Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Аффективная патология и функция системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа у больных аутоиммунным тиреоидитом

Й'2 1

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫ!'! ЦЕНТР

На правах рукшикн

Робсргас Г;УНЯ1П1ЧК)С

УДК 610.89-021:616.441-002

АФФЕКТИВНАЯ ПАТОЛОГИЯ И ФУНКЦИЯ СИСТЕМЫ ГИПОТАЛАМУС - ГИПОФИЗ - ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА У ВОЛЬНЫХ АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ

14.00.0Л - :>ндокрпно;юпгл 14 ОН. 1 8 - псимсп ри'а

Л в т о р е ф е р ¡1 т

диссертации на соискгшис ученой степени кандидата медицинских паук

МОСКВА - 1992

Работа выполнена в Институте эндокринологии Каунасской медицинской академии ( директор - доктор технических наук, доцент Л.Лашас ).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ю. Данис

доктор медицинских наук Э.Б. Дубницкая

Официальные опоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Б. Смулевич доктор медицинских наук, профессор Г.А. Мельниченко

Ведущая организация:

Центральный институт усовершенствования врачей

Защита состоится

1992 года на заседании

Специализированного совета (Д v001.13.01) при Эндокринологическом Научном центре РАМН (117036, г.Москва, ул. Д.Ульянова 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН. Автореферат разослан "..." ...................... 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

Доктор медицинских наук В.Я. Игнатков

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о высоком частоте кик эффективной патологии, так и аутоиммунного тиреоидита (AT) в популяции [Tunbridge W.MG. et al., 1977; Cordirl A. et ¡il., 1979; Reich J., 1986; Kielholz P.,1987; Kamerow D.B.,1988]. Сочетание этих двух заболеваний часто наблюдается в клинической практике, но структура их коморбидности до сих пор остается неясной. Аффективная патология можсг быть связана с явным или субклиническим гипотиреозом, обусловленным AT, или протекать как самостоятельное, не зависящее от эндокринологической патологии, заболевание. Уточнение этих соотношений способствует решению диагностических задач и вопросов выбора адекватной терапии.

Большинство исследований, в которых рассматриваются зависимости между состоянием системы гипоталамус-гипофиз-шитовидная железа (ГГЩ), а также AT с психической патологией, проводятся среди больных с разными формами психических заболеваний, наблюдающихся в психиатрической клинике [Орловская Д.Д., 1983; Gold M.S. et al.,1981; Baumgartner A. et al.,1988; Haggerty J.J. et ai.,1990; Stein M.B. et UMe T.W.,1991; Nemeroff C.B. et Bissete G.,1991]. В то же время вопрос о психических нарушениях среди больных AT в общей практике освещен недостаточно. В частности, не изучены частота, структура распределения, особенности течения психической (в том числе аффективной) патологии у больних AT, связь этой патологии с нарушением функции системы ГГЩ. Проблематичной остается дифференциальная диагностика и тактика лечения аффективных нарушений у больных AT.

Противоречивы и данные о влиянии экзогенного тиротропин -рилизинг гормона (ТРГ) на депрессивную симптоматику и тревогу, а также о связи этого действия с функциональным состоянием системы ГГЩ и клиническими особенностями аффективных нарушений [Белкин А.И.,1973; Kasan AJ. et al-, 1972; prange A.J. et al.,1972; Stein D. et Avni J.,1988; Bissete G. et al.,1991].

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель работы - изучить частоту, структуру и динамику аффективных нарушений у больных АГ в зависимости от функции системы ГГЩ.

Задачи исследования:

1.Изучить частоту и структуру психических нарушений у больных АТ.

2.Изучить частоту и клинические особенности аффективных нарушений у больных АТ с гипотиреозом.

3.Изучить функциональное состояние системы ГГЩ у больных АТ, в клинической картине которых преобладает аффективная патология.

4.Изучить динамику аффективных нарушений у больных АТ в процессе комплексного лечения.

5.Изучить воздействие экзогенного ТРГ на аффективную патологию и связь этих эффектов с функциональным состоянием системы ГГЩ и клиническими особенностями аффективных нарушений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые па репрезентативном материале с использованием стандартизированных диагностических критериев изучены частота, структура и динамика психической патологии у больных АТ в зависимости от функции щитовидной железы. Уточнены корреляции аффективной патологии с явным и субклиническим гипотиреозом, а также вялой реакцией тиротропина (ТТГ) при пробе с тиролиберином (ТРГ) у больных АТ. Показана связь антидепрессивного и анксиолитического действия экзогенного ТРГ с клиниескими особенностями аффективных расстройств.

Установлено, что АТ часто сопровождается психическими нарушениями аффективного круга, причем, последние во многих случаях являются непосредственной причиной обращения за медицинской помощью. На основе анализа полученных данных подтверждена необходимость дифференциации клинических признаков дисфункции щитовидной железы при АТ, с учетом феноменологического сходства депрессии и ранних симптомов гипотиреоза, а также тревога и тиреотоксикоза; выделены признаки, предпочтительные для соответствующих психических расстройств. На статистически значимых основаниях отграничены особенности аффективных нарушений, указывающие на возможное наличие гипотиреоза у больных АТ (впервые в жизни установлен диагноз депрессии, отсуствие тревоги - "панических атак", старший возраст).

В результате проведенного исследования получены аргументы в пользу концепции коморбидности . АТ и аффективных расстройств, как независимых друг от друга-параллельных заболеваний. Лишь в отдельных клинических ситуациях гипотиреоз, развившийся вследствие АТ, может

иметь решающее значение для возникновения, течения и терапии аффективных нарушений.

Исходя из основных результатов исследования предложен поэтапный метод лечения аффективных расстройств у больных с недостаточностью функции щитовидной железы.

Показано, что для скрининга гипотиреоза у больных АТ с аффективными нарушениями, информативным является определение базалыюго уровня ТТГ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ И ЕЕ АПРОБАЦИЯ

В Институте эндокринологии Каунасской медицинской академии (КМА) внедрена проба с тиролиберином для определения функционального состояния системы ГГЩ у больных с аффективными нарушениями.

Переведены на литовский язык, адаптированы и опубликованы стандартизированные диагностические критерии психических расстройств Американской психиатрической ассоциации - DSM-III-R.

Адаптирован;* и опубликована шкала самооценки тревоги и депрессии - HAD (hospital Anxiety and Depression Scale), предназначенная для врачей непсихиатрических специальностей и позволяющая быстро обследовать больных в медицинских учреждениях общего профиля.

Для стандартизированного обследования психического состояния больных в Институте эндокринологии КМА внедрены шкалы самооценки депрессии Зунга, личностной и ситуационной тревоги Спнлбергера, а также шкала оценки депрессии Гамильтона.

Материалы диссертации доложены на VII съезде врачей Литвы (I<)'Ю), на съезде неврапатологов и психиатров Литвы (1990), ни VII всемирном симпозиуме исскуства и науки литовцев {1991), на республиканском съезде эндокринологов (!992), на I конференции по психотерапии и психосоматике стран Балтийского моря (1992), в Институте эндокринологии КМЛ (1992).

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и ыетодсв исследования, собственных данных (пять разделов), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 96 страницах, содержит 9 таблиц и 10 рисунков, библиография - 212 наименований.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Матери;1Л исследования отобран из числа больных, консультированных в лаборатории щитовидной железы Института эндокринологии КМА на предмет уточнения диагноза заболевания щитовидной железы.

Основную выборку исследования составили 92 Сольных с диагнозом АТ, верифицированном цитологичским обследованием (гипотиреоз установлен у 22 из них, то есть у 23.9%). В этой выборке диагноз АТ был

б

установлен впервые в жизни - больные по поводу заболеваний щитовидной железы прежде не лечились. Контрольная выборка включает 65 лиц, у которых диагноз AT цитологически не подтвержден и установлен эндокринологический диагноз: "диффузный нетоксический зоб". Таким образом, всего обследование 157 больных.

Возраст обследованных распределился в интервале 16-70 лет (в среднем 35.7Я.2 года). Абсолютное большинство составили женщины - 146 (93.0 '%,); соотношение мужчин и женщин - 1:13.3. Городских жителей оказалось большинство - 112 (71.3 %), жителей сельской местности - 45 (28.7 %). Приведенное распределение больных по полу и возрасту, совпадающее с данными литературы [Masi А.Т.,1965; Tunbridge W.M.G. et al.,1977; Gordin A. et al.,1979; Strakosch C.R.,19S6], отражает репрезентативность исследования.

За медицинской помощью из-за имеющихся- психических нарушений в прошлом обращались 56 (35.7 %), но у психиатров консультировались или лечились только 12 (7.6%) больных, 5 (3.2%) из них лечились в психиатрическом стационаре. Остальные 44 (28.0%) бальных обращались за помощью к врачам соматического профиля - участковым терапевтам, нечропатплогам, эндокринологам.

Диагностика психических нарушений проводилась в соответствии с классификацией и стандартизированными диагностическими критерием» Американской Психиатрической ассоциации - DSM-Ш-К (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised)*.

* Хотя МКЬ-10 (ICD-10), официально принятая уже после начала потянет«) исследования, не использовалась, следует отиетип», что ир:члиимыс в .мой классификации диагностические критерии .»снованы на ic\ /с гфшшшшх, которые положены в оснмву DSM-1IMZ и соответственно

MHUH-J сопоставимы.

Для стандартизованного объективного обследования психического состояния больных использовалась шкала оценки депрессии Гамильтона (ДГ). Для объективизации динамики аффективного состояния под воздействием экзогенного ТРГ использовались шкалы самооценки: депрессии Зунга (ДЗ), личностной и ситуационной тревога Спилбергера (ЛТС и СТС) . Для отбора больных использовалась шкала самооценки тревоги и депрессии - HAD, позволяющая быстро оценить аффектявное состояние больных.

При динамическом наблюдении больных основное внимание обращалось на динамику аффективной патологии у лиц с явлениями гипотиреоза при заместительной терапии гормональными препаратами щитовидной железы.

Для верификации диагноза AT всем больным производилась тонкоигольная асгшрационная пункционная биопсия щитовидной железы. По результатам цитологического обследования полученного материала устанавливался или отвергался диагноз AT. Наличие AT подтверждалось при констатации лимфоплазмоцитарной инфильтрации, клеток Hurthle-Askanazy и признаков фиброза.

Функция системы ГГЩ исследовалась на трех уровнях:

1.Гормоны щитовидной железы: общий уровень трийодиронина (ТЗ) и общий уровень тироксина (Т4).

2.Уровень ТТГ.

3.Проба с тиролиберином.

Проба с тиролиберином выполнена 27 больным AT женщинам с сопутствующими аффективными нарушениями и нормальным уровнем гормонов щитовидной железы,не принимавшим как минимум в течение месяца до пробы никакого лечения.

о

Для пробы н:;п<|Д |.:кжалсы ТРГ производства фирмы "Roche" -протирелин. Больным в 9 часов утра внутривенно вводилось 0.2 мг прогирелина. Непосредственно перед введением препарата и спустя 20, 60 и 120 мин. производился забор крови на исследование ТТГ. Реакция ТТГ на стимуляцию протирелином определялась путем вычисления разницы между максимальной концентрацией ТТГ (20 мин. после введения протирелина) и базальным его уровнем.

Для установления уровня ТТГ в сыворотке крови больных использовались иммунорадиометрические наборы фирмы "Fannos Diagnostica". Чуствительность набора - 0.1 мМЕД/л, коэффициент вариации набора - 2.5 "/„, между наборами - 4.5 "/„. Уровень ТЗ и Т4 устанавливался радиоиммунными наборами, изготовленными Институтом биоорганической химии ЛИ Беларуси. Чуствительность наборов соответственно 0.5 нмол/л и 15 нмол/л, коэффициент вариации наборов 3.7% и 4.0 '/„, коэффициент вариации между наборами'6.0 "/„ и 8.5 "/„.

Исследование концентрации гормонов проводилось в лаборатории химии гормонов Института эндокринологии КМА. Нормы уровня гормонов: ТЗ - 1.17 - 2.18 нмол/л, Т4 - 60 -144 нмол/л, ТТГ - 0.75-2.23 мМЕД/л. Реакция ТТГ при пробе с тиролиберином вялая , когда _мах ТТГ < 7.0 мМЕД/л и повышенная , когда _мах ТТГ > 25 мМед/л.

Исследование действия протирелина на аффективную симптоматику проводилось во время пробы с протирелином у 26 больных путем клинического наблюдения за состоянием больных с использованием стандартизированных шкал (депрессии Зунга, ситуационной и личностной тревоги Спилбергера). Наряду с депрессивными больными, получавшими протирелин, 16 больным вместо протирелина введено плацебо - 2 мл изотонического раствора. Непосредственно перед инъекцией и спустя два

часа все больные заполняли шкалы самооценки. Вычисление разниц двух измерений (ДДЗ, ДЛТС и ДСТС) позволило объективизировать динамику аффективного состояния больных.

У больных обеих групп дополнительно исследовался уровень ТЗ и Т4 два часа после инъекции протирелина или плацебо. Вычисляя разницу двух измерений (ДТЗ и ДТ4) определялась динамика этих гормонов под воздействием протирелина и плацебо.

Для статистической обработки данных использовался I критерий Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при р < 0.05. Если достоверность различий (р) распределялась между 0.2 и 0.1, то она оценивалась как тенденция. Корреляционные связи оценивались следующим образом: г > 0.7 - сильная связь, 0.4 < г < 0.7 - средняя, г < 0.4 - слабая связь. Средние величины излагаются в форме: средняя величина ± средняя ошибка (М ± ¡л).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В итоге проведенного мультидисциплинарного исследования установлено, что частота психических нарушений у больных с подозрением на AT, направленных на эндокринологическое обследование, не" зависит от фактического наличия AT и составляет 80.3%. Эта доля значительно выше частоты психических нарушений среди больных медицинских учереждений соматического профиля, составляющей около 30% (Parker G. et al., 1986; Feldman E.et al., 1987]. При этом следует иметь в виду, что по данным литературы [Blacker C.V.R. et Clare A.W.,1988; Beardsley R.C.et al.,1988] от

00 до У0% больных, страдающих психической патологией, обращаются за медицинской помощью не к психиатрам, а к врачам общего профиля.

Таблица 1. Частота психической патологии у больных AT и в контрольной выборке ("/,).

Психическая патология Вольные AT (п = 92) Контрольная выборка (п = 05)

Большая депрессия монополярная биполярная II типа 37.0 31.5 .5.4 41.5 32.3 9.2

Дистимия 19.6* о. 2*

Всего депрессий 56.5 50.8

Паническое расстр. Генерализир.тревога 13.0** 4.3 21.5»* 4.6

Beert) тревожных расстр. 17.4** 26.2**

Соматоформные расстр. 6.5 3.1

Всего психических расстр! 80.4 80.0

'р< 0.1. ** р < 0.2

Что касается структуры психических расстройств у изученных больных, то она сопоставима с психопатологическими нарушениями, выявляемыми у Сольных, наблюдающихся у интернистов [Von Kroff М. et al., 1987; Barrett J.A. e! al., 1988]. Как можно видеть из приведенных в табл.1 данных, соответствующие нарушения у'всех-обследованных больных

(как в основной, так и в контрольной выборках) исчерпываются нелсихотическими расстройствами круга аффективной (депрессии, тревожные расстройства) и соматоформной патологии. Эти данные о распределении и структуре психических расстройств у исследованных больных позволяют предположить, что изученная совокупность наблюдений как бы в концентрированном виде отражает ту психическую патологию, которая встречается среди контингента лиц, обращающихся за помощью в общемсдицнлскую сеть. При этом оказывается, что выявленные психические расстройства отнюдь не отражают всего спектра психических нарушений, встречающихся у больных AT. В частности, полученные результаты ке подтвердили данных о связи AT с биполярным аффективным расстройством [Haggerty J.J. et al,,1990] и быстроциклической его формой [Cowdry R.W. et al., 1983; Bauer M.S. et Whybrow P.C.,1987]. По-видимому, "классические" биполярные формы предпочтительны для контингента психиатрического стационара.

Непосредственной причиной направления обследовнных больпых к эндокринологу является то обстоятельство, что симптоматика доминирующих у них психических расстройств сходна с проявлениями ■ дисфункции щитозидной железы (депрессия - гипотиреоз, тревога -тиреотоксикоз*. Как можно было предположить преобладающими формами психической патологии у больных AT являются депрессии, значительно превышающие тревожные расстройства (56.5% против 17.4%, соответственно). Такой прогноз становится понятным с учетом следующего обстоятельства: если при тревоге и тиреотоксикозе коморбидными . оказывается один ряд симптомов (тремор, тахикардия, потливость, нарушения сна, раздражительность и др.) [Trzepacz P.A. et al., 1989], то при сочетании AT (являющегося наиболее частой причиной спонтанного

гипотиреоза) с депрессией в качестве коморбидных выступает другой ряд симптомов. Последние сходны с картиной гипотиреоза (психомоторная заторможенность, апатия, запоры и др.) [Wybrow P.C. et al.,1969,1989; Gold M.S. et Pearsal H.R.,1983], иными словами, депрессия может имитировать клинику гипотиреоза. При этом появляется высокая вероятность у больных AT ошибочно принять депрессивную симптоматику за ранние признаки гипотиреоза и назначить лечение тиреоидными препаратами. На_ частоту

I

подобных ошибок указывает G.M.Ingbar (1986), отмечая, что такая терапевтическая тактика неверна, поскольку "...в большинстве случаев лечимое расстройство не является собственно тиреоидным...".

Данные, полученные в итоге проведенного исследования, позволяют утверждать, что гипердиагностика гипотиреоза у больных AT происходит за счет депрессивных нарушений: у 71.7% больных AT при нормальных показателях функции щитовидной железы (уровень ТЗ и Т4) обращение за медицинской помощью фактически диктуется наличием аффективной патологии.

Сравнительный анализ расспределения психических расстройств в основной и в контрольной выборках (см. табл. 1) показывает, что статистически достоверных различий по их частоте и структуре у больных AT по сравнению с больными без признаков этого заболевания, не обнаруживается. Выявлены лишь следующие тенденции: у больных AT относительно чаще наблюдается дистимия (р < 0.1), тогда как в контрольной выборке - тревожные нарушения (р < 0.2), в основном за счет панического расстройства (ПР), что согласуется с данными литературы [Gold M.S. et al., 1982; Nemeroff C.B. et al-, 1985]. Результаты этих исследований, проведенных в психиатрической клинике, свидетельствуют о том, что уровень цнтител при депрессиях значительно выше, чем у психически

здоровых лиц. Следовательно, AT и депрессия являются коморбидными заболеваниями. В то же время по данным M.B. Stein и T.W.Uhde (1989) такой связи между AT и тревожными расстройствами (ПР) не обнаруживается.

Отмеченные соотношения приобретают характер сатистически значимых при гипотиреозе, развившимся вследствии AT. Данные, представленые в табл.2, позволяют убедиться, что тенденция к меньшей

Таблица 2. Возраст и частота психических расстройств (%) у больных АТ в зависимости от наличия гипотиреоза и в контрольной выборке

АТ- эутиреоз (п - 70) AT- гипотиреоз (п = 22) Контрольная выб. (п=65)

Средний возраст 34.3 i 1.4 е 43.6 i 2.2 ее 34.0 ± 1.2е

(М ± т) (г.)

Депрессия 55.7 59.1 50.8

Тревожные расст^. 20.0 а 9.1 ас 26.2 с

паническое

расстройство 15.8 b 4.5 bd 21.5 d

Всего психических

расстройств 82.9 72.7 80.0

Достоверность различий: а (р< 0.2), Ь (р< 0.1), с (р< 0.05) ё (р< 0.02), е (р< 0.001).

частоте тревожных расстройств у больных АТ з целом достигает степени статистически значимых различий у той их части, где выявлен гипотиреоз

(тревожные расстройства - р < 0.05. ПР - р < 0.02). И, наконец, при эутнреоидном AT частота тревожных расстройств вновь снижается до уровня тенденции по сравнению с гипотиреоидным AT (р < 0.2 и р < 0.1, соответственно). Эти результаты позволяют говорить о "тормозящем" влиянии гипотиреоза (и в меньшей степени AT как его предвестника) на развитие тревожных расстройств, в частности ПР.

Обратные зависимости обнаруживаются при оценке соотношения гипотиреоз - депрессия. Важность фактора гипотиреоза, по-видимому провоцирующего развитие депрессии (и особенно - первого депрессивного эпизода), преобладающей среди других психических расстройств у больных с гипотиреозом (81.3 "/„У , подтверждают полученные б настоящем исследовании данные динамического наблюдения. В процессе комплексного лечения у 31.3% больных значительное улучшение аффективного состояния с редукцией депрессивных проявлений достигнуто путем компенсации недостаточности функции щитовидной железы без дополнительного назначения антидепрессантов. На эффективность такого терапевтического подхода указывают многие авторы [Gold M.S et al., 1981; Haggerty I.J. et al.,1986; Krahn D.D.,1987].

У остальных 68.8'% больных такое восстановление функции щитовидной железы не привело к существенному улучшению психического состояния, что потребовало наряду с тироксином назначать психотропные средства (преимущественно антидепрессанты). Необходимость в такой комплексной терапии аффекивных расстройств в большинстве случаев гипотиреоза подтверждает мнение тех авторов [Targura S.D. et al., 1984; Swartz C.M., 1987 ], которые указывают, что последний не является единственным этиологическим фактором для развития аффективных нарушений у больных с недостаточностью функции щитовидной железы.

Из flcex демографических показателей значимостью выделяется возрастной фактор. Больные гипотиреозом оказались достоверно старше больных эутиреоидным AT (р < 0.001) и больных контрольной выборки (р < 0.001). Тот факт, что гипотиреоз в сочетании с депрессией чаше встречается у пожилых людей, отмечают и другие авторы [Wahby V S. et al.,1988]. Разницы в возрасте в зависимости от наличия или отсуствия 1Т у эутиреоидных больных, а также от наличия или отсутствия психической патологии как в основной, так и в контрольной выборках не обнаружено. Это значит, что возраст является важным фактором риска развития гипотиреоза, в то время как такой связи с возникновением AT или психической патологии не выявлено.

Таким образом, гипотиреоз в части случаев может рассматриваться в качестве одного из факторов, способствующих реализации уже существующего предрасположения к депрессии. Многие исследователи [Whybrow P.C. et Prange AJ., 1981; Zach J. et Ackerman S.U.,1988] придерживаются подобной точки зрения и склонны оценивать гипотиреоз как пусковой механизм депрессии. Однако, хота именно гипотиреоз в определенных клинических обстоятельствах имеет решающее значение для возникновения, течения и прогноза терапии у больных AT, в большинстве случаев он не является звеном, связывающим AT и аффективную патологию.

Этот вывод подтверждается и в эксперименте с тнрачибернновой пробой у больных AT, в клинической картине которых преобладают аффективные расстройсга.

Известно, что как повышенный, так и вялый ответ ТТГ на стимуляцию протирелином являются важными показателями функции системы ГГЩ у больных с аффективными расстройствами. В случае AT

вялая реакция у депрессивных больных может быть обусловлена не центральными механизмами, но увеличением концентрации гормонов щитовидной железы. Для исключения такой возможности в программу исследования не включались больные с повышенным уровнем ТЗ и (или) Т4.

Т.о.ш.ы 3. Проба с тиролиберином у больных АТ с аффективной к'икашисй <]1 — 27).

Число больных ("/,)

4 (14.8)

11 (40,7) .

12 (44.4)

Полученные результаты (табл.3) показывают, что ответ ТТГ при пробе с тиролиберином у эутиреоидных больных с АТ и сопутствующими аффективными нарушениями не ограничиивается одним синдромом оси ГГЩ: наблюдается повышенный ответ ТТГ (показатель субклинического гипотиреоза), вялый ответ ("стейт маркер" аффективного нарушения) и нормальная реакция тиротропина на стимуляцию протирелином.

Проба с протирелином показала наличке субклинического гипотиреоза у 14.8 % больных. Причем у 3/4 из них повышенным оказался

_>шхТТГ <мМЕД/л)

_махТТГ > 25 7 < ^махТТГ < 25 • махТТГ < 7

и базальный уровень ТГГ. Таким образом, в проведенном экспиременте больные с субклиническом гипотиреозом составили незначительную часть, у остальных ответ ТТГ был нормальным или вялым. Это значит, что и субклинический гипотиреоз в большинстве случаев не является звеном, связывающим AT и депрессию.

Следует •отметить, что проба с тиролиберином позволила диагностировать только один случай субклинического гипотиреоза, в остальных трех случаях был повышен и базальный уровень ТТГ. Имея в виду полученную тесную и достоверную связь между ¿махТТГ и базальным ТТГ (г = 0.80, р < 0.001) для скрининга гипотиреоза можно ограничиться определением базального ТТГ. К сходному выводу приходят и M.Maes с соавторами (1989), указывающие на почти линейную корреляционную связь этих показателей.

Данные о вялой реакции ТТГ при пробе с тиролиберином у депрессивных больных с AT крайне ограничены и носят исключительно косвенный характер. Этот показатель системы ГГЩ рассматривается как невроэндокринный маркер депрессии, встречаемый у четверти больных [Prange A.J.,1991]. Частота этого показателя в настоящем исследовании несколько выше - (44.4 "/„). Полученные данные можно интерпретировать как дополнительное доказательство, высказанной выше точки зрения, что депрессия является параллельным AT, самостоятельным заболеванием.

В последних работах [Gillete G.W.et al., 1989; Stein M.B. et Ulide T.W., 1991], изучавших результаты пробы с тиролиберином при депрессии и тревоге, показано, что вялая реакция ТТГ более часта у депрессивных больных с сопутствующим ПР. Данные, полученные в результате-настоящего исследования, подтверждают эти наблюдения и на материале

больных Л'Г: вялый ответ ТТГ чаще наблюдается у больных депрессией, осложненной ГП\ чем при "чистой" депрессии.

Таблица 4. Динамика депрессии и тревоги (по шкалам самооценки) и уровня гормонов вследствие воздействия протирелина и плацебо (М + т)

Протирелин Плацебо Достоверность

(п = 26) (п = 16) различий (р)

: дз 2.15 + 1.13**** -1.56 + 1.64 < 0.1

1СТС 7.04 + 2.37** 2.75 + 1.64 < 0.2

_ лте 4.65 + 0.83* 0.50 + 1.00 < 0.005

_ ТЗ (нмод/л) 0.37 + 0.07* 0.004+0.058 < 0.001

__ Т4 (нмол/л) 29.2 + 10.2*** 2.9 + 4.8 < 0.05

Достоверность изменений в одной группе: ****р < 0.1

*** р < 0.05 ** р < 0.01 * р < 0.001

Проведенное исследование подтвердило быстро начинающееся антидепрессивное и анксиолитическое действие протирелина по сравнению с плацебо (табл. 4). На это указывали как сами больные, субьективно оценивая самочуствне, так и клиническое наблюдение объективизированное данными, полученными с помощью шкал самооценки депрессии и тревоги-Вполне обоснованным , на наш взгляд, является выделение двух стадий

действия экзогенного ТРГ [Белкин А.И.,1483] - начальную стадию телесных сенсаций и стадию собственно антидепрессивного действия. Телесные ощущения первой стадии (усиление перистальтики кишечника, позывы на мочеиспускание и др.) могут быть объяснены прямым периферическим действием лротирелинп на'рецепторы ТРГ, расположенные в этих органах [Griffiths Е С., 1985].

Улучшение аффективного состояния больных и сопутствующее увеличение уровня тиреоидиых гормонов спустя два часа после введения прогирелина и отсуствие этих эффектов в плацебо группе, казалось бы, позволяет думать, что антидепрессивное действие протирелена может быть связано с усилением секреции гормонов щитовидной железы. Однако, вычисление корреляционных коэффициентов показало отсутствие такой связи. Установленный факт подтверждает мнение о том, что антидепрессивные свойства тиролиберина зависят от его центрального действия [Yarbraugh G.G., 1983].

Полученные в настоящем исследовании данные не подтверждают результатов полученных Т.А. Belts et al. (1976) указывающих, что антидепрессивное действие ТРГ обратно пропорционально величине отвеа ТТГ при пробе с тиролиберином. Установлено, что улучшение эмоционального состояния больных после введения прогирелина более выражено при "чистой" депрессии, чем при депрессии, осложненной ПР. Т..ким образом, влияние протирелина скорее зависит от особенностей депрессивного синдрома, чем от функционального состояния системы 1TLH.

ВЫВОДЫ.

1. Аутоиммунный тиреоидит (АТ) часто сопровождается непсихотическими нарушениями круга аффективной и соматоформной патологии, являющимися в большинстве случаев непосредственной причиной обращения за медицинской помощью.

2. Гипердиагностика дисфункции щитовидной железы у больных АТ (так же как и диффузным нетоксическим зобом) обьясняется тем обстоятельством, что своевременно не распознается психическая патология: при нормальных показателях функции щитовидной железы у 71.7% больных АТ обращение за медицинской помощью орпеделяется аффективными расстройствами.

3. В большинстве случаев гипотиреоз (в том числе субклинический) не является звеном, связывающим АТ и аффективную патологию, хотя в определенных клинических обстоятельствах именно гипотиреоз имеет решающее значение для возникновения, течения и прогноза терапии аффективной патологии у больных АТ.

4. Предпочтительным психическим расстройством при АТ (в том числе с явлениями гипотиреоза) являются депрессии и в первую очередь -

дистимия, тогда как обусловленный АТ гипотиреоз обладает тормозящим

\ ,

влиянием на развитие тревожных расстройств (панических атак).

5. Возраст имеет значение для развития гипотиреоза , но не влияет на возникновение психических нарушений у больных АТ.

6. Вялая реакция тиротропина на стимуляцию протирелином у больных АТ, в клинической картине которых преобладают аффективные расстройства, более свойственна депрессии, осложненной паническими атаками, чем "чистой" депрессии.

7. У депрессивных больных экзогенный тиролиберин (протирелин) при внутривенном введении обладает быстро начинающимся, но кратковременным антидепрессивным и анксиолитическим действием, не зависящим от функции системы гиопталамус-гипофиз-щитовидная железа, но связанным с особенностями аффективной патологии (наличием или отсуствием панических атак).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Дифференциировать клинические признаки дисфункции щитовидной железы при АТ нужно с учетом феноменологического сходства депрессии и ранних признаков гипотиреоза, а также тревоги и тиреотоксикоза.

2.На возможность наличия гипотиреоза у больных АТ с сопутствующими аффективными нарушениями указывают впервые в жизни развившийся депрессивный эпизод, отсуствие тревоги (панических атак), а также старший возраст и женский пол.

3.При диагностике гипотиреоза в большинстве случаев информативным является исследование базального уровня тиротропина.

4.При определении тактики лечения в каждом конкретном случае АТ, протекающего с депрессией, необходимо иметь в виду, что депрессивный синдром в сочетании с гипотиреозом является резистентным к терапии актиделрессантами. В таких случаях на первом этапе лечения обязательна коррекция гипотиреоза гормональными тиреоидными препаратами. Вопрос о назначении психотропных средств решается после компенсации тиреоидного статуса, так как восстановление эутиреоза даже само по себе может привести к редукции депрессии.

5.ТРГ обдадает быстро начинающимся и кратковременным положительным действием на аффективную симптоматику, но практического применения для лечения аффективных нарушений не имеет.

6.В организационном аспекте при эндокринологической службе необходимой представляется консультативная психиатрическая помощь, что позволило бы избежать диагностических ошибок и необоснованных затрат на обследование и лечение тех больных, у которых психические нарушения имитируют патологию щитовидной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИкОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Психологические особенности больных заболеваниями щитовидной железы // Актуальные проблемы диагностики и лечения эндокринных заболеваний: тезисы докладов симпозиума Латвийского научного общества эндокринологов, т.2.- Рига.- 1988.- с.27-28. !в соавт. с Г.Купренисом).

2.Психические расстройства у амбулаторных эндокринологических больных // VII съезд врачей Литвы: тезисы докладов,- Каунас.- 1990.- с.38-39. (на литовском языке).

4.Аутоиммунный тиреоидцт и аффективная патология: результаты пробы с тиролиберином // VI! съезд врачей Литвы: тезисы докладов.-Каунас.- 1990,- с.39. (на литовском языке, в соавт. с Г.Казанавнчюсом, Г.Купренисом, А.Телкснисом, В.Келайте).

4.Гипотиреоз и депрессия: диагностика, лечение // Свейкатос апсауга,- 1990.- N 3.-С.41-45. (на литовском языке, в соавт. с Ю.Данисом).

5.Корреляционные связи шкал MMPI и HAD // Ранняя диагностика и лечение психических заболеваний: материалы первого съезда невропатологов и психиатров Литвы.- Каунас.- 1990.- с.27-29.(в соавт. с С.Жиленене).

б.Частота тревоги и депрессии в терапевтическом участке // Медицина.- 1991.- N 1.- с.11-17. (на литовском языке).

7.Перспективы DSM в психиатрии Литвы // Медицина.- 1991.- N 3.-с.62-65. (на литовском языке).

8.Клиническая дифференциальная диагностика и лечение тиреотоксикоза и тревоги // Эндокринология Литвы'91.- Каунас,"Швеса".-1992.- с.79-80.(на литовском языке, j соавт. с Ю.Данисом).

9.Аффективная патология и функция системы ¡-ипоталамус-гипофиз-щитовидная железа у женщин больных аутоиммунным тиреоидитом // Ж.невропат.и психиатрии им.С.С.'Корсакова (в печати).

Ю.Сравнительный анализ шкал MMPI и HAD // Психология: труды

высших учебных заведений Литвы (в печати, в соавт. с С.Жиленене).

* *

11.Short lasting effects of thyrotropin - releasing hormone in depressed women: results of placebo'controlled study // Psychon?uroendocrinology (in press, co-author V.MatuleviCius).

12.Dcpression and autoimmune thyroiditis . : results of thyrotropin -releasing hormone test // 1.Baltic Sea Conference on Psychosomatics and Psychotherapy, Kiel (Germany), 16-19 September 1992 (in press, co-author G.KazanaviCius).

Подписано в печати 1992 u9 03 Тирачс 130 экз. Заказ .7 иб Отпечатано: ротопринтом Tilil