Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Актуальные вопросы инвалидности и реабилитации лиц с атрофией зрительного нерва

На правах рукописи

□ □3452 1 Ю

НОВИКОВА Елена Семеновна

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИНВАЛИДНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ С АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

14.00.54 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003452110

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Пузнн Сергей Никифоровнч

доктор медицинских наук Скоробогатова Екатерина Сергеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Шахова Елена Викторовна;

доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

Ведущее учреждение ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования»

Защита состоится 2008 г. в Т^часов на

заседании диссертационного совета Д208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Уровень первичной инвалидности в России связанный со зрительными расстройствами, в том числе и с атрофией зрительного нерва имеет тенденцию к постоянному рост}-, к 2000 году вырос более чем в 2,3 раза по сравнению с 1989 годом и составил 3,1 на 10 ООО (Е С. Либман, 2000): к 2005 году этот показатель составил 3.5 на 10 000 взрослого населения Наиболее высока частота первичной инвалидности в населении пенсионного возраста - 8,2 на 10 000 (Е.С. Либман, Е.В Шахова, 2006)

Основными причинами инвалидизирующих зрительных расстройств на протяжении последнего пятилетия являются глаукома, последствия травм органа зрения, дегенеративная миопия, патология хрусталика и заболевания сосудистого тракта, сетчатки и зрительного нерва, которые составляют около 15% (Е С Либман, Е В Шахова, 2006)

Уровень слепоты и слабовидения в России в 2005 году составил 17,5 на 10 000 взрослого населения Атрофия зрительного нерва занимает одно из первых мест среди нозологических форм слепоты и слабовидения, составляя 14% всех незрячих лиц в России (Е С Либман, Е.В Шахова, 2006) У 30% инвалидов по зрению отмечена отрицательная динамика патологического процесса, что в значительной степени связано с недостаточной эффективностью лечения, 85% инвалидов в результате АЗН нуждаются в проведении лечебных мероприятий (Е С Либман, 1982).

Сегодня при лечении атрофии зрительного нерва используют комплексный подход, заключающийся в поэтапном и комбинированном применении инвазивных и неинвазивных методов: магнито-, электро- и лазе-ростимуляции зрительного нерва, гипербаричсская оксигенация, вазоре-конструктивныс операции (В.С Беляев, 1983; М И Кулякин, Н И Пара-мей, 1983; А.С Ковалевский, А.В Скринник, 1989;" В В Лантух, 1990; А М. Водовозов, Л.С Кондаурова, О.А. Фишер 1993;).

Инвалидность по зрению вследствие АЗН более чем в половине случаев имеет сосудистую этиологию и развивается на фоне церебро-васкулярной патологии. Возрастная структу ра первичной инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней свидетельствует о том, что основную массу составляют инвалиды пенсионного возраста, так же как и в контингенте инвалидов вследствие болезней глаза (С.Н Пузин, Л.П Гришина, Н Л. Кардаков, 2006).

Однако лечение атрофии зрительного нерва (АЗН) и реабилитация инвалидов с данной патологией остается сложной задачей, особенно в условиях поликлиники, где наблюдается основная группа пациентов В связи с этим целенаправленный поиск терапии, обеспечивающий длитель-

ное воздействие лекарственных препаратов, усовершенствование методики введения их и разработка вариантов комплексного подхода является важной медико-социальной задачей, что обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель работы: разработать программу амбулаторной медицинской реабилитации инвалидов вследствие атрофии зрительного нерва на основе комплексного социально-гигиенического и клинико-офтальмоло-гического анализа.

Задачи

1. Провести сравнительный анализ динамики первичной инвалидности по зрению вследствие АЗН в г. Москве и Московской области

2. Определить распространенность и динамику повторной инвалидности по зрению вследствие АЗН в г. Москве и Московской области.

3 Изучить распространенность и динамику общей инвалидности по зрению вследствие АЗН в г. Москве и Московской области.

4. Выявить взаимосвязь медицинского компонента реабилитационного потенциала с этиологией процесса у больных с АЗН.

5. Внедрить новые методы амбулаторной медицинской реабилитации лиц с АЗН

6. Оценить эффективность различных комплексных амбулаторных методов медицинской реабилитации лиц с АЗН.

7. Разработать программу амбулаторной медицинской реабилитации пациентов с АЗН.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ состояния и динамики первичной, повторной и общей инвалидности по зрению вследствие АЗН в Москве и Московской области. Осуществлен клинико-экспертный анализ инвалидности по зрению вследствие АЗН на фоне различных методик амбулаторной медицинской реабилитации. Проведен клинико-функ-циональный и клинико-экспертный анализ динамики зрительных функций у больных с АЗН различной этиологии

Внедрена новая методика введения лекарственных средств больным с АЗН на амбулаторном этапе медицинской реабилитации.

Практическая значимость

Полученная в результате проведенного исследования информация о динамике и структуре первичной, повторной и общей инвалидности по зрению вследствие АЗН, социально-гигиенических и клинико-офтальмо-логических особенностях контингента инвалидов вследствие АЗН используются работниками учреждений социальной защиты населения и здра-

воохранения при разработке программ, направленных на профилактику и снижение инвалидности вследствие данной патологии

Дифференцированный подход к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов по зрению вследствие АЗЫ с учетом этнологического фактора заболевания будет способствовать улучшению качества МСЭ и реабилитации этих лиц

Разработанные методы амбулаторной медицинской реабилитации больных с АЗН используются врачами лечебно-профилактических учреждений

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Результаты комплексного исследования состояния и динамики инвалидности вследствие АЗН в Москве и Московской области включающие

1.1 основные показатели распространенности первичной, повторной и общей инвалидности вследствие АЗН в населении Москвы и Московской области и их динамика в 2003-2006 гг;

1 2. основные показатели распространенности первичной, повторной и общей инвалидности вследствие АЗН в различных возрастных группах в населении Москвы и Московской области и их динамика в 2003-2006 гг:

1.3. сведения о социально-гигиенических характеристиках общего контингента инвалидов (первично и повторно освидетельствованных лиц) вследствие АЗН Москвы и Московской области,

2 Новые методы амбулаторной медицинской реабилитации лиц с атрофией зрительного нерва.

3. Сравнительный анализ эффективности различных комплексных методов медицинской реабилитации лиц с атрофией зрительного нерва различной этиологии данного заболевания.

Апробация работы

Результаты работы доложены на межогделенческой конференции федерального государственною учреждения «Федерального бюро медико-социальной экспертизы», на научно-практической конференции МОНИКИ (Москва 2008г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация содержит 37 таблиц и 17 рисунков Список литературы содержит 235 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается тема - ее актуальность, цель, задачи, научная новизна.

Показана значимость для науки, работников медико-социальной экспертизы, практического здравоохранения. Сформулированы положения, выносимые на защиту

В первой главе приводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, в которых рассматриваются вопросы распространенности инвалидности по зрению вследствие атрофии зрительного нерва (АЗН); диагностики, лечения больных с АЗН; методики реабилитации инвалидов по зрению вследствие АЗН.

Во второй главе представлен материал и методы исследования

Работа является статистическим, медико-социальным, клинико-оф-тальмологическим исследованием и включает в себя два направления.

1. Статистическое и медико-социальиое

2. Клинико-офтальмологическое

В основу работы положен материал за период с 2003 по 2006 годы

Медико-социалыюе направление исследования состояло из изучения медико-социальных показателей инвалидности по зрению вследствие АЗН в Москве и Московской области (по материалам специализированных офтальмологических филиалов главного бюро МСЭ).

Единицей наблюдения явился больной атрофией зрительного нерва, признанный инвалидом Объектом исследования явилась совокупность лиц впервые (ВПИ) и повторно (ППИ) признанных инвалидами по зрению

Исследование сплошное. Период наблюдения 2003-2006 годы Базы исследования' офтальмологические филиалы главного бюро МСЭ Москвы, Московской области, сектор статистики и эпидемиологии ФГУ «ФБМСЭ».

Кчиннческие исследования у больных с АЗН проводились на базе городской клинической больницы №1 им. Н.И Пирогова (офтальмологического отделения КДЦ) Объем наблюдений составил 2951 инвалидов вследствие АЗН (750 лиц ВПИ и 2201 лиц ППИ). По объему данная выборка является репрезентативной (ошибка репрезентативности тр=0,007) Результаты исследования подверглись математическому и статистическому анализу.

Объектом клинико-офтальмологической части исследования явилась выборочная совокупность 109 человек с патологией органа зрения вследствие АЗН. Отбор больных происходил рандемизированно, неселективно Наблюдение текущее.

Методы исследования включали в себя: Документальный, интервью, выкопировка, статистический (сбор необходимой информации о профессиональном и социальном статусе больного, которая заносилась в Карту инвалида и карт пациента подвергалась дальнейшему математическому и статистическому анализу), аналитический. математический анализ материала, клинико-офгальмологнчсскис, методы экспертных оценок

Ординарное офтальмологическое клиническое исследование: Определение остроты зрения, статическая периметрия, кинетическая периметрия, тонометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, биомикроофтальмоскопия, офтальмохромоскопия, КЧСМ

В третьей главе представлен анализ инвалидности по зрению вследствие АЗН в г. Москве и Московской области

Анализ инвалидности по зрению вследствие АЗН и ее динамики в городе Москве на протяжении 4-х лет показал, что распространенность первичной инвалидности вследствие АЗН за изучаемый период имела колебания от 0,72 до 0,99 и в среднем за указанный период составила 0.88 на 100 000 взрослого населения. При этом отмечалась тенденция к снижению данного показателя с течением времени (табл. 1).

Таблица I

Уровни первичной инвалидности вследствие АЗН в г. Москве в 2003-2006 годах (на 100 000 взрослого населения)

Годы Всего освидетельствовано по зрению (абс число) Признано инвалидами вследствие АЗН (абс число) Темп роста или убыли в % 1 Удельный вес в % Уровень первичной инвалидноеги Теми роста или убыли в абс Темп роста или убыли в %

2003 6251 90 - 1.4 0.99 - -

2004 6502 81 -10.0 1.3 0,89 -0,1 -10,1

2005 6469 84 +3,7 1,3 0.92 +0.03 +3,4

2006 4559 69 -17,9 1,5 0,72 -0,17 -18.5

Среднее за 4 года 5945 81 - 1,4 0,88 - -

Удельный вес первичной инвалидности вследствие АЗН в структуре всей первичной инвалидности по зрению в среднем составил 1,4% (при колебаниях от 1,3% до 1,5%) На протяжении четырех лет прослеживалось увеличение удельного веса АЗН в структуре всей инвалидности по зрению

Уровень повторной инвалидности в среднем по Москве за исследуемый период составил 4,3 на 100 ООО взрослого населения и превысил первичную инвалидность почти в 5 раз (табл. 2)

Таблица 2

Уровни повторной инвалидности вследствие АЗН в г. Москве в 2003-2006 годах (на 100 000 взрослого населения)

Годы Всего освидетельствовано по зрению (абс число) Признано инвалидами вследствие АЗН при переосвидетельствовании (абс число) Теми рос га или убыли в % Удельный вес в % Уровень повторной инвалидности Темп роста или убыли в абс Темп роста или убыли в %

2003 6251 427 - 6,8 4,7 - -

2004 6502 413 -3.3 6.4 4.5 -0.2 -4,4

2005 6469 413 0 6,4 4,5 0 0

2006 4559 332 -19.6 7,3 3,6 -0,9 -20

в среднем за 4 года 5945 396 - 6,7 4,3 - -

Удельный вес повторной инвалидности вследствие АЗН в структуре всей повторной инвалидности по зрению составил в среднем 6,7%, и на протяжении изучаемых лет доля инвалидов с АЗН возрастала.

Уровень общей инвалидности по зрению в среднем за 4 года составил 5,2 на 100 000 взрослого населения; удельный вес общей инвалидности вследствие АЗН в среднем составил 8,0% (в структуре всей общей инвалидности по зрению) (табл 3).

В различных возрастных группах средний уровень первичной инвалидности по зрению в г Москве в указанные годы составил 0,89 (на 100 000 взрослого населения), 0,80 (на 100 000 лиц трудоспособного возраста), 1,18 (на 100 000 лиц пенсионного возраста) (табл. 4).

Таблица 3

Уровни общей инвалидности вследствие АЗН в г. Москве в 2003-2006 годах (на 100 000 взрослого населения)

1 Годы Всего освидетельствовано по зрению (абс число) Всего признано инвалидами вследствие АЗН ^ВПИ + ППИ) (абс число) Темп роста или убыли в % Удельный вес в % Уровень общей инвалидности Темп роста или \были в абс Теми роста или убыли в %

2003 6251 517 - 8.3 5,8 - -

2004 6502 481 -7.0 7,4 5.3 -0.5 -8.6

2005 6469 497 +3,3 7.7 5,5 +0,2 +3.8

2006 4559 401 -19.3 8,4 4.0 -1.5 -27.3

в среднем за 4 года 5945 474 - 8,0 5,2 - -

Таблица 4

Уровни первичной инвалидности по зрению вследствие АЗН в г Москве в 2003-2006 годах в различных возрасгных группах (на 100 000 соответствующего населения)

Население Население Население

Годы взрослого трудоспособного пенсионного

возраста возраста возраста

2003 0.99 0.93 1,20

2004 0,89 0,79 1,20

2005 0,92 0,78 1.30

2006 0,75 0,69 1,10

В среднем за 4 года 0,89 0,80 1,18

При этом уровень первичной инвалидности среди лиц пенсионного возраста на 30% выше, чем среди лиц трудоспособного возраста Вероятно. это обусловлено сильной прямой корреляцией между возрастом и частотой проявлений цереброваскулярной болезни, частным проявлением которой является атрофия зрительного нерва сосудистого генеза.

Среди лиц трудоспособного возраста (1 и 2 возрастные группы) на протяжении изучаемого периода при первичном освидетельствовании большинство признавались инвалидами I и II группы - в среднем 60% (табл. 5).

Таблица 5

Распределение лиц ВПИ по зрению вследствие АЗН по группам инвалидности в различных возрастных группах в 2003-2006гг в %

1 возрастная группа (*) 2 возрастная ipyniia 3 возрастная группа

Год I гр инвалидности II гр инвалидности III гр инвалидности j всего Iгр инвалидности II гр инвалидности III гр инвалидности всего Iгр инвалидности II ip инвалидности III гр инвалидносш всего

2003 23,7 39,5 36,8 100 7,7 34,6 57,7 100 23,1 53,8 23,1 100

2004 7,7 61,5 30,8 100 5,3 52 6 42.1 100 27,7 47,2 25,1 100

2005 7,1 53.6 39,3 100 11,5 42,3 46,2 100 16,7 40,1 43,2 100

2006 10,4 44,8 44,8 100 11,8 23,5 64,7 100 43,5 26,1 30,4 100

Среднее За 4 года 12 2 49,9 37,9 - 9,1 38,3 52,7 - 27,8 41,8 30,5 -

(*) жемцины до 44 и мужчины до 49 состаачяют 1 возрастную группу; (**) женщгшы до 54 и муж-чины до 59 - 2 возрастную группу, (***) пенсионный возраст - 3 возрастную группу

В 3-ей возрастной группе (среди лиц пенсионного возраста) так же 60-70% (в различные годы) составили инвалиды I и II групп

Динамика инвалидности среди повторно освидетельствованных лиц была следующая усиление группы инвалидности - в 12% случаев (с III группы на II группу - 4%, с II группы на I группу - 8%). Положительная динамика отмечена в 2% случаев: с II группы на III группу - 2%, сняли группу с 0,5% освидетельствованных При повторном освидетельствовании группа инвалидности установлена бессрочно в 24% случаев.

Таблица 6

Распределение инвалидов по зрению вследствие АЗН по этиологии в %

Эгиолошя (подгруппа) ВПИ Удельный все (%) ПНИ Удельный вес (%) Общая инвалидносп, Удельный вес (%)

сосудистая 50,1 37.2

пост! ранма 1 ическая 6,1 12,6 11,9

заболевания Ц11С - 5,4 5.1

поствосналигелъная 12.5 2.7 3.5

токсическая 18.8 9,3 10,1

врожденная 12,5 32,8 31,2

Всего 100 100 100

При анализе этиологического фактора АЗН видно, что наибольшая доля инвалидов имела АЗН сосудистого гснеза 50.1% среди ВПИ и 38.2% в структуре общей инвалидности (табл.6). Это может быть объяснено стабильно высоким уровнем распространения сердечно-сосудистой и цсреб-роваскулярной патологии. На 2-й и 3-й позициях, среди этиологических факторов, приведших к инвалидности, находятся посттравматичсская и врожденная АЗН.

Соотношение мужчин и женщин, в накопленном контингенте инвалидов в среднем за 4 года составило 58,8% и 41,2% соответственно. 19,6% инвалидов составили лица от 16 до 30 лет. еще большую группу - 23,1% представляет население с 39 до 55 лет

Ввиду того, что согласно многочисленным научным публикациям Московская область репрезентативно отражает состояние инвалидности в целом по РФ, нами были сопоставлены показатели инвалидности в г Москве с аналогичными - в Московской области (МО)

Уровень первичной инвалидности по зрению вследствие АЗН в МО в среднем за 4 года составил 2.8 на 100 ООО взрослого населения (табл 7) Это более чем в 3 раза превышает аналогичные показатели по г. Москве На протяжении исследуемого периода данный показатель значительно колебался, однако строгой закономерности в его динамике выявить не удалось.

Доля лиц, ВПИ по зрению вследствие АЗН, в стр\ ктуре всей инвалидности по зрению составила в среднем 2,9%, и на протяжении изучаемого периода прослеживалась явная тенденция к ее увеличению

По нашем}' мнению это объясняется тем. что в г. Москве имеется большое количество лечебных учреждений как регионального, так и фе-

Таблица 7

Уровни первичной инвалидности вследствие АЗН в МО в 2003-2006 годах (на 100 000 взрослого населения)

Годы Всего освидетельствовано по зрению (абс число) Признано инвалидами вследствие АЗН (абс число) Темп роста или убыли в % Удельный вес в % Уровень первичной инвалидности Темп роста или убыли в абс Темп роста или убыли в %

2003 5854 144 - 2,5 2,5 - -

2004 6057 144 0 2,4 2,5 0 0

2005 6282 207 +43,8 3.3 3,6 +п +44%

2006 4584 152 -26,6 3.5 2,6 -1,0 -27%

среднее значение 5694 162 - 2,9 2,8 - -

дерального значения; почти сплошная телефонизация и компактное плотное проживание населения Эти факторы позволяет оказывать специализированную помощь в первые часы заболевания.

В противоположность этому, население МО имеет малую плотность проживания, многие населенные пункты труднодоступны для транспорта и не имеют телефонных линий, количество врачей-специалистов в МО значительно меньше, чем в г. Москве

Уровень повторной инвалидности в среднем за изучаемый период составил 5,3 на 100 000 взрослого населения (табл 8) При этом регистрировалась тенденция к снижению данного показателя на протяжении четырех лет.

Удельный вес лиц ППИ вследствие АЗН в среднем за 4 года составил 5,4% в структуре всей инвалидности по зрению

Из представленных в таблице 9 данных видно, что уровень обшей инвалидности по зрению вследствие АЗН в среднем по МО за 4 года составил 8,2 на 100 000 взрослого населения. Это более, чем в 1,5 раза превышает показатели по г. Москве. Доля инвалидов по зрению вследствие АЗН среди всех освидетельствованных лиц в среднем за 4 года составила 8,3%

Таблица 8

Уровни повторной инвалидности вследствие АЗН в МО в 2003-2006 годах (на 100 000 взрослого населения)

Годы Всего освидетельствовано по зрению(абс число) Признано инвалидами вследствие АЗН при переосвидетельствовании (абс число) Темп роста или у были в % Удельный вес в % о4 о и о с к £ § <и и я к о д Темп роста или убыли в абс Темп роста или убыли в %

2003 5854 329 - 5,6 5.8 - -

2004 6057 338 +-2.7 5.6 5.9 +0,1 + 1.7

2005 6282 294 -13,0 4,7 5.1 -0,8 -13,6

2006 4584 259 -11,9 5,7 4.5 -0.6 -11,8

в среднем за 4 года 5694 305 5.4 5,3 - -

Таблица 9

Уровни общей инвалидности вследствие АЗН в МО в 2003-2006 годах (на 100 000 взрослого населения)

Годы Всего освидетельствовано по зрению (абс число) Всего признано инвалидами вследствие АЗН (ВПИ + ПГШ) (абс число) Теми роста или убыли в % Удельный вес в % Уровень общей инвалидности Темп роста или убыли в абс Теми роста или убыли в %

2003 5854 473 - 8,1 8,4 - -

2004 6057 482 +1,9 7,9 8,5 +0,1 +1.2%

2005 6282 501 +3.9 8,0 8,8 +0,3 +3,5%

2006 4584 411 -17,9 9,0 7,1 -1,7 -19,3%

в среднем за 4 года 5694 467 - 8,3 8,2 - -

Уровень инвалидности среди мужского населения почти в 2 раза превышает тот же показатель среди женщин (табл. 10). В 2006 году уровень первичной инвалидности снизился среди мужчин и увеличился среди женщин.

Возможно, данная инверсия является следствием демографических изменений, обусловленных Великой Отечественной войной

Таблица 10

Уровни первичной инвалидности по зрению вследствие АЗН в МО в 2003-2006 годах в различных половых группах (на 100 000 соответствующего населения)

Год Уровень первичной инвалидност и во взрослом населении Уровень первичной инвалидности среди мужчин Уровень первичной инвалидности среди женщин

2003 2,5 2,9 1.5

2004 2,4 2,9 1.5

2005 3.3 3.5 2.8

2006 3.5 2,1 2,4

В среднем за 4 года 2,9 2,9 2,1

Распространенность инвалидности вследствие АЗН среди лиц пенсионного возраста почти в 4 раза превышает тот же показатель среди населения трудоспособного возраста (табл 11).

Таблица 11

Уровни первичной инвалидности вследствие АЗН в МО в 2003-2006 годах в различных возрастных группах (на 100 000 соответствующего населения)

Годы: Взрослое население Население трудоспособного возраста Население пенсионного возраста

2003 2,50 1,80 4,50

2004 2,40 1,50 5,50

2005 3,30 1.60 9,00

2006 3,50 1,40 6,20

В среднем за 4 года 3,93 1,58 6,3

Среди лиц трудоспособного возраста (1 и 2 возрастная группа) на протяжении изучаемого периода при первичном освидетельствовании большинство признавались инвалидами I и II группы (в среднем более 60%) (табл. 12). В 3-ей возрастной группе (среди лиц пенсионного возраста) 80-90% (в различные годы) составили инвалиды I и И групп

Таблица 12

Распределения лиц ВПИ по зрению вследствие АЗН по группам инвалидности в различных возрастных группах в2003-2006гг в %

1 возрастная группа (*) 2 возрастная группа 3 возрастная группа

Год I гр инвалидности II гр инвалидности III гр. инвалидности Всего I гр инвалидности II гр. инвалидности III гр инвалидности Всего I гр. инвалидности И гр инвалидности | III гр. инвалидности Всего

2003 7,5 57,3 35.2 100 8,6 34,3 57,1 100 42,1 50,7 7,2 100

2004 10,8 43,3 45.9 100 12,5 49.9 37,6 100 27,7 53,1 19,2 100

2005 5,7 51,4 42,9 100 6,1 57,6 36,3 100 23,7 56,1 20,2 100

2006 25,1 39.2 35,7 100 21,7 34,8 43,5 100 17,1 58,4 24,5 100

(*) Женщины до 44 и мулечины до 49 составчяют 1 возрастную группу, (**) Женщины до 54 и мужчины до 59-2 возрастная группа, (***) Пенсионный возраст - 3 возрастная группа

Изменения групп инвалидности среди повторно освидетельствованных лиц были следующими, усиление группы - в 19% случаях, понижение группы инвалидности отмечено в 12% случаев Следовательно, несмотря на разноплановую динамику инвалидности при переосвидетельствовании, можно говорить о тенденции в целом к ее утяжелению

Анализ инвалидности по зрению вследствие АЗН в зависимости от этиологии заболевания представлен в таблице 13 Наибольшая доля лиц с АЗН сосудистого генеза среди ВПИ (75%) и в структуре общей инвалидности (44,1 %) может быть объяснена высоким уровнем распространения сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии Посттрав-

Таблица 13

Распределение инвалидов по зрению вследствие АЗН по этиологии

Этиология (подгруппа) ВПИ Удельный вес (%) ппи Удельный вес (%) Общая инвалидность Удельный вес (%)

сосудистая 74,9 29,9 44,1

посттравматическая 4,8 22,9 17,3

заболевания ЦНС 7,5 8,1 7,9

поствоспалительпая 0.2 9,3 6,3

токсическая 12,5 6,9 8,7

врожденная 0,1 22,9 15,7

Всего 100 100 100

матичсская и врожденная АЗН находятся на 2 позиции среди этиологических факторов, приведших к инвалидности вследствие атрофии зрительного нерва

Среди лиц признанных инвалидами вследствие АЗН подавляющее большинство составляют мужчины - 63%; и жители города - 78%.

В большинстве случаев инвалидами признавались люди трудоспособного возраста от 30 до 59 лет (56,7%).

Четвертая глава посвящена медицинской реабилитации лиц с атрофией зрительного нерва Диагноз во всех случаях был подтвержден офтальмоскопическими, функциональными и электрофизиологическими исследованиями.

Методика лечения АЗН базировалась на принципе улучшения трофики и гемодинамики глаза Выполнялась хирургическая амбулаторная операция - оросительная катетеризация заднего отрезка глаза В послеоперационном периоде кроме поддерживающей терапии проводили курс ГОШИ (низкоинтенсивное лазерное излучение). Применяли препарат ретин&ламин, являющийся представителем пептидных биорегуляторов. Дтя проведения кли-нико-экспертного анализа, лица, страдающие АЗН, были разделены на 4 группы в зависимости от метода проведения лечебных мероприятий.

У больных первой группы медикаментозная терапия проводилась общепринятым методом в течение 30 дней (рстробульбарные и внут-

римышечныс инъекции цсрсбролизина по 0,5 мл ежедневно, пероральный прием кавинтона и ксантинола никотината). Длительность интенсивной терапии составляла 14 дней (10 инъекций). С 15 дня к лечению добавляли внутримышечные инъекции витаминов группы «В», пероральный прием рибоксина, аевпта (22 пациента, 30 глаз)

У пациентов второй группы лечение осуществлялось путем оросительной катетеризации тснонова пространства глаза теми же препаратами, что и в первой группе, введение осуществлялось 2 раза в сутки Продолжительность лечения составляла 14 диен, объем вводимых лекарственных препаратов - по 0,3-0,5 мл С 15 дня больные получали такую же терапию, как и в 1 гру ппе (28 пациентов, 34 глаза)

Медикаментозная терапия больным в третьей группы проводилась как и во второй (оросительная катетеризация тенонова пространства глаза (ксантинол никотинат, церебролизин) Продолжительность лечения была 14 дней С 15 дня дополнительно начинался курс лазеростн-муляции зрительного нерва (НИЛИ) (22 пациента, 34 глаза).

Четвертая группа состояла из пациентов получавших препарат пептидных биорегуляторов - ретиналамин в виде ретробульбарных инъекций. Продолжительность курса 14 дней, объем лекарственного вещества- 0,5 мл (1 раз в сутки, 10 инъекций). Затем продолжали лечение как в предыдущих группах (22 пациента. 34 глаза)

Анализ клинических результатов .медицинской реабилитации лиц с атрофией зрительного нерва представлял собой оценку основных зрительных функций - остроты (03) и поля зрения, а также элекгрофизиологн-ческий тсст - КЧСМ

По величине исходной 03 пациенты были разделены на 3 подгруппы. В первую подгруппу (А) включены больные с остротой зрения от 0,01 до 0,09, во вторую подгруппу (В) - от 0,1 до 0,3, в третью подгруппу (С) - более 0,3 (табл 14)

Разница между остротой зрения «после» и «до» лечения была названа «градиент повышения остроты зрения».

В первой клинической группе положительная динамика зрительных функций отмечалась в 46,7 % случаев, градиент повышения 03 составил 0,1 в среднем по гру ппе Во второй клинической группе острота зрения повысилась в 64,7 % случаев в среднем на 0,13 В третьей группе повышение 03 регистрировалось у 69,1% лиц. Градиент повышения острогы зрения - 0,15 В четвертой группе положительная динамика остроты зрения отмечена в 73,5% случаев и выразилась в повышении зрения на 0,16 Отрицательной динамики зрительных функций не регистрировалось

Таблица 14

Изменения показателей остроты зрения (03) при различных методах проведения

медикаментозной терапии АЗН

Исходная ОЗ 1 группа (М±т) 2гру ппа (М±т) 31"руппа (М±т) 4группа (М±т)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения 11осле лечения До лечения После лечения

от0.01до0.09 0.04±0.03 0.06±0.01 0,03±0,02 0,06±0,01 0.05±0.03 0.07±0,01 0.005±0 001* 0,02±0,01

отО,1до 0.3 0,18±0.05 0.28±0,04 0.19±0.05 0.34±0,03 0,19±0,02 0,35±0,04 0,2±0.02 0,45±0,04

Более 0,3 0.47±0.01 0.55±0.03 0.54+0,03 0.64±0.05 0,48±0,03 0,60±0,03 0.50*0.03 0,74±0,03

В среднем по группам 0 22±0,05 0,3 1±0,04 0 21 ±0.05 0.34±0.02 0.22±0,05 0.37±0.04 0,24±0,01 0,40±0,04

* - р < 0,05

* О

При исследовании КЧСМ полу чено улучшение данного показателя во всех группах в процессе комплексного лечения (табл. 15).

Разницу между значениями показателя КЧСМ до и после лечения в дальнейшем назвали «градиент повышении КЧСМ».

Таблица 15

Градиент повышения КЧСМ после комплексного лечения в разных группах

Градиент повышения КЧСМ М ± 1п Р.

1 группа(п=30) 3,9±0.01 >0,05

2 группа (п=34) 5,2±0.02 >0,05

3 группа(п=42) 8,3±0,01 <0,05

4 группа(п=34) 8,9±0,02 <0,05

Значимое увеличение показателя КЧСМ на 8.3 Гц отмечено в группе пациентов получавших препараты методом оросительной катетеризации с последующей лазсростимуляцией. У лиц, в комплексное лечение которых был включен пептидный биорегулятор ретиналамин. прирост показателя КЧСМ составил 8,9 Гц.

Положительная динамика ППЗ была отмечена во всех группах наблюдения (рис. 1). Достоверное (р<0,05) расширение поля зрения относительно исходных значений суммарных границ по 8 меридианам отмечено во всех группах кроме первой.

Динамика ППЗ при разных вариантах лечения

1 группа 2группа Згруппа 4группа

НДО лечения я после лечния

Рис. 1. Увеличение периферических границ полей зрения по сумме восьми меридианов 17

Наиболее выраженная положительна динамика полей зрения наблюдалась при исходных секторальных выпадениях. Положительная динамика ППЗ после полного курса лечения в 3 группе зарегистрирована в 68.6% случаев. Доля лиц, у которых было зарегистрировано расширение ППЗ в четвертой группе, составила 85%.

Методом автоматической статической периметрии у больных во

ГЧ'ЧЛ

л п п •ПАРИЛ'ПЛТЛЛЛПП -тиг-г т г»т. и тт_ ттлтг'гчло пт ит.ю т;{ попчилпт,

р V 1ШС1Л пи 1 рприисииг^о I иишш^ I д рситип^и /1 пирицип 2

ральные относительные и абсолютные скотомы. В основном скотомы имели несливной характер (рис. 2). Различие суммарного количества скотом до и после лечения достоверно (р<(),05) во всех группах, кроме первой. Указанный результат сохранялся в течение 6 месяцев наблюдения.

У больных четвертой группы было отмечено значительное уменьшение количества относительных скотом в 2,5 раза, абсолютных скотом - в 1.8 раза (рис. 2).

Динамика относительных и абсолютных скотом в ЦПЗ в процессе лечения лиц с АЗН

1 группа

до после 2 группа

до : после 3 группа

14

12 10 8 6 4 2 0

после

4 группа

5 0ТН

-абс

Рис. 2. Оценка площади относительных и абсолютных скотом в ЦПЗ

до и после лечения

В пятой главе представлен экспертно-реабилитационный анализ больных с атрофией зрительного нерва. Мы установили, что в случае проведения медико-социальной экспертизы (МСЭ) до реабилитационных мероприятий следовало бы признать инвалидами 1.1*1.111 групп - 23 пациента, таким образом, 21.1% составили бы инвалиды в клинической части исследования.

Поаче проведения медицинской реабилитации имело место повышение остроты зрения и расширение полей зрения практически у всех больных, и в случае проведения МСЭ больным следовало бы изменить группы инвалидности: с II группы на III группу в 8,7 % случаев; с III группы на нет группы в 21,7% случаев Таким образом, проведенные реабилитационные мероприятия позволили бы получить положительную динамику' инвалидности в 30.4% случаев Оценка эффективности мероприятий медицинской реабилитации инвалидов по зрению вследствие АЗН в зависимости от ге-неза атрофии и группы инвалидности представлена в таблице 16

Таблица 16

Сравнительная оценка эффективности медицинской реабилитации лиц

с АЗН по этиологии и группам инвалидности

Этиология Ilpynna 11 группа III группа Всего

ДО после до после до после ДО после

Сосудист ая 9,1 9,1 27,3 18.2 63,6 27,3 100 54,6

Посттразматическая 0 0 33.3 0 66,7 66,7 100 66,7

Заболевания ЦНС 0 0 0 0 100 100 100 100

FIoci воспалительная 0 0 0 0 100 100 100 100

Токсическая 14.2 14.2 42,9 42,9 42,9 42,9 100 100

Как видно из табличных данных, наиболее эффективными наши реабилитационные мероприятия оказались у лиц с АЗН сосудистого (45.4%) и посттравматического (33,3%) генеза Наименьшая эффективность отмечена в группах с поствоспалитсльной и токсической этиологией АЗН У инвалидов со 2 и 3 степенями зрительных расстройств, то есть слабовидящих, повышение зрительных функции после проведенного лечения было более значительно и сохранялось более длительный период времени, чем у больных с 4 степенью зрительных расстройств.

выводы

1. Сравнительный анализ динамики первичной инвалидности по зрению вследствие АЗН в Москве и Московской области в 2003-2006 годах показал, что:

- в среднем за указанный период в Московской области уровень первичной инвалидности в 3,2 раза превышает тот же показатель по г. Москве;

- удельный вес лиц. впервые признанных инвалидами в структуре всей инвалидности по зрению в 2,1 раза выше в Московской области, чем в г. Москве (в среднем за указанный период);

- динамита распространенности первичной инвалидности в Московской области имеет тенденцию к повышению, а в г. Москве те же показатели имеют тенденцию к снижению:

- распространенность первичной инвалидности среди населения трудоспособного возраста в МО в 2 раза выше, чем в г. Москве,

- распространенность первичной инвалидности среди населения пенсионного возраста в МО в 5,3 превышает те же показатели по г Москве

2 Анализ распространенности и динамики повторной инвалидности по зрению вследствие АЗН в Москве и Московской области в 20032006 годах показал, что:

- в среднем за указанный период в Московской области уровень повторной инвалидности в 1,2 раза превышает тог же показатель по г. Москве,

- удельный вес лиц, повторно признанных инвалидами в структуре всей инвалидности по зрению Московской области меньше, чем в г Москве (в среднем за указанный период);

- динамика распространенности повторной инвалидности, как в Московской области, так и в г. Москве имеет тенденцию к снижению.

3. Сравнительный анализ распространенности и динамики общей инвалидности по зрению вследствие АЗН в Москве и Московской области в 2003-2006 годах показал, что:

- в среднем за указанный период в Московской области уровень общей инвалидности 1,6 раза превышает тот же показатель по г Москве;

- удельный вес лиц первично и повторно признанных инвалидами в структуре всей общей инвалидности по зрению в Московской области и в г. Москве имеет близкие значения (в среднем за указанный период);

- динамика распространенности общей инвалидности, как в Московской области, так и в г. Москве имеет тенденцию к снижению.

4. Сопоставление результатов медицинской реабилитации у лиц с различной этиологией АЗН выявило, что наиболее высокий медицинский компонент реабилитационного потенциала (МКРП) регистриру ется у лиц с АЗН сосудистой и посттравматической этиологиями, а наиболее низкий МКРП у лиц с поствоспалитсльной и токсической этиологиями атрофии зрительного нерва.

5. Внедрены и апробированы новые методы амбулаторной реабилитации больных с АЗН, в том числе впервые использована методика оросительной катетеризации заднего отдела глаза и ретробул ьбарлое введение пептидного биорегулятора - ретпналамина

6. Сравнительный анализ различных комплексных амбулаторных методов медицинской реабилитации лиц с АЗН показал.

- предложенный комплекс медицинской реабилитации в целом оказался эффективен,

- наиболее эффективными методами лечения оказались' ретробуль-барное введение ретиналамина и сочетание лазеростимуляции зрительного нерва с введением лекарственных веществ в теноново пространство методом оросительной катетеризации

7 Разработана и апробирована программа амбулаторной медицинской реабилитации больных с атрофией зрительного нерва, которая эффективна в 73,5% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные данные социально-гигиенического исследования первичной инвалидности по зрению вследствие АЗН и ее динамики за 4 года являются информационной базой для федеральных и региональных органов здравоохранения и социальной защиты при включении в федеральные, ведомственные и региональные целевые программы мероприятий, направленных на профилактику и снижение инвалидности.

2 Использование в практической деятельности выявленных особенностей течения заболевания при различной этиологии АЗН будет способствовать единообразию подхода к принятию экспертного решения, выносимого федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы на различных уровнях и повышению качества осуществления медико-социальной экспертизы.

3 Предложенную программу амбулаторной реабилитации инвалидов с атрофией зрительного нерва целесообразно широко использовать в работе бюро медико-социальной экспертизы и реабилитационных учреждений с целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

4. Результаты внедренной и апробированной программы амбулаторной медицинской реабилитации больных с атрофией зрительного нерва могут быть использованы для научного обоснования развития инфраструктуры реабилитационных учреждений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вагин Б И , Гуменник Е В., Швец А.Д., Новикова Е С.. Применение лазерного аппарата ЛОТ-01 в лазерном отделении микрохирургии глаза ГКБ№15 г. Москвы // Материалы международного конгресса «Лазер и здоровьс-99». - М - 1999г. - С. 192.

2, Мохаммед Риаз, Свирин А.В , Батманов Ю.Е., Новикова Е С. Результаты применения низкоэнергетичсского лазерного излучения при лечении буллезной кератопатии //Деп. в ГЦНМБ№ Д-26189 06.04 1999г - 5с.

3 Мохаммед Риаз, Свирин А В , Батманов Ю Е , Новикова Е С. Применение низкоэнергстического лазерного излучения при заболеваниях переднего отрезка глаза // Деп в ГЦНМБ № Д-26190 06 04.1999г. - 6с

4. Новикова Е.С , Батманов Ю.Е. Оценка зрительных функций у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва // Деп. в ЦНМБ ММА им. И.М.Сеченова № Д-26 990 27 02 02 - 8с.

5 Новикова Е С . Батманов Ю Е Оросительная катетеризация заднего отрезка глаза в условиях поликлиники // Деп в ЦНМБ ММА им И М.Сеченова № Д-26 991 27.02.02. - 5с

6. Новикова Е.С , Батманов 10 Е. Лечение атрофий зрительного нерва в условиях поликлиники // Материалы научно-практической конференции «Новые лазерные технологии в офтальмологии» - Калуга, - 2002г - С.72-73.

7. Новикова Е.С. Амбулаторное лечение атрофии зрительного нерва в условиях поликлиники // Российский медицинский журнал «Клиническая офтальмология» - Москва, том 3, № 3, 2002г - С 112-114.

8 Новикова Е.С.. Скоробогатова Е.С. Инвалидность вследствие атрофии зрительного нерва в Москве и Московской области в 2003-2006 годах // Журнал «Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - Москва, №3,2008г. - С 7-11.