Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Аффективные расстройства в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы

На правах рукописи

Куташов Вячеслав Анатольевич

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИНИЧЕСКОЙ

КАРТИНЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И БРОНХИАЛЬНОЙ

АСТМЫ

14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Московском научно - исследовательском институте психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук В.Л. Минутко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Марилов доктор медицинских наук В.Ф. Войцех

Ведущая организация - Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится ¿¿-¿¿/¿(кХ-- 2004 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Московском научно - исследовательском институте психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского научно — исследовательского института психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан

»а^у&^мяшь г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

ДовженкоТ.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования

Психосоматические заболевания являются важнейшей медицинской и социальной проблемой современности. В последнее время отмечается большая распространенность психосоматических заболеваний и, в частности, рост заболеваемости бронхиальной астмой и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Kielholz P., 1981; Зозуля Т.Н., 1995; Исаев Д.Н., 2000). Возросла актуальность ранней диагностики и эффективной терапии этих заболеваний, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях (Чиркин А.А. , Окороков А.Н., Гончарик И.И.,1993; Benes F.M., Vencent S.L., Marie A. , 1996; Матвейков Г. П., 1997).

Большинство работ, посвященных психическим нарушениям при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме, выполнено зарубежными исследователями и, в частности, представителями психодинамического направления (Ribble М.,1945; Spitz R.,1962;Adier A., 1974; Kreisler L.,1994 и др.), изучавшими психосоматические расстройства, исходя из основных положений психоанализа. В нашей стране в числе психогенно обусловленных рассматривались многие расстройства пищеварительной системы, сердечно-сосудистого аппарата, дыхательной, двигательной сферы, ряд кожных заболеваний (Симсон Т.П. ,1929), а также отдельные функциональные нарушения - системные неврозы (Сухарева Г.Е.,1959; Ковалев В.В.,1972; Буянов М.И., 1995 и др.).

В последние десятилетия в фокусе психосоматических исследований оказались скрытые, маскированные депрессии, соматические проявления которых распространялись на нее органы и систсмы

(Hippius H., Muller J., 1973; Nissen G. ,1973,1975; Langen D., 1975; Kielholz P.. Poldineer W.. Adams С. 1982: S. Lesse S.. 1980. 1983:

и........ II If 1 r\nc 1ПОС. O—a—* * 1ПОЧ, »i....----Г» ГТ

riOoijriv li.ivi.,i7/0, СЕисрпып , 170/, ииМцсоа IJ.il.,

1988; Смулевич А.Б.,2000 и др.).

рос. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА I

В результате многих исследований было установлено, что в основе психосоматических (вегетовисцеральных) нарушений лежат эмоциональные расстройства - тревога и депрессия (Вейн A.M., 1981,1998,2000; Северный А.А.,1987; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. ,1999).

Изучение аффективных расстройств "при классических психосоматических заболеваниях" и, в частности, при таких распространенных, как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и бронхиальная астма, является актуальным как для общей медицины, так и для психиатрии.

Поскольку структура и динамика аффективных расстройств предположительно влияет на течение "классических психосоматических заболеваний", актуально выяснение характера взаимоотношений аффективных нарушений с клинической симптоматикой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы.

Цель исследования - определить особенности аффективных расстройств, встречающихся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме, а также установить значение этих данных для своевременной диагностики и улучшения лечебно -реабилитационной помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-типологическую структуру аффективных расстройств у пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой.

2. Изучить личностно-конституциональные, социально-психологические, наследственные факторы, определяющие форми-рованиё клиппчесггпА Times и вариантов динамики аффективных

расстройств.

3. Дать характеристику соматовегетативным расстройствам, соответствующим определенным вариантам аффективных нарушений.

4. Определить общие закономерности формирования аффективных расстройств, встречающихся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме.

5. Оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия при оказании помощи пациентам с проявлениями аффективных расстройств в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы.

Научная новизна исследования

Впервые на основе динамического клинического, психологического и нейрофизиологического исследования аффективных расстройств, встречающихся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, выявлены факторы риска, позволяющие прогнозировать особенности течения "классического" психосоматического заболевания. Проведенное исследование позволило провести дифференцированную оценку роли психических травм в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы. Изучены клинические варианты аффективных расстройств, определена их взаимосвязь с преморбидными особенностями личности, функциональными особенностями висцеральных систем, а также психологическими и социальными факторами. Предложенные в работе комплексные методы лечения психосоматических заболеваний повышают эффективность их терапии.

Практическая значимость работы

Результаты исследования могут быть использованы в практической работе с диагностической и лечебно-реабилитационной целью. Определение факторов формирования аффективных расстройств по-ЗЕСЛягт установить прогностические индикаторы неблагоприятного течения этих заболеваний, повышает уровень диагностики аффективных расстройств и их терапии.

Внедрение результатом исследования в практику

Полученные в результате исследования данные о клинических особенностях и лечении аффективных расстройств, встречающихся

при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме внедрены в работу соматических стационаров и поликлиник города Воронежа и области (Воронежская областная больница, поликлиники №7 и №4 г.Воронежа).

Публикация и апробация результатов работы

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ "Клинико-патогенетические проблемы психиатрии" 4.12.02. Результаты также доложены на научно-практической конференции межрегиональной коллегии врачей в Москве (2002 г.), на международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (2002 г.) г. Тернополь. По материалам работы опубликовано 10 печатных работ в центральной и региональной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, введения, 4-х глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 211 наименований (117 работ отечественных и 94 зарубежных авторов). Первая глава включает обзор литературы, вторая глава характеристику материалов и методов исследования, третья глава результаты собственных наблюдений, исследований, их обсуждение, в четвертой главе освещаются и обосновываются принципы профилактики, коррекции, реабилитации пациентов с аффективными расстройствами с клинической картиной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, рассматриваются организационные вопросы. В заключении обобщены результаты диссертации, представленные выводами. Приведены 14 таблиц, 5 диаграмм.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в г. Воронеже: в Воронежской областной клинической больнице, поликлиниках }%51, Хз 4 г.Боронежа,

Воронежской региональной организации медицинской реабилитации.

Обследовано 274 больных, с легкой степенью тяжести язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 154 человека и бронхиальной астмы — 120 человек соответственно. Среди обследованных пациентов 130 женщин (70 пациенток с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 60 - с бронхиальной астмой), и 144 мужчины (84 пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 60 пациентов с бронхиальной астмой).

Средний возраст обследованных составил лет. Средняя

давность психосоматического заболевания составила - 1,7±0,5 лет. Все пациенты обследованы в период его обострения. Из исследования исключались лица с признаками органического заболевания головного мозга, сопутствующих соматических заболеваний и злоупотребляющие психоактивными веществами. Из всего контингента изученных больных были выделены 2 группы. Пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой составили первую и вторую группу соответственно.

Для сравнения клинической картины аффективных расстройств, встречающихся при бронхиальной астме и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, с симптоматикой аффективных расстройств у лиц, не страдающих психосоматическими заболеваниями, была сформирована контрольная группа (50 мужчин и 50 женщин) из числа больных, обратившихся в психоневрологический диспансер по поводу депрессивного эпизода умеренной (Е32.1) и легкой (Е32.0) степени тяжести (40 и 60 человек соответственно). Возраст пациентов контрольной группы соответствовал - лет. Диагноз аффективного расстройства был верифицирован врачами-психиатрами Воронежскою областного психоневрологическою диспансера и сотрудниками кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Воронежской государственной медицинской академии им. К. Н. Бурденко. Впервые обратившихся пациентов - 85%, повторно - 15%. Обследование больных контрольной группы происходило на момент их обращения в психоневрологический диспансер.

Для дифференциации выборки в соответствии с традиционно выделяемыми вариантами аффективных расстройств использовались критерии МКБ-10.

В исследуемые группы лиц (первая и вторая группы) были включены пациенты, имеющие следующие признаки: верифицированный клинический диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы; легкая степень тяжести заболевания (обращение за медицинской помощью 1-3 раза в течение года, отсутствие госпитализации, занятие обычной профессиональной деятельностью); наличие клинических и лабораторных признаков рецидива заболевания; примерно идентичная схема терапии - гастроэнтерологической для пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, и пульмонологической - для больных с бронхиальной астмой; отсутствие обращений к психиатру, медикаментозной терапии психотропными препаратами и психотерапии; возможность осуществления по месту жительства медицинского контроля.

При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основного метода исследования был выбран клинический. Все больные были также изучены с помощью клинико-психологического и нейрофизиологического методов.

В работе использована клинико-анамнестическая и клинико-психопатологическая карта, включающая в себя 130 квалифицированных симптомов и признаков, ранжированных по выраженности от 0 до 2-х баллов. (Краснов В.Н., 1997), шкала оценки депрессии Гамильтона (HDRS) (Hamilton М.,1967) госпитальная шкала тревоги и депрессии (HÄDS) (Zigmond A., Snaith R.,1983).

Клинико-психологическое изучение пациентов проводилось при помощи опросника Г. Смишека (1970г.), шкалы самооценки Ч. Д. Спилбергера - Ю. Л. Ханина, Торонтской шкалы алекситимии.

В ходе обследования больных каждому пациенту проводилось всестороннее клиническое исследование соматического и невроло-

гического статуса; изучались лабораторные данные. Пациентам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проводилось фиброга-строскопическое обследование, больным с бронхиальной астмой -пикфлуометрия, спирография, изучался газовый состав крови. В контексте поставленных задач, полученные результаты обсуждались вместе с квалифицированными врачами-терапевтами, пульмонологом, гастроэнтерологом, сопоставлялись с данными физикального и лабораторного обследования (клинические и биохимические анализы крови, мочи) и инструментальных методов.

Исследования вегетативной нервной системы проводилось с помощью кардиоинтервалографии, регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его структуры. Для записи кардиоинтервалограмм использован электрокардиограф "Мир-21".

Исследование газового состава крови проводилось с использованием анализатора газов крови EasyBloodGas корпорации Medica в клинической лаборатории Воронежской областной клинической больницы под контролем врача-лаборанта.

У всех пациентов произведена запись ЭЭГ по стандартной методике. Анализ ЭЭГ производился как визуально, так и с помощью компьютерных систем анализа и картирования ЭЭГ "Brain Atlas" (США) и "EREA-1.7" (Россия) методом быстрого Фурье Преобразования (FFT).

Цифровой материал диссертации подвергнут статистической обработке с использованием программы Statistica 5.0. Сравнение распределений количественных показателей в группах проводилось путем сравнения средних значений с использованием t-критерия Стьюдента. Для качественных признаков использовался коэффициент сопряженности

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных 1 и 2 групп

Клиническое изучение больных 1 группы (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и больных 2 группы (бронхиальная астма) показало, что аффективные расстройства чаще встречались у женщин. Как видно из табл. 1, наследственная отягощенность язвенной болезнью и бронхиальной астмой способствовала возникновению одноименного заболевания и особенно благоприятствовала появлению аффективных расстройств. Наследственная отягощенность по широкому кругу психосоматических заболеваний была выявлена практически у всех больных с аффективными расстройствами.

На начальном этапе развития психосоматического заболевания отмечалась высокая статистически достоверная корреляция выраженности аффективных расстройств с тяжестью соматической симптоматики (р<0,01).

При наличии в психическом статусе больных аффективных расстройств неврологическая симптоматика регистрировалась достаточно часто (64,6% случаев). Как пациенты, страдающие язвенной болезнью, так и больные бронхиальной астмой демонстрировали ряд общих черт характера: замкнутость, ранимость, тревожность, напряженность, эгоцентризм, неуверенность в себе, повышенную возбудимость, внешнюю сдержанность и мнительность. В достаточно отчетливом виде почти треть больных с психосоматическими расстройствами (27,1%) высказывали мысли о своей неполноценности, отмечались ипохондрические высказывания (37,6%), разнообразные фобии (27,1%), элементы деперсонализации (22,9%).

Таблица 1

Наследственная отягощенность больных бронхиальной астмой и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Психосоматическое заболевание Группы больных Подгруппы Наследственная отягощенность одноименным психосоматическим заболеванием, % Наследственная отягощенность любым психосоматическим заболеванием, % Наследственная отягощенность психическим заболеванием, %

Бронхиальная аст- 1 16,7 95,8 34,1

ма 2 28,6 100,00 40,5

3 10,3 93,9 30,8

Язвенная болезнь 1 48,1 87,7 29,9

двенадцатиперст- 2 62,5 100,00 41,7

ной кишки 3 40,4 84,9 24,6

Контрольная группа 4 39,5 70,6 44,3

Примечание: 1-я подгруппа - вся выборка больных, 2-я подгруппа - больные с аффективными расстройствами, 3-я подгруппа -больные с отсутствием аффективных расстройств

Как это можно видеть из табл. 2, аффективные расстройства в виде тревоги, дисфории и реже тоски и апатии были выявлены более, чем у трети пациентов.

При психосоматических заболеваниях продолжительность депрессивных эпизодов, как правило, ограничивалась шестью месяцами (табл.3).

В 41,7% наблюдений при язвенной болезни и в 54,7% наблюдений при бронхиальной астме — депрессии были отнесены к невротическому уровню. В 1,92% с язвенной болезнью и в 4,72% наблюдений при бронхиальной астме — депрессии соответствовали критериям дистимии.

Таблица 2

Клинические проявления аффективных расстройств, выявленных при

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме

Клинические проявления аффективного расстройства Группа пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, % Группа пациентов с бронхиальной астмой, %

Тревога 80* 75**

Эмоциональная лабильность 48 53*

Дисфория 13* 7

Тоска 10 18**

Апатия 12** 11*

Страх 10* 12*

Примечание: *р<0,01;**р<0,05

Таблица 3

Продолжительность депрессивного эпизода при язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме

Группы больных с психосоматическим заболеванием, % Продолжительность депрессивного эпизода

1-6 месяцев 6-12 месяцев 12 месяцев и более

Язвенная болезнь, % двенадцатиперстной кишки 47,61±0Д1 28,72±0,51 23,81±0Д4

Бронхиальная астма, % 50,00±0,01 29,17±1,09 20,81±0,10

Контрольная группа, % 4,12±0,41 6,94±0,31 89,01±1,01

Особое внимание уделялось тем аффективным расстройствам,

которые четко фиксировались пациентами как болезненные и тягостные. При язвенной болезни такие состояния отмечались в 31,7%, при бронхиальной астме - в 35,2% случаев соответственно. Наибольшая длительность расстройств наблюдалась при наличии в структуре депрессии апатии, составив при этом 15,2±2,8 месяцев. В тревожном и тоскливом диапазонах средняя длительность эпизода была менее одного года - месяцев соответственно.

При описании чувства тревоги больные отмечали неясность той си-

туации, в которой они находятся (67,4%), для чувства тоски было характерно своеобразное восприятие ситуации с потерей возможности самоотдачи (45,4%), для апатии - конфликты потери, невозможности достижения поставленной цели (92,8%) (р<0,05).

В психопатологическом плане структура тревожно -депрессивного синдрома при язвенной болезни и бронхиальной астме характеризовалась статистически достоверными (р<0,01) симптомами, как ситуационная тревога, эмоциональная неустойчивость, эмоциональная слабость и двигательное возбуждение.

Большинство из выделенных признаков обнаруживало наличие тесной связи с экзогенными и, в частности, ситуационными факторами.

Пациенты с признаками «маскированной» депрессии предъявляли жалобы на симптоматику, практически резистентную для традиционных методов лечения психосоматического заболевания.

При исследовании тревоги и депрессии с помощью госпитальной шкалы (HADS) (A.S Zigmond., Smith P.P., 1983) у 27,2% больных язвенной болезнью выявлялась клинически выраженная тревога (10 и более балла), субклиническая тревога была отмечена у 10,4% (менее 10 баллов). В процентном соотношении подгруппа пациентов с депрессией в 77,1% случаев имела показатели клинически выраженной тревоги, легкая тревога отмечалась у 22,9% обследованных этой группы. В контрольной группе отмечалась выраженная депрессия и показатели по тревоге и депрессии соответственно 12,4±0,7и 14,4±0,6 балла.

Группа больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Предварительное терапевтическое обследование показало, что основным симптомом у больных данной группы были болевые ощущения в эпигастральной области с различной иррадиацией в близлежащие области. Неприятные ощущения и боли были обнаружены практически у всех пациентов, страдающих язвенной болез-

нью двенадцатиперстной кишки (р<0,05). Чаще они локализовались в области живота (98,3%), сердца (43,8%), в половых органах (64,6%), в области конечностей и суставов (18,7%).

В данной группе аффективные расстройства наиболее часто отмечались у женщин. Соотношение мужчин и женщин при язвенной болезни в целом составило - 1:1,2; при наличии аффективных расстройств - 1:3,8. У пациентов с наследственной отягощенностью язвенной болезнью аффективные расстройства регистрировались в 62,5% случаев, причем наличие гастрита и язвенной болезни по линии отца отмечалось у 79,7% больных. При наличии в клинической картине аффективных расстройств отягощенная наследственность психическими заболеваниями составила - 41,7%.

Возникновение аффективных расстройств при язвенной болезни в 41,3% случаев провоцировалось хронической психотравмирующей ситуацией и значительно реже - острой психической травмой (3,4% случаев). В целом неблагоприятные психотравмирующие ситуации, в первую очередь семейного плана, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки были зафиксированы у 103 больных — 66,4%.

У больных язвенной болезнью обращал на себя внимание полиморфизм неврологической симптоматики: признаки орального автоматизма, красный и белый дермографизм, небольшая разница в выраженности сухожильных рефлексов и т.д. Неврологические симптомы были отмечены у 39,2% больных с аффективными нарушениями, и лишь в 16,7% они отсутствии. У 46,5% этой категории больных было зарегистрировано астеническое состояние, в 25,5% случаев отмечалось нарушение сна и в 4,1% - головные боли. При

522Л 1**1!*«' иффуКТИцКЫХ

посртплйг'тп иооплппгиилпгао римптпиятнкя

регистрировалась более часто, чем у пациентов без признаков депрессии (р<0,05).

Депрессивные суточные колебания были зарегистрированы у

28 пациентов (47,9%) , страдающих язвенной болезнью, причем ухудшение в вечернее время зарегистрировано у 5 пациентов

(10,4%), суточные колебания тревоги с большей ее выраженностью по утрам - у 12 пациентов (25,5%). Аффективные расстройства при язвенной болезни обычно проявлялись в виде депрессивных состояний различной продолжительности. Наиболее часто депрессивные состояния продолжались от двух до шести месяцев. На депрессии длительностью от 2 до 6 месяцев приходилось 50,4% случаев, от 6 месяцев до 1 года — 29,1%; При язвенной болезни в 79,6% случаев отмечалась тревога, чувство вины регистрировалось у 50,3% больных, эмоциональная лабильность - у 47,9%, проявления дисфории -у 13,3%, чувство тоски и апатии -у 10,8% и 12,92% пациентов соответственно (р<0,01). У 79,3% больных язвенной болезнью депрессивное состояние было первым эпизодом, у 19,8% — повторным. Значительная часть больных - 50 человек (30,2%), пройдя полный месячный курс терапии язвенной болезни, продолжали жаловаться на периодические боли, диспепсические расстройства, изжогу; у них отмечалось мрачное, пессимистичное видение будущего, был нарушен сон, регистрировались идеи вины и самоунижения.

Группа больных с бронхиальной астмой

Больные бронхиальной астмой основной акцент ставили на периодические приступы одышки, реже удушья или «нехватку воздуха». Неприятные ощущения и боли статистически достоверно (р<0,05) были выявлены практически у всех больных бронхиальной астмой. В подгруппе пациентов с аффективными расстройствами они локализовались в области грудной клетки (23,8%), сердца (78,6%),в ПОЛОВЫХ органах (33,3%), конечностей и суставах (11,9%). У 40 пациентов (95,2%) эти ощущения сопровождались такими аффективными нарушениями, как тоска, тревога или апатия.

При бронхиальной астме соотношение мужчин и женщин по общей выборке в целом составило - 1:2; в случае аффективных расстройств оно соответствовало 1:3. Наследственная отягощенность бронхиальной астмой была выявлена у 28,6% больных с аффективными расстройствами, неблагоприятная наследственность по психи-

ческому заболеванию - у 34,2% больных с бронхиальной астмой. При наличии аффективной патологии этот показатель составил -40,5%.

Различий между выраженностью аффективных расстройств при аллергической форме бронхиальной астмы и ее инфекционном варианте выявлено не было.

Появлению аффективных расстройств в клинической картине бронхиальной астмы в 42,9% случаев предшествовала хроническая психотравмирующая ситуация и лишь в 9,5% случаев - острая психическая травма. В целом, хронические психотравмирующие ситуации семейного плана были отмечены у 102 больных бронхиальной астмой - 85,4%.

Неврологическая симптоматика (красный и белый дермографизм, симптомы орального автоматизма, повышенные сухожильные рефлексы и т.д.) была более выраженной при наличии депрессии. Так, в частности неврологические симптомы выявлялись у 35,4% больных с аффективными нарушениями, и регистрировались у 20,5% пациентов в случаи их отсутствия.

Суточные депрессивные колебания настроения отмечались у 38,1% больных, причем вечернее ухудшение было отмечено у 28,6% , а суточные колебания тревожного диапазона - у 57,1% больных. У 50,56% больных отмечалось сезонное ухудшение психического состояния. Фобии имели место у 52,4%, анестезия чувств - у 14,3%, недифференцированная деперсонализация - у 7,14% пациентов соответственно. Различия статистически достоверны (р<0,05). На депрессии при бронхиальной астме продолжительностью от 2 до 6 месяцев приходилось

соответственно. Тревога была выявлена у 74,3% больных бронхиальной астмой, эмоциональная лабильность - у 53,1%, чувство тоски - у 18,5 % , апатии - у 11,91% пациентов соответственно.

больных с бронхиальной астмой депрессивное состояние было первым, у 26,1% - повторным эпизодом.

Данные психологического исследования Результаты клинико-психологического исследования сравнивались с данными, полученными в результате анализа психопатологической карты.

На основании опросника Смишека определялась акцентуация характера у пациентов с аффективными расстройствами при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и при бронхиальной астме (табл. 4).

Таблица 4.

Основные типы акцентуации личности, встречающиеся у пациентов с аффективными расстройствами при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме

Акцентуация личности Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, % 1-я группа Бронхиальная астма, %, 2-я группа

Эмотивный 12,8* 9,5

Тревожный 16,7 7,1**

Застревающий 4,4*' 16,6

Демонстративный 223 333**

Гипертимный 11,1 7,1

Педантичный 20,1* 4,8

Дистимичный 22,9 16,7**

Возбудимый 12,6* 4,7

Примечание: *р<0,01;**р<0,05

При язвенной болезни независимо от наличия или отсутствия аффективных расстройств незначительно доминировал дистимиче-ский тип личности (24,7% больных). Демонстративный тип личности был обнаружен у 19,5% обследуемых пациентов, педантичный тип

01^ГТйиТ170ТШИ АТКОПО 1ТЛЛ 1/ 1 /ч ОЛ О/-

V » <'< V £ IV)* Г / и

В результате исследования реактивной и личностной тревожности с использованием шкалы Спилбергера-Ханина было установ-

лено, что у значительного числа пациентов с язвсиксй болезнью (30,5%) отмечался высокий уровень показателей по шкале личностной тревожности (средний балл - 50,21 ±3,4). Среди них в подгруппе

с аффективными расстройствами было 25 человек (52,1% в собственной подгруппе), в подгруппе без аффективных расстройств 24 пациента (22,11%). В результате исследования реактивной и личностной тревожности с использованием шкалы Спилбергера-Ханина у 45 (37,5%) пациентов с бронхиальной астмой был выявлен высокий уровень показателей по шкале личностной тревожности (средний балл - 48,21 ±3,1)- Среди них в подгруппе с аффективными расстройствами было зарегистрировано 30 пациентов (71,4% в собственной подгруппе), в подгруппе без аффективных расстройств - 15 человек (14,1%) (р <0,01).

В настоящем исследовании отчетливые проявления алексити-мии были обнаружены у 120 больных (77,92%) с язвенной болезнью. У пациентов с аффективными расстройствами средний показатель по алекситимии был равен 77,7±1,1 балла. Сравнительно высокий уровень алекситимии статистически достоверно (р<0,01) был также выявлен и у больных с бронхиальной астмой. Проявления алекситимии имели 104 больных (86,7%), данный симптом отсутствовал у 16 человек (13,4 %). При наличии аффективных расстройств средний показатель алекситимии был равен 78,1±1,2 балла. Исследования по субшкалам TAS позволило выявить типичные особенности личности, пациентов с признаками алекситимии. Для этих пациентов было характерно: затруднения в идентификации и описании собственных чувств (79,8%), отсутствие склонности к мечтам и фантазиям (76,9%), затруднения в проведении отличий между чувствами и телесными ощущениями (57,9%), интровертированность (51,9%); отсутствие склонности к анализу (34,9%).Различия статистически достоверны

Данные нейрофизиологического исследования

У большинства лиц, страдающих психосоматическими заболе-реоэнцефалографии и компьютерной томографии не выявили каких-либо специфических особенностей по сравнению с больными контрольной группы.

Для психосоматических пациентов было характерно нарушение синхронизации биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ). Наиболее существенным фактом при язвенной болезни (57,3% случаев) и при бронхиальной астме (53,3% наблюдений), также как и в контрольной группе (79,5%) полученным при регистрации фоновой ЭЭГ, явилось депрессия альфа - ритма в сочетании с нарастанием индекса бета -активности (р<0,05).

Данные, полученные с помощью кардиоинтервалографии, свидетельствовали о том, что для большинства пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки было характерно доминирование тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (66,67%), причем преобладание парасимпатических реакций более заметно проявлялось в группе пациентов с аффективными расстройствами (77,72%). Кардиоинтервалография у пациентов с бронхиальной астмой также установила преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы ( 80 пациентов -66,67%) , причем в группе пациентов с аффективными расстройствами ваготония была зарегистрирована в 78,57% случаев.

Терапия аффективных расстройств, встречающихся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме В настоящем исследовании на фоне психофармакологического лечения, проведения необходимых организационных мероприятий использовался разработанный нами вариант эклектичной психотерапии, которая включала в себя приемы личностно-ориентированной и рациональной терапии.

Были сформированы 4 выборки больных равного объема в соответствии с предполагавшимся методом лечения: а) фармакологическая терапия; б) психотерапия; в) комбинированная фармакологи-чсская терапия и психотерапия; г) плацебо - контроль. Применялись психотропные средства из группы антидепрессантов (коаксил, флу-

оксетин), транквилизаторов (грандаксин) и нейролептиков (клоза-пин).

В результате проведенного исследования оказалось, что наиболее эффективной формой терапии аффективных расстройств в рамках психосоматического заболевания является комбинированное лечение, включающее в себя сочетание индивидуально подобранную терапию психотропными средствами и психотерапии.

В результате проведенного исследования мы обратили внимание на важную роль психотерапии и психологической коррекции при работе с проявлениями алекситимии. Исследования по субшкалам TAS после 3-4 сеансов целенаправленной психотерапии выявили значительное ослабление выраженности ее признаков. Так, в частности, затруднения в идентификации и описании собственных чувств уменьшились у 69,3% больных, затруднения в проведении отличий между чувствами и телесными ощущениями - у 36,9%, ин-тровертированность - у 35,2%, отсутствие склонности к анализу своих ощущений - у 28,5% соответственно. По сравнению с пациентами, страдающими язвенной болезнью несколько более высокие результаты коррекции алекситимии были получены у больных бронхиальной астмой.

Пациенты, которым проводилась только базисная соматотропная терапия, без включения психотропных средств и психотерапии имели незначительное улучшение аффективного состояния даже спустя 4 недели терапии: при тревожной, дисфорической, тоскливой, адинамиче-ской депрессии улучшения состояния было получены в 6,7%, 4,2%, 3,1% и в 1,3% случаях соответственно.

Метод общего тренинга социальных навыков проводился в группах больных и включал в себя три этапа. На первом этапе тренинг был направлен на выработку адекватного отношения к межличностным взаимодействиям в процессе игры. На втором этапе основным элементом тренинга был тренинг социально - перцептивных навыков восприятия обратной связи от партнеров по взаимодействию. Третий этап - был

направлен на тренировку навыков реализации выбранной стратегии поведения, навыков ведения определенной социальной роли.

Результаты проводимой нами психофармакологической терапии аффективных расстройств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме (41 наблюдение) показали, что основное место при эффективном лечении депрессивных расстройств принадлежит современным антидепрессантами, таким как тиапентин, флуоксетин, в качестве монотерапии и в сочетании с бен-зодиазепиновым транквилизаторами (тофизопамом), и нейролептиками (клозапин). В 47,8% случаев отмечалась выраженная редукция психогенных расстройств даже при отсутствии психотерапии.

Основное место при лечении тревожной и тревожно-дисфорической депрессии при психосоматических заболеваниях принадлежало транквилизаторам (тофизопамом) в сочетании с современными антидепрессантами, такими как коаксил, флуоксетин.

При тоскливой депрессии базисными препаратами выбора являлись антидепрессанты. Монотерапия флуоксетином или коакси-лом давала высокий положительный эффект.

При апатической депрессии препаратами выбора являлись селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин), наиболее эффективные при депрессии с явлениями «негативной аф-фективности» (А.Б.Смулевич 1997).

Наиболее высокие результаты при терапии психотропными средствами были получены при лечении пациентов с тревожной депрессией. Так, в частности, у 68,1 % больных через 4-6 недель от начала терапии отмечалась полная редукция психогенного комплекса или значительное уменьшение его «эмоционального заряда».

Поддерживающая терапия проводилась на протяжении 1-1,5 месяцев

и завершалась (в 54,7% случаев) восстановлением прежнего уровня социального функционирования.

Суммарная оценка эффективности сравниваемых методов лечения свидетельствовала о более высоких результатах терапии пси-

хотропными средствами по сравнению с результатами психотерапии. Однако, фармакологическая терапия значительно уступала результатам комбинированной фармакологической терапии и психотерапии (в обоих случаях оба метода сочетались с базисной терапией).

Как видно из представленных в таблице 5 данных, наиболее высокие результаты были получены при комбинированной терапии, включающей в себя базисную терапию соматотропными препаратами, психофармакологическую терапию и психотерапию.

В процессе организации психосоматической службы нами практиковалось создание выездной бригады специалистов (психиатр, психолог, терапевт) для оказания более быстрой и квалифицированной специализированной психосоматической помощи в тех населенных пунктах, где психосоматическая служба не может быть предусмотрена регламентированными организационными формами.

Таблица 5

Сравнительная эффективность различных вариантов терапии аффективных расстройств, встречающихся при психосоматических заболе-

ваниях

Метод лечения Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,% Бронхиальная астма, %

Базисная терапия соматотропными препаратами 16,14+0,23 15,54+0,43

Терапия психотропными средствами + базисное лечение 59,65+0,12 67,63+1,14

Психотерапия + базисное лечение 44,54+0,16 47,53+0,17

Комбинированная тера- 81,55+1,43 84,69+2,23

ВЫВОДЫ

1. В рамках аффективных расстройств, встречающихся в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы возможно выделение трех основных синдро-

мов: тревожно-депрессивного, тоскливо-депрессивного и синдрома адинамической депрессии.

2. Тревожно-депрессивные состояния при психосоматической патологии отличаются лабильностью, рудиментарностью когнитивных нарушений и зависимостью своей выраженности от внешних ситуационных факторов. Особенностью депрессивных состояний с проявлениями тоски является их стабильность и стойкость когнитивных нарушений. Для депрессивных состояний, протекающих с проявлениями адинамии типичны стойкие нарушения в волевой сфере. Основным сицдромом аффективных нарушений в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы является тревожно-депрессивный синдром.

3. Хронические психотравмирующие ситуации являются ведущими факторами, провоцирующими возникновение депрессивных расстройств, встречающихся в клинической картине психосоматических заболеваниях. Содержание психотравмирующих ситуаций, провоцирующих появление аффективных расстройств, не играет определяющей роли в их возникновении.

4. Выраженность алекситимии при психосоматическом заболевании усиливается при появлении в его клинической картине аффективных расстройств. Для пациентов, страдающих бронхиальной астмой и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки типично: затруднение при описании собственных чувств; отсутствие склонности к фантазиям; затруднения в проведении отличий между чувствами и телесными ощущениями; отсутствие склонности к самоанализу.

5. Тяжесть и характер аффективных расстройств, встречающихся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме взаимосвязаны с выраженностью парасимпатических реакций и уровнем общей реактивности организма . Для тоскливо-депрессивных состояний характерно повышение тонуса парасим-

патической нервной системы, при тревожной и адинамической депрессии доминирует тонус симпатической нервной системы.

6. Неблагоприятными предикторами нарушения социальной адаптации при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы являются: чувство тоски, высказывание опасений в отношении своего будущего, ипохондрическая фиксация на пораженных органах и акцент на тяжести течения заболевания.

7. При лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы наиболее оправдан комплексный подход, включающий в себя базисную терапию соматических расстройств, психофармакологическое лечение и психотерапию в ее различных формах. Эффективная терапия и реабилитация психосоматического больного требует построения оптимальной организационной модели, включающей в себя динамическое наблюдение психиатра и психотерапевта.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Система личностных отношений у больных с бронхиальной астмой // Новые подходы к диагностике и лечению: Сб. науч. тр. -Воронеж, 1998. - с. 25-26 (Соавтор Королько М.В.).

2. Изменение психической активности у лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии: Сб. науч. - Вып. 1. -Воронеж, 1999. - с.78 -81 (Соавтор Королько М.В.).

3. Некоторые психологические особенности пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Актуальные вопросы психиатрии; няпкпппгии и медицинской психологии: Сб. науч. тр.- Вып. 2. - Воронеж, 2000. с. 80-81 (Соавтор Змеев Ю.Н.).

4. Роль личностных особенностей в формировании аффективных

расстройств у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной

кишки// Научно - практический журнал «Прикладные информационные аспекты медицины» Т. 4, №2 — Воронеж, 2001. - с.58 - 64.

5. Влияние вегетативной нервной регуляции на аффективные расстройства у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки// Научно - практический журнал «Прикладные информационные аспекты медицины». - Т.4, №2 - Воронеж, 2001.-с. 64-67.

6. Типология аффективных расстройств у больных с благоприятным течением бронхиальной астмы// «Научно - медицинский вестник Центрального Черноземья». Т.5, №3 - Воронеж, 2001. -с.94-98.

7. Роль наследственности у пациентов с аффективными расстройствами при благоприятном течении психосоматических заболеваний// «Научно- медицинский вестник Центрального Черноземья», Т.5 №3. - Воронеж, 2001. - с.52-55 (В соавторстве с Ми-нутко В.Л., Хлоповских Л.А., Шкурган А. В.).

8. Церебро-органические факторы риска у пациентов с аффективными расстройствами при благоприятном течении психосоматических болезней (язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы) // Научно-практический журнал «Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья ».Т.5, №4.Воронеж, 2001.С. 104-107 (в соавторстве с Минутко В.Л., Хлоповских Л.А., Шкурган А.В.).

9. Типология депрессии у больных с бронхиальной астмой, легкой степени тяжести и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки//Научно-практический журнал «Архив межрегиональной коллегии врачей». Выпуск 1.Москва, 2002.С.41-42.

10. Типология аффективных расстройств у пациентов подросткового и взрослого возрастов с благоприятным течением бронхиальной астмы в сравнительном аспекте // Сборник материалов международного медицинского конгресса студентов и молодых ученых,7-8 мая 2002г.-Тернополь. 2002. С.34-35.

»-8 584

Актуальность проблемы. Психосоматические заболевания являются важнейшей медицинской и социальной проблемой современности. В последнее время отмечается большая распространенность психосоматических заболеваний и, в частности, рост заболеваемости бронхиальной астмой и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Зозуля Т.Н., 1995; Исаев Д.Н., 2000; Kielholz Р., 1981). Возросла актуальность ранней диагностики и эффективной терапии этих заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях, где врачу достаточно часто приходится встречаться с благоприятными формами течения данной патологии (Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик ИЛ.,1993; Benes F.M., Vencent S.L., Marie А.,1996; Матвейков Г.П.,1997). В прогностическом отношении, значимость таких вариантов течения особенно велика, поскольку именно они зачастую переходят в более тяжелые формы, приводя к серьезным осложнениям и стойкому снижению трудоспособности больных. В свою очередь, назначение своевременного, комплексного и адекватного лечения дает стойкие ремиссии психосоматического заболевания и препятствует развитию осложнений (Huapaya L., Ananth J., 1980; Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2000),

Одной из основных причин обострения психосоматической патологии и ее резистентности к терапии является изменение психического состояния человека и особенно его аффективной сферы (Kraepelin Е., 1913; Лурия Р.А., 1944,1969; Langen D., A. Jaeger А., 1964 Вертоградова О.П., 1988; Виленский О.Г., 2000; Макаревич ЭМ.,2000),

Большинство работ, посвященных психическим нарушениям при психосоматической патологии, выполнено зарубежными исследователями и, в частности, сторонниками психодинамического направления (Ribble М.,1945; Spitz R.,1962; Adier А. 1974; Kreisler L,1994 и др.), изучавших психосоматические расстройства, исходя из основных положений психоанализа. В нашей стране психические нарушения при психосоматической патологии напротив исследовались с позиций нервизма И.П. Павлова. В числе психогенно обусловленных рассматривались многие расстройства пищеварения, сердечно-сосудистого аппарата, дыхательной, двигательной сферы, ряд кожных заболеваний (Симеон Т.П. Д929), а также отдельные функциональные нарушения - системные неврозы (Сухарева Г.Е.,1959; Ковалев В.В.,1972; Буянов М.И., 1995 и др.).

В последние десятилетия в фокусе психосоматических исследований многих ученых оказались скрытые, маскированные депрессии, соматические проявления которых распространялись практически на все органы и системы (ffippius Н., Miiller J., 1973; Nissen G„1973,1975; Langen D., 1975; йовчук H.M.,1976, 1985; Kielholz P., Poldinger W., Adams C., 1982; S. Lesse S., 1980,1983; Северный A.A., 1987; Мамцева В.П., 1988; и др.).

В результате многих исследований было установлено, что в основе психосоматических (вегетовисцеральных) нарушений лежат эмоциональные расстройства - тревога и депрессия (Вейн А.М., 1981,1998,2000; Северный А.А.,1987; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М.,1999).

Изучение клинической картины аффективных расстройств «при классических психосоматических заболеваниях» и, в частности, при таких распространенных в эпидемиологическом отношении как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и бронхиальная астма, является актуальным как для общебольничной медицинской сети, так и для психиатрии. В исследованиях аффективных расстройств у пациентов с благоприятным течением этих заболеваний имеется определенный пробел, поэтому выявление специфики аффективных нарушений при легкой степени тяжести при бронхиальной астме и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет большое практическое и научное значение. Вместе с тем до сих пор не уточнены отдельные клинические характеристики аффективных расстройств и, прежде всего особенности проявления депрессии при психосоматической патологии. Остаются неясными причины ее возникновения и степень клинической выраженности в зависимости от типа течения психосоматического заболевания. Неразрешены вопросы, касающиеся клинического оформления и динамики аффективных расстройств в клинической картине психосоматических заболеваний, отдельных генетических (психопатологическая и психосоматическая наследственность, личностные особенности), церебро-органических (тяжелые нервные заболевания, травмы) и психосоциальных (психотравмирующие воздействия) факторов, играющих важную роль в генезе данной патологий.

Отсутствуют определенные данные о характере и особенностях течения аффективных расстройств при психосоматических заболеванях, адекватная система классификации депрессий, необходимая для патогенетически обоснованного лечения.

Сложность выявления депрессии у психосоматических больных, клинический полиморфизм и стертость психопатологической симптоматики, затяжное течение аффективных нарушений, их терапевтическая резистентность, (несмотря на кажущуюся «легкость» состояния пациента) диктуют необходимость тщательного исследования аффективных расстройств при различных психосоматических заболеваниях, и в частности, при язвенной болезни и бронхиальной астме. Актуальность подобных исследований возрастает особенно при благоприятном течении этой патологии, поскольку следует иметь в виду большое количество пациентов, находящихся на начальном этапе развития психосоматического заболевания и переносящих его в легкой форме. Нуждается в уточнении роль различных психологических и других факторов риска в возникновений аффективных расстройств при "классических" психосоматических заболеваниях.

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы являлось изучение аффективных расстройств, возникающих при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме, для своевременной и точной диагностики психических нарушений, разработки принципов их профилактики и дифференцированной терапии.

Исходя из цели исследования, были сформулированы следующие задачи:

1 .Определить клттко-тштологическую структуру аффективных расстройств у пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой.

2.Выделшъ и изучить факторы (личносшо-конституциональные, социально-психологические, наследственные), определяющие формирование клинических типов и вариантов динамики аффективных расстройств.

3.Дать характеристику соматовегетативным расстройствам, соответствующим определенным вариантам аффективных нарушений,

4.Уетановить общие закономерности формирования аффективных расстройств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме.

5. Оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия при оказании помощи пациентам с проявлениями аффективных расстройств в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы.

Научная новизна работы. Впервые на основе динамического клинического и психологического исследования аффективных расстройств, встречающихся при благоприятном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, выявлены факторы риска, позволяющие прогнозировать особенности течения "классического" психосоматического заболевания.

Щучены клинические варианты аффективных расстройств, определена их взаимосвязь с преморбидными особенностями личности, патологической почвой, морфо-функциональными особенностями висцеральных систем, а также психосоциальными факторами.

Предложенные в работе комплексные методы лечения способствуют профилактике психосоматических заболеваний, повышают эффективность их терапии.

Практическая значимость исследования. Исследование факторов формирования аффективных расстройств позволило осуществить дифференцированную оценку роли психогении в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, определить прогностические индикаторы неблагоприятного течения этих заболеваний. Результаты проведенного исследования облегчают диагностику аффективных расстройств, их терапию, а также общее лечение й реабилитацию больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой.

В этой связи, наиболее практически значимым является определение разнородности спектра аффективных расстройств, подразделяющихся в зависимости от типовой принадлежности к тревожному (в том числе с дисфорическимй включениями), тоскливому, адинамическому диапазону и диктующих необходимость применения различных терапевтических и социально* реабилитационных подходов.

Выполненная работа расширяет представления врачей-психиатров и терапевтов об аффективной патологии в клинике внутренних болезней, подчеркивает ее значимость в развитии и течении психосоматических заболеваний, проявляющихся не только соматическими (вегетативно-висцеральными) расстройствами, но и психическими нарушениями, обуславливая необходимость разработки модели интегративной медицинской помощи.

Материалы диссертации внедрены в работу соматических стационаров и поликлиник города Воронежа и области.

Материалы и методы исследования. Материалы исследования составили данные клинико-психопатологического и клинжо-психологического исследования 274 больных мужского и женского пола с язвенной болезнью двенадцатиперстной кшшси и бронхиальной астмой легкой степени тяжести. Выделена группа (90 пациентов) с аффективными расстройствами. Среди них подгруппа в 48 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и вторая подгруппа в 42 пациента о бронхиальной астмой. Все больные находились на амбулаторном лечении я наблюдении у врачей терапевтов, гастроэнтерологов, пульмонологов городских поликлиник №4, №7, Воронежской региональной организации медицинской реабилитации или на стационарном лечении в отделений гастроэнтерологии, пульмонологии Воронежской областной клинической больницы. Средняя продолжительность болезни на момент курации 1,5+0,8 года. Время в течений которого осуществлялась данное обследование 1998-2000 годы,

В работе использовались следующие методы исследования: основной - клинике-психопатологический, клишко-психолошческий, нейрофизиологический. Публикации. По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ. Основные положения, выносимые на защиту.

1.Аффективные расстройства при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме имеют как сходные типологические черты, так н интернозолошческие различия.

2.Между вариантами аффективных расстройств и клиническими проявлениями психосоматического заболевания существует определенная взаимосвязь.

3 .Феноменологические характеристики выделенных аффективных расстройств представлены в виде трех основных клинических синдромов: тревожно-депрессивного, тоскливо-депрессивного и синдрома адинамической депрессий. ^Особенности аффективных расстройств, встречающихся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме, зависят от наследственной отягощенности, личностно-конституциональных особенностей, перенесенных психических травм.

5 .Принципы терапии и реабилитации аффективных расстройств определяются с учетом типологических особенностей депрессии и строятся на основе сочетания психофармакологического, психотерапевтического и социально-реабилитационного подходов.

выводы

1 .Комплексное изучение аффективных расстройств, встречающихся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме показало полиморфизм аффективных нарушений и отчетливое преобладание в их клинической картине депрессивных состояний, проявляющихся в виде трех основных синдромов: тревожно-депрессивного, тоскливо-депрессивного и синдрома адинамической депрессии.

2.Тревожно-депрессивные состояния у больных, страдающих психосоматической патологией, отличаются лабильностью, рудимен-тарностью когнитивных нарушений и зависимостью своей выраженности от внешних ситуационных факторов. Особенностью депрессивных состояний с проявлениями тоски является их стабильность и стойкость когнитивных нарушений. Для адинамических депрессивных состояний типичны стойкие нарушения в волевой сфере. Основным синдромом аффективных нарушений в клинической картине психосоматических заболеваний является тревожно-депрессивный синдром. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки чаще, чем при бронхиальной астме, встречаются проявления дисфории и, напротив, реже отмечаются симптомы тоски.

3. Наиболее частым вариантом депрессивных состояний при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме является психогенная депрессия, значительно реже встречаются ее соматогенные варианты. Хронические психотравмирующие ситуации являются ведущими факторами в возникновении депрессивных расстройств при психосоматических заболеваниях. Содержание психотравмирующих ситуаций, провоцирующих появление аффективных расстройств, не играет определяющей роли в их возникновении.

4. Выраженность алекситимии при психосоматическом заболевании усиливается при появлении аффективных расстройств. Для пациентов, страдающих бронхиальной астмой и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, типично: затруднение при описании собственных чувств; отсутствие склонности к фантазиям; затруднения в проведении отличий между чувствами и телесными ощущениями; отсутствие склонности к самоанализу.

5. Тяжесть и характер аффективных расстройств, встречающихся при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме, взаимосвязаны с выраженностью парасимпатических реакций и уровнем общей реактивности организма. Для тоскливо-депрессивных состояний характерно повышение тонуса парасимпатической нервной системы, при тревожной и адинамической депрессии доминирует повышение тонуса со стороны симпатической нервной системы.

6. Неблагоприятными предикторами нарушения социальной адаптации психосоматического больного являются: чувство тоски, высказывание опасений в отношении своего будущего, ипохондрическая фиксация на пораженных органах и акцент на тяжести течения заболевания.

7. При лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы наиболее оправдан комплексный подход, включающий в себя базисную терапию соматических расстройств, лечение психотропными препаратами и психотерапию в ее различных формах. Эффективная терапия и реабилитация психосоматического больного требует построения оптимальной модели взаимодействия между медицинскими специалистами различного профиля, включающего в себя динамическое наблюдение психиатра и психотерапевта, а также организацию психосоматических кабинетов и специализированных выездных бригад.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование пациентов с аффективными расстройствами, встречающимися при психосоматических заболеваниях, на примере язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы позволило выявить клинические особенности аффективных нарушений, определить их типологию, феноменологию, а также обосновать принципы диагностики, профилактики, терапии и реабилитации этих состояний.

На основании проведенного исследования у 48 (31,17%) из 154 пациентов с язвенной болезнью и у 42 (35,45%) из 120 больных с бронхиальной астмой были выявлены различной степени выраженности депрессивные состояния. При изучении психопатологии аффективных состояний был определен ряд общих клинических особенностей, не являвшихся специфичными для какой-либо определенной нозологической формы психосоматического заболевания. При аффективных нарушениях как при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так и при бронхиальной астме было выявлено доминирование депрессивных расстройств преимущественно легкой и средней степени тяжести, характеризующихся когнитивными, эмоциональными, вегетативно-висцеральными нарушениями.

На передний план в клинической картине изучавшихся нами состояний выступали симптомы тревоги, тоски и апатии, в ряде случаев включающие в себя элементы дисфории. У психосоматических пациентов отмечались затруднения при выполнении физической и умственной деятельности, снижение энергии и продуктивности, ослабление инициативы, снижение уровня активности, чувство ослабления интересов, побуждений. Обращала на себя внимание незначительная выраженность собственно тимического и моторного компонентов депрессии, а также других симптомов психических расстройств (обсессивных, сенестопатических, сверхценных идей дереализационных, дисморфофобического, деперсонализационных расстройств, ипохондрического содержания, сенситивных идей отношения и т.д.).

При первичном соматическом обследовании больных врачами терапевтами, пульмонологами, гастроэнтерологами достаточно часто не обращалось внимание на психическое состояние своих пациентов.

При детальном изучении больных были выявлены общие отличительные особенности аффективных расстройств. К ним относились: наличие в клинической картине депрессивной триады с выраженным нарушением когнитивного компонента (когнитивные расстройства в виде трудностей осмысления, сосредоточения, концентрации внимания), присутствие, хотя и стертого, тимического компонента депрессии (пессимистическое содержание господствующих представлений при внешней безучастности больных, отдельные идеи самообвинения, суицидальные мысли); рудиментарные проявления моторного компонента (замедленность, неловкость, угловатость, неточность тонких движений); нечеткие суточные колебания состояния с улучшением умственной работоспособности к вечеру. У большинства больных имели место признаки рефлексии, ощущение внутренних изменений своей личности, потребность в анализе наступивших с ними перемен. Обращало на себя внимание наличие соматовегетативных депрессивных симптомов (снижение аппетита, расстройства сна, колебания веса тела, нестабильность артериального давления); порой приуроченных к сезону года. В большинстве случаев имела место положительная динамика состояния под влиянием применяющихся недифференцированных психотропных.

Таким образом, как показало детальное клинико-психопатологическое изучение, ядром аффективных расстройств, встречающихся при психосоматическом заболевании даже в случае его благоприятного течения, является депрессия.

В процессе проведенного исследования был также отмечен ряд особенностей в структуре аффективных расстройств, часто встречающихся при психосоматических болезнях. Была предпринята оправданная с точки зрения клинической семиотики попытка выделения основных синдромов депрессии при психосоматическом заболевании: тревожно-депрессивный, тоскливо-депрессивный и синдром адинамической депрессии. В рамках апатической и тревожной депрессии частым сочетанием были дисфорические включения. Главной особенностью депрессии при язвенной болезни и бронхиальной астме было доминирование в клинической картине психических нарушений невротического уровня. На первый план у пациентов с аффективными расстройствами выступали подавленность (как предметная, связанная с конкретным поводом, так и беспредметная), вялость, апатия, жалобы на "скуку", безразличие, сопровождающиеся снижением энергии и инициативы, беспредметная тревога, угрюмое настроение, которые в большинстве случаев не достигали значительной выраженности. Отличительной чертой депрессии также являлось практически полное отсутствие как выраженной ажитации, так и моторного торможения, доминирование в структуре депрессивного синдрома отчетливых когнитивных нарушений.

Важно отметить затяжной, колеблющийся в своей интенсивности характер течения данной депрессии, обычно с размытыми границами ее начала и окончания. Нередко эти депрессии оказывались растянутыми на многие месяцы, годы. Истинную продолжительность депрессии можно определить лишь при длительном наблюдении. Как правило, она совпадала по времени со сроками первых приступов, обострений психосоматического заболевания. Так, у большинства больных катамнестической группы длительность депрессии была от полугода до двух лет. Иногда в течение этого периода признаки депрессии как бы отступали на задний план и замещались психосоматическими симптомами, особенно если у пациентов исчезала необходимость в усиленной интеллектуальной деятельности. Часто наблюдались состояния, характеризовавшиеся взбудораженностью, элементами поведения характерного для личностных расстройств, при сохранении когнитивных расстройств и еще большем снижением продуктивной деятельности.

Проведенное изучение психопатологической структуры депрессивных состояний выявило их определенную клиническую неоднородность, которая касалась как структуры когнитивных нарушений, так и характера аффекта, наличия ряда коморбидных психопатологических проявлений. Как отмечалось выше, основными аффективными расстройствами были: тревожная, адинамическая, тоскливая депрессии. Как показало проведенное исследование, основными диапазонами депрессивного спектра при благоприятном течении психосоматических заболеваний определяющими и наиболее значимыми признаками изучаемых состояний оказались различия в структуре когнитивных расстройств.

Психопатологическая структура тревожной депрессии при язвенной болезни и бронхиальной астме характеризовалась следующими симптомами и признаками, значимо отличающими этот диапазон от двух других: тревога ситуационная, эмоциональная неустойчивость (недифференцированная), эмоциональная слабость, гипотимные ситуационные реакции, идеаторное и двигательное возбуждение, ощущение общего физического напряжения, снижение физического тонуса, физическая и умственная слабость, нарушение концентрации и переключаемое внимания, нарушение запоминания, гиперестезия, астенические суточные колебания, дневная сонливость, вазомоторная лабильность, головные боли, головокружения, колебания артериального давления с тенденцией к гипотонии, непереносимость жары, духоты, езды в транспорте, чувствительность к погодным условиям. Большинство из выделенных признаков обнаруживало наличие тесной связи с экзогенными и, в частности, ситуационными факторами. Ведущее значение в клинических проявлениях расстройств этого диапазона имели астенические симптомы, связанные с психическим истощением, а также изменчивость состояния от влияния ситуационных факторов, обуславливающих «стабильную нестабильность» депрессии. Такая зависимость от любых неспецифических внешних факторов проявлялась и в терапевтической динамике состояния. К значимым для тревожного диапазона проявлениям относились симптомы вегетативно-соматической неустойчивости, а также отсутствие стабильных когнитивных компонентов, в большей степени характеризующих тоскливый и адинамический диапазоны.

У мужчин тревожная депрессия развивалась, как правило, в более старшем возрасте, чем у женщин. У них были более выражены симптомы раздражительности и несдержанности в общении. Для женщин в большей степени оказались характерными некоторые соматические симптомы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту: спазмы толстого кишечника, тошнота, отрыжка, нарушения стула, снижение аппетита и веса.

В старшем возрасте чаще отмечались симптомы, относящиеся к сердечнососудистой системе, в частности, разнонаправленные колебания артериального давления, сердцебиения, болевые ощущения в области сердца. Кроме того, выявлялась повышенная частота нестойких ипохондрических фиксаций на соматических симптомах, а также появление раздражительности. Для молодого возраста более типичными являлись симптомы, относящиеся к дисфункции желудочно-кишечной системы - нарушения аппетита, веса, боли в области кишечника.

Большая продолжительность депрессии коррелировала с большей выраженностью дисфорических включений, а также недифференцированной гипотимии. При значительной выраженности депрессии отмечались более частые соматические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы.

К числу наиболее характерных признаков расстройств тоскливого диапазона депрессивного спектра относились: тоска, снижение побуждений, болезненная психическая анестезия, снижение аппетита и либидо, снижение физического тонуса, идеи самообвинения, эмоциональная неустойчивость, ранние пробуждения, депрессивные суточные колебания, ощущение тяжести в плечевом поясе, разнонаправленные колебания артериального давления, снижение массы тела. Кроме того, для депрессии тоскливого диапазона были характерны симптомы в виде беспредметной тревоги и фобий, а также вазомоторная лабильность. К числу наиболее значимых признаков тоскливого диапазона относились типичные признаки витальной депрессии, с характерными соматическими и психическими проявлениями нередко скрытыми поверхностными симптомами тревоги. При этом ряд симптомов тревоги был в большей степени характерен для тоскливого, чем для тревожного диапазона, что, в частности, касалось некоторых вегетативно-соматических проявлений, нарушений сердечного ритма и локальных болей в области сердца. Кроме того, беспредметный характер тревоги также был более специфичен для пациентов тоскливого диапазона. Этот факт можно объяснить тесной связью тревоги с тоской, также не имеющей определенной предметной направленности. К числу отличий депрессии тоскливого диапазона от апатического относились типичные когнитивные и соматические признаки тоски, а также некоторые вегетативно-соматические симптомы. При тщательном анализе за внешними проявлениями тревоги очень часто обнаруживалась тоска с типичным когнитивным сопровождением в виде переживаний снижения своей ценности и самообвинения.

У женщин, по сравнению с мужчинами, депрессивные тоскливые эпизоды характеризовались большей выраженностью как тоскливого, так и тревожного компонентов депрессии. Чаще, чем у мужчин, отмечались тенденции к вегетативным кризам, учащению сердцебиений, желудочно-кишечным симптомам и общей потливости. Для мужчин более актуальными были нарушения сексуальной функции.

Наблюдалась большая выраженность депрессии в пожилом возрасте, что, вероятно, было связано с усилением тревоги, вегетативной лабильности и сосудистой недостаточности.

При большей продолжительности депрессии чаще выявлялись вегетативные кризы, сопровождающиеся страхом смерти, учащением сердцебиений и частоты дыхания, что дает основание предполагать, что выраженные вегетативные нарушения являются предикторами затяжного течения тоскливой депрессии.

Большая выраженность депрессии имела значимую связь с личностной тревожностью и также с такими признаками депрессии, как ангедония, типичные суточные колебания настроения, желудочно-кишечные симптомы, включая боли в области кишечника, одышку, нехватку воздуха, изжогу, снижение аппетита и массы тела. Отмечалась также связь выраженности депрессии с такими симптомами тревоги, как - двигательное возбуждение и некоторые вегетативные симптомы - сердцебиения, аритмии, боли в области сердца, общая потливость.

Для депрессии адинамического диапазона были наиболее характерны такие симптомы как: апатия, недифференцированная гипотимия, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, моторная заторможенность, идеи обвинения окружающих, ипохондрические фиксации, психическая анестезия, спонтанные колебания состояния. Психопатологическая характеристика расстройств апатического диапазона оказалась разнородной. К значимым симптомокомплексам, помимо адинамического и анестетического, относились тревожный и дисфорический, которые маскировали ядерные адинамические проявления. Следует также отметить значимую связь апатии и витального страха, проявляющегося и виде страха смерти или страха потери контроля.

Корреляционный анализ общих характеристик группы расстройств апатического диапазона выявил следующие статистически значимые взаимосвязи. У пациентов женского пола отмечалась большая выраженность тревоги с некоторыми вегетативно-соматическими признаками, включая: потливость, ощущение жара в теле, чувство нехватки воздуха, затруднения засыпания, запоры. Кроме того, у женщин чаще проявлялись дисфорические включения с идеями обвинения окружающих. Мужчинам в большей степени были свойственны анестетические нарушения и головные боли.

Отмечена также некоторая тенденция к большей выраженности депрессии у пациентов более пожилого возраста, которая, в частности, проявлялись в повышении значимости симптомов когнитивного и двигательного торможения, снижении физического тонуса, а также колебаниях артериального давления с тенденцией к его повышению. Кроме того, выявлялась более выраженная, чем в молодом возрасте, ипохондрическая настроенность с большей частотой жалоб на боли в различных участках тела: головные, мышечные, в области сердца и живота.

Длительность адинамической депрессии, в отличие от других диапазонов, не имела значимых корреляций с особенностями развившегося расстройства. Сопоставление картин различных депрессивных состояний позволяет констатировать усиление когнитивных нарушений от первого типа (тревожного) ко второму (тоскливому) и третьему (адинамическому диапазону). Нами были прослежены изменения депрессивных состояний в динамике психосоматического заболевания. При продолжительном течении депрессии постепенно редуцировались такие витальные компоненты депрессии, как суточные колебания, соматические признаки. Наблюдалась все большая стертость и незначительная выраженность тимического компонента депрессии. Отмечалось снижение критичности больных с уменьшением рефлексии и возможности анализа наступивших с ними перемен, появление более сложных, массивных, вычурных сенестопатий и нарастание удельного веса других коморбидных расстройств (ипохондрических, соматоформных).

Специфическими проявлениями депрессии при психосоматическом заболевании наряду с особой картиной когнитивных расстройств можно отнести сравнительную простоту аффекта, относительную гармоничность депрессивной триады, стабильность депрессивного синдрома. Здесь чаще удавалось выявить суточные колебания состояния, характерные для эндогенной депрессии нарушений сна и аппетита. Как показало обследование, по мере исчезновения депрессивного состояния и устранения соматических симптомов заболевания полностью редуцировались все болезненные проявления, не выявлялось признаков изменения структуры личности, практически восстанавливалась трудоспособность. Обнаружена сравнительно редкая тенденция к однофазному течению в виде единственной, затяжной депрессивной фазы (37,34%). В остальных случаях имели место повторные аффективные фазы. Наблюдалась специфическая для данных случаев динамика проявлений аффективных расстройств с увеличением их атипичности, частым появлением маскированной (скрытой) депрессии.

В случаях маскированных депрессий за стертой различными соматическими симптомами картиной когнитивных расстройств выявлялись и такие особенности, как доминирующий дисфорический оттенок настроения с недовольством собой и окружающими, угрюмостью, раздражительностью. Обращали на себя внимание многообразие и сложность тимического компонента депрессии, сочетавшего в себе, наряду с подавленностью, взбудораженность, скуку, апатию. Дисгармоничность депрессивного синдрома проявлялись у этих больных также в своеобразии депрессивных идей самоуничижения, которые, как правило, сосуществовали с переоценкой собственной личности, представлениями о своей избранности и исключительности.

На высоте депрессивного состояния здесь отмечался значительный полиморфизм клинической картины, который был обусловлен появлением кратковременных эпизодов деперсонализации, эпизодов тревоги, с возникновением на ее высоте ощущения надвигающейся катастрофы, сопровождающегося порой растерянностью.

Для решения задач дифференциальной диагностики, уточнения вопросов этиологии и патогенеза аффективных расстройств, встречающихся при психосоматическом заболевании, было проведено сопоставление выделенных групп больных по ряду клинических, наследственных, конституциональных и хронологических характеристик. По ряду этих показателей не было выявлено статистически значимых достоверных различий между нозологическими группами.

К благоприятным признакам течения аффективных расстройств следует отнести: наличие в структуре депрессии когнитивных нарушений по типу торможения, сравнительно небольшая продолжительность начального этапа депрессивного состояния, низкая частота встречаемости коморбидных расстройств, относительно более молодой возраст начала заболевания, отсутствие негативных изменений личности на инициальном этапе, относительно большой удельный вес нормальных личностных складов в преморбиде, неотягощенная наследственность психическими расстройствами или психосоматическими заболеваниями, отсутствие церебро-органической патологии в анамнезе.

Для тревожного диапазона депрессии наиболее частым оказался дополнительный диагноз вегетативной дисфункции (5,31%), которая выявлялась также и у пациентов с депрессией тоскливого диапазона (4,67%). Исключительно в апатическом диапазоне в качестве дополнительного диагностировалось ипохондрическое расстройство (5,78%).

Применение, наряду с клинико-психопатологическим анализом, методов клинико-психологического, нейрофизиологического обследования больных расширило представление об особенностях пациентов с аффективными расстройствами при психосоматическом заболевании.

Исследование алекситимии показало наличие определенных психологических особенностей у больных с язвенной болезнью и бронхиальной астмой. Алекситимия обеспечивала снижение способности к вербализации аффекта и избыточный физиологический ответ на воздействия факторов стресса.

Исследование акцентуаций позволило заключить, что для тревожной депрессии с дисфоричесими включениями при бронхиальной астме чаще характерны экзальтированные, демонстративные, застревающие, дистимические черты характера в преморбиде. Для адинамической депрессии в сочетании с астенией и периодическими тоскливыми эпизодами у пациентов с бронхиальной астмой в преморбиде характерны эмотивные, циклотимические, застревающие черты. Данный тип депрессии при язвенной болезни чаще встречается у лиц с гипертимными, возбудимыми, тревожными преморбидными чертами. Адинамические депрессии с дисфорическими включениями и маскированные гиперкомпенсаторной гипертимной реакцией личности (смешанные состояния) развивались у лиц с демонстративными чертами в преморбиде как у пациентов с язвенной болезнью, так и при бронхиальной астме.

Высокая личностная и реактивная тревожность была напрямую связана с наличием (отсутствием) в анамнезе психосоматического заболевания. Во многом также являлась фактором, определяющим развитие аффективных расстройств в структуре психосоматического заболевания. Высокие показатели личностной тревожности пациентов при аффективных расстройствах у пациентов с язвенной болезнью характеризуют устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги.

Нейрофизиологическое исследование выявило у большинства больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой преобладание тонуса парасимпатической нервной системы. У больных с тоскливой депрессией были выявлены признаки повышенного тонуса парасимпатической системы как в фоне, так и в ответах на индифферентные и эмоционально значимые сенсорные стимулы. При тревожной, адинамической депрессии характер показателей указывал на повышенный симпатический тонус, хотя отмечались признаки его функциональной недостаточности.

У больных с тоскливой депрессией основные нарушения биоэлектрической активности наблюдаются в диапазоне альфа-ритма. При тревожной депрессии на ЭЭГ отмечаются отчетливое угнетение альфа-ритма, резко снижен альфа-индекс . У больных с адинамической депрессией, судя по ЭЭГ отмечался близкий к норме характер реагирования, особенно в полосе низких частот стимуляции. Ответные реакции на триггерную фотостимуляцию у больных с апатической депрессией незначительно отличаются от нормы: патологические ритмы не вызываются. Однако в отличие от здоровых людей появляются длительные депрессии альфа-ритма волн вызванных потенциалов. Таким образом, ряд дополнительно установленных отличий течения психических процессов при психосоматических заболеваниях, (нейрофизиологические и патопсихо-логические данные) свидетельствует об особенностях их патогенеза и об участии в их формировании наряду с соматическими и психических факторов.

Следует отметить, что, по-видимому, для окончательного решения данной проблемы необходимо осуществить дальнейшие исследования аффективных расстройств при других психосоматических заболеваниях, а также получить дополнительные катамнестические данные с учетом появления в настоящее время нового поколения антидепрессантов (серотонинергических и дофаминергических), атипичных нейролептиков и транквилизаторов.

Исходя из полученных результатов исследования можно констатировать, что лечение аффективных расстройств при психосоматических заболеваниях эффективно лишь в комплексном (комбинированном) виде, включающем как современную психофармакологическую терапию, так и специально разработанные психологически обоснованные, психотерапевтические, психопрофилактические мероприятия. В каждом конкретном случае возникает необходимость учитывать как особенности клинической картины аффективных расстройств, так и индивидуальные особенности реакции больного на препараты.

В рамках настоящего исследования разработаны терапевтические стратегии психофармакологического и психотерапевтического лечения аффективных расстройств, встречающихся при психосоматическом заболевании. Выбор терапии определяется типологической структурой аффективных нарушений. При тревожной депрессии оптимально сочетание антидепрессантов (коаксил, флуоксетин) и транквилизаторов. При тоскливой депрессии базисными препаратами выбора являются антидепрессанты. Монотерапия флуоксетина или коаксила давала высокий эффект.

При адинамическом варианте аффективных расстройств препаратами выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин), наиболее эффективные при депрессиях с явлениями «негативной аффективности» (А.Б.Смулевич 1997), а также нейролептики атипичной структуры в небольших дозах (клозапин). Особенно значимый эффект наблюдался у пациентов с язвенной болезнью.

Наилучшие результаты наблюдались при лечении пациентов с тревожной депрессией. Уже через 1-2 недели после начала терапии отмечалась редукция психогенного комплекса или значительное уменьшение его «эмоционального заряда». Стабилизация аффективного фона в этих случаях сопровождается быстрым восстановлением уровня социального функционирования с возвращением к привычным (в том числе и профессиональным) занятиям. Поддерживающая терапия проводилась тем же набором препаратов в меньших дозах и продолжалась от 4 до 6 недель.

При лечении пациентов в рамках тоскливого диапазона (длительность терапии 4 недели) улучшение достигалось преимущественно за счет редукции аффективных нарушений. Когнитивные проявления психогенного комплекса в большинстве наблюдений сохранялись на протяжении длительного времени, проявляясь навязчивым анализом прошедших событий.

При адинамической депрессии (продолжительность терапии 4 недели) быстрая и полная редукция психогенного комплекса сопровождалась в большинстве случаев длительным сохранением астенической симптоматики (вялость, слабость, быстрая психическая и физическая утомляемость). Поддерживающая терапия проводилась на протяжении 1-1,5 месяцев.

Одним из важных методов лечения аффективных расстройств является психотерапия. В данном случае к числу мишеней психотерапевтической коррекции относится искаженное восприятие важнейших мотивационных структур, искаженные психологические установки, когнитивные нарушения. Для выработки адекватных форм поведения и повышения уверенности в себе используются сеансы эклектичного варианта психотерапии, включающего в себя личностно-ориентированную и рациональную психотерапию, а также проведение психологической коррекции в виде тренинга социальных навыков.

Практически всегда выбор психотерапевтических мероприятий должен строиться с учетом возрастных, личностных особенностей больных, уровня их социальной зрелости и индивидуальной значимости тех или иных вредных факторов внешней среды. Оптимальными условиями для реализации этого аспекта лечебно-реабилитационной помощи больным как в период активных проявлений депрессии, так и по его завершению на этапе становления ремиссии, оказалось сотрудничество психиатра, психолога, психотерапевта с терапевтами, участвующими как в ведении больного в стационаре, так и в его динамическом наблюдении после выписки, а главное - на этапе его социально-трудовой реабилитации. Важную роль при лечении психосоматического больного играет правильно построенное взаимодействие между специалистами различного профиля (психотерапевт, психолог, терапевт). Целесообразным является организация в системе медицинской помощи психосоматических кабинетов и специализированных бригад психосоматической помощи.