Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Активность тромбоцитов и её индивидуализированная фармакологическая коррекция при различных формах ишемической болезни сердца

РГк

° НА0ЯНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ МЗ РУ

На правах рукописи УДК 616.155.25—085.2 : 616.12—005.4

КАЦЕНОВИЧ Эвелина Рауф-Рафаиловна

АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ И ЕЕ ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННАЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

(14.00.06— Кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медициннских паук

ТАШКЕНТ - 1994 г.

Работа выполнена во Втором Ташкентском Государственном Медицинском Институте и Научно-Исследовательском Н^.статут кардиологии МЗ РУ.

Научные консультанты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор РЕПИН В. С., доктор медицинских наук, профессор КАРИМОВ X. Я.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КУРБАНОВ Р. Д.,

доктор медицинских наук, профессор САИДКАРИМОВ С. К., доктор медицинских наук, профессор ' ' УСМАНОВ Р. И.

Ведущая организация: Первый Ташкентский Государственный Медицинский Институт. -

Защита состоится . . 1994 г. в Р . чассв на

заседании специализированного Ссвета Д.037.08.21 НИИ кардиологии МЗ РУ по адресу: г. Ташкент, ул. Фароби, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии МЗ РУ.

Автореферат разослан

ДЗ алфШг ш ]994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

ТАКАНАЕВА Н. Ю.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ/ Значение тромбоцитарно.-сосудисто- . о гемостаза в становлении и прогрессировании атеросклероз^ /ПС/ ИБП обусловлено его важнейяой ролью в развитии тромбоза и гтазма коронарных артерий /КД/, а такяс тесным взаимодействиям с зугини факторами атерогенсза. Клочевой проблемой изучения AC и ЗС стало выяснение механизмов, ведущих к тромбообр1зованив в эсудистом русле, и создание способов их коррекции.

Решавшая роль в нарушениях тромбоцитарно-сосудистого гекре-1за при ИБС принадлежит первичным изменениям функциональной ак-шности тромбоцитов /Е.П.Панчеико, 1391, С.В.Палаев, 1993, G.U. ,Вогп, 1985, R.Ross, 1987,1990, С.R.Conti. 3,Kchta, 1387/.

В последние годы началось изучение конкретных механизмов а:;-шации тромбоцитов и их участия в атерогенезе, В эксперииен-1лышх исследованиях на модельных системах било показано, что чествует два пути образования тромбоцитарних тромбов: 1/ прис-точный тромбоз через первичную адгезию тромбоцитов к тронбо-!11пым структурам сосудистой стенки и 2/ первичная преципитация :тивиропанни)< тромбоцитов в кровотоке без их адгезии на твердой бстрате с последуючим прикреплением тро'мбоцитарных агрегатов к судистой стенке /В.Л.Лейтин, 1984,198П/. Однако вкладэтих ре-ций в активации тромбоцитов при различных-формах ИБС остается изученным. . . • •

Несмотря на 'больиое количество исследований функциональной .. тивности тромбоцитов у болышх ИБС, их'результат« достаточно.-отиворечивы особенно п.отношении острых форм заболевания /В.А. сов,1974, А.Л.Аляви, 1988, Ю.П.Карпов, 1990, C.Kaáai. .1984, Н. Johnson et al., 1986, К.fl.Barradas et al., 1987/.. Получены, рфологичпекио и ангиогрзфические доказательства динамического, ропарного тромбоза /ДКТ/; развивающегося при нестабильной сте-кардии /НС/, остром инфаркте миокарда /ОНИ/, и внезапной коро-рной смерти /F..Falk, 1985/, однако до сих пор неизвестно, из-нения каких именно из многочисленных тромбоцитарних функций' яяются маркерами начинавшегося ДКТ.

Большинство клинических исследований тромбоцитарной актив- ■ ;ти при ИБС посвящены агрегации, синтезу трокбоксана ft£ /TTfl¿¿// феции тромбоцитарних белков, т.е. относительно поздним стади-..í

яы активации, тогда как раннио ее этапа - распластывание и адгезия изучались в единичных работах, Недостаточное исследование первичной активации тромбоцитов, возыояно, связано с методическими тр^дностяыи. До сих пор изучение адгезии проводилось при помоци микроскопических или радиоизотошшх методов, трудноприме-иимих в клинической практике я нв позволявших проводить серийных исследований.

Ведущая роль нарушений тромбоцитарной активности в патогенег зе АС н ИБС обуславливает необходимость ее фармокологической коррекции. Среди значительного количества препаратов, способных подавлять- активность тромбоцитов, в кардиологической практике применяются только аспирин, дипиридамол. тиклопидин /Ueteran Ada i ri i strati on Cooperative Stu dy. flHIS, Canadian fteerican Ticlopidin Study/. Общим недостатком антитромбоцитарных препаратов является отсутствие у них антиангинального и антииыеинческо-го эффектов, несмотря на вырааенное антитромбоцитарное действие. В ебязи с этим, в последние годи активно изучается антиагрегаци-онная эффективность вироко используемых антиа'нгинальних прспара-.тав /АПП/.

Дьннио по йнтитроыбоциторкоп активности ЙПП достаточно неоднозначны. Наиболее однородна результаты получены при изучении антагонистов кальция /АН/, более противоречивые в отношении нитратов /Н/ и бета-адреиоблокаторов /ББ/ /В.П.Лвсов, В.Б.Келоусов, 1983, З.Э.Атахаиов. 1988. 1391, J.Mehta,1985,1983, K.Kinther, 1987. A.Schroder ét al.1988/. Не проводилось исследований по ан-титромбоцнтарной эффективности сочетаний ЙАП. Не изучгпз взаимосвязь антиагрегационного и антиангинального эффектов зтих препаратов. что не позволяет оценить вклад их антитроабоцитарного действия в лечебный эффект.

Известно, что успех терапии АПП зависит от ее индивидуализации /Н.Й.Мазур, 1908, В.И.Иетелица, 1988/. В связи с этим, актуальным представляется изучение . индивидуальной чувствительности тромбоцитов больных ИБС к антиагрегационноку влиянии (ШП и сопоставления этих данных с эффективностью терапии.

В последние годи установлена идентичность рецепторного аппарата троибоцитса. гладкомывечных и зндотелии.пьных клеток

/В.А.Ткачук, 1983,1987/, На основании этого в ряде'работ лредла-. гается использовать тронбоцитн в качестве модели для изучения действия сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, некоторых вазодилагаторов /Е.В-.Негреску, 1988, Е.М.Бугрий, 1990/. Однако в качестве, предикторов антиангинальной эффективности препаратов тромбоцит« до сих пор не использовались; .

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состояла в определении роли и механизмов тромбоцитар'ной активации при острык и хронических формах ИБС, разработке нових методов оценки первичной активации тромбоцитов и критериев дифференцированного применения антиангиналышх йре-паратов и их сочетаний с учетом антиагрегационной эффективности и индивидуальной чувствительности больних.. .

Для реализации этой цели били поставлены следующие ЗАДАЧИ: -разработать новой нетод изучения пе'рвичной тромбоцитарной активации с использованием моноклональных днтител /мАТ/ к гли-копротеидному комплексу мембраны тромбоцитов;

-изучить субстрат-зависимую / спонтанную и коллаген Ю-инду-цированную / адгезию тромбоцитов у больних стабильной стенокардией /СС/, НС и ОИМ;

-изучить агонистиндуцированнуи адгезию тромбоцитов при стимуляции их адреналином,' АДФ, стабильным аналогом ТХЙ2~ 0-46619 у больных СС, НС и ОИМ: ...

-изучить агрегацию тромбоцитов у больных СС,"НС, ОИМ; -провести сравнительное исследование агрйгацжжной активное- ' ти тромбоцитов /ААТ/ у больних СС в зависимости от патоге.нетиг ' ческого варианта развития ииемии миокарда й в зависимости от сезонов года; '• •

-провести сравнительное изучение антиагрегационной эффективности ЙК, Н и ББ у больних СС, НС, ОИМ с. учетом индивидуальной чувствительности тромбоцитов к этим препаратам;

-изучить взаимосвязь антиагрегационного и антиангинального . эффрктов ПК, Н, ББ и возможность прогнозирования антиангинальной эффективности терапии по данним теста агрегации тромбоцитов;

-изучить активность антиоксидантних /АО/ ферментов в крови и тромбоцитах у больннх СС и влияние не нее АН, Н, ББ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА, В работе предложен и апробирован новый' ые-'..

метод.'исследования первичной активации тромбоцитов, позволявциР выявлять и количественно оценивать субпопуляцию активированных тромбоцитов по. новым критериям. Предложенной метод способен повысить чувствительность и качество детекции активированных троы-бОЦИТСб. позволяет проводить скрининг лекарственна препаратов в клинических условиях.

Впервые проведено коыплексное исследование различных стадий тромбогенеза при СС.НС, ОИМ, определены его вероятные механизмы, Показано, что при острых формах ИЕС наиболее информативном является изучение начальных стадий активации тромбоцитов - адгезии н распластывания, а при хронических - агрегации тромбоцитов,

Установлено, что при хронических формах ИБС наиболее вероятно образование пристеночного тромбоза по механизму первичной субстрат-зависимой адгезии тромбоцитов к соединительнотканным структурам сосудистой стенки, тогда как при острых формах ИБС ведшим механизмом тромбообразования, повйдиыоыу, является первичная агонистиндуцированная активация тромбоцитов в кровотоке, примем максимальный тромбоцитарный ответ вызывает адреналин, .

Показано, что резко? усиление адгезии тромбоцитов у, коллагену 1U типа /KIU/.и агонистиндуцированной адгезии тромбоцитов, ларвичное по отноиенив к некрозу миокарда, . мокно считать маркерам дестабилизации ИБС и высокого риска развития ОИМ.

Выявлена высокая корреляционная зависимость между показателями субстрат-зависимой и'агонистиндуцированной адгезии тромбоцитов при ОИМ,- свидетельствующая о неспецифическом характера первичной активации и готовности тромбоцитов активироваться по любому механизму.

Изучена fiflT у больных СС с признаками динамического коронарного стеноза /ДКС/ и безболевой ишемией миокарда /БИМ/ и показано ее резкое повышение, сопоставимое с показателями НС, что свидетельствует о еедуцей роли тромбоцитарного фактора в развитии спонтанной ивемии миокарда и необходимости отнесения таких больных к группе НС.

Вмовлонм сезонные, колебания тромбоцитарной агрегации у больных СС, показано, что усиление AßT осенью и зимой совпадает с бояее частой дестабилизацией течения болезни.

Показано, что у больних^ИБС имеется индивидуальная чувстви-¡льность тромбоцитов к АйП, от которой зависит успех лечения!

Впервне проведено изучение взаимосвязи антиагрегационного и [тиангинального эффектов ААП. Показано, что у верапакил-з /В/ и ;троглицерина /НТГ/ нехду этими эффектами существует сильная ямая зависимость, свидетельствуя^ о том, что антиагрегацион-е влияние этих препаратов является одним из механизмов их лв-бного эффекта при ИБС.

Показано, что наибольшей антиагрегационной эффективностью и ПС обладает сочетание В и нифедипина /НИФ/,-но не В и НТГ. тиагрегационная эффективность В.и НТГ отменяется адреналином и останавливается папаверином. На эффективность НИШ адреналин не ияет.' ' '

Впервые показана способность АК и Н повыпать активность' АО зментов в тромбоцитах больних СС, что, розмонно, является од-« из механизмов их антиагрегационного действия;

Установлено, что при острых формах ИБС чувствительность )мбоцйтов к АК и НТГ снижается, что указывает на необходимость (ска новых подходов к антиагрегационной- терапии НС и ОИН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные в результате исследо-[ий данные дополняют существующие представления о роли тромбо-арного фактора в патогенезе различных форм ИБС и его коррек-

Разработанный метод оценки-адгезии /асрегации- тромбоцитов 'на ; ерхности субстрата с помощью мАТ к ыембранйым гликопрот.еидам Д/ может быть рекомендован для исследования тронбоцитарной ивности и скрининга- тромбоцитоактивных препаратов"в клиничес-условиях.

Изучение '[111- и агонистиндуцированной. адгезии тромбоцитов длагается использовать в качестве маркера дестабилизации ИБС ысокого риска развития ОИМ.

Разработаны новые критерии дифференцированного назначения с учетом их антиагрегационной Эффективности. . Антиагрегационная терапия с использованием АК рекомендована

эрвую очередь больным с исходно высокой ААТ, в частности ьным с синдромом ДКС, БИН. больным с дестабилизацией состоя-

ния,.

Учитывая выявленную сезонность повыиения ЛАТ, профилактичп кое назначение антитроыбоцитарной терапии больным ИБС показано осенние и зимние месяцы годе.

Предломено использовать тест агрегации тромбоцитов для onpi деления чувствительности больных-к ЙЙП. подбора эффективной д| зировки, оценки развивающейся толерантности или кумуляции эффс-i та препарата в процессе терапии.

Предложено использовать изучение антиагрегационной эффектш ности ftK и Н в условиях in vitro до начала терапии для прогно: дальнейшей антиангинальной эффективности лечения,

Для потенцирования антиагрегационной эффективности В и ¡1' при ИБС предлагается назначение препаратов, повышапцих ypoeei циклических нуклвотидов в тромбоцитах, например, папаверин трапидила.

При ИБС, протеказщей на фоне интенсификации процессов пер кийного окисления липидов /ПОЛ/, рекомендуется применение преп. ратов, повышавших активность ПО ферментов в тромбоцитах, а т числе ПК и Н.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследован: внедрена в научную и практическую работу НИИ кардиологии УЗ Р используются при чтенни лекций и проведении практических занят для студентов 4 и 6 курсов лечебного факультета Второго ТаиГо ХИ. Получено ревение о выдаче.Авторского 'свидетельства на спос прогнозирования эффективности лечения верапаыилом-и Нитритаии пролонгированным действием у больных стенокардией нзпряз.пшд I ill ФК.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 22 печатные р. боты.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные п^лоиениь ди сортацки докладывались и обсуздались на 1U Всессю^ноа съег кардиологов /Москва, 1905/. XIX Всесоюзном съезде терапевтов Тзвкрнт, 1987 /, I съезде кардиологов Киргизии /Фрунзе, ISO? II съезде кардиологов Узбекистан*. /Такквн?, 18ВЗ/, V Всвсокл: съезде геронтологов и гериатров /Тбилиси, 1П88/. 3-ей Эр? асе» конференции по »ромбоцитая /Зрфдрт.Герканив, 1965/. 1 съезде н--.

иологов Казахстана /АлмаАта, 1991/, и Меядународной конференции о клинической фармакологии и терапии /Иокогама. Япония, 1992/.

Апробация диссертации состоялась 26 февраля 1994г. на совестном загеданин кафедр факультетской терапии, госпитальной тв-?пии, патологической физиологии, гистологии, НДЦ Второго Тан-псНИ и НИИ кардиологии МЗ РУ. Диссертация рекомендована к зщите.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введе-5 глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, прак-1ческих рекомендаций и библиографического указателя. Работа из-зяена на 370 страницах мавинолиси.содержит 46 таблиц и 50 рисун-зв. Библиографический указатель включает з себя 538 источников, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследован 291 больной ИБС и 70 практически здоровых' людей :з признаков ИБС и гиперлипидемии. Все обследованные были мун-шы, ср. возраст больных ИБС 53,4 ± 5,7л, ср.возраст контр,оль-)й группа'42<4 + 5,0л. У 187 больных установлен диагноз СС '-1и ФК, у 34 - НС, у 70 - 0ИМ. Верификация диагноза СС прово-1лась по данным .ВЭМ, ЭХО-КГ, суточного мониторирозания ЭКГ по )лтеру, сцинтиграфии киоКарда с пирофосфатом и Т1яс'*, у части ' 1льных проведена селективная коронароангиография /КАГ/. 1М-проба проводилась трехкратно для точного.определения порога 1грузки. Начальная мощность для больных СС II ФК была ?5 вт, I ФК-50 вт, IV ФК-25 'вт. Продоляительноеть'каждой ступени сос- ^ ■вляла 3 минуты, нагрузка давалась непрерывно" возрастающий спо-' бом. Критериями прекращения пробы служили развитие приступа СН едней интенсивности,' снигение интервала ЯТ по ииемическому ти- ' более, чем на 1,5мм, отстоящего от точки 3 на 0,08с, а при енке эффективности лечения - усталость больного,

Критериями отбора Вольных в группу НС были.появление или во-бновление после периода отсутствия ангиозных приступов в по- . е, учащение приступов СН' со сниаением эффекта от'НТГ и затяа- . м характером болевого синдрома» снижение толерантности к ФН. сутствие очаговых изменений миокарда под.тверядалось по данным интиграфии миокарда и уровню ферментемии. _ •

Диагноз 0ИИ устанавливался по критериям ВОЗ /1970/, . у 40',':.

-3- ■

больных был подтвержден ЗХО-кардиографически и данными сцинтиг-рафии миокарда. У 28 больных в I сутки госпитализации проводит лась КАГ, В программу были отобраны болььые с нефатальным неос-ложненним крупноочаговым ОИМ,

КАГ у больных.СС и ОИМ проводилась по стандартной ыетодике M.Judkin /1967/. При оценке результатов учитывались все имевшиеся стенозы КА. Гемодинамически значимыми считались стенозу >, 70/Í диаметра сосуда. При оценке количегтва пораженных КА учитывались гемодинамически значимые стенозы.

Методы исследования тромбоцитаряой активности. Исследования проводились в обогащенной тромбоцитами плазме / ОТП/, которую получали центрифугированием при i50g в течении 10 мин при 37"С. Плазму без тромбоцитов получали'цёнтрифугиропаниеы при 1000g в течении 20 мин при 37°С,

Адгезия тромбоцитов. Исследовалась спонтанная нестимулиро-ванная адгезия тромбоцитов л неактивному плас~1; :у '■чльтуральных пластин Hultluell / Falkon или Costar, ССА/ и адгези.. трокбоци-тов к KIU, внесенному в культуральние пластиНи,

Совместно с А.В.Мазуровым и П.Э.Атахаиовой бил разработан йетод агонистиндуцированной адгезии тромбоцитов. Для измерения агонистиндуцированной адгезии'.тромбоциты инкубировали в культу-ральных пластинах с'0,5 мкН адреналина, 0',05 ыкК АДФ илу 0,1 мк1! стабильного аналога ТХА„ - U- 46619. Инкубация тромбоцитов с индукторами проводили в трчении 20 мин при 37"С. После инкубации неприкрепиввиеся тромбоциты трижды отмывали фосфатно-солевнм буфером /рН 7,35/ и фиксировали 2,52 глютаровым альдегидом.

Уровень адгезии тромбоцитов определяли подсчитывая количество адгезированных и распластанных клеток на электронном сканиру-кцам микроскопе Phillips PSME х500 /Нидерланды/ при увеличении 2500 и угле наклона препарата 45". Подсчет прбводили в 20 поля* зрения,, двигаясь от края ячейки до центра с нагом 0.4 мы. Адгезию вираволи в расчете на 1 мы2 субстрата.

Агрегация тромбоцитов. Агрегационнуи активность троыбоцитог измеряли классическим-методом C.U.R.Born на оптических двухка-надьных агрегометрах Chronoloc - 407 /США/ и Payton /СНА/. Индукторами агрегации были АДФ /Siena, США/ в концентрациях от 0,Е

-3- ■

•4 -i

до 15 мкМ, адреналин /Serva,- Германии/ в концентрациях 10 - 10 И, коллаген /Chronolog, США/ - 1мкг/мл и ристоцетин /Chronolog, США/ - 1,5мг/мл. Расчеты агрегограмм зависели от условий исследования и используемого индуктора агрегации.

АТТ в условиях In vitro оценивалась по амплитуде агрегации за 1 минуту /Ам/ и измерялась в см, по скорости агрегации за 3 кинуты / U / и измерялась в ск/мин и по площади под кривой агрегации за 3 минуты /S/ и измеряласьв см-2 . При изучении антиагро-■ационной активности лекарственных препаратов все эти параметры шражались в % от исходных величин - й У.,

АДФ-агрегация тромбоцитов при курсовом назначении лекарс-■венных препаратов измерялась при помочи тестирования доз индук-■ора в кювете агрегометра до достижения необратимой агрегации, с' rnroM 0,5 мкМ. За ДАТ принималась минимальная доза ПДФ, вызывайся необратимую агрегацию тромбоцитов, ААТ.в этом случае вырааа-iacb в мкН АДФ; .

У части больных СС и НС была изучена дисагрегация тромбоци-ов - способность лекарственных препаратов разрушать yse образо-авшиеся тромбоцитарные агрегаты. Дисагрегация оценивалась по Ам выраяалась в А'/.. Активность АО ферментов в крови и тромбоцитах. Определялась ктивность супероксиддисмутазы /СОД/ и глутатконпероксидазы /ГП/ цельной крови и-ОТП у больных СС. Активность СОД определялась о ингибированию восстановленного синего нитроте'трас-олия супе- ; оксидным анион - радикалом, в ксантиноксидазной системе C.Beanchaap. J.FrldovIch, 1971/. Измерения активности СОД про-одились на спектрофотометре Hitachi 220 А /Япония/) Активность > fl измерялась по окислению НЙДФ-Н в сопряненой глутатионредук-эзной.системе при использовании гидроперекиси третбутила в ка- : зстве субстрата /Ланкйн В.З.Дихозе А.К.,1980/. За единицу зк-íbhocth фермента принималось количество "фермента, необходимое пя окисления I мкМ восстановленного глутатиона в.I'минуту. Из-эрения проводились на химическом анализаторе FP-901 /Финлян-1Я/. Активность СОД и ГП в крови рассчитывалась в единицах на I гемоглобина. Активность ферментов в ОТП рассчитывалась в еди-uiax на 1 г белка.

.. - /о -

Изучение влияния ААП на агрегацию тромбоцитов и активность АО ферментов.' Антиагрегационная эффективности верапамила, НТГ, гилустенона /Г/. нифедипина, пропранолола /П/ изучалась в условиях In vitro и при курсовом назначении через 7-10 дней от начала терапии. Эффективность В /Орион. Финляндия/ в концентрацм 1мкМ изучена In vitro у больных СС. НС, при курсовом применена в дозе 240-360 мг/сут у больных СС.

Эффективность НТГ /Орион.Финляндия/ в концентрации 1нкй изучалась in vitro у больных СС, НС, ОИМ, при курсовом применении i больных СС /гилустенон. 19,5-27мг/сут/, Эффективность нифедипинг /Serva, Гериания/ в концентрации 1нкК изучалась in vitro у больных СС и ОИМ, при курсовон применении / коринфар, 40нг/сут/ i больных ОИМ в динамике /1,3,5,7,15 дни заболевания/. Эффективность П в суточной дозе 160 мг изучалась при курсовом принанэнш у больных СС. - .

Антиагрегационная эффективность В, НТГ.НИФ lr* vitro и npi курсовом применении изучалась при АДФ-агрегации тромбоцитов, П -при АДФ - и адреналин-агрегации, Антиагрегационная эффективное^ сочетания В и НТГ /по. 1 мкН/ изучалась in vitro у больных СС i НС, сочетания В.и НИО /по 1«кМ/ - у больных СС. '-

Механизмы антиагрегационного эффекта В, .НТГ, Ш1Ф изучалис! In vitro у больных СС при стимуляции тромбоцитов АДФ, коллаге ном, ристоцетинон, адреналином. Так se in vitro изучалось влия ние этих препаратов и их сочетаний на дисагрегацип тромбоцитов ¡ больных СС.

Взаимосвязь антиагрегационного и ^нтиангинального эффектов ! и Г изучалась у больных СС. Антиагрегационная эффективность ле чения оценивалась по сниаению ДАТ и считалась хорошей при уыень пении дозы АДФ, необходимой для наступления необратимой arpera ции тромбоцитов, на 50Z и более. '

Антиангинальная эффективность лечения оценивалась по д;;епни нам самонаблюдений больных и данным ВЗН. Терапия считалась эф фективной, если количество приступов СН и потребление НТГ умень калось более, чей на 502, а прирост времени выполнения Ф составлял 120с и более..

Исследование влияния ЙАП на активность АО ферментов б кров

i тромбоцитах проводилось у больных СС II-IU ОК. Изучалось дейс-■вие нитросорбида /20-40мг/сут/, В / 240-360 мг/ сут/, корянфара '30-40 мг/сут/, анаприлина /80-1Б0 мг/сут/. Исследования .прово-.ились при поступлении больных в стационар и через 20-25 дней от ачала терапии.

Статистическая обработка результатов исследования проводи-acij с помовьп пакета программ Stafpack North 'West Analytical nc., Portland, Oregon на микрокомпьютере Labtan Intern, PTY td. и программы Stot.Prochst на персональном компьютере "Пра-ец" /Болгария/. '

При помочи вышеуказанных программ были рассчитаны средние, либки средних, коэффициенты корреляции. Достоверность различий 4итали с помоцыа критерия Стъидвнта для'.пар или для средних.' зстоверность рассчитывалась с точностью от 0.05 до 0,001.'

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Адгезия тромбоцитов у больных различными формами ИБС.. В результате исследований адгезивной активности тромбоцитов больных ИБП угтлнпвлрно, что имеются существенные различия как ее уровне, так и в механизмах в зависимости от формы заболевая,

Спонтанная нестимулированная адгезия к неактивному пластику больных ИБС оказалась выае, чем у здоровых в. среднем в 2 раза, нако различий в.ее уровне при острых и хронических формах ИБС отмечено. - . '

Изучение адгезии тромбоцитов к KIU показало ее существенное вышение, превышающее уровень контрольной' группы от'2 до 5 раз зависимости от форны'ИБС. /табл. 1/. Максимальнбе повышение -езии к KIU зарегистрировано при ОИМ и НС, тогда как при СС э была достоверно ниае. • • .

Исследование агонистиндуцированной адгезии тромбоцитов пока-ю, что ее уровень при СС относительно низок, была отмечена it тенденция к ловынению ЙДФ- и адреналин-индуцированной адге-!, И-45619 ае, вообце, не влиял на адгезивность /табл.1/. Напив, при НС "и особенно 0UU зарегистрировано вырагенное цсиле-агонистИндуцированной адгезии, максимальное при стимуляции мбоцитов адреналином /табл.1/. '

Т»«лмцл %

АДГЕЗИВНАЯ АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОКИЧЕСГИХ ГОРКАХ ИБС (М 4- Я)

* » ! ! • . -Ъ г, ; ! Л*г»«кросаг1пие .тромбоциты (10 /мм > ! 2

• * 1 • « : зд / ! сс 1 • ис ! омк ! 1 » РссХпс Рс©\омм ! « » РисХоим !

* * Пластик 1 • 1 : 6З1+60 » '¡1322+150*' 1 1 1.352+240* !1372+1207 ! 1 0-856 0.847 ' 0-956 !

« : к! V • .'2053+377 1 ¡3576+300* ¿330+1172*! <?'?£ 7+992 * : 1 0.012 . о.ооо : » 0. 086

» « : а д * « !3245+481 • .'4027+721 I 1 5018+1352 ¡8684+1142*! 1 • ( • • 0-500 о.ооб • * 0.065 :

* ' Адрепллин 1 * • 4447+811 ¡59501901 ) I < 7933+1502 13312+992*! • • 1 " 1 0-246 « о.ооо ! 1 * о.оо4 ;

• : и - 46619 1 !3065+421 1 ¡2464+721 • 1 3696+1382 ¡5169+1082 \ 0.414 о.086 ; * ■ . о.425 :

ПР1

Т — достоверность во срагмепню с группой ЗД.

Кроме изменений уровня адгезивностч у больных ' ИБС обращали . а с о ба внимание и различия в индивидуальна показателях адгезии ри острых и хронических формах ИБС, Если при СС нормальные по-азатели KlU-зависимой адгезии наблюдались у 257. больных, то при С - только у 92, а при ОИМ таких больных практически не било, о данным адреналин- и АДС-индуцированной адгезии нормальный ровень зарегистрирован у 50—70?; больных СС, прй НС таких боль-ых было около 25-30/!, при ОИМ все больные имели повышение уров-я агонистиндуцированной адгезии тромбоцитов..

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о зм, что при хроническом течении ИБС наблюдается существенное звышение спонтсчнной и коллаген-зависимой адгезии тромбоцитов, ги данные указывают на возможность активаций тромбоцитов при 1нимальных изменениях КА. и подтверждают' многочисленные йлини-гские и ангиографические исследования. В. наших исследованиях жяе не удалось обнаружить значимых различий в уровне спонтан->й и KIU-индуцированной адгезии у больных с одно-, двух- или >ехсосудистим поражением КА по данным КАГ.

Высокий уровень KIU - индуцированной ■адгезии тромбоцитов при ! и ОИМ указывает на то, что для дестабилизации ИБС и развития Ш также необязательно наличие глубоких поражений КА с обнаае-1ем интимы и недии. Процесс нояет начинаться с точечных повре?-¡ний эндотелия и. контакта тромбоцитов с наиболее поверхностно (сполсаенным коллагеном IU типа, который запускает весь каскад ;тивации и метаболизма тромбоцитов и обуславливает клинические ' появления заболевания. Образовавшиеся тромбоцитарные агрегаты бо подвергаются спонтанному тромболиЭису и состояние стабилизуется, либо образуется тромбоцитарннй тронб и развивается кроз ниокарда. Эти данные хорошо согласуются с концепцией Falk /1П85/ о роли ДКТ в патогенезе НС и ОНИ при интактных или иимально пораяенных КА.

Различия в уровне повниения агонистиндуцированной адгезии омбоцитов при СС, НС и ОНИ указывают на различные механизмы омбоцитарной активации при этих формах ИБС. Можно предполо-ть, что для хронического течения ИБС хара'ктэрна субстрат-зэви-мая активация не связанная с дополнительными индукторами, кон-

центрация которых в крови при этих формах болезни относительно постоянная. При дестабилизации и развитии инфаркта больиую роль начинают играть плазменные тромбоцитарнне агонисты, в первую очередь', адреналин, под действием которых происходит первичная преципитация тромбоцитов в кровотоке с дальнейшим прикреплением тромбоцитарннх агрегатов к сосудистой стенке.

При динамическом исследовании адгезивности тромбоцитов в различные сроки ОИМ, показано, что высокий уровень адгезии сохраняется без изменений в течение 24 чагоп от начала заболевания. Эта тенденция характерна, для всех обследованных больных и для всех использованных тестов /рис.1/. Высокая адгеэивность тромбоцитов наблюдалась у больных ОИМ ь течение 3-х суток заболевания, независимо от исходного уровня и примененного- агониста /рис.1/. После 3-х суток адгезивность начинала снижаться и к 7-10 дню наблюдалось ее понижение в 1.5-2 раза по сравнению с- уровнем СС и контрольной группы. Такой же уровень всех видов адгезии наблюдался до 20-24 дня инфаркта.

Однонаправленное изменения всех видов 'адгезии тромбоцитов • свидетельствуют о неспяцифическом характере повышения тромбоцит-арной активности. Это.вило подтверждено при проведении корреляционного анализа между показателями -КИ)-.. адрензлиг.-.' АДФ- и 11-46619-индуцированной адгезии, выявившему иеаду ними высокую прямую зависимость. Корреляционная зависимость различных видов адгезии была установлена для .всех изученных сроков заболевания.

Обследованные нами больные поступали в отделение' не позднее 4-5 часов от начала ангиоэного приступа и ухе имели высокий уровень адгезивной активности тромбоцитов, что указывает на первичность тромбоцитарной активации по отношению к некрозу миокарда, на формирование которого, как известно, необходимо 6-8 часов. В связи с этик, значительное усиление адгезивности тромбоцитов может считаться маркером дестабилизации и высокого риска развития ОКИ и использоваться для диагностики и дифференциальной диагностики ИБС,

Намерение адгезии / агрвгации тромбоцитов при помощи монок-лонального антитела против мембранных гликопрптеидов Нв-П1а.

Учитывая, что алектронноыикроскопические методы трудноприые-

X ии, Г—1"

у больных ОИМ

г г

'о

л . н з: X О Ю

г

0 а

к

®

3

1 I

го а О

а

5 О

V и

с£ <

9

б

3

О 15 12 9 6

. 3 О

15 12

9

6

3

О 1 2 3 '5 . 24

Дни от начала. ОИМ

0 1 2 3 5 24

Дни от начала ОИМ

ними.в клинических условиях, и исходя из цели исследования, сов местно с Лабораторией культуры клеток и тканей Института экспериментальной кардиологии ККЦ РАМН /зав.членкорр. РАМН, проф.В.С Репин/' бил разработан нобнй метод измерения тромбоцитарной активности.

Для количественного определения адгезии/агрегации тромбоцитов было впервые применено ^ 1-кеченое мыыиное антитело иК-16< к комплексу ГПД Пв-Ша поверхностной мембраны тромбоцитов.

Исследования проводились на тромбоцитах здоровых доноров /31 / в ОТП и отмытых тромбоцитах /ОТ/.

Комплекс ГПД Пв-Ша представлен на Поверхностной мембраш тромбоцитов в большем количестве, чем другие ГПД, поэтому мече-ние тромбоцитов с использованием мАТ против' этого комплексе представляется более эффективным, чем с помоцью антител к другш тромбоцитарным белкам. Было установление, что мйТ иМ-16а не влияет но агрегацию тромбоцитов, индуцированную наиболее ваяним^ физиологическими индукторами, что позволило использовать его е качестве метки при активации тромбоцитов этими агонистаыи.

Подбор оптимальных условий мочения проводился на основании характеристик связывания мАТ,- Концентрационная и кинетические кривые связывания-мАТ с тромбоцитами-в ОТП. представлены' на рис, 2 а и 26. Доля связанного мАТ по отношению 'к свободному максимальна на линейном участке' концентрационной кривой, т,е, в области концентраций, до 2.5 мкг/мл,. и составляет около 60-702, Далее кривая связывания выходит на плато и процент связанного мАТ становится ниие. Исходя из этого, мы выбрали для мечения концентрации, соответствующие линейному участку - 0;5 или 1,0 ыкг/мл в зависимости от удельной радиоактивности, антитела. Связывание достигает максимума уае в течение первых 10 мин и в интервале 10 -40 мин не изменяется. На основании этих данных мечение тромбоцитов, проводили при концентрации уг,г3 - иИ1ба 0,5 или 1,0 ¡..кг/ил в течение 30 мин при 37"С. В этих условиях при числе тромбоцитов в ОТП 2x10 связывание мАТ составляло около 70У. от внесенной метка, а процент специфического связивания-около 90л, Уровень связывания *3<гЗ - УМ 16а при концентрации 0,5 миг/мл был равен 2

с

кг/10 1рсиб0ш1тсв,а при концентрации 1,0 нкг/нл повысился вдвое

Рис.2.Характеристика связывания -УМ 16а с тромбоцитами., о-кониентрационнал зависимость,

б-кинетика связывания . . •

Рис.3.Корреляция измерений адгезии/агрегации тромбоцитов й помощью "Сги 1г*!НМ 16а , .

я-реакиия в присутствии тромбина

(5-ПРЯКПИЯ п отсутствии индукторов (")или в присутствии АДО и и -46619 ...

Рис.4.Концентрационные кривые адгезии/агрегапии тромбоцитов,

стимулированных различны:«! дозами АДФ иС-46619

• -АДФ от 0 до 10 мкМ о - 1М6619.от 0 до 2 мкМ

и достигал 4 нг/10 тромбоцитов. Сходные характеристики связывания сохранялись при мечении тромбоцитов и в цельной крови, что свидетельствует о высокой селективности связывания' и отсутствии аффектов других компонентов ирови но эффективность мечения.

Для количественного измерения уров.чя адгезии и агрегации тромбоцитов на субстрате часто применяется мечекие тромбоцитов 81Сг. Была изучена корреляция ¿того метода с предложенным новым методом. Опыты проводились в суспензии ОТ. т.к. при проведении экспериментов сб1Сг - меченными тромбоцитами требуется предварительная отмывка свободной метки. Сг - меченные отмытые от плазмы тромбоциты инкубировали с '2У3-иМ1Ба и проводили- измерение адгезии по 5*Сг и . В одном эксперименте тромбоциты стимулировали тромбином при разных концентрациях тромбоцитов /рис.3 а/, в другом 'реакцию адгезии / агрегации проводили без индукторов или в присутствии ЯДО, 4-46019 и тромбина /рис.-36/. В обоих типах экспериментов ' меяду числом Сг и было вняэлена. высокая линейная корреляция. Эти данные позволяют сделать вывод

0 том, что использование ^3-0М16а-меченннх тромбоцитов дает . возможность получать адекватные интерпретируемые результаты при

количественных измерениях ранних стадий активации тромбоцитов -на поверхности субстрата. '.

Адгезию/агрегацию тромбоцитов на поверхности субстрата в ОТП стимулировали АДФ и 1М5Б13. В области концентраций АД® до 5 мкМ и и-46513 до 1 мкМ црпчень адгезии/агрегации увеличиваете?, а затем выходит на плато при концентрациях АДФ 5-10 мкМ и и-48619 1-2 мкМ /рис.4/. По усредненным результатам нескольких экспериментов в отсутствие индукторов количество прикрепившихся-к субстрату тромбоцитов составляло б ± V/., .а при активации 5 мк)1 АДФ и

1 мкН 11-46619 - 42 ± 9У. и 46 ± 52 от внесенных' тромбоцитов соответственно. Абсолютное количество прикрепившихся тромбоцитов рассчитывали по удельной радиоактивности меченных тромбоцитов, определяя ее по связывании "^З-иШБа с тромбоцитами в суспензии.

В отсутствие индукторов количество прикрепившихся клеток состав-6 & лало около 3x10 . а в присутствии АДФ или 4-46619 около 20x10

на ячейку.

Разработанный метод использован для оценки антитромбоцитар-

- Í9-

иой активности антиангинального препарата трапидила и гиполипи-демического препарата прпбукола. В качестве контрольного препарата с выраженным ингибирувщим эффектом использогался' ' ПГЕ^ . Адгезии/агрегацию тромбоцитов стимулировали АДФ и 11-45619 в ОТП. Било показано, что пробукол не влияет на уровень активности тромбоцитоЕ, а трапидил сникает его, котя и в-меньшей стелен:!, чем ПГЕ^ /табл.2/.

Таблица 2.

Действие пробукола, трапидила и ПГЕ ^ на . адгезия/агрегацию тромбоцитов, стимулированную ЯДФ и 11—46619.

Препарат

Адгезия/агрегация / У. от внесенного/ АДФ . U-46619

Контроль 47 + 9 46 ¿ .5

Пробукол . 40+9 46+6

Трапидил . 13 16

nrEí 12+1 . ■ 4 + 1 '

Таким образом, предлоаенный метод измерения адгезии/ агрег'а^ ции тромбоцитов с использованием 1ÍS J - меченного мАТ к мембранному гликопротеидному комплексу Пв-Ша позволяет изучать ранние стадии активации тромбоцитов и их взаимодействие с поверхностью субстрата, а т-акве количественно .оценивал субпопуляцию первично активированных клеток. Метод монет бить использован для ■ серийных исследований и применяться'в клинических условиях как для оценки функционального состояния.:тромбоцитов, -так и для скрининга тромбоцитоактивных лекарственных средств.

йгрегационная активность тромбоцитов у больных с хроническим течением ИБС. Исследование ААТ показало, что при СС-у 84,ЪУ. больных наблюдается ее повышение в среднем в 3-4 раза по сравнению с контрольной группой, как по тесту АДФ-, так и адреналин-агрегации тромбоцитов. При проведении клинического анализа установленно. что уровень повышения ААТ зависит от вариантов развития иоемии 'миокарда. При разделении больных на 2 группы в зависимости от.

локаэ'ателей ААТ /1 группа - 1,2 + 0,1 мкМ ПДФ и II группа - 3,2± 0,2 мкМ АДФ /оказалось, что в I группе преобладает больные с признаками ДКС; тогда как во II группе таких больных "практически но била /табл.3/.

Таблица 3

Пгрегационная активное;ь -;-)Змбоцитов у больных СН в зависимости от наличии синдрома ДКС / М + а /.

Группы ¡Число приступов СН эо неделю: Оремя випол-: ПАТ

больных:-------------------.-------—- : нения Ф11 : / мк1!

: Всего : В покое и при: / с / : ЯДФ /

: : первом усилии: :

I 27.6'+ 3,1 ' 6,8 1,1 1Р9.4 + 10,1 1,210,1 /п=24/ - .

II 28.4 4 4,0 ' 2,7 4 0,9" 196.5+11,3 3,2+0,2* /п=2Б/

Приаечзнио : I группл - больные с ДКС

.II группа - бо-льние без ДКС ч - достоверность различил коьду группами ' р<0,01-0.001

Ичитнвая, что одниу из признаков синдрома ДКС ярляется стенокардия покгы.у 10 б«льн:;х СС 6» л прсьеден коррЕ-лящтшшЛ яиэ кекду количеством п-. иступоь стонопард-.:«; покоя за гунги и скоростью адрьиалчн-огрегации тромбоцитов, которьЛ иксьил ¡¡¡ин^и достоверную зависиног-.ь с кпз^.ициеитон корреляци;. 0,020 /р<0,001/. Голученииь данные свидетельствуй! о том, что в цато-гннезй ДКС ве;у_:',1ую роль играет тромбоцит,->рн»й фактор. С одной стороны, поьиреннг ОПТ мгдет к обр?:.пв&нши ьйэооктивннх вецеств, способных eu3i.ni, спазм КП. с пругий- и образованно тримбинпдоб-ннх йгрег^т'пи, котнрые об1Црируют ;:<<суд, но в дальнейшей могут подвергаться самопроизвольной дезагрегации, и проходимость «рте-

РИИ !Нч'С. ошостс^.

Высоьнй уровень троя&ошп арной с грог оции / 1.0 з. 0.2 .чкМ АДО / бил ?лр'«г»;стрлроьан у !? болыи.х ГГ, им^е'-их »лмэоси ПИЙ па

• <Л- ■ . •

даккш Суточного ¡¿онитприрования ЗКГ и ВЭН. В этой группе боль-кил & 9iZ сляч^зв нг1лЕДй-..:';:ь гипертрофия левого желудочка 'по данный , -О-КГ и зкг, что г-.-лтветсгиует литературным данным /Е.И. ¡¡¡аров и др., 1992, А.П.Шренев и др., 1992/,

Увеличение ААТ мозет усугублять наруиения микроциркуляции, характерный для гнпертрсфносзанного миокарда, и .повыиать- риск в 1! Iii Р: s к о р о ч ар!; о г о тромбиза и окклюзии НА. Этим, по-видимому, мойно объяснить более частое развитие ОИМ и внезапной смерти у больных с эпизодами БИУ, г о отмечается в ряде исследований /Д.Г.Иоселиани, А.Н.Суанов, 1901, R.K.MosbuiU-et nI.р 1988/.

Учитывав разноречивые данные о значении тромбоцитарной агрегации в развитии индуцированной пиемии киокарда, било проведено сравнительное исследование ААТ в никое и во время ангиозного приступа, возникшего во время выполнения 'ФН, у 22 больных 'СС. Усгэчовлзнп, что развитие иземии миокарда под влиянием ФН но сопровождается усилением ААТ, только у 3-х пациентов наблюдалась тенденция к ее повншенив.

Таким образок, результаты исследования свидетельствуют что повыпение функциональной активности тромбоцитов является ведуциа патогенетическим фактором при развитии спонтанной, но не индуцированной ишзмии миокарда.

Активность АО ферментов в крови и тромбоцитах у больных СС.

Проведенные исследования показали, что одним из механизмов повышения тромбоцитарной активности при.СС"«ose-т быть снизение Функции АО ферментной системы тромбоцитов и интенсификация в них процессов ПОЛ.

Активность СОД и ГП в крови и тромбоцитах была 'снижена уае при СС II ФК, т.е., при относительно нетяяелом течении болезни. Еще более виразанное снизение активности ферментов наблюдалось у больных с III ФК и особенно при развитии застойной НК II А - II Б стадий, при наличии которой оно било ыаксинальнни /табл.4/.

Таблица 4.

Активность АО ферментов в тромбоцитах больных СС

Грйппы больных : ССД, ед/г белка : ГП, ед/г белка

Контрольная /п=30/ 3081 ± 156,2 6,85 ± 0.25

СС II ФК /п=17/ 1916 + 94.6* 3.64 ± 0.21 *

СС III ФК /п=40/ 1856 ± 100,4* 3,49 ± 0,26*

НК ПЙ-Б /п=18/ 1518 ± 101.5** 2,21 ± 0,30**

а - достоверность различий по сравнении с контрольной группой

1В - достоверность различий по сравнению с группой без НК '

Установлений такве. что виравенность снижения активности АО .ферыентов в крови и тромбоцитах зависит от возраста больных. У пациентов старме 60 лет активность ферментов /особенно ГП/ была ниже, чем у больных, более молодого возраста.

Выявленное снииенке активности АО ферментов в крови и тромбоцитах и больных СС мовет способствовать усиленно Г.0/1, что, - в свои очередь, сопровоЕдаеТся повывеиием трцмбоцнтгрной агрегации, секреции, синтеза ТХЙ2 , а такие прогресснрованием НК / Ф.З. Кеерсон. 1984/,'

Агрегация тромбоцитов при НС и РИМ.

Изучение агрегации тромбоцитов при НС показало ее значительное повывение не только по сравнению с контрольной группой, но и с группой больных СС.

йДФ-агрегация у больных НС составляла в средней 0,8*0,1 мк^ АДФ, т.е. была выве нормы в В раз, и выве показателя группы больных СС в 2,3 раз. По данным адреналин-агрегации скорость агрегации тромбоцитов при НС была значительно выве, чеа при СС при

-з -в

всех изученных концентрациях.индуктора./10 - 10 Н/, причем у больных НС максимальная скорость агрегации была зарегистрирована !.рн концентрации адреналина 10-эН, что на 2 порядка ниве, чей при СС.

Для подтвервдения роли активации тромбоцитов в развитии НС

было проведено наблюдение за, 10 больными СС III ФК'с дестабилизацией состояния. Корреляционный анализ иеядд показателями адреналин-агрегации тромбоцитов и количеством приступов стенокардии покоя за сутки у этих больных выязил прямую достоверную зависимость с коэффициентом корреляции 0,840 /р<0,001/,. Такая ке зази-синссть бняа установлена и иекдд количеством потребляемого !!ТГ и скоростью адреналин-агрегации тромбоцитов, козфрициемт корреляции 0,760 7р<0,001/.

Непосредственное участие тромбоцитарнсго фактора в развитии НС было подтверндено исследованием ААТ у больных СС и НС в различные сезоны года. Установленно, что изменения тромбоцнтарной агрегации у больных ИБС имеют определенную ритничность, заключа-ипувся в повышении ААТ в осенние и зимние месяцы и снижении ее весной и летом. Анализ поступления больных')) стационар в связи с дестабилизацией состояния показал, что большинство таких пациентов. - 72,8%, госпитализировано такяе в осспне-зинний период.

Наиболее неоднородными оказались результаты измерения ААТ у больных- ОИМ. Если при НС повышение ААТ наблюдалось у 86,42 больных. то при ОИМ - у 54,27.. У 30,62 пациентов наблюдались нормальные показатели ААТ и у 15,2% они били низе нормы. Нам неудалось выявить какой-либо закономерности в уровне агрегации тромбоцитов в зависимости от факторов анамнеза, локализации, распространенности ОИМ, выраженности коронарного атеросклероза. Не было обнаружено и корреляции с адгезивно стыо тромбоцитов.

Исследование ААТ в динамике ОИМ такае свидётельствует об от- ' сутствии каких-либо закономерностей. Независимо от исходных данных, уровень ААТ у части больных снижался к 7-10 дню заболевания, У других - не изменялся до 20-24 дня. а в отдельных случаях имелась тенденции к повышению ААТ. Однако у большинства больных с исходно высокой ААТ -чаще наблюдалось ее снияенио к 15 дню инфаркта. По уровню повышения ААТ эта группа больных с ОИМ была сопоставима с группой НС, АДФ-агрегация тромбоцитов составляла 1,2 ± 0,5 мкМ АДФ.

Антиагрегационная эффективность антиангинальных препаратов при хроническом течении ИБС.

Проведении^ исследования свидетельствуют о различной антйаг—

регацйонной активности ЙАП, как в зависимости от формы заболевания, так и по выраженности эффекта и его механизмам.

Установлено, что при хроническом течении ИБП наиболее эффективны -и в условиях in vitro, и при курсовом применении, АН, причем НИО активнее,. чей Б. На втором месте стоят препараты НТГ, а П практически неэффективен. '•

Сниаение ААТ при ЙДО-агрегации тромбоцитов в условиях in vitro у больных СС под влиянием ННФ составляло 75-80%, под влиянием В- 56-60/1, под влиянием НТГ- 56-602 и под влиянием П- только 10-252. При курсовом применении препаратов у больных СС доза flfiO, вызывавшая необратимую агрегацию, повыпалась с 1,9+0,5 до 5,5±0,9 ыкН под действием Б, с 2,5±0,7 ыкМ до 4,7 ± 0,9 мкМ под действие!! Г и с 1,0 + 0,2 до 1,2 + 0,3 ыкй под действием П. При изучении адреналин-агрегации тромбоцитов П такве не оказывал значимого эффекта,

Б и НТГ эффективно влияли и на дисагрегацию тромбоцитов, причем в данном случае значительно активнее был.В - 88,32 и 46,4 2 соответственно. ' • .

При изучении аитиагрегацконной эффективности В и НТГ.в зависимости от клинических вариантов СС установленно, что у больных с признаками ДКС наиболее эффективен В, Достоверное подавление агрегации тромбоцитов при его приеме наблюдалось у всех больных этой группы, тогда как при приеме Г - только у 202 пациентов. Учитывая, что- при ДКС была .зарегистрирована максимальная ААТ, моено предполокить, что антиагрегационная эффективность В более вырагена при исходно высокой' троыбоцитарной активности. При разделении больных СС на 2 группы: с высокой и умеренной ААТ, оказалось, что е I группе Б был эффективен в .83,32 случаев и снижал ААТ в среднем в 4 раза, во II группе - у половины пациентов и сникал АйТ в 1,9 раза. 1

Полученные данные хорошо согласуются с результатами исследования антиагрегационной эффективности коринфара и никардипкна, также выявившими более высокую эффективность этих АК при максимальном усилении троибоцитарной активности /В, 3.Ятаганов, li i.il, Е.И.Варов и др.. 1991/. С другой стороны, известно, ч:о оказывают наибольший антиангинальний э^'ект у больных с вазоспагти-

lecKoa СП и ДКС / Н.К.Фуркало и др., 1988/, По-видимому, ¿нтиан-•инальный и антиагрегационный эффекты этих препаратов имеют ¡ßniift кальций - зависимый механизм и максимально проявляются при

ipeобладании в клетке противокальциевих мессендаерннх систем. В :вязи с этим, м'огно озидать, что и у больных с БИН на фоне ги-¡ертрофии левого желудочка, в патогенезе которой также болъиое ¡начение имеют кальциевые механизмы и при которой такзе наблюдайся очень высокая ЙЙТ, антагонисты кальция будут вызывать вира-idiihufl антиагрегационний эффект.

В отличие от В, гнлустенон оказывал более"виразенное антиаг-. )Згациошюе действие у больны;; с умеренно повышенной ЙЙТ. So II ■руппе больных он снимал ЙЙТ у 09^ Пациентов в среднем в 2 раза. 1нтнагрегационная эффективность Г была дозозависимой, установ-leiiHO, что для достижения значимого эффекта суточная доза препа-)ата долала Сыть не меныае 21 нг. йохно предположить, что повы-шние дозировки будет сопровождаться более выразенник штитромбоцитарныы действием. .

Учитывая, что в индивидуальных показателях. ААТ под влиянием 1ЛП наблюдался значительный разброс, било- выделено 3 группы ¡олышх СС с различной чувствительности к препаратам: I - высо-¡очувствителыше больные / снижение ЙЙТ на 75- S02 /, И - сред-1ечувствительные / снижение ААТ на 00-752 /и III - малочувстви-■ельные / снижение ЙЙТ на 20-30% /. Оказалось, что при ^пользовании В'к I группе относятся 32-402 пациентов, ко II -¡0-302, к III - 25-3.02. При применении НТГ к I группе отнесено 5-162 больных, ко II - 40-502 и к III - 35-402. Таким образом. шло установлено, что. хотя в общем В и НТГ были эффективны у 60 •702 больных, высокая чувствительность чаще наблюдалась при при-юнении В, чем НТГ. Результаты исследования индивидуальной чувс-вительности больных к антиагрегационному действию В в условиях n vitro и при курсовом применении совпадали у 802 больных, при ^пользовании НТГ - у 702 пациентов. Корреляционный анализ меяду юказателями ААТ "од влиянием В и НТГ in vitro и при курсовом iP'umb выяинл npauijD зависимость с коэффициентом корреляции 1,860 для обоих препаратов /р<0,001/. Группы больных с различной |увствительностьв к В и НТГ были рандомизированы, таким образом.

различный ответ их тромбоцитов на препараты, по-видиаому. объясняется именно наличием индивидуальной чувствительности, которое обусловленна особенностями рецепториш).

Для изучения возмогших изменений чувствительности тромбоцитов к В у больных СС било проведено исследование A AT в условиях

in vitro под действием различных концентраций препарата ст 10 доЮ"5 И. Эти ке больные в р.альнвйпеа получали курсовую терапии В в повивающихся дозах от 240 до 460 кг/сут. Било выделено 2 группы больных с различной чувствительностью тромбоцитов к кали дозам В, особенно заметной при концентрации 10 К /рис.5/. В груп пе больных с высокой чувствительность» при концентрации В 10"^ !.! ААТ спивалась на 72,3 ± 6,47., в группе больных с низкой-чувствительностью - практически не изменялась, хотя в более высок- < концентрациях В'оказывал достаточно выраженный эффект. При курсовом применении В оказалось, что эффективная суточная доза препарата у больных I группы составляла 355,3 + 7,1 иг, тогда как у малочувствительных пациентов - 420,3±7,2 мг /р<0,001/. Таким образом, индивидуальная чувствительность к В, продемонстрированная на клеточном уровне, была подтверждена на уровне организма. Это же было показано при наблюдении за 5 больными СС, у'которых В в условиях in vitro снижал ААТ только на 47,1 + 3,5'/ при всех концентрациях. Через 7 дней от начала терапии у этих пациентов не было отмечено ни антиогрегационного, ни антпангинального эффект i проводимого лечения. Таким образок, можно утверждать, что снике-ние ААТ in vitro менее, чем на 50%, ассоциируется с малым лечебным эффектом курсовой терапии, и по уровню снижения ААТ in vitro мойно дифференцированно подбирать эффективные дозировки препарата у больных СС.

Через 7 дней терапии В у больных с высокой и низкой чувствительностью к его малым концентрациям повторно определялась анти-агрегационная эффективность. Оказалось, что у части высокочувствительных больных. /41,5%/ эффективность В снизилась, у других -не изменилась, и наоборот, у части малочувствительных больных II группы /69,82/ чувствительность возросла /рис.5/. Можно предположить, что при курсовом применении В чувствительность к нему может меняться, а исследования ААТ in vitro в динамике лечения

нарастающих доз нерапамияа до и после 7 дней терапии препаратом больных СС

О

/0120 30

нО 50 60 10 зо

90 100

\0 —т

-в

40

-7

>40' -г-

40

-5

Дога. Верапамила (М)

-ч

I

группа Л

группа Б-до лечения 3 после лечения В

I

А

— Р < 0,05 ■ Р <0,001

между грушами

Рис. 5.

позьопяст контролировать его з.'^е.,-ост1», ubouepDfeewi. опрадс лять развитие толерантности и корри.игозоть дозировку.

Исследование взаимосвязи антиагрегацнонной и антиангинольно эффективности В и КТГ свидетельствует о том, что у больных С снижение ААТ сопровождается уменьиениен количества приступов ПН количества' потребляемого НТГ. увеличением толерантности к ФН При использовании П такой взаимосвязи установлении из было.

Корреляционный анализ между снижением ПЯТ при курсовом при менении В и Г и приростом времени выполнения 011 выявил пряну зависимость с коэффициенте!; корреляции 0,700 / р<0,001 / для В 0,820 / p<0,00i / для Г, Выявленная ранее корреляционная завися ность снижения ЙАТ in vitro и при курсовом приеме В и НТГ позво лила предположить, что существует корреляция мезду антиагрегаг онной эффективностью препаратов in vitro и их дальнейши антиангинальнии эффектом. Это било подтверждено при проведеии корреляционного анализа между показателями снижения Ак агрегаци под влиянием В и НТГ in vitro и приростом времени выполнения Ф при дальнейшем курсовом лечении этими препаратами. Коэффициент корреляции в этом случае были равны 0,720 / р<0,001 / для В 0,820 / р<0.00i / для НТГ.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что тромбо циты являются адекватной клеточной моделью для изучения как ан тиагрегационного, так и антиангинального влияния ДК и Н у бол-нну СС. Изучение действия этих препаратов на тромбоциты условиях In vitro до начала лечения можно рассматривать как ост рую фармакологическую пробу и по ее результату прогнозироват антиагрегационную и антиангиналькую эффективность лечения конкретного больного.

Для количественного выражения ожидаемого антиагрегационног и антиангинального эффектов препаратов было использовано уравне ние линейной модели регрессии, которое в общем виде выглядит ка у = КХ + п . где

у - овидаеннй антиагрегационннй /снижение минимальной доз АДФ,вызывающей необратимую агрегацию тромСтцитов/н-зи ан тиангинальный/ прирост времени выполнения ФН/ эффекты. У - снигение йи агрегации in vitro до начала терапии.

К - коэффициент линейной модели регрессии,

п - свободный члэн.

D результате р.-аения этого уравнения, показано, что можно «идать хороиего антиангянального эффекта В и Г, если до начала ;чен;!Я они снинапт Аа более, чем на 51% и 60% Соответственно, а эр'чего аптисгрегацнинного эффекта, если йм in vitro спивается з боле°. чеы 40% и 60% соответственно.

Механизмы антиагрзгационного действия верапамила, нифедипина и 1!ТГ у больных СС.

Установлено, что В, НИО и Н7Г обладают выраяенной эФФектив-1стью пг'1 АДЗ- и коллаген-нндуцированной агрегации тромбоцитов не р.лнякт на рястоцетин-индуцир:1ваннуй агрегации, /табл.5/. :и данные свидетельствуют о кальций-зависимых механизмах анти-•регг'!ионного эффекта изученных превратив, т.к. считается,. что •регация громбоцитог, пызыьаемап аналогом фактора Виллсбранда 1стоцгтипом, регулируется некчльциевыки системам;!. Наиболее су-:глзенной антиагрегационп^й актианостьа при АДС- и коллаген-ин-щироь.мшой агре/ ации обладает iiilv, который с.имэе? ЙАТ на 75-!%, тогда к«к 3 и НТГ - на 55-65%. Коль mifr- б л они рувщий аффект "И 1ис<чн недаьио. В исследованиях. проведенных, в основном, па :г»дк^-!(|?ечнкх >• читках £шлг показано, что зтет жект связан с :тизац;тй гуаин.ютчиклаэи, повышением содержания иГМФ ■ я спикеры,концентрации ц:п .'-¡плазматического кальция / L.K.Ponoscu ¡.-¡. ., 1385, K.K.KukaveU et а!.. »Г.ЯС/. Данкве. получении«* в чаи исследовании, ■,с_'ьсл';,л ¡:|.е,чкояо:<чть, что -шалогичиле дейс-и<? !1 пказаваы к на трочбоцктч, икгибируя их активация.

Г» л.ивратпре имеслся данинч о потенцирувче.>! дсПсгсни од i.iz-на другие тромбоцит арные агонистм. что обусловлено «г. .:вл -оаннем аль^л-адреин^ецешupon, •■ 3.3.Атаханон, ¡9Я1/. Учл клин iiimuinoAoH'j» важность »того гормона з патогенез* ¡ItC, онла учена .in I nai |.hi .::i;iGiniaq эффективность В, Н'ЛФ и НТГ при ЛД'5-аг-гвции ь чсаоыш предварительной симуляции тронбоцито« адресном, г. d дальнейкрл при добавлении к стимулировании тромбо-тли пчнаввринл. Установление, что стимуляция тромбоцитов ррнл.мнном практичен!,'! полное1ьи блокировала антиагрегационный Ги'К! Л и НТГ. но не влияла на действие !НМ>. Папаверин отаеняд

влияние адреналина и антиагрегационная эффективность В и I восстанавливалась /табл.5/.

Полученные данные указывают на различные механизмы реали; ции кальций-блокирующего ачтиагрегационного . эффекта В, НТГ НИФ, По-видимому, влияние В и НТГ реализуется через альфа - с ренорсцепторы и систему циклических нуклеотидов. Когно предпох яить, что адреналин, активирую мембранные альфа - адренорецепт ры, сникает концентрация цАИФ и чувствительность клетки препаратам уменьвается. Папаверин, являясь ингибитором фосфод зстеразы, повыаоет содорвание циклических нуклеотидов в тромб цитах и чувствительность к Е и НТГ восстанавливается. Зффе НИФ, видимо, в меньшей степени зависит от системы циклическ нуклеотидов. Кроме влияния на кинетику кальциевых,каналов, НИ возмоено, способен тормозить синергизм мезду альфа-адренореце торами и рецепторами АДФ к за счст этого усиливать антиагрегац онное влияние на синергично стимулированных клетках, что бы продемонстрировано у больных-гипертонической болезнью З.З.ЙтаХ) новым /1991/.

Влияние АЙП на активность антиоксидантных ферментов в тромбоцитах у больных СС.

Установлено, что терапия больных СС П-И) ФК с использован! ем ЙК и Н сопровождается повышением активности АО ферминтов тромбоцитах, а П таким эффектом не обладает.

Наиболее выраженное действие оказывали ЙК, которые повыв-и активность СОД с 1854 ± 104 до 2440 ± 151 ед/г белка / р<0,01 , активность ГП с 3.4 + 0,6 до 5,3 + 0,4д/г белка / р<0,02 /. Ни1 раты были менее эффиктивны; повышая активность СОД до 2150 1 К ед/г белка /р > 0,05/ и ГП-до 4.6 + 0,6 ед/г белка /р<0,05/. больных СС Ш-1и ФК с признаками НК II стадии эффективное! препаратов была существенно нике : активность ГП у них повыше лась на 20-307. /р > 0,05/, СОД - на 5-102 /р. > 0,05/, как пс влиянием ЙК, так и Н, Полученные результаты свидетельствуют том, что одним из возможных механизмов антиагрегационной эффек тивности АК и Н у больных ИБС является повышение активности Р ферментной системы в тромбоцитах, что ведкт к уменьшению образе вания активных форм кислорода и липопёрекисей, снивению синтез

АКТИАГРЕГАЩЛОНИАЯ »ИЕКТПЗНОСТЬ ААП В УСЛОЗИЯХ 1М У/1ТК0 У БОЛЬНЫХ СН ПРИ ИСПОЛЬЗОВДииЛ РАЗЛИЧНЫХ 1ЛНДУ1>ТОРОВ АГРЕГАЦИИ <М ± О')

Таблица 5

изучаечы» АД» <0,5 - ЮОмкЖ) Г.олгдгеп <1 мкг/мл) "истоцетип С ,5 мк/Л/мя) АД» + адремапхм (1 кл«> АД+ + акрепалмп + папаверин (1 не Ю

препараты Агг. (4 1) У (Д X) г < д х> Ат С Л Ъ) V < Д Х> 5 <Д X) Агг. (Л» V 3 < Д Ат < Д Х> V < Д *> Б <Д *> Ат < Д *> V < Д ») <Д X)

Верахамыл * 56,0 * 55, 3 ±3,1 ? 60,3 +4, 4 63,2 + 4.7 V 62,3 ±3,2 * 64,1 +4,3 12, 1 +3,4 10,6 1^2,1 14,3 +4,9 . 9,3 ±1,4 7,4 ±1.6 9,1 ±2,7 ¡1» 62,3 ±5,1 л- 61,4 ±4,8 * о5, 6 +5,4

Нитроглицерин * 56,3 +4,0 * 60,2 +5,1 * 63,4 +4,9 * ±4,2 * 59,4 +4,9 К 61,0 +5,0 11,4 ¿"2,1 10,2 + 1>8 12,4 ±2,6 10,4 ±2,3 3,1 +2,7 9,4 .-■3,1 + 65,6 ±6,1 * 64,3 ±5,8 * 67,3 ±■5,9

Нк+екмпип 74,3 +3,4 £ 76,3 ¿4,1 30,3 + 6,1 •12,3 ±2, 1 13,4 ±3,1 14,0 £3,6 V 72, 4 +7,1 70,3 +4,7 * 74,5

Примечание' * - достоверность различий по сравнению о исхоямими дапними

I

. . См

простагландиновых эндоперекисей и ТХЙ2 , Эффективность такой те рапии значительно выше на ранних стадиях заболевания до развити застойной сердечной недостаточности, прогрессированию которс способствует интенсификация ПО/1.

йнтиагрегационная эффективность ййП при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда.

Изучение антиагрегационной эффективности flflll било проведен! у 22 больнцх НС и 30 больных OHM с исходно высокой ЙЙТ. В результате исследования показано, что дестабилизация ИБС и развитие ОИМ сопровождаются снижением чувствительности больных к изученным препарата«. И при ¡1С, и при ПИК резко падалг антиагрегационная эффективность НТГ: препарат снижал. ЙЙТ не 44-462 при НС и на 37-402 при ОИМ. Верапамил у больных НС ока зался более эффективным, сникая ЙЙТ на 55-582, причем оказыва;, влияние на 83,32 пациентов тогда как НТГ -только на 502 больных .

При ОИМ резко уменьшалась эффективность самого сильного из изученных препаратов - НИФ. В остром периоде инфаркта он снижал ЙЙТ лишь на 44-522, т.е. на 25-352 хуже, чем у больных СС. При сравнении двух групп больных OHM: I - больные, получавйие корин-фар в суточной дозе 40 мг и II - больные, не получаввие этот препарат, установлено, что значимый антиагрегационный эффект / сниаение ЙЙТ на G02 / коринфар начинал оказывать на 7 сутки болезни на фоне стабилизации состояния больных. Снижение ЙЙТ во II группе больных к этому сроку составляло 362 /р<0,001/. К 15 дне ОКН показатели ЙЙТ в I и II группах сравнивались, снияение составляло 742 /рис.6/. Необходимо отметить, что, хотя ЙЙТ к 15 дню болезни существенно снижалась в обеих группах больных, ее уровень оставался очень высоким и составлял 0,8-0,9 мкМ ЙДФ, т.е. был в 7 раз выше, чем в контрольной группе,и в 2,5 раза выше, чем у больных СС.

Таким образом, проведенные исследования указывают на недостаточную антиагрегационную эффективность ЙЙП при острых формах ИБС. По-видимому, резко усиленная тромбоцитарная активность у больных НС и ОИМ требует новых подходов к ее фармакологической коррекции.

ЯДФ Т •

0.5

0,6+ 0,7

0.8» ад--

?-

5-Ь

5 5

I

А-

С>1

о«

— I группа ¿п

— П группа ¿п \;Иго 1

Рис. о.

{5 д.чи о5шЗо§йниа I группа при курсовом лечении П группа при курсовом лечении

Таблица fe

антиагрегациокная 0**егтивя0сть лап ПРИ совнестном и раздельной применении у вольных ck <-ж + m)

Ста £ и л ь п а я С н НестаСильпая сн :

! Параметра- есрапамил ктг ! серапамил верапамил гифедияим пераламил+ гррал»амил ! нтг верапамил;

! агрегадии <п=40> <п*=40> ! + нтг (г, = 15) <п=15> НИ+РДМПИН (r,=12> : <п=12> + НТГ :

; <п=24> <п=15> <n=i2) :

* -у : * * Ï * * * : * :

¡ Ал С Û Х> 36,0 56,3 : 67,6 75,3 79,3 93,3 55,4 : 44,4 76,3 !

+4,1 +4,0 ±7,1 +4,1 ±3,4 ±5,0 +7,i : +4,0 +5,i :

* * : ? * * * -х • * :

: у <л*> 55,3 60,2 : бб,з 72,3 76,3 97,4 58,7 : 45,3 80,з :

+8,4 ±5,1 ±4,8 ±5,2 ±4,1 ±3,2 +6,s : ±5,2 +•4,6 :

* * : * S * :* 2- * : * !

: s <л*> 60,3 63,4 : 68,4 78,4 80,3 99,1 59,2 : 46,4 78,3 :

±4, <1 ±4,9 : +5,6 ±5,6 +6, 1 ±3,6 ±4,9 ¡ +5,5 ±5,1 :

Примечание» % — достоверность различий лри совместном и раздельном применении яреларатов.

i

<N

Антиагрегационная эффективность совместного применения ААП при стабильной и нестабильной стенокардии.

Антиагрегационная эффективность В и НТГ изучена к 48 больных II-III ФК и у 12 больных НС. сочетания В и НИО - у 24 больных II-III ФК в условиях In vitro.

Установлено, что у больных СС более эффективно сочетание В и Ф, использование которого сопровождалось снижением ААТ на -982. тогда как при их раздельном применении снижение ААТ сос-вляло 72-792 /р<0,01-0,02/. Сочетание В и НТГ у тех зе больных иводнло к снижения ААТ на 65-682, тогда как при их раздельном пользовании составляло 55-Б32 /р > 0,05/ /табл.Б/. Установлено кже, что сочетание В и НТГ значийо усиливало эффективность их здельного применения только у .пациентов, высокочувствительных обоим препаратам, сочетание же В и НИФ было эффективным .и у х больных, которые были чувствительны только к одному из них.

Таким образом, если сочетание В и НТГ у больных СС приводило простой суммации антиагрегационного эффекта, то сочетание В и Ф давало синергитический эффект,

Убольных НС сочетание В и НТГ было более эффективно, четг к СС, Снияение ААТ под влиянием В и НТГ составляло 76 -802, е. было выше, чем при использовании только В- 55-592 /р<0,05/, особенно,чем при использовании только НТГ - 44-452 -/р<0,02/ збл.,6/.

Таким образом, полученные результаты позволяют считать целв-эбразныи применением сочетания В и НИФ у больных СН, в патоге-зв которой ведущим фактором являгтся высокая тромбоцитарная гивность и вазоспастические реакции, например, при синдроме Z и БИМ. Больным с дестабилизацией состояния может быть реко-1довано и сочетание В с НИФ и сочетание В с НТГ.

ВИВОДИ

1. Для определения роли наруиений трзмбоцитарно-сосудистого ¿остаза при атеросклерозе и ИБС и оптимизации профилактики .н ¡ения тромбозов необходима комплексная оценка различных стадий змбоцитарноА активации и их дифференцированная коррекция.

2. Предложенный метод измерения адгезии/агрегации троыбоци-) при помочи ыоноклональьых антител к гликопротендноиу комп-

лексу тромбоцитарной мембраны позволяет выявлять и количественно оценивать ~субпопуляцию первично активированных тромбоцитов, а также исследовать влияние лекарственных препаратов на ранние стадии тромбоцитарной активации.

3. 9 больных ИБС. независимо от выраяенности коронарного атеросклероза, наблюдается повышение Функциональной активности тромбоцитов на ранних стадиях активации. Для хронической ИБС характерна субстрат-зависимая адгезия тромбоцитов, не связанная с дополнительными индукторами. При нестабильной СН и развитии инфаркта миокарда повышается роль плазменных агонистов и резко усиливается агонистиндуцированн.зя адгезия.

4. При нестабильной стенокардии и в остром периоде инфаркта миокарда наблюдается резкое усиление адгезии тромбоцитов'к коллагену 1У типа и агонмстиндуцированной адгезии, что может считаться маркером дестабилизации ИБС и развития инфаркта.

5. йгрегационная активность тромбоцитов повышается у большинство больных стабильной и нестабильной стенокардией. Повышение тромбоцитарной агрегации коррелирует с клиническими признаками дестабилизации, что свидетельствует о непосредственном участии активации тромбоцитов в развитии нестабильной-СН.

Б. Максимальное повышение агрегационной активности тромбоцитов у больных с синдромом динамического коронарного стеноза и безболевой ииемией миокарда указывает на ведущую роль тромбоци-тарного фактора в патогенезе спонтанной иыемии миокарда и позволяет отнести эти формы СК к категории нестабильной стенокардии.

7. У больных СН выявлены сезонные колебания тромбоцитарной активации. Наибольшее усиление агрегационной активности наблюдается в осенние и зимние месяцы и коррелирует с дестабилизацией состояния больных.

6. У больных стабильной СН обнаружено снижение активности антиоксидантных ферментов в крови и тромбоцитах, особенно выраженное при наличии застойной сердечной недостаточности и в пояи-лом возрасте.

9. Йнтагпни сты кальции и препараты нитроглицерина обладают собственной антиагрегационной активностью у больных ИБС, выра-венность которой зависит от формы заболевания. При стабильной СН

нтиагрегационная эффективность этих препаратов максимальна, при еетабильной стенокардии эффективны только антагонисты кальция, ри инфаркте миокарда недостаточно эффективны и нитраты и анта-онистн кальция,

10. Сочетание верапамила и нитроглицерина при стабильной СН ает простую суммацию ант,иагрегационного эффекта, сочетание ве-апамила и ннфедипина - синергитический эффект.

11. У больных ИБС существует индивидуальная чувствительность ромбоцитов к антиагрегационному действию антиангинальных препа-атов, от которей зависит успех лечения. Для определения индивидуальной чувствительности можно использовать тест агрегации ромбоцитов, которые являются адекватной клеточной моделью для зучения действия лекарственных препаратов и особенно вазодила-атороз,

12. Между антиагрегационной и антиангинальной эффективностью ерапамила и нитроглицерина у больных СН суцестеует сильная пря-ая корреляционная зависимость,-свидетельствующая о том, что ан-итроабоцитарное действие этих препаратов является одним из фак-оров~" их лечебного эффекта при ИБС, По результатам теста грегации тромбоцитов под влиянием верапамила и нитроглицерина, доводимому до начала лечения,' мояно прогнозировать антианги-¡альный и аятиагрегационный эффект курсовой терапии.

1.3, Влияние верапамила, нифедипина и нитроглицерина на трои-оцитн при ИБС связано с их кэльций-блокирувчим эффектом. Антн-грегационная эффективность верапамила и нитроглицерина, по-ви-.имому, зависит от состояния альфа-адренорецепторов и онцентрации циклических нуклеотидов, она отменяется адреналинои восстанавливается папаверином, йнтиагрегационный эффект ннфе-ипина адреналином не отменяется.

14.Одним из мвханизмов антиагрегационного- действия антаго-истов кальция и нитратов при СН моает быть повышение активности нтиоксидантных ферментов в тромбоцитах, что ведет к уменьиению нтенсивности перекисного окисления липидов и утилизации липопе-

ркисйй.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для количественной оценки тромбоцитарной активности и

скрининга тромбоцитоактивных лекарственных препаратов в клинической практике рекомендовано использование метода измерения.адгезии/агрегации тромбоцитов на поверхности субстрата с помоцыо моноклонэльннх антител к гликопротеидам мембраны тромбоцитов.

2. Динамическое исследование коллаген- и агонистиндуцирован-иой адгезии тромбоцитов ног;ет быть использовано для диагностики и дифференциальной диагностики острых форм ИБС.

3. Больным СН с высокой агрегационной активностью тромбоцитов, в частности больным с синдромом динамического коронарного стеноза и безболевой пиемией миокарда, рекомендовано назначение антагонистов кальция или сочетания антагонистов кальция и нитратов, но не бета-адреноблокаторов.

4. Больным ИБС рекомендовано проведение антитромбоцитарн^"' терапии и профилактика в осенние и зимние масяцы года под контролем исследования агрегации тромбоцитов,

5. Для повышения эффективности лечения больных ИБС необходимо учитывать индивидуальную чувствительность тромбоцитов к антц-ангинальным препаратам,- оценивая ее.по тесту агрегации тромбоцитов. Этот тест может быть рекомендован такие для подбора эффективной дозировки препаратов и контроля проводимой терапии,

?. Для прогнозирования антиангинальной и антиагрргационной эффективности терапии вольных ИБС антагонистами кзльция и нитратами рекомендовано до начала лечения проводить исследование аг регации тромбоцитов под влиянием этих препаратов в условиях in vitro.

8. Для потенцирования антиагрегационного эффекта верапамила и нитроглицерина при СН и борьбы с развивающейся толерантностью рекомендовано назначение препаратов, повышающих содержание циклических нуклеотидов в тромбоцитах, например, папаверина, трапи-дила.

9. Пр и лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда следует учитывать снижение чувствительности тромбоцитов к антагонистам кальция и нитроглицерину, что обуславливает необходимость дополнительного назначения более сильных дезагрегантоз.

10. Больным ИБС с повышенной интенсивностью перекисного окисления липидов и высокой агрегационной активностью тромбоцитов

целесообразио назначение препаратов, повышающих активносто анти-эксидантных ферментов в крови и тромбоцитах, в том числе антагонистов кальция и нитратов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1., Активность антиоксидантных ферментов в крови больных ИБС t влионий терапии иитроссрбидом, - IU Всесоюзный съезд кардиоло--ов. Тезисы докладов. - Москва. 198В.- С.135-136. /Соавт. ).З.Ланкин. Й.К.Тихазе/.

2. Функциональная активность тромбоцитов и их антиоксидант-шх ферментов у больных ИБС. - XIX Всесоюзный съезд терапевтов. Гезисы докладов и сообщений. - Таикент, 198?. - С. 89, /Соавт. 1анкпн 3.3.. Тихазе А.К., Митина В.И./.

3. Измвнениэ активности антиоксидантных феривитов в крови ¡одышх ИБС при лечении нитросорбидом. - Кардиология. - 1987, -IXU1I, т,Ю. - С.117-119. /Соавт. Панкин В.З., Костко С.З., Ти-:азе А.К,, Митина В.И./.

4. Влияние некоторых антиангинальных препаратов на функцио-1альнуи активность тромбоцитов, - Материал» I съезда кардиологов ¡иргизии. - Фрунзе. - 1907. - С. 70. /Соавт. Атахаиова Л.Э.,Ма-|урпв А.В,,' Мухитдинова Г.Н./.

5. Влияние антагонистов кальция на агрегацию тромбоцитов у олышх ИБС... - II съезд кардиологов Узбекистана. Тззисм докла-,ов,- Ташкент, - 1988. • - С. 38,/Соавт.Хорец D.A., Атаханова .3., Рахматуллаева Н./.

8. Функция антиок.сидантной системы организма у больных ИБС тариего возраста. - U Всосоюзный съезд геронтологов и гернат-ов. ' Тезисы докладов. 22-25 ноября 1988г. Тбилиси. - Киев.-988. - ч.1.- С. 289. /Соавт. Ибрагимов Н.К., Атаханова Л.Э., орец Б.А./.

7. Increased Platelet, Adhesive Activity in. Acute Myocardial nfarction. - Platelets. - 1990. - vol.!, Hi. - P.44 /Co-auth. takhanoua L.E.. Mazurov A.U., Ruda HJa., Repin U.S./.

R. Лгпнистиндуцнрованная адгезия тромбоцитов. Применение ие-ода у больных инфарктом миокарда. -Бюлл. эксп. биол, мед. -990 - N 2. - С. 135-137. /Соавт. Атаханова Л.Э.. Мазуров А.В., епин B.C./,

9. Агрегационная активность тромбоцитов у больных стенокар дней напряжения под влиянием антиангиальной терапии. - Нед, ж Узбекистана. - 1991,- N Б.- С. 55-56. /Соавт. Костко С.З., Хоре Б.А., Атаханова Л.Э., Мухитдинова Г.И., Пулатов С.Ф., Виберин П.А./.

10. Адгезивная активность тромбоцитов у больных стабильной нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. - Кардио логия - 1991. - т.31. N2. - С. 48-53./Соавт. Атаханова /1.3.. Ма зуров A.B.. Карпов Ю.А., Костко С.З., Репин B.C., Руда Н.Я./.

11. Агрегационная активность тромбоцитов у больных различны «и формами стенокардии. - Тезисы докладов i съезда кардиолого! Казахстана. - Алма-Ата. - 1991. - т.2. - С.48 - 49. /Соавт. Хо рец Б.А.. Ахметова Н.Ф./.

12. Определение индивидуальной чувствительности больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца к ' антагонистам кальция по данным изучения агрегации тромбоцитов. - Тезисы 51-й научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава, посвяценной 60-летнеиу юбилеи Туркменской Государственного медицинского института. Ашхабад. - 1991. -С, 218-219. /Соавт. Атаханов 1.3., Балякина Е.В., Попов Костко С.З.. Юренев А.П./.

13. Влияние гепарина и аспирина на адгезию тромбоцитов npj остром инфаркте миокарда. - Там ве. - С. 243-244. /Соавт. Атаханова Л.З./,

14. Способ прогнозирования эффективности лечения верапамило* и нитратами с пролонгированным действием у больных стенокардией напряжения II-III функционального класса.- Решение о выдаче авторского свидетельства по заявке N 4949092 /14/029529/ от 5 апреля 1991 г. /Соавт. Хорец Б.А., Костко С.З./

15. Изменения функциональной активности тромбоцитов на ранних стадиях тромбогенеза, - Механизмы патологических процвссов. Сб. научных трудов. - Ташкент,-1991.-- С. 38-41. /Соавт. Атаханова Л.З./,

16. Механизмы антиагрегационного эффекта антагонистов кальция у больных стенокардией напряаения. Там se. - С. 82- 84. /Соавт. Хорец Б.Й., Атаханов Н.Э., Костко С.3./.

17, Радиоизотопное меченые тромбоцитов с помочью монокло-нального антитела против мембранных гликолротеидов Пв - Ша, измерение' адгезии / ¿.грегации тромбоцитов на поверхности субстрата. - Бюлл. . экг.;;, биол. мед. - 1392. - Н II. - С.'529-532. /Соавт, Раинкина Т.З., Хорец 5.Й., Мазуров Й.В./.

18, Prediction of erfficacy of anti-anginal drugs based on the change of thrombocyte aggregation activity in patients with angina pectoris.- Uth World Conference of Clinical Pharnacology and Therapeutics. July 26-31, 1992 Jokogaaa, Зарап. Abstracts. -1992. - P, 177.VCo-auth. Karlcov H.Ja,, Khakinov Z.Z., Khoretz В.П./.

19, Лгрегационная активность тр&мбоцитов у больных стенокар-цией напряяения с динамическим коронарным стенозом и безболсоой двемией миокарда. - Иземическая боаезнь сердца : сиидрои X..Ди-1а«ический-коронарный стеноз. Безболевая нвеиия миокарда. Тсзисц докладов симпозиума. - Томск,. •- 1392. ч. 1 ^ - С. 42. /Соавт. (остко С.З., Хорец Б.А.,Птаханова Л.3..Алиева М.А., Баходирова 1.У., Липатова У.X./.

2Й", Активность антиоксидантных ферментов в крови и тромбощР •ах у больных стенокардией напряхения, - Патохииическио и имиу-юлогнческие.аспекты заболеваний аолудочно-княечного тракта. Сб. аучных трудов. - Тавконт. - 1992, - С. 87-90,

Г:1, Активность антиоксидантных фериентоа в тромбоцитах боль-ых стенокардией напряавния под влиянием антиангиналышх препа-атов/ - Актуальные ниприсы кардиологии. Сб. научных трудои. апкент. - 1992. С. - 89-91.

22. йнтнагрегационная эффективность нитроглицерина и нифеди-ина у больных стенокардией и острым инфарктом миокарда. - Нед. . Узбекистана. - 1993. - N 4. - С. 37-39. /Соавт. Хорец Б.А., амилова 9.К./.

Platelet activity and it's individual pharaacological correct!-i in various forms of lscheeic heart disease", presented as HD issert.at.ion.

ithor: Katsenovich Evulina R., Second Tashkent State Medical istitute. Institute of Cardiology, Tashkent, ■ Republic of

Usbekistan,

S U H H ft R Y

The significance of platelet activation in pathogenesis am progression of atherosclerosis and ischemic heart disease CIHD i? deterained by plate let* s key role in development of thrombosis and stfasa of coronary arteries.

291 nale patient;? with various forms of IHD uere studied..

Platelet adhesion to plastic material, type-IU collagen,MP epinephrine and U-48519 (stable analogue of TXft^ ) uas studiet with scanning electron microscopy. Platelet aggregation uas determined uith Born aggregonetrv and activity of antioxydativi enzymes in blood and platelets was assaied uith spectrophotometry. .

Antiplatelet activity of antianginal drugs uas studied it patients with stable and unstable angina pectoris and acute myocardial infarction. It uas Studied the efficiency ofverapa-nil, nifedipine, nitroglycerine and propranolol.

ft neis nethod for platelet labelling based on binding ol monoclonal antibody to glycoproteids of platelet membrane has been suggested in this Study.

It uas demonstrated the significant Increase of the platelet adhesive activity In patients uith IHD. The greatest increase of substrate-induced adhesion uas registered in patients uith stc ble angina pectoris, and agonist-induced adhesion - in patients uith acute forms of IHD. Maximal increase of platelet aggregation uas demonstrated in spontaneous myocardial ischecia and unstable angina pectoris.

Calcium antagonists and nitroglycerine uere very effective in patients uith stable angina but not uith acute forias of IHD. Propranolol uas not effective in IHD..

It uas demonstrated that the combined use. of verapamil and nifedipine has more significant antiplatelet efficiency than combined use of verapamil and nitroglycerine.

It uas established that platelets of patients uith IHD have individual sensitivity to antianginal drugs. Platelet aggregatio test uas suggested for examination of this sensitivity and

prediction of antianginal efficiency of calciua antagonists and Titrates.

The activity of antioxydative enzyaes in blood and platelets lecreased In patients ultn IHD. When this patients uere treated Jith' qalclua antagonists and nitrates the enzume activity increased,

ЭВЕЛИНА РАФАИЛОША КАЦЕНОЕИЧнинг тас?биёт фанлари доктори ил«.; Я унвоки учун таисия цилинган "Тромбоцитлар фаоллнги ва унда »рак ишемик касаллигишшг хзр хил турларида индивидуал фармакологии ггувофицлаиткриш" мввзусицсгн дассертацияскнинг

X 7 Л 0. С А

Илшй ишнинр r.îarçca ; Юрак ишемии касаляигининг (ШК) .уткир ва суруцка'ли турларининг ривогланишица тромбоцитлар фаолляттшш1 а^амиятшга анит{лаш, тромбогштлар фаоллигинннг бирламчи ошишини шгицлаышшг шга усулларини, ва антиангиная дорилврнинг трокбо-цатлор узаро епшоцоцлиги (аг регаггяяси)ни камайткрлш хусусиятота, па боморлпригнг лн;щ;<идупл сезув^гдалиглга цараб уларяи алозрща . m Снргаликяа Jjynmd rçyvuau: мазонларини ишляб читаш.

W

ШК биле»- ¿асталаиг-ап 291 бемор текпярувцан утказялди. Тром-богдетлярникх' ^аггик. м-^палирга та ¡»он зардобпздти моддвларте Нгг'г.о^лигк, ••nf.jxî cV-.'vi^^.iHn, анткоккг.'.ант форментлар фаоллигп

У

[О ■■ nà троп ^оютларчв ypinn мк:. Антиангшал дориларшшг (кят-п'у'-'лцярт, ворота/иг. »шаяаитш, пропрачолол, нитрогляшрин ва

г.сглг.а^чл, к;; •тр'липич ,<п ворштк^-гилз'-чнояги) тро.мбоюк'лар » ✓

«pwr iT^iTjojî'^in'.rm кмайтирп» хусусиятлари ургятпипя.

г*

'¡г- ч" к ?•-•. ■ у-'-»fi гл- -л::

is.:.'.•!-■ »•нз&гр-.Л'И'Я трсмб'пзстллр мягл^рпиагадчг/. гадноиуо-

/ у

¡"i/i-'ttf ■ v: ".•-. п-лл »нтитал.\Ъ\;> врг,лми:н улч-ч'да^г-

nu« vc;. мммя зима»! ва амэчца тро:«>'.чггг.гар

г1

(д...- „•»'.• ггй1Гй п?.йпл булке;« яугтпяал.

ШКнинг сурункали турларида моддага боглш} тоомбоцитлар епишт; облита, ШК уткир турларида - 15011 зардобидаги агонистларга ботли; епиия$оцллк ошиши анк)ланди. Миокард ишеьщясп тусатдан хуруг; ладиган ва номутрш стенокардия билан ^асталанган беморларда тромбощилар узаро ёшшцо^лиги даражасшшнг кесшш ошаши хос 8к8нлк?и топилди. Зури:$™ стенокардияси билан ^асталанган беморларца троинитроглицерин ва кальций онтагонистлари тромбоцитлар узаро еплшцоклшпгк кескин камайтириш цобилияти ва бу >;олат улар-нинг кальшйни -гусит кобилиятига иоглшуЕти аши^данпд,

Зуршрна стенокардиясида нитроглицо риннл ве ралами л билан бирга ^уллаи верапамилни нифецклин билан бирга 1{уллашга нкбатак фойдаси камрог$ экан. ШК билан огриган беморларца тромбоцитлар-нинг антиангинал дориларга нисбатан индивидуал сезувчанлиги бор, ва бу сезувчанликни тромбоцитларнинг узаро ёпиш^о^лигичи урганиш усули билан анш$ласа булади. Агар бу текшириш беморларни даво-лашдан олдик утказилса, даво учун ^улланила.диган .дориларнинг ■ антиангинал ва тромбоцитлар узаро ётшарцлнптг" камайтириш эруеу-сиягини олдиндан анш{лаш мумкин.

ЮК уткир турларида тромбоцитларнинг кальшШ-антагонистла-рига ва айни^са, нитроглицеринга насбатан сезувчанлиги камаяди. Цон айланиши етишовчилиги бор беморлар ^онида антиоксидакт фер-ментлар фаоллиги камаяди. Кальций антагонистлари ва нитратлар (пропранолол бундан мустасно) тромбоцитларда антиоксидант фермент ларнинг фаоллигини ошириш цобилиятига эга.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ )АП - антиангинальные препараты )ЙТ - агрегационнаа активность тромбоцитов IДФ - аденозиндифосфорнап кислота 1К - антагонисты кальция

10 - антиоксидантные ; 1С - атеросклероз

Б - бета-адреноблокаторы *

ИМ - оезболввая ииеиия миокарда . верапанил

- гилустенон

11 - глутатиснпероксидаза .

ИД - гликопротеиди ■'

КС - динамический коронарный стеноз КТ - динаинческий коронарный тромбоз 5 - эдороиио доноры . '

I - коронарные артерии • • 1Г - ¡шронароангиографич

Щ - коллаген 14 типа

1Т - ноноклональнив антитела

- нитраты '. . ' . !Ф - нпфядиПин .

: -. нестабильная стенокардия '

Г - нитроглицерин К - острый инфаркт ииокарда. П - обогащенная тромбоцитами плазма

- пропранолол

Л - перекисноз окисление липидов

- стабильнаа стенокардия

II - супярокснддисицтаза

тромбоксан

- физическая нагрузка