Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Адреналэктомия при метастатических опухолях надпочечников

На правах рукописи

КОЛОСКОВ Владимир Владимирович

АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

1 2 МАЙ 2011

4844966

Работа выполнена в ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Калинин Лриан Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мазурин Валентин Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Александров Юрий Константинович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России.

Защита состоится в «'^/ь часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.049.01 при ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по адресу: 129110, Россия, г. Москва, ул. Щепкина дом 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Автореферат разослан ч&И 1г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ! Актуальность проблемы. Патология надпочечников справедливо считается одним из самых трудных разделов клинической эндокринологии. Это объясняется сложностью процессов эмбриогенеза и филогенеза надпочечников, особенностями анатомо-гистологических характеристик, а также многоплановостью и жизненной важностью надпочечниковых функций. В связи с центральной ролью, которую надпочечные железы играют в таком важнейшем биологическом процессе, как адаптация, вполне закономерно, что метапластические и неопластические процессы, в том числе злокачественные опухоли, развиваются в надпочечниках очень часто, и эта проблема является одной из самых острых и востребованных не только в хирургической эндокринологии, но для онкологии в целом (Давыдов М.И. "и соавт., 2008; Куликов JI.K. и соавт. 2009). В последние два десятилетия эта проблема стала особенно актуальной для клиницистов и ученых медиков не только вследствие роста соответствующей заболеваемости, но и, прежде всего, в результате совершенствования методов лучевой диагностики и хирургии опухолей надпочечников, в частности, благодаря широкому внедрению эндоскопической хирургии.

Именно в последние годы, на фоне повсеместного внедрения и возрастающей информативности ультразвуковой диагностики, часто и, нередко случайно, обнаруживаются опухоли надпочечников - так называемые инциденталомы (incidentally discovered adrenal mass). Согласно классификации инциденталом надпочечников, предложенной M.Gross и B.Shapiro (1993), значительную часть этой группы опухолей составляют метастатические опухоли надпочечников (МОН), причем по мнению ряда авторов их частота значительно выше, чем принято считать (Ветшев П.С. и соавт., 2002; Калинин А.П. и соавт., 2006; Lumachi F. et al., 2007). Это обстоятельство ещё больше актуализирует внимание клиницистов к данной проблеме. Еще одной, может быть более весомой причиной повышенного внимания является стремительное развитие клинической онкологии. Еще совсем недавно выявление метастазов в надпочечники указывало на инкурабельность больного. Однако опыт успешных операций на легких, печени и скелете, в том числе по поводу метастазов, после чего, как правило, отмечается

длительная выживаемость пациентов, не может не стимулировать изучение различных вопросов хирургического лечения МОН.

В нашей стране и за рубежом на сегодняшний день опубликован ряд работ, в том числе фундаментальных, в которых анализируется и обобщается опыт диагностики и лечения опухолей надпочечников (Mercier О. et al., 2007; Tanvetyanon T., et al., 2008; Майстренко H.A. и соавт., 2009). Вместе с тем, нельзя сказать, что по всем аспектам этой проблемы уже выработаны рациональные и общепризнанные подходы и точки зрения. Что же касается МОН, то специальных публикаций на этот счет в отечественной и зарубежной литературе практически нет. Обычно тема МОН только упоминается, или вкратце затрагивается в работах по хирургии надпочечников (Lam К.Y. et al., 2002; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 2008; Mittendorf ЕЛ. et al., 2008; Tanvetyanon T. et al., 2008; Uberoi J. et al., 2009).

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с метастатическими опухолями надпочечников - на основе разработки : лечебно-. диагностического алгоритма и показаний к хирургическому лечению.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения метастатических опухолей надпочечников.

2. Изучить информативность лучевых методов диагностики метастатических опухолей надпочечников и оптимизировать их применение. 1

3. Провести сопоставление гистологического строения первичных и метастатических опухолей надпочечников.

4. Изучить отдаленные результаты адреналэктомии при метастатических опухолях надпочечников.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения метастатических опухолей надпочечников, определить показания к адреналэктомии.

Научная новизна. Впервые предпринято многоплановое, комплексное изучение различных аспектов диагностики и лечебной тактики МОН. Исследована и структурирована современная клинико-лабораторно-интроскопическая семиотика МОН, уточнены и обоснованы базовые принципы и подходы,

диктующие необходимость активной тактики в отношении соответствующей категории больных, ранее считавшихся инкурабельными.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило уточнить спектр и последовательность мероприятий при обследовании больных с предполагаемыми опухолями надпочечников, в том числе МОИ.

Уточнена относительная частота МОН в зависимости от локализации первичной опухоли.

Определены показания к хирургическому лечению МОН - адреналэктомии.

Разработаны клинико-морфологические критерии прогноза при хирургическом лечении МОН.

Разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с МОН.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. ~ .

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на 16 Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007); II научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» (Москва, 2007); 11th European Congress of Endocrinology (April 2009, Istanbul, Turkey); 19 Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010); совместной конференции сотрудников отделений хирургической эндокринологии, патологоанатомического, рентгенологического отделений, биохимической лаборатории, кафедр хирургии, эндокринологии, онкологии и торакальной хирургии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (8 июля 2009 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", главы результаты собственных исследований (включающей 5 разделов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 34 отечественных и 114 зарубежных источников. Общий объем диссертации 143

страницы машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 30 рисунками. '

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В основу исследования положены данные касающиеся диагностики и лечения МОН у 60 больных, находившихся в хирургических клиниках (хирургической эндокринологии, торакальной хирургии, урологии и абдоминальной хирургии) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского за период с 1996 г. по 2009 г. ;

Метастазы опухолей почки в надпочечниках выявлены у 26 (43%), легкого — у 13 (21%), желудка-у 5 (8%), толстой кишки - у 4 (7%), неорганныхзабрюшинных опухолей - у 4 (7%), меланомы кожи - у 3 (5%), поджелудочной железы - у 2 (3%), матки - у 1 (2%), гортани - у 1 (2%). В одном наблюдении метастатического поражения надпочечников первичный опухолевый очаг выявить не удалось. ;

У 41 (68,4%) выявлено метастатическое поражение одного из надпочечников, при этом преобладала правосторонняя локализация опухоли (58,5%). Двусторонние МОН выявлены у 19 (31,6%).

Данные о метастатическом поражении надпочечников с учетом локализации первичной опухоли представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика метастазов в надпочечниках с учетом локализации первичной опухоли

Локализация первичной опухоли Метастазы в надпочечниках Всего: абс. (%)

односторонние двусторонние

правый левый

Почка 12 8 6 26 (43%)

Легкое 5 3 5 13 (21%)

Желудок - 1 4 5 (8%)

Неорганные забрюшинные опухоли 2 2 4 (7%)

Толстая кишка 3 1 4 (7%)

Меланома кожи 2 - 1 3 (5%)

Поджелудочная железа - 1 1 2 (3%)

Матка - 1 1 (2%)

Гортань - - 1 1 (2%)

Не установлена - - 1 1 (2%)

Всего: абс. (%) 24 (40%) 17 (28%) 19 (32%) 60(100%)

Из представленных данных следует, что при злокачественных новообразованиях, независимо от их гистогенеза и локализации, чаще наблюдались односторонние метастазы, при этом преобладала локализация опухоли в правом надпочечнике.

Большинство односторонних метастазов были изолированными, тогда как двустороннее метастатическое поражение надпочечников достоверно (р<0,05) чаще сопровождалось наличием опухолевых очагов в других органах (лимфатические узлы, легкие, печень) и свидетельствовало о распространенном метастатическом процессе (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика метастазов в надпочечниках

Метастазы Односторонние Двусторонние Всего: абс. (%)

Изолированные 23 4 27 (45%)

Множественные 18 15 33 (55%)

Всего: абс. (%) 41 (68%) 19 (32%) 60(100%) -

Синхронные МОН выявлены у 37 (%) больных, метахронные - у 23 (%) (табл. 3).

Таблица 3

Синхронные и метахронные метастазы в надпочечниках с учетом локализации первичной опухоли

Локализация первичной опухоли Метастазы в надпочечниках Всего: абс. (%)

синхронные метахронные

Почка 13 13 26 (43%)

Легкое 9 4 13 (21%)

Желудок 5 - 5 (8%)

Неорганные забрюшинные опухоли 4 4 (7%)

Толстая кишка 2 2 4 (7%)

Меланома кожи - 3 3 (5%)

Поджелудочная железа 2 - 2 (3%)

Матка - 1 1 (2%)

Гортань 1 - 1(2%)

Не установлена 1 - 1 (2%)

Из данных табл. 3 следует, что у больных раком почки и толстой кишки синхронные и метахронные МОН наблюдались одинаково часто. При других злокачественных опухолях, за исключение рака матки и меланомы кожи, преобладали синхронные надпочечниковые метастазы.

Хирургическое лечение проведено 39 (65%) больным. Из них 31 произведена «потенциально радикальная» адреналэктомия с опухолью в блоке с окружающей жировой клетчаткой (односторонняя - 29, двусторонняя - 2), 5 - в связи с местной распространенностью опухоли произведено частичное удаление МОН, еще 3 -биопсия опухоли. Среди больных, которым выполнена радикальная адреналэктомия, в 14 наблюдениях она сочеталась с операциями на первичном опухолевом очаге, в 3 - с удалением солитарных метастазов в других органах (печень, легкие, молочная железа). В 21 наблюдении в связи с распространенным метастатическим процессом от хирургического лечения было решено отказаться: диагноз верифицирован при цитологическом и/или гистологическом исследовании биоптата, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли надпочечника у 8, при аутопсии - у 13.

Обследование больных включало: общеклинические и биохимические лабораторные исследования, определение уровней гормонов надпочечников в плазме крови и их суточную экскрецию с мочой, ренографию, динамическую нефросцинтиграфию и сцинтиграфию костей скелета, визуализирующие методы (УЗИ, РКТ, МРТ, ПЭТ), по показаниям - брюшную аортографию, нижнюю каваграфию, селективную флебографию надпочечников, а также рутинные рентгенологические исследования, цитологическое исследование биоптата опухоли, гистологическое и иммуногистохимическое исследования МОН.

Статистические вычисления проводили с помощью математических пакетов «Statistica 6.0». Выбор центральных характеристик исследуемых данных осуществляли после изучения формы их распределения. Рассчитывали среднее значение и его 95% доверительные границы, ошибку среднего, а также медианы и пределы колебания показателя. Достоверность различий частот изучаемых признаков оценивалась с помощью критерия %2, для малых выборок рассчитывали точный критерий Фишера. Рассчитывали абсолютные и относительные частоты. Оценку различий частот проводили непараметрическим критерием %i-2, для малых выборок - точным критерием Фишера. Расчет доверительных интервалов для малых долей проводился с учетом биномиального распределения. Показатели общей и безрецидивной выживаемости вычислялись по алгоритму «Kaplan-Meier». Сравнение кривых проводились по тесту «Log rank».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая и лабораторная диагностика МОН

Сложности клинической диагностики МОН обусловлены тем, что в подавляющем большинстве случаев они не сопровождаются специфической симптоматикой, характерной для нарушений функционального состояния надпочечников.

У 56 (93%) больных отмечались неспецифические жалобы и симптомы (табл. 4).

Таблица 4

Клинические проявления МОН

Симптомы Число больных

абс. %

боль в животе и поясничной области 41 68

общая слабость 35 58

снижение массы тела 21 35

повышение артериального давления 16 26

повышение температуры тела 10 17

■ гематурия 5 8

; снижение артериального давления 5 8 ", Г

отсутствовали 4 7

'Как следует из представленных данных, только у 4 (7%) больных с верифицированными МОН жалобы и симптомы отсутствовали.

У 23 (38,4%) пациентов МОН были выявлены при обследовании, предпринятом в «рамках» диспансерного наблюдения после ранее проведенного лечения злокачественного новообразования. У 12 (20%) метастазы в надпочечниках обнаружены при обследовании по поводу впервые выявленной злокачественной опухоли той или иной локализации. У 3 (5%) пациентов МОН выявлены случайно, как инциденталомы, при визуализирующих исследованиях брюшной полости. Наконец, у 22 (36,6%) пациентов целенаправленное обследование было предпринято в связи с 'жалобами и симптомами, обусловившими онкологическую настороженность.

При анализе гормонального профиля у большинства больных с МОН - 54 (90%) - не было выявлено повышения уровней гормонов, характеризующих функцию коры и мозгового слоя надпочечников (табл. 5). Только у 1 больного с метастазом рака почки в альдостерон-продуцирующую аденому коры надпочечника отмечены клинические симптомы и изменения лабораторных

показателей, характерные для первичного гиперальдостеронизма. Однако, этот случай нельзя рассматривать как свидетельство гормональной активности МОН.

Таблица 5

Уровень гормонов у больных с МОН

Гормоны Гормональная актив-ность отсутствует - 54 Надпочечниковая недостаточность - ;5

Пределы колебаний Среднее значение Пределы колебаний Среднее значение

АКТГ 3,6- 11,3 6,24±2,62 25,4-183 73,8±63,57

Кортизол в крови 220 - 656 472±128,8 2-48 29,4±18,5

Свободный кортизол в моче 79-220 168,6±41,5 42,5 - 69 55,7±11,2

Альдостерон 0,13-0,7 0,36±0,17 0,04-0,65 0,32±0,28

Ренин 3,0-5,6 2,6±1,1 3,2-5,1 4,26±0,7 ~

Адреналин в моче 27,3-45,8 31,8±5,9 27,3 -38,2 32,9±4,8

Норадреналин в моче 59,0-248,0 154,5±58,3 71,0-95,0 83,8±7,8

Клинические признаки и лабораторные показатели, свидетельствующие о хронической надпочечниковой недостаточности, отмечены у 5 (8%) пациентов. ........

Подводя итог анализу клинических проявлений МОН, следует сказать, что они неспецифичны и малоинформативны для первичной диагностики.

Лучевая диагностика МОН Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства было первичным методом визуализации у всех больных. Опухоль надпочечника при УЗИ обнаружена у 47 (78%) пациентов, при этом в 49% отмечена ее правосторонняя локализация, в 32% - левосторонняя, в 19% - двусторонняя. У 3 (5%) опухоль была визуализирована, но достоверно установить ее локализацию не удалось. В 10 (17%) наблюдениях при УЗИ опухолевидные образования в проекции надпочечников выявлены не были. :

При УЗИ МОН характеризовались неправильно овальной или округлой формой, неровными, не всегда четкими контурами. Размеры их варьировали от 2 до 20 см. Структура опухолей была негомогенно гипоэхогенной1 1 или характеризовалась чередованием зон повышенной и пониженной эхогенности. •

Одним из признаков МОН является наличие в массиве опухоли участков обызвествления. По нашим данным, в структуре 5 (8,3%) опухолей при УЗИ выявлялись участки кальцификации, в некоторых опухолях сливающиеся между собой и имеющие вид обширных бесформенных скоплений извести. В одной из МОН кальцинаты определялись и в капсуле опухоли.

В И (18%) наблюдениях при УЗИ было установлено многоузловое строение опухоли, что является одним из возможных признаков ее злокачественности. Многоузловая структура этих МОН была подтверждена результатами КТ и интраоперационно. В 3 наблюдениях многоузловое строение МОН было обнаружено только при КТ.

У 3 (5%) из 60 больных вследствие больших размеров опухоли (более 10 см) при УЗИ оказалось невозможным достоверно установить ее органную принадлежность. Следует отметить и тот факт, что у 26 (43%) больных по данным УЗИ оказалось затруднительным достоверно судить о вовлеченности в опухолевый процесс прилежащих органов и тканей. При этом в ходе операции только у 18 больных была выявлена инвазия опухоли в окружающие органы.

У 5 (8%) больных с МОН при УЗИ одновременно с опухолью в надпочечнике выявлены метастазы в печени диаметром 1,7-2,3 см.

Компьютерная томография проведена 60 больным. Достоверная локализация опухоли в надпочечнике установлена у 59, в том числе в двух из трех «лучаев ее неубедительной визуализации при УЗИ и во всех 10 случаях, в которых при УЗИ опухоль надпочечника не была обнаружена. Только в одном наблюдении при РКТ в связи с большими размерами обнаруженного забрюшинного новообразования установить его исходную локализацию оказалось невозможным.

При РКТ МОН характеризовались наличием в проекции надпочечника объемного образования неправильно овальной или округлой формы размером от 1,1 до 23,0 см (в среднем - 8,5см).

В отличие от УЗИ информативность РКТ в плане определения структуры МОН (наличие кальцинатов, многоузловое строение опухоли) значительно выше. Так, в структуре 7 (12%) опухолей при РКТ как в массиве опухоли, так и в ее капсуле, выявлены участки и зоны кальцификации, в то время как при УЗИ они обнаружены только в 5 (8%) наблюдениях. В верификации многоузловой структуры опухоли РКТ также была более информативной - 14 (23%).

■ При изучении диагностических возможностей РКТ в оценке распространения опухоли на прилежащие органы и ткани установлено, что этот метод информативнее, чем УЗИ. Из 27 наблюдений МОН, где УЗИ указывало на инвазию

опухоли в окружающие структуры, в 2 случаях по данным РКТ инвазия была исключена, что подтвердилось при операции.

У больных с МОН чувствительность УЗИ и РКТ в выявлении опухоли составила, соответственно, 78,3% и 98,3%, в оценке ее инвазии в прилегающие анатомические структуры - 62,1% и 86,2%. Таким образом, оба метода позволяют достаточно точно определить локализацию опухоли и установить ее топографо-анатомические отношения, однако РКТ имеет неоспоримые преимущества.

Анализ результатов лучевой диагностики МОН свидетельствует, что критерия,ми возможной злокачественности опухолей надпочечников являются размер более 6 см, наличие в их структуре нескольких узлов, участков повышенной плотности, кальцинатов, признаков регионарного метастазирования и/или инвазивного роста. По нашему мнению, данные признаки являются надежными ориентирами для предварительной диагностики МОН. Только у 3 (5%) больных, у которых при гистологическом исследовании верифицирована МОН, по данным лучевых визуализирующих методов отсутствовали указанные выше признаки злокачественности, при этом размер опухоли был менее 6см.

Наличие указанных признаков служило основанием для углубленного обследования с целью верификации или исключения метастазов в других органах, включающего определение ПСА и других онкомаркеров в крови, эзофаго-гастро-дуоденоскопию, колоноскопию, РКТ или МРТ грудной клетки, радиоизотопную сцинтиграфию костей и печени, ПЭТ.

Поттроппо-эмиссионная томография (ПЭТ) с целью уточнения показаний к хирургическому лечению проводилась у 7 больных, у четырех из них были синхронные МОН (рак легкого - 3, рак гортани - 1). У этих пациентов ПЭТ подтвердила метастатический характер выявленной опухоли надпочечника и позволила обнаружить метастазы в других органах (кости, плевра, легкие, печень, лимфатические узлы). В двух из этих случаев ПЭТ позволила установить локализацию первичного очага. По нашим данным чувствительность ПЭТ составила 100%, специфичность — 77,8%. С учетом чувствительности ПЭТ можно рассматривать как метод выбора при подозрении на МОН. Вместе с тем, значительная стоимость и трудоемкость ограничивают более широкое использование ПЭТ.

Тонкоиголыюя пунщионная аспирационпая биопсия (ТПАБ) с целью дооперационной цито- или гистологической диагностики МОН проведена 21 пациенту. В большинстве случаев цитологическое и гистологическое исследования биоптатов опухоли оказались неинформативными. У 7% только при гистологическом исследовании удалось верифицировать метастазы: у 1 -аденокарциномы сигмовидной кишки, у 3 - аденогенного рака легкого, у 3 почечно-клеточного рака. Еще в 4 наблюдениях результаты цитологического и гистологического исследования позволили лишь заподозрить злокачественную опухоль надпочечника неясного генеза. Низкая чувствительность ТПАБ, а также определенная «рискованность» данного инвазивного метода, на наш взгляд, не оправдывает его широкое применение при МОН.

Клшшко-морфологическая характеристика МОН Размер удаленных опухолей варьировал от 2 до 20 см (в среднем - 6,4 см), вес - от 30 до 500 гр. (в среднем - 206 гр.). Большинство МОН имели серовато-белый цвет. Исключение составили некоторые метастазы почечно-клеточного рака, охряно-желтый цвет которых имитировал окраску первичных адренокортикальных опухолей. В случаях массивных кровоизлияний, которые наблюдались в большинстве опухолей размером более 6 см, МОН приобретали темно-вишневый либо темно-коричневый цвет. Следует отметить, что метастазы меланомы в надпочечники также характеризовались темно-коричневым или черным цветом. В 25% МОН определялись петрификаты.

По гистологической структуре 25 случаев МОН (43%) были светло-клеточным и 1 случай (2%) эозинофилыюклеточным раком почки. Метастазы рака легких верифицированы в 8 случаях МОН (21%), рака желудка в 5 наблюдениях (8%), МОН из неорганных сарком забрюшинного пространства установлены у 4 больных (7%), метастазы рака толстой кишки тоже в 4 случаях МОН (7%), метастазы кожной меланомы у 3 пациентов (5%). Наблюдения МОН рака поджелудочной железы, матки, гортани, а также МОН не установленной по локализации аденокарциномы, были единичными (каждая локализация около 1%).

Гистологическая диагностика МОН не вызывала затруднений, если гистоструктура опухоли не имела сходства с клеточными элементами надпочечника. Вместе с тем, дифференциальная диагностика метастазов

светлоклеточного почечно-клеточного рака и светлоклеточной аденомы коры надпочечника, а также метастазов меланомы, пигментной черной аденомы коры надпочечника и первичной меланомы надпочечника представляла значительные трудности и требовала проведения иммуногистохимических исследований.

Хирургическое лечение Единственный метод потенциально радикального лечения первичных злокачественных опухолей надпочечников является хирургический, при этом операцией выбора считается адреналэктомия с опухолью в блоке с окружающей жировой клетчаткой.

Операция выполнена 39 (65%) больным (табл. 6). У 19 пациентов адреналэктомия производилась одновременно с удалением первичной опухоли, у 20 больных первичная опухоль была удалена ранее. Из 39 оперированных пациентов 31 (79%) произведена радикальная операция: двусторонняя тотальная адреналэктомия по поводу двусторонних изолированных метастазов у 2, остальным 29 произведена односторонняя адреналэктомия с опухолью. Еще 8 произведены нерадикальные операции, в связи с выраженным инвазивным ростом опухоли (прорастание в нижнюю полую вену, аорту, поджелудочную железу, ворота почки, поясничные мышцы, диафрагму): адреналэктомия с частичным удалением опухоли проведена 5, биопсия опухоли - 3.

Таблица 6

Оперативные вмешательства в зависимости от характера МОП и локализации первичной опухоли

Локализация первичной опухоли Характеристика метастазов Операция

Изолированные Множественные Синхронные Метахрон-ные Радикальная Не радикальная

Почка 18 4 10 12 20 2

Легкое 2 3 1 4 2 3

Неорганная забрюшинная опухоль 4 4 3 1

Желудок 1 1 2 - 2 -

Толстый кишечник 1 - - 1 1 -

Поджелудочная железа - 2 2 - 1 1

Матка 1 - - 1 1 -

Меланома кожи - 2 - 2 1 1

Всего, абс. % 23 (59%) 16 (41%) 19 (49%) 20 (51%) 31 (79%) 8 (21%)

У подавляющего большинства больных операция выполнялась из открытого доступа (табл. 7). Предпочтение отдавали торакофрено-лапаротомному или лапаротомному доступу, которые обеспечивают достаточную ширину операционного поля, наиболее удобный угол операционного действия, возможность широкой ревизии.

Таблица 7

Хирургические доступы н характер операций при МОИ

Операция Всего,

Доступ Адренал- Резекция Биопсия абс. (%)

ЭКТОМИЯ опухоли опухоли

Торакофренолапаротомия 10 1 - 11 (28%)

Лапаротомия 9 - 1 10 (26%)

Торакофренолюмботомия 4 2 2 8 (20%)

Френолюмботомия 5 2 - 7(18%)

Люмботомия 2 - - 2 (5%)

Лапароскопия 1 - - 1 (3%)

ВСЕГО, абс. % 31 (80%) 5 (13%) 3 (7%) 39(100%)

"Интраоперационные осложнения (кровотечение из нижней полой вены, кровотечение из массива опухоли) отмечены у 5 (12,8%), послеоперационные (острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная кишечная непроходимость) - у 3 (7,7%) больных. Послеоперационная летальность составила 5%.

Таким образом, основным методом лечения МОН следует считать хирургическое удаление опухоли с надпочечником. Противопоказанием для операции являются опухоли с множественными отдаленными метастазами или тяжелые сопутствующие заболевания, создающие чрезмерный риск для данного сложного хирургического вмешательства.

Отдаленные результаты хирургического лечения МОН

Из 31 больного, которым выполнена потенциально радикальная операция, показатели общей и безрецидивной выживаемости проанализированы у 28 (максимальный срок наблюдения составил 156 месяцев). Из них 15 живы: 9 - без признаков рецидива, у 6 - отмечено развитие метастазов в других органах. 13 умерли от прогрессирования онкологического процесса в сроки от 6 до 68 месяцев после хирургического лечения.

Положительные результаты хирургического лечения (отсутствие местного роста опухоли и отдаленного метастазирования) отмечены у 9 (32%): из них у 6

верифицирован почечно-клеточный рак, у 1 - лейомиобластома желудка, у 1 -низкодифференцированный рак поджелудочной железы, у 1 - светло-клеточный рак матки. Двусторонние изолированные метастазы почечно-клеточного рака в надпочечники были у одного из этих больных, в остальных случаях имели место односторонние метастазы.

Все больные, которым хирургическое лечение по поводу метастазов в надпочечниках не проводилось из-за распространенности метастатического процесса, умерли от прогрессирования опухолевого процесса в сроки от 1 до 48 месяцев после первичного обследования (медиана 6 мес.).

Показатели выживаемости больных с МОИ после хирургического лечения представлены в табл. 8. Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных с МОН составила 46,8+11,7% и 27,6+9,6%, соответственно. Медиана общей и безрецидивной продолжительности жизни составила, соответственно, 58 и 28 месяцев.

Таблица 8

Показатели общей н безрецидивной выживаемости больных МОН после хирургического лечения

Выживаемость л Медиана Выживаемость, %

1 год 3 года 5 лет

Общая 28 57,95 мес. 64,3±9,1 56,2+9,6 46,8±11,7

Безрецидивная 28 27,72 мес. 60,7+9,2 48,2+9,7 27,6+9,6

Примечание: п - число больных.

Нами проведен анализ выживаемости в зависимости от степени местного распространения опухоли и наличия отдаленных метастазов (изолированные или множественные метастазы), локализации первичного очага, сроков удаления первичной опухоли (синхронные и метахронные метастазы), размеров МОН.

Показатели общей и безрецидивной выживаемости больных МОН в зависимости от наличия множественных метастазов приведены в табл. 9,10.

Таблица 9

Показатели общей выживаемости больных МОН в зависимости от наличия множественных метастазов

Группа п Медиана Выживаемость, %

1 год 3 года 5лет

Изолированные 21 65,5 мес. 71,4+9,8 65,5±10,6 54,6±13,3

Множественные 7 6,5 мес. 28,6±17,1 28,6+17,1 0

Примечание: п - число больных.

Таблица 10

Показатели безрецпдивнон выживаемости больных МОИ в зависимости от наличия множественных метастазов

Группа п Медиана Выживаемость, %

1 год 3 года 5лет

Изолированные 21 38,0 мес. 71,4±9,8 54,4±11,4 34,0±11,7

Множественные 7 4,8 мес. 28,6+17,0 14,29+13,2 0

Примечание: п - число больных. Из представленных в табл. 9 и табл. 10 данных следует, что

продолжительность жизни больных МОН, у которых были изолированные метастазы, достоверно (р=0,0001) выше по сравнению с пациентами, у которых одновременно с опухолью надпочечника были обнаружены другие метастазы. Следует отметить и то, что половина больных с множественными метастазами, погибли через 6 месяцев после оперативного лечения.

Анализ общей и безрецидивной выживаемости больных с МОН в зависимости от сроков удаления первичной опухоли (синхронные или метахронные метастазы) представлены в табл. 11, 12.

Таблица 11

Показатели общей выживаемости больных МОН в зависимости от сроков удаления первичной опухоли

Группа п Медиана Выживаемость, %

1 год Згода 5 лет

Метахронные 15 - 66,7±12,1 57,1±13,6 57Д±13,6

Синхронные 13 45,9 мес. 53,8±13,8 53,8±13,8 40,4±15,6

Примечание: п - число больных.

Таблица 12

Показатели безрецпдивнон выживаемости больных МОН в зависимости от сроков удаления первичной опухоли

Группа п Медиана Выживаемость, %

1 год Згода 5 лет

Метахронные 15 30,6 мес. 66,7±12,1 38,9±14,2 19,4±12,0

Синхронные 13 10,2 мес. 46,1±13,8 46,1±13,8 34,6±14,4

Примечание: п - число больных. Из табл. 11 и табл. 12 следует, что общая и безрецидивная продолжительность

жизни больных МОН не связана со сроками удаления первичной опухоли. Более благоприятные результаты безрецидивной выживаемости зарегистрированы у больных с синхронными метастазами, тогда как общая продолжительность жизни была незначительно выше при метахронном метастазирование в надпочечники.

Зависимость общей и безрецидивной выживаемости больных от размера МОН показана в таблицах 13, 14. Отмечено, что общая выживаемость после адреналэктомии достоверно не зависела от размера МОН, хотя показатель безрецидивной выживаемости при МОН более б см был достоверно (р=0,03) ниже, чем при опухолях 6 см и менее.

У половины больных, имевших опухоли более 6 см, в течение года после хирургического лечения развился локальный рецидив опухоли, тогда как при опухолях меньшего диаметра более 50% пациентов живы без рецидива в течение 5 лет (медиана не была достигнута).

Таблица 13

Показатели обшей выживаемости больных в зависимости от максимального размера МОИ

Размер МОН п Медиана Выживаемость %

1 год 3 года 5 лет

2-6см 12 - 66,7±13,6 66,7±13,б 53,3±16,1

7 см и более 16 22,4 мес 56,3±12,4 48,2±12,9 48,2±12,9

Примечание: п - число больных.

Таблица 14

Показатели безрецидивной выживаемости больных с МОН в зависимости от максимального размера опухоли

Размер МОН п Медиана Выживаемость, %

1 год 3 года 5 лет

2-6см 12 78,6 мес. 66,7±13,6 66,7±13,6 53,3±16,5

7 см и более 16 13,8 мес. 56,3*12,4 24,1*11,7 8,4±7,6

Примечание: п - число больных.

Анализ общей и безрецидивной выживаемости больных с МОН позволяет сделать вывод, что наиболее значимыми клинико-морфологическими факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются размер опухоли и наличие или отсутствие множественных метастазов. Размеры опухоли более 6,0 см и наличие множественных метастазов достоверно ухудшают прогноз. Время удаления первичной опухоли не имеет существенного прогностического значения.

На основе анализа данных литературы и собственного опыта диагностики и лечения больных с МОН разработан соответствующий алгоритм, который представлен на схеме.

Визуализация опухоли надпочечника по данным УЗИ и РКТ (или МРТ)

Надпочечииковая недостаточность (двусторонние опухоли)

Определение распространенности опухолевого пронесся3.,

Операция

Изолированная опухоль (ли)

/

Множественные метастазы

— J

Лучевая терапия? Лекарственное лечение? Симптоматическое лечение?

Рис 1. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с МОН.

Примечание: 1. - свободный кортизол мочи, базалъный кортизол плазмы и, после назначения 1мг дексаметазона на ночь, адренокартикотропный гормон, дегидроэпиандростерон, адренокартикотропный гормональный тест для кортизола и ¡7-гидроксипрогестерона, катехо.чамины или метанефрилы мочи, отношение альдостерона тазмы к активному ренину платы для пациентов с гипертензией.

2. - клиническая оценка, адреяокортикотрот!ый гормон, кортизол, алъдостерон, ренин, катехоламины или метанефрины мочи, РКТ или МРТ через 6 месяцев с момента установления диагноза, а также спустя один год.

3. - определение ПСА и других онкомаркеров, эзофаго-гастро-дуоденоскопия, колоиоскония, РКТ или МРТ органов грудной тетки, радиоизотопной сцинтиграфии костей и печени, ПЭТ.

выводы

1. Метастатические опухоли надпочечников не имеют специфических клинических проявлений. Надпочечниковая недостаточность развивается у этих больных редко, причем только в случаях двустороннего метастатического поражения надпочечников.

2. Первичным методом лучевой топической диагностики при подозрении на метастатический характер опухолей надпочечников является ультразвуковое исследование, результаты которого должны дополняться данными РКТ либо МРТ. При подозрении на мультифокальное метастазирование альтернативным методом диагностики является ПЭТ-КТ.

3. Метастатические опухоли надпочечников не имеют специфических гистологических признаков, отличающих их от первичной злокачественной опухоли. Наиболее трудными для гистологической диагностики являются метастазы светлоклеточного рака почки. Гистологическая верификация МОН необходима для выбора адъювантной лучевой или химиотерапии.

4. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных с метастазами злокачественных опухолей в надпочечники после потенциально радикальной адреналэктомии составляет 46,8±! 1,7% и 27,6+9,6%, соответственно.

5. Хирургическое лечение синхронных (одно- и двусторонних) метастазов в надпочечники показано в случае возможности радикального удаления первичной опухоли. Хирургическое лечение метахронных метастазов в надпочечники целесообразно при отсутствии других проявлений метастатического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новообразование надпочечника (особенно двустороннее) у больного с онкологическим анамнезом необходимо рассматривать как потенциально метастатическое. У пациентов без онкологического анамнеза, имеющих неспецифические жалобы в сочетании с объемным образованием в надпочечнике (особенно двухсторонним), а также при случайном обнаружении опухоли надпочечника, также следует предполагать МОН.

2. Первым этапом обследования больного с предполагаемой МОН является комплексное использование визуализирующих лучевых методов для обнаружения возможных метастазов в других органах.

3. Даже при отсутствии клинических проявлений гормональной активности опухоли надпочечника, у больных с подозрением на МОН необходимо определять уровни электролитов крови, гормонов коры и мозгового слоя надпочечников.

4. При верификации изолированного метастатического поражения надпочечников (одно- или двухстороннего) показана адреналэктомия. В случае обнаружения метастазов в других органах, следует взвешенно оценить возможность одномоментного или поэтапного хирургического лечения.

5. Если в ходе операции по поводу злокачественной опухоли той или иной локализации выявлено метастатическое поражение надпочечников, не следует исключать возможность симультанной операции - удаление МОН.

6. При морфологической верификации МОН следует учитывать: макроскопическую картину, гистологическую структуру, данные иммуногистохимического исследования с маркерами широкого спектра.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Метастатические опухоли надпочечников: ретроспективный анализ 10-летнего наблюдения // Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологи».- Саранск. 2007г. - С. 113 - 115. (Колосков В.В.)

2. Роль позитронно-эмиссионной томографии в диагностике злокачественных опухолей надпочечников // Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии . «Современные аспекты хирургической эндокринологи». - Саранск. - 2007. - С. 116 - 118. (Колосков В.В., Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Богатырев О.П., Бритвин Т.А.)

3. Алгоритм обследования больных со случайно выявленными опухолями (инциденталомами) надпочечников // Пособие для врачей. - М.: МОНИКИ. - 2007.

- 32с. (Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Богатырев О.П., Полякова Г.А., Воронцова C.B., Гуревич Л.Е., Колосков В.В.)

4. Надпочечниковая феохромоцитома с жировой дегенерацией // Анналы хирургии. - 2007. - №3. - С.78-80. (Полякова Г.А., Гуревич JI.E., Безуглова Т.В., Устинова Е.И., Колосков В.В.)

5. Метастатические опухоли надпочечников // Анналы хирургии. - 2007. - №3. -С.10-15. (Калинин А.П., Куликов Л.К., Привалов Ю.А., Колосков В.В.)

6. Метастатические опухоли надпочечников: ретроспективный анализ результатов 10-летнего наблюдения // Анналы хирургии. - 2007. - №6. - С.35-37. (Колосков В.В.)

7. Метастазы опухолей почки в надпочечники: трудности клинико-морфологической диагностики // Материалы И научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез». - Москва. -2007.

- С.89-92. (Калинин А.П., Полякова Г.А., Богатырев О.П., Белошицкий М.Е., Колосков В.В.)

8. Инциденталомы надпочечников // Учебное пособие. - Иркугск:РИО ИГИУВа. - 2008. - 48с. (Калинин А.П. Куликов Л.К., Бритвин Т.А., Привалов Ю.А., Колосков В.В.)

9. Опыт использования эндовидеоскопической адреналэктомии при различных заболеваниях надпочечников // Материалы международного научного симпозиума «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии». - Санкт-Петербург. -2008. - С.56-58. (Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Бритвин Т.А., Богатырев О.П., Мартино Е.А., Прошин Е.В., Колосков В.В.)

10. Метастатические опухоли надпочечников // Глава в монографии «Опухоли надпочечников» (Под общ. редакцией J1.K Куликова, А.П. Калинина, Ю.А. Привалова, В.Ф. Соботовича). - Иркугск:РИО ИГИУВа. - 2009. - G62-71. (Колосков В.В.)

11. Метастатические опухоли надпочечников (диагностика и хирургическое лечение) // Пособие для врачей. - М.:МОНИКИ. - 2009. - 20с. (Калинин А.П., Бритвин Т.А., Полякова Г.А., Колосков В.В., Богатырев О.П., Белошицкий М.Е., Вишнякова М.В., Троянский И.В.)

12. Metastases of renal cell carcinoma to the adrenal glands: results of surgical treatment // 11th European Congress of Endocrinology. Istanbul, Turkey. - 25-29 April. -2009. Endocrine Abstracts. - P.42-43. (Koloskov V., Britvin Т., Polyakova G., Beloshitsky M., Kalinin A.)

13. Отдаленные результаты хирургического лечения метастатических опухолей надпочечников // Материалы XIX Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологи». -Челябинск. -2010. - С.151-154. (Колосков В.В., Бритвин Т.А., Белошицкий М.Е., Пирогов Д.А., Калинин А.П.)

14. Метастатические опухоли надпочечников (состояние проблемы) // Учебное пособие. - М.:МОНИКИ. - 2011. - 32с. (Калинин А.П., Колосков В.В.)

Список условных сокращений

АКТГ - адренокортикотропный гормон

МОН - метастатические опухоли надпочечников

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПТАБ - пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 15.04.2011 г. Тираж 120 экз. Заказ 15/11 Отпечатано в ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 129 И 0, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2

Актуальность проблемы.

Патология надпочечных желез справедливо считается едва ли не самым трудным и ответственным разделом клинической эндокринологии. Это объясняется сложностью и ранимостью процессов эмбриогенеза и филогенеза надпочечников, крайне «неудобными» для клиницистов и морфологов особенностями анатомо-гистологических характеристик, а также многоплановостью и жизненной важностью надпочечниковых функций. В связи с центральной ролью, которую надпочечные железы играют в таком важнейшем биологическом процессе, как адаптация, вполне закономерно, что метапластические и неопластические процессы, в том числе злокачественные опухоли, развиваются в надпочечниках очень часто, и эта проблема является одной из самых острых и востребованных не только в хирургической эндокринологии, но для онкологии в целом (Куликов JI.K. и соавт. 2009; Давыдов М.И. и соавт., 2008). В последние два десятилетия эта проблема стала особенно актуальной и привлекательной для клиницистов и ученых медиков не только вследствие роста соответствующей заболеваемости, но, прежде всего, в результате улучшения визуализирующих методов диагностики опухолей надпочечников, а также в связи с совершенствованием хирургии надпочечников, в частности, благодаря широкому внедрению эндоскопической хирургии.

Именно в последние годы, на фоне повсеместного внедрения и возрастающей информативности ультразвуковой диагностики, очень часто и, нередко случайно, обнаруживаются опухоли надпочечников -так называемые инциденталомы (incidentally discovered adrenal mass). Согласно классификации инциденталом надпочечников, предложенной M.Gross и B.Shapiro (1993), значительную часть этой группы опухолей составляют метастатические опухоли надпочечников (МОН), причем с большой уверенностью можно предположить, что частота таких метастатических инциденталом значительно выше, чем принято считать [Калинин А.П. и соавт., 2006; Lumachi F. et al., 2007]. Это обстоятельство ещё больше актуализирует внимание клиницистов к данной проблеме. Еще одной, может быть более весомой причиной повышенного внимания является стремительное развитие клинической онкологии. Еще совсем недавно выявление метастазов в надпочечники указывало на инкурабельность больного. Однако повсеместный опыт успешных операций на легких, печени и скелете, в том числе по поводу метастазов, после чего, как правило, отмечается длительная выживаемость пациентов, не может не стимулировать попыток хирургического лечения МОН. В значительной, возможно в решающей мере этому способствовало внедрение в клиническую практику менее травматичных доступов к надпочечникам, в частности, мини-доступов, с использованием эндовидеохирургических методов, а также возросшие возможности современного операционного и послеоперационного обезболивания.

В нашей стране и за рубежом на сегодняшний день опубликован ряд работ, в том числе фундаментальных, в которых анализируется и обобщается опыт диагностики и лечения опухолей надпочечников [Майстренко Н.А. и соавт., 2009; Mercier О. et al., 2007; Tanvetyanon T., et al., 2008]. Вместе с тем, нельзя сказать, что по всем аспектам этой проблемы уже выработаны рациональные и общепризнанные подходы и точки зрения. Что же касается МОН, то специальных публикаций на этот счет в отечественной и зарубежной литературе практически нет. Обычно тема МОН только упоминается, или вкратце затрагивается в работах по хирургии надпочечников [Давыдов М.И. и соавт., 2008; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2004; Lam К.Y. et al., 2002; Mittendorf E.A. et al., 2008;Tanvetyanon T. et al., 2008; Uberoi J. et al., 2009].

Здесь уместно заметить, что долгое время одним из канонов онкоурологии было правило, что при каждой нефрэктомии, проводимой по поводу рака почки, в качестве обязательной процедуры выполняется адреналэктомия, даже если нет признаков метастазирования в надпочечник. Но в последние годы адреналэктомию при нефрэктомии стали считать не целесообразной и нежелательной [Tsui К. et al., 2000]. И хотя с точки зрения физиологии и качества дальнейшей жизни пациента отказ от адреналэктомии, видимо, оправдан, но это увеличило риск и число метастатических опухолей надпочечников.

Еще недавно обнаружение МОН у пациентов с распространенной онкологической патологией при дооперационном обследовании считалось казуистикой. Однако в последние два десятилетия, в связи с более широким внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и, наконец, пункционной биопсии под контролем лучевых методов, метастазы в надпочечники выявляются все чаще, причем как при целенаправленном обследовании, так и случайно [Майстренко Н.А. и соавт., 2004; Пинский С.Б. и соавт., 2009; Bonnet S. et al., 2008]. Считается, что среди инциденталом надпочечников до 30% составляют метастатические опухоли надпочечников (МОН) [Калинин А.П. и соавт., 2006; Куликов JI.K. и соавт., 2009; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2004; Gross M.D. et al., 1993; Lumachi F. et al., 2007], хотя этот показатель у разных авторов значительно варьируется.

Не без оснований принято считать, что метастазы в надпочечники служат верным признаком диссеминации первичной опухоли, свидетельством крайне плохого прогноза, т.е. инкурабельности больного. Однако многие исследователи утверждают, что при одиночных МОН у пациентов, подвергшихся ранее радикальному лечению по поводу первичной опухоли, удаление пораженного метастазом надпочечника дает определенную надежду на длительное выживание [Калинин А.П. и соавт., 2005; Майстренко Н.А. и соавт., 2004; Bonnet S. et al., 2008; Sebag F. et al., 2006].

В целом, как уже отмечено, проблеме МОН, несмотря на её очевидную и возрастающую актуальность, как для хирургической эндокринологии, так и для клинической онкологии в целом, внимания уделяется мало. На сегодня нет тематических монографий, ни даже диссертационных работ на эту тему. Между тем, эта проблема имеет и социальную значимость, так как большинство МОН выявляется у лиц среднего возраста, с пиком заболеваемости в возрасте 50-65 лет. Лица именно этой возрастной группы отличаются высокой интеллектуальной и профессиональной зрелостью, и представляют большую социальную ценность. Отсутствие адекватной диагностики и лечения обретает таких пациентов на преждевременную смерть.

Представленный краткий анализ проблемы МОН определил цель и задачи предпринятого нами исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с метастатическими опухолями надпочечников на основе разработки лечебно-диагностического алгоритма и показаний к хирургическому лечению.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения метастатических опухолей надпочечников.

2. Изучить информативность лучевых методов диагностики метастатических опухолей надпочечников и оптимизировать их применение.

3. Провести сопоставление гистологического строения первичных и метастатических опухолей надпочечников.

4. Изучить отдаленные результаты адреналэктомии при метастатических опухолях надпочечников.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения метастатических опухолей надпочечников, определить показания к адреналэктомии.

Научная новизна исследования

Впервые предпринято многоплановое, комплексное изучение различных аспектов (диагностики, алгоритма обследования, лечебной тактики) проблемы метастатических опухолей надпочечников. Выполнен глубокий анализ тематической литературы и критически обобщен собственный опыт диагностики и лечения 60 случаев метастатических опухолей надпочечников (МОН), что позволило уточнить спектр первичных опухолей, чаще всего метастазирующих в надпочечники. Исследована и структурирована современная клинико-лабораторно-интроскопическая семиотика МОН, уточнены и научно обоснованы базовые принципы и подходы, оправдывающие или даже диктующие необходимость активной тактики в отношении соответствующей категории больных, ранее считавшихся инкурабельными.

Научно-практическая значимость исследования

Проведенное исследование позволило уточнить перечень и последовательность мероприятий при обследовании больных с предполагаемыми опухолями надпочечников, в том числе метастатическими опухолями.

Уточнена относительная частота метастатических опухолей надпочечников, в зависимости от локализации первичной опухоли.

Определены показания к хирургическому лечению МОН -адреналэктомии.

Разработаны клинико-морфологические критерии прогноза при хирургическом лечении метастатических опухолей надпочечников.

Разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с метастатическими опухолями надпочечников.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены на 16

Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии

Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск,

2007); II научной конференции «Клиническая морфология th новообразований эндокринных желез» (Москва, 2007); 11 European Congress of Endocrinology (April 2009, Istanbul, Turkey); 19 Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010); совместной конференции сотрудников отделений хирургической эндокринологии, патологоанатомического, рентгенологического отделений, биохимической лаборатории, кафедр хирургии, эндокринологии, онкологии и торакальной хирургии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (8 июля 2009 года).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, отражающего современное состояние проблемы метастатических опухолей

ВЫВОДЫ

1. Метастатические опухоли надпочечников не имеют специфических клинических проявлений. Надпочечниковая недостаточность развивается у этих больных редко, причем только в случаях двухстороннего метастатического поражения надпочечников.

2. Первичным методом лучевой топической диагностики при подозрении на метастатический характер опухолей надпочечников является ультразвуковое сканирование, результаты которого должны дополняться данными РКТ либо МРТ. При подозрении на мультифокальное метастазирование альтернативным методом визуализации может служит ПЭТ-КТ.

3. Метастатические опухоли надпочечников не имеют специфических гистологических признаков, отличающих их от первичной злокачественной опухоли. Наиболее трудными для гистологической диагностики являются метастазы светлоклеточного рака почки. Гистологическая верификация МОН необходима для выбора адъювантной лучевой или химиотерапии.

4. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных с метастазами злокачественных опухолей в надпочечники после потенциально радикальной адреналэктомии составляют 46,8±11,7% и 27,6±9,6%, соответственно.

5. Хирургическое лечение синхронных (одно- и двусторонних) метастазов в надпочечники показано в случае возможности радикального удаления первичной опухоли. Хирургическое лечение метахронных метастазов в надпочечники целесообразно при отсутствии других проявлений метастатического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новообразование надпочечника (особенно двустороннее) у больного с отягощенным онкологическим анамнезом нужно рассматривать как потенциально метастатическое. У пациентов без онкологического анамнеза, но с неспецифическими жалобами и с признаками объемного образования в надпочечнике по данным визуализирующих методов, а также при инциденталоме надпочечника, тоже следует предполагать МОН.

2. Первым этапом обследования больного с предполагаемой МОН является расширенное использование визуализирующих методов для обнаружения метастазов в других органах и скелете.

3. Даже при отсутствии клинических проявлений гормонально активной опухоли надпочечника, у больных с подозрением на МОН необходимо определять электролиты крови, гормоны коры и мозгового слоя надпочечников.

4. При верификации изолированного метастатического поражения надпочечника (или двух надпочечников) показана односторонняя или двусторонняя адреналэктомия. В случае обнаружения метастазов в другие органы, следует взвешенно оценить возможность одномоментного или поэтапного хирургического лечения.

5. Если в ходе операции по поводу злокачественной опухоли той или другой локализации выявлено метастатическое поражение надпочечника (надпочечников), не следует исключать возможность симультанной операции по удалению МОН.

6. При морфологической верификации МОН следует учитывать: макроскопическую картину, гистологическую структуру, данные иммуногистохимического исследования с маркерами широкого спектра.