Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Агрессия селезенки и ее коррекция в комплексном хирургическом лечении цирроза печени



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСвСР ТИМЕНСКИИ ИЕДИЦИНСКИП ИНСТИТУТ

О*

^ 1 ^ На правах рдкописи

ГОРЕЛЬЧНК' Сергей \ Васильевич

АГРЕССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЛЕЧЕНИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

14.00127 - хирургия

автореферат диссертации на соискание у"!ной степени кандидата медицинских наук

Тюмень 1993

./л

/

Работа выполнена в Твменскои медицинском институте.

НАЭТНИЯ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, , профессор Д.В.Усов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

.Доктор медицинских наук, профессор В.М.Лискенко Доктор медицинских наук, профессор З.А.Камуба

ВЕДЩЙЗ ОРГАНИЗАЦИЯ - Сибирский Ордена Трудового Красного"Знамени медицинский университет (г. Томск).

Защита состоится

1993г. час,

на заседании специализированного Совета К 084.48.01 при Тюменском медицинском институте по адресу: г. Темень, ул. Одесская, 52.

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке Твменского медицинского института

Автореферат разослан

1933г.

Иченый секретарь ' специализированного совета

кандидат медицинских наук, доцент В.П.Кудряшов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМУ: По сведенная ВОЗ числа больных хроническими диффузными заболеваниями печени постоянно увеличивается. Хроническим агрессивным гепатиток С ХйГ > на земном яарв tfoieuT 35! человечества (около 175 млн. человек), то есть 50 -6Q человек на 100 ООО населения. Нзвостно, что в IB - 62* нао-лпденнях ХАГ трансформируется в цирроз печени (ЦП). u Одних из грозных ослоянений течения цирроза печени (ЦП) является развитие синдрома портальной гицертензии (ПГ). Наиболее часто встречаема симтомом Ьрисоединиввейся ПГ g болышх ЦП является спленомегалия ( Зглов 5>.Г. , Корякина ТЛ., 1904; Королев Б.А., Гагувин ВгЛ.,1973>. Она наблвдает^я ц 07.3-Î0ÛZ болышх ЦП и в 67-88,5% случаев сопровождается гкперспленизмом (ГСПЛ) (Пациора И.Д.. 1974; Амантаева К.К. и сравт., 19ВЙ; Трнпольекая Г,И. и соавт.,1391).

Среди вариантов хирургического вмеаательства при сплено-< мегалии и ГСПЛ наиболее распостраненцшш является сплензктомия (СЭ) и перевязка селезеночной артерии (ПСА). После СЭ осломне-, низ гнойно-воспалительного характера, восходяций тромбоз портальной система, печеночная кома встречается от 20% до 56Z

.... I

(Каримов В.И. и соавт.,1988;. FabrI P.J. et al.,197'1), a летальность достигает 11,3 - 22,32 (Пациора Н.Д. и соант.,1973; Cooper H.С., Ullllaeson R.C.H., 1984). Основной угрозой после ПСА признается обмирние инфаркты селезенки с их абсцедирова! :i-ем (Харазов 9.В.,1981), некроз телл и воста подкелудочной железы (Чсов Д.В, и соавт.,19У8). Портомунтирущие операции, особенно с удалением селезенки, неблагоприятно сказнвлптся на. сам патологический процесс в иичиии, так как наступает обеднение органа портальной кровьв.

Очевидно, что необходимость решать проблему купирования ГСЩ) возникает у больминет&а Ильных ЦП. Однако, цн СЭ. ий ПСА

но могут быть признаны операциями выбора. На современном этапе приори етным направлением коррекции осложнений ЦП, в том числе и ГСПЛ, является катетерная эндоваскулярная хирургия.

В литературе оср°.щено применение рентгензндоваскулярной змболизацин селезенки (РЗСА) в лечении ЦП и ГСПЛ. Но сообщений ' о комплексном сочетании РЗСА и хирургических приемов стимуляции репаративной регенерации печени (СРРП) мы не встретилии. Нет четких указаний о методике вмешательства, последователь-'ности лечебной тактики при использовании РЗСА в качестве одно-га из этапов помощи. Это л определило направление намих научных поисков.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обоснование роли и места РЗСА в. комплексном хирургическим лечении больных ЦП, при осложнении заболевания [СПЛ.

Для ее рвмения определены следующие задачи:

1. Изучить изменения морфофункциокальних свойств эритроцитов, состояние костномозгового кроветворения при ЦП и ГСПЛ, . к степень их компенсации при использовании РЗСА.

2. Уточнить состояние иммунной системы при ЦП и ГСПЛ, и выяснить наличие иммунокорркгирушщего эффекта РЗСА.

3. Опр делить оптимальное взаимоотношение по срокдм РЗСА и основного этапа хирургического лечения ЦП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ: Впервые изучены некоторые морфофункци-ональнне показатели эритроцитов периферической крови и в пунк-тате селезенки, оценена динамика эритрограммн в костном мозге для патогенетического обоснования применения РЗСА. Изучен основные показатели иммунореактивности и мх динамика в процессе комплексного лечения ЦП с использованием РЗСА. Разработана и обоснована лечебная тактика коррекции ГСПЛ применением РЗСА в ки-плексе с приемами СРРП, четко пчерченм сроки вмпол-

- 3 -

нения и последовательность этапов лечения. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Проведенные исследований ппка-. зали целесообразность использования хронической РЭСА в комплексе хирургического лечения ЦП в качестве первого этапа помоги. Она легко переносится больными и сопровождается минимальный количеством осложнений. Выполнение операции по СРРП оптимально чорез 2,5 - 3,3 месяца после проведения РЗСА. При этом облегчается обьем хирургического пособия в процессе лапарото-' мии, а поэтому снижается угроза послеоперационных осложнений и летальных исходов. При удлинении сроков между этапам лечения более чем на 0 месяцев ироиехбдит постепенное восстановление гемоциркуляции по внутриорганному руслу селезенки с обратным развитием функциональных нарувений. что требует попторных ан-доваекцяярных коррекций. Применение РЗСА у крайне тяжелых больных ЦП увеличивает придолвитвльность жизни в среднем до 17,4 ± 8,0 месяцев.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКИ: Комплексное этапное хирургическое лечение больных ЦП, осложненный ГСПЛ, с использование РЭСА и способов СРРП применяется в клинике обцей хирургии Твмвнского медицинского института на баае хирургического отделения Отделенческой больницы ст.Твмень.

Ряд положений диссертации отражены в методических рекомендациях "Основные принципы диагностики хронических диффузных заболеваний печени и их осложнениА" (1992г.).

Материалы диссертации использованы работе по внедрение в лечебную практику способом хирургического лечения ЦП, которая экспонировалась на тематической выставке "Изобретатели и рационализаторы - медицине" п павильоне ВДНХ "Здьровье" и удостоена серебряной медали ВДНХ СССР в 1989 г.

_ б -

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЭП*ЙТУ :

»

1. 1спользование в комплексной лечении РЗСА позволяет скоррИ-гировать имемциеся количественные и качественные изменении эритроцитов, си-сойствувт восстановлении их эластических свойств , способности клеток к деформации, снимает их ломкость.

2. РЗСА обладает иммунокорригирущим аффектом за счет количественного восстановления клеточного звена иммунитета , особенно Т-лимфоцитов и их субпопуляций,

3. Оптимальным сроком риполнения основного атапа хирургического лвчония ЦП - СРРП является 2,5 - 3,5 месяца после РЭСА.

Па данному поломении подана заявка на изобретение "Способ определения сроков хирургического лечения цирроза печени с гиперфункцией селезенки" (приоритетная справка N 5045573 от 27.03.92г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные полохения диссертации долокени и обсухдены на Всероссийской конференции "Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки" г.Тюмень (1930г.), на Симпозиуме с участием иностранных специалистов "Хирургия печени" г.Москва (1990г.? на городском совместном семинаре хирургов .и терапевтов г. Тобольск (1991г.), на X съезде хирургов Белоруссии г.Минск (1391г.), на заседании областной ассоциации терапевтов г. Твмень (1993г.), на заседании кафедра обдей хирургии ТГМК, мемкафедральной проблемой комиссии по хирурги: ТГМИ ■< 1993г.). ПУБЛИКАЦИИ: По материалам диссертации опубликовано 11 печитных работ, 1 методическое письмо, 1 рентгенологический атлас. Получено 4 удостоверения на рационализаторские предломенкя к заявлено 1 изобретение (приоритет К 5045575 от 27.03.92г.). Пп !

матерь .лам лдиссертации в соавторстве "лписаны главы 7 и 11

монографии Д.В.Усова "Регенерация печени и обратимость цирроза в клинической практикенаходящейся в печати (Твмень,1993). ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на -/60 'страницах мавинописного текста, в том числе -/£3 страниц собственного текста и состоит из введения, 0 глав, обсуждения полученных результатои, выводов, практических рекомендаций и указатели литература, включавцего 233 источников, из них 154 отечественных и 85 иностранных авторов. Текст иллюстрирован' 30 таблицами и -/О рисунками.

СОДЕРЯАНИЕ РАБОТЫ КАТЕРНАПИ И НЕТОДИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Анализу подвергцутм результаты лечения 99 больных ЦП, осложненным ГСПЛ. Микронодулярным ЦП был в 26 наблвдениях (20,32), макронодулярным - в 28 (28,32), и у 45 больных (45,42) - смеаанным. По классификации Child 90,92 пациентов относились и группам В и С, то есть находились в стадия субкомпенсации и декомпенсации.

0 степени ГСПЛ судили на основании клинического анализа крови с подсчетом числа тромбоцитов. Уменыение числа эритроцитов наблвдалось в 04,352 сличаев, трсм<5оцитопеиия - в 90,12, лейкопения - в 08,32. Поражение всех ростков кроветворения вы-, явлено у 45,42 пациентов.

В клинической практике с целы определении функционального состояния печени анализировались показатели общего, своСодного и связанного билирубина крови, аланинаминотранореразн (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), содержание общего белка и белковых фракций, факторов свертывающей системы кропи.

С цельв диагностики осложнений портальной гипсртензии "ольным выполнялись рентгеноскопия пищевода и »слуг;а ('«'В), эзофагогастродуоденоскопия (56), ультразвуковое исследование органов брвшой полости (47), полипозиционная стат^еская

- а -

сцкнтиграфия печени и селезенки (28), спленопортоманометрия (32:, лапароскопическое исследование с биопсией печени (39).

В соответствии с поставленники задачами помимо общеклинического обследова* чя на различных этапах лечения проводили специальные методы исследования.

Для оценки неспецифического клеточного иммунитета, помимо подсчета общего числа лимфоцитов, определяли число Т-лимфоци-тов в реакции спонтанного Е-розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), для оценки Т-системы иммунитета выявляли Т-те-офиллинчувствительные (ТФЧ) и Т-теофиллинрезистентные клетки (ТФР) '.Новиков Д.К., 1987).

Состояние гуморального звена иммунитета оценивали по содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, И и С, используя метод простой радиальной иммунодиффузии по C.Nanchlnt (1965), подсчитывали число В-лимфоцитов в реакции комплементарного ЕАС-роэеткообразования (ЕАС-РОК).

Для оценки морфофункционадьннх свойств эритроцитов изучали их деформабильность (способность к деформации) методом Соггу H.D., Nelselaan Н.3.(1378), модифицированного Соловьевыи С.В.(1989), базирующимся на'измерении длины фиксированных клеток поск центрифугирования. Осмотические фрагильнреть (ОФ) определяли методом Noslor И.. Coiulkleulcz J. (1986).

Цитометрив эритроцитов (объем, толщину, диаметр, показа-

I

тель сферичности) проводили по общепринятым методикам и формулам ( Стенко М.И.,1975).

Для исследования функциональной способности костного дез-га и выявления взаимосвязи между вовлеченной в патологический процесс селезенкой и костномозговым кроветворением производили стернальнуа пункциа иглой Кассирского по общепринятой методике

I

с посАвдувщим изучением парциальных аритрограмм.

Результаты исследований обработаны методой вариационной статистики Стьвдента и Фивера. Вычисляли средни арнфыетн-ческуа и ее стандартнуи овибку (Н ± в), показатели достовер--ности средних величин (р). Расчеты полностьв проводились на компьвтере IBM PC/AT с использование* статистического пакига "Stataraph" .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализируемый материал основан на наблвдениях IIS РЗСА, выполненных 99 бальный ЦП, ослоаненним ГСПЛ, причем 18 эндо-васкулярных вмевательств проводились повторно в комплексном хирургическом лечении. .

Количество и характер вмевательств у болышх ЦП, ослов-ненныи гиперспленизмоы, представлены в таблице 1.

табл.1

Зндоваскуларные и оперативные выевательства, выполненнне больным ЦП, ослошнениыы ПГ и гнпсрсплепизмом

н Вид зндоваскулярных и Число

оперативных вмешательств » наблвдений

1. Изолированная РЭСА \7 (3)

2. РЭСА в комплексе с операцией стиму-

ляции репаративной регенерации

печени

а) предварительная 53 (7)

б) после операци" 15 (0)

Всего : 115 (16) *

( ) - из них число повторных РЭСА

- 10 -

При клиническом анализе из 99 обследовашшх больных у 44 патентов (44,42) РЗСП вынужденно выполнена как самостоятельный способ лечения, направленный на облегчение состояния больного.

Применение подострой РЗСЙ с использованием спиралей с. лавсановыми нитями и острой РЗСЙ с использованием паренхиматозного компонента (введение в просвет сосуда мелко нарезанного паролона) сопровождается тяжелым послезмболизационным течением (б человек), связанным с острым икфарцированием селезенки с 2 летальными исходами. J

Использование хронической РЗСЙ с введением в просвет сосуда спиралей без нитей позволяет избежать в послеэмболиза-ционном периоде тяжелых осложнений. 6 наших наблвдениях в 47,5Z случаев отмечен умеренный болевой синдром и в 29,32 -субфебрилитет, не потребовавжие для купирования специальных мероприятий. Исследования показали, что применение данной методики у больных с далеко зажеджик цирротическии процессом и выраженными осложнениями (ЗА человек) способствует увеличении продолжительности их жизни. Так, продолжительность жизни 38 явно инкура*ельных пациентов, выписавжихсо из клиники после РЗСЙ, составила 17,4 ± 8.8 месяцев.

Обцая послеэмболизационная летальность составила 3,5?. Из 4 смертельных исходов на 115 РЗСЙ в 2 он связан с прогрессировать основного заболевания, а еже в I - с использованием смежанной РЗСЙ с компонентом паренхиматозной отчлвзии.

55 больных (55,6%) оперированы в различные сроки до м после зндоваскулярной коррекции. Им выполнено оперативное пособие по СРРП, вклвчавщее в себя поверхностнуп диатермокоа-гцляцив 3-4 сегментов печени, подвеснув евностомиа для

I

кисло^одотерапии, катетеризация пуппчной вены или элементов

круглой свазки печени дли проведение медикаментозной терапии.

Первоначально, при внедрении внутрисосудистых имева-тельств в нап'у клиническую практику, РЭСЙ была выполнена уве после операции СРРП у 9 пациентов в свази с сохранявшийся проявлениями гиперспленизма.

В 2 наблюдениях привлось прибегнуть к повторной эндо-васкулярной коррекции, причем в обоих случаах выявлен коллатеральный кровоток к нижнему полосу селезенки по желудочно-двенадцатиперстной артерии (1ДП0). Пациенты находились в стадии декомпенсации (С по Child). Введение спиралей о гтвол 1ДПЛ позволило добиться стойкого клинического эффекта о обоих наб-лвдеяиях.

Еце у 4 больных при временном промежутке между этапами лечения в пределах одного месяца (в среднем 17,0±4,7 суток) на операции выявлялась сохраненная пульсация селезеночной артерии и -незначительное уменьшение размеров органа, что потребовало дополнительной ее перевязки. В анализах крови отмечался но-больвой подъем числа форменных элементов крови, не достигавший

нижней границы нормальных показателей. Ма считаем нецелпеооб-*

разным проведение следувцего этапа оператипного лечения в ближайшем послеэмболизационно* периоде.

К 3 - 4 месяцу после проведении РЗСА у большинства из обследованных больных отмечена как субъективная, так и объективная положительная симптоматика. Вырчлено достоверное снижение величины портального давления па 90,57 1 22.(¡5 мм вадн.ст.

В эти ве сроки отмечаетег увеличение количества эритроцитов с

И П

3,82 ± 0,12x10 /л до 4,15 0.09 х10 /л; лейкоцитов с 3,81 ±

9 0

0,17 х10 /л до 4,63 ± 0,2В хЮ' /л; тромбоцитов со

9 q

114.21±9,70x10 /л до 179,43± 1G.78 xl0s /л, улучшение биохимических показателей печеночных проб. 3ti* сроки мы и считаем on-

тимальными для проведения следцощего этапа лечения.

»

Лепи положительная динамика, удовлетворительное обьек-тивиое состояние 32 пациентов позволило нам в сроки от 3 до 4 месяцев после проведения РЗСЙ выполнить им основное оперативное пособие, направленное на стимуляции репаративной регенерации печени. Из них состояние 28 человек первоначально расценивалось как стадии суб- или декомпенсации.

Лальнейжее наблюдение за этими пациентами до года поело проведения РЗСА (9 месяцев после операции) показывает стабилизации количественного состава периферической крови на нижних границах корм для соответствующих показателей (табл.2). При

табл.2

Динаыика показателей гиперспленизма в процессе

V

комплексного лечения (И 4 ■)

Показатели Исходные 3 месяца после. РЗСЙ 6 нес.после РЗСП (3 мес. после операц) 12 мес.после РЗСЙ (9 мес. после операц)

Эритроциты хЮ /л Лейкоциты у хЮ /я Тромбоциты 0 хЮ /л 3.8210.12 3,8110,17 114.2119.70 4,15±0;09 * 4.8310.28 « i79.43tl6.78* 4,12i0.il 4,67Ю.24 « I57.a2fl2.33* 4.21Ю.13 * 4.7910.29 * 172.87110,36*

* - р<0,05 по отноженив к исходным анализе динамики биохимических проб печени выявляется восстановление белково-смнтетической функция, нормализация пигментного обмена купярова не активности патологического процесса в

\

печени.

U 10 пациентов, поступиввих в более поздиие сроки (в средней 8,5 ± 1,5 месяцев) после проведения РЗСА, выявлено исчезновение положительной динамики, отмеченной в первие месяцы после зндоваскулярного вмешательства. Так, количество эритроцитов даяе уменьвилось - по отновенип к исходным с 12 12 3,67+0,21x10 /л до 3,58+0,10 х10 /л; лейкоцитов с 3.42 ± 0,27х

Я 9

10 /л до 3.25 ± 0,21 х 10 /л; тромбоциты «е увеличились линь с

9 9

94,50+21,31x10 /л до 130,33± 34,64 хЮ /л, что подтвервдает недопустимость затягивания срокоп второго этапа лочения. При проведении а'нгиографического контроля 7 из них оказалось воз-вовным провести повторную эндоваскулярнув коррекция.

К повторным эндоваскулярным вмевательствам, но уве после СРРП, так ве привлось прибегнуть еце в 0 наблидениях у больных со сформнропаовимся циррозом печепн и прогресснруацим течением заболевания.

Из 99 пациентов в обцей слохности в 21 наблюдении (21,22) потребовалась проверка эффективности РЗСА в различные сроки лечения. В 9 случаях (9.12) констатирована роканализацня ствола селезеночной артерии, в 12 (12,12) - формирование коллатерального кровотока с восстановлением'кровенаполнения солезен-ки. Повторная эндоваскулярная коррекция оказалась осучестинмл в 70,22 случаев (18 наблвдений).

Послеоперационная летальность составила 12,72 ( 7 на 55 оперированных больных). Ее анализ показал, что причиной смерти в большинстве случаев явл:.лтся прогрессирование основного заболевания, что связано с расвирением показаний к оперативному леченкв.

У 38 больных нами изученм некоторые параметры эритроцитов. отрлваввих их морфо^кционллытп состояние. В качестве

- 14 -

контроля использованы показатели 20 здоровых доноров.

При анализе результатов нами выявлено достоверное снмже-

ние количества эритроцитов в сравнении с контрольными велича-& \2 нами .(3,79 ± 0,19x10 /л против 4,84 ± 0,13x10 /л), что сопро-

вомдалось значительным снижением содержания общего гемоглобина крови (131,74 + 4,27 г/л против 143,08 1 3,46 г/л). Наряду с атим отмечено уменьшение величины гематокрита. Обращает на себя внимание значительное увеличении содержания гемоглобина в 1 аритроците.

При изучении способности эритроцитов к деформации отмечено явное оп снижение в сравнении с контролем ( 1,074 1 0,014 против 1,136 * 0,016 в контроле), тогда как осмотическая фра-гилышеть более чем в 3 раза преиижала контрольные показатели.

При корреляционном анализе выявляется прямая зависимость выраженности анемии от степени изменения морфофункциональиых свойств вритроцитов. Характерные изменения деформабильности и осмотической фрагильности, обнаруживаемые при отсутствии ане-ьчи по данным клинического анализа крови, могут быть использо-' ванн в качестве прогностического показателя развития анемии у баль.шх ЦП и необходимости проведения соответствувщей ранней коррекции ( рационализаторское предложение И 174 от 23.03.93г..выданное Твменскии медицинским институтом).

' Изучены аналогичные параметры эритроцитов в крови селезенки, полученной при сшгчоманометрии. В качестве контроля использованы те же показатели эритроцитов кропи селезенки больных, оперированных в клинике по поводу различных заболеваний органов бритой полости (язвешмя болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчно-каменная болезнь и „ругне), не связанных с патологией печен'/ и дисфункцией селезенки.

Эритроциты крони из селезенки больных ЦП имент достоверно >

сннженнуп дефоржабильность и повиженнув Фрагилыюсть по сран-пени» с контрольными данными. Способность к деформации эритроцитов из селезенки больных ЦП ниве, чем в периферической- кропи эткх ве больных, и составляет 1,032 ± 0,019 против 1,074 1 0,014. Это позволяет говорить о той, что в селезеночной г;льпе находятся наиболее ригидные, неспособные к деформации клетки. Динамику изменений оценивали по 2 группа» больных. Первая группа (24 человека) представлена больными , которым по истечении 3 месяцев после выполнения РЗСЙ проведено комплексное оперативное лечение, направленное на стимуляции реплративиоО регенерации печени. Вторуп группу (14 человек) составили больные, которым выполнена линь РЗСЙ.

Изменения норфофункционалышх показателей эритроцитов в 1 группе в форне нивелирования параметров к 3 несяцу после проведения РЗСЙ свндетельствупт о восстановлении реологических свойств крови, иикроциркцляцик и нормализации процессов газообмена в тканях. Через 3 месяца после пропедения полостной операции ( 6 месяцев после РЗСЙ) отмечается некоторое еннзенно способности эритроцитов к деформации и повывение осмотической фрагильности с дальнейвей тенденциеП к восстановлении эткх показателей в более отдаленные сроки.

Во 2 группе аналогичные параметры к 5-7 месяцу после проведения РЗСЙ значительно хуже, чем в I группе, что говорит о восстановлении функциональной активности РЗС-клеток селезенки по отноженив к эритроцитам.

На основании изучения деформабильности и осмотической фрагильности эритроцитов, как обьективных критериев восстановления вязко-эласти«.-ских свойств мембраны красной кровяной клетки, разработан способ определения сроков хирургического лечения цирроза печен (приоритетная справка Н 5045575 от

27.03.92г.).

При изучении аналогичных параметров эритроцитов в крови , взятой из селезенки во время спленопортоманометрии, отмечено нахождение в селезеночной пульпе наиболее ригиднмх. не способных к деформации клеток.

При анализе парциальной эритрограммы у этих больных (табл.3) до проведения РЭСЙ нами выявлено увеличение общего числа эрнтроидных клеток ( до 31,62) с преиыущоственным увели-

табл.3

Изменения парциальной эритрограммы у больных ЦП с гиперспленизмом при проведении РЗСЛ

Клеточный состав (2) До проведения После проведения

РЗСП РЗСА (3 месяца)

Эритробласты 1.0 1 0,21 0.0 ± 0.12

Пронор'мобласты 1.9. ± 0,29 1.9 ± О.ВЗ

Но/мшбластм

базофильные 7,9 ± 0,70 4.2 1 Г.21 •

юлихроматофильные 17,4 ± 1,25 7.4 ± 1,13 *

оксифильные 3.4 1 0,83 2.5 ± 0.69

Общее количество зрит-

рдидных клеток 31,0 г 0,65 16,6 1.0.80 *

Лейкоэритробласткческое

соотномение 2.2 ± 0,21 3.2 * 0.68

* - р<0,05 по отногниа к исходным чемием базофмльнмх и палмхроиатофильннх нормобластов ( соответственно 7,9 1 0,702 и 17,4 а 1,252), что свидетельствует о выращенном тормохении их созревания.

- 17 -

Через 3 месяца пасла проведения РЭСА отмечается отчетливая тенденция к снижения обцего числа эритроидннх клеток ( до 18,6% ) и уменыенип числа базофильннх и полихроматофмльнмх нормобластов ( соответственно 4,2 ± 1,212 и 7,4 ± 1,15% ) йоэ увеличения числа оксифильных нормобластов.

Полученная динамика свидетельствует о восстановлении сои-ревания эритроидннх клеток па уровне нормобластов всех типов после проведения РЭСА и их последувдего выхода , что подтвзрв-дается увеличением числа эритроцитов в периферической кропи в эти же сроки .

Учитывая ливь единичные сообцения в литературе о влиянии РЗСЙ на состояние иммунитета ( Каримов В.И. и соавт,,1991), нами исследовала динамика иммунологического статуса 45 больных ЦП с гиперспленнзмои в процессе комплексного хирургического лечения. В качестве контроля использованы показатели 20 здоровых доноров.

При анализе тестон исходного состояния клеточного звена иммунитета у данной категории больных выявлен относительный лнмфоцитоз до 39.8 1 1,852 С в контроле 29,8 ± 2.22) с достоверным увеличением относительного числа 0-лимфоцитов до 41,В + 3,832 ( в коитроло 24,7 ± 3,42), относящихся <( функционально

недифференцированным. В тоже время, на фоне обвей лейкопении д

(3,39 1 0,795 х10 /л) абсолвт:.ое число лимфоцитов достоверно снижено, а 0-лимфоцитов - в пределах показателей в контроле. Полученнув картину мовно расценить как раздражение лимфопоэза в ответ на лимфопенип с увеличенным выбросом в периферические кровь О-недифференцированных лимфоцитов .

При оценке Т- >> В- популяций лимфоцитов выявлен какабсо-' лвтный. так и относительный достоверный дефицит Т-клеток, в то время, как число В-лик^рицитов сохраняется в пределах контроль-

них показателей. Анализ субпопуляционного состава Т-звена иммунитета показал достоверное снижение абсолвтного числа как Т4Р-Т-клеток, несущих хелпернув активность (далее Т-хеллеря), так и ГФЧ--Г-клеток, несущих супрессорнув активность (соответственно Т-супрессоры), хота относительное количество Т-суп-рессоров существенно не отличается от контрольнмх. Таким образом, у больных ЦП с гиперспленнзмом нами выявлен количественный дефицит некотопых звеньев иммунитета с наиболее выраженнмм угнетением Т-смстемн и ее субпопулаций.

Наряду с этим, у всех больных отмечается гиперактмвация гуморального звена иммунитета в виде гипвриммуноглобулинемжи основных классов (С,А и И)

При исследовании аналогичных показателей в динамике к 3 месяцу после проведения РЭСА число общих лимфоцитов уже вяже исходных в 1,38 раза, в большей степени за счет О-лммфоцитов, Полностью восстанавливается число Т-хелперов, а Т-супрессорм преаываиг «сходные более чем'в 1,4 раза.

К 3 месцу поело оперативного лечения ( 0 месяцев после

' проведения РЭСА) выявляется максимальной увеличение числа об-

9

«их лейкоцитов до 5.5!) 1 0,57 х 10 /л ( исходные 3.39 1 0,795 д

х10 /л) без особой динамики со стороны рассматриваемых иммуно-компетонтинх клеток относительно предыдущего срока обследования.

К 12 месяцу после п. ¡ведения РЭСА { 9 месяцев после оперативного лечения) сохрг:1яется нормальное количество лейкоцитов. число лимфоцитов увеличивается по отноменив к исходным в 1,!!? роза и достигает величин донорских показателей. Выявляется достоверное увеличение Т-лимфоцитов (с 392 до 462), в исиовннк аа счет числа Т супрессоров, уоеличенив же 0-лимфоци-Т1>в незначительно. .

Достоверной динамики со стороны гуморального зввн) имм||~ нитета не выявлено, гнпериммуноглобулинемии сохраняется ни протяжении всего срока наблюдения.

Тем не менее, полученные данные по?"0ляпг оценить РЭГО как иммунокоррнгирувщое вмевательство относительно клеточного1 звена иммунитета у больных ЦП,

В Н В 0 Д И

1. Селезенка непосредственно участвует в нарушении моцфо-фркционалышх свойств эритроцитов, а также в задержке созревания и выхода их в процессе костномозгового кроветворение, что является важным патогенетическим звеном развитии ГСПЛ.

2. Проведение РЗСЙ позволяет купировать количественна» и качественные изменения эритроцитов периферической кровя.' нормализовать эритропоаз. '

. 3. У больных ЦП и ГСПЛ выявляется дефицит иииун^ояпе-тентных клеток крови , особенно Т-супрессороп. Наряду с атпм отмечается активация гуморального эвена иммунитета в виде гк-периммуноглобулинемии. ' ."'

4. РЗСЙ оказывает нммунокорригируищее влияние на течение ЦП за счет восстановления количественного состава клеточного звена иммунитета, особенно Т-лшфоцитов и их субпопуляцкй. Изменения гуморального звена иммунитета незначит, льни.

5. Хроническая РЗСЙ при наличии у больных ЦП сплеиоме-а-лкя, ГСПЛ должна бить первым этапом комплексного хирургического лечения.

в. Оптимальными ¿роками для осуществления основного оперативного вмежательства при ЦП - СРРП следует признать 2.3 -3,3 месяца после РЗСЙ.

- 20 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии ц больных ЦП спленомегалии, ГСПЛ. ВРВП первый ятапои помощи долена быть хроническая РЭСА. При купировании ГСПЛ через 2,5 - 3,5 месяца после этого выполняется второй ¡пап комплексного хирургического лечения .

2. При выявлении изменений качественных показателей эритроцитов надо аире в качестве первого втапа лечения осуществлять РЭСА даае при отсутствии общепризнанных показателей ГСПЛ.

3. 6 случав сохранения или рецидива ГСПЛ с учетом изменений, обнаруживаемых при контрольной целиакографии, долина осуществляться реэмболизация СА при сохранении ее проходимости или введение спиралей в ветви, обеспечивавшие кровоприток к селезенке.

4. РЗСА показана инкурабильным больным ЦП для увеличения числа клеток крови выае критических показателей, уменьшения темпов .накопления асцитйческой аидкости, купирования ковного зуда, увеличения продовителы.остн визни.

СПИСОК РАБОТ.ОПУБЛИКОВАНИИ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ

t. 0 методике предупревдения кроиотсчиния из вен пищевода при циррозе печени // Диагностика и лечение заболеваний печени,- поджелудочной аелезн. селезенки и диенадцатинсрстной кивки. Тез. докл. областной гонференции хирургов. - Твмень,1987.-стр.24 ?.6.(Соавт. Сагадмев P.P.).

2. Иммунологические и гематологические изменения после сплензктомии // Там ве. стр. 294 - 295.

3. Хиургическое лечение ословненных форм цирроза печени // Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертсн-зии у бонышх цкрризом печени. Тез. докл. IU Чсесоазноги емм-

- 21.-' '

позиума. - Ташкент, 1988. - стр.138 - 140.(Соавт. Упер Д,8.у Криничный A.B., Фатеева H.H.).

4. Значение рентгенэмболизации селезеночпой артерии п комплексном лечении цирроза печени // Вестник хирургии ни. Грекова. - 1990. - т.145. Н 10. - стр.1б - 19. <Соагт. . Эсов Д.В.. Белоус П.В., Касьянов Л.С., и др.).

5. Зндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии в комплексном лечении цирроза печени // Диагностика и лечение заболеваний печени, подхелудочной хелезы, селезенки п двенадцатиперстной кишки. Тез. докл. Всероссийской конференции хирургоч. - Тюмень,1990. - т.1, стр.65 - 66. (Соавт. Касьянов Л.С., Моисеев Е.А., Сафин Г.Х.).

в. Выбор лечебной тактики при гиперфункции солззснки у больных циррозов печени // Таи ше, т.2. - стр.313 - 314. (Соавт. Фатеева H.H.. Зсов Д.В., Колпаков В.В.).

7. 0 технике зкболизации селезеночной артерии // Таи пе, т.2. - стр.314 - 313. (Соавт. Касьянов Л.С.).

8. Значение рентгензиболизации селезеночной артерии при хирургическом лечении цирроза печени // Хирургия печени. Матер. симпозиума с участием иностранных специалистов. - Москва.

1990. - стр.47 - 49. (Соавт. Псов Д.В., Касьянов, A.C.. Моисеев Е.Й.).

9. Течение цирроза печени л лечебная тактика при этом заболевании // Тез докл. X съезда хирургов Белоругсии, - Минеи,

1991. - стр.247 - 2'8. (Соавт. Зсов Д.В.. Коптяева 0.Л,, Чи-рятьева С.Б.).

10. Принципиальные вопросы решения проблемы лечения больных циррозом печени , / Тез. докл. Всесоюзной конференции "Медицинские, социальные и экологические проблемм при добыче, транспортировке и переработке газа". Тнень.1991. - ч.2.

стр.323 - 320.(Соавт. Нсов Д.В., Коптаева 0.9., Циратьева C.B.. i др.).

11. Характеристика морфофункциональных показателей эритроцитов и больных циррозом печени с явлениями гиперспленйзма // Актуальные вопросы организации помочи больным портальной гкпертеизией. Катер. 1 Республиканской конференции. - Ал-ма-ата.1991. - стр.35 - 37. (Соавт. Соловьев C.B.).

12. Основные принципы диагностики хронических диффузных заболеваний печени и их ослоянений // Методические рекомендации, - Тюмень, 1992. - 67 стр. (Соавт. Зсов Д.В., Чесцоков Е.Й., Циратьева C.Ei, и др.).

13. Изменение рентгенангиоархитектоники ветвей чревного ствола у больных циррозом печвни до и после эмболизации селезеночной артерии // Атлас. - Тюмень, 1993. - 104 стр.(Соавт. Усов Д.В., 1вавый П.Н., Чесдрков Е.В., и др.).

Зап. 81, тир. 100, отп. СОП Облст»т г, Тюмень