Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение диффузных и очаговых заболеваний печени у детей с учетом особенностей регенерации и возможности ее стимуляции (экспериментально-клиническое исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение диффузных и очаговых заболеваний печени у детей с учетом особенностей регенерации и возможности ее стимуляции (экспериментально-клиническое исследование)
На правахрукописи
КОЛЕСОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНЫХ И ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИИЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ РЕГЕНЕРАЦИИ
И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЁ СТИМУЛЯЦИИ (экспериментально-клиническое исследование)
14.00.35 детская хирургия 14.00.15 патологическая анатомия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Омск-2004
Работа выполнена на кафеаре детской хирургии Омской государственной медицинской академии
Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Ситко Леонид Александрович доктор медицинских наук, профессор Конев Владимир Павлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич доктор медицинских наук Шутов Владимир Юрьевич
Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет
Защита состоится 14 января 2005 г. на заседании диссертационного совета Д-208.065.01 при Омской государственной медицинской академии (644099, Омск, ул. Ленина, 12). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОмГМА.
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
В. К. Федотов.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Проблема хирургического лечения очаговых (абсцессы, кисты, геман-гиомы) и диффузных (цирроз) поражений печени остается наиболее сложным разделом хирургической гастроэнтерологии.
В литературе хорошо отражено хирургическое лечение этих заболеваний и методики оперативных вмешательств при них. Достаточно сослаться на материалы прошедшей в г. Омске в октябре 2004г. XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (2004), а также на результаты научных исследований Омского межобластного центра хирургии печени (Рудаков В.А., 1995; Шутов В.Ю., 1995; Полуэктов JLB. и соавт., 1999). Между тем малоизученной остается проблема исследования структурных изменений в печени и процессов регенерации печеночной ткани, особенно у детей, после различных способов хирургического лечения. Имеются единичные работы (Баиров Г.И., 1974, Акопян В.Г., 1982), в которых затронуты проблемы регенерации печени в детском возрасте. Нет единого мнения о возможности стимуляции регенеративных процессов ткани печени. В литературе имеется много сообщений о выполнении обширных резекций печени, в том числе у детей, по Доводу гемангиом, кист и паразитарных заболеваний (Акопян В.Г, 1982; Пулатов А.Т., 2002; Meng XJ., CarrumM.W., Weinman S.A. Leukotriene D., 1997), и только в последние годы появляются единичные публикации об использовании малоинвазивных, в том числе, лапароскопических операций при абсцессах и эхинококкозе печени (Болтов Д.Ф., 2002; Розинов В.М., 2002; Горемыкин И.В., 2002). Не вызывает сомнения, что одним из преимуществ лапароскопических вмешательств является возможность одноэтап-ного удаления кист из разных долей печени, что при традиционном вмешательстве ведет к выполнению длительных и травматичных операций. Однако в детской хирургической литературе эта проблема изучена недостаточно.
В последние годы в разных отраслях медицины, в том числе в детской хирургии (Ситко Л.А. с соавторами, 1991 -2001; Лысов А.В., 1993; А.К. Чернышов, 1999), в травматологии (Харинов В.И., 1992; Агарков В., 2001; Носков В.И., 2003; Дзюба ГГ, 2003), в нейрохирургии (Маргыненко А.А., 2003), в отоларингологии (Щербина И. А., 2004), широко используется для для диагностики состояния и стимуляции биологических тканей переменное электромагнитное поле (ПЭМП). Оно, по данным многих авторов, обладает седативным действием на ЦНС, увеличивает скоррстьпро-ведения импульсов по периферическим нервам, улучшает местное кровообращение и реологию крови, обладает регенерирующим, трофикости-мулирующим, противоотечным действие* ~ све-
дения об использовании переменного магнитного поля для стимуляции и регенерации ткани печени.
Цель исследования
Повысить эффективность хирургического лечения очаговых и диффузных поражений печени у детей путем использования переменного магнитного поля с целью создания условий для улучшения репаративной регенерации печеночной ткани.
Задачи исследования
1. В эксперименте на модели диффузных и очаговых поражений печени исследовать процессы репаративной регенерации после анатомических и атипичных резекций печеночной ткани и под воздействием переменного электромагнитного поля.
2. С помощью сравнительных клинико-морфологических исследований изучить особенности физиологической, репаративной и патологической регенерации при хирургическом лечении диффузных и очаговых поражениях печени у детей.
3. На основании оценки непосредственных и отдаленных результатов провести сравнительное исследование эффективности резекционных и малоинвазивных хирургических методов лечения очаговых (абсцессы, кисты, гемангиомы) и диффузных (цирроз) поражений печени у детей.
4. В клинике изучить эффективность применения переменного электромагнитного поля с целью стимуляции регенерации ткани печени.
Научная новизна результатов исследования
Впервые проведены сравнительные исследования диагностической ценности клинико-лабораторных, УЗИ, КТ, МРТ, реогепатографии и чрес-кожной биопсии печени в оценке структурных и регенеративных процессов печени у детей при очаговых и диффузных заболеваниях после хирургических вмешательств на ней.
Впервые изучено влияние ПЭМП на репаративные изменения в печени. Обосновано применение наиболее щадящих хирургических операций, включая малоинвазивные и лапароскопические вмешательства, при различных очаговых (абсцессы, кисты, гемангиомы) заболеваниях печени у детей.
Дана оценка эффективности хирургических методов лечения очаговых и диффузных поражений печени, включая пункционное дренирование абсцессов, лапароскопическое иссечение кист, различные по объему резекции печеночной ткани с точки зрения особенностей регенерации у детей, а также непосредственных и отдаленных результатов с использованием объективных клинико-морфологических методов контроля регенерации и перестройки.
Практическая значимость
Разработан алгоритм методов контроля за структурными изменениями в печени и процессами регенерации печеночной ткани у детей.
Выявление наиболее объективных методов контроля за состоянием печеночной ткани после оперативных вмешательств на печени у детей позволило разработать и внедрить протокол обследования и реабилитации детей в послеоперационном периоде.
Применение наиболее эффективных хирургических методов с точки зрения стимуляции регенерации печеночной ткани позволило улучшить результаты хирургического лечения патологии печени у детей.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на заседании областного общества детских хирургов (2000), на обществе хирургов Омской области (1998), на совместном заседании кафедры хирургического профиля ОГМА (1999), на юбилейной конференции, посвященной академику РАМН Бисяриной В.П. (2001), наXI Международной конференции хи-рургов-гепатологов России и стран СНГ (2004).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы детских хирургических отделений ДГКБ-3 и ОДКБ г. Омска.
Область применения полученных результатов: детские хирургические клиники, отделения хирургической гепатологии, включение в программы последипломной подготовки детских хирургов.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, получена приоритетная справка по заявке № 2003 122 547 от 18.07.2003 на способ физиотерапии ПЭМП.
Объем и структура работы
Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 105 работы отечественных и 39 работ зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 107 страницах, иллюстрирована 7 таблицами и 36 рисунками.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Учитывая особенности физиологической, репаративной завершенной, репаративной незавершенной и патологической регенерации при диффузных и очаговых поражениях печени удетей, методом выбора являются экономные анатомические резекции печеночной ткани, а также малоинвазивные вмешательства, включая лапароскопические и пункционные методы.
2. Применение переменного электромагнитного поля (ПЭМП) в комплексном лечении улучшает микроциркуляцию в ткани печени, создает условия для повышения репаративной регенерации печеночной ткани.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Для решения поставленных задан проведены экспериментальные исследования на базе ЦНИЛ (д.м.н. Рейс Б.А.) и клинические исследования на базе Областной детской клинической больницы (гл. врач к.м.н. Адыр-баев М.Ш.), на базе ДГКБ №3 (гл. врач Соболев Г.Ф.) под научным руководством кафедры детской хирургии ОГМА (зав. каф., проф. Ситко Л.А.) и зав. каф. судебной медицины (д.м.н. проф. Конев В.П. -14.00.15). Материалы и методы исследования
Экспериментальные исследования проведены на 10 белых крысах с созданной моделью цирроза и очагового инфильтрата печени. Клинические исследования основаны на анализе 435 историй болезни с диффузными и очаговыми заболеваниями печени, а также анализе 148 хирургических вмешательств у 112 больных в возрасте от 6 месяцев до 22 лет. Применяемые методы исследования: клинико-лабораторные, УЗИ, УЗДГ, КТ, МРТ, ФГДС, РГГ, сцинтиграфия, морфологические. Результаты сравнительных исследований подвергались статистической обработке по приложению к программе Microsoft Office Excel расчетом парного двухвы-борочного t-теста для средних (критерий Стьюдента). Экспериментальные исследования Задачами экспериментального исследования были:
- создание модели цирроза и очагового воспалительного инфильтрата в печени;
- исследование репаративной регенерации печени после анатомических и атипичных резекций печени;
- влияние ПЭМП на процессы регенерации ткани печени в условиях созданной модели цирроза и очагового инфильтрата. Экспериментальные исследования проводились с учетом требований
Положения о проведении эксперимента (Приложение к приказу МЗ СССР от 12.08.77 г. № 754).
Создание модели цирроза и очагового воспалительного инфильтрата в печени
Для этой цели применялся гепатотоксический 80 % масляный раствор четыреххлористого углерода, который вводился подкожно или непосредственно в печень в количестве 0,1 мл 1 раз в неделю в течение месяца.
Полная клиническая и морфологическая картина хронического активного гепатита с переходом в цирроз печени была получена у 10 крыс через 1 месяц, 5 крыс погибли в течение первой недели. Создание указанной модели было стандартным. У всех крыс проводили морфологические исследования через 1-2 месяца после создания модели в зоне поражения, в пограничных и интактных зонах печени.
При гистологическом исследовании препаратов печени в созданной модели диффузного и очагового поражения преобладали выраженные изменения в ткани печени в виде воспалительного инфильтрата, фиброза и некроза печеночных клеток. Воспалительный инфильтрат из мононук-
леарных клеток, лимфоцитов и плазмоцитов был окружен погибшими гепатоцитами, чаще встречался в области портальных пространств и распространялся в печеночной дольке. Портальный фиброз разрушал пограничную пластинку и проникал в дольку. Некроз имел гнездный характер (piece-meal necrosis), он преобладал внутри дольки, поражал гепатоциты пограничной пластинки. Таким образом, нам удалось создать модель, подобную изменениям печени у детей с циррозом и очаговым воспалительным инфильтратом в доле.
Создание модели диффузного цирроза и локализованного воспалительного инфильтрата позволило нам изучать процессы репаративной регенерации печеночной ткани после анатомических и атипичных резекций печени и способы их стимуляции.
Морфологическое исследование печени после резекции ее доли
Исследование проводилось в двух группах по 5 крыс. В первой группе изучались процессы регенерации, перестройки ткани печени после анатомических и атипичных резекций с созданной моделью цирроза Через месяц после создания модели была проведена резекция одной из лепестковых долей печени путем перевязки и отсечения ее у основания, что составляло 1/5 объема органа, и одновременно в том же объеме в другой дольке атипично иссекалась часть ткани печени. Во второй группе (5 крыс) изучались процессы регенерации ткани печени под воздействием ПЭМП.
Гистологические исследования, проведенные в сроки от 1 до 4 месяцев после операции, показали следующие результаты. Регенерация гепа-тоцитов, в основном, происходила в изолированных участках там, где были сохранены здоровые клетки. При отсутствии связей с воротным кровообращением нарушалась правильная организация синусоидов. Соединительная ткань препятствовала развитию связей между синусоидами в регенерирующей паренхиме и кровеносными сосудами. Наиболее информативными признаками регенерации гепатоцита являлось появление дву-ядерных гепатоцитов (явление митоза). Регенерация печени после анатомической сегментарной резекции происходила по репаративному типу за счет гипертрофии печени с сохранением структуры и новообразованием гепатоцитов в зоне операционной травмы. После атипичных резекций ткани печени преобладал патологический тип регенерации с формированием обширной зоны фиброза в зоне резекции и в пограничной зоне.
Для определения характера внутриклеточной и внеклеточной регенерации проводился подсчет двуядерных гепатоцитов. Для этого исследовались кусочки печени в зоне поражения, пограничной и интакгной зоне. Всего исследовалось 250 микропрепаратов. В каждом из них изучалось 5 полей зрения, в которых подсчитывались двуядерные гепатоциты (показатель митоза). Полученные результаты подвергались статистической обработке.
Морфологические исследования показателей микроциркуляции в междоль-ковых пространствах и подсчет числа гепатоцитов с проявлениями митоза
позволяют объективно оценить характер и интенсивность репаративной регенерации в зоне поражения, пограничных и отдаленных участках печени.
Исследование влияния переменного магнитного поля (ПЭМП) на микроциркуляцию, регенерацию и перестройку ткани печени
У пяти крыс с созданной моделью очагового и диффузного поражения печени на второй день после диагностической лапаротомии было проведено бесконтактное воздействие переменным электромагнитным полем (ПЭМП). ПЭМП образовано высокочастотным синусоидальным сигналом в диапазоне частот 100— 1000 кГц и амплитудно-модулированньш низкочастотным сигналом в диапазоне частот 10-1000 Гц по лабильной методике в сочетании с инфракрасным излучением с длиной волны 880 нанометров, красным—640 и зеленым - 565 нанометров с частотой пульсации излучений 100 Гц. При этом напряженность электрического поля у поверхности резонансного излучателя высокочастотных электромагнитных колебаний в пределах 0,05 - 0,1 В/м, плотность мощности излучения инфракрасного -1,5 мВт/см, красного -1 мВт/см, зеленого - 1 мВт/см, время процедуры - 20 минут, количество процедур -10 на курс лечения.
Морфологические исследования после курса лечения ПЭМП показали отчетливое усиление кровообращения в ткани печени, особенно в меж-дольковых зонах, уменьшение интерстициального отека, дилятацию си-нусоидов, усиление макрофагальной реакции, переход воспалительного процесса в стадию пролиферации у всех животных. Это указало на интенсификацию процессов регенерации ткани печени под воздействием ПЭМП. В контрольной группе митотический индекс составил 8,1 ±'2,1 'двуядерных гепатоцитов в поле зрения. В группе исследований после обработки ПЭМП митотический индекс составил 21,5 ± 3,4 двуядерных гепатоцитов в поле зрения (р < 0,05).
Таким образом, обработка печени в эксперименте переменным электромагнитным полем достоверно усиливает микроциркуляцию и репара-тивную регенерацию печени.
Клиническая часть работы включала в себя:
- исследование особенностей физиологической, репаративной и патологической регенерации ткани печени у детей при диффузных и очаговых поражениях в процессе хирургического лечения;
- изучение особенностей хирургических вмешательств при диффузных и очаговых поражениях печени с учетом особенностей регенерации ткани печени у детей;
- исследование эффективности применения переменного электромагнитного поля с целью ускорения регенерации ткани печени у детей. Клинико-морфологические исследования проводились с учетом требований Положения «Об юридических и этических принципах медико-
биологических исследований у человека» (Бюлл. ВАК Минобразования РФ. - № 3, - 2002, - С. 73-75).
Был проведен анализ 435 историй болезни, включающих в себя протоколы операций, гистологические материалы, непосредственные и отдаленные результаты лечения заболеваний печени у больных в возрасте от 6 месяцев до 22 лет. У 112 больных было выполнено 148 операций, из них с диффузными поражениями печени - 68, с очаговыми поражениями печени - 80 операции. Все больные находились на обследовании и лечении в клинике детской хирургии ОГМА с 1995 по 2004 г. Пятеро пациентов, оперированных в детском возрасте, в отдаленные сроки (через 5 — 8 лет после операции) обследовались в хирургической клинике ОКБ.
С целью изучения возрастных особенностей сегментарного строения печени, а также с целью изучения особенностей физиологической регенерации исследован секционный материал новорожденных, детей раннего возраста и взрослых, погибших от причин, не связанных с заболеваниями печени. (Всего 18 протоколов вскрытий и 25 секционных биопсий печени).
В таблице 1 представлен анализ результатов хирургических вмешательств на печени с 1995 по 2004 г.
Таблица 1
Перечень оперативных вмешательств при диффузных и очаговых заболеваниях печениу детей
Виды операций Всего До 6 лет 714 лет Старше 14 лет
Периневрэктомия, 35 20 15
Диффузные заболеваниях резекционная биопсия печени
печени (ХАГ, фиброзы, циррозы, холангиокистозы) Чрескожночреспеченочная микрохолецистостомия, биопсия печени 13 9 14
Спленэктомия, биопсия 4 2 2 -
68 операций печени
у 36 больных Спленэктомия, наложение сосудистого анастомоза, эксцизионная биопсия печени 4 2 2
Наложение лимфовеиозного 3 - 2 1
анастомоза
Дренирование грудного 3 - 2 1
лимфатического протока
Лапаротомия, 1 1
холецистостомия,
резекционная биопсия
печени
Лапоротомия, атипичная 5 1 3 1
резекция печени, биопсия
печени
Очаговые заболевания печени / Гепатоцеллюлярный рак 6 больных Лапаротомия, расширенная лобэктомия 2 - 2 -
Лапаротомия, лобэктомия 2 - 2 -
Лапаротомия, атипичная резекция печени 2 - 2 -
Гепатобластома 6 больных Лапаротомия, резекционная билобэктомия 1 1
Лапаротомия, лобэктомия 1 - 1 -
Лапаротомия, атипичная резекция печени 4 - 4 -
Множественные микроабсцессы печени и селезенки 3 больных Чрескожная биопсия печени 3 1 2 -
Всего операций 148 у 112 больных
При всех оперативных вмешательствах проводилась эксцизионная или пункционная биопсия печени.
Исследование особенностей физиологической, репаративной и патологической регенерации ткани печени удетей проведено на основании сравнительного морфологического исследования 82 биоптатов, полученных при чрескожной пункционной биопсии, и 112 эксцизионных биопсий, полученных при открытой и лапароскопической биопсии печени у детей при различных диффузных и очаговых поражениях печени в динамике в различные сроки наблюдения.
Были выявлены следующие особенности репарации ткани печени в детском возрасте.
Физиологическая регенерация преобладает у детей младших возрастных групп. Морфологической основой для истинной физиологической регенерации являются обширные поля междольковых сосудистых эндотелеаль-ных элементов. Отмеченные особенности строения сегментов с обширными полями рыхлой соединительной ткани определяют возможность выполнения у детей типичных сегментарных резекций печени. В группе детей с диффузными и очаговыми заболеваниями печени с сохраненной междоль-ковой микроциркуляцией в пограничных и отдаленных зонах преобладает завершенный тип репаративной регенерации с воссозданием дольки (по типу гипертрофической или истинной внутриклеточной регенерации). Выявлены тритипа незавершенной репаративной регенерации удетей при диффузных и очаговых заболеваниях печени в виде формирования цирроз-аденомы, баллонной дистрофии с формированием вторичного фиброхолан-гиокистоза, восстановление желчеобразовательной функции гепатоцитов с отсутствием формообразования дольки. В зоне поражения, атакже в зоне атипичных резекций при нарушении кровообращения преобладали призна-
ки ложной патологической регенерации с разрастанием соединительной ткани в виде очагового или диффузного фиброза.
Результаты клинико-морфологических исследований у детей свидетельствуют о необходимости выполнения анатомических сберегающих операций, а также об использовании методов, направленных на улучшение микроциркуляции с созданием благоприятных условий для истинной завершенной репаративной регенерации.
Исследование особенностей хирургических вмешательств у детей с диффузными и очаговыми заболеваниями печени было проведено на основании анализа 148 операций у 112 больных в возрасте от 6 месяцев до 22 лет. При диффузных заболеваниях печени (ХАГ, фиброзы, циррозы, холангиокистозы) проведено 68 операций у 36 больных, при очаговых заболеваниях - 80 операций у 80 больных.
При циррозе основные хирургические вмешательства проводились по поводу портальной гипертензии. Наша клиника располагает достаточно большим опытом хирургического лечения подпеченочной формы портальной гипертензии у детей. При этом считаем, что методом выбора при этой форме является наложение селективных спленоренальных анастомозов, в частности модифицированный в нашей клинике способ спленосупрареналь-ного шунтирования. При печеночной форме портальной гипертензии наложение селективных анастомозов (спленосупраренальных или мезентери-ко - кавальных) с модифицированной нами операцией Таннера выполнено у 4 детей по жизненным показаниям при повторяющихся кровотечениях.
Анализ непосредственных и отдаленных результатов у детей с циррозами, фиброзами и фиброхолангиокистозами показал, что селективное спле-норенальное шунтирование снижает портальное давление, уменьшает выраженность варикозного расширения вен пищевода и предупреждает опасность портальных кризов и кровотечений.
У трех детей с терминальной стадией цирроза печени и резистентным асцитом было произведено наложение лимфо-венозного анастомоза, у трех - дренирование левого лимфатического протока с восполнением потерь лимфо-реинфузией после лимфосорбции с удовлетворительными непосредственными результатами.
Однако прогноз заболевания при диффузных поражениях печени у детей определяется, в основном, течением цирротического процесса, глубиной повреждения печеночной дольки и состоянием микроциркуляции.
Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения диффузных заболеваний печени в течение 10 лет свидетельствует о нарастании у большинства детей этой группы показателей нарушения печеночно-клеточной функции по Чайлду. На рис. 1 представлена динамика нарушения показателей печеночно-клеточной функции по Чайлду.
Рис. 1. Графики динамики нарушений печеночно-клеточной функции по функции по Чайлдуу детей с диффузными заболеваниями печени в разные сроки наблюдения (р<0,05).
В различные сроки после операций по поводу диффузных заболеваний печени умерло 5 детей. Это диктует необходимость поиска способов улучшения кровообращения в ткани печени с созданием условий для завершенной репаративной регенерации.
Лапароскопические хирургические вмешательства у больных с очаговыми поражениями печени позволяли хорошо дифференцировать патологические образования. Лапароскопическая эхинококкэктомия с дополнением ее малым доступом дала возможность одноэтапного удаления кист из разных долей печени, что ускоряло операцию и повышало ее безопасность. Лапароскопическое опорожнение и дренирование полости абсцесса печени у больных позволило получить хороший результат без травматичного хирургического вмешательства. Были оперированы трое детей с ге-мангиомами размером более 5 - 6 см. У двух детей были выполнены анатомические сегментарные резекции, у третьего - атипичная резекция печени.
Морфологическим обоснованием анатомических сегментарных (долевых) резекций у детей являются особенности строения межсегментарных клетчаточных пространств с обширными полями рыхлой соединительной ткани, что не характерно для взрослых. Это позволило использовать способ дигитоклазии - пальцевое, послойное разделение ткани, а значит выполнять эти операции с минимальной кровопотерей, не превышающей 200 мл крови.
Наши наблюдения за судьбой остаточных полостей в печени после хирургических вмешательств показали, что только у двух детей остаточные полости определялись более 6 месяцев после операции. Большинство
остаточных полостей не визуализировалось при динамическом УЗИ уже через 1-2 месяца.
Таким образом, при очаговых заболеваниях печени у детей методом выбора являются органосохраняющие экономные, в том числе пункци-онные и лапароскопические хирургические вмешательства
Исследование эффективности применения ПЭМП с целью оптимизации регенерации ткани печени у детей было выполнено у 16 детей в комплексном лечении ХАГ и цирроза печени. Параметры используемого ПЭМП и его режим соответствовали требованиям физиотерапевтических процедур. Группа сравнения состояла также из 16 больных, леченных по общепринятой консервативной методике без применения ПЭМП. Обе группы больных были равноценными по полу, возрасту и тяжести заболевания. Все дети находились вне обострения патологического процесса.
Для исследования гемодинамики печени был использован метод PIT по общепринятой методике. В исследуемой группе с ПЭМП при сравнении показателей РИ получено улучшение притока крови у 10 больных (53 %). ДКИ нормализовался у 7 больных из 16 человек (44 %), у 7 (44 %) -улучшился, ДСИ у 6 (37 %) больных из 16 нормализовался, у 7 (44 %) -улучшился, ИВО у 7 (43,5 %) из 16 человек нормализовался, у 6 (37 %) было отмечено некоторое облегчение венозного оттока. Результаты PIT были подтверждены методом УЗДГ печени.
При сравнении показателей PIT до и после лечения в группе исследований полученадостоверная разницадвух показателей (ДКИ, ИВО) из четырех при р < 0,05. В группе сравнения (без ПЭМП) достоверной разницы в улучшении показателей кровообращения в печени не получено (таблица 2).
Таблица2
Сравнительные показатели PITдо и послелечения в группе исследования (ПЭМП) и группе сравнения (безПЭМП)у больных сдиффузнымипоражениями печени (ХАГспереходом в цирроз)
Группа больных Сроки исследования Показатели ИТ, М±5
РИ, Ом ДКИ,% ДСИ.% ИВО, %
С ПЭМП ДО лечения 0,037±0,006 48,9±0,75 64,21±0,55 41,57±12,3
после лечения 0.042±0,027 75,12±0,80 * 7831 ±0,48 26,53±0,8 *
Без ПЭМП ДО лечения 0,027±0,023 45,53±1б,91 69,04± 19,97 27Д±0,7
после лечения 0,03±0,01 45,53±18,68 66,14±19,37 23Д6±0,8
* показывает достоверную разницу показателей до и после лечения в группе с ПЭМП (р < 0,05).
Использование ПЭМП позволило улучшить микроциркуляцию печени за счет улучшения притока крови и венозного оттока, снижения периферического сопротивления. Данные РГГ подтверждались методом УЗДГ с цветным дуплексным картированием кровотока.
Анализ результатов гистологического исследования показал, что в группе детей, леченных ПЭМП, отмечено увеличение в полях зрения двуядер-ных гепатоцитов, определялись множественные участки новообразованных капилляров среди очагов фиброза.
Таким образом, результаты проведенных клинико-лабораторных и морфологических исследований свидетельствуют о том, что использование ПЭМП в комплексном лечении детей с ХАГ и циррозом печени повышает показатели кровообращения в печени, улучшает клиническое течение заболевания. Морфологические исследования свидетельствуют об оптимизации репаративной регенерации ткани печени на фоне улучшения микроциркуляции.
Выводы
1. Создание модели диффузного цирроза и локализованного воспалительного инфильтрата печени позволяет изучать процессы репаратив-ной регенерации печеночной ткани после анатомических и атипичных резекций печени, а также способы ее стимуляции.
2. Экспериментально-морфологические исследования показателей микроциркуляции в междольковых пространствах и подсчет числа гепа-тоцитов с проявлениями митоза позволяют объективно оценить характер и интенсивность репаративной регенерации в зоне поражения, пограничных и отдаленных участках печени.
3. Обработка печени переменным электромагнитным полем в эксперименте достоверно усиливает микроциркуляцию и репаративную регенерацию печеночной ткани.
4. Сравнительные анатомические и клинико-морфологические исследования свидетельствуют о том, что у детей в большей степени, чем у взрослых, имеет место физиологическая регенерация печени, а также репаративный завершенный тип регенерации, который обусловлен выраженностью микроциркуляции в междольковых зонах. В очаге поражения и после атипичных резекций со сниженным кровообращением преобладают патологические типы регенерации: формирование цирроз-аденом, «баллонная» дистрофия и развитие очагового или диффузного фиброза. В смежных и отдаленных зонах печени, а также после типичных анатомических резекций преобладает завершенный тип репаративной регенерации.
5. Учитывая морфологические особенности репаративных процессов у детей, методом выбора при очаговых поражениях печени в этом
возрасте должны быть экономные анатомические сегментэктомии (лобэктомии), а также малоинвазивные вмешательства, включая лапароскопические и пункционные методы.
6. Включение в комплекс лечения диффузных заболеваний печени у детей переменного электромагнитного поля улучшает микроциркуляцию и создает благоприятные условия для завершенной репаратив-ной регенерации.
Практические рекомендации
1. Для верификации диффузного и очагового поражения печени наряду с общепринятыми методами диагностики необходимо использовать чрескожную биопсию печени, или лапароскопию, либо пункционный метод под контролем УЗИ.
2. В терминальной стадии цирроза печени с резистентным асцитом рекомендуется наложение лимфовенозного анастомоза (анастомоза главного лимфатического протока с внутренней яремной веной).
3. Методом выбора при очаговых заболеваниях печени у детей должны быть экономные анатомические резекции печени, а также малоинва-зивные вмешательства, включая лапароскопические и пункционные методы.
4. В комплекс лечения диффузных и очаговых заболеваний печени у детей рекомендуется включать курсы ПЭМП, которые улучшают микроциркуляцию и ускоряют регенерацию печени.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Использование метода бесконтактной среднечастотной электромагнитной импедансометрии для диагностики и скрининга диффузных и очаговых поражений печени у детей в процессе хирургической реабилитации //Материалы К съезда педиатров России. - Москва, 2001. - С.523. ( соавт. Ситко Л.А., Никонов В.М., Писклаков А.В., Шевчук В.И., Новиков Б.М).
2. Перестройка и регенерация печеночной ткани после хирургического лечения очаговых и диффузных заболеваний у детей // Омский научный вестник: Приложение к выпуску 20. - Омск, 2003. - С. 175-176. (соавт. Ковпак И. Д.).
3. Экспериментально-клиническое обоснование применения ПЭМП для стимуляции регенерации ткани печени у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, калопроктологии: Материалы Девятой Российской конференции «Гепатология сегодня». - Москва, 2004.-С. 65.
4. Изучение влияния переменного электромагнитного поля на регенераторную способность печени у растущего организма в эксперименте // Диагностики и лечение хирургических заболеваний у детей: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию городскойдетской клинической больницы № 3 г. Омска. - Омск, 2004. - С. 23-25.
5. Применение переменного электромагнитного поля для стимуляции регенерации ткани печени у детей // Петрозаводские педиатрические чтения: Материалы международной научно-практической конференции. - Петрозаводск, 2004. - С. 30-31.
На правахрукописи
КОЛЕСОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНЫХ И ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИИЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ РЕГЕНЕРАЦИИ
И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЁ СТИМУЛЯЦИИ (экспериментально-клиническое исследование)
14.00.35 детская хирургия 14.00.15 патологическая анатомия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Омск-2004
Лицензия ЛР № 020845
Подписано в печать 30.11.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.Л.-1,0) Способ печати- оперативный Тираж 100
Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина,12 тел: 23-05-98
№25574
Оглавление диссертации Колесова, Елена Викторовна :: 2005 :: Омск
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНЫХ И ОЧАГОВЫХ
ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ (обзор литературы).
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Глава 3. РЕГЕНЕРАЦИЯ ТКАНИ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ЕЕ РЕЗЕКЦИИ И ВОЗДЕЙСТВИЯ ПЭМП В УСЛОВИЯХ СОЗДАННОЙ МОДЕЛИ ЦИРРОЗА И ОЧАГОВЫХ ПРОЦЕССОВ ПЕЧЕНИ (экспериментальные исследования).
Глава 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНЫХ И ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ ЕЁ РЕГЕНЕРАЦИИ.
4.1. Особенности физиологической, репаративной и патологической регенерации ткани печени у детей с диффузными и очаговыми поражениями (клинико-морфологическое исследование).
4.2. Особенности хирургических вмешательств у детей с диффузными и очаговыми заболеваниями печени.
Глава 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕМЕННОГО ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ПОЛЯ С ЦЕЛЬЮ
УСКОРЕНИЯ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНИ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Колесова, Елена Викторовна, автореферат
Актуальность проблемы
Проблема хирургического лечения объемных (абсцессы, кисты, геман-гиомы) и диффузных (цирроз) поражений печени остается наиболее сложным разделом хирургической гастроэнтерологии.
В литературе получили широкое отражение вопросы хирургического лечения этой патологии [1, 2, 5, 78, 133] и методики оперативных вмешательств [5, 7, 8, 9, 12, 43, 86, 85, 107]. Достаточно сослаться на материалы прошедшей в г. Омске в октябре 2004г. XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (2004) [10, 71, 81, 86, 88, 130], а также на результаты научных исследований Омского межобластного центра хирургии печени (Рудаков В.А., 1995; Шутов В.Ю., 1995; Полуэктов JI.B. и соавт., 1999). Между тем малоизученной остается проблема исследования структурных изменений в печени и, особенно, процессов регенерации печеночной ткани у детей после различных способов хирургического лечения.
Имеются единичные работы (Баиров Г.И., 1974; Акопян В.Г., 1982) [4, 16], в которых затронуты проблемы регенерации печени в детском возрасте.
В литературе содержится много сообщений о выполнении обширных резекций печени [28, 29, 48, 49, 50, 77, 119, 129], в том числе у детей [4, 5, 96] по поводу гемангиом [8, 43, 50, 85], кист [90, 110, 127, 128] и паразитарных заболеваний (Пулатов А.Т., 2002; Meng X.J., Carruth M.W., Weinman S.A. Leukot-riene D., 1997) [62, 65, 83, 97], и только в последние годы появляются единичные публикации об использовании малоинвазивных операций при абсцессах, эхинококкозе печени (Розинов В.М., 2002; Горемыкин И.В., 2002) [37, 65, 83, 110]. По мнению авторов, одним из преимуществ лапароскопических вмешательств является возможность одноэтапного удаления кист из разных долей печени, что при традиционном вмешательстве ведет к выполнению протяженных и травматичных операций [65]. Однако в детской хирургической литературе эта проблема до сих пор остается малоизученной.
В последние годы в разных отраслях медицины, широко используется для диагностики состояния и стимуляции биологических тканей переменное электромагнитное поле (ПЭМП) [72]. Эта информация в детской хирургии представлена Ситко JI.A. с соавторами (1991 - 2001) [108], Лысовым А.В. (1993) [70], А.К. Чернышевым (1999) [126], в травматологии - Хариновым В.И. (1992) [124], Агарковым В. (2001), Носковым В.И. (2003) [82], Дзюба Г.Г. (2003) , в нейрохирургии - Мартыненко А. А. (2003), в отоларингологии -Щербиной И. А. (2004) [132]. ПЭМП, по данным многих авторов, обладает се-дативным действием на ЦНС, увеличивает скорость проведения импульсов по периферическим нервам, улучшает местное кровообращение и реологию крови, обладает регенерирующим, трофикостимулирующим, противоотечным действием. В литературе отсутствуют сведения об использовании переменного магнитного поля для стимуляции и регенерации ткани печени.
Цель исследования
Повысить эффективность хирургического лечения очаговых и диффузных поражений печени у детей путем использования переменного магнитного поля с целью создания условий для улучшения репаративной регенерации печеночной ткани.
Задачи исследования
1. В эксперименте на модели диффузных и очаговых поражений печени исследовать процессы репаративной регенерации после анатомических и атипичных резекций печеночной ткани и под воздействием переменного электромагнитного поля.
2. С помощью сравнительных клинико-морфологических исследований изучить особенности физиологической, репаративной и патологической регенерации при хирургическом лечении диффузных и очаговых поражениях печени у детей.
3. На основании оценки непосредственных и отдаленных результатов провести сравнительное исследование эффективности резекционных и малоинвазивных хирургических методов лечения очаговых (абсцессы, кисты, геман-гиомы) и диффузных (цирроз) поражений печени у детей.
4. В клинике изучить эффективность применения переменного электромагнитного поля с целью стимуляции регенерации ткани печени.
Научная новизна
Впервые проведены сравнительные исследования диагностической ценности клинико-лабораторных, УЗИ, КТ, МРТ, реогепатографии и чрескожной биопсии печени в оценке структурных и регенеративных процессов печени у детей при очаговых и диффузных заболеваниях после хирургических вмешательств на ней.
Впервые изучено влияние ПЭМП на репаративные изменения в печени. Обосновано применение наиболее щадящих хирургических операций, включая малоинвазивные и лапароскопические вмешательства, при различных очаговых (абсцессы, кисты, гемангиомы) заболеваниях печени у детей.
Дана оценка эффективности хирургических методов лечения очаговых и диффузных поражений печени, включая пункционное дренирование абсцессов, лапароскопическое иссечение кист, различные по объему резекции печеночной ткани с точки зрения особенностей регенерации у детей, а также непосредственных и отдаленных результатов с использованием объективных клинико-морфологических методов контроля регенерации и перестройки.
Практическая значимость
Разработан алгоритм методов контроля за структурными изменениями в печени и процессами регенерации печеночной ткани у детей.
Выявление наиболее объективных методов контроля за состоянием печеночной ткани после оперативных вмешательств на печени у детей позволило разработать и внедрить протокол обследования и реабилитации детей в послеоперационном периоде.
Применение наиболее эффективных хирургических методов с точки зрения стимуляции регенерации печеночной ткани позволило улучшить результаты хирургического лечения патологии печени у детей.
Формы внедрения
Результаты исследования внедрены в практику работы детских хирургических отделений ДГКБ-3 и ОДКБ г. Омска.
Область применения полученных результатов - детские хирургические клиники, отделения хирургической гепатологии, включение в программы последипломной подготовки детских хирургов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано б научных работ, получена приоритетная справка по заявке № 2003 122547 от 18.07.2003 на способ физиотерапии ПЭМП.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на заседании областного общества детских хирургов (2000), на обществе хирургов Омской области
1998), на совместном заседании кафедр хирургического профиля ОГМА
1999), на юбилейной конференции, посвященной академику РАМН Бисяриной В.П. (2001), на прошедшей в г. Омске в октябре 2004г. XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (2004).
Объем и структура работы
Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 138 работ отечественных и 36 работ зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 114 страницах, иллюстрирована 6 таблицами и 36 рисунками.
Работа выполнена на клинических базах кафедры детской хирургии (зав. кафедрой, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор Ситко Л.А.), ДГКБ № 3 (гл. врач Соболев Г.Ф.), ОДКБ (гл. врач, к.м.н. Адырбаев М.Ш.), в ЦНИЛе (старший научный сотрудник, д. м. н. Рейс Б. А.) и в Областном бюро судебной медицины (зав. кафедрой, д. м. н., профессор Конев В. П.).
Научные положения, выносимые на защиту
1. Учитывая особенности физиологической, репаративной завершенной, репаративной незавершенной и патологической регенерации при диффузных и очаговых поражениях печени у детей, методом выбора являются экономные анатомические резекции печеночной ткани, а также малоинвазивные вмешательства, включая лапароскопические и пункционные методы.
2. Применение переменного электромагнитного поля (ПЭМП) в комплексном лечении улучшает микроциркуляцию в ткани печени, создает условия для повышения репаративной регенерации печеночной ткани.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение диффузных и очаговых заболеваний печени у детей с учетом особенностей регенерации и возможности ее стимуляции (экспериментально-клиническое исследование)"
выводы
1. Создание модели диффузного цирроза и локализованного воспалительного инфильтрата печени позволяет изучать процессы репаративной регенерации печеночной ткани после анатомических и атипичных резекций печени, а также способы её стимуляции.
2. Экспериментально-морфологические исследования показателей микроциркуляции в междольковых пространствах и подсчет числа гепатоцитов с проявлениями митоза позволяют объективно оценить характер и интенсивность репаративной регенерации в зоне поражения, пограничных и отдаленных участках печени.
3. Обработка печени переменным электромагнитным полем в эксперименте достоверно усиливает микроциркуляцию и репаративную регенерацию печеночной ткани.
4. Сравнительные анатомические и клинико-морфологические исследования свидетельствуют о том, что у детей в большей степени, чем у взрослых, имеет место физиологическая регенерация печени, а также репаратив-ный завершенный тип регенерации, который обусловлен выраженностью микроциркуляции в междольковых зонах. В очаге поражения и после атипичных резекций со сниженным кровообращением преобладают патологические типы регенерации: формирование цирроз-аденом, «баллонная» дистрофия и развитие очагового или диффузного фиброза. В смежных и отдаленных зонах печени, а также после типичных анатомических резекций преобладает завершенный тип репаративной регенерации.
5. Учитывая морфологические особенности репаративных процессов у детей, методом выбора при очаговых поражениях печени в этом возрасте должны быть экономные анатомические сегментэктомии (лобэктомии), а также малоинвазивные вмешательства, включая лапароскопические и пунк-ционные методы.
6. Включение в комплекс лечения диффузных заболеваний печени детей переменного электромагнитного поля улучшает микроциркуляцию создает благоприятные условия для завершенной репаративной регенерации
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для верификации диффузного и очагового поражения печени наряду с общепринятыми методами необходимо использовать чрескожную биопсию печени, или лапароскопию, либо пункционный метод под контролем УЗИ.
2. В терминальной стадии цирроза печени с резистентным асцитом рекомендуется наложение лимфовенозного анастомоза (анастомоза главного лимфатического протока с внутренней яремной веной).
3. Методом выбора при очаговых заболеваниях печени у детей должны быть экономные анатомические резекции печени, а также малоинвазивные вмешательства, включая лапароскопические и пункционные методы.
4. В комплекс лечения диффузных и очаговых заболеваний печени у детей рекомендуется включать курсы ПЭМП, которые улучшают микроциркуляцию и ускоряют регенерацию печени.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Колесова, Елена Викторовна
1. Агзамходжаев С.М. Диагностика и лечение цирроза печени сперсисти-рующим гепатитом / С.М. // Хирургия персистирующего гепатита : тез. докл. 3 Всесоюз. симпоз. М., 1984. С. 25-26.
2. Агрызков A.JI. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени : автореф. дис. канд. мед. наук / А.Л. Агрызков. Иркутск, 1997. - 24 с.
3. Акопян В.Г. Контрастные исследования системы воротной вены и аорты через пупочные сосуды у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Г. Акопян. М., 1966. - 15 с.
4. Акопян В.Г. Периартериальная неврэктомия общей печеночной артерии при хроническом гепатите и циррозе печени у детей / В.Г. Акопян, В.Н. Пшеничников // Хирургия. 1975. -№ 1. - С. 81-87.
5. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста / В.Г. Акопян. М. : Медицина, 1982. -384 с.
6. Albert I. CZAGA 2 Новая классификация хронического активного гепатита 2/1. Albert // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колапроктол. -1995. -№ 2. -С. 46-52.
7. Альперович Б.И. Криохирургия печени и поджелудочной железы /Б.И. Альперович, Л.М. Парамонова. Томск, 1985 - 125 с.
8. Альперович Б.И. Хирургическое лечение опухолей печени // Анналы хирургической гепатологии. -1996. -Т. 1 (прил.).-С. 190-191.
9. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей / под ред. Б.И. Альперовича Томск, 1997. - 607 с.
10. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит, как системное заболевание / З.Г. Апросина. М.: Медицина, 1981. - 248 с.
11. Ардамацкая А.Н. Краевая резекция печени при затянувшемся гепатите ициррозе печени / А.Н. Ардамацкая // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1973. -№3.-С 46-50.
12. Бабаджанян Е.Н. Использование троксевазина-300 в комплексном лечении хронических гепатитов у детей / Е.Н. Бабаджанян, Н. Шульга // Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. М.; Л., 1990. — С. 20-21.
13. Бабаева А.Г. Иммунологические механизмы регуляции воспалительных процессов / А.Г. Бабаева. М.: Медицина, 1972. - 159 с.
14. Баиров Г.А. О регенерации печени после резекции или разрушении ее ткани у детей / Г.А. Баиров, С.А. Либов, Д.Г. Попов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1974. - № 4. - С. 65-69.
15. Баиров Г.А. Хирургия печени и желчных протоков у детей / Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев, А.П. Шинкина. Л.: Медицина, 1970. -278 с.
16. Байбекова Э.М. Пути коррекции хронических токсических гепатитов / Э.М. Байбекова, Л.И. Султанова // Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. М.; Л., 1990. - С. 26-27.
17. Берсенев А.В. Использование низкоэнергетического облучения в хирургическом лечении хронических диффузных поражений печени / А.В. Берсенев, А.В. Качанов // Тезисы доклада. Тюмень, 1990. - Т. 1. - С. 34-35.
18. Бецкий О.В. Лечение электромагнитными полями: Часть 1 / О.В. Бец-кий, Н.Д. Девятков, Н.Н. Лебедева // Биомедицинская радиоэлектроника. -2000. № 7. - С. 3-13.
19. Бецкий О.В. Лечение электромагнитными полями: Часть 2 / О.В. Бецкий, Н.Д. Девятков, Н.Н. Лебедева // Биомедицинская радиоэлектроника. -2000.-№ 10.-С. 3-13.
20. Благовидов Д.В. Вмешательства на желчных путях при чреспеченочном доступе / Д.В. Благовидов, М.В. Данилов // Хирургия. 1997. - № 2. - С. 31-36.
21. Блюгер А.Ф. Вирусный гепатит и его исходы / А.Ф. Блюгер. Рига: Звайгзне, 1970.-546 с.
22. Блюгер А.Ф. Диагностика и дифференциальная диагностика хронического гепатита и цирроза печени / А.Ф. Блюгер, И.Н. Новицкий // Клин, медицина. 1985. - № 2. - С 134-140.
23. Блюгер А.Ф. Цирроз печени как причина смертности в Латвийской ССР / А.Ф. Блюгер, О. Л. Карташова, Р.А. Белозерова // Успехи гепатологии. Рига, 1990. -Вып.XV.-С. 235-245.
24. Бобылева Н.А. Изучение репаративной регенерации печени после многократных повторных резекций органа / Н.А. Бобылева, А.С. Тюрина // Всесоюзная конференция. Некоторые актуальные вопросы биологии и медицины. -Горький, 1971.-С 13-16.
25. Бондарь З.А. Клиническая гепатология / З.А. Бондарь. М.: Медицина, 1970.-407 с.
26. Боровков С.А. Операции на печени / С.А. Боровков. М. : Медицина, -1968.-212 с.
27. Бузенков С.В., Моргунов А.А. Электрокоагуляция печени при ее цирро-тическом поражении / С.В. Бузенков, А.А. Моргунов // Тезисы доклада. Тюмень, 1990.-Т. 1.-С. 18-19.
28. Веронский Г.И. Анатомические и атипичные резекции печени : ав-тореф. дис. . д-ра мед. наук / Г.И. Веронский. Новосибирск, 1971. - 26 с.
29. Веронский Г.И. Анатомофизиологические аспекты резекции печени / Г.И Веронский. Новосибирск, 1983. - 185 с.
30. Венчиков А.И. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдений в области физиологии / А.И. Венчиков, В.А. Венчиков // М.: Медицина. 1974. - 150 с.
31. Войткевич А.А. Дифференцировка и регенерация на субклеточномуровне / А.А. Войткевич, И.И. Дедов // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1970. - № 4. - С. 38-44.
32. Волькенштейн М.Ф. Биофизика: Учебное руководство, 2-е изд., пере-раб. и доп. М.В. Волькенштейн. М.: Наука, 1988. - 592 с.
33. Гальперин Э.И. Недостаточность печени / Э.И. Гальперин, М.И. Семен-дяева. М.: Медицина, 1978. - 328 с.
34. Гарелик П.В. Резекция печени с аутотрансплантацией печеночной ткани в лечении хронических гепатитов и циррозов печени / П.В. Гарелик // Хирургия печени : (материалы симпоз.). М., 1990. - С. 147-148.
35. Гендон Ю.З. Современные представления о вирусном гепатите С / Ю.З. Гендон // Вопр. вирусологии. 1991. - № 4. - С. 268-274.
36. Geerlins J. Профилактика гепатита В / J. Geerlins // Рус. мед. журн. -1995.-Т. 1, № 6. С. 23-24.
37. Гимранов Р.Ф. Использование транскраниальной магнитной стимуляции в медицине / Р.Ф. Гимранов // Вертебрология. 1999. - № 5. - С. 36-38.
38. Горельчик С.В. Агрессия селезенки и ее коррекция в комплексном хирургическом лечении цирроза печени : дис. . канд. мед. наук / С.В. Горельчик. -Тюмень, 1993 160 с.
39. Горемыкин И.В. Выбор оперативного доступа при эхинококкозе у детей / И.В.Горемыкин, Ю.В. Филиппов, М.А. Антонов // Актуальные проблемы детской хирургии : сб. науч тр. Самара, 2002. - С. 52-59.
40. Даркшевич Ю.Н. Вопросы патогенеза и сущности морфологических изменений при вирусном гепатите / Ю.Н. Даркшевич // Тезисы докладов к научной сессии, посвященной проблемам циррозов печени и портальной гипертензии. Л., 1964. - С. 31 -3 6.
41. Дедерер Ю.М., Применение сквозного транспеченочного дренажа при лечении альвеококкоза печени, осложненного механической желтухой / Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова // Хирургия. 1985. - № 1. - С. 41-45.
42. Джумабаев С.У., Метод стимуляции лимфатического дренажа печени при обтурационной желтухе / С.У. Джумабаев, А.П. Султанов // Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. М. ; Л., 1990. - С. 75-76.
43. Диагностика и хирургическое лечение кавернозных гемангиом печени / М.А. Алиев, Т.А. Султаналиев, М.А. Сейсембаев и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 1997.-№4.-С. 12-16.
44. Дубровский А.К. Хирургическая стимуляция печеночной регенерации в комплексном лечении хирургических диффузных заболеваний печени : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.К. Дубровский. -М., 1990. 64 с.
45. Дунаевский О.А. Дифференциальная диагностика заболеваний печени / О.А. Дунаевский. Л. : Медицина, 1985. - 246 с.
46. Дурнов Л.А. Опухоли печени у детей / Л.А. Дурнов. М., 1980. - 166 с.
47. Жвавый П.Н. Практическое значение изменений рентгенархитектоники чревного ствола у больных циррозом печени до и после рентгенэмболизации селезеночной артерии : дис. . канд. мед. наук / П.Н. Жвавый. Тюмень, 1993 -118с.
48. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени / В.А. Журавлев. Саратов, 1998. - 214 с.
49. Журавлев В.А. Одномоментные и этапные радикальные операции у больных альвеококкозом печени, осложненным механической желтухой / В.А. Журавлев // Вестн. хирургии. 1980. - № 6 .- С. 42-45.
50. Журавлев В.А. Опыт хирургического лечения гемангиом печени / В.А. Журавлев, В.А. Бахтин, В.А. Янченко //Анналы хирургической гепатологии. -1997. Т. 2 (прил.). - С. 217.
51. Земсков B.C. Криовоздействие в абдоминальной хирургии / B.C. Земсков,
52. Ю.Н. Муськин //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1985. - № 5. - С. 141-144.
53. Златкин А.Р. Лечение хирургических болезней органов пищеварения / А.Р. Златкин. -М. : Медицина, 1994. 335 с.
54. Зубкова С.М. О механизме биологического излучения гелий-неонового лазера / С.М. Зубкова // Биологические науки. 1978. - № 7. - С. 30-37.
55. Ерамишанцев А.К. Переоценка взглядов на сосудистые портокаваль-ные анастамозы в хирургии портальной гипертензии / А. К. Ерамишанцев, В.М. Лебедев // Хирургия. 1991. - № 6. - С. 78-82.
56. Ивашкин В.Г. Терминология хронических гепатитов, реакции отторжения печеночного аллотрансплонтата и узловых поражений печени / В.Г. Ивашкин // Рус. мед. журн. 1995. - Т. 1, № 6. - С. 26-30.
57. Изучение этиологии и патогенеза хронического вирусного гепатита и цирроза печени / А.К. Шбуладзе, И.Ф. Баринский, Е.П. Угрюмов, И.В. Дементьев // Сов. медицина 1972 - № 5. - С. 3-9.
58. Каплан Н.С. Исследование кровообращения печени у больных хроническим гепатитом и циррозом с помощью тетраполярной реогепатографии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.С. Каплан. -М., 1984. 19 с
59. Классификация хронического гепатита Диагностика определение степени тяжести и стадии течения / V. Desmet, M.Gerber, J.H.Hoofnagle et.al. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. - Т. 5. - С. 38-45.
60. Ковпак И.Д. Хирургическое лечение диффузных и очаговых поражений печени у детей с применением современных технологий: Автореф. дис. канд. мед. наук / И.Д. Ковпак. М., 2000. -23 с.
61. Комаров Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии. Болезни печени и биллиарной системы / Ф.И. Комаров, А.Л. Гребнев. М. : Медицина, 1995. -525 с.
62. Комаров Б.Д. Хирургические методы лечения острых отравлений / Б.Д. Комаров, Е.А. Лужников. М.: Медицина, 1981.-271 с.
63. Комилов Т.С. Диагностика и пути улучшения результатов хирургического лечения эхинококкоза печени / Т.С. Комилов, И.А. Мирходжаев // Анналы хирургической гепатологии. Том 9. № 2. - 2004. - С. 11-13.
64. Кострица С.С. Сероэпидемиологическая характеристика гепатита С на территории республики Молдова : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.С. Кострица.-М., 1993.-22 с.
65. Крутских Е.В. Клиника, диагностика и тактика терапии цирроза печени : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Крутских. Д., 1973. - 34 с.
66. Лапароскопические операции при эхинококкозе в детском возрасте / Д.Ф. Болгов, А.А. Малаев, Е.В. Редкозубов и др. // Актуальные проблемы детской хирургии : сб. науч тр. Самара, 2002. - С. 27-28.
67. Лемешко З.А. Применение стандартизированных ультразвуковых признаков в диагностике очаговых поражений печени / З.А. Лемешко, А.В. Борсуков //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. 1995. - T.V, № 2. - С. 74-78.
68. Логинов А.С., Клиническая морфология печени / А.С. Логинов, Л.И. Аруин. М. : Медицина, 1985. - 240 с.
69. Логинов А.С., Хронические гепатиты и цирроз печени / А.С. Логинов, Ю.Е. Болью. М. : Медицина, 1987. - 266 с.
70. Львов А.А. Патоморфологический и ультраструктурный анализ капиллярных и кавернозных форм гемангиом у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1997. - 30 с.
71. Лысов А.В. Патогенетическое обоснование и результаты применения щадящих методов хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита у детей. Автореф. диссертации доктора мед. наук., М., 1993.
72. Максимов А.В.Лечебное применение магнитных полей / А.В. Максимов А.Г. Шиман. Л.: 1991. - 49.
73. Мансуров Х.Х. К вопросу о классификации болезни Боткина у детей / Х.Х Мансуров, Н.И. Нисевич // Педиатрия. 1969. - № 1. - С. 49-55.
74. Мансуров Х.Х. Ключевые вопросы патогенеза камнеобразования / Х.Х. Мансуров // Проблемы гастроэнтерологии. Душанбе, 1993 - № 1- С. 3-7.
75. Мартынов А.Ю. Экспериментальное обоснование криогенной и лазерной деструкции части циррозной печени для стимуляции регенераторных процессов / А.Ю. Мартынов, Н.В. Кайгородова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1979. - № 12. - С. 29-33.
76. Мовгун А.А. Хирургическое лечение поликистоза печени / А.А. Мов-гун, А.Д. Тимошкин // Хирургия. 1991 - № 1 - С. 83-89.
77. Нарциссов Т.В. Резекция печени при циррозе / Т.В. Нарциссов // Хирургия. 1973. - № 5. - С. 79-86.
78. Непосредственные результаты резекции печени при очаговых ее поражениях / Е.М. Благитко, С.Д. Добров, Г.Н. Толстых, В.А. Митин // Анналы хирургической гепатологии. -1996. Т. 1 (прил.). - С. 200-201.
79. Нифантьев О.Е. Операции на вегетативной нервной системе при хроническом гепатите и циррозе печени / О.Е. Нифантьев, В.В. Виноградов. -Красноярск, 1983. 120 с.
80. Носков В.К. Стимуляция остеогенеза в комплексе хирургической реабилитации больных с хроническим остеомиелитом : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Е. Носков. Омск, 2003.-39 с.
81. Однокамерный эхинококкоз у детей и подростков / В.Е. Поляков, А.Я. Лысенко, Т.Н. Константинова, Т.И. Авдюхина // Детская хирургия. 2002. - № 5. -С. 34-39.
82. Опыт применения рентгеновской компьютерной томографии при диагностике гемангиом печени / В.А. Журавлев, В.А. Бахтин, О.В. Черемисинов, В.А. Янченко // Анналы хирургической гепатолопш. 1997. - Т. 2 (прил.). - С. 217218.
83. Опыт резекций печени при очаговых поражениях / М.А. Алиев, М.А. Сей-сембаев, Р.М. Алиев, А.Л. Джоробеков // Анналы хирургической гепатологии. 1996. -Т. 1 (прил.).-С. 189-190.
84. Органосохраняющие операции в лечении объемных образований печени / В.Л. Полуэктов, Ю.Л. Солюков, В.Ю. Шутов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т. 9, № 2. - С. 96.
85. Оценка некоторых средств со сколицидным эффектом в хирургии эхино-коккоза легких / Е.М. Гудумак, В Бабуч, В. Петрович, А Жалбэ // Актуальные проблемы детской хирургии: сб. науч тр. Самара, 2002. - С. 59-61.
86. Пациора М.Д. Спленэктомия у больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией / М.Д. Пациора, Г.Д. Князева // Хирургия. 1983. - № 7. - С. 60-63.
87. Петров В.П. Диагностика и лечение непаразитарных кист печени / В.П. Петров // Хирургия. 1991 - № 1. - С. 80-83.
88. Петровский Б.В. Хирургическая гепатология / Б.В. Петровский. М., 1972 - 352 с.
89. Подымова С.Д. Хронический гепатит / С.Д. Подымова. М. : Медицина, 1975.-279 с.
90. Полежаев JT.В. Регенерация путем индукции / Л.В. Полежаев // Журн. общей биологии. 1966. - № 2. - С. 223-232.
91. Полуэктов Л.В. Диагностика эхинококкоза, опухолей и цирроза печени / Л.В. Полуэктов, Н.Б. Кайгородова. Омск, 1980. - 96 с. - С. 88-94.
92. Прессман А.С. Действие микроволн на живые организмы и биологические структуры / А.С. Прессман. М.: 1965. - 344 с.
93. Пугачев А.Г. Травма печени у детей / А.Г. Пугачев, Ю.Р. Огилов. -Кишенев, 1984- 118 с.
94. Пулатов А.Т. Эхинококкоз IV сегмента печени у детей / А.Т. Пулатов // Детская хирургия . 2002 - № 5. - С. 11-17.
95. Пышкин С.А. Возможности хирургического лечения хронического агрессивного гепатита и цирроза печени : дис. . д-ра. мед. наук / С.А. Пышкин. -Челябинск, 1986. 69 с.
96. Регенерация печени. Регенерационная терапия болезней печени : сб. науч. тр. / под ред Б.П. Солопаев. Горький, 1985. - 111 с.
97. Роль эхографии в ранней диагностике хронического гепатита у детей / Л.А. Ситко, Э.Д. Новикова, И.Д. Ковпак, Б.М. Новиков // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1994. - № 4. -С. 121-122.
98. Рудаков В.А. Очаговые поражения печени, диагностика и лечение : автореф. дис. . д-ра мед. наук/В.А. Рудаков. Омск, 1995. —32 с.
99. Саркисов Д.С. Некоторые вопросы проблемы обратимости хронических изменений органов / Д.С. Саркисов // Исследование обратимости острых и хронических изменений органов : сб. ин-та хирургии им. А.В. Вишневского. -М., 1963.-Вып. 2-С. 4-41.
100. Саркисов Д.С. Очерки по структурным основам гомеостаза / Д.С. Саркисов. М. : Медицина, 1977. - 351 с.
101. Серов В.В. Морфологическая диагностика заболеваний печени / В.В. Серов, К. Лапиш. М.: Медицина, 1989 - 336 с.
102. Серов В.В. Морфологическое исследование в диагностике и лечении острых и хронических заболеваний печени / В.В. Серов // Рус. мед. журн. 1996. -№ 3. - С. 173.
103. Серов В.В., Морфологические критерии оценки этиологии, степени, активности и стадии процесса при вирусных хронических гепатитах В и С / В.В. Серов, Севергина Л.О. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
104. Симонов В.В. Цирроз печени и синдром портальной гипертензии (этиология, патологическая анатомия, клиника, хирургическое лечение) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.В. Симонов. Л., 1971. - 34 с.
105. Смагин В.Г. Клинические особенности вирусного гепатита Боткина и его переход в цирроз печени : дис. д-ра мед. наук / В.Г. Смагин. Л, 1966. - 35 с.
106. Современная диагностика и лечение эхинококкоза печени у детей / В.М. Розинов, Е.Г., В.В. Бирюков, А.К. Коновалов и др. // Актуальные проблемы детской хирургии: сб. науч тр. Самара, 2002. - С.141-142.
107. Солопаев Б.П. Регенерационная терапия резерв борьбы за здоровье человека / Б.П. Солопаев // Тезисы докладов областной конференции хирургов. -Тюмень, 1987. - С. 15.
108. Солопаев Б.П. Репаративная регенерация нормальной и патологически измененной печени млекопетающих : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б.П. Солопаев. Горький, 1982.-23 с.
109. Студитский А.Н. Основы биологической теории регенерации /
110. A.Н. Студитский // Вопросы восстановления органов и тканей позвоночных. -М., 1954.-С. 39.
111. Тареев Е.М. Хронический гепатит и циррозы : руководство по внутренним болезням / Е.М. Тареев, В.Е. Тареева. М, 1965. - С. 306-456.
112. Тер-Григорьева Е.Н. Циррозы печени у детей / Е.Н. Тер-Григорьева // Цирроз печени и портальная гипертензия. JI., 1968. - С. 10-14.
113. Терновой С.К.,. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии / С.К Терновой, В.Е. Синицын // Рус. мед. журн. 1996. - № 7. - С. 412-420.
114. Улащик B.C. Новые методы и методики физической терапии /
115. B.C. Улащик. Минск: Беларусь, 1986. - 175 с.
116. Умбрумянц О.А. Обработка сосудов и желчных протоков при резекции печени / О.А. Умбрумянц // Клин, хирургия. 1968. - № 2. - С. 1-6.
117. Усов Д.В. Регенерация печени и обратимость цирроза в клинической практике / Д.В. Усов. Тюмень, 1994. - 320 с.
118. Усов Д.В. Хирургическое лечение цирроза стимуляцией регенерации печени : дис. . д-ра мед. наук / Д.В. Усов. Тюмень, 1972. — 115 с.
119. Хазанов А.И. Исход острого вирусного гепатита, цирроза и рака печени / А.И. Хазанов, А.П. Васильев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-проктол. 1995. - Т. V, № 2. - С. 10-14.
120. Хазанов А.И. Продолжительность жизни больных циррозом печени и особенности течения заболевания при длительном наблюдении / А.И. Хазанов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. 1993. - № 2. - С. 39-46.
121. Харинов В.Н. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения дефектов трубчатых костей у детей при стимуляции репаративного остео-генеза магнитным полем: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.Н. Харинов. М., 1991. -20 с.
122. Хирургическая тактика при гемангиомах печени в зависимости от их локализации и объема поражения / В.А. Рудаков, Г.Н. Охотина, В.Ю. Шутов и др. // Анналы хирургической гепатологии. —1996. Т. 1 (прил.). - С. 246-247.
123. Чернышов А.К. Диагностика и интенсивная терапия токсико-гипоксической энцефалопатии при сепсисе у детей: Автореф. дис. д-ра. мед. наук / А.К. Чернышов. М., 1999. -40 с.
124. Шалимов А.А. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов // Хирургия. 1976. - № 11. - С. 86-90.
125. Шапкин B.C. Опухоли, непаразитарные кисты и специфические грануляции печени / B.C. Шапкин. Владивосток, 1970. - 198 с.
126. Шапкин B.C. Резекция печени / B.C. Шапкин М., 1967. - 408 с.
127. Шутов В.Ю. Диагностика и криохирургическое лечение эхинокок-коза печени : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Ю. Шутов Омск, 1994. - 27 с.
128. Щербина И.А. Состояние функции слуха и возможности ее коррекции в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук / И.А. Щербина. М., 2004. -19 с.
129. Barker М.Н. Chronic hepatitis in the Mediterranean theater / M.H. Barker, R.B. Capps, F.W. Aelen // J. Fmer.Med. Ass. 1945. - Vol. 129, № 10. - P. 653-659.
130. A classification of chronic hepatitis / J. De Groote, V.J. Desmet, P. Ge-digk et.al.//Presse Med. 1968. - Vol. 276, № 43. -P. 2051-2052.
131. Bard A. Les Hepatites chroniqesV/Persistance on actives / A. Bard, P. Ponsoi // La Pratiqe Medicale. 1984. - Vol. 13, № 1. - P. 11-16.
132. Cirrosos hepatica Estudio de la evolution de mortalidad en Espania (19531983) / A.S. Sancher, F.N. Gonzalez, A.A. Pena, R.F. Castelio // Hev. Esp. Enteral. Apar. Digest. 1989. - Vol. 76, № 4. - P. 367-374.
133. Collover S. Leads from the MMWR. Trends in mortality from cirrhosis and alcoholism United States, 1945 -1983 / S. Collover, D. Docrnberg, B. Irant // J.A.M.A. - 1986. - Vol. 256, № 24. - P. 3337-3338.
134. Coppere H. Evolution de ia mortalite par cierrose en Franse evtr 1925 et 1982 / H. Coppere, S.C. Andigier // Gastroent. Elin. Biol. 1986. - Vol. 10, № 67. - P. 468-474.
135. Courinaurd C. Bases anatomiques des hepatectomies ganche et droite re-glecs / C. Courinaurd // J. Chir. 1954. - Vol. 70, № 12. - P. 933-966.
136. Course of chronic hepatitis related to В virus in children. Study of serum viral DNA / P.C. Codoner Franch, J. Scotto, M. Hadchonel et al. //Gastroenterol. Clin. Biol. 1985. - Vol. 9, № 6-7. - P. 516-521.
137. Epidemiologia apfevenzione delle epatiti croniche e della cirrlsi / F. Orlandi, L. Capurso, M.M. Koch, U. Freddara // Minerva Med. 1980. - Vol. 71, № 47. - P. 3439-3441.
138. Fagan E. Viral hepatitis (exluding hepatitis В) / E. Fagan, R. Wiliams // Practitioner. 1987.-Vol. 231.-P. 380-385.
139. Ferruci J. Liver tumor imaging / J. Ferruci // Cancer. 1991. - Vol. 15. - P. 1189-1195.
140. Havens W.P. Experiments in cross immunity between infections hepatitis and homologous serum jaundice / W.P. Havens // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. — 1945. -Vol. 59.-P. 148-150.
141. Lee F.I. Immunoglobulins in viral Hepatitis and active alcoholic liver disease/F.I. Lee//Lancet.-1965.-Vol. 2, №7421.-P. 1043-1046.
142. Leukotriene D4 activates a chloride conductance in hepatocytes from lipopolysaccharide-treated rats / X.J. Meng, M.W. Carruth, S.A. Weinman // J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 99, № 12. - P. 2915-2922.
143. Mackay J.R. Lupoid Hepatitis / J.R. Mackay, J. TalfL, D.C. Lowling // Lancet. 1956. - Vol. 2, № 6956. - P. 1323-1326.
144. Mackay J.R. Lupoid hepatitis / J.R. Mackay, L.J. Taft, D.C. Cowling I I Lancet. 1959. - Vol. 1(7063). - P. 65-69.
145. Maclallum F.O. Homologous serum jaundice transmission experiments with human volunteers / F.O. Maclallum, D.Y. Bauer // Lancet. 1944. - Vol. 1(5777-5779).-P. 622-627.
146. Main causes of death in cirrhosis / P. Schlichting, E. Christensen, L. Fauerholdt // Scand. J. Gastroenterol. 1983. - Vol. 18, № 4. - P. 881-888.
147. Mateescu R.B. The immunopathogenesis of viral hepatitis / R.B. Mateescu, M. Rimbas, R.Voiosu // Rom. J. Intern.Med. 2004. - Vol. 42, № 1. - P. 59-67.
148. Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type В / G. Fattovich, L. Brollo, G.Ginstina et al. // Gut. 1991. - Vol. 32. - P. 294-298.
149. Popper H. Wars ist chronische Hepatitis ? / H. Popper // Internist. 1981. -Bd. 22, № 9.-S. 529-535.
150. Progress on the control of hepatitis В virus through immunization / M. Kane // Gut. 1993. - Vol. 34, (suppl II). - P. 10-20.
151. Saito T. The role of endotoxin in the pathogenesis of bacterial peritonitis with special reference to superoxide in polymorphonuclear leukocytes stimulated by endotoxin / T. Saito // Nippon lka Daigaku Zasshi. 1991. - Vol. 58, № 6. -P. 630-639.
152. Scheuer P.J. Classification of chronic viral hepatitis : a need for reassessment / P. J. Scheuer//J. Hepatol. 1991. - Vol. 13. -P. 372-374.
153. Schmid M. Die chronische Hepatitis / M. Schmid Berlin ; Heidelberg; New York: Springer - verlag, 1966. - 175 s.
154. Schomerus H. Prevalence of latent portasystemic encephalopathy in anunselected population of patients with liver cirrhosis in general practice / H. Schomerus, J. Schregig //Z. Gastroenterol. 1993. - Vol. 31, № 4. - P. 231-234.
155. Sherlock S. V-th International Simposium on viral Hepatitis / S. Sherlock // Hepatology. 1993. - Vol. 17, (suppl. 3). -P. 2-5.
156. Survival and prognostic indicators in hepatitis В surface antigen-positive cirrhosis of the liver / F.E. De Jongh, H.L. Janssen, R.A. De Man et al. // Gastroenterology. 1992. - Vol. 103. - P. 1630-1635.
157. Thaler H. Systemishe, morfologische und klinische Probleme der chronichen Hepatitis / H. Thaler // Internist. 1973. - Bd. 14, № 11. - S. '604-614.
158. The nature and prognosis of severe criptogenic chronic active hepatitis / A.Y. Czaja, H.A. Carpenter, P.Y. Santrach et al. // Gastroenterology. 1993. -Vol. 104.-P. 1755-1761.
159. The prognosis of chronic active hepatitis without cirrhosis in relation to bridging necrosis / W.J. Cooksley, R.A. Bradbear, W. Robinson et al. // Hepatology. 1986. - Vol. 6, № 3. - P. 345-348.
160. Transection of the oesophagus for Bleeding oesophageal varices / R.N. Pugh, J.M. Murray-Lyon, H.L. Dawson et al. // Brit. Surg. 1973. - Vol. 60, № 8. - P. 646-649.
161. Treatment of chronic hepatitis С with recombinant interferon alfa : a multicenter randomized controlled trial / G.L. Davis, L.A. Ballart, E.R. Sehiff et al. //New Engl. J. Med. 1989. - Vol. 321. - P. 1501-1505.
162. Uber die Jedenung der Umeclafaktoren bei der Entwicklung der Le-bertirrhose / A. Harasiti, J. Vanday, T. Katalin, A. Baranyait // Ztbl. Jig. Pahtol. Pathol. Anat. 1984. - Bd. 128, № 5-6.-P. 411-423.
163. Zipprich B. Klassifikation and differentialdignose der chronishen hepatitis / B. Zipprich, R. Nilins // Dtsch. Ges. Wesen. 1987. - Bd. 36, № 47. -S. 1961-1965.
164. Zur Prognose der Leberzirrhose Ergebulsse liner 14 Gahrigen Rlinischen Folgestidic / L. Marosi, P. Ferenci, B. Dragosics et al. // Schweiz. Med. Wochenschr. — 1983. Bd. 113, № 43. - S. 1586-1592.