Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Вертебропластика в лечении патологии позвоночника (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

□□3474551

МАНУКОВСКИЙ Вадим Анатольевич

ВЕРТЕБРОГШАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА (клинико-эксперименталъное исследование)

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

о 9 КЮЛ 2009

003474551

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор Парфенов Валерий Евгеньевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Кондаков Евгений Николаевич доктор медицинских наук профессор Кравец Леонид Яковлевич доктор медицинских наук профессор Ступак Вячеслав Владимирович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Российская медицинская академия последипломного образования г. Москва

Защита состоится «14» сентября 2009 г. в__часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 в Военно-

медицинской академии им. С.М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «_»__2009 г.

Учёный секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Ш АМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Чрескожная транспедункулярная вертебропластика (костная пластика, перкутанная костная пластика и т.д.) по своей сути и особенностям применения является нейрорадиологической процедурой, в ходе которой в тело частично коллабированного по каким-либо причинам и/или пораженного продуктивным процессом позвонка вводят быстротвердеющий костный цемент, имеющий в своей основе полиметилметакрилат (Galibert P. et al., 1987, Jarvik J.G. et al. 2003, Кущаев C.B. 2008).

В Российской Федерации подобные оперативные пособия чаще всего выполняются нейрохирургами или вертебрологами-ортопедами, а не нейрорадиологами. По всей видимости, это обусловлено тем. что при возникновении каких-либо осложнений в ходе вертебропластики больному может потребоваться проведение расширенного оперативного вмешательства в условиях той же лечебной базы, той же хирургической бригадой.

Основной целью вертебропластики является, прежде всего, достаточно раннее по времени восстановление опороспособности поврежденного или пораженного позвонка, достижение анальгетического, противоопухолевого эффекта (Diamond Т.Н. et al., 2003, Steens J. et al., 2007). Тем самым, значительно сокращаются сроки стационарного лечения пациента, достигаются исключительно ранняя активизация больного и его социальная адаптация.

Благодаря свойствам костного цемента на основе полиметштметакрилата методика чрескожной пластики тел позвонков получила за последние двадцать-тридцать лет широкое распространение в Западной Европе и Северной Америке. В последнее десятилетие спондипопластика активно внедряется в некоторых стационарах стран Восточной Европы.

В нейрохирургии использование акрилатов имеет достаточно большую давность. Так, до настоящего времени, применяется пластика дефектов свода и основания черепа композитными материалами на основе полиметилметакрилата. Разработаны композиции костных цементов различных свойств, отличающиеся своей пористостью, вязкостью, временем полимеризации, степенью выраженности экзотермической реакции. В костных цементах в качестве добавок применяются антибактериальные препараты, рентгенконтрастные вещества (Debussche-Depriester С. et al., 1991, Mathis J.M. et al., 2002, 2006).

Таким образом, заняв прочное место в лечении больных остеопорозом, онкологическими поражениями, травматическими повреждениями тел позвонков, мисломной болезнью, чрескожная перкутанная вертебропластика в настоящее время позиционируется как стандарт в оказании помощи пациентам с целым рядом заболеваний (Kostuik J.P. et al., 1986, Cybulski G.R. 1989, Alleyne C.H. et al., 1995, Molloy A.G. et al., 2003, Steens J. et al., 2007). Активно совершенствуются и разрабатываются системы доставки костного цемента, предлагаются различные химические добавки в костный цемент, активно совершенствуются методики навигации игл.

При анализе иностранной печатной продукции выявлено более 700 литературных источников, посвященных чрескожной вертебропластике. Следует

отметить, что публикации в основной массе представлены описанием единичных случаев, наблюдений и не имеют системного полноценного обзора и анализа. Со стремительным совершенствованием систем доставки, костных цементов, методов навигации игл печатная информация быстро устаревает и утрачивает свою актуальность. До сего дня не существует ясных требований к инструментации, композитным материалам, применяемым при костной пластике, не решена проблема определения четких показаний и противопоказаний к проведению операции. Хирурги при проведении вмешательств основываются на собственном опыте и знаниях, почерпнутых из известных литературных источников. Именно поэтому до сих пор имеет место большое количество интра- и послеоперационных осложнений, не существует стандартов по курации пациентов до и после хирургических пособий.

Отсутствие единства во взглядах на тактику при некоторых заболеваниях позвоночника, травматических неосложненных повреждениях позвонков, отсутствие оптимального алгоритма и методики использования вертебропластики в хирургии позвоночника, а также неоднозначность трактовки опубликованных в литературе результатов вмешательств обусловливают актуальность проведения углубленного экспериментального и клинического исследований в указанном направлении.

Цель исследования

Повышение эффективности и качества лечения пациентов с агрессивными гемангиомами и неосложненными деформациями тел позвонков различной этиологии на основе применения современного минимально-инвазивного метода чрескожной костной пластики.

Задачи исследования

1. Провести экспериментальное исследование на аутопсийном материале, направленное на определение основных анатомических параметров тел позвонков, сравнить полученные результаты ' с выполненными ранее исследованиями. Рассчитать средние значения общих объемов тел позвонков и их межтрабекулярных пространств, определить максимально допустимый объем костного цемента для введения в тела позвонков при перкутанной вертебропластике.

2. Изучить физические свойства основных видов композитных материалов на основе полиметшшетакрилатов, применяемых и лицензированных на территории Российской Федерации, разработать рекомендации по их использованию в зависимости от патологии позвоночника. Выявить и определить изменения опороспособности тел позвонков в зависимости от количества вводимого в них костного цемента.

3. Определить необходимость и значимость использования диагностической методики - веноспондилографии перед костной пластикой тел позвонков в зависимости от патологии позвоночника.

4. Разработать методику интраоперационной навигации пункционных игл (с помощью компьютерной томографии и флюороскопии), определить показания к различным ее видам и оценить возможности методов.

5. Провести сравнительный анализ результативности современных методов консервативного лечения компрессионных неосложненных деформаций тел позвонков различной этиологии, агрессивных гемангиом и хирургической методики - перкутанной вертебропластики. На основании полученных результатов разработать и рекомендовать оптимальный алгоритм лечебной тактики при вышеуказанной патологии.

6. Установить показания и усовершенствовать методику костной пластики при агрессивных гемангиомах, травматических компрессионных и патологических переломах тел позвонков.

7. Оценить степени риска для больного при оперативных пособиях с применением вертебропластики, провести анализ интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от патологии позвоночника.

Научная новизна

Получены новые сведения, необходимые в клинической практике, о физических свойствах костных цементов, исследованы прочностные характеристики композитных материалов.

Изучены биомеханические показатели, позвонков, их изменение в зависимости от минеральной плотности костной ткани (губчатого вещества и кортикального слоя) и количества вводимого в межтрабекулярные пространства костного цемента.

На основании определения антропометрических данных позвонков предложена схема расчета их общих объемов, объемов межтрабекулярных пространств, которая позволяет определять максимально допустимое количество инъекционно вводимого костного цемента.

Разработаны и применены в практической деятельности новые устройства для введения костного цемента в тела позвонков (Патент на полезную модель № 72136, от 10.04.2008 г) и для обучения технике операции - транскутанной вертебропластике (Патент на полезную модель №76217 от 17.12. 2007 г).

Определены показания к проведению костной пластики при патологических компрессионных переломах тел позвонков и агрессивных гемангиомах, установлены сроки лечения, необходимость дальнейшего медицинского сопровождения больных, усовершенствована методик? костной пластики.

Оценена эффективность различных методов интраоперационной навигации пункционных игл, ее влияние на ход и успешность оперативных вмешательств. На основании комплексного анализа клинических, лучевых, интраоперационных данных сформулированы показания к использованию различных видов навигации.

Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения неосложненных компрессионных переломов тел позвонков различной этиологии, агрессивных гемангиом традиционными способами лечения и методом перкутанной вертебропластики. На основе полученных данных разработан оптимизированный алгоритм лечебной тактики.

Изучены эффективность и значение чрескожной костной пластики в лечении различной патологии позвоночника.

Теоретическое и практическое значение работы

В результате проведенного экспериментального исследования установлены средние значения объемов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника и объемы их межтрабекулярных пространств, что позволило определить максимально допустимое количество костного цемента для введения в тела позвонков при споидилопластике.

Разработаны рекомендации в отношении необходимого количества композитного материала в процентном отношении от общего объема тела позвонка', которое позволяет восстановить его осевую опороспособность.

Определение исчерпывающих показаний и противопоказаний к чрескожной вертебропластике, усовершенствование методики хирургической манипуляции, разработка алгоритма применения определенных видов костных цементов, пункционных игл нескольких типоразмеров, диагностической веноспондилографии, внедрение нового устройства для введения композитного материала позволило существенно улучшить результаты хирургического лечения и снизить его риски, а так же значительно улучшить качество жизни оперированных больных.

Рациональное применение методики чрескожной вертебропластики у больных с метастатическими поражениями тел позвонков позволило повысить эффективность комплексного лечения пациентов со злокачественными опухолями, путем обеспечения им более высокого качества жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. Используемые в клинической практике костные цементы обладают различными физическими свойствами (удельной прочностью, временем возникновения полимеризации и степенью выраженности экзотермической реакции). В зависимости от патологии позвоночника предпочтительно применение конкретных (рекомендованных) марок костных цементов, обладающих определенными биофизическими свойствами.

2. Для достижения основной цели вертебропластики - восстановления опороспособности компремированного позвонка необходимо введение костного цемента, составляющего не менее 20% от его общего объема.

3. Применение метода вертебропластики в лечении остеопоротических деформаций позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов, достигнуть лучших клинических результатов, чем при использовании методов традиционной консервативной терапии.

4. Использование перкутанной вертебропластики в хирургическом лечении агрессивных гемангиом позвонков приводит к радикальному излечению от заболевания. Традиционно применяемая лучевая терапия при лечении пациентов с агрессивными гемангиомами менее эффективна.

5. Транскутанная методика костной пластики компрессионных неосложненных переломов тел позвонков травматической природы позволяет восстановить уже в процессе оперативного пособия осевую опороспособность компремированных позвонков, через 3 часа - снять все ограничения по активности пострадавших. Тем самым существенно сокращаются сроки пребывания пациентов в стационаре и их нетрудоспособность.

6. Применение спондилогагастики в качестве паллиативной хирургии у больных с метастатическими поражениями позвоночника позволяет в ранние сроки после оперативных пособий уменьшить болевой синдром и восстановить опороспособность компремированных позвонков, что способствует существенному повышению качества жизни у пациентов с раковой болезнью.

Апробация работы

Результаты работы доложены на заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2007), на заседании Французского и Российского обществ нейрохирургов (Каен, Франция, 2006), на Юбилейной всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2007, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии" (Москва, 2006, 2007), на первой Всероссийской конференции по остеопорозу (Ярославль 2009), на заседании Учредительного съезда Ассоциации хирургов-вертебрологов России (Саратов 2009).

Внедрение в практику

Перкутанная вертебропластика в течение последних 6 лет с успехом используется в практической работе клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии, нейрохирургических отделений 3-его Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского (г. Москва), 442-ого Военного окружного клинического госпиталя (г. Санкт-Петербург), Окружного военного госпиталя Приволжско-Уральского военного округа (г. Екатеринбург), Главного госпиталя Балтийского флота (г. Калининград) и ряда других стационаров Российской Федерации.

Основные положения работы используются в учебном процессе и нашли отражение в лекциях и практических занятиях с обучающимися на кафедре нейрохирургии Военно-медицинской академии. Проводятся мастер-классы и семинары с врачами из регионов Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 458 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, девяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 380 различных источников, из которых 229 зарубежных и 151 отечественный. Диссертация иллюстрирована 81 таблицей и 149 рисунками.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 38 научных работ, в том числе 8 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторской диссертации. Автор имеет два патента на полезные модели, 12 рационализаторских предложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Направлении и методы экспериментальных исследований

При осуществлении первого этапа исследования был проведен анализ отечественной и иностранной литературы, позволивший оценить состояние проблемы - хирургического и консервативного лечения различной патологии позвоночника (агрессивных гемангиом, остеопоротических деформаций, компрессионных переломов, патологических переломов тел позвонков). На основании литературных данных сформулированы требования к системам приготовления и ввода костного цемента, композитным материалам, выделены направления проведения опытно-экспериментальных исследований в лабораторных условиях на аутопсийном материале.

Экспериментальное исследование состояло из двух частей. Проведено сравнительное исследование основных типов костных цементов, применявшихся при костной пластике (их физических свойств). Выполнено исследование антропометрических данных тел позвонков и проведено изучение их физических свойств до и после костной пластики в лабораторных условиях.

Сравнение прочностных свойств и выраженности экзотермической реакции костных цементов используемых при нункцнонной всртебропластике

Исследование физических свойств костных цементов проводилось на базе аккредитованной научно-испытательной лаборатории «Политехтест КСМ» ГОУ ВПО Санкт-Петербургского Государственного Политехнического Университета с 2007 по 2009 годы.

Материалом для исследования послужили четыре наиболее распространенных вида костных цементов фирм производителей представленных в России:

1. «Surgical Simplex Р» фирмы «Stryker» (США);

* 2. «Spineplex» фирмы «Stryker» (США);

3. «Ccmento Fixx» фирмы «Synimed» (Франция);

4. «DePuy CMW-3 Gentamicin» фирмы «Johnson&Johnson» (Великобритания).

Первым этапом работы было исследование порошков полимеров перечисленных видов цементов в условиях световой микроскопии (микроскоп "Opton Axiomat" Германия, увеличение 500 крат). Выполнялись микрофотографии, изучались форма и размеры частиц полимеров, сопоставлялись особенности пастообразной консистенции цементов в зависимости от микроскопического строения частиц полимера.

Далее проводили исследование, направленное на определение максимальных значений температуры экзотермической реакции в процессе полимеризации костных цементов. Температура полиметилметакрилатов постоянно регистрировалась на протяжении всех четырех фаз полимеризации, фиксировалось время максимального ее подъема.

После окончательного затвердевания костных цементов и снижения температуры до уровня соответствующего температуре тела человека, образцы извлекались из форм, поверхности их тщательно отшлифовывались до приобретения ими формы куба. Полученные формы измеряли, получали значения поперечного сечения и вычисляли площадь сечения. В последующем, через различное время от момента приготовления костного цемента (2 и 72 часа), исследовалась сопротивляемость деформации статическим сжатием на испытательной машине «FPZ 100/1». Нарастание силы статической компрессии и момент деструкции автоматически фиксировались в графическом виде. Изучались показатели предела и удельной прочности препаратов.

Исследования антропометрических данных тел позвонков • и динамических показателей до и после экспериментальной вертебропластики

На кафедрах рентгенологии и радиологии, нормальной анатомии ВМедА им. С.М. Кирова выполнялось второе исследование, которое вместило в себя расчет антропометрических данных позвонков (средних объемов тел) с помощью спирального компьютерного томографа и последующее сравнение результатов при определении объемов позвонков кадаверов (187 позвонков) математическими расчетами, традиционным способом (погружением тел в жидкость).

На основании полученных усредненных значений общих объемов тел позвонков проводился расчет средних значений объемов межтрабекулярных пространств тел позвонков и определение рекомендуемого оптимального количества костного цемента для введения при вертебропластике.

Предложена схема, позволяющая в зависимости от размеров тела позвонка определить его общий -объем и средние размеры межтрабекулярного пространства, получить необходимое, максимально допустимое количество вводимого композита.

На первом этапе определяли «виртуальные» объемы тел секционных позвонков по нескольким методикам:

1. С использованием сертифицированного программного обеспечения спирального компьютерного томографа Somatom Volume Zoom, Siemens Medical Solution, Германия.

2. Математическим расчетом с применением формулы расчета объема параллепипеда.

3. Классическим методом определения объема - погружением тел позвонков в жидкость.

Вторым этапом, определяли объемы межтрабекулярных пространств тел позвонков:

1. С помощью математических расчетов с учетом общего объема тел позвонков.

2. При помощи введения пластичных масс (бариевой взвеси) в тела позвонков в условиях рентгенологического контроля.

Исходя из полученных данных, предложена схема расчета средних значений общих объемов тел позвонков, и объемов межтрабекулярных пространств.

Методика определения основных анатомических параметров и объема тел трупных позвонков с использованием спирального компьютерного томографа

В качестве объекта исследования использовались секционные комплексы грудного и поясничного отделов позвоночника, взятые в первые сутки после смерти от 11 трупов людей, умерших или погибших от причин не связанных с травмой позвоночника. Среди них было 2 мужчин и 9 женщин, в возрасте от 54 до 81 года. Средний возраст составил 67,5 лет. Исследованию подвергались все позвонки грудного и поясничного отделов (всего 187 позвонков).

Таблица 1

Возрастно-половая характеристика группы исследования

| Возраст ] Мужчины | Женщины . |

| Количество трупов ¡'

; 50-60 лет i . ........2"....................... 2

i 60-70 лет j 3

j старше 70 лет [ 4

; всего | 2 9

Поскольку прочность опорных структур скелета напрямую зависела от степени минерализации костной ткани, для более точной оценки эффективности вертебропластики были изучены прочностные характеристики тел позвонков в норме, при сниженном уровне минерализации и остеопорозе.

Материал направлялся на компьютерно-томографическое исследование на четырехсрезовый спиральный компьютерный томограф «Somatom Volume Zoom, Siemens Medical Solution» (Германия) на базе кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии. Определялись форма тел позвонков (соответствовала норме или имелась компрессионная деформация) и размеры, по линиям, проведенным через центр тел позвонков (высота, ширина, передне-задний размер). В случае верификации компрессионной деформации тел позвонков -секционный материал выводился из исследования.-

Компьютерно-томографическая осТеоденситометрия позвонков

выполнялась по аналитической программе (OSTEO). Получали графическое отображение среднего содержания минеральной плотности костной ткани у пациентов по- сравнению с контрольными данными, полученными в здоровой популяции белых жителей Европы (по литературным данным исследования допустимы в отношении россиян). Использовали классификацию- экспертной группы ВОЗ 1994 года для оценки состояния костной ткани по Т-критерию (у мужчин старше 50 лет и у женщин в постменопаузе). Денситометрическую классификацию остеопороза, принятую международным обществом клинической денситометрии ISCD в 2005г. по Z-критерию не применяли, ввиду отсутствия в группе исследования мужчин в возрасте моложе 50 лет, и женщин до наступления менопаузы (условно до 50 лет).

Расчет объемов тел позвонков проводили с помощью сертифицированного программного обеспечения, в основе которого использовалась формула Симпсона:

где: V - объем тела позвонка;

Б - площадь поперечного сечения выбранного вокселя;

Ь - высота выбранного вокселя.

Метод обеспечивал наибольшую точность оценки. Для этого на каждом срезе очерчивались контуры тела исследуемого позвонка. Определяли толщину среза каждого изображения и площадь очерченной зоны, далее рассчитывался объем тела позвонка в см3, с точностью до 0,1 см3. Для расчета общего объема тела позвонка учитывались все воксели, попадающие в очерченную зону.

По ' окончашга этапа компьютерно-томографического исследования биологических препаратов, проводилось вычленение позвонков из окружающих паравертебральных мягких тканей, их тщательная препаровка и измерение перечисленных анатомических параметров. Для подсчета объемов тел позвонков за основу вычислений была принята формула измерения объема параллелепипеда:

V = А х В х С

где: V - виртуальный объем тела позвонка;

А, В, С -ширина, высота и передне-заднее расстояние тела позвонка (линии измерений проведены через центр позвонка).

Вычислен поправочный коэффициент, исходя из которого определены расчетные формулы общих объемов тел позвонков для грудного и поясничного отделов позвоночника. Полученные данные заносили в таблицу и при делении объемов на половину получали средние значения размеров межтрабекулярных пространств (с учетом находившихся в них сосудов, нервных окончаний, костного мозга).

Далее анатомические препараты подготавливались к определению объемов тел позвонков методом погружения их в жидкость. Отсекались задние структуры позвонков на уровне прикрепления корней дужек к телу. Тела позвонков обрабатывались водоотталкивающим веществом и погружались в градуированную емкость с жидкостью. Отмечали изменение уровня жидкости по измерительной шкале, нанесенной на стенке емкости. Разница между конечным и начальным объемами соответствовала общему объему тел позвонков.

Экспериментальная вертебропластика трупных позвонков

Исходя из полученных результатов при аутопсии, определили оптимальные хирургические доступы к телам позвонков, необходимые требования к инструментальному обеспечению оперативных пособий. По результатам компьютерно-томо1рафического и денситометрического исследований, отбирались препараты для экспериментальной вертебропластики. Им соответствовали позвонки, не имеющие компрессионной деформации, с нормальным или значительно сниженным уровнем минерализации костной ткани по данным денситометрии, характерным для П-Ш степени остеопоротического поражения.

Количество костного цемента необходимое для вертебропластики выбиралось произвольно в относительных величинах, и соответствовало - 10, 15, 20,25 процентам от общего объема тела исследуемого позвонка.

Введение костного цемента соответствовало стандартной методике вертебропластики проводимой под флюороскопическим контролем. Для экспериментальной вертебропластики введение костного цемента осуществлялось при помощи шприца "Luer-Lock" или системы «PCD» фирмы «Stryker» (США). Для полной полимеризации цемента анатомические препараты оставляли при комнатной температуре на одни сутки.

Исследовалась сопротивляемость тел позвонков (без и с костным цементом) деформации статического сжатия с использованием испытательной машины «Пресс Гагарина» (Россия) на базе аккредитованной научно-испытательной лаборатории «Политехтест КСМ» ГОУ ВПО Санкт-Петербургского Государственного Политехнического Университета.

Во время проведения эксперимента определялись предел прочности (в кгс и/или Н) и удельная прочность (в кгс/см2, 1 кгс/см2 = 1 ат.=0,098 МПа; 1 МПа=1 Н/мм2) тел позвонков с разными денситометрическими показателями, а также позвонков содержащих различное количество костного цемента после выполненной экспериментальной вертебропластики. Точность определения показателей. силы и деформации находилась в пределах +/-1%. Скорость нагружения составляла 10 кг/сек.

Эксперименты проводились при комнатной температуре. Статическое сжатие прекращалось при регистрации на графике момента минимальной деструкции тела позвонка, что фиксировалось испытательной машиной. После определения показателей прочности, с целью выявления полученных в результате экспериментов механических повреждений позвонков повторно проводилась компьютерная томография.

На заключительном этапе сравнивались показатели прочности тел позвонков наполненных разным количеством костного цемента и позвонков не подвергавшихся вертебропластике. Причем, сравнительному анализу подвергались тела позвонков в обязательном порядке имевшие одинаковые денситометрические показатели. Устанавливалась зависимость между прочностными свойствами позвонков и степенью их минерализации, а также оценивалось изменение биомеханических свойств позвонков после введения в них различных объемов костного Цемента.

Направления и методы клинических исследований

Проанализированы результаты клинического обследования и лечения 505 пациентов с заболеваниями и травмами позвоночника, из них 317 пациентов (384 позвонка) были оперированы методом перкутанной вертебропластики.

Больные находились на курации и проходили консервативное и хирургическое лечение в следующих стационарах:

1. В клинике нейрохирургии ВМедА.

2. II-ом нейрохирургическом отделении городской больницы № 2

г. Санкт-Петербурга.

3. В нейрохирургическом отделении 442 окружного военного клинического госпиталя г. Санкт-Петербурга.

4. В нейрохирургическом отделении областной больницы г. Пскова.

5. В нейрохирургическом отделении Окружного военного госпиталя Приволжско-Уральского военного округа.

6. В нейрохирургическом отделении Краевой больницы г. Краснодара.

7. В нейрохирургическом отделении областной больницы

г. Екатеринбурга.

Все оперированные пациенты были разделены на четыре основные группы в зависимости от нозологических форм, по поводу которых выполнялась перкутаниая вертебропластика.

Таблица 2

Распределение пациентов оперированных методом ПВП в зависимости от нозологических форм ; Нозологические формы j Количество | Количество i ; ; пациентов j позвонков ! Агрессивные гемангиомы | 135 ' 154 ; ¡Компрессионные неосложненные j 110 ! 144 . ! ! переломы тел позвонков вследствие | | | j остеопороза ; ! ' ! ! ¡Компрессионные неосложненные ¡28 j 31 j ; переломы тел позвонков травматической j | j |природы j i J Вторичные поражения тел позвонков | 44 ! 55 I онкологической природы j ! , ¡ Итого ............................................................. " I.........317 ...........Г ~.....384........ ;

Кроме собственно анализа результативности ПВП в каждом конкретном наблюдении, проводилась оценка внутри групп отдельно в зависимости от нозологии. Методика анализа результатов перкутанной вертебропластики представляла собой бальную оценку состояния качества жизни больных и пострадавших до и после оперативных пособий. Проводился и анализ результатов хирургического лечения методом ПВП путем сравнения данных шкал качества жизни пациентов, получивших другие (традиционные) методы лечения.

Оценка эффективности пункционной вертебропластики при онкологических поражениях тел позвонков проводилась непосредственно во время лечения в вышеуказанных стационарах и последующего амбулаторного наблюдения за пациентами в период с 2002 по 2009 годы. Длительность катамнеза составила от 0,5 до 3 лет.

Группы анализа и сравнения

I

Вертебропластика j и_к I Лучевая терапия агрессивных

агрессивных гемангиом j ni-1/ j гемангиом

j I (58 человек, 94 позвонка)

| Вертебропластика ; ¡' Традиционная

компрессионных : : консервативная терапия

травматических \ (60 человек, 65 позвонков)

деформаций I |

Вертебропластика ] ; Традиционная

остеопоротических деформаций

% j консервативная терапия j (70 человек, 91 позвонок)

Данные о результатах обследования и лечения всех больных обобщались в формализованных информационных картах, куда вносили сведения о:

> возрасте;

> поле;

> клинической симптоматике;

> об изменениях качества жизни пациентов на основайии шкальной оценки;

> степени функциональных нарушений позвоночника;

> объеме, продолжительности и особенностях оперативных вмешательств.

Дополнительно у пациентов с остеопоротическими и травматическими

неосложненными компрессионными переломами оценивались:

> компремированные позвонки, их расположение в зависимости от отдела позвоночника;

> тип перелома по F. Magerl (1994), стадия компрессионной деформации по Н. Henant с соавторами (1993), степень компрессии по D. Felsenberg с соавторами (1998).

Дополнительно у больных с онкологическими поражениями тел позвонков оценивались:

> локализация новообразований в зависимости от отдела позвоночника;

> размеры, форма, тип распространения новообразований по классификации K.Tomita (2001);

> гистологическая структура новообразований, наличие первичного очага;

> множественный характер поражения.

Клинические признаки онкологического заболевания и состояние пациентов оценивали по классификации Birke.

Алгоритм обследования всех пациентов включал общехирургический и нейрохирургический осмотры, лабораторные и инструментальные исследования. Данные обследования заносились в формализованный протокол.

Таблица 4

Характеристика больных по возрасту в зависимости от групп сравнения

Нозологические группы Группы сравнения

Группа! Группа II

Больные с остеопоротическиМи п=110 п=70

деформациями

Средний возраст (лет) (жен./муж.) 64,3 (72,3 / 65,0) 66,7 (71,2/64,3)

Компрессионные неосложненные п=28 п= 60

переломы ■

Средний возраст (лет) (жен./муж.) 34,8(32,1 /35,2) 28,7 (28,6/28,9)

Агрессивные гемангиомы 11=135 п= 58

Средний возраст (лет) (жен./муж.) 52,3 (55,3 /47,6) 52,6 (54/43,6)

Вторичные поражения тел позвонков онкологической природы

I Средний возраст (лет) (жен./муж.)

Группа I п= 44 67,5 (63/79)

Для оценки эффективности оперативных пособий применялась шкала комплексной оценки качества жизни больных, специально разработанная для оценки перкутанной вертебропластики 111. Оа^Иеп с савторами (2000 г.). Применялась также разработанная на кафедре нейрохирургии ВМедА «Оригинальная шкала» В.А. Мануковского, М.Н. Кравцова (2005), позволявшая оценивать качество жизни пациентов с патологическими и травматическими переломами позвонков, агрессивными гсмангиомами вне зависимости от метода лечения. Шкала разработана и предложена специально для проведения сравнительного анализа результативности различных методик лечения.

По обеим шкалам оценивалось качество жизни больных при поступлении в стационар (до операции), на 2, 7 сутки и спустя 6 месяцев после операции.

В зависимости от выраженности нарушений качества жизни, больных разделили на категории, отражающие степень функциональных нарушений позвоночника (исходя из «Оригинальной шкалы качества жизни пациента» Мануковского В.А., Кравцова М.Н, (2005)):

1. Пациенты без каких-либо нарушений функции позвоночника, с хорошим качеством жизни (сумма баллов - 0).

2. Больные с легкими нарушениями функции позвоночника и хорошим качеством жизни (сумма баллов 1-3).

3. Больные с -умеренными нарушениями функции позвоночника и удовлетворительным (приемлемым) качеством жизни (сумма баллов 4-9).

4. Больные с выраженными нарушениями функции позвоночника и неудовлетворительным качеством жизни (сумма баллов 10-15).

Характеристика больных по половой принадлежности в зависимости < групп сравнения Нозологические группы | Группы сравнения

!. Группа! ; Группа II

Больные с остеопоротическими

деформациями п=110 п= 70

- мужчины 35(31,8%) 24 (26,4%)

- женщины 75 (68,2%) 53 (75,7%)

Компрессионные неосложненные п=28 п= 60

переломы 20(71,4%) 56 (93,3%)

- мужчины 8 (28,6%) 4 (6,7%)

- женщины

Агрессивные гемангиомы .-—-у .....-

- мужчины 38 (28,1%) 12 (20,7%)

- женщины 97(71,9%) 46 (79,3%)

Вторичные поражения онкологической природы

- мужчины

- женщины

тел позвонков

п= 44 16 (36,4%) 28 (63,6%)

Лабораторные исследования выполнялись всем больным и включали в себя стандартное клиническое исследование крови и мочи, биохимические исследования крови.

Активность метаболизма в костной ткани у больных остеопорозом оценивалась с помощью маркеров минерального обмена и костного образования, контролировался уровень паратиреоидного гормона.

Спондилография выполнялась всем пациентам в прямой, боковой и дополнительных (при необходимости) проекциях на аппарате Polistar, Iconos R200 фирмы Siemens по стандартной методике.

Всем пациентам выполнялась КТ позвоночника с последующей трехмерной реконструкцией пораженных или компремированных позвонков. Обследование проводилось на спиральной компьютерной установке IV поколения "SOMATOM PLUS - 4 А" фирмы Siemens (Германия) с напряжением 80 kV, силой тока 195 тА, толщиной среза 4-10 мм. Результаты исследования оценивались в цифровом виде.

При выполнении КТ у больных с гемангиомами позвонков учитывались и анализировались все описанные в литературных источниках КТ-признаки агрессивности.

Компрессионные травматические переломы ' классифицировались в зависимости от типа по F. Magerl (1994).

Стадию травматических изменений тел позвонков при остеопорозе определяли по полуколичественной методике Н. Henant с соавторами (1993). С

целью детального анализа степеней деформаций тел позвонков применяли количественную методику D.Felsenberg с соавторами (1998).

Стандартная количественная компьютерная томография и денситометрия выполнялись на спиральном компьютерном томографе SOMATOM фирмы Siemens по показаниям.

МРТ позвоночника выполнялась на установке "MAGNETOM 63SP" фирмы Siemens с величиной индукции магнитного поля 1,5 Тл. Основными задачами при выполнении MP томографии ставили выявление каких-либо компремирующих факторов (травматических грыж межпозвонковых дисков, стенозов позвоночного канала, гипертрофии желтой связки и т.д.), проведение дифференциальной диагностики.

При выполнении МРТ агрессивных гемангиом, были заведомо учтены практически все описанные в литературных источниках критерии агрессивности. Оценивая данные, касающиеся агрессивности гемангиом, вычленили наиболее специфические, которые и рекомендовали к широкому использованию. Распределение пациентов в зависимости от выраженности клинических и рентгенологических, симптомов агрессии осуществлялось согласно классификации Н. Deramond, A. Cotten, С. Depriester (2002).

К дополнительным методам обследования относили веноспондилографшо, селективную ангиографию, радионуклидные исследования.

Качество жизни больных до и после пункционной вертебропластики определялось методом анкетирования пациентов во время нахождения в клинике нейрохирургии и последующего наблюдения за пациентами в течение не менее 6 месяцев. В послеоперационном периоде на 1-3 сутки выполнялась контрольная КТ области операции, оценивалось расположение костного цемента в теле позвонка. Через 6 месяцев после операции выполнялась контрольная КТ или рентгенография позвоночника в двух проекциях, по данным которых оценивалось взаимодействие костного цемента с костной тканью компримированного тела позвонка, форма и размеры смежных позвонков.

Характеристика больных с агрессивными гемангиомами, получивших курс лучевой терапии (JIT)

Дистанционная лучевая терапия проводилась больным в отделениях РНЦ РХТ - п период с 1999 по 2004 годы на отечественных (ЛУЭВ-15 Ml) и импортных SL-20 и SL-75-5 (фирма «Philips») линейных ускорителях электронов с граничной энергией тормозного излучения от б до 18 МЭВ. Лучевая терапия проведена 58 пациентам (87 позвонков), которые и составили контрольную группу. Обследованы 94 позвонка с гемангиомами, однако признакам агрессивности соответствовали лишь 87 гемангиом, которые и подверглись лучевому воздействию.

Преддучевая подготовка осуществлялась с помощью симулятора фирмы «Philips», КТ (либо МРТ), рентгено-диагностической аппаратуры, адаптированной к условиям предлучевой подготовки, а оптимальное дозиметрическое планирование проводилось на компьютерной планирующей станции с учетом гетерогенности тканей и кривизны поверхности тела.

Разовая доза колебалась от 1,5 до 2,0 Гр, суммарная очаговая доза составила 35 - 45 Гр.

Результаты лучевой терапии оценивались непосредственно по окончании лечения, а также в отдаленные сроки через 6 и 12 месяцев по шкале качества жизни J.R. Gaughen с соавторами (2000) и «Оригинальной шкале качества жизни пациента» В.Л. Мануковского, М.Н. Кравцова (2005).

Инструментарий для перкутанной всртебропластики

В ходе исследования применялись наиболее распространенные наборы для перкутанной вертебропластики.

Все наборы состояли из пункционных игл, миксерных систем, систем введения костного цемента. Анализируя результаты оперативных пособий, разработали рекомендации по применению наиболее распространенных современных систем для введения костного цемента.

Методы статистической обработки

Данные комплексного обследования и результатов лечения пациентов всех групп были занесены в формализованные индивидуальные карты больных, составившие протоколы. Проведен анализ всех параметров полученных результатов из информационных карт. Статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования были выполнены на персональном компьютере с использованием пакета прикладной программы STATISTICA для Windows. Проводился расчет относительных величин частоты признаков, оценивалась их точность и надежность, определялись границы 95% доверительных интервалов, уровни значимости различия частоты признаков в сравниваемых группах. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по Т-критерию Стыодента (различия признавались существенными при Р < 0,05). Сравнение полуколичсствеиных показателей выполнялось с помощью коэффициента X2, Mann-Whitney U Test и критерия Колмогорова-Смирнова. При анализе ряда количественных переменных выполнялся однофакторный регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ I. Результаты экспериментального исследования

Проведенное экспериментальное исследование физических свойств костных цементов, представлешшх на российском рынке («Surgical Simplex Р» фирмы «Stryker» (США), «Spineplex» фирмы «Stryker» (США), «Cemento Fixx» фирмы «Synimed» (Франция), «DePuy CMW-3» фирмы «Johnson&Johnson» (Великобритания)), продемонстрировало их соответствие требованиям методики пункционной вертебропластики в отношении сопротивляемости статическим нагрузкам. Значения удельной прочности костных цементов различных марок не имели существенных отличий и превышали показатели сопротивляемости тел позвонков человека более чем в 20 раз, определяя достаточный и даже

избыточный запас прочности при действии физиологических нагрузок на позвоночник.

При определении степени рентгенконтрастности установили, что оптимальными для работы в условиях флюороскопической операционной являются цементы «Spineplex» и «CementoFixx». Костные цементы «DePuy CMW-3» и «Surgical Simplex Р» содержат недостаточное количество контрастирующего вещества и требуют интраоперационного добавления порошка бария сульфата или иного контрастирующего вещества. Использование двух последних марок цементов целесообразно в КТ-операционной, где нет необходимости в дополнительном контрастировании. Кроме того, при выполнений вертебропластики при травматических переломах позвонков у молодых пациентов также рекомендовано применение последних двух композитных материалов с добавлением (при необходимости) танталовой пудры или порошка вольфрама. Перечисленные рентгенконтрастные добавки остеоинертны, что существенно снижает риск послеоперационного воздействия на нормальное губчатое вещество позвонка в отличие от бария сульфата.

При микроскопическом исследовании порошков-полимеров выявили существенные отличия исследуемых костных цементов по строению микрочастиц. Так, наименьшей порозностью даже при мануальном миксировании обладали цементы «Surgical Simplex Р» и «Spineplex» фирмы Stiyker (США), что было обусловлено формой микрочастиц, из которых состоял порошок-полимер. Форма микрочастиц, соответствующая микрохлопьям определена как оптимальная для их склеивания, тем самым уменьшалось количество микропузырьков воздуха между частицами и достигалась оптимальная вязкость композита.

Выявлена обратная зависимость между продолжительностью времени рабочей фазы и температурой хранения композитных материалов, температурой в операционной. Время возникновения реакции полимеризации исследуемых образцов костных цементов было близким, однако, выявлена тенденция к увеличению продолжительности времени наступления процесса полимеризации при использовании цемента «Spineplex» фирмы Stryker (США). Именно этот композитный материал обладал оптимальными вязкостными свойствами и достаточно длительное время сохранял пастообразную консистенцию, оптимальную для проведения вертебропластики.

Существенное повышение температуры композитных материалов в процессе полимеризации (от +60°С для «DePuy CMW-3», «Cemento Fixx» до +96°С для «Surgical Simplex Р», «Spineplex») создавало потенциальную опасность термического повреждения нервной ткани, различных анатомических образований в случаях миграции костного цемента за пределы тела позвонка. Тем не менее, экспериментальное исследование, направленное на изучение степени выраженности экзотермических реакций композитных материалов позволило рекомендовать конкретные марки цементов для вертебропластики при различной патологии позвоночника. Так, костные цементы «Cemento Fixx» и «DePuy CMW-3», обладали наименее выраженным экзотермическим эффектом, что позволяло считать эти композитные материалы оптимальными к использованию при травматических компрессионных переломах и остеопоротических деформациях. Напротив, при осуществлении цементопластики позвонков, пораженных

продуктивным процессом применение цементов «Surgical Simplex Р» и «Spineplex» предпочтительно из-за их более выраженного термического эффекта. Цитотоксическое температурное воздействие на опухолевую ткань позволяло приостановить процесс роста новообразования, добиться более выраженного анталгического эффекта.

Результаты исследований, направленных на выявление корреляции между уровнем минеральной плотности костной ткани и прочностью тел позвонков, показали прямо пропорциональную зависимость между этими двумя параметрами. Установлено, что удельная прочность тел позвонков находилась в большей зависимости от минерализации трабекул и в меньшей от минеральной плотности кортикального слоя.

Манипулируя малыми объемами костного цемента (10%-15% от общего объема тела позвонка), рекомендованными к использованию в клинической практике (Barr J.D. et al., 1991, Belkoff S. et al., 2000), мы не выявили зависимости между увеличением количества вводимого полиметилметакрилата и возрастанием прочности тел позвонков. На основании наших исследований установлено, что применение минимальных объемов композитных материалов достоверно не повышало показатели сопротивляемости компрессионному перелому. Удельная прочность тел позвонков достоверно повышалась лишь при заполнении костным цементом более 40% объема межтрабекулярных пространств (20% и более от общих объемов тел позвонков). Заполнение межтрабекулярных пространств от верхней до нижней замыкательных пластинок существенным образом изменяло показатели прочности позвонков, которые становились сопоставимыми с нормальными значениями.

В результате проведенного экспериментального определения объемов тел позвонков при помощи трех различных методик установлено, что использование в расчетах формулы объема параллелепипеда позволяло в короткие сроки определить оптимальное количество костного цемента необходимое для введения в конкретный позвонок. Значения средних объемов тел позвонков вычисленные при помощи компьютерного томографа, математических расчетов и методом погружения тел в жидкость были сопоставимы (погрешность методик для настоящего исследования была допустимой, вычислены поправочные коэффициенты).

Усредненные морфометрические показатели тел позвонков грудного и поясничного отделов и объемы костного цемента рекомендованные для пункционной вертебропластики

сред1ше значения объемов тел позвонков, рассчитанные при помощи сертифицированного программного

Позвонки ТЫ Thll ТЫН ThIV ThV ThVI ThVII ThVIII ThIX ThX ThXI ThXII LI LII LUI LIV LV

Аксиальный и-сагиттальный углы отхождешга корня дужкп (градус) 25 15 10 8,3 7,3 5,7 4,3 6,3 9,3 14 10 16,4 10,4 13 15 18,3 27

10 6,7 6,3 7,3 13,4 16,7 15,3 19 21 20,4 12,7 15,7 -1,3 -9,7 -3,3 0 13,3

Ширина позвонка (мм) 30,0 29,3 27,0 26,0 26,7 28,3 30,3 32,0 34,0 36,7 38,7 40,3 37,3 39,7 42,7 44,3 44,3

Высота позвонка (мм) 18,6 20,3 20,0 21,7 22,7 21,0 21,7 22,7 22,3 24,0 25,7 27,3 28,0 28,0 29,0 27,7 27,3

Переднезадний размер (мм) 17,0 19,7 22,0 24,0 26,0 27,7 28,7 30,0 30,3 30,7 29,7 29,0 29,7 31,7 34,3 34,0 35,0

*Общий объем (см3) 10,2 11,1 11,2 12.2 14,3 16,2 ' 18,7 21,3 24,1 27,4 32,2 40,3 37,3 37,8 42,5 43,3 46,4

Примерный объем межтрабекулярного пространства(см3) 5,1 5,5 5,6 6,1 7,1 8,1 9,3 10,6 12,0 13,7 16,1 20,1 18,6 18,8 21,2 21,6 23,2

** Оптимальный объем костного цемента (см3); усредненные значения (мл) 2 2,2 2,2 2,4, ' 2,8 3.2 3,7 4,3 5,5. •6,4" 8.1 7,5 7,6 8,5 '8,7 9.-3. -

2 3 4 5' 6 7 8 9

обеспечения компьютерного томографа Somatom Volume Zoom, Siemens Medical Solution (Германия).

** Расчеты произведены, исходя из данных экспериментального исследования прочностных свойств тел позвонков и могут быть применены при выполнении вертебропластики по поводу компрессионных переломов травматической природы и остеопоротических деформаций.

На основании измерений, выполненных с помощью КТ, определены усредненные значения анатомических параметров грудных и поясничных позвонков, которые представили в виде удобной для практического врача схемы (таблица №6). Схема позволяет хирургу упростить выбор пункционных игл нужного размера, правильно ангулировать иглы в строгом соответствии со значениями углов отаождения корней дуг от тел позвонков, спланировать введение оптимальных объемов костного цемента.

При изучении пункционных игл, использовавшихся для ПВП установлены и рекомендованы к применению определенные их типоразмеры. Так, для вертебропластики в шейном отделе позвоночника, оптимальным считали применение пункционных игл диаметром 13 б и длиной 10 см. При ПВП в грудном и поясничном отделах позвоночника диаметр игл зависел от размеров корней дужек и позвонков, соответствовал 13-11 О, а длина 10-15 см. Отметили, что обязательным для хирурга является соблюдение размеров игл в зависимости от пунктируемых тел позвонков, а применение игл с различной формой дистальной части целиком зависело от предпочтений и опыта хирурга. Определены объемы костного цемента в просвете игл, которые составляли от 0.2 до 1,0 мл (в зависимости от диаметра и длины иглы). Последнее, важно для практической хирургии при проведении вертебропластики маркитановским способом.

В результате сравнения методик интраоперационного наведения пункционных игл определили, что каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным преимуществом рентгеновской флюороскопии считали получение изображения высокой четкости в реальном времени с возможностью постоянного контроля выше и нижерасположенных позвоночно-двигательных сегментов. КТ визуализация ограничивалась получением в реальном времени 5-9 срезов и выявление минимального смещения костного цемента в сторону позвоночного канала или паравертебральные сосуды в доли секунды было крайне затруднительным. Выбор флюороскопии в качестве навигации игл и ассистенции вертебропластике предпочтителен при выполнении последней СШ-СУН, ТЫУ -позвонков. Рентгеновские установки позволяли получать мультнпланарное цифровое изображение высокой четкости на экране монитора во время операции, как в фиксированном виде, так и в режимах электронно-оптического преобразования и субтракционном. При использовании рентгеновских сериографов было возможно выполнение веноспондилографии. В 57 (14,8%) случаях применяли КТ ассистенцию. Применение КТ навигации считали предпочтительным при необходимости получения точных морфометрических данных о компремированных и смежных позвонках непосредственно перед и/или в процессе ПВП. В частности, у больных астенического телосложения на уровне ТЫ-ТШ позвонков и у тучных пациентов на уровне СУП-ТЫ V флюороскопическая визуализация позвонков и корней дужек была значительно ограничена из-за эффекта рентгеновской тени - наслоения плечевых суставов, лопаток, ребер, верхушек легких. КТ навигацию применяли и при костной пластике в верхнешейном отделе позвоночника (С1, СИ позвонков).- В таких клинических наблюдениях проведение вертебропластики было возможным только в условиях КТ визуализации, когда контролировался весь объемный периметр С1,

CII позвонков, их пограничные зоны и наиболее важные анатомические ориентиры. При заполнении тела CII позвонка цемент, как правило, распространялся к верхушке зубовидного отростка и в боковые массы, представляющие собой верхние суставные поверхности. При этом флюороскопическая визуализация в боковой проекции не всегда была достаточной, так как анатомические ориентиры, накладывались на позвоночный канал. Таким образом, обе анализируемые методики ассистенции ПВП имели и свои преимущества и определенные недостатки. Именно совмещение этих методик, разумное сочетание их могло привести к хорошим результатам операций.

Проведен сравнительный анализ эффективности работы миксерных систем «Stryker» (США), «De Puy» (США), «Somatex» (Герамния). Установлено, что все системы соответствовали предъявляемым к ним требованиям.

Введение костного цемента осуществлялось с помощью разнообразных устройств, начиная от инъекторов (инъекционных шприцев фирмы «Luer-Lock») до таких систем, как инъекционные дозаторы фирмы «Somatex», винтообразные нагнетатели «Cook», системы пистолетного типа «Stryker» и, наконец, наиболее современные и отвечающие сегодняшним требованиям дозированного ввода цемента системы PSD «Stryker», «De Puy». На кафедре нейрохирургии ВМедА и РНХ НИИ им. И.Л. Поленова в 2008 году разработано устройство для введения вязких масс в тела позвонков (Патент на полезную модель № 72136, от 10.04. 2008г.) Предложенное устройство, обладая всеми положительными свойствами винтовых систем, позволяло вводить костный цемент с постоянным контролем давления композита в системе. Последнее было исключительно важным, так как повышение давления композита сигнализировало о каких-либо препятствиях на пути проникновения полимера в тело позвонка. При значительном повышении давления в системе (отсутствии контроля за ним) в последующем происходил резкий его сброс, и костный цемент бесконтрольно неуправляемо перемещался в губчатом веществе. В этот момент экстравертебральная миграция композитного материала была наиболее вероятна. При использовании устройства для введения вязких масс четко определялось повышение давления в системе, процедура введения костного цемента замедлялась или вовсе останавливалась. Лишь при снижении давления введение полимера продолжалось. Риск эмболических осложнений значительно снижался. При повышении давления в системе была возможность мгновенного прекращения введения композитного материала.

Следует отметить, что герметичные системы введения костного цемента в наибольшей степени соответствовали требованиям, предъявляемым к аппаратуре для проведения ПВП. Они были одноразового использования, достаточно просты в применении, сочетали в себе и миксер, и собственно шприц для проталкивания костного цемента. При повышении давления в системе была возможность мгновенного прекращения процедуры, а при использовании системы PCD «Stryker», даже создания отрицательного давления. Таким образом, оптимальными для практического применения были выбраны системы PSD «Stryker», «DePuy» (США).

II. Обсуждение результатов клиническог о исследовании

Клиническое исследование состояло из сравнительной оценки результатов лечения пациентов с различной патологией позвоночника методом ПВП и другими альтернативными, традиционными способами.

1. Обсуждение результатов лечении пациентов с остеопорогическими деформациями

Прежде всего, отметим, что 180 больных, составивших основную и контрольную группы исследования были близки по степени нарушения качества жизни при поступлении на стационарное лечение. Достоверных различий в обеих группах в степени выраженности болевого синдрома и зависимости пациентов от анальгетической терапии не выявлено (р=0.194 и р=0.88 соответственно). Нарушения двигательной сферы были значительными в обеих группах. 73 (66,4%) пациента в I группе и 43 (61,4%) во П-ой не имели возможности передвигаться без посторонней помощи и костылей, однако, при статистическом анализе выявлены существенные различия в степени выраженности нарушений двигательной активности в обеих группах. В связи с выявленными значимыми различиями в нарушениях в двигательной сфере, последние сравнивались в подгруппах по методике, до и после операции или курса консервативной терапии. Качество жизни больных сравниваемых групп до начала лечения существенно не отличалось (р=0.839).

Анализ степени нарушения качества жизни больных показал, что наибольшее число пациентов - 77 (70,0%) в первой и 48 (68,6%) во второй группах при поступлении в стационар имели выраженные нарушения функции позвоночника и абсолютно неудовлетворительное качество жизни. Умеренные нарушения функции позвоночника и относительно удовлетворительное состояние качества жизни было у 17 (15,5%) больных в 1-ой группе и 12 (17,1%) во второй. Таким образом, большая часть больных имела стадию декомпенсации заболевания, и наличие патологических переломов, что существенным образом изменяло качество их жизни.

Консервативная лечебная тактика у пациентов II группы строилась на значительном ограничении двигательной активности больных, применении постельного режима, реклинирующих методик, а в последующем,- через 20-45 суток наружной иммобилизации корсетом. Выбор консервативного метода лечения определялся предпочтениями медицинского персонала. Пациентам I группы выполнялась ПВП. Оценка результатов лечения проводилась через двое суток и 6 месяцев после начала лечения.

В результате ПВП в абсолютном большинстве наблюдений пациенты отмечали регресс локального болевого синдрома. Так уже через 3 часа после оперативного пособия 108 (98,2%) больным был расширен до общего режим пребывания в стационаре. Среднее время пребывания больных в стационаре составило 4,3 суток. Болевой синдром регрессировал сразу после оперативного пособия у 105 (95,5%) больных.

Консервативная терапия переносилась пациентами тяжело, что было обусловлено длительным соблюдением пострадавшими постельного режима, использованием болезненных реклинирующих методик. Оценка результатов

лечения была затруднена в связи с отказом 58 (82,9%) пациентов от проведения реклинации и соблюдения постельного режима. Средняя продолжительность постельного режима не превышала 20 суток, что было связано с категорическим отказом больных от дальнейшего лечения. После выписки из стационаров 48 (68,6%) больных прошли курс реабилитационного лечения, остальные 22 (31,4%) человека ограничились многократными курсами амбулаторного лечения в поликлиниках по месту жительства. Продолжительность иммобилизации мягкими и жесткими корсетами колебалась от 30 до 90 суток, в среднем равняясь 47,8 суткам. Анализ результатов консервативной терапии у больных II контрольной группы в течение двух дней показал ее меньшую эффективность по сравнению с оперативным лечением (ПВП). Так, не смотря на активную медикаментозную терапию (анальгетики, НПВП и т.д.), строгий постельный режим, ограничения двигательной активности купировать локальный болевой синдром не удалось у большинства пациентов. 67 (95,7%) больных оценивали качество жизни как неудовлетворительное, какого-либо существенного регресса болевого синдрома не отмечали. Обращают на себя внимание достоверные различия в динамике степени выраженности болевого синдрома (р<0.0001), двигательной активности (р=0.0001) и зависимости от анальгетиков (р=0.0001) у пациентов I и II групп после двух суток лечения.

При ретроспективной оценке состояния больных после ПВП и консервативной терапии через 6 месяцев установили, что ни один пациент после консервативной терапии не отметил восстановления качества жизни, которое у него присутствовало до возникновения остеопоротической деформации. Несмотря на прогнозируемое ухудшение качества жизни больных в обеих группах вследствие закономерного прогрессирования остеопороза и увеличение вероятности возникновения новых деформаций и переломов, качественные показатели в группах сравнения и исследования имели существенное различие. За шесть месяцев достаточно интенсивной консервативной терапии менее чем треть (21 (30,0%) пациент из II группы) имели лишь легкие нарушения функции позвоночника и вернулись к своей обычной деятельности с небольшими ограничениями. Однако, 2/3 больных имели умеренные (26 (37,1%). больных) и выраженные (23 (32,9%) пациента) нарушения функции позвоночника, что существенно ограничивало их качество жизни. После ПВП лишь 2 (1,8%) пациента имели выраженные нарушения функции позвоночника, 4 (3,6%) -умеренные и 6 (5,5%) - легкие. Остальные 98 (89,1%) вернулись к обычной жизни и имели хорошее качество жизни без нарушения функции позвоночника.

Анализ представленных данных убедительно свидетельствует о несомненной эффективности метода вертебропластики в лечении больных с остеопоротическими деформациями. Применение ПВП позволяет достигать лучших результатов лечения в кратчайшие сроки, что крайне важно у больных преклонного возраста.

1. Обсуждение результатов лечения пациентов с неосложненными компрессионными переломами травматической природы

Изучены результаты лечения двух групп пострадавших (88 человек) с компрессионными неосложненными переломами тел позвонков в грудном и

поясничном отделах позвоночника. Проводился сравнительный анализ между группами пострадавших (I группа - ПВП, II группа - традиционная консервативная терапия). Оценка результатов лечения строилась на сравнительном анализе динамики нарушений качества жизни у пострадавших обеих групп. При поступлении в стационар существенных различий в обеих группах в степени выраженности болевого синдрома, нарушений двигательной активности не выявлено (р=0.47 и р=0.79 соответственно). Обе группы пациентов были сопоставимы по объему принимаемых анальгетических препаратов (р=0.75), Преобладающее количество пациентов в обеих группах - 23 (82,1%) в I группе и 48 (80,0%) - во второй имели выраженные нарушения функции позвоночника и неудовлетворительное качество жизни, что было обусловлено значительными ограничениями физической активности, связанными со строгим постельным режимом. Достоверных различий в степени нарушения качества жизни между двумя сравниваемыми группами не обнаружено (р=0.79).

После начала лечения динамика изменений качества жизни пострадавших в группах имела существенные различия. Консервативная лечебная тактика строилась на значительном ограничении двигательной активности больных, применении постельного режима, а в последующем, через 35,2+7,3 суток наружной иммобилизации корсетом сроком на 83,2+14,5 суток, проведения реабилитационного лечения длительностью не менее 30+5,7 суток. ПВП расценивалась как операция, в результате которой восстанавливалась опороспособность компремированного позвонка. Так, через несколько часов после оперативного пособия всем 28 (100%) пострадавшим расширялся до общего режим пребывания в стационаре. Выписка из клиники проводилась на 3,7 сутки. Болевой синдром регрессировал сразу после оперативного пособия у всех 28 (100%) пострадавших, однако ощущения дискомфорта, проявляющегося в чувстве распирання в области вмешательства, сохранялись в течение следующих суток у 26 (92,9%) пациентов. Пациентов, которые испытывали какие-либо боли после оперативного пособия не было. Напротив, мы не выявили достоверного улучшения качества жизни у 60 (100%) пострадавших, проходивших курс консервативной терапии. Пострадавшие, составившие II контрольную группу получали медикаментозную терапию (анальгетики, НПВП и т.д.), соблюдали строгий постельный режим, ограничения двигательной активности у них сохранялись на прежнем уровне. Локальный болевой синдром, связанный с травмой позвоночника, купировать полностью не удалось у 48 (80,0%) пациентов. Исходя из полученных данных опроса пострадавших об изменениях качества жизни, следует отметить, что эффективность ПВП по сравнению с другими методиками консервативной терапии не вызывала никаких сомнений. При проведении статистического анализа установлено, что в отличие от пострадавших, получавших консервативное лечение, пациенты после ПВП были избавлены от болевого синдрома (р<0.0001), двигательная активность у них восстановилась до нормы (р<0.0001), ограничения режима пребывания в стационаре были сняты. Анальгетическая терапия или не применялась, или была минимизирована (р<0.0001).

При ретроспективной шкальной оценке состояния качества жизни пострадавших после ПВП и консервативной терапии через 6 месяцев установили,

что полученные хорошие результаты после вертебропластики сохранялись. Все пациенты через 12+5 дней вернулись к обычной деятельности, ограничения трудоспособности имели среднюю продолжительность до 23+7 суток. Результаты консервативной терапии можно признать неудовлетворительными. Несмотря на наличие у пострадавших лишь минимальных компрессионных деформаций и продолжения курса консервативной терапии в стационарных условиях у большинства пациентов сохранялся умеренный локальный болевой синдром. Продолжительность стационарного лечения составила 35,2+7,3 суток, последующего реабилитационного лечения - 30+5,7 суток. 43 (71,7%) пациента вынуждены были носить корсеты более 90 суток, средние сроки наружной иммобилизации корсетами у II группы пациентов составили 83,2+14,5 суток. За шесть месяцев наблюдения установлено, что 27 (96,4%) пострадавших из I группы из 28 (100%) не имели каких-либо ограничений качества жизни, вернулись к обычной деятельности. Во второй группе 15 (25%) пациентов имели умеренные нарушения функции позвоночника, качество жизни у них не вернулось к исходному, они были вынуждены продолжать реабилитационное лечение. Вернулись к обычной деятельности при наличии легких нарушений 39 (65,0%) пострадавших из II группы. Выявленные различия в группах сравнения являлись высоко достоверными (р<0.0001).

Оценка изменений качества жизни больных при ПВП и консервативной терапии убедительно показывает эффективность операции - спондилопластики в лечении пострадавших с минимальными компрессионными деформациями травматической природы.

3. Обсуждение результатов лечения больных с агрессивными гемангиомами позвонков

На сегодняшний день остаются открытыми многие аспекты патогенеза и патоморфологии гемангиом позвонков. Неопределенность местоположения гемангиом в гистологической классификации во многом объясняет столь существенные различия в их клинической симптоматике. Так к одной группе относят как инертные клинические формы, так и активные опухоли с деструирующей характеристикой роста. Достаточно четкий по критериям лучевой диагностики диагноз - «гемангиома позвонка» в настоящее время объединяет разные по своей сути образования.

Основным методом диагностики гемангиом позвонков следует признать компьютерную томографию, позволяющую определить их размеры, распространенность, степень выраженности деструкции костной ткани, косвенно свидетельствующей о потери прочностных свойств тела позвонка, провести дифференциальную диагностику. Магнитно-резонансная томография также исключительно информативна, но с хирургической точки зрения, можег считаться лишь вспомогательным методом, уточняющим структуру и распространенность мягкотканного компонента опухоли. Диагностическая ценность других неинвазивных методик исследования, достаточно низка, что не позволяет рекомендовать их применение для верификации гемангиом. Пункционная биопсия была информативна лишь в 56 (36,4%) наблюдениях. В большинстве случаев результаты биопсии были отрицательными.

Средний возраст больных агрессивными гемангиомами составил 52,4 года. Основная часть заболевших - женщины. Соотношение мужчин и женщин по дайной нозологии - 1:2,9 соответственно. Наибольшее число гемангиом выявлено в грудном отделе - 132 (53,2%), несколько меньше в поясничном - 107 (43,1%), и 9 (3,6%) - в шейном отделе позвоночника, что соответствовало опубликованным ранее исследованиям. Наиболее часто выявлено поражение гемангиомой третьего поясничного позвонка, множественные гемангиомы верифицированы у 32 (¡6,6%) больных в обеих группах и, как правило, располагались в грудном отделе позвоночника - 12 больных основной группы и 10 контрольной. Поражение гемангиомой тела позвонка встретилось в 100% наблюдений. В 35% - 38,-3% случаев в процесс вовлекались задние структуры позвонков, изолированное поражение дуг, и отростков позвонков не обнаружено.

В клинической картине заболевания преобладал выраженный в той или иной степени локальный болевой синдром (92,6%). В отличие от болей, связанных с дегенеративными изменениями в позвоночнике болезненные ощущения при гемаягиомах характеризовались четкой локализацией и постоянством. Корешковые расстройства менее характерны для этой нозологии, и чаще были обусловлены дегенеративным процессом. Проводниковые неврологические нарушения, связанные с воздействием мягкотканного компонента агрессивной гемангиомы на спинной мозг, выявлены в двух наблюдениях. Распространение агрессивной гемангиомы в позвоночный канал - редко встречающийся признак агрессивности.

Среди общепризнанных критериев агрессивности гемангиом позвонков чаще других выявлены следующие:

- неравномерная трабекулярная структура позвонка (149 случаев, 60,1%);

- низкий сигнал на Т1 и высокий на Т2 ВИ на МРТ, накопление контрастирующего вещества при проведении КТ с контрастированием (121 случай, 48,8%);

- распространение новообразования на корни дужек позвонков (90 случаев, 36,3%);

- расположение новообразования на уровне Thlll-ThlX позвонков (84 случая, 33,8%);

Предложенный нами признак агрессивности - деструкция кортикального слоя тела позвонка выявлен в 65 (26,2%) наблюдениях.

Патологические компрессионные переломы, обусловленные наличием агрессивных гемангиом, занимающих более 60% объема тел позвонков, обнаружены в 19 (7,7%) наблюдениях. Агрессивные гемангиомы тотально поражающие тело позвонка составили 77 (31%) случаев.

При анализе полученных данных объективного осмотра больных с агрессивными гемангиомами отметили, что клиническая симптоматика у пациентов была исключительно вариабельной, и на этапе объективного осмотра пациента верификация диагноза не представлялась возможной.

С целью объективизации данных неврологического обследования и последующего анализа состояния функции позвоночника до и после лечения больные, имевшие неврологические нарушения были выведены из обеих сборных групп (41 человек из I группы и 12 из второй), так как невозможно было с высокой

долей вероятности определить причинность возникновения нарушений. Выведенные больные составили I Б и II Б группы соответственно, результаты лечения этих пациентов анализировались отдельно.

Таблица 7

Распределение в подгруппах больных с агрессивными гемангиомами

I А группа | IБ группа (основная) | (дополнительная) IIА группа ! II Б группа (основная) 1, , 4 ^дополнительная)

94(69,6%) ! 41(30,4%) ..... 1 46(79,3%) | 12(20,7%) . ..... . '

Всего 135 больных сборной Всего 58 больных сборной

группы группы

Таким образом, выделены две основные группы (I и II), в которых основным симптомом заболевания были различной интенсивности локальные боли, а в дополнительные группы (соответственно I Б, II Б) отнесены пациенты, имеющие кроме того и признаки радикулярной, и проводниковой симптоматики, обусловленной разными причинами. По нашему мнению, оценка результатов лечения была более объективной именно в основных группах, так как на результаты не наслаивалась симптоматика, имеющая другие причинно-следственные связи. Существенных различий в степени выраженности болевого синдрома, нарушений двигательной активности, зависимости от анальгетической терапии в сравниваемых группах не выявлено (р=0.3б, р=0.96, р=0.69 соответственно). У наибольшего количества пациентов в обеих группах качество жизни оценивалось как удовлетворительное, существенных различий между группами не выявлено (р=0.88).

При оценке результатов воздействия лучевой терапии выявлено уменьшение интенсивности локального болевого синдрома у 25 (43,1%) больных. Двигательная активность пациентов II группы, ограниченная болевым и мышечно-тоническим синдромами, расширилась на 11,5% у 20 (34,5%) больных. 35 (60,3%) больных перестали нуждаться в постоянном приеме анальгетических препаратов.

Эффективность пункционной вертебропластики при агрессивных гемангиомах не вызывала сомнений и была достоверно выше, чем при применении лучевой терапии. Так, регресс болевого синдрома на 34,4% -77,8% от исходного уровня отмечен у 102 (75,5%) пациентов. Двигательная активность и резистентность к более тяжелым статическим нагрузкам на позвоночник возросла у 98 (72,6%) больных. Неврологические расстройства (радикулярный синдром) регрессировали частично или полностью у 24 (61,5%) пациентов.

Статистический анализ указывает на более высокую эффективность ПВП при купировании болевого синдрома по сравнению с лучевой терапией (р<0.0001). Также отмечена тенденция к расширению двигательной активности, достоверное уменьшение зависимости больных от обезболивающих препаратов, 70 (51,8%) пациентов после ПВП вообще не нуждались в анальгетической терапии (р=0.0001).

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов с наличием сопутствующих дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (группы 1Б и 1ГБ) выявлены следующие закономерности:

- лучевая терапия оказалась одинаково эффективной в подгруппах ПА и НБ;

- эффективность пункционной вертебропластики достоверно выше у пациентов не имеющих выраженных дегенеративных изменений позвоночника.

Этот факт, по нашему мнению, связан с неспецифическим противовоспалительным эффектом лучевой терапии у пациентов в обеих подгруппах. Результат воздействия композитного материала на агрессивную гемангиому более избирателен. Замещение полости гемангиомы костным цементом селективно влияло на патогенетические механизмы боли, индуцированные агрессивной гемангиомой.

При анализе структуры качества жизни больных с агрессивными гемангиомами, прошедших курс лучевой терапии или оперированных методом ПВП выявлена достоверная положительная динамика в обеих группах (р<0.0001, р=0.013 соответственно). При этом доля пациентов с хорошим качеством жизни была существенно выше (р<0.0001) в группе больных оперированных методом ПВП - (51,8%) по сравнению с группой, где применялась лучевая терапия (20,7%). Причем больные, у которых в первый месяц после лечения не отметилось существенной положительной динамики в клинической картине заболевания (в особенности после ПВП), в последующем значительного улучшения не отмечали. Следовательно, об эффективности пункционной вертебропластики и лучевой терапии при агрессивных гемангиомах позвонков можно судить уже через месяц после проведенного лечения. В последующем ожидать существенных изменений касающихся интенсивности боли в спине и связанных с нею рефлекторных мышечно-тонических реакций нецелесообразно.

Таким образом, применение ПВП в лечении агрессивных гемангиом оказалось более эффективным, чем использование традиционной лучевой терапии. Кроме существенного сокращения сроков лечения, в результате ПВП удавалось излечить пациентов от указанного заболевания. Увеличение прочностных характеристик тел позвонков и восстановление венозной гемодинамики после заполнения полиметилметакрилатом полости гемангиомы способствуют не только регрессу боли, но и повышению двигательной активности и резистентности к тяжелым статическим нагрузкам на позвоночник уже на первой неделе после операции.

4. Обсуждение результатов лечения больных с поражениями позвонков онкологической природы

Для выполнения задач настоящего исследования были изучены результаты лечения группы больных (всего 44 человека, 55 позвонков) с вторичными онкологическими поражениями позвонков, которым в качестве основного лечения проводилась ПВП пораженных онкологическим процессом позвонков.

При поступлении в стационар, пациентов беспокоил различной интенсивности болевой синдром, ограничения двигательной активности. Больные доставлялись в клинику или в положении лежа на носилках, или в инвалидных креслах. Практически всем пострадавшим с целью аналгезии применяли

фармакологические препараты, снижающие болевые ощущения. 15 (34,1%) больных периодически применяли наркотические анальгетики. Нарушения качества жизни онкологических больных были существенными. Более половины пациентов (28 (63,6%)) в исследуемой группе имели выраженные нарушения функции позвоночника и неудовлетворительное качество жизни. 11 (25,0%) -умеренные нарушения функции позвоночника и 5 (11,4%) - легкие.

При обследовании установлено, что 7 (15,9%) больных, имели VII тип распространения новообразований по К.Тотка (2001), что соответствовало многофокусному абсолютно неоперабельному поражению позвоночника. У большинства пациентов выявлены IV, V и VI типы распространения новообразований. Более двух третей (33 (75,0%) человека) составили больные, которым ПВП выполнялась, как единственно возможное оперативное лечение с абсолютно паллиативными целями.

ПВП относилась к оперативным пособиям, которые достаточно легко переносились онкологическими больными. Несмотря на то, что ПВП выполнялась у ослабленных онкологических больных в условиях общей анестезии с интубацией трахеи, уже через 3 часа после оперативных пособий пациентам расширялся лечебный режим до общего. Восстановление опороспособности тела позвонка, расширение лечебного режима и снятие ограничений по физической активности больных позволяло уже на следующие сутки выписывать подавляющее их большинство под наблюдение онколога по месту жительства. Болевой синдром в значительной степени регрессировал сразу после оперативного пособия у всех 44 (100%) больных. Однако, лишь 26 (59,1%) пациентов отметили значительное улучшение и не нуждались в приеме обезболивающих препаратов. 16 (36,4%) больным в качестве анальгетической терапии в первые, да и последующие сутки после операций назначались нестероидные противовоспалительные препараты. На фоне проводимой обезболивающей терапии болевой синдром имел отчетливую тенденцию к регрессу. Степень выраженности болевого синдрома и потребность больных в приеме анальгетиков достоверно уменьшились уже на вторые сутки после оперативного вмешательства (р<0.0001 и р=0.0004 соответственно). На фоне значительного снижения степени выраженности болевого синдрома, связанного с онкологическим поражением тел позвонков, восстановления опороспособности компремированных позвонков возросла двигательная активность больных (р<0.0001). Значительно сократилось количество больных, имевших выраженные нарушения функции позвоночника и соответственно неудовлетворительное качество жизни (р<0.0001). Лишь 10 (22,7%) пациентов оценивали качество жизни после проведенной ПВП как неудовлетворительное. 11 (25,0%) больных считали, что состояние их в значительной степени улучшилось, и оценивали качество жизни как близкое к удовлетворительному. У 23 (52,3%) пациентов выявлены лишь легкие нарушения функции позвоночника, и они оценивали свое состояние как удовлетворительное. Таким образом, приемлемое качество жизни после операций имело 34 (77,3%) больных.

Через семь суток наблюдения за пациентами выявлена отчетливая тенденция к дальнейшему уменьшению болевого синдрома и восстановлению двигательной активности больных. 32 (72,7%) пациента отказались от приема обезболивающих препаратов вовсе, 6 (13,6%) - по-прежнему принимали нестероидные

противовоспалительные средства и 2 (4,6%) пациента вынуждены были принимать (непостоянно) наркотические анальгетики. 12 (27,3%) больных вернулись к повседневной жизни, были трудоспособны и вышли на прежнюю работу. Остальные пациенты проходили реабилитационное лечение, химиотерапию в стационарах города или на дому.

Таким образом, через неделю после выполненной ПВП 13 (29,6%) пациентов не предъявляли жалоб, нарушения функции позвоночника у них не выявлено. Качество жизни соответствовало нормальному. 18 (40,9%) больных имели легкие нарушения функции и удовлетворительное качество жизни. 7 (15,9%) больных имели умеренные нарушения функции позвоночника, что существенным образом отражалось па качестве их жизни. Пациенты находились на амбулаторном лечении под постоянным патронажем онкологического дисланцера. 6 (13,6%) пациентов с выраженными нарушениями функции и неудовлетворительным качеством жизни были госпитализированы в онкологический стационар, где им проводилась химиотерапия, а 2 (4,6%) из них симптоматическое лечение.

Из • проведенного обследования больных определили, что через неделю после ПВП 31 (70,5%) человек имели удовлетворительное качество жизни, могли самостоятельно себя обслуживать, вести обычный образ жизни. Большинство из этих пациентов поступили на оперативное лечение в клинику с выраженными нарушениями функции позвоночника и неудовлетворительным качеством жизни. Проведение оперативных пособий при терминальных онкологических метастатических поражениях позвоночного столба не влияло на продолжительность жизни больных но, даже через несколько дней после вертебропластики, существенно изменялось качество их жизни. Последующие качественные изменения жизни пациентов находились в прямой зависимости от степени злокачественности новообразований, распространенности ■ процесса, отношения больного к своему заболеванию (то есть желания пациента к участию в лечебных протоколах в условиях онкологического стационара).

Через 6 месяцев после выполнения ПВП 4 (9,1%) пациента, имевшие многоуровневое поражение позвоночника, погибли от прогрессирования заболевания. 16 (36,4%) больных, по-прежнему, не принимали обезболивающие препараты, чувствовали себя удовлетворительно и наблюдались у онколога по месту жительства. Через шесть месяцев после ПВП объем потребления анальгетиков пациентами был достоверно ниже, чем до операции (р<0.0001). Следует отметить, что все 16 (36,4%) пациентов с удовлетворительным качеством жизни имели единичные образования I, II, III типов распространения по классификации К.ТотКа (2001), из них 5 (11,4%) - IV тип. Воздействие костного цемента на' опухолевую ткань приводило к деструкции последней и существенному замедлению опухолевого роста. На фоне проводимого комбинированного лечения эффективность ПВП не вызывала сомнений. При контрольных исследованиях признаков продолженного роста опухолей не выявлено.

Больные с V, VI, и особенно VII типами распространения новообразований по К.Тотйа (2001) отметили постепенное ухудшение состояния. Прежде всего, это было обусловлено не особенностями оперативных пособий, а закономерным

течением онкологических заболеваний. При обширном и/или многофокусном распространении, процесса эффективность перкутанной вертеброиластики была несомненной, но носила относительно кратковременный характер. Тем не менее, следует отметить, что даже при многоуровневом поражении удавалось достичь восстановления осевой опороспособности пораженных, компремироваиных позвонков. Динамика прогрессирования болевого синдрома была менее резкой. Кроме того, с постепенным появлением и нарастанием болей в области расположения образований, возникновение каких-либо двигательных и чувствительных нарушений было замедленным. Нарастающей деформации позвонков, подвергшихся вертебропластике не выявлено ни в одном наблюдении. Как правило, новообразования имели тенденцию к продолженному росту, охватывали расположенный в теле позвонка костный цемент и распространялись в сторону позвоночного канала, что и приводило к усилению болевого синдрома. Тем не менее, при сравнении степени выраженности болевого синдрома до операции и через шесть месяцев после ПВП определялась достоверная положительная динамика (р=0.011). Двигательная активность больных оставалась достоверно более высокой, чем до оперативного лечения (р=0.021). При онкологических поражениях тел позвонков с V, VI, и VII типами распространения по K.Tomita (2001), прорастанием опухолей в задние костные структуры воздействие костного цемента минимизировалось. Удавалось восстановить опороспособностъ компремированного позвонка, предотвратить последующую вероятную нарастающую деформацию, но приостановить развитие опухолевого процесса не удавалось вовсе.

Исходя из полученных данных, установили, что 14 (31,8%) пациентов в исследуемой группе уже через шесть месяцев после операций имели выраженные нарушения функции позвоночника и неудовлетворительное качество жизни. Ухудшение качества жизни было, прежде всего, обусловлено нарастанием болевого синдрома. При этом больные не теряли способности к самостоятельному передвижению и обслуживанию себя в пределах квартиры. 9 (20,5%) пациентов имели умеренные нарушения функции позвоночника и приемлемое ближе к удовлетворительному качество жизни, 7 (15,9%) - легкие нарушения функции позвоночника и удовлетворительное качество жизни.

Таким образом, анализ качества жизни больных перенесших ПВП убедительно свидетельствовал об эффективности этого паллиативного вмешательства у пациентов с онкологической патологией. При наличии раковой болезни IV стадии, метастазировании в позвоночник применение ПВП значительно улучшало качество жизни, позволяло больным социально адаптироваться и в последующем наблюдаться у онколога по месту жительства. Закономерное прогрессирование основного заболевания приводило к известным результатам. Тем не менее, удавалось продлить период жизни онкологических пациентов без болевого синдрома, снизить количество принимаемых анальгетических препаратов.

5. Осложнения перкутанной вертебропластики

Широкое распространение метода вертебропластики обусловлено не только его высокой и несомненной эффективностью, но и относительно небольшим

количеством иитра- и послеоперационных осложнений. Тем не менее, осложнения, связанные с применением методики не так уж и редки. Для удобства классификации все возможные осложнения разделили на "немые", то есть клинически не проявлявшиеся и осложнения, сопровождавшиеся какой-либо клинической симптоматикой.

I.

Таблица!

Осложнения перкутанной вертебропластики

| Количество | Количество ■ больных | позвонков ! ¡317(100%) ; 384 (100%) !

Виды осложнений

' 1. Аллергические реакции:

• на полиметилметакрилат;

• на локальный анестетик;

• на аппликационный пластырь

4(1,3%) ! 4(1,04%)

1 (0,3%) ! 1 (0,3%)

2 (0,6%) | 2 (0,5%) 1 (0,3%) | 1 (0,3%)

2. Осложнения, связанные с хирургическими манипуляциями (проведением игл): ! • повреждение капсулы | межпозвонкового сустава; | • повреждение корня дужки и головки | ребра;

| • кровотечение, ликворея; | 3. Осложнения, связанные с | хирургическими манипуляциями | (введением костного цемента):

• миграция цемента в позвоночный канал;

• экстравертебральная миграция цемента;

• преходящая артериальная гипотензия.

| 3(1,0%)

I 2 (0,6%)

I 1 (0,3%)

| 1(0,3%)

4. Осложнения во время операции эмболического характера:

эмболия фрагментами костного цемента.

5. Инфекционные осложнения.

| 16(5,0%)

! 2 (0,6%) ! 13(4,1%)

; 1(0,з%)

1(0,3%) 1(0,3%)

4(1,04%)

2 (0,5%)

2 (0,5%) 1 (0,3%)

19 (5,95%)

2 (0,5%)

13 (3,4%) 4(1,04%)

1(0,3%) 1(0,3%)

! Всего

| 25(7,9%)

29 (7,6%)

Все осложнения, проявляющиеся клинически, разделили на группы: I. Аллергические реакции.

И. Осложнения, связанные с хирургическими манипуляциями (проведением игл).

III. Осложнения, связанные с, хирургическими манипуляциями (введением костного цемента).

IV. Осложнения во время операции эмболического характера.

V. Инфекционные осложнения.

Нами учитывались все имевшие место быть осложнения, в том числе и клинически не проявлявшиеся, но имевшие прямую связь с оперативным пособием (таблица № 8).

Высокое абсолютное число и процентное отношение количества осложнений перкутанной вертебропластики (29 (7,6%)) имело свое объяснение. При исключении из табличных данных аллергических реакций, осложнений, связанных с экстравертебральной миграцией композитного материала в вены межпозвонкового промежутка и паравертебральные вены (клинически не проявлялись), результаты получались совсем иными (таблица №9). Полученные показатели соответствовали литературным данным.

Таблица 9

Осложнения, специфичные для ПВП, сопровождавшиеся клиническими проявлениями

Виды осложнений Количество Количество

больных позвонков

317(100%) 384(100%)

• повреждение капсулы 2 (0,6%) 2 (0,5%)

межпозвонкового сустава;

• повреждение корня дужки и головки ребра; 1 (0,3%) 2 (0,5%)

• миграция цемента в позвоночный 2 (0,6%) 2 (0,5%)

канал и компрессия дуралыюго мешка,

спинного мозга и корешков;

• преходящая артериальная 1(0,3%) 4 (1,04%)

гипотензия;

• эмболия фрагментами костного 1(0,3%) 1(0,3%)

цемента;

• кровотечение; 1(0,3%) 1(0,3%)

[ Всего ~ ~ ' ~~ " "Г 8 (2^5%)" " \~ 12*(3,1%)

Возникновение каких-либо аллергических реакций относили к исключительно редко встречающимся осложнениям. Так, из 317 больных аллергические реакции имели место лишь в 4 (1,3%) наблюдениях и проявлялись кожной сыпью, легкой формой аллергического дерматита.

Большую группу составили пациенты с осложнениями, связанными с хирургическими манипуляциями. У 2 (0,6%) больных имело место повреждение капсул межпозвонковых суставов при проведении пункционных игл. Повреждения корней дужек, головок ребер наблюдались у 1 (0,3%) больного при пункции у него 2 (0,5%) позвонков и вызваны изначально неверным наведением игл, попытками изменения их направления, когда кончики игл уже были расположены в корнях дужек.

Миграция композитного материала наблюдалась при выполнении вертебропластики 15 (3,9%) позвонков. Достаточно высок был риск экстравертебрального распространения костного цемента при вертебропластике гигантстких геманшом, занимающих более 2\3 тела позвонка (4 (1,0%) позвонка). Миграция композитного материала визуализировалась как паравертебрально, так и в сторону позвоночного канала, что было связано с большими по диаметру венозными коллекторами, выходящими из гемангиомы и низкой прочностью кортикального слоя позвонка. Миграция костного цемента при выполнении пластики по поводу компрессионных переломов травматической природы и остеопоротических деформаций верифицирована в 5 (1,6%) наблюдениях. Микротрещины кортикального слоя имели сообщение с губчатым веществом, и проникновение костного цемента через них было вероятным. Избежать риска подобных осложнений удавалось оптимальным планированием сроков оперативного пособия. Исключалось выполнение вертебропластики в первую неделю после возникновения перелома. Через 7-10 дней микротрещины в кортикальной стенке закрывались грануляционной, фиброзной тканью, что было достаточным для предотвращения миграции цемента. В одном наблюдении отмечена миграция фрагментов композита в кровеносное русло, венозную систему с эмболией мелких ветвей легочной артерии.

В одном наблюдении, при одномоментной цементопластике, четырех позвонков у пациента развилась кратковременная артериальная гипотензия.

Следует иметь в виду, что количество осложнений существенно зависело от вида патологии, при которой выполнялась ПВП (таблица №10).

Таблица 10

Суммарное количество осложнений ПВП в зависимости от патологии позвоночника

Вид патологии | Количество ! Количество

! больных | осложнений.

Агрессивные гемангиомы 135 | 6 (4,5%)

Остеопоротические деформации ! 110 1 5 (4,6%)

Компрессионные переломы | 28 > 2 (7,1%)

травматической природы

Онкологические поражения тел ; 44 1 12(27,3%)

позвонков 1 !

Всего ! 317 ; 25(7,9%)

Риск возникновения неврологических расстройств и других осложнений при выполнении вертебропластики был значительно выше у больных с метастатическими поражениями позвоночника (остеолитическими метастазами, поражением тел позвонков при миеломдой болезни), чем у пациентов с остеопоротическими деформациями. По нашим данным, при выполнении вертебропластики 55 позвонков,, пораженных онкологическим процессом, в 12 (27,3%) случаях имели место какие-либо осложнения. Выполнение вертебропластики при остеолитических метастазах должно проводиться только

опытными хирургами, с обязательным постоянным флюороскопическим контролем всех манипуляций.

***

Обобщая результаты проведенного исследования, следует сказать, что лечение столь разнородной группы больных и пострадавших с разнообразной патологией позвоночника, не может быть основано только на одном даже весьма эффективном методе. Безусловно, применение перкутанной вертебропластики позволило достичь более высоких результатов в лечении, по сравнению с другими традиционными методиками. Тем не менее, метод спондилопластики не является панацеей от всех заболеваний и травм позвоночника. Только разумное использование методики гарантирует получение хороших результатов. Завышение показаний, пренебрежение противопоказаниями к применению метода вертебропластики может привести к обратно пропорциональным результатам. Даже столь эффективный способ лечения не позволяет бороться со всем разнообразием патологии позвоночника. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к лечению больного, основанный на грамотном выборе оптимальной лечебной тактики.

Проводимое лечение не мыслимо без полноценного KT и MP томографического контроля. Лечение должно проводиться в условиях многопрофильных медицинских центров, имеющих специализированные операционные и штат высококвалифицированных специалистов.

Только совместные усилия нейрохирургов, ортопедов, онкологов, радиологов и врачей других специальностей позволят добиться хороших результатов лечения, обеспечивая пациентам высокое качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. Все изученные марки костных цементов имеют высокие показатели удельной прочности, превышающие прочность тел позвонков с нормальными показателями минеральной плотности костной ткани более чем в двадцать раз.

2. Использование костных цементов «Surgical Simplex Р», «Spineplex» обладающих высокими температурными показателями в процессе полимеризации оптимально при онкологической патологии за счет термодеструкции опухолевой ткани и анталгического эффекта. При травматических и остеоиоротических деформациях тел позвонков лучшими цементами являются «Cemento Fixx» и «DePuy CMW-3 Gentamicin» в связи с низкими показателями температуры реакции полимеризации.

3. Предложенная схема расчета усредненных основных анатомических параметров тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника позволяет упростить предоперационное планирование, выбрать на этапе подготовки к операции пункционные иглы оптимальной длины, диаметра, планировать количество вводимого композитного материала в зависимости от общего объема тела позвонка и объема его межтрабекулярного пространства. Тем самым предотвращаются осложнения, связанные с введением излишнего количества композитного материала.

4. Введение композитного материала, составляющего не менее 20% от общего об'ьема тел позвонков позволяет достигать эффекта восстановления осевой опороспособности компремированного позвонка.

5. Применение интраоперационной методики веноспондилографии показано при вертебропластике позвонков, пораженных продуктивным процессом, травматических компрессионных переломах, агрессивных гемангиомах с целью оценки скоростных показателей венозного кровотока в теле позвонка, определения истинных размеров и степени кровоснабжения новообразований, путей оттока венозной крови, выявления оскольчатого характера перелома, повреждения задней стенки позвонка. В связи с увеличенным объемом межтрабекулярных простанств и минимальными скоростными показателями кровотока в компремированных телах позвонков при остеопорозе проведение веноспондилографии нецелесообразно.

6. Каждая из методик интраоперационного наведения пункционных игл имеет свои преимущества и недостатки. Выбор флюороскоиии предпочтителен при выполнении операций на уровне CIII-CVII, ThV-SI позвонков, применении веноспондилографии. КТ навигация необходима для получения морфометрических данных о компремированных и смежных позвонках непосредственно перед и/или в процессе костной пластики на уровне CI-CII, у больных астенического телосложения на уровне Thl-Thll позвонков и у тучных пациентов на уровне CVlI-ThlV.

7. При сравнительной оценке однородных, групп пациентов с остеопоротическими деформациями, получивших консервативное лечение и оперированных методом веребропластики, выявлена большая эффективность хирургической методики. Через 3 часа после спондилопластики 108 (98,2%) больным были сняты ограничения двигательной активности, болевой синдром регрессировал у 105 (95,5%) больных. Среднее время пребывания в стационаре составило 4,3 суток. Выявлены достоверные отличия эффективности перкутанной вертебропластики по сравнению с консервативной терапией пациентов с остеопоротическими деформациями в динамике степени выраженности болевого синдрома (р<0.0001), двигательной активности (р=0.0001) и зависимости от анальгетиков (р=0.0001) после двух суток лечения и в последующее время.

8. При сравнительном анализе динамики нарушений качества жизни у пострадавших с минимальными компрессионными переломами травматической природы, составивших однородные группы консервативного лечения и оперированных методом вертебропластики выявлена несомненная эффективность хирургической методики. Консервативная лечебная тактика строилась на значительном ограничении двигательной активности больных, применении постельного режима, а в последующем, через 35,2+7,3 суток наружной иммобилизации корсетом сроком на 83,2+14,5 суток, проведения реабилитационного лечения длительностью не менее 30+5,7 суток. В результате перкутанной вертебропластики восстанавливалась опороспособность компремированных позвонков, сразу после операции всем 28 (100%) пострадавшим был расширен до общего режим пребывания в стационаре, выписка из клиники проводилась на 3,7 сутки. В отличие от пострадавших, получавших консервативное лечение, пациенты после спондилопластики были

избавлены от болевого синдрома (р<0.0001), двигательная активность у них восстановилась до нормы (р<0.0001), обезболивающая терапия или не применялась, или была минимизирована (р<0.0001).

9. Анализ изменений качества жизни онкологических больных перенесших перкутанную вертебропластику, убедительно свидетельствует об эффективности этого паллиативного вмешательства. В результате операций у больных существенным образом регрессировал болевой синдром (р<0.0001), достоверно уменьшалась потребность в анальгетаческой терапии (р=0.0004). С восстановлением опороспособности компремированных позвонков расширялась двигательная активность (р<0.0001). При сравнении степени выраженности болевого синдрома, двигательной активности, объема потребляемых анальгетиков до операции и через шесть месяцев после спондилопластики по-прежнему определялась достоверная положительная динамика (р=0.011, р=0.021, р<0.0001 соответственно).

10. Эффективность пункционной вертебропластики при агрессивных гемангиомах достоверно выше, чем при применении лучевой терапии. Применение костной пластики агрессивных гемангиом значительно эффективнее купировало болевой синдром по сравнению с лучевой терапией (р<0.0001). Также выявлена тенденция к расширению двигательной активности у большего числа оперированных пациентов по сравнению с группой больных подвергшихся лучевой терапии, достоверное уменьшение зависимости их от обезболивающих препаратов (р=0.0001). Вертебропластика приводила к излечению больных от заболевания агрессивной гемангиомой.

11. При выполнении спондилопластики необходимо учитывать все имеющие место быть осложнения, в том числе и клинически не проявляющиеся, но имеющие прямую связь с оперативным вмешательством. Потенциально, наиболее высок риск возникновения осложнений при выполнении перкутанной вертебропластики при онкологических поражениях позвонков ' (до 27,3%). Значительно ниже частота осложнений при вертебропластике травматических компрессионных неосложненных переломов позвонков (2 (7,1%)). Минимальное количество осложнений встречается при спондилопластике агрессивных гемангиом и остеопоротических деформаций (6 (4,5%) и 5 (4,6%) случаев соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перкутанная вертебропластика должна применяться по строгим показаниям, отступление от которых может привести к серьезным осложнениям. Операция проводится в рентгеноперационной (КТ операционной), оснащенной флюороскопическим аппаратом, позволяющим получать мультипланарное рентгеновское изображение высокой четкости, серийные рентгенограммы, выполнять веноспондилографкю.

2. Медицинский персонал должен иметь всестороннюю подготовку в области спинальной нейрохирургии. При возникновении осложнений необходимо присутствие операционной бригады высококвалифицированных специалистов,

способных в кратчайшие сроки устранить компрессию невральных структур и другие осложнения, которые возможны при проведении костной пластики.

3. Для специализированной подготовки врачей к выполнению слондилопластики рекомендуем использовать модель обучения технике операции - транскутанной вертебропластике (Патент на полезную модель №76217 от 17.12. 2007 г).

4. Оценка качества жизни больных и пострадавших до операции и после нее должна проводиться в обязательном порядке. Для упрощения и оптимизации оценки качества жизни пациентов рекомендуем использование стандартизованных шкал J.R. Gaughen с соавторами (2000) и В.А. Мануковского, М.Н. Кравцова (2005).

5. Для навигации пункционных игл и проведения перкутанной вертебропластики возможно использование как операционного фрюороскопа, так и компьютерного томографа. Выбор интраоперационной флюороскопии предпочтителен при выполнении операций на уровнях CIII-CVII, ThV-SI позвонков, применении веноспондилографии. Применение KT навигации предпочтительно при необходимости получения морфометрических данных о компремированных и смежных позвонках непосредственно перед и/или в процессе костной пластики на уровне CI-CII, у больных астенического телосложения на уровне ThI-Thll позвонков и у тучных пациентов на уровне CVn-ThlV.

6. При вертебропластике остеопоротических деформаций веноспондилографня является опциональной диагностической процедурой. Напротив, при спондилопластике компрессионных травматических неосложненных переломов и новообразований позвонков проведение диагностической веноспондилографии обязательно.

7. Для вертебропластики возможно применение всех изученных нами костных цементов в связи с их биоинертностью, достаточной прочностью и рентгенконтрастностью. Однако, использование костных цементов «Surgical Simplex Р», «Spineplex» фирмы «Stryker» (США) предпочтительно при онкологической патологии за счет их высоких температурных показателей в процессе полимеризации. В таких случаях, кроме восстановления осевой опороспособности компремированных позвонков происходит термодеструкция опухолевой ткани, усиливается антальгический эффект. При травматических и остеопоротических деформациях тел позвонков оптимальным считаем применение цементов «Cemento Fixx» фирмы «Synimed» (Франция) и «DePuy CMW-3 Gentamicin» фирмы «Johnson&Johnson» (Великобритания) в связи с низкими показателями температуры реакции полимеризации.

8. Системы для введения костного цемента PSD "Stryker" (США), DePuy (США) в наибольшей степени соответствуют требованиям, предъявляемым к аппаратуре для проведения вертебропластики. Они одноразового использования, достаточно просты в применении, герметичны, сочетают в себе и миксер, и собственно шприц для проталкивания костного цемента. В клинических случаях, когда прогнозируется высокая вероятность экстравертебральной миграции композитного материала, рекомендуем применять систему PSD "Stryker" (США) или устройство для введения вязких масс в тела

позвонков (Патент на полезную модель № 72136, от 10.04. 2008 г). Использование указанных систем позволяет при необходимости мгновенно прекратить процедуру введения цемента, создать отрицательное давление и обеспечить обратный ток композитного материала.

9. Введение малых объемов костного цемента (до 15% от общего объема) в тела позвонков при остеопоротических и травматических деформациях недостаточно. Для приближения показателей сопротивляемости компрессии компремированных позвонков к нормальным показателям, необходимо плотное заполнение их внутреннего пространства - 20% и более от общего объема, или 40% от объема межтрабекулярного пространства. В таких случаях возможно достижение средних значений пределов прочности позвонков до 800 кгс, а удельной прочности до 78,9 - 81,9 кгс/см2, или до 7,7 -8,0 МПа, что соответствует или даже превосходит нормальные показатели у людей в возрасте от 12 до 35 лет.

10. Для определения общих объемов тел позвонков возможно применение формулы Симпсона, математической формулы, использования предложенной схемы расчетов.

11. Введение композитного материала в тело позвонка должно проходить в условиях постоянной флюороскопии или КТ-сопровождения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Метод вертебропластики в лечении патологии позвоночника // Актуальные вопросы нейрохирургии: Материалы конф. нейрохирургов Нижегород. межобл. центра. - Чебоксары, 2006. - С. 144 - 145. (соавт.: Алексеев Е.Д., Карабаев И.Ш.)

2. Использование костного цемента для хирургического лечения травм и заболеваний позвоночника // Актуальные вопросы нейрохирургии: Материалы конф. нейрохирургов Нижегород. межобл. центра. - Чебоксары, 2006. - С. 145 -146. (соавт.: Алексеев Е.Д., Карабаев И.Ш.)

3. Метод вертебропластики в лечении патологии позвоночника // Материалы. Всерос. науч-практ. конф. «Высокие медицинские технологии»,- М., 2006,- С.17-17. (соавт.: Алексеев Е.Д., Карабаев И.Ш.)

4. Пункционная чрескожная вертебропластика в лечении заболеваний позвоночника: (Учеб. пособие). - СПб.: Борей Арт, 2007. - 60 с.

5. Вертебропластика в комплексном лечении заболеваний и травм позвоночника // Материалы. Всерос. науч-практ. конф. «Высокие медицинские технологии». - М., 2007. - С. 130 - 130. (соавт.: Парфенов В.Е., Кандыба Д.В.)

6. Метод вертебропластики в лечении патологии позвоночника // Материалы IV съезда нейрохирургов. - М„ 2006 - С. 74 - 74. (соавт.: Монащук В.И., Карабаев И.Ш.)

7. Морфометрические характеристики поясничных позвонков взрослого человека и их прикладное значение для выполнения вертебропластики // Морфология. -2008. - Т.133, № 2. - С. 6 - 8. (соавт.: Гайворонский И.В., Кац A.B., Кравцов М,Н.)

8. Пункционная чрескожная вертебропластика в лечении патологии позвоночника // Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. -

СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008. - С.386-420. (соавт.: Парфенов В.Е., Алексеев Е.Д., -Карабаев И.Ш., Кравцов М.Н., Рудь С.Д., Кац A.B.)

9. Пункционная вертебропластики в лечении агрессивных гемангиом позвонков // «Третья Международная Школа по эндоваскулярной хирургии с курсом терапевтической радиологии. Позвоночник и спинной мозг»: программа и ст. - СПб., 2008. - С. 86-97. (соавт.: Кравцов М.Н., Кандыба Д.В., Антонов Е.Г., Свистов Д.В.)

10. Использование аппарата PCD «Precision delivery system'» для перкутанной вертебропластики // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 304-305. (соавт.: Кандыба Д.В., Кравцов М.Н., Федоренков A.B.)

11. Использование аппарата Somatex для перкутанной вертебропластики // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 306 - 306. (соавт.: Кандыба Д.В., Кравцов М.Н., Федоренков A.B.)

12. Использование поршневой винтовой системы введения костного цемента фирмы «Cook» для перкутанной вертебропластики // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С.307-308. (соавт.: Кандыба Д.В., Кравцов М.Н., Федоренков A.B.)

13. Способ лечения агрессивных гемангиом позвонков методом перкутанной вертебропластики // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 308-309. (соавт.: Кандыба Д.В., Кравцов М.Н., Федоренков A.B.)

14. Способ лечения патологических компрессионных переломов тел позвонков вследствие Mts методом перкутанной вертебропластики // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С.310-311. (соавт.: Кандыба Д.В., Кравцов М.Н., Федоренков A.B.)

15. Способ лечения неосложненных патологических компрессионных переломов тел позвонков вследствие системного остеопороза методом перкутанной вертебропластаки // Инновационная деятельность в ВС РФ: тр. всеарм. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 311-313. (соавт.: Кандыба Д.В., Кравцов М.Н., Федоренков A.B.)

16. ■ Перкутанная вёртебропластика при компрессионных переломах на фоне системного остеопороза // Материалы итог. конф. воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов 1 фак. - СПб., 2007. - С. 131-132. (соавт.: Кравцов М.Н., Алексеев Д.Е., Федоренков A.B.)

17. Эффективность пункционной вертебропластики в лечении агрессивных гемангиом позвонков // Материалы итог. конф. воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов 1 фак. - СПб., 2007. - С. 131-132. (соавт.: Кравцов М.Н., Алексеев Д.Е.)

18. Минимально инвазивная хирургия при осложнениях системного остеопороза // Сб. науч. тр. Невского Радиологического Форума «Новые горизонты». - СПб., 2007. - С. 23 - 23. (соавт.: Парфенов В.Е., Рудь С.Д., Кандыба Д.В., Алексеев Д.Е., Федоренков A.B.)

19. Минимально инвазивная хирургия осложнений системного остеопороза // Сб. науч. тр. Невского Радиологического Форума «Новые

горизонты». - СПб., 2007. - С. 522 - 523. (соавт.: Парфенов В.Е., Руда С.Д., Кандыба Д.В., Алексеев Д.Е., Федоренков A.B.)

20. Пункционная вертебропластика в лечении агрессивных гемангиом позвонков // Сб. науч. тр. Невского Радиологического Форума «Новые горизонты». - СПб., 2007. - С. 520 - 521. (соавт.: Парфенов В.Е., Кандыба Д.В., Кравцов М.Н.)

21. Пункционная вертебропластика агрессивных гемангиом позвонков // Сб. науч. тр. Невского Радиологического Форума «Новые горизонты». - СПб.,

2007. - С. 23 - 23. (соавт.: Парфенов В.Е., Рудь С.Д., Кандыба Д.В., Алексеев

Д.Е.)

22. Метод пункционной вертебропластики в лечении агрессивных гемангиом // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - №4 (20) - С. 24 - 31. (соавт.: Парфенов В.Е., Кандыба Д.В., Кравцов М.Н.)

23. Хирургическое лечение опухолей позвоночника // Материалы Междунар. Пироговской науч.-практ. конф. «Остеосинтез и эндопротезирование»

- М., 2008. - С. 342 - 343. (соавт.: Орлов В.П., Дулаев А.К., Кравцов М.Н., Алексеев Б. Д.)

24. Осложнения чрескожной вертебропластики // Нейрохирургия. - 2008.

- №2. - С. 48 - 53. (соавт.: Парфёнов В.Е., Манащук В.И., Кандыба Д.В., Кравцов М.Н., Федоренков A.B., Антонов Е.Г.)

25. Малоинвазивная методика чрескожной пульпдекомнрессии // Нейрохирургия. -2008. - №2. - С. 77-78. (соавт.: Парфёнов В.Е., Кандыба Д.В.)

26. Чрескожная вертебропластика Си позвонка при метастазе рака молочной железы // Нейрохирургия. - 2008. - № 4. - С. 61 - 69. (соавт.: Кравцов М.Н., Федоренков A.B., Кац A.B., Антонов Е.Г., Рудь С.Д.)

27. Изучение эффективности пункционной вертебропластики и лучевой терапии в лечении агрессивных гемангиом позвонков // Мед. акад. журн. - 2008. -Т. 8, № 4. - С. 101 - 114. (соавт.: Кравцов М.Н., Жаринов Г.М., Рудь С.Д., Федоренков A.B., Кац A.B., Кустов В.В., Бурлаченко Е.Б.)

28. Осложнения пункционной вертебропластики // Вторые «Вреденовские чтения». Хирургия заболеваний и повреждений позвоночника. -

2008. - №2. - С. 354 - 355. (соавт.: Свистов Д.В., Кравцов М.Н.)

29. Пункционная вертебропластика у пациентов с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков на фоне системного остеопороза // Мед. акад. журн. - 2008. - Т.8, №3. - С. 76 - 84. (соавт.: Кандыба Д.В., Байков И.В., Федоренков A.B.)

30. Способ лечения метастатического поражения тела СИ позвонка методом перкутанной вертебропластики // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе медико-биологических исследованиях и клинической практики: сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 64 - 65. (соавт.: Кац A.B., Антонов Е.Г.)

31. Способ выполнения пункционной вертебропластики в шейном отделе позвоночника // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе медико-биологических исследованиях и клинической практики: сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 65 - 65. (соавт.: Кац A.B., Антонов Е.Г.)

32. Способ лечения агрессивных гемангиом позвонков методом леркутанпой вертебропластики // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе медико-биологических исследованиях и клинической практики: сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2008. -Вып. 39. - С. 66 - 67. (соавт.: Кац A.B., Антонов Е.Г.)

33. Способ лечения неосложнегшых патологических компрессионных переломов вследствие метастатического поражения методом пункционной вертебропластики // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе медико-биологических исследованиях и клинической практики: сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 67 - 68. (соавт.: Кац A.B., Антонов Е.Г.)

34. Применение поршневой винтовой системы введения костного цемента фирмы «Cook» ' для перкутанной вертебропластики // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе медико-биологических исследованиях и клинической практики: сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 73 - 74. (соавт.: Кац A.B., Антонов Е.Г.)

35. Способ лечения неосложненных патологических компрессионных переломов на фоне остеопороза методом перкутанной вертебропластики // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе медико-биологических исследованиях и клинической практики: сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 74 - 75. (соавт.: Кандыба Д.В., Федоренков A.B., Морозов Д.М.)

36. Применение набора Somatex для перкутанной вертебропластики // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе медико-биологических исследованиях и клинической практики: сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 75 - 76. (соавт.: Кандыба Д.В., Федоренков A.B., Морозов Д.М.)

37. Применение костного цемента Spineplex для перкутанной вертебропластики // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе медико-биологических исследованиях и клинической практики: сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 76 - 77. (соавт.: Кандыба Д.В., Федоренков A.B., Морозов Д.М.)

38. Применение аппарата PCD для перкутанной вертебропластики // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе медико-биологических исследованиях и клинической практики: сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб: ВМедА, 2008. - Вып. 39. - С. 77 - 78. (соавт.: Кандыба Д.В., Федоренков A.B., Морозов Д.М.)

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВМедА - Военно-медицинская академия;

ВИ - взвешенное изображение;

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения;

ПВП - перкутанная вертебропластика;

КТ - компьютерная томография;

JIT - лучевая терапия;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

НПВП - нестероидный противовоспалительный препарат.

Формат 60x84/16 Заказ №488

Подписано в печать 04.06.09

Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМА им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

Моему первому Учителю в нейрохирургии — Василию Федоровичу Янкину посвящаю.

Актуальность. Чрескожная транспедункулярная вертебропластика (костная пластика, перкутанная костная пластика и т.д.) по своей сути и особенностям применения является нейрорадиологической процедурой, в ходе которой в тело частично коллабированного по каким-либо причинам и/или пораженного продуктивным процессом позвонка вводят быстротвердеющий костный цемент, имеющий в своей основе полиметилметакрилат (Galibert Р. et al., 1987, Jarvik J.G. et al. 2003, Кущаев C.B. 2008).

Так сложилось, что в Российской Федерации подобные оперативные пособия чаще всего выполняются нейрохирургами или вертебрологами-ортопедами, а не нейрорадиологами. По всей видимости, это обусловлено тем, что при возникновении каких-либо осложнений в ходе вертебропластики больному может потребоваться проведение расширенного оперативного вмешательства в условиях той же лечебной базы, той же хирургической бригадой.

Основной целью вертебропластики является, прежде всего, достаточно раннее по времени восстановление опороспособности поврежденного или пораженного позвонка, достижение аналитического, противоопухолевого эффекта (Diamond Т.Н. et al., 2003, Steens J. et al., 2007). Тем самым, значительно сокращаются сроки стационарного лечения пациента, достигаются исключительно ранняя активизация больного и его социальная адаптация.

Благодаря свойствам костного цемента на основе полиметилметакрилата методика чрескожной пластики тел позвонков получила за последние двадцать-тридцать лет широкое распространение в

Западной Европе и Северной Америке. В последнее десятилетие спондилопластика активно внедряется в некоторых стационарах стран Восточной Европы.

В нейрохирургии использование акрилатов имеет достаточно большую давность. Так, до настоящего времени, применяется пластика дефектов свода и основания черепа композитными материалами на основе полиметилметакрилата. Разработаны композиции костных цементов различных свойств, отличающиеся своей пористостью, вязкостью, временем полимеризации, степенью выраженности экзотермргческой реакции. В костных цементах в качестве добавок применяются антибактериальные препараты, рентгенконтрастные вещества (Debussche-Depriester С. et al., 1991, Mathis J.M. et al., 2002, 2006).

Таким образом, заняв прочное место в лечении больных остеопорозом, онкологическими поражениями, травматическими повреждениями тел позвонков, миеломной болезнью чрескожная перкутанная вертебропластика, в настоящее время, позиционируется как стандарт в оказании помощи пациентам с целым рядом заболеваний (Kostuik J.P. et al., 1986, Cybulski G.R. 1989, Alleyne C.H. et al., 1995, Molloy A.G. et al., 2003, Steens J. et al., 2007). Активно совершенствуются и разрабатываются системы доставки костного цемента, предлагаются различные химические добавки в костный цемент, активно совершенствуются методики навигации игл.

При анализе иностранной печатной продукции выявлено более 700 литературных источников, посвященных чрескожной вертебропластике. Следует отметить, что публикации в основной массе представлены описанием единичных случаев, наблюдений и не имеют системного полноценного обзора и анализа. Со стремительным совершенствованием систем доставки, костных цементов, методов навигации игл печатная информация быстро устаревает и утрачивает свою актуальность. До сего дня не существует ясных требований к инструментации, композитным материалам, применяемым при костной пластике, не решена проблема определения четких показаний и противопоказаний к проведению операции. Хирурги при проведении вмешательств основываются на собственном опыте и знаниях, почерпнутых из известных литературных источников. Именно поэтому, до сих пор имеет место большое количество интра- и послеоперационных осложнений, не существует стандартов по курации пациентов до и после хирургических пособий.

Отсутствие единства во взглядах на тактику при некоторых заболеваниях позвоночника, травматических неосложненных повреждениях позвонков, отсутствие оптимального алгоритма и методики использования вертебропластики в хирургии позвоночника, а также неоднозначность трактовки опубликованных в литературе результатов вмешательств обусловливают актуальность проведения углубленного экспериментального и клинического исследований в указанном направлении.

Цель работы

Повышение эффективности и качества лечения пациентов с агрессивными гемангиомами и неосложненными деформациями тел позвонков различной этиологии на основе применения современного минимально-инвазивного метода чрескожной костной пластики.

Основные задачи исследования

1. Провести экспериментальное исследование на аутопсийном материале, направленное на определение основных анатомических параметров тел позвонков, сравнить полученные результаты с выполненными ранее исследованиями. Рассчитать средние значения общих объемов тел позвонков и их межтрабекулярных пространств, определить максимально допустимый объем костного цемента для введения в тела позвонков при перкутанной вертебропластике.

2. Изучить физические свойства основных видов композитных материалов на основе полиметилметакрилатов применяемых и лицензированных на территории Российской Федерации, разработать рекомендации по их применению в зависимости от патологии позвоночника. Выявить и определить изменения опороспособности тел позвонков в зависимости от количества вводимого в них костного цемента.

3. Определить необходимость и значимость использования диагностической методики - веноспондилографии перед костной пластикой тел позвонков в зависимости от патологии позвоночника.

4. Разработать методику интраоперационной навигации пункционных игл (с помощью компьютерной томографии и флюороскопии.), определить показания к различным ее видам и оценить возможности методов.

5. Провести сравнительный анализ результативности современных методов консервативного лечения компрессионных неосложненных деформаций тел позвонков различной этиологии, агрессивных гемангиом и хирургической методики - перкутанной вертебропластики. На основании полученных результатов разработать и рекомендовать оптимальный алгоритм лечебной тактики.

6. Определить показания и усовершенствовать методику костной пластики при агрессивных гемангиомах, травматических компрессионных и патологических переломах тел позвонков.

7. Оценить степени риска для больного при оперативных пособиях с применением вертебропластики, провести анализ интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от патологии позвоночника.

Научная новизна

1. Получены новые сведения необходимые в клинической практике о физических свойствах костных цементов, исследованы прочностные характеристики композитных материалов.

2. Изучены биомеханические показатели позвонков, их изменение в зависимости от минеральной плотности костной ткани (губчатого вещества и кортикального слоя) и количества вводимого в межтрабекулярные пространства костного цемента.

3. На основании определения антропометрических данных позвонков предложена схема расчета их общих объемов, объемов межтрабекулярных пространств, что позволило определить максимально допустимое количество инъекционно вводимого костного цемента.

4. Разработаны и применены в практической деятельности новые устройства для введения костного цемента в тела позвонков (Патент на полезную модель № 72136, от 10.04.2008 г) и для обучения технике операции - транскутанной вертебропластике (Патент на полезную модель №76217 от 17.12. 2007 г).

5. Определены показания к проведению костной пластики при патологических компрессионных переломах тел позвонков и агрессивных гемангиомах исходя из возможностей стационара, определены сроки лечения необходимость дальнейшего медицинского сопровождения больных, усовершенствована методика костной пластики.

6. Оценена эффективность различных методов интраоперационной навигации пункционных игл, ее влияние на ход и успешность оперативных вмешательств. На основании комплексного анализа клинических, лучевых, интраоперационных данных сформулированы показания к использованию различных видов навигации.

7. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения неосложненных компрессионных переломов тел позвонков различной этиологии, агрессивных гемангиом традиционными способами лечения и методом перкутанной вертебропластики. На его основе разработан оптимальный алгоритм лечебной тактики в зависимости от возможностей стационара.

8. Изучены эффективность и значение чрескожной костной пластики в лечении различной патологии позвоночника.

Практическая значимость

В результате проведенного экспериментального исследования установлены средние значения объемов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, объемы их межтрабекулярных пространств и максимально допустимое количество костного цемента для введения в тела позвонков при спондилопластике.

Определено необходимое количество композитного материала в процентном отношении от общего объема тела позвонка, которое позволяло восстановить его осевую опороспособность.

Определение исчерпывающих показаний и противопоказаний к чрескожной вертебропластике, усовершенствование методики хирургических манипуляций, разработка алгоритма применения определенных видов костных цементов, пункционных игл нескольких типоразмеров, диагностической веноспондилографии, внедрение нового устройства для введения композитного материала позволило существенно улучшить результаты хирургического лечения и снизить его риски, а так же значительно улучшить качество жизни оперированных больных.

Рациональное применение методики чрескожной вертебропластики у больных с метастатическими поражениями тел позвонков позволило повысить эффективность комплексного лечения пациентов со злокачественными опухолями, путем обеспечения им более высокого качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Используемые в клинической практике костные цементы обладают различными физическими свойствами (удельной прочностью, временем возникновения полимеризации и степенью выраженности экзотермической реакции). В зависимости от патологии позвоночника предпочтительно применение конкретных (рекомендованных) марок костных цементов, обладающих определенными биофизическими свойствами.

2. Для достижения основной цели вертебропластики -восстановления опороспособности компремированного позвонка необходимо введение костного цемента, составляющего не менее 20% от его общего объема.

3. Применение метода вертебропластики в лечении остеопоротических деформаций позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов, достигнуть лучших клинических результатов, чем при использовании методов традиционной консервативной терапии.

4. Использование перкутанной вертебропластики в хирургическом лечении агрессивных гемангиом позвонков приводит к радикальному излечению от заболевания. Традиционно применяемая лучевая терапия при лечении пациентов с агрессивными гемангиомами менее эффективна.

5. Транскутанная методика костной пластики компрессионных неосложненных переломов тел позвонков травматической природы позволяет восстановить уже в процессе оперативного пособия осевую опороспособность компремированных позвонков, через 3 часа — снять все ограничения по активности пострадавших. Тем самым существенно сокращаются сроки пребывания пациентов в стационаре и их нетрудоспособность.

6. Применение спондилопластики в качестве паллиативной хирургии у больных с метастатическими поражениями позвоночника позволяет в ранние сроки после оперативных пособий уменьшить болевой синдром и восстановить опороспособность компремированных позвонков, что способствует существенному повышению качества жизни у пациентов с раковой болезнью.

Внедрение в практику

Перкутанная вертебропластика в течение последних 6 лет с успехом используется в практической работе клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии, нейрохирургических отделений 3-его Центрального военного клинического госпиталя им. Вишневского (г. Москва), 442-ого Военного окружного клинического госпиталя (г. Санкт-Петербург), Окружного военного госпиталя Приволжско-Уральского военного округа (г. Екатеринбург), Главного госпиталя Балтийского флота (г. Калининград) и ряда других стационаров Российской Федерации.

Апробация работы

Результаты работы доложены на заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2007), на заседании Французского и Российского обществ нейрохирургов (Каен, Франция, 2006), на Юбилейной всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2007, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии" (Москва, 2006, 2007), на первой Всероссийской конференции по остеопорозу (Ярославль 2009), на заседании Учредительного съезда Ассоциации хирургов-вертебрологов России (Саратов 2009).

Личный вклад автора

Основные положения диссертации, ее содержание разработаны на основании анализа лечения 505 пациентов с различной патологией позвоночника. 317 больным и пострадавшим выполнена перкутанная вертебропластика (384 позвонка). Большинство пациентов оперировано автором в клинике нейрохирургии ВМедА и других стационарах страны (из представленного в работе материала (перкутанная вертебропластика 384 позвонков): 321 (83,6%) операция выполнена лично автором, а остальные при его непосредственном участии). Консервативное лечение и наблюдение за пациентами проводились диссертантом. Весь материал обобщен, проанализирован и описан диссертантом.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны автором на основании многолетних (2003-2009 г.г.) исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных. Автор принимал личное участие в исследовании, как в клинике нейрохирургии ВМедА им. С.М. Кирова, так и в других стационарах. Все материалы, использованные в диссертационной работе, проанализированы и обобщены лично Мануковским В.А.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 38 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов, из которых 8 в рецензируемых ВАК журналах. Автор имеет два патента на полезные модели, 12 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 471 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 380 различных источников, из которых 229 зарубежных и 151 отечественный. Диссертация иллюстрирована 79 таблицами, 140 рисунками и 11 графиками.

423 ВЫВОДЫ

1. Все изученные марки костных цементов имеют высокие показатели удельной прочности, превышающие прочность тел позвонков с нормальными показателями минеральной плотности костной ткани более чем в двадцать раз.

2. Использование костных цементов «Surgical Simplex Р», «Spineplex» обладающих высокими температурными показателями в процессе полимеризации оптимально при онкологической патологии за счет термодеструкции опухолевой ткани и анталгического эффекта. При травматических и остеопоротических деформациях тел позвонков лучшими цементами являются «Cemento Fixx» и «DePuy CMW-3 Gentamicin» в связи с низкими показателями температуры реакции полимеризации.

3. Предложенная схема расчета усредненных основных анатомических параметров тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника позволяет упростить предоперационное планирование, выбрать на этапе подготовки к операции пункционные иглы оптимальной длины, диаметра, планировать количество вводимого композитного материала в зависимости от общего объема тела позвонка и объема его межтрабекулярного пространства. Тем самым предотвращаются осложнения, связанные с введением излишнего количества композитного материала.

4. Введение композитного материала, составляющего не менее 20% от общего объема тел позвонков позволяет достигать эффекта восстановления осевой опороспособности компремированного позвонка.

5. Применение интраоперационной методики веноспондилографии показано при вертебропластике позвонков, пораженных продуктивным процессом, травматических компрессионных переломах, агрессивных гемангиомах с целью оценки скоростных показателей венозного кровотока в теле позвонка, определения истинных размеров и степени кровоснабжения новообразований, путей оттока венозной крови, выявления оскольчатого характера перелома, повреждения задней стенки позвонка. В связи с увеличенным объемом межтрабекулярных простанств и минимальными скоростными показателями кровотока в компремированных телах позвонков при остеопорозе проведение веноспондилографии нецелесообразно.

6. Каждая из методик интраоперационного наведения пункционных игл имеет свои преимущества и недостатки. Выбор флюороскопии предпочтителен при выполнении операций на уровне СШ-СУП, ТИУ-81 позвонков, применении веноспондилографии. КТ навигация необходима для получения морфометрических данных о компремированных и смежных позвонках непосредственно перед и/или в процессе костной пластики на уровне С1-СП, у больных астенического телосложения на уровне ТЫ-ТЫ1 позвонков и у тучных пациентов на уровне СУП-ТЫУ.

7. При сравнительной оценке однородных групп пациентов с остеопоротическими деформациями, получивших консервативное лечение и оперированных методом веребропластики, выявлена большая эффективность хирургической методики. Через 3 часа после спондилопластики 108 (98,2%) больным были сняты ограничения двигательной активности, болевой синдром регрессировал у 105 (95,5%) больных. Среднее время пребывания в стационаре составило 4,3 суток. Выявлены достоверные отличия эффективности перкутанной вертебропластики по сравнению с консервативной терапией пациентов с остеопоротическими деформациями в динамике степени выраженности болевого синдрома (р<0.0001), двигательной активности (р=0.0001) и зависимости от анальгетиков (р=0.0001) после двух суток лечения и в последующее время.

8. При сравнительном анализе динамики нарушений качества жизни у пострадавших с минимальными компрессионными переломами травматической природы, составивших однородные группы консервативного лечения и оперированных методом вертебропластики выявлена несомненная эффективность хирургической методики. Консервативная лечебная тактика строилась на значительном ограничении двигательной активности больных, применении постельного режима, а в последующем, через 35,2+7,3 суток наружной иммобилизации корсетом сроком на 83,2+14,5 суток, проведения реабилитационного лечения длительностью не менее 30+5,7 суток. В результате перкутанной вертебропластики восстанавливалась опороспособность компремированных позвонков, сразу после операции всем 28 (100%) пострадавшим был расширен до общего режим пребывания в стационаре, выписка из клиники проводилась на 3,7 сутки. В отличие от пострадавших, получавших консервативное лечение, пациенты после спондилопластики были избавлены от болевого синдрома (р<0.0001), двигательная активность у них восстановилась до нормы (р<0.0001), обезболивающая терапия или не применялась, или была минимизирована (р<0.0001).

9. Анализ изменений качества жизни онкологических больных перенесших перкутанную вертебропластику, убедительно свидетельствует об эффективности этого паллиативного вмешательства. В результате операций у больных существенным образом регрессировал болевой синдром (р<0.0001), достоверно уменьшалась потребность в анальгетической терапии (р=0.0004). С восстановлением опороспособности компремированных позвонков расширялась двигательная активность (р<0.0001). При сравнении степени выраженности болевого синдрома, двигательной активности, объема потребляемых анальгетиков до операции и через шесть месяцев после спондилопластики по-прежнему определялась достоверная положительная динамика (р=0.011, р=0.021, р<0.0001 соответственно).

10. Эффективность пункционной вертебропластики при агрессивных гемангиомах достоверно выше, чем при применении лучевой терапии. Применение костной пластики агрессивных гемангиом значительно эффективнее купировало болевой синдром по сравнению с лучевой терапией (р<0.0001). Также выявлена тенденция к расширению двигательной активности у большего числа оперированных пациентов по сравнению с группой больных подвергшихся лучевой терапии, достоверное уменьшение зависимости их от обезболивающих препаратов (р=0.0001). Вертебропластика приводила к излечению больных от заболевания агрессивной гемангиомой.

11. При выполнении спондилопластики необходимо учитывать все имеющие место быть осложнения, в том числе и клинически не проявляющиеся, но имеющие прямую связь с оперативным вмешательством. Потенциально, наиболее высок риск возникновения осложнений при выполнении перкутанной вертебропластики при онкологических поражениях позвонков (до 27,3%). Значительно ниже частота осложнений при вертебропластике травматических компрессионных неосложненных переломов позвонков (2 (7,1%)). Минимальное количество осложнений встречается при спондилопластике агрессивных гемангиом и остеопоротических деформаций (6 (4,5%) и 5 (4,6%) случаев соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перкутанная вертебропластика должна применяться по строгим показаниям, отступление от которых может привести к серьезным осложнениям. Операция проводится в рентгеноперационной (KT операционной), оснащенной флюороскопическим аппаратом, позволяющим получать мультипланарное рентгеновское изображение высокой четкости, серийные рентгенограммы, выполнять веноспондилографию.

2. Медицинский персонал должен иметь всестороннюю подготовку в области спинальной нейрохирургии. При возникновении осложнений необходимо присутствие операционной бригады высококвалифицированных специалистов, способных в кратчайшие сроки устранить компрессию невральных структур и другие осложнения, которые возможны при проведении костной пластики.

3. Для специализированной подготовки врачей к выполнению спондилопластики рекомендуем использовать модель обучения технике операции - транскутанной вертебропластике (Патент на полезную модель №76217 от 17.12. 2007 г).

4. Оценка качества жизни больных и пострадавших до операции и после нее должна проводиться в обязательном порядке. Для упрощения и оптимизации оценки качества жизни пациентов рекомендуем использование стандартизованных шкал J.R. Gaughen с соавторами (2000) и В.А. Мануковского, М.Н. Кравцова (2005).

5. Для навигации пункционных игл и проведения перкутанной вертебропластики возможно использование как операционного фрюороскопа, так и компьютерного томографа. Выбор интраоперационной флюороскопии предпочтителен при выполнении операций на уровнях CIII-CVII, ThV-SI позвонков, применении веноспондилографии. Применение KT навигации предпочтительно при необходимости получения морфометрических данных о компремированных и смежных позвонках непосредственно перед и/или в процессе костной пластики на уровне CI

CII, у больных астенического телосложения на уровне ThI-Thll позвонков и у тучных пациентов на уровне CVII-ThlV.

6. При вертебропластике остеопоротических деформаций веноспондилография является опциональной диагностической процедурой. Напротив, при спондилопластике компрессионных травматических неосложненных переломов и новообразований позвонков проведение диагностической веноспондилографии обязательно.

7. Для вертебропластики возможно применение всех изученных нами костных цементов в связи с их биоинертностью, достаточной прочностью и рентгенконтрастностью. Однако, использование костных цементов «Surgical Simplex Р», «Spineplex» фирмы «Stryker» (США) предпочтительно при онкологической патологии за счет их высоких температурных показателей в процессе полимеризации. В таких случаях, кроме восстановления осевой опороспособности компремированных позвонков происходит термодеструкция опухолевой ткани, усиливается антальгический эффект. При травматических и остеопоротических деформациях тел позвонков оптимальным считаем применение цементов «Cemento Fixx» фирмы «Synimed» (Франция) и «DePuy CMW-3 Gentamicin» фирмы «Johnson&Johnson» (Великобритания) в связи с низкими показателями температуры реакции полимеризации.

8. Системы для введения костного цемента PSD "Stryker" (США), DePuy (США) в наибольшей степени соответствуют требованиям, предъявляемым к аппаратуре для проведения вертебропластики. Они одноразового использования, достаточно просты в применении, герметичны, сочетают в себе и миксер, и собственно шприц для проталкивания костного цемента. В клинических случаях, когда прогнозируется высокая вероятность экстравертебральной миграции композитного материала, рекомендуем применять систему PSD "Stryker" (США) или устройство для введения вязких масс в тела позвонков (Патент на полезную модель № 72136, от 10.04. 2008 г). Использование указанных систем позволяет при необходимости мгновенно прекратить процедуру введения цемента, создать отрицательное давление и обеспечить обратный ток композитного материала.

9. Введение малых объемов костного цемента (до 15% от общего объема) в тела позвонков при остеопоротических и травматических деформациях недостаточно. Для приближения показателей сопротивляемости компрессии компремированных позвонков к нормальным показателям, необходимо плотное заполнение их внутреннего пространства - 20% и более от общего объема, или 40% от объема межтрабекулярного пространства. В таких случаях возможно достижение средних значений пределов прочности позвонков до 800 кгс, а удельной 1 прочности до 78,9 - 81,9 кгс/см", или до 7,7 -8,0 МПа, что соответствует или даже превосходит нормальные показатели у людей в возрасте от 12 до

35 лет.

10. Для определения общих объемов тел позвонков возможно применение формулы Симпсона, математической формулы, использования предложенной схемы расчетов.

11. Введение композитного материала в тело позвонка должно проходить в условиях постоянной флюороскопии или КТ-сопровождения.

430