Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Аффективные расстройства в клинике внутренних болезней и немедикаментозные методы их коррекции

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ПИНХАСОВ Борис Борисович

РГБ ОД

м окт та

Новосибирск -1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте общей патологии и экологии человека Сибирского отделения РАМН

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор А. М. Шургая

Кандидат медицинских наук О. В. Гришин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук В. И. Хаснулин

Доктор медицинских наук, профессор В. Ю. Завьялов

Ведущая организация: Красноярский НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН.

Защита диссертации состоится "_"_1999 г. в_часов

на заседании специализированного Совета Д 001.31.01 в Научно-исследовательском институте «терапии СО РАМН (630003, г. Новосибирск, ул. Владимировский спуск, 2а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института терапии СО РАМН

Автореферат разослан"_"_1999 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор С. А. Курилович

огч -ъп

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Актуальность проблемы психосоматических нарушений при хронической патологии объясняется, прежде всего, увеличением частоты их сочетанности. (Казначеев В.П., 1984, 1990; Комаров Ф.И., Крыжанов-ский Г.Н., 1987; Оганов Р.Г. и др., 1994; Шургая A.M., 1994). При хронической патологии имеется выраженная связь с психоэмоциональными расстройствами, среди которых ведущее место занимают депрессивные расстройства, по данным различных авторов они варьируют в пределах от 5 до 57% (Авруцкий Г.Я., Райский В.А., 1987; Смулевич А.Б., 1996). У больных хронической патологией аффективные расстройства занимают важное место в развитии, течении и прогнозе соматического заболевания (Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т,, 1981; Некрасов М.А., 1990).

Исследованиями последних лет, обнаружено большое количество новых клинических состояний, принадлежность которых к психосома-тозам становится все отчетливей. Так с 1984 года в клиническую практику было введено заболевание, описанное Rosenthal N.E. (1984), которое получило название сезонное аффективное расстройство (САР). Это синдром возвратной осенне-зимней депрессии, чередующийся с недепрессивным весенне-летним периодом, и, как считается, является результатом недостаточности солнечного света в зимнее время. В настоящее время установлено, что яркий искусственный свет является эффективным антидепрессивным методом лечения пациентов САР. Светолечение (CJI) уже к 3-5 дню лечения вызывает редукцию депрессивной симптоматики (Rosenthal N.E. et. al., 1984; Kasper et. al., 1989). В последнее время появились данные, что терапия ярким светом может быть эффективна и при несезонной депрессии. Клинический эффект у больных несезонной депрессией менее выражен и стоек, чем при светолечении пациентов САР (Lam R.W. et. al., 1989; Kripke D., Gaddy,J., 1990)

Схожесть эффектов яркого света и физических нагрузок на биоритмы человека натолкнули Koehler W.K. (1993) на мысль о лечение лиц САР при помощи утренней физической нагрузки, которая оказалась эффективной, приводя к более чем 50% снижению уровня депрессии. О применении кинезотерапии (KT), в лечение аффективных расстройств, имеются единичные зарубежные сообщения (Lechin, F. et. al., 1995; Martinsen, E.W. 1994; Koehler W.K., 1993). В отечественной литературе целенаправленного изучения воздействия физических нагрузок на депрессивные расстройства не проводилось. Имеются единичные сведения о положительном действие кинезотерапии на психоэмоцианальную сферу, в лечение ИБС, ГБ, НЦД (Ланцберг JI.A., 1988; Бельченко Д.И., Лазарев В.И., 1990; Бусина Е.И., 1996).

Зимняя депрессия часто связана с, так называемыми, атипическими вегетативными симптомами: гиперфагией, увеличением аппетита и мас-

сы тела, склонностью к углеводной пище, гиперсомнией, трудностью утреннего пробуждения, желанием спать днем, переменой настроения в течение суток, социальной отчужденностью и утомляемостью (Rosenthal N.E. et. al., 1984; Даниленко К.В., 1994). В тоже время, хорошо известна картина эндогенного и меланхолического подтипа Большого Депрессивного Расстройства: анорексия, снижение веса и аппетита, гипосомния или инсомния, раннее пробуждение, психомоторное возбуждение, беспокойство и др. (Spitzer R. et. al., 1978; Zimmerman M. et. al., 1989). Возможно, что специфические патопсихологические изменения у больных с аффективными расстройствами связаны с нарушениями в системе энергообмена и могут быть как причиной САР, так и депрессивных эпизодов другой этиологии. Это находит объяснение в гипотезе, Lange J. (1928), считавшим, что рассогласование "энергорегуляции" могут лежать в основе патопсихологических изменений депрессии. На данный момент, проведены единичные исследования по изучению энергопотребления при САР и других видах депрессий (Gaist Р.А. et. al., 1990; Caroff S. et. al., 1981; Fernstrom, M.H. et. al., 1985). Результаты данных работ спорны и противоречивы. Вопрос о значении изменений или нарушений энергообмена в развитии и течение депрессий остается открытым. Изучение энергопотребления в основном направлены на определение метаболизма отдельных органов или веществ, без оценки процессов энергообмена всего организма.

В то же время известно, что.физическая нагрузка (ФН) влияет на метаболические процессы организма и нейровегетативную регуляцию. В связи с этим возникает необходимость изучения действия физической нагрузки и яркого света на процессы энергообмена при аффективных расстройствах у больных сочетанной хронической патологией.

Проблема терапии депрессивных состояний, при сочетанной хронической патологии, имеет много нерешенных проблем. Антидепрессивные препараты мало эффективны при аффективных расстройствах у больных сочетанной соматической патологией так как имеют много негативных эффектов, которые сказываются на ухудшение соматического состояния больных.

Учитывая все выше изложенное, очевидно, что вопрос о сочетанно-сти аффективных расстройств с хронической патологией и методы коррекции данных расстройств в общетерапевтической практике нуждаются в дальнейшем изучении.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Цель настоящей работы - изучить особенности аффективных расстройств у больных хронической сочетанной патологией и оценить эффективность немедикаментозных методов воздействия.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Выявить частоту синтропий, и определить наличие и вид аффективных расстройств у больных сочетанной хронической патологией.

2. Изучить соматические нарушения у больных сочетанной хронической патологией, отягощенные аффективными расстройствами до и после светолечения и кинезотерапии.

3. Сравнить антидепрессивный эффект светолечения и кинезотерапии у больных сочетанной хронической патологией, отягощенной аффективными расстройствами.

4. Оценить влияние светолечения и кинезотерапии на толерантность к физической нагрузке у больных сочетанной хронической патологией.

5. Определить уровень потребления кислорода и его динамику у больных хронической патологией и различными видами аффективных расстройств при светолечении и кинезотерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Установлено, что увеличение сочетанности хронических заболеваний, сопровождается усилением психоэмоциональных нарушений. Включение методов немедикаментозной коррекции психоэмоционального состояния в терапию больных сочетанной хронической патологией, сопровождается выраженным улучшением соматического состояния, а Также увеличением физической работоспособности и изменениями энергопотребления в покое. Выявлено, что кинезотерапия имеет выраженный антидепрессивный эффект у больных хронической патологией, отягощенной аффективными расстройствами. Впервые установлено, что антидепрессивный эффект светолечения у пациентов сезонными аффективными расстройствами сопровождается увеличением толерантности к физической нагрузке. Впервые выявлена связь психоэмоционального состояния с уровнем энергопотребления в покое: после лечения немедикаментозными методами наблюдалась редукция депрессивной симптоматики, сопровождающаяся повышением уровня ПОг, у больных САР и снижением уровня ПОг при несезонных аффективных расстройствах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Практическим выходом работы явилась разработка эффективных, немедикаментозных, экономичных методик - кинезотерапии и светолечения для коррекции психосоматических расстройств у больных хронической сочетанной патологией, как с наличием аффективных расстройств, так и без них. Антидепрессивный эффект кинезотерапии выражен при различных видах депрессивных состояний, в то время как светолечение действует более избирательно: оно в большей степени эффективно при сезонном аффективном расстройстве. Выявлен критерий эффективности светолечения и кинезотерапии при САР - увеличение уровня потребления кислорода.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Частота сочетанной хронической патологии и выраженность клинических проявлений преобладают у больных с аффективными расстройствами по сравнению с больными без психоэмоциональных расстройств.

2. Кинезотерапия обладает антидепрессивным действием у больных сезонными и несезонными аффективными расстройствами, в то время как антидепрессивный эффект светолечения выражен при САР.

3. Толерантность к физической нагрузке увеличивается после проведения кинезотерапии и светолечения.

4. Аффективные расстройства у больных хронической сочетанной патологией, различаются не только по клиническим проявлениям, но и по уровню энергопотребления в покое.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения работы доложены на 9-ом ежегодном Обществе Светолечения и Биологических Ритмов (9th Annual Meeting Society for Light Treatment and Biological Rhythms Vancouver, Canada 1997), где работа получила первую премию молодых исследователей, научно-практической конференции "Сибирский стандарт жизни: экология, образование, здоровье" (Новосибирск, 1997), международной конференции Биологические Эффекты Света (Basel, Switzerland 1998), научно-практической конференции "Об экономической эффективности внедрения в работу лечебно-оздоровительных учреждений традиционных методов лечения (Новосибирск, 1999). Апробация диссертации состоялась 2 марта 1999 г. на межлабораторном научном семинаре Отдела хронической патологии Севера НИИ ОПиЭЧ СО РАМН.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа представлена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, общего обсуждения и выводов: содержит 16 таблиц и 9 рисунков. Список литературы включает 107 отечественных и 99 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование принимали участие лица женского пола, проходившие обследование и лечение в клинике ИОПиЭЧ СО РАМН. Контингент лиц был представлен некоренными жителями республики Саха Якутия. Из 258, случайно выбранных женщин в возрасте от 17 до 50 лет,

с сочетанной хронической патологией, участвовавших в скрининге по выявлению САР, аффективные расстройства наблюдались у 75 женщин (29%). Из них сезонные аффективные расстройства выявлены у 41 больной (16%) (согласно критериям ОБМ IV), из которых в группы наблюдения случайным образом было выбрано 27 женщин. Несезонные аффективные расстройства выявлены у 34 женщин 13% (согласно критериям большого депрессивного эпизода БрНггег., Я е1 а1., 1978), из которых случайным образом в группы наблюдения было отобрано 18 человек. В контрольную группу вошло 18 больных сочетанной хронической патологией без аффективных расстройств.

Для оценки эффективности немедикаментозных воздействий 27 больных САР были распределены в 3 группы по 9 в каждой, в зависимости от вида проводимого воздействия - кинезотерапия (САР-кт), светолечение (САР-сл), а также только общетерапевтическое лечение (САР-без кт и сл). Больным несезонными аффективными расстройствами, также проводилась кинезотерапия (НАР-кт) и светолечение (НАР-сл) в этих группах также было по 9 женщин.

В двух контрольных группах по 9 женщин в каждой, проводили в одной кинезотерапию (К-кт), а в другой - светолечение (К-сл).

Все исследования проводились дважды - до и после немедикаментозных методов воздействия и включали определение клинических жалоб и уровень депрессивных расстройств по опроснику Вильямса и шкале Гамильтона, толерантность к физической нагрузке по ВЭМ-тесту и потребление кислорода в состоянии покоя., Кинезотерапия или светолечение проводились в течение 7 дней в околополуденное время 1 раз в день, ежедневно без перерыва. На следующий день после завершения курса или на 8 день после первичного обследования проводилось повторное обследование.

Методики воздействия.

Интенсивность света при СЛ составляла - 2500 люкс, длительность сеанса - 2 часа, время сеанса с 14 до 16 ч. Интенсивность нагрузки при КТ составляла 50-75% от выполненной во время ВЭМ-теста. Длительность сеанса - 1 час. Время проведения сеанса с 12 до 13 ч дня. Сеанс состоял из двух равных частей, разделенных периодом отдыха. Каждая часть включала разминку 5-10 мин, основной период 10-15 мин во время которого уровень нагрузки соответствовал "тренирующей" и период восстановления 5-10 мин во время, которого пациент постепенно уходил с рабочей нагрузки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ ведущей соматической патологии представленный на рисунке 1 показал, что вегетососудистая дистония (ВСД) превалировала во всех группах обследованных больных. Из них у 44% больных САР и

НАР, в контроле без депрессии у 39% больных. Патология сердечнососудистой системы по частоте была на втором месте и включала ГБ, ИБС, хронический миокардит и ревматизм с поражением клапанного аппарата, при этом во всех случаях выраженность НК была в пределах 0-1 степени. Распределение данной патологии по группам составила: 19% у больных САР и по 22% у больных НАР и К без депрессии. Остеохондроз позвоночника был выявлен у 11% больных САР и НАР и в 22% случаев в контроле. Среди патологии ЖКТ превалировал хронический холецистит, который как ведущая патология встречался: у 7% больных САР, у 6% больных НАР и в 11% у контроля без депрессии. Среди ведущей патологии почек и мочевыводящих путей превалировал хронический пиелонефрит, который встречался в 7% случаев у больных САР, в 11 % у больных НАР и в 6% у контроля. Анализ ведущей патологии органов дыхания показал, что хронический бронхит встречался 11% больных САР и 5% больных НАР.

хш

15%

21%

Рис. 1. Частота ведущей патологии у больных сочетанной хронической патологией, отягощенной аффективными расстройствами и без них.

Класс МКБ-10 Название VI - болезни нервной системы; VII - болезни системы кровообращения; VIII - болезни органов дыхания; IX - болезни органов пищеварения; X - болезни мочеполовой системы; XIII - болезни костно-мышечной системы

Анализ сочетанности аффективных расстройств и хронической соматической патологии показал, что 5 и более хронических заболеваний выявлено в 65% случаев. Из них у 81% больных САР, у 72% больных НАР и у 44% лиц без психоэмоциональных проявлений. 4 хронических заболевания выявлены в 22% случаев, из них у больных САР в 15% случаев, у больных НАР в 22% случаев и в 28% у контроля. Наличие 3 хронических заболеваний отмечено в 13% случаев, в 4 - 6% при с сезонных и несезонных аффективных расстройствах и в 28% у контроля без депрессивных расстройств. Таким образом, больных с аффективными рас-

стройствами имеется более высокая сочетанность хронической патологии, чем у лиц без психоэмоциональных расстройств.

Для оценки влияния светолечения и кинезотерапии на состояние больных сочетанной хронической патологии (с наличием аффективных расстройств и без них), был проведен анализ жалоб, зарегистрированных в историях болезней и выявленных с помощью опросника Вильямса

Частота жалоб в группах« в%

Рис. 2. Частота жалоб в группах больных сочетанной хронической патологией отягощенной сезонными, несезонными аффективными расстройствами и без них, выраженная в %.

Анализ структуры значимости симптомов (рис. 2), оцененный по исходной встречаемости показал, что во всех группах преобладала головная боль. Частота данного симптома составила у больных САР - 84%, у больных НАР - 72% и 50% лиц без психоэмоциональных расстройств. На втором месте по частоте зарегистрированы боли по ходу позвоночника. Данный симптом зарегистрирован у 83% больных НАР, в то время как у больных САР и в контрольной группе, он отмечался в 60% случаев. На третьем месте отмечались сердцебиения, частота этого симптома также превалировала в группе НАР, и составила 78%, в группе САР и без депрессивных расстройств он был выражен одинаково, и составлял 53-50%. Четвертый симптом по частоте были запоры, на которые жаловались 50% женщин каждой группы. Пятым наиболее распространенным симптомом были вздутие и боли в животе, причем этот симптом преобладал в группе НАР, и составлял 67%, в группе САР -47% и в группе контроля - 33%.

Таким образом, такие симптомы как головная боль, боли по ходу позвоночника, сердцебиения, и запоры наиболее часто регистрировались во всех группах. В то же время в группах с аффективными расстройствами частота встречаемости основных симптомов регистриро-

валась в 1.5-2 раза чаще, чем в группе контроля без психоэмоциональных расстройств. Обращает внимание, что в группах с аффективными расстройствами частота хронической патологии сочеталась с более высокой выраженностью клинических проявлений. Выраженное улучшение клинического состояния, оцененное по выраженности симптомов, отмечено в группах САР, НАР и К, прошедших КТ, а также в группе САР после СЛ. Менее выраженное улучшение отмечено в группах НАР и К, получавших СЛ и группе САР без КТ и СЛ. Все это позволяет сделать вывод, что кинезотерапия обладает широким спектром действия и приводит к выраженному клиническому улучшения течения хронической патологии независимо от вида сопутствующих психоэмоциональных расстройств. Эффект светолечения на течение хронической патологии оказался выраженным лишь для больных сезонными аффективными расстройствами, у которых обострение соматического заболевания происходит в зимний период и сочетается с развитием у них в данный период психоэмоциональных расстройств.

Сравнительный анализ антропометрических показателей, уровня потребления кислорода и функционального состояния сердечнососудистой системы в 7 группах обследованных, проведенный методом (АЙОУА) показал, что по возрасту, массе тела, уровню потребления кислорода и функциональным показателям сердечно-сосудистой системы в покое и при физической нагрузке все группы не различались между собой (табл. 1).

Сравнительный анализ (АИОУА) психоэмоционального состояния, показал, что группы с сезонными и несезонными аффективными расстройствами исходно не различались по уровню депрессии, выраженной по шкале Гамильтона (НОЯБ) и опроснику Вильямса (БЮ-БАО) (табл. 2). Контрольные группы по депрессивным шкалам достоверно отличались от групп с аффективными расстройствами (р<0.001). В контрольных группах количество баллов по шкале Гамильтона было меньше 8. Следовательно, в данных группах депрессии не выявлено.

Несмотря на то, что больные имели различные виды аффективных расстройств, на фоне одинаково выраженной хронической патологии по основным психофизиологическим показателям все группы наблюдения, за исключением отсутствия депрессии в контроле, не различались. Таким образом, обследованные группы отвечали необходимым условиям для проведения сравнительной оценки изучаемых немедикаментозных методов лечения - кинезотерапии и светолечения.

Таблица 1.

Показатели возраста, массы тела, уровня потребления кислорода и функционального состояния сердечно-сосудистой системы в покое и при нагрузке во всех группах обследованных больных в исходном состоянии (КТ) - кинезотерапия, (СЛ) - светолечение, ¡УШШ.

Показатели Аффективные расст ройства АЬЮУА Дост-ть различия Р=

Сезонные Несезонные Конт! золь

Без КТ и СЛ КТ СЛ КТ СЛ КТ СЛ

Возраст 39,4±8,5 32,2±121 37,2±10,7 34,9±9,5 36,4±5,6 37,7±9,9 35,9±10,2 0,955

МТ, кг 73,Ш4,1 66,0±10,3 69,1 ±15,2 65,2±10,3 65,3±11,4 65,4±13,7 68,4±11,8 0,813

ЧССП, уд/мин 76,5+8,б 81,7±14,9 75,4±10,3 77,7±14,7 80,6±14,5 79,1±10,4 69,1 ±6,0 0,372

САДП, Согг 115,6±13,5 109,5±8,1 115,0±5,3 1222±9,7 118,1±13,1 115,0±19,4 116,1 ±9,3 0,493

ДАДП, Согг 74,4±9,0 70,0±7,1 75,6±6,2 77,8+5,1 74,7±9,8 77,2±16,9 74,4±7,2 0,701

П02 мл/мин 229,3±25,2 228,2±37,6 239,4±40,4 248,7±24,2 254,5±32,1 250,0±24,0 254,5±18,4 0,278

ВЭМ-тест. п 8 9 8 9 7 9 -

ОВР, кг*м 2925±591 26361939 2832±1025 2531 ±568 2596±475 2918±1156 - 0,878

ПМН, 562±69 533±109 544±112 500±75 514±80 550±106 - 0,765

кг*м/мин

Таблица 2.

Исходный уровень депрессии в группах больных сезонными и несезонными аффективными расстройствами до кинезотерапии (КТ) и светолечения (СЛ), выраженный в баллах по опроснику Внльямса (БЮ-БАБ) и шкале Гамильтона (НО КЗ), М±5Э

Показатели Аффективные расстройства ANOVA Достоверность различия Р=

Сезонные Несезонные

Без КТ иСЛ КТ СЛ КТ СЛ

п SIG-SAD HDRS 9 27,6±4,4 18,7±3,1 9 27,2±6,2 17,3±5,3 9 31,5±6,1 21,1+5,8 9 25,7±4,3 19,9±4,1 9 27,4±7,1 21,1 ±4,9 0,277 0,411

?

I»

• - динамика достоверна , р<0.01

О до О после

САР-кт

САР-сл

НАР-кт

НАР-сл

ГРУППЫ

Рис. 3. Динамика уровня депрессии по шкале Гамильтона в группах больных хронической патологией в сочетание с сезонными (САР) и несезонными аффективиыми расстройствами (НАР), прошедших кинезотерапию (KT) и светолечение (СЛ). M±SE.

При сравнительной оценке эффективности немедикаментозных методов лечения, выраженный антидепрессивный эффект наблюдался при КТ в группах с сезонными и несезонными аффективными расстройствами. Равнозначный эффект обнаружен при СЛ в группе САР. В то время, как слабо выраженная, но достоверная редукция депрессии отмечена в группе НАР, прошедшей светолечение (рис. 3).

Обращает внимание, что в контрольных группах также отмечено достоверное снижение количества баллов по шкале Гамильтона. В группе САР, получавшей только общетерапевтическое лечение, уровень депрессии не изменился (рис 4).

*

«

*

*

О

'Динамикадостоверна, р<0.01

О До □ После

К-ет

К-сл ГРУППЫ

САР-без кт и сл

Рис. 4 Динамика уровня депрессии по шкале Гамильтона в группах больных хронической патологией без депрессии (К), прошедших кинезотеряпию (КТ) и светолечение (CJI) ив группе с сезонным аффективным расстройством (САР) без КТ и СЛ, M±SE.

Редукция атипических вегетативных симптомов у больных САР после кинезотерапии и светолечения, оказалась более выраженной по сравнению с НАР и составила в 73-81% против 27-32%. В группе САР, получавшей только общетерапевтическое лечение, сочетанной хронической патологии, выраженность атипических вегетативных симптомов не изменилась.

Все это позволяет сделать выводы, что у больных хронической патологией в сочетании с аффективными расстройствами, кинезотерапия имеет выраженный антидепрессивный эффект как при сезонных, так и при несезонных аффективных расстройствах, а светолечение приводит к значительной редукции депрессивной симптоматики при САР и слабо выраженной при несезонном аффективном расстройстве.

Анализ физической работоспособности, оцененный по толерантности к физической нагрузке, показал, что объем выполненной нагрузки в группах, прошедших КТ увеличился на 44 - 55% (рис. 5), мощность пороговой нагрузки в этих группах увеличилась на 21-28%.

Изменение восстановительного периода после прекращения нагрузки было согласовано с динамикой пороговой мощности и объемом выполненной работы. Показатели ЧСС восст. к 5 мин и время нормализации ЧСС до исходных значений достоверно снизились во всех группах. Наряду с этим повысилась эффективность работы сердечно-сосудистой системы, что отразилось в снижении показателя КРРМ: в группе САР -на 30%, в группе НАР - на 24% и в контроле - на 17%.

*

Динамика достоверна: * • р<0.05, ** - р<0.01

□ До | В После!

4-

САР-кт

НАР-кт

К-кт

САР-без кт мел

ГРУППЫ

Рис.5. Динамика объема выполненной работы в группах больных хронической сочетанной патологией и сезонными (САР), несезонными аффективными расстройствами (НАР)и без депрессии (К), прошедших кинезотерапию (КТ) и без воздействия, М±5Е.

* *

Таким образом, толерантность к физической нагрузке после курса кинезотерапии значительно увеличилась во всех группах наблюдения, причем степень положительной динамики не различалась.

Наиболее интересным представляется результат действия светолечения на толерантность к физической нагрузке в группе САР. На фоне недостоверной реакции во всех остальных группах у лиц САР наблюдалось достоверное увеличение объема выполненной работы на 17% (рис 6). Кроме того, отмечено ускорение процессов восстановления: ЧСС восстановления к 5 мин и время восстановления ЧСС до исходного уровня достоверно снизились после курса светолечения на 10% (р<0.05). При этом повысилась экономичность работы миокарда: показатель КРРМ снизился на 16% (р<0.05). В тоже время в группе САР, получавшей только общетерапевтическое лечение, ни один показатель ВЭМ-теста не изменился. Таким образом, после светолечения достоверное повышение толерантности к физической нагрузке произошло только у больных сезонными аффективным расстройством.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что кратковременный курс кинезотерапии может приводить к выраженному увеличению, более чем на 50%, толерантности к физической нагрузке. Светолечение вызывает менее выраженное увеличение толерантности к физической нагрузке, причем эффект имеет специфичный характер и проявился достоверно только у больных САР, которые имели более выраженный антидепрессивный эффект, чем у больных НАР.

4300 4О00 3500 3000 2500 2000 1500 1000

Дииаиика достоверна:« - р<0.05,

адо

О После

НАР-сл ГРУППЫ

САР-без кт и сл

Рис. б Динамика объема выполненной работы к группах больных сочетанной хронической патологией и сезонными (САР), несезонными аффективными расстройствами (НАР), прошедших светолечение (СЛ) и без воздействия, М ±5Е.

Результаты анализа динамики потребления кислорода показали, что в группах САР после СЛ и КТ, отмечалось достоверное повышение уровня ПОг. В группе САР без воздействий, значимых изменений данного показателя не наблюдалось (рис.7) В группах НАР уровень ПОг снизился достоверно после кинезотерапии и не изменился после светолечения. У больных с хронической патологией без депрессии отмечено снижение уровня ПОг при кинезотерапии и тенденция к повышению при светолечении (рис.8).

Для углубленного анализа связи уровня потребления кислорода в состояние покоя у больных с различными видами аффективных расстройств, были объединены в одну группу все больные САР (п=27), а и в другую - больные НАР (п=18). Проведенный анализ показал, что эти группы исходно не различались между собой по возрасту, массе тела и уровню депрессии по шкале Гамильтона, опроснику Вильямса. В то время как по выраженности атипических симптомов и уровню ПОг группы достоверно различались (р<0.05).

Выраженность атипических вегетативных симптомов при сезонной депрессии до лечения была значительно выше, чем у лиц несезонной депрессией, и составила 34.3% против 22.5%, (р<0.001). Кроме того, больные сезонной депрессией имели достоверно меньший уровень ПОг/кг, по сравнению с больными несезонной депрессией и лицами без депрессии.

динамика достоверности - * р<0.05, • * * р<0.01

ОДо В После

1 —г—|

■

ш

ш

СЛР-сл ГРУППЫ

САР-безктисл

Рис. 7. Динамика уровня потребления кислорода на I кг массы тела в группах больных

сочетакной хронической патолотей и сезонными аффективными расстройствами (САР), прошедших кинезотерапию (КГ), светолечение (CJ1) и без воздействия, MISE.

«

* *

динамика достоверности ■ * р<0.05

L. 4

Е

S 3.5

5

§■ J

Sä 0.5

о

ь

>. о

□До D После

ГРУППЫ

Рис. 8. Динамика уровня потребления кислорода на 1 кг массы тела в группах больных сочетанной хронической патологией и несезонными аффективными расстройствами (НАР) н без депрессии (К), прошедших кинезотерапию (КТ) и светолечение (СЛ), М±БЕ.

*

После проведения светолечения и кинезотерапии у больных САР произошло достоверное повышение уровня ПОг/кг на 11% (р<0.01), которое сопровождалось выраженной редукцией атипических симптомов. Противоположный результат получен в группе с несезонной депрессией, где отмечено слабо значимое, однако достоверное снижение уровня

П02 на 4% (р<0.05) и слабо выраженное снижение атипических симптомов.

После проведенного лечения с использованием КТ и СЛ уровень потребления кислорода в группах САР и НАР не различался (р<0.1). В отношение атипических симптомов различия сохранились, но их выраженность уже преобладала в группе НАР, так как при сезонном аффективном расстройстве редукция данного показателя была более выражена и составила 77% против 30% при НАР (р<0.01). Уровень потребления кислорода и выраженность атипических симптомов в группе САР без КТ и СЛ достоверно отличались от групп САР и НАР, прошедших КТ и СЛ (р<0.001), так как данные показатели после общетерапевтического лечения не изменились.

Все это позволяет сделать вывод, что больные сезонными аффективными расстройствами имеют исходно меньший уровень потребления кислорода и преобладание атипических вегетативных симптомов по сравнению с больными несезонной депрессией. Вместе с этим показано, что светолечение и кинезотерапия влияют на уровень потребления кислорода при различных видах депрессии по-разному: повышают исходно сниженный уровень при сезонной депрессии и снижают его при несезонной, в то время как общетерапевтическое лечение не влияет на данные показатели. Очевидно, что во-первых в развитие сезонных и несезонных аффективных расстройствах имеется связь с нарушениями в нейроэндокринной системе, во-вторых, что в основе данных расстройств лежат различные механизмы регуляторных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Аффективные расстройства широко распространены среди больных хронической сочетанной патологией и выявлены у 75 женщин (29%), среди 258 обследованных, из них сезонные у 41 (16%), несезонные у 34 (13%). Частота синтропий у больных сочетанной хронической патологией колебалась от 3 заболеваний у 13% до 4-6 заболеваний у 87%. Показано, что сочетанность хронической патологии у больных аффективными расстройствами более распространена, чем у лиц без психоэмоциональных расстройств.

2. У больных сочетанной хронической патологией не удалось выявить специфических черт для конкретных синтропий, что обусловлено нивелированием наличия у них различных видов аффективных расстройств. Показано, что кинезотерапия приводила к выраженному улучшению общего клинического состояния, независимо от вида синтропий как у больных различными видами аффективных расстройств, так и без них, в то время как светолечение эффективно при САР.

3. Сравнительный анализ антидепрессивного эффекта при проведении кинезотерапии и светолечения показал, что кинезотерапия имеет

выраженный антидепрессивный эффект у больных с различными видами аффективных расстройств, равнозначный эффекту светолечения при САР.

4. Сравнительный анализ светолечения и кинезотерапии показал, что толерантность к физической нагрузке после курса светолечения достоверно увеличилась на 17% только в группе САР, в то время как при кинезотерапии данный показатель увеличился на 56% в группе САР и 44% в группе НАР.

5. Установлено, что больные сезонными аффективными расстройствами имеют исходно меньший уровень потребления кислорода и преобладание атипических вегетативных симптомов, чем больные несезонными аффективными расстройствами и без них.

6. Светолечение и кинезотерапия влияют на уровень энергопотребления в покое, увеличивая потребление кислорода в группах больных сезонными аффективными расстройствами, что сочетается с редукцией депрессивной симптоматики. При несезонных аффективных расстройствах, наоборот, антидепрессивный эффект после кинезотерапии, сопровождается снижением уровня потребления кислорода.

7. Проведенные исследования показали, что аффективные расстройства являются широко распространенной патологией в клинике внутренних болезней, которая должна выявляться врачами общего профиля. Дифференцированный подход к выбору методов лечения сочетанной хронической патологией должен быть комплексным и направленным на коррекцию как соматических, так и психоэмоциональных расстройств.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Pinkhasov В.В., Shurgaja A.M., Grischin O.V.,Putilov A.A. Effects of midday kinesitherapy and light therapy on mood, physical exercise performance, and oxygen consumption in women with depression // Soc. Light Treatment Biol. Rhythms, Abs.- Vol. 9. - 1997. - P. 16.

2. Пинхасов Б.Б., Шургая A.M., Гришин O.B., Путилов A.A. Сравнительный анализ светолечения и кинезотерапии у больных с синдромом сезонных аффективных расстройств// Тезисы докладов научно-практической конференции "Сибирский стандарт жизни: экология, образование, здоровье". Новосибирск 1997. С. 172-173.

3. Pinkhasov В.В., Shurgaja A.M., Grishin O.V., Putilov A.A. Effects of non-pharmacological treatments on oxygen consaption in seasonal and nonseasonal depression.// Photodermatology, Photoimmunology and Photomedicine, 1998, Vol. 14. - N5/6. - P. 201,

4. Poljakova E.Y, Pinkhasov B.B., Putilov A.A. Afternoon bright light prevents relaps after sleep deprivation. //Photodermatology, Photoimmunology and Photomedicine, 1998, Vol. 14. - N5/6. - P. 201

5. Pinchasov B.B., Shurgaja A.M., Grischin O.V., Putilov A.A. Effects of non-pharmacological treatments on oxygen consuption. In: Biological effects of light: Kluwer Academic Publication: Boston/Dordecht/London. 1999.-P. 117-118.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВСД - вегетососудистая дистония КТ - кинезотерапия

КРРМ - коэффициент расходования резервов миокарда НАР - несезонное аффективное расстройство САР - сезонное аффективное расстройство CJ1 - светолечение

ЧСС - частота сердечных сокращений ANOVA - однофакторный дисперсионный анализ HDRS - шкала Гамильтона SIG-SAD - опросник Вильямса

Подписано в печать 21.05.99 г. Печ. л. 1,0. Формат 60x84/16. Заказ 66. Тираж 100. Бумага офсетная №1.

Типография СО РАМН, 630117, Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 9, 1999 г.