Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Активность воспалительного процесса и морфофункциональные изменения при экспериментальном апостематозном пиелонефрите

003490535

На правах рукописи

ЛОШАКОВ КИРИЛЛ ВАЛЕРЬЕВИЧ

АКТИВНОСТЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ АПОСТЕМАТОЗНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

О^ЦО 14.04ЛЗ— урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯН В 2010

Саратов-2010

003490535

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Неймарк Александр Израилевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Борисов Владимир Викторович;

доктор медицинских наук,

профессор Митряев Юрий Иванович.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение ФМБЦ им. Бурназяна ФМБА России.

Защита состоится "27 " января 2010 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит (ОП) составляет 14%, причем гнойный пиелонефрит (Ш) (апостема-тозный, карбункул, абсцесс) развивается у одной трети больных (Петров С.Б., Бабкин П.А., 2003; Jaik N.P., Sajuitha К., Mathew М. et al., 2006; Rollino С., 2007). Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, ОП нередко приводит к потере жизненно важного органа - почки (Бешлиев Д.А., Ходырева JI.A., 2007). При осложненном течении заболевания, когда на фоне ГП развивается уросепсис, летальность достигает 28,4-80%. Частота нефрэктомий по поводу ГП достигает 50% (Синякова Л.А., 2002; Roberts J.A., 1999; Foxman В., 2003).

При этом увеличение доли гнойных форм заболевания можегг быть связано не столько с улучшением диагностики, сколько с возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной устойчивости к антибиотикам (Белобородов В.Б., 2005; Kotapati S. et al., 2004; Bojic-Milicevic G., Mikov M., Dautovid R., 2005), а также с изменением течения воспалительного процесса в организме вследствие угнетения иммунологических реакций при антибиотикотерапии (Оболенский В.Н. и соавт., 2004; Прокопенко Л.Г. и со-авт., 2004; Лебедев К.А. и соавт., 2005; Peterson J., Kaul S., Khashab M. et al., 2007;.

Известно, что степень эндогенной интоксикации и тяжесть септических осложнений ОП соответствуют распространенности и глубине гнойно-деструктивных изменений в почке (Мустафин Д.Г., Мирошников В.М., 2000; Довлатян A.A. и соавт., 2001; Бахирев Д.Е., 2006; Abe К., Wada Т., Ueda М, Oishi Y., 2000). В практической медицине широко используются критерии системного воспалительного ответа (ССВО) и сепсиса, предложенные Согласительной Конференцией Американского Общества пульмонологов и специалистов критической медицины (Bone R., 1992, 1996; Abe К., Wada Т., Ueda М., Oishi Y„ 2008).

Мнения авторов относительно способов лечения больных острым пиелонефритом противоречивы. Большинство авторов предпочитают более раннее оперативное лечение, обусловливающее органосохраняющую тактику, с устранением обструкции мочевых путей и последующей антибактериальной терапией (Алчинбаев М.К., 1995; Долгих Д.В., 2006; Малащицкий Д.А., 2006; O'Donnell J., Gelone S., Abrutyne E., 2002; Brown P., Ki M„ Foxman В., 2005). По другим данным, при наличии обструкции, почки должны быть дренированы катетером-стентом, чрескожной пункционной нефростомией с последующей антибактериальной терапией, которая назначается с учетом вида возбудителя и его чувствительности к препаратам (Сафаров М.М., 2006; Gupta К., Hooton Т.М., Stamm W.E., 2001). Вопрос об оперативном лечении у таких больных должен решаться при отрицательной клинической динамике (Акилова Ф.А., 1994). До настоящего времени результаты лечения бальных с гнойными формами пиелонефрита остаются неудовлетворительными: со-

храняется высокая частота развития таких грозных осложнений, как уросеп-сис, бактериотоксический шок, токсический гепатит, острая и хроническая почечная недостаточность, которые и определяют высокий уровень летальности у данной категории больных. (Пытель Ю.А. и соавт., 1985; Козлов В.А., 1989; Козлов В.К., 2006; Jolroff-Rubin N.. Rubin R., 1986).

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе, большое внимание уделяется вопросам антибактериальной терапии инфекций мочевыводя-щих путей (Пытель Ю.А., 1994; Лопаткин H.A., 1998; Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В., 1999; Моисеев C.B., 2003; Naber K.G., 1998; Wise G.J., 1998; Saiychev L.P., 2000). Применяемая традиционная антибактериальная терапия нередко не оказывает достаточного лечебного эффекта. В результате нарушений в системе гомеостаза снижается возможность доставки препарата в очаг воспаления и достижения необходимой концентрации в нём (Пытель Ю.А. и соавт., 1994; Протопопова Г.М., Власов C.B., Крейнес В.М., 1998; Синякова Л.А., 2003; Naber K.G., 1998; Kunin С., 1999; Gilbert D„ Moellering R., Sande M., 2002).

По мнению Ш.А Ержанова и соавт. (1998) антибиотикотерапия становится эффективной лишь при условии создания достаточно высоких, длительно сохраняющихся концентраций лекарственного вещества в очаге микробного воспаления, что не всегда достигается внутримышечным или внутривенным введением (Abe К., Wada T., Ueda M., Oishi Y., 2000). В последние годы для достижения достаточной концентрации антибактериального препарата в очагах воспаления разработан новый метод эфферентной терапии -направленный транспорт антибиотиков (Абу Идца А.Ш., Горелов С.И., Каган

0.Ф., 2006).

На основе вышеизложенного можно сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать и обосновать в эксперименте методику лимфотропной антибактериальной терапии для лечения апостематозно-ш пиелонефрита.

Задачи исследования:

1. Изучить выраженность воспалительных процессов у крыс с апостематоз-ным пиелонефритом до лечения путем определения концентраций СЗ, С4-компонентов комплемента, пропердинового фактора В, трансферрина, гап-тоглобина, al-антитрипсина, циркулирующих иммунных комплексов и коэффициента ЦИК в сыворотке крови и на фоне лимфотропного лечения.

2. Оценить экскреторную функцию почек (по данным экскреторной урогра-фии) при развитии апостематозного пиелонефрита до лечения и на фоне лимфотропной терапии.

3. Изучить морфологические изменения в пораженной почке и регионарных лимфоузлах при апостематозном пиелонефрите до лечения и на фоне лимфотропной терапии.

Научная новизна

Установлено, что при апостематозном пиелонефрите отмечается активация системы комплемента на начальных этапах преимущественно по альтернативному пути (1-7-е сутки); в последующие сроки - преимущественно по классическому пути (14-21 -е сутки), что свидетельствует о системности воспалительного ответа.

Показано, что применение лимфотропной терапии оказывает более выраженное противовоспалительное действие, проявляющееся в нормализации системы комплемента, начиная с 3-х суток исследования на фоне повышения концентрации пропердинового фактора В, что отражает выраженный антимикробный эффект данного метода лечения.

Впервые выявлено, что при апостематозном пиелонефрите отмечаются снижение содержания трансферрина и повышение гаптоглобина в сыворотке крови, что отражает нарушение обмена железа при системном воспалительном ответе и повышение процессов перекисного окисления липидов. Лимфо-тропная терапия приводит к нормализации содержания трансферрина на 3-й сутки эксперимента, а гаптоглобина - на 14-е сутки, что отражает выраженный антиоксидантный эффект данного способа лечения.

Показано, что использование лимфотропной терапии при апостематозном пиелонефрите восстанавливает антиферментную активность сыворотки крови, что снижает выраженность альтерации в пораженной почке и регионарных лимфоузлах.

Доказано, что на фоне лимфотропной терапии происходит снижение выраженности иммунного компонента воспаления, проявляющееся в снижении уровней циркулирующих иммунных комплексов и коэффициента циркулирующих иммунных комплексов.

Установлено, что использование лимфотропных технологий приводит к более раннему восстановлению экскреторной функции пораженной почки, площади чашечно-лоханочной системы и более значительному снижению показателя ренально-кортикального индекса.

Практическая значимость

Применение лимфотропных технологий в виде межостистых лимфотропных инъекций оказывают более выраженный противовоспалительный, антиоксидантный эффекты, что приводит к снижению выраженности имму-новоспалительного процесса как в почечной ткани, так и ткани регионарных лимфатических узлов.

Результаты исследования позволяют по-новому оценить временной порядок развития синдрома системного воспалительного ответа и, следовательно, полиорганной недостаточности.

Применение данной техники способствует восстановлению антифер-менгативной активности сыворотки крови, что снижает выраженность альтерации в пораженной почке и регионарных лимфатических узлах, а также проявлению иммунного компонента воспаления, и, как следствие, регрессии клиники острого пиелонефрита.

Положения, выносимые на защиту

1. Апостематозный пиелонефрит сопровождается развитием синдрома системного воспалительного ответа, проявляющимся морфофункциональны-ми нарушениями почки и регионарной лимфатической системы.

2. Применение лимфотропной терапии оказывает более выраженный противовоспалительный и антиоксидантный эффекты по сравнению с традиционным лечением апостематозного пиелонефрита.

3. Лимфотропная терапия восстанавливает экскреторную функцию пораженной почки и нивелирует морфологические нарушения как в почечной, так и регионарной лимфатической ткани при апостематозном пиелонефрите.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены на VI Всероссийской конференции молодых ученых «Проблемы фундаментальной и прикладной медицины» в рамках 13-го Международного конгресса по приполярной медицине (Новосибирск, 2006); межвузовской конференции молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2006); заседании проблемной комиссии «Функциональные основы гомеостаза» НГМУ Росздрава РФ (Новосибирск, 2007); 1-й урологической конференции «Актуальные вопросы урологии»ФМБА РФ (Москва, 2009).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 111 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 195 отечественных и 71 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 6 рисунками. Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект исследования, экспериментальные модели

Работа выполнена на 200 белых крысах-самцах породы «Вистар» массой 200-230 г. Животные содержались в клетках при температуре окружающего воздуха 20-22°С и получали стандартный пищевой рацион. Описано несколько способов моделирования апостематозного пиелонефрита и карбункула почки у экспериментальных животных. Для создания модели заболевания нами разработана оригинальная модель, отличающаяся от данных, ранее изложенных в литературе, тем, что для обтурации мочеточника использована полоска перчаточной резины, выведенная на переднюю брюшную стенку. Это обеспечивает мягкое сдавливающее воздействие на мочеточник, снижая его травматизацию. При этом исключается повторная операция для разрешения уростаза. Под эфирным наркозом у животных выполняли косой подвздошный разрез справа. Аккуратно крючком Фарабефа кишечник сдвигается влево, освобождая правую почку. Из жировой клетчатки тупым способом выделяется мочеточник и берется на лигатуру из тонкой перчаточной

полоски. Иглой тонкого диаметра производится инъекция 5%-ной каловой взвеси 0,3-0,4 мл в полостную систему и под капсулу почки. Место пункции, во избежание истечения взвеси и развития перитонита, обрабатывается медицинским клеем БФ. Операционная рана послойно ушивается наглухо, при этом концы перчаточной резины выводятся на переднюю брюшную стенку. На 3-й сутки после оперативного вмешательства перчаточная резина удаляется, восстанавливается отток мочи, что подтверждается данными урограм-мы. Операционный шов обрабатывался антисептиками с наложением глухой повязки.

Методика выполнения межостистых лимфотроиных инъекций

Смесь лекарственных препаратов для межостистой лимфотропной инъекции (МЛИ) готовили ex tempore; лаборант набирал препараты и маркировал шприц в зависимости от состава комплексной лекарственной смеси. Препараты, входящие в нее, не вступают в химическое взаимодействие. Допустимо хранение готовой лекарственной смеси в шприце в течение 12 часов в холодильнике при температуре + 4 градуса по Цельсию. В состав комплексной лекарственной смеси, применяемой при проведении межостистой лимфотропной антибактериальной терапии у животных с апостематозным пиелонефритом, нами были включены следующие препараты: антибактериальный препарат (цефалоспорин III генерации - цефабол в возрастной разовой дозировке - 500-1000 мг); местный анестетик (лидокаин 100 мг); лидаза 32 ME; глюкоза 40%-ная в качестве растворителя и наполнителя. При выполнении межостистой инъекции животное находилось в положении лежа на боку с притянутыми к животу задними конечностями и согнутой спиной. Костными ориентирами являлись остистые отростки позвонков. Пальпаторно определяли середину расстояния между остистыми отростками соседних позвонков. В этой точке производили инъекцию обычной подкожной иглой, присоединенной к шприцу с лекарственной смесью. Направление продвижения иглы - параллельно остистым отросткам позвонков. После прокола кожи при вхождении иглы в надостистую связку ощущали слабое затруднение хода иглы, которое ослабевает при дальнейшем продвижении иглы в межостистую связку. Глубина введения иглы в среднем составляла 1-2 мм. При введении лекарственной смеси должно ощущаться сопротивление ходу поршня, связанное с трудностью гидропрепаровки плотного связочного аппарата. Введение лекарственной смеси осуществляли в две точки соседних сегментов позвоночного столба с интервалом в один сегмент. Уровень выполнения межостистых инъекций при данной нозологии варьировал от Th IX до Th XI. После выполнения межостистых инъекций осуществлялось наблюдение в течение 10-15 минут.

Экспериментальные группы

Все животные были разделены на 3 группы, по 50 в каждой. Всем крысам воспроизводили модель апостематозного пиелонефрита, кроме группы «Контроль» с ложно оперированными животными. В этой группе операция ограничивалась тем, что производились лапаротомия, легкие манипуляции с

мочеточником с подсушиванием раны. В группе «1» на 3-й сутки от момента воспроизведения апостематозного пиелонефрита под эфирным наркозом производили релапаротомию, во время которой удаляли резиновую лигатуру и производили декапсуляцию почки. Перед ушиванием операционной раны в паранефральной клетчатке оставляли дренаж перчаточной резиной. Внутрибрюшинно вводили 50 мг канамицина в 3 мл физиологического раствора. Введение антибиотика повторяли каждые сутки в течение 7 дней от момента воспроизведения АП. Дренаж удалялся на 5-6-е сутки. Выбор антибиотика осуществлялся с учетом чувствительности микрофлоры. В группе «2» на 3-й сутки от момента воспроизведения апостематозного пиелонефрита под эфирным наркозом производили релапаротомию, во время которой удаляли резиновую лигатуру и производили декапсуляцию почки. Перед ушиванием операционной раны в паранефральной клетчатке оставляли дренаж перчаточной резиной. В последующем этой группе животных проводили лимфотропное введение лекарственных препаратов (см. выше).

Забор биологического материала

Кровь экспериментальных животных после мгновенной декапитации под тиопенталовым наркозом забирали в сухие пробирки и немедленно центрифугировали при 900 g (3000 об/мин) в течение 10 минут. До момента определения плазма хранилась при -20°С в морозильной камере.

Методика определения уровня гаптоглобина

Принцип метода основан на образовании комплекса «гаптоглобин -гемоглобин». При добавлении в пробу стандартного раствора гемоглобина образующийся комплекс «гаптоглобин-гемоглобин» осаждался риванолом и оставшийся избыток определялся фотометрически (Прохуровская З.Я. и со-авт., 1972). Содержание ГТ1 выражалось в г/л.

Методика определения трансферрина

Метод определения трансферрина по конечной точке основан на реакции антиген-антитело. Происходит взаимодействие антител к человеческому трансферрину и трансферрином, присутствующим в пробе. Это приводит к помутнению раствора, интенсивность которого прямо пропорциональна концентрации трансферрина и измеряется фотометрически (Dati F., Schumann G., Thomas L. et al., 1996). Содержание ТФ выражалось в г/л.

Определение СЗ и С4 компонентов комплемента

Для определения компонентов СЗ и С4 в сыворотке крови использовали иммунотурбидиметрический метод. Результаты рассчитывались с использованием калибровочной кривой, построенной по разведениям калибратора. Буфер (реагент 1) готов к употреблению. Антисыворотка (реагент 2) разводится буфером непосредственно перед определением в соотношении 1:41. Пробы и контроли разводятся физиологическим раствором в соотношении 1:21. После инкубации в течение 10 минут при 37°С производится измерение при 340 нм против бланка по реагенту. Строится калибровочная кривая зависимости от концентрации компонентов комплемента от абсорбции. Опреде-

ление производится с помощью коммерческих наборов фирмы «ЗРГЫКЕАСТ», Испания. Измерение проводили с помощью лабораторной системы МиШБсап МС 340 (Финляндия). Содержание СЗ и С4 выражалось в г/л.

Определение альфа1-антитрипсина

Для определения а 1-антитрипсина в сыворотке крови использовали иммунотурбидиметрический метод. Расчет концентрации производился с помощью калибровочной кривой, построенной по разведениям калибратора. Буфер (реагент 1) готов к употреблению. Антисыворотка (реагент 2) разводилась буфером непосредственно перед определением в соотношении 1:31. Пробы и контроли разводились физиологическим раствором в соотношении 1:21. После инкубации в течение 10 минут при 37°С производилось измерение при 340 нм против бланка по реагенту. Строилась калибровочная кривая зависимости от концентрации компонентов комплемента от абсорбции. Определение производилось с помощью коммерческих наборов фирмы «8Р1-ШЕАСТ» Испания. Измерение проводили с помощью лабораторной системы МиШБсап МС 340 (Финляндия). Содержание а1-АТ выражалось в г/л.

Определение концентрации пропердина сыворотки крови

Для определения пропердина в сыворотке крови использовали иммунотурбидиметрический метод. Результаты рассчитывались с использованием калибровочной кривой, построенной по разведениям калибратора. Буфер (реагент 1) готов к употреблению. Антисыворотка (реагент 2) разводилась буфером непосредственно перед определением в соотношении 1:41. Пробы и контроли разводились физиологическим раствором в соотношении 1:21. После инкубации в течение 10 минут при 37°С производилось измерение при 340 нм против бланка по реагенту. Строилась калибровочная кривая зависимости от концентрации пропердина от абсорбции. Определение производилось с помощью коммерческих наборов фирмы «8Р1МЯЕАСТ» Испания. Измерение проводили с помощью лабораторной системы МиШЗсап МС 403 (Финляндия). Содержание пропердина выражалось в г/л.

Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов сыворотки крови и коэффициента ЦИК

Определение циркулирующих иммунных комплексов проводилось методом жидкостной преципитации 3% и 4% ПЭГ-6000. 0,01М боратный буфер рН 8.4 использовали для приготовления растворов полиэтиленгликоля (ПЭГ) 6000. В рядом находящиеся лунки параллельных стрипов 96-луночных плоскодонных планшетов для иммунологических реакций вносили по 0.3 мл 0,01М боратного буфера рН 8.4 (контроль) и 0.3 мл 4% разведения ПЭГ-6000 на 0,01М боратный буфер рН 8.4 (опыт). В контрольную и опытные лунки добавляли по 0.005 мл исследуемой сыворотки крови человека. Инкубировали 1 час при комнатной температуре. Величину оптической плотности читали против контроля при длине волны 450 нм на вертикальном спектрофотометре МиШвкап МСС 340. Количество циркулирующих иммунных комплексов выражали в условных единицах:

величина оптической плотности * 1000 (усл. ед.). Коэффициент ЦИК рассчитывали путем деления значения, определенного при использовании 4% ПЭГ на значение, определенное при использовании 3% ПЭГ. Этот коэффициент отражает соотношение низкомолекулярных ЦИК к высокомолекулярным.

Морфологические исследования

Для морфологических исследований использовано 210 крыс: по 20 животных на каждый метод лечения, 20 - без лечения, 10 - ложно оперированные и 20 - интактных. Материал забирали только у выживших животных. Исследования проводили на 3 и по 21-е сутки создания экспериментального апостематозного пиелонефрита и лечения его различными способами, ориентируясь на данные рентгенологических исследований и функциональных проб, поскольку эти сроки явились значимыми в развитии патологического процесса. В качестве объекта исследования использовали периферическую кровь, лимфатический узел, взятые у животных после дека-питации под эфирным наркозом.

Исследование содержания лейкоцитов в периферической крови проводилось с помощью унифицированного метода подсчета в счетной камере Горяева. Подсчитывали лейкоциты под микроскопом в определенном количестве квадратов счетной сетки, и затем пересчитывали их количество на 1 литр крови, исходя из объема квадратов и разведения крови (Грибанов И.А., 1979). Лейкоцитарную формулу подсчитывали в окрашенных мазках крови унифицированным методом морфологического исследования форменных элементов крови с дифференциальным подсчетом лейкоцитов.

Метод светооптической микроскопии использован для изучения клеточного состава различных зон лимфатического узла и исследования микроанатомической организации тимуса и лимфатического узла. Материалы фиксировали в жидкости Боуэна или в 10%-ном растворе формалина в течение 24 часов, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации и заключали в парафин. С помощью санного микротома готовились парафиновые срезы толщиной 5-6 мкм. При изучении лимфатических узлов срезы проводили через длинник узла с целью изучения их полюсов. Срезы окрашивали гематоксилином Майера и эозином по Ван-Гизону или азур 2 - эозином (Елисеев В.Г. и соавт., 1967; Шё^ау И.Ь., 1986).

Морфометрические параметры микроанатомической организации лимфатических узлов определяли с помощью микростереопроектора фирмы «Карл Цейс Йена» (ГДР) при увеличении в 32 раза, которое было достаточно для наблюдения всей площади среза и четкого распознавания исследуемых структур.

На экран микростереопроектора помещали открытую тестовую систему (Григорьев В.Н. и соавт., 1981), представляющую собой прозрачную целлулоидную пленку, на которую наносили квадратную сетку с шагом 0,5 см, достаточным для того, чтобы на структуры, занимающие наименьшую площадь, приходилось не менее двух точек. Затем подсчитывали точки, попав-

шие на профили различных структур. Определяли размеры длинника лимфатического узла, общую площадь его среза, удельные площади капсулы, краевого синуса, коркового и мозгового промежуточных синусов. При исследовании тимуса определяли площадь сечения левой и правой его долей, капсулы и септ, коркового и мозгового вещества.

Также рассчитывали индексы К/М - отношение площади сечения коркового вещества к площади сечения мозгового и П/С - отношение площади сечения лимфоидной паренхимы тимуса к площади сечения стромы. Клеточный состав лимфоидной паренхимы определяли с помощью окулярной мор-фометрической вставки, представляющей собой закрытую квадратную тестовую систему площадью 1600 мкм при увеличении 1080 раз.

Экскреторная урография мелких лабораторных животных с прямым увеличением изображения

Средняя доза контрастного вещества для экскреторной урографии рассчитывается из соотношения - 100 мг на 1 кг массы. В качестве контраста использовался Гипак 76%. Наркотизированное тиопенталом, животное закреплялось на рамке. Инъекция контрастного вещества производилось в вены хвоста или вены бедра, иглой диаметром 0,7мм. Рамка с животным помещалась на рентгенологический столик. Время производства урограмм после введения контрастного вещества зависит от функциональной способности почек. Экспериментальным путем нами определены оптимальные сроки проведения снимков у мелких лабораторных животных (белых крыс). Уро-граммы производились на 1-й, 3-й, 5-й, 7-й, 10-й, 15-й, 20-й минутах и через 1-1,5 часа после введения контрастного вещества. Более поздние снимки, при отсутствии заполнения верхних мочевых путей, производились через 23,5 часа. В результате данного исследования определялись все стадии прохождения контраста: паренхиматозная, полостная, фаза выведения контраста. Для точного определения степени поражения паренхимы почек и функционального состояния чашечно-лоханочных систем в целом производились измерение площади чашечно-лоханочных систем и вычисление ренально-кортикального индекса:

АВ х ВС х КМ

Площадь чашечно-лоханочной системы = -,

1/2(АВ + ВС)х83

где АВ - длина чашечно-лоханочной системы, ВС - ее ширина, КМ - высота собственно лоханки.

Методом точного определения степени при поражении паренхимы почки является вычисление показателя ренально-кортикального индекса (РКИ), отражающего отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади всей почки. Площадь почки вычисляется по формуле (М.С.Игнатова, Ю.Е.Вельтищев, 1973):

3,14 х 1/2 длины почки х 1/2 ширины почки.

Статистическая обработка полученных данных

Полученные результаты подвергались статистической обработке с вычислением средней арифметической (М) и стандартной ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий сравниваемых параметров рассчитывалась с использованием критерия Стьюдента и величины нормированного отклонения Z (Лакин Г.Ф. 1980; Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990). Различия считались значимыми при р < 0,05 и малозначимыми при р < 0,1. Расчеты производились на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ "Microsoft Excel'97".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Несмотря на стремительное развитие медицины критических состояний, механизмы развития полиорганных нарушений остаются недостаточно изученными (Зильбер А.П., 1995; Царенко C.B., Болякина Г.К., 2003). Уточнение этих механизмов возможно с позиции синдрома системного воспалительного ответа.

Любая воспалительная реакция, опосредуется активацией системы комплемента. Система комплемента может действовать тремя различными способами: 1) через хемотаксис: различные компоненты (факторы) комплемента могут привлекать иммунные клетки, которые атакуют бактерии или антиген и пожирают их (фагоцитируют); 2) через лизис: компоненты комплемента присоединяются к бактериальным мембранам, в результате чего образуется отверстие в мембране и бактерия лизируется; 3) через опсониза-цию: компоненты комплемента присоединяются к антигену, в результате чего образуется метка для узнавания фагоцитирующими клетками (например, макрофагами и лейкоцитами), имеющими рецепторы к компонентам комплемента (Gabay С., Kushner I., 1999; Freitas R.A., 2003).

В данном исследовании было отмечено почти двукратное снижение СЗ и С4 компонентов комплемента в 1-е сутки эксперимента в обеих группах (Табл. 1,2). Снижение уровней данных компонентов комплемента в этот период исследования может быть связано с нарушением функции печени, синтезирующей большинство компонентов. Можно предположить, что повышение потребления комплемента обусловлено избыточным разрушением под влиянием бактериальных протеаз или их связыванием иммунными комплексами. Действительно, в 1-е сутки эксперимента было обнаружено повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов, в то время как коэффициент ЦИК оставался в пределах контрольных значений. На 7-е, 14-е и 21-е сутки исследования у животных 1-й группы содержание СЗ компонента комплемента было выше контрольного уровня. У крыс 2-й группы значения данного показателя, начиная с 3-х суток и до конца исследования, были дос-

товерно ниже значений, определенных в эти же сроки у животных 1-й группы.

Таблица 1

Динамика содержания СЗ компонента комплемента _в сыворотке крови при АПН (М ± т)._

Сроки исследования Группы исследования

1-я группа 2-я группа

1. Контроль 0,042 ±0,004

2. 1-е сутки 0,025 ± 0,003* 0,024 ±0,004*

3. 3-й сутки 0,052 ±0,004 0,038 ± 0,003**

4. 7-е сутки 0,061 ±0,004* 0,039 ± 0,004**

5. 14-е сутки 0,072 ± 0,006* 0,048 ±0,005**

6. 21-е сутки 0,063 ± 0,005* 0,041 ± 0,003**

Примечание: здесь и далее * - значения, достоверно отличающиеся от контроля; ** - значения достоверно, отличающиеся от значений, определенных в 1-й группе (Р<0,05).

При этом содержание С4 компонента комплемента у крыс 1-й группы на 3-й и 7-е сутки не отличалось от контроля, однако на 14-е и 21-е сутки исследования оно значительно превышало контрольное значение. У животных 2-й группы концентрация С4 компонента в сыворотке крови начиная с 3-х суток и до конца исследования не отличалась от контроля, а на 14-е и 21-е сутки была достоверно ниже, чем у животных 1-й группы.

Таблица 2

Динамика содержания С4 компонента комплемента в сыворотке крови при АПН (М ± ш).

Сроки исследования Группы исследования

1-я группа 2-я группа

1. Контроль 0,073 ± 0,004

2. 1-е сутки 0,041 ±0,003* 0,047 ±0,004*

3. 3-й сутки 0,088 ±0,008 0,083 ± 0,007

4. 7-е сутки 0,074 ±0,006 0,075 ±0,006

5. 14-е сутки 0,120 ± 0,008* 0,081 ±0,005**

6. 21-е сутки 0,097 ± 0,008* 0,072 ± 0,006**

Одновременное определение СЗс (активизированного СЗ) и С4 позволяет установить активацию комплемента по классическому или альтернативному пути, что имеет важное практическое значение. Уровень СЗ и С4 отражает баланс между процессом связывания комплемента и иммунных комплексов, повышение их синтеза в ходе реакции острой фазы (Abdelnoor A.M.,

Kobeissy E., Farhat D.et al., 2004). При подобных реакциях наблюдается повышение уровней СЗ и С4 до 50 %. Снижение уровня СЗ и С4 отмечается при аутоиммунных процессах, при повреждении паренхимы печени и при наследственном или приобретенном дефиците.

Интересно отметить, что на протяжении всего периода исследования у животных 1-й группы не было выявлено существенных изменений пропер-динового фактора В. Пропердин белок сыворотки крови млекопитающих, относящийся к глобулинам, - один из факторов естественного иммунитета (Minta J.O., Lepow I.H., 1974). Самостоятельно или активируя систему комплемента, участвует в разрушении бактерий и простейших, в нейтрализации вирусов и стимуляции фагоцитоза (Schwäble W., Hümer Н.Р., Möst J. et al., 1994). Функционально и по антигенным свойствам пропердин отличается от иммуноглобулинов и факторов комплемента и входит в особую систему совместно функционирующих белков сыворотки — так называемую систему пропердина (система открыта в 1954 американским ученым JI. Пиллимером с сотрудниками) (Hartmann S., Hofsteenge J., 2000). Помимо пропердина, в неё входит фактор А (инактивируемый гидразином белок) и фактор В (а-гликопротеид с повышенным содержанием глицина), а также ион Mg2+. По-видимому, в условиях острого воспаления определенное снижение образования пропердина может компенсироваться развитием эндотоксикоза, стимулирующего механизмы естественной иммунологической защиты (Gabay С., Kushner I., 1999). Кроме того, пропердин является активатором системы комплемента по альтернативному пути (Schwaeble W., Dippold W.G., Schafer М.К. et al., 1993; Wirthmueller U„ Dewald В., Thelen M. et al„ 1997).

Содержание пропердинового фактора В в сыворотке крови у животных 2-Й группы на 7-е и 14-е сутки исследования было значительно выше контрольного уровня ( табл.3). Можно сделать вывод, что активация системы комплемента в этом периоде ССВО происходила преимущественно по альтернативному типу. В качестве пускового момента могут рассматриваться циркулирующие иммунные комплексы, а также продукты деградации лейкоцитов. (Celik I., Stover С., Botto M. et al., 2001; Dalton R.R., Krauss J.S., Falls D.G. et al., 2001; Younger J.G., Sasaki N., Delgado J. et al., 2001). Кроме того у крыс 2-й группы содержание пропердинового фактора В в сыворотке крови на 3-й и 7-е сутки исследования было значительно выше, чем у животных 1-й группы.

Таблица 3

Динамика содержания пропердинового фактора В _в сыворотке крови при АПН (M ± m)._

Сроки исследования Группы исследования

1-я группа 2-я группа

1. Контроль 0,10 ±0,006

2. 1-е сутки 0,09 ±0,008 0,095 ±0,008

3. 3-й сутки 0,087 ±0,007 0,110 ± 0,009**

4. 7-е сутки 0,107 ±0,006 0,129 ±0,008*/**

5. 14-е сутки 0,110 ±0,008 0,127 ±0,009*

6. 21-е сутки 0,093 ±0,007 0,094 ±0,013

Повышение содержания СЗ и С4 компонента комплемента на поздних этапах исследования у крыс 1-й группы хорошо согласуется с динамикой содержания высокомолекулярных ЦИК и коэффициента ЦИК. При этом для первых характерны относительно стабильные повышенные по отношению к контролю значения, в то время как коэффициент ЦИК на 3-21-е сутки эксперимента становится существенно ниже по сравнению с контролем. У животных 2-й группы на фоне лимфотропной терапии значения ЦИК в сыворотке крови начиная с 7-х суток и до конца исследования не отличались от контроля, а на 7-е и 14-е сутки были достоверно ниже, чем у крыс 1-й группы. Значения коэффициента ЦИК в 1-й группе на 3-21-е сутки эксперимента были достоверно ниже контроля. В то же время у животных 2-й группы данный показатель был значительно ниже, чем у интактных животных на 14-е и 21-е сутки, а на 7-21-е - выше, чем в 1-й группе.

Это свидетельствует об относительном нарастании высокомолекулярных ЦИК по отношению к низкомолекулярным, что может привести к образованию нерастворимых иммунных комплексов и развитию полиорганной недостаточности. Кроме того, появление нерастворимых иммунных комплексов может приводить к активации системы комплемента сначала по классическому, а затем по альтернативному пути (Clynes R.R., Maizes J.S., Guina-mard R. et al„ 1999; Miyaike J., Iwasaki Y., Takahashi A. et al„ 2002). По-видимому, в реализации системного воспалительного ответа при апостема-тозном пиелонефрите основная роль принадлежит высокомолекулярным антигенам как экзогенной (бактериальной), так и эндогенной (продукты клеточной деструкции) природы. Средние молекулы в большей степени обеспечивают развитие эндотоксикоза и практически не отвечают за активацию фагоцитирующих клеток периферической крови (Olszyna D.P., Prins J.M., Dekk-ersP.E. etal., 1999).

Развитие системного воспалительного ответа при апостематозном пиелонефрите сопровождалось у животных 1-й группы снижением содержания трансферрина в сыворотке крови по сравнению с контрольным значением с 1-х по 14-е сутки исследования ( табл.4). На 21-е сутки эксперимента его концентрация не отличалась от уровня интактных животных.

Таблица 4

Динамика содержания трансферрина в сыворотке крови при АПН

(М±т)

Сроки исследования Группы исследования

1 -я группа 2-я группа

1. Контроль 0,11 ±0,012

2. 1-е сутки 0,074 ± 0,007* 0,086 ± 0,006

3. 3-й сутки 0,072 ± 0,006* 0,089 ± 0,007**

4. 7-е сутки 0,071 ±0,007* 0,105 ±0,008**

5. 14-е сутки 0,081 ±0,005* 0,109 ± 0,006**

6. 21-е сутки 0,102 ±0,009 0,114 ± 0,007**

У 2-й группы уровень трансферрина в крови был ниже контроля только на 1-е сутки эксперимента, а в остальные сроки достоверно не отличался от него. При этом, начиная с 3-х суток и до конца исследования, концентрация трансферрина была существенно выше, чему животных 1-й группы.

Этот период характеризуется наиболее выраженными изменениями функции печени, которая и синтезирует данный гликопротеин (Назаров П.Г., 2001; Bridle K.R., Crawford D.H.G., Ramm G.A., 2003). Нельзя исключать, что снижение уровня трансферрина в эти сроки связано с увеличением содержания в крови животных протеолитических ферментов, прежде всего лизосо-мальных. Кроме того, трансферрин являясь естественным плазменным анти-оксидантом, может усиленно использоваться в этом качестве в остром периоде декомпрессии, когда наблюдается значительная активация процессов перекисного окисления липидов и снижается активность системы антиокси-дантной защиты. (Ляликов С.А., Гаврилик Л.Л., Ровбуть Т.И. и соавт., 2004; Kasvosve I., Delanghe J.R., Gomo Z.A.R. et al., 2002).

Интересно отметить существенное повышение концентрации гаптогло-бина в сыворотке крови экспериментальных животных обеих групп по сравнению с контролем: на 1-14-е сутки в 1-й группе и на 1-7-е - во 2-й, что отражает активность воспалительного ответа. При этом у животных 2-й группы содержание данного белка острой фазы с 7-х по 21-е сутки исследования было достоверно ниже, чем в 1-й группе.

Это может быть связано с появлением в крови на 1-е сутки большого количества высокомолекулярных ЦИК, с одной стороны, и необходимостью предотвратить "утечку" геминового железа, которое образуется в результате гемолиза (Beulter Е., Gelbart Т., Lee Р., 2002). Гаптоглобин, как и трансферрин, является естественным плазменным водорастворимым антиоксидантом, поэтому повышение его в остром периоде можно рассматривать как компенсаторную реакцию организма, направленную на связывание активных кислородных радикалов и продуктов ПОЛ. (Ляликов С.А., Гаврилик Л.Л., Ровбуть Т.И. и соавт., 2004; Melamed-Frank М., Lache О., Enav B.I. et al., 2001).

Гаптоглобин блокирует реакцию нейтрофилов с агонистами определённых рецепторов цитоплазматических мембран. Нейтрофилы обладают специфическими связывающими местами в отношении гаптоглобина. Гаптоглобин может действовать в качестве естественного антагониста за рецеп-торно-лигандную активацию иммунной системы.

Более низкие значения у животных 2-й группы свидетельствуют о более выраженном противовоспалительном эффекте лимфотропной терапии по сравнению с традиционной антибактериальной терапией.

Любое воспаление приводит к местным и генерализованным реакциям

организма. Это четыре основные реакции: реакция сердечно-сосудистой системы, вторичное токсическое поражение из-за всасывания продуктов распада ткани, нейроэндокринный ответ и метаболическая реакция.

Именно нарушение метаболизма и является ключевым звеном в развитии ПОН как наиболее тяжелого критического состояния, независимо от исходного этиологического фактора (Visser S., Labadarios D., 2002). Более того, синдром ПОН правильнее рассматривать как клинически конечную стадию системного гиперметаболического ответа организма.

Очень важным является то, что на фоне активации протеолиза при ССВО происходит достоверное снижение содержания al-антитрипсина в сыворотке крови у животных обеих групп на 1-е сутки эксперимента по сравнению с контрольным значением( табл.5).

Таблица 5

Динамика содержания a-антитрипсина в сыворотке крови при АПН

(М±ш)

Сроки исследования Группы исследования

1-я группа 2-я группа

1. Контроль 0,068 ± 0,0042

2. 1-е сутки 0,039 ± 0,004* 0,041 ±0,004*

3. 3-й сутки 0,078 ±0,006 0,061 ±0,005**

4. 7-е сутки 0,094 ± 0,007* 0,064 ±0,008**

5. 14-е сутки 0,085 ± 0,007* 0,064 ± 0,006**

6. 21-е сутки 0,074 ±0,007 0,062 ±0,005

По всей видимости, это снижение связано с нарушением синтеза или повышенным использованием а 1-антитрипсина. В дальнейшем у животных 1-й группы на 3-й сутки происходило некоторое повышение его уровня до контрольного, вероятно, за счет компенсаторной активации его образования. На 7-е и 14-е сутки отмечалось повышение содержания а 1-антитрипсина, что, по всей видимости, связано с компенсаторной активацией синтеза а1-антитрипсина. На 21-е сутки уровень а 1-антитрипсина возвращался в пределы контрольных значений. У крыс 2-й группы, начиная с 3-х суток и до конца эксперимента, концентрация а 1-антитрипсина в сыворотке крови не отличалась от контроля, а на 3-й, 7-е и 14-е сутки была достоверно ниже, чем в 1-й группе. Учитывая значительное снижение функциональной активности нейтрофилов на 14-е и 21-е сутки эксперимента, на фоне повышения содержания СЗ и С4 компонентов комплемента, можно выдвинуть два предположения. С одной стороны, это отражает снижение активности системного воспалительного процесса. С другой, срыв компенсаторных возможностей организма, генерализацию системной воспалительной реакции и развитие на фоне гиперметаболического синдрома полиорганной недостаточности, которая проявляется в нарушении функциональной активности не только периферических фагоцитирующих клеток, но легочных, печеночных и перитонеаль-

ных макрофагов. Последнее может приводить к нарушению «защитных» барьеров между внешней и внутренней средой, избыточной стимуляцией организма сапрофитной микрофлорой (прежде всего, антигенами липополиса-харидной природы).

Оценка функциональных нарушений пораженной почки с помощью экскреторной урографии выявила следующие особенности: у животных с апостематозным пиелонефритом без лечения отмечается снижение экскреции контраста на протяжении всего периода исследования, а в 15% случаев к 21-м суткам отмечалось полное отсутствие контрастирования паренхимы и ча-шечно-лоханочного комплекса пораженной почки. Кроме того, до 14- суток превалировали увеличение площади чашечно-лоханочной системы и утолщение паренхимы, после 14-х суток - постепенная нормализация размеров почки (табл. 6).

Таблица 6

Площадь чашечно-лоханочной системы у животных с АЩмм2)

Сроки эксперимента 1-я группа 2-я группа

Контроль 2,5+0,06

1-е сутки 3,6 + 0,12* 3,7 + 0,12*

3-й сутки 5,2 + 0,25+ 3,2 + 0,25*

7-е сутки 5,1 +0,31+ 2,9 + 0,32*

14-е сутки 4,6 + 0,28+ 2,7 + 0,09*

21-е сутки 3,8 + 0,36+ 2,7 + 0,17*

Примечание: * - обозначены величины, достоверно (Р<0,05) от контрольных значений; + - обозначены величины, достоверно (Р<0,05) от значений у животных 1-й группы.

На фоне традиционного лечения (1-я группа) отмечается повышение экскреции контрастного вещества, как правило, начиная с 7-х суток, однако полная нормализация функциональной способности почек происходит лишь на 21-е сутки эксперимента. У животных 2-й группы (лимфотропная терапия) почти полная нормализация экскреторной функции пораженной почки наблюдалась на 7-е сутки. При этом функция другой почки оставалась сохраненной. Площадь ЧЛС и РКИ у животных 1-й группы была выше контроля на протяжении всего исследования. На фоне лимфотропной терапии площадь ЧСЛ, начиная с 3-х суток эксперимента, достоверно не отличалась от контроля, а значения РКИ хотя и оставались повышенными на протяжении всего периода исследования, однако были существенно ниже, чем у животных 1-й группы. Следовательно, применение лимфотропной терапии при экспериментальном апостематозном пиелонефрите приводило к более выраженному снижению активности воспалительного процесса и, следовательно, оказывалось более эффективным в плане восстановления экскреторной функции пораженной

17

почки, а также предохраняло развитие функциональных нарушений в контрлатеральной почке.

Полученные результаты подтверждаются данными морфологического исследования почек и регионарных лимфатических узлов. При применении лимфотропной терапии (3-я группа) уже на 14-е сутки в почках отсутствовали микроабсцессы, были меньшими масштабы деструктивных изменений в канальцевом аппарате, уменьшались отек и полнокровие интерстициального пространства. Необходимо подчеркнуть, что восстановление структуры почек происходило без признаков склеротических процессов в интерстиции, что способствовало быстрому снятию венозного застоя и отека. Нормализация структуры почки во 2-й группе животных, леченных обычным способом, происходила в более поздние сроки - к 21 -м суткам.

В регионарных лимфоузлах в условиях применения лимфотропной терапии при лечении апостематозного пиелонефрита (3-я группа) наблюдали более выраженное расширение мозговых и краевых синусов, в которых отмечали наличие воспалительных клеток - макрофагов, плазмоцитов, нейтро-филов. Отмеченные изменения указывали на усиление дренажной функции лимфоузлов, что способствовало снятию венозного застоя и отека интерстициального пространства, удалению микроорганизмов, токсических продуктов из почки и, следовательно, созданию условий для регенерации поврежденных структур почки. Кроме того, в регионарных лимфоузлах при морфомет-рическом исследовании отмечали гиперплазию лимфоидных фолликулов с образованием светлых центров, что может быть обусловлено усилением защитной функции лимфоузлов, препятствующих генерализации возбудителя и развитию воспалительного процесса. Во 2-й группе животных при лечении обычным методом подобные изменения носили отсроченный характер, а их выраженность была меньшей.

Введенные в толщу межостистой связки позвоночника препараты, в состав которых входил антибактериальный препарат, создают депо лекарственных веществ, обеспечивающих пролонгированное лечебное действие во времени и снижение терапевтической дозы препаратов (в 2 раза). Кроме того, лимфотропное введение обеспечивает медленное проникновение препаратов по регионарным лимфатическим узлам, расположенным по передней поверхности позвоночника, и далее в грудной проток. Данный момент обеспечивает, с одной стороны, развитие системного эффекта, потенцирование барьерной функции регионарных лимфоузлов (насыщение антибиотиком). Несомненно, это создает значимые препятствия на пути распространения микробных факторов, блокирует генерализацию инфекции (лимфогенный путь). Лимфотропное введение антибактериального препарата в составе межостистых, лимфотропных, лимфостимулирующих инъекций при апостема-тозном пиелонефрите обладает выраженным положительным эффектом в отношении функциональной активности лимфатического региона почек. Наибольшая стимуляция развивается в отношении лимфатической компоненты микроциркуляции региона почек, что подтверждается наибольшим и досто-

верным восстановлением морфофункциональных показателей пораженной почки. При этом были достигнуты значимые положительные иммунобиохи-мические данные, которые отражают функциональное состояние региона почек.

Таким образом, можно представить следующую цепь нарушений при экспериментальном апостематозном пиелонефрите, приводящую к развитию системного воспалительного ответа и гиперметаболического синдрома. Начиная с 1-3-х суток, происходит избыточное поступление крупномолекулярных белков, липополисахоридов, нуклеопротеинов и компонентов разрушенных клеток, которые обладают антигенными свойствами. Это стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов, которые, разрушаясь, выделяют протеолитические ферменты, что включает активацию системы комплемента по классическому и в последующем по альтернативному пути. Образование преимущественно высокомолекулярных ЦИК поддерживает активность системы комплемента как непосредственно, так и за счет повреждения эндотелия. Активация протеолиза за счет выхода лейкоцитарных и клеточных про-теаз активирует процессы катаболизма, что на фоне снижения активности а1-антитрипсина усиливает эндотоксикоз. Это приводит к развитию нарушения функции печени, что проявляется в снижении выработки трансферрина и повышении уровня гаптоглобина как одного из важнейших белков «острой фазы» и акцептора геминового железа, что проявляется в острой фазе травматического стресса. В последующие сроки происходит нарастание содержания показателей активности иммуновоспалительного процесса. Дополнительное применение лимфотропной терапии приводит к эффективному снижению активности воспалительного процесса, что отражается в раннем и более существенном снижении основных белков «острой фазы».

ВЫВОДЫ

1. Апостематозный пиелонефрит сопровождается активацией системы комплемента, на начальных этапах преимущественно по альтернативному пути (1-7-е сутки); в последующие сроки - преимущественно по классическому пути (14-21-е сутки), что свидетельствует о системности воспалительного ответа.

2. При апостематозном пиелонефрите отмечается снижение содержания трансферрина и повышение гаптоглобина в сыворотке крови, что отражает нарушение обмена железа при системном воспалительном ответе и активацию процессов перекиснош окисления липидов. Лимфо-тропная терапия приводит к нормализации содержания трансферрина на 3-й сутки эксперимента, а гаптоглобина - на 14-е сутки, что отражает выраженный антиоксидантный эффект данного способа коррекции.

3. Использование лимфотропной терапии при апостематозном пиелонефрите восстанавливает антиферментную активность сыворотки крови, что снижает выраженность альтерации в пораженной почке и регионарных лимфоузлах, а также проявления иммунного компонента вос-

паления (снижение уровней циркулирующих иммунных комплексов и коэффициента циркулирующих иммунных комплексов).

4. Лимфотропные технологии позволяют нормализовать структурно-функциональные параметры почек (восстановление экскреторной функции пораженной почки, площади чашечно-лоханочной системы и более значительному снижению показателя ренально-кортикальнош индекса) и обладают выраженным антимикробным эффектом (нормализация системы комплемента, начиная с 3-х суток исследования, на фоне повышения концентрации пропердинового фактора В).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение лимфотропных технологий в виде межостистых лим-фотропных инъекций может быть рекомендовано для активации противовоспалительных и антиоксидантных эффектов, приводящих к снижению выраженности иммуновоспалительного процесса как в почечной ткани, так и в ткани регионарных лимфатических узлов.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лошаков, К.В. Активность воспалительного процесса при экспериментальном апостематозном пиелонефрите на фоне лимфотропного метода лечения / К.В. Лошаков // Типовые патологические процессы: Мат. межрегиональной науч.-пракгич. конф. с международным участием.-Уфа, 2005.-С.212-214.

2. Лошаков, К.В. Динамика содержания трасферрина и гаптоглобина в сыворотке крови в динамике экспериментального апостематозного пиелонефрита на фоне лимфотропной терапии/ К.В. Лошаков// Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека: Мат. 4-й научно- практической конференции с международным участием.-Смоленск, 2005.-С. 172-173.

3. Лошаков, К.В. Динамика показателей токсичности плазмы крови и лимфы у крыс с апостематозным пиелонефритом/ А.В.Карпов, Ю.В. Начаров, К.В. Лошаков // Рос. биомед. журн. Medline.ru. - 2007. - Т.8. -С.208-215.

4. Влияние лимфотропной терапии на экскреторную функцию почек у крыс с апостематозным пиелонефритом/ Ю.В.Начаров, А.В.Карпов, К.В.Лошаков и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. -Т. 15. -№2. -С.21-23.

5. Лошаков, К.В. Активность воспалительного процесса и морфофунк-циональные изменения при экспериментальном апостематозном пиелонефрите/ А.И.Неймарк, К.В. Лошаков // Актуальные вопросы урологии: Мат. I урологической конф. ФМБА. -М., 2009. - С.204-207.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

РКИ - ренально-кортикальный индекс

ПЭГ - полиэтиленгликоль

МЛИ - межостистая лимфотропная инъекция

ОЦК - объем циркулирующей крови

АМК - активация кислородного радикала

ТФ - трансферрин

БОФ - белки острой фазы

ББА - сывороточный амилоид А

ЦП - церулоплазмин

ГП - гаптоглобин

СИР - С-реакгивный белок

АПН - апостематозный пиелонефрит

ИВЗ - инфекционно-воспалительные заболевания

УПМ - условно-патогенная микрофлора

ИМП - инфекция мочевыделительных путей

ОП - острый пиелонефрит

ГВПП - гнойно-воспалительное поражение паренхимы

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ОПН - острая почечная недостаточность

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ИЛ - интерлейкины

КСФ - колониестимулирующие факторы ФНО - фактор некроза опухоли ММС - молекулы с молекулярной массой ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Подписано в печать 25.12.2009 г. Усл.печл. 1 Тираж 100 экз. Заказ № 3535 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ru

Актуальность темы. В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит (ОП) составляет 14%, причем гнойный пиелонефрит (ГП) (апостема-тозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных (Петров С.Б., Бабкин П.А., 2003; Jaik N.P., Sajuitha К., Mathew М. et al., 2006; Rollino С., 2007). Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, ОП нередко приводит к потере жизненно важного органа - почки (Бешлиев Д.А., Ходырева JI.A., 2007). При осложненном течении заболевания, когда на фоне ГП развивается уросепсис, летальность достигает 28,4-80%. Учитывая высокую опасность для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу ГП достигает 50% (Синякова JI.A., 2002; Roberts J.А., 1999; Foxman В., 2003).

При этом увеличение доли гнойных форм заболевания может быть не столько с улучшением диагностики, сколько с возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной устойчивости к антибиотикам (Белобородов В.Б., 2005; Kotapati S. et al., 2004; Bojic-Milicevic G., Mikov M., Dautovic R., 2005), а также с изменением течения воспалительного процесса в организме вследствие угнетения иммунологических реакций при антибио-тикотерапии (Оболенский В.Н. и соавт., 2004; Прокопенко Л.Г. и соавт., 2004; Лебедев К.А. и соавт., 2005; Peterson J., Kaul S., Khashab M. et al., 2007/

Известно, что степень эндогенной интоксикации и тяжесть септических осложнений ОП соответствуют распространенности и глубине гнойно-деструктивных изменений в почке (Мустафин Д.Г., Мирошников В.М., 2000; Довлатян А.А. и соавт., 2001; Бахирев Д.Е., 2006; Abe К., Wada Т., Ueda М., Oishi Y., 2000). В практической медицине широко используются критерии системного воспалительного ответа (ССВО) и сепсиса, предложенные Согласительной Конференцией Американского Общества пульмонологов и специалистов критической медицины (Bone R., 1992, 1996; Abe К., Wada Т., Ue-da М., Oishi Y., 2008).

Мнения авторов относительно способов лечения больных острым пиелонефритом противоречивы. Большинство авторов предпочитают более раннее оперативное лечение, обусловливающее органосохраняющую тактику, с устранением обструкции мочевых путей и последующей антибактериальной терапией (Алчинбаев М.К., 1995; Долгих Д.В., 2006; Малащицкий Д.А., 2006; O'Donnell J, Gelone S, Abrutyne E., 2002; Brown P., Ki M., Foxman В., 2005). По другим данным, при наличии обструкции, почки должны быть дренированы катетером-стентом, чрезкожной пункционной нефростомией с последующей антибактериальной терапией, которая назначается с учетом вида возбудителя и его чувствительности к препаратам (Сафаров М.М., 2006; Gupta К., Hooton Т.М., Stamm W.E., 2001). Вопрос об оперативном лечении у таких больных должен решаться при отрицательной клинической динамике (Акилова Ф.А., 1994). До настоящего времени результаты лечения больных с гнойными формами пиелонефрита остаются неудовлетворительными: сохраняется высокая частота развития таких грозных осложнений, как уросеп-сис, бактериотоксический шок, токсический гепатит, острая и хроническая почечная недостаточность, которые и определяют высокий уровень летальности у данной категории больных. (Пытель Ю.А. и соавт., 1985; Козлов В А., 1989; Козлов В.К., 2006; Jolroff-Rubin N., Rubin R., 1986).

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе уделяется большое внимание вопросам антибактериальной терапии инфекций мочевыводя-щих путей (Пытель Ю.А,. 1994; Лопаткин Н.А., 1998; Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В., 1999; Моисеев С.В., 2003; Naber K.G., 1998; Wise G.J., 1998; Sarychev L.P., 2000). Применяемая традиционная антибактериальная терапия нередко не оказывает достаточного лечебного эффекта. В результате нарушений в системе гомеостаза снижается возможность доставки препарата в очаг воспаления и достижения необходимой концентрации в нём (Пытель Ю.А.и соавт., 1994; Протопопова Г.М., Власов С.В., Крейнес В.М., 1998; Синякова Л.А., 2003; Naber K.G., 1998; Kunin С., 1999; Gilbert D., Moellering R., Sande M., 2002).

По мнению Ержанова Ш.А и соавт. (1998) антибиотикотерапия становится эффективной лишь при условии создания достаточно высоких, длительно сохраняющихся концентраций лекарственного вещества в очаге микробного воспаления, что не всегда достигается внутримышечным или внутривенным введением (Abe К., Wada Т., Ueda М., Oishi У., 2000). В последние годы для достижения достаточной концентрации антибактериального препарата в очаги воспаления разработан новый метод эфферентной терапии - направленный транспорт антибиотиков (Абу Идда А.Ш., Горелов С.И., Каган

0.Ф., 2006).

На основе вышеизложенного можно сформулировать цель и задачи на— i стоящего исследования.

Цель исследования: разработать и обосновать в эксперименте, методику лимфотропной антибактериальной терапии для лечения апостематозного пиелонефрита.

Задачи исследования:

1. Изучить выраженность воспалительных процессов у крыс с апостематоз-ным пиелонефритом до лечения путем определения концентраций СЗ, С4 компонентов комплемента, пропердинового фактора В, трансферрина, гап-тоглобина, а 1-антитрипсина, циркулирующих иммунных комплексов и коэффициента ЦИК в сыворотке крови и на фоне лимфотропного лечения.

2. Оценить экскреторную функцию почек (по данным экскреторной урогра-фии) при развитии апостематозного пиелонефрита до лечения и на фоне лимфотропной терапии.

3. Изучить морфологические изменения в пораженной почке и регионарных лимфоузлах при апостематозном пиелонефрите до лечения и на фоне лимфотропной терапии.

Научная новизна.

Впервые выявлено, что при апостематозном пиелонефрите отмечается активация системы комплемента, на начальных этапах преимущественно по альтернативному пути (1-7-е сутки); в последующие сроки - преимущественно по классическому пути (14-21-е сутки), что свидетельствует о системности воспалительного ответа.

Впервые показано, что применение лимфотропной терапии оказывает более выраженное противовоспалительное действие, проявляющееся в нормализации системы комплемента, начиная с 3-х суток исследования на фоне повышения концентрации пропердинового фактора В, что отражает выраженный антимикробный эффект данного метода лечения.

Впервые выявлено, что при апостематозном пиелонефрите отмечается снижение содержания трансферрина и повышение - гаптоглобина в сыворотке крови, что отражает нарушение обмена железа при системном воспалительном ответе и повышение процессов перекисного окисления липидов. Лимфотропная терапия приводит к нормализации содержания трансферрина на 3-й сутки эксперимента, а гаптоглобина - на 14-е сутки, что отражает выраженный антиоксидантный эффект данного способа лечения.

Показано, что использование лимфотропной терапии при апостематозном пиелонефрите восстанавливает антиферментную активность сыворотки крови, что снижает выраженность альтерации в пораженной почке и регионарных лимфоузлах.

Впервые показано, что на фоне лимфотропной терапии происходит снижение выраженности иммунного компонента воспаления, проявляющееся в снижении уровней циркулирующих иммунных комплексов и коэффициента циркулирующих иммунных комплексов.

Впервые показано, что использование лимфотропных технологий приводит к более раннему восстановлению экскреторной функции пораженной почки, площади чашечно-лоханочной системы и более значительному снижению показателя ренально-кортикального индекса.

Практическая значимость.

Применение лимфотропных технологий в виде межостистых лимфотропных инъекций оказывают более выраженный противовоспалительный, антиоксидантный эффекты, что приводит к снижению выраженности имму-новоспалительного процесса, как в почечной ткани, так и ткани регионарных лимфатических узлов.

Результаты исследования позволяют по-новому оценить временной порядок развития синдрома системного воспалительного ответа и, следовательно, полиорганной недостаточности.

Применение данной тактики способствует восстанавлению антиферментативной активности сыворотки крови, что снижает выраженность альтерации в пораженной почке и регионарных лимфатических узлах, а также проявления иммунного компонента воспаления, и, как следствие, регрессии клиники острого пиелонефрита.

Положения, выносимые на защиту.

1. Апостематозный пиелонефрит сопровождается развитием синдрома системного воспалительного ответа, проявляющимся морфофункциональны-ми нарушениями почки и регионарной лимфатической системы. ,

2. Применение лимфотропной терапии оказывает более выраженный противовоспалительный и антиоксидантный эффект по сравнению с традиционным лечением апостематозного пиелонефрита.

3. Лимфотропная терапия восстанавливает экскреторную функцию пораженной почки и нивелирует морфологические нарушения, как в почечной, так и регионарной лимфатической ткани при апостематозном пиелонефрите.

Практическое внедрение научных результатов.

Результаты исследований имеют практическое применение в урологическом отделении НУЗОГД №11 станции Барнаул ОАО «РЖД».

Полученные материалы экспериментальной работы успешно используются на кафедре.урологии, нефрологии и на кафедре патологической физиологии Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации докладывались на VI Всероссийской конференции молодых ученых «Проблемы фундаментальной и рикладной медицины» в рамках 13 Международного конгресса по приполярной медицине (г. Новосибирск, 2006). На межвузовской конференции молодых ученых «Авиценна» (г. Новосибирск, 2006). Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Функциональные основы гомеостаза» НГМУ Росздрава РФ (Новосибирск, 2007). На I урологической конференции «Актуальные вопросы урологии» ФМБА РФ (г. Москва).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 5 печатные работы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 195 отечественных и 71 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 6 рисунками. Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. Апостематозный пиелонефрит сопровождается активацией системы комплемента, на начальных этапах преимущественно по альтернативному пути (1-7-е сутки); в последующие сроки - преимущественно по классическому пути (14-21-е сутки), что свидетельствует о системности воспалительного ответа.

2. При апостематозном пиелонефрите отмечается снижение содержания трансферрина и повышение — гаптоглобина в сыворотке крови, что отражает нарушение обмена железа при системном воспалительном ответе и активацию процессов перекисного окисления липидов. Лимфо-тропная терапия приводит к нормализации содержания трансферрина на 3-й сутки эксперимента, а гаптоглобина — на 14-е сутки, что отражает выраженный антиоксидантный эффект данного способа коррекции.

3. Использование лимфотропной терапии при апостематозном пиелонефрите восстанавливает антиферментную активность сыворотки крови, что снижает выраженность альтерации в пораженной почке и регионарных лимфоузлах, а также проявления иммунного компонента воспаления (снижение уровней циркулирующих иммунных комплексов и коэффициента циркулирующих иммунных комплексов).

4. Лимфотропные технологии позволяют нормализовать структурно-функциональные параметры почек (восстановление экскреторной функции пораженной почки, площади чашечно-лоханочной системы и более значительному снижению показателя ренально-кортикального индекса) и обладают выраженным антимикробным эффектом (нормализация системы комплемента, начиная с 3-х суток исследования на фоне повышения концентрации пропердинового фактора В).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение лимфотропных технологий в виде межостистых лимфотропных инъекций может быть рекомендовано для активации противовоспалительных и антиоксидантных эффектов, приводящих к снижению выраженности иммуно-воспалительного процесса как в почечной ткани, так и ткани регионарных лимфатических узлов.