Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Акушерская тактика при плацентарной недостаточности с нарушением плодово-плацентарного кровотока

nl j. 0 9 9

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Л10СК0ВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 618.36—008.64:618.33—005—08—035

САВЧЕНКО Ирина Юрьевна

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С НАРУШЕНИЕМ ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 1992

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А. Н. СТРИЖАКОВ

Официальные оппоненты: член-корреспондент АМН РФ, профессор В. Н. СЕРОВ; доктор медицинских наук, профессор А. П. КИРЮЩЕНК.ОВ

Ведущее учреждение — Российский медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « »__ 1992 т.

в _часов на заседании специализированного совета Д0740502

при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119881, Москва, ул. Б. Пироговская 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова.

Автореферат разослан « »__1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор А. М. ШУЛУТКО

Заказ 735 Подп. к печати 14.09.92 г. Печ. л. 1

Типография ВИЛ имени В. В. Куйбышева

Тираж 100

) ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■■■ "-i'

Актуальность проблеш. Одной из основных задач в системе охраны материнства и детства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Ведущей причиной данной патилогии по-прежнему остается плацентарная недостаточность, несмотря на достигнутые успехи в области ее профилактики, диагностики и лечения (Кирю-щенков A. IL , 1978; Стрижова Е В., 1987; Ст. ижаков А. Н. и соавт., 1988; Серов В. Н. и соавт. , 1989; Савельева Г. М. и соавт., 1991). Типичными клиническими лроявлениями плацепарной недостаточности являются внутриутробная задержка развития плода и хроническая внутриутробная гипоксия.

В широкой акушерской практике с целью оценки функционального оостояния плода используется комплексное обследование, включающее ультпаввуковое сканирование в режиме реального времени, допплеро-метрию и кардиотокографию.

Эхография получила наибольшее распространение с целью диагностики внутриутробной задержки развития плода. Анализ, проведенный А. Н. Стрижаковым и соавт. (1988), показал, что по данным лите-ратурл специфичность метода находится в пределах от 69% до'97,1Х, чувствительность - от 40Х до 85,6%.

Допплерометрия позволяет дифференцированно выьвлять изменения в отдельных звеньях единой функциональной системы мать-плацента-плод, разработана клиническая классификация степеней тяжести нарушения гемодинамики. Доказана высокая информативность метода в диагностике и прогнозировании осложнений беременности, нарушений состояния плода и неблагоприятных перинатальных исходов (Горбунов А. Л, 1988; Медведев М. В. , 1988; Мусаев 3. М. , 1989; Стрижаков А. Н.

и соавт., 1989, 1991; Агеева М. Я . 1991; Храмова Л. 0., 1991; •Campbell S. и соавт.. 1983, 1986; Trudlnger В. и соавт. , 1986, 1991; Tyrrel S. и соавт. , 1990).

Кардиотокография позволяет выявлять и оценивать лепень тя-зизсти хронической внутриутробной гипоксии плода ( Готье Е. 0. и со-авг.. 1982; Федорова М. В., 1982; Демидов В. Е и соавт., 1983; Бунин А. Т. и соавт., 1984; Логвиненко А. В. и соавт., 1989; Сигизбае-ва И. К., 1989; Bekedam D. и соавт., 19В7; Vl sSer В. и соавт.. 1990; Parer J.. 1991).

В тоже время, вопросы выбора оптимальных сроков и метода ро-.дораврешения при плацеь/ар'нрй недостаточности остаются малоизученными и носят противоречивый характер. Объективная оценка состояния плода и всей фето-плацентарной системы в целом и помощью доппле-рометрии, а также использование данных кардиотокографического исследования, отражающих окоигенацию плода и функциональное состояние ©го центральной нервной системы, могут способствовать выбору рациональной акушерской тактики и. тем самым, влиять на снижение перинатальной заболеваемости и смертгюсти.

Цель к задачи исследования. Целью исследования явилось обоснование акушерской тактики при плацентарной недостаточности в зависимости от сттзни тяжести нарушения гемодш. .мики в системе мать-плацента-плод.

В соответствии о основной целью исследования были поставлены следующие еадачи:

1. Ю-учип» диагностическое значение допплерометрии и кардио-л'окографии в оценке степени тяжести внутриутробного страдания плода.

2. Провести сравнительную оценку данных допплерометрии и кар-■(нотокографии в диагностике плацентарной недостаточности и прогнозировании перинатальных исходов.

3. Разработать алгоритм обследования плода в Ш триместре беременности. при плацентарной недостаточности.

4. Обосновать выбор оптимальной тактики ведения беремсдаости и родов при плацентарной недостаточности на основании данных комплексной оценки функционального состояния плода

Научная новизна. В работе впервые проведено сравнительное динамическое изучение' состояния маточно-плацентарного и плодово-пла-центарного'кровотока с показателями кардиотокографии и перинатальными исходами при плацентарной недостаточности. Установлена зависимость перинатальных исходов от степени тяжест гемодинамических нарушений и кардиотокогр'афических признаков хронической внутриутробной гипоксии плода.' Выявлено высокое диагностическое и прогностическое значение изменения кровотока в обеих' маточных артериях. Впервые разработана акушерская тактика на . основании комплексного допплерометрического и кардиотокографического исследования у беременны.. с плацентарной недостаточностью.

Практическая значимость. Установлена высокая информативность комплексного использования эхографии, дошаерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины и кардиотокографии в диагностике и оценке степени тяжести плацентарной недостаточности у беременных высокого перинатального риска. ■

Разработан алгоритм обследования беременных високого перинатального риска в третьем триместре беременности. На основании вы-

явления степени тяжести гемодинамических нарушений маточно-плацен-тарного и плодово-плацентарного кровотока и выраженности хронической внутриутробной гипоксии по данным кардиотокографии обоснован® тактика ведения беременности и метода родоразрешения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используется в практической работе родильного дома при городской клинической больнице 7 г. Москвы, а также при проведении практических занятий и в лекционном кртсе для студентов и клинических ординаторов Московской медицинской академии им. И. Ы. Сеченова.

Кублжащв!. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, которые отражают основные ее поло.мения.

Апробации. Основные положения работы доложены на IV Всесоюзной школе-семинаре "Ультразвуковая диагностика в перинатологии" (Владимир, 1991, октябрьII Всемирном конгрессе по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии (Бонн, 1092, июль) и на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета ММА им. И. Ы. Сеченова и врачей родильного дома ? ГКБ (Ыосква, 1992, чюнь).

Ол-руктура и объем дне ее рта; да. Диссертация написана на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных беременных и методов исследования; результатов собственных исследований, обсужде кия полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и

указателя литературы, включающего 233 источника, из них 74 отечественных и 159 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 17 таблицами.

Осиовньвз nck-лквкия, вьмосикыэ на зздиту:

1. Комплексное использование допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины и кардиото-кографии позволяет оценивать степень тяжести плацентарной недостаточность у беременных высокого ¡. ^катального риска и прогнозировать перинатальные исход'/

f

2. У беременных с плацентарной недостаточностью выбор акушерской тактики должен основываться на данных клинического течения беременности, эхографии, допплерометрического исследование маточ-:о-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и кардиотоког-рафии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования ,

С целью изучения изменений гемодинамических показателей в системе мать-плацента-плод, их взаимосвязи с данньп i кардиотоког-рафического исследования и обоснования оп.имальной акушерской тактики на базе этих данных, было проведено комплексное динамическое обследование 320 берем>..шых группы высокого перинатального риска, из которых у 95 выявлена плацентарная недостаточность, проявляющаяся нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в сроки от 28 до 42 недель беременности.

Средний возраст обследованных составил 28,05+0,65 лет, с индивидуальными колебаниями от 16 до 43 лет. Соматические 8аболева-ния отмечены, у 34 беременных: гипертоническая болезнь - у 22 (23,2%), заболевания мочевыделительной системы - у 8 (3,4%), сочетание гипертонической болевни и ваболевания почек - у 4 женщин.

Бр ценность была первой у 51 (53,72) женщины, повторной - у 44 (46,3%). Первородящих было 73 (76,8%), причем 19 (26%) ив них в возрасте старше 30 лет, повторнородящих - 22 (23,2%).

Течение настоящей бер>" • юнности было осложненным у 32 ( 33,7%) женщин угрозой порывания беременности в ранние сроки, у 8 (8,42) токсикозом первой половины,беременности, у 3 (3,1%) - обострением хронического пиелонефрита, у 4 (4,2%) - острым респираторным заболеванием, у 1 женщины в '9 нед беременности произведена аппен-дзгаомия. Вторая половина беременности была осложнена у 84 (88,4%) гкенщин, в том числе у 77 (91,7%) - тестовом. Легкая тепень гесто-8а отмечена у 34 (44,1%) женщин, средняя - у'24 (31,2%), тяжелая -у 19 (24,7%). Степень тяжести гестова устанавливалась на.основании балльной системы оценк:., река! вдованнои МЗ СССР в 1987 г. В 30 (38,9%) из 77 наблюдений с тестовом отмечалась сочетанная форма на ('1не гипертонической болезни, хронического пиелонефрита или моче-каменнной болезни.

Беременность акончилась своевременными родами у 36 (37,9%) обследованных, преждевременными - у 59 (62,1%). операция кесарева сеч лия произведена у 51 (63,7%' женщины, в том числе у 36 (61%) в группе преждевременных родов, у 15 (41,7%) - в группе срочны,, родов.

Всего родилось 83 живых ребенка. Перинатальные потери отмечены в 18 (18,6%) случаях: 10 плодов погибли антенатально, 2 плода

- нтранатально, 6 детей умерло в раннем неонатальн,м периоде. Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) выявлена у 68 (71,6%), включая мертворожденных, причем в группе недоношенных - у 46 ( 77,9%), среди доношенных - у 22 (61,1%). Проведение интенг'в-ной терапии потр> 5овалос'ь 39 (47%) детям, 8 из них были переведены в реанимационное отделение; на второй этап выхаживания было переведено 36 (43,3%) детей.

Эхографические и допплерометрические исследования производились прг помощи ультразвуковых диагностических приборов "А1ока 330-630" (Япония) и "АО!?-5000" (Великобритания).

В ходе эхографического исследования определяли положение и предлежание плода, производили измерение фотометрических параметров, оценивали локализацию, толщину и стадию структурност плаценты, а также количество околоплодных вод.

Доппдерометрическое изучение маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики производили при помощи качественной оцег и кривых скоростей .кровотока маточных артерий, артерии пуповины, аорты и внутренней сонной артерии плода с вычислением систоло-диастолического отношения. Нарушения кровотока оценивали согласно классификации, разработанной в лаборатории функциональной диагностики ¿сафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Кадиотокографическое исследование осуществляли при помощи приборов "Зоп1са1с1 РМ-7" и 'Те1аСопЬго1 -4" (Великобритания) по общепринятой методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ КСЯЛЕДОВйШ К ИХ ОКЯРВДИЙЕ

Еашыз дошишрсгетричоского исследда&хия пжсдозю^ rs,'ci3i?zzpnara и »точно-плацентарного кровс-кжа.

В ходе первого допплероыетрического исследования, проведенного в среднем на-34 нед беременности, у 9 (9,5%) женщин было выявлено изолированное нарушение кровотока в сточных артериях (IA степень), у 24 (25,3%) -.изменение кровотока только в артерии пуповины (1Б степень), у 35 (36,8%) - нарушение кровотока как в маточных артериях, так и • в артерии пуповины (II степень), у 2? (28,4%) - критическое состояние плодово-плацентарного кровотока (III степень). Следует отметить, что при II и II' степени нарушения кровотока в анамнезе кеивдн отмечалась гипертоническая болезнь или сочетание ее с заболеванием почек (в 23 из ;6 наблюдений).

Проведенные исследования позволили подтвердить, что ведущую роль в патогенезе плацентарной недостаточности играют нарушения маточно-плацентарного, кровообращения (Еуин А.. Т. и соавт., 1989; Мусаев 3. И , 1990; Fleischer А. и соавт., 1986).

При сравнении двух групп с патологическими и нормальными показателями кровотока в маточных артериях нами было отмечено достоверное увеличение частоты гестоза (86,2% и 69,9% соответственно), при этом в группе о нормальным маточно-плацентарным кровотоком доотоьс-рно преобладала его легкая степень (92,8% по сравнению с 35,7%) и ни в одном из наблюдений не была.отмечена тяжелая сгепень гестоза пл сравнению с 30,4% при нарушенном кровотоке в маточных артериях. Все случаи досрочного родоразрешения по тяжести состояния беременных и, в первую очередь, по неэффективности терапии и

нь. астанию тяжести гестоза приходились на группу с нарушенным кровотоком в маточных артериях, чем, по-видимому, обусловлены и различия б перинатальных исходах. Так, при патологических криеых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях почти в 2 pasa чаще отмечалась ВЗРП (80% и 47,8%), более чем в 4 раза - "гокая оценка по шкале Апгар через 1 мин (42,1% и 9,1%) и необходимость проведения интенсивной терапии новорожденных (67,9% и 13%). В тою время не отмечено достоверных различий в частоте пери«атальных потерь, хотя большее их число приходится .л группу с нарушенным кровотоком в

маточных артериях (18,5% и 13%).

*

Бьи проведен анализ течения беременности и перинатальных исходов в зависимости от симметричности изменения КСК в маточных артериях. При двустороннем нарушении маточно-плацентарного кровотока п 100% наблюдений отмечен гестов, тогда как при одностороннем - в 79,9%, в этой же группе достоверно преобладала легкая степень его течения (50,0% по сравнению с 13,1%). Не обнаружено ■ значительных различий в перинатальных исходах, однако перинатальные потери более чем в 2 раза выше в группе с двусторонним нарушением кровотока в маточных артериях (30,4% и 12,8% соответственно). Все наблюдений с обо&тнш кровотоком в диастолу в артерии пуповины и с антенатальной гибелью плода приходились на группу с патологическими КСК в обеих маточных артериях.

Обнаружение дикротической выемки те спектрограмме КСК маточных артерий следует считать специфическим признаком гестоза, так как она встречается в 1,. Э% наблюдений при данной патологии.

R ходе динамического наблюдения в 7 случаях отмечалось ухудшение маточно-плацентарного кровотока в виде нарушения КСК и во второй маточной артерии в сроки 31-38 недель. В 6 из 7 наблюдений

в виду ухудшения состояния плода и неэффективности поводимой терапии гестова потребовалось родо^аерешение в течение 1-2 дней, причем в 5 случаях - путем операции кесарева сечения.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что исследование кровотока в маточных артериях является высоко информативным1' лгодом оценки маточно-плацентарного кровообращения при плацентарной недостаточности. К наиболее неблагоприятным привнакам относятся выявление нарушения ИСК в обеих маточных артериях, появление дикротической выемга в фазу ранней диастолы и ухудшение ма-точно-плацентарного кровотока в ходе динамического исследования, ^которые приводят к нарастаквд степени тяжести гестоза и увеличению веблагоприятных исходов беременности.

Доведенные исследована.. свидетельствуют о наличии прямо пропорциональной зависимости клинического течения беременности и перинатальных исходов в вависимости от степени тяжести ¡арушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (Таблица 1).

Сравнительный анализ данных о течении беременности при 1 степени геыодинамических нарушений не выявил достоверных различий между подгруппами о изолированным нарушением кровотока в маточных ьртериях (I А) и артерии пуповины (1Б). Так, гестоз был обмечен соответственно в 50,0% и 69,2% наблюдений, ВЗРП - в 50% и 69,2%, операция кесарева сечения - в 33,3% и 38,5%. В толу время, при 1А степени в 4,7. раз чаще варегистрирована сниженная оценка по шкале Апг^р через 1 мии (33,3% и 7,7%, и проведение интенсивной терапии в неонатальном периоде. Б целом перинатальные исходы быш благоприятны и ^лько в 1 наблюдении отмечена смерть ребенка в неоня-тальном периоде.

В отличии от патологического [.«точно-плацентарного кровотока,

Таблица I

Данные о течении беременности и перинатальных исходах в зависимости от результатов последнего допплерометрического исследования

Показатель 1А 1Б II III (Нормальный

п = 6 н = 13 п = 35 п = 34 ) кровоток,

Срок беременности (нед) 36,0±1,79 38,1^0,57 36,2±0,44 | 33,8*0,47 ! 37,7±0,25 ! 3 (42,9)

Гестоз 3 .(50$) • 9 (69,2$) 31 (88,е^) 31 (91,256)

ВЗИ1 3 (50/5) 9 (69,2%) 27 (77,В?) 29 (85,3$) | 0$ | 38,9±1,69 1

Срок родоразрешения (нед) 36,9±1,80 39,4*0,57 36,6*0,46 34,0±0,46

Досрочке 0$ 2 (15,4$) 16 (45,7/,) 29 (85,3$) | I (14,3$) 1

родоразрешение

Кесарев сечение 2 (33,355) 5 (38,5$) 23 (65,75?) 20 (58,8$) | I (14,3$)

Масса детей (г) 2300±340,59 2650±157,01 2051±77,78 1549±86,48 | 3092±И6,94 I _

Оценка по шкале 2 (33,3£) I (7,7?) II (32,455) (62,5$)

Ангар менее7 баллов { с% 1

через I мин

Интенсивная аралия 2 (33,35?) I (7,72; 13 (38,2$) 23 (100$) 1 0$

новорожденных !

Перияатальг"9 0% I К1,7%) 3 (8,6$) 14 (41,2$) I 0$

победа !

- гюке.зателичрас9читанн по живорожденным детям

- 18 - .

который наблюдался на протяжении всех динамических исследований, ' при изолированном нарушении кровотока в артерии пуповины в 7 (29,2Х) из 24 случаев отмечена нормализация гемодинамических показателей в ходе динамического контроля. Все дети родили л в' доно-?иенном сроке, без признаков ВЗРП и только в одном наблюдении лож-нополохмельной диагностики выраженной гипоксии плода было произведено экстренное родораарешение путем операции кесарева сечения в 37 нед беременности. Таким образом, нормализацию КСК в артерии пуповины в случаях иэолировГ ного нарушения плодово-плацентарного кровотока можно oi-ести к благоприятным прогностическим признакам.

Наряду о этим, у 3 беременных IБ подгруппы было отмечено ухудшение гемодинамических показателей до II степени и у 1 беременной - до III степени. Ш наблюдений IA подгруппы в 3 случаях 'прогрессирующее нарушение ыаточно-плацентарного кровотока привело К вовлечению в патологический процесс и плодово-план чтарного кровотока (1Г степень).

Различия гемодинамических показателей в ходе исследования, по-видимому, можно объяснить следующими причинами: во-первых, морфологическим субстратом нарушения КСК в маточных артериях является , яология спиральных артерий (Madvedev il у. и соавт_, 1091); во-вторых, нарушения плодо во-пладант арн ого кровотока могут носить временный характер и на фоне комплексной патогенетической терапии возможна их нормализация (Вгаг Н., Platt L., 198J; (Mous Р. и со-ав! , 1991).

Интервал между первым исследованием-и родоразрешевчем ьри IА степени.н :одился в пределах от 3 до 39 дней, составляя в среднем 42.8+5,99 дней, при IB - от 1 до 64 дней, составляя 22,4+7,34 дня.

II, степень гемодинамических нарушений характеризуется более

тяжелым изменением маточно-плацентасно-плодового кровотока. Так, патологические КОК в обеих маточных артериях обнаружены более чем в 2 раза чаще по сравнению о IA степенью (45,7% и 22,2% соответственно), что обуславливает и более неблагоприятное течение i. исходы бере!.:?нности. Гестоз при II степени выявлен в 88,6% наблюдений по сравнению с 63,1% при I степени, ВЗРП - в 77,1% и 63,1% соответственно, досрочное родоразрешение произгедено более чем в 4 раза чаще (45,7% и 10,5%), операция кесарева сечения - почти в 2 раза чаще (65,7% и 36,8%). Аналогичные равш и выявлены и в показателя: перинатальных исходов. Так, сниженная оценка по шкале Ангар чере.'

I мин и необходимость интенсивной терапии новорожденных наблюдались при И степени гемодинамичееких нарушений почти в 2 рав% чаще, ;ем при I степени (32,4% и 15,8%), а масса детей была меньше на 550 г. В тоже время не выявлено существенных различий в частоте перинатальных потерь (8,6% и 7,7%) между двумя группами.

В.ходе динамического исследования ни в одном наблюдении при

II степени не было отмечено улучшения показателей маточно-плацен-тарно-плодового кровотока. В б случаях-было выявлен^ прогрессиро-вание патологического процесса, выражающееся в исчезновении лиао-толического компонента кровотока в артерии пуповины и свидетельствующее о критическом состоянии плода. В 7 наблюдениях при 11 степени нарушения гемодинамики потребовалось экстренное родор.^решение в связи с неэффективностью терапии тяжелой степени гестоза.

В отличие от I степени, интервал между первым исследованием и родораврешением, хотя и находился в достаточно широком диапазоне -от 1 до 60 дн^й, но в среднем был почти в 2 . два меньше, чем при IA степени и в 3 раза, чем при IB, составляя 7,43+2,23 дня.

Критическое состояние плодово-плацентарного кровотока (III

степень) было отмечено в 34 наблюдениях, ив них в 27 - при первом исследовании. Ни в одном случае не было выявлено улучшения плодо-во-плаце (¡тарного кровотока в.уоде динамического исследования.

Анализ течения беременности в этой группе не выявил существенных различий по сравнению со II степенью, хотя осложнения беременности встречались несколько чаще: гестоз - 91,2% и 88,6%, ЁЗРП - 85,3% и 77,1% соответственно. Следует подч жнуть, что критическое состояние плода диагностировано в среднем на 2,5 недели раньше по сравнению со II степенью и на 4,3 недели - по сравнению с 1Б степенью.

В тоже время перинатальные исходы при III степени были значительно хуже. Так, масса новорожденны*, .в среднем была на 500 г меньше по сравнению со II степенью и'на 1100 г - по сравнению с 1Б степенью; низкая оценка по шкале Апгар отмечена в 62,5% наблюдений, что в' £ раза чаще, чем при II степени и в 8 раз чаше, чем при Гб степени; интенсивная терапия в неонатальном периоде' потребовалась 100% новорожденных; почти в каждом втором наблюдении отмечена смерть в перинатальном периоде (41,2%, ив большинстве случаев (в 10 из 14) зарегистрирована антенатальная гибель плода. .

При поведении операции кесарева сечения преимущественно в интересах плода при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока в сроки 32-37 нед беременности во всех 10 наблюдениях удалось избежать перинатальных потерь.

У 31 иэ 34 беременных с критическим состоянием цлода было проведено исследование кровотока и в аорте плода. Первоначально нулевой кровоток обнаруживается в артерии пуповины, а затем и в аопте плода При анализе двух подгрупп с нормальными и повышенными показателями кровотока и с отсутствием и отрицательным диастоли-.

ческим компонентом кровотока в аорте плода не выявлено достоверных различий в сроках родоразрешения (33,9 и 34,3 нед соответственно), частоте ВЗРП (75% и 39,5%), массе детей (1700 г и 1500 г). В тоже время, перинатальные потери в 2 раза чаше отмечены в группе с критическим кровотоком в аорте пледа (52,6% и 25%), а также 90% случаев антенатальной гибели плода (9 из 10 наблюдений) приходилось на эту группу. Таким образом, можно сделать вывод, что нулевой кровоток в аорте плода свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей плода и требует экстренного родоразрешения.

В 3 наблюдениях был выявлен ретроградный кровоток в артерии пуповины, при этом в 2 из них он сочетался с обратным и в 1 т с нулевым диастолическим кровотоком в аорте плода. Все дети С или с признаками ВЗРП, во всех наблюдениях зарегистрирована антенатальная гибель плода, причем в случаях с отрицательным кровотоком в аорте смерть наступила в течение 24 часов от момента-его выявления, при нулевом - через 72 часа. Это свидетельствует, что ретроградный кровоток представляет собой терминальное состояние плода.

При III степени гемодинамических непушении интервал от первого исследования до родоразрешения находился в пределах от 1 то 44 дней, составляя в среднем 6,18+1,6 дней.

Пергкнатальныо «¡сходы в зависимости от показателей кардно-

токографки при различных нарушениях магочно-плацентарного и плодов»- плацентарного кровотока.

Всем беременным параллельно с допплерометрическим ' юрледова-нием проводило j кардиотоксграфичеокое наблюдение за состоянием плода. Сравнительный анализ результатов, полученных при применении различных методик не выявил существенных преимувротв при : зпользо-

зании шкалы W.Fisher и соавт. (1976), Е.С.Готье и соавт. (1982) и уравнения В. Н. Демидова и соавт. (1984). Поэтому при оценке кардио-токограмм особое внимание уделялось настрессовому тесту, вариабельности бавального ритма и выявлейию децслераций, как наиболее широко используемым в клинической практике.

Оценка нестрессового теста позволяет достаточно "очно в брль-, шинстве наблюдений определять степень внутриутробного страдания плода и прогнозировать перинатальные исходы. Особенно следует отметить информативность нестрессового теста при низкой оценке по шкале А .гар: ареактивный нестрессовый тест регистрировался в 3,-4 раза чащэ по сравнению с положительными результатами теста .(62,1% и 18,4% соответственно).

' Выявлена прямо' пропорциональная зависимость между степенью тяжести гемодинамических нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока' и выраженностью кардиотокографических признаков хронической внутриутробной гипоксии. Так, уже при первом долплеррметри-ческом исследовании ареактивный нестрессовый тест при III степени

нарушения крс:отока регистрировался в 10,9 раза чащэ, чем при. 1

г. , • ' ■

степени (66,7% и 6,1%), децелерации выявлялись в 1,5 - раза чащэ (40,7% и 23,7%), сниженная вариабельность базального ритма - в 2,4 рава (44,4% и 18,2%). Аналогичные pesy ътаты были получены и в ходе последнего допплерометрического и кардиотокографического исследований:- 11,7;, 1.6 и 2,4 раза соответственно. Нес^лько больший процент патологических изменений на кардиотокограммах рри последнем исследовании, по-видимому, можно объяснить прогрессированием страдания плода по мере усугубления гемодинамических нарушений.

Для уточнения клинической ценности выявления децелераций, а также патогенеза их возникновения в антенатальном периоде; был.

проведен детальный анализ показателей допплерометрик в зависимости от данных кардяотоксграфии (ТаС-жца й).

Таблица 2

Перинатальные исходы при наличии и отсутствии антенатгтьных

децелераций

Показатель "! При наличии децедеоаций п - 55 При отсутствии децелераций п - 60 Р

Задержта развития плода 30 ( 85,72) • 38 (63,3%) < 0,05

Критический кровоток е артерии пуповины 19 (54,3%) 17 (28,3%) < 0,05

Нарушения кровотока в аорте плода 14 (40,0%) 8 (13,3%) < 0,05

Критический кровоток в аорте плода 12 (34,3%) 9 (15,0%) < 0,05-

Нарушения кровотока во внутренней сонной артерии плода И (31,4%) 4 (6,7%) < 0,01

Средний срок родораз-решения, кед 35.18+0,48 36,95 ИЗ. 42 < 0,01

Кесарево сечение в интересах плота 11 (01,1%) 10 (30,3%) < 0,05

Масса новорожденных, г 1727,7+93,7 2230,8+83,0 < 0,001

Сценка по шкале Апгар менее 7 баллов через 1 мин* 14 (51,8%) 15 (26.8%) < О.ОЬ

Интенсивная терапия новорожденных * 19 (7/3,4%) 20 (35,7%) 0,01

Перинатальные потери 10 (28,6%) 8 (13.3%) > 0,05

Антенатальная гибель плода 8 (22,9%) 2 (3,3%) < 0,01

* - показатели рассчитаны по живорожденным детям

При сравнении двух групп бее децелераций и при их регистрации все показатели достоверно отличались: сниженная оценка по шкале Апгар выявлена в 26,8% и 51,8Х наблюдений соответственно, проведение интенсивной терапии новорожденных-- в 35,"*% и 70,4%, перинатальные потери - в 13,3% и 28,6%, антенатальная гибель плода - в 3,3% и 22,9%. Это свидетельствует о более тяжелом состоянии плода у женщин о антенатальными децелерациями.

Выраженные нарушения кровотока как в артерии пуповины, так и в маточных артериях значительно чаще отмечались в группе с децелерациями. Так, критическое состояние плода - в 1,9 раза чаше, нарушение кровотока в аорте плода - в 3 раза, критическое состояние кровотока в аорте плода - в 2,3 раза,, нарушение кровотока в маточных артериях - в 2 раза.

Таким образом, полученные данные позволяют предположгиь, что антенатальные децелерации является следствием выраженных нарушений ьСаточно-плацентарно-плодового кровотока. В большинстве наблюдений децелерации выявляются при критическом состоянии плода, особенно при вовлечении в патологический процесс кровотока в аорте плода. Отсутствие децелераций при критическом плодово-плацентарном кровотоке ь части наблюдений, по-видимому, связано с индивидуальными компенсаторными возможностями как сердечно-сосудистой системы плода, так у фото-плацентарной системы в целом.

Сочетание дец^л^оаций с монотонной вариабельностью базального ритма свидетельствует о терминальном состоянии плод§. Подобные кардиотокпграфичекие кривые были выявлены в 16 наблюдениях, 6 из них при П степени гемодинамических'нарушений, 10 - при III степени, причем г; б из них наступила антенатальная гибель плода.

Заслуживает внимания данные о перинатальных исходах с учетом.

патологических изменений на кардиэтокограммах при кавдой степени гемодинамических нарушений.

При I степени, носмотря на достаточно благоприятные перинатальные исходы, обнаруживается определенная их зависимость от кар-диотс./.ографиче^ких показателей. Это отностися преимущественно к децелерациям, так как г .риабельность базального ритма и нестресоо-вый тест в большинстве наблюдений остается в пределах нормативных значений. Так, при регистрации децелераций'досрочное родоразреше ние производилось в 2," раза чаще, оц»чка по шкале Апгар менее баллов через 1 мин, а также интенсивная терапия новорожденных от мечены в 4,3 раъа чаще.

При II степени гемодинамических нарушений хотя и наблюдались pas .ичия в перинатальных исходах в зависимости от показателей нес трессового теста, вариабельности банального ритма и наличия деае лераций, но они не были значительными. В тоже время, в отличии со ареактивного нестрессового теста и сниженной вариабельности, толь ко при выявлении децелераций отмечены существенные различия в час тоте интенсивной терапии новорожденных -и перинатальных потерь -2,0 и 3,9 раза соответственно.

Анализ перинатальных исходов при критическом состоянии плоде во-плацентарного кровотока в зависимости от показателей кардиото кографии также показал отсутствие значительных различии меад1 группами по большинству показателей. Это можно объяснить тем обе тоятельетвом, что при 111 степени гемодинамических нарушений тяже лые гестозы наблюдались в 2,5 раза чаще, чем при II "тепени. Т; этих случаях досрочное родоразрешение проиввод-.лось преимущественно в сроки 29-30 нед беременности без учета данных кардиотокогра-.яческого исследования. В токе время наибольшей специфич*'остью в

отношении низкой оценки по шкале Апгар обладал нестрессовый тест.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное использование допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины и кардиото-кографии позволяет диагностировать и оценить степень тяжести плацентарной недостаточности и прогнозировать перинатальные исходы.

2. выявление нарушенного кровотока в обеих маточных артериях является i эблагоприятным признаком течения геетоза вне зависимости От выраженности его клинических проявлений и требует досрочного родоразрешения в 76,7% наблюдений.

3. Выраженность кардиотокографических признаков хронической внутриутробной гипоксии плода находится в прямой зависимости от Степени тяжести гемодинаыических нарушений в системе мать-плацента-плод. .При I степени нарушения маточно-плацентарного и плодо-во-гдацентарнс.о кровотока патологические кардиотокограыш наблюдались в с.6,4%, при II степени - в 57,1%. при III -степени - в 85,2% случаев.

4. В патогенезе децелерацнй, выявляемых при кардиотокографии в антенатальном периоде, ведущее вначение принадлежит выраженным нарушениям плодозо-r ацентарного кровотока

5. Использование эхографии, допплерометрического ирследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и кардиотокографии позволяет своевременно определять срок и метод родораБ-ривния с целью улучшения перинатальных исходов.

ПРАГСГИЧЕСЙлЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени тяжести плацентарной недостаток юсти у беременных высокого перинатального риска и выбора рациональной акушерской тактики необ"одимо комплексное обследование, включающее эхографию, допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях и артерии пуповины и кардиотокографию.

2. При I степени гемодшамкческиу нарушений беременные подлежат динамическому наблюдению с использованием эхографии, допплеро-метрии и 1сарднотскогьафии о интервалом 5-7 дней. При ухудшении показателей кардиотокографии показан ежедневный допплероматрический и кчрдиагояогргфичвскка контроль ва состоянием плода. При выявлении признаков знракенной хронической внутриутробной гипоксии оправдано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. При I степени гемои'.'.иауических нарушений возможно пролонгирование беременности до доношенного срока. Родоразрешение аоуиэотвлявтса преимудаотвпнао через естественные родовые пун; под ардиомонитор-ным коотролем ьа состоянием плода.

3. При 11 степени гемодикамических нарушений маточно-плацеи-тарного и плодоео-плацентарного кровотока следует проводить допп-леромвтричоское и кардиотокографическое исследование ра? з деа дня. в случае обнаружения патологических кривых скоростей кровотока в обеих »«точных артериях и дикротической выемки на спектрограмма следует своевременно решать вопрос о досрочном ролоразреше-нии. Прк. выявлении кардиотокографичэских приза; чов выраженной ги покспи плода, особенно децелераций, после 32 нед беременности необходимо срочное родоразремение путем операции кесарева сечения.

- BS -

До 32 нед беременности вопрос о методе родоразрешения следует решать индивидуально. При нормальных показателях кардиотокографии воэможно родоразрешение через естественные родовые пути под карди-омониторным контролем ва состоянием плода.

4. III степень гемодинамических нарушений является -декомпен-сированной формой плацентарной недостаточности, при которой единственно правильным является досрочное родоразрешение. Пролонгирование беременности возможно при ежедневном допплерометрическом и кардиотокографическом контроле и отсутствии признаков высаженной гипоксии плода. Показанием к экстренному родоразрешению является обнаружен!: * выраженных признаков хронической внутриутробной -гипоксии по данным кардиотокографического.исследования, особенно ареак-тивного нестресеового теста, или выявление ретроградногг кровотока в артерии пуповины. Родоразрешение после 32 нед беременности при критическом состоянии плода необходимо производить путем операции Кесарева сечения, до этого срока выбор метода родоразрешения должен определяться индивидуально.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Критическое состояние илодово-..лацентарного кровотока: диагностика, перинатальные исходи, акушерская тактика. // Акуш. и ги-нек. - 1991,- N8.-0 8-12.

2. О патогенезе децелерапий в антенатальном периоде*. // Акуш. и гинек. - 1931.- N L2. - 0. 18-23 (соавт. М. В. Медведев, А. Н-Стрижа-ков, М. И. Агеева, Л.Г.Ковалева).

3. Донплерометрическая оцеьна илодово-плацентарной гемодинамики в наблюдениях с антенатальными децелорациями. //Тезисы докл.

IV Всесоюзной школы-семинара "Ультразвуковая диагностика в перина-тологии". - Мзсква. - 1891. - С. 20-21 (соавт. M.R Медведев, Л. Г. Ковалева).

4. Данные кардиотокографии при критическом состоянии плодо-во-плацентарного кровотока. //Тевисы докл. IV Всесоюзной школы-семинара "Ультразвуковая диагностика в перинатслогии". - Москва. -1991. - С. 30-31 (соавт. Л. Г. Ковалеве'1.

5. Clinical significance of absent or reverse end-dlastoltc flow (AREDF) in umh' Ileal artery (UA).//Ul trasound Obstet. Gynecol.- 1992,- Vol. 2, suppl.l.- P. 135 (соавт. M. V. Medvedev, A. N. Strl zhakov).