Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Активное выявление и первичная профилактика артериальной гипертензии в условиях промышленного предприятия

•■¡А Л «.'Г'1 Л Л ' Ч и ^ ч )

-.г--* * ; V

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Дробышев Виктор Анатольевич

УДК 616.12-008.331.1 -07-084.061.5

АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-1992

Работа выполнена в Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (ректор - член.-корр. РАМН, профессор И.Г.Урсов)

Научные руководители: д.м.н.,профессор М.И.Лосева

д.м.н. Т.М.Сухаревская

Официальные оппоненты: д.м.н. Николаева A.A.

к.м.н. КимЮ.О.

Ведущее учреждение: НИИ кардиологии Томского научного центра

Защита диссертации состоится "_"_1992 г.

в часов на заседании специализированного Совета (Д.084.52.01) при Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52,тел.290653).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института Автореферат разослан "_"_1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Л.А.Шпагина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Профилактика артериальной гиперто-нии(АГ) представляет важную проблему в связи со значительной распространенностью заболевания и наносимым социально-экономическим ущербом(Р.Г.Оганов, 1986; HDFP, 1979; Winickoff R.et al., 1987)

Многочисленными проспективными исследованиями показана эффективность медикаментозного лечения больных АГдля предупреждения заболеваемости и смертности от мозгового инсульта, снижения общей смертности (GrimmR., 1985; Kannel W.,1986). Однако, вторичная профилактика заболевания не предотвращает появление новых случаев АГ среди лиц с пограничной АГ(ПАГ) и наличием факторов рнска(ФР), сопряжена с побочными эффектами длительного медикаментозного лечения и значительными экономическими затратами (А.Н.Бритов и соавт.,1985;В.А.Евдаков и соавт., 1986; Robertson J., 1985)

Указанное определяет необходимость разработки и внедрения в практику эффективных мер первичной профилактики АГ, направленных на коррекцию экзогенных ФР, Проблема предупреждения АГ особенно актуальна в условиях современного производства в связи с воздействием на организм рабочего неблагоприятных производственных факторов.

По мнению ряда авторов (Rose G., 1983; Stamler J., 1985; Morgan Tet al., 1986) основу массовой профилактики АГ может составить изменение пищевых привычек населения. Преимущество диетических методов предупреждения АГ заключается в их физиология ности, отсутствии побочных эффектов, возможности длительного применения. Работами MacGregor G.(1984), Klaus D. (1986), Miller J. et al.(1987) показано, что ограничение поваренной соли, уменьшение калорийности питания, отказ от потребления алкоголя, а также повышение двигательной активности позволяют существенно снизить АД у большинства лиц с ранними формами АГ.

Исследования, посвященные первичной профилактике АГ немногочисленны и разноречивы (Puska Р. et al., 1984; Murrey R., 1985; Leupker H. et al.,1986). Отсутствуют сведения об изменении ряда физиологических параметров на фоне вмешательства при проспективном наблюдении, не изучена медицинская и социально-экономическая эффективность массовой профилактики АГ.

Перечисленные аспекты определили актуальность проведения настоящего исследования.

Цель работы:

Снизить распространенность артериальной гнпертензии и факторов риска, заболеваемость с временной утратой трудоспособности в организованной популяции путем внедрения программы первичной профилактики, основанной на диетическом ограничении поваренной соли.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность пограничной АГ и факторов риска среди мужчин и женщин 25-49 лет из числа рабочих и служащих промышленного предприятия.

2. Изучить влияние длительной гипонатриевой диеты на уровни артериального давления, частоту сердечных сокращений, общее сосудистое сопротивление, экскрецию почками натрия и калия, показатели вкусовой чувствительности к соли.

3. Разработать и внедрить в популяции вмешательства систему санитарного воспитания и пропаганды здорового образа жизни в ходе осуществления программы первичной профилактики АГ.

4. Дать медицинскую и социально-экономическую оценку эффективности профилактических мероприятий по результатам проспективного эпидемиологического изучения распространенности АГ и факторов риска, динамике заболеваемости с временной утратой трудоспособности и предотвращенному экономическому ущербу в популяциях вмешательства и сравнения.

Научная новизна работы:

Впервые по единому протоколу (Всесоюзная кооперативная программа "Профилактика артериальной гипертонии на промышленных предприятиях"-П этап) проведено трехлетнее диетическое вмешательство с ограничением поваренной соли среди лиц с ранними формами АГ и наличием факторов риска. Показана возможность и целесообразность длительной коррекции потребления хлорида натрия для первичной профилактики АГ. В проспективном исследовании обнаружено, что гипонатриевая диета приводит к достоверному снижению уровней АД, общего периферического сопротивления сосудов, величины ночного натрийуреза, повышает вкусовую чувствительность к поваренной соли. Установлены временные интервалы появляния достоверных изменений физиологических параметров на фоне сокращения потребления соли.

В ходе исследования разработана и внедрена система санитарного воспитания и пропаганды здорового образа жизни в оранизо-ванной популяции; предложены нетрадиционные методы, позволяющие повысить мотивацию населения к участию в оздоровительных мероприятиях.

Установлено, что осуществление комплексных профилактических мероприятий (ограничение поваренной соли, физиолечение, постоянная санитарно-воспитательная работа на различных уровнях воздействия, ежегодные скринирующие осмотры) в течение трех лет досто верно снижают распространенность АГ и основных факторов риска в популяции вмешательства, а также социально-экономические потери от заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Разработанные унифицированная анкета-опросник и тактический алгоритм выявления АГ и факторов риска позволяют повысить эффективность массовых профилактических осмотров, конкретизировать подходы к дифференцированному диспансерному наблюдению лиц с ранними формами АГ и наличием факторов риска.

Практическая значимость работы

Внедрение в организованной популяции комплексной программы первичной профилактики АГ за короткий промежуток времени улучшает эпидемиологическую ситуацию по АГ н факторам риска, сокращает социально-экономические потери предприятию от заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Для повышения эффективности массовых профилактических осмотров разработаны и внедрены краткая анкета-опросник и тактический алгоритм обследования на выявление сердечно-сосудистых заболеваний. Трехгрупповая система диспансеризации населения дополнена конкретными рекомендациями по профилактике ранних форм АГ и ФР.

Установлено, что диетическое вмешательство с ограничением хлорида натрия в течение трех лет достоверно улучшает показатели гемодинамики, вкусовой чувствительности к соли среди лиц с ранними формами АГ и факторами риска, не вызывает побочных эффектов, не требует значительных материальных затрат.

Для обьективизации контроля за соблюдением диетических рекомендаций в ходе оздоровительных мероприятий, связанных с коррекцией пищевых привычек, целесообразно использовать динамическое исследование вкусовой чувствительности к соли и ночного натрийуреза (рац.предложения N770,1988 и N875,1990). В качестве одного из методов первичной профилактики АГ разработана и внедрена аурикулоа-купунктура для коррекции избыточной массы тела (рац.предложение N810, 1989).

На защиту выносятся следующие положения:

I. В организованной популяции мужчин и женщин 25-49 лет распространенность пограничного АД составляет 20,8%, высокого нормального давления-18,9%,основные факторы риска выявляются в 74,7% случаев.

2. Длительная (в течение трех лет) гипонатриевая днета, являющаяся основой программы первичной профилактики АГ, нормализует основные гемодинамические параметры (уровни систолического и диастолического АД, периферическое сосудистое сопротивление), снижает экскрецию натрия с мочой, повышает вкусовую чувствительность к соли у лиц с ранними формами АГ и наличием факторов риска.

3. Применение традиционных и нетрадиционных методов санитарного воспитания и просвещения позволяют повысить информированность по вопросам здоровья и готовность популяции к участию в профилактических мероприятиях.

4. Осуществление программы первичной профилактики снижает распространенность АГ и факторов риска, общей заболеваемости в популяции вмешательства, что приводит к сокращению социально-экономических потерь предприятия, связанных с временной нетрудоспособностью работающих.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений профилактики и реабилитации клинической больницы N2 г.Новосибирска, использованы при разработке информационно-методического письма для главных врачей и заведующих отделениями профилактики медико-санитарных частей "Методика активного выявления артериальной гипертонии и факторов риска в условиях промышленного предприятия при проведении ежегодных диспансерных осмотров" (г.Новосибирск, 1990) и методических рекомендаций "Оптимизация выявления и первичной профилактики артериальной гипертонии и факторов риска у рабочих промышленного предприятия" (МАП СССР,1990).

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии педиатрического факультета НоТКЗМИ (зав.кафедрой - проф.М.ИЛосева) на базе отделений профилактики и поликлиники больницы N2 г.Новосибирска (гл.врач - А.И.Бельцова).

В скринирующих осмотрах рабочих и служащих, лабораторных исследованиях, организации и проведении физиотерапевтических методов воздействия принимали участие сотрудники кафедр госпитальной терапии, нормальной физиологии и НИСа НоТКЗМИ. Машинная обработка материалов проводилась на ВЦ НоТКЗМИ совместно со старшим инженером-программистом Г.К.Милованки-ным.

Апробация работы: материалы исследования доложены и обсуждены на XIX Всесоюзном сьезде терапевтов (Ташкент, 1987), республиканской научно-практической конференции "Эпидемиология и профилактка заболеваний терапевтического профиля"(Новосибирск, 1987), зональной научно-практической конференции "Профессиональная патология в восточных регионах страны и воп-

росы диспансеризации работающих" (Новокузнецк, 1988), конференции молодых ученых НоТКЗМИ(Новосибирск, 1988), декаднике "Наука-практичсскому здравоохранению" (Новосибирск, 1988), II научно-практической конференции "Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний (Новосибирск, 1990), научно-практической конференции "Научно-технический прогресс и проблемы здравоохранения (Красноярск, 1990), совещаниях участников Всесоюзной кооперативной программы "Профилактика АГ" (Горький, 1987; Иваново, 1989; Горький, 1990).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 15 работ, методические рекомендации "Оптимизация выявления и первичной профилактики артериальной гипертонии в условиях промышленного предприятия" (МАП СССР, 1990), информационно-методическое письмо "Методика активного выявления артериальной гипертонии и факторов риска в условиях промышленного предприятия при проведении ежегодных диспансерных осмотров" (Новосибирск, 1990), получены свидетельства на 4 рационализаторских предложения.

Структура и обьем диссертации: диссертация изложена на страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу - материалы и методы исследования, 3 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 13 таблицами. Указатель литературы включает 148 работ отечественных и 185 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

На двух промышленных предприятиях г.Новосибирска проведено скринирующее обследование мужчин и женщин 25-49 лет из числа рабочих и служащих. Всего осмотрено 2252 человека, в том числе на одном предприятии - 1236 человек (популяция вмешательства) и на другом - 1016 (популяция сравнения), что составило 95,7% и 88,2% от лиц данного возраста, работающих в основных цехах и отделах. Количество мужчин и женщин в популяциях было примерно одинаковым, профессиональный состав обследованных также достоверно не различался. Средний возраст составлял 39,1 ±6,8 года в основной группе и 39,0±7,1 года - сравнения. Таким образом, обследованные популяции были однотипны по количеству мужчин и женщин, условиям труда, возрастному составу, что позволяло использовать результаты исследования для сопоставления

и оценки влияния программы вмешательства на эпидемиологическую ситуацию.

Исследование проводилось в рамках Всесоюзной коператив-ной программы "Борьба с АГ на промышленных предприятиях" и состояло из трех этапов. На первом изучалась исходная эпидемио-логичкеская ситуация по АГ и факторам риска, формировались группы вмешательства и сравнения. Второй этап включал внедрение программы первичной профилактики АГ в основной популяции и ее проспективное наблюдение. На третьем этапе осуществлялось оценка медицинской и социально-экономической эффективности оздоровительных мероприятий.

ПЕРВЫЙ ЭТАП: Протокол исходного визита (ИВ-1) предусматривал анкетный опрос для выявления факторов риска (наследственной отягощенности, избыточного потребления соли, вредных привычек); измерение АД; регистрацию частоты сердечных сокращений; антропометрию-определение роста и массы тела; исследование порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.

На повторный осмотр(ИВ-2) приглашались пациенты с систолическим АД без приема гипотензивных средств >130 мм.рт.ст. (для лиц 25-39 лет) или > 135 мм.рт.ст. (для возраста 40-49 лет) и/или диастолическим АД > 85 мм.рт.ст.; лица с тахикардией (частота сердечных сокращений 85 ударов и более в 1 минуту) при нормальном АД; пациенты с отягощенной наследственностью по АГ или мозговому инсульту при АД 85 мм.рт.ст. и частоте сердечных сокращений 85 и более ударов в 1 минуту.

ИВ-2 вкючал анкетирование для регистрации жалоб, опросник Роуза, повторное измерение-АД, частоты сердечных сокращений и порога вкусовой чувствительности к соли, общий осмотр, сбор ночной порции (12-часовой) мочи для определения экскреции натрия и калия почками.

Обследование проводилось с учетом основных принципов эпидемиологического исследования. Методика измерения АД и определение порога вкусовой чувствительности к соли (ПВЧПС) были стандартизованы во ВНИЦ ПМ МЗ СССР, что обеспечивало стабильность и вопроизводимость полученных результатов на протяжении всего периода наблюдения. Определение АД проводилось дважды в положении сидя на правой руке обследуемого, ртутным сфигмоманометром с точностью измерения до 2 мм.рт.ст. Исследования проводилось в течение дня при комфортной температуре в помещении кабинета профилактической кардиологии или здравпунктов цехов. За систолическое АД(САД) принималась 1 фаза тонов Короткова, за диастолическое(ДАД) У фаза, оценивался средний результат двух измерений.

Для определения ПВЧПС использовалась модифицированная методика Хенкина( 1963), суть которой заключается в последовательной дегустации растворов хлористого натрия различной кон-центрации(от 0,0025% до 5,12%). За ПВЧПС принималась минимальная концентрация тестового раствора, при которой обследуемый ощущал соленый вкус. Оценка результатов проводилась посте предварительного логарифмирования данных ПВЧПС(в процентах) в соответствии с критериями, предложенными в 1983 году ВКНЦ АМН СССР.

Массу тела оценивали как избыточную в том случае, если весо-ростовок индекс(масса тела в килограммах/квадрат роста в метрах) превышал 29,0.

Исследование экскреции с мочой натрия выполнялось совместно с ассистентом кафедры нормальной физиологии, кмн Л.Я.Кузнецовой методом пламенной фотометрии на фотометре ПАЖ-1.

Сбор ночной порции мочи (12-часовой) осуществлялся в соответствии с методикой, предложенной ВНИЦ ПМ МЗ СССР, пробы хранились в запаянных стерильных ампулах в холодильнике. Наследственность по АГ считалась отягощенной, если у кого-либо из родителей обследуемого данное заболевание развилось до 60-летнего возраста или имел место мозговой инсульт.

Потребление соли регистрировалось как избыточное, если обследуемый (с его слов) часто подсаливал готовую пищу.

В соответствии с протоколом программы в группы вмешательства и сравнения после ИВ-2 были отнесены лица: 1) с пограничным АД без приема гипотензивных препаратов-согласно критериям ВОЗ(1980):САД 140-159 и ДАД 90-94 мм.рт.ст.;2) с "высоким нормальным давлением"- САД 130-139 и ДАД 80-89 мм.рт.ст.;3) частотой сердечных сокращений 80 и более ударов в 1 минуту при АД<80 мм.рт.ст;4) с наличием АГ или мозгового инсульта в анамнезе у одного из родителей при АД<80 мм.рт.ст. и частоте сердечных сокращений 80 ударов в 1 минуту.

ВТОРОЙ ЭТАП: Основой лечебно -оздоровительных мероприятий являлось диетическое вмешательство с ограничением поваренной соли до 5 г/сутки и общего калоража до 1700-2000 ккал/сутки. В качестве дополнения использовались методы немедикаментозной коррекции АД и факторов риска (ЛФК, бальнео- иглотерапия). Проспективные визиты в основной популяции проводились один раз в год и включали регистрацию случаев заболеваемости с ВУТ, измерение АД и пульса, определение ПВЧПС и весо-ростового индекса. Контроль за группой вмешательства осуществлялся по тем же критериям раз в три месяца. Обследование дополнялось ежеквартальным исследованием экскреции натрия и калия с мочой и

один раз в год-записью электрокардиограммы и определением общего периферического сопротивления.

Популяция сравнения осмотривалась повторно через три года после ИВ-2 на заключительном визите.

Запись ЭКГ проводилась на электрокардиографе "Элкар-бТ-02" в 12 стандартных отведениях.

Параметры ударного обьема, систолического индекса, минутного обьема определяли методом тетраполярной грудной реографии на аппарате РПГ 2-02 по методу Кубичека в модификации Ю.Т.Пушкаря и соавт.(1980). Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) рассчитывали на основании стандартных формул на ЭВМ "Электроника ДЗ-28".

Эффективность проводимых мероприятий оценивалась на основании динамики уровней АД и факторов риска, регистрации "конечных точек" (случаи мозгового инсульта и инфаркта миокарда, общей смертности), заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ).

Экономическая эффективность программы рассчитывалась по величине предотвращенного экономического ущерба предприятию от заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности.

Математическая обработка полученных данных проводилась на ЭВМ ЕС-1022 с использованием пакета прикладных программ статистического анализа (SAS). Кроме расчета общепринятых статистических показателей (средние, ошибка средней, критерий Стьюдента) применялся метод корреляционного анализа. Статистическая обработка результатов исследования ПВЧПС проводилась после предварительного логарифмирования концентраций тестового ряда растворов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Распространенность АГ в организованной популяции

Среди рабочих и служащих двух промышленных предприятий г.Новосибирска распространенность АГ(САД>160 мм.рт.ст. и ДА-Д>95 мм. рт.ст. и более) оказалась однотипной и составила в основной популяции 18, 5% (219 человек), в популяции сравнения-16,8 % ( человек). Частота АГ среди мужчин и женщин не различалась. Полученные данные свидетельствуют о значительной распространенности АГ среди организованного населения и совпадают с результатами аналогичных исследований в других регионах страны (Р.Г.Оганов, 1984; А.Н.Бритов и соавт. 1985; А.А.Обухова и соавт., 1985; Т.В.Шорова и соавт.,1989).

У большей части осмотренных (65,5%-в первой популяции и 60,1% -во второй) обнаружена "мягкая" АГ(САД 160-179 мм.рт.ст. и ДАД 95-104 мм.рт.ст.), что может быть связано с относительно молодым возрастом пациентов(25-49 лет).

Пограничное АД выявлено у 20,8% (257 человек) в популяции вмешательства и 21,6% (219 человек)-сравнения, с примерно одинаковой частотой среди мужчин и женщин. Полученные данные согласуются с литературными сообщениями о высокой частоте выявления ПАГ у промышленных рабочих и служащих (Н.А.Елисеева и соавт.,1987; Р.ТЛибензон и соавт.,1988), что может быть связано с воздействием неблагоприятных профессионально-производственных факторов. Сопоставление частоты пограничного АД в различных производственных группах показало, что максимальный уровень (23,5%) наблюдается среди рабочих, чья деятельность связана с физическими нагрузками и работой в условиях производственного шума (станочники, слесари сборщики) и в меньшей степени среди лиц, не контактирующих с производственными вредностями и ИТР (19,7% и 19,4% соответственно).

Согласно данным повторного осмотра(ИВ-2) нормализация АД у молодых лиц с пограничным АД (25-34 года) регистрировалась достоверно чаше, чем в возрасте 40-49 лет (45,3% против 28,2%, Р<0,05). Вместе с тем, у 37,5% обследованных первой группы сохранялся исходный уровень АД, у 20,3% наблюдалось лишь незначительное снижение, у 3,1 %- повышение АД до 160/95 мм.рт. ст. и выше.

Более половины осмотренных с пограничным АД(59,6% в основной популяции и 56,2%- сравнения) знали о наличии у них повышенных уровней АД, однако в дальнейшем не обследовались и не наблюдались. Следовательно, ежегодная диспансеризация в отношении лиц с ранними формами АГ выполняет лишь первую часть задачи - выявление повышенного АД.

В зарубежной литературе последних лет (Каппе1 \У.,1985) появились сообщения об увеличении риска сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной смерти у лиц с ДАД 80-89 мм.рт.ст. В связи с этим в настоящем исследовании была выделена группа лиц с "высоким нормальным давлением"- ВНД(ДАД 85-89 мм.рт.ст. на ИВ-1 и 80-89 мм.рт.ст. - на ИВ-2). Распространенность ВНД составила-18,9% в основной популяции и 16,8%-в популяции сравнения.

Частота случаев ВНД среди рабочих "вредных" профессий оказалась несколько выше, чем в группах работающих без профвред-ностей и ИТР-22,3% против 18% и 16,9% соответственно (различия недостоверны). Приведенные данные подтверждают предположение о возможном прогипертоническом влиянии некоторых профессионально-производственных факторов (А.А.Пенкно-вич, 1984;Т.Л.Вермель и соавт., 1986; Т.М.Сухаревская, 1990).

Результаты динамического изучения ВНД указывают на нестабильность этого состояния. Так, к завершению исследования нормальный уровень АД зафиксирован у 58,1% лиц с исходным ВНД, тогда как в 8,6% случаев наблюдалась трансформация в пограничные уровни АД и в 6% - в САГ, высокое нормальное давление сохранялось лишь у 26,7% обследованных. Приведенные данные позволяют расценивать ВНД как возможный резерв АГ, требующий обязательной профилактики.

2. Распространенность некоторых факторов риска АГ

Для проведения дифференцированной первичной профилактики изучена распространенность основных ФР в соответствии с протоколом программы. Согласно полученным данным один и более ФР имели 76,1% обследованных в основной группе и 77,7% -сравнения (Р>0,05), что совпадает с результатами других авторов (Н.П.Орлова и соавт.,1987; А.А.Эльгаров и соавт.,1987). Обращала на себя внимание высокая частота ФР среди лиц с нормальным АД: 45,3% в первой популяции и 56,1% - во второй. В структуре ФР превалировала отягощенная наследственность (ОН): она выявлялась у 35,2% и 38,3% обследованных в популяциях вмешательства и сравнения соответственно. В ходе анализа установлена определенная зависимость между наличием ОН и различными уровнями АД.Так, среди лиц с САГ и пограничным АД положительный семейный анамнез регистрировался почти у половины осмотренных-44, 5% и 44%, тогда как у пациентов с ВНД и НАД- достоверно реже - 32,6% и 27,9%. В популяции сравнения распределение указанных показателей носило однотипный характер. Вторым по частоте выявленния была избыточная масса тела(ИМТ), зафиксированная у 31,2% осмотренных в основной группе, достоверно чаще среди женщин, чем мужчин - 40,8% против 22%. Установлено нарастание частоты выявления ИМТ в старших возрастных группах с 13,7 % в 25-29 лет до 38,6% -в 45-49 лет(Р<0,001>. В группе сравнения показатели были идентичны.

Наибольший процент лиц с ИМТ зафиксирован в группе САГ(48% в популяции вмешательства и 51,1 %-сравнения), среди пациентов с пограничным АД и ВНД этот фактор риска выявлялся существенно реже (35,6% и 36,6% - в первой популяции и 28,1 % и 31,3% - во второй), однако достоверно превышал аналогичные показатели среди лиц с нормальным АД-19,7% по обеим груп-пам(Р<0,05).

Учитывая, что ИМТ нередко ассоциируется с другими ФР (нарушения липидного и углеводного обменов и пр.), частота которых также увеличивается с возрастом, профилактика ожирения может рассматриваться как часть интегральной программы предупрежде-

! <\

ния целого ряда хронических неинфекционных заболевании и прежде всего - АГ и ИБС.

Привычка досаливать готовую пищу выявлялась достоверно реже, чем ОН и ИМТ - 7,3% и 8,3% по основной и сравниваемой популяциям соответственно. Мы не установили различий по частоте выявления случаев повышенного потребления соли у пациентов с различным АД, что совпадает с данными других авторов (Л.И.Кононова и соавт., 1989; А.Д.Голоубев и соавт.,1989). Так, частота выявления ППС варьировала от 6,8% у лиц с НАД до 7,7% - с ВНД, 5,1%-с пограничным АД и 10, 5%- у обследованных с САПразличия недостоверны). По мнению И. И. Сапожникова и соавт. (1989) опрос на досаливание пищи не достаточно объективен. Для уточнения вопроса об истинном потреблении натрия в популяции вмешательства изучено состояние вкусовой чувствительности к хлориду натрия. Снижение вкусовой чувствительности к соли достоверно чаще наблюдались у пациентов с САГ, пограничным АД и ВНД, чем среди лиц с нормальным АД ( 26,5%; 19,1% и 17,7% против 10,3% соответственно).

Следовательно, тенденция к понижению вкусовой чувствительности к хлориду натрия проявляется уже на ранних стадиях АГ, что согласуется с данными Е.Н.Константинова и соавт.(1983). При корреляционном анализе установлена достоверная прямая зависимость между низкой вкусовой чувствительностью и досаливанием готовой пиши (г=+0,568, Р<0,05), устойчивой связи с другими ФР (отягощенная наследственность, ИМТ, тахикардия) не обнаружено.

Кроме ФР, определенных программой, изучена распространенность курения и потребления алкоголя, вопрос о роли которых в развитии АГ дискутируется (К.Ф.Канарейкин, 1987; Каппе! \У.,1971; Бштре Р.,1983). В основной популяции курили 26,3% обследованных и 67,3%- потребляли алкоголь, в популяции сравнения -23,2% и 71,7% соответственно. Корреляционной связи между курением и потреблением алкоголя и повышенными уровнями АД не установлено. Однако, учитывая широкую распространенность этих вредных привычек и их неблагоприятное влияние на здоровье в ходе выполенния программы первичной профилактики проводилась активная пропаганда отказа от них.

В популяции вмешательства у 18% осмотренных обнаружено сочетание двух и более ФР. Наиболее часто выявлялись комбинации отягощенной наследственности и ИМТ-11,7% всех обследованных, достоверно чаще у женщин, чем у мужчин - 16,5% против 7,1 % соответственно (Р<0,05). Одновременно три и более ФР зарегистрированы у 1,1%.

Максимальный процент лиц с комбинацией ФР наблюдался в • группе с пограничным АД - 26,3%, меньше - у пациентов с ВНД -

15% (Р<0,01) и самый низкий - у лиц с НАД - 8.5% (Р<0,001). Подобные соотношения выявлены и в популяции сравнения.

Наличие нескольких ФР расценивалось нами как "высокий риск" АГ, требующий проведения комплексных оздоровительных мероприятий.

3. Характеристика группы активной профилактики и программы оздоровительных мероприятий

Формирование групп вмешательства и сравнения осуществлялось по критериям Всесоюзного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РСФСР: наличие пограничного и высокого нормального давления после двух исходных визитов, положительный семейный анамнез по АГ или тахикардия при условии нормального АД. В целом по результатам обследования в проведении мероприятий по первичной профилактике нуждалось 42, 5% в основной популяции и 39,9%- в популяции сравнения. Большую часть как первой так и второй групп составили лица с нормальным АД при наличии положительного семейного анамнеза - 45,1 % и 49,6% соответственно. Второе место занимали пациенты с пограничным уровнем АД по результатам ИВ-2 - 33,4% и 30,6%, высокое нормальное давление имели 21,5% и 19,8% обследованных соответственно. Следует отметить, что сочетание нескольких ФР наблюдалось у 28,8% всех пациентов основной и 27,4% - группы сравнения.

В ходе выполнения программы вмешательства оказалось, что популяция не готова к участию в ней: сразу после исходных визитов отказались от дальнейшего сотрудничества 22,1% нуждавшихся в оздоровлении, а через год от начала превентивных мероприятий - еще 35,3%. В результате контролируемое вмешательство проведено среди 218 человек, образовавших группу активной профилактики-ГАП(41,8 % от всех нуждавшихся). Состав ГАП представлен 101 пациентом с пограничным АД, 59-е ВНД и 58-е отягощенной наследственностью и нормальным АД(58 %; 52,7%; 24,7% от всех лиц с указанными уровнями АД после ИВ-2).

Основой программы первичной профилактики АГ явилось диетическое ограничение поваренной соли (ПС). Для проведения вмешательства при заводской фабрике-кухне был организован диетический стол 10а. Подбор пищевых комплексов осуществлялся согласно вариантов меню, предложенных ВНИЦ ПМ МЗ СССР. Все блюда готовились без соли, общая калорийность составляла примерно 900 ккал. Соль выдавалась участникам исследования в расфасованном виде по 2,5 г. Для лиц с пограничным и'высоким нормальным давлением" без ФР или с положительным семейным анамнезом, а также пациентов с АД<80 мм.рт.ст. при наличии ОН

диетическая коррекция хлорида натрия была единственным методом вмешательства (первая группа активной профилактики - ГАП-1).

При наличии нескольких ФР проводились комплексные оздоровительные мероприятия, сочетающие диетическое вмешательство с курсами иглорефлексо-бальнеотерапии и занятиями ЛФК (вторая группа активной профилакитки - ГАП-2). Указанные методы воздействия применялись также в случаях, когда у лиц с повышенным АД гипонатриевая диета не давала эффекта в течение первых шести месяцев вмешательства. Для выполнения данного раздела программы совместно с доцентом Г.Н.Филипповой разработаны два комплекса дифференцированного воздействия в зависимости от характера жалоб пациентов. Первый сочетал гипонатриевую диету, курс ЛФК, аурикулоакупунктуру для коррекции ИМТ и бальнеотерапию. При этом иодобромные ванны, учитывая их седативное действие и регулирующее влияние на процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга, назначались лицам с бессонницей, эмоциональной лабильностью. Пациентам с начальной вертеброгенной симптоматикой, болями и утомляемостью позвоночника, рекомендовались скипидарные ванные, оказывающие обезболивающее, противовоспалительное и улучшающее периферическое кровообращение действие. Курс бальнеотерапии состоял из 10 процедур, причем иодобромные ванны назначались ежедневно, а скипидарные три раза в неделю.

Во втором комплексе бальнеолечение заменялось корпорпаль-ной иглорсфлексотерапией. Показаниями для его назначения были жалобы на головные боли и головокружение, гипергидроз, частые кратковременные подьемы АД. Акупунктуру проводили классическим способом с использованием традиционных корпоральных точек, воздействие на которые дает гипотензивный эффект. Курс лечения состоял из 10 ежедневных сеансов продолжительностью по 30 минут. Для нормализации ИМТ использовался комплекс аури-кулоакупунктуры с применением микроигл длительного действия на срок 2-6 недель.

Занятия ЛФК проводились три раза, в неделю по 60 минут под контролем методиста ЛФК. Общее количество тренировок на курс составляло 24. В дальнейшем пациенты занимались самостоятельно или в группах "Здоровье" при заводском физкультурно-оздоровительном комбинате.

В случае отказа от участия в профилактических мероприятиях участники исследования переводились в группу наблюдения.

В целом по ГАП только диетотерапия проведена у 70,6% обследованных, в том числе - большей части лице НАД и ВНД(91,4% и 72, 9% соответственно), а также половины пациентов с пограничным АД(57,4%). Комплексные лечебно-оздоровительные ме-

роприятия потребовались 29,4% участников, в том числе - 42,6% всех лиц с пограничным АД, 27,1 % - с высоким нормальным давлением и 8,6% - с НАД в сочетании с несколькими ФР.

Следует отметить, что при проспективном наблюдении случаев ухудшения в состоянии обследуемых не зафиксировано.

Диетическая коррекция хлорида натрия не оказала гипотензивного эффекта в течение первых шести месяцев наблюдения у 6 человек с пограничными уровнями АД, что явилось основанием для включения в программу вмешательства курсов немедикаментозного лечения (бальнео- иглорефлектерапии и ЛФК).

4. Изменение некоторых физиологических параметров под влиянием программы вмешательства в группе активной профилактики

Изучение среднегодовых показателей АД по группе в целом свидетельствовало о достоверном снижении как САД, так и ДАД после двух лет вмешательства - со 132,21 ±0,69 и 86,43±0,4 мм.рт. ст. до 119,01 ±0,55 и 78,22±0,34 мм.рт.ст. соответственно, с последующей стабилизацией на цифрах 117,06 0,34 и 77,85±0,67 мм.рт.ст. к завершению программы.

Динамика уровней АД по группам только диетического (ГАП-1) и комплексного (ГАП-2) вмешательства носила в целом однотипный характер. Следует однако отметить, что в ГАП-2 среди пациентов с пограничным АД достоверное снижение САД со 140,92±0,97 до 130,5±1,35 мм.рт.ст. зафиксировано уже через год от начала вмешательства, тогда как у лиц с пограничным АД в группе диетического вмешательства однотипные изменения (128,18±1,06 против 141,31 ±0,81 мм.рт.ст.исходно) имели место после двух лет ограничения хлорида натрия. Видимо, более активное влияние на состояние симпагоадреналовой системы обеспечивало сочетание гипонатриевой диеты с физиотерапевтическими методами воздействия, что приводило к снижению стимулирующего влияния нейротрансмиттеров на миокард. Динамика уровней ДАД существенно не различалась.

К завершению программы нормальный уровень АД зарегистрирован у 83,6% пациентов ГАП-1, что в 2,4 раза выше исходных значений(34,4%), частота ВНД снизилась в 1,7 раза и составляла 16,2% против 27,4% перед началом исследования, пограничных уровней АД не зафиксировано, тогда как исходно пограничные цифры АД имели место у 37,7% обследованных.

В группе комплексного вмешательства (ГАП-2) к концу третьего года наблюдения нормальное АД выявлялось у 62,5% пациентов, ВНД -у 25%, пограничный уровень АД сохранялся у 12,5% осмотренных (исходно 7,8% 25%; 67,2% соответственно).

В целом по ГАП после трех лет наблюдения (Рис.1) число лиц с НАД возросло в 2.9 раза(77,5% против 26,6% исходно), с ВНД -уменьшилось в 1,4 раза (18,8% против 27% исходно), частота пограничного АД сократилась более чем в 10 раз (3,7% против 46,3% наИВ-1).

Объективными методами контроля за соблюдением диетических рекомендаций участниками исследования явилось изучение натрийуреза и вкусовой чувствительности к соли. Полученные данные свидетельствовали об их более быстром реагировании на вмешательство, чем показателей гемодинамики. Так, в целом по ГАП достоверное снижение натрийуреза со

118,3± 2,8 до 82,2± 3,25 ммоль/12 час. наблюдалось уже через год от начала вмешательства. В последующем указанная тенденция со-хранялась(Рис.2).

НАД ВНД Пограничное АД

Рис. 1 Динамика уровней АД в группе активной профилактики в ходе вмешательства

I - исходный год

II - заключительный год

ОПСС N.1 ПВЧПС

1боа

150014001300 1200"

180-15а

12а 9а ба за

10

ОПСС

Натрийурез ПВЧПС

I

II

III

IV

Рис. 2 Динамика показателен ОПСС, натрийуреза и ПВЧПС в группе активной профилактики при проспективном наблюдении

I - исходно

II - 1 год наблюдения

III - 2 год наблюдения

Динамика ПВЧПС носила однотипный характер с достоверным уменьшением от 8,0±0,05 исходно до 6,8±0,04 через год наблюдения и

6,49±0,04 к завершению программы.

В ходе проспективного исследования установлена положительная корреляционная связь между величиной снижения экскреции натрия почками и среднегодовыми значениями САД и ДАД по группе активной профилактики к концу исследования: Гс"ад=+0,622, Р<0,01; Гдад=+0,536, Р<0,05. Следует подчеркнуть, что среди лиц отказавшихся от участия в программе вмешательства, достоверных изменений исследуемых физиологических параметров не выявлено.

Механизмы снижения АД на фоне ограничения натрия окончательно не изучены и могут быть связаны со уменьшением активности симпатической нервной системы (А.А.Некрасова и соавт.,1986; Коо1еп М. е1 а1.,1984;Аз1ис1а К.е1 аЗ.,1985) и чувствительности глад-комышечных клеток сосудов к прессорному действию вазоактивных веществ (И.К. Шхвацабая и соает.,1985; Апепоп в.е! а1.,1987), снижением гидрофильности самой сосудистой стенки, что приводит к увеличению внутреннего радиуса и эластичности последней (А.АЛебедев, 1984). Возможно предположить, что в процесс вклю-

8

чены несколько механизмов связанных, преимущественно, с изменением сосудистого сопротивления кровотоку. Подтверждением этого служит установленная нами тенденция к уменьшению показателей общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) от 1563,8±24,91 до 1540,25± 16,65 дин.*см"'*с"5 через год от начала вмешательства, достигающая статистически значимой величины-1465,76± 9,38 дин.*см~'*с-5 к завершению периода наблюдения. Достоверных различий в динамике показателей ОПСС между группами только диетического (ГАП-1) и комплексного вмешательства (ГАП-2) не обнаружено.

Динамическое исследование массы тела у лиц с ожирением в группах различного вмешательства свидетельствовало о достоверно большей эффективности комплексного подхода, включающего аурикулоакупунктуру: в течение 8-12 недель удалось добиться снижения ИМТ на 7-10 кг против 2,5-3 кг при диетотерапии (Р<0,05).

5. Санитарное воспитание и пропаганда здорового образа жизни в организованной популяции при выполнении програм мы первичной профилактики АГ

Низкая готовность популяции к участию в оздоровительных мероприятиях существенно осложняет выполнение профилактических программ (А.А.Гоштаутас, 1983; А.Н.Бритов и соавт.,1987; НОРР,1979).

В настоящем исследовании в течение первого года вмешательства отказалась от дальнейшего сотрудничества половина нуждающихся в оздоровлении. Стабилизировать состав ГАП удалось в ходе проведения постоянной санитарно-воспитательной работы, реализуемой на различных уровнях воздействия - популяционном, групповом, индивидуальном. Наряду с традиционными формами санитарной пропаганды (лекции, беседы, стенды и пр.) особое внимание уделялось внедрению нетрадиционных методов, позволяющих повысить мотивацию участников программы профилактики к предлагаемой информации и медицинским рекомендациям, ("школа здоровья для лиц с АГ и факторами риска", индивидуальный "паспорт здоровья", материальное стимулирование). Проведение комплексной санитарно-воспитательной работы позволило предупредить отток пациентов из ГАП, повысить осведомленность о факторах риска АГ в популяции с 47,7 % исходно до 74,3% через год от начала программы, 93,7%- концу второго года наблюдения и 100%- к заключительному визиту.

Результаты исследований свидетельствовали о недостаточном обьеме знаний врачей медико-санитарной части в отношении первичной профиактики сердечно-сосудистых заболеваний: лишь 28,9% опрошенных имели представление о конкретных методах предупреждения факторов риска АГ,а 15,8%-сомневались в ее

влиянии на заболеваемость и смертность населения. Таким образом, повышение осведомленности медицинского персонала з вопросах профилактики основных неинфекционных заболеваний составляет важный раздел проводимых оздоровительных программ.

6. Эффективность программы первичной профилактики АГ на промышленном предприятии

Проведение в популяции вмешательства ежегодных скриниру-юших осмотров с предоставлением обследуемым индивидуальных оздоровительных рекомендаций и постоянная санитарно-воспита-тельная работа, активная профилактика лиц с ранними формами АГ и факторами риска привели к существенному изменению эпидемиологической ситуации к завершению периода проспективного наблюдения.

На заключительном визите пограничное АД было зафиксировано лишь у 9,4%, обследованных, что меньше исходного уровня на 11,4%. Следует отметить, что у 54,8 % лиц с пограничным АД на ИВ-1 к завершению программы наблюдалась нормализация, у 32,7% показатели САД варьировали в пределах 130-139 мм.рт.ст., а ДАД - 80-89 мм.рт.ст.,цифры АД не изменились у 11,1 % и лишь у 1,4% осмотренных имело место их повышение до 160/95 мм.рт.ст. и более. Последнюю группу составили пациенты, отказавшиеся от участия в программе.

В популяции сравнения распространенность пограничного АД снизилась лишь на 3% и составляла 18,6%, исходно пограничные уровни АД сохранялись у 52,5% обследованных, еще у 13,7%,-пре-вышали 160/95 мм.рт.ст.

Таким образом, при отсутствии превенивных мероприятий пограничное АД представляет фактор повышенного риска.

Проспективное наблюдение лице ВНД подтвердило обоснованность привлечения этих пациентов к участию в оздоровительных мероприятиях. Так, если в популяции вмешательства к концу исследования повышение АД до пограничных цифр и САГ наблюдалось у 1,6% и 1,1% осмотренных соответственно, то в популяции сравнения - достоверно чаще - 8,6% и 6 % соответственно.

Частота трансформации НАД до пограничных значений к концу наблюдения также оказалась существенно выше в популяции сравнения, чем в популяции вмешательства, составляя 5,1% против 0,5% соответственно(Р<0,05); еще у 2,1% лиц в первой группе зафиксировано повышение АД свыше 159/94 мм.рт.ст., во второй таких случаев не было.

Об эффективности программы профилактики свидетельствовало достоверное снижение распространенности ФР в популяции вмешательства с 76,1% до 52,6% (на 23,5%), зафиксированное к концу третьего года наблюдения. При этом частота выявления ИМТ

уменьшилась с 31,2% исходно до 26,4% (Р<0,05), чисто досаливающих пищу -с 7,3% до 2,3% (в 3,2 раза), процент курящих сократился на 5,6%. В популяции сравнения распространенность ФР не изменилась и составляла 76,1% против 77,7% на ИВ-1. Продолжали досаливать готовую пищу 7,8% из 8,3% исходно, процент курящих снизился лишь на 0,1 %, частота выявления ИМТ имела тенденцию к нарастанию с 28,7% до 29, 8%.

В группе активной профилактики на заключительном осмотре лишь у 3,7% обследованных наблюдались пограничные цифры АД, тогда как в группе сравнения -в 8,1 % стучаев, еще у 2,1 % осмотренных из группы сравнения имело место повышение АД до 160/95 мм.рт.ст. и более.

Таким образом комплексный подход к вопросам первичной профилактики при проспективном наблюдении позволяет предотвратить развитие и прогрессирование ранних форм АГ среди лиц с факторами риска.

Изучение динамики САГ в сравниваемых популяциях обнаружило разнонаправленный характер. Так, в основной группе к концу исследования лишь у 10,1% лиц АД сохранялось на прежнем уровне, в популяции сравнения к этому времени отмечалась тенденция к увеличению чиста лиц с САГ с 16,8% до 18,3%. Можно предположить, что снижение распространенности САГ в популяции вмешательства произошло за счет не только эффективной вторичной профилактики, а также за счет предупреждения новых стучаев у части лиц с пограничным АД, ВНД и факторами риска.

Изучение "базисных" уровней заболеваемости в обследуемых популяциях в случаях и днях на 100 работающих свидетельствовало об их идентичности. Однако, при проспективном наблюдении в основной группе установлена тенденция к снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности, тогда как в группе срав-ненеия динамики соответствующих показателей не выявлено. При этом в первой популяции посте двух лет наблюдения обнаружено достоверное снижение стучаев нетрудоспособности по вегето-сосу-дистой листании в случаях (0,9 против 2,5 исходно), а к концу исследования -заболеваемости по АГ, в том числе в случаях до 1,15 против 2,27 исходно и 13,31 против 25,56 соответственно.

В популяции сравнения, напротив, обнаружена тенденция к увеличению частоты случаев АГ и вегето-сосудистой дистонии от "базисного" уровня к концу наблюдения с 2,32 до 2,64 и с 2,2 до 2,5 на 100 работающих соответственно. Следует отметить появление в популяции сраванения "конечных точек" - двух случаев инфаркта миокарда, чего не наблюдалось в основной популяции.

Снижение заболеваемости с ВУТ обусловило сокращение экономических потерь предприятию от недопроизводства промышленной продукции и выплат из средств социального страхования.

Предотвращенный экономический ущерб в популяции вмешательства составил 33 тысячи рублей по ценам и затратам 1990 г., в то время как в популяции сравнения наблюдалось увеличение потерь на 19 тысяч рублей по сравнению с исходным уровнем.

Вопросы организации диспансерного наблюдения лиц с ранними формами АГ и наличием факторов риска не нашли достаточного отражения в опубликованной литературе. Вместе с тем, неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по АГ на промышленном предприятии требует усиления профилактической направленности диспансеризации, обоснования тактики выявления и проспективного наблюдения пациентов с факторами риска АГ, адаптированной к условиям практического здравоохранения. При этом важное значение имеет использование единых критериев ранней диагностики при массовых осмотрах населения, создание унифицированных опросников с формализацией анкетных данных, единой методики сбора, хранения и обработки данных. Проведенное нами длительное динамическое наблюдение за лицами с различными уровнями АД и наличием ФР в условиях промышленного предприятия позволили дополнить и конкретизировать трехгрупповую систему диспансерного наблюдения. В основу алгоритма обследования и лечебно-профилактического вмешательства был положен проект протокола ВКППАГ-П, адаптированный к проведению ежегодной диспансеризации на промышленном предприятии, включающий несколько этапов: 1-анкетный скрининг, 2-клинико-функциональное обследование^- врачебный осмотр с анализом результатов обследования и первичным формированием групп (здоровые, группа риска, больные АГ), 4-дообследование пациентов с повышенными уровнями АД и факторами риска, 5-окончательное формирование групп диспансерного наблюдения с проведением дифференциорованных профилактических мероприятий.

• Для активного выявления лиц с ФР сердечно-сосудистых заболеваний в ходе массовых осмотров разработана краткая анкета-опросник, которая может быть заполнена самостоятельно самим пациентом. Согласно собственных наблюдений, применение анкеты позволяет выявить среди практически здоровых пациентов лиц с комбинациями ФР и ранними формами АГ.

Согласно результатам исследования, трехлетние оздоровительные мероприятия положительно влияют на эпидемиологическую ситуацию по АГ и факторам риска в популяции вмешательства, снижают показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности и связанного с ней экономического ущерба предприятию. Полученные данные свидетельствуют о том, что для повышения эффективности превентивных мероприятий необходимо сочетание популяционного и индивидуального подходов к их проведению, привлечение к реализации программы профилактики

работников практического здравоохранения, администрации и общественных организаций предприятия.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность пограничного и высокого нормального давления среди рабочих и служащих промышленного предприятия составляет 20,4% и 18,9% соответственно, стойкой АГ-18,5%. Максимальная частота пограничного АД(23,5%) и высокого нормального давления(22,3%) наблюдается среди рабочих, подвергающихся воздействию производственного шума, физического перенапряжения. Основные факторы риска АГ зафиксированы у 74,4% обследованных, из них у 18% имеет место сочетание двух и более факторов ("высокий риск").

2. Проведение трехлетней комплексной программы первичной профилактики АГ, основу которой составляло ограничение поваренной соли, достоверно снизило распространенность стойкой АГ в популяции вмешательства до 10,1%, пограничного АД - до 9,4%, частота экзогенных факторов риска сократилась до 56,4%. В популяции сравнения уровень приведенных показателей был близок к исходному.

3. В группе активной профилактики у 80% лиц с пограничным АД и высоким нормальным давлением к концу третьего года вмешательства наблюдалась нормализация АД, не зарегистрировано случаев АГ; в группе сравнения, напротив, у 2,1% обследованных отмечалось повышение уровней АД до 160/95 мм.рт.ст. и выше.

4. Ограничение хлорида натрия в пищевом рационе сопровождалось достоверным уменьшением экскреции натрия почками, повышением вкусовой чувствительности к соли через год от начала вмешательства, снижением уровней систолического и диастоличе-ского АД-к концу второго года, общего периферического сопротивления сосудов-к завершению исследования.

5. Гипотензивный эффект ограничения поваренной соли усиливается воздействием ЛФК, бальнео-иглорефлексотерапии. Нормализация систолического АД у лиц с "высоким риском" АГ происходит уже через год от начала комплексного вмешательства.

6. Результаты проспективного наблюдения свидетельствуют о недостаточной готовности популяции к участию в превентивных мероприятиях: к концу первого года вмешательства 50% нуждающихся в оздоровлении отказались от сотрудничества. Проведение постоянной санитарно-воспитательной работы с использованием нетрадиционных методов в группе активной профилактики позволяет повысить мотивацию пациентов к участию в исследовании и информированность популяции о факторах риска АГ.

7. В ходе выполнения программы первичной профилактики АГ в популяции вмешательства установлено снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (в том числе достоверное-по артериальной гипертонии и вегето-сосудистой дистонии). В популяции сравнения экономические потерн от заболеваемости с временной утратой трудоспособности имели тенденцию к росту по сравнению с "базисным" периодом.

8. Разработанный тактический алгоритм выявления ранних форм АГ и факторов риска с использованием унифицированной анкеты-опросника обеспечивает выделение групп дифференцированного диспансерного наблюдения (здоровые, лица с ранними формами АГ и факторами риска, больные со стойкой АГ), что в целом повышает эффективность профилактических осмотров в организованной популяции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении превентивных мероприятий среди лиц с ранними формами АГ и наличием факторов риска основу вмешательства должно составлять ограничение потребления поваренной соли.

2. Для эффективной профилактики АГ и факторов риска альтернативным подходом является сочетание популяционной стратегии, направленной на изменение жизненных привычек населения (рационализация питания, повышение двигательной активности, отказ от курения и потребления алкоголя) со стратегией высокого риска (индивидуальная профилактика неблагоприятных факторов).

3. В ходе лечебно-оздоровительных мероприятий среди лиц с "высоким риском" АГ следует шире использовать физические методы (ЛФК, бальнео-иглорефлексотерапию); сочетание их с диетической коррекцией хлорида натрия значительно повышает общую эффективность воздействия. Для снижения массы тела у лиц с ожирением рекомендуется применение аурикулоакупунктуры в точки АР 87 и АР 101."

4. Для обьективного контроля за соблюдением диетических рекомендаций по ограничению поваренной соли рекомендуется динамическое исследование порогов вкусовой чувствительности к соли и ночного натрийуреза.

5. При подготовке массовых профилактических мероприятий необходимо проведение постоянной еанитарно-воспитательной работы с использованием нетрадиционных форм, учитывая недостаточную мотивацию населения к участию в оздоровительных программах.

6. Для активного выявления и последующего дифференцированного диспансерного наблюдения лиц с АГ и факторами риска разработан и предлагается к использованию тактический алгоритм, включающий несколько этапов:

1-анкетный скрининге использованием унифицированной анкеты-опросника с регистрацией факторов риска, определением весо-рос-тового показателя; клинико-функциональный скрининг (измерение АД и ЧСС, определение порога вкусовой чувствительносмти к соли, эл ектрока рдиографи я);

2 - врачебный осмотр с первичным формированием групп вмешательства; повторное обследование лиц с различными формами АГ и наличием факторов риска; окончательное формирование групп диспансерного наблюдения и проведение дифференцированных превентивных мероприятий.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1-Лосева М.И.,Сухаревская Т.М., Мичурин А.И., Дробышев В.А., Ротова Н.И. Активное выявление артериальной гипертонии в условиях сплошной диспансеризации на промышленном предприя-тии//Тез.докладов XIX Всесоюз. сьезда терапевтов.-Ташкент,1987.-С.90 - 91.

2. Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Дробышев В.А., Мичурин А.И. Анализ возникновения новых случаев артериальной гипертонии в условиях проспективного исследования//в сб.Тбилисского НИИ кардиологии "Материалы YI совещания Всесоюзной кооперативной программы по борьбе с артериальной гипертониеи'.-Тбили-си,1986.-С.54-57

3. Дробышев В.А. Распространенность пограничной артериальной гипертонии и программа ее первичной профилактики среди рабочих и ИТР промышленного предприятия//Тез .докладов Республиканской научно-практической конференции "Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля".-Новосибирск, 1987.-C.83-8J

4. Дробышев В.А. Распространенность избыточной массы тела у лиц с пограничной артериальной гипертонией среди рабочих и ИТР промышленного предприятия //Тез.докладов Республиканской научно-практической конференции "Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля",- Новосибирск, 1987.-С.85-86

5. Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Дробышев В.А., Мичурин А.И.Выявление артериальной гипертонии в условиях ежегодной диспансеризации на промышленном предприятии //в сб."Профи-лактика гипертонической болезни'.-Горький, 1987.-С.75-78.

6. Дроышев В.А., Лосева М.И., Сухаревская Т.М. Распространенность пограничной артериальной гипертонии и факторов риска среди рабочих и ИТР промышленного предприятия //в сб.Тез.до-кладов научнопрактической конференции "Профессиональная патология в восточных регионах страны и вопросы диспансеризации работающих".- Новокузнецк, 1988.-4.1. -С.56-57.

7. Сухаревская Т.М.,

Дробышев В.А., Мичурин А.И., Никитин А.Ю, Организационные формы санитарного воспитания и просвещения при проведении программы профилактики АГ в условиях промышленного предприятия //в сб.науч.тр.НоТКЗМИ "Ранняя диагностика, профилактика и реабилитация при распространенных заболеваниях у работающих на промышленных предприятиях".- Новосибирск, 1989.-том 133.-С.24-28

8. Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Дробышев В.А., Мичурин А.И.Распространенность пограничной АГ, факторов риска и готовность популяции к проведению первичной профилактики//в сб."Профилактика артериальной гипертонии".-Иваново.1989.-С.84-89

9. Дробышев В.А., Филиппова Г.Н., Мицкая Н.О. Роль иглотерапии в первичной профилактике артериальной гипертонии //Тез.докладов П научно-практической конференции "Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний".- Новосибирск, 1990.-С.130- 131.

10. Дробышев В.А., Мичурин А.И., Лосева М.И., Сухаревская Т.М. Оптимизация выявления артериальной гипертонии и факторов риска в условиях ежегодной диспансеризации рабочих промышленного предприятия //Тез.докладов научно-практической конференции "Научно-технический прогресс и проблемы здравоохранения" .-Красноярск, 1990. -С.40-41

11. Филиппова Г.Н., Никитина Э.В., Дробышев В.А. Влияние физиотерапевтических факторов на гемодинамические показатели у рабочих авиастроительного завода с мягкими формами артериальной гипертонии //Тсз.докладов П научно-практической конференции "Научно-технический прогресс и проблемы здравоохранения".- Красноярск, 1990-С. 141-142.

12. Дробышев В.А. Первичная профилактика пограничной артериальной гипертонии на промышленном предприятии //Тез.докладов Y научно-практической конференции "Молодые ученые-практическому здравоохранению".- Красноярск, 1990.-С.40-41

13. Дробышев В.А., Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Мичурин А.И., Диспансеризация групп риска артериальной гипертонии в условиях промышленного предприятия //в сб."Клинические аспекты диспансеризации".- Горький, 1990.-С.23-27

14. Лосева М.И., Бритов А.Н., Дробышев В.А., Мичурин А.И. Сапожников И.И., Сухаревская Т.М. Оценка эффективности программы первичной профилактики артериальной гипертонии в условиях промышленного предприятия //Кардиология.-1991.-N6.-C.8-10.

15. Britov A.N., Obuhova А.А., Loseva V.I., Michurin A.I.,Drobyshev V.A. et al. Medical efficacy of a cooperative prevention programme of arterial hypertension //Cor et vasa.-1988. -Vol.30. -Suppl.II.-P.97- 104.

Подписано к печати 17.04.9^ Заказ N362. Ооьем 1 п.л. Тираж 100 экз Отпечатано ротапринтом СО АМН РЧ