Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ МОНИТОРИНГА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С УГРОЖАЮЩИМИ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЯМИ

На правах рукописи

□034 7760Ь

Каюмова Алена Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ МОНИТОРИНГА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С УГРОЖАЮЩИМИ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЯМИ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г >: с

СЦ

Челябинск-2009

003477686

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в отделе антенатальной охраны плода

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надежда Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич

доктор медицинских наук Обоскалова Татьяна Николаевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2009 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.117.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Материнская смертность продолжает оставаться ведущей причиной летальности среди женщин репродуктивного возраста во многих странах. По объединенным данным ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА и Всемирного банка в 2005 году было зарегистрировано около 536 тыс. случаев материнской смертности и показатель материнской летальности составил 400 случаев на 100 тыс. родов, завершившихся живорождением, в сравнении с 430 случаями в 1990 году. В целом прогресс на пути снижения материнской смертности был достаточно скромным -снижение составило 5,4% в период между 1990 и 2005гг.

Более 80% случаев материнской смертности можно предупредить или не допустить. Для этого не надо ограничиваться только подсчетом количества смертельных случаев, а необходимо понимать причины, приводящие к смерти и искать пути их предотвращения.

Перечень прямых и косвенных причин материнской смертности един повсеместно и хорошо известен, хотя доля отдельных факторов колеблется в различных популяциях. К прямым причинам относят смерть в результате акушерских осложнений в ходе беременности, в родах или послеродовом периоде, от вмешательств, упущений, неправильно лечения или от цепи событий, последовавших как результат любого из вышеупомянутых. К непрямым причинам относят смерть в результате предшествовавшей болезни или болезни, возникшей во время беременности, болезни, которая не была результатом прямой акушерской причины, но была усугублена физиологическими эффектами беременности.

Хотя показатель МС в Российской Федерации в целом за прошедшие десятилетия снизился практически втрое (1980г. - 68,0 на 100 000 живорожденных; 2006г. - 26,2), его уровень по-прежнему выше, чем в западных странах, что объясняет пристальное внимание исследователей к изучению этого вопроса.

Проблеме материнской смертности и путям ее снижения посвящено множество работ, появившихся в последние десятилетия (Токова 3.3., 1990; Фролова О.Г., 1991; Шарапова Е.И., 1992; Филимончикова И.Д., 2004; Лещанкина С.Н., 2006; Лялина Е.А., 2006). Исследования проводились в различных аспектах: изучение причин и структуры материнских потерь, влияние клинических, медико-социальных и организационных факторов, как на общероссийском уровне, так и на региональном с учетом территориальных и демографических особенностей. В дальнейшем характеристика МС в отдельных регионах нашла отражение в работах (Соболева В.Б., 1991; Перфильевой Г.Н., 1994; Орловой B.C., 1997; Егорова А.Т. 2003; Есиавы Н.Г., 2005). Поэтому и в настоящее время также не вызывает сомнения целесообразность регионального подхода к изучению причин МС и факторов, ее определяющих. Для выделения региональных особенностей материнских потерь имеет значение анализ динамики показателя и причин МС отдельной административной территории, какой является Свердловская область, в сравнении с данными по России в целом.

При изучении положения дел в сфере охраны здоровья матери, материнская смертность традиционно бралась за отправную точку. В последнее десятилетие по данным некоторых зарубежных авторов (Baskett T.F. et al., 1998; Bouviez-Colle M.N.,

1999; Filippi V., 2004) выявление случаев серьезных материнских осложнений стало рассматриваться в качестве дополнения или альтернативы изучению материнской смертности. В частности, самые тяжелые, так называемые критические случаи, когда женщина оказывалась на грани смерти, сегодня считаются важным показателем для оценки и усовершенствования работы служб, занимающихся охраной материнского здоровья.

С позиции доказательной медицины важно проведение исследования роли различных факторов, обуславливающих уровень летальности при различных причинах МС, в группах сравнения: материнских потерь и с благоприятными исходами при равнозначных случаях тяжелых акушерских осложнений. Случаи опасных для жизни осложнений или, как ещё принято говорить, «критические случаи» или случаи «near miss» происходят значительно чаще, нежели случаи материнской смертности. Поэтому их анализ позволяет более достоверно судить об основных факторах риска для здоровья матери, а также о том, какие из этих факторов можно устранить или исправить. Устоявшихся определений понятий «критический случай» не существует. Главное, чтобы определения, используемые при анализе, соответствовали местным условиям и служили целям улучшения положения вещей в родовспоможении (Stones W., 1991; BaskettT.F. et al., 1998).

Поэтому весьма актуальны вопросы изучения материнской смертности, выявления основных её причин, а также анализ критических случаев для определения возможных резервов в предотвращении материнской летальности и инвалидизации женщин в конкретном регионе.

Цель исследования

Снижение риска развития тяжелых осложнений беременности и родов в крупном регионе за счет оптимизации тактики ведения критических случаев гестации с применением мониторного контроля.

Задачи

1. Проанализировать состояние материнской смертности в Свердловской области за пять лет (2002-2006гг), уточнить наиболее значимые и управляемые с позиции предотвратимое™ причины. Выделить случаи "near miss" в акушерской практике.

2. Определить факторы риска развития тяжелых форм гестоза, выделить основные управляемые ситуации на этапе наблюдения и ведения пациенток данной группы.

3. Предложить оптимальный алгоритм диагностических, лечебных и тактических действий беременных женщин с тяжелыми формами гестоза.

4. Уточнить анамнестические, клинические и лабораторные факторы риска осложнений беременности, сопровождающихся акушерскими кровотечениями, разработать алгоритмы прогноза данных состояний, и предложить принцип инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях.

Научная новизна исследования

Впервые в Свердловской области в условиях изменившейся демографической и социально-экономической ситуации, проведен анализ материнской смертности и заболеваемости за период 2002 - 2006 гг. Выявлено, что сформировавшаяся структура материнской смертности в крупном промышленном центре состоит, в основном, из управляемых прямых акушерских причин.

Впервые на значительном клиническом материале показаны особенности формирования группы высокого риска акушерских кровотечений и тяжелых форм гестоза на основании комплексного выявления факторов риска, диагностических и тактических ошибок ведения женщин в случаях "near miss".

Сравнительный анализ пациенток, умерших от акушерских осложнений и случаев "near miss" позволил выявить решающие факторы сохранения жизни женщины в аналогичных условиях.

Разработана компьютерная программа для определения группы риска пациенток с акушерскими кровотечениями. Математически обоснован принцип расчета объема и качественного состава инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях.

Практическая значимость

С учетом региональных особенностей, выделены анамнестические, клинико-лабораторные маркеры критических осложнений беременности - случаев "near miss".

На основе выделенных факторов риска предложены алгоритмы прогноза акушерских кровотечений. Полученные данные использованы в создании доступной для пользования практическими врачами компьютерной программы.

На основании сравнительного анализа интенсивной терапии пациенток, погибших от акушерских кровотечений и оставшихся живыми, предложен принцип рациональной инфузионно-трансфузионная терапии.

Предложены оптимальные алгоритмы тактики ведения и родоразрешения пациенток с кровотечениями и тяжелыми гестозами, направленные на предотвращение материнской смертности.

Акушерские алгоритмы ведения пациенток с критическими осложнениями гестации и алгоритмы прогноза акушерских кровотечений внедрены в клиники НИИ ОММ и определили отсутствие материнской смертности в течение последних 7 лет.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу акушерских клиник Федерального государственного учреждения «НИИ ОММ Росмедтехнологий».

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В структуре причин материнской смертности в территории со средним нестабильным показателем материнской смертности ведущее место занимают прямые акушерские причины (кровотечения и гестоз).

2. Случаи ведения пациенток с тяжелым гестозом можно трактовать как критические случаи или случаи "near miss". Основные факторы, формирующие риск

летальности при тяжелом гестозе: возраст женщины, количество родов, экстрагенитальная патология, уровень наблюдения в женской консультации, адекватность лечения, своевременность стационарного лечения, ведение беременности и родов. Акушерская тактика при тяжелом гестозе зависит от срока гестации, проявлений гипертензионной энцефалопатии, уровня протеинурии, стабилизации гемодинамики, состояния внутриутробного плода.

3. На основе многофакторного анализа выделены группы риска формирования состояний при беременности, угрожающих по развитию акушерских кровотечений. Предложен принцип расчета количественного и качественного состава инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях и алгоритм оказания помощи при гипотоническом послеродовом кровотечении. При участии программного обеспечения разработаны алгоритмы прогноза акушерских кровотечений по триместрам беременности.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на коллегиях Минздрава Свердловской, Курганской, Челябинской, Тюменской областей (2003, 2006, 2007гг), Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2003г.), на республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2007г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц и 13 рисунков, 5 схем. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 359 источников, в том числе 173 отечественных и 186 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

При выполнении работы все исследования проведены в два этапа, в результате чего созданы два информационных массива. Первый информационный массив включал в себя результаты ретроспективного анализа медицинской документации (90 историй родов) всех беременных женщин, рожениц и родильниц, умерших в Свердловской области с 2002 по 2006 гг. для выделения наиболее значимых и предотвратимых с акушерских позиций причин (гестоз и кровотечения).

На втором этапе исследования проводился ретроспективный анализ медицинской документации (160 историй родов) беременных женщин, роды у которых осложнились тяжелым гестозом. составивших первую независимую группу; и (398 историй родов) беременных женщин, роды у которых осложнились акушерским кровотечением, составивших вторую независимую группу. Группа с гестозом и акушерскими кровотечениями расценены как случаи 'iiear miss". Группу контроля составили (40 историй родов) беременных женщин с физиологической кроиопотерей и отсутствием гестоза. Исследование проведено за один временной период с 2002 по 2006 гг.

1 Группа-пациентки, беременность у которых осложнилась тяжелым гестозом: Основная группа— пациентка умершие (п = 18).

Группа сравнения - пациентки выжившие (п = 142)-случаи «near miss».

• Группа (А) - пациентки с преэхл&м пеней - (п = 33)

• Группа (В)- пациентки с тяжелым гестозом (л = 104). Контрольная группа (п = 40) - пациентки с отсутствием гестоза.

II Группа - пациентки, беременность и роды у которых осложнились кровотечением: Основная группа - пациентки умершие (п =23).

Группа сравнения - пациентки выжившие (п = 177) - случаи «near miss».

• Группа (А) - пациентки о послеоперационным гипотоническим акушерским кровотечением - (п = 30);

• Группа (В) - пациентки с послеродовым гипотоническим кровотечением (п = 82),

» Группа (С) - пациентки с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (п = 65); Контрольная группа (п = 40) - пациентки с физиологической кровопотсрей (рис.1).

В каждой группе было проведено клинико-етатистическое исследование. Клиническое обследование данных групп больных включало изучение соматического, акушерского и гинекологического анамнеза, учет заболеваний, перенесенных до и во время данной беременности, проводилась оценка исходов предыдущих беременностей и родов.

Нами проведен следующий комплекс клинико-лабораторной и инструментальной диагностики, под динамическим контролем.

Лабораторные методы

- Гематологический метод включал в себя определение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, а также скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Исследование проводилось на гематологическом анализаторе «Cell-Dyn - 3500R» фирмы «Abbott diagnostics» (США).

- Исследование гемостаза включало подсчет количества тромбоцитов, определение протромбинового времени, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени, концентрации фибриногена, исследование фибринолитической активности. Коагулометр «CL-4» Behnk Elektronik (Германия).

- Биохимический анализ включал определение общего белка, билирубина, глюкозы, мочевины. Анализатор автоматический биохимический «Сапфир 400» (Япония).

Клинико-статистический метод

Для установления причинно-следственных связей возникновения летальности при беременности, родах и послеродовом периоде, был применен ретроспективный анализ материнской смертности и тяжелых осложнений беременности -критических случаев или случаев «near miss» в Свердловской области. В основу клинико-статистического анализа положено изучение методом выкопировки первичной медицинской документации: карта амбулаторного больного (форма №025у-87); индивидуальная карта беременной и родильницы (форма №111/у); медицинская карта стационарного больного (форма 003/у); история родов (форма №096/у); протокол (карта) паталого-анатомического исследования (форма 013/у); рецензии на случай материнской смертности ведущих специалистов-экспертов.

Для подбора контрольной группы применялся метод «случай-контроль». Исследования типа случай-контроль - это ретроспективные исследования на основе архивных документов или данных опроса, в которых пациенты уже имеющие определенное состояние (в данной работе это пациенты с наличием гестоза, либо акушерского кровотечения) сравниваются с пациентами, не имеющими ни того, пи другого. Степень тяжести гестоза оценивалась по шкале Goucke в модификации Г.М. Савельевой.

Биофизический метод

Ультразвуковое исследование матки и плода проводилось трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5 МГц на аппарате «В-К Medical -HAWLK» (Дания) с изучением состояния маточно-плацентарного, фетоплацентарного и плодового кровотока. Оценка артериального плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока проводилась по нормативам М.В. Медведева и Е.В. Юдиной, (1999), а также по М.В. Медведеву и А.Н. Стрижакову (1989).

Гистологический метод

Вскрытие погибших женщин проводится в максимально ранние сроки после смерти (до 48 ч). Особое значение приобретают осмотр органов малого таза и их топографические взаимоотношения с беременной маткой или с ее культей (полнота гемостаза, варикоз, спайки, гнойные затеки и т. д.).

Математические методы исследования

Вычисления и статистическая обработка результатов выполнены с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью программного пакета Microsoft Excel 2002 для Windows ХР. Отбор и оценка степени информативности показателей, расчет коэффициентов проводили с помощью методов многофакторного статистического анализа, реализованного в пакете прикладных программ «STATGRAHICS», «СТАТИСТИКА - 6.0». Все данные представлены в виде средней величины и стандартного отклонения (М±ш). Для оценки достоверности различий между группами использовался критерий Стюдента (t -критерий). Различия считались статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05 (р<0,05).

Если признаки имеют не количественные значения, применяется аналог t — критерия: это непараметрический U- критерий Манна-Уитни. Критерий Манна-Уитни показал, что классические методы статистики в данной работе применимы. Для сравнения предполагаемых и наблюдаемых значений использовался критерий хи-квадрат. В данной работе на основе этого критерия проводился дискриминантный анализ.

Также для определения количественной связи между совокупностью признаков (независимых факторов) и признаком, значение которого зависит от совокупного влияния независимых факторов, применяется множественная регрессия. В нашей работе на основе множественной регрессии разработан качественный и количественный состав инфузионно-трансфузионной терапии у пациенток с массивным кровотечением в зависимости от объема кровопотери. Статистическая обработка полученных данных проводилась при участии ведущего специалиста министерства экономики и труда Свердловской области А.Д. Мазурова.

Результаты исследования и их обсуждение

Показатель материнской смертности в Свердловской области нестабильный, что послужило поводом для углубленного изучения данного показателя и его структуры в регионе. При общем тренде к снижению этого показателя в области, как и в России, имели место скачкообразные колебания, которые в значительной степени обусловлены малой выборкой случаев, в сравнении с Российской Федерацией, где идет плавное снижение уровня материнской смертности (61,9 и 48,9 в 1996 году, 43,2 и 44,2 в 1998 году, 60,4 и 33,6 в 2002 году, 29,3 и 29,2 в 2004 году, 36,1 и 26,2 в 2006 году и, наконец, 19,9 и 25,4 к 2007 году).

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

-РФ Свердловская область

Рис. 2. Динамика показателя МС в РФ и Свердловской области

Анализ результатов показывает, что в основном в Свердловской области и Российской Федерации пациентки погибают в сроке беременности после 28 недель (58,4% в Свердловской области и 66% в России соответственно (р>0,05) , на втором месте смерть от аборта (25,6% женщин в Свердловской области и 23,4%, р>0,05 в Российской Федерации).

Среди женщин, погибших в сроке до 28 недель беременности (от аборта), наибольший удельный вес занимает сепсис. Однако в Свердловской области эта причина достоверно (р<0,05) лидирует практически в 70%, а в Российской Федерации в 50%. Чаще всего наблюдались летальные исходы при прерывании беременности в поздние сроки - 69,6% женщин в Свердловской области.

Среди пациенток, погибших в сроке гестации 28 и более недель неродоразрешенными, основной причиной явилась экстрагенитапьная патология, и Свердловская область также сопоставима в этой группе с Российской Федерацией 76,9% и 83,3% соответственно (р>0,05).

Наиболее многочисленная группа погибших пациенток в сроке беременности после 28 недель, рожениц и родильниц (БРР). Ее удельный вес высокий в материнской смертности, как в Свердловской области, так и в Российской Федерации 58,4% и 66% соответственно (р>0,05). Ведущей причиной материнской смертности за последние пять лет среди женщин после 28 недель беременности, как в Свердловской области, так и в Российской Федерации, являются кровотечения -41,5% и 35,0% соответственно (р>0,05). Второе и третье ранговые места занимают гестоз (24,5% и 19,8%) и ЭГП (17% и 20,1%), без достоверных отличий (р>0,05).

41,S%

45,0% Z^H' 35,0% ~[

40,0% --4

3s,0% ' h— i" '

.._ 24,5% — ________\ „ ____ _J

25.0% " Л■ "Ч7.^----

J ГЙР

mo% raH ÉB НШ

5,o%- . ЩИ ^ Шр J Яр

0.0% ■ я ^--Я^^^Г .... . —- - -

Свердловская область РФ

I ■ Сепсис в Гестоз □ Кровотечение □ ЭГП ■ Прочие ¡

Рис. 3. Причины смерти беременных {с 28 недель беременности), рожениц и родильниц а Свердловской области и в РФ

Учитывая, что кровотечения и ге егозы в основном являются предотвратимыми причинами летальности, хочется отметить, что в акушерских стационарах наблюдается недооценка тяжести состояния беременной, рожениц при поступлении и в динамике наблюдения. Диагнозы не отражают всего комплекса факторов, участвующих в развитие критической ситуации, что способствует неверному выбору лечебной тактики. С опозданием проводят родоразрешение. другие вмешательства и операции, с опозданием и не в полном объеме выполняют трансфузионно-инфузионное лечение, анестезиологическое пособие.

За последние годы большинство исследователей отмечают рост частоты гестоза, нарастание его тяжелых и атипичных форм. В структуре МС он стабильно занимает пторое-третье место и не имеет тенденции к снижению {Дюгеев А.Н., 1999; Савельева Г.М., 2004: Репина М.А., 2005; Шалина Р.И., 2007).

За период с 2002 по 2006 год гсстоз явился причиной материнской смертности в 18 случаях (16,7%). Проведен анализ историй родов с летальными исходами от гестоза (основная группа). В качестве группы сравнения были проанализированы 142 истории родов, осложнением которых были тяжелые формы гсстоза. с благоприятным исходом. Данные случаи были расценены как критические или случаи «near miss», В качестве контроля были проанализированы 40 историй родов пациенток без гестоза.

Во всех группах преобладал оптимальный репродуктивный возраст (18-30 лет). В основной группе достоверно больше (р<0,001) было юных пациенток, нежели в других группах.

Более 5 беременностей основной группы имели 33% пациенток, что достоверно чаше, чем в группе сравнения и в контрольной группе (р<0,001). Также достоверно чаще (р<0,01) в основной группе преобладали многорожавшие пациентки - 28% по сравнению с группой (А) - 9%. группой (В) - 6% и контрольной группой - 2%. В контрольной группе первоберемениые пациентки встречались реже, чем в остальных группах - (30%), в основной группе - 39%, при

этом с группой сравнения (А) - 49% и (В) - 45%, имеются достоверные отличия, (Р<0,05).

По нашим данным картина МС среди жительниц города и села показала следующее: что соотношение жительниц города и области было, как 10 к 8, т.е. МС от гестоза среди жительниц города в 1,25 раза выше, чем среди сельских жительниц.

Общеизвестно, что ЭП имеет немаловажное значение в развитии гестоза. Поэтому весьма значительная роль врача-терапевта женской консультации, который выявляет экстрагенитальную патологию (ЭП), своевременно решает вопрос о целесообразности дальнейшего вынашивания беременности. В основной группе спектр соматической патологии разнообразен, однако ведущей ЭП была сердечнососудистая патология, в частности НЦЦ по гипертоническому типу и АГ. Второе место занимала анемия, а на третьей позиции были заболевание почек и ожирение.

В группе сравнения (А) основная масса пациенток страдала нарушением жирового обмене (45,5+8,8%), что достоверно различно с контрольной группой, где процент пациенток с ожирением минимальный (2,5+2,5%). В группе сравнения (В) основной контингент женщин отягощен заболеванием почек (48,6+4,8%), что достоверно отлично от остальных групп.

Роль женской консультации, преемственности в работе между терапевтической и акушерской службами в профилактике тяжелых форм гестоза отражена в работах многих авторов (Старостина Т.А., 1990; Фролова О.Г., 1990; Оразмурадов А., 1993; Филимончикова И.Д., 2003). По нашим данным, 22,2% женщин основной группы не наблюдались в женской консультации, что достоверно (Р<0,001) отличает эту группу от других, в которых все пациентки находились на диспансерном учете. При ретроспективном анализе историй родов женщин, умерших от гестоза, нами были выявлены многочисленные дефекты наблюдения беременных в условиях женской консультации. При этом в 42,8% случаев имели место ранние формы гестоза (до 25 недель), которые были расценены врачами женских консультаций как ВСД по гипертоническому типу, либо не диагностированы. Несвоевременное выявление раннего начала гестоза в условиях женской консультации, необоснованное и неполное его лечение в амбулаторных условиях у наблюдаемых основной группы приводило к позднему поступлению в стационар. Только 16,7% женщин были госпитализированы в плановом порядке. В 77,8% была экстренная госпитализация.

Нами проведен анализ возникновения эклампсии у больных основной группы, которая имело место у 7 больных, что составило 38,9%. При этом было выявлено, что у 57,1% наблюдаемых данное осложнение гестоза было вне лечебного учреждения, у 42,9% - в стационаре. На нашем материале эклампсия в 71,4% (5 случаев) развилась до родов, и в 28,6% (2 случая) - после родов, при этом в обоих случаях роды завершились через естественные родовые пути, что серьезно ухудшило прогноз.

Выявлено, что у 41,2% женщин до момента родоразрешения не проведены лабораторные обследования и еще у 23,5% проведены частично. В связи с чем, истинная тяжесть состояния пациентки не диагностировалась, что приводило к прогрессированию симптомов полиорганной недостаточности и критическому состоянию больной.

Достоверно значимые отличия среди пациенток, родоразрешенных практически в доношенном сроке (после 37 недель): 6,1% в группе (А), 20,2% в группе (В) и 38,9% в основной группе, (р<0,05). В группах сравнения основной процент женщин был родоразрешсн в сроке беременности 28-34 недели: 51,5% - в группе (А) и 44,0% - в группе (В). Данный факт подтверждает, что пациентки основной группы имели низкий уровень наблюдения в женской консультации, неоправданное пролонгирование беременности в амбулаторных условиях при имеющемся гестозе, тем самым запоздалую госпитализацию, крайне тяжелое состоянии - в 57,1% случаев после приступа эклампсии.

Не мало важное значение представляет оценка состояния новорожденных. Обращает на себя внимание, что во всех группах достаточно низкая бальная оценка у новорожденных. В основной группе в 44,4+12,0% было зарегистрировано мертворождение, при этом из них в 62,5% случаев диагностирована антенатальная гибель плода. В группах сравнения достоверно ниже (Р<0,01) и процент мертворожденных и процент антенатально погибших плодов: 15,2+6,3% в группе (А), 4,6+2% - в группе (В). Данные факты еще раз подтверждает то, что у пациенток основной группы пролонгирование беременности было неоправданно, при более позднем гестационном сроке родоразрешения новорожденные рождались с асфиксией средней и тяжелой степени, был большой процент антенатально погибших плодов, что говорит о тяжести гестоза у пациенток данной группы.

Важное значение имеет своевременность начала ИВЛ, поэтому определенную значимость в успешном лечении больных с тяжелым гестозом имеет взаимосвязь акушеров и анестезиологов-реаниматологов, адекватность анестезиологического пособия и качество проведения интенсивной терапии.

По нашим данным, у 28,6% больных с эклампсией перевод на ИВЛ был выполнен запоздало. Продолжительность ИВЛ (часы, сутки) зависит от гемодинамических показателей, устранения дыхательной недостаточности. Перевод больных на спонтанное дыхание должен быть постепенным с использованием различных методов вспомогательной вентиляции. Ошибочная ранняя экстубация у 6,2% женщин основной группы вскоре после кесарева сечения привела к ухудшению состояния пациенток, с рецидивом приступа эклампсии, либо отеком легких, что потребовало повторной интубации и проведения реанимационных мероприятий.

При ретроспективном анализе историй родов пациенток основной группы отмечено, что в 50% женщины погибли в районных центрах, из них в 33,3% случаев сложившаяся ситуация не была доложена в АРКЦ. Остальные 50% - были вывезены транспортом ЦМКиНС в ОКБ№1 на 1-3 сутки после родоразрешения, однако эффективность проводимой терапии в связи с развившейся полиорганной недостаточностью была снижена и борьба за жизнь женщин не приводила к положительным результатам, рис.9. Средняя суточная летальность составила -7,7+1,6 суток. При этом посуточная летальность больных с тяжелыми формами гестоза была следующей: в первые сутки после родоразрешения погибло 2 женщины, 2-3 сутки - 4 пациентки, 4-6 сутки - 4, 7-10 сутки - 3, свыше 10 суток летальность была у 4 больных.

При паталогоанатомическом исследовании выявлено следующее: в 55,6% случаев имел место ДВС-синдром, в 27,8% - отек мозга, из них в 60% - тотальная

эицефаломаляция; в 22,2% - "шоковое легкое", в 16,7% - некрозы в печени, кровоизлияния в головной мозг имели 11,1% женщин, сепсис - 11,2%, острая жировая дистрофия печени была выявлена у 11,1% погибших.

Таким образом, тяжелые формы гсстоза являются состояниями, угрожающими для жизни больных, которые в структуре материнской смертности в Свердловской области составили 24,5%.

Высокий уровень летальности от гестоза в Свердловской области, а также возникновение трудностей диагностики тяжелых осложнений данной патологии беременности потребовал усовершенствования и внедрения тактики ведения, системы интенсивной терапии пациенток при возникновении тяжелого гестоза.

" - -

Приемный покой

" " " I-

Неяргшгцичгскм снм1ГГомдтккл, плитки, мак^гемотурня, жслтущность при НОрМ1Ы№НйМ или попытенном АД

г

Консульта ция я нестеэи о лог а- рсаннма -гол о га

Седатация промелолом в/м, клофелпн 0,00015 под я?ык

........... .Г

Перевод в «гемнук»» палату или ПИТ и а каталке

—'—-- 1 , .--- I "--—

СГНо! Полное юшнико-лаборяторлос обследоиание: О А К, ОАМ, биохимии крови, коагл'логрймма, УЗИ

Оценка степени тяжести гестоза ¡по шкале Соекс в модификации Сянельсаой

При средней степени гестоза перев ОПБ

—I .. : ОД 1»

_■ г

При тнлчслон степ с п и гестоза лальнейшую тактику смотри ниже

Рис. 3. Алгоритм отбора пациенток с гестозом в приемном покос и тактика действий

Нами проведено лечение 142 женщин с тяжелыми формами гестоза. из них в 33 случаях пациентки с преэклампемей. Практически 50% женщин, поступивших в клиники НИИ ОММ с тяжелым гестозом для родоразрешения, доставлены специализированными бригадами ЦМК и НС. Все женщины были доставлены в палату интенсивной терапии (ПИТ) акушерского отделения института на каталке после медикаментозной седатации (сибазон, промедол) на фоне проведения в/в магнезиальной терапии. Показаниями для госпитализации в палату реанимации послужила неврологическая симптоматика, проявляющаяся головной болью, ознобом, болью в эпкШстрйИ, судорожной готовностью, что составило 39,4% (56 женщин); в 60,6% - артериальная гипертензия 140/100 мм.рт.ст. и выше при наличие жалоб - (86 женщин). Решение вопроса о необходимости госпитализации в ПИТ, принималось совместно с анестезиологами (рис.3).

Выбор метода родоразрешения решался коллегиально. Абдоминальное родоразрсшснис проводилось после предоперационной подготовки, длительность которой определялась тяжестью состояния больной. Средняя продолжительность лечения гестоза, подготовки родовых путей на пашем материале составила 12,2+5,7

часа а группе (А) и 75,5±8.1 часов в группе (В), (Р<0,001). При родах через естественные родовые пути, которые осуществлялись только в группе (В), мы отдавали предпочтение проведению программированных родов, которые составили 92,6%. В 70,4% случаев в качестпе анестезиологического пособия применялась длительная эпидуральная анестезия.

После абдоминального родор аз решения проводилась пролонгированная ИВЛ в №0% случаев в группе (А) я в ?>0% случаев в группе (В), инфузионная терапия, направленная на борьбу с гиповолемией, устранение генерализованного артериолоспазма, профилактика инфекционных осложнений и синдрома полиорганной недостаточности.

Акушсрскяя тактика при тяжелой степени гсстсрзя

г

22-23 недель

1 <?

$ -.

23-34 недели

~г

34-3*7 недель

5С

> 3*7 недель

- гкпертензионная з иие ф ал о п атия - нестабильная гемодинамика

Ою! Полное климико-ЛпОораторнос обслсаокшие: О АК .ОАМ.биохимцл, коагуло грамма

Предоперационная подготовка в течение 4-6 часов: 'Мшинй дозатором 2 г/ч ас -клофелын 0,0!% в/в струйно

- промедол вУм или и/и

- релкум или сибоадн в/и

- нерлннт анит и/» I мг/час -при необходимости ИВЛ

*

Экстренное абдоминальное ;

сине ивл

Рис. 4. Акушерская тактика при тяжелом гестозе

Базовой в инфузионноЙ терапии была сернокислая магнезия. Для создания терапевтической концентрации магния в крови его вводили дозатором в виде инфузий со скоростью 1-2 г/час,

С гипотензивной целью применялся клофелин, средняя доза составляла по 0,000075 4 раза в день. С целью воздействия на наиболее важное патогенетическое звено гестоза - сосудистое сопротивление использовали нифеднпин или коринфар в дозе 10мг 3 раза. Для нормализации микроциркуляции нами назначались препараты эуфиллина, папаверина, дибазола.

В 45.5+9% случаев в группе (А) и в 6.4+2% случаев в группе (В), (Р<0.001) после родоразрешения нами проводилась пролонгированная ИВЛ, длительность которой определяли восстановлением функций жизненно важных органов, снижением неврологической симптоматики. В среднем продолжительность ИВЛ составила - 13,2+2,7 в группе (А) и 5.4+1,5 в группе (В), (Р<0,01).

С гипотензивной цслыо в послеродовом периоде у пациенток групп сравнения применялся системный периферический вазодилататор - перлинганит в дозе ]мг/час. В группе (А) данный препарат применялся в 18,2+7,0% случаев, в группе (В) - в 1,8+1,0% случаев, (Р<0,001).

Учитывая высокий риск развития гнойно-ссптичсских осложнений в послеоперационном периоде у данного контингента больных, мы применяли антибиотики широкого спектра действия (цсфалоспорины 2 и 3 поколения).

Нами внедрена и применяется акушерская тактика при тяжелых формах

гестоза в зависимости от срока гестации.

... . ■-м. -т^'

__

V. ■>.'

Прогресснрование симптомов гестоза экстренное абдоминальное родоразрешеиие ^одораарешение per vias naturalis под эпидуралькой анальгезией

Подготовка шейки матки к самостоятельным родам в течение 3-5 дней

f 22-28 недель J—

Т декомпенсированное состояние плода или антенатальная гибель i

- стабилизация гемодинамики - минимальная протеинурил 28-34 недели ]

J

компенсированное иди субкомпенсированное состояние плода

Прс грассирование симптомов гестоза экстренное абломтшалыюе р£>дораэре щение

Рис. 5. Акушерская тактика при тяжелом гестозс в зависимости от срока беременности

Рис. 6. Акушерская тактика ггри тяжелом гестозе в зависимости от срока беременное™

Предложенный алгоритм действий при тяжелом гестозе позволил снизить смертность от гестоза в области с 25,9% в 2002 году до 0,7% в 2005 году, в 2006 году летальности от гестоза не было.

В работе проведен анализ 21 случая летальных исходов от АК за период с 2002 по 2006 гг. (основная группа). Удельный вес данной патологии в структуре МС составил 41,5%. Основные причины кровотечений в группе с летальным исходом следующие: первое ранговое место в структуре причин кровотечений занимает эмболия околоплодными водами (ЭОВ) - 33,30% случаев. Второе ранговое место принадлежит кровотечениям, вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - 28,6%, третье ранговое место занимают гипотонические кровотечения - 19,1%, 14,3% составляют кровотечения, вследствие истинного вращения плаценты и кровотечения в результате разрыва матки составляют минимальный удельный вес - 4,8%.

В группах сравнения факторами риска, способствующими развитию послеоперационных гипотонических кровотечений, являются: большое количество беременностей и родов, возраст пациентки более 35 лет, наличие соматической патологии в виде анемии и ожирения, а также осложнения беременности, на фоне которых развиваются АК (гестоз, ранний токсикоз, ОРВИ). Угрожаемыми по развитию гипотонического послеродового кровотечения являются первобеременные женщины в возрасте 18-35 лет (63,3%) с ожирением (39,2%) и эндокринной патологией (16,5%), также имеющие осложнения беременности в виде гестоза и перманентной угрозы прерывания беременности. Для пациенток с АФС риск возникновения ПОНРП выше, чем в других группах.

Для оценки адекватности неотложной помощи и тактики ведения, в зависимости от причин, приведших к МС от кровотечения, все пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы:

Первая подгруппа - пациентки с клиникой ЭОВ.

Вторая подгруппа - пациентки с послеродовым и послеоперационным гипотоническим кровотечением.

Третья подгруппа - пациентки, родоразрешенные путем операции кесарева, включая пациенток с клиникой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

В исследовании паталогоанатомический анализ ЭОВ был поставлен в 7 случаях, что составило 33,3% материнской летальности от кровотечений, при этом в общей структуре МС - 7,8%. Из 7 случаев в 6 роды проведены через естественные родовые пути, что, в общем, составило 85,7%. В одном случае ЭОВ произошла во время операции кесарева сечения после извлечения ребенка.

При развитии клиники кардиопульмонального шока, не зависимо от степени выраженности, показано срочное родоразрешение абдоминальным или влагалищным путем (в зависимости от конкретной ситуации). Параллельно проводятся реанимационные мероприятия. В основной группе в 28,6% после клиники кардиопульмонального шока продолжено консервативное ведение родов.

Летальность при акушерской эмболии достигает 70%-90% (Ястребчиков К.Е., 2003; Куликов А.В., 2005). Условия для возникновения ЭОВ были во всех случаях -ПОНРП, разрыв шейки матки при стимуляции родов утеротониками, кесарево сечение и ручное обследование полости матки, лицевое и тазовое предлежание

плода. Однако вероятными причинами неблагоприятного исхода в данной подгруппе больных являются: неоправданный консерватизм родов при ПОНРП -28,6%, неоправданное родоразрешение через естественные родовые пути при появлении клиники кардиопульмонального шока - 28,6%, запоздалое выполнение экстирпации или не выполнение последней - 28,6%.

По нашим данным в области с 2002 по 2006 год уровень материнской смертности от гипотонических кровотечений не снижается, а наблюдается его рост с 7,4% в 2002 году до 11,8% в 2006 году.

В структуре материнской смертности (по нашим данным) кровотечения в последовом, раннем послеродовом периоде и послеоперационном периоде составили 11,1%. Среди причин, послуживших возникновению данных осложнений родов, в основной группе атонические состояния матки составили 50,0%, разрыв матки - 12,5%, истинное вращение плаценты (placenta accreta) - 37,5%.

Наиболее высокой частота кровотечений в основной группе была при не отделившемся последе у 37,5%, после выделения последа через 15 минут - у 25%, через 30 минут - у 25% и через 2 часа у 12,5% родильниц. В группе сравнения (В) кровотечение при не отделившемся последе было у 3,8%, началось в первые 15 минут после выделения последа - у 70,9%, у 5% через 30 минут и более чем, через час-у 12,7%.

Тактику врача при кровотечении в послеродовом периоде определяют: темп, массивность кровотечения, эффективность консервативных мероприятий, присоединение ДВС-синдрома. Своевременно выполненная операция ручного обследования полости матки является высокоэффективной в лечении гипотонических кровотечений, однако эффективность данной операции зависит от продолжительности периода гипотонического состояния матки и объема кровопотери. В связи с этим целесообразно выполнять ее на ранних стадиях гипотонического кровотечения.

По нашим данным, время выполнения ручного обследования полости матки от начала кровотечения у родильниц основной группы было следующим: у 12,5% в течение первых 15 минут от начала кровотечения, у 25% - через 30 минут, в 62,5% случаев данная операция не проводилась. Следовательно, операция ручного обследования полости матки как метод борьбы с кровотечением выполнялся поздно или не выполнялся вообще. В группе сравнения (В) операция ручного обследования полости матки выполнялась в первые 10 минут от появления кровотечения во всех случаях.

Также одним из методов консервативной остановки гипотонического кровотечения вслед за ручным обследованием полости матки является операция -клеммирование параметриев. Эффективность данного метода остановки кровотечения также зависит от продолжительности периода гипотонического состояния матки и объема кровопотери, и должно выполняться сразу после ручного обследования полости матки при продолжающемся кровотечении. В основной группе клеммирование параметриев выполнено в 62,5% случаев, при этом только в 12,5% сразу после ручного обследования полости матки, в остальных случаях через 30-40 минут. В группе сравнения (В) в 83,5% случаях применялось клеммирование параметриев по Генкелю-Тиканадзе и в 100% сразу после ручного обследования

полости матки. В остальных 16,5% клеммирование параметриев не потребовалось, в связи с остановкой кровотечения и небольшим объемом кровопотери.

Гипотонические послеродовые кровотечения

В\В стр метнлэргобревин 200мкг В\В кап охеитоцин 10 ЕД Незамедлительно проведение ручного обследования полости матки Осмотр анестезиолога-ре аним атол о га

-Наблюдение

-В\В продолжить инфузию окситоцина 10 ЕД на 500 мл физиологичекого раствора

В\В ифуэия -контроль

окситоцина 10 коагул ограм м ы

ЕД -О АХ

Кровотечение продолжается

-Инфузия СЗП -Инфузия Эо. массы Переход на гистерэктомию

Рис. 7. Алгоритм действий при гипотоническом послеродовом кровотечении

Предложенная тактика ведения пациенток с гипотоническими кровотечениями позволила в 96,3% избежать лапаротомии и гистерэктомии.

По нашим данным, кровотечения во время абдоминального родоразрешения и в раннем послеоперационном периоде в структуре МС составили 23,8%.

Кровотечения во время кесарева сечения и в раннем послеоперационном периоде во многом обусловлены не самой операцией, а причинами, послужившими к проведению данной операции. Среди показаний к операции кесарева сечения в основной группе в 40% послужила ПОНРП вне родовой деятельности, в 40% -наличие рубца на матке и в 10% - отягощенный акушерский анамнез. Основные показания к операции кесарева сечения в группе (А) были следующие: рубец на матке - 26,5%, двойня - 23,5%, ПОНРП - 11,8%.

Весьма значимой во время операции кесарева сечения является оценка сократительной способности миометрия, характера кровоточивости зоны плацентарной площадки. Особое внимание следует обращать на эти факты при отслойке и предлежании плаценты с целью своевременного решения вопроса о расширении объема операции.

Из всех групп сравнения выделены пациентки, у которых кровопотеря была массивной, что составило 37 случаев - 20,9%, при этом в 30 случаях после абдоминального родоразрешения, в 3 случаях после самостоятельных родов и в 4 случаях при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Проанализирован объем послеродовой кровопотери у родильниц основной группы и групп сравнения с массивной кровопотерей. В основной группе кровопотеря до начала лапаротомии в 33,3% составила до 1500 мл, в 33,3% - до 2000 мл, в 16,7% -

до 2500мл и в 16,7% кровопотеря была свыше 2500мл. В группе сравнения кровопотеря до 1500 мл была у 52,9% родильниц, у 23,6% - до 2000 мл, у 17,6% - до 2500 мл и у 5,9% более 2500 мл.

Следовательно, факторами риска неблагоприятных исходов у больных основной группы при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периоде в основном явилось запоздалое выполнение всех этапов остановки кровотечения, вследствие чего объем кровопотери на момент лапаротомии у 66,7% больных составил более 1500 мл.

Нами проведен анализ экстирпаций матки в группах. Время от начала кровотечения до экстирпации в основной группе составило 191 минута (3,11 часа), в группах сравнения - 26,8 минут, (р<0,01).

Анализ времени начала гистерэктомии и показаний к ней в основной группе говорит о запоздалом хирургическом гемостазе практически в 50% случаев (развитие ДВС-синдрома и матка Кювелера), когда бороться с кровотечением становится крайне затруднительно, вследствие его массивности.

Обращает на себя внимание, что в основной группе высокий процент релапаротомий, превышающий таковой показатель в группе (А) в 2,8 раза (14,5% в основной группе и 5,4% - в группе (А). Данный факт свидетельствует о недооценке характера кровотечения, сократительной способности миометрия, нарушений в системе гемостаза, неправильности выбора расширения объема при выполнении первой операции.

По нашим данным была отмечена высокая летальность больных с акушерскими кровотечениями в условиях ЦРБ - 52,4%. Это обусловлено малой мощностью лечебных учреждений, недостаточной квалификацией врачей, низкой эффективностью проведения интенсивной терапии при данных состояниях.

Посуточная летальность больных с акушерскими кровотечениями была следующая: в первые сутки погибло 71,4% женщин, в течение 2-4 суток - 14,3%, и в трех случаях пациентки были переведены в ОКБ, где летальность пациенток была на 30-35 сутки, что составило 14,3%.

Следовательно, высокий удельный вес летальности при данной патологии в области (24,7%), рост массивных акушерских кровотечений, потребовали разработки прогноза развития АК, системности оказания медицинской помощи, совершенствования инфузионно-трансфузионной терапии.

Один из факторов, определяющих летальность при массивных акушерских кровотечениях, является неадекватность инфузионно-трансфузионной терапии (Молчанов И.В., 1999; Репина М.А., 1999; Франке Р., 1999; Барышев Б.А., 2003; Федорова Т.А., 2005; Малкова О.Г., 2006; Чернуха Е.А., 2007). Нами проведен анализ ИТТ в основной группе и группе сравнения с массивным акушерским кровотечением. Нерациональность инфузионно-трансфузионной терапии, проявляющаяся недовосполнением кровопотери, меньшим количеством введения СЗП в основной группе на фоне массивной кровопотери, возможно, усугубляла состояние пациенток и приводила к летальным исходам.

Методом регрессионного анализа, определен общий объём инфузии, необходимый при той или иной кровопотери: G6 =1306+1,622*G1, где Gl - объём кровопотери, G6 - необходимый объём инфузии как функция кровопотери. Ошибка оценки 688 мл, уровень значимости результата р<0,001, (* - знак умножения).

После определения необходимого объёма инфузии, методом множественной регрессии, определен качественный и количественный состав инфузии:

G2=-212+0,232*G6, где G2 - необходимое количество эритроцитариой массы, ошибка оценки 200 мл, уровень значимости р<0,001,

G3=-391+0,378*G6, где G3 - необходимое количество СЗП, ошибка оценки 245 мл, уровень значимости р<0,001,

G4=674+0,285*G6, где G4 - необходимое количество кристаллоидных растворов, ошибка оценки 344 мл, уровень значимости р<0,001,

G5=-80+0,098*G6, где G5 - необходимое количество коллоидных растворов, ошибка оценки 210 мл, уровень значимости р<0,001.

Наиболее действенный путь снижения частоты кровотечений предложен в разработке прогнозирования геморрагических осложнений в родах. Наиболее перспективным методом для реализации этой задачи является прогноз данного вида патологии с применением современного программного обеспечения, которое позволяет определить информативность патогенетических факторов, вызывающих развитие акушерских кровотечений.

На основании наших исследований были разработаны алгоритмы прогноза гипотонических послеродовых и послеоперационных кровотечений и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Алгоритм прогноза имеет следующий вид, где (*знак умножения): S = £(Xi*Ki)+const, формула едина для всех алгоритмов. Вычисляется сумма составляющих, где X - параметры обследования, К - весовой коэффициент. Все алгоритмы прогноза представлены на диске с программным обеспечением.

ВЫВОДЫ

1. Структура материнской летальности по срокам, локализации и непосредственным причинам смерти в Свердловской области в целом соответствует структуре материнской смертности в Российской Федерации, за исключением достоверно более высокого процента случаев гибели женщин после аборта. Наибольший удельный вес в структуре материнской смертности занимает гибель женщин в сроке беременности после 28 недель в Свердловской области - 66%, в Российской Федерации 58,4% (р>0,05). Основными управляемыми акушерскими причинами материнской смертности, относящимся к прямым причинам, являются кровотечения и гестозы. Анализ случаев "near miss", каковыми являются тяжелые гестозы и акушерские кровотечения, служат существенным механизмом оценки качества работы службы родовспоможения и резервом снижения материнской смертности.

2. Основные факторы, формирующие риск летальности при тяжелом гестозс: юный возраст, многорожавшие, экстрагенитальная патология в виде артериальной гипертензии и анемии, отсутствие наблюдения при беременности, либо его низкий уровень, необоснованное и неполное лечение, запоздалое поступление в стационар, неоправданное пролонгирование беременности и консерватизм в родах.

3. Акушерская тактика при тяжелых формах гестоза зависит от срока беременности, клинических проявлений гипертензионной энцефалопатии, уровня

протеинурии, быстроты стабилизации гемодинамики, состояния внутриутробного плода, включая фетометрические показатели и доплерометрию.

4. Анамнестическими факторами риска, способствующими развитию послеоперационных гипотонических кровотечений, являются: большое количество беременностей и родов, возраст пациентки более 35 лет, наличие соматической патологии в виде анемии и ожирения, второй триместр беременности, а также осложнения беременности, на фоне которых развиваются акушерские кровотечения (гестоз, ранний токсикоз, ОРВИ). Угрожаемыми по развитию гипотонического послеродового кровотечения являются первобеременные женщины в возрасте 18-35 лет, с ожирением и эндокринной патологией, имеющие осложнения беременности в виде гестоза и перманентной угрозы прерывания, крупные размеры плода, стремительные роды, использование простагландинов с целью индукции родов, частые влагалищные манипуляции и травмы шейки матки во время родового акта. Угрожаемые по возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты многорожавшие женщины, с нарушениями менструального цикла, воспалительными заболеваниями гениталий, артериальной гипертензией и АФС, с формированием ХФПН. Из всех лабораторных параметров наиболее информативные в плане прогноза показатели системы гемостаза (тромбоциты, фибриноген, ПТИ, АЧТВ). В связи с множеством факторов, задействованных в формировании правил, была создана доступная для практических врачей компьютерная программа. Принцип расчета количественного и качественного состава инфузионно-трансфузионной терапии основан на оценке общего объема кровопотери.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основное значение в профилактике летальных исходов беременных, рожениц и родильниц отводится медико-организационным и лечебно-диагностическим мероприятиям, к которым относятся: полное лабораторно-инструменталыюе обследование, консультативная помощь смежными специалистами, своевременная диагностика гестационных осложнений, своевременная оценка тяжести состояния больной и правильная трактовка полученных данных, дородовая госпитализация, своевременное решение вопроса о прерывании или пролонгировании беременности, адекватность инфузионно-трансфузионной терапии.

2. Выделение группы риска по развитию акушерских кровотечений, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипотоническому послеродовому и послеоперационному кровотечению на основании решающих алгоритмов прогноза требуют индивидуального мониторирования дородового периода и родов с максимальной готовностью к вышеуказанным осложнениям.

3. Основные направления должны быть следующими: при развитии послеродового гипотонического кровотечения незамедлительное выполнение ручного обследования полости матки. При кровопотере до 500мл и остановке кровотечения - последующих хирургических манипуляций не требуется. При кровопотере более 500 мл, независимо от того остановлено кровотечение или

нет, рекомендуется незамедлительное клеммирование параметриев по Генкелю-Тиканадзе. Эффективность клеммирования параметриев, при своевременном выполнение манипуляции, составляет 96,3%, что позволяет рекомендовать данный алгоритм к применению. В случае неэффективности клемм переход к гистерэктомии. При массивных акушерских осложнениях, возникшей во время родов или во время кесарева сечения, производится перевязка маточных сосудов по Цицишвили, при неэффективности - гистерэктомия с перевязкой внутренних подвздошных артерий.

4. Необходимо совершенствование взаимосвязи между акушерской и анестезиолого-реанимационной службой, применение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии. Разработанный качественный и количественный состав ИТТ при массивных акушерских кровотечениях позволяет максимально бережно провести послеоперационный период у пациенток и снизить риск развития полиорганной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ерофеев E.H. Опыт применения карбогсмосорбции в комплексной терапии гестоза и фетоплацентарной недостаточности / Е.Н.Ерофеев, Н.В.Башмакова, О.И.Якубович, А.В.Каюмова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины. Сборник статей. - Екатеринбург. - 2003.- С.135-137.

2. Каюмова A.B. Оптимизация акушерской тактики при тяжелых формах гестоза в предотвращении материнской смертности / А.В.Каюмова, Н.В.Башмакова, Е.Н.Ерофеев II Материалы Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины. Сборник статей. - Екатеринбург. -2007- С. 65-68.

3. Башмакова Н.В. Материнская смертность: что определяет современную структуру? / Н.В.Башмакова, А.В.Каюмова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - 2008. -С. 23.

4. Каюмова A.B. Мониторинг факторов риска преждевременной отслойки плаценты / А.В.Каюмова, Н.В.Башмакова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - 2008. -С. 111-112.

5. Каюмова A.B. Случаи "Near miss" в акушерской практике как тактический резерв профилактики материнской смертности / А.В.Каюмова, Н.В.Башмакова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - 2008. -С. 112-113.

6. Ковалев В.В. Динамические особенности структуры показателя материнской смертности в крупном промышленном регионе / В.В.Ковалев, Н.В.Башмакова, А.В.Каюмова // Уральский медицинский журнал. - 2008. -№12. - С.119-122.

7. Каюмова A.B. Моделирование прогноза и рациональность инфузионно-трансфузионной терапии массивных акушерских кровотечений в перинатальном центре / А.В.Каюмова, Н.В.Башмакова, С.В.Кинжапова, Е.Н.Ерофеев // Уральский медицинский журнал. - 2008.-№12. - С.113-118.

Каюмова Алена Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ МОНИТОРИНГА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С УГРОЖАЮЩИМИ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЯМИ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.09.2009г. Формат 64x84 1/16 Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ №210. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Актуальность проблемы

Женщины умирают в самом расцвете лет: они так важны для общества и экономики; они поддерживают следующее поколение; они составляют более половины рабочей силы. Сохранение высоких уровней смертности среди матерей и детей младшего возраста является глобальным коллективным провалом». [240].

Материнская смертность продолжает оставаться ведущей причиной летальности среди женщин репродуктивного возраста во многих странах. В 2005 году было зарегистрировано около 536 тыс. случаев материнской смертности и показатель материнской летальности составил 400 случаев на 100 тыс. родов, завершившихся живорождением, в сравнении с 430 случаями в 1990 году. В целом прогресс на пути снижения материнской смертности был достаточно скромным - снижение составило 5,4% в период между 1990 и 2005гг. [349].

Более 80% случаев материнской смертности можно предупредить или не допустить. Для этого не надо ограничиваться только подсчетом количества смертельных случаев, а необходимо понимать причины, приводящие к смерти и искать пути их предотвращения [15, 46, 145, 259].

Перечень прямых и косвенных причин материнской смертности един повсеместно и хорошо известен, хотя доля отдельных факторов колеблется в различных популяциях. К прямым причинам относят смерть в результате акушерских осложнений в ходе беременности, в родах или послеродовом периоде, от вмешательств, упущений, неправильно лечения или от цепи событий, последовавших как результат любого из вышеупомянутых. К непрямым причинам относят смерть в результате предшествовавшей болезни или болезни, возникшей во время беременности, болезни, которая не была результатом прямой акушерской причины, но была усугублена физиологическими эффектами беременности [142].

Показатель МС в Российской Федерации в целом за прошедшие десятилетия снизился практически втрое (1980г. - 68,0 на 100 000 живорожденных; 2006г. - 26,2), однако его уровень по-прежнему выше, чем в западных странах, что объясняет пристальное внимание исследователей к изучению этого вопроса.

Проблеме материнской смертности и путям ее снижения посвящено достаточно работ, появившихся в последнее десятилетие [1, 28, 29, 47, 70, 96, 97, 101, 133, 143, 149, 163]. Исследования проводились в различных аспектах: изучение причин и структуры материнских потерь, влияние клинических, медико-социальных и организационных факторов, как на общероссийском уровне, так и на региональном с учетом территориальных и демографических особенностей. Токова 3.3. впервые обосновала региональный подход к изучению причин материнской смертности и разработки системы мер по ее снижению. В дальнейшем характеристика МС в отдельных регионах нашла отражение в работах многих авторов [28, 30,70, 97, 101, 133]. Поэтому и в настоящее время также не вызывает сомнения целесообразность регионального подхода к изучению причин МС и факторов, ее определяющих. Для выделения региональных особенностей материнских потерь имеет значение анализ динамики показателя и причин МС отдельной административной территории, какой является Свердловская область, в сравнении с данными по России в целом.

Летальный исход — самое неприятное, чем может завершиться беременность, и изучение обстоятельств, приведших к смерти матери, позволяет высветить не только клинические проблемы, но и устранимые или исправимые факторы на этапе организации оказания медицинской помощи в местном сообществе и общественном здравоохранении. В последнее десятилетие выявление случаев серьезных материнских осложнений стало рассматриваться в качестве дополнения или альтернативы изучению материнской смертности. В частности, самые тяжелые, так называемые критические случаи, когда женщина оказывалась на грани смерти, сегодня считаются важным показателем для оценки и усовершенствования работы служб, занимающихся охраной материнского здоровья [232, 281].

С позиции доказательной медицины важно проведение исследования роли различных факторов, обуславливающих уровень летальности при различных причинах МС, в группах сравнения: материнских потерь и с благоприятными исходами при равнозначных случаях тяжелых акушерских осложнений. Случаи опасных для жизни осложнений или, как ещё принято говорить, «критические случаи» или случаи «near miss» происходят значительно чаще, нежели случаи материнской смертности. Поэтому их анализ позволяет более достоверно судить об основных факторах риска для здоровья матери, а также о том, какие из этих факторов можно устранить или исправить [231, 232, 272, 304]. Устоявшихся определений понятий «критический случай» не существует. Главное, чтобы определения, используемые при анализе, соответствовали местным условиям и служили целям улучшения положения вещей в родовспоможении [185, 231].

Поэтому весьма актуальным является дальнейшее изучение материнской смертности, выявления основных её причин, а также анализ критических случаев для определения возможных резервов в предотвращении материнской летальности и инвалидизации женщин в конкретном регионе.

Цель исследования

Снижение риска развития тяжелых осложнений беременности и родов в крупном регионе за счет оптимизации тактики ведения критических случаев гестации с применением мониторного контроля.

Задачи исследования

1. Проанализировать состояние материнской смертности в Свердловской области за пять лет (2002-2006гг), уточнить наиболее управляемые с позиции предотвратимости причины. Выделить случаи "near miss" в акушерской практике.

2. Определить факторы риска развития тяжелых форм гестоза, выделить основные управляемые ситуации на этапе наблюдения и ведения пациенток данной группы.

3. Предложить оптимальный алгоритм диагностических, лечебных и тактических действий беременных женщин с тяжелыми формами гестоза.

4. Уточнить анамнестические, клинические и лабораторные факторы риска осложнений беременности, сопровождающихся акушерскими кровотечениями, разработать алгоритмы прогноза данных состояний и предложить принцип инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях.

Научная новизна

Впервые в Свердловской области, в условиях изменившейся демографической и социально-экономической ситуации, проведен анализ материнской смертности и заболеваемости за период 2002 — 2006 гг. Выявлено, что сформировавшаяся структура материнской смертности в крупном промышленном центре состоит, в основном, из управляемых прямых акушерских причин.

На значительном клиническом материале показаны особенности формирования группы высокого риска акушерских кровотечений и тяжелых форм гестоза на основании комплексного выявления факторов риска, диагностических и тактических ошибок ведения женщин в случаях "near miss".

Сравнительный анализ пациенток, умерших от акушерских осложнений и случаев "near miss" позволил выявить решающие факторы сохранения жизни женщины в аналогичных условиях.

Разработана компьютерная программа для определения группы риска пациенток с акушерскими кровотечениями. Математически обоснован принцип расчета объема и качественного состава инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях.

Практическая значимость

С учетом региональных особенностей, выделены анамнестические, клинико-лабораторные маркеры критических осложнений беременности — случаев "near miss".

На основе выделенных факторов риска предложены алгоритмы прогноза акушерских кровотечений. Полученные данные использованы в создании доступной для пользования практическими врачами компьютерной программы.

На основании сравнительного анализа интенсивной терапии пациенток, погибших от акушерских кровотечений и оставшихся живыми, предложен принцип рациональной инфузионно-трансфузионной терапии.

Предложены оптимальные алгоритмы тактики ведения и родоразрешения пациенток с кровотечениями и тяжелыми гестозами, направленные на предотвращение материнской смертности.

Акушерские алгоритмы ведения пациенток с критическими осложнениями гестации и алгоритмы прогноза акушерских кровотечений внедрены в клиники НИИ ОММ и определили отсутствие материнской смертности в течение последних 7 лет.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре причин материнской смертности в территории со средним нестабильным показателем материнской смертности ведущее место занимают прямые акушерские причины (кровотечения и гестоз).

2. Случаи ведения пациенток с тяжелым гестозом можно трактовать как критические случаи или случаи "near miss". Основные факторы, формирующие риск летальности при тяжелом гестозе: возраст женщины, количество родов, экстрагенитальная патология, уровень наблюдения в женской консультации, адекватность лечения, своевременность стационарного лечения, ведение беременности и родов. Акушерская тактика при тяжелом гестозе зависит от срока гестации, проявлений гипертензионной энцефалопатии, уровня протеинурии, стабилизации гемодинамики, состояния внутриутробного плода.

3. На основе многофакторного анализа выделены группы риска формирования состояний при беременности, угрожающих по развитию акушерских кровотечений. Предложен принцип расчета количественного и качественного состава инфузионно-трансфузионной терапии при массивных акушерских кровотечениях и алгоритм оказания помощи при гипотоническом послеродовом кровотечении. При участии программного обеспечения разработаны алгоритмы прогноза акушерских кровотечений по триместрам беременности.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертационной работы доложены на коллегиях Минздрава Свердловской, Курганской, Челябинской, Тюменской областей (2003, 2006, 2007гг), Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2003г.), на республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2007г.).

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу акушерских клиник Федерального государственного учреждения « НИИ ОММ Росмедтехнологий».

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 19 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.

Выводы

1. Структура материнской летальности по срокам, локализации и непосредственным причинам смерти в Свердловской области в целом соответствует структуре материнской смертности в Российской Федерации, за исключением достоверно более высокого процента случаев гибели женщин после аборта. Наибольший удельный вес в структуре материнской смертности занимает гибель женщин в сроке беременности после 28 недель в Свердловской области — 66%, в Российской Федерации 58,4% (р>0,05). Основными управляемыми акушерскими причинами материнской смертности, относящимся к прямым причинам, являются кровотечения и гестозы. Анализ случаев "near miss", каковыми являются тяжелые гестозы и акушерские кровотечения, служат существенным механизмом оценки качества работы службы родовспоможения и резервом снижения материнской смертности.

2. Основные факторы, формирующие риск летальности при тяжелом гестозе: юный возраст, многорожавшие, экстрагенитальная патология в виде артериальной гипертензии и анемии, отсутствие наблюдения при беременности, либо его низкий уровень, необоснованное и неполное лечение, запоздалое поступление в стационар, неоправданное пролонгирование беременности и консерватизм в родах.

3. Акушерская тактика при тяжелых формах гестоза зависит от срока беременности, клинических проявлений гипертензионной энцефалопатии, уровня протеинурии, быстроты стабилизации гемодинамики, состояния внутриутробного плода, включая фетометрические показатели и доплерометрию.

4. Анамнестическими факторами риска, способствующими развитию послеоперационных гипотонических кровотечений, являются: большое количество беременностей и родов, возраст пациентки более 35 лет, наличие соматической патологии в виде анемии и ожирения, а также осложнения беременности, на фоне которых развиваются акушерские кровотечения (гестоз, ранний токсикоз, ОРВИ). Угрожаемыми по развитию гипотонического послеродового кровотечения являются первобеременные женщины в возрасте 18-35 лет, с ожирением и эндокринной патологией, имеющие осложнения беременности в виде гестоза и перманентной угрозы прерывания, крупные размеры плода, стремительные роды, использование простагландинов с целью индукции родов, частые влагалищные манипуляции и травмы шейки матки во время родового акта. Угрожаемые по возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты многорожавшие женщины, с нарушениями менструального цикла, воспалительными заболеваниями гениталий, артериальной гипертензией и АФС, с формированием ХФПН. Из всех лабораторных параметров наиболее информативные в плане прогноза показатели системы гемостаза (тромбоциты, фибриноген, ПТИ, АЧТВ). В связи с множеством факторов, задействованных в формировании правил, была создана доступная для практических врачей компьютерная программа. Принцип расчета количественного и качественного состава инфузионно-трансфузионной терапии основан на оценке общего объема кровопотери.

Практические рекомендации

1. Основное значение в профилактике летальных исходов беременных, рожениц и родильниц отводится медико-организационным и лечебно-диагностическим мероприятиям, к которым относятся: полное лабораторно-инструментальное обследование, консультативная помощь смежными специалистами, своевременная диагностика гестационных осложнений, своевременная оценка тяжести состояния больной и правильная трактовка полученных данных, дородовая госпитализация, своевременное решение вопроса о прерывании или пролонгировании беременности, адекватность инфузионно-трансфузионной терапии.

2. Выделение группы риска по развитию акушерских кровотечений, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипотоническому послеродовому и послеоперационному кровотечению на основании решающих алгоритмов прогноза требуют индивидуального мониторирования дородового периода и родов с максимальной готовностью к вышеуказанным осложнениям.

3. Основные направления должны быть следующими: при развитии послеродового гипотонического кровотечения незамедлительное выполнение ручного обследования полости матки. При кровопотере до 500мл и остановке кровотечения - последующих хирургических манипуляций не требуется. При кровопотере более 500 мл, независимо от того остановлено кровотечение или нет, рекомендуется незамедлительное клеммирование параметриев по Генкелю-Тиканадзе. Эффективность клеммирования параметриев, при своевременном выполнение манипуляции, составляет 96,3%, что позволяет рекомендовать данный алгоритм к применению. В случае неэффективности клемм переход к гистерэктомии. При массивных акушерских осложнениях, возникшей во время родов или во время кесарева сечения, производится перевязка маточных сосудов по Цицишвили, при неэффективности - гистерэктомия с перевязкой внутренних подвздошных артерий.

4. Необходимо совершенствование взаимосвязи между акушерской и анестезиолого-реанимационной службой, применение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии. Разработанный качественный и количественный состав ИТТ при массивных акушерских кровотечениях позволяет максимально бережно провести послеоперационный период у пациенток и снизить риск развития полиорганной недостаточности.