Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Аденомиоз: прогнозирование, клинико-анамнестические и молекулярно-генетические особенности

На правах рукописи

Зотова Ольга Александровна

АДЕНОМИОЗ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово-2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии № 2

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Артымук Наталья Владимировна Официальные оппоненты:

Сутурина Лариса Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное государственное учреждение «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН», отдел охраны репродуктивного здоровья, руководитель отдела.

Евтушенко Ирина Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии, заведующая кафедрой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул.

Защита состоится «_»_ 2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.01 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_»_ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Коськина Елена Владимировна

РОССИЙСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ

БИБЛИОТЕКА 3

2013

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Эндометриоз является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии [Кира Е.Ф., 2009]. В настоящее время около 176 миллионов женщин во всем мире в возрасте от 15-49 лет страдают этим заболеванием [Adamson G.D., 2010, Nnoaham К.Е., 2009]. Наиболее часто эндометриоз поражает матку - аденомиоз, удельная частота которого достигает 70-80% [Дамиров М.М., 2004]. Эндометриоз - эстрогенозависимое, хроническое заболевание, характеризующееся расположением эндометрия за пределами его нормальной локализации, с признаками воспаления, наличием феномена периферической и центральной сенситизации [Al-Jefout M. et al, 2013]. Эндометриоз обладает многими признаками доброкачественного опухолевого процесса и потенциалом для злокачественного преобразования [Кублинский К.С., Евтушенко И.Д., Ткачев В.Н., 2011].

Ведущей концепцией развития пролиферативных заболеваний матки, в том числе и аденомиоза, считается нарушение метаболизма эстрогенов и увеличение их канцерогенных фракций - «эстрогеновая теория» [Бохман Я.В., 1989, Сутурина JI.B., 2008]. Доказано, что полиморфные варианты генов, кодирующие ферменты метаболизма эстрогенов, могут увеличивать риск возникновения новообразований репродуктивной системы.

Степень разработанности темы исследования

Изучены гены - кандидаты в развитии эндометриоза [Montgomery et al, 2008]: гены цитокиназной системы и воспалительного ответа: CCR2, CCR5, CTLA4, IFNG, IL4, IL6 и многие другие; детоксикации: AhR, AhRR, ARNT, CYP17A1, CYP19A1, CYPIA1, CYP1B1, GSTMI и др., апоптоза и ангиогенеза: CDKN1H, HLA-A, HLA-B, HLA-C2 и др. Показано, что наличие определенных полиморфизмов генов цитохрома Р450: CYP1A1, CYP1A2, CYP19, SULT1A1 увеличивает риск развития гиперпластических процессов [Харенкова Е.Л., 2010; Артымук Н.В., 2010] и рака эндометрия [Low et al., 2010, Иленко Е.В., 2008; Артымук Н.В., 2010,], миомы матки [Гуляева Л.Ф., 2008], а также рака молочной железы [Bugano et al., 2008, Хвостова Е.П., 2011]. У женщин с различными формами эндометриоза изучены полиморфизмы генов фактора некроза опухоли а (-308 G/A TNFa), лимфотоксина а (+250 A/G Ltd), рецептора

фактора некроза опухоли 1-го (+36 A/G TNFR1) и 2-го (+1663 A/G TNFR2) типов [Конева О.А., 2011], GSTF1, GSTM1, р53 [Голубева О.В, 2007].

Гены цитохрома Р450: CYP1AI (.42455G(Jle462Val)), CYP2EI (C9896G), CYP19 (i l lА) и del (ТСТ) при эндометриозе изучались только в единичных исследованиях [Швед Н.Ю., 2006, Montgomery et al, 2008, Sun-Wei Guo, 2009], отсутствуют работы, в которых бы оценивалась прогностическая значимость этих полиморфизмов.

Известно, что факторами риска развития аденомиоза являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, оперативные вмешательства на органах малого таза, гиперпластические процессы эндометрия, наследственная предрасположенность к злокачественным новообразованиям, наличие психотравмирующих ситуаций [Миловидова С.Г., 2010]; синдром неовулировавшего фолликула [Qublan H., 2006], дисфункция щитовидной железы [Сидорова И.С., 2002], ожирение [Ковязин В.А., 2005]. Однако до настоящего времени отсутствует компьютерная программа, позволяющая на основании клинико-анамнестических данных прогнозировать риск развития заболевания для дифференцированного подхода к формированию групп повышенного риска и проведения соответствующих профилактических мероприятий, недостаточно изучены прогностические возможности генетических методов исследования.

Цель исследования - разработать комплексную систему прогнозирования развития аденомиоза на основании оценки клинико-анамнестических данных и определения молекулярно-генетических маркеров.

Задачи исследования:

1. Определить частоту аденомиоза у гинекологических больных, подвергшихся гистерэктомии, провести анализ клинико-анамнестических особенностей женщин, больных аденомиозом.

2. Оценить частоты аллелей вариантов генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов: CYP1A1, CYP1A2, CYP19, SULT1A1 у больных аденомиозом и женщин без пролиферативных заболеваний матки.

3. Оценить уровень экспрессии генов эстрогеновых, прогестероновых и андрогеновых рецепторов: ERa, ERfl, PgR, AR и CYP19 в тканях эктопического и эутопического эндометрия у женщин с аденомиозом и у пациенток без пролиферативных заболеваний матки.

4. Установить факторы риска развития аденомиоза, разработать и внедрить компьютерную программу прогнозирования аденомиоза, основанную на анализе клинико-анамнестических данных.

5. Оценить информативность компьютерной программы и молекулярно -генетических маркеров в прогнозировании аденомиоза.

Научная новизна исследования

Впервые установлена частота аденомиоза в Кемеровской области у гинекологических больных, подвергшихся гистерэктомии, которая составила 33,4%. Выявлено, что аденомиоз изолировано регистрируется только в 17,9%. Наиболее часто отмечается его сочетание с лейомиомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия - в 40,4%, с лейомиомой матки -в 31,4%, простой гиперплазией эндометрия без атипии - в 10,4%.

Расширены представления о патогенезе аденомиоза. Выявлено, что пациентки с гистологически верифицированным аденомиозом имеют определенные особенности полиморфизма метаболизма эстрогенов. Для женщин с аденомиозом характерно наличие мутантного аллеля С гена СУР1А1 и генотипов Т/С и С/С, аллеля А гена СУР1А2, генотипов А/А, С/А и С/С, аллеля Т гена СУР 19 и генотипов С/Т и Т/Т и, напротив, снижение частоты встречаемости мутантного аллеля гетерозиготного и мутантного гомозиготного генотипа гена СУР1А2. Также отмечено, что среди пациенток с аденомиозом доля гомозигот Т/Т гена СУР1А1 была меньше, чем в группе сравнения, частота встречаемости генотипов А/А гена СУР1А2 статистически ниже относительно группы сравнения.

Впервые показано, что пациентки с аденомиозом характеризуются повышением экспрессии гена ЕЯр в 1,5-4,5 раза, снижением экспрессии ЕЯа в 1,4-13,3 раза и PgR в 2,2-7,7 раза в ткани эктопического эндометрия относительно ткани эутопического эндометрия у женщин без пролиферативных заболеваний.

Теоретическое значение работы состоит в установлении клинико-анамнестических и молекулярно-генетических особенностей женщин, страдающих аденомиозом.

Практическая значимость и внедрение результатов

Определены основные клинико-анамнестические особенности пациенток с аденомиозом. Установлено, что женщины, страдающие аденомиозом, предъявляют жалобы на обильные (94,8%) и болезненные (48,5%) менструации

в среднем с 38,5,±0,7 лет, временной промежуток от появления симптомов заболевания до обращения к врачу составляет 5,3±0,4 лет, при этом лечение по поводу аденомиоза назначается только 10% женщин, а оперативное лечение проводится через 7,2±0,3 лет после обращения. Анамнестическими особенностями пациенток с аденомиозом являются высокая частота экстрагенитальных заболеваний: ожирения (66%) и гипертонической болезни (58,5%), а также гинекологических заболеваний: миомы матки (35,6%) и гиперплазии эндометрия (48,3%); высокая частота прерывания беременности искусственным абортом (72,5%) и отягощенный наследственный анамнез по онкологическим заболеваниям репродуктивной системы (4,9%).

Установлены факторы риска развития аденомиоза: ожирение, отягощенный наследственный анамнез по злокачественным заболеваниям репродуктивной системы по женской линии, наличие менструаций, использование внутриматочной контрацепции, наличие в анамнезе абортов и выскабливаний полости матки; определена их прогностическая значимость. Выявлено, что клинико-анамнестическим показателем, обладающим наибольшей чувствительностью в прогнозировании аденомиоза, является наличие в анамнезе диагностического выскабливания полости матки (90,7%), а наибольшей специфичностью - искусственного аборта (92,2%).

Разработана комплексная система прогнозирования развития аденомиоза, включающая компьютерную программу, основанную на оценке клинико-анамнестических данных и оценке молекулярно-генетических маркеров. Компьютерная программа «Прогнозирование развития аденомиоза» разработана с использованием метода логистической регрессии, позволяет прогнозировать развитие заболевания с вероятностью 99%. Чувствительность программы - 85,8%, специфичность - 89,9%. Установлена информативность молекулярно-генетических методов исследования. Показано, что комплексное определение генетических маркеров метаболизма эстрогенов: СУР1А1, СУР1А2, СУР¡9, Б1ЛТ1А1 - обладает чувствительностью 86,7% и специфичностью 90,6% и может быть использовано для прогнозирования развития аденомиоза у подростков и молодых женщин с целью формирования групп повышенного риска по развитию заболевания для проведения профилактических мероприятий.

На основании проведенного исследования разработаны методические рекомендации «Аденомиоз: молекулярно-генетические особенности, факторы

риска и прогнозирование»; утверждены ДОЗН Кемеровской области (акт внедрения от 11 марта 2013 года), внедрены в практику работы медицинских учреждений (акт внедрения от 12 марта 2013 года) и учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии №№ 1 и 2 ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России (акт внедрения от 12 марта 2013 года).

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота аденомиоза у гинекологических больных, подвергшихся гистерэктомии, составляет 33,4%. Основными клиническими симптомами заболевания являются обильные и болезненные менструации. Пациентки с аденомиозом имеют определенные анамнестические особенности: высокую частоту экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, абортов, внугриматочной контрацепции, отягощенную наследственность по онкологическим заболеваниям органов репродуктивной системы. Для пациенток с аденомиозом характерна поздняя диагностика заболевания, консервативное лечение назначается только 10% женщин, длительность заболевания от появления первых жалоб до операции составляет в среднем 12,5 ±0,4 лет.

2. Молекулярно-генетическими особенностями пациенток с аденомиозом является наличие мутантного аллеля С гена СУР1А1 (ОШ = 3,69; Р<0,001) генотипа Т/С (ОШ = 3,43; Р <0,001) и С/С (ОШ = 36,8; Р <0,001), мутантного аллеля А гена СУР1А2 (ОШ=0,41; Р<0,001) генотипов А/А (ОШ=0,12; Р<0,001) и С/А (ОШ=0,34; Р <0,001), мутантного аллеля Т гена СУР19 (ОШ=4,14; РОДИ) и генотипов С/Т (ОШ=4,14; Р<0,001) и Т/Т (0111=15,31; Р<0,001); а также повышение экспрессии гена ЕЯр в 1,5-4,5 раза, снижение экспрессии £Да в 1,4-13,3 раза и PgR в 2,2-7,7 раза в тканях эндометриоидных гетеротопий относительно эндометрия женщин группы сравнения.

3. Разработанная комплексная система прогнозирования аденомиоза включает компьютерную программу, основанную на оценке 6 клинико-анамнестических факторов риска (ожирении, отягощенной наследственности по злокачественным заболеваниям репродуктивной системы, наличии менструаций, внутриматочной контрацепции, абортов и выскабливании полости матки) и определение молекулярно-генетических маркеров. Компьютерная программа высокоинформативна, обладает чувствительностью 85,8%, специфичностью - 89,9%. Комплексная оценка полиморфизмов генов

СУР1А1, СУР1А2, СУР 19 и Б1ЛТ1А1 в прогнозировании развития аденомиоза имеет чувствительность 86,7% и специфичность - 90,6%.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на XI Международном конгрессе по эндометриозу (Монтпелье, Франция, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, Россия, 2011), Кемеровском областном дне специалиста акушера-гинеколога (Кемерово, 2011), XVI Международной научно-практической конференции «От предположения - к установлению истины» (Россия, Кемерово, 2012), XV Всемирном конгрессе по репродукции человека (Италия, Венеция, 2013), XVII Международной научно-практической конференции «Концептуальные подходы к решению репродуктивных проблем» (Россия, Кемерово, 2013), обсуждены на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава.

Публикации по теме диссертации

Результаты проводимых исследований опубликованы в 19 печатных работах, 4 из которых - в рекомендованных ВАК изданиях, 4 - в зарубежных изданиях. Разработаны методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов, утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 листах машинописного текста и состоит из 5 глав, обсуждений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 22 таблицами. Библиографический список состоит из 238 источников (101 отечественных и 137 зарубежных).

Личный вклад автора

Разработка дизайна исследования, анализ литературных данных, сбор, обработка, статистический анализ материала и написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты и дизайн исследования

Исследование одобрено Этическим Комитетом ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России и проводилось в четыре этапа.

Этапы исследования представлены на рисунке 1.

Дизайн исследования: аналитическое ретроспективное типа случай-контроль.

Рисунок 1 - Этапы исследования

На первом этапе изучена частота морфологически верифицированного аденомиоза у гинекологических больных путем анализа 1824 случая тотальной гистерэктомии, проведенных в гинекологическом отделении ГБУЗ КОКБ за период с 2008г по 2012г.

На втором этапе проведен анализ клинико-анамнестических и молекулярно-генетических особенностей пациенток с аденомиозом. В исследование вошло 804 женщины, 268 из которых составили I группу (с гистологически верифицированным аденомиозом). Критериями включения являлись: гистологическая верификация аденомиоза, желание пациенток участвовать в исследовании. Критерием исключения явился отказ пациенток

от участия в исследовании. В группу сравнения вошли 536 пациенток без пролиферативных заболеваний органов малого таза (И группа). Критериями включения являлись: отсутствие пролиферативных процессов матки, подтвержденное гистологически, желание пациенток участвовать в исследовании. Критериями исключения являлись пролиферативные заболевания органов малого таза (лейомиома матки, гиперплазия эндометрия, аденомиоз), подтвержденные морфологически, отказ пациенток от участия в исследовании.

На третьем этапе проведено ретроспективное исследование случай-контроль с целью изучения факторов риска развития аденомиоза.

На четвертом этапе была разработана и внедрена комплексная программа прогнозирования развития аденомиоза с использованием бинарной логистической регрессии и оценка ее информативности на независимой выборке из 200 пациенток в возрасте 33 до 52 лет.

Методы обследования

Клинические. Проводились общеклиническое и специальное гинекологическое исследования. Оценивались данные объективного исследования: рост, масса тела, вычислялся индекс массы тела (ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2)), измерялись окружность талии и бедер, определялось их соотношение.

Инструментальные методы. Ультрасонография органов малого таза осуществлялась с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц на аппарате «Voluson 730 pro» (Япония) (п=115).

Лабораторные. Для анализа аллельных вариантов генов ферментов, участвующих в метаболизме эстрогенов: CYPIA1, CYP1A2, CYP19 (I фаза) и SULT1AI (II фаза), произведен забор буккального эпителия у 170 пациенток, страдающих аденомиозом, и у 530, не имеющих пролиферативных заболеваний. Геномную ДНК из буккального эпителия выделяли методом высокосолевого осаждения белков. Амплификацию специфических участков исследуемых генов проводили методом ПЦР с использованием специфических праймеров к последовательностям генов CYPIA!, CYP1A2, CYP19 и SULTIA1. Генотипирование проводили методом ПДРФ - анализа (полиморфизм длины рестрикционных фрагментов) продуктов ПЦР специфических участков генома

с использованием соответствующих ферментов рестрикции: для гена CYP1AI: эндонуклеаза рестрикции Msp\.\ для гена CYP1A2: эндонуклеаза рестрикции Ара\\ для гена CYPI9: эндонуклеаза рестрикции SfaN\\ для гена SULTIAI: эндонуклеаза рестрикции Hhal. Анализ продуктов рестрикции осуществляли методом вертикального гель-электрофореза в 10%-ном полиакриламидном геле.

Экспрессия генов ERa, ERß, PgR, AR, CYP19 изучалась методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) в реальном времени. Подбирались структуры праймеров и оптимальные режимы амплификации. Изучение генов стероидных рецепторов проведено на 47 образцах операционного материала, забор которого проводился в период с 2010 по 2012 гг. В фуппу сравнения вошли 14 образцов ткани матки без пролиферативных процессов. Показаниями к оперативному лечению послужили пролапс тазовых органов, тубовариальные образования воспалительной этиологии при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Молекулярно-генетические исследования выполнены в ГУ НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН, в лаборатории молекулярных механизмов канцерогенеза под руководством д-ра биол. наук, профессора JI. Ф. Гуляевой (г. Новосибирск).

Методы морфологического исследования. Применялась стандартная методика морфологического исследования, включающая заливку материала в парафин, с последующей нарезкой материала микротомным ножом и натягиванием тонких срезов на обезжиренное стекло. Парафиновые срезы окрашиваются гематоксилин эозином и по Ван-Гизону (п=282) [Автандилов Г.Г., 1994, Меркулов Г.А., 1969].

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177) и StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11). Характер распределения данных оценивали с помощью W критерия Шапиро - Уилка [Реброва О.Ю., 2002]. Для описания количественных данных применялись описательные статистики: среднее значение (М), стандартное отклонение (а), медиана (Me) и межквартильный размах (25-й и 75-й процентиль) [Минько A.A., 2004]. Сравнение двух независимых групп по одному или нескольким признакам, имеющим хотя бы в одной из групп распределение, проводилось с помощью критерия Манна-Уитни. Для оценки различий относительных величин использовался анализ

таблиц сопряженности При частотах меньше 5 применялся двусторонний точный критерий Фишера р (Fisher exact р). Сравнение относительных частот в дух фуппах проводилось путем сравнения 95% ДИ относительных частот. Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска аденомиоза оценивался по величине отношения шансов (ОШ). Для проверки гипотезы об отсутствии различий использовался у2 для четырехпольной таблицы. Для демонстрации силы связи вычисляли 95% доверительный интервал (95% ДИ) для ОШ по методу Woolf. Изучение взаимосвязи двух количественных признаков проводилось с помощью непараметрического метода Спирмена (в случае если одно из распределений анализируемых количественных признаков не является нормальным). Для построения модели прогноза вероятности развития аденомиоза применялся логистический регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ На первом этапе изучена частота аденомиоза у гинекологических больных. Частота аденомиоза среди пациенток, подвергшихся гистерэктомии, составляет 33,4%. Изолированно аденомиоз регистрируется у 17,9% пациенток, в сочетании с миомой матки - у 31,4%, гиперплазией эндометрия - у 10,4%.

На рисунке 2 представлена частота сочетания аденомиоза с другими пролиферативными заболеваниями.

На втором этапе исследования установлены клинико-анамнестические и молекулярно-генетические особенности пациенток с аденомиозом.

■ аденомиоз □ аденомиоз и лейомиома

■ аденомиоз и ГПЭ без атипик о аденомиоз, ГПЭ без апаши и лейомиома

Рисунок 2 - Частота сочетания аденомиоза с другими пролиферативными заболеваниями

Клинико-анамнестнческие особенности женщин с аденомиозом

Для пациенток с аденомиозом характерно наличие нарушений менструального цикла, проявляющихся обильными (94,8% [95% ДИ 91,4-96,9]) и болезненными (48,5% [95% ДИ 42,6-54,5]) менструациями. У 33,2% пациенток [95% ДИ 27,8-39,1] продолжительность кровотечений составляет 610 дней, во II фуппе - у 26,1% [95% ДИ 22.6-30,0]. Удельный вес болевого абдоминального синдрома в структуре жалоб составляет 25,8% [95% ДИ 22,030,0]. У пациенток с аденомиозом выявлена высокая частота экстрагенитальных заболеваний: избытка массы тела (ИМТ 25-30 кг/м2) (16,4% [95% ДИ 12,5-21,3]), ожирения (ИМТ более 30 кг/м2) (66% [95% ДИ 60,2- 71,5]), гипертонической болезни (58,5% [95% ДИ 52,3-64,5]); гинекологических заболеваний: миомы матки (35,6%), гиперплазии эндометрия (46,2%); значимо чаще регистрируется прерывание беременности искусственным абортом (72,5%); отягощенный наследственный анамнез по онкологическим заболеваниям репродуктивной системы (рак эндометрия, рак тела матки и рак молочных желез) отмечен в 4,9% [95% ДИ 2,9 - 8,1], в группе сравнения - в 1,3% [95% ДИ 0,6 - 2,7]. Пациентки I группы значимо чаще используют ВМК (45,8% [95% ДИ 85,3 - 90,7]) в отличие от пациенток II группы (0,85% [95% ДИ 85,3-90,7]), р<0,001.

Средний возраст появления жалоб у пациенток с аденомиозом составил 38,5,±0,7 лет, средний возраст обращения к врачу - 43,7±0,6 года, средний возраст на момент проведения оперативного лечения - 49,3±5,51 лет. Динамика развития заболевания представлена на рисунке 3.

Рисунок 3 - Динамика развития заболевания

Таким образом, средняя продолжительность заболевания от появления первых жалоб до визита к врачу составляет 5,3±0,4 года [95% ДИ 4,4-6,1 ], а до оперативного лечения - 7,2±0,3 года [95% ДИ 6,5-7,9]. Только 10% пациенток с аденомиозом получали лечение: КОК, антигонадотропины, прогестагены, негормональные препараты растительного происхождения.

Молекулярно-генетические особенности пациенток с аденомиозом

Аллельные варианты генов СУР1А1, СУР1А2, СУР 19 и БСТЬТЫ! представлены в таблице I.

В I группе было обнаружено статистически значимое увеличение частоты встречаемости аллеля С гена СУР1А1 (30 %), по сравнению со II фуппой (10,5 %) (ОШ=3,69; Р<0,001) (Таблица 1) и достоверное увеличение частоты встречаемости генотипа Т/С (42,4 %) по сравнению с группой II (20,3 %), (ОШ=3,43; Р<0,001). Доля гомозигот С/С в I группе (8,8 %) была больше, чем во II (0,2 %) (ОШ = 36,8; Р<0,001). Доля гомозигот Т/Т в I группе (48,8 %) была меньше, чем во II (79,5%).

Таблица 1 - Аллельные варианты генов СУР1А1, СУР1А2, СУР19 и Б1ЛТ1А1

Полиморфизм I группа II группа Р ОШ [95% ДИ]

СУР1А1

Т 70% 89,5%

С 30% 10,5% <0,0015 3,69 Г2,57 - 5.291

Т/Т 48,8% 79,5%

С/Т 42,4% 20,3% <0,0014 3,43 Г2,23 -5.401

с/с 8,8% 0,2% <0,001 36,8 [5,12-302,981

Всего исследований 170 274

СУР1А2

С 48,8 28,1%

А 51,2% 71,9% <0,001 0,41 [0,32-0,531

С/С 24,7% 7,2%

С/А 48,2% 41,9% <0,0013 0,34[0,20 - 0.561

А/А 27,1% 50,9% <0,0014 0,12 [0,09-0,271

Всего исследований 170 527

СУР19

С 80% 94,3%

Т 20% 5,7% <0,0015 4,14 [2,86-6,001

С/С 64,1% 89%

С/Т 31,8% 10,6% <0,001 4,14 [2,70-6,351

т/т 4,1% 0,4% <0,0016 15,3 Н3.13 -74.751

Всего исследований 170 536

Б1ЛТ1А1

С 60,6% 55,9%

А 39,4% 44,1% 0,149 0,83 [0,64- 1,061

С/С 34,7% 31,3%

Л/С 51,8% 49,2% 0,863 0,95 [0,65-1,391

А/А 13,5% 19,5% 0,118 0,63 [0,37- 1,071

Всего исследований 170 530

Частота аллеля А в I группе (51,2%) статистически отличалась от II группы (71,9%) (0111=0,41; Р<0,001). В I группе также наблюдалось статистически значимое снижение частоты встречаемости генотипов А/А (27,1 %) по сравнению со II (50,9 %) (0111=0,12; Р<0,001) и С/А (01П=0,34; Р<0,001). При исследовании полиморфизма гена СУР1А2 в 24,7% случаев наблюдалось увеличение частоты встречаемости генотипа С/С по сравнению со II фуппой (7,2%). Для гена СУР¡9 в I группе были выявлены достоверные различия по частоте встречаемости аллеля Т - у женщин I группы в 20% относительно II группы (5,7%) (ОШ=4,14; Р<0,001). Статистически значимо увеличивалась частота встречаемости генотипов С/Т у женщин I группы (31,8%) и Т/Т (0111=15,31; Р <0,001) по отношению ко II (10,6%) (ОШ=4,14; Р<0,001)

Экспрессия генов ЕЯа, ЕЯр, PgR, АЯ в биоптатах матки представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Экспрессия генов ЕЯа, £ЯД PgR, АЯ в эндометрии в I и II группах

мРНК I фуппа (п=47) II фуппа (п=14)

мРНК ЕЯа 0,11± 0,10* 1,46±0,89

мРНК ЕЯР 1,67± 0,49* 0,80±0,54

мРНК РЯЯ 0,41± 0,35* 3,16±2,24

мРНК AR 1,66± 1,50** 1,66± 1,50**

мРНК СУР 19 12,5 (п=37) 5,9" (п=6)

Примечание: * - р<0,01; ** - р>0,05

В ходе работы было показано увеличение количества мРНК ЕЯ ръ 1,5-4,5 раза и снижение количества мРНК ЕЯ а в 1,4-13,3 раз по сравнению со II фуппой. Отмечалось снижение количества мРНК PgR в 2,24-7,73 раза по сравнению со II группой биоптатов. Достоверных различий в экспрессии гена AR между фуппами образцов выявлено не было. Для гена PgR обнаружено снижение экспрессии в 2,24-7,73 раза в эндометрии. Для гена АЯ не показано достоверных различий между фуппами образцов. В исследуемых образцах эндометрия выявлена низкая экспрессия гена СУР 19, а также не показаны достоверные различия между исследуемыми фуппами.

На третьем этапе определены факторы риска развития аденомиоза, которые представлены в таблице 3.

Установлено, что наиболее значимый фактор риска аденомиоза - наличие в анамнезе диагностического выскабливания полости матки (ОШ= 106,7), кроме того, факторами риска являются ожирение, аборты и внутриматочная контрацепция, отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям репродуктивной системы и наличие менструаций.

На четвертом этапе разработана, внедрена и оценена информативность комплексной программы прогнозирования и оценка информативности молекулярно-генетических маркеров в прогнозировании риска развития аденомиоза на независимой выборке (п=200).

Таблица 3 - Факторы риска развития аденомиоза в I и II группах

Факторы риска развития аденомиоза Частота наличия фактора ОШ [95% ДИ] х2 Р

I фуппа II группа

1. Д/выскабливание 0,72 0,002 106,7[27,6-413] 431,17 0,0001

2. ИМТ (> 30 кг/м2) 0,66 0,2 11,6 [7,9-17,1] 149,11 0,0001

3. Аборты 0,9 0,43 7,8 [4,0-15,4] 165,506 0,0001

4. ВМК 0,48 0,13 6,1 [4,3-8,7] 11,559 0,0001

5. Отягощенная наследственность 0,05 0,01 3,9 [0,6-27,6] 9,255 0,002

6. Наличие менструации 0,75 0,83 2,2 [1,1-4,7] 7,015 0,008

С помощью метода логистической регрессии рассчитана вероятность наступления события (заболевания аденомиозом): р =

z = -2,057* 1 - 1,644* 1 + 0,473 * 1 - 1,667* 1 + 1,168* 1 + 3,050.

Сравнительная характеристика информативности компьютерной программы и ее отдельных клинико-анамнестических показателей представлена на рисунке 4.

Чувствительность компьютерной программы составила 85,8%, специфичность - 89,9%. Клинико-анамнестическим показателем, обладающим наибольшей чувствительностью в прогнозировании аденомиоза, являлось наличие диагностического выскабливания полости матки (90,7%), а наибольшей специфичностью - искусственного аборта (92,2%).

85,8%

Компьютерная программа ВМС

д/выскаблнвания

аборты

нашгше менструации

онкологшескш анамнез

ИМТ

■чувствительность »специфичность

Рисунок 4 - Сравнительная характеристика информативности компьютерной программы и отдельных клинико-анамнестических показателей при аденомиозе

На рисунке 5 представлена сравнительная характеристика информативности молекулярно-генетических маркеров при аденомиозе.

Рисунок 5 - Сравнительная характеристика информативности молекулярно-генетических маркеров при аденомиозе

Показано, что отсутствуют молекулярно-генетические маркеры аденомиоза, которые одновременно обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Изолированная оценка полиморфизмов отдельных генов СУР1А1, СУР1А2, СУР 19, Б1ЛТ1А1 имеет чувствительность 68,6-79,8% и

86.7%

невысокую специфичность - 6,9-23,4%. Наибольшей чувствительностью обладает определение полиморфизма гена СУР1А2 - 79,8%, а специфичностью - СУР1А1 - 23,4%. Однако комбинированная оценка полиморфизмов генов СУР1А1, СУР1А2, СУР 19, Б1ЛТ1А1 обладает высокой прогностической значимостью. Дополнительное применение молекулярно-генетического исследования генов ферментов метаболизма эстрогенов у женщин группы риска по аденомиозу, отобранных при помощи компьютерной программы, позволяет только незначительно повысить чувствительность (96,2%) и специфичность (93,3%) методики, поэтому комбинированное их использование нецелесообразно.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что 1/3 гинекологических больных, подвергшихся гистерэктомии, страдает аденомиозом. Основными жалобами пациенток с аденомиозом являются обильные и болезненные менструации, которые появляются в достаточно молодом возрасте. Женщины с аденомиозом имеют определенные анамнестические особенности и характеризуются высокой частотой гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, внутриматочных вмешательств, отягощенной наследственностью по онкологическим заболеваниям. Существуют значительные проблемы в диагностике заболевания, поскольку диагноз аденомиоза и лечение назначается только 10% женщин. Выявлены факторы риска аденомиоза, определено, что наиболее значимым из них является наличие в анамнезе выскабливаний полости матки и искусственных абортов. Установлено, что молекулярно-генетическими маркерами аденомиоза являются некоторые полиморфизмы генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов: СУР1А1, СУР1А2 и СУР 19.

В результате исследования разработана комплексная система прогнозирования аденомиоза, включающая компьютерную программу, основанную на оценке клинико-анамнестических особенностей пациенток, обладающая высокой информативностью у женщин в возрасте старше 33 лет, и определение молекулярно-генетических маркеров заболевания, которое может быть использовано у подростков и молодых женщин для дифференцированного подхода к формированию групп повышенного риска с целью проведения профилактических мероприятий.

19

ВЫВОДЫ

1. Частота аденомиоза среди пациенток, подвергшихся гистерэктомии, составляет 33,4%, изолированно аденомиоз встречается в 17,9% случаев, в сочетании с миомой матки - в 31,4%, гиперплазией эндометрия - в 10,4%. Эти пациентки характеризуются обильными (94,8%) и болезненными (48,5%) менструациями в среднем с 38,5±0,7 лет, лечение по поводу аденомиоза получает только 10% женщин, а временной промежуток от появления симптомов заболевания до оперативного лечения составляет в среднем 12 лет. Анамнестическими особенностями пациенток с аденомиозом являются высокая частота ожирения (66%), гипертонической болезни (58,5%), медицинских абортов в анамнезе (72,5%), применения ВМК (45,8%), отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям репродуктивной системы (4,9%).

2. Пациентки с аденомиозом имеют более высокую частоту встречаемости мутантного аллеля С гена СУР1А1 (30 %) (ОШ=3,69; Р<0,001) генотипа Т/С (42,4 %) (ОШ=3,43; Р<0,001) и С/С (8,8 %) (ОШ=36,8; р<0,001), мутантного аллеля А гена СУР1А2 (51,2%) (0111=0,41; Р<0,001) генотипов А/А (27,1 %) (ОШ=0,12; Р<0,001) и С/А (ОШ=0,34; Р<0,001), мутантного аллеля Т гена СУР 19 (20%) (ОШ = 4,14; Р<0,001) и генотипов С/Т (31,8%) (ОШ=4,14; Р<0,001) и 777" (ОШ= 15,31; Р<0,001); более низкую частоту гомозигот Т/Т гена СУР1А1 (48,8 %), генотипов А/А (27,1%) гена СУР1А2 и С/А (0111=0,34; р<0,001) относительно группы сравнения.

3. Для пациенток с аденомиозом характерно повышение экспрессии гена ЕЯР в 1,5-4,5 раза, снижение экспрессии ЕЯа в 1,4-13,3 раза и PgR в 2,2-7,7 раза в эндометриоидных гетеротопиях относительно тканей эндометрия у женщин группы сравнения.

4. Факторами, совокупность которых определяет возможность развития аденомиоза, являются наличие в анамнезе выскабливаний полости матки (0111=106,7), ожирение (ОШ=11,0), наличие в анамнезе абортов (ОШ=7,8), использование внутриматочной контрацепции (ОШ=6,1), отягощенный наследственный анамнез по злокачественным заболеваниям репродуктивной системы (ОШ=3,9), наличие менструаций (ОШ=2,2). Показателем, обладающим наибольшей чувствительностью в прогнозировании аденомиоза, является наличие в анамнезе диагностического выскабливания полости матки (90,7%), а наибольшей специфичностью - искусственного аборта (92,2%).

5. Разработанная с использованием метода логистической регрессии компьютерная программа «Прогнозирование аденомиоза» позволяет прогнозировать развитие аденомиоза в 99% случаев. Чувствительность программы на независимой выборке составляет 85,8%, специфичность - 93,3%. Изолированная оценка полиморфизмов отдельных генов CYP1A1, CYP1A2, CYPI9, SULTIA1 имеет чувствительность 68,6-79,8% и невысокую специфичность - 6,9-23,4%. Комплексная оценка полиморфизмов этих генов обладает высокой чувствительностью - 86,7% и специфичностью - 90,6% в прогнозировании аденомиоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у пациентки жалоб на обильные и/или длительные менструации в комплекс дифференциальной диагностики следует включать аденомиоз.

2. Для профилактики аденомиоза следует избегать управляемых факторов риска: внутриматочных вмешательств (исскуственных абортов и выскабливаний полости матки), а также использования внутриматочной контрацепции.

3. Для проведения профилактических мероприятий и дифференцированного подхода к формированию группы риска по развитию аденомиоза целесообразно применение разработанной компьютерной программы «Прогнозирование внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза)» у женщин старше 33 лет.

4. Комплексная оценка аллельных вариантов генов CYP1A1 (аллеля С и генотипа Т/С, С/С ), CYP1A2 (аллеля А, генотипов А/А, С/А, С/С ), CYP19 (аллеля Т, генотипов С/Т и Т/Т), SULT1A1 (аллеля А, генотипов A/G и А/А) у подростков и молодых женщин группы риска может быть полезна с целью прогнозирования развития аденомиоза для проведения профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Зотова, О. А. Клинические и молекулярно-биологические особенности женщин с аденомиозом / О. А. Зотова // Мать и дитя в Кузбассе. — 20II. — С. 223-225.

2. Артымук, Н. В. Особенности метаболизма и экспрессия эстрогеновых рецепторов при гиперпластических процессах эндометрия и эндометриозе / Н. В. Артымук, Л. Ф. Гуляева, О. А. Зотова // Мать и дитя в Кузбассе. -2012. -№ 1 (48). — С.8-12.

3. Гуторова, М. В. Экспрессия генов стероидных рецепторов ERa, ERfi, PgR, AR и СУР 19 (ароматазы) в доброкачественных и злокачественных опухолях матки / М. В. Гуторова, Л. Ф. Гуляева, О. А. Зотова // Вестник Новосибирского государственного университета. - 2012. - Т. 10, № 5. -С. 5-11.

4. Полиморфизм генов метаболизма эстрогенов у женщин с аденомиозом / Н. В. Артымук, Л. Ф. Гуляева, О. А. Зотова и др. // Журнал акушерства и женских болезней, 2012. - T. LXI, № 6. - С. 18-25.

Публикации в рецензируемых журналах

5. Аденомиоз: экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов // О. А. Зотова, Н. В. Артымук, Л. Ф. Гуляева и др. // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2012. - Вып. 15. - С. 59-61.

6. Artymuk, N. V. Gene polymorphisms of estrogen metabolism in adenomyosis / N. V. Artymuk, L. F. Gulaeva, O. A. Zotova et al. // Human Reproduction, Venezia, 2013.-P. 125-130.

Материалы конференций

7. Зотова, О. A. Clinical and anamnestic features of women with adenomyosis // О. А. Зотова // Проблемы медицины и биологии: материалы Межрег. науч,-практ. конф. молодых ученых и студентов с международным участием. -Кемерово, 2011. - С. 214-215.

8. Зотова, О. А. Клинико-анамнестические особенности женщин с аденомиозом // О. А. Зотова, Н. В. Артымук, В. В. Власова, С. С. Ламонова // Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы : сб. тезисов. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2011. - С. 192-194.

9. Zotova, О. A. Clinical, molecular and biological features of women with adenomyosis // O. Zotova, N. Artymuk // 11 ,h World Congress on Endometrosis. Abstracts Book. Montpellier, France, 2011. - P. 95-96.

10. Аденомиоз: экспрессия эстрогеновых рецепторов ERa, ERp // H. В. Артымук, О. А. Зотова, Л. Ф. Гуляева и др. // Мать и дитя : Материалы XII Всероссийского научного форума. - М., 2011. - С. 263

11. Артымук, Н.В. Аденомиоз: особенности течения и диагностики / Н. В. Артымук, О. А. Зотова // Участник молодежного научно-инновационного конкурса: материалы научной школы для участников программы, Кемерово, 2011. - С. 15-20.

12. Клинико-анамнестические и гистологические параллели аденомиоза / О. А. Зотова, В. В. Власова, С. С. Ламонова и др. // Тезисы научно-практических конференций XIV специализированной выставки-ярмарки «МЕДИНТЕКС». - Кемерово, 2012. - С. 33-34.

13. Зотова, О. А. Клинические и гистологические особенности аденомиоза // О. А. Зотова // Аспиранты для науки XXI века : материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - Киров, 2012. - С. 30.

14. Zotova, О. A. Adenomyosis: pathogenetic role of steroid hormones reseption // Zotova O., Gutorova M. // Abstract Book 4th International Medical Congress for Students and Young Doctors. - Chisinau, Republic of Moldova, 2012. -C. 23

15. Зотова, О. A. Adenomyosis: expression of estrogen and progesterone receptors / О. А Зотова // Проблемы медицины и биологии материалы Межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с международным участием. - Кемерово, 2012. - С. 228-229.

16. Artymuk, N. V. The role of polymorphisms genes of detoxification of xenobiotics in the development of adenomyosis / N. V. Artymuk, L. F. Gulaeva, O. A. Zotova et al. // Applied and fundamental studies. - St. Lous, Missouri, USA, 2012.-P. 86-92.

17. Artymuk, N. V. Gene polymorphisms of estrogen metabolism in adenomyosis / N. V. Artymuk, L. F. Gulaeva, O. A. Zotova et al. // Abstract of the 13 World Congress on Human Reproduction, Venezia, 2013. - P. 28.

18. Зотова, О. A. Adenomyosis: genetic features, risk factors and prediction / О. А. Зотова // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии». - Кемерово, 2013. - С. 228-229

Методические рекомендации

19. Зотова, О. А. Аденомиоз: патогенетические и молекулярно-биологические особенности, прогнозирование и профилактика методические рекомендации / О. А. Зотова, Н. В. Артымук. - Кемерово, 2013. - 35 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИФА - иммуноферментный анализ КП - компьютерная программа

ПДРФ - анализ - полиморфизм длины рестрикционных фрагментов ПЦР - полимеразная цепная реакция СУР - цитохром Р450 СУР19 - цитохром Р450 19-го семейства СУР1А1 - цитохром Р450 1А1 СУР1А2 - цитохром Р450 1А2 сульфотрансфераза

Подписано к печати 17.05.2013 г. Бумага офсетная №1. Печать Konica Minolta bizhub с224. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Борнат» 650055, г. Кемерово, ул. Сарыгина. 29. тел.: 28-49-32

' - - в 7 о 1

2012342382

2012342382