Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Алгоритмизация и выбор рациональных методов диагностики и хирургического лечения больных с предраковой патологией шейки матки

На правах рукописи

БОВЬПСИНА ОЛЬГА ИВАНОВНА

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ И ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРЕДРАКОВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.27 - хирургия 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ-2005

Диссертация выполнена на кафедре общей хирургии, акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им.Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Кошелев Петр Иванович доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Затолокин Василий Данилович кандидат медицинских наук Глядышев Владимир Юрьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет

Защита состоится июня 2005 г. в [¿^ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.01 ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава по адресу: 394000 Россия, г.Воронеж, ул. Студенческая, д. 10, тел. (0732) 59-89-92.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава.

Автореферат разослан « » мая 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Струков М.А.

5 ^^ Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Несмотря на значительные успехи последних лет в профилактике развития рака шейки матки (РШМ), эта проблема продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в нашей стране.

» Рак шейки матки является одной из самых распространенных опухолей в струк-

туре онкологической заболеваемости в мире, и занимает ведущее место среди причин

женской смертности в развивающихся странах. По данным ВОЗ, ежегодно в мире рек

гистрируется более 370 ООО новых случаев РШМ и более чем 190 ООО женщин каждый год погибает от этого заболевания (Parkin D.M., Pisani P., Ferlay J., 1999).

По данным литературы, в последние два десятилетия заболеваемость дисплазн-ей и РШМ среди женщин до 30 лет растет (Сагайдак В.И., Комарова Л.Е., 1992, Чис-сов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.И., 1998, Stockton D.,Cooper P., Lonsdale R.N., 1997, Parkin D.M., 1999),

Накопленные в настоящее время знания позволяют поставить вопрос о реальной возможности снижения до минимума заболеваемости и смертности за счет своевременной диагностики и лечения предраковых заболеваний шейки матки.

Анализ данных отечественной и зарубежной литературы показывает, что наибольшее распространение при хирургическом лечении преклинических форм рака шейки матки, получил метод конизационной эксцизии шейки матки (Вишневская Е.Е. 1994, Grio R., Rizzitiello A., Colla F., Leotta E., 2002).

В настоящее время имеется несколько методик конизационной эксцизии шейки матки - ножевая, диатермохирургическая, с использованием С02 лазера. По мнению большинства авторов (Козаченко В.П., 2000, Ашрафян Л.А. и др., 2002, Luesley D.M., et al. 1990, Oyesanya O.A., et al., 1993, Dey P., et al 2002,), конусовидная диатермоэлек-

троэксцизия шейки матки (ДЭК) является в настоящее время наиболее распространенным и общепринятым методом лечения в силу простоты в исполнении и относительной дешевизны.

ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург ¡Jf¡ /

09 W0J мЛО\

ДЭК нередко сопровождается осложнениями, как непосредственно после манипуляции, так и в отдаленные сроки (Русакевич П.С., 1998). У 42,7% больных после этой операции отмечаются стойкие патологические изменения и осложнения (Бычков В.И., 1990).

Однако самым большим недостатком ДЭК с точки зрения соблюдения онкологических принципов являются температурные артефакты, часто затрудняющие гистологическую оценку удаленных препаратов (Mathevet P., et al, 1994, Hillemanns P., et al, 2000). Кроме того, многие авторы отмечают также неудовлетворительную визуализацию стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев в послеоперационном периоде, что существенно затрудняет последующее наблюдение за пациентками (Giacalone PL., et al., 1999, Costa S., et al., 2002).

Одним из новых и многообещающих методов хирургического лечения различной патологии шейки матки является радиоволновой. К достоинствам этой техники относят следующие: быстрота процедуры, минимальная кровопотеря, незначительная болезненность и ускоренное заживление (Багауова А.И., 1998, Погасов А.Г., 1998, Легкое В.А.', 2000, Kainz С., Tempfer С., Sliutz G., Breitenecker G., Reinthaller A., 1996). Кроме того, радиоволновой метод практически не вызывает обугливания тканей, что позволяет весь удаленный материал подвергнуть гистологическому исследованию. Перечисленные преимущества метода позволяют предположить его высокую эффективность в лечении предраковой патологии шейки матки.

Согласно многочисленным исследованиям последних лет, в возникновении и развитии предраковых состояний шейки матки важное значение имеет наличие воспалительного процесса, вызываемого различными инфекционными агентами. Помимо того, что ведущим фактором цервикального канцерогенеза в настоящее время признан вирус папилломы человека (Прилепская В.Н., и др., 2000, Cannistra S.A., Niloff J.N., 1996, Jastreboff A. M., Cymet T., 2002), в этом аспекте также продолжают рассматриваться и другие инфекции передаваемые половым путем, как кофакторы, способствующие прогрессии дисплазии в рак шейки матки (Бычков В.И., 1989, Минкина Г.Н., и др., 2001, Роговская С.И., Прилепская В.Н., 2002, Kessler I., 1976, Anttila T., et al.,

2001).

Кроме того, наличие сопутствующей инфекционной патологии снижает эффективность проводимого цитологического обследования и последующего хирургического лечения (Бычков В.И., 1989). Таким образом, очевидно, что лечение дисплазий шейки матки должно быть комплексным, включающим в себя помимо хирургического компонента, лечение сопутствующей генитальной инфекции.

Все вышеизложенное явилось основой для проведения настоящего исследования и определило цель и задачи работы.

Цель исследования.

Разработать наиболее оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях, с точки зрения соответствия онкологическим принципам, который обеспечивал бы, кроме того, наиболее полное восстановление функции шейки матки как органа после хирургического вмешательства при минимальном количестве интра- и послеоперационных осложнений.

Задачи исследования.

1. Разработать медико-социальные факторы риска по развитию дисплазий шейки матки.

2. Оценить информативность различных методов диагностики дисплазий шейки матки.

3. Адаптировать этиотропный компонент терапии к хирургическому лечению.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения по современным общепринятым критериям.

5. Выработать алгоритмы диагностики и выбора рационального метода хирургического лечения на основе высоких медицинских технологий для повышения эффективности коррекции предраковой патологии шейки матки.

Научная новизна.

В работе изучена в сравнительном аспекте эффективность различных методик хирургического лечения и диагностики дисплазий шейки матки. Оценена и сопоставлена информативность различных методов диагностики. Разработана оптимальная ме-

тодика лечения, учитывающая наличие сопутствующей инфекционной патологии шейки матки. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения традиционным и дифференцированным методом.

Практическая значимость.

Результаты исследования позволили разработать диагностический алгоритм обследования пациенток с предраковой патологией шейки матки. Научно обоснована целесообразность применения комплексной методики лечения дисплазий шейки матки, включающей хирургический и медикаментозный компоненты лечения, что позволило уменьшить сроки заживления операционной раны, снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, помогая тем самым, наиболее полно сохранить функцию шейки матки, как органа.

Основные положения, выносимые на защиту. Радиохирургический метод является атравматичным и высокоэффективным методом лечения предраковой патологии шейки матки. Внедрение его в практику позволит улучшить результаты лечения и снизить количество осложнений. Лечение дисплазий шейки матки должно быть комплексным, т.е. включающим в себя кроме хирургического компонента терапию сопутствующей генитальной инфекции.

Внедрение результатов в практику здравоохранения: Предложенный метод внедрен в практическую работу областного роддома областной клинической больницы г.Воронежа и областного онкологического диспансера г.Орла.

Апробация работы: Основные положения работы доложены и обсуждены на I Российском Конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004), Международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (Москва, 2004), совместном заседании кафедр общей хирургии и акушерства и гинекологии Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2005).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано б печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы содержит 219 источников, из которых 68 отечественных и 151 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 3 рисунками, 13 графиками, 10 фотографиями.

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели нами было произведено комплексное обследование и лечение, а также оценка ближайших и отдаленных результатов лечения 172 пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями различной степени тяжести в возрасте от 20 до 69 лет, которые были поделены на 2 группы.

На каждую пациентку заполнялась разработанная нами карта, которая включала в себя данные анамнеза, примененные методы обследования и результаты лечения.

Диагноз цервикальной интраэпителиальной неоплазии выставлялся на основании анамнеза, данных объективного и инструментальных методов обследования, включающих в себя бактериоскопическое исследование, диагностику заболеваний передающихся половым путем методом полимеразной цепной реакции, скрининговые и прицельные цитологические мазки с поверхности шейки матки, расширенную кольпо-скопию, прицельную биопсию пораженных участков, соскобы из цервикального канала, патоморфологическое исследование биоптатов, ультразвуковое исследование органов малого таза.

Для обозначения выявляемых при кольпоскопии изменений использовали международную терминологию, принятую в 1990 году на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме.

Цитологический анализ мазков производился по классификации Papanicolau, включающей 5 классов. Также для оценки патологических изменений использовалась цитологическая классификация, разработанная Национальным институтом по изучению рака США (Bethesda system, 1988 г., пересмотрена в 1991 г.).

Для окончательной верификации патологических процессов использовали пато-морфологический метод. Материал для исследования получали путем прицельной

ножевой биопсии с поверхности шейки матки и эндоцервикального соскоба. Оценка гистологического материала производилась по классификации Яковлевой И.А., Куту-кэ Б.Т. (1977). Для характеристики патологических процессов также использовали классификацию CIN (cervical intraepithelial neoplasia), предложенную Richart R. в 1976 году.

Для оценки состояния микробиоценоза влагалища пациенткам проводилось бак-териоскопическое исследование влагалищных мазков. Степень чистоты оценивали по Херлену в соответствии с рекомендациями Летучих А.А. (1985).

Качественный и количественный состав микробной флоры, а также чувствительность к антибиотикам определяли бактериологическим методом исследования содержимого нижней трети цервикального канала.

У всех пациенток выполнялись методы изучения биоценоза влагалища, включая аминотест, рН-метрию и тест на «ключевые клетки» содержимого влагалища, взятого из заднего и бокового сводов. Биоценоз влагалища рассматривали в соответствии с классификацией Ировца О. - Петера Р. - Малека М.(1958).

Для выявления сексуально-трансмиссивных инфекций использовали метод по-лимеразной цепной реакции. Для диагностики использовались стандартизованные тест-системы.

Радиохирургическая и диатермоэлектроконизация шейки матки проводились нами на 6-8-й день менструального цикла.

ДЭК производилась на аппарате УДЛ - 350. В качестве электрода использовался конизатор Геймса-Кроссена-Брауна в модификации Роговенко С.С.

Радиохирургическая конизация шейки матки (РХК) проводилась при помощи портативного прибора «Сургитрон», фирмы «Ellman International» (США), представляющего собой высокочастотный электрохирургический прибор с выходной частотой 3,8 МГц.

Контрольное обследование после хирургического вмешательства проводилось в первые три месяца ежемесячно, затем 1 раз в три месяца в течение года. Наблюдение включало в себя онкоцитологическое, кольпоскопическое, а при необходимости - гис-

тологическое исследования.

Данные, полученные в результате проведенных исследований, обрабатывали методами вариационной статистики и оценивали на основе общепринятых критериев. Для этих целей использовали персональный компьютер Pentium IBM, оболочка Windows* 1998 и пакет прикладных программ многомерного анализа Statgraphics (версия 3.0) для PC Pentium IBM.

Результаты исследования.

Для сравнительного изучения эффективности различных методов лечения предраковой патологии шейки матки нами было проведено обследование и лечение 172 женщин, которые были поделены на 2 группы.

В основную группу вошли 89 пациенток, которым проводилась радиохирургическая конизация шейки матки. В подгруппе А (47 женщин) было проведено стандартное хирургическое вмешательство, и в подгруппе В (41 пациентка) перед РХК проводилось лечение выявленных сопутствующих инфекций. Консервативное лечение во всех случаях продлилось не более месяца.

В фуппу сравнения вошли 83 пациентки с дисплазиями различной степени тяжести, которым проводилось лечение методом диатермоэлектроконизации. Из них 43 женщинам (подгруппа С) произведено хирургическое лечение по стандартной методике. 40 пациенткам из подгруппы D оперативное вмешательство производилось также после предварительного выявления и лечения сопутствующей инфекционной патологии.

Выборка групп проводилась слепым рандомизированным методом.

С целью выявления медицинских и социальных факторов риска развития предраковой патологии шейки матки нами проведен анализ результатов обследования пациенток включенных в наше исследование.

По нашим данным средний возраст пациенток с дисплазиями шейки матки составил 39,52±10,53. Наиболее часто предраковая патология шейки матки встречалась в возрастных группах 30-34 и 40-44 лет (рис. 1).

возраст

Рис. 1. Повозрастная заболеваемость цервикальными интраэпителиальными не-оплазиями

При оценке предъявляемых жалоб, симптомов характерных для предраковой патологии шейки матки выявлено не было. Бессимптомное течение заболевания отмечалось у половины пациенток, а имеющиеся симптомы, как правило, были обусловлены сопутствующей патологией гениталий. Различные жалобы предъявляли 50,6% пациенток. Выделения из половых путей различного характера (прозрачные, мутные, сли-зисто-гнойные) отмечались у 18% обследованных женщин. На боли в низу живота различного характера жаловались 5% пациенток.

Те или иные воспалительные заболевания гениталий отмечены в анамнезе у всех пациенток. Наличие в анамнезе вульвовагинитов различной этиологии у всех женщин, вероятно, является фактором, предрасполагающим к развитию, а также прогрессиро-ванию дисплазий.

и

При изучении характера, периода становления менструальной функции и возраста менархе, существенных отклонений не выявлено. Средний возраст менархе был 12,17± 1,08 года. Средняя продолжительность менструального цикла составила 4,75±0,85 дня. Длительность менструального цикла в среднем составила 29,24±2,64 дня.

По нашим данным средний возраст начала половой жизни у обследованных женщин составил 20,4 года. Раннее начало половой жизни в возрасте до 18 лет отмечено у 75 (43%) больных, что, несомненно, является фактором риска по развитию дисплазий ввиду недостаточной зрелости эпителия шейки матки на момент сексуального дебюта.

При изучении репродуктивной функции выявлено, что в исследуемых группах рожавшие женщины составили 96,5%, на 1 женщину приходилось 1,94±0,02 беременностей. Таким образом, предраковая патология крайне редко встречается у женщин, не имевших беременностей. Среднее количество родов в группах составляло 1,71±0,85. Большинство женщин - 102 (59,3%) рожали дважды; 36 (20,9%) женщин имели 1 роды в анамнезе; многорожавшие женщины, к которым мы отнесли имевших более трех родов, составили 17,4% - 30 пациенток.

При анализе применяемых методов контрацепции выявлено относительно низкое - 22% - использование барьерных методов, что свидетельствует о предрасположенности к инфицированию генитального тракта.

При изучении микробиоценоза те или иные нарушения были выявлены у всех пациенток. Бактериальный вагиноз выявлен у 29% женщин, кандидоз - у 32%. При анализе выявленной сопутствующей инфекционной патологии обнаружено, что виру' сами папилломы человека (ВПЧ) «высокого онкогенного риска» инфицировано 59% женщин, Chlamydia trachomatis - 24%, Ureaplasma ureatyticum - 19%, Mycoplasma ^ hominis - 7%, ВПГ 2 типа - 2%, Trichomonas vaginalis - 1,7%. Более чем у половины (52%) женщин имелась ассоциация двух и более инфекционных агентов.

У 94 (54,7%) пациенток с дисплазиями шейки матки отмечалось наличие посттравматической рубцовой деформации шейки матки, что, как известно, является

фактором, способствующим развитию предраковой патологии шейки матки.

После гистологического исследования удаленного материала нами проведен сравнительный анализ эффективности различных методов исследований в диагностике цервикальных интраэпителиальных неоплазий.

Сводные данные об эффективности представленных методов диагностики цервикальных интраэпителиальных неоплазий представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Сопоставление информативности методов диагностики предраковой патологии шейки матки

Метод исследования Число больных Результаты

Достоверные Недостоверные

Кол-во % Кол-во %

Цитологический 172 149 86,6 23 13,4

Кольпоскопический 172 129 75 43 25

Прицельная биопсия 165 157 95,1 8 4,9

Соскоб из цервикального канала 172 147 85,4 25 14,6

Исследование удаленного конуса 172 172 100 0 0

Проведенный сравнительный анализ информативности различных методов до-операционной диагностики предраковой патологии шейки матки показал, что ни один из методов не обладает 100% диагностической ценностью. Таким образом, диагностика предраковой патологии шейки матки должна включать в себя полный комплекс перечисленных методов.

Эффективность лечения оценивали на основании данных цитологического исследования мазков с поверхности шейки матки, в случае необходимости гистологического исследования, и расширенной кольпоскопии.

При проведении ДЭК, ввиду болезненности процедуры, использовали внутривенное обезболивание раствором дипривана.

Радиохирургическая конизация проводилась без анестезии. Всем пациенткам после манипуляции в случае болей в низу живота предлагались свечи с индометаци-ном per rectum. Использовали свечи 16 (17,9%) женщин. Дополнительных болеутоляющих препаратов не потребовалось.

У большинства пациенток после проведения ДЭК частичная эпителизация наблюдалась к концу первого месяца. После радиохирургической конизации, в обеих группах частичная эпителизация отмечалась уже на 7-8 сутки.

Полная эпителизация после проведения ДЭК наблюдалась у большинства пациенток (79%) к концу второго месяца. Этот показатель значительно улучшился при проведении предварительного противоинфекционного лечения и составил 95%.

При использовании радиохирургического метода у пациенток обеих групп полная эпителизация, как правило, наступала в течение первого месяца, даже при выраженных рубцовых изменениях и гипертрофии шейки матки.

Таким образом, заживление послеоперационной раны при радиохирургическом методе лечения происходит в 2 раза быстрее, чем при использовании ДЭК.

Также всем женщинам после полной эпителизации проводилась расширенная кольпоскопия, которая, кроме всего прочего, позволяла оценить наличие или отсутствие перемещения стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев шейки матки. В результате обнаружено, что у 29 (34,9%) пациенток, подвергнутых диатермо-электроконизации стык эпителиев не визуализировался, вследствие перемещения в цервикальный канал, что существенно затрудняло послеоперационный мониторинг за пациентками. В то же время, среди пациенток, которые подверглись радиохирургической конизации, визуализация зоны трансформации была признана удовлетворительной во всех случаях.

Полученные данные позволяют сделать вывод о преимуществе радиохирургического метода, как более физиологичного, позволяющего сохранить архитектонику тканей шейки матки, что в свою очередь способствует более полноценному сохране-

нию функции её как органа.

Кровотечение в момент операции отмечено у 3 (3,6%) пациенток после проведения ДЭК. Среди пациенток, которым проводилась РХК, интраоперационных кровотечений зафиксировано не было, операция происходила практически «бескровно», что является несомненным преимуществом метода (рис. 2).

Подгруппа А Подгруппа В Подгруппа С Подгруппа Е> ДЭК РХК

Рис. 2. Ближайшие послеоперационные осложнения

■ Интраоперационное кровотечение

■Кровотечения в момент отторжения струпа

□ Нарушения менструальной функции

□ Обострение хронического сальпингоофорита

■Цераицит, кольпит

Средние сроки отторжения струпа после ДЭК в обеих группах составили 9-18 суток. Кровотечение в момент отторжения струпа отмечалось у 5 пациенток группы сравнения. После проведения РХК заживление происходило под фибриновой пленкой при минимальном количестве раневого отделяемого, струп отторгался на 6-8 сутки. При этом только у 1 (2,1%) пациентки было отмечено кровотечение. Таким образом, ввиду ускоренного заживления послеоперационной раны при проведении РХК значительно сокращаются сроки временной нетрудоспособности пациенток. Это преимущество демонстрирует прямое экономическое превосходство данного метода перед ДЭК.

У 19 (22,9%) пациенток после ДЭК отмечались те или иные нарушения менструальной функции. После РХК только у 2 (2,2%) пациенток зафиксировано это ос-

ложнение, что также демонстрирует преимущество метода в виде снижения затрат на лечение.

По данным многих авторов одним из недостатков ДЭК является осложнение в виде обострений хронических воспалительных заболеваний гениталий. При анализе послеоперационных осложнений нами отмечено, что после проведения ДЭК у 4 (9,3%) пациенток пролеченных по стандартной методике было зафиксировано обострение хронического воспалительного процесса в придатках матки. В то же время среди пациенток, которым проводилось лечение дифференцированным методом ни у одной женщины обострения хронического сальпигноофорита не наблюдалось. Это говорит о необходимости предварительной санации всех пациенток, которым планируется ДЭК. Этого осложнения не отмечалось у пациенток, подвергнутых РХК. Вероятнее всего это связано с описанным стерилизующим эффектом радиоволн, что также является несомненным преимуществом метода.

При анализе поздних послеоперационных осложнений нами отмечено, что среди пациенток, пролеченных методом ДЭК достаточно высок процент развития эндомет-риоза шейки матки (9,6%) и «синдрома коагулированной шейки» - 25,3% (рис.3). Причем этот показатель не зависел от проведения предварительных санационных мероприятий. В то же время после проведения РХК ни у одной пациентки не развился «синдром коагулированной шейки», а эндометриоз шейки матки выявлен только у 4,4% больных. Также после радиохирургического вмешательства ни у одной из пациенток не отмечалось стеноза или укорочения шейки матки с пролапсом слизистой цервикального канала. Вероятно, это объясняется большей «анатомичностью» радиохирургического вмешательства за счет сохранения архитектоники тканей.

Рецидив интраэпителиальной неоплазии высокой степени тяжести отмечен только у 1 пациентки основной группы через 3 месяца после ДЭК. Ввиду отсутствия анатомических условий для деструкции патологического очага и наличия у пациентки сопутствующей фибромиомы матки малых размеров была произведена экстирпация матки без придатков.

%

■ Стеноз царе шального канала

■ Эцдоматриоз шейки матки

□ ЭДиди* псаадоэрозииЛжйкоплакии шейки метки

□ Рвфдя* дисплазии шейки матки

■ «Синдром коагулированной ияйси матки»

В Укортаниа шейки матки с пролапсом

слизистой цереикального канала

О-^МаШМЦМШМьЖННЦММйМЯШрН^ЪЯМНрг

Подгруппа А Подгруппай ПадгруллаС Подгруппа О ДЭК РХК

Рис. 3. Поздние послеоперационные осложнения

Одним из необходимых требований предъявляемых к хирургическому лечению предраковой патологии шейки матки является качество удаленного материала.

Многие авторы среди недостатков ДЭК отмечают излишнее обугливание краев препарата. В нашем исследовании, при серийно-ступенчатом гистологическом исследовании удаленных препаратов у 11(13,2%) пациенток, которым проводилась диатер-моэлектроконизация, интерпретация морфологического заключения была затруднена, вследствие, так называемых, термальных артефактов. Эти изменения проявлялись в виде отсутствия четкой границы коагулированных и здоровых тканей за счет тепловых изменений, вызванных прохождением тока через ткань шейки матки, что привело в свою очередь, к затруднениям морфологической верификации диагноза и идентификации краев препарата. Очевидно, что в отношении предраковой патологии этот недостаток является весьма существенным.

В то же время после проведения радиохирургической конизации, ввиду минимальной протяженности зоны коагуляционного некроза и некробиотических изменений, качество удаленных препаратов во всех случаях было хорошим.

Диагностика и дооперационное терапия сопутствующих инфекционных заболеваний гениталий существенно повысили эффективность хирургического лечения дис-

плазий шейки матки и позволили снизить количество послеоперационных осложнений.

Представленные данные свидетельствуют о высокой эффективности радиохирургического метода в лечении предраковой патологии шейки матки при достаточно низком количестве осложнений по сравнению с традиционной процедурой диатермо-электроконизации.

Таким образом, на основании проведенного исследования нами разработан лечебно-диагностический алгоритм при предраковых состояниях шейки матки (рис.4).

Рис.4. Алгоритм диагностики и лечения предраковой патологии шейки матки

18

Выводы.

1. Наиболее часто предраковая патология шейки матки встречается в возрастных группах 30-34 и 40-44 лет, в подавляющем большинстве случаев на измененной шейке матки.

2. Факторами риска по развитию дисплазий шейки матки являются: вредные привычки (курение); вульвовагиниты различной этиологии в анамнезе; раннее начало половой жизни, в возрасте до 18 лет; наличие рубцовой ^ деформации шейки матки.

3. Сопоставленная информативность диагностических методов при дисплазиях шейки матки составила: цитологический - 86,6%, кольпоскопи-ческий - 75%, прицельная биопсия - 95,1%, соскоб из цервикального канала - 85,4%.

4. У всех пациенток с предраковой патологией шейки матки имеются те или иные нарушения микробиоценоза влагалища, что делает необходимым проведение этиотропиой предоперационной подготовки. Комплексное обследование и терапия сопутствующей инфекционной патологии позволяют существенно улучшить результаты хирургического лечения.

5. Радиохирургическая конизация обладает рядом преимуществ: «бескровность» проведения операции; отсутствие послеоперационных осложнений в виде воспалительных процессов, реинфекций, и «синдрома коагулированной шейки»; сокращение сроков эпителизации в два раза по сравнению с ДЭК; полноценная визуализация зоны трансформации за счет сохранения архитектоники шейки матки, позволяющая полноценное наблюдение за пациенткой в послеоперационном периоде. *

6. При радиохирургической конизации, во всех случаях отмечается хорошее качество удаленных препаратов, благодаря минимальному термическому повреждению тканей, что имеет весьма существенное значение в постановке морфологического диагноза предраковых состояний шейки матки.

Практические рекомендации.

1. Для диагностики предраковой патологии шейки матки необходимо использование полного комплекса исследований, включающего в себя цитологический, кольпоскопический методы, гистологическое исследование прицельных биопсий шейки матки и соскоба из цервикального канала.

2. Обязательным является выявление и предоперационное лечение сопутствующей инфекционной патологии гениталий.

3. Контроль эффективности лечения необходимо проводить в течение 1 года, при использовании цитологического, кольпоскопического и, в случае необходимости, гистологического методов исследования.

4. Ввиду лучшего качества гистологических препаратов после кониза-ции радиохирургическим методом, сокращения сроков эпителизации, уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений рекомендовать этот метод для лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бовыкина О.И. Анализ основных показателей деятельности онкогинеко-логической помощи населению Орловской области / О.И. Бовыкина, Е.Б. Войкшнарас, В.И. Демченко // Материалы Всероссийского симпозиума с ме-ждунар. участием «Новые информационные технологии в онкологической статистике». - Санкт- Петербург, 2001. - С. 175-178.

2. Бовыкина О.И. Анализ онкоэпидемиологической ситуации в Орловской области / О.И. Бовыкина, Е.Б. Войкшнарас, В.И. Демченко // Материалы краевой научно-практической конференции «Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе. - Краснодар, 2002. - С. 17-24.

3. Бовыкина О.И. Состояние онкологической помощи населению Орловской области / О.И. Бовыкина, Е.Б. Войкшнарас, В.И. Демченко // Материалы краевой научно-практической конференции «Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе. - Краснодар, 2002. - С. 72-81.

4. Incidence of malignancies of the female genital organs in the Central Russian region / O. Bovykina, M. Vasiliev, E. Voikshnaras, N. Kirillova, E. Markova // Ann. of Oncology. - 2003. (suppl.3)- Vol.14. - P.54.

5. Бовыкина О.И. Применение радиохирургического метода при лечении предраковых заболеваний шейки матки / О.И. Бовыкина, И.Н. Коротких // Материалы I Российского Конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». - Москва, 2004. - С. 42-43.

6. Бовыкина О.И. Использование радиохирургического метода при лечении предраковой патологии шейки матки / О.И. Бовыкина, И.Н. Коротких // Материалы международного конгресса "Радиоволновая хирургия на современном этапе». - Москва, 2004. - С. 34-35.

Отпечатано в отделе оперативной полиграфии Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Орловской области Формат 60x84 1/16 Печать офсетная. Усл. п.л. 1,0 Заказ №9 Тираж 100 экз.

110759

РНБ Русский фонд

2006-4 11831

I

*

Рак шейки матки является одной из ведущих опухолей в структуре онкологической заболеваемости в мире, и занимает первое место среди причин женской смертности в развивающихся странах. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 370 ООО новых случаев РШМ и более чем 190 ООО женщин каждый год погибает от этого заболевания (Parkin D.M., Pisani P., Ferlay J., 1999). Благодаря широкому внедрению цитологического скрининга, в последние десятилетия отмечается снижение уровня заболеваемости РШМ. Так, в Орловской области темп снижения заболеваемости за период с 1981 по 2001 г.г. составил - 32,7%, стандартизованный показатель заболеваемости РШМ составил 10,2 на 100 000 женского населения. В структуре женской онкологической заболеваемости в области эта опухоль занимает девятое место. Однако согласно многочисленным исследованиям последних лет, в последние два десятилетия эта тенденция отмечается только в старших возрастных группах, тогда как среди женщин до 30 лет заболеваемость дисплазией и РШМ растет (Сагайдак В.И., Комарова Л.Е., 1992, Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.И., 1998, Stockton D., Cooper P., Lonsdale R.N., 1997, Parkin D.M., 1999).

Таким образом, РШМ продолжает оставаться важной медицинской и социальной проблемой во всем мире.

Несмотря на то, что современные представления об этиологии и патогенезе РШМ достаточно противоречивы, накопленные знания позволяют поставить вопрос о реальной возможности снижения до минимума заболеваемости и смертности за счет своевременной диагностики и лечения предраковых заболеваний шейки матки.

Проблема выбора метода хирургического лечения предраковой и ранней онкологической патологии шейки матки ставит перед хирургом ряд задач, решение которых основывается на сопоставлении результатов клинических, морфологических и эндоскопических исследований и зависит от степени распространения патологического процесса, его сущности, возраста женщины, состояния менструальной и репродуктивной функции.

При выборе метода хирургического лечения дисплазий шейки матки необходимо стремиться к соблюдению двух основных принципов (Бохман Я.В., 1989): 1) обеспечение надежного излечения, в результате чего достигается предупреждение рецидивов заболевания и перехода в более выраженный патологический процесс; 2) желательность применения органосохраняющих и щадящих методов лечения. Последнее тем более важно, что по данным многих исследователей, ранняя онкологическая патология шейки матки встречается в основном среди женщин фертильного возраста (Голованова В.А., и соавт., 1999, Прилепская В.Н. и соавт., 2000, Cannistra S. A., et al., 1996).

К радикальным методам лечения дисплазий шейки матки относят локальную деструкцию патологического очага (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация) и методы собственно радикальной терапии (конизациоцная эксцизия шейки матки, различные виды ампутации шейки матки, абдоминальная или вагинальная экстирпация матки).

Основным критерием, определяющим радикальность вмешательства, является степень тяжести дисплазии.

Несмотря на простоту исполнения методов локальной деструкции, многолетнее применение этих методик позволило выявить ряд недостатков весьма значимых при лечении предраковых заболеваний. С точки зрения обеспечения надежности излечения при использовании этих методов основными йедостатками являются два момента. Во-первых, при локальной деструкции излечиваются только патологические процессы, находящиеся в поверхностных слоях плоского эпителия. Во-вторых, отсутствует возможность полноценного гистологического исследования пораженной зоны, в результате чего может быть своевременно не распознан преинвазивный и микроинвазивный рак шейки матки (Бохман Я.В., 1985, Вишневская Е.Е., 1994, Ашрафян Л.А., 2002, Soutter W.P., 1998).

Таким образом, методы локальной деструкции рекомендуется использовать при лечении легкой и иногда умеренной дисплазий шейки матки. В случаях же выраженных диспластических изменений необходимо проведение радикальных хирургических вмешательств (Новикова Е.Г., 1995, Русакевич П.С., 1998, Bellina J.H., et al., 1981, Berget A., 1987, Monaghan J.M., 1995, Kainz C., et al., 1996, Giles J.A., et al., 1998).

Анализ данных отечественной и зарубежной литературы показывает, что наибольшее распространение при хирургическом лечении ранней онкологической патологии шейки матки, получили два метода: простая экстирпация матки и конизация шейки матки (Вишневская Е.Е. 1994, Grio R., Rizzitiello A., Colla F., Leotta Е., 2002). По мнению Van Nagell J.R. Jr., Hanson M.B., Donaldson E.S., Gallion H.H. (1985), у женщин, которые выполнили свою репродуктивную функцию наилучшим методом лечения доклинических форм рака шейки матки является вагинальная экстирпация матки. Бохман Я.В. и соавт. (1995) в этой ситуации отдают предпочтение электроконизации, а экстирпация матки проводится по особым показаниям.

В настоящее время имеется несколько методик конизационной эксцизии шейки матки - ножевая, диатермохирургическая, с использованием С02 лазера. По мнению большинства авторов (Козаченко В.П., 2000, Ашрафян JI.A. и др., 2002, Luesley D.M., et al., 1990, Oyesanya O.A., et al., 1993, Dey P., et al., 2002), конусовидная диатермоэлектроэксцизия шейки матки является наиболее адекватным методом лечения, так как она позволяет совместить принцип радикальности при сохраненной менструальной, и часто детородной функции. Кроме того, к преимуществам метода относят возможность гистологического исследования удаленного препарата (Новикова Е.Г., и соавт., 1995, Prendiville W., 1995).

Однако этот метод не лишен недостатков.

ДЭК нередко сопровождается осложнениями, как непосредственно после манипуляции (боли в нижних отделах живота, кровотечение из-под струпа, обострение хронического воспалительного процесса в придатках матки), так и в отдаленные сроки (стеноз цервикального канала, синдром «коагулированной шейки»), отрицательно влияющих на репродуктивную функцию. У 42,7% больных после этой операции отмечаются стойкие патологические изменения и осложнения (В.И.Бычков, 1990).

Однако самым большим недостатком ДЭК с точки зрения соблюдения онкологических принципов являются термальные артефакты - оплавление здоровой окружающей ткани за счет тепловых изменений, вызванных прохождением тока через ткань шейки матки. Подобные изменения часто затрудняют гистологическую оценку удаленных препаратов (Mathevet P., et al., 1994, Hillemanns P., et al., 2000). Кроме того, многие авторы отмечают также неудовлетворительную визуализацию стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев в послеоперационном периоде, что существенно затрудняет последующее наблюдение за пациентками (Giacalone PL., et al., 1999, Costa S., et al., 2002).

Таким образом, в настоящее время ведется поиск оптимального метода лечения предраковых заболеваний шейки матки, обладающего достаточной эффективностью, при минимальном количестве осложнений, обеспечивающем, кроме того, адекватную патоморфологическую оценку удаленного препарата.

Одним из новых и многообещающих методов лечения различной патологии шейки матки является радиохирургический. К достоинствам этой техники относят следующие: быстрота процедуры, минимальная кровопотеря, незначительная болезненность и ускоренное заживление (Багауова А.И., 1998, Погасов А.Г., 1998, Легков В.А., 2000, Kainz С., et al., 1996). Кроме того, радиоволновой метод практически не вызывает обугливания тканей, что позволяет весь удаленный материал подвергнуть тщательному гистологическому исследованию; а также не нарушает архитектоники тканей шейки матки, позволяя тем самым сохранить её барьерную функцию, за счет удержания в ней цервикальной слизи. Перечисленные преимущества метода позволяют предположить его высокую эффективность в лечении предраковой патологии шейки матки.

Согласно многочисленным исследованиям последних лет, в возникновении и развитии предраковых состояний шейки матки большое значение имеет наличие воспалительного процесса, вызываемого различными инфекционными агентами. Помимо того, что ведущим фактором цервикального канцерогенеза в настоящее время признан вирус папилломы человека (Прилепская В.Н., и соавт., 2000, Cannistra S.A., et al., 1996, Jastreboff A. M., et al., 2002), в этом аспекте также продолжают рассматриваться и другие инфекции передаваемые половым путем как кофакторы, способствующие прогрессии дисплазии в рак шейки матки (Бычков В.И., 1989, Минкина Г.Н., и соавт., 2001, Роговская С.И., Прилепская В.Н., 2002, Kessler I., 1976, Anttila Т., et al., 2001).

Кроме того, наличие сопутствующей инфекционной патологии снижает эффективность проводимого цитологического обследования и последующего хирургического лечения (Бычков В.И., 1989). Таким образом, очевидно, что лечение дисплазий шейки матки должно быть комплексным, включающим в себя помимо хирургического компонента, лечение сопутствующей генитальной инфекции.

Все вышеизложенное явилось основой для проведения настоящего исследования и определило цель и задачи работы.

Цель исследования:

Разработать наиболее оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях, с точки зрения соответствия онкологическим принципам, который обеспечивал бы, кроме того, наиболее полное восстановление функции шейки матки как органа после хирургического вмешательства при минимальном количестве интоа- i послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Разработать медико-социальные факторы риска по развитию дисплазий шейки матки.

2. Оценить информативность различных методов диагностики дисплазий шейки матки.

3. Адаптировать этиотропный компонент терапии к хирургическому лечению.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения по современным общепринятым критериям.

5. Выработать алгоритмы диагностики и выбора рационального метода хирургического лечения на основе высоких медицинских технологий для повышения эффективности коррекции предраковой патологии шейки матки.

Научная новизна:

В работе изучена в сравнительном аспекте эффективность различных методик хирургического лечения и диагностики дисплазий шейки матки. Оценена и сопоставлена информативность различных методов диагностики предраковой патологии шейки матки. Разработана оптимальная методика лечения, учитывающая наличие сопутствующей инфекционной патологии шейки матки. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения традиционным и дифференцированным методами.

Практическая значимость:

Результаты исследования позволили разработать диагностический алгоритм обследования пациенток с предраковой патологией шейки матки. Научно обоснована целесообразность применения комплексной методики лечения дисплазий шейки матки, включающей хирургический и этиотропный медикаментозный компоненты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

Радиохирургический метод является атравматичным и высокоэффективным методом лечения предраковой патологии шейки матки. Внедрение его в практику позволит улучшить результаты лечения и снизить число интра- и послеоперационных осложнений. Лечение дисплазий шейки матки должно быть комплексным, т.е. включающим в себя кроме хирургического компонента терапию сопутствующей генитальной инфекции.

Внедрение результатов в практику здравоохранения:

Предложенный метод внедрен в практическую работу областного роддома областной клинической больницы г. Воронежа и областного онкологического диспансера г. Орла.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на I Российском Конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004), Международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (Москва, 2004), совместном заседании кафедр общей хирургии и акушерства и гинекологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2005).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы содержит 219

Выводы

1. Наиболее часто предраковая патология шейки матки встречается в возрастных группах 30-34 и 40-44 лет, в подавляющем большинстве случаев на измененной шейке матки.

2. Факторами риска по развитию дисплазий шейки матки являются: вредные привычки (курение); вульвовагиниты различной этиологии в анамнезе; раннее начало половой жизни, в возрасте до 18 лет; наличие рубцовой деформации шейки матки.

3. Сопоставленная информативность диагностических методов при дисплазиях шейки матки составила: цитологический — 86,6%, кольпоскопический - 75%, прицельная биопсия - 95,1%, соскоб из цервикального канала — 85,4%.

4. У всех пациенток с предраковой патологией шейки матки имеются те или иные нарушения микробиоценоза влагалища, что делает необходимым проведение этиотропной предоперационной подготовки. Комплексное обследование и терапия сопутствующей инфекционной патологии позволяют существенно улучшить результаты хирургического лечения.

5. Радиохирургическая конизация обладает рядом преимуществ: «бескровность» проведения операции; отсутствие послеоперационных осложнений в виде воспалительных процессов, реинфекций, и «синдрома коагулированной шейки»; сокращение сроков эпителизации в два раза по сравнению с ДЭК; полноценная визуализация зоны трансформации за счет сохранения архитектоники шейки матки, позволяющая полноценное наблюдение за пациенткой в послеоперационном периоде.

6. При радиохирургической конизации, во всех случаях отмечается хорошее качество удаленных препаратов, благодаря минимальному термическому повреждению тканей, что имеет весьма существенное значение в постановке морфологического диагноза предраковых состояний шейки матки.

Практические рекомендации

1. Для диагностики предраковой патологии шейки матки необходимо использование полного комплекса исследований, включающего в себя цитологический, кольпоскопический методы, гистологическое исследование прицельных биопсий шейки матки и соскоба из цервикального канала.

2. Обязательным является выявление и предоперационное лечение сопутствующей инфекционной патологии гениталий.

3. Контроль эффективности лечения необходимо проводить в течение 1 года, при использовании цитологического, кольпоскопического и, в случае необходимости, гистологического методов исследования.

4. Ввиду лучшего качества гистологических препаратов после конизации радиохирургическим методом, сокращения сроков эпителизации. уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений рекомендовать этот метод для лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий.