Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Особенности иммунологического подхода к неинвазивной диагностике фиброза печени у больных хроническим гепатитом C

На правах рукописи

ГЛАЗКОВА Екатерина Яковлевна

ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДА К НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология 14.01.09 — инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АПР 2015

Москва-2015

005568187

005568187

Работа выполнена в Негосударственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Медицинский Институт «РЕАВИЗ».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Малова Елена Сергеевна Морозов Вячеслав Геннадьевич

Жестков Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВГТО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Токмалаев Анатолий Карпович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и фтизиатрии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится <<?~к (-<-~Р 2015 г. в «15.00» часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.26 в ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 10/2.

С диссертацией можно ознакомиться в учебно-научном информационном библиотечном центре ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая

Д. 6

Автореферат разослан « 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Хронический гепатит С (ХГС) представляет собой серьезную проблему здравоохранения, затрагивающую около 200 миллионов людей во всем мире [ВОЗ, Информационный бюллетень, 2014; В.К.Козлов, В.В.Стельмах,

B.Г.Радченко, 2009; M.Kula, S.Karacavus, M.Baskol et al., 2010; D.Lavanchy, 2009]. Ежегодно регистрируется около 3 миллионов новых случаев инфицирования вирусом гепатита С (ВГС) [M.J.Alter, 2007; D.Lavanchy, 2009]. Большинство людей, инфицированных ВГС, долгое время не имеют клинических проявлений инфекции, при этом около 80% вновь инфицированных пополняют группу больных ХГС и у 10-20% из них в течение 20-30 лет формируется цирроз печени [В.Б.Егоров, Д.А.Валишин, Ф.Х.Камилов, Р.Ш.Магазов, 2005]. У пациентов с диагностированным циррозом печени в 510% случаев в течение ближайшего года развивается гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) [В.Б.Егоров, Д.А.Валишин, Ф.Х.Камилов, Р.Ш.Магазов, 2005; GSebastiani, K.Gkouvatsos, K.Pantopoulos, 2014].

Развитию неблагоприятных исходов ХГС закономерно предшествуют фиброзные изменения в печени. Этот патологический процесс способствует развитию портальной гипертензии, таких осложнений как варикозное расширение вен пищевода и асцит, может привести к печеночной недостаточности и злокачественному перерождению печени [К.П. Майер, 2004]. Оценка степени фиброзных изменений в печени при ее поражении является очень важным диагностическим этапом, поскольку она определяет прогноз хронического заболевания печени, помогает произвести отбор пациентов для специфической (противофиброзной) терапии, позволяет контролировать эффективность лечения [В.А.Исаков, 2008]. Выявление степени фиброза печени особенно актуально в контексте социальной значимости хронических гепатитов

C, поскольку при широком распространении и высокой частоте неблагоприятных исходов это заболевание требует дорогостоящего лечения, а порой и пересадки печени [В.А.Исаков, 2008; К.П. Майер, 2004].

Важным этапом диагностики ХГС является определение стадии фиброза печени. На протяжении многих лет стандартом диагностики фиброза и цирроза печени у больных гепатитом С остается гистологическое исследование биоптатов печени [К.П. Майер, 2004; ДЛ.Непомнящих, С.В.Айдагулова, Г.И.Непомнящих, 2006; W.P.Liu, D.J.Xu, L.R.Zhao et al., 2008; H.H.Lutz,

КСавякг, F.W.Tíschendorf е1 а1., 2012]. Важность биопсии печени при хронических гепатитах трудно переоценить, поскольку она является единственным методом, позволяющим оценить выраженность некровоспалительных изменений органа, определить клеточный состав воспалительного инфильтрата, наличие или отсутствие аутоиммуннного компонента воспаления, степень перестройки портальных трактов, изменения структуры внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, степень жировой дистрофии печени [В.Ф.Учайкин, Н.И.Нисевич, Т.В.Чередниченко, 2003; Б.и.Кпп, У.Кпп (1о, ГУ.Рагк е1 а1., 2010]. В то же время сама манипуляция забора биоптата печени (биопсия) является небезопасной, имеет множество осложнений и может представлять опасность для жизни пациентов. Кроме того, процедура патогистологического исследования биообразцов печени характеризуется рядом несовершенств, влияющих на точность воспроизведения результата [Ю.В.Лобзин, К.В.Жданов, В.М.Волжанин, Д.А.Гусев, 2003; К.П. Майер, 2004; \У.Р.1ли, О.ГХи, Ь.К.гЬао е1 а1„ 2008; Н.Н.Шг, N.0355161, Р.'УУЛЪсЬепсЬгГ е1 а1., 2012]. С этих позиций неинвазивные способы оценки стадии фиброза печени могут представлять существенный интерес для исследователей в качестве альтернативы биопсии печени р.Воигаег, У.с1е ЬесНп^еп, .Т.Р.ТагеН е1 а1., 2011; Н.Н.Ьи^, И-Оаввкг, F.W.Tischendorf е1 а1., 2012; Е.Кобзь L.A.Adams, H.L.Ching е1 а1., 2013].

Всю совокупность неинвазивных методов диагностики фиброза можно разделить на 3 группы. «Прямые» методы, предусматривают определение биомаркеров фиброза в сыворотке крови больных, туда же входят и визуальные методы диагностики фиброза, в частности, транзиентная эластография печени. Вторая группа - «непрямые» способы, в основе которых лежат расчетные индексы определения стадий фиброза печени на основе стандартных гематологических и биохимических параметров крови пациентов. Сочетанное определение различных прямых и непрямых биомаркеров фиброза в крови описывают как «комбинированные» методы [Ш.Детлеф, 2001; Н.Д.Ющук, О.О.Знойко, Н.Х.Сафиуллина и др., 2005; Н.Н.Шг, М.Саввкг, F.W.Tischendorf е1 а1., 2012]. Что касается иммунологических методов определения стадий фиброза печени, то их место в общей классификации диагностических тестов пока не определено и их внедрение в диагностику фиброза печени у больных ХГС остается актуальной задачей [В.К.Козлов, В.В.Стельмах, В.Г.Радченко, 2009; Ч.С.Павлов, Ю.О.Шульпекова, В.Б.Золотаревский, В.Т.Ивашкин, 2005].

Цель исследования

Совершенствование неинвазивной диагностики стадий фиброза печени у больных хроническим гепатитом С на основе интеграции традиционных методов с приемами иммунодиагностики.

Задачи исследования

1. Выполнить гематологические, биохимические, эластографические и демографические исследования и рассчитать индексы неинвазивной диагностики фиброза печени.

2. Использовать традиционные методы неинвазивной диагностики для сравнительной оценки фиброза печени у больных хроническим гепатитом С.

3. Охарактеризовать фенотипы лимфоцитов, отвечающих за адаптивный иммунный ответ, и содержание отдельных классов иммуноглобулинов в крови больных хроническим гепатитом С в соответствии со степенью выраженности фиброза печени.

4. Определить фенотипы лимфоцитов, отвечающих за врожденный иммунный ответ, в крови больных хроническим гепатитом С в соответствии со степенью выраженности фиброза печени.

5. Установить содержание цитокинов, причастных к развитию фиброза печени, в крови больных хроническим гепатитом С в соответствии со степенью выраженности фиброза печени.

6. Сформировать комплексы эффективных методов неинвазивной диагностики стадий фиброза печени у больных хроническим гепатитом С, предназначенные для первичного обследования пациента и его лабораторного мониторинга.

Научная новизна исследования

• Иммунологические показатели как неинвазивные критерии перехода из одной стадии фиброза печени в другую можно широко использовать как для мониторинга больного хроническим гепатитом С, так и для первичного определения стадии фиброза печени.

• При иммунологической оценке стадий фиброзного процесса у больных хроническим гепатитом С наиболее высокой информативностью обладают такие показатели, как число СПЗ+СБ25+ клеток среди лимфоцитов крови, относительное число СВ16+/СВ56+ клеток среди лимфоцитов крови, доля СБ4+ и С08+ клеток среди СБЗ+/С056+ лимфоцитов крови, доля СБ94+

и С0107а+ клеток среди СЭ56+ лимфоцитов крови, уровень ТФРр в крови в соответствующем диапазоне значений.

• Эффективность неинвазивной иммунологической диагностики фиброза печени на заключительных этапах фиброзного процесса у больных хроническим гепатитом С значительно повышается при интегральной оценке иммунологических данных в виде уравнения регрессии, полученного на базе информативных показателей и названного Иммунофибротестом.

• Трактовка результатов и набор традиционных методов неинвазивной диагностики фиброза печени на каждой стадии фиброзного процесса имеет некоторые особенности у больных хроническим гепатитом С.

• При первичном обследовании больного стадия РО по шкале МЕТАVIИ. эффективнее всего выявляется с помощью процента СБ107а+ клеток среди СБ56+ лимфоцитов крови при значениях <80%; стадия И1 — при использовании процента активированных Т-лимфоцитов <15% и процента С08+ ЕКТ >65%; стадия ¥2 - процента С094+ ЕК в крови <37%, уровня ТФРр <6 пг/л и содержания ЕК среди лимфоцитов крови >11%; стадия РЗ — на основе индексов АРМ >1,0 и ГО1Ш8 >4,2, числа С04+ ЕКТ <35%, Иммунофибротеста < -5 (А1ЛЮС=0,912); стадия Б4 — комплекса неинвазивных методов, включающего транзиентную эластографию >23 кПа, уровень гиалуроновой кислоты >100 мкг/л, РНэп^ев! в диапазоне 0,75-1,0, Иммунофибротест >5.

• При лабораторном мониторинге больных хроническим гепатитом С высоко эффективен Иммунофибротест в рекомендуемых диапазонах значений, который позволяет с высокой долей вероятности (А1ШОС > 0,91) определять заключительные стадии фиброза печени.

Практическая значимость

Было показано, что эффективность традиционных методов неинвазивной диагностики фиброза печени значительно возрастает, если пользоваться не одним диагностическим приемом, а использовать целый комплекс тестов, информативность которых зависит от стадии фиброзного процесса.

Было установлено, что в число методов неинвазивной диагностики фиброза печени целесообразно включать иммунологические показатели, эффективность которых при первичном обследовании больного хроническим гепатитом С превышает таковую у рутинных методов, в то время как последние были более информативны при мониторинге заболевания. Для идентификации

стадий предцирротических изменений и цирроза печени был предложен интегральный показатель — Иммунофибротест, который проявляет наибольшую диагностическую значимость даже при сравнении с таким высокоэффективным методом как транзиентная эластография.

Была подтверждена ведущая роль лимфоцитов врожденного иммунитета - естественных киллеров и ЕКТ - при фиброзе печени, особенно на заключительных этапах его развития, что позволило включить отдельные показатели их активности в состав Иммунофибротеста.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Традиционные методы неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническим гепатитом С создают определенную альтернативу биопсии печени при условии их выборочного использования с целью идентификации конкретных стадий фиброзного процесса.

2. Иммунологические параметры у больных хроническим гепатитом С неодинаково отражают фиброзный процесс, могут использоваться при лабораторном мониторинге фиброза печени у пациентов и формируют комплекс наиболее информативных показателей, пригодный для идентификации перехода от одной стадии фиброза к другой.

3. Интегральный подход к оценке иммунологических данных позволяет разработать Иммунофибротест, который в значительной мере повышает эффективность неинвазивной диагностики фиброза печени на его заключительных этапах у больных хроническим гепатитом С, дополняя традиционные способы тестирования.

Внедрение в практику результатов работы

Сведения, полученные при выполнении исследований, используются в учебном процессе на кафедре клинической медицины медицинского института «РЕАВИЗ».

Комплекс традиционных методов неинвазивной диагностики фиброза печени в сочетании с отдельными иммунологическими показателями, а также с интегральным Иммунофибротестом, используется в ходе лечебно-консультативной деятельности лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ МГМСУ (г.Москва) и медицинской компании «Гепатолог» (г. Самара) при обследовании больных хроническим гепатитом С.

Апробация диссертации и публикации

Апробация диссертационной работы проведена на научном заседании кафедры клинической медицины НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ». Результаты работы доложены на XI Ежегодном Российском конгрессе «Гепатология сегодня», 2006 (Москва); Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, 2006 (Санкт-Петербург); XVIII Ежегодном Российском конгрессе «Гепатология сегодня», 2013 (Москва); V Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням, 2013 (Москва); XII Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии», 2013 (Казань), XIX Ежегодном Российском конгрессе «Гепатология сегодня», 2014 (Москва).

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 187 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 104 рисунками, 4 клиническими примерами. Список литературы содержит 265 источников, из которых 53 отечественных и 212 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением в составе основной группы исследования находилось 205 больных с верифицированным диагнозом хронического гепатита С. Контрольная группа состояла из 24 клинически здоровых лиц.

Верификация диагноза хронического гепатита С осуществлялась на основе клинико-лабораторных данных, результатов ПЦР-диагностики по определению РНК ВГС в крови больных, определения антител к ВГС в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Критерием оценки стадий фиброзного процесса у больных ХГС служила биопсия печени с последующей гистологической оценкой биоптатов по шкале МЕТА VIR. В результате все больные были разделены на 5 групп: (1) на стадии F0 - 17 человек, (2) на стадии Fl - 96 человек, (3) на стадии F2 - 26 человек, (4) на стадии F3 — 22 человека, (5) на стадии F4 — 44 человека.

В процессе исследования в каждой группе обследованных, включая контрольную группу, выполнялись транзиентная эластография печени, определение уровня гиалуроновой кислоты в крови как прямого малоинвазиваного метода и широкий набор общеклинических {гематологических и биохимических) лабораторных методов с учетом демографических показателей пациентов, позволяющих рассчитать индексы по 9 наиболее востребованным тестам неинвазивной диагностики фиброза печени (AAR, АР RI, FIB-4, FORNS, Fibrolndex, Fibrotest, Fibrometer, Hepascore, Zeng). Кроме того, y больных на стадии F4 (цирроз печени) дополнительно проводилось УЗИ с определением диаметра селезенки и рассчитывались индексы по 6 тестам, предназначенным специально для выявления цирроза печени (ASPRI, MDA, HALT-C, GUCI, Bonacini, Testa).

Методической основой исследований служило предположение, что у больных хроническим гепатитом С имеются особенности течения фиброзного процесса, которые особенно отчетливо проявляются на уровне иммунологической перестройки организма, приводящей к фиброзу печени при данной инфекции.

В связи с этим, помимо традиционных исследований, больным ХГС на каждой стадии фиброзного процесса проводилось углубленное исследование фенотипических признаков лимфоцитов крови методом проточной цитофлуориметрии с целью определения: (1) общего числа Т-клеток (CD3+), B-лимфоцитов (CD 19+), естественных киллеров (CD16+/CD56+); (2) субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, включая Т-хелперы (CD3+/CD4+), ЦТЛ (CD3+/CD8+), ЕКТ (CD3+/CD56+), регуляторные Т-клетки (CD3+/FoxP3+); (3) субпопуляционного состава естественных киллеров (CD56bright, CD56dim) и ЕКТ (CD4+, CD8+, DN); (4) доли активированных Т-лимфоцитов (CD3+/CD25+); (5) доли ЕК, экспрессирующих киллингибирующие рецепторы иммуноглобулиновой (CD158a) и лектиновой (CD94+) природы, активирующие рецепторы иммуноглобулиновой (CD158h, NKp46, CD 16) и лектиновой (NKG2D) природы, маркеры внутриклеточных цитолитических гранул (CD 107а).

Кроме того, в каждой группе устанавливался уровень иммунолобулинов (IgM, IgG, IgA, IgE) и цитокинов профиброзного (ИФНа, TOPß, ИЛ-13) и противофиброзного (ИЛ-10, ИЛ-12, ИФНу, ФНОа) действия сыворотке или плазме крови иммуноферментным методом.

Статистическая обработка данных проводилась на основе пакета статистических программ SPSS, версия 17. Использовались приемы описательной статистики, непараметрической сравнительной статистики, вычислялись 95% доверительные интервалы показателей, для подтверждения диагностической значимости лабораторных критериев проводилось построение ROC-кривых и определялись площади под ними - AUROC.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Первая задача исследования предусматривала определение у больных ХГС гематологических, биохимических, эластографических и демографических показателей, используемых для расчета индексов неинвазивной диагностики фиброза печени, на разных стадиях фиброзного процесса.

Этот этап, хотя и был необходим для выполнения дальнейших исследований, носил характер вспомогательного, поскольку сами методы исследования имели рутинный характер и примерно соответствовали данным литературы за исключением некоторых отмеченных особенностей, возможно, субъективного характера. Так, при выполнении транзиентной эластографии было замечено, что рекомендуемая в литературе граница между показателями эластометрии на стадиях F3/F4 лежит на уровне 12,5 кПа [В.В.Базарный, Н.Б.Крохина, Е.А.Карбовничая, Е.Н.Бессонова, 2007; Д.В.Глушенков, Ч.С.Павлов, В.Б.Золотаревский, В.Т.Ивашкин, 2008], а в наших исследованиях она была выше — более 23 кПа. Была отмечена также низкая эффективность метода при попытке регистрации фиброзных изменений на уровне стадий F1/F2.

Тем не менее, выполнение данной задачи исследования создало базис для решения следующей задачи диссертационной работы, а именно: охарактеризовать особенности использования традиционных методов неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническим гепатитом С на разных стадиях фиброзного процесса. Для реализации этой задачи весь спектр использованных традиционных способов неинвазивной диагностики фиброза печени был распределен с учетом выделения прямых, непрямых и комбинированных методов.

К прямым методам неинвазивной диагностики в соответствии с данными литературы были отнесены транзиентная эластография и определение уровня гиалуроновой кислоты в крови больных ХГС соответственно стадиям фиброза печени. Было установлено, что эти методы были относительно высоко

эффективны в распознавании цирроза печени (F4), а в тех случаях, когда речь шла об эластографии печени, то и других стадий фиброзного процесса.

Спектр непрямых методов был довольно значителен и включал на всех стадиях фиброзного процесса расчет на основе гематологических, биохимических, демографичнских, УЗИ показателей пациентов индексов AAR, APRI, FIB-4, FORNS, Fibroindex, Fibrotest, а на стадии F4 еще и индексов ASPRI, HALT-C, MDA, GUCI, Bonacini, Testa.

Критерии эффективности каждого теста определялись путем построения ROC-кривых для каждого варианта использования диагностического метода на каждой стадии фиброзного процесса. ROC-кривые отражают состояние линейной регрессии между чувствительностью и специфичностью каждого информативного теста. Критерием отбора служила величина площади под ROC-кривой - AUROC [А.Петри, К.Сэбин, 2009; X.Zhou, N.Obuchowski, D.McClish, 2002]. При значениях AUROC выше 0,5 тест считался условно диагностически значимым, а выше 0,7 - высоко диагностически значимым.

Кривые ROC

1=0322 =0,494 :=0,794

А11 ROC/F4=0,794

1- Специфичность

Днагигальные сегменты формируются совпадениями

Кривые ROC

0.919

1 - Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями

Рис. 1. КОС-кривые в оценке диагностической точности транзиентной эластографии у больных ХГС на разных стадиях фиброза печени при сравнении со всеми остальными (1А) и с последующими стадиями (1Б)

Для примера на рисунке 1 представлены ROC-кpивыe для оценки диагностического значения транзиентной эластографии у больных ХГС как для

9

первичного обследования больного на всех стадиях фиброза печени (1А -сравнение каждой стадии со всеми остальными), так и для мониторинга больного (1Б — сравнение на двух последующих стадий между собой).

Как следует из рисунка, транзиентная эластография далеко не во всех случаях проявляет высокую диагностическую точность. Так, при отсутствии фиброзных изменений (И)) и при их дебюте (И) в случае сравнения результатов на каждой стадии с таковыми на любых других стадиях диагностическая значимость этого метода не позволяет эффективно использовать его для первичного определения этих стадий (А1ЖС)С<0,5). Начиная со стадии ¥2, диагностическая точность метода даже при первичном исследовании становится высокой (А1ШОС>С),7). Несколько иная ситуация возникает, если рекомендовать транзиентную эластографию для регистрации перехода от одной стадии к другой, то есть для мониторинга больного ХГС. А1ШОС в этом случае показывает условную диагностическую точность уже на ранних стадиях фиброзного процесса и высокую эффективность, начиная со стадии Е2. Как показано в таблице 1, неоднозначность диагностической эффективности различных неинвазивных способов оценки фиброза печени при хроническом гепатите С, не всегда совпадающая с рекомендациями их авторов и других исследователей, работавших в этом направлении, были присуща и всем прочим методам.

Таблица 1. Оценка соответствия результатов информативных тестов иеинвазивной диагностики фиброза печени данным биопсии печени у _больных ХГС на разных стадиях фиброзного процесса_

Стадия фиброза печени (биопсиа) Диагностический тест/индекс Диагностически значимый диапазон величин дикое

при сравнении с остальными стадиями при сранении с последующими стадией

1 1 * л Ч

ГО Р1В-4 <1,45 0,242 0,372

ИЬгоМех <1,25 0,312 0,772

КЬгсНев! 0-0,21 0,143 0,857

НераБсоге <0,5 0,276 0,575

<3 0,294 0,825

Транзиентная эластография 5,8 - 7,2 кПа 0,322 0,654

АРЯ1 <0,5 0,264 0,724

КЬгсИев! 0,22-0,27 0,167 1,000

ИЬгоп^ег 0,5 - 0,852 0,196 0,792

НераБсоге <0,5 0,267 0,630

1 2 3 4 5

Транзиентная эластография 7,2 - 9,5 кПа 0,468 0,903

Р1В-4 <1,45 0,513 0,940

Е2 >4,2 0,621 0,788

КЬпИез! 0,49-0,58 0,528 0,981

ИЬгот^ег 0,5 - 0,852 0,463 0,847

Неравсоге 0,5 - 0,83 0,400 0,643

Транзиентная эластография 9,6-23,0 кПа 0,794 0,838

АРШ >1 0,861 0,505

га РСЖЫЗ >4,2 0,884 0,381

ИЬпПев! 0,59 - 0,72 0,768 0,926

РШгогпеЮг 0,853-1,0 0,771 0,762

Неравсоге >0,84 0,592 0,873

Zeng >8,7 0,686 0,627

Транзиентная эластография >23,0 кПа 0,979 -

Гиалуроновая кислота >100 мкг/л 0,986 -

ААИ >1 0,805 -

АРШ >1 0,843 -

АБРМ >12 0,942 -

Р1В-4 >3,25 0,938 -

РСЖЫБ >4,2 0,822 -

Р* РйэгоМех >2,25 0,926 -

р!Ьго1е51 0,75 -1,0 0,970 -

НАЬТ-С >50% 0,937 -

\ГОА <0 0,910 -

виа >1 0,776 -

Вопааш >8 0,913 -

Те51а <1750 0,558 -

КЬготе1ег 0,853 -1,0 0,909 -

Нераясоге >0,84 0,944 -

Zeng >8,7 0,847 -

Примечание: розовым цветом обозначены значения А1ЖОС, принятые как слабо диагностически значимые, красным цветом - как высоко диагностически значимые

Наиболее высокой информативностью на стадии И) по результатам предварительных исследований обладали индексы ИВ-4, Р1Ьгош(1ех, ИЬгсЛеБ!, НераБсоге, Zeng, из них только ИЬгоин1ех, РИж^еБ!, 2еп% могут быть рекомендованы для эффективной неинвазивной диагностики (А11ШЭС>0,7), при этом только в условиях мониторинга заболевания.

На стадии Р1 по признаку информативности в предварительных исследованиях были отобраны индексы АРШ, НЬкЛея!, Рйгот^ег, Неразсоге, а

также транзиентная эластография. В этом случае рекомендаций для практического использования в условиях мониторинга заслуживали 3 теста — АРИ, ГОл^ев^ РШгот^ег.

На стадии ¥2 информативность проявляли индексы Р1В-4, FORNS, НЬп^ез^ Р1Ьготе1ег, Неравсоге, транзиентная эластография. Все эти тесты, кроме индекса НераБСОге, могут применяться для мониторинга фиброзных изменений при хроническом гепатите С, но не один из них не проявил достаточной эффективности для первичной диагностики фиброза печени.

На стадии Ю перечень информативных тестов увеличился до 7, в их числе транзиентная эластография, индексы АРШ, РОЯШ, КЬпЛев!, РШготе1ег, Неравсоге, Zeng. И для первичного обследования и для мониторинга ХГС могут быть рекомендованы транзиентная эластография, НЬп№81, РШгот^ег. Кроме этого, индексы АРМ и РСШЫБ могут применяться только для первичного обследования, а индекс Неравсоге — только для мониторинга.

На стадии Р4 практически весь возможный спектр тестированных в работе традиционных неинвазивных методов может, безусловно, использоваться для диагностики цирроза печени.

Сведения, полученные в данном разделе исследований, породили необходимость ответа, по меньшей мере, на два вопроса в соответствии с целью работы: 1) В какой мере эти исследования могут быть дополнены данными иммунологических исследований? (2) Действительно ли установленная на этом этапе информативность тестов на отдельных стадиях фиброзного процесса может соответствовать достаточной диагностической точности методов с позиций современной статистики?

Для ответа на первый вопрос была предпринята попытка решить третью задачу исследований: установить особенности фенотипических свойств лимфоцитов, отвечающих за адаптивный иммунный ответ (рисунок 2), и содержания отдельных классов иммуноглобулинов в крови больных хроническим гепатитом С на разных стадиях фиброзного процесса.

Исследование показало, что 95% доверительные интервалы общего числа Т-лимфоцитов проявляют наиболее значимые колебания на стадиях Р1 (рост), РЗ (падение), Р4 (рост), что было отмечено ранее и Е.С.Маловой [2011]. Однако, не было ни одного уникального для какой-то стадии отклонения, поскольку все отмеченные отклонения могли быть зарегистрированы только по сравнению с предыдущими стадиями. Это заставило предположить, что, если

данные отклонения и можно использовать с диагностическими целями, то только в процессе мониторинга больного.

CD3+. %

160%

CD19+. абс. 140% CD3+. абс.

CD19+, % S > ^ 8 (Ж ' ™ CD3+/CD4+. %

40%

CD3+/FoxP3+. абс. £ / 20% Ä\ CD3+/CD4+, абс.

\\ 1 0% •

CD3+/FOXP3+ % >4 / CD3+/CD8+. %

CD3+/CD25+, абс. CD3+/CD8+. абс.

CD3+/CD25+. % ИРИ

-Здоровые -F0 F1 -F2 -F3 -F4

Рис. 2. Коэффициенты отклонения от контроля медиан показателей клеточного состава лимфоцитов, отвечающих за адаптивный иммунный ответ, у больных ХГС на разных стадиях фиброза печени

Среди субпопуляций Т-лимфоцитов наибольшим отклонениям 95% доверительных интервалов подвергались: Т-хелперы, начиная со стадии F2; ЦТЛ только на стадии F2 и только по сравнению со стадией Fl; иммунорегуляторный индекс на стадиях F2 и F4 по сравнению с предыдущими стадиями. Интересно, что нами не были зарегистрированы изменения со стороны регуляторных Т-клеток (CD3+/FoxP3+), отмечаемые при ХГС другими авторами [N.Alatrakchi, M.Koziel, 2009; A.Dolganiuc, G.Szabo, 2008]. По всей вероятности, эти клетки, имеющие большое патогенетическое значение в хронизации инфекционного процесса, не оказывают значимого влияния на формирование фиброзных изменений в печени. На первый взгляд, этому факту противоречат сведения в литературе о ведущей роли в патогенезе фиброза ТФРР как основного секреторного продукта регуляторных Т-клеток. Однако, по данным A.Ahmad & R.Ahmad [2012], основными продуцентами ТФРр при фиброзе печени выступают не регуляторные Т-клетки, а гепатоциты, купферовские клетки печени, эндотелий сосудов.

Таким образом, основные изменения со стороны адаптивного иммунного ответа на фиброзные процессы в печени можно предполагать со стороны Т-

системы, хотя степень таких изменений еще нуждается в подтверждении с использованием специальных статистических приемов.

Следующая задача исследования касалась выявления особенностей фенотипических свойств лимфоцитов, отвечающих за врожденный иммунный ответ, в крови больных хроническим гепатитом С на разных стадиях фиброзного процесса.

Как следует из данных литературы, как ЕКТ, так и ЕК, относящиеся к названной категории клеток, в значительной степени изменяются количественно и функционально не только при хроническом гепатите С в целом [CAgrati., C.Nisii, A.01iva et al., 2002; I.Pachiadakis, G.Pollara, B.M. Chain et al., 2015; G.Sitia, M.Isogawa, MJ.Iannacone et al., 2004], но и активно участвуют в патогенезе фиброза печени при данном заболевании [Е.С.Малова, 2011; Е.С.Малова, И.П. Балмасова, Н.Д.Ющук, др., 2010; Е.В.Шмелева, 2009], попытки использовать этот феномен в диагностических целях были предприняты Е.С.Маловой, но они ограничились разработкой теста для идентификации стадии F3.

В наших исследованиях было отмечено, что отклонения в содержании CD56+ клеток при фиброзном процессе могут быть отмечены не только на стадии F3 (рисунок 3). Например, начало фиброзного процесса (стадия F1) характеризовалась ростом доли CD4+ среди ЕКТ крови; переход на стадию F2 сопровождался снижением доли CD8+ ЕКТ и ростом доли дважды негативных клеток; переход на стадию F3, как уже отмечалось, сопровождался наиболее значительными сдвигами - ростом общего числа ЕКТ за счет CD4+ клеток при выраженном падении долей CD8+ и DN; развитие цирроза печени приводило к падению содержания ЕКТ в крови при изменении соотношения их субпопуляций (CD4+ - рост, CD8+ - падение, DN - без изменений).

Еще более значительно и волнообразно изменялось состояние ЕК при фиброзе. Дебют фиброза (F1) — рост абсолютного числа ЕК при падении экспрессии активирующего лектинового рецептора NKG2D и маркера цитолитических гранул CD 107а. Переход на стадию F2 - рост экспрессии как ингибирующего лектинового рецептора CD94, так и активирующего NKG2D при росте числа клеток, несущих маркер цитолитических гранул 107а. При переходе на стадию F3 - рост относительного числа ЕК в крови при падении экспрессии лектиновых рецепторов и маркера цитолитических гранул. Переход

в цирроз печени - значительное падение общего числа ЕК на фоне роста экспрессии ингибирующего рецептора С094, падения активирующего МК02В.

С016+/С056+.%"-С°ом%6+/

СОЗ+/С056+.%

350%

С056 <Ят.% 300% С03+/С056+.абс

250%

150%

СРЗ+/С056+/ С08+.%

200%

С056 ЬпдМ.%

СОЗ+/СР56+/ СР4+.%

СР16+/С056+а6 с.

-Здоровые -10

—П -ГЗ -

Рис. 3. Коэффициенты отклонения от контроля медиан показателей клеточного состава лимфоцитов, отвечающих за врожденный иммунный ответ, у больных ХГС на разных стадиях фиброза печени

Оценка функционального состояния клеток иммунной системы по мере развития фиброзного процесса у больных ХГС была бы неполной без анализа цитокинового статуса. Наиболее значительные изменения, проявляющие количественную зависимость от стадии фиброза печени, были получены со стороны ТФР(3. Содержание этого цитокина в крови нарастало на стадиях И и Б2, резко падало на стадии БЗ и вновь возрастало на стадии Б4.

Таким образом, был получен целый комплекс иммунологических сдвигов на каждой стадии фиброзного процесса. В связи с этим возникла идея интегрировать все эти показатели с помощью уравнения регрессии, которое позволило бы придать каждому информативному параметру свой весовой коэффициент соответственно вкладу в развитие фиброзного процесса.

В полученное уравнение линейной регрессии программой были включены не все информативные показатели. В конечном итоге оно имело вид: 0,271 *[С03+/С04+] + 0,399*[СБЗ+/СВ25+] + 0,245 *[С056+/С094+] -0,352*[СВ56+/МК02Б+] и получило название Иммунофибротеста. Критерии эффективности Иммунофибротеста определялись путем расчета его 95%

доверительных интервалов, а также построения ЛОС-кривых для каждого варианта использования диагностического метода (рисунок 4).

I

5.00-

I 3-

-,„.00-

гп VI И Г4

Рис. 4. 95% доверительные интервалы (1А) и ЯОС-кривые (1 Б,В) для Иммунофибротеста у больных ХГС на разных стадиях фиброза печени

Было показано, что у больных ХГС на стадиях Б0-Р2 Иммунофимбротест по диагностической значимости уступал отдельным иммунологическим показателям. В то же время на стадии РЗ - одной из важнейших стадий с точки зрения проведения лечебных мероприятий - Иммунофибротест при величине ниже 5,0 проявлял максимальную диагностическую точность как при сравнении со всеми остальными стадиями, так и по сравнению со стадией цирроза печени, когда его диагностическая значимость, выраженная величиной А1ШОС, приближалась к абсолютной. Столь же абсолютной была диагностическая точность этого интегрального показателя Иммунофибротеста (А1ЖС)С=1,0) в случае использования его для диагностики цирроза печени,

когда Иммунофибротест при величине выше 5,0 превышал по диагностической эффективности как отдельные иммунологические показатели, так и все известные способы неинвазивной диагностики фиброза печени, включая транзиентную эластографию, хотя в последнем случае, наряду с уровнем гиалуроновой кислоты диагностическая значимость также была очень высокой (АШОС от 0,977 до 0,985).

Для окончательного формирования комплекса иммунологических тестов для постадийной диагностики фиброза печени, также использовались ШЭС-кривые, а полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Оценка соответствия результатов информативных иммунологических тестов для диагностики фиброза печени данным

биопсии печени у больных ХГС на разных стадиях фиброзного процесса

Стадия фиброза печени (биопсия) Диагностический тест/индекс Диагностически значимый диапазон величин дикое

при сравнении с остальными стадиями при сравнении с последующей стадией

1 2 3 4 5

ГО СОЗ+ >70% 0,279 0,735

СО 19+ >0,23* 109 клеток/л 0,342 0,748

СОЗ+/ С056+/ С04+ >8% 0,203 0,755

СШ6+/С056+ >0,2* 109 клеток/л 0,502 0,586

СР56+/ N10320+ <95% 0,660 0,697

С056+/ СОЮ7а+ <80% 0,750 0,696

Иммунофибротест -5,0-1,0 0,405 0,613

Р1 СОЗ+/ С04+ >47% 0,430 0,392

СОЗ+/ С08+ <23% 0,614 0,654

ИРИ >2,0 0370 0,630

С03+/ СБ25+ <15% 0,654 0,815

СШ6+/ С056+ >0,2* 109 клеток/л 0,652 0,571

СОЗ+/ С056+/ С08+ >65% 0,669 0,698

СОЗ+/ С056+/ ЭЫ >28% 0,427 0,753

С056+/ С094+ >48% 0,434 0,812

С056+/ ЫКв20+ >95% 0,479 0,685

С056+/ СОЮ7а+ >93% 0,531 0,616

торр >10 пг/л 0,641 0,782

Иммунофибротест -3,0-3,0 0,502 0,688

Р2 СОЗ+ <68% 0,434 0,812

С03+/С04+ <44% 0,479 0,685

СОЗ+/ С056+ >4% 0,461 0,612

СОЗ+/ С056+/ С04+ >40% 0,461 1,000

1 2 3 4 5

С03/+/С056+/ СЭ8+ <45% 0,306 0,971

CDЗ+/CD56^■/DN <25% 0,410 0,900

СЭ16+/ СЭ56+ >11% 0,820 0,814

¥1 С056+/ С094+ <37% 0,774 1,000

СЭ56+/ N1(020+ <95% 0,685 0,778

СЭ56+/ СШ07а+ <77% 0,689 0,945

ТФРР <6 пг/л 0,807 1,000

Иммунофибротест <-5,0 0,657 0,932

СЭЗ+ >72% 0,218 0,828

СОЗ+/ С04+ >47% 0,405 0,762

ИРИ >2,4 0,411 0,660

СЭЗ+/ СЭ25+ >32% 0,220 0,998

С019+ <13% 0,635 0,656

СОЗ+/ СЭ56+ <5% 0,786 0,711

КЗ СЭЗ+/ С056+/ СЭ4+ <35% 0,904 0,837

СОЗ+/ С056+/ С08+ >50% 0,139 0,847

СШ6+/С056+ <11% 0,645 0,743

С056+/ С094+ >37% 0,185 0,788

С056+/ ЫКв20+ <90% 0,351 0,524

ТФРР >6 пг/л 0,102 0,709

Иммунофибротест <-5,0 0,912 1,000

СЭЗ+ >72% 0,701 -

СЭЗ+/ С04+ >47% 0,687 -

ИРИ >2,4 0,648 -

Р4 СОЗ+/ СР25+ >32% 0,874 -

СР19+ <13% 0,398 -

С016+/ С056+ <11% 0,330 -

СЭ56+/ ККв20+ <90% 0,446 -

Иммунофибротест >5,0 1,000 -

Примечание: голубым цветом обозначены значения ЛШШС, принятые как слабо диагностически значимые, синим цветом - как высоко диагностически значимые

Так, иммунологический показатель процента С0107а+ клеток среди ЕК и ЕКТ при значениях ниже 80% оказался единственным тестом, позволяющим даже при первичном обследовании больного ХГС диагностировать стадию ГО. Что касается перехода от отсутствия фиброза к его дебюту (Р1), то в этом случае наиболее диагностически значимыми были число Т- и В-лимфоциты, СБ4+ ЕКТ. Для определения стадии Р1 в случае первичного обследования больного ХГС эффективно можно использовать только иммунологические показатели - число активированных Т-клеток >15% и СЭ8+ ЕКТ >65%. Мониторинг перехода с этой стадии на стадию ¥2 мог быть осуществлен при

высоком диагностическом значении уровня ТФРр, который повышается выше 11 пг/л. Стадия Б2 с точки зрения первичного обследования больных ХГС неинвазивными методами характеризуется процентом Си94+ ЕК в крови <37%, уровнем ТФРр <6 пг/л и содержанием ЕК среди лимфоцитов крови >11%. Переход со стадии Б2 на БЗ может быть зарегистрирован при условии повышения числа ЕКТ >40%, при этом уровень ТФРр повторно падает <6 пг/л. В этом случае высокую информативность проявляет Иммунофибротест при падении значений <-5. Перечень тестов для первичной идентификации стадии РЗ сравнительно велик и включает число СБ4+ ЕКТ <35% и, особенно, Иммунофибротеста < -5. Для целей мониторинга перехода стадии РЗ в цирроз печени также может использоваться Иммунофибротест, который меняется наиболее значительно и становится выше 5.

Рис. 5. Алгоритм неинвазивной диагностики фиброза печени у больных ХГС при первичном обследовании

Таким образом, проведенные исследования показали, что, осуществляя неинвазивную диагностику фиброза печени, врач не должен ориентироваться только на один вид тестирования. Следует использовать целый комплекс тестов, при этом у каждого теста имеется свое предназначение в диагностическом процессе, а наиболее информативным средством мониторинга больного ХГС на поздних стадиях фиброзного процесса может служить Иммунофибротест. Полученные данные позволили нам предложить алгоритмы проведения на этой основе как первичной диагностики стадий фиброза печени, а также мониторинга этих стадий в динамике. Версия такого алгоритма для первичного обследования больного ХГС представлена на рисунке 5.

ВЫВОДЫ

1. Неинвазивная диагностика фиброза печени у больных хроническим гепатитом С может служить альтернативой «золотому стандарту» — биопсии печени - при использовании целого комплекса методов, информативность каждого из которых прямо связана со стадией фиброзного процесса.

2. Прямые методы неинвазивной диагностики при хроническом гепатите С имеют высокую эффективность преимущественно на стадиях F3-F4 фиброза печени по шкале МЕТА VIR, непрямые методы неинвазивной диагностики — на стадиях F1-F4, а комбинированные методы - на стадиях F2-F4, при этом каждой стадии соответствует свой набор тестов.

3. К числу информативных отдельных иммунологических параметров для неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническим гепатитом С относятся относительное число CD3+CD25+ клеток среди лимфоцитов крови, относительное число CD16+/CD56+ клеток среди лимфоцитов крови, доля CD4+ и CD8+ клеток среди CD3+/CD56+ лимфоцитов крови, доля CD94+ и CD107a+ клеток среди CD56+ лимфоцитов крови, уровень ТФРр в крови в соответствующем диапазоне значений.

4. Такие информативные иммунологические параметры как относительное число CD3+CD4+ клеток среди лимфоцитов крови, относительное число CD3+CD25+ клеток среди лимфоцитов крови, доля CD94+ и NKG2D+ клеток среди CD56+ лимфоцитов крови могут служить основой для их интегративной оценки в виде Иммунофибротеста.

5. Иммунофибротест в определенных диапазонах величин с очень высокой диагностической эффективностью может быть использован для диагностики стадий F3-F4 у больных хроническим гепатитом С.

6. Комплекс традиционных методов неинвазивной диагностики фиброза печени, дополненный отдельными иммунологическими показателями и Иммунофибротестом, создает высоко эффективную систему неинвазивного тестирования стадий фиброзного процесса у больных хроническим гепатитом С.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Осуществляя неинвазивную диагностику фиброза печени у больных хроническим гепатитом С, не следует ориентироваться только на один вид тестирования, а необходимо использовать целый комплекс тестов в сочетании с отдельными иммунологическими показателями и вновь предложенным Иммунофибротестом.

2. Лабораторными критериями стадий фиброза печени у больных хроническим гепатитом С могут служить: (1) на стадии БО - процент СБ107а+ клеток среди СЭ56+ лимфоцитов крови при значениях <80%; (2) развития стадии на фоне стадии Б0 — Р1Ьгот<1ех при падении величины <1,25, НЬпЯев! при росте значений >0,21, Zeng при росте >3; (3) на стадии Р1 - процент активированных Т-лимфоцитов <15% и процент СЭ8+ ЕКТ >65%; (4) развития стадии ¥2 на фоне стадии Р1 - повышение уровня ТФРр в крови >11 пг/л, а также РПжЛеБ! >0,4 и РШготе1ег >7; (5) на стадии Р2 - процент СБ94+ ЕК в крови <37%, уровень ТФРР <6 пг/л и содержание ЕК среди лимфоцитов крови >11%; (6) развития стадии РЗ на фоне стадии Р2 - повышение индекса ШВ-4 до диапазона 2-4, РШпЛев! - до значений 0,6-0,75, числа ЕКТ >40%, процента С094+ клеток среди СЭ56+ лимфоцитов крови, уровень ТФРР в крови падает <6 пг/л, а Иммунофибротест - < -5; (7) на стадии Ю - индекс АРЫ >1,0 и РО!Ш5 >4,2, число СБ4+ ЕКТ <35%, Иммунофибротест < -5; (8) развития стадии Р4 на фоне стадии РЗ - рост данных транзиентной эластографии становятся >23 кПа, РЛпПез! до диапазона 0,75-1,0, Неразсоге >0,84, Иммунофибротеста >5; (9) на стадии Р4 - данные транзиентной эластографии >23 кПа, уровень гиалуроновой кислоты >100 мкг/л, РЛпЯез! в диапазоне 0,751,0, Иммунофибротест >5.

3. При проведении первичной диагностики стадий фиброза печени на основе методов неинвазивной диагностики, а также для регистрации перехода с одной стадии фиброза на другую в процессе мониторинга у больных хроническим гепатитом С рекомендуется использовать предложенные нами алгоритмы неинвазивной диагностики фиброзного процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Константинов, Д.Ю. Характеристика стеатоза печени при хроническом вирусном гепатите С [Текст] / Д.Ю. Константинов, A.A. Суздальцев, Н.Г.Юрченко, Е.Я.Глазкова // Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - СПб, 2006. - С. 162.

2. Попова, Л.Л. Результаты клинико-лабораторных исследований при различных генотипах хронического гепатита С [Текст] / Л.Л.Попова, Е.А. Мельникова, Е.Я.Глазкова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. 17, №5. - С.76

3. Малова, Е.С. Неинвазивные способы оценки фиброза печени у больных хроническим гепатитом С (систематизированный анализ) [Текст] / Е.С.Малова, Е.Я.Глазкова, Е.Б.Бунькова и др. // Клиническая фармакология и терапия.- М., 2012. - №2. — С.42 -46.

4. Калиаскарова, К.С. Фактор некроза опухоли а и фиброз печени у больных хроническими гепатитами В и С, принадлежащих различным популяциям населения Казахстана [Текст] / К.С.Калиаскарова, С.К.Туганбекова, Е.С.Малова, Е.Я.Глазкова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. — 2012. - №3. - С. 32-37.

5. Малова, Е.С. Мета-анализ в иммунодиагностике [Текст] / Е.С.Малова, В.Г.Морозов, Е.Я.Глазкова // Тезисы докладов VIII Всероссийской конференции с международным участием, посвященная 230-летию со дня рождения академика К.М.Бэра «Механизмы функционирования висцеральных систем». - 2012. - С. 140.

6. Калиаскарова, К.С. Фиброз печени и фактор некроза опухолей альфа у больных хроническими гепатитами В и С в различных популяциях населения Казахстана [Текст]/ К.С. Калиаскарова, С.К. Туганбекова, Е.С. Малова, Е.Я. Глазкова и др. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2013. — № 1. — С.22 -28.

7. Малова, Е.С. Неинвазивная диагностика фиброза печени у больных хроническим гепатитом С на основе рутинных лабораторных показателей [Текст] / Е.С.Малова, Е.Я.Глазкова, В.Г.Морозов и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2013. -№1.-С. 20-25.

8. Глазкова, Е.Я. Прямые методы неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническим гепатитом С [Текст] / Е.Я Глазкова, Е.С.Мапова, А.А Рыбкина, В.Г.Морозов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — Т.23, № 40. — С. 75.

9. Калиаскарова, К.С. Генотипичекий профиль и динамика вирусной нагрузки у больных хроническим гепатитом С на фоне стандартной противовирусной терапии у представителей казахской и славянской популяции республики Казахстан [Текст] / К.С. Калиаскарова, С.К. Туганбекова, К.У. Кузембаева ... Е.Я.Глазкова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2013. - №3. — С. 23-28.

10. Глазкова, Е.Я. Естественные киллеры и ЕКТ-клетки в неинвазивной диагностике фиброза печени у больных хроническим гепатитом С [Текст] / Е.Я Глазкова, Е.С.Мапова, А.А.Рыбкина, В.Г.Морозов //Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. — М., 2013. — С. 102.

11. Глазкова, Е.Я. Сравнительная оценка методов неинвазивной диагностики значительного фиброза печени у больных хроническим гепатитом С [Текст] / Е.Я Глазкова, Е.С.Малова, А.А.Рыбкина, В.Г.Морозов // Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. — М., 2013.-С. 102.

12. Сафиуллина, Н.Х. Иммунотесты в неинвазивной диагностике фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С [Текст] / Н.Х.Сафиуллина, Е.С. Малова, Е.Я.Глазкова, А.А.Рыбкина // Российский иммунологический журнал. - 2013. - Т. 7 (16), № 2-3. - С. 253-254.

13. Сафиуллина, Н.Х. Сравнительная оценка цитокинового профиля больных хроническими вирусными гепатитами В и С [Текст] / Н.Х.Сафиуллина, Л.Н. Стаурина, Е.С.Малова, Е.Я.Глазкова и др. // Труды XII Международного конгресса «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» Российский аллергологический журнал. - 2013. - № 2, часть 2.-С. 261-262.

14. Глазкова, Е.Я. Иммунофибротест как способ диагностики и мониторинга стадий фиброза печени у больных хроническим гепатитом С [Текст] /ЕЛ.Глазкова, Е.С.Малова, А.А.Рыбкина, В.Г.Морозов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014. - Т.24, № 43 - С. 20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГС- вирус гепатита С

EK- естественные киллеры

EKT- субпопуляция Т-лимфоцитов, несущая маркеры естественных

киллеров

кПА — килопаскаль

ГТЦР- полимеразная цепная реакция

PHK- рибонуклеиновая кислота

ТФР- трансформирующий фактор роста

ХГС- хронический гепатит С

CD- кластеры дифференцировки

DN- дважды негативные клетки (субпопуляция ЕКТ)

F0-F4- стадии фиброза печени по шкале METAVIR

РЕЗЮМЕ

Диссертация посвящена совершенствованию неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническим гепатитом С путем введения в арсенал существующих методов иммунологических тестов. Было установлено, что традиционные прямые и непрямые методы неинвазивной диагностики более эффективны для мониторинга заболевания, но не для первичной диагностики фиброза печени, особенно на начальных этапах его развития. Иммунологические тесты, наоборот, проявляли большую диагностическую значимость в дебюте фиброзных изменений. Для диагностики значимого фиброза печени (стадия F3 по шкале METAVIR) и цирроза печени был предложен новый интегральный показатель - Иммунофибротест, который превышал по диагностической точности традиционные методы неинвазивной оценки фиброзного процесса.

SUMMARY

The dissertation is devoted to the improvement of non-invasive diagnosis of liver fibrosis in chronic hepatitis С patients by introducing immunological tests into the arsenal of existing methods. It was found that traditional direct and indirect methods of non-invasive diagnostics more efficient for monitoring of the disease, but not for the primary diagnosis of liver fibrosis, especially in the early stages of its development. In contrast, immunological tests showed great diagnostic significance in the beginning of fibrotic changes. For the diagnosis of stage F3 of liver fibrosis (METAVIR scale) and liver cirrhosis was proposed a new Immunofibrotest, that exceeded the diagnostic accuracy of traditional non-invasive methods.

ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДА К НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

Формат 60x90/16 Тираж 100 экз. Подписано в печать 15.04.2015. Заказ № 271 Типография ООО «Генезис» 8 (495) 434-83-55 119571, г. Москва, пр-т Вернадского, 86