Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Значение желатиназ в развитии аденомиоза

На правах рукописи

ХЕ ЮЛИЯ ДЫКЧЕРОВНА

ЗНАЧЕНИЕ ЖЕЛАТИНАЗ В РАЗВИТИИ АДЕНОМИОЗА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 ДПР 2010

МОСКВА 2010

004600655

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Стрижова Нина Владимировна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Панина Ольга Борисовна

профессор

доктор медицинских наук, Каухова Елена Николаевна

профессор

Ведущая организация:

ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д.208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_» _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, решению которой по настоящее время придается первостепенное значение, является эндометриоз.

Несмотря на многочисленные исследования непосредственные причины развития эндометриоза, к сожалению, остаются невыясненными, уровень заболеваемости продолжает нарастать, а в структуре гинекологических заболеваний эта патология занимает третье место, принося значительный ущерб здоровью женщин (Адамян Л.В., 2006; Унанян A.JL, 2007; Фролова О.Г., 2007; Адамян Л.В. и соавт., 2008).

Генитальный эндометриоз представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Поражая от 7 до 50% женщин, эндометриоз отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние женщин, наносит физический и моральный ущерб и значительно снижает качество жизни. Кроме того, в течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания генитальным эндометриозом, требующим хирургического лечения (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных).

Одну из форм эндометриоза — аденомиоз Л.В. Адамян и E.H. Андреева (2001) считают особой формой гешггального эндометриоза, в развитии которой существенную роль играют перенесенные ранее заболевания матки и экстрагенитальная патология, высокая частота внутриматочных вмешательств и генетическая предрасположенность.

Одно из самых динамично развивающихся направлений современной молекулярной медицины - исследование базисных основ индукции клеточного роста, молекулярных механизмов развития патологических процессов (Киселев В.И., Ляшенко A.A., 2005). За последние несколько десятилетий достигнут значительный прогресс в понимании молекулярной биологии клетки, однако вопросы патогенеза аденомиоза и в настоящее время трактуются неоднозначно.

Следует отметить, что эндометриоидная ткань обладает способностью к инфильтрирующему росту в окружающие ткани и органы с деструкцией последних. Одним из факторов штвазивной активности, по мнению многих авторов (Соловьева Н.И., 2000; Хасигов П.З. и соавт., 2001, 2003; Сидорова И.С. и соавт., 2006; Адамян JI.B. и соавт., 2008; Борзенкова И.П., 2008; Kogan Е.А., 2008; Yang J.H. et al., 2009; Di Cario С. et al., 2009), является повышение экспрессии матриксных металлопротеиназ.

На основании анализа литературы последнего десятилетия (Унанян A.JT., 2007; Collette T. et al., 2004; Li J. et al., 2006; Salata I.M., 2008) можно сделать вывод о том, что на процесс инвазии эндометриоидных клеток оказывает влияние активность и экспрессия таких матриксных металопротеиназ как ММР-2 и ММР-9. Выбор данного спектра металопротеиназ обусловлен их важной ролью в развитии процессов инвазии эндометриоидной ткани, а также тем фактом, что желатиназы имеют высокую протеолитическую активность в отношении разных типов коллагена и компонентов базальных мембран, участвуют в деградации коллагена IV типа, главного компонента базальных мембран и желатина (Newby А.С., 2005).

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости более тщательного изучения патогенеза наиболее клинически выраженных форм аденомиоза: диффузного и узлового. Выявление сущности процессов инвазии открывает принципиально новые возможности в изучении активности заболевания и разработке патогенетически обоснованной терапии аденомиоза, что позволит значительно улучшить качество жизни женщин.

В связи с вышесказанным нами были поставлены конкретные цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучить участие желатиназ в патогенезе аденомиоза для научного обоснования создания в дальнейшем лекарственных средств, замедляющих распространение эндометриоидных гетеротопий.

Задачи исследования:

1. Сравнить активность желатиназ у пациенток с аденомиозом и контрольной группы.

2. Изучить активность желатиназ в стромальном, эндотелиальном и эпителиальном компонентах миометрия.

3. Изучить активность матриксных металлопротеиназ ММР-2 и ММР-9 у пациенток с диффузной и узловой формами аденомиоза.

4. Сравнить активность ММР-2 с ММР-9.

Научная новизна

На основании иммуногистохимических исследований активности желатиназ получены новые данные о молекулярных механизмах развития и прогрессирования диффузной и узловой форм аденомиоза у женщин в перименопаузе, а также об особенностях экспрессии матриксных металлопротеиназ в стромальном, эндотелиальном, эпителиальном компонентах и миометрии при диффузной и узловой формах аденомиоза. В результате исследования доказана высокая активность молекулярно-биологических процессов, и их участие в генезе заболевания при разных формах аденомиоза.

На основании иммуногистохимических исследований получены новые данные, показавшие, что усиление активности металлопротеиназ ММР-2 и ММР-9 в тканях коррелирует с усилением патологической трансформации стромального компонента и миометрия.

Практическая значимость

Полученные в процессе исследования данные о молекулярных механизмах развития и прогрессирования узловой и диффузной форм аденомиоза подводят основу и могут быть использованы в дальнейшем для разработки препаратов, подавляющих экспрессию ММР-2 и ММР-9 и распространение эндометриоидных гетеротопий.

Положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе аденомиоза большую роль играет высокая активность матриксных металлопротеиназ в стромальном, эндотелиальном и эпителиальном компонентах миометрия.

2. Обнаруженные в генезе аденомиоза особенности нарушений молекулярно-биологических процессов дает основу для разработки новых патогенетически обоснованных препаратов, подавляющих активность металлопротеиназ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и разработанные па их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация

Апробация диссертационной работы состоялась 15 декабря 2009 года на совместной конференции сотрудников курса акушерства и гинекологии кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Городской клинической больницы №4 Департамента здравоохранения г.Москвы и ГКБ №55 Департамента здравоохранения г.Москвы.

Материалы исследования представлены и обсуждены па заседании совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; на конференции сотрудников больницы МУЗ Городской родильный дом г.Южно-Сахалинск; X Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке», «Инновационные технологии в биологии и медицине», РУДН, Москва; IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы включает 164 источника, из которых 92 - на русском и 72 - на иностранном языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа выполнена в 2008-2009 гг. на базе МУЗ Городской родильный дом г.Южно-Сахалинск (главный врач — Чепкий В.В.) и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Макаров О.В.).

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования было обследовано 123 пациентки, в том числе 93 пациентки с аденомиозом. Все пациентки были разделены на группы в зависимости от морфологической характеристики аденомиоза.

Среди обследованных у 45 пациенток была диагностирована преимущественно узловая форма аденомиоза высокой степени активности (I группа), у 48 больных - диффузная форма аденомиоза (И группа). Контрольную группу составили 30 женщин позднего репродуктивного возраста (III группа), оперированные по поводу миомы матки. Все больные находились в возрасте от 42 до 45 лет, средний их возраст составил 43,5±3,3 лет.

Проведенное исследование включало в себя организационно-методический подход к диагностике аденомиоза [рис.1], заключавшийся в создании определенной программы обследования, предусматривающей: клинико-анамнестические исследования; общий осмотр пациентки, лабораторные

(бактериоскопические, бактериологические) исследования; инструментальные методы диагностики (эхографические, эндоскопические); гистологическое и иммуногистохимическое исследование, оперативное лечение (лапароскопия и лапаротомия); оценку качества жизни пациенток по данным специальной шкалы КНР.

Клинико-анамнестический анализ (п=123)

Я

Общеклинические и лабораторные исследования (п= 123) | Цитологическое исследование (п= 123) |

Микробиологическое исследование (п=123) |

Ультразвуковое исследование органов малого таза (п=123)

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (п=123)

Гистологическое исследование (п=123)

Иммуногистохимическое исследование (п=123)

Статистическая обработка

Рис. 1. Программа исследования.

Анамнестические данные заносились в индивидуальные карты-опросники с целью дальнейшей статистической обработки.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования, а также цитологическое исследование содержимого полости матки проводились на базе клинико-диагностической лаборатории МУЗ Городской родильный дом г.Южно-Сахалинск. Материал для цитологического исследования забирался из полости матки с помощью атравматнчной внутриматочной аспирационнон кюретки типа Пайпель: ENDOCIC (производство Италия - фирма «Pharma Med. Inc»). Кюретаж производился в амбулаторных условиях по общепринятой методике.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза выполнялось с помощью аппарата «Viking», тип 2400 (Дания) с использованием трансабдоминального датчика частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика частотой 7,5 МГц. Оптимальным способом ультразвуковой оценки состояния миометрия было трансвагинальное сканирование, обеспечивающее высокое качество изображения с проработкой мелких деталей за счет большой разрешающей способности. Оценивался переднезадний размер матки, структура миометрия. При ультразвуковом исследовании органов малого таза в случае диффузной формы аденомиоза выявлялись диффузное утолщение эндометрия и неоднородная ячеистая структура пораженной стенки. При узловатой форме выявлялись узлы неоднородной структуры, вокруг которых (в отличие от миомы матки) отсутствовала четкая капсула. Ультрасонография производилась всем пациенткам.

Лапароскопию выполняли по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга с использованием аппаратуры фирмы «Karl Störs» (Германия). Лапаротомные операции осуществлялась по традиционной методике и выполнялись под общим эндотрахеальным наркозом.

Окончательный диагноз характера изменений в миометрии устанавливался на основании гистологического исследования,

проводившегося на базе патологоанатомического отделения Областной больницы г.Южно-Сахалинска.

Иммуногистохимическое исследование было выполнено на операционном материале от пациенток с аденомиозом и миомой матки, отобранном по результатам морфологического исследования. В исследование вошло 45 пациенток преимущественно с узловой формой аденомиоза высокой степени активности, 48 больных с диффузной формой аденомиоза и 30 женщин с миомой матки.

ММР (металлопротеиназы) играют решающую роль в таких биологических процессах, как эмбриогенез, ремоделирование и репарация тканей, а также при развитии ряда патологических процессов. В настоящей работе из всего многообразия ММР объектом для исследования выбраны ММР-9 и ММР-2.

ММР-2 прежде всего экспрессируется в мезенхимальных клетках (главным образом в фибробластах) в период развития и регенерации ткани. Также синтезируется нейтрофилами, макрофагами и моноцитами. Уровень ММР-2 повышен в эндотелии сосудов опухоли. Вместе с ММР-9 она участвует в деградации коллагена IV типа, главного компонента базальных мембран и желатина (денатурированного коллагена). ММР-2 может также разрушать другие типы коллагенов (V, VII и IX), эластин и фибронектин (Хасигов П.З. и соавт., 2003).

ММР-9 расщепляет денатурированный коллаген I типа (желатин), нативные коллагены типов IV, V, Vil, X и XI, фибриноген, витронектин, IL-1 и энтактин, который соединяет ламинин и коллаген IV типа. ММР-9 принимает участие в процессах воспаления, ремоделирования ткани, заживления раны, мобилизации матрикссвязанных факторов роста и процессинга цитокинов (Киселев В.И., Лященко A.A., 2005).

Результаты иммуногистохимической реакции оценивались полуколичественным методом в баллах по количеству позитивно окрашенных клеток. Оценка интенсивности реакции для ММР-2 и ММР-9 проводилась по

6-ти бальной системе: 2 балла - до 20% окрашенных клеток; 4 балла - от 20% до 40% окрашенных клеток; 6 баллов - более 40% окрашенных клеток.

Данные исследования проводились на базе лаборатории клинической иммунологии Федерального государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» (зав. лабораторией - профессор, академик РАМН Сухих Г.Т.).

Для изучения состояния качества жизни пациенток с целью определения показаний для оперативного лечения нами была использована специальная анкета Nottingham Health Profile (NHP), куда заносились паспортные и анамнестические данные. Каждому ответу присвоены цифровые значения, являющиеся взвешенными величинами (наихудшие значения соответствуют 100 баллам).

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты проведенных исследований позволили выявить различия и особенности клинического течения диффузного и узловой форм аденомиоза, эхографических признаков и морфологической структуры. Кроме того, при детальном обследовании больных аденомиозом нами выявлены характерные клинико-анамнестические и диагностические особенности узлового и диффузного аденомиоза.

Средний возраст обследованных больных составил 45,5±3,3 лет. При этом возраст большинства пациенток с узловой формой аденомиоза (60,0%), диффузной формой аденомиоза (72,9%) и пациенток контрольной группы (63,3%) колебался в пределах от 42 до 49 лет.

Что касается нарушений менструального цикла, то наиболее часто пациентки с диффузной и узловой формами аденомиоза отмечали изменения по типу гиерполименореи (40,0 и 52,1% соответственно). Жалобы на гиперменорею предъявляли 20,0% пациенток с узловой и 31,3% женщин с диффузной формами аденомиоза, на менометроррагию - 8,9, и 10,4% больных соответственно. Таким образом, нарушения менструального цикла (гиперменорея, менометрорагия и гиперполименорея) у пациенток с

диффузным аденомиозом выявлялись в 1,6, 1,2 и 1,3 раза чаще, чем у больных с узловой формой аденомиоза. И только у 15,6% больных менструальный цикл нарушен не был.

Следует отметить, что практически все пациентки с аденомиозом отмечали наличие болевого синдрома, прогрессирование интенсивности и длительности которого наблюдалось по мере увеличения продолжительности заболевания. В ходе исследований мы выяснили, что болевой синдром различной интенсивности был характерен для большинства пациенток с аденомиозом и беспокоил 91,4% пациенток. Наиболее часто (62,2 - 70,8%) локализация болей четко указывала на наличие заболевания в нижних отделах живота, причем жалобы на чувство тяжести или распирания внизу живота предъявляли больше половины (66,7%) пациенток, на боль в поясиично-крестцовой области - только четверть (24,7%) больных.

Анализ жалоб также выявил, что пациенток с диффузной формой аденомиоза значительно чаще (62,5%) беспокоили сильные, пульсирующие, приступообразные боли, в то время как среди пациенток с узловой формой аденомиоза подобные жалобы предъявляли не больше трети (31,1%) женщин. Пациентки этой группы наиболее часто (44,4%) характеризовали свои ощущения как болевые, умеренной интенсивности.

Нарушения сексуальной функции и, в частности, диспареунию разной степени выраженности отмечали большинство обследованных нами больных. Причем слабо выраженная диспареуния отмечалась у 26,7% пациенток с узловой и у 27,1% пациенток с диффузной формами аденомиоза, в то время как умеренная - значительно чаще у женщин с диффузным аденомиозом (35,4%). Такая же тенденция наблюдается при анализе частоты выявления пациенток, предъявляющих жалобы на сильную диспареунию - максимально часто (10,4%>) эти больные встречались среди женщин с диффузной формой аденомиоза. Таким образом, пациентки с диффузным аденомиозом чаще (в 1,6 раза) жаловались на нарушения сексуальной функции и, в частности,

диспареуншо разной степени выраженности, причем умеренная и сильная диспареуния выявлялась в 2,3 чаще, чем в группе с узловым аденомиозом.

Анализ репродуктивной функции обследованных женщин указывает на то, что около трети (31,3%) пациенток с диффузным аденомиозом страдали первичным либо вторичным бесплодием, против 17,8% женщин с узловым аденомиозом.

При этом более чем половина (65,6%) пациенток с различными формами аденомиоза имели в анамнезе роды. Проведенные исследования свидетельствуют также, что у подавляющего большинства пациенток с аденомиозом (60,2%) было 1-2 родов, только у 5,4% женщин было 3 и более родов. Аборты были в анамнезе почти у половины (49,5%) пациенток с аденомиозом, при этом анализ анамнестических данных указывает на достоверно более высокую частоту самопроизвольных (в 2,4 раза) и артифициальных (в 1,5 раза) абортов у пациенток с диффузным адномиозом, количество родов в этой группе было несколько ниже.

Заболеваниями органов репродуктивной системы, согласно нашим исследованиям, страдали более половины (69,9%) всех обследованных женщин с аденомиозом, причем более трети пациенток (37,6%) - двумя, а пятая часть (20,4%) - тремя и более.

Высокая частота перенесенных воспалительных гинекологических заболеваний приводит к нарушению гистобиологического барьера матки, способствуя развитию и прогрессированию аденомиоза, что подтверждается высокой частотой у них воспалительных заболевания органов малого таза (72,0%). Среди обследованных нами больных подавляющее число женщин (54,5%) перенесли эндомиометрит и/или сальпингооофорит, причем пациентки с диффузной формой аденомиза - достоверно чаще (81,3%). Доброкачественные заболевания шейки матки выявлялись у 16,1%, яичников -у 10,7% и молочных желез - у 17,2% больных.

При этом частота диагностики патологии репродуктивной системы у пациенток с диффузным аденомиозом была выше, чем у больных с узловой

формой аденомиоза: воспалительные заболевания гениталий отмечались у них в 1,3 раза, гиперплазия эндометрия - в 1,5 раза, кисты яичников - в 1,4 раза, дисфункциональные маточные кровотечение - в 1,3 раза, заболевания молочных желез - в 1,6 раза чаще.

Еще одним негативным фактором, создающим предпосылки к проникающему росту эндометрия в подлежащий миометрий, помимо высокой частоты абортов, воспалительных заболеваний и осложнений родов, являются гиперпластические процессы эндометрия, выявленные нами 56,9% пациенток. Следствием этой патологии являются часто проводимые раздельные диагностические выскабливания слизистой матки, имевшие место по нашим данным у 54,5% пациенток с диагнозом гиперплазия эндометрия.

В ряде случаев (39,0%) наличие у больных патологии репродуктивной системы потребовало оперативного вмешательства в плановом порядке. Практически треть (28,5%) обследованных были оперированы ранее по поводу гинекологического заболевания, 8,1% пациенток - дважды, причем наиболее часто оперативное вмешательство производилось по поводу доброкачественных образований яичников (16,2%), трижды были оперированы 2,4% пациенток.

Следует также отметить, что практически у всех пациенток с аденомиозом проявлялись психоэмоциональные нарушения. Согласно данным наших исследований жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности чаще предъявляли пациентки с диффузным аденомиозом. Кроме того, пациентки этой группы достоверно чаще жаловались на снижение энергичности (на 25,5%) и нарушение сна (19,8%).

Таким образом, анализ клинических особенностей аденомиоза выявил более выраженную клиническую активность диффузной формы заболевания по сравнению с узловой.

Важную роль в возникновении и прогрессировании аденомиоза играет также состояние преморбидного фона. Согласно нашими исследованиями, частота инфекционных заболеваний превышала показатели контрольной

группы более чем в два раза, и составила у пациенток с узловой формой адеиомиоза - 22,2%, с диффузной - 20,8%.

В связи с тем, что эндометриоз в настоящее время рассматривается как системное заболевание, являющееся следствием полиорганных нарушений и синдрома взаимного отягощения, мы уделяли особое внимание изучению частоты перенесенных и сопутствующих экстрагениталышх заболеваний у этой группы больных.

Анализ соматической заболеваемости пациенток с аденомиозом свидетельствует о высокой частоте (38,7%) заболеваний сердечно-сосудистой системы, и, в частности, артериальной гипертензии (34,4,0%), ИБС, стенокардии (19,4%), вегето-сосудистой дистоник (9,7%). Хронические заболевания органов дыхания наблюдались у 22,8% пациенток: тонзиллит (18,3%), бронхит (10,8%), гайморит (8,6%), причем достоверно чаще (в 3,2 раза) у пациенток с диффузным аденомиозом. Хронические обструктнвные заболевания легких были выявлены практически у каждой шестой пациенткн. Острые респираторные заболевания отмечались у 75,3% пациенток с аденомиозом и только у 13,9% пациенток контрольной группы. Заболевания желудочно-кишечного тракта и гепато-биллиарного комплекса были выявлены у 20,4% больных: хронический гастрит (13,9%), колит (5,4%), холецистит (3,7%), что достоверно превышало (в 3,2 раза) показатели контрольной группы. Почти половина пациенток (46,2%) с аденомиозом страдали анемией II-III степени тяжести.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что экстрагенитальные заболевания были более выражены и чаще встречались у больных с диффузным аденомиозом.

Таким образом, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и неблагоприятный преморбидный фон способствуют нарушению защитных механизмов миометрия и эндометрия, значительно снижают способность противостоять инвазивному росту, облегчая внедрение элементов базального слоя слизистой оболочки в мышечную стенку матки.

Диагностика аденомиоза и особенно различных клинических форм заболевания нередко представляет трудности.

Информативность эхографических признаков аденомиоза оценивается, главным образом, с позиции распространенности патологического процесса, причем и в этом случае нет единого мнения, а точность выявления рассматриваемой патологии по нашим данным составляет 84,9%.

Однако, оценка степени распространенности аденомиоза, основанная только на данных ультразвуковой диагностики, не обеспечивает надежного прогноза и требует применения дополнительных методов обследования.

Все пациентки были прооперированы. Наиболее часто производилась операции в объеме надвлагалшцной ампутации матки (66,7%), треть пациенток (33,3%) были оперированы в объеме экстирпации матки.

Наиболее значимым этапом в выявлении заболевания является морфологическая верификация аденомиоза. Результаты проведенных нами морфологических исследований свидетельствуют о наличии во всех изученных случаях внутреннего эндометриоза тела матки микроскопически визуализируемых процессов гипертрофии и гиперплазии миометрия. При этом на границе между миометрием и эндометриоидной гетеротопией имеются признаки деградации соединительной ткани. Именно между пучками гипертрофированных и гиперплазированных гладкомышечных клеток, согласно данным микроскопии, происходит инвазивный рост стромы, что подтверждается гистологическими и имммуногистохимическими исследованиями. Следует также отметить, что лейомиоматозная перифокальная гиперплазия гладкомышечных клеток миометрия является морфологической особенностью внутреннего эндометриоза тела матки,

Одним из важнейших факторов инвазивной активности является повышение экспрессии матриксных металлопротеиназ. С целью выявления патогенетических механизмов и способности эндометриоидных гетеротопий к инфильтративному росту в подлежащие ткани при аденомиозе нами были изучены уровни экспрессии ММР-2 и ММР-9 в миометрии, эпителии, строме и

эндотелии. Экспрессия матриксных металлопротеиназ оценивалась в биоптатах миометрия пациенток с узловым и диффузным аденомиозом, а также в интактном миометрии у больных, оперированных по поводу миомы матки.

Наши исследования показали, что высокая экспрессия матриксных протеиназ характерна для всех пациенток с аденомиозом, независимо от формы заболевания.

По нашим данным экспрессия ММР-2 в строме очага аденомиоза колебалась в пределах от 2,0±0,02 до 2,7±0,04 баллов. Однако экспрессия ММР-2 в эпителии очага аденомиоза была значительно выше и составила 3,0±0,03 - 3,7±0,02 баллов, а в эндотелии - 4,0±0,02-4,5±0,07 [рис.2].

эпителий строма эндотелий миометрий

□ диффузная форма аденомиоза 13узловая форма аденомиоза □контрольная группа

Рис. 2. Активность экспрессии ММР-2 в тканях матки при аденомиозе

При детальном анализе экспрессии ММР было выявлено: уровень ММР-2 в эпителиальной ткани у пациенток с диффузной формой аденомиоза

превышал показатели больных с узловым аденомыозом в 1,2 раза, а в строме очагов аденомиоза - в 1,4 раза. Однако в эндотелии и миометрии уровень ММР-2 пациенток с узловой формой аденомиоза был соответственно в 1,1 и 1,2 раза выше, чем в биоптатах пациенток с диффузным аденомиозом.

В свою очередь, показатели экспрессии ММР-9 [рис.3] во всех обследованных нам тканях были одинаково высокими и составили: в строме -от 4,2±0,05 до 5,3±0,06 баллов, в эпителии - от 5,6±0,01 до 5,8±0,05, а в эндотелии - от 5,1±0,07 до 5,6±0,06, как и в миометрии - 5,1±0,05-5,6±0,02.

5.8

эпителий строма эндотелий миометрий

Ш диффузная форма аденомиоза О узловая форма аденомиоза □ контрольная группа

Рис. 3. Активность экспрессии ММР-9 в тканях матки при аденомиозе

При этом у пациенток с узловой формой аденомиоза уровень экспрессии ММР-2 был в 5-15 раз, а ММР-9 - в 5,1-5,9 раза выше, чем у пациенток контрольной группы. У пациенток с диффузной формой аденомиоза уровень

ММР-2 превышал показатели группы контроля в 6,8-13,3 раза, ММР-9 - в 4,6-5,3 раза.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что экспрессия металлопрогеиназ является одной из основных причин инфилътративного роста эндометриоидных гетеротопии при аденомиозе, а ММР-2 и ММР-9 активно участвуют в патогенезе и диффузной и узловой форм аденомиоза. Но активность желатиназы ММП-9 была более выраженной по сравнению с ММР-2 в строме и миометрии.

Однако, наши исследования выявили еще одну особенность экспрессии металлопротеиназ при аденомиозе: в строме и миометрии при диффузной и узловой формах аденомиоза экспрессия желатиназы ММР-9 была более выражена, чем ММР-2 и достоверно различалась (р<0,02) [рис.4].

■ ММР-2 ® ММР-9

Рис. 4. Сравнительная характеристика ММР-2 с ММР-9 при узловом аденомиозе

Выявленная особенность свидетельствует о том, что усиление активности металлопротеиназы ММР-9 влияет на усиление патологической трансформации стромального компонента и миометрия, но в строме и миометрии более выражена была экспрессия ММР-9, чем ММР-2 [рис.5].

20

миометрий

эндотелий

строма

эпителий

0 2 4 6 8

■ ММР-2 ШММР-9

Рис. 5. Сравнительная характеристика ММР-2 с ММР-9 при диффузном аденомиозе

Исследование иммуногистохимических показателей свидетельствует о высоких уровнях экспрессии матриксных металлопротеиназ в стромальных клетках у больных аденомиозом, что, безусловно, важно, так как именно за счет гиперактивности стромы осуществляется расщепление экстрацеллюлярного матрикса, собственной пластинки эндометрия и интерстициальной ткани миометрия, что способствует распространению и инвазии стромальных клеток вглубь миометрия.

Таким образом, комплексные клинико-морфологические исследования позволили выявить, что клиническая активность аденомиоза зависит от интенсивности процессов инвазии, а также от особенностей функционирования внеклеточного матрикса в стромальных клетках очагов аденомиоза и миометрии.

Можно утверждать о высокой чувствительности уровня ММР-9 как показателя активации аденомиоза. Отработка кривой алгоритма активации

.. - Г IV--. -Г- г ^¿шшЫш

ш*

,6

1 3.7

экспрессии ММР-9 в блоптатах миометрия при различных формах аденомиоза свидетельствует о ранней трансформации стромы и миометрия при аденомиозе, можно также предполагать, что именно усиление экспрессии ММР-9 оказывает наибольшее влияние на распространение эндометриоидных гетеротопий.

Выводы

1. Для пациенток с аденомиозом характерна высокая частота перенесенных и сопутствующих воспалительных заболеваний, инвазивных внутриматочных вмешательств, наследственный анамнез.

2. Активность желатиназ у пациенток как с диффузным, так и с узловым аденомиозом во всех компонентах исследуемой ткани достоверно выше, чем в контрольной группе.

3. Усиление активности металлопротеиназ ММР-2 и ММР-9 коррелирует с усилением патологической трансформации стромального компонента и миометрия.

4. Высокая экспрессия матриксных металлопротеиназ ММР-2 и ММР-9 стимулирует инвазивный рост и дальнейшее развитие эндометриоидных гетерототш в мнометрии и характерна для всех пациенток с аденомиозом.

5. Уровень экспрессии ММР-9 выше, чем ММР-2 как в строме так и в миометрии и одинаков как при диффузной, так и при узловой формах аденомиоза.

6. Обнаруженные в генезе аденомиоза особенности нарушений молекулярно-биологических процессов, подводят основу для создания препаратов, подавляющих экспрессию ММР-2 и ММР-9.

Практические рекомендации

1. Обнаруженные в процессе исследования данные об участии матриксных

металлопротеиназ в патогенезе узловой и диффузной форм заболевания могут служить основанием для разработки новых патогенетически обоснованных лекарственных средств предупреждения распространения эндометриоидных гетеротопий и лечения аденомиоза.

2. Учитывая выраженную активность ММР при аденомиозе, как при

узловой, таки при диффузной формах, способствующую быстрому распространению эндометриоидных гетеротопий, необходимо рекомендовать пациентам этой категории постоянное наблюдение в женской консультации с периодическим УЗ-контролем для своевременного решения вопроса об оперативном лечении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хе Ю.Д., Стрижова Н.В., Коробейников А.П., Демура Т.А. Иммуногистохимические детерминанты аденомиоза И Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, том 8, №5, 2009, с.28-30.

2. Хе Ю.Д., Стрижова Н.В., Коробейников А.П., Демура Т.А., Бродская Т.Я. Иммуногистохимические детерминанты аденомиоза // Материалы X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», «Инновационные технологии в биологии и медицине» - Москва, 2009, с. 912.

3. Хе Ю.Д., Стрижова Н.В., Коробейников А.П., Бродская Т.Я. Роль желатиназ в развитии аденомиоза // Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, Проблемы репродукции, Специальный выпуск, 2010, с.215-216.

Отпечатано в типографии "СВ.Колор" тел./факс: (495) 234-41-97 Формат 60x90 1/16. Усл. Печ. Л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ 241