Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Тревожно-депрессивные расстройства и их терапия у больных бронхиальной астмой с наличием эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны

На правах рукописи

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С НАЛИЧИЕМ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГОУВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России и ГУЗ «Томская областная клиническая больница»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Белобородова Эльвира Ивановна

Научный консультант:

доктор медицинских наук Чернявская Галина Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Волков Вениамин Тимофеевич

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук Агеева Татьяна Сергеевна ГОУВПО Новосибирская государственная медицинская академия Минздрава России

Защита состоится

¿¿¿¿Я?

2005 года в

на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г.Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан

2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Актуальность. Бронхиальная астма (БА) остается одной из самых актуальных проблем современной пульмонологии (Чучалин А.Г., 2002). В мире насчитывается более 100 млн. человек, страдающих этим заболеванием.

Немало внимания в последние годы уделяется проблеме психического состояния больных при различных соматических заболеваниях (Богомолова Л.Д., 1995; Гарганеева Н.П., 2002; Корнетов НА., 2001; Смулевич А.Б., 2001; Borak J., 1981; Kersten L., 1990; Ustin T.B., Sartorius N.. 1995; Williams S.J., 1989). Среди психических расстройств у больных соматическими заболеваниями депрессии регистрируются в 4,8-7,4%, в общей поликлинической сети - в 10% (Ustin Т.В., Sartorius N., 1995). Э.Б. Дубницкая и А.Б. Смулевич (2000) отмечают, что сочетание депрессивного расстройства относится к числу неблагоприятных факторов, усложняющих процесс диагностики, терапии и медицинского обслуживания этого контингента больных с одной стороны, а с другой - негативно влияющих на течение и прогноз соматического заболевания.

Актуальность проблемы депрессий обусловлена большой их распространенностью и тяжестью последствий. Согласно данным ВОЗ, примерно 4-5 % населения земного шара страдает депрессиями, при этом риск заболеть депрессией в течение жизни достигает 20%.

Болезни органов дыхания являются такими социально значимыми заболеваниями, при которых психопатологические нарушения встречаются довольно часто (Арипов А.Н., 1989; Маевский АА., 1992; Kersten L., 1990; Woller W.,1990). Среди них все большее внимание привлекает БА. Несмотря на разноречивые мнения о том, является ли бронхиальная астма психосоматической патологией, нельзя не признать значительной роли психоэмоциональных процессов в возникновении, течении и лечении этого заболевания (Палеев Н.Р., 1997; Lehrer P.,1993; Rietveld S., 1999; Sandberg S. Et al., 2000). Всвязи с этим обоснованными являются анализ психологических особенностей больных с бронхиальной астмой для решения вопроса о необходимости психофармакологической коррекции при данном заболевании. Актуальность этой проблемы, по мнению

A.Б. Смулевича (1997, 2001), Н.Р. Палеева и В.Н. Краснова (1997), диктуется потребностями практической медицины, необходимостью разработки дифференцированных подходов к выбору медикаментозной терапии и методов психокоррекции.

Сопутствующие заболевания оказывают заметное влияние на состояние больных, изменяя течение БА. Заболевания эзофагогастродуоденальной зоны диагностируются у 48-100% больных БА и являются наиболее часто встречающейся внелегочной висцеральной патологией, вносящей существенный вклад в формирование ситуации взаимоотягощения (Бегер М.М., Бирг Н.А.,1983; Бы-данов ВА, 1990; Жюгжда А.И., 1973; Гембицкий Е.В. и др., 2000; Заболотских Т.В. и др., 1996; Корабельников Д.И., Чучалин А.Г., 2002; Пархоменко Л.К.и др., 1994; Чучалин А.Г. и др., 1997; Douglas N.J., 1993; Park H.S. et al.,1995). В последние годы интерес к этой проблеме существенно повысился, однако многие аспекты этой сочетанной патологии остаются невыясненными (Быданов

B.А., 1990; Вахрушев Я.М., 1989; Колганова НА., 1996; Чучалин А.Г. и др.,

1997), а единый взгляд на механизмы развития и подходы к лечению отсутствуют. Не без основания А.Г.Чучалин (1997,2002) отмечает, что в этом направлении необходимы дальнейшие углубленные исследования. К вопросам, требующим дальнейшего изучения, могут быть отнесены: психосоматические особенности течения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны (ЭЯП ГДЗ) и БА в условиях их сочетания и взаимовлияния; подходы к диагностике и принципы лечения данной группы больных с учетом психопатологических нарушений.

Исследованию проблемы назначения психотропных препаратов в клинике внутренних болезней посвящены многочисленные работы (Балткайс Я.Я., 1991; Мосолов С.Н., 1995; Райский ВА, 1988). Актуальность проблемы представляет изучение влияния психофармакотерапии на течение БА и сопутствующей патологии со стороны ГДЗ. При этом необходимо учитывать особенности типа психосоматического расстройства, прежде всего возрастания удельного веса тревожного компонента и выраженности соматовегетативных проявлений, т.к. в данном случае возникает возможность оценить эффективность дифференцированного психотропного лечения. Исследования с применением в качестве пси-хофармтерапии флувоксамина и грандаксина у больных БА в сочетании с ЭЯП ГДЗ в литературе мы не нашли.

Цель исследования: Изучить распространенность и особенности течения тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой с наличием эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны в условиях их сочетания и взаимовлияния; изучить эффективность лечения данной категории больных с учетом психопатологических нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой смешанного генеза с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны, их влияние на течение бронхиальной астмы.

2. Изучить особенности течения тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой с эрозивно-язвенными поражениями гастродуо-денальной зоны.

3. Исследовать особенности течения бронхиальной астмы смешанного гене-за при ее сочетании с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны и наличии тревожно-депрессивных расстройств.

4. Определить особенности вегетативного тонуса при наличии тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой смешанного генеза в сочетании с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

5. Оценить эффективность дифференцированной терапии тревожно-депрессивных расстройств и влияние ее на течение бронхиальной астмы в сочетании с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

Научная новизна: Впервые выявлена высокая частота тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой смешанного генеза с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны и их негативное влияние на течение бронхиальной астмы.

Определены особенности тревожно-депрессивных расстройств при бронхиальной астме с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны и выявлена их тесная связь с течением бронхиальной астмы.

Впервые представлены особенности течения бронхиальной астмы смешанного генеза при ее сочетании с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоде-нальной зоны с учетом тревожно-депрессивных расстройств, изучены особенности вегетативного тонуса у данной категории больных.

Обоснована необходимость психофармакотерапии у больных бронхиальной астмой имеющих признаки депрессии и тревоги в клинике основного заболевания, что позволило существенно улучшить течение болезни и справиться в периоды ухудшения с возникающими эмоциональными реакциями.

Практическая значимость: Выявленная высокая частота встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой, сочетающейся с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны и их связь с течением бронхиальной астмы обуславливает необходимость исследования психического состояния пациента и выбор оптимальных подходов к комбинированной терапии психотропными и соматотропными препаратами, поскольку отсутствие целенаправленной терапии может утяжелять течение бронхиальной астмы, затруднять контроль над ней, что, в свою очередь, усиливает проявления тревожно-депрессивных расстройств.

Лечение больных бронхиальной астмой на основе дифференцированного подхода к терапии тревожно-депрессивных расстройств приводит к улучшению не только психического состояния, но и улучшает течение основного заболевания, позволяя в более короткие сроки добиться ремиссии.

Положения, выносимые на защиту:

1. При бронхиальной астме наблюдается высокая встречаемость тревожно -депрессивных расстройств, частота и степень выраженности которых усиливается при сочетании с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

2. Особенностью тревожно-депрессивных расстройств при бронхиальной астме является доминирование сочетанного расстройства - депрессии и тревоги, их тесная связь с течением бронхиальной астмы. Клиническая картина бронхиальной астмы с тревожно-депрессивными расстройствами имеет «желудочно-кишечный орнамент».

3. Дифференцированная психотропная терапия в комплексном лечении больных с бронхиальной астмой положительно влияет не только на психосоматические расстройства, но укорачивает период обострения бронхиальной астмы и позволяет добиться ее ремиссии в более короткие сроки.

Внедрение в клиническую практику: Результаты исследования внедрены в лечебный процесс работы пульмонологического отделения Томской областной клинической больницы и Областного Астма-центра, в учебный процесс кафедры ФПК и ППС СибГМУ.

Получены приоритетные справки по заявкам на авторские свидетельства: «Способ прогнозирования эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных бронхиальной астмой» № 2004133448 от

16.11.2004г., «Способ лечения тревожно-депрессивных расстройств в комплексной терапии бронхиальной астмы, сочетанной с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны» № 2004133450 от 16.11.2004 г.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на образовательном симпозиуме с международным участием «Депрессивные расстройства в общесоматической практике: страдать или управлять?» (Томск, 1999); 9-м, 12-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2002); на 12-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004), на проблемной комиссии по «Внутренним болезням» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2004), на заседании областного научно-практического общества терапевтов (2005), заседании экспертного совета по «Внутренним болезням» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2005).

Публикации: По теме диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из общей характеристики работы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, который включает 158 отечественных и 78 иностранных источников. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 таблицами и 12 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проведено на кафедре терапии ФПК и ППС (зав. -доктор медицинских наук, профессор Э.И.Белобородова) и на базе пульмонологического отделения Томской областной клинической больницы. Обследовано 112 пациентов (65 женщин и 47 мужчин), страдающих БА смешанного генеза разной степени тяжести в стадии обострения в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 42,21+12,07).

Диагноз БА, ее форма, степень тяжести верифицировался согласно критериям проекта GINA (1995, 2002 г.г.) и в соответствии с положениями Международной классификации болезней X пересмотра.

Основанием для включения в группы обследуемых было наличие у больных анамнеза, характерного для астмы, типичных клинических симптомов заболевания, подтвержденных оценкой функции легких, определением аллергологи-ческого статуса.

В группы обследуемых не включали больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, которая могла бы повлиять на психосоматические особенности и особенности поражения ГДЗ при БА (ишемическая болезнь сердца: сердечная недостаточность, функциональный класс II-III; гипертоническая болезнь III ст.; сахарный диабет и др.), другой (кроме БА) бронхолегочной патологией (прежде всего пациентов с хроническим обструктивным бронхитом).

В соответствии с поставленными задачами и необходимостью изучения влияния тревожно-депрессивных расстройств на течение БА и оценке эффективности применения дифференцированной психотропной терапии, больные были разбиты на 2 группы. Группу 1 (n=87) составили больные с наличием тре-

вожно-депрессивных расстройств (ТДР). Эта группа (основная) в зависимости от наличия эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны была разделена на подгруппы: 1а (n=54) с ЭЯП ГДЗ и 16 (n=33) без клинико-эндоскопических признаков ЭЯП ГДЗ. Пациентам 1 группы назначалась психотропная терапия: 31 больной получал флувоксамин, 26 больных - грандаксин, 32 пациента 1 группы получали только базисную противоастматическую терапию. У двух больных, принимавших флувоксамин, возникла диарея, и препарат был отменен на 5-е сутки, а пациенты в дальнейшем были включены в группу, получавшую только базисную противоастматическую терапию.

Группу 2 (n=25) составили пациенты с БА, у которых ТДР выявлены не были. Подгруппу 2а (n=10) составили больные, имеющие ЭЯП ГДЗ, подгруппу 26 (n=15) - больные, не имеющие ЭЯП ГДЗ.

Объем проводимых клинико-инструментальных и лабораторных исследований определялся с учетом наличия сочетанной патологии: БА и патологии ГДЗ.

В соответствии со стандартами обследования больных БА всем пациентам проводили: анализ клинической картины БА (количество дневных и ночных приступов, длительность заболевания, продолжительность обострений), спирометрическое исследование, определение пиковой скорости выдоха (ПСВ), ал-лергологического статуса (атопический анамнез, кожные аллергопрбы, уровня эозинофилов в периферической крови и индуцированной мокроте). Всем больным БА в течении всего срока наблюдения проводилось ежедневное монитори-рование тяжести заболевания с использованием пикфлоуметрии. Определялась пиковая скорость выдоха (ПСВ), среднесуточные колебания ПСВ. Пациенты вели дневники наблюдений, где регистрировалась выраженность симптомов астмы (кашель, хрипы, одышка, ночные приступы удушья) следующим образом: О - отсутствие симптомов, 1 - минимальные, 2 - умеренные, 3 - сильные. В дневнике самоконтроля помимо этого указывался базисный препарат и потребность в использовании В2-агонистах и симптоматической терапии. Оценивалась динамика указанных показателей на фоне проведения психотропной терапии.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось путем анализа кривой «поток-объем» и показателей спирометрии с использованием компьютерного анализатора «Flowscreen» фирмы «Jaeger», Германия. Анализировались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (FVC); обь-ем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1); индекс Тиффно (FEV1/FVC %).

В целом, представленные вентиляционные показатели характеризуют об-структивный тип нарушений функции внешнего дыхания (ФВД). Так, FVC у подавляющего большинства пациентов БА с легким течением (ЛБА) и средней степени тяжести (СБА) находилась в диапазоне нормальных значений, и лишь у больных с тяжелым течением БА (ТБА) имело место снижение этого показателя. Наиболее выраженное снижение FEV1 зарегистрировано у пациентов, страдающих ТБА (достоверное отличие по сравнению с пациентами, имеющими ЛБА и СБА). В группе больных с СБА обращает на себя внимание выраженная вариабельность FEV1 У пациентов с ЛБА показатели ФВД приближались к нормальным.

У большинства больных БА 1 группы (54%) зафиксирована значительная обратимость бронхиальной обструкции (БО) (>25%), умеренная степень БО (15 -24%) выявлена в 35,6% случаев; незначительная БО (10 - 14%) отмечена у 10,4% пациентов. У больных БА во 2 группе значительная и умеренная степень БО зафиксирована в 80% исследования.

Выявлен высокий процент отягощенной наследственности по БА в 35,6% случаев у больных в 1 группе и в 24% случаев у пациентов 2 группы (р = 0,396).

Аллергологическое включало сбор аллергологического анамнеза, а также проведение кожных аллергопроб. Для проведения кожных аллергопроб с ингаляционными и эпидермальными аллергенами использовали наборы «Биомед» (г. Москва), с растительными и грибковыми аллергенами фирмы «Immuno Тек» (Испания). По данным кожного аллерготестирования выявлены признаки сенсибилизации преимущественно к пылевым (44%) и пыльцевым (21%) аллергенам у пациентов 1 и 2 групп. Имеет место частое сочетание БА с симптомами аллергического поражения слизистых верхних дыхательных путей, глаз и кожи.

Получение и исследование клеточного состава индуцированной мокроты проводилось у 48 пациентов согласно методике, изложенной СН.Авдеевым, Э.Х.Акаевым, А.Г.Чучалиным (1998). В индуцированной мокроте у большинства больных выявлено увеличение числа эозинофилов, что является маркером аллергического воспаления в бронхах (Авдеев С.Н., 1998). Причем существенных различий в уровнях эозинофилов в индуцированной мокроте между группами исследованных больных БА не выявлено.

Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) проводили по общепринятой методике панэндоскопом фирмы «Olympus» (Япония) всем больным по показаниям диагностического плана после купирования обострения БА. На проведение обследования было получено согласие всех пациентов. При эндоскопическом описании патологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у обследованных больных использовались критерии Сиднейской системы (1990, 1996 г.г). Выявление хеликобактериоза проводилось с помощью уреазного «Campi-test» и морфологического исследования биоптатов антрального отдела и тела желудка.

Психоэмоциональное состояние оценивали у всех обследуемых больных (n=112), используя шкалу самооценки тревоги Шихана, шкалы самооценки депрессии Бека и Цунга. Для самооценки депрессии применяли шкалу Цунга (The Zung self-rating depression scale), которая была опубликована в 1965 году в Великобритании и в последующем получила международное признание (Zung W.W.K., 1965). Текст этой шкалы был адаптирован в НИИ им. Бехтерева Балашовой Т.И. Шкала содержит 20 вопросов, используется для клинической диагностики депрессии, а также при проведении клинических испытаний антидепрессивных средств. По результатам опросника подсчитывают баллы, которые колеблются от 20 до 80. Если уровень депрессии (УД) не более 50 баллов, то диагностируются состояние без депрессии. Если УД более 50 баллов и менее 59, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического ге-неза. При показателе УД от 60 до 69 баллов диагностируется субдепрессивное

состояние или маскированная депрессия (средняя депрессия). При УД более чем 70 баллов диагностируется тяжелое депрессивное состояние.

Опросник самооценки депрессии А. Бека (Beck Depression Inventory - BDI), который также использовался в нашем исследовании, позволяет врачу после ответов больного на вопросы определить наличие депрессии (Beck A.T., 1961). Для этого в каждой группе утверждений (13 групп) подсчитывается количество баллов (0, 1, 2, 3). УД выше 19 баллов считается клиническим нарушением, уровень выше 24 указывает на необходимость лечения - возможно, с применением антидепрессантов.

Шкала самооценки тревоги, разработанная Шиханом, является инструментом для измерения тревоги и обладает всеми преимуществами шкал самооценки (Rundell J.R., Wise M.J., 1999). Шкала Шихана содержит 35 вопросов. Уровень тревоги (УТ) выше 30 баллов считается аномальным, а выше 80 - высоким. Средний УТ при паническом расстройстве составляет 57 баллов.

Оценка вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе проводилась с помощью исследования вегетативного индекса Кердо (ВИК) и расчетом индекса минутного объема крови (ИМО). При расчете ИМО учитывались возрастные и половые формы для АД и ЧСС, разработанные Вецлером (1941).

Формирование базы данных, их тематическая обработка проведены с применением программ: реляционной базы данных Microsoft Accessxp; электронной таблицы Microsoft Excelxp. Для статистического анализа данных использованы: пакет прикладных программ «Statistica - 6.0», «Stat Soft Inc.», USA и статистическая медикобиологическая программа «Biostat - 4.03», Stanton A. Glantz., (1999). Статистическая оценка параметров распределения признака в генеральной совокупности проведена с применением Shapiro-Wilk's test. Количественные данные описаны в зависимости от параметров распределения. Признаки, имеющие нормальное распределение описаны среднеарифметическим значением (М) и среднеквадратичным отклонением (s) в формате М (s). Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, не имеющих нормального распределения, описаны медианой (Me) и интерквартильным размахом (LQ - 25-й процентиль; UQ - 75-й процентиль) в формате Me (LQ - UQ). Для исследования взаимосвязи показателей применяли метод корреляционного анализа Кендалла. Использованные статистические критерии и методы для сравнения групп по количественному, качественному признакам, в зависимости от вида распределения. Статистически значимыми различия показателей считались при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика обследованных больных бронхиальной астмой

Анализ показал, что среди больных 1 группы преобладали пациенты более старшего возраста. Средний возраст больных 1 группы составил 45,08 (11,08) лет, что достоверно ниже, чем во 2 группе - 32,24 (10,04) года (р=0,015).

Как в группе 1, так и в группе 2 преобладали женщины - 51 (58,6 %) и 14 (56 %) человек соответственно, мужчин в группе 1 было 36 (41,4 %), в группе 2

-11 (44 %) человек соответственно и статистически значимых отличий между группами не выявлено (р = 0,81)

Анализ клинической картины показал различия в течении БА между больными 1 и 2 групп В 1 группе преобладали больные с более тяжелым течением БА и выявлены достоверные различия по степени тяжести БА между основной и контрольной группами (р 12 = 0,004) (рис 1) Об этом также свидетельствует прямая корреляционная зависимость выраженности ТДР и степени тяжести БА

О" Бек ~ 0,3638, р = 0,0001, г №нг = 0,3574, р = 0,0001, г щ™, = 0,3577, р = 0,0001)

Рис 1 Распределение больных 1 и 2 групп по степени тяжести

У больных БА 1 группы были достоверно более низкие исходные показатели ФВД по сравнению с контрольной группой (РЕУ1 р12 = 0,026, РЕУ1 % УС р12= 0,034) (табл 1)

Таблица 1

Исходные показатели ФВД у больных групп БА (% к должному) Ме (!£ - Ир)

Параметры Группа 1 (п - 87) Группа 2 (и-25)

БУС 78,5(58,2-98,6) 90,9(60,3 - 96,7)

РЕУ1 61,5(38,7-74,4)2 72,3(49,6 - 80,5)1

РЕУ[ / ¡ЛГС, % 76,3(65,3 - 86,0)' 81,7(76,6 - 87,3)'

Т - критерий (Мапп-\УЬйпеУ1е81),

Примечание РУС р 1 2 = 0,074, БЕ VI р, 2 = 0,026, ГЪУ1 % УС р, 2 = 0,034

Анализ базисной и ситуационной противоастматической терапии больных БА показал достоверно высокий уровень применения препаратов у больных 1 группы (р = 0,002, р = 0,001, р = 0,001)

Давность заболевания БА у обследованных больных была различна Причем, среди больных 1 группы давность заболевания БА до 1 года отмечена только в 5,8 % случаев, от 1 до 5 лет - в 27,6 %, от 6 до 10 лет - в 35,6 %, более 10 лет - в 31 % случаев В группе 2, напротив, преобладали больные с продол-житечыюстью заболевания БА до 5 лет (76 %) Таким образом, для больных БА

с наличием ТДР характерна большая продолжительность БА (р = 0,0003), и с увеличением продолжительности БА встречаемость ТДР увеличивается (рис 2)

При анализе длительности обострений среди больных 1 группы обострения длительностью до 1 месяца отмечены у 33 человек (37,9 %), а длительностью от 1 до 2 месяцев - у 37 человек (42,5 %) В группе 2 - у 14 (56 %) и 9 (36 %) человек соответственно Длительность обострений более 2 месяцев у больных 1 группы выявлена у 17 (19,5 %) человек, а среди больных 2 группы такая длительность обострений не наблюдалась (рисунок 2) Итак, для больных БА с наличием ТДР характерна статистически достоверно большая продолжительность обострений БА по сравнению с больными БА без ТДР (р = 0,04)

Рис 2 Распределение больных БА по давности заболевания и длительности обострения (%)

Обнаружена прямая корреляционная зависимость степени выраженности ТДР от давности заболевания

р = 0,0003, г ткан = 0,3537, р = 0,0001) и длительности обострения БА (г Еек = 0,2985, р = 0,0034, г ц^ = 0,3021, р = 0,0021, г Шихан = 0,3367, р = 0,0001)

Таким образом, течение ТДР тесно связано с течением БА, продолжительностью болезни и длительностью обострений БА Вопрос о первичности и вто-ричности психосоматических взаимоотношений решить сложно Можно предполагать взаимовлияние БА у предрасположенных больных создает условия для формирования тревожно-депрессивных расстройств, которые, в свою очередь, способствуют более тяжелому течению БА

Больные, поступающие в пульмонологическое отделение по поводу обострения БА, чаще всего не акцентируют внимание на гастроэнтерологических жалобах, которые, на их взгляд, не имеют отношения к БА Следствием этого явилось то, что патология ГДЗ диагностирована впервые у 41 пациента (36,6 %) БА

Выявлено, что жалобы, указывающие на патологию органов ГДЗ, отсутствовали у 34 (30,5%) больных БА.

Проведенный анализ показал наличие высокой частоты клинических симптомов, указывающих на вовлечение в патологический процесс органов ГДЗ у больных БА. В клинической картине преобладали диспепсические расстройства в виде изжоги, отрыжки, метеоризма, которые, как правило, являются проявлением нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Диспепсический сим-птомокомплекс наблюдался у 90 больных (80,3%) и имел тенденцию к нарастанию при утяжелении БА. Так, диспептические явления у больных ТБА выявлены в 91,6 % (44/48), что достоверно выше, чем при ЛБА - 50 % (5/10) случаев, р=0,006. Причем у больных БА с ТДР диспепсический синдром встречался достоверно чаще, чем у больных БА без ТДР (85 % и 64 % соответственно) (р = 0,01). Таким образом, БА у больных с наличием тревожно-депрессивных расстройств имеет «желудочно-кишечный орнамент».

Среди диспепсических расстройств ведущее место занимала изжога. У больных БА изжога наблюдалась в 71,4% (90/112) случаев. Так, изжога у больных при ТБА выявлена в 81,2% (39/48), что достоверно выше, чем при ЛБА -40 % (4/10), р=0,021 и несколько выше, чем у больных СБА - 68,5 % (37/54). У больных 1 группы изжога наблюдалась в 78,2 % (68/87) случаев, что достоверно выше (р = 0,007), чем у больных 2 группы - 48 % (12/25) случаев.

У 59 % (66/112) больных БА выявлен болевой абдоминальный синдром с локализацией в эпигастральной или пилородуоденальной областях. Встречаемость болевого синдрома не зависит от степени тяжести БА. Причем, интенсивность боли в большинстве случаев была слабая и умеренная. На выраженный характер боли указывали 9,2 % (5/54) больных СБА и 10,4 % (5/48) больных ТБА. Болевой синдром достоверно чаще встречается в клинической картине больных БА с ТДР в сравнении с группой больных БА без ТДР (65,5 % и 36 % соответственно) (р = 0,016).

Таким образом, проведенный анализ показал наличие высокой частоты клинических симптомов, указывающих на вовлечение в патологический процесс органов ГДЗ у больных БА. Ведущим в клинической картине является диспепсический симптомокомплекс, причем у больных БА с наличием ТДР частота выявления диспепсической симптоматики достоверно выше, чем среди больных БА без психосоматических нарушений.

Характеристика тревожно-депрессивных расстройств у больных

бронхиальной астмой

Исследование психоэмоциональной сферы выявило наличие тревожных и депрессивных расстройств у 87 больных (77,7 %). Доминировали сочетанные расстройства (тревога и депрессия) у 40,1% больных БА. Тревожные расстройства без депрессии выявлены у 23,2 % больных. Депрессивные расстройства без тревоги выявлены у 14,2 % больных Б А. Структура тревожно-депрессивных расстройств у больных Б А представлена на рисунке 3.

Удельный вес депрессивных расстройств в соответствии с критериями опросника Бека составил 41% (46 больных). В соответствии с критериями опрос-

ника Цунга депрессивные расстройства у больных БА выявлены у 38 человек (34%).

У больных БА обнаружена высокая тревожность как устойчивая личностная черта. Имела место полиморфная вегетативная симптоматика: потливость, приступы головокружения, приступы поноса, приливы жара или озноб. В соответствии с критериями опросника Шихана у 79 больных (71 %) выявлены тревожные расстройства. Полученные данные подтверждают мнение о том, что тревога является неотъемлемой составной частью депрессивных расстройств.

НТревога

Я Депрессия

□ Сочетание тревоги и депрессии

0 Без тревожно-депрессивных расстройств

Рис 3 Структура тревожно-депрессивных расстройств у больных БА

Степень психологических изменений у больных СБА и ТБА основной группы не отличается. Так, при тяжелом течении БА не отмечено достоверного повышения уровня депрессии по шкалам Бека (р = 0,805) и Цунга (р = 0,904) и уровня тревоги по шкале Шихана (р сба-тба = 0,682) в сравнении с БА средней степени тяжести. По частоте наличия депрессивного расстройства и тревоги различия между СБА и ТБА также отсутствуют как в соответствие с критериями опросника Бека (р сба-тба = 0,742), так и по опросникам Цунга (р сба-тба = 0,335) нШнхана (рсба-тба = 0,571).

Таким образом, проведенное исследование показало, что ТДР являются распространенной функциональной патологией в клинике БА среднетяжелого и тяжелого течения. В половине случаев доминирует сочетанное расстройство -депрессия и тревога, при этом, тревожность проявляется как устойчивая личностная черта, сопутствующая депрессии при БА. У подавляющего большинства больных БА с ТДР (89% по опроснику Бека, 63% по опроснику Цунга) имеет место среднетяжелая выраженность депрессии и они нуждаются в медикаментозной коррекции депрессивного синдрома. Следует отметить, что указанные пациенты никогда не обращались за медицинской помощью по поводу депрессивного состояния и не лечились.

Особенностью ТДР при БА является то, что они тесно связаны с течением БА: степенью ее тяжести, продолжительностью БА и длительностью обострений. Встречаемость ТДР не зависит от пола. Это противоречит данным ВОЗ и Национального института психологического здоровья США о том, что женщи-

ны страдают депрессией чаще, чем мужчины. Риску развития ТДР подвержены больные БА более старшего возраста.

Данные заключения, полученные на предварительном этапе исследования, дали основание для дальнейшего исследования влияния терапии антидепрессантами не только на депрессивные и тревожные расстройства, но и течение БА.

Особенности течения тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой при наличии эрозивно-язвенных поражений гастро-дуоденальной зоны

Из общего числа обследованных больных ЭЯП ГДЗ присутствовали у 64 пациентов (57 %), из них у 59 человек (92%) выявлена хеликобактерная инфекция. Таким пациентам проводилась тройная схема семидневной комплексной эрадикационной терапии, которая включала ингибиторов протоновой помпы, кларитромицин, метронидазол (назначение больным БА полусинтетических пенициллинов является нежелательным). После окончания комбинированной эрадикационной терапии назначались антисекреторные препараты в течении шести недель при дуоденальной и восьми недель при желудочной локализации язв.

У 54 больных БА 1 группы было выявлено сочетание с ЭЯП ГДЗ (подгруппа 1а), из них 24 женщины и 30 мужчин. У 33 больных БА (подгруппа 16) не выявлены ЭЯП ГДЗ, из них 26 женщин и 7 мужчин. В группе 2 ЭЯП ГДЗ были у 10 больных, которые составили подгруппу 2а (7 мужчин и 3 женщины). БА без ЭЯП ГДЗ (подгруппа 26) присутствовала у 15 больных. Таким образом, частота ЭЯП ГДЗ среди больных 1 и 2 групп (подгруппы 1а и 2а) составила 62% и 40% соответственно (р=0,044). Риск развития ЭЯП ГДЗ у больных с тревожно-депрессивными расстройствами в 1,55 раз выше, чем у пациентов, не имеющих тревожно-депрессивных расстройств (табл. 2).

Как показал проведенный анализ, при БА встречаемость ЭЯП ГДЗ среди мужчин была достоверно выше, чем среди женщин, как в 1 группе, так и во 2 группе (р = 0,0034, р = 0,023). Таким образом, риск развития ЭЯП ГДЗ у мужчин, страдающих БА, выше, чем у женщин.

Таблица 2

Распределение больных БА в зависимости от наличия ЭЯП ГДЗ

Исследуемые группы ЭЯП ГДЗ без ЭЯП ГДЗ

абс. % абс. %

Группа 1 (п -87) 1. 54 62 33 38

Группа 2 (п -25) 2. 10 40 15 60

X2 - критерий (СЫ-здиаге 1ей);

р12 = 0,044 - имеются различия между группами по частоте наличия изучаемого признака.

Установлено, что ЭЯП ГДЗ одинаково часто встречались как при среднетя-желой (43,4 %), так и при тяжелой БА (56,6 %) у больных 1 группы (р = 0,73) и при легком течении у больных БА 2 группы (р = 0,85). Приведенные данные говорят о том, что при БА создаются благоприятные условия для возникновения ЭЯП ГДЗ.

По данным результатов психологического исследования в основной группе в зависимости от наличия ЭЯП ГДЗ выявлено, что у больных подгруппы 1а УД по шкале Бека был достоверно выше, чем у больных подгруппы 16 (р = 0,003). При оценке УД по опроснику Цунга отмечены такие же тенденции, но различия были не достоверны (р = 0,279). По шкале Шихана УТ у больных с ЭЯП ГДЗ был также достоверно выше (р = 0,027). Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Уровень депрессии и тревоги (в баллах) у больных БА 1 группы в зависимости от наличия ЭЯП ГДЗ (п=87)

Наличие по« раження ГДЗ УД по критериям опросника Бека УД по критериям опросника Цунга УТ по критериям опросника Шихана

<19 19-24 >24 £50 51-59 60-69 £70 ¿20 21-30 31-80 >80

ЭЯП 1. - 1/11 53/68 - 17/53 37/67 - ■ 12/86 38/55 4/100

нет ЭЯП 2. - 8/89 25/32 ■ 15/47 18/33 - ■ 2/14 31/45 -

Всего 9/100 78/100 32/100 55/100 - - 14/100 69/100 4/100

Р«-2 0,003 0,279 0,027

X2 критерий с поправкой Иетса- (Yates corrected chi-square test).

Итак, можно предположить, что ТДР не только способствуют более тяжелому течению БА и повышают риск развития ЭЯП ГДЗ, но и сочетанное течение БА и ЭЯП ГДЗ увеличивает степень психологического напряжения, усиливая ТДР. Не исключено, что ТДР играют определенную роль в формировании ЭЯП ГДЗ у больных БА.

Таким образом, формирование ТДР при БА является, вероятно, одним из факторов, обуславливающих высокую частоту ЭЯП ГДЗ при этом заболевании. Причем сочетанное течение БА и ЭЯП ГДЗ увеличивает степень психологического напряжения и усиливает ТДР, что необходимо учитывать при ведении этой категории больных.

Изменение вегетативного тонуса у больных бронхиальной астмой с наличием тревожно-депрессивных расстройств

Вегетативный тонус изучался у всех обследуемых больных. При обострении БА, в том числе при сочетании ее с ЭЯП ГДЗ, более выражены парасимпатические влияния в регуляции сердечно-сосудистой системы, что не противоречит данным литературы (Александрии ВА, 2003; Геллер Л.И., 1988; Палеев Н.Р. и др., 1997). Отмечено, что показатель вегетативного тонуса ВИК у больных, имеющих ТДР, достоверно (р = 0,003) ниже, чем в группе сравнения.

Исследование особенностей состояния вегетативного тонуса у больных БА основной группы выявило отсутствие достоверных различий (р = 0,094): при СБА и ТБА преобладала ваготония.

Парасимпатикотоническая реакция выявлена как у больных 1 группы, так и у больных 2 группы, имеющих ЭЯП ГДЗ. При этом отмечена тенденция к усилению ваготонии в группе больных с ТДР (р вик = 0,118; р имо = 0,028). Это противоречит данным Коваленко Т.Г. и соавт. (2003) о том, что у больных БА, имеющих более высокий уровень тревожности, преобладает симпатическая на-

правленность. У больных подгруппы 1а в исходном вегетативном тонусе достоверно преобладала ваготония (р вик = 0,032, р имо = 0,029) в сравнении с больными подгруппы 16. В группе контроля также отмечено достоверное усиление парасимпатических влияний в исходном вегетативном тонусе у больных БА с наличием ЭЯП ГДЗ (р вик = 0,024; р имо = 0,042).

В фазе обострения ваготония более выражена у женщин, страдающих БА, сочетанной с ЭЯП ГДЗ (достоверность различий р вик = 0,04; р имо = 0,026).

Проведенное изучение взаимосвязи между показателем вегетативного тонуса ВИК и уровнем депрессии и тревоги не выявило корреляционных взаимоотношений (р Бек = 0,64, р Цунг = 0,41, р Шихан = 0,40). Таким образом, превалирование тонуса парасимпатической нервной системы у больных 1 группы не зависит от уровня депрессии и тревоги.

Итак, для больных с микст-патологией при обострении БА характерно усиление парасимпатических влияний. Данный факт можно объяснить усилением вагусного влияния при сочетанной патологии БА с ЭЯП ГДЗ, что может клинически проявляться учащением ночных приступов удушья у больных БА. ТДР, вне зависимости от их уровня, являются неблагоприятным фактором, усиливающим превалирование тонуса парасимпатической нервной системы и способствующим формированию психовегетативного синдрома. Полученные результаты подтверждают данные Убайдуллаева A.M. (1996).

Влияние психотропной терапии тревожно-депрессивных расстройств на течение бронхиальной астмы с наличием эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны

Наличие ТДР у больных БА, в том числе сочетанной с ЭЯП ГДЗ, делает целесообразным включение дифференцированной психотропной терапии в комплексное лечение больных БА. Оценивалась безопасность и эффективность терапии антидепрессантом группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) флувоксамином (торговое название «Феварин») у 31 пациента и бензодиазепиновым транквилизатором грандаксином (тофизопам) у 26 пациентов 1 группы. При назначении флувоксамина использовались определенные принципы: простота терапевтической схемы, начальная доза должна быть минимальной, отсутствие нарушающих качество жизни выраженных побочных эффектов, не должно быть угнетения дыхательного центра. Кроме того, к одним из важных свойств антидепрессантов, применяемых в общей медицине, относится отсутствие у препарата способности вызывать лекарственную зависимость и синдром отмены, что не позволяет прекратить терапию по достижению лечебного эффекта. Выбор флувоксамина в качестве психотропного средства обусловлен тем, что, обладая избирательной психотропной активностью, он воздействует на депрессии легкой и средней степени тяжести, доза 50 мг в сутки является минимальной для снятия депрессивного расстройства.

При назначении грандаксина группе больных БА, имеющих ЭЯП ГДЗ, учитывалось фармакологический эффект препарата: селективное анксиолитическое действие, психовегетативная регуляция при различных состояниях, включая патологию желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь), отсутствие спо-

собности вызывать привыкание и лекарственную зависимость, возможность амбулаторного применения без необходимости ежедневного мониторирования. У препарата нет кардиотоксического и выраженного седативного действия, что важно для пациентов с БА.

Исходные показатели УД у больных, получавших флувоксамин, по шкале Бека в среднем были равны 28 баллам, по шкале Цунга - 63 баллам, у большинства пациентов депрессивные расстройства сочетались с тревогой. Показатель УТ в группе больных БА, получавших грандаксин, по шкале Шихана составлял в среднем 68 баллов. Препараты назначались через 10 дней после госпитализации в пульмонологический стационар в небольшой суточной дозе: флувокса-мин - 50 мг вечером в течение 8 недель, грандаксин - 150 мг в течение 4 недель. Оценивали переносимость препарата, побочные эффекты. Динамику ТДР оценивали по шкалам самооценки депрессии Бека и Цунга и самооценки тревоги Шихана.

В зависимости от наличия ЭЯП ГДЗ больные, получавшие флувоксамин, были разбиты на 2 подгруппы: подгруппу 1а1 составили 19 больных БА с ЭЯП ГДЗ и 1б1 подгруппу - 12 больных БА без клинико-эндоскопических признаков ЭЯП ГДЗ.

В группу сравнения включены 32 больных, которые получали только базисную противоастматическую терапию и не лечились антидепрессантами. У 22 пациентов имелись ЭЯП ГДЗ, они составили подгруппу 1а3. Подгруппу 1б3 составили 10 пациентов, не имеющих ЭЯП ГДЗ.

Проведенное обследование показало, что переносимость флувоксамина у больных БА на фоне применения антиастматических препаратов была в целом хорошей. Пациенты не отмечали вялости и сонливости в дневное время. Из побочных эффектов у 10 больных (32,2 %) появилась тошнота и чувство дискомфорта в животе, которые прошли самостоятельно к концу первой недели лечения. У 2 пациентов (6,5%) возникла диарея, и препарат был отменен на 5-е сутки. У 19 пациентов (61,3 %) психотропная терапия флувоксамином прошла без побочных эффектов. Таким образом, лечение закончили 29 человек.

В результате лечения флувоксамином к концу 4-й недели терапии у всех больных отмечалась статистически значимая тенденция к купированию ТДР. Через 8 недель лечения показатели УД и УТ были в пределах нормы (Шкала Бека: р1-3 = 0,032, р1-3 = 0,002, р 2-3 = 0,014; Шкала Цунга: р1-2= 0,033, р1-3= 0,008, р2-3 = 0,036; Шкала Шихана: р1-2 = 0,045, р1-3 = 0,026, р2-3= 0,035). Средний суммарный балл, отражающий тяжесть депрессии в исследуемой группе больных, снизился с начальных 28,0 до 18,0 баллов по шкале Бека и с 63,0 до 43,0 баллов по шкале Цунга, что составляет 36 % и 32 % соответственно. Показательно, что у больных БА без ЭЯП ГДЗ на фоне приема флувоксами-на снижение показателей УД достоверно выше, чем в группе больных БА с наличием ЭЯП ГДЗ как по данным опросника Бека (р = 0,030), так и по опросникам Цунга (р = 0,032) и Шихана (р = 0,035) (рис. 4, 5).

Таким образом, при сочетании БА с ЭЯП ГДЗ степень психологическою напряжения выше, ТДР более устойчивы к психотропной терапии и, вероятно, необходимы более длительные курсы лечения.

Рис 4. Динамика выраженности депрессивных расстройств (в баллах) на фоне лечения флу-воксамином в соответствии с критериями опросника Бека

Рис 5. Динамика выраженности депрессивных расстройств (в баллах) на фоне лечения флу-воксамином в соответствии с критериями опросника Цунга

При повторном анкетировании через 4 и 8 недель лечения в группе больных, получавших флувоксамин, наблюдалось достоверное снижение среднего балла УД и УТ по шкалам Бека (р = 0,016, р = 0,007), Цунга (р = 0,007, р = 0,026) и Шихана (р = 0,015, р = 0,005), тогда как в группе больных, не принимавших антидепрессивную терапию, достоверного эффекта в отношении уменьшения выраженности депрессивной и тревожной симптоматики не отмечалось. Таким образом, у больных БА, не получавших психотропную терапию, ТДР сохраняются, несмотря на достижение контроля над БА.

Поскольку практически у всех больных БА в обследуемых группах в течение наблюдаемого периода (8 недель) был достигнут контроль над БА, отмечен рост показателей ФВД. При этом в группе больных, получавших терапию флу-воксамином, через 8 недель лечения наблюдалось достоверное увеличение изучаемых показателей тогда как в группе больных, получающих только базисную противоастматическую терапию, также отмечен прирост этих показателей, однако он был выражен достоверно меньше.

Отмечено, что применение флувоксамина в комплексном лечении БА позволяет добиться ремиссии БА в более короткие сроки, в том числе и при наличии ЭЯП ГДЗ (табл. 4): через 8 недель выявлены статистически значимые различия показателей ФВД в сравнении с группой больных БА с наличием ЭЯП ГДЗ, получавших только базисную терапию БА (р гусз-«= 0.001, р реVI з-б= 0,001, Р геуи/. \с з-б= 0,015).

Проанализирована динамика респираторной симптоматики (табл.5). До лечения флувоксамином потребность в В2 - агонистах в ночное время и утренние часы составляла 2,43 (0,65), достоверно выше (р1-2= 0,012; p1-з = 0,001), чем через 4 и 8 недель лечения, 0,86 (0,77); 0,50 (0,52) соответственно. ПСВ % от должного так же достоверно увеличилась через 4 и 8 недель, 74,97 (18,32) и 100,16 (6,31); 101,3 (6,07) соответственно ф1-2= 0,009; p1-з = 0,001).

Таблица 4

Динамика показателей ФВД больных БА группы 1 а в зависимости от применения флувоксамина (% к должному) Me(LQ-UQ)

Изменение Больные БА, получавшие флувоксамин (п=17) Больные БА, получавшие только базисную противоастматическую терапию (п=22)

ФВД до лечения 4 недели 8 недель до лечения 4 недели 8 недель

1 2 3 4 5 6

FVC 84,9 98,4 98,9 70,7 87,7 86,7

(69,6-108,0) (93,6-104,8)5 (95,0-103,2)6 (54,8-83,5) (78,1-94,7)2 (78,3-96,1)'

FEV1 68,3 90,4 94,5 54,7 84,4 81,3

(51,8-74,4) (79,9-94,2) 91,0-98,8)6 (38.3-71Д) (75,8-89,3) (75,0-87,0)'

FHV1 % 78,4 90,8 94,1 77,4 88,6 87,5

VC (65,3-86,0) (86,4-92,4) (91,3-96,9)« (59,5-89,1) (78,6-92,9) (74,8-93,2)'

Т - критерий (Mann-Whitncv test);

Примечание: FVC:р 1 -4 -0,074,р2- 5 - 0,002,р 3-6 = 0,001.

FEV1: р 14 - 0,053, р 2-5 = 0,056, р 3- 6 - 0,001. FEV1 % VC: р 1-4 = 0,124, р 2-5 - 0,068, р 3- 6 = 0,015.

Таблица 5

Динамика респираторной симптоматики у пациентов бронхиальной астмой, получавших лечение флувоксамином M(s)

Признак до лечения через 4 недели через 8 недели Р

I 2 3

Потребность в Р2-агонистах в ночное время и утренние часы 2,43(0,65) 0,86(0,77) 0,50(0,52) pi.2 =0,012 Pi j =0,001

ПСВ % от должного 74,97(18,3) 100,16(6,3) 101,3(6,07) Pi-2 =0,009 pi.3 =0,001

t - критерий (Student t test).

Таким образом, применение психотропной терапии в комплексном лечении больных БА с ТДР приводит не только к улучшению психоэмоционального со-

стояния, но и улучшает течение БА, позволяя в короткие сроки достичь более высоких показателей ФВД.

Аналогичная статистически достоверная динамика выраженности тревожного расстройства отмечена и при лечении грандаксином.

В зависимости от наличия ЭЯП ГДЗ больные, получавшие грандаксин, также были разбиты на 2 подгруппы: подгруппу 1а2 составили 15 больных БА с ЭЯП ГДЗ и 1б2 подгруппу - 11 больных БА без клинико-эндоскопических признаков ЭЯП ГДЗ.

Терапия грандаксином переносилась хорошо, каких-либо побочных эффектов за весь курс лечения не наблюдалось.

На фоне лечения грандаксином показатели оценочной шкалы Шихана существенно улучшались через как через 2, так и через 4 недели лечения (р = 0,016, р = 0,003), что свидетельствовало об улучшении психического состояния больных. В то же время, у больных БА, не получавших грандаксин, несмотря на проведение базисной противоастматической терапии, сохранялся высокий уровень тревожности.

У больных БА без ЭЯП ГДЗ на фоне приема грандаксина в соответствии с критериями опросника Шихана снижение показателей УТ было достоверно выше, чем в группе больных БА с наличием ЭЯП ГДЗ (р = 0,033). Таким образом, тревожный синдром также более устойчив к психотропной терапии при сочетании БА с ЭЯП ГДЗ (рис.6).

Рис 6 Эффективность лечения грандаксином тревожных расстройств в соответствии с критериями опросника Шихана

При приеме грандаксина через 4 недели отмечен и рост показателей ФВД (Р

тогда как в группе больных, получающих только базисную противоастматическую терапию, прирост этих показателей был выражен в меньшей степени.

У больных БА с ЭЯП ГДЗ на фоне лечения грандаксином через 4 недели также выявлены статистически значимые различия показателей ФВД в сравнении с группой больных БА с наличием ЭЯП ГДЗ, не получавших психотропную терапию (табл. 6).

Динамика респираторной симптоматики на фоне приема грандаксина (табл. 7) также отражает статистически значимый прирост исследуемых показателей:

до лечения потребность в (32 — агонистах в ночное время и утренние часы составляла 2,35 (0,65), достоверно выше ф1-2 =0,015; p1-3= 0,007), чем через 4 недели лечения, 0,83 (0,68); 0,56 (0,52) соответственно. ПСВ % от должного достоверно увеличилась через 2 и 4 недели, 77,84 16,31) и 101,16 (5,39); 102,33 (6,04) соответственно ^1-2 =0,008; р1-3 =0,003).

Таблица 6

Динамика показателей ФВД больных Б А группы 1а в зависимости от применения гравдаксина (% к должному) Me(LQ-UQ)

Изменение ФВД Больные БА, получавшие грандаксин (п-15) Больные БА, получавшие только базисную противоастматическую терапию (п~22)

до лечения 2 недели 4 недели до лечения 2 недели 4 недели

1 2 3 4 5 6

FVC 78,0 (56,5-92,9) 99,4 (98.3-101Д)5 101,0 (98,9-103,9)6 70,7 54,8-83,5) 87,7 (78,1-94,7)' 86,7 (783-96,1)'

FEV1 60,5 (33,4-77,1) 93,8 (74,6-98,1 )5 94,6 (77,3-97,6)« 54,7 (38,3-71,2) 84,4 (75,8-89,3)J 81,3 (75,0-87,0)'

FEV1 % VC 81,0 (67,3-86,7) 94,9 (86,1-97,9)5 94,1 (88,7-94,9)® 77,4 (59,5-89,1) 88,6 (78,6-92,9)г 87,5 (74,8-93,2)'

Т - критерий (Mann-Whitney test);

Примечание: FVC: р 1-4 = 0,068, р 2- 5 = 0,003, р 3- 6 - 0,001.

FEV1: р 1-4 = 0,057, р 2-5 = 0,026, р 3- 6 - 0,005. FEV1 % VC:p 1-4-0,076, р 2-5 = 0,034, р 3-6-0,025,

Таблица 7

Динамика респираторной симптоматики у пациентов бронхиальной астмой, получавших лечение грандаксином M(s)

Признак до лечения через 2 недели через 4 недель Р

1 2 3

Потребность в Р2-агонистах в ночное время и утренние часы 2,35(0,65) 0,83 (0,68) 0,56(0,52) pi-2" 0,015 pi-з = 0,007

ПСВ % от должного (наилучшее) 77,84(16,31) 101,16(5,39) 102,33 (6,04) pi-2 = 0,008 Pi.j = 0,003

t - критерий (Student t test).

Таким образом, полученные данные являются косвенным подтверждением негативного влияния тревожно-депрессивных расстройств на течение БА и свидетельствуют о важности дифференцированной психотропной терапии в комплексном лечении БА этой категории больных. Наличие некупированного тревожно-депрессивного синдрома, вероятно, может быть одной из эндогенных

причин отсутствия контроля над симптомами бронхиальной астмы. Сочетанное течение БА и ЭЯП ГДЗ проявляется в их обоюдном влиянии на психическое состояние больных, что создает условия для более тяжелого течения БА, удлиняя сроки психотропной терапии. Терапия антидепрессантами и транквилизаторами может быть рекомендована к применению у больных БА, имеющих признаки депрессии и тревожности в клинике основного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Тревожно-депрессивные нарушения встречаются у 78% больных бронхиальной астмой и являются распространенной функциональной патологией в клинике бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения. В 40,1 % случаев доминирует сочетанное расстройство - депрессия и тревога, при этом, тревожность проявляется как устойчивая личностная черта, сопутствующая депрессии при бронхиальной астме. У подавляющего большинства больных бронхиальной астмой с тревожно-депрессивными расстройствами (89 %) имеет место среднетяжелая выраженность депрессии, и они нуждаются в медикаментозной коррекции депрессивного синдрома. При сочетанном течении бронхиальной астмы с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны тревожно-депрессивные расстройства встречаются чаще и выражены в большей степени.

2. Особенностью тревожно-депрессивных расстройств при бронхиальной астме является их тесная связь с течением бронхиальной астмы, с ее тяжестью, длительностью заболевания и продолжительностью обострений. Риску развития тревожно-депрессивных расстройств подвержены больные бронхиальной астмой более старшего возраста.

3. Ведущее место в клинической картине бронхиальной астмы с наличием тревожно-депрессивных расстройств занимает диспептический симптомоком-плекс (80,3%), частота которого нарастает с утяжелением бронхиальной астмы.

4. Оценка вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе у больных бронхиальной астмой, сочетанной с эрозивно-язвенными поражениями гастро-дуоденальной зоны выявила преобладание парасимпатических влияний на саморегуляцию кровообращения.

5. Применение флувоксамина и грандаксина в комплексной терапии больных бронхиальной астмы с наличием тревожно-депрессивных расстройств приводит не только к улучшению психоэмоционального состояния, но и улучшает течение бронхиальной астмы, позволяя достичь более высоких показателей функции внешнего дыхания в более короткие сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленная высокая частота тревожно-депрессивных расстройств и эро-зивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных бронхиальной астмой диктует необходимость включения в стандарт обследования психологических методов исследования с использованием шкал самооценки депрессии Бека и Цунга и шкалы самооценки тревоги Шихана и комплексного исследования состояния органов гастродуоденальной зоны: тщательный сбор гастроэнте-

рологических жалоб и анамнеза с акцентом на наличие диспептического сим-птомокомплекса и проведение эзофагогастродуоденоскопии.

2. Выявленная высокая частота тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой, сочетанной с эрозивно-язвенными поражениями га-стродуоденальной зоны, требует проведения дифференцированной психотропной терапии в комплексном лечении данной категории больных. Для больных бронхиальной астмой принципиально лечение депрессивных расстройств, поскольку отсутствие целенаправленной терапии может утяжелять течение бронхиальной астмы, затруднять контроль над ней и приводить к увеличению медикаментозной нагрузки, что, в свою очередь, усиливает депрессивные проявления. Терапия психотропными препаратами в небольших дозах может быть рекомендована к применению у больных бронхиальной астмой, имеющих признаки депрессии и тревоги в клинике основного заболевания. При выраженных депрессивных расстройствах следует назначать минимальные дозы антидепрессанта группы СИОЗС флувоксамин (50 мг в вечернее время) в течение 8 недель, при высоком уровне тревожности назначать грандаксин по 50 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение лечения гастроэзофагального рефлюкса для лечения бронхиальной астмы // Пульмонология : приложение : сборник резюме 9 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1999. - С. 57 (Соавторы: Чернявская Г.М., Белобородова Э.И., Плеханова Е.В., Поздняков Р.А.).

2. Выявление тревожно-депрессивных состояний у больных бронхиальной астмой // Пульмонология : приложение: сборник резюме 9 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1999. - С. 54 (Соавторы: Чернявская Г.М., Плеханова Е.В.).

3. Влияние патологии эзофагогастродуоденальной системы и тревожно-депрессивных состояний на течение бронхиальной астмы // Сборник трудов Томской областной клинической больницы. - Томск, 1999. - С. 155-156 (Соавторы: Чернявская Г.М., Белобородова Э.И., Плеханова Е.В., Поздняков Р.А.).

4. Влияние гастроэзофагального рефлюкса на течение бронхиальной астмы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1999, №5. - С. 13 (Соавторы: Чернявская Г.М., Белобородова Э.И., Плеханова Е.В., Поздняков Р.А.).

5. Влияние гастроэзофагального рефлюкса и тревожно-депрессивных состояний на течение бронхиальной астмы // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1999, № 8. - С. 95. (Соавторы: Чернявская Г.М., Белобородова Э.И., Плеханова Е.В., Поздняков Р.А.).

6. Влияние длительной терапии системными глюкокортикостероидами на частоту эрозивных поражений гастродуоденальной системы при бронхиальной астме // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002, № 2,3. - С. 505 (Соавторы: Чернявская Г.М., Белобородова Э.И., Плеханова Е.В. и др.).

7. Тревожные и депрессивные состояния в клинике бронхиальной астмы // Пульмонология : приложение : сборник резюме 12 национального конгресса по

болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - С. 79 (Соавторы: Чернявская Г.М., Максименко Г.В.).

8. Особенности течения язвенной болезни при бронхиальной астме // Пульмонология : приложение : сборник резюме 12 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - С. 79 (Соавторы: Чернявская Г.М., Белобородова Э.И., Плеханова Е.В., Максименко Г.В.).

9. Лечение депрессивных и тревожных расстройств флувоксамином в комплексной терапии больных бронхиальной астмой с наличием эрозиво-язвенных поражений гастродуоденальной зоны // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004, № 18. - С. 141-145. (Соавторы: Чернявская Г.М.,Белобородова Э.И., Корнетов Н.А.).

10. Тревожно-депрессивные расстройства в клинике бронхиальной астмы, сочетанной с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной системы // Бюллетень сибирской медицины. - 2004, № 4. - С. 57-62 (Соавторы: Чернявская Г.М.,Белобородова Э.И., Корнетов Н.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

FEV1 - объем форсированного выдоха за секунду

FEV1 % VC - индекс Тиффно

FVC - форсированная жизненная емкость легких

БА - бронхиальная астма

ГДЗ - гастродуоденальная зона

ЛБА - бронхиальная астма легкой степени тяжести

СБА - бронхиальная астма средней степени тяжести

ВИК - вегетативный индекс Кердо

ИМО - индекс минутного объема крови

ТБА - бронхиальная астма тяжелой степени тяжести

ФВД - функция внешнего дыхания

ЭЯП - эрозивно-язвенные поражения

БО - обратимость бронхиальной обструкции, %

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ДПК - двенадцатиперстная кишка

УД - уровень депрессии

УТ - уровень тревоги

ТДР - тревожные и депрессивные расстройства

Тираж 100. Заказ 62. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники пр. Ленина, 40

Актуальность проблемы.

Бронхиальная астма (БА) остается одной щ самых актуальных проблем современной пульмонологии [50]. В мире насчитывается более 100 млн. человек, страдающих этим заболеванием [27].

Немало внимания в последние годы уделяется проблеме психического состояния больных при различных соматических заболеваниях [25, 170, 201, 212, 233]. Псих1П1еские расстройства могут провоцировать обострения соматического заболевания, усугублять его течение и, задерживая выздоровление, удлинять сроки госпитализации [222]. Среди психических расстройств у больных соматическими заболеваниями депрессии регистрируются в 4,87,4%, в общей поликлинической сети - в 10% [229]. Э.Б.Дубницкая [63] отмечает, что сочетание депрессивного расстройства относится к числу неблагоприятных факторов, усложняющих процесс диагностики, терапии и медицинского обслуживания этого контингента больных с одной стороны, а с другой - негативно влияющих на течение и прогноз соматического заболевания.

Актуальность проблемы депрессий обусловлена большой их распространенностью и тяжестью последствий. Согласно данным ВОЗ, примерно 45 % населения земного шара страдает депрессиями, при этом риск заболеть депрессией в течение жшнн достигает 20%. По прогнозам американских исследователей, к 2020 году депрессии выйдут на 2-е место по распространенности после сердечно-сосудистых заболеваний [59, 84]. Сочетание депрессий и соматических заболеваний, как правило, относится к числу неблагоприятных факторов, с одной стороны, усложняющих процесс диагностики и терапии этого контингента больных, а с другой - негативно влияющих на проявления и даже исход как психического заболевания, так и соматического заболевания [119].

Болезпи органов дыхания являются такими социально значимыми заболеваниями, при которых психопатологические нарушения встречаются довольно часто [6, 103, 201, 232, 235]. Среди них все большее внимание привлекает БД. Несмотря на разноречивые мнения о том, является ли бронхиальная астма психосоматической патологией, нельзя не признать значительной роли психоэмоциональных процессов в возникновении, течении и лечении этого заболевания [31, 60, 139, 152, 206, 220, 223J. Всвязи с этим обоснованными являются анализ психологических особенностей больных с бронхиальной астмой для решения вопроса о необходимости психофармакологической коррекции при данном заболевании. Актуальность этой проблемы, но мнению А.Б. Смулсвича [132, 133], Н.Р. Палсева и В.Н. Краснова [60], диктуется потребностями практической медицины, необходимостью разработки дифференцированных подходов к выбору медикаментозной терапии и методов психокоррекции.

Проблема взаимосвязи патологических процессов, развивающихся в различных системах оргашома, является одной из наиболее сложных в медицине [43]. Сопутствующие заболевания оказывают заметное влияние на состояние больных, шменяя течение БА. Заболевания эзофагогастродуодс-нальной зоны диагностируются у 48-100% больных Б А и являются наиболее часто встречающейся внелегочной висцеральной патологией, вносящей существенный вклад в формирование ситуации взаимоотягощения [13, 22, 33, 34, 47, 65, 66, 82, 114, 155, 183, 216]. В последние годы интерес к этой проблеме существенно повысился, однако до настоящего времени она недостаточно исследована как пульмонологами, так и гастроэнтерологами, многие аспекты этой сочетанпой патологии остаются невыясненными [33, 34, 80, 155], а единый взгляд на механизмы развития и подходы к лечению отсутствуют. Не без основания А.Г.Чучалин отмечает, что в этом направлении необходимы дальнейшие углубленные исследования [50, 152]. К вопросам, требующим дальнейшего юучения, могут быть отнесены: психосоматические особенности течения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и бронхиальной астмы в условиях их сочетания и взаимовлияния; подходы к диагностике и принципы лечения данной группы больных с учетом психопатологических нарушений.

В публикациях, посвященных БА, высказывается мнение, что в основе заболевания лежит гиперреактивность бронхов [142, 153], которая может быть связана с вегетативным дисбалансом при участии различных нарушений в сфере психической адаптации [11, 141]. Вопрос о роли психовегетативных нарушениях у больных БА в сочетании с ЭЯП ГДЗ требует дальнейшего уточнения.

Исследованию проблемы назначения психотропных препаратов в клинике внутренних болезней посвящены многочисленные работы [10, 107, 124]. Актуальной проблемой представляется изучение влияния психофармакотерапии на течение БА и сопутствующей патологии со стороны ГДЗ. При этом необходимо учитывать особенности тина психосоматического расстройства, прежде всего возрастания удельного веса тревожного компонента и выраженности соматовегетативных проявлений, т.к. в данном случае возникает возможность оценить эффективность дифференцированного психотропного лечения. Исследования с применением в качестве нсихофармтерапии флу-воксамина и грандаксина у больных БА в сочетании с ЭЯП ГДЗ в литературе мы не нашли.

Цель исследования:

Изучить распространенность и особенности течения тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой с наличием эро-зивно-язвенных поражений гастродуоденалыюй зоны в условиях их сочетания и взаимовлияния; шучить принципы лечения данной категории больных с учетом психопатологических нарушений.

Задачи:

1. Изучить частоту встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой смешанного гснеза с эрозивно-язвенными поражениями гастродуодепальной зоны, их негативное влияние на течение бронхиальной астмы.

2. Изучить особенности течения тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой с эрозивио-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

3. Исследовать особенности течения бронхиальной астмы смешанного генеза при се сочетании с эрознвно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны и наличии тревожно-депрессивных расстройств.

4. Определить особенности вегетативного тонуса при наличии тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой смешанного гснеза в сочетании с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

5. Оценить эффективность дифференцированной терапии тревожно-депрессивных расстройств и влияние ее на течение бронхиальной астмы в сочетании с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

Научная новизна:

Впервые выявлена высокая частота тревожно-деирессивных расстройств у больных бронхиальной астмой смешанного генеза с эрозивио-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны и их влияние на течение бронхиальной астмы.

Определены особенности тревожно-дснрессивных расстройств при бронхиальной астме с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны и выявлена их связь с течением бронхиальной астмы.

Впервые представлены особенности течения бронхиальной астмы смешанного генеза при ее сочетании с эрознвно-язвенными поражениями гастродуоденальиой зоны с учетом тревожно-депрессивных расстройств, щучены особенности вегетативного тонуса у данной категории больных.

Обоснована необходимость нсихофармакотерапии при сочсташюм течении бронхиальной астмы и эрозивно-язвепных поражений гастро-дуоденальной зоны, что позволило существенно улучшить течение болезни и справиться п периоды ухудшения с возникающими эмоциональными реакциями.

Практическая значимость:

Выявлена высокая частота встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой, сочетающейся с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны и их связь с течением бронхиальной астмы. Это обуславливает необходимость исследования психического состояния пациента и выбор оптимальных подходов к комбинированной терапии психотропными и соматотроиными препаратами, поскольку отсутствие целенаправленной терапии может утяжелять течение бронхиальной астмы, затруднять контроль над ней, что, в свою очередь, усиливает проявления трсвожно-денрессивных расстройств.

Лечение больных бронхиальной астмой на основе дифференцированного подхода к терапии тревожно-депрессивных расстройств приводит к улучшению не только психического состояния, но и улучшает течение основного заболевания, позволяя в более короткие сроки добиться ремиссии.

Положения, выносимые на защиту:

1. При бронхиальной астме наблюдается высокая встречаемость тревожно-депрессивных расстройств, частота и степень выраженности которых усиливается при сочетании с эрознвно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

2. Особенностью трсвожно-денрессивных расстройств при бронхиальной астме является доминирование сочеташюго расстройства — депрессии и тревоги, их тесная связь с течением бронхиальной астмы. Клиническая картина бронхиальной астмы с тревожно-депрессивными расстройствами имеет «желудочно-кишечный орнамент».

3. Дифференцированная психотропная терапия в комплексном лечении больных с бронхиальной астмой положительно влияет на психосоматические расстройства, укорачивает период обострения болезни и позволяет добиться ремиссии бронхиальной астмы в более короткие сроки.

Внедрение в клиническую практику:

Результата исследования внедрены в лечебный процесс работы пульмонологического отделения Томской областной клинической больницы и Областного Астма-центра, в учебный процесс кафедры ФПК и ППС Сиб-ГМУ. Получены приоритетные справки по заявкам на авторские свидетельства: «Способ прогнозирования эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденалыюй зоны у больных бронхиальной астмой» № 2004133448 от 16.11.2004г., «Способ лечения тревожно-депрессивных расстройств в комплексной терапии бронхиальной астмы, сочетанной с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденалыюй зоны» № 2004133450 от 16.11.2004 г.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на образовательном симпозиуме с международным участием «Депрессивные расстройства в общесоматической практике: страдать или управлять?» (Томск, 1999); 9-м, 12-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2002); на 12-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004), на проблемной комиссии по «Внутренним болезням» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2004), на заседании областного научно-практического общества терапевтов (2005), заседании экспертной комиссии по внутренним болезням СибГМУ (2005).

Публикации По теме диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ.

-11

ВЫВОДЫ

1. Тревожно-депрессивные нарушения встречаются у 78% больных бронхиальной астмой и являются распространенной функциональной патологией в клинике бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения. В 40,1 % случаев доминирует сочетанное расстройство — депрессия и тревога, при этом, тревожность проявляется как устойчивая личностная черта, сопутствующая депрессии при бронхиальной астме. У подавляющего большинства больных бронхиальной астмой с тревожно-депрессивными расстройствами (89%) имеет место сред нетяжелая выражстюсть депрессии и они нуждаются в медикаментозной коррекции депрессивного синдрома. При сочетанием течении бронхиальной астмы с эрозивно-язвенными поражениями гастродуо-денальной зоны тревожно-депрессивные расстройства встречаются чаще и выражены в большей степени,

2. Особенностью тревожно-депрессивных расстройств при бронхиальной астме является их тесная связь с течением бронхиальной астмы, с ее тяжестью, длительностью заболевания и продолжительностью обострений. Риску развития подвержены больные бронхиальной астмой более старшего возраста.

3. Ведущее место в клинической картине бронхиальной астмы с наличием тревожно-депрессивных расстройств является диспепсический симито-мокомплекс (80,3%), частота которого нарастает с утяжелением бронхиальной астмы.

4. Оценка вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе у больных бронхиальной астмой, сочетанной с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденалыюй зоны выявила преобладание парасимпатических вл1ш-ний на саморегуляцию кровообращения.

5. Применение флувоксамина и грандаксина в комплексной терапии больных бронхиальной астмы с наличием тревожно-депрессивных расстройств приводит не только к улучшению психоэмоционального состояния, но и улучшает течение бронхиальной астмы, позволяя достичь более высоких показателей функции внешнего дыхания в более короткие сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленная высокая частота тревожно-депрессивных расстройств и эрозшшо-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных бронхиальной астмой диктует необходимость включения в стандарт обследования психологических методов исследования с использованием шкал самооценки депрессии Бека и Цунга и шкалы самооценки тревоги Шихана и комплексного исследования состояния органов гастродуоденальной зоны; тщательный сбор гастроэнтерологических жалоб и анамнеза с акцентом на наличие дис-нептического симнтомокомплекса и проведение эзофагогастродуоденоско-пии.

2. Выявленная высокая частота тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой, сочетанной с эрозивно-язвеннымн поражениями гастродуоденальной зоны, требует проведения дифференцированной психотропной терапии в комплексном лечении данной категории больных. Для больных бронхиальной астмой принципиально лечение депрессивных расстройств, поскольку отсутствие целенаправленной терапии может утяжелять течение бронхиальной астмы, затруднять контроль над ней и приводить к увеличению медикаментозной нагрузки, что, в свою очередь, усиливает депрессивные проявления. Терапия психотропными препаратами в небольших дозах может быть рекомендована к применению у больных бронхиальной астмой, имеющих признаки депрессии и тревоги в клинике основного заболевания. При выраженных депрессивных расстройствах следует назначать минимальные дозы антидепрессанта группы СИОЗС флувоксамин (50 мг в вечернее время) в течение 8 недель, при высоком уровне тревожности назначать бензодназетшовый транквилизатор грандаксин по 50 мг 3 раза в день в N течение 2-4 недель.

- 134