Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психологические аспекты онкологии в условиях хосписа

со МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

С ^НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ 5

^ им.В.М.БЕХТЕРЕВА

На правах рукописи

ГНЕЗДИЛОВ Андрей Владимирович

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОНКОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ХОСПИСА

Специальности: 14.00.18 - Психиатрия

19.00.0 4 - Медицинская психология 14.00.04 - Онкология

НАУЧНЫЙ ДОКЛАД по материалам публикаций, представленный на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1Э96

Набота выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии им. Н^Н.Детрова и в Хосписе № I (г. Санкт-Петербург3

Консулот?тнк: доктор медицинских наук, профессор Ё.Я.БОВИН, доктор медицинских наук,' профессор В.К.МЯГЕЕ

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Б.Д.ШВАСАРСКИЙ доатор медицинских наук, профессор А.А.ЧУРКЙН доктор медицинских наук и.В.ПРАВОСУДОВ !

Ведущее учреждение: Государственный центр психиатрии и наркологии МЗ Ш

диссертационного совета по защите докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (153019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтере!

д.з)

С научным докладом можно ознакомиться в библиотеке институа

Научный доклад разослан ¡.О 1596 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, процесс

ор • А.М.ШЕРйШЕВСКИЙ

Защита состоится

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Вероятно, не вызовет веозражений утверждение, что онкологическое заболевание является одним из наиболее мощных стрессовых факторов, влияющим на психику пациента. С этим связана актуальность изучения психогенных реакций, возникающих на различных стадиях болезни, их динамика и способы купирования. В самом деле, ни одно заболевание, исключая СПИД, не оказывает такого выраженного психологического воздействия, как диагноз рака. Несмотря на успехи онкологии, статистика отмечает постоянный, неуклонный рост онкологических заболеваний. (Чиссов В.И. и др., М., 1995). За период с 1980 по 1994 г. число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось в России на 28,5% и достигло 411 800 больных, а число умерших увеличилось на 34,7% и составило 300 600 человек (Двойрин В.В. и др., М., 1995).

Отчасти по этой причине деморализующее влияние диагноза рака особенно наглядно. Среди населения заболевание злокачественным новообразованием является синонимом "приговора к смерти без указания срока". (Kubler-Ross Е., 1976). Одним из наиболее основательных является утверждение, что даже при самой радикальной операции ни один онколог не может дать гарантий полного выздоровления. Опасность рецидива, появления метастазов вынуждает всех онкологических больных находиться под наблюдением диспансера.

Оперативное вмешательство является пока основным радикальным методом лечения, но, в свою очередь, оно несет на себе стрессовую нагрузку, которая определяется не только известной степенью риска, но и зачастую калечащим характером, включающим в себя нарушение эстетической целостности тела (Saunders С., 1978).

Установление инвалидности после выписки из онкологического стационара также является серьезным моментом, отягощающим эмоциональную сферу больного. Неизвестность этиологии онкологиче-

ского заболевания порождает среди населения довольно распространенное представление о заразности рака. Не исключено, что данное явление нередко отражает момент "персонификации рака". Среди здоровых людей это - индуцированная персонификация. Среди пациентов персонификация довольно распространена и даже служит объяснением так называемых "зверских суицидов" с элементами агрессии (Achte R. Аро, М., 1963). Эти факторы зачастую приводят к изоляции и самоизоляции онкологических больных.

Однако самым стрессовым фактором при онкологическим заболевании является даже не страх смерти, а страх боли, страданий. Полная незащищенность, отсутствие гарантий обезболивания - вот что характерно для ситуации, в которой находятся онкологические больные.

Организация помощи онкологическим больным в свете увеличения их числа явно не удовлетворительна. И если учесть группу больных, находящихся в терминальной стадии, то организация новой хосписной службы помощи вполне закономерна. Об этом же свидетельствуют и проблемы родственников больных, теряющих своих близких.

Забвение проблем персонала, обслуживающего терминальных больных, приводит к резко выраженной траЕматизации, а это еще один довод в пользу актуальности ставящейся проблемы.

Цель и задачи исследования

Соответственно определению актуальности проблемы сформулированы основная цель и конкретные задачи исследования.

Целью исследования явилось изучение психопатологической симптоматики, сопутствующей онкологическому заболеванию, особенностей развития психогенных реакций при постановке диагноза, пребывании в онкологическом стационаре и в терминальном периоде вплоть до момента смерти, а также создание оптимальных методов психотерапии, основанных на индивидуальных особенностях личности пациента.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Изучение особенностей психогенных реакций онкологических больных в ходе болезни (в момент постановки диагноза, во время пребывания в стационаре и в терминальном периоде, включая смерть).

2. Отбор и разработка методов психотерапии онкологических больных, адекватных особенностей клинических проявлений болезни и самих больных.

3. Изучение динамики взаимоотношений между онкобольными и их родными в процессе болезни, а также оказания психологической поддержки близким после смерти больного.

4. Изучение взаимоотношений персонала и пациентов; выработка оптимального поведения в экстремальных ситуациях и возможности предупреждения траЕматизации персонала.

5. Изучение факторов, создающих психологический климат хосписа, как оптимальной психотерапевтической среды для умирающих .

6. Изучение аспектов духовней помощи и создания волонтерской службы.

Для достижения поставленных задач использовались клинический, социально-психологический и катамнестический методы.

Научная новизна работы

Описаны в динамике и выделены основные варианты психогенных реакций у онкологических больных с момента первой встречи с онкологической службой до терминального периода и смерти.

Выявлена связь психогенных реакций с особенностями личности пациента, и рекомендованы оптимальные психотерапевтические методы для их устранения.

Изучены наиболее благоприятные сочетания личностей больных и персонала, что является необходимым для создания оптимальной психологической атмосферы в онкологических стационарах.

Исследованы и подтверждены основные принципы хосписной слуз бы в России, что позволило рекомендовать "модель" для создаю хосписов в других регионах.

Описаны новые сочетания психотерапевтических методов и пo^ ходов к больному (эстетотерапия, колокольные звоны, сказкотерс пия, психодрама).

Подтвержден комплексный подход к больному с позиций семейнс медицины и возможностей взаимоиндукции родственников и больного

Показана целесообразность использования духовной помощи ш циенту с позиций психотерапевтической направленности действ! священнослужителя.

Опробованы возможности волонтерской службы из членов общи! сестер милосердия, созданной на базе хосписа.

Основные положения диссертации, выдвинутые на защиту:

1. Исследование проблем онкологических больных с позиц! "личность - болезнь" выявляет у каждого из пациентов компле! психогенных реакций, в которых отражаются страх, тревога, д( прессия, надежда.

2. Динамика психогенных реакций, их частота и интенсивное: определяются степенью угрозы для жизни и коррелируют с этапам! к которым адаптируется больной, давая те или иные "пики" переяа ваний (диагностический этап, этап поступления, пред- и послеоп* рационный этап, этап выписки, катамнестический этап).

3. Степень выраженности психогенных реакций может быть пре; ставлена как легкая (адекватная) , средняя и тяжелая, достигающ; не только невротического, но и психотического уровня. Выделен! степени интенсивности психогенных реакций позволяет с достато1 ной долей вероятности прогнозировать развитие осложнений в пре; и послеоперационном периоде и предпринять меры по их устранению

4. Характер психогенных реакций связан с определенным тип< акцентуации личности больного, что позволяет выделить 5 груш охватывающих особенности всего контингента больных: шизоидну!

циклоидную, эпилептоидную, истероидную, психастеническую. Среди их психастеническая группа обнаруживает наиболее высокую интен-;ивность переживаний, отражающихся на течении заболевания в виде различных осложнений, и является группой риска. Больные пмзоид-юй группы наиболее склонны к образованию синдрома изоляции и ;амоизоляции. Группа эпилептоидов склонна к агрессии и суицидам. 1аиболее адекватное реагирование отмечается в группе циклоидов.

5. Выделение среди онкологических больных группы в терми-1альном периоде болезни обусловлено специфическими особенностями, требующими коренной переориентации не только пациента, но и родственников, и всего обслуживающего медицинского персонала. Остановка радикальной медицины на лечение сменяется здесь на принцип паллиативной помощи, имеющей своей целью держать под сонтролем возникающую симтоматику. Делая жизнь больного качест-зенной, медицинская служба руководствуется идеей, что смерть, сак и рождение, - естественный процесс, который нельзя ни ускорять, ни тормозить.

6. В этом плане обосновано создание специфической хосписной ;лужбы, как комплексной помощи - медицинской, психологической, социальной, духовной пациенту, его родственникам и близким.

7. Работа хосписной службы требует соблюдения определенных :ринципов деятельности, сформулированных в мировом хосписном движении, для создания психотерапевтического содружества и среды зокруг умирающего пациента.

Объект и объем исследования

Исследовано 512 человек, из них 212 в НИИ онкологии, 200 Зольных - в хосписе и 100 - на дому. Из них 2 61 женщина и 251 лужчина. Соматический статус всех больных был верифицирован в условиях современного стационара. Психический статус исследовал-;я с помощью психопатологического метода психологического анам-+еза, метода включенного наблюдения, исследования биографии. Все Зольные изучались в динамике: на стадии постановки диагноза,

госпитализации, предоперационном, постоперационном, катаынести ческом этапе и в терминальной стадии. С диагнозом рака прямо кишки было 142, рака желудка - 113, рака молочной железы - 64 рака пчени - 32, рака яичников - 10, рака поджелудочной железы 13, рака языка - 10, рака гортани - 13, рака матки - 20, рак легких - 50, рака мозга - 11, рака предстательной железы - 5 Ошибочное диагностирование - контрольная группа с неонкологиче ским заболеванием (язва, полип) отмечено в 29 случаях.

В возрасте от 17 до 30 лет было 22 чел., от 31 года до ^ лет - 167, от 51 года до 70 лет - 288, от 71 года до 90 лет 35.

Образование: начальное - у 147, среднее - у 219, высшее -146 больных.

Для получения дополнительного материала было обследовано ог рошено 500 родственников больных.

Выделены 4 стадии заболевания. Локализация и стадии заболевания исследованных пациентов

Таблица

Стадия заболевания Рак прямой кишки Рак желудка Остальные локализации Контр групп *>

чел. о, "0 чел. о. "О чел. о о

I 4 3, 6% 5 7, 1%

На 17 15,2% 5 7,1%

Иб 4 3, 6% 2 2, 8%

Illa . 33 29, 5% 15 29,5%

Шб 33 29, 5% 17 23,5%

IV 21 18,7% 27 38%

Все стадии 112 100% 71 100% 288 100% 29

контрольная группа - без онкологического заболевания

Все больные наблюдались в динамике на различных этапах заболевания, которые мы условно выделили, связав их с определенными критическими ситуациями.

1. Диагностический (поликлинический) этап - постановка диагноза, предложение больному госпитализироваться в онкологический стационар или отказ в лечении и передача пациента участковому врачу с рекомендацией симптоматической терапии.

2. Этап поступления в стационар для оперативного вмешательства .

3. Этап предоперационный.

4. Этап послеоперационный.

5. Этап выписки.

6. Катамнестический этап - пребывание дома.

7. Терминальный период с поступлением и пребыванием в хосписе.

У больных на всех этапах отмечены с различной выраженностью те или иные психогенные реакции. Появление их в сравнительно ранний период, на диагностически-поликлиническом этапе, когда соматический фактор еще не влиял на общее самочувствие, позволяло игнорировать участие интоксикаций в генезе этих реакций и считать их в основном психогенными.

Таким образом, были диагностированы следующие синдромы: тревожно-депрессивный синдром, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, дисфорический, тревожно-ипохондрический, обсес-сивно-фобический, апатический, деперсонализационно-дереализа-ционный, паранояльный, эйфорический, синдром самоизоляции (аутизации).

По степени выраженности психогенных реакций мы выделили 3 основные формы, совпадающие с представлениями С.Б.Семичова (1986):

Легкая степень с отдельными нерезко выраженными расстройствами, которые можно было расценивать как адекватную форму пси-

хогенных реакций, приближавшихся к невротическому уровню и большинстве случаев купируемую самими больными.

Тяжелая степень - сила переживаний достигала уровня невроти ческой, а подчас и психотической симптоматики, требуя вмешатель ства психиатра.

Средняя степень характеризовалась невротическими расстрой ствами выраженной интенсивности.

Изучение связи психогенных реакций с преморбидными особенно стями личности помогло выделению 5 условных групп психологиче ских типов личностей, которые описывались А.Е.Личко Kretschmer Е., Leongard К. и позволило выделить определенную ти пологию обследуемых пациентов.

1. Циклоидная группа - 157 человек.

2. Шизоидная группа - 99 человек.

3. Эпилептоидная - 97 человек.

4. Истероидная группа - 54 человека.

5. Психастеническая группа - 105 человек.

В терминальный период вслед за Hardy I.(1973г.) мы выделили

1. Шоковую реакцию, связанную с осознанием больным близост: своего смертного часа.

2. Реакцию вытеснения, отрицания.

3. Реакцию агрессии (Кто виноват?).

4. Реакцию депрессии.

5. Реакцию принятия своего положения, судьбы и примирения.

Практическая ценность работы

Полученные данные, оформленные в методических рекомендациях используются в онкологических клиниках и хосписах при создани комплексной, индивидуально ориентированной психотерапевтическо программы помощи онкологическим больным.

Опробована и внедрена в практику отечественной паллиативно медицины модель хосписа как комплексного решения проблем онколо

:ческих больных в терминальной стадии заболевания (медицинская, мхологическая, социальная и духовная помощь).

Выработаны ориентировочные модели взаимоотношений между льными и врачами, что позволяет улучшить качество обслуживания способствует созданию комфортной психологической атмосферы, гя пациента открывается возможность выбора референтной группы >еди персонала.

Найдены оптимальные варианты комплексного подхода и психоте-шевтического воздействия на пациента в условиях хосписа :рттерапия, музыкотерапия, колокольные звоны, психодрама, эсте->терапия) .

Определена известная психотерапевтическая роль религиозной, :рковной помощи в системе оказания духовной поддержки умираюце-' больному.

Создана модель волонтерской службы на базе организации общи-I сестер милосердия.

Подтверждены принципы семейной медицины в системе оказания гихологической помощи родственникам, потерявшим близкого, груп-ж психологической поддержки.

Оценена степень психотравматизации персонала и выработаны ^которые рекомендации по их устранению.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Учитывая психотерапевтическую направленность исследований, :рвое, что обратило на себя внимание - это роль психотравмы в ;незе онокологического заболевания.

Исследования 200 пациентов позволили установить определенную зязь между теми или иными эмоционально-психологическими наруше-шми, вызванными стрессом, и последующим развитием онкологиче-:ого заболевания. Эта взаимосвязь отчетливо просматривалась в )% случаев (158 человек) и фиксировалась в виде различных тен-шций у разных характерологических групп в период времени от

момента травмы в течение 3 месяцев — 3-5 лет. Учитывая характе психотравмируюгцей ситуации (типа потери, интерперсонального ко1 фликта, чувства вины и т.д.) и развеваемой личностью лсихолом ческой установки, мы отметили следующее.

В группе так называемых шизоидных пациентов (31 человек) ос щая психологическая тенденция после травмы бьша направлена про* "от жизни" и проявлялась в негативных психологических оценка} общем разочаровании ввиду "несоответствия жизни идеалам1 "несправедливости мироустройства". У части больных имели мес: переживания обреченности в связи с тем, что их "испортили1 "сглазили" и т.д.

В группе тревожно-мнительных, психастенических личностей (< человек) отмечались одновременно обе тенденции "к жизни" и "< жизни". Особенностью переживаний ситуации было развитие низке самооценки пациентами, чувство вины, постоянной тревоги, тенде! ции к самонаказанию и искуплению.

В труппе так называемой эпилелтоидной стигматизации (30 ч< ловек) отмечалось затянувшееся чувство агрессии, которое по сл< вам пациентов, постоянно "точило и разрушало" их самих. Несш собноссоь простить обиду, злопамятство, желание отомстить, взя{ реванш становилось основой психологической ориентации "проэт жизни".

В группе преморбидно истероидных личностей (25 человек) пр( валировало стремление "к жизни". Однако несоответствие желаемо: мира и реальности поселяло в них гипертрофированное ощутцеш "вечной потери", "лишения возможности дальнейшего счастья" и с< ответственно самосожаления с декларируемым отказом от жизш Ломка жизненного стереотипа, связанного, например, с утрат! близкого человека или социального положения, провоцировала аут< разрушительные тенденции личности - "не для чего жить".

В группе циклоидных пациентов (26 человек), ориентированш "на жизнь" после психотравмы возникали депрессивные переживаш

2 подсознательным, а иногда и сознательным отказом от продолжения жизни.

1аличие психотравмы или эмоционального конфликта в анамнезе у пациентов с онкологическим заболеванием

Таблица 2

Наличие в анамнезе психотравмы Количество больных %

от 3 мес. до 1года 39 24,6

от 1 года до 3 лет 68 43,0

от 3 до 5 лет 51 32,3

Всего 158 79, 0

Следующий момент, заинтересовавший нас - это проблема суицидов среди онкологических больных.

Неформальные опросы и тесный контакт выявили среди них значительную группу суицидов. Их особенностью являлся "анонимный" характер - так в большинстве случаев, когда пациенты на поздних стадиях заболевания (IV) кончали жизнь - самоубийством, ни родственники, ни районные врачи не были заинтересованы в обнародовании этого факта. Верифицированный диагноз давал возможность не истаивать на вскрытии, и при молчаливом обоюдном согласии эти случаи в статистику не попадали. Наши выборочные исследования обнаружили до 14% суицидов среди онкологических больных, которые совершались на дому. В их основе лежали реактивные состояния, эдной из побудительных причин являлись плохо устраняемые боли и :трах еще больших страданий.

К этим очевидным случаям мы могли добавить часть больных (5%) , отказывающихся от еды. Также отказы части пациентов от ле-яения на ранней стадии болезни (10-15%) можно было трактовать, сак пассивный суицид. Однако, пожалуй, наиболее впечатляющим был 1еформальный опрос 30 врачей-онкологов об их собственной реакции з случае онкологического заболевания. 25 из них ответили, что

выбрали бы "суицидный" вариант. Ни один из них не осудил суицид ные действия онкологических больных.

Эти факты имеют вполне закономерные основания. В обществ сложилась ситуация, когда пациенты не имеют гарантии обезболива ния даже в самых критических ситуациях, и страх боли преобладае над страхом смерти. Страх смерти, по нашему мнению, имеет корн в мировоззренческой сфере. Смена религиозной модели мира н атеистическую породила не только непомерные ожидания "рая н земле", но и глубокое отчаяние от потери жизни. В связи с эти контрастно выступает смерть верующего человека, для которого н закрыта перспектива продолженного существования его души.

Одной из негативных сторон "материалистической морали" стал тенденция скрывать правду о диагнозе и прогнозе. Стоит ли говс рить, что этот предписанный одновариангный оптимизм нередко на рушал контакт между врачом и пациентом, между пациентом и родст венниками, и сама неизвестность выступала как травмирующи психику фактор. Пациенты чувствовали себя одинокими, дезориенти рованными в реальном положении вещей, обманутыми.

I. Исследование психического статуса клиническими и психс логическими методиками на всех этапах болезни выявило всех пациентов те или иные психогенные реакции в виде 1 основных их типов. По степени частоты мы наблюдали :

1. ведущий тревожно-депрессивный синдром,

2 . дисфорический,

3. тревожно-ипохондрический,

4. обсессивно-фобический,

5. апатический,

6. астено-депрессивный,

7. астено-ипохондрический,

8. деперсснализационно-дереализационный,

9. паранояльный.

9. паранояльный,

10. эйфорический,

11. синдром аутизации (самоизоляции).

II. Степень выраженности указанных синдромов на разных этапах болезни носила волнообразный характер с пиками в моменты наибольшей напряженности стрессовых факторов.

Так, тяжелая степень выраженности синдрома на диагностическом этапе наблюдалась у 50% больных, при поступлении - у 39,7%, в предоперационном периоде - у 52,8%, в послеоперационном периоде - у 29,4%, на этапе выписки - у 25,5%, в терминальной стадии

- у 65% больных.

Степень тяжести выявляемых реакций на предоперационном этапе коррелировала с возникновением осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, язвы, обусловленные стрессом, атония кишечника и т.д., а также с летальностью. Гак, с легкой степенью переживаний число осложнений наблюдалось у 17%, со средней степенью

- 36%, с тяжелой 68%. Эти данные получили подтверждение при исследовании катехоламинов в моче больных,находящихся в состоянии эмоционального напряжения (Самудисан Е.М., 1973; Frankson С., 1954, Ramsay А.,1972).

На послеоперационном этапе в группе с тяжелой степенью переживаний отмечалось истощение симпато-адреналовой системы. Так, выброс адреналина и норадреналина на 6-е сутки после операции резко падал до 36% вместо возвращения к исходным величинам.

III. Характер психогенных реакций обнаружил определенную связь с преморбидными особенностями личности пациентов, позволив нам выделить пять основных групп:

1) циклоидную - 157 чел.,

2) шизоидную - 99 чел.,

3) эпилептоидную - 97 чел.,

4) истероидную - 54 чел.,

5) психастеническую - 105 чел.

IV. Исследование связи психогенных реакций с локализацией процесса выявило прямую зависимость между степенью калечащей операции, определяемой местом поражения и выраженностью эмоциональных расстройств. Так, у больных раком желудка в послеоперационном этапе тяжелая степень переживаний отмечалась в 14,6% случаев, а у больных раком прямой кишки - в 39,8%. У больных с экстирпацией прямой кишки при выписке тяжелые переживания фиксировались в 35,8% случаев, при резекции прямой кишки с сохранением заднего прохода тяжелые переживания отмечены у 9,5% больных.

V. Связь с возрастом. Обнаружена тенденция к более сильным переживаниям у лиц молодого возраста. Так, в двух группах с аналогичными случаями заболеваний число тяжелых переживаний у лиц 30-50 лет составляло 42%, а у больных 50-70 лет - 31%.

VI. Половые различия. Не установлено выраженной разницы в типах реакции на первых этапах заболевания, однако в терминальном периоде отмечались особенности восприятия смерти женщинами. Они сравнительно легче, чем мужчины встречали конец, как бы не веря в возможность своего полного исчезновения. Идея трансформации, своеобразный синдром Арлекина, нередко лишал смерть элемента трагедийности, безвозвратного исчезновения.

Психотерапия в рамках радикальной медицины, ориентированной на излечение или, по крайней мере, продление жизни пациента, имеет принципиально иной подход, чем паллиативная медицина, вступающая в свои права в терминальный период. Наши наблюдения касаются пациентов с перспективой жизни. Наиболее болезненной и спорной является проблема раскрытия информации о болезни. Следующие принципы могут ориентировать врача:

- прежде всего, должно быть выбрано удобное пациенту и врачу время и место для беседы, т.к. негативная информация должна быть пережита к врачом, и пациентом совместно и требует определенного времени;

- практика давать информацию по частям, а не сразу помогает даптации пациента;

- прежде чем давать информацию, следует убедиться в том, на-:колько больной доействительно заинтересован узнать правду, не :ровоцирует ли он врача;

- тактика контрвопросов помогает в этих случаях;

- фактически сам больной должен стать источником информации, дело врача согласиться или не дать определенного ответа;

- полученная от врача информация должна быть повторена боль-:ым, чтобы убедиться в ее правильном понимании;

- сверхсильная шоковая реакция может вызвать суицидные тен-[енции, о чем не должен забывать врач.

Деонтологически правильный подход к пациенту в клинике дол-сен учитывать, что в онкологическом стационаре существуют не отельные больные, а замкнутая система, где информация порой добы-1ается всеми способами. Любое неосторожное замечание, даже ^сказанное" по латыни или ином языке, подхватывается или передайся по цепочке больных до того звена, где его переведут на постный смысл, и оно достигнет своего адресата. Стерильность сло-!а и цена информации должны быть очень значимы для всего гедицинского персонала.

Следует отметить, что между пациентом и лечащим врачом, хи-¡ургом, нередко устанавливаются особо доверительные отношения, [спользуя которые в психотерапевтических целях можно получить >ффект куда более значимый, чем от долгих усилий врача-[сихотерапевта. Нельзя подменять больному общение с оперировав-¡им хирургом контактами с районными онкологами.

Вовлечение в психотерапевтический процесс родственников патента и дача суггестивной информации через близких - достаточно ¡ффективный метод воздействия на пациента.

Комбинированный подход с использованием медикаментов способ-:твует более эффективному воздействию психотерапевтических мето-

дов, поскольку при выраженном аффекте тревоги, страха, депресси] больные часто "не слышат" врача и его внушений.

Учет преморбидного типа личности пациента помогает выделит, группу риска и предвидеть, на каком этапе следует усилить воз действие на пациента и какую тактику к нему применить.

Не может быть эпизодического воздействия на пациента психо терапевтическими методами. Психотерапия должна проводиться по стоянно, что связано с особенностями онкологического заболева ния.

Методы воздействия на пациента при всем их разнообразии мож но свести к трем основным видам:

1) рациональная психотерапия в виде групповых и индивидуаль ных бесед;

2) суггестивная психотерапия, направленная на успокоение урегулирование пациента, причем исключается ложная информация отрицающая серьезность заболевания;

3) отвлекающая психотерапия - музыко-, эстета-, арт-, теат ро-, сказкотерапия, арома-терапия.

В свете наших данных группе шизоидно-стигматизированны больных более целесообразна рациональная психотерапия; циклоида - эмоциональное сопереживание; истероидам - отвлекающая терапия эпилептоидам - преимущественна суггестивная через авторитетно лицо, "консультация профессора", и, учитывая активную позиции целесообразно участие пациента в процессе лечения. Психастениче екая группа нуждается во всех трех видах психотерапии, однак эффект наступает обычно при комбинации с транквилизаторами.

Медикаментозная терапия ориентируется на ведущий синдром При депрессивных явлениях целесообразны антидепрессанты широког спектра действия типа амитриптилина до 300 мг в сутки. При тре воге и страхе - феназепам до 3-5 мг в сутки, а также транквили заторы типа диазепама, элениума. При параноидальном и дисфориче ском синдроме - нейролептики типа аминазина до 100 мг

^алоперидола до 10 мг в сутки. При апатическом синдроме - асте-шн, малые дозы трифтазина 1-3 мг в сутки, ноотропил, сиднокарб.

Проблемы онкологических больных в терминальном периоде

Мы специально описываем этот период в отрыве от начальных и следующих за ним этапов, поскольку он уже не требует столь чет-сого разграничения психогенных реакций. К ним часто присоединяется соматогенные расстройства, меняющие клиническую картину. И з этих условиях оказывается важнее указать общую психологическую тенденцию личности. Таковыми являются шоковая фаза, фаза отрица-1ия, агрессии, депрессивная фаза и примирение. Разумеется, и на 1ачальных этапах травмирующим фактором выступают диагноз и угроза смерти. Однако в терминальном периоде они реально приближаются, что вызывает у пациента более интенсивные реакции. Необходимость выделения терминального периода диктуется и совершенно 1ной тактикой ведения больного. Здесь мы переходим на положения шллиативной, сохраняющей медицины. Возможны специфические слож--юсти, когда одновременно нельзя убивать надежду пациента и в то ке время нельзя его обманывать, создавая ложный оптимизм, необ-{одимо подготовить его к смерти, но дать как альтернативу качественную жизнь до конца без боли и страданий. Этот баланс осуществляется и в отношении родственников пациента, поскольку они юрой переживают все, что испытывает их близкий, взаимно индуци-эуя друг друга.

Вопросы паллиативной помощи, к сожалению, слабо разработаны, 1 нередко даже медиками понимаются лишь, как дача пациенту обез-золивающих препаратов. Однако эта помощь неизмеримо сложнее. На Западе этой проблемой занимаются с 70-х годов (Sanders С., Tvaicross R.), и она вылилась в создание специальных учреждений - хосписов. Мы также стали заниматься этими вопросами в те же годы, но создать первый хоспис удалось лишь в 1990 году с помо-цью английского видного общественного деятеля В.Зорзы.

Хосписная служба ориентирована в первую очередь на онкологических больных в терминальной стадии болезни и сразу решает комплекс проблем - медицинские, психологические, социальные и духовные .

Медицинский аспект

Невозможность излечить болезнь не означает, что дело врачг уже закончено. Теперь его долг состоит в том, чтобы максимальнс облегчить страдания пациента. Целью врачебной и сестринской заботы становится взятие под контроль симптомов болезни и, прежд< всего, таких, как боль. В хосписе мы использовали методику ВО: 1988 года, изданную в Женеве: "Обезболивание при раке". Принципы, которые в ней выдвинуты, полностью отвечают нуждам больног< и формулируются следующим образом.

1. Принцип "лестницы" - давать обезболивающие препараты, начиная со слабых, ненаркотических и по мере возрастания болей переходить к более сильным лекарствам - промедол, омнопон, морфи! в средних дозах 3 0-40 мг на прием.

2. Принцип дачи лекарств "по часам". Этот принцип основан н; профилактике, предупреждении боли. Каждые 4 часа, не ожидая возникновения боли, пациент должен получать обезболивающий препара1 и находиться в "зоне комфорта".

3. Принцип дачи обезболивающего "через рот" или в свечах Учитывая частую потребность больного в препаратах, общее истощение, явления гиперэстезии, повышенную чувствительность к боли целесообразно отказаться от инъекций, причиняющих пациенту дополнительную боль.

К сожалению, нам не удалось полностью реализовать все эта принципы по вполне объективным причинам: крайняя ограниченност] обезболивающих препаратов и лимит дачи наркотиков. Неубедительн! выглядит довод об опасности развития наркомании в случае превы шения суточной дозы наркотиков вьше 50 мг в сутки. По данньв английских ученых (Туаз.сгозз И., 1990) наркомания может фиксиро

ваться в 1 на 10000 случаев. Нам удалось добиться разрешения применять в хосписе до 125 мг (инъекционно) наркотического препарата в сутки. Никакой наркотической зависимости у 1200 пациентов мы не отмечали в течение 5 лет работы. Механизм действия наркотика у наркомана - это получение "кайфа". У онкологического больного препараты лишь снимают боль. Второй довод - угнетение дыхательных функций на фоне приема наркотиков. В первый год работы нам удалось получить пероральные препараты морфина МСТ, которые мы давали в дозах до 250 мг в сутки около 100 больным. Никаких нарушений со стороны дыхания мы не отмечали. По мнению английских коллег, организм "берет наркотик из желудочного тракта избирательно и дозированно".

В настоящее время мы остро нуждаемся в пероральных препаратах, которые могли бы разрешить проблему пребывания больного на дому. Наш опыт показывает, что эта проблема упирается в обезболивание, поскольку медицинские работники не имеют возможности 45 раз в день посещать больного, чтобы делать ему инъекции.

Проблемой боли, разумеется, не ограничивается забота о пациенте. Терминальная стадия часто приносит с собой распространение онкологического процесса почти на все органы и системы. У больных появляются одышка, тошнота, рвота, головокружение, психотические нарушения в виде спутанности, делирия, оглушения, неврологических синдромов в виде парезов, параличей и т.д. Каждое из этих проявлений необходимо по возможности устранить, и паллиативная медицина дает для этого возможности.

Психологический аспект

1. На первый план в терминальном периоде выступает приближающаяся смерть, и редко пациент остается в полном неведении, даже если никто не говорит ему об этом. Соответственно этому у больного возникает целый комплекс переживаний, которые носят адаптационный характер, хотя включают в себя как позитивные, так и негативные ориентировки.

По нашим наблюдениям, шоковая реакция возникает при осозна нии больным своего близкого конца. Это налагает особую ответст венность на врачей и персонал хосписа, как, когда и где дават пациенту информацию о его состоянии. Выше мы указывали приемы принятые в хосписной клинике, но не лишне упомянуть принципы, н которых они держатся.

1) Больной имеет право на полную правдивую информацию о сво ем состоянии, если он того хочет.

2) Сообщение информации пациенту не должно сломить его пси хологической защиты, нередко именно обман является окончательны разрушителем "надежды".

3) Информация требует времени для ее осознания. Для адапта ции к ней необходима реальная поддержка врача.

4) Отрицательная информация эмоционально ранит как больногс гак и врача. Умение владеть "языком тела", пользование трансси туативной подачей информации требует специальной подготовки.

2. Вслед за осознанием близости смерти встает вопрос "больь ли умирать?" Наши опросы многочисленных аудиторий, как больных врачей, так и здоровых людей выявили определенный стереотип же лаемой смерти - быстро, легко и в части случаев красиво. В пер вых двух ответах четкая установка на избежание страданий. Отсу! ствие опыта смерти создавало у больных ту или иную модель с слов врача или из опыта других людей. В этом смысле можно быт. понимать пациентов, отказывающихся переехать в другую палату V той, где должен был умереть их сосед или даже просьба не перевс дить умирающего из этой палаты и не огораживать его ширмой.

3. Следующим психологически значимым фактом по нашим наблк дениям был вопрос о смысле жизни, который принимал характер пс иска, признания или отрицания Бога. Порой это прикрывалось рас суждениями о существовании потустороннего мира, научньи. исследованиями в этой области, но у большинства довольно четь прослеживалась альтернатива - "Есть Бог, значит, нет смерти, ш

Бога, значит, есть смерть и мое полное исчезновение". Интересно, что даже атеистически настроенные пациенты давали положительную оценку приходу в хоспис священника.

4. Наряду с этим, а нередко в связи с оформлением той или иной установки, пациенты нуждались в интерперсональных отношениях со своими близкими. Потребность именно в эмоциональной поддержке, будет ли она исходить от родственников, от соседей по палате или от персонала хосписа достигала высокого уровня и могла быть сравнима с детской. Обращает на себя внимание описанный нами факт, когда смерть многих пациентов совпадает с дежурством определенных медсестер. Наша реакция вначале была стереотипной -"плохие сестры". Однако анализ показал, что это были лучшие сестры, и их любовь к пациенту помогала ему легче и спокойнее умереть "на любящих руках".

5. Одной из важнейших проблем, возникающих у пациентов, была проблема времени. Не секрет, что еще на ранних стадиях болезни при диагностике, пациент или родственники задают типичный вопрос: "Рак! Л сколько осталось времени жить?"

Ощущение утекающего времени, психологического ускорения его бега под влиянием установки, тревоги, страха трудно переоценить. Вместе с тем возникало ощущение сузившегося личностного пространства. Не потому ли многие больные положительно оценивали переезд из городской квартиры в загородные условия хосписа: "Здесь природа, простор, легче дышится". И это не было просто экологическим облегчением, поскольку больные реально предпочитали маленькую палату в хосписе просторной квартире в городе среди домов. Там оказывалось психологически "теснее".

Мы опускаем вопросы адаптации личности к смерти, проходящие через различные фазы - вытеснения, агрессии, депрессии и примирения, чтобы подробно описать их дальше. Тем не менее, хотелось бы отметить, что качество жизни явно превалирует при "осмыслении смерти", нежели при утаивании информации. Замалчивание напрягает

больного, родных, персонал и создает1 предпосылки для отчаяния, одиночества, безверия.

Социальный аспект

Создание хосписной службы как модели социальной помощи терминальным больным и их родственникам включает в себя в первув очередь проблему ухода за пациентом.

Хоспис включает в себя три подразделения: стационар, дневно! стационар, выездную службу. Естественен вопрос к любому из здоровых людей: "Где бы Вы.хотели умереть?" Почти в 85% случаев люди говорят: "Дома". Ориентация на домашние условия или на создание этих условий в хосписе и является целью хосписной службы.

Показания для стационара: 1} некупирующаяся боль; 2) социальные показания - некому ухаживать за больным или родственник! устали и нуждаются в отдыхе.

К сожалению, социальная защита онкологических больных юридически не оформлена и появляется уродливая "травля" пациентов ] коммунальных квартирах, где обыватели расценивают онкологического больного как "заразного". "Скорая помощь" нередко отказывается от выезда к больным, бесплатные рецепты не реализуются. Забо леваемость и смерти родственников пациента после его потер: растут, и последние нуждаются в серьезной психологической поддержке .

Экономический кризис и ригидность мышления не дают возможно сти перейти на новые формы обслуживания, хотя бы для создани пероральных препаратов, что ьысвободило бы средства для добыва ния одноразовых шприцов, 70-80% выездов "скорой помощи" - н "боли" к онкологическим пациентам, пероральные препараты избави ли бы от необходимости класть больного в стационар.

Духовная помощь

Мы уже отмечали, что в период близости конца, человеческо сознание не так легко смиряется перед мыслью об исчезновении, этом контексте легко понять, что даже в психотерапевтическо;

плане духовная и религиозная поддержка играют далеко не последнюю роль. Наши наблюдения совпадают с впечатлениями большинства исследователей, что верующий человек умирает легче, чем атеист. Число стойких атеистов резко падает в канун прихода смерти. Кто искренне, кто на всякий случай принимает крещение, исповедуется, причащается. Присутствие священника в хосписе смягчает жестокость смерти, придает осмысленность потере.

Проблема волонтеров, столь трудно разрешимая в условиях нищеты, также получила некоторое развитие. Община сестер милосердия, созданная на базе хосписа, собрала энтузиастов, оказывающих помощь умирающим. Связь с Коневецким монастырем помогает организовать помощь родственникам, потерявшим близких и получить утешение в индивидуальной беседе с монахами и заупокойной службе. Разумеется, атеисты и люди других конфессий не остаются "за бортом" . Одни получают духовную поддержку в общении с персоналом, к другим приглашаются священослужители других конфессий.

В хосписе N1 "Лахта" и на дому нами было обследовано 300 пациентов и 500 родственников. Целесообразность выделения среди них групп с преморбидными особенностями личности, таких как шизоиды - 48 человек, циклоиды - 7 4 человека, эпилептоиды - 69 человек, истероиды - 38 человек и больные с тревожно-мнительными чертами - 71 человек подтвердилась. Прохождение этих групп через различные фазы терминального периода характеризовалось теми или иными особенностями, которые требовали различных способов купирования.

Степень интенсивности переживаний делилась, как и на начальных этапах, на легкую, среднюю и тяжелую.

Анализ интенсивности переживаний, отмечаемых у больных разных групп, подтвердил прежние наши наблюдения, что группа тревожно-мнительных психастенических субъектов является наиболее уязвимой и склонна к тяжелым психогенным реакциям.

Группа "шизоидов" отличалась ригидностью и требовала комбинированного воздействия психотерапии и психофармакологические препаратов. Группа "эпилептоидов" давала агрессивные реакции. Наиболее "адаптивной" оказывались "циклоиды" и "истероиды".

Средние цифры интенсивности психогенных реакций в группах

Таблица :

Группа Легкая Средняя Тяжелая

степень степень степень

Шизоиды 15% 26% 59%

Психастеники 6% 30% 64%

Циклоиды 54% 32% 14%

Эпилептоиды 19% 48% 33%

Истероиды 51% 39% 10%

Связи интенсивности психогенных реакций с локализацией процесса мы не отмечали, т.к. терминальная стадия предполагает распространение процесса по всему организму. Тем не менее, больньк с парезами и параличами, ограниченные в возможности движения I общения, тяжелее переживали свое состояние.

Связь с возрастом показывала более тяжелые реакции у молодых пациентов по сравнению с "пожилым" контингентом.

Средние и тяжелые реакции у групп больных до 50 и старше 50 лет

Таблица <

Контингент боль- Общее Средние и тя-

ных количество желые реакции В %

(чел.) (чел.)

От 17 до 50 лет 130 113 86,9%

От 50 до 90 лет 170 121 71,01%

Образование заметно не влияло на тяжесть психогенных реакций .

Половые различия, как мы уже указывали, по силе выраженности психогенных реакций не давали преимуществ кому-либо из полов, но качественные особенности женщин, воспринимающих смерь не как уничтожение, а как трансформацию мы могли отметить. Тем более это подтвердилось преобладанием верующих среди контингента женщин. Среди 162 женщин 140 имели религиозные воззрения (36,4%). Среди 138 мужчин число верующих составляло 85 человек (61,5%).

Прежде чем анализировать психогенные реакции в различных группах на разных стадиях терминального периода, необходимо дать общие установки тактики ведения пациентов, что согласуется с представлениями E.Kubler-Ross и I.Hardi ¡1972).

I. ШОКОВАЯ СТАДИЯ, возникающая при осознании больным своей обреченности и близкого конца, является наиболее ответственной и острой для всех групп пациентов. В связи с этим целесообразно давать информацию пациентам крайне осторожно, перекладывая инициативу в их руки. Сама информация менее травматична, если дается постепенно, дозированно, с установкой дать больному возможность адаптироваться к ней. После получения информации лучше не оставлять пациента одного, не убедившись, что он пережил острую стадию вместе с врачом. Важным условием является способность врача сопереживать пациенту, а не проявлять формальное участие.

II. СТАДИЯ ОТРИЦАНИЯ, ВЫТЕСНЕНИЯ. В этот период мы не должны вмешиваться и навязывать пациенту свои представления. Необходимо помнить, что это адаптивная стадия. Время, которое больной выигрывает, "надежда неведения", помогает созреть в сознании пациента "правды", приспособиться к ней.

III. В СТАДИИ АГРЕССИИ целесообразно дать пациенту "выплеснуться", контролируя его поведение, но не стараясь остановить его или что-либо объяснить. Так же как в ранние периоды, агрессия может иметь под собой тревогу и страх.

IV. В ДЕПРЕССИВНОЙ СТАДИИ необходимо разделить переживания пациента.

V. СТАЦИЯ ПРИНЯТИЯ, примирения требует постоянной поддержкк пациента, так как легко может смениться одной из предыдущих фаз.

Заключая эти положения, следует напомнить, что "мост" всегда надо выстраивать от пациента, а не наоборот.

Характеристики переживаний в группах пациентов с различными преморбидными особенностями на разных этапах терминального периода и их связь с психотерапевтическими рекомендациями приведены в таблицах 5-9.

Группа шизоидов (п=99) Таблица 5

Стадия Проявления Рекомендации

Шоковая Внутренний взрыв. Собст- Дать больному возможность

венная гибель равнозначна выразить информацию, гак

гибели мира, но пережива- как он ее понимает. Дать

ние носит скорее интел- надежду на интеллектуаль-

лектуальный характер. Ко- ном уровне, включив в ин-

роткий период. Остановка формацию мысль о значимо-

времени. сти психологической

установки, которая зави-

сит от самого больного.

Отрицания Длительный период, неред- Не мешать больному в по-

ко до самого конца. строении его собственной

а) все, сконцентрировано версии болезни, но и не

на борьбе за жизнь, соз- включаться в нее. Не то-

дается своя система лече- ропиться с помощью, если

ния . не убедились, что пациент

Б) забывает о диагнозе, в ней нуждается.

продолжая жить, как если

бы ничего не случилось.

В) стремление к уединению

Агрессии Выражена не долго. Агрессия скорее умозрительная, если не создается паранойяльная идея "околдовывания", "порчи". Возможность суицида с "отмщением раку". Ощущение магического воздействия окружающих, а также утекающего времени, сократившегося пространства . В случае возникновения паранойяльных реакций отношения, околдования, порчи следует вступить в диалог и пытаться разубедить больного.

Депрессии Депрессия более интеллектуальная, нежели эмоциональная. Скорее апатический характер депрессии, стремление к одиночеству. Чувство вины оформлялось идеями мирового зла. Наличие илююзорных переживаний - вещих сновидений и предчувствий. Чувство времени замедлено, пространство не сужалось .- Поддержка больного, хотя и нет необходимости разделять его переживания. Дать высокую оценку личности пациента и его внутреннему миру. Пациенту необходим собеседник.

Принятия Часто совпадала с религиозными представлениями с верой в бессмертие. Ожидание смерти, замедление времени. Пребывание в своем пространстве. Принять версию больного, уметь его выслушать, дать эмоциональную поддержку.

Группа циклоидов (п=157) Таблица 6

Стадия Проявления Рекомендации

Шоковая Эмоциональный удар. Бур- ■ ное переживание катастрофы. Быстрый, сильный всплеск. Ощущение ускорившегося времени и сужение пространства. Целесообразна дача информации в присутствии близкого пациенту человека. Дать выплеснуться, затем занять пациента отвлекающим делом. Предложить выехать на природу.

Отрицания Больные чаще - реалисты и чувствуют, что знают правду, их отрицание болезни скорее "игра для близких", которые навязали ее пациенту. Сужение пространства. Ускорение времени. Постараться скорее освободиться от недоговоренности и умолчания во взаимоотношениях. Больной нуждается в правде. Информацию давать не сразу, а по частям.

Агрессии Недовольство, основанное на реальных фактах. Обоснование претензий. Агрессия короткая. Дать выплеснуться больному. Разделить его негодование, если оно справедливо.

Депрессии Выраженная склонность к тоске, смены настроения. Остановившееся время. Больной нуждается в сочу-ствии, но не в убеждении.

Принятия Живет настоящим, время исчезает, возникает экзистенциальное состояние. Обогатить окружающий мир больного (музыка, природа, близкие) с целью поддержания у него положительных эмоций. Организовать пространство больного. Среди прочего

наиболее значимо для пациента общение.

Группа эпилептоидов (п=97) Таблица 7

Стадия Проявления Рекомендации

Шоковая Реакция часто бывает отставленной. Возможен взрывной эффект. Реакция страха может мгновенно переходить в агрессию. Необходимо присутствие близких или медперсонала. Давать информацию по частям, сохраняя возможность отступления. Дать время для "созревания" правды.

Отрицания Больной пытается отрицать заболевание и убедить собеседника согласиться с ним. Стремление подчинить своей воле и представлениям. Отрицая, подозревает правду. Выслушивать больного, но путем контрвопросов уходить от ответа на его "провокационные" вопросы. Никогда не поддерживать больного во лжи самому себе, тем более в стадии агрессии больной за это может отомстить.

Агрессии Негодование больного. Сильная аффективная реакция . Дать выплеснуться, сохраняя управление реакцией, т.к. больной готов к безудержности. Не противоречить и не разубеждать . Отвлечь пациента какой-либо деятельностью, хотя бы предложить ему написать свои жалобы на бумаге. Дать возможность физического выплеска, ка-

кую-то нагрузку.

Депрессии Тревожная депрессия. Время ускоряется, и больной мучительно пытается его замедлить. Возможность суицида. Пространство сужается. Нужны поддержка, отвлечения: просмотр программ телевидения, радио, музыка.

Принятия Нуждается в собеседнике. Верит себе, если заставит поверить в свою "правду" другого.

Группа психастеников (п=105) Таблица 8

Стадия Проявления Рекомендации

Шоковая Ужас при получении негативной информации. Время ускоряется, пространство сужается. Информацию необходимо давать не прямо, а косвенно и частями. Важно присутствие близкого человека, чтобы смягчить переживания . Дав информацию, не уходить от больного, а побыть с ним столько, сколько ему нужно.

Отрицания Поиск позитивных референтов. Растерянность, неуверенность . Пространство расширено, время ускорено . Слушать пациента, не выражая каких-либо знаков согласия или отрицания. Необходима эмоциональная поддержка и волевое внушение . Дать отвлекающие задания.

Агрессии Выражена слабо, чаще обращена на себя. Не давать выплескиваться, т.к. самобичевание больного приводит к потере душевных сил.

Депрессии Нередко тревога и деперсонализация. Больной живет тревожными фантазиями насчет будущего. Переориентировать на настоящее .

Принятия Непостоянство успокоения. Время ускорено. Поддержать этот период. Обязательно быть рядом. Одиночество непереносимо. Самый страшный враг для пациента - он сам и его фантазии.

Группа исгероидов (п=54) Таблица 9

Стадия Проявления Рекомендации

Шоковая Демонстративный выплеск эмоций. Время то ускоряется, то замедляется, пространство также непостоянно . Дать больному выплеснуться, не бояться оставить одного. Быстрее успокоится.

Отрицания Эйфория. Пространство сужается. Меняет места проживания, торопится насытить время и себя новыми эмоциями. Не мешать больному, но изредка напоминать ему о реальности.

Агрессии Демонстративные угрозы, проклятья. Не вовлекаться в игру больного, в которую он и сам верит лишь отчасти. Возможно оставить одного.

Депрессии Говорят о смерти. Репети- Сочувствие, дать выплес-

ция смерти. Преувеличен- нуться, погладить, успо-

ные страдания. коить больного.

Принятия Демонстрация гармоничного Поддержка. Требуются зри-

примирения. тели, и чем больше, тем

лучше.

Прицельная психотерапевтическая установка в отдельных группах больных показывает следующее:

1. Осуществление психотерапевтических воздействий в основной сводится к рациональной терапии, как индивидуальной, так и групповой, отвлекающей и суггестивной. В случае легкой степени переживаний достаточно было одних психотерапевтических воздействий, в средних и тяжелых случаях применялась комбинация с психофармакологическими препаратами.

2. В условиях хосписа особое значение приобретало психотерапевтическое воздействие среды, способствующей созданию особой атмосферы дома. Известно, что депривация домашней обстановки к условий тяжело переносится пациентами. Опросы показывают, чтс большинство людей предпочло бы умереть дома, а не в больнице. Е хосписе сделано все в этом направлении: а) любимые фотографии; б) отсутствие каких-либо регламентов для посещения больных ш» для выездов домой самого пациента; в) общение с домашним животным, которое в условиях терминального периода, как ничто порор дает больным эмоциональную поддержку; г) удовлетворение любы> желаний больных, сколь странными бы они не казались - сауна, мороженое, цветы, вино и пр., д) создание "домашней" обстановка способствовало образованию коллектива, осуществляющего своеобразное служение больному. В результате больные попадают не I больницу, а в семью, дающую эмоциональную и психологическую поддержку; е) следовало бы подчеркнуть особую эффективность фотографии. В хоспис приносят фотографии пациентов, когда они быт молоды и здоровы. Это позволяет не только повышать самооценку

больных, но и персоналу более полно входить в контакт, ощущать пациента не только в страдании и немощи.

3. Помимо домашней среды большое значение приобретали такие виды психотерапии, как эстетотерапия, будучи часто одним из видов отвлекающей терапии, она имела и самостоятельное значение. О том, что эстетика дает смысл даже ситуации смерти, писал еще V. Е.Frankl.

Мы применяли и применяем экспозиции репродукций картин, скульптур, антикварных ширм, но делали упор на эстетике интерперсональных отношений. Обсуждение на конференциях проблем, особенностей характера больных, их увлечений, знаменательных дат и попытки создать максимальный комфорт и внимание также способствовали хосписной атмосфере.

4. Использование арттерапии имело некоторые особенности. Му-зыкотерапия в сочетании с элементами аутогенной тренировки осуществлялись совместно с пианистами и флейтистом и давала отвлекающий, релаксирующий эффект.

а) Однако наиболее интересным оказалось применение колокольных звонов в авторской методике (Гнездилов A.B., 1995). Помимо выраженного релаксирующего эффекта, приводящего ко сну, у части больных отмечались явления типа парасенсорных иллюзий, описанных S.Groff и возникающих при ребесинге. Они влияли на интенсивность ощущения времени и расширяли пространство, становясь порой основой мистических переживаний и толкований.

При близости атонального состояния у некоторых пациентов отмечалась так называемая "предсмертная тоска". Больные отрицали тоску, но отмечали чувство неясного тотального "дискомфорта" -"не грустно, но тревожно, не страшно, но тошно". Это "тошно" не купировалось ни психотерапевтическими методами, ни транквилизаторами или антидепрессантами, но поддавалось воздействию звона.

Таким же неожиданным оказался эффект воздействия звона на некоторые боли. Любопытно, что запись этих звонов не влияла на

больных, но непосредственное воздействие звонов, создающих ка] бы звуковой массаж, приносило успех в 70% случаев. Важно отметить, что пациент сам определял ритм, ударов и тон бронзовой пластины, облегчающей боль.

б) Применение куклотерапии также приносило определенный психотерапевтический эффект. Нередко мы использовали кукол в работа с пожилыми больными, имеющими явления амнестической афазии Трудности общения с людьми хорошо компенсировались общением куклами. Также эффективно было применение куклотерапии в сочета нии со сказками у части больных с инфантильными и романтическим особенностями восприятия.

в) Особенно полезным в работе с частью пациентов и их родст венников было применение импровизированной театротерапии. Бы. создан специальный психотерапевтический театр "Комтемук" - ком панейский театр музыкальных картинок. Больные участвовали своеобразном маскараде, где использовался реквизит старинны платьев. Составлялся определенный интерьер, исполнялась музыка и пациент перед зеркалом должен был создать свой портрет. Даль нейшее действие заполнялось прочтением сказок, где завуалирован ный страх смерти развенчивался. Создавалась атмосфера сказки элементами психодрамы и условия для отреагирования пациента н ситуацию.

5. Хотелось бы особенно выделить психотерапевтический харак тер помощи священника и религиозных церемоний. По нашему глубо кому убеждению церковные традиции, тесно связанные с культурой могут и должны быть возвращены в практику. Когда отступает врач должен приходить священник. Так, таинство исповеди и причастия христианской традиции вполне удовлетворяют нуждам пациента, на ходящегося в депрессии. Известно, что депрессия часто сопровож дается чувством вины. Исповедь, прощение, отпущение грехов одно временно с появлением надежды через причастие "во исцеление душ и тела" действительно поддерживают пациентов. Невозможность ис

целить тело тем не менее не исключает веры в бессмертие и освобождение от грехов души человеческой. Принятие религиозной модели дает силы перенести ужас смерти.

Таким же впечатляющим было чтение Библии и Молитвослова у постели умирающего больного. Ритм слов, напоминающий колыбельную и произносимый близкими пациента, создавал особую гармоничную атмосферу. Пациент умирал в покое, и родственники часто забывали плакать, впечатленные словами Вечной книги и таинством смерти.

Мы хотели бы подчеркнуть значение трансперсональных переживаний в системе ценностей умирающих больных и возможностях использования их в психотерапевтической практике хосписа.

Более легкое расставание с жизнью, фиксируемое у религиозных людей, может пролить свет и на трансперсональный опыт тех, кто пережил его при тех или иных обстоятельствах, "уверовал", обрел смысл жизни и так же лего, без боязни встретил свой смертный час. Весьма вероятно, что Евангелический призыв к открытию истины, смысла бытия - "ищите прежде всего Царствия Небесного, а остальное приложится", дает иное отношение к жизни и смерти. Из этого следует, что жить нужно не "как можно дольше", а как можно гармоничнее и осмысленнее. Обретение смысла бытия даже в оставшиеся считанные дни и часы как бы завершает программу жизни.

Мы уже говорили, что порой тяжесть агонии определяется судорожным цеплянием за жизнь. Пациент должен дать себе разрешение умереть, подчиниться воле судьбы. Трансперсональные переживания дают человеческому сознанию новые пераметры, расширяют границы времени и пространства, утверждают возможности существования и вне определенных материальных форм. Среди прошедших через хоспис мы могли фиксировать группу пациентов, имевших в своем опыте трансперсональные переживания, которые заметно снимали страховые и депрессивные реакции и значительно облегчали процесс умирания. С определенной степенью достоверности мы могли бы указать на то, что 20-30% больных уже имели этот опыт, придя в хоспис, и у 35-

45% больных трансперсональные переживания возникали в предаго-нальный период.

Представили интерес состояния измененного сознания, когдг пациенты переживали космические картины с чувством потери времени, обретения вечности, видениями потустороннего мира и т.д. Используя эти переживания, так как они создавали позитивный настрой пациентов, мы сознательно готовили предпосылки для эти* переживаний. Так, в палатах были развешаны наряду с иконами картины звездного неба, порой мы использовали колокольные звоны, звуки природы, ароматы экзотических растений. Одухотворенность последних часов, сознательная встреча конца, создавали, по нашему мнению, и отзывам больных наилучшую атмосферу для них. Среде особых переживаний и "видений" больных большое место занималс общение с родственниками. "Видение" умерших родителей, близки? друзей, переживание ситуаций детства (психодинамических переживаний по Б.СгоГГ, 1990) также положительно действовали на пациентов, и это обстоятельство побуждало нас максимально окружить уходящего родственниками, а порой, за неимением их, фотографиями* родных и близких. Завершая это наше наблюдение, хотелось бы сказать, что ценность "шрансперсональных переживаний" которые мь обычно привыкли отбрасывать, как "ненормальные", выступает нг последним этапе жизни как позитивная сила, способствующая адаптации в экстремальных условиях приближающейся смерти.

6. Терапия природой с импровизацией звуков ручья, волн, птичьих голосов и т.д., но главное, возможность вывести больногс в сад или на берег залива обычно оказывались весьма эффективными .

7. Элементы трудотерапии нередко осуществлялись среди больных, проявляющих собственную инициативу для того, чтобы занять * отвлечь себя. Вязание среди женщин, починка аппаратуры мужчинам! происходит постоянно.

8. В заключении следует указать на наиболее специфический тип хосписной терапии - терапии присутствием. Нет нужды порой осуществлять сложные модификации психотерапии, но просто пребывание рядом с пациентом дает последнему наибольшую поддержку, особенно важно "держание его за руку". Даже в бессознательном состоянии часть больных ощущает это прикосновение, и оно помогает справиться с чувством страха и одиночества.

Проблемы родственников и их общения с онкологическими больными

Известен факт, что родственники больных часто переживают почти такие же психологические реакции, как и сами пациенты. О серьезности этого факта свидетельствуют нередкие суициды среди близких больного, а также статистические данные, которые показывают, что заболеваемость и смертость среди родственников возросли на 40-50% (Tvaicross R.) .

Мы изучили 384 родственника в течение заболевания и после смерти близких. Опрос выявил, что 82 опрошенных отмечали у себя в течение 2-х лет обострение старых болезней, таких как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, желчнокаменная болезнь, холицестит, ишемическая болезнь сердца. 74 человека отмечали у себя возникновение или развитие сердечнососудистой патологии - гипертонической болезни, стенокардии, ишемической болезни сердца; у 53 человек отмечалась впервые установленная желудочно-кишечная патология (язвенная болезнь, гастрит и пр.). У 3 9 развилось онкологическое заболевание в течение двух-трех лет после потери близкого. В 21 случае это были не кровные родственники (муж или жена). В 18 - кровные (дети, родители) . Заметно преобладали женщины - 28. Из всей группы родственников 136 не отметили заметного изменения в здоровье.

Изучение психогенных реакций у родственников в какой-то мере подтвердило характер этих реакций у больных, поскольку являлось как бы зеркальным повторением динамики тех этапов, через которые проходил пациент. Перекрестная индукция выявила те же основные

психологические установки среди родственников - отрицание, агрессия, депрессия, принятие. Изучение характера интерперсональ-| ных взаимоотношений в семье побудило приложить типологическую схему к родственникам. Получились следующие результаты.

1. При доминировании в семье кого-либо из родственников тиг взаимоотношений с больным определялся этим родственником. Сам!* больные в силу обстоятельств, если прежде и занимали, то теряла свое место лидера. Таким образом, в выделенных нами группа^ ус: тановлены следующие взаимоотношения.

Таблица 1(

Тип родственника, лидирующего в семье Число обследованных (чел.) Тип взаимоотношений Число (чел.)

Шизоиды 50 Нейтральные взаимоотношения 42

Циклоиды 80 Партнерские взаимоотношения 63

Эпилептоиды 70 Авторитарные взаимоотношения 58

Психастеники 65 Гиперопека 60

Истероиды 35 Отвержение 28

Модели взаимоотношений, разумеется, не выступали столь отчетливо, но определенная тенденция явно наблюдалась среди раз личных типов, доминирующих у больных. Те же модели установлены : динамике взаимоотношений в процессе болезни у 200 родственников где не отмечено четких типологических различий.

Так, в первый период, связанный с постановкой диагноза, сре ди родственников, принадлежащих к различным психологическим ти пам, преобладала модель гиперопеки - 68%. Возникающая реакци

сверхзаботы отчасти связана с внутренним прогнозированием длительности жизни больного (чаще предполагаемой не более 0,5-1 года). Вскоре, однако, "выложившись" и устав от забот, которые включают в себя создание "зоны неведения и белой лжи" вокруг больного, родственники переходят к модели "нейтральных" взаимоотношений. Эта модель исключает внутреннюю глубокую эмоциональную связь при внешнем сохранении заботы. Родственники обычно формально выполняют свои обязанности, отказавшись от борьбы за больного - 34%.

Дальнейшая динамика с переходом больного в терминальную стадию выявляет у части родственников одну из самых трудных моделей - "отчуждение", "отвержение" - 22%. Она включает в себя определенный личностный страх смерти и ведет к дальнейшему отдалению от больного. Наряду с этим у части родственников наоборот выявляется второе дыхание. Близость смерти мобилизует духовные и физические силы родственников, и начинает возвращаться модель гиперопеки, но также возрастает модель "партнерских" взаимоотношений. Эта модель жертвенной любви, самоотверженности, очень тесного контакта, тем не менее, имеет трагическую окраску.

У родственников очень часто после потери возникали выраженные депрессивные' переживания, психосоматические заболевания и иногда суициды.

Динамика модели взаимоотношений между родственниками и больными

в семье Таблица 11

Модели Начальный этап Период ремиссии Терминальный период

Число (чел.) %% Число (чел.) %% Число (чел.) О- 0„ 'О 'О

Гиперопеки 136 68% 52 26% 62 31%

Отверженности 14 7% 20 10% 44 22%

Нейтральные отношения 16 8% 68 34% 32 16%

Партнерские отношения 22 11% 38 19% 48 24%

Отношения эмпатии 12 6% 22 11% 14 7%

В плане купирования психогенных реакций, возникающих у родственников и, конечно, "как профилактика развития тех или иных психосоматических заболеваний, проводился комплекс мероприятий. При жизни пациента это обязательные беседы с родственниками, как на дому, так и при посещении ими хосписа. После смерти пациента созданная группа психологической поддержки, куда, кроме врача и медсестер входят волонтеры из общины сестер милосердия и общества милосердия "Невский ангел", занимается с родственниками. Особенно важной является связь с Коневецким монастырем. Священники и монахи включены в программу оказания психологической помощи родственникам, потерявшим близких.

Связь с родственниками сохраняется в хосписе до 5 и более лет. В хосписе имеются альбомы памяти, где сохраняются фотографии больных с их высказываниями и, порой, последними словами. Встречи с родственниками в значимые даты включают общие воспоминания об умершем пациенте.

Наряду с этим, хосписом оказывается та или иная материальная, гуманитарная помощь одиноким, престарелым и детям, оставшимся после смерти пациентов.

В беседе с родственниками обязательно подчеркивается значимость их ухода за пациентом, необходимость снятия чувства вины, переоценки своей жизненной роли и переориентировки их установку с прошлого на будущее.

Проблемы персонала хосписа

Еще основатели хосписного движения (Sunders C.,Tvaicross R.( 1986} подчеркивали, что "хоспис - это не стены, а люди с особой философией". Требования к персоналу определяются исключительно тяжелыми травмирующими факторами работы:

1. 70-80% пациентов хосписа имеют те или иные психические нарушения, будь то метастазы в мозг или интоксикация при атональном состоянии.

2. Работа не только с пациентами, но и с их родственниками, находящимися порой в реактивном состоянии и требующих участия и поддержки.

3. Около 30-40% пациентов "лежачие", с метастазами в спинной мозг и соответственно парезами и параличами. Трудности ухода -переворачивания, подача судна, кормления - очевидны.

4. Запущенные случаи, невладение функцией тазовых органов, наличие свищей, разлагающихся опухолей, создает большой процент больных, требующих специфического ухода.

5. Травматический характер ежедневной встречи со смертью, в которой персонал не оставляет пациента одного также создает особые условия работы.

Качества духовности, милосердия, готовности самоотверженно служить пациенту отнюдь не литературные штампы, которыми мы столь часто злоупотребляем.

Применение типологического принципа для определения оптимального выбора врача или медсестры для пациента позволило выявить предпочтение в интерперсональных взаимоотношениях.

Таблица предпочтений больными врачей в различных характерологи-

ческих группах Таблица 12

Тип Тип врача

больного Шизоид Циклоид Эпилеп-тоид Психастеник Истероид

Шизоид III II V IV I

Циклоид V I II III IV

Эпилептоид III I V IV II

Психастеник III II I IV V

Истероид I II III IV V

(в таблице указано "место" предпочтений)

Описанные нами взаимодействия отнюдь не могут считаться закономерными, поскольку деление на группы осуществлялось клиническим методом. Тем не менее, можно отметить, что среди всех групп врачей наиболее желаемым и предпочтительным является тип врача "циклоида", открытого, синтонного, готового к душевному контакту и в то же время достаточно реалистического.

Профилактика психологического "изнашивания", "выгорания" персонала крайне необходима. Определенную связь с психотравми-рующими факторами работы в хосписе подтверждает наличие скрытой канцерофобии среди персонала и периодический всплеск невротических реакций в связи с гибелью молодых и особо значимых пациентов .

Профилактические методы опираются на следующие моменты:

1. Самокупируемость реакций в группе во время встреч на конференциях и вне стен хосписа.

2. Создание регламента работы и нагрузки с учетом индивидуальных возможностей каждого члена "команды".

3. Взаимовыручка и взаимозаменяемость персонала, работающего в стационаре и на выездной службе. ■

4. Применение тех же методов купирования психогенных реакций, что и в отношении больных - музыко-, арт-, театротерапия и т.д.

5. Особую роль в поддержке персонала играет духовная роль священника хосписа и волонтеров из Общины сестер милосердия.

6. Известную релаксирующую роль играет постоянное посещение сосписа гостями и благотворительными организациями, встречи с 1сихологами, артистами.

7. Создание демократического доверительного типа взаимоотно-зений между членами персонала создает атмосферу и стиль, релак-;ирующую не только пациентов, но и сам персонал.

Заключая наши наблюдения, следует сказать, что персонал име-;т опору в больных, которые оказывают ему постоянную психологи-гескую поддержку. В условиях хосписа слово "спасибо" приобретает ! устах больных признание и оценку труда персонала и является [еразменной наградой, возвращающей потраченные силы.

Выводы

1. С момента первых контактов с онкологической службой и на ;альнейших этапах болезни у подавляющего числа пациентов возни-:ают разнообразные психогенные реакции, связанные со стрессовой :итуацией заболевания раком. Выделение и устранение этих реакций |босновано и необходимо, поскольку их выраженность впрямую влия-:т на течение и результаты терапии основного заболевания. Кроме :ого, особую важность имеет распространенность^ так называемых , анонимных суицидов" среди онкологических больных (14%). Их осо->енностыо является то, что они не фиксируются статистикой. О ерьезности проблемы, которая скрыта привычным представлением о енности жизни для онкологического больного, свидетельствуют акже суицидальная настроенность при возникновении рака не толь-

о среди населения, но также и в среде самих онкологов. Здесь ыступает на первый план отсутствие гарантии обезболивания, по-кольку страх боли оказывается более значимым, нежели страх мерти.

2. Характер психогенных реакций определяется преморбидными собенностями личности пациентов и позволяет выделить среди них ять условных групп с преобладанием тех или иных черт - шизоид-ая, циклоидная, эпилептоидная, психастеническая, истероидная.

Наблюдение динамики психогенных реакций в сочетании с преморбид ными особенностями личности обнаруживает группу риск (психастеническую группу), которая проявляет самые тяжелые сте пени выраженности психогенных реакций и соответственно наиболь шее число осложнений, связанных со стрессом. Группа эпилептоид ных больных наиболее часто дает реакции агрессии.

Группа шизоидного круга опасна в отношении суицидов и форми рования мак называемого "синдрома самоизоляции". Группа истерс идных пациентов, несмотря на яркость переживаний и кажущуюся тя жесть развиваемых реакций, достаточно адаптивна и легк вытесняет экстремальную ситуацию, формируя порой неожиданный эй форический синдром. Группа циклоидных пациентов наиболее адек ватно реагирует на ситуацию и на проводимые психотерапевтически мероприятия.

3. Каждая из групп, условно выделенных по преморбидным осс Оенностям, требует специфических подходов при выборе психотера певтических методов. Так, для "шизоидных" пациентов предпочти тельна рациональная психотерапия, проводимая в индивидуальнс варианте; "истероидных" пациентов - суггестивные виды терапии "Эпилептоидные" нуждаются в вовлеченности их в процесс терапии неплохо "переключаются" на плацебо-эффекты, если их рекомендук "авторитетные" лица. "Циклоидные" нуждаются в эмоциональной пo^ держке. "Психастеники" труднее всего поддаются психотерапевтиче скому воздействию и нуждаются в сочетании применения различнь типов психотерапии на фоне фармакологического лечения транквилр заторами и нейролептиками.

Принцип индивидуального подхода к психотерапевтическому во: действию предусматривает различную психологическую установку * разных этапах болезни и тем более в терминальный период, когд пациент проходит стадии вытеснения, отрицания, агрессии, депрес сии и принятия факта смерти.

4. Особое положение онкологических больных в терминальном периоде заболевания диктует необходимость выделения этой стадии и создания целой системы терапевтических воздействий, входящих в понятие паллиативной медицины. Комплексным учреждением, способным оказать медицинскую, психологическую, социальную и духовную помощь является созданный впервые в России "хоспис", где и решены перечисленные задачи.

5. Особое значение психотерапевтической среды в экстремальных условиях последних дней жизни больного требует особой психологической ориентации не на смерть и подготовку к ней, но на качественную жизнь "до конца". В связи с этим возрастает значимость таких видов психотерапевтического воздействия, как музыкотерапия, в частности колоколотерапия, впервые примененная в клинике и давшая не только психотерапевтический эффект, но и болеутоляющий; психодрама, осуществляемая психотерапевтическим театром "Комтемук", работающим не только с пациентами, но и с их родственниками; эстетотерапия - передвижные выставки предметов прикладного искусства; сказкотерапия, задействующая подсознательные системы трансситуационной информации.

6. Изучение переживаний родственников больного выявило целый комплекс выраженных психических реакций близких и родственников пациента. Выработана и опробована система работы с родственниками на различных этапах болезни с целью оказания им психологической поддержки.

7. Изучены системы интерперсональных взаимоотношений в семье больного. Выявлена их определенная динамика от отношения доминирования над больным с явлениями гиперопеки, затем тип отстраненности с формальным участием в его обслуживании. Тип нейтральных взаимоотношений, и, наконец, по мере приближения к концу - партнерские взаимоотношения. Знание этой динамики позволяет корректировать взаимоотношения в семье пациента, что снижает стресс как среди пациентов, так и их близких.

8. Обследование психического состояния персонала, работающего в хосписе, выявило значительную травматизацию последнего в связи с четырьмя отягощающими факторами:

1) наличие выраженных психических нарушений у части больных (метастазы в мозг, агонии);

2) наличие так называемых спинальных (лежачих) больных с параличами в результате поражения спинного мозга;

3) наличие запущенных больных с разлагающимися опухолями, свищами и т.д.;

4) постоянное соприкосновение со смертью.

Намечены основные направления по купированию и профилактике эмоциональных расстройств у персонала (принцип терапевтического сообщества).

9. Исследование взаимоотношений персонала и онкологически?; пациентов позволило выявить определенные предпочтения при выборе пациентом врача из той или иной группы с характерологическими особенностями (шизоиды, циклоиды, зпилептоиды, психастеники, ис-тероиды).

10. Выявлены факторы, создающие психологический климат хосписа. Система партнерских взаимоотношений, использование языка тела, отношение к правдивой информации, философия и психология, определяемая принципами хосписа. И в первую очередь отношение к смерти, как к естественному процессу, который не следует ни тормозить, ни ускорять. Ориентировка атмосферы хосписа на домашние условия, в которых комфортно как пациенту, так и его родственнику.

11. Особое изучение религиозно-церковных традиций в плане оказания духовной помощи пациенту выявило целесообразность многих обрядов, несущих в себе психотерапевтическую направленность. Например, таинство исповеди и причастия, снимающих чувство вины, которое нередко сопровождает депрессивные переживания больных у их близких.

12. Включение в систему хосписной службы психотерапевтической помощи церковных учреждений позволило создать волонтерскую службу из числа общины сестер милосердия, созданной на базе хосписа. Связь с Коневецким монастырем помогла выработать оптимальную систему психологической поддержки для близких умирающего, которые могут поехать и пожить на острове в монастыре и получить индивидуальную помощь в общении с монахами.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДОКЛАДА

1. Клиническая характеристика дисфорических состояний и их терапия. Тезисы Научной конференции молодых ученых института. - Л.: НИИ им.Бехтерева, 1971, с.14-15.

2. Психопатологические особенности дистимических состояний в свете лечения психотропными средствами. В кн.: Фармако-диагностика и фармакотерапия в психиатрии. - Л.: Медицина, 1973, с.78-81.

3. Динамика расстройств настроения у больных эпилепсией, подвергшихся оперативному лечению. В кр.: Депрессии и их лечение. - Л.: НИИ им.Бехтерева, 1973, с.71-79. (Соавт. А.П.Рауш).

4. Роль психологических факторов в возникновении психогенных реакций у онкологических больных. В кн.: Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. - Л.: НИИ им.Бехтерева, 1976, с.34-36.

5. Об особенностях психического состояния больных, выписанных из онкологической клиники. В кр.: Проблемы профилактики нервных и психических расстройств. - Л.: 1976, с.74-76.

6. О перспективах психосоматических исследований в онкологии. В кн.: Медицинская психология. Психотерапия при ал-

коголизме, неврозах и пограничных состояниях. Республиканская ниучно-практическая конференция. - J1., 1976, с.53-54. (Соавт. Д.П.Березкин,. Н.П.Зырянова).

7. Психосоматическая характеристика послеоперационного периода у больных раком прямой кишки. Советская медицина, 1977, № 6, с.132-133. (Соавт. Г.П.Александрии, Д.П.Березкин, Н.Н.Симонов).

8. О влиянии психогенных факторов на течение послеоперационного периода у онкологических больных. В кн. Эмоциональный стресс и пограничные психоневрологические расстройства. Труды НИИ им.Бехтерева. Т.32. -Л.: НИИ

им.Бехтерева, 1977, с.89-94. (Соавт. Г.П.Александрии, Е.Ф.Бажин, Н.Н.Симонов).

9. Медико-психологические проблемы онкологической практики. В кн.: Психология и медицина, - М., 1978, с.220-224. (Соавт. Е.Ф.Бажин, Д.П.Березкин, Н.Г.Зырянова).

10. Психологические компенсаторные реакции у онкологических больных. Тезисы докладов Всесоюзного "симпзиума "Совершенствование методов реабилитации онкологических больных". - Л., 1978, с.9-11. (Соавт. Е.Ф.Бажин, Д.П.Березкин, Н.Б.Шиповников, В.А.Чулкова).

11. К вопросу о психосоциальной реабилитации онкологических больных, выписанных из стационара. Тезисы Всесоюзного симпозиума "Совершенствование методов реабилитации онкологических больных". - Л., 1978, с.15-16. (Соавт. Е.Ф.Бажин, H.Я.Шабашова, Н.Б.Шиповников, В.А.Чулкова).

12 . Терапия психогенных нарушений у больных злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта. Тезисы Всесоюзного симпозиума "Совершенствование методов реабилитации онкологических больных". - Л., 1978, с.77-79. (Соавт. Н.Н.Симонов).

13. Некоторые итоги и перспективы развития концепции реабилитации онкологических больных. Тезисы Всесоюзного симпозиума "Совершенствование методов реабилитации онкологических больных". - JI., 1978, с.94-97. (Соавт. Д.П.Березкин, Р.А.Мельников, В.Г.Узунова, Н.Я.Шабашова).

14. Психогенные нарушения у онкологических больных и возможности их коррекции в онкологической клинике. Вопросы онкологии, 1979, № 5, с.106-107. (Соавт. Н.Н.Симонов, Н.В.Шиповников).

15. Проблемы медицинской и социальной психологической реабилитации больных основными формами злокачественных опухолей. III Всесоюзный съезд онкологов. Тезисы докладов. -М.: Медицина, 1979, с.304-305. (Соавт. В.В.Корхов, и др.)

16. Актуальные реабилитационные проблемы онкологических больных. Тезисы IV Республиканской конференции онкологов. - Фрунзе, 1979, с.14-16. (Соавт.Д.П.Березкин, Р.А.Мельников, Н.П.Напалков, Н.Я.Шабашова).

17. Медико-психологические аспекты в онкологической клинике. В кн.: Реабилитация онкологического больного. - Л., 1979, с.62-74. (Соавт.Е.Ф.Бажин, Д.П.Березкин, Н.В.Шиповников, В.А.Чулкова).

18. Комплекс реабилитационных мероприятий у больных раком желудка, ободочной и прямой кишки. В кн.: Реабилитация онкологического больного. - JI., 1979, с.126-136. (Соавт. Е.Ф.Бажин, Д.П.Березкин, Н.В.Шиповников, В.А.Чулкова).

19. Применение гипномузыкотерапии в послеоперационном периоде у онкологических больных. В кн.: Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Тезисы III научной конференции ЭССР. - Таллин, 1979, с.133-134. (Соавт.

Г.П.Александрии и др.).

20. К вопросу о психотерапевтической направленности взаимоотношений врача и онкологического больного. В кн:. Социально-психологические исследования в психоневралогии. -Л.: НИИ им.Бехтерева, 1980., с.119-124.

21. Проблемы социально-трудовой реабилитации больных основными формами злокачественных опухолей. Вопросы онкологии, 1980, № 6, с.27-31. (Соавт Д.П.Березкин, Р.А.Мельников, Н.Н.Симонов, В.Г.Узунова, Н.Я.Шабашова).

22. О психогенных реакциях у онкологических больных. Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 1980, № 8, с.1198-1204. (Соавт. Е.Я.Бажин).

23. Антиделрессанты и активирующий транквилизатор - фенибут в лечении некоторых болевых синдромов. Материалы конференции Проблемы клинической и экспериментальной фармакологии и побочных действий лекарственных средств. - Тбилиси, 1981, с.209-211. (Соавт. С.А.Бейдер,

Т.Я.Хвиливицкий).

24. Гипномузыкоанельгезия в послеоперационном периоде. Анестезиология и реаниматология, 1981, № 5, с.30-32. (Соавт.Г.П.Александрии, и др.).

25. Психогенные реакции у онкологических больных. Методические рекомендации. - JI.: НИИ им.Бехтерева, 1983.

(Соавт.Е.Ф.Бажин).

26. Симптоматическое лечение и паллиативная химиогормоноте-рапия больных с распространенными формами злокачественных опухолей. Методические рекомендации. - Л.: Институт онкологии им.H.H.Петрова, 1983. (Соав.М.Л.Гершанович, М.Д.Пайкин).

27. Применение гипномузыкотерапии в онкологической клинике. Тезисы республиканской конференции "Актуальные вопросы изучения механизмов гомеостаза". - Каунас, 1983, с.115-

117. (Соавт.Д.Г.Беляев, М.Д.Пайкин, И.А.Фрид, Н.Б.Шиповников).

28. Экстремальные ситуации в онкологической клинике. Материалы научно-практической конференции по экстремальным состояниям в неврологии и психиатрии. - Кострома, 1983., с.150-155. (Соавт.Т.А.Колычкова, А.А.Щеголев).

29. Реабилитация онкологических больных. - Л., 1983. (Соавт. В.Н.Герасименко).

30. Некоторые социально-психологические вопросы реабилитации онкологических больных. В кн.: Социально-психологические проблемы реабилитации нервно-психических больных. - Л.: НИИ им.Бехтерева. 1984, С.97-100. (Соавт. Г.П.Цейтина).

31. Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях. - И.: Медицина, 1986. (Соавт.М.Л.Гершанович, М. Д.Пайкин).

32. О медико-психологической работе в онкологических учреждениях. Методические рекомендации. - Л.: НИИ

им.Бехтерева, 1987. (Соавт.Е.Ф.Бажин, Г.П.Цейтина).

33. Зависимость особенностей клинической картины ипохондрического синдрома от личностных особенностей больных. В кн.: Проблемы синдромообразования в психиатрической клинике. - Л., 1987, с.68-70.

34. Проблемы гигиены смерти. Тезисы конференции ЛСГМИ "Методологические проблемы социологии медицины". - Л., 1989, с.94-97.

35. Вопросы деонтологии, танатологии и эутаназии у инкура-бельных онкологических больных. Тезисы Всесоюзного симпозиума "Новые методы интенсивной терапии в лечении онкологических больных". - Л., 1989, с.13. (Соавт.Д.Г.Беляев, Н.Н.Блинов).

36. Танатос и Хронос. - В кн.: Фигуры Танатоса. - СПбГУ, 1992, с.141-152 (Соавт. Г.В.Артемьева).

37. Хоспис как концепция современной медицины. Всероссийская конференция "Хоспис как междисциплинарное медицинское учреждение: проблемы и пути развития". - М., 1994, с 3-4.

38. Проблемы хосписной службы в России. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.Н.Бехтерева, 1994 (1), с.175-178.

39. Психотерапевтическая помощь в работе с умирающими больными. II Международная конференция "Тема смерти в духовном опыте человечества". Фигуры Танатоса. - СПб, 1995, 142-144.

40. Опыт работы хосписа. II Международная конференция "Тема смерти в духовном опыте человечества". Фигуры Танатоса. -СПб, 1995, с.146.

41. Динамика психологических ценностей в терминальный период у онкобольных. Медицинские технологии. Медицинское информационное агенство. 1994, № 1-2, с.71-72.

42. Опыт работы Лахтинского хосписа в Санкт-Петербурге. Тезисы докладов Всероссийской конференции "Организация паллиативной медицинской помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований". - К., 1995, с.21-22.

43. Лечебное применение колокольного звона. Медицинские технологии. Медицинское информационное агенство. 1995, №1, 2, с.72-73.

44. Психотерапия умирающих больных. Медицинские технологии. Медицинское информационное агенство. 1995, № 1-2, с.74-75 (Соавт. И.Г.Романенко).

45. Взаимоотношения больных в терминальный период и их родственников. Медицинские технологии. Медицинские информационные агенства. 1995,№1, 2, с.73-74.

46. Руководство по психотерапии в онкологической клинике и хосписе. - СПб., 1995.

47. Пятилетний опыт работы хосписа № 1. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.Н.Бехтерева. 1995 (1), с.50-52.

48. Психотерапевтические проблемы в духовной помощи умирающим. Российско-Британский гаучно-практический семинар по проблемам паллиативной медицины. Медицинская академия им. И.П.Павлова. -СПб., 1995, с.87.

49. Некоторые аспекты психотерапевтической помощи в работе . с умирающими больными. Юбилейный сборник научных работ

онкологического диспансера Санкт-Петербурга. - СПб., 1996, с.276-279.

50. Анализ суицидных тенденций среди онкобольных. Юбилейный сорник к 50-летию Городского онкодиспансера. - СПб., 1996, с.279-281.

51. "Колыбельная для хосписа". Тезисы Всероссийской конференции по проблемам паллиативной медицины. М., 1996,

с.110-111 {Соавт.С.А.Леоненкова, Г.А.Москаленко).

52. Хосписная служба. Пособие для врачей МАПО. - СПб., 1996.

53. Some Aspects of Social and Working Rehabilitation of Patiens with Gastrointestinal Tumors after Radical Operation. Medical and Pediatric Oncology, vol.7, № 2. New-York, 1979, p.103-109. (Coauthord D.Berjozkin, N.Simonov).

54. Meine Arbeit mit Sterbenden in einem Hospiz in

St.Petersburg und die Hospizbewegung in Rusland. Informa-