Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Алгоритм диагностики состояний печени с использованием ультразвуковой эластографии и индекса FIB-4 у ВИЧ-инфицированных больных с хроническим гепатитом C

На правах рукописи

ФЕДОРОВ Павел Николаевич

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИИПЕЧЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ И ИНДЕКСА ПВ-О^ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005554497

Санкт-Петербург - 2014

6 НОЯ 2014

005554497

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Научный руководитель: академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Беляков Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

Гусев Денис Александрович - профессор кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, доктор медицинских наук профессор

Скрипченко Наталья Викторовна - заместитель директора по научной работе Научно-исследовательского института детских инфекций Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук профессор заслуженный деятель науки РФ.

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита состоится 2014 г. в ^ часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.090.02 при ПСПбГ'МУ им. акад. И. П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена 12, зал заседаний Ученого Совета, ауд. 12,6 этаж).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8).

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Альберт Леонидович Александров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние 15 лет в мире, в том числе Российской Федерации отмечается рост числа больных с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) В и С. Распространение ХВГ соответствует стадии распространенной эпидемии и требует особого внимания со стороны терапевтов, инфекционистов, гастроэнтерологов (А.Г. Рахманова, 2011).

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Согласно расчетным данным ВОЗ, смертность от заболеваний печени вирусной природы составляет 2,7%, 78% цирроза печени и 57% гепатоцеллюлярного рака приходится на ХГВ и ХГС. В мире насчитывается более 350 миллионов больных ХГВ. Порядка 130-170 миллионов человек страдают ХГС (К.В. Жданов, 2012). Вирусный гепатит С относится к социально значимым инфекционным заболеваниям, поскольку может приводить к таким неблагоприятным исходам, как гепатоцеллюлярная карцинома и цирроз печени у лиц трудоспособного возраста (Н. Д. Ющук, 2014). Хронический вирусный гепатит С регистрируется в 60-80% случаев у ВИЧ-инфицированных больных по данным 83 территориальных центров СПИД РФ. Количество больных ВИЧ-инфекцией в РФ, умерших от исходов вирусных гепатитов В и С в 2007-2010 гг. составило 3665 человек (A.B. Кравченко, 2011). Уровень летальности у ВИЧ/ВГС-коинфицированных больных по данным исследования CASCADE выше в сравнении с моноинфекцией ВИЧ (van der Helm J., 2012).

Параллельно развивается эпидемия ВИЧ-инфекции (В.В. Покровский, 2011), (А.Г. Рахманова, 2011). По данным Федерального центра по профилактике и

борьбе со СПИД, в России зарегистрировано почти 600 тыс. ВИЧ-инфицированных, число ВИЧ-инфицированных больных хроническим гепатитом С может исчисляться десятками или сотнями тысяч (В.В. Покровский, 2010). На фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в последнее время отмечается увеличение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Однако прогрессирование фиброза печени у таких больных обусловлено коинфекцией ХВГ и требует оптимизации диагностики состояний печени с целью верификации тяжести процесса, показаний для лечения, предотвращения летальных исходов от декомпенсированных состояний, обусловленных цирротической стадией.

ВИЧ-инфицированные больные с ХГС, несмотря на иммунологическую компенсацию на фоне ВААРТ, имеют более продвинутый фиброз печени, в отличие от больных с ХГС - моноинфекцией (de Ledinghen at al., 2008). Около 25% пациентов с ХГС/ВИЧ имеют тяжелый фиброз печени при нормальных уровнях печеночных трансаминаз, что усложняет диагностику (Maida I, et al., 2007). Далеко не каждому пациенту выполняется прямая пункционная биопсия печени, которая, также, не является скрининговым методом диагностики и несет опасность осложнений (Don С Rockey, 2009). Недавно появившиеся неинвазивные методы для измерения фиброза печени позволили изучить масштабы патологии и определить степень тяжести болезни у всех пациентов с ХГС, включая больных с гемофилией (Maida I, et al., 2007), (Masaki N., 2006). В тоже время эти методы не используются у больных с коинфекцией, и многие больные на фоне иммунодефицита погибают от осложнений цирроза печени. В нашей стране, где доминировал инъекционный путь коинфицирования, около 1/4 больных умирают от кровотечений из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и печеночной недостаточности на фоне ВИЧ-инфекции. Эти обстоятельства делают наиболее актуальной задачу скрининга и мониторирования фиброза печени на фоне ВИЧ-инфекции.

Цель исследования

Разработать, обосновать и внедрить алгоритм неинвазивной диагностики состояний печени у ВИЧ-инфицированных пациентов с хроническим гепатитом С для своевременного определения клинической тактики и улучшения качества лечения этих больных.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность коинфекции ВИЧ в популяции жителей мегаполиса с учетом путей инфицирования, тендерных, возрастных и других факторов.

2. Провести сравнительную оценку диагностической значимости наиболее часто применяемых методик: эластографии, фибротестирования, прямой пункционной биопсии при различной выраженности фиброза печени.

3. Разработать оптимальный алгоритм обследования больных с ХВГ/ВИЧ для контроля состояния патологического процесса с учетом особенности и тяжести заболевания, проводимой антиретровирусной терапии.

Научная новизна исследования

1. Впервые сопоставлены данные результатов морфологического исследования биоптатов печени с неинвазивными параметрами диагностики фиброза (эластичность печени и показатель Р1В-4) у ВИЧ-инфицированных больных с хроническим гепатитом С.

2. Изучены основные группы больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с вирусным гепатитом С при различных стадиях фиброза печени, показателях эластографии, индекса Р1В-4, клинико-лабораторных данных.

3. Разработан и обоснован алгоритм неинвазивной диагностики фиброза с использованием определения эластичности печени методом ультразвуковой эластографии в сочетании с показателем Р1В-4 у коинфицированных ВИЧ/ВГС.

Практическое значение работы.

При использовании созданного алгоритма неинвазивной диагностики фиброза печени у ВИЧ/ВГС-коинфицированных больных удалось избежать выполнения биопсии печени более чем у 2/3 больных. Полученные данные о влиянии некоторых факторов (генотипы 2 и 3 ВГС, диданозин, стадия ВИЧ-инфекции) на развитие фиброза печени у больных с коинфекцией ВИЧ/ВГС позволяют оптимизировать клиническую тактику ведения с целью улучшения их прогноза по гепатиту у таких больных.

Личный вклад автора

Автор выполнял эластометрию печени на аппарате Р^гоБсап, составлял базу данных для статистической обработки материала, анализировал полученные результаты обследования больных, принимал участие в разработке алгоритма неинвазивной диагностики фиброза печени, освещении материалов в печати.

Основные положения, выносимые в защиту

1. Продолжительность жизни с ВИЧ в эпоху ВААРТ увеличилась, при этом зачастую бессимптомное прогрессирование гепатита требует своевременной диагностики стадии заболевания у ВИЧ/ХГС -коинфицированных больных с использований быстрых, современных и точных методов в режиме скрининга, а также определения роли этих методов в клинической практике.

2. Помимо текущего состояния коинфицированности вирусами ВИЧ и ВГС в патогенез прогрессировання фиброза печени вовлечены такие факторы как препараты ВААРТ, генотипы ВГС, наркологический анамнез.

3. Разработанный алгоритм неинвазивной диагностики фиброза печени с использованием расчетного показателя Р1В-4 и ультразвуковой эластографии позволяет диагностировать стадию болезни с высокой точностью и избежать выполнения биопсии печени более чем у 2/3 больных с ВИЧ/ВГС-коинфекцией.

Внедрение результатов исследования

Результаты используются в клинической практике инфекционистов и гепатологов Санкт-Петербургского центра СПИД, городской инфекционной больницы им. С.П. Боткина для своевременной диагностики фиброза печени и определения оптимальной клинической тактики ведения ВИЧ-инфицированных больных с хроническим гепатитом С.

Полученные материалы включены в дополнительное профессиональное образование врачей-инфекционистов, терапевтов и гепатологов на кафедре социально-значимых инфекций Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им: академика И.П. Павлова.

Апробация работы

Фрагменты работы опубликованы в печати, сообщены на научно-практической конференции «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии -приверженность больных к лечению и фармакорезистентность ВИЧ» (III Виноградовские чтения) в 2011 г., на Международном конгрессе «Женщина, ребенок и ВИЧ» (IV Виноградовские чтения) в 2012 г., на Международном семинаре в Бухаресте, посвященному ведению ВИЧ-инфекции в регионах Восточной Европы в 2012г., на научно-практическом симпозиуме «ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты» в Санкт-Петербурге в 2014г., заседаниях

кафедры социально - значимых инфекций Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 статей, из них 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 173 страницах машинописи, из них 135 страниц основного текста, содержит 38 таблиц и 11 рисунков, снабжена указателем литературы, включающим 59 отечественных и 251 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 175 ВИЧ-инфицированных больных с ХГС, состоящих на учете в Санкт-Петербургском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями в период их обследования для проведения терапии гепатита.

Определение AJIT, ACT, общего билирубина производились на анализаторе Cobas INTEGRA-400 фирмы ROCHE. Клинический анализ крови - гемоглобин, эритроциты, тромбоциты производился на аппарате CELL-DYN 3700 фирмы ABBOTT. Перед исследованием определялась вирусная нагрузка по ХГС методом ПЦР на амплификаторе Real-Time iQ5 (Bio-Rad) тест системами

«Вектор-Бест» (Россия). Оптимальные параметры в клиническом и биохимическом анализе крови: повышенный уровень АЛТ (не более 5 норм), ACT, допустимая легкая гипербилирубинемия < 34,0 мкмоль/л (обусловленная атазанавиром в схеме ВААРТ), уровень гемоглобина более 110 г/л, уровень тромбоцитов более 150 х 109/л (необходимое условие для выполнения биопсии печени), уровень СБ4-лимфоцитов более 500 кл/мкл (для назначения интерферонотерапии) и 200 - 500 кл/мкл (для включения в исследование). Пациенты, не соответствовавшие данным критериям, в исследование включены не были.

Фибросканирование (эластография) печени осуществлялось на аппарате FibroScan (Echosens) одним исследователем. В исследование отбирались ВИЧ-инфицированные пациенты с ХГС с качественно выполненной эластометрией печени на основании интерквартильного размаха (IQR), не превышающего 30% от результирующей медианы в килопаскапях.

Методом УЗИ определялся диаметр воротной вены на аппарате SonoAce -

Пункционная биопсия производилась под контролем УЗ аппарата SonoAce -8000SE иглами Somatex одним и тем же хирургом в условиях стационара.

Гистологические исследования проводились после фиксации образцов в формалине с последующей окраской гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по ван Гизону. При анализе морфологических изменений во внимание принимались степень тяжести фиброза и стеатоза печени по шкале МЕТА VIR и гистологическая активность хронического гепатита по шкале

8000SE.

Показатель FIB-4 (Sterling R.K., 2006) рассчитывался по формуле:

F IBA =

возраст (годы)*АСТ(—)

Knodell и МЕТА VIR. Исследования проводились в течение последних лет в одной и той же лаборатории одним и тем же морфологом на базе Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова (проф. М.Г. Рыбакова).

ВИЧ-инфицированные больные (п=175) с ХГС были распределены на 3 основные группы по степени тяжести фиброза по системе МЕТА VIR на основании результатов пункционной биопсии печени. В группе F0-F1 — 80 человек. В группе F2 - 57 человек. В группе F3-F4 - 38 человек. Объединение групп F0 и Fl допустимо в связи с тем, что клинически значимых различий между этими пациентами и тактикой их ведения нет, а стадия фиброза F0 отмечалась лишь у 8 пациентов. Аналогично решено было объединить группы F4 и F3 в связи с тем, что пациенты, которым возможно было проводить биопсию в стадии цирроза (F4) - это единичные случаи (6 человек), как правило, компенсированный цирроз печени без тромбоцитопении.

Группа сравнения была представлена не ВИЧ-инфицированными пациентами с отсутствием вирусного гепатита, которые направлялись поликлиниками города в центр для проведения эластометрии печени в связи с повышением трансаминаз.

Также проводилось распределение пациентов на подгруппы: 1) употреблявшие инъекционные наркотики в анамнезе - ПИН (140 человек) и не употреблявшие наркотики (35 человек), 2) В A APT (103 человека) и без В A APT (72 человека) - получающие и не получающие лечение ВИЧ-инфекции, 3) получавшие ставудин (23 человека), диданозин (21 человек), невирапин (7 человек) в схемах ВААРТ, 4) по стадиям ВИЧ-инфекции (клиническая классификация, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. N 166) — 3

(68 человек), 4А (94 человека), 4Б (6 человек), 4В (4 человека), 5) по генотипам вируса гепатита С - генотип 1 (85 человек), генотип 2 (14 человек), генотип 3 (76 человек).

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы "STATISTICA for Windows" (версия 8.0) (StatSoft, Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Эпидемиологическая ситуация по коинфекции BII4 и ХВГ в Санкт-Петербурге

Среди жителей Санкт-Петербурга наркопотребление является основным фактором, способствующим распространению ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи.

В таблице 1 представлены некоторые эпидемиологические данные по коинфекциям ВИЧ/гепатит у пациентов Курортного и Приморского районов г. Санкт-Петербург, Ленинградской области и лиц БОМЖ за период с 1993 по 2012г (центр СПИД) (Федоров П.Н). Из таблицы видно, что наибольшее распространение коинфекции ВИЧ/ВГС отмечалось у ПИН, 67,3% из которых составляли мужчины. Моноинфекция ВИЧ преобладала у женщин (53,9%). Таким образом, можно характеризовать распространение эпидемии ВИЧ-инфекции из популяции ПИН половым путем среди населения. Распространенность коинфекции ВИЧ/ВГС среди НПИН составила 8,1%, преобладали женщины (54,7%). Таким образом, отмечался низкий процент полового пути инфицирования ВГС среди популяции ВИЧ-инфицированных больных. Обращает внимание преобладающая распространенность моноинфекции ВИЧ (43,3%) — половой путь инфицирования в сравнении с коинфекцией ВИЧ/ВГС — парентерально через наркотики (39,8%). Отмечается низкая распространенность коинфекции ВИЧ/ВГВ (0,8%). Однако в этой популяции преобладают мужчины (78,6%). В данном наблюдении не исключается роль гомосексуального пути передачи, но статистическая обработка этого исследования не проводилась. Также отмечена низкая распространенность микст инфекции ВИЧ/В ГС/В ГВ (1,5%). Мужчины

преобладали (78,8%). Половой путь инфицирования в этой популяции несколькими вирусами, по-видимому, мог быть ассоциирован с гомосексуализмом, либо парентеральным путем. Редкое сочетание микст инфекции ВИЧ/ВГС/ВГВ/ВГД наблюдалось в 0,4% случаев. Мужчины несколько преобладали (57,1%). Парентеральный путь передачи через наркотики в данном случае более вероятен.

Таблица 1 - Процентное распределение коинфекций ВИЧ/гепатит за период 1993-2012г. у лиц ПИН/не ПИН по данным центра СПИД, Санкт-Петербург.

- N (количество больных) Мужчины (%) Женщины (%)

ВИЧ+ 1858 56,8 43,2

ПИН ВИЧ/ВГС 740 (39,8%) 67,3 32,7

НПИН ВИЧ/ВГС 150 (8,1%) 45,3 54,7

НПИН ВИЧ 804 (43,3%) 46,1 53,9

ВИЧ/ВГВ (HBsAg+) 14 (0,8%) 78,6 21,4

ВИЧ/ВГВ/ВГС 28 (1,5%) 78,8 21,2

ВИЧ/ВГВ/ВГС/ВГД 7 (0,4%) 57,1 42,9

потребители инъекционных наркотиков с коинфекцией ВИЧ/ВГС, НПИН ВИЧ/ВГС - коинфекция ВИЧ/ВГС у пациентов, отрицавших наркотики по данным амбулаторных карт, НПИН ВИЧ -моноинфекция и пациентов, отрицавших наркотики по данным амбулаторных карт, ВИЧ/ВГВ (HBsAg+) - коинфекция ВИЧ/ВГВ, ВИЧ/ВГВ/ВГС/ВГД - микст инфекции, ВГД - вирусный гепатит В+Д.

Больных с коинфекцией ВИЧ/ХВГ характеризует определенный социальный статус. Большинство из них имеют в анамнезе факт потребления наркотиков, или продолжают потреблять наркотические вещества или алкоголь. Это часто не работающие люди (54,2% мужчин и 47,2% женщин безработны). Только 0,5% больных с ВИЧ/ХВГ сообщают о наличии работы. Такие больные малообразованы (преобладают с незаконченным средним образованием), имеют низкий уровень бытовой культуры, часто - судимость.

Состояние печени в основных группах.

Эластичность печени уменьшалась (нарастало значение кПа), некрозовоспалительная активность, степень стеатоза, показатель Р1В-4 увеличивались, уровень тромбоцитов снижался, и нарастал билирубин по мере прогрессирования фиброза печени - представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Характеристика групп Р0-Р1, Р2, РЗ-Р4.

- F0-F1 (п=80) F2 (п=57) F3-F4 (п=38) Критерий Краскелла-Уоллиса

- М Мп m М Мп m М Мп m Р

Фиброз 1,0 1,0 0,1 2,0 2,0 0,0 3,0 3,0 0,1 0,000

Инф. 1,4 1,0 0,1 2,1 2,0 0,1 2,9 3,0 0,2 0,000

Акт. 1,5 1,7 0,1 1,8 1,7 0,1 2,0 1,7 0,1 0,000

ИГА 5,1 5,0 0,1 6,6 6,4 0,2 8,8 9,0 0,3 0,000

кПа 5,6 5,7 0,1 7,4 6,6 0,5 9,1 8,3 0,6 0,000

ACT (Ед/л) 49,1 41,0 2,6 53,6 45,0 3,6 97,8 85,5 15,4 0,000

FIB4 0,9 0,7 0,1 1,0 0,9 0,1 1,3 1,1 0,1 0,000

АЛТ (Ед/л) 77,0 59,4 6,0 95,1 71,0 9,2 149,7 135,5 17,0 0,001

Стеатоз 0,3 0,3 0,1 0,3 0,3 0,1 0,6 0,3 0,2 0,001

Дистр. 2,5 2,0 0,1 2,7 3,0 0.1 2,7 3,0 0,1 0,004

Возраст (годы) 32,2 31,0 0,6 34,7 33,0 1,0 35,1 33,5 0,9 0,010

Тром. 242,9 235,5 7,0 217,1 214,0 7,5 219,8 209,5 9,8 0,024

БИЛ (мкм оль/л) 12,2 9,2 1,2 14,8 12,0 1,5 17,2 12,0 3,5 0,025

Примечание: п - количество больных, М - среднее, m - стандартная ошибка средней, Мп - медиана, Фиброз - степень фиброза по шкале МЕТА VIR, Инф. - инфильтрация по шкале Knodell, Акт. -

индекс гистологической активности по МЕТА VIR, ИГА - индекс гистологической активности по Knodell, кПа - эластичность печени в килопаскалях, Дистр. - степень дистрофии по Knodell, Стеатоз - степень стеатоза по METAVIR, Тром. - тромбоциты, БИЛ - билирубин

Таким образом, эластометрия печени является диагностическим методом, позволяющим получить значения эластичности печени у пациентов в разных стадиях фиброза. Эти значения не являются случайными и определяют статистически достоверные различия между группами Р0-Р1, 72 и РЗ-Р4. Неинвазивный индекс Р1В-4 по результатам теста Манна-Уитни оказался чувствительным в определении более выраженных стадий фиброза печени.

Характеристика клинического течения ВИЧ/ХГС-коинфекции на фоне

ВААРТ

ВААРТ может обладать гепатотоксичностью у ВИЧ/ВГС -коинфицированных больных. Для проверки этой гипотезы мы провели сравнительный анализ 2-х групп больных, получавших ВААРТ и без ВААРТ. Гепатотоксического воздействия от приема антиретровирусных препаратов по результатам статистического анализа (тест Манна-Уитни) выявлено не было (AJIT, ACT, кПа, индекс FIB4, результаты биопсии печени статистически не отличались) - рис.1. Эффективность лечения ВИЧ-инфекции подтверждается у пациентов, состоящих на учете в центре СПИД с хроническим гепатитом С -менее выраженная вирусемия ВИЧ в группе пациентов, получающих ВААРТ (р=0,00). Уровень С04-лимфоцитов ниже в группе с более длительно текущей ВИЧ-инфекцией (р=0,000). Уровень эритроцитов в группе ВААРТ были достоверно ниже, что, возможно, связано с угнетающим воздействием зидовудина в схемах ВААРТ на эритропоэз. В литературе описаны токсические воздействия зидовудина и роль анемии у ВИЧ-инфицированных больных с

ХГС (A.B. Кравченко, 2012), (B.B. Покровский, 2011), (Alvarez D, 2006). Таким образом, проводилась детализация по препаратам в схемах ВААРТ с целью выявления воздействия на печень.

^ ^ „ „ 7,2±о,з

6,4±о,з 6,4*0.2 •фи5ро*

н аеа'|Ш

i индекс гистологическом активное™ (METAVIR)

кПа 1 FIB - 4

1,7±0,1 1,8 ±0,1

1,п*1|д ¡у 1,0*0,1

щ : ш

без В A APT (и = 72, ВААРТ <п= 103, 41,1%) 58,9%)

Рис.1. Характеристика состояний печени у больных, в зависимости от приема

ВААРТ.

Было предположено, что ставудин усиливает гепатит. Статистический анализ в группе пациентов, где использовался ставудин, показал более низкий уровень AJIT - 64,5±8,0 (р=0,023). При более детальном анализе групп пациентов, получающих ВААРТ со ставудином и без него, были выявлены более сильные статистически значимые различия по уровню AJ1T (р=0,012) и диаметру воротной вены (р=0,015). Мы обосновываем более низкий уровень AJIT у пациентов на фоне ставудина по сравнению с пациентами без него (AJIT 103,8±6,5) тем, что пациенты, не получавшие ставудин, принимали зидовудин в схемах ВААРТ, у них отмечалась более выраженная вирусемия ВИЧ - 2,1 ±0,2 log по сравнению с 0,7±0,2 log (р=0,001), более «свежий» статус по срокам выявленной ВИЧ-инфекции 7,9±0,6 и 5,8±0,3 лет (р=0,017), что возможно, обусловило более выраженную гиперферментемию.

Было предположено, что диданозин усиливает гепатит. Вирусная нагрузка по гепатиту С в группе с диданозином была достоверно выше - 7,0±0,2 log (р=0,003), без диданозина 6,6±0,1 log. Индекс FIB4 достоверно был выше в группе с диданозином (р=0,042) - 1,2±0,1 и 1,0 ±0,0.

У ВИЧ-инфицированных пациентов гепатит С может протекать с более высокими показателями индекса Р1В-4 и репликативной активности вируса, если в схеме ВААРТ используется диданозин. Причина более высокой вирусемии по гепатиту С на фоне диданозина неясна. Возможно, это обусловлено более выраженным цитолизом, так как индекс Р1В-4 в группе диданозина был выше.

Характеристика клинического течения ВИЧ/ХГС-коинфекции с учетом наркологического анамнеза

Результаты статистического анализа, который выявил подгруппу женщин НПИН, характеризовавшихся более выраженными показателями АЛТ (106,1 и 77,1) и ACT (92,0 и 52,2), что повлияло на уровень FIB4 (р<0,05). При этом у них отмечался генотип 3 в 47,6% и генотип 1 в 52,4% случаев, что не позволяет судить о роли генотипа в патогенезе гиперферментемии. Гистологического подтверждения более тяжелого фиброза печени у женщин НПИН выявлено не было, несмотря на более высокий уровень FIB-4. При более детальном анализе выяснено, что ставудин, диданозин и невирапин получали 15,8%, 15,8% и 5,3% женщин ПИН и 27,3%, 27,3% и 13,6% женщин НПИН соответственно, однако, статистически достоверным это процентное соотношение не являлось (р>0,1 в тестах Манна-Уитни). Поэтому нельзя делать вывод, что более выраженная гиперферментемия в подгруппе женщин НПИН обусловлена большим процентом гепатотоксичных препаратов в этой подгруппе. Необходимо проводить дальнейшие исследования для объяснения причины этого явления.

Генотип вируса гепатита С

— фактор, определяющий течение ВИЧ/ВГС — коинфекции.

В литературе описана патогенетическая роль генотипа 3 в формировании фиброза печени (Probst А., et al. 2011). В нашем исследовании выявлено, что генотип 3 ассоциировался не только со стеатозом печени, но и более выраженным фиброзом. Отмечено достоверно, что более длительно текущая инфекция ХГС наблюдалась у пациентов с генотипом 3 в тестах Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса (р=0,01). ХГС с генотипом 3 проявлялся более выраженной гиперферментемией, гистологической активностью и степенью стеатоза печени (Р<0,05).

Таблица 3 - Характеристика пациентов с генотипами 1 и 3 вируса гепатита С

- генотип 1 (п=85) генотип 3 (п=76) значение р (критерий Манна-Уитни)

- М Мп m М Мп m

ACT (Ед/л) 55,9 38,0 7,1 68,5 60,5 4,3 0,000

АЛТ (Ед/л) 84,0 60,7 8,5 117,2 101,5 8,7 0,000

ИГА 5,9 6,0 0,2 6,9 7,0 0,3 0,002

Дистр. 2,5 2,0 0,1 2,7 3,0 0,1 0,005

ДВГС (годы) 8,0 9,0 0,5 9,8 11,0 0,5 0,015

FIB4 0,9 0,8 0,1 1,1 0,9 0,1 0,036

Стеатоз 0,2 0,3 0,0 0,5 0,3 0,1 0,039

Инф. 1,8 2,0 0,1 2,1 2,0 0,1 0,044

Инф. - инфильтрация по шкале Knodell, ИГА - индекс гистологической активности по Knodell, Дистр. - степень дистрофии по Knodell, Стеатоз - степень стеатоза по МЕТ А VIR, FIB-4 - расчетный показатель фиброза

Достоверных различий между подгруппами генотип 2 и генотип 3 выявлено не было, что позволяет сделать вывод о том, что клиническая картина у ХГС генотипами 2 и 3 одинаковая.

Диагностическая значимость неинвазивных методов

С помощью ЯОС-анализа было выявлено следующее: вероятность клинически значимого фиброза печени при значениях эластичности печени более 7,1 кПа составила 92,6% (положительная предиктивная оценка (ППО)), вероятность тяжелого фиброза при значениях эластичности >7,1 кПа составила 40,7% (ППО); вероятность отсутствия клинически значимого фиброза печени при значениях менее 7,1 кПа - 54,5% (отрицательная предиктивная оценка (ОПО)), вероятность отсутствия тяжелого фиброза печени и цирроза при значениях эластичности < 7,1 кПа - 92,6% (ОПО). Пороговое значение 7,1 кПа соответствовало максимальным ППО и ОПО.

Характерно отметить, что международные рекомендации оценки фиброза печени у ВИЧ-инфицированных больных с ХГС по результатам эластографии предлагают аналогичное пороговое значение в 7,1 кПа, выше которого устанавливается клинически значимый фиброз печени (Уег|*пю1 .1., 2009). Следовательно, у категории больных с коинфекцией технологически допустимы методы оценки фиброза, чт^ << у пациентов с XI .

Аналогичным образом расчет пр. -ен для индег >34. Получены следующие результаты. ППО клиническ; 1мого фибро т индекса НВ-4 >1,2 составила 89,7%, ППО тяжелого ф; оза и цирроза длр декса Р1В-4 > 0,99 составила 34,4%. ОПО клинически значимого фиброза для индекса Р1В-4 <1,2 составила 48,5%, ОПО тяжелого фиброзп и цирроза для индекса Р1В-4 < 0,99 составила 91,9%. Пороговые значения 1,2 и 0,99 соответствовали

максимальным ППО и ОПО в двух ЯОС-анализах при сравнении групп Р0-Р1 и Р2-Р4; Р0-Р2 и РЗ-Р4.

Результаты исследований групп в ЯОС-анализе показали высокую чувствительность и специфичность неинвазивных методик при выявлении цирроза печени (стадия Р4 по МЕТАУЖ по данным биопсии) - рис. 2. Показана чувствительность и специфичность метода эластографии 100,0% и 71,6% соответственно (95%ДИ = 0,84-0,93) в наиболее оптимальной точке разделения 7,1 кПа, АиС=0,891; индекса Р1В4 83,3% и 88,7% соответственно (95%ДИ = 0,75 -0,87) в наиболее оптимальной точке разделения 1,4, АиС=0,813.

AUC аля эластографии

0,891

0,813

0,7«* ■Mi

0,745 0,629

Ш F0-F3 и F4 ■ FO-F2 и F3-F4 FO-F1 и F2-F4

AUC для FIB-4

Рис.2. Диагностическая значимость эластографии и FIB-4.

Алгоритм неинвазивной диагностики фиброза печени

В основу алгоритма диагностики стадии фиброза печени было положено сопоставление данных биопсии и неинвазивных параметров (кПа, FIB-4) при обследовании пациентов с коинфекцией ВИЧ/ХГС до назначения противовирусной терапии гепатита. Использовались оптимальные пороговые значения кПа 7,1 и 9,4; FIB-4 1,45, полученные при ROC - анализе. Следует отметить, что крайние стадии поражения печени в исследование не были включены по причине невозможности выполнить этим больным биопсию, в

связи с тромбоцитопенией, а соответственно, сопоставить данные с неинвазивными параметрами не представилось возможным. На основании данных сопоставления результатов биопсии с неинвазивными параметрами были сформулированы правила «И» и «ИЛИ» (С.Л. Плавинский). Правило «И» предполагает одновременное присутствие у пациента эластичности печени > 7,1 кПа и показателя Р1В-4 > 1,45. Правило «ИЛИ» предполагает либо эластичность печени >7,1 кПа, либо показателя Р1В-4 более 1,45. С помощью этих правил удается прогнозировать фиброз печени с достаточно высоким процентом верности, подтвержденным результатами биопсии — изложено в практических рекомендациях.

ВЫВОДЫ

1. В последние годы возрастает количество больных с коинфекцией ВИЧ и ХВГ, в основном ХГС. Коинфекция приобретает распространенный характер и занимает около половины случаев от числа пациентов, инфицированных ВИЧ. В основном в число больных с коинфекцией попадают люди с инъекционным путем заражения ВИЧ, относящиеся к категории наркопотребителей, преобладают неработающие мужчины (54,2%) и женщины (47,2%), возраст больных составляет от 18 до 39 лет, у 55,4% пациентов с ВИЧ/ХВГ отмечалось, или имеет место потребление ПАВ.

2. С учетом контингента больных с коинфекцией возникает потребность оценки выраженности фиброза печени и назначения противовирусной терапии, направленной на снижение вирусной активности ВИЧ и ХГ. Для диагностики и оценки фиброзирования печени могут использоваться методы биопсии и морфологического исследования печеночной ткани, ультразвуковой эластографии печени и расчетные показатели, основанные на биохимических анализах, которые имеют разную диагностическую ценность.

3. На начальных стадиях фиброзирования (Р0-Р2) печени у больных с коинфекцией более достоверным для верификации является гистологическая оценка биоптатов. Для диагностики раннего фиброза

печени (<F2) неинвазивные методы (FibroScan и FIB-4) имеют меньшую чувствительность - 47,6% и 33,3% соответственно. По мере развития фиброза F3 повышается чувствительность неинвазивных методов оценки состояния печеночной ткани - 71,0% для FibroScan и 70,1% для FIB-4. По мере развития фиброза F4 чувствительность для FibroScan составила 100,0%, для FIB - 4 - 83,3%.

4. Инвазивные и неинвазивные методы дают возможность проводить исследования на фоне ВААРТ у больных с коинфекцией. Пациенты, принимающие диданозин в схемах ВААРТ, характеризуются более высоким показателем FIB-4 (1,2±0,1; р=0,042), вирусологической активностью по гепатиту (log7,0±0,2; р=0,024), оцененной выраженностью вирусемии по ХГС. В группе НПИН определяются более высокие значения индекса FIB-4 (1,3±0,1; р=0,019) в сравнении с другими методами оценки фиброза.

5. Установлены особенности развития фиброза печени в зависимости от генотипа ХГС. Все три метода диагностики свидетельствуют о более агрессивном течении заболевания при ХГС с генотипом - 3, что подтверждается более значимыми морфологическими изменениями в ткани печени (р=0,02), ферментемией (р=0,000), увеличением индекса FIB-4 (р=0,036). Близкая активность выявлена у генотипа 2, которая превосходила соответствующие характеристики развития фиброза и сопровождалась меньшей эластичностью печени (8,6 кПа ±1,3; р=0,014) по сравнению с генотипом 1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки выраженности фиброза печени у больных с коинфекцией ВИЧ/ХГС могут быть использованы различные диагностические методы с учетом их возможностей клинической реализации, тяжести заболевания и разработанного алгоритма.

Алгоритм оценки начинается с наименее инвазивных и дорогостоящих методов, к числу которых можно отнести Р1В-4, однако на начальных стадиях развития фиброза необходимо привлекать метод эластографии, который может существенно дополнить характеристику развития фиброза печени.

Фибросканирование можно рекомендовать как метод экспресс — диагностики, имеющий достаточную чувствительность и специфичность для выявления фиброза.

В тех случаях, когда неинвазивные методы не вполне убедительны, или спорны, целесообразно проводить чрескожную биопсию печени с последующим гистологическим исследованием биоптатов. При отсутствии возможности биопсии печени, целесообразно пользоваться следующими правилами, сформулированными в виде специального алгоритма с показателем FIB-4 и фибросканирования:

1) Правило «И». Если и FIB-4 > 1,45 и кПа > 9,4, то у больного стадия фиброза печени >F3 (МЕТ А VIR) с правильностью предсказания методом биопсии 85%.

2) Правило «ИЛИ». Если FIB-4 > 1,45 или кПа > 9,4, то у больного фиброз печени >F3 (МЕТА VIR) с правильностью предсказания методом биопсии 80%.

3) Правило «ИЛИ». Если FIB-4 < 1,45 или кПа < 7,1, то у больного фиброз печени F0-F2 (МЕТАVIR) с правильностью предсказания методом биопсии 84%.

Правила «ИЛИ» позволяют прогнозировать фиброз печени в случае недоступности эластометрии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пантелеева О.В., Рассохин В.В., Романова С.Ю., Федоров П.Н., Минин П.В., Колпащикова Е.Ю. Медико-социальный портрет больных с хроническими гепатитами и ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. -2011.-№1.-С. 72-75.

Федоров П.Н., Романова С.Ю. Ультразвуковая эластография печени при обследовании ВИЧ -инфицированных больных с хроническими вирусными гепатитами // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2011. - Т. 3, № 2. — С. 70-72.

Федоров П.Н., Рыбакова М.Г., Баранов A.B. Ультразвуковая эластография (FibroScan) и индекс FIB-4 для неинвазивной диагностики фиброза печени у ВИЧ-инфицированных больных с хроническим вирусным гепатитом С // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2013. - Т. 5, № 2. -С. 74-83.

Федоров П.Н. Изучение факторов, влияющих на состояние печени у ВИЧ-инфицированных больных с хроническим гепатитом С // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — 2013. - Т. 5, № 4. — С. 37-45. Федоров П.Н., Беляков H.A. Лабораторные маркеры фиброза печени // Медицинский академический журнал. - 2014. - Т. 14, № 1. - С . 16-23 Федоров П.Н., Беляков H.A. Лабораторные маркеры фиброза печени при хронических гепатитах // ВИЧ-инфекция и хронические гепатиты. Под ред. H.A. Белякова, А.Г. Рахмановой, В.В. Рассохина. Тематический архив. СПб: Балтийский медицинский образовательный центр. - 2014. -С. 84-89.

Федоров П.Н. Факторы, влияющие на состояние печени у ВИЧ-инфицированных больных с хроническим гепатитом С // ВИЧ-инфекция и хронические гепатиты. Под ред. H.A. Белякова, А.Г. Рахмановой, В.В. Рассохина. Тематический архив. СПб: Балтийский медицинский образовательный центр. - 2014. - С. 141-156.

Федоров П.Н, Рыбакова М.Г., Баранов A.B. Ультразвуковая эластография (FibroScan) и индекс FIB-4 для неинвазивной диагностики фиброза печени у ВИЧ-инфицированных больных // ВИЧ-инфекция и хронические гепатиты. Под ред. H.A. Белякова, А.Г. Рахмановой, В.В. Рассохина. Тематический архив. СПб: Балтийский медицинский образовательный центр.-2014.-С. 175-191

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

AJ1T - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия

ВГВ - вирус гепатита В, вирусный гепатит В

ВГД — вирус гепатита Д, вирусный гепатит Д

ВГС - вирус гепатита С, вирусный гепатит С

кПа — эластичность печени, измеряемая в килопаскалях

ПИН — потребители инъекционных наркотиков

ХВГ — хронический вирусный гепатит

ХГВ — хронический гепатит В

ХГС — хронический гепатит С

FIB-4 - расчетный показатель фиброза печени

F0-F4 — стадии фиброза печени