Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Акушерская тактика при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости

На правах рукописи

Хворостухина Наталия Федоровна

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 г АПР 2015

005567677

Москва-2015

005567677

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич Официальные оппоненты:

Шалина Раиса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный

исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации), профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета.

Пекарев Олег Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации), заместитель главного врача.

Михельсон Александр Феликсович - доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации), заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится «09» сентября 2015 г. в _ час. на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессиональной: образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «11» апреля 2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ^ц,

¿у Акулеико Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

К числу приоритетных направлений современного здравоохранения тносят вопросы охраны здоровья матери и ребенка. В настоящее время тмечена тенденция к росту экстрагенитальной патологии при беременности, в ом числе хирургической, что оказывает негативное влияние не только на ечение и исход гестационного процесса, но и на динамику показателей материнской и перинатальной смертности (Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Радзинский В.Е., 2011; Апресян С.В., 2012; Манухин И.Б. и соавт., 2015; Unal А. et al., 2011; Collopy К. et al., 2011; Boregovvda G et al., 2013; Juhasz-Boss I. et al., 7014). Самым распространенным хирургическим заболеванием органов "рюшной полости у беременных является острый аппендицит (0,05-0,12%), при этом его частота значительно выше в первой половине гестации (75%) (Доброквашин С.В. и соавт., 2010, 2013; Murariu D. et al., 2011; Diegelmann L. et 1., 2012; Spalluto L.B. et al., 2012; Stukan M. et al., 2013; Abbasi N. et al., 2014; Flexer S.M. et al., 2014). Летальность беременных от аппендицита за последние 40 лет снизилась с 3,9% до 1,1%, но остается выше, чем у небеременных ссншин (0,25%), что связано с особенностью течения и трудностью иагностики данной патологии при беременности (Седов В.М., 2002; лйламазян Э.К. и соавт., 2007). Перинатальные потери при неосложненном ппендиците составляют около 2-17% и возрастают до 19,4-50% при терфорации отростка (Стрижаков А.Н. и соавт., 2006, 2010; Самойлова Ю.А., 007; Шаймарданов Р.Ш. и соавт., 2010; Barclay L. et al., 2007; Wei L. et al., 2012; to K. et al., 2012; Di Saverio S. et al., 2012; Bolívar-Rodríguez M.A. et al., 2014).

Кроме того, современные литературные данные свидетельствуют о фогрессирующем увеличении в последние десятилетия заболеваемости Острым панкреатитом (от 200 до 800 на 1 млн. населения в год). За этот период i России среди заболевших доля женщин возросла на 30% (Еремина Е.Ю., 1012). Распространенность панкреатита у беременных колеблется от 1:1000 до 1:12000, увеличиваясь со сроком гестации и числом родов в анамнезе (Шехтман Л.М., 2011; Костенко В.С. и соавт., 2012; Geng Y. et al., 2011; Pandey R. et al., .012; Sun Y. et al., 2013; Avsar A.F. et al., 2014; de Oliveira C.V. et al., 2014; '/ilallonga R. et al., 2014). Развитие данной патологии при беременности ^ложняется в 58% наблюдений преждевременными родами, что [епосредственно отражается на показателях перинатальной заболеваемости и смертности (Еремина Е.Ю., 2012; Li Н.Р. et al., 2011; Charlet Р. et al., 2014).

Однако наиболее серьезные и неблагоприятные прогнозы для матери и плода отмечаются при острой кишечной непроходимости (ОКН). Высокая хирургическая активность современной медицины и недостаточная реабилитация послеоперационного периода способствуют росту кишечной 1епроходимости, особенно спаечной, в структуре хирургической патологии Айламазян Э.К. и соавт., 1995; Демидов В.М. и соавт., 2004; Салов И.А. и ооавт., 2006; Ковалев В.А., 2010; Шапошников В.И. и соавт., 2010, 2011; Mettler

L. et al., 2012; ten Broek R.P. et al., 2013). Во время беременности частота данной патологии возрастает в 2-3 раза, особенно во II и III триместрах гестации (Шехтман М.М. и соавт., 2009; Unal A. et al., 2011; Banerjee A. et al., 2012; Najih M. et al., 2012; Stukan M. et al., 2013; Brazet E. et al., 2014; Palmucci S. et al., 2014; Zachariah S.K. et al., 2014). При этом летальность у беременных с ОКН достигает 35-50%, а мертворождаемость - 60-75% (Векслер Н.Ю. и соавт., 2004; Чернов В.Н. и соавт., 2008; Измайлов С.Г. и соавт., 2011; Kube R. et al., 2010).

В последние годы большое внимание уделялось вопросам диагностики и лечения хирургических заболеваний у беременных. В тоже время, существующие способы профилактики невынашивания беременности у данного контингента больных, основанные на применении спазмолитических, токолитических, гормональных препаратов и витаминов, не всегда способствуют позитивному эффекту и снижению репродуктивных потерь. Возникновение ургентной ситуации и необходимость оперативного вмешательства, помимо стрессорного воздействия, зачастую сопровождаются хирургической травмой для организма беременной женщины, что может отразиться на функционировании фетоплацентарного комплекса.

В связи с этим, актуальными остаются вопросы дальнейшего изучения клинико-патогенетических особенностей фетоплацентарной системы и течения беременности в сочетании с острыми хирургическими заболеваниями для повышения качества оказания медицинской помощи данной категории больных.

Цель работы: Повысить эффективность лечения и частоту благополучных исходов у беременных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на основании комплексного изучения патогенетических механизмов осложнений гестации и оптимизации лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать исходы беременностей, осложнившихся острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

2. Выделить факторы риска возникновения острого аппендицита, панкреатита и кишечной непроходимости при беременности.

3. Изучить состояние фетоплацентарной системы с позиции стресса на основании:

а) определения показателей эндогенной интоксикации;

б) состояния гемостаза;

в) иммунной системы;

г) гормонов и протеинов фетоплацентарного комплекса;

д) маточной гемодинамики.

4. Установить характер взаимосвязей маточной гемодинамики с интенсивностью эндогенной интоксикации, изменениями гемостазиограммы, цитокинов, сывороточной концентрации гормонов и плацентоспецифических протеинов при сочетании хирургических заболеваний и беременности.

5. Патогенетически обосновать необходимость лечения плацентарной

дисфункции у беременных с аппендицитом, панкреатитом и кишечной непроходимостью.

6. Оценить эффективность использования дискретного плазмафереза в комплексном лечении беременных с хирургическими заболеваниями.

7. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ведении беременных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное изучение особенностей функциональной системы «мать-плацента-плод» с позиции стресса и операционной травмы на основании динамического исследования маркеров ндогенной интоксикации, параметров системы гемостаза, цитокинового профиля, гормонов и плацентоспецифических белков, а также показателей маточной гемодинамики.

Установлен единый патогенетический механизм формирования плацентарной недостаточности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных.

Доказано, что возникновение острой хирургической патологии сопровождается развитием эндотоксикоза, хронического ДВС-синдрома, ■ ассоциацией иммунного ответа с преобладанием ТИ1 -цитокинов и гнетением апоптоза, повышением концентрации стрессорных гормонов, дезадаптацией синтеза плацентоспецифических протеинов и нарушениями шточно-плацентарного кровотока.

Впервые определены корреляционные связи между изменениями ИР в тточных артериях и показателями эндогенной интоксикации, емостазиограммы, провоспалительными цитокинами, стрессорными ормонами, плацентоспецифическими протеинами при сочетании временности с ОА, ОП и спаечной ОКН.

Впервые в сравнительном аспекте изучены клинико-лабораторные езультаты дополнительного использования дискретного плазмафереза (патент т изобретение № 2475277 от 20.02.2013 г.; патент на изобретение № 2535108 т 08.10.2014 г.) в комплексе стандартных лечебных мероприятий у переменных с ОА, ОП и спаечной ОКН.

Установлено, что применение плазмафереза позволяет не только воевременно и эффективно нивелировать действие высоких концентраций [родуктов эндотоксиновой агрессии (ЛИИ, МСМ, ЦИК и эндотоксина ыворотки крови), паракоагуляции и провоспалительных цитокинов, но и пособствует коррекции гормональных, гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод», предотвращая тем самым негативные последствия для развития плода/эмбриона. Доказана 100% эффективность и 'езопасность применения разработанного способа профилактики потерь "еременности.

Практическая значимость

Выделение и знание факторов риска развития ОА, ОП и ОКН при беременности в совокупности с тщательно собранным анамнезом, может стать основным ключом для постановки правильного диагноза при развитии ургентной хирургической патологии, что предотвратит случаи непрофильной госпитализации беременных и ускорит начало проведения патогенетической терапии.

Внедрение в практику разработанных способов профилактики невынашивания беременности, основанных на дополнительном применении дискретного плазмафереза, антиагрегантов, препаратов прогестерона и токолитиков, позволит снизить частоту угрожающего прерывания беременности при возникновении острых хирургических заболеваний и после оперативных вмешательств, уменьшить риск преждевременных родов и свести до нуля неблагополучные исходы и потери беременности.

Применение предложенных алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий у беременных с подозрением на ОА, ОП и ОКН способствует сокращению сроков постановки правильного диагноза, повышению эффективности стандартных лечебных мероприятий, которые непосредственно отражаются на частоте осложнений гестации, показателях перинатальной смертности и общих репродуктивных потерях при развитии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетание беременности и острых хирургических заболеваний увеличивает частоту самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, преждевременных родов, что приводит к повышению перинатальной смертности и удельному весу общих репродуктивных потерь.

2. Возникновение ургентной хирургической патологии у беременных сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации, изменением коагуляционных свойств крови, дисбалансом иммунной системы с преобладанием ТЫ-цитокинов и угнетением апоптоза на фоне повышения стрессорных гормонов, дезадаптации синтеза плацентоспецифических протеинов и нарушений маточно-плацентарного кровотока.

3. Усугубление нарушений гомеостаза после оперативных вмешательств и сохранение высоких концентраций продуктов эндотоксиновой агрессии, паракоагуляции, провоспалительных цитокинов, при стандартном ведении беременных, оказывают негативное влияние на структуру и функцию трофобласта/плаценты, что приводит к формированию хронической плацентарной недостаточности, по данным морфологического исследования, при ОА - в 78,4% случаев, ОП - в 78,9%; ОКН - в 71,4% и осложняется острой недостаточностью плаценты, соответственно, в 21,6%; 21,2% и 28,6%.

4. Доказана клинико-лабораторная эффективность использования комплекса лечебных мероприятий (дискретного плазмафереза, антиагрегантов, препаратов прогестерона, токолиза), что позволяет улучшить результаты

лечения; избежать случаев материнской летальности; снизить частоту угрожающего прерывания беременности при развитии ОА — в 4 раза, при ОП и спаечной ОКН - в 3 раза; предотвратить преждевременные роды при ОА, уменьшить их число при ОП - в 13 раз, при ОКН - в 8 раз, а репродуктивные потери при развитии острых хирургических заболеваний свести до нуля.

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических и акушерско-гинекологических отделений ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Гордеева» и ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 8» г. Саратов. Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе, на практических занятиях кафедр акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Апробация диссертации и публикации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 11-14 октября, 2005); VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября, 2006); X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 29 сентября -2 октября, 2009); III Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 30 июня - 2 июля, 2009); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 6-9 февраля. 2009); IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва. 18-21 января, 2010); на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 27-30 сентября, 2011); V 'егиональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 28-30 июня, 2011); XV Международной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Испания, Торремолинос, 30 апреля - 07 мая, 2011); Международной научной конференции ^Приоритетные направления развития науки, технологий и техники» (Египет, Шарм-Эль-Шейх, 20-27 ноября, 2011); XIII Всероссийском научном форуме <Мать и дитя» (Москва, 25-28 сентября, 2012); XVII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (США, Нью-Йорк, 21-24 треля 2012); Областной научно-практической конференции «Здоровье женщины i XX в XXI веке: итоги и перспективы» (Саратов, 14 декабря, 2012); Международной научной конференции «Актуальные проблемы науки и эбразования» (Франция, Марсель, 2-9 июня, 2013); VII Международном сонгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 21-24 января, 2013); Региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны непродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, 25-26 апреля, 2013); II Региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, 24-25 апреля, 2014); VII Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 25-27 июня, 2014); Международной научной конференции «Практикующий врач» (Италия, Рим, Флоренция, 6-13 сентября, 2014); VII Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи. 6-9 сентября, 2014); XV Всероссийском

научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 23-26 сентября, 2014).

В завершенном виде диссертационная работа доложена и обсуждена 18 февраля 2015 года на заседании проблемной комиссии по проблемам материнства и детства ГБОУ ВПО «Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 50 научных работ, в том числе 14 работ в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Минобрнауки России, 2 монографии. Получено 4 патента на изобретение №2535108 от 08.10.2014 г. «Способ профилактики преждевременных родов при остром панкреатите у беременных»; №2475277 от 20.02.2013 г. «Способ профилактики невынашивания беременности после аппендэктомии»; №2405479 от 10.12.2010 г. «Способ диагностики и лечения послеродовых маточных осложнений и устройство для осуществления способа»; №2378999 от 20.01.2010 г. «Акушерско-гинекологическое устройство»; 4 патента на полезную модель №81633 от 27.03.2009 г. «Насадка для введения баллона внутрь полых органов»; №81634 от 27.03.2009 г. «Прибор для внутриматочной баллонной тампонады»; №81635 от 27.03.2009 г. «Акушерско-гинекологический кровоостанавливающий комплекс»; №86864 от 20.09.2009 г. «Лечебно-диагностическое устройство послеродовых осложнений».

Личный вклад автора в проведенное исследование Автором разработан дизайн исследования, проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Самостоятельно изучены и проанализированы 315 историй болезней беременных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Лично или при непосредственном участии автора проведено клиническое, инструментальное и лабораторное обследование 340 пациенток, беременность которых осложнилась развитием ОА, ОП и спаечной ОКН. Автор участвовала в ведении беременных на этапе стационарного лечения и осуществляла динамический контроль за течением беременности после выписки больных из стационара, заполняла специально разработанные для данного исследования учетные формы и клинические карты. Автор самостоятельно разработала способы профилактики осложнений гестации, апробированные в данной работе, оформила патенты. Автором лично проведена статистическая обработка обобщенного материала, сделаны научные выводы и изложены практические рекомендации. Разработанные алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий у беременных с подозрением на ОА, ОП и ОКН внедрены в работу практического здравоохранения.

Объем н структура диссертации Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 78 таблицами, 82 рисунками. Список литературы включает 185 отечественных и 215

иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В соответствии с установленной целью, для решения поставленных задач настоящее исследование проводилось в несколько этапов по трем нозологическим формам острых хирургических ¡заболеваний при беременности. На I этапе своей работы мы провели ретроспективный анализ историй болезни беременных с острым аппендицитом ¡(ОА) (п=115), острым панкреатитом (ОН) (п=104) и острой кишечной 1непроходимостью (ОКН) (п=96), находившихся на лечении в ГУЗ .«Саратовская городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Г'ордеева» г. ; Саратов за период с 1992 по 2013 гг., для изучения особенностей клинического ¡течения острых хирургических заболеваний при беременности, анализа 1 исходов беременностей, а также выделения факторов риска развития ! ургентной хирургической патологии при беременности.

На II этапе мы изучили особенности функционирования системы «мать-| плацента-плод» с позиции стресса и развития хирургической патологии. Материалом для исследования стали 340 беременных с острыми хирургическими заболеваниями и 140 женщин с физиологическим течением '¡беременности различных сроков гестации.

Дизайн исследования при остром аппендиците (ОА) представлен на рисунке 1.

I ЭТАП: РЕТРО~С^КТИВНЫ и АНАЛИЗ ^СГОРИИ БОЛЕЗНИ БЕРЕМЕННЫХ СОСТРЫК

АППЕНДИЦИТОМ

1________»» период Т992-2013 гг. Ш-115)___

1 II ЭТАП: КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

! _____________

ОСНОВНАЯ ГРУППА (N=54) -стандартная терапия * плазмзферез

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (N=76) -беременные с физиологическим течением гестации

I?

ГРУППА СРАВНЕНИЯ (N=78) -стандартная терапия

1П ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАЗМАФЕРЕЗА 8 КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И IV ЭТАП - ОЦЕНКА ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ

___»_ аппенпэктомии Рисунок 1. Дизайн исследования при ОА.

1

Основную группу составили беременные (п=54), которым в комплекс Лечебно-профилактических мероприятий были включены: дискретный ¡плазмаферез на 3 и 5 сутки после аппендэктомии (патент на изобретение № ¡2475277 от 20.02.2013 г.). дезагрегантный препарат (Курантил 75 мг в сутки), микронизированный прогестерон (Утрожестан 200 мг в сутки, ¡интравагинально) с 1-х суток и токолиз при угрозе прерывания беременности во II-III триместрах (Гинипрал 10 мкг внутривенно медленно со скоростью 0,30,075 мкг в мин в 1-е сутки, с помощью автоматически дозирующих

инфузоматов или обычных инфузионных систем, после разведения I изотоническим раствором натрия хлорида до 10 мл, до 3-х дней). В группу J сравнения (п=78) вошли пациентки при различных сроках гестации, которых в послеоперационном периоде проводилась стандартная общепринятая терапия. Контрольная группа (п=75) была представлена практически здоровыми женщинами с физиологическим течением гестационного процесса.

Критериями включения в основную группу и группу сравнения являлись: острый аппендицит в сочетании с беременностью, срок гестации от 4 до 37 недель. Критериями исключения из обследования в обеих группах стали: другие заболевания, сопровождающиеся клиникой «острого живота»; ¡ органная недостаточность; врожденные тромбофилии; наличие злокачественных или предраковых заболеваний.

Дизайн исследования при остром панкреатите (ОП) представлен на рисунке 2. При выполнении этого раздела работы также были выделены три группы. Основную группу составили 43 беременные, которым в комплекс лечебно-профилактических мероприятий были включены: дискретный j плазмаферез на 1 и 3 сутки от момента госпитализации и начала терапии (патент на изобретение № 2535108 от 08.10.2014 г.), дезагрегантный препарат (Курантил 75 мг в сутки), микронизированный прогестерон (Утрожестан 200 мг в сутки, интравагинально) с 1-х суток и токолиз при угрозе прерывания ! беременности во II-III триместрах (Гинипрал 10 мкг внутривенно медленно со скоростью 0,3-0,075 мкг в мин в 1-е сутки, с помощью автоматически дозирующих инфузоматов или обычных инфузионных систем, после , разведения изотоническим раствором натрия хлорида до 10 мл, до 3-х дней). В группе сравнения (п=84) проводилась стандартная терапия ОП. В контрольной ; группе (п=30) проводилось обследование практически здоровых беременных, j сопоставимых по срокам гестации с пациентками основной группы и группы сравнения.

1ЭТД-1- ретроспектив»«.» й анализ истоки болезни беременных с острым

ПАНКРЕАТИТОМ

____{___аа пер.юл 1992-3013 гг. (Н=<04)_

II ЭТАП- КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

.__(N=127j_.

ОСНОВНАЯ ГРУППА (N=43) -стандартная терапия + плазмаферез * Утрожестан©

ГРУППА (N=30) -[Ческим течением гестации

ГРУППА СРАВНЕНИЯ (N=84) -стандартная терапия

111 ЭТАП ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ .............btPLMtHHblX С ОСТРЫМ CAHrfPUUMIOM ............

IV ЭТАП - ОЦЕНКА ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Рисунок 2. Дизайн исследования при ОП.

Критериями включения в основную группу и группу сравнения этого

КОНТРОЛЬНАЯ беременные с физиолога

раздела работы являлись: отечная форма ОП в сочетании с беременностью, срок гестации от 4 до 37 недель. Критериями исключения из обследования в обеих группах стали: клинические и лабораторные признаки панкреонекроза, другие заболевания, сопровождающиеся клиникой «острого живота»; органная недостаточность; врожденные тромбофилии; наличие злокачественных или предраковых заболеваний.

Дизайн исследования при острой кишечной непроходимости (ОКН) представлен на рисунке 3. Основную группу составили 39 беременных, которым в комплекс лечебных мероприятий были включены: дискретный плазмаферез на 1 и 3 сутки после операции, дезагрегантный препарат (Курантил 75 мг в сутки), микронизированный прогестерон (Утрожестан 200 мг в сутки, интравагинально) с 1-х суток и токолиз при угрозе прерывания беременности во II-I11 триместрах (Гинипрал 10 мкг внутривенно медленно со скоростью 0,3-0,075 мкг в мин в 1-е сутки, с помощью автоматически дозирующих инфузоматов или обычных инфузионных систем, после разведения изотоническим раствором натрия хлорида до 10 мл, до 3-х дней). В группе сравнения (п=42) проводилась стандартное лечение спаечной ОКН. Контрольная группа (п=35) была представлена здоровыми женщинами с физиологическим течением гестационного процесса.

-1 ЭТАП: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ ДМДЛИЗ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ БЕРЕМЕННЫХ С~

ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

за период 1992-2013 гг. (Н=96) ........

1! ЭТАП: КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫ)? СО СПАЕЧНОЙ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ..(N-81}

ОСНОВНАЯ ГРУППА (N=39) -стандартная терапия +■ плазмаферез * Утрожестан©

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (N=35) -беременные с физиологическим течением гестации

ГРУППА СРАВНЕНИЯ (N=42) -стандартная терапия

-"—""----°-— ■■»""111

III ЭТАП ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

IV ЭТАП - ОЦЕНКА ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

ы

ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Рисунок 3. Дизайн исследования при ОКН.

Критериями включения в основную группу и группу сравнения являлись: спаечная ОКН в сочетании с беременностью, срок гестации от 4 до !37 недель. Критериями исключения из обследования в обеих группах стали: ¡динамическая ОКН. другие заболевания, сопровождающиеся клиникой ■«острого живота»; органная недостаточность; врожденные тромбофилии; ¡ наличие злокачественных или предраковых заболеваний.

Всем пациенткам проводилось общее клинико-лабораторное обследование, в соответствие со стандартами обследования беременных, поступающих в стационар. Для изучения особенностей функционирования системы «мать-плацента-плод» с позиции стресса в условиях острой

хирургической патологии и оценки эффективности лечебных мероприятий нами проводился комплекс лабораторных исследований.

С целью оценки неспецифической иммунологической реактивности организма проводили расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по модифицированной формуле Я.Я Кальф-Калифа (1941). Концентрацию молекул средней массы (МСМ) в крови определяли экстракционно-спектрофотометрическим способом в модификации Н.И. Габриелян и соавт. (1985). Измерение проводили на спектрофотометре СФ-46 в УФ-свете при длине волны 254 нм и 280 нм, которые отражают элиминационную функцию гломерулярного аппарата и детоксицирующие свойства гепатоцитов. Содержание МСМ выражали в единицах, количественно равных показателям экстинкции. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в периферической крови проводили путем преципитации их в 4,16% растворе полиэтиленгликоля и последующего фотометрирования на спектрофотометре. Концентрацию ЦИК выражали в единицах оптической плотности х 100 (в норме - 0-20 усл. ед.). Уровень общего эндотоксина определяли в сыворотке крови пациенток методом активированных частиц (МАЧ - Endotox spp.), разработанным в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (решение комитета по новым медицинским технологиям МЗ РФ от 24.03.2003 г.), с помощью стандартных наборов. Чувствительность метода - до 4 пг/мл ЛПС E.Coli или Sal. typhi. Специфичность метода составляет 98,7-99,2%.

Исследование системы гемостаза (состояние тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фибринолиза) проводили общепринятыми методами, согласно рекомендациям Международного комитета по стандартизации в гематологии.

Состояние иммунной системы оценивали по содержанию про- и противовоспалительных цитокинов. Для исследования цитокинов проводили забор крови в систему для взятия крови и выделения мононуклеаров (система содержала 3,8% раствора цитрата натрия, разделительный гель и фекол). ! Взвесь мононуклеаров в плазме крови получали после центрифугирования ее при 3 тыс. оборотах в минуту, в течение 15 минут, в стерильных условиях. Изучение клеточного состава взвеси проводили на гематолитическом анализаторе, с расчетом числа лейкоцитов во взвеси и распределением их на фракции: лимфоциты, моноциты, гранулоциты. В полученной взвеси исследовали концентрацию цитокинов: ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, у-ИНФ, ФНО-а, Fas-L методом твердофазного иммуноанализа. Для определения ИЛ-lß, ИЛ-4, у-ИНФ, ИЛ-6, ФНО-а использовали наборы реактивов Вектор-БЕСТ г. Новосибирск. Для определения ИЛ-2 использовали набор реактивов фирмы Biosource, USA. Для определения Fas-L использовали набор реактивов фирмы Medsystems, Австрия.

Концентрацию пролактина (ПР), эстрадиола (Э),

дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС) в сыворотке крови беременных определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов фирмы «Био-Рад». Для определения содержания в

крови прогестерона (П), кортизола (К) использовались коммерческие наборы фирмы «Алкор-Бпо» (РФ). Изучение уровней трофобластического бета-1-гликопротеина (ТБГ) и плацентоспецифического альфа-1-микроглобулина (ПАМГ-1) проводили с использованием наборов фирмы «Диагностика» (РФ). Учет результатов иммуноферментного определения гормонов и гравидарных белков проводили на фотометре «Униплан» (фирма «Пикон», РФ).

При поступлении и в динамике всем беременным выполнялось комплексное ультразвуковое исследование с допплерометрией, на аппарате HITACHI-5500 с применением широкополосных, сверхвысокоплотных конвексных датчиков 3,5-5,0 МГц и полостных датчиков 5,0-7,5 МГц. Обследование включало проведение двухмерной эхографии органов малого таза и брюшной полости, спектральной допплерографии в режиме цветного доплеровского картирования и энергетической допплерографии с определением допплеровских кривых скоростей кровотока в сосудах.

III этап исследования посвящен оценке эффективности предложенных способов комплексного лечения беременных в сочетании с острой хирургической патологией по клиническим особенностям течения основного заболевания, определению в динамике показателей эндогенной интоксикации, гемостазиограммы, содержанию цитокинов, гормонов и специфических плацентарных белков, а также состоянию маточно-плацентарного кровотока.

На IV этапе своей работы мы провели сравнительный анализ течения и исходов беременности и родов у женщин, перенесших острые хирургические заболевания в различные сроки гестации.

Морфологический анализ плацент проводили по стандартизированной схеме (А.П. Милованов, 1999).

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета прикладных программ «Excel MS Office Professional» и «Statistica 6.0», с выведением M+m, процентов, логарифмических средних (х) с 95% доверительным интервалом и достоверностью различий по t-критерию Стьюдента и точного критерия Фишера (Р). Для выявления зависимости между отдельными показателями применялся корреляционный и дисперсионный анализ с применением непараметрических методов проверки статистических гипотез. Корреляционные связи оценивали на основе коэффициентов ранговых корреляций Спирмена (R).

Результаты исследования и их обсуждение. Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением здравоохранения. Несмотря на развитие современной медицины, широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий, частота потерь беременности и преждевременных родов неуклонно возрастает (Радзинский В.Е., 2013; Костин И.Н., 2012; Подзолкова Н.М. и соавт., 2013; Башмакова Н.В. и соавт., 2014; Серов В.Н. и соавт., 2014; Сухих Г.Т. и соавт., 2014; Манухин И.Б. и соавт., 2015; Joergensen J.S. et al., 2014; Yang R. et al., 2014). Невынашивание беременности приобретает особую актуальность в связи с переходом на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения н мертворождения

(Приказ Минздравсоцразвития РФ, Росстата от 20.02.2012 N 144/42). В то же время, в последние годы отмечается снижение индекса здоровья женского населения (Радзинский В.Е., 2011; Апресян С.В., 2012). Чаще беременность протекает на фоне экстрагенитальных заболеваний, в том числе и хирургических, требующих экстренного оперативного вмешательства.

К самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости у беременных многие авторы относят ОА (Доброквашин С.В. и соавт., 2013; Stukan М. et al., 2013; Abbasi N. et al., 2014; Flexer S.M. et al., 2014). Результаты нашего ретроспективного анализа за период с 1992 по 2013 гг. (n=l 15) показали, что при ОА частота самопроизвольного выкидыша, в сроки до 1 месяца после выполнения аппендэктомии, достигает 23,5% (п=27), неразвивающейся беременности - 21,7% (п=25) и преждевременных родов — 35,7% (п=41). Показатель перинатальной смертности, после перенесенного ОА за время гестации, составил 126,9%о, преимущественно за счет мертворождаемости (79,4%о; п=5), а общие репродуктивные потери — 52,2% (п=60). Полученные данные согласуются с мнением многих исследователей о негативном влиянии ОА и оперативного вмешательства на течение и исход беременности (Балабанов Н.Г. и соавт., 2005; Стрижаков А.Н. и соавт., 2010; Шаймарданов Р.Ш. и соавт., 2011; Ливадный Г.В., 2013; Murariu D. et al., 2011; Ito К. et al., 2012; Juhasz-Boss I. et al., 2014). Необходимо отметить, что случаев материнской летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости за время проведения нашей работы отмечено не было. Литературные источники также свидетельствуют о снижении летальности беременных от ОА за последние 40 лет с 3,9% до 1,1%, но при этом она все же остается выше, чем у небеременных женщин (0,25%), что связано с особенностью течения и трудностью диагностики данной патологии при сочетании с беременностью (Седов В.М., 2002; Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Османов А.О. и соавт., 2012).

Детальное изучение анамнеза беременных с ОА, на I этапе выполнения работы, позволило нам выделить факторы риска развития данного заболевания. Было установлено, что наибольшая часть беременных с ОА принадлежала возрастной группе от 21 до 25 лет (61,7%) и средний возраст соответствовал 24,5±5,3 годам. Зарубежные источники утверждают, что при ОА возрастные критерии беременных несколько выше (от 27,9 до 28,6 лет), а риск осложнений гестации увеличивается у женщин старше 35 лет (Jung S.J et al., 2012; Miloudi N. et al., 2012; Zingone F. et al., 2015). В то же время, результаты нашего исследования показали преобладание среди беременных с ОА студенток учебных заведений (59,1%). Распределение частоты встречаемости ОА у женщин с учетом срока гестации по данным ретроспективного анализа совпадает с мнением многих исследователей (Стрижаков А.Н. и соавт., 2010; Ливадный Г.В., 2013; Bolívar-Rodríguez М.А. et al., 2014; Drake F.T. et al., 2014). У 82,6% больных ОА диагностировался в первой половине беременности и практически в каждом втором случае — в I триместре (48,7%). Следует подчеркнуть, что несмотря на превалирование среди пациенток с ОА

первородящих (96,5%), удельный вес первобеременных среди них составил всего 59,2%. Акушерско-гинекологический анамнез в большинстве наблюдений был отягощен абортами и самопроизвольными выкидышами (40,9%), воспалительными заболеваниями гениталий (72,2%), нарушениями менструального цикла (47,8%). По данным Г.П. Рычагова и соавт. (2011) акушерско-гинекологическая патология выявлялась у 41,6% беременных с OA. Кроме того, авторами показана высокая частота соматической патологии у беременных с OA: заболевания желудочно-кишечного тракта были выявлены у 34,4%, заболевания мочеполовой системы - у 14.9%, и только у 6,5% беременных с OA отсутствовала какая-либо другая соматическая патология. Результаты нашего исследования подтверждают мнения авторов о более низком индексе здоровья беременных в случае возникновения OA, с превалированием заболеваний желудочно-кишечного тракта (58,3%) и очагов хронической инфекции (48,7%), что было достоверно значимым в сравнении с параметрами группы здоровых беременных.

По нашим данным длительность заболевания до госпитализации в стационар при сочетании беременности и OA в большинстве наблюдений (88,7%) превышала 12 часов, а непрофильная госпитализация отмечена у 50,4% беременных. Вариабельность клинической картины OA при сочетании с беременностью, трудности дифференциальной диагностики, безусловно, являются основной причиной высокой частоты деструктивных и осложненных форм OA у беременных (81,7%), что совпадает с результатами ранее проведенных исследований (Серов В.Н. и соавт., 2011; Амельченя О.А., 2012; Османов А.О. и соавт., 2013; Хасанов А.Г. и соавт., 2014; Khandelwal A. et al., 2013; HierschL.et al., 2014).

He менее серьезную угрозу здоровью женщине и ее будущему ребенку создает развитие острого панкреатита (ОП) при беременности. По данным ретроспективного анализа при сочетании беременности и ОП за период с 1992 по 2013 гг. (п=104) установлено, что частота самопроизвольного выкидыша при данной патологии, в сроки до 2 недель после установления диагноза, составила 18,3% (п=19), неразвивающейся беременности - 25,9% (п=27) и преждевременных родов - 60,6% (п=63). Показатель перинатальной смертности при развитии ОП достигал 316,5%о (п=26), преимущественно за счет мертворождаемости (265,8%о; п=21), а общие репродуктивные потери - 49,0% (п=51). Полученные результаты согласуются с мнением многих авторов об увеличении удельного веса мертворождений, гибели плода и неблагополучного исхода беременности в условиях возникновения ОП (Шехтман М.М., 2011; Zhang D.L. et al., 2013; Avsar A.F. et al., 2014; Charlet P. et al., 2014; Ducarme G. et al., 2014). Литературные источники также свидетельствуют о высоком показателе материнской смертности при ОП, который варьирует от 12,5 до 39%. По данным нашей клиники, за период выполнения работы, летального нехода беременных от ОП не зафиксировано ни в одном случае. Детальное изучение анамнеза беременных с ОП позволило нам выделить факторы риска развития данного заболевания. Было установлено, что почти каждая вторая

беременная с ОП принадлежала возрастной группе от 31 до 35 лет (53,9%), но средний возраст при этом соответствовал 26,4±4,1 годам, что совпадает с данными Н.В. Баранюк и соавт. (2011), которые изучали предрасполагающие факторы развития ОП во время беременности. В тоже время, зарубежные источники утверждают, что при ОП возрастные критерии беременных варьирует 18 до 45 лет (Igbinosa О. et al., 2013; Li H.L. et al., 2014). К факторам риска, по нашим результатам, также следует отнести профессиональную незанятость женщин, которая прослежена у 71,1% беременных. Распределение частоты встречаемости ОП у женщин с учетом срока беременности по данным ретроспективного анализа совпадает с мнением многих исследователей (Костенко B.C. и соавт, 2012; Sun Y. et al., 2013; de Oliveira C.V. et al, 2014; Vilallonga R. et al, 2014). У 76,0% больных ОП диагностировался во второй половине беременности и, преимущественно, при сроках гестации 32-37 недель (44,3%). Почти в каждом втором случае женщинам предстояли первые роды, при этом в большинстве наблюдений настоящая беременность была повторной (84,6%). Акушерско-гинекологический анамнез в большинстве наблюдений был отягощен абортами (34,6%), самопроизвольными выкидышами (65,4%), воспалительными заболеваниями гениталий (90,4%), нарушениями менструального цикла (36,5%). Из экстрагенитальных заболеваний при сочетании беременности и ОП превалировали заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчного пузыря — 73,1%, хронический холецистит — 29,8%) и очаги хронической инфекции (100%). О важной роли патологии билиарной системы и нарушений диеты в генезе ОП при беременности указывают все ученые (Баранюк Н.В. и соавт, 2011; Еремина Е.Ю, 2012; Стяжкина С.Н. и соавт, 2013; AminT. et al, 2014; Jin J. et al, 2014). По нашим данным, с погрешностью питания были обусловлены 37,5% случаев ОП, у 11,5% - заболевание связано с острой респираторной вирусной инфекцией и только у 3 беременных была установлена связь ОП с приемом алкоголя (2,9%). В тех случаях, когда нам не удавалось установить причины заболевания, ОП классифицировали как идиопатический (48,1%). При сочетании беременности и ОП длительность заболевания до госпитализации в стационар чаще всего превышала 12 часов (60,6%), а непрофильная госпитализация беременных констатирована в 81,7% наблюдений. Вариабельность клинической симптоматики ОП при беременности, идентичность ее другим острым хирургическим нозологиям и акушерской патологии, довольно высокий процент безболевых форм панкреатита (25,0%), несвоевременность обращения женщин за медицинской помощью и непрофильная госпитализация создают определенные сложности в постановке правильного диагноза, удлиняя время начала патогенетической терапии и увеличивая частоту неблагоприятного исхода беременности.

Самым грозным и тяжелым хирургическим заболеванием органов брюшной полости является острая кишечная непроходимость (ОКН), частота которой составляет 9-20% от всех больных с острой абдоминальной патологией (Чернов В.Н. и соавт, 2008; Kube R. et al, 2010). Результаты ретроспективного

анализа течения и исхода беременностей при развитии ОКН по данным ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Гордеева» г. Саратов за период с 1992 по 2013 гг. (п=96) показали, что частота самопроизвольного выкидыша при данной патологии, в сроки до 1 месяца после хирургического лечения механической непроходимости кишечника, составила 24,3% (п=18), неразвивающейся беременности — 20,3% (п=15). Преждевременными родами при сроках гестации от 23 до 36 недель, закончились 39,2% беременностей в сочетании с механической ОКН (п=29), из них в 22 случаях (29,7%) путем операции кесарева сечения, в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Расширение объема хирургического вмешательства при родоразрешении беременных с механической ОКН до гистерэктомии по поводу отслойки плаценты и разлитого перитонита было выполнено у 15 женщин (20,3%). При динамической ОКН и консервативном лечении беременных удельный вес самопроизвольного выкидыша соответствовал 18,2%, антенатальной гибели плода в 16-25 недель - (18,2%) и преждевременных родов - 27,3%, из них оперативное родоразрешение, в связи с преждевременной отслойкой плаценты, имело место у 13,6% беременных. Показатель перинатальной смертности при развитии у беременных динамической ОКН достигал 142,9%о (п=2), при механической ОКН - 365,9%о (п=15). Высокие показатели перинатальной смертности, полученные нами в результате ретроспективного анализа, по нашему мнению, связаны с исходной непрофильной госпитализацией беременных (в отделения акушерско-гинекологического профиля), запоздалой диагностикой и отсроченным хирургическим вмешательством, которые усугубили акушерскую ситуацию и негативно отразились на исходе беременности, осложненной развитием ОКН. Общие потери беременности при механической ОКН составили 64,9% (п=48), при динамической ОКН - 36,4% (п=8). Полученные результаты согласуются с мнением многих авторов о высокой частоте неблагополучных исходов для матери и плода в случае развития ОКН, которые прямо пропорциональны срокам выполнения хирургического лечения основного заболевания (Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Шехтман М.М. и соавт., 2009, 2011; Togo A. et al., 2011; Rauff S. et al., 2013; Stukan M. et al., 2013; Zachariah S.K. et al., 2014). По данным исследователей, частота мертворождаемости достигает 60-75%, а летальность среди беременных от ОКН варьирует в пределах от 35 до 50%. За период выполнения нашей работы случаев материнской смертности при ОКН не отмечено, что обусловлено, бесспорно, качеством и своевременностью оказания неотложной помощи беременным с ургентной патологией. Сложности дифференциальной диагностики ОКН при беременности отмечены во всех публикациях (Шехтман М.М. и соавт., 2009; Sharma D. et al., 2013; Ahmad A. et al., 2014; Brazet E. et al., 2014). Зачастую ключом к правильному диагнозу и определению тактики ведения беременной с подозрением на ОКН является грамотный сбор анамнеза и выявление факторов риска развития заболевания, позволяющим сократить сроки постановки диагноза и оказания квалифицированной лечебной помощи

данной категории больных (Салов И.А. и соавт, 2006). Детальное изучение анамнеза беременных с ОКП позволило нам выделить факторы риска возникновения непроходимости кишечника в период гестации. Было установлено, что более половины беременных с ОКН принадлежали возрастной группе от 25 до 30 лет (63,5%), но средний возраст при этом соответствовал 31,1±6,9 годам. Имеющиеся литературные источники свидетельствуют о преобладании риска развития ОКН у беременных старше 30 лет (Unal A. et al, 2011; Banerjee A. et al, 2012; Rauff S. et al, 2013). Результаты нашего исследования также показали, что к факторам риска возникновения механической ОКН следует отнести профессиональную занятость женщин, которая прослежена у 71,6% беременных. Это, в свою очередь, предполагает возможное влияние отсутствия рационального и полноценного режима питания, а также труда и отдыха на частоту развития заболевания. С учетом морфофункциональной природы ОКН, в процессе проведения ретроспективного анализа было выявлено превалирование механической непроходимости кишечника - 77,1%, при этом странгуляционная ОКН диагностирована у 25,7% беременных, обтурационная - у 2,7%, а смешанная форма - у 71,6% пациенток. Смешанная форма механической ОКН во всех случаях была обусловлена спаечной болезнью брюшной полости, что нашло подтверждение у большинства ученых (Мидленко В.И. и соавт, 2011; Шехтман М.М, 2011; ten BroekR.P.et al, 2013; Wax J.R. et al, 2013; Ahmad A. et al, 2014). Динамическая кишечная непроходимость констатирована лишь в 22,9% случаях, из них спастическая ОКН составила 18,2%, паралитическая - 81,8%. Распределение частоты встречаемости ОКН у женщин с учетом срока беременности по данным ретроспективного анализа совпадает с мнением многих исследователей о преобладании патологии во II и III триместрах гестации (Салов И.А. и соавт, 2006; Najih М. et al, 2012; Palmucci S. et al, 2014; Zachariah S.K. et al, 2014). По нашим данным механическая ОКН с одинаковой частотой развивалась в периоды беременности 15-21 (45,9%) и 22-31 (43,3%) недели, а в более поздние сроки гестации (после 32 недель) риск возникновения ОКН снижался в 4 раза по отношению к предыдущим срокам гестации (10,8%). Динамическая кишечная непроходимость чаще диагностировалась при сроках гестации 15-21 недели (68,2%), что, по нашему мнению, связано с приемом больших доз гестагенов в эти сроки для пролонгирования беременности (95,5%). В большинстве наблюдений женщинам предстояли первые роды, при повторной беременности (80,2%). Акушерско-гинекологический анамнез больных с ОКН был отягощен абортами (22,7-45,9%), воспалительными заболеваниями (71,3-85,1%) и доброкачественными новообразованиями гениталий (9-60,9%), нарушениями менструального цикла (45,9-68,2%), бесплодием (60,8-81,8%). Из экстрагенитальных заболеваний при сочетании беременности и ОКН превалировали заболевания желудочно-кишечного тракта, дискинезия толстого кишечника и очаги хронической инфекции (100%). Необходимо также отметить высокую частоту различных хирургических вмешательств в анамнезе беременных (от 54,6% - при динамической ОКН до

100% - при механической), при этом большинство пациенток с механической ОКН (90,5%) перенесли две и более операции. О немаловажном значении спаечной болезни брюшной полости, после перенесенных оперативных вмешательств, в развитии непроходимости кишечника свидетельствуют работы отечественных и зарубежных авторов (Ковалев В.А., 2010; Шапошников В.И. и соавт., 2010, 2011; Mettler L. et al., 2012; ten Broek R.P. et al., 2013). При сочетании беременности и ОКН длительность заболевания до госпитализации в стационар, по нашим данным, чаще всего не превышала 3-6 часов (86,4-99,6%), а точный диагноз был выставлен в 1 -е сутки с момента поступления в клинику.

Таким образом, несмотря на особенности течения острых хирургических заболевания у беременных, трудности дифференциальной диагностики, даже в условиях многопрофильных стационаров при достаточном оснащении современным диагностическим оборудованием, знание факторов риска развития ОА, ОП и ОКН при беременности, возможно, сможет помочь акушерам-гинекологам и хирургам в своевременной постановке правильного диагноза на амбулаторном этапе и в условиях приемного отделения стационаров, что позволит избежать непрофильной госпитализации и отсроченного хирургического лечения.

Полученные сведения, в результате ретроспективного анализа течения и исхода беременности при сочетании с острой хирургической патологией, позволили нам не только оценить факторы риска и негативные последствия возникновения ОА, ОП и ОКН для эмбриона/плода, но и подтвердили актуальность выбранной темы для выполнения настоящей работы. Учитывая высокий удельный вес неблагополучных исходов беременностей, осложненных развитием острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, для решения одной из поставленных задач мы провели комплексное изучение особенностей функционирования системы «мать-плацента-плод», с позиции стресса и хирургической травмы (II этап исследования).

Известно, что течение любого воспалительного процесса сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации (Власов А.П. и соавт., 2010; Пешев C.JI. и соавт., 2010; Безручко Н.В. и соавт., 2011).

Анализ показателей гемограммы и расчет ЛИИ показал достоверное его увеличение в 2,9 раза у беременных с ОА в сравнении с группой здоровых беременных, содержание МСМ возрастало в 2,5 раза, концентрация ЦИК - в 2 раза, а уровень общего эндотоксина до операции увеличивался в 4,4 раза, что свидетельствует о развитии синдрома эндогенной интоксикации при данной патологии (табл. 1).

Полученные результаты согласуются с данными А.П. Уханова и соавт. (2014), а также Д.Л. Колесникова (2013), которые изучали маркеры эндотоксикоза в динамике у больных с ОА вне беременности.

При развитии ОП у беременных мы прослеживали более выраженные изменения показателей эндогенной интоксикации. ЛИИ увеличивался в 3,4 раза, МСМ - в 3,2 раза, ЦИК - в 2 раза, а содержание эндотоксина - в 4,5 раза по отношению к контрольным параметрам (табл. 1).

Таблица 1 - Показатели эндогенной интоксикации у беременных с ОА, ОП

и ОКН

Исследуемый показатель Группы обследуемых женщин

Беременные с ОА (п=132) Беременные сОП (п=127) Беременные с ОКН (п=81) Здоровые беременные (п=140)

ЛИИ (усл.ед.) 2,62±0,34* 3,10±0,32** 3,17±0,15** 0,9±0,42

МСМ (усл.ед.) 0,57±0,02* 0,67±0.02** 0,72±0,03** 0,21 ±0.03

ЦИК (МЕ/мл) 92,09±0,94* 93,26±1,17* 107,44±3,17* 46.25±1.13

Эндотоксин сыворотки крови (пг/мл) 24,17±1,21** 24,86±1.12** 28,74±3,07** 5,50±1,0

Примечания: * - различия показателей в сравнении с контрольной группой достоверны, Р<0,05;

**- различия показателей в сравнении с контрольной группой достоверны, Р<0,001

Необходимо отметить, что изучение маркеров эндотоксикоза в таком объеме у беременных с хирургическими заболеваниями проводилось впервые. И в доступной нам литературе мы не нашли результатов подобных исследований. Хотя, факты, подтверждающие развитие тяжелой эндогенной интоксикации у больных с различными формами ОП при отсутствии беременности, отражены в отечественных и зарубежных публикациях (Чарышкин А.Л, 2010; УтокигоуМ.М. й а1„ 2012; У1азоу А.Р. е1 а1., 2012).

Сравнительный анализ ЛИИ, МСМ, ЦИК и общего эндотоксина у беременных с ОКН выявил развитие синдрома эндогенной интоксикации во всех наблюдениях. Значение ЛИИ возрастало при спаечной ОКН в 3,5 раза, МСМ - в 3,4 раза, ЦИК - в 2,3 раза, а содержание эндотоксина - в 5,2 раза в сравнении с показателями здоровых беременных (табл. 1). Полученные результаты согласуются с мнением Г.В. Пахомовой и соавт. (2008), которые не только констатировали повышение маркеров эндотоксикоза у больных с ОКН, при отсутствии беременности, но и доказали недостаточную эффективность общепринятых детоксикационных мероприятий, проводимых у данной категории больных. В представленном литературном обзоре Е.С. Гриц и соавт. (2006) развитие синдрома эндогенной интоксикации связывают с системным воспалительным ответом, который сопровождается тканевой деструкцией, выраженной гипоксией тканей и хронической интоксикацией организма беременной и плода. Кроме того, в работе Шубиной О.С. и соавт. (2004) установлено негативное влияние эндотоксинов на структуру плацентарной ткани. В то же время, по мнению А.Д. Макацария (2010), синдром эндогенной интоксикации является отправной точкой патогенеза тромбофилий, прогрессирование которого вызывает поражение эндотелия сосудов с нарушением его тромборезистентных свойств, играющих ключевую роль в регуляции гемостаза.

Известно, что физиологическое течение гестационного процесса сопровождается увеличением коагуляционного потенциала крови вследствие развития фетоплацентарного комплекса, гормональных, гемодинамических и гиперволемических изменений (Сидельникова В.М, 2005; Макацария А.Д,

2010). В тоже время, возникновение любого патологического процесса способствует нарушениям гемостатического потенциала крови, осложняя течение основного заболевания и беременности (Макацария А.Д., 2010). При комплексном исследовании системы гемостаза у беременных с ОА нами было установлено развитие хронической формы ДВС-синдрома, основными проявлениями которого являются гиперкоагуляция, тромбоцитоз, с повышением агрегационной способности тромбоцитов, угнетение фибринолиза и накопление продуктов паракоагуляции.

Аналогичная ситуация была прослежена при анализе параметров гемостазиограммы у беременных с ОП. В настоящее время, имеется достаточное количество работ, посвященных изучению системы гемостаза при ОП вне беременности (Власов А.П. и соавт., 2012; Самигулина Г.Р. и соавт., 2012; ЯеёесЬоуа Б. е1 а1., 2014). Авторы утверждают, что при отечной форме ОП в тканях поджелудочной железы превалирующими выступают процессы гиперкоагулемической направленности и угнетения фибринолиза, а при прогрессировании панкреатита и развитии тотального панкреонекроза -гипокоагулемической направленности и активизации фибринолиза.

Изучение особенностей системы гемостаза при возникновении спаечной ОКН показало развитие хронической формы ДВС-синдрома, основными проявлениями которого являлись гиперкоагуляция (повышение уровня фибриногена в 1,8 раза, укорочение АПТВ в 1,3 раза), нарастание активности тромбоцитарного звена гемостаза, высокий уровень продуктов паракоагуляции (в 8 раз превышающий контрольные значения), угнетение фибринолиза (время фибринолиза удлинялось в 1,8 раза) и повышение О-димера (в 1,3 раза). Выявленные нами изменения коагуляционного потенциала крови характерны для острого течения тромбогеморрагического синдрома с интенсивным расходом факторов свертывания крови, что согласуется с результатами Ф.Д. Гасанова (2011), исследовавшим показатели гемостаза у больных с ОКН при отсутствии беременности.

Как известно, в акушерстве ДВС является важным звеном патогенеза многих патологических состояний, в том числе и невынашивания беременности (Сапов И.А. и соавт., 2007; Макацария А.Д., 2010). По мнению некоторых авторов, повышение фибриногена и тромбоцитов рассматривается как субкомпенсированная форма хронического ДВС-синдрома, которую связывают с формированием плацентарной недостаточности и задержкой роста плода (Филиппов О.С., 2009; БелугинаО.С. и соавт., 2010).

Изучение особенностей иммунной системы при сочетании беременности и ОА (табл. 2) позволило выявить значительное возрастание всех провоспалительных цитокинов: концентрация у-ИНФ, стимулирующего продукцию всех провоспалительных цитокинов и являющегося активатором макрофагов, увеличивалась в 1,9 раза при развитии ОА в сравнении с показателем контрольной группы. Уровни ИЛ-1 р, ИЛ-2, ИЛ-6 превышали значения аналогичных параметров группы здоровых беременных в 1,5-1,9 раза, а ФНО-а — в 2,3 раза. При этом содержание противовоспалительного цитокина

ИЛ-4 у беременных с ОА не имело значимых отличий от контрольных данных, что можно объяснить недостаточностью полимодальной активности мононуклеарно-фагоцитирующей системы клеток, в ответ на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке, на фоне исходного состояния физиологической иммуносупрессии.

Таблица 2 - Показатели цитокинового профиля у беременных с ОА, ОП и ОКН

Исследуемый показатель Группы обследуемых женщин

Беременные с ОА 01=132) Беременные сОП (п=127) Беременные с ОКН (п=81) Здоровые беременные (п=140)

ИЛ-1Р 14,68±0.45* 18.62±1,24* 18,98±1,63* 7,6±0,41

ИЛ-2 128,74±3.07* 131,88±4,53* 147,25±4,28* 85,83±0,27

ИЛ-4 14,41±0,21 18,67±1,62* 19,17±2,24* 14,61 ±0,51

ИЛ-6 31,17±0,62* 34,85±1,37* 36.95±1,86* 18,34±0,45

ФНО-а 7,02±0,22* 7,74±0,16* 8,69±0,25* 3,12±0,22

у-ИНФ 15,79±0,42* 18.23±1,08* 23,24±1,12* 8,31±1,14

0,33±0,03* 0,31±0,03* 0.29±0,02* 0,42±0,03

Примечания: * - различия показателей в сравнении с контрольной группой достоверны, Р<0,05

При исследовании маркера апоптоза Раз-Ь установлено значимое снижение его концентрации (в 1,3 раза) при сочетании ОА и беременности, что в условиях воспалительного процесса, может стать основной причиной распространения и генерализации инфекции. По нашему мнению, нарушение баланса цитокинов, редукция функции ТЫ- и ТЬ2-лимфоцитов и, как следствие, угнетение апоптоза при ОА у беременных способствуют развитию в большей степени деструктивных форм (более 80%), увеличивая риск гестационных осложнений в послеоперационном периоде.

Анализ показателей цитокинового профиля при сочетании беременности и ОП позволил диагностировать усиление иммунопатологических реакций: значительное возрастание провоспалительных и недостаточное увеличение противовоспалительных цитокинов, на фоне угнетения апоптоза (табл. 2). Уровень у-ИНФ возрастал в сравнении с контрольными показателями в 2,5 раза, ИЛ-1(3 - в 2,1 раза, ИЛ-2 - в 1,5 раза, ИЛ-6 - в 1,9 раза, ФНО-а - в 2,5 раза, а ИЛ-4 - в 1,3 раза. Содержание маркера апоптоза РаБ-Ь в сыворотке крови беременных с ОП было достоверно ниже значений при физиологическом течении гестации (в 1,3 раза). Диссоциация иммунного ответа организма беременной при развитии ОП с преобладанием ТЫ- цитокинов, обладающих эмбриотоксическим влиянием, безусловно, оказывает негативное влияние на функционирование системы «мать-плацента-плод».

При изучении особенностей иммунной системы у беременных с ОКН выявлено значительное увеличение про- и противовоспалительных цитокинов: концентрация у-ИНФ увеличивалась в 2,8 раза, ИЛ-1(3 - в 2,5 раза, ИЛ-2 - в 1,7 раза, ИЛ-6 - в 2 раза, ФНО-а - в 2,8 раза, а ИЛ-4 - в 1,3 раза (табл. 2). При этом уровень маркера апоптоза РаБ-Ь снижался в сравнении с нормативными показателями в 1,4 раза. По результатам исследований Ф.Д. Гасанова (2011), развитие тромбогеморрагического синдрома в условиях перитонита у больных

вне беременности приводит к комбинированному вторичному иммунодефициту с патологическими изменениями в системе фагоцитоза, гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Сведения литературы последних лет указывают на взаимосвязь высоких концентраций ИЛ-ф, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а с инициацией самопроизвольного аборта и преждевременных родов (Тапильская Н.И., 2002; Милованов А.П. и соавт., 2011; Салов И.А. и соавт., 2012; Манухин И.Б. и соавт., 2015). Повышение показателей эндогенной интоксикации, а также ФНО-а связывают с нарушениями коагуляционного гомеостаза и процессами микроциркуляции в маточно-плацентарном бассейне, что приводит к гибели плодного яйца, фетоплацентарной недостаточности (Путилова Н.В. и соавт., 2008). По данным О.В. Севрука (2010) нарушение апоптоза при беременности также может явиться причиной задержки роста плода и его гибели.

Мы впервые провели анализ динамики стрессорных гормонов (ПР, К и ДЭАС) у беременных с острой хирургической патологией. При развитии ОА у беременных выявлено достоверное увеличение ПР (в 1,4 раза) во все изучаемые сроки гестации в сравнении с показателями контрольной группы (табл. 3).

У беременных с ОП исходно концентрация ПР превышала нормативные значения в 1,5 раза (табл. 3). При спаечной ОКН уровень гормона при всех сроках гестации увеличивался в 1,8 раза по отношению к аналогичным параметрам здоровых беременных (табл. 3).

Таблица 3 - Особенности гормонального профиля у беременных с ОА, ОП

н ОКН

Исследуемый показатель Сроки гестации Группы обследуемых женщин

Беременные с ОА (п=132) Беременные с ОП (п=127) Беременные с ОКН (п=81) Здоровые беременные (п=140)

Пролактин (нг/мл) 4-12 нед 31.82±4.37* 34.30±2,16* - 23.18±2.11

13-21 нед 72.56±3.67* 76.63±3.35* 93.58±3.62* 51.43±3.36

22-31 нед 175.22±5,13* 179.91±8.24* 221.73±7.59* 123.85±4.54

32-36 нед 248.47±6.08* 261.95±12.52* 326.49±13,64* 175.31±6.21

Кортизол (нг/мл) 4-12 нед 102.51±5,39* 143.83±7.24* - 81.26±6.74

13-21 нед 231.14±10.17* 317.40±10.63* 342,73±10.26* 179.32± 10.82

22-31 нед 245.62± 14.28* 348,39±10.32* 362.34± 11.23* 188.94± 10.46

32-36 нед 297,43±16,07* 402,71±14,56* 434.59±13,36* 226,31±12.58

ДЭАС (мкг/мл) 4-12 нед 1,07±0.07* 1.24±0,05* - 0.83±0,15

13-21 нед 1.02±0.03* 1.19±0.04* 1,36±0.03* 0.79±0.24

22-31 нед 0,95±0.05* 1.01±0,05* 1,17±0.03* 0,67±0,12

32-36 нед 0,79±0.06* 0.93±0.03* 1,07±0,04* 0,61±0,03

Прогестерон (нг/мл) 4-12 нед 34.21±2.51 33.56±2.42 - 37,58±3.17

13-21 нед 69.65±4.16 68.23±5.37 57.92±5.13* 76.42±6.30

22-31 нед 82.36±10,72 80.95±5,44 75.17±4.62* 99.21±9.43

32-36 нед 118.82±16,53 128.05±12.16 104.66±7.45* 138.16± 18.24

Эстрадиол (нг/мл) 4-12 нед 1.87±0.07 1.51±0.07* - 1.93±0.02

13-21 нед 7.10±0.42 5.94±0.53* 5.69±0,17* 7,54±0.14

22-31 нед 12.63±1.05 10.80±1.64* 10.41±1.13* 13.81±2.24

32-36 нед 14.32±2.21 11.99±2.07* 11.64±1.10* 15.37±3.56

Примечания: * - различия показателей в сравнении с контрольной группой достоверны. Р<0.05

Проведенными ранее исследованиями была доказана немаловажная роль пролактина в прогрессировании и невынашивании беременности (Сапов И.А, 1998; Хворостухина Н.Ф, 2003). Аналогичная ситуация прослежена при определении содержания К и ДЭАС в сыворотке крови беременных с острой хирургической патологией. Уровень гормонов возрастал при ОА в 1,3 раза. При ОП концентрация К во все изучаемые сроки гестации увеличивалась в 1,8 раза, а уровень ДЭАС - в 1,5 раза по отношению к показателям контрольной группы. В случае развития спаечной ОКН содержание К превышало контрольные значения в 1,9 раза, а ДЭАС - в 1,7 раза. По нашему мнению, значительное возрастание ПР, общего К и ДЭАС является ответной реакцией гипофизарно-надпочечниковых структур организма женщины в ответ на болевой синдром и стресс, обусловленных развитием острой хирургической патологии, неизбежностью предстоящего оперативного вмешательства и, как следствие, возможной потерей беременности. Совершенно иная динамика нами отмечена при исследовании стероидных гормонов Э и П. Сывороточная концентрация Э и П у беременных с ОА несколько снижалась в сравнении с параметрами при физиологическом течении гестации, без статистически значимых различий между группами.

При сочетании беременности и ОП исходно было установлено незначительное уменьшение содержания в сыворотке крови П, но достоверное снижение Э (в 1,3 раза) по отношению к контрольной группе. У беременных с ОКН выявлено достоверное снижение концентрации и П, и Э во все определяемые сроки гестации (в 1,3 раза) в сравнении с параметрами группы здоровых беременных. По нашему мнению, снижение П и Э у беременных при развитии острых хирургических заболеваний может быть обусловлено нарушением синтеза гормонов в плаценте в виду формирования плацентарной недостаточности, что подтверждается разнонаправленными изменениями в синтезе специфических протеинов ТБГ и ПАМГ-1.

Результаты исследования белков «зоны беременности» при сочетании ОА и беременности во все сроки гестации показали незначительное снижение концентрации ТБГ по отношению к контрольной группы (табл. 4). Таблица 4 - Особенности синтеза ТБГ И ПАМГ-1 у беременных с ОА, ОП и

ОКН

Исследуемый показатель Сроки гестации Группы обследуемых женщин

Беременные с ОА (п=132) Беременные с ОП (п=127) Беременные с ОКН (п=81) Здоровые беременные (п=140)

ТБГ (мкг/мл) 4-12 нед 26,42±2,71 21.22±1,45* - 27,63±2,24

13-21 нед 112,74±5,32 88.93±4,18* 86.52±3,25* 114.37± 14,62

22-31 нед 170,23±10,16 134.37± 10,41* 131.30±7,44* 173,92± 15,41

32-36 нед 209,15±12,58 166.38± 11.52* 162,52±10.37* 214,51± 16,39

ПАМГ-1 (нг/мл) 4-12 нед 58,04±4,93* 67,65±4,33* - 36,28±5,41

13-21 нед 116.77±10,13* 135,78±9,42* 154.27±9,84* 72,53±6,17

22-31 нед 126,82±15,45* 146,45±10,27* 167,43±10.91 * 78,29±8,52

32-36 нед 150,18±15,27* 172,19± 11,64* 197,12±11,73* 92,14±10,35

Примечания: * - различия показателей в сравнении с контрольной группой достоверны, Р<0,05

В то же время, при исследовании специфического маркера материнской части плаценты ПАМГ-1, констатировано достоверное увеличение его содержания в сыворотке крови беременных с ОА (в 1,6 раза) при всех сроках гестации в сравнении с аналогичными данными здоровых беременных.

При развитии ОП у беременных (табл. 4) выявлено достоверное уменьшение ТБГ (в 1,3 раза) и более значимое возрастание ПАМГ-1 (в 1,9 раза). Сочетание беременности и спаечной ОКН сопровождалось снижением сывороточной концентрации ТБГ в 1,4 раза, и увеличением ПАМГ-1 - в 2,1 раза в сравнении с данными контрольной группы (табл. 4).

Проведение комплексного УЗИ при поступлении беременных с острой хирургической патологией позволило исключить акушерскую патологию по данным фето- и плацентометрии. При ОА, ОП и ОКН у беременных размеры эмбриона/плода соответствовали сроку гестации по аменорее, ЗРП и маркеров хромосомных аномалий развития плода не было выявлено нами ни в одном случае. Дополнительное проведение допплерометрии и анализ параметров свидетельствовали об отсутствии выраженных нарушений маточной гемодинамики при развитии ОА. С увеличением срока гестации прослеживалось прогрессирующее снижение СДО: отношение С/Д в период 3236 недель уменьшалось в 3 раза в сравнении с показателем I триместра, что соответствовало параметрам здоровых беременных. В то же время, у беременных с ОА мы констатировали достоверное возрастание СДО в правой маточной артерии (в 1,3 раза) по отношению к значению в левой маточной артерии, за счет снижения систолической и диастолической скоростей кровотока (рис. 4).

СДО пи

4-5 л

3.5

э

2-5 2 1.5 1

0-5

13-21 22-31 мед

ИР

4'12+»#а 13-21 иел 22 31 32-09 н«д

Здоровые беременные

* Беременные с ОА —— Беременные с ОП

* - беременные с ОКН

- пск."зз."ттеЕ~еи н ерзян^нпи с гс»-'

с в о.в

о.г

4-12 н^л 13-21 и«Л 22-31 »•* л 32-36 нид -ькои груп-оI* дгнг^СР^тзчы, Р<3

Рисунок 4. Результаты допплерометрии маточных сосудов у беременных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

При этом средние значения СДО между правой и левой маточными артериями у беременных с ОА не выходили за пределы референтных интервалов. Аналогичная ситуация была установлена при сравнении индексов

периферического сопротивления сосудистой стенки. У беременных с ОА в правой маточной артерии ПИ увеличивался в 1,4 раза, а ИР - в 1,3 раза по отношению к параметрам левой маточной артерии и данным контрольной группы. По нашему мнению, при проведении дифференциальной диагностики у беременных с клиникой «острого живота» определение ПИ и ИР в маточных артериях можно использовать в качестве дополнительных маркеров ОА.

Развитие ОП при беременности сопровождалось значимыми изменениями качественных параметров маточной гемодинамики: С ДО возрастало и в правой, и в левой маточных артериях в 1,3 раза, ПИ — в 1,4 раза и ИР - в 1,3 раза, что свидетельствует о нарушении маточно-плацентарного кровотока при данной патологии.

При сочетании беременности и спаечной ОКН СДО в маточных артериях увеличивалось в 1,4 раза, ПИ - в 1,5 раза и ИР - в 1,4 раза в сравнении с аналогичными параметрами здоровых беременных.

Изучение параметров допплерометрии в артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плодов у беременных с ОА, ОП и ОКН при поступлении не показало достоверных различий определяемых показателей во все изучаемые сроки в сравнении с показателями здоровых беременных.

После получения результатов обследования беременных с острой хирургической патологией, для определения характера взаимосвязи между исследуемыми параметрами и получения конкретных математических и логических зависимостей, проведен расчет коэффициентов парной и множественной корреляции, позволяющих определить влияние эндотоксикоза, гемокоагуляционных расстройств, иммунных и гормональных нарушений при ОА, ОП и ОКН на состояние маточной гемодинамики у данной категории больных.

Проведение корреляционного анализа между показателями эндогенной интоксикации и ИР маточных артерий в группе беременных с ОА установлено существование достоверной положительной связи средней силы ИР в правой маточной артерии с ЛИИ (г=0,539; Р<0,02); уровнем МСМ (г=0,516; Р<0,02); содержанием ЦИК (г=0,497; Р<0,02). Наиболее широкая корреляционная связь ИР прослежена с концентрацией общего эндотоксина (г=0,759; Р<0,001).

При развитии ОП выявлено существование достоверной положительной связи между ИР в маточных артериях и ЛИИ (г=0,642; Р<0,01); уровнем МСМ (г=0,564; Р<0,01); ЦИК (г=0,498; Р<0,02) и эндотоксина (г = 0,763; Р<0,001).

Сочетание беременности и спаечной ОКН характеризовалось наличием достоверных прямых корреляционных взаимосвязей между ИР в маточных артериях и ЛИИ (г=0,657; Р<0,01); уровнем МСМ (г=0,626; Р<0,01); ЦИК (г=0,504; Р<0,01) и эндотоксина (г =0,772; Р<0,001).

При расчете коэффициентов корреляции между показателями гемостазиограммы и ИР маточных артерий при сочетании беременности и ОА установлены прямые достоверные связи между ИР маточной артерии справа и содержанием фибриногена (г=0,525; Р<0,05), количеством тромбоцитов (г=0,513; Р<0,05), показателем агрегации тромбоцитов (г=0,426; Р<0,02),

концентрацией РКМФ (г=0,758; Р<0,05) и значением фибринолиза (г=0,567; Р<0,05). Незначительные положительные корреляционные зависимости прослеживались между изучаемым параметром допплерометрии и ПТИ (Р>0,5), концентрацией Р-димера (Р>0,2), а слабая отрицательная корреляция при анализе показателей АПТВ и ИР (Р>0,1).

У беременных с ОП прямые достоверные корреляционные связи отмечены между ИР маточных артерий и содержанием фибриногена (г=0,525; Р<0,05); количеством тромбоцитов (г=0,506; Р<0,05); показателем агрегации тромбоцитов (г=0,426; Р<0,02); концентрацией РКМФ (г=0,632; Р<0,05); значением фибринолиза (г=0,569; Р<0,05).

Сочетание беременности и спаечной ОКН характеризовалось наличием достоверных прямых корреляционных взаимосвязей между ИР в маточных артериях и уровнем фибриногена (г=0,572; Р<0,05); количеством тромбоцитов (г=0,512; Р<0,05); показателем агрегации тромбоцитов (г=0,426; Р<0,02); содержанием РКМФ (г=0,775; Р<0,001); значением фибринолиза (г=0,572; Р<0,05); содержанием Э-димера (г=0,421; Р<0,02). Отрицательная корреляция средней силы выявлена при ОКН между параметром допплерометрии и АПТВ (г=-0,418; Р<0,02).

При определении характера взаимоотношений между содержанием цитокинов и изучаемым параметром маточной гемодинамики у беременных с острой хирургической патологией выявлено значительное возрастание коэффициентов корреляции между всеми провоспалительными цитокинами и ИР. При возникновении ОА самую широкую корреляционную связь с ИР в правой маточной артерии имели ИЛ-10 (г=0,632; Р<0,01), ФНО-а (г=0,715; Р<0,001) и у-ИНФ (г=0,637; Р<0,01), которые определяют активность клеточного иммунного ответа. Достоверная положительная корреляционная зависимость установлена между показателем ИР и содержанием ИЛ-2 (г=0,524; Р<0,05), ИЛ-6 (г=0,573; Р<0,05). Отрицательная корреляция отмечена с концентрацией Раэ-Ь (г=-0,421; Р<0,05). А между значением ИР правой маточной артерии и уровнем противовоспалительного цитокина ИЛ-4 прослежена слабая обратная зависимость (Р>0,2), что, в свою очередь, свидетельствует об отсутствии прямого влияния гуморального звена иммунной системы на резистентность сосудистой стенки и выраженность гемодинамических нарушений.

При сочетании беременности и ОП выявлено возрастание коэффициентов корреляции между ИР маточных артерий и ИЛ-1р (г=0,692; Р<0,01), ФНО-а (г=0,763; Р<0,001), у-ИНФ (г=0,769; Р<0,001), ИЛ-2 (г=0,524; Р<0,05), ИЛ-6 (г=0,635; Р<0,01), ИЛ-4 (г=0,412; Р<0,2) и Рав-Ь (г=-0,421; Р<0,05).

У беременных со спаечной ОКН прослежены достоверные корреляционные взаимодействия между ИР в маточных артериях и значениями: ИЛ-1Р (г=0,763; Р<0,001), ФНО-а (г=0,774; Р<0,001), у-ИНФ (г=0,771; Р<0,01), ИЛ-2 (г=0,558; Р<0,05), ИЛ-6 (г=0,649; Р<0,05), ИЛ-4 (г=0,412; Р<0,2) и РаБ-Ь (г=-0,430; Р<0,05).

Анализ корреляционных зависимостей между концентрацией

стрессорных гормонов (ПР, К, ДЭАС), а также П и Э с ИР маточных артерий при физиологическом течении беременности не выявил достоверных взаимосвязей. При развитии ОА у беременных наблюдалось усиление положительной связи ИР правой маточной артерии с содержанием ПР (г=0,571; Р<0,05), К (г=0,498; Р<0,05) и ДЭАС (г=0,526; Р<0,05). Между ИР и концентрацией П и Э прослеживалась слабая обратная зависимость (Р>0,2).

В случае развития ОП установлены достоверные зависимости между ИР и ПР (г=0,583; Р<0,05), К (г=0,615; Р<0,05) и ДЭАС (г=0,577; Р<0,05). Между ИР и П отмечена слабая обратная зависимость (Р>0,2), а с уровнем Э констатирована отрицательная корреляция средней силы (г=-0,426; Р<0,02).

Сочетание беременности и спаечной ОКН характеризовалось наличием достоверных прямых корреляционных взаимосвязей между ИР в маточных артериях и ПР (г=0,620; Р<0,05), К (г=0,649; Р<0,05) и ДЭАС (г=0,605; Р<0,05). Отрицательная корреляция средней силы прослежена между ИР и уровнем П (г=-0,412; Р<0,02) и Э (г=-0.423; Р<0,02).

Кроме того, результаты корреляционного анализа позволили установить достоверную положительную связь ИР правой маточной артерии с концентрацией ПАМГ-1 (г=0,545; Р<0,05) и слабую обратную связь с содержанием ТБГ в сыворотке крови беременных с ОА (Р>0,02), что свидетельствует о развитии нарушений белковосинтетической функции плаценты на фоне увеличения показателя сопротивления маточного кровотока в условиях воспалительной реакции червеобразного отростка. При сочетании беременности с ОП также была отмечена достоверная положительная корреляция между ИР маточных артерий и ПАМГ-1 (г=0,623; Р<0,05) и выявлена обратная взаимосвязь средней силы ИР с содержанием ТБГ (г=-0,431; Р<0,02). У беременных с ОКН наблюдалось усиление коэффициентов корреляции между параметром допплерометрии и уровнем ПАМГ-1 (г=0,734; Р<0,001) и ТБГ (г=-0,561; Р<0,05).

Таким образом, выявленный характер корреляционных связей между исследуемыми параметрами свидетельствует о единстве патогенетических механизмов развития плацентарной недостаточности у беременных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: избыточное накопление продуктов эндотоксиновой агрессии, развитие гиперкоагуляции, тромбоцитоза, с повышением агрегационной способности тромбоцитов, угнетение фибринолиза, увеличение РКМФ, возрастание уровней провоспалительных цитокинов и стрессорных гормонов прямо пропорционально повышению ИР в маточных артериях, что может стать причиной прогрессирующих нарушений в системе «мать-плацента-плод». Увеличение показателей сопротивления маточному кровотоку сопровождается дезадаптацией маточно-плацентарного комплекса: компенсаторной активацией со стороны материнской части и угнетением белковосинтетической функции его плодовой составляющей. В тоже время, полученные результаты корреляционного анализа позволяют предположить, что устранение источника воспалительной реакции организма беременной (выполнение аппендэктомии,

ликвидация воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы, хирургическое устранение спаечной ОКН), элиминация высоких концентраций продуктов эндотоксиновой агрессии (ЛИИ, МСМ, ЦИК и эндотоксина сыворотки крови), коррекция гемостазиологических, иммунных и гормональных нарушений, с помощью дискретного плазмафереза, дезагрегантов, токолитиков и препаратов прогестерона, позволят восстановить гемодинамику в маточных артериях, предотвращая тем самым дальнейшие нарушения маточно-плацентарного кровотока и негативные последствия для развития плода/эмбриона.

Для решения этой задачи в своей работе мы разработали способы профилактики осложнений гестации и невынашивания беременности, основанные на дополнительном использовании плазмафереза, дезагрегантных препаратов (курантила), токолитиков (гинипрала) и микронизированного прогестерона, в комплексной терапии острых хирургических заболеваний у беременных.

III этап нашей работы был посвящен научному обоснованию и оценке эффективности предложенных способов комплексного лечения по определению в динамике показателей эндогенной интоксикации, гемостазиограммы, содержанию цитокинов, гормонов и специфических плацентарных белков, состоянию маточно-плацентарного кровотока.

Динамическое исследование лабораторных показателей у беременных с ОА проводили на 2-е, 5-е и 7-е сутки после аппендэктомии. Изучение показателей эндогенной интоксикации на 2-е сутки после аппендэктомии выявило дальнейшее возрастание ЛИИ, МСМ, ЦИК и общего эндотоксина сыворотки крови, при отсутствии значимой разницы исследуемых параметров с аналогичными показателями до операции. При стандартном ведении послеоперационного периода достоверное снижение маркеров эндотоксикоза было установлено лишь на 7-е сутки: ЛИИ уменьшался в 1,6 раза, МСМ — в 1,7 раза, ЦИК - в 1,5 раза, эндотоксин - в 3,5 раза. При этом полученные результаты имели статистически значимые различия с аналогичными параметрами контрольной группы. Дополнительное использование дискретного плазмафереза способствовало более быстрому снижению ЛИИ и выведению продуктов эндотоксиновой агрессии: на 5-е сутки после аппендэктомии ЛИИ снижался в 2,4 раза, МСМ - в 2,3 раза, ЦИК - в 1,9 раза, эндотоксин - в 3,9 раза. Следует отметить, что в основной группе и на 5-е, и на 7-е сутки после операции исследуемые показатели достоверно не отличались от контрольных данных при физиологическом течении беременности. Полученные нами результаты позитивного эффекта эфферентных методов лечения, с целью нивелирования действия маркеров эндогенной интоксикации согласуются с мнением многих авторов (Кулаков В.Н. и соавт., 1998; МлинникР.А., 2012)

При сравнении показателей гемостазиограммы в динамике на 2-е сутки после аппендэктомии у пациенток обеих групп прослеживалось дальнейшее возрастание, уровня фибриногена, концентрации РКМФ, количества тромбоцитов и их агрегационной способности, при отсутствии значимой

разницы в сравнении с исходными данными до операции. Время фибринолиза также незначительно удлинялось. Кроме того, на 2-е сутки после операции у пациенток обеих групп выявлено возрастание Д-димера и его уровень имел значимые различия с контрольными значениями. Усугубление гемокоагуляционных расстройств у беременных на 2-е сутки после оперативного вмешательства можно объяснить потенцирующим влиянием хирургической травмы на систему гемостаза (Рогожина И.Е., 2012). Совершенно иная динамика параметров гемостазиограмм нами прослежена на 5-е и 7-е сутки после аппендэктомии. В основной группе нормализация измененных параметров констатирована уже на 5-е сутки, в то время как в группе сравнения даже на 7-сутки после операции сохранялись достоверные различия показателей с контрольной группой и группой беременных, в комплексе лечения которых использовали плазмаферез. Таким образом, при стандартном ведении послеоперационного периода у беременных с ОА проявления хронического ДВС-синдрома сохраняются в течение длительного времени (до 7-х суток), способствуя развитию плацентарной недостаточности и увеличивая риск тромбогеморрагических осложнений. Дополнительное использование дискретного плазмафереза и дезагрегантных препаратов позволяют остановить и нивелировать каскад гемостазиологических нарушений у беременных в ответ на развитие воспалительного процесса и последствия операционной травмы, создавая благоприятные условия для дальнейшего пролонгирования беременности.

Динамическое исследование параметров иммунной системы после аппендэктомии показало, что на 2-е сутки после операции у беременных отмечено незначительное возрастание про- и противовоспалительных цитокинов, с сохранением низких значений маркера апоптоза РаБ-Ь. В группе сравнения даже на 7-е сутки констатировано незначительное снижение высоких концентраций ИЛ-1 р, ИЛ-2, у-ИНФ, ИЛ-6 и ФНО-а, создавая неблагоприятные условия для дальнейшего прогрессирования беременности. Дополнительное использование плазмафереза после хирургического лечения ОА способствует нормализации цитокинового статуса и апоптоза уже на 5-е сутки, что позволяет считать данный метод эффективным и безопасным способом профилактики потерь беременности после аппендэктомии.

Изучение в динамике гормонального фона у беременных с ОА позволило установить, что при стандартном ведении послеоперационного периода у беременных на 5-7 сутки уровень стрессорных гормонов прогрессивно возрастает (концентрация ПР превышает контрольные значения при нормальной беременности в 1,5 раза, К и ДЭАС - в 1,3 раза). Аналогичные результаты по изучению динамики стрессорных гормонов в ответ на хирургическое вмешательство у больных с калькулезным холециститом, при отсутствии беременности, были получены Ю.С. Ханиной и соавт. (2009). Авторы установили достоверное возрастание ПР, К, ДЭАС в 1-е сутки послеоперационного периода, и восстановление его концентрации до исходных значений к 5-м суткам после лапароскопической холецистэктомии. По нашему

мнению, высокие концентрации ПР в сыворотке крови беременных после аппендэктомии оказывают блокирующее влияние на сократительную деятельность матки, несмотря на хирургическое вмешательство, что способствует прогрессированию беременности в данный период (до 10-14-х суток послеоперационного периода). Резкое снижение уровней стрессорных гормонов (в 1,3 раза ниже нормативных значений) на 10-14 сутки совпадало с уменьшением концентрации П (в 1,3 раза) и увеличением содержания Э в сыворотке крови беременных (в 1,4-1,5 раза), что сопровождалось появлением клинических симптомов угрожающего прерывания беременности у 35,9% женщин. Полученные данные согласуются с мнением ряда авторов, отметивших определенную роль ПР в инициации сократительной деятельности матки (Серов В.Н. и соавт, 2007; Goland R.S. et al, 1994). По мнению J.E. Tyson et al. (1985), плацентарный ПР ингибирует сокращения матки путем подавления продукции простагландина Е2. С другой стороны, снижение синтеза и секреции плодового ПР в конце беременности вызывает, через активацию фермента коры надпочечников плода 5-альфа-редуктазу, манифестное образование плодового кортизола. С током крови К поступает в плаценту, тормозит в ней секрецию прогестерона и повышает высвобождение эстрогенов, что является важным фактором в индукции родовой деятельности. Кроме того, исследование специфических протеинов «зоны беременности» свидетельствовало о прогрессировании нарушений белковосинтетической функции маточно-плацентарного комплекса: на 10-14 сутки констатировано снижение ТБГ в 1,5 раза, а концентрация ПАМГ-1 возрастала в 2 раза. Снижение уровня ТБГ и увеличение ПАМГ-1 следует отнести к проявлениям дезадаптивного характера системы «мать-плацента-плод» с доминированием программ, направленных на угнетение или остановку дальнейшего развития беременности (Сапов И.А. и соавт, 2010; Милованов А.П. и соавт, 2011; Апресян С.В, 2012; Чикин В.Г. и соавт, 2012). По мнению H.A. Ляличкиной и соавт. (2012) снижение ТБГ до 12 недель беременности можно считать предиктором развития плацентарной недостаточности. Использование дискретного плазмафереза на 3-й и 5-е сутки после хирургического лечения аппендицита позволяет предотвратить резкие колебания стрессорных гормонов, способствуя сохранению стабильных концентраций ПР и стероидных гормонов во все сроки послеоперационного периода, а также нормализации синтеза плацентоспецифических белков, что позволяет считать данный метод эффективным способом профилактики невынашивания беременности после аппендэктомии.

Анализ результатов УЗИ с допплерометрией у беременных после аппендэктомии показал сохранение и прогрессировании нарушений маточной гемодинамики на 6-7-е сутки при стандартном ведении послеоперационного периода, с увеличением скоростей кровотока и снижением индексов периферического сопротивления сосудов на 10-14-е сутки, что способствовало возникновению структурных изменений шейки матки (укорочение длины шейки матки по данным цервикометрии в 1,5 раза: с 38,43±2,61 до 25,62±1,24 мм) и клинических симптомов угрожающего прерывания беременности.

Дополнительное использование плазмафереза на 3-й и 5-е сутки после аппендэктомии позволило своевременно восстановить изменения маточно-плацентарного кровотока и предотвратить развитие плацентарной недостаточности.

Динамическое исследование лабораторных показателей у беременных с ОП проводили на 3-й, 5-е и 7-10-е сутки лечения основного заболевания. На фоне стандартной терапии ОП у беременных прослежено достоверное снижение маркеров эндотоксикоза только на 5-е сутки, при сохранении значимости различий с контрольной группой. Нормализация значений ЛИИ, МСМ и ЦИК в группе сравнения установлена на 7-10-е сутки, а уровень общего эндотоксина даже на 7-10-е сутки превышал контрольные данные в 1,4 раза. По нашему мнению, сохранение высоких значений интегральных показателей токсичности при стандартном лечении беременных с ОП на протяжении 5-и суток свидетельствует о недостаточной эффективности используемых способов терапии, обусловленных снижением антиэндотоксинового иммунитета и недостаточной детоксицирующей функции организма при беременности, что приводит к эндотоксиновой агрессии и может повлиять на исход беременности. Дополнительное использование дискретного плазмафереза способствовало быстрому снижению ЛИИ и эффективному выведению продуктов эндотоксиновой агрессии (уже на 3-й сутки), позволяя сократить сроки негативного их влияния на функцию маточно-плацентарного комплекса. Полученные нами результаты позитивного эффекта плазмафереза при лечении ОП согласуются с мнением многих авторов (Джарар P.M. и соавт., 2011; Костенко B.C. и соавт., 2012; Altun D. et al., 2012). Проведенные исследования А.Ю. Корытной (2013) доказывают, что проведение мембранного плазмафереза, в составе интенсивной терапии в первые 24 ч развития заболевания у больных при отсутствии беременности, позволяет эффективно корригировать эндотоксикоз, предотвратить гибель пациентов от панкреатогенного шока, снизить частоту возникновения ранних гнойных осложнений с 34,2% до 12,5%, летальность от полиорганной недостаточности с 19,2% до 6,3% и общую летальность с 28,2% до 12,5%.

Сравнение показателей гемостазиограммы в динамике показало, что при стандартном лечении ОП у беременных проявления хронического ДВС-синдрома сохраняются в течение длительного времени (до 5-х суток). Применение дискретного плазмафереза и дезагрегантных препаратов с 1-х суток интенсивной терапии позволяет остановить и нивелировать каскад гемостазиологических нарушений у беременных в ответ на развитие воспалительного процесса в паренхиме поджелудочной железы уже на 3-й сутки, создавая благоприятные условия для дальнейшего пролонгирования беременности.

При динамическом исследовании параметров иммунной системы у беременных с ОП установлено сохранение высоких концентраций ИЛ-1Р, ИЛ-2, у-ИНФ, ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-4 до 7-10-х суток общепринятой терапии. Дополнительное использование дискретного плазмафереза позволяет

восстановить баланс про- и противовоспалительных цитокинов уже к 3-м суткам лечения, предотвращая их длительное негативное воздействие на структуру и функцию маточно-плацентарного комплекса.

Исследование гормонального профиля у беременных с ОП выявило резкое снижение уровня стрессорного гормона ПР на 4-5-е сутки (в 1,9 раза) по отношению к исходными данными, при проведении лечебных мероприятий по стандартной схеме (группа сравнения). В тоже время содержание общего К и ДЭАС в динамике несколько увеличивалось и оставалось достоверно выше контрольных значений. Повышение сывороточных концентраций общего К (в 2 раза) и ДЭАС (в 1,6-1,7 раза) относительно показателей при физиологической беременности можно объяснить возрастанием фетальных кортикостероидов в условиях прогрессирования плацентарной недостаточности при ОП и гипоксии плода. Повышение уровней К и ДЭАС на 7-10-е сутки совпадало со снижением концентрации П (в 1,6 раза) и увеличением содержания Э в сыворотке крови беременных (в 1,7 раза), что сопровождалось появлением клинических и ультразвуковых симптомов угрожающего прерывания беременности у 83,3% женщин. Кроме того, исследование специфических протеинов «зоны беременности» свидетельствовало о прогрессировании нарушений белковосинтетической функции маточно-плацентарного комплекса при ОП: на 7-10-е сутки констатировано снижение ТБГ в 1,4 раза, а концентрация ПАМГ-1 возрастала в 2 раза. Снижение уровня ТБГ и увеличение ПАМГ-1 следует отнести к проявлениям дезадаптивного характера системы «мать-плацента-плод» с доминированием программ, направленных на угнетение или остановку дальнейшего развития беременности при ОП. Дополнительное использование в программе стандартной терапии ОП дискретного плазмафереза, токолиза, а также микронизированного прогестерона, в связи с дефицитом его содержания у беременных с ОП, позволяет предотвратить резкие колебания стрессорных гормонов, способствуя сохранению стабильных концентраций ПР и стероидных гормонов во все сроки проведения лечебных мероприятий, а также нормализации синтеза плацентоспецифических белков, что позволяет считать данный метод эффективным и безопасным способом профилактики потерь беременности при ОП.

Проведение комплексного УЗИ показало сохранение и прогрессирование нарушений маточной гемодинамики у беременных на 4-5-е сутки при стандартном лечении ОП, с увеличением скоростей кровотока и снижением индексов периферического сопротивления сосудов на 7-10-е сутки, что способствовало возникновению структурных изменений шейки матки (укорочение длины шейки матки по данным цервикометрии в 1,5 раза: с 35,13±2,24 до 23,16±1,17 мм) и клинических симптомов угрожающего прерывания беременности. В опубликованной работе М.Л. Чехонацкой и соавт. (2008) было установлено увеличение скоростей артериального и венозного кровотоков на фоне снижения периферического сопротивления маточных сосудов при координированных сокращениях матки в последние две недели гестации. Кроме того, в группе сравнения на 7-10-е сутки лечения выявлено

прогрессирующее увеличение толщины плаценты (с 27,5±2,3 до 35,2±2,7 мм), ретроплацентарная гематома, размерами от 05-14 мм до 20-36 мм диагностирована у 33,3%, а отсутствие сердцебиения эмбриона/плода констатировано у 17,9% беременных. Дополнительное использование дискретного плазмафереза, дезагрегантов, токолитиков и микронизированного прогестерона в программе стандартной терапии ОП позволило своевременно восстановить изменения маточно-плацентарного кровотока, предотвратить развитие плацентарной недостаточности и пролонгировать беременность во всех случаях.

Исследование лабораторных показателей в динамике у беременных с ОКН проводили на 2-е, 5-е и 7-е сутки после операции. При стандартном ведении послеоперационного периода у беременных с ОКН прослежено достоверное снижение маркеров эндотоксикоза только на 5-е сутки после операции, при сохранении значимости различий с контрольной группой даже к 7-м суткам. Восстановление значений ЛИИ, МСМ, ЦИК и эндотоксина в группе сравнения мы наблюдали только на 10-14-е сутки. Сохранение высоких значений интегральных показателей токсичности при стандартном ведении беременных с ОКН на протяжении 7-и суток свидетельствует о недостаточной эффективности используемых способов терапии, что обусловлено, в первую очередь, снижением антиэндотоксинового иммунитета и недостаточной детоксицирующей функции организма при беременности. Полученные данные согласуются с результатами исследования Г.В. Пахомовой и соавт. (2008), убедительно доказывающих необходимость включения в комплексную терапию больных с ОКН более эффективных методов детоксикации. Дополнительное использование дискретного плазмафереза способствовало быстрому снижению ЛИИ и эффективному выведению продуктов эндотоксиновой агрессии (уже на 3-й сутки).

Сравнительный анализ параметров гемостазиограммы в динамике показал, что при стандартном подходе при ведении беременных после хирургического устранения спаечной ОКН на 2-е сутки наблюдается незначительное усугубление гемокоагуляционных расстройств, обусловленное потенцирующим действием хирургической травмы на систему гемостаза, а проявления хронического ДВС-синдрома сохраняются в течение длительного времени (до 7-х суток после операции), что оказывает негативное влияние на функцию системы «мать-плацента-плод», способствует развитию плацентарной недостаточности, гипоксии плода и увеличивает риск тромбогеморрагических осложнений. Применение дискретного плазмафереза и дезагрегантных препаратов (курантила) с 1-х суток после операции позволяют остановить и нивелировать каскад гемостазиологических нарушений в ответ на развитие спаечной ОКН и последствия операционной травмы уже на 2-е сутки, создавая благоприятные условия для дальнейшего пролонгирования беременности.

Динамическое исследование показателей иммунной системы после хирургического лечения спаечной ОКН у беременных показало возрастание про- и противовоспалительных цитокинов на 2-е сутки после операции, с

сохранением низких значений маркера апоптоза Раэ-Ь. Стандартное ведение послеоперационного периода сопровождается незначительным снижением ИЛ-1р, ИЛ-2, у-ИНФ, ИЛ-6 и ФНО-а, с сохранением их высоких концентраций до 7-х суток. Дополнительное использование плазмафереза позволяет восстановить баланс про- и противовоспалительных цитокинов уже на 5-е сутки после операции.

Изучение в динамике ПР и стероидных гормонов у беременных со спаечной ОКН выявило прогрессивное возрастание уровней стрессорных гормонов на 5-7 сутки после операции (концентрация ПР увеличивалась в 2,6 раза, К - в 2,4 раза и ДЭАС - в 2,2 раза в сравнении с параметрами здоровых беременных). Резкое снижение стрессорных гормонов (в 1,3-1,4 раза ниже нормативных значений) установлено на 10-14 сутки, что совпадало со снижением концентрации П (в 1,7 раза) и увеличением содержания Э в сыворотке крови беременных (в 1,3 раза) и проявлялось клиническими симптомами угрожающего прерывания беременности у 95,2% женщин. Кроме того, исследование специфических протеинов «зоны беременности» свидетельствовало о прогрессировании нарушений белковосинтетической функции маточно-плацентарного комплекса: на 10-14 сутки констатировано снижение ТБГ в 1,7 раза, а концентрация ПАМГ-1 возрастала в 2,7 раза. Дополнительное использование плазмафереза на 1 и 3 сутки после операции у беременных с ОКН, токолитиков и микронизированного прогестерона позволяют предотвратить резкие колебания стрессорных гормонов, способствуя сохранению стабильных концентраций ПР и стероидных гормонов во все сроки послеоперационного периода, а также нормализации синтеза плацентоспецифических белков, что позволяет считать данный метод эффективным способом профилактики осложнений гестации при ОКН.

Проведение комплексного УЗИ показало сохранение и прогрессирование нарушений маточной гемодинамики у беременных на 6-7-е сутки после хирургического лечения спаечной ОКН, с увеличением скоростей кровотока и снижением индексов периферического сопротивления сосудов на 10-14-е сутки, что способствовало возникновению структурных изменений шейки матки (укорочение длины шейки матки по данным цервикометрии в 2 раза: с 37,28±4,11 до 19,51±2,12 мм) и клинических симптомов угрожающего прерывания беременности. Кроме того, в группе сравнения на 6-7-е и 10-14-е сутки после операции выявлено прогрессирующее увеличение толщины плаценты (с 24,5±2,5 до 30,4±2,2 мм), ретроплацентарная гематома, размерами от 05-15 мм до 20-35 мм диагностирована у 54,8%, а отсутствие сердцебиения плода на 6-10-е сутки констатировано у 21,4% беременных. Дополнительное использование плазмафереза, дезагрегантов, токолитиков и микронизированного прогестерона в комплексе стандартных мероприятий лечения спаечной ОКН позволило своевременно восстановить изменения маточно-плацентарного кровотока, предотвратить развитие плацентарной недостаточности и пролонгировать беременность во всех случаях.

На IV этапе своей работы мы провели сравнительный анализ

особенностей течения и исхода беременностей после перенесенных острых хирургических заболеваний на различных сроках гестации. Анализ течения и исходов беременностей после аппендэктомии показал более высокую частоту осложнений гестации при стандартном ведении послеоперационного периода. Угроза прерывания беременности в течение первого месяца после операции в группе сравнения имела место во всех случаях (100%). Частота самопроизвольного выкидыша составила 23,1%, неразвивающейся беременности - 21,8%, преждевременных родов - 33,3%. При этом, следует отметить, что удельный вес гибели плода/эмбриона у женщин при развитии ОА в I триместре был в 2 раза выше, чем у пациенток, которым аппендэктомия выполнена при сроках гестации 13-21 неделя. А частота самопроизвольного аборта после перенесенного ОА в I триместре в 4,3 раза ниже удельного веса данного осложнения, где аппендицит диагностирован во II триместре. По нашему мнению, развитие ОА в I триместре, сопровождающегося избыточным накоплением продуктов эндотоксиновой агрессии, провоспалительных цитокинов, нарушениями гемостатического потенциала крови и маточной гемодинамики, оказывает негативное влияние на процесс эмбриогенеза, приводя к повреждению и даже гибели эмбриона, в условиях отсутствия плацентарного барьера в этот гравидарный период. В более поздние сроки гестации, на стадии формирования плаценты, действие повреждающих факторов в большей мере отражается на структуре и функции трофобласта/плацентарной ткани, следствием чего является развитие плацентарной дисфункции. В случае декомпенсации морфофункциональных изменений плаценты происходит прекращение дальнейшего развития беременности по типу самопроизвольного выкидыша (Салов И.А. и соавт, 2010). С другой стороны, неустойчивость гормонального фона при ОА, высокие концентрации стрессорных гормонов, в том числе ПР, способствуют пролонгированию беременности до 2 недель после операции.

Результаты морфологического исследования последов доказали, что использование стандартных подходов при лечении беременных с ОА приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности у 78,4% беременных и осложняется острой недостаточностью плаценты в 21,6% случаев. Перинатальная смертность при развитии ОА у беременных достигает при стандартном ведении 116,3%о, а общие репродуктивные потери составляют 51,3%. Следует подчеркнуть, что применение стандартных методов профилактики невынашивания беременности после операции у беременных с ОА, основанные на использовании токо- и спазмолитических препаратов, способны воздействовать лишь на рецепторы миометрия, не касаясь тех нарушений гомеостаза, которые возникают при острой хирургической патологии (Стрижаков А.Н. и соавт., 2010; Шаймарданов Р.Ш. и соавт, 2010). Кроме того, при стандартном ведении беременных после аппендэктомии частота развития маточного кровотечения в послеродовом периоде составила 7,7%, что потребовало использования разработанного способа (патент на изобретение № 2405479 от 10.12.2010 г.) и устройства (патент на изобретение

№ 2378999 от 20.01.2010 г.), которые включают гидробаллонную систему маточного гемостаза, с возможностью фотокоагуляции проблемных зон плацентарной площадки, что позволяет уменьшить объем кровопотери и снизить число радикальных оперативных вмешательств при акушерских послеродовых кровотечениях. Дополнительное включение в основной группе в комплекс лечебных мероприятий разработанного способа, основанного на использовании дискретного плазмафереза на 3 и 5 сутки после аппендэктомии, дезагрегантов, токолитиков и препаратов прогестерона, позволило сохранить беременность во всех наблюдениях. Родоразрешение пациенток основной группы с OA было в срок, через естественные родовые пути (100%).

При анализе течения и исхода беременностей с ОП установлена высокая частота осложнений гестации при использовании стандартного лечения. Угроза прерывания беременности на 7-10 сутки лечения в хирургическом стационаре зафиксирована у 83,3% женщин. Удельный вес самопроизвольного выкидыша составил 11,9%, неразвивающейся беременности — 29,8%, преждевременных родов - 60,7%. При этом обращала на себя внимание высокая частота мертворождений (203,1%о) при преждевременных родах у женщин, перенесших ОП при беременности 22-31 недели. Оперативное родоразрешение выполнено только у 8,3% беременных с ОП, в связи с преждевременной отслойкой плаценты. Удельный вес акушерских кровотечений в раннем послеродовом и послеабортном периодах у пациенток с ОП в группе сравнения достигал 28,6% (п=24). Использование разработанного способа диагностики и лечения маточных кровотечений (патент на изобретение № 2405479 от 10.12.2010 г.), позволило предотвратить радикальные хирургические вмешательства на матке у пациенток с ОП. Результаты морфологического исследования последов доказали, что использование стандартных подходов при лечении беременных с ОП приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности у 78,9% беременных и осложняется острой недостаточностью плаценты в 21,2% случаев. Перинатальная смертность при развитии ОП у беременных достигает при стандартном ведении 281,3%о, а общие репродуктивные потери составляют 45,2%. Полученные нами данные о высокой частоте потерь беременности и антенатальной гибели плода при возникновении ОП согласуется с мнением большинства исследователей (Стяжкина С.Н. и соавт., 2010; Шехтман М.М., 2011; Avsar A.F.et al., 2014; CharletP.et al., 2014; DucarmeG.et al., 2014). В тоже время, до настоящего времени, остается дискутабельным вопрос о целесообразности пролонгирования беременности при развитии ОП. Некоторые хирурги и акушеры-гинекологи, в случае постановки диагноза ОП, склоняются в пользу прерывания беременности, в связи с определенными сложностями лечения данной категории беременных, высоким риском акушерских осложнений и летального исхода (Sun Y. et al., 2013; Zhang D.L. et al., 2013). По мнению И.В. Маева и соавт. (2007) прерывание беременности в 1 триместре или стимуляция преждевременных родов во второй ее половине улучшают прогноз для матери при ОП. Е.Ю. Еремина (2012) считает, что в случае развития ОП нецелесообразно сохранение беременности любого срока при наличии угрозы

ее прерывания. Результаты нашего исследования показали, что прерывание беременности при ОП не отражается на течении основного заболевания, а оперативное родоразрешение у данной категории беременных не улучшает показатели перинатальной смертности, но усугубляет клинические и лабораторные проявления ОП, увеличивая риск послеоперационных осложнений. Применение в комплексе лечебных мероприятий разработанного нами способа, основанного на использовании дискретного плазмафереза на 1 и 3 сутки, а также дезагрегантов, токолитиков и микронизированного прогестерона с 1 -х суток лечения ОП, позволяет пролонгировать беременность на этапе лечения во всех случаях. В большинстве наблюдений беременность у пациенток основной группы закончилась родами в срок (95,3%), преждевременные роды констатированы в 4,7% случаев при сроке гестации 3536 недель, в связи с преждевременным разрывом плодных оболочек. Во всех случаях родоразрешение осуществлялось через естественные родовые пути.

Анализ течения и исхода беременностей, после перенесенной ОКН, показал высокую частоту осложнений гестации при стандартном ведении послеоперационного периода. Угроза прерывания беременности на 6-14-е сутки после операции зафиксирована у 95,2% женщин. Удельный вес самопроизвольного выкидыша при спаечной ОКН составил 16,7%, антенатальной гибели плода - 30,9%, преждевременных родов - 40,5%. При этом обращала на себя внимание высокая частота мертворождений (333,3%о) при преждевременных родах у женщин, перенесших ОКН при беременности 22-31 недели. Оперативное родоразрешение выполнено у 14,3% беременных с ОКН, из них в связи с преждевременной отслойкой плаценты у 9,5%. Удельный вес акушерских кровотечений в раннем послеродовом периоде у пациенток с ОКН в группе сравнения достигал 23,8% (п=10). Использование разработанного способа диагностики и лечения маточных кровотечений (патент на изобретение № 2405479 от 10.12.2010 г.), позволило избежать радикальных хирургических вмешательств на матке у женщин с ОКН. Результаты морфологического исследования последов доказали, что использование стандартных подходов при лечении беременных с ОКН приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности у 71,4% беременных и осложняется острой недостаточностью плаценты в 28,6% случаев. Перинатальная смертность при развитии ОКН у беременных достигает при стандартном ведении 416,7%о, а общие репродуктивные потери составляют 47,6%. Полученные нами данные о высокой частоте потерь беременности и антенатальной гибели плода при возникновении ОКН подтверждают мнение всех ученых, которые изучали или сталкивались с этой патологией (Айламазян Э.К. и соавт., 1995, 2007; Шехтман М.М. и соавт., 2009; БЬагша Э. е1 а1, 2013; Вгаге! Е. е1 а1, 2014; ЗЫгтги Я. е1 а1, 2014). Применение в комплексе лечебных мероприятий разработанного нами способа, основанного на использовании дискретного плазмафереза на 1 и 3 сутки, а также дезагрегантов, токолитиков и микронизированного прогестерона с 1-х суток после хирургического лечения спаечной ОКН, позволяет пролонгировать беременность во всех случаях. В большинстве наблюдений

беременность у пациенток основной группы закончилась родами в срок (94,9%), преждевременные роды констатированы в 5,1% случаев при сроке гестации 34-36 недель при хирургическом лечении ОКН. Частота оперативного родоразрешения в основной группе составила 14,3%. Случаев перинатальной смертности в этой группе не зафиксировано.

Таким образом, дополнительное включение в комплекс лечебных мероприятий разработанных способов, основанных на использовании дискретного плазмафереза, дезагрегантных препаратов, токолитиков и микронизированного прогестерона, позволяет своевременно и эффективно воздействовать на имеющиеся нарушения гомеостаза у беременных с острой хирургической патологией, восстановить гормональный дисбаланс и маточно-плацентарный кровоток, предотвратив, тем самым, негативное воздействие продуктов эндотоксиновой агрессии, паракоагуляции, провоспалительных цитокинов на структуру и функцию трофобласта/плаценты, а также эмбриона/плода. Необходимо отметить, что дополнительное применение разработанного комплекса лечебных мероприятий позволило сократить частоту угрожающего прерывания беременности при развитии ОА — в 4 раза, при ОП и спаечной ОКН - в 3 раза; предотвратить преждевременные роды при ОА, уменьшить их число при ОП - в 13 раз, при ОКН - в 8 раз; а потери беременности при развитии острых хирургических заболеваний (ОА, ОП и ОКН) свести до нуля.

Результатом длительного совместного сотрудничества хирургов и акушеров-гинекологов ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Гордеева» г. Саратов стали разработанные алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий у беременных с подозрением на ОА, ОП и ОКН. Использование этих алгоритмов в клинической практике врачей стационаров поможет сократить сроки постановки правильного диагноза до 2-3-х часов, улучшить результаты лечения, предотвратить случаи материнской смертности, снизить частоту осложнений гестации и потерь беременности при развитии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

ВЫВОДЫ

1. Острые хирургические заболевания вызывают следующие гестационные осложнения: самопроизвольный выкидыш (при остром аппендиците — 23,5%, остром панкреатите - 18,3%, острой кишечной непроходимости - 24,3%), неразвивающаяся беременность (при остром аппендиците - 21,7%, панкреатите - 25,9%, кишечной непроходимости -20,3%), преждевременные роды (при остром аппендиците - 35,7%, панкреатите - 60,6%, кишечной непроходимости -39,2%). Показатели перинатальной смертности при острых хирургических заболеваниях достигают 126,9-365,9%о, а репродуктивные потери - 49,0-64,9%.

2. Факторами риска острых хирургических заболеваний во время беременности являются: возраст (20-35 лет); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; наличие соматической патологии с превалированием заболеваний желудочно-кишечного тракта (при остром

аппендиците - 58,3%, панкреатите - 71,3%, острой кишечной непроходимости - 100%) и очагов хронической инфекции (при остром аппендиците - 48,7%, остром панкреатите и кишечной непроходимости - 100%); перенесенные в анамнезе хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза при механической острой кишечной непроходимости (100%); длительное применение больших доз гестагенов во время беременности при динамической кишечной непроходимости (95,5%).

3. Возникновение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации с повышением лейкоцитарного индекса интоксикации при остром аппендиците в 2,9 раза, при остром панкреатите - в 3,4 раза, при острой кишечной непроходимости - в 3,5 раза; увеличением содержания молекул средней массы в 2,5; 3,2 и 3,4 раза, соответственно; концентрации циркулирующих иммунных комплексов в 2,0-2,3 раза, а уровня общего эндотоксина - в 4,4; 4,5 и 5,2 раза. Для устранения этих нарушений гомеостаза, кроме инфузионной терапии, необходимо применение экстракорпоральных методов детоксикации (плазмафереза).

4. Система гемостаза при острых хирургических заболеваниях у беременных характеризуется развитием хронического ДВС-синдрома, основными проявлениями которого является гиперкоагуляция с повышением агрегационной способности тромбоцитов, угнетение фибринолиза и накопление продуктов паракоагуляции. Кроме того, отмечается нарушение маточно-плацентарного кровотока: при остром аппендиците показатели СДО, ПИ и ИР увеличиваются в правой маточной артерии в 1,3-1,4 раза, при остром панкреатите и острой кишечной непроходимости индексы сосудистого сопротивления возрастают в обеих маточных артериях в 1,3-1,5 раза. С целью улучшения микроцнркуляции целесообразно применение дезагрегантной терапии (курантил).

5. Сочетание беременности с острым аппендицитом, острым панкреатитом и острой кишечной непроходимостью сопровождается диссоциацией иммунного ответа с преобладанием ТЫ-цитокинов: значительным возрастанием провоспалительных и недостаточным увеличением противовоспалительных цитокинов, на фоне угнетения апоптоза. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у беременных способствуют достоверному увеличению содержания стрессорных гормонов: пролактина, кортизола, дегидроэпиандростерона-сульфата. Увеличение стрессорных гормонов сочетается с повышением уровня ПАМГ-1 в 1,6; 1,9 и 2,1 раза, соответственно, на фоне снижения концентраций ТБГ, эстрадиола и прогестерона. При возникновении угрозы прерывания беременности показано назначение препаратов прогестерона с I триместра и токолитической терапии со II триместра гестации.

6. Стандартное ведение беременных с острой хирургической патологией приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности: при остром аппендиците - в 78,4%, остром панкреатите - в 78,9%; острой кишечной

непроходимости — в 71,4% случаев и острой плацентарной недостаточности — в 21,6%; 21,2% и 28,6% случаев, соответственно.

7. Применение комплекса лечебных мероприятий: дискретного плазмафереза, дезагрегантов, токолиза и препаратов прогестерона, позволило своевременно воздействовать на имеющиеся нарушення гомеостаза у беременных с острой хирургической патологией, восстановить гормональный дисбаланс и маточно-плацентарный кровоток, нивелировав негативное воздействие продуктов эндотоксиновой агрессии, паракоагуляции, провоспалительных цитокинов на функцию плаценты.

8. Использование разработанных способов лечения уменьшает частоту угрожающего прерывания беременности при остром аппендиците - в 4 раза, при остром панкреатите и спаечной острой кишечной непроходимости - в 3 раза; предотвращает преждевременные роды при остром аппендиците, уменьшает их число при остром панкреатите — в 13 раз, при острой кишечной непроходимости - в 8 раз.

9. Применение алгоритма лечебно-диагностических мероприятий у беременных с подозрением на острый аппендицит, острый панкреатит и острую кишечную непроходимость сокращает сроки постановки правильного диагноза, улучшает результаты лечения, предотвращает случаи материнской смертности, снижает частоту осложнений гестации, позволяет избежать необоснованного расширения объема хирургического вмешательства при оперативном родоразрешении, а репродуктивные потери беременности при острых хирургических заболеваниях свести к нулю.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска по развитию острых хирургических заболеваний органов брюшной полости следует отнести беременных в возрасте от 20 до 35 лет; с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (абортами, воспалительными заболеваниями гениталий, нарушениями менструального цикла); наличием соматической патологии с превалированием заболеваний желудочно-кишечного тракта и очагов хронической инфекции; перенесенными в анамнезе хирургическими вмешательствами на органах брюшной полости и малого таза.

2. При подозрении на острый аппендицит, панкреатит и острую кишечную непроходимость у беременных следует использовать алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий, которые включают последовательное проведение лабораторных (общий и биохимический анализы крови, мочи, коагулограмма) и инструментальных методов обследования (УЗИ органов брюшной полости и малого таза, с оценкой параметров маточной гемодинамики; по показаниям: обзорная рентгенография брюшной полости -после 13 недель гестации; мониторинговая лапароскопия — до 24 недель беременности). Лечение беременных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости должен проводить хирург совместно с анестезиологами-реаниматологами и акушерами-гинекологами, в условиях

хирургического и реанимационного отделений. Установление диагноза острого хирургического заболевания органов брюшной полости не является показанием для прерывания или досрочного завершения беременности.

3. После хирургического лечения острого аппендицита, в комплексе лечебно-профилактических мероприятий целесообразно использование: дезагрегантной терапии, с целью улучшения микроциркуляции (Курантил 25 мг 3 раза в день, с 1-х суток после операции, в течение 4 недель), микронизированного прогестерона (Утрожестан 200 мг в сутки, интравагинально, с 1 -х суток после операции), дискретного плазмафереза на 3 и 5 сутки после аппендэктомии, с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы и замещением физиологическим раствором, и раствором гидроксиэтилированного крахмала («Волювен 6%», фирмы «Фрезениус Каби») для устранения нарушений гомеостаза и детоксикации. Способ дискретного плазмафереза следует осуществлять следующим образом:

> Пунктируют две кубитальные вены.

> Производят введение плазмозамещающего раствора. Количество раствора, вводимого до начала эксфузии крови, зависит от показателей гемодинамики и колеблется от 100 до 200 мл (0,9% физиологический раствор). При необходимости введение плазмозаменителей проводят одномоментно с эксфузией крови.

> Эксфузию крови (350-450 мл) осуществляют в пластиковые контейнеры типа «Гемакон 500/300».

г- Отделяют форменные элементы крови от плазмы в рефрижераторных центрифугах типа ОС-6М, ЦПР5-01 или CR-412, используя режим 3000 об/мин при температуре +22°С, код ротора 24 в течение 7 минут.

> Плазму удаляют плазмоэкстрактором, форменные элементы крови реинфузируют пациентке после разведения 100 мл 0,9% натрия хлорида.

> Повторяют весь цикл в той же последовательности 2 раза (в зависимости от веса пациентки и переносимости процедуры), что позволяет удалить 500-700 мл плазмы (без гемоконсерванта). Объем плазмозамещения за один сеанс составляет 1000-1500 мл, из них физиологического раствора 500-1000 мл и раствора гидроксиэтилированного крахмала 130/04 (Волювен 6%, фирмы «Фрезениус Каби») 500 мл.

4. При лечении острого панкреатита у беременных целесообразно использовать дополнительно, на фоне стандартной терапии, антиагреганты (Курантил 25 мг 3 раза в день, с 1-х суток, в течение 4 недель), микронизированный прогестерон (Утрожестан© в дозе 200 мг интравагинально, с 1-х суток, ежедневно, до срока беременности 37 недель + 1 день) и два сеанса дискретного плазмафереза на 1 и 3 сутки общепринятой терапии.

5. В комплексе стандартных лечебных мероприятий у беременных с острой кишечной непроходимостью целесообразно дополнительно использовать два сеанса дискретного плазмафереза на 1 и 3 сутки после хирургического лечения спаечной острой кишечной непроходимости, дезагрегантный препарат

(Курантил 25 мг 3 раза в день, с 1-х суток после операции, в течение 4 недель) и микронизированный прогестерон (Утрожестан© в дозе 200 мг интравагинально, с 1-х суток после операции, ежедневно, до срока беременности 37 недель + 1 день).

6. При появлении клинических симптомов угрожающего прерывания беременности, на фоне проведения комплексной терапии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, необходимо увеличить дозу препаратов прогестерона с I триместра гестации (до 400-800 мг в сутки) и дополнительно назначить токолитические препараты во II и III триместрах (Гинипрал 10 мкг внутривенно медленно со скоростью 0,3-0,075 мкг в мин в 1-е сутки, с помощью автоматически дозирующих инфузоматов или обычных инфузионных систем, после разведения изотоническим раствором натрия хлорида до 10 мл, до 3-х дней).

7. При сохранении спонтанной сократительной активности матки, в условиях острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, следует избегать операций на матке, а беременность целесообразно завершить через естественные родовые пути. Исключением являются: кровотечения при преждевременной отслойке и/или предлежании плаценты, угрожающая асфиксия плода. При этом выполняется операция кесарева сечения, без расширения объема хирургического вмешательства до гистерэктомии, с обязательным назначением антибактериальных препаратов и проведением фракционного или постоянного лаважа полости матки после операции (до 5 дней).

8. Дополнительное применение разработанных алгоритмов и способов лечения позволит снизить частоту непрофильных госпитализаций, сократить сроки постановки правильного диагноза, предотвратить случаи материнской смертности и повысить эффективность лечения беременных с данной патологией, уменьшить удельный вес осложнений гестации, а потери беременности и необоснованное расширение объема хирургических вмешательств при развитии острых хирургических заболеваний свести к нулю.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Салов, И.А. Современный подход к ведению беременных с мертвым плодом / И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина, И.Е. Рогожина и др. // Российски» вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Т. 7, № 4. — С. 17-21.

2. Салов, И.А. Патогенетические аспекты потери беременности ранних сроков / И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина, Ю.В. Михайлова // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина акушерство и гинекология». - 2009. - № 7. - С. 48-52.

3. Салов, И.А. Этиологические факторы прерывания беременности в I триместре / И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина, A.B. Романовская // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина акушерство и гинекология». -2009. -№ 7. - С. 41-47.

4. Сапов, И.А. Комплексная предгравндарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне хронического цервицита / И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина, Т.Г. Биньяш и др. //Акушерство и гинекология. - 2009. -№ 6. - С. 52-56.

5. Хворостухина, Н.Ф. Состояние иммунной системы у беременных с аппендицитом / Н.Ф. Хворостухина, И.Е. Рогожина, У.В. Столярова // Фундаментальные исследования. -2012. — № 8-2. - С. 447-451.

6. Хворостухина, Н.Ф. Факторы риска кишечной непроходимости у беременных / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов, И.Е. Рогожина, У.В. Столярова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8, № 3. - С. 723-728.

7. Хворостухина, Н.Ф. Острая кишечная непроходимость при беременности / Н.Ф. Хворостухина, У.В. Столярова // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 10-1.-С. 168-175.

8. Хворостухина, Н.Ф. Профилактика потерь беременности после аппендэктомии / Н.Ф. Хворостухина, У.В. Столярова // Казанский медицинский журнал. - 2013. - Т. 94, № 3. - С. 304-310.

9. Хворостухина, Н.Ф. Острый аппендицит и беременность: клиническое течение, диагностика и лечение / Н.Ф. Хворостухина, И.Е. Рогожина, У.В. Столярова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки.-2013.-№ 1 (25).-С. 102-112.

10. Хворостухина, Н.Ф. Показатели эндогенной интоксикации и системы гемостаза у беременных с аппендицитом / Н.Ф. Хворостухина, У.В. Столярова // Вестник современной клинической медицины. — 2013. - Т. 6, № 2. - С. 510.

11. Романовская, A.B. Влияние гриппа на течение беременности, развитие плода и состояние здоровья новорожденного / A.B. Романовская, В.В. Малеев, Н.Ф. Хворостухина II Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2014.-Т. 13,№2.-С. 49-53.

12. Хворостухина, Н.Ф. Анализ причин осложнений гестации у беременных с острым панкреатитом / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов, У.В. Столярова // Фундаментальные исследования. -2014. -№ 2. - С. 180-185.

13. Хворостухина, Н.Ф. Анализ эффективности и безопасности родоразрешающих операций / Н.Ф. Хворостухина, Т.У. Козлова, Д.А. Новичков, О.И. Бебешко // Саратовский научно-медицинский журнал. -2014. - Т. 10, № 2. - С. 346-349.

14. Хворостухина, Н.Ф. Плазмаферез в комплексном лечении беременных с острым аппендицитом / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов, Д.А. Новичков // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2014. - Т. 8, № 3. - С. 26-30.

15. Пат. 2378999 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/42. Акушерско-гинекологическое устройство / Салов И.А., Маршалов Д.В., Лысенко Л.В., Хворостухина Н.Ф., Ширяева М.Н.; заявитель и патентообладатель Саратовский ГМУ. -№ 2008151879/14; заявл. 29.12.08; опубл. 20.01.10, Бюл. № 2,- 10 с.

16. Пат. 2405479 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/42. Способ диагностики и лечения послеродовых маточных осложнений и устройство для осуществления способа / Сапов И.А, Маршалов Д.В, Хворостухина Н.Ф, Аржаева И.А, Ширяева М.Н, Чунихина H.A.; заявитель и патентообладатель МУЗ «1-ая городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева». - № 2009125210/14; заявл. 02.07.09; опубл. 10.12.10, Бюл. № 34. - 12 с.

17. Пат. 2475277 Российская Федерация, МПК А 61 М 1/38. Способ профилактики невынашивания беременности после аппендэктомии / Хворостухина Н.Ф, Рогожина И.Е, Салов И.А, Блохина Е.О.; заявитель и патентообладатель Хворостухина Н.Ф. — № 2012103622/14; заявл. 02.02.12; опубл. 20.02.13, Бюл. №5.-7 с.

18. Пат. 2535108 Российская Федерация, МПК А 61 М 1/38, А 61 К 31/4184, А 61 К 31/551, А 61 К 31/57, А 61 К 38/57, А 61 Р 1/18, А 61 Р 15/06. Способ профилактики преждевременных родов при остром панкреатите у беременных / Хворостухина Н.Ф, Салов И.А, Блохина Е.О, Новичков Д.А.; заявитель и патентообладатель Хворостухина Н.Ф. - № 2014106272/15; заявл. 19.02.14; опубл. 10.12.14, Бюл. №34.-7 с.

19. Пат. 81635 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/42. Акушерско-гинекологический кровоостанавливающий комплекс / Салов И.А, Маршалов Д.В, Лысенко Л.В, Хворостухина Н.Ф, Ширяева М.Н.; заявитель и патентообладатель МУЗ «1-ая городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева». - № 2008151887; заявл. 29.12.08; опубл. 27.03.09, Бюл. №9.-2 с.

20. Пат. 81633 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/42. Насадка для введения баллона внутрь полых органов / Салов И.А, Маршалов Д.В, Лысенко Л.В, Хворостухина Н.Ф, Ширяева М.Н.; заявитель и патентообладатель МУЗ «1-ая городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева». -№ 2008151885/22; заявл. 29.12.08; опубл. 27.03.09, Бюл. № 9.-2 с.

21. Пат. 81634 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/42. Прибор для внутриматочной баллоной тампонады / Салов И.А, Маршалов Д.В, Лысенко Л.В, Хворостухина Н.Ф, Ширяева М.Н.; заявитель и патентообладатель МУЗ «1-ая городская ордена «Знак Почета» клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева». - № 2008151889/22; заявл. 29.12.08; опубл. 27.03.09, Бюл. №9.-2 с.

22. Пат. 86864 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/42. Лечебно-диагностическое устройство послеродовых осложнений / Салов И.А, Маршалов Д.В, Хворостухина Н.Ф, Аржаева И.А, Ширяева М.Н.; заявитель и патентообладатель МУЗ «1-ая городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева». - № 2009125225/22; заявл. 02.07.09; опубл. 20.09.09, Бюл. № 26. - 2 с.

23. Салов, И.А. Взаимоотношение пролактина и гормонов фетоплацентарного комплекса при невынашивании беременности / И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин. Сборник научно-практич. материалов съезда акушеров-гинекологов Южного федерального округа 24-26 октября. - Ростов-на-Дону,

2005.-Часть4.-С. 54-56.

24. Салов, И.А. Особенности клинического течения и диагностики острого аппендицита у беременных / И.А. Салов, Н.Г. Балабанов, И.Е. Рогожина, Н.Ф. Хворостухина, В.Н. Тугушева // Проблемы беременности. - 2006. - № 11. - С. 14-20.

25. Салов, И.А. Особенности диагностики и акушерской тактики при острой кишечной непроходимости / И.А. Салов, И.Е. Рогожина, Н.Г. Балабанов, Н.Ф. Хворостухина // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2006.

— № 3. — С. 7-10.

26. Серов, В.Н. Синдром мертвого плода. Современный взгляд на проблему /

B.Н. Серов, И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 63-68.

27. Салов, И.А. Особенности ведения беременных с острым аппендицитом / И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина, М.С. Шехтер // Здоровье семьи — XXI век: мат-лы XIII Международной научной конференции. - Пермь: ОТ и ДО, 2009. - С. 327-328.

28. Салов, И.А. Особенности цитокинового профиля у беременных с острым аппендицитом / И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина, Ю.Н. Тарасенко и др. // Аллергология и иммунология. — 2009. — Том 10, № 1. — С. 86.

29. Салов, И.А. Анализ причин острой кишечной непроходимости при беременности / И.А. Салов, Ю.В. Михайлова, Н.Ф. Хворостухина // Мать и дитя : мат-льг X юбилейного Всероссийского научного форума (г. Москва, 29 сентября-2 октября, 2009 г.) / под ред. Г.Т. Сухих. - М. : МЕДИ Экспо, 2009. -

C. 225.

30. Хворостухина, Н.Ф. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов, Ю.Н. Тарасенко, Н.Г. Балабанов // Мать и дитя : мат-лы III Регионального научного форума (г. Саратов, 30 июня-2 июля, 2009 г.) / под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова. - М., 2009. - С.302-303.

31. Хворостухина, Н.Ф. Состояние иммунной системы у беременных с острым аппендицитом / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов, Д.А. Новичков и др. // Проблемы репродукции. -2010. - Спец. выпуск. - С. 136-137.

32. Хворостухина, Н.Ф. Пути профилактики кишечной непроходимости при беременности / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов, И.Е. Рогожина, Н.Г. Балабанов // Мать и дитя : мат-лы XI Всероссийского научного форума (г. Москва, 28 сентября-1 октября, 2010 г.) / под ред. Г.Т. Сухих. - М. : МЕДИ Экспо, 2010.-С.264-265.

33. Хворостухина, Н.Ф. Факторы риска и особенности течения кишечной непроходимости при беременности / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов, Д.А. Новичков, Н.Г. Балабанов // Журнал практического врача акушера-гинеколога.

— 2010. — №1 (18).-С.72-73.

34. Хворостухина, Н.Ф. Гормональные нарушения в патогенезе репродуктивных потерь / Н.Ф. Хворостухина, И.Е. Рогожина, У.В. Столярова, И.В. Нейфельд // Международный журнал прикладных и фундаментальных

исследований.-2011.-№ 12.-С. 118-120.

35. Хворостухина, Н.Ф. Пролактин и стероидные гормоны в патогенезе невынашивания беременности / Н.Ф. Хворостухина, И.Е. Рогожина, У.В. Столярова // Научно-практический медицинский журнал в Беларуси «Медицина». -2011. - №2 (13). -С.53-56.

36. Хворостухина, Н.Ф. Роль пролактина в генезе невынашивания беременности / Н.Ф. Хворостухина, И.Е. Рогожина // Здоровье семьи - XXI век: мат-лы XV Международной научной конференции 30.04-07.05.2011, г. Торремолинос, Испания. - Пермь: Изд-во ОТ и ДО, 2011. Часть II. - С. 207-208.

37. Хворостухина, Н.Ф. О роли трофобластического ß-1-гликопротеина при неразвивающейся беременности / Н.Ф. Хворостухина, И.Е. Рогожина, Ю.В. Михайлова и др. // Аллергология и иммунология. - 2011. - Том 12, № 1. - С. 9091.

38. Салов, И.А. Беременность и дисфункция иммунной системы : монография / И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина, Ю.В. Михайлова, М.С. Шехтер. - Саратов : Изд-во СГМУ, 2012. - 135 с.

39. Хворостухина, Н.Ф. Система гемостаза при остром аппендиците у беременных / Н.Ф. Хворостухина, И.Е. Рогожина, У.В. Столярова // Мать и дитя : мат-лы XIII Всероссийского научного форума (г. Москва, 25-28 сентября, 2012 г.) / под ред. Г.Т. Сухих. - М. : МЕДИ Экспо, 2012. - С. 201-202.

40. Хворостухина, Н.Ф. Баланс цитокинов и клиническое течение аппендицита при беременности / Н.Ф. Хворостухина // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2012. - Т. 2, № 12. - С. 974-976.

41. Хворостухина, Н.Ф. Современные принципы реабилитации беременных после аппендэктомии / Н.Ф. Хворостухина, У.В. Столярова // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине (г. Москва, 21-24 января, 2013). М„ 2013. - С. 228-230.

42. Хворостухина, Н.Ф. Эфферентные методы лечения и реабилитация беременных после аппендэктомии / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов // Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения: мат-лы региональной научно-практической конференции (Ростов-на-Дону, 2526 апреля 2013 г. / отв. ред. C.B. Шлык. - Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2013. -С. 125-127.

43. Хворостухина, Н.Ф. Влияние стрессорного гормона пролактина на течение беременности после хирургической травмы / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов, У.В. Столярова // Международный научно-исследовательский журнал. - 2013. — №6-3 (13).-С. 63-65.

44. Хворостухина, Н.Ф. Динамика пролактина и течение беременности после аппендэктомии / Н.Ф. Хворостухина, У.В. Столярова // Международный журнал экспериментального образования. — 2013. -№ 7. - С. 163-164.

45. Салов, И.А. Акушерская тактика при ведении и родоразрешении беременных с травмами: монография / И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина, В.И. Тома, И.Е. Рогожина. - Саратов : Изд-во СГМУ, 2013. - 157 с.

46. Хворостухина, Н.Ф. Особенности течения острого панкреатита при

беременности / Н.Ф. Хворостухина, Д.А. Новичков, У.В. Столярова // Международный журнал экспериментального образования. - 2014. - № 8-2. -С. 69-70.

47. Khvorostukhina, N.F. Prévention of complications of gestation at pregnant women with the acute appendicitis / N.F. Khvorostukhina, U.V. Stolyarova, D.A. Novichkov // European Journal ofNatural History. — 2014. — № 2. - C. 7-10.

48. Хворостухина, Н.Ф. Синдром эндогенной интоксикации у беременных с острым панкреатитом / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов, Д.А. Новичков // Мать и дитя : мат-лы VII Регионального научного форума (г. Геленджик, 25-27 июня, 2014 г.)/под ред. Г.Т. Сухих. - Геленджик, 2014,- С. 159-161.

49. Хворостухина, Н.Ф. Особенности клинического течения и трудности диагностики острого панкреатита у беременных / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов, Д.А. Новичков, У.В. Столярова // Мать и дитя : мат-лы XV Всероссийского научного форума (г. Москва, 23-26 сентября, 2014 г.) / под ред. Г.Т. Сухих. - М. : МЕДИ Экспо, 2014. - С. 201-202.

50. Хворостухина, Н.Ф. Современные подходы к ведению беременных после аппендэктомии / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов, Д.А. Новичков, А.В. Романовская // Репродуктивный потенциал России : версии и контраверсии : тезисы VII Общероссийского научно-практического семинара (г. Сочи, 6-9 сентября 2014 г.). - М. : Изд-во журнала Status Praesens, 2014. - С. 110-111.

Список принятых сокращений АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время БПР — бипариетальный размер головки плода ДБ - длина бедренной кости

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ДЭАС - дегидроэпиандростерона-сульфат

ЗРП - задержка развития плода

ИЛ — интерлейкин

ИНФ — интерферон

ИР — индекс резистентности

К — кортизол

КТР - копчико-теменной размер

ЛЗР - лобно-затылочный размер головки

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛСК - линейная скорость кровотока

МСМ - молекулы средней массы

ОА — острый аппендицит

ОЖ — окружность живота

ОП — острый панкреатит

ОКИ - острая кишечная непроходимость

И - прогестерон

ПАМГ-1- плацентоспецифический альфа-1-микроглобулин ПИ — пульсационный индекс ПР - пролактин

ПТИ — протромбиновый индекс

РКМФ — растворимые комплексы мономеров фибрина

СДО — систоло-диастолическое отношение

ТБГ— трофобластический бета-1 -гликопротеин

ФИО — фактор некроза опухоли

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

Э - эстрадиол

Еав-Ь - РаБ-лиганд

Подписано в печать 08.04.2015. Формат 60x84. Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman. Печать цифровая. Объем 2,0 печ.л. Тираж 100 экз. Заказ № 22

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «ПринтПарк» 410052 г.Саратов пр.50 лет Октября д.120 оф.215