Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Регионарная анестезия при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей

На правах рукописи

УДК 617-089.5-032:611.829

БОРЗЕНКО АЛЕКСЕЙ ГЕОРГИЕВИЧ

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.37 - анестезиология-реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.Р.Гельфанд Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.И. Салтанов доктор медицинских наук, профессор Л.Е. Цыпин

Ведущая организация:

НЦССХ им. А.Н. Бакулева

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.072.04 в ГОУ ВПО РГМУ МИНЗДРАВА РФ по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ МИНЗДРАВА РФ

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор А.И. Хрипун

wism

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) - самое распространенное заболевание сосудов, представляющее большую медицинскую и социально-экономическую проблему для индустриально развитых стран. В России более 35 млн человек страдают в той или иной форме заболеванием вен (B.C. Савельев, А.И. Кириенко, 1998). В связи этим объем оперативной помощи при заболеваниях вен значительно увеличился. Разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые методы оперативного лечения ВБНК. Новые хирургические методики ставят перед анестезиологами задачу выбора оптимальной тактики анестезиологического обеспечения этих операций.

Работы, посвященные выбору методов анестезии при оперативных вмешательствах флебологического профиля, немногочисленны, причем большинство из них носят констатационный, а не исследовательский характер. Между тем, специфика флебологических операций требуei существенной модификации тактики анестезиологического пособия. Надежная антиноцицептивная интраоперационная защита должна сочетаться с высоким уровнем послеоперационного комфорта (отсутствие тошноты, рвоты, боли, озноба) и ранней активизацией пациента.

Регионарная анестезия (РА) удовлетворяет многим требованиям, предъявляемым к анестезиологическому пособию при венэктомиях, и поэтому все чаще становится методом выбора при этих вмешательствах. Управляемость, высокая эффективность и безопасность определили место РА в специальных областях хирургии (С.П. Козлов, 2002).

Однако литературных данных, касающихся обоснования выбора методик

и средств регионарной анестезии во флебохирургии, практически нет.

Недостаточно также данных, подтверждающих адекватность РА как метода

интраоперационной защиты при вмешательствах на венах нижних

конечностей. Отсутствие этой информации рЦ^^Щй^н^йВйЙтствовать

БИБЛИОТЕКА

Cllefcriytrjg« о» т5шР>?

широкому и безопасному применению РА при хирургическом лечении заболеваний вен нижних конечностей, медико-социальная значимость которых с каждым годом возрастает. Эти обстоятельства и послужили побудительной причиной настоящего исследования.

Дель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - провести сравнительную клиническую оценку различных видов регионарной анестезии (центральных сегментарных и периферических блокад) при флебохирургических вмешательствах и на основании этого оптимизировать анестезиологическое пособие при хирургическом лечении ВБНК.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Оценить адекватность и безопасность различных методов регионарной анестезии по динамике показателей основных гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа» и интегральных показателей кровообращения при вмешательствах на венах нижних конечностей;

2. Сравнить эффективность регионарной блокады при использовании различных местных анестетиков;

3. Провести сравнительную оценку клинической картитгьт развития и поддержания двух видов центральной сегментарной блокады -субарахноидальной (СА) и эпидуральной анестезии (ЭА) при операциях на венах нижних конечностей;

4. Определить возможность применения нового местного анестетика ропивакаина гидрохлорида (наропина) для эпидуральной анестезии при венэктомиях;

5. Изучить возможность выполнения и преимущества унилатеральной спинальной блокады при вмешательствах на венах нижних конечностей.

Научная новизна

Впервые доказана возможность, целесообразность и преимущества унилатеральной субарахноидальной блокады при вмешательствах по поводу ВБНК. Впервые проведена сравнительная характеристика периферического

регионарного блока при использовании 3 различных анестетиков - лидокаина, бупивакаина, ропивакаина. Определен оптимальный местный анестетик для выполнения периферического блока при венэктомиях. Произведено сравнение различных концентраций анесгетика последнего поколения ропивакаина гидрохлорида (наропина) для выполнения эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах на венах нижних конечностей и выбрана его оптимальная концентрация. Впервые на основе определения концентрации «стресс-гормонов» в сыворотке крови произведена оценка адекватности различных видов регионарной анестезии при вмешательствах на венах нижних конечностей.

Практическая значимость Разработаны показания и технические приемы для выполнения унилатеральной субарахноидальной анестезии. Установлена оптимальная концентрация нового анестетика ропивакаина гидрохлорида для выполнения эпидуральной анестезии при венэктомиях. Уточнена техника выполнения эпидуральной анестезии при венэктомиях с учетом применения различных местных анестетиков. Определен оптимальный анестетик для выполнения периферической блокады при вмешательствах на венах нижних конечностей.

Практическое внедрение Методика унилатеральной субарахноидальной анестезии, методика выполнения периферического регионарного блока с использованием нейростимулятора 8йтиР1ех, а также применение нового амино-амидпого анестетика ропивакаина гидрохлорида (наропина) для выполнения эпидуральной анестезии внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации № 11 Городской клинической больницы № 1 им. Н.И, Пирогова и отделения анестезиологии ГКБ №4.

Основные положения используются для последипломного обучения врачей на курсе анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ при кафедре факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ, а также для подготовки аспирантов и ординаторов.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на: П ежегодной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (п. Голидино Московской области, 23 марта 2001 г.); III Конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001); Конференции, посвященной новому местному анестетику ропивакаину (наропину) (Москва, 7 сентября 2001 г.); Конференции, посвященной 25 - летию факультета усовершенствования врачей РГМУ (Москва, 24 октября

2002 г.); Дальневосточной конференции анестезиологов-реаниматологов (Владивосток, 6 ноября 2002 г.); 40-м Юбилейном ежегодном Петрозаводском семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний» (Петрозаводск, 15-17 октября 2003 г.); Конгрессе анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 13-14 ноября

2003 г.); Международном Форуме «Неотложная медицина в мегаполисе», (Москва, 13-14 апреля 2004 г.); Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии, лабораторий анестезиологии и ангиологии, внутрисердечных и контрастных методов исследования, эндоскопии РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова 19 июня 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ (в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием, глава в монографии).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций и библиографического списка, который включает 73 отечественных и 116 иностранных источников. Материалы иллюстрированы 11 рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных и методов исследования

Исследование было выполнено у 360 хирургических пациентов, оперированных по поводу варикозной болезни нижних конечностей. Всем больным была выполнена радикальная комбинированная венэктомия на одной ноге. Больные были оперированы в клинике факультетской хирургии им С И. Спасокукоцкого ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета в период с 2000 по 2004 г.

В соответствии с целями и задачами работы выделены три группы больных в зависимости от метода РА. В I гр. (150 больных) оперативные вмешательства выполнены в условиях субарахноидальной анестезии, во И-ой (150 пациентов) - эпидуральной, в П1-ей (60 пациентов) - периферической проводниковой блокады (табл. 1).

В каждой группе выделено несколько подгрупп в зависимости от вида использованного анестетика и его концентрации.

Для СА (3 подгруппы по 50 пациентов) использовали 0,5% раствор бупивакаина различной баричности, выпускаемого фирмой Astra-Zeneca под торговым названием Marcain spinal и Marcain spinal heavy.

Для ЭА (5 подгрупп по 30 пациентов) применяли 2% раствор лидокаина гидрохлорида (Мосхимфармпрепараты, Россия), 0,5% раствор бупивакаина (Marcain 0,5%) и ропивакаин в различных концентрациях (0,5, 0,75, 1%), выпускаемый также фирмой Astra Zeneca под торговым названием Naropin.

Проводниковую анестезию (3 подгруппы по 20 пациентов) выполняли 1% раствором лидокаина, 0,5% раствором ропивакаина и смесью двух препаратов - 0,375% раствора бупивакаина и 1% раствора лидокаина.

Стандартное клиническое предоперационное обследование включало комплекс методик лабораторной и функциональной диагностики, позволяющих оценить степень операционно-анестезиологического риска. Между группами пациентов, у которых использовали разные методики анестезии, отсутствовали значимые различия по возрасту, антропометрическим данным, степени операционно - анестезиологического риска и длительности операции Большинство пациентов (76,9%) относились к II функциональному классу по классификации ASA. Продолжительность операции составляла в среднем 95,7+34,93 мин

Таблица 1. Общая характеристика больных и регионарных блокад (Х±а)

Хгруппы показатель \ I субарахноидальная анестезия (п=150) п эпидуральная анестезия (п=150) III проводниковая анестезия (п=60)

Мужчины 43 39 23

Женщины 107 111 37

Возраст, годы 46,2+5,5 43,2+7,6 40,5+6,6

Рост, см 166,6±5,9 166,8±5,8 167,4А6,9

Масса тела, кг 76,6+5,6 76,5±7,6 72,9±5,9

Длительность операции, мин 94,6±25,53 95,2±31,3 98,6±26,6

Методика премедикации. Во всех исследуемых группах больных проводили схандартную премедикацию. Накануне операции, на ночь, назначали феназепам 0,02 мг/кг per os. В день операции, за 30 минут до транспортировки больного в операционную, внутримышечно вводили бензодиазепин (мидазолам в дозе 0,1 мг/кг), антишстаминный препарат (хлорпирамин в дозе 0,2 мг/кг) и Н-холинолитик атропин 0,01 мг/кг.

Инфузионная терапия. Для профилактики гемодинамических расстройств перед выполнением центральных и периферических регионарных блокад проводили инфузию кристаллоидных растворов в объеме 600 - 800 мл. Во время операции инфузия кристаллоидных растворов составляла 5-6 мл/кгхч.

Седацию как компонент анестезиологического пособия достигали дробным введением мидазолама (дормикума) в дозе 0,1+0,01 мг/кгхчас. Мы добивались уровня седации 3-4 балла по шкале Ramsay, 1974 г.

Самостоятельное дыхание через негерметичную лицевую маску осуществляли увлажненной смесью воздуха с кислородом (FÍO2 - 0,35 - 0,4).

Пункцию спинального пространства выполняли в положении больного на боку на уровне L3 - L4 иглой Pencan атравматичной заточки типа «pencil point» диаметром 25-27 G. В первых двух подгруппах применяли методику селективной односторонней (унилатеральной) блокады, используя гипер - или гипобарический раствор маркаина. Для приготовления гипобарического раствора обычный изобарический маркаин подогревали в асептических условиях до 37° С, при этих условиях его плотность становится меньше плотности спинномозговой жидкости. Принципиальные моменты при выполнении унилатерального блока, на наш взгляд, следующие:

> небольшой объём вводимого анестетика, который рассчитывали по формуле: V мл =Рост см/10 х 0,1 (в среднем он составлял 1,7±0,1 мл). Данная формула получена эмпирическим путем на основании собственных клинических наблюдений;

> использование спинальных игл, имеющих отверстие сбоку, направленное вниз или вверх в зависимости от баричносги используемого раствора;

> медленное введение расчетной дозы анестетика (0,5 - 1 мл/мин);

> экспозиция больного на боку в течение 15 - 20мин, т.е. в течение периода распространения анестетика по субарахноидальному пространству.

В 3-ей подгруппе CA выполняли изобарическим раствором маркаина в дозе 3,1±0,2 мл.

Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли в положении больного на боку на уровне L3 - L4 или L2 - L3 с помощью стандартной техники. Катетер проводили в краниальном направлении на 2 - 3 см. Объём индукционной дозы 2% раствора лидокаина был равен 15,9 ±1,4мл; 0,5%, 0,75% 1% растворов наропина соответственно 21,8+1,4, 20,5+2,3, 14,2±1,3 мл и 16,0±1,8 мл при применении 0,5% раствора маркаина. Дополнительную дозу анесзетика (10,5±2,3 мл) для поддержания блокады вводили только при применении лидокаина.

При выполнении периферической проводниковой анестезии осуществляли блокаду седалищного нерва (по стандартной методике из заднего доступа) и блокаду бедренного, запирательного, латерального кожного нервов (блок «3 в 1») по методике А.Winnie. Верификацию положения нервов производили с помощью электронейростимулятора Stimuplex (В. Braun, Германия). 1% раствора лидокаина с добавлением адреналина (1:200 000) для проводниковой анестезии вводили в дозе 700 мг, 0,5% раствор наропина - 350 мг (4,8±0,1 мг/кг); доза 0,375% раствора маркаина, составляющая 150 мг (1,5 мг/кг), была дополнена 30 мл 1% р-ра лидокаина (4,1±1,3 мг/кг).

Программа и методы исследования

Развитие, длительность и эффективность сенсорной блокады оценивали по 3 балльной системе теста «pin prick» (табл. 2).

Для оценки глубины и длительности моторного блока использовали шкалу Bromage (табл. 3).

Таблица 2. Шкала оценки сенсорной блокады в баллах (Е. Lanz et al., 1979) (тест «pin prick»)

Сохранение болевой чувствительности 0 баллов

Ощущение тупого прикосновения в ответ на стимуляцию острой иглой 1 балл

Отсутствие ощущений при стимуляции иглой 2 балла

Таблица 3. Шкала оценки моторной блокады в баллах (P.R. Bromage, 1967)

Активная подвижность во всех суставах нижней конечности 0 баллов

Возможность активных движений в коленном суставе 1 балл

Сохранение подошвенного сгибания стопы 2 балла

Невозможность движения в тазобедренном суставе, в коленном суставе и подошвенного сгибания большого пальца стопы 3 балла

Гемодинамику контролировали с помощью стандартного мониторинга, используемого для неинвазивных операций (ЭКГ, АД, насыщение гемоглобина кислородом), монитором Hellige «SMK - 250» (Германия).

Гормональный ответ на операционный стресс изучен у 30 пациентов (по 10 в каждой группе). Уровень гормонов в сыворотке крови [АКТГ, кортизол, пролактин, трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), тиреотропный гормон (ТТГ), глюкоза, инсулин] определяли с помощью радиоиммунологического метода

Исследование гормонов проводили в лаборатории иммунологии и нейро-гуморальных механизмов регуляции в хирургии Российского научного центра хирургии РАМН (руководитель д.м.н., профессор Л.И. Винницкий).

Результаты исследования и их обсуждение

При выполнении периферической проводниковой блокады отмечено умеренное снижение АД. Оно наступало на 25 - 40 мин после выполнения блокады и связано с резорбтивным действием анестетика. Снижение среднего АД составляло 11,1±3,4% при выполнении блокады лидокаином, 9,1±2,5% -наропином и 11,6±3,5% - комбинации лидокаина с бупивакаином (рис.1). Изменения были недостоверны по отношению к исходному уровню. Существенных различий между подгруппами также не выявлено. Изменения сердечного ритма и ЧСС не отмечены.

I II III

подгруппы

11,1% 9,1% 11,6%

Рис. 1. Максимальное снижение АД ср. при выполнении проводниковой анестезии

В силу механизма действия центральных сегментарных блокад артериальная гипотензия является их неотъемлемым и предвиденным компонентом. При выполнении унилатерального варианта субарахноидальной

анестезии АД ср. снизилось всего на 10,9+2,3% и 13,1+1,7% (соответственно для гипер - и гипобарического бугагаакаина). При выполнении двухсторонней С А изобарическим бупивакаином в дозе 3,1 ±0,2 мл снижение АД ср было более выраженным и составило 22,9±4,6%, причём у 20% больных для коррекции гипотензии были применены небольшие дозы симпатомиметиков (рис.2). У этой же группы больных отмечено урежение ритма в среднем до 65 ударов. Таким образом, снижение дозы анестетика, введённого интратекально, и уменьшение площади симпатического блока за счёт селективной односторонней блокады при проведении СА обеспечивают большую стабильность гемодинамики во время оперативного вмешательства.

I гипер. II гипо. Ill изо. подгруппы 10,9% 13,1% 22,9%

0 исходное АДср.

■ максимальное снижение АДср.

Рис. 2. Максимальное снижение АД ср. при выполнении субарахноидальной анестезии

При проведении операции в условиях ЭА отмечено снижение АД ср. в диапазоне от 11,2+4,2% до 16,0±6,7%. (рис.3). Максимальное снижение АД отмечено на 37,6±11,4 мин и связано как с развитием симпатического блока, так и резорбтивным действием местного анестетика. Степень снижения

зависела от вида анестетика, его концентрации и соматического состояния пациента. Наименьшие изменения отмечены при применении 0,5% ропивакаина. Его влияние на гемодинамику увеличивается с возрастанием концентрации. Однако даже при использовании максимальной 1% концентрации препарата снижение среднего АД составляет всего 16,0±6,7% и практически не превышает степень гипотензии при использовании вдвое меньшей концентрации бупивакаина. Это подтверждает значительно меньшую токсичность и большую безопасность ропивакаина по сравнению с бупивакаином. При наличии гипертензивного синдрома любой этиологии гипотензия была более выраженной и составляла 25-30%, независимо от применённого анестетика.

13,4% 11,2% 13,2% 16% 15,4%

Рис. 3. Максимальное снижение АД ср. при выполнении эпидуральной анестезии

Однако стабилизация АД на функционально приемлемом уровне также не требовала симпатомиметической поддержки. Мы разделяем точку зрения некоторых авторов, что гемодинамическая перестройка при ЭА (в

некоторых авторов, что гемо динамическая перестройка при ЭА (в определённых безопасных границах) носит позитивный характер, переводя работу сердца в более экономный режим (В.А. Светлов, С.П. Козлов, 1996).

Таким образом, данные нашего клинического исследования свидетельствуют о том, при флебохирургических вмешательствах на нижних конечностях, выполняемых в условиях центральных сегментарных блокад (как субарахноидальной, так и эпидуральной анестезии), изменения гемодинамики практически однозначны и патогмоничны для центрального симпатического блока. Использование современных местных анестетиков (ропивакаина, бупивакаина) различной концентрации и баричности, строгое соблюдение правил выполнения центральных сегментарных блокад позволяет анестезиологу смягчить или нивелировать эти изменения.

Сравнительная оценка клинического развития и поддержания РА выявила определенные отличия в клинической картине как периферической проводниковой анестезии по сравнению с ценгральными блокадами, так и между двумя видами центральных сегментарных блокад - субарахноидальной и эпидуральной анестезией.

Таблица 4 Клиническая характеристика сгшнальной анестезии бупивакаина гидрохлоридом различной баричности (Х±а)

Группы наблюдений

Характеристика сиинального блока 1 -я подгруппа, бупивакаин гипербар. 0,5% (п=500 2-я подгруппа, бупивакаин гипобар. 0,5% (п=50) 3-я подгруппа, бупивакаин изобар. 0,5% (п=50)

Объем анестетика (мл) 1,7+0,1 1,7±0,2 3,1±0,2***

Доза анестетика (мг) 8,5±0,5 8,5+1,0 15,5±1,0***

Распространенность аналгезии (число блокируемых сегментов) 13,6±0,6 12,6±0,3* 13,8±0,4**

Длительность латентного периода сенс, блока (мин) 3,1+0,3 5,6±0,2* 5,4±0,4*

Длительность сенсорного блока (мин) 240,4+27,6 260,2±30,9* 423,8±34,5***

Дли гельность латентного периода мотор, блока (мин) 5,6±0,5 8,6±0,4* 8,2±0,3*

Длительность моторного блока (мин) 145,6±25,1 160,5+25,4* 245,4±36,2***

Глубина моторного блока по Вгонке ( в баллах) 2,6±0,2 2,8±0,2* з;о+о***

* Различия достоверны по сравнению с 1-й подгруппой, р<0,05.

** Различия достоверны по сравненшо со 2-й подгруппой, р<0,05.

*** Различия достоверны по сравненшо с 1-й и 2-й подгруппами, р<0,05.

Продемонстрирована быстрота развития и эффективность СА (табл. 4). Латентный период составлял от 3,1 ±0,3 до 5,4+0,4 мин. Ни в одном случае не получен эффект «мозаичности» аналгезии. Продолжительность СА лимитирована по времени, но при использовании в качестве местного анестетика бупивакаина она гарантированно превышает продолжительность

анестетика бупивакаина она гарантированно превышает продолжительность вмешательств на венах нижних конечностей. Так, длительность сенсорной блокады была равна 240,4±27,6 мин для гипербарического маркаина при выполнении унилатеральной блокады и 423,8±34,5 мин при двухстороннем блоке, вызванном изобарическим маркаином. Длительность же хирургического вмешательства на венах обычно колеблется от 1 до 2,5 ч, составляя в среднем по нашим данньм 95,7±34,93 мин.

Немаловажным преимуществом СА является использование небольших доз местных анестетиков, что исключает возможность возникновения токсических реакций.

Методика унилатеральной СА, впервые применённая нами при флебохирургической патологии, является дальнейшим совершенствованием техники центральных сегментарных блокад. В нашей работе доказана практическая возможность контролировать распределение препарата в интратекальном пространстве с ограничением спинального блока лишь оперируемой конечностью. Лучшие результаты получены при применении гипербарического раствора бупивакаина (табл. 5).

Преимущества унилатеральной спинальной анестезии при операциях на венах нижних конечностей очевидны. Эффективный сенсорный блок, достаточный по времени для радикального оперативного вмешательства, сопровождается менее глубоким и менее продолжительным моторным блоком. Минимизация осложнений со стороны гемодинамики, отсутствие задержки мочи, более быстрая активизация пациентов в послеоперационном периоде - основные достоинства селективной односторонней СА.

Таблица 5. Характеристика субарахноидальной блокады при использовании местных анестетиков различной баричности

Бупивакаин Моторная блокада Сенсорная блокада

1 -я подгруппа гипербарический 95% - односторонняя 84% - односторонняя

2-я подгруппа гипобарический 68% - односторонняя 59% - односторонняя

З-яподгруппа изобарический 100% - двухсторонняя 100% - двухсторонняя

В клинической картине развития и поддержания ЭА имеются определённые различия в зависимости от вида местного анестетика и используемой концентрации (табл. 6).

По скорости развития центральной блокады примененные в нашем исследовании местные анестетики распределились закономерно в зависимости от факторов, влияющих на продолжительность лахентного периода, - способности к диссоциации и концентрации раствора. Но незначительная разница во времени наступления анестезии (минимальная 11,6+2,3 мин - для 1% и максимальная 16,4±3,4 мин - для 0,5% раствора ропивакаина) не дают оснований считать какой либо из изученных анестетиков препаратом выбора в ситуациях с лимитом времени.

Основные различия выявлены в продолжительности регионарной блокады. Длительность сенсорного и моторного блоков при использовании 2% лидокаина после введения индукционной дозы - самая короткая и составляет соответственно 79,1±3,68 мин и 60,6+4,67 мип, что меньше длительности оперативного вмешательства.

При использовании ропивакаина продолжительность анестезии колебалась от 187,3±31,2 (0,5% раствор ропивакаина) до 372,5±34,7 мин (1%

раствор роттивакаила), а при использовании 0,5% раствора бупивакаина занимала среднее положение между этими значениями (268,7±34,5 мин). Таблица 6. Клиническая характеристика эгшдуралыгой блокады различными местными анестетиками (Х+а)

Группы наблюдений

1-я, лидокаин 2%, (п=30) 2-я, ропивакаип, 0,5% (п=30) 3-я, ропивакаин, 0,75% (п=30) 4-я, ропивакаин, 1% (п=30) 5-я бупивакаин, 0,5% (п=30)

Объем анестетика (мл) 15,9+1,41 10,5±2,3 21,8±1,397 20,5±2,3" 14,2±1,3Ш 16,0+1,8*"

Масса анестетика (мг) 512,2+28,2 109,1±6,95' 153,75±17,25к 142,2±13,1,и 80,2±9,5Ш<

Число блокированных сегментов 11,6+ 0,96 12,5±2,4г 12,712,8' 14,3±0,7б'23 12,6+2,6''

Длительность латентного периода сенсор блока (мин) 12,9+ 0,71 16,4±3,4' 13,6±2,5г и,Ь+2,Ъ123 15,513,5'^

Длительность сенсорного блока (мин) 79,1± 3,68 187,3±31,2; 244,5+28,7'2 372,5±34,7га 268,7+34,5ии

Длительность латентного периода мотор, блока (мин) 15,5+ 1,56 29,6±6,5' 19,8±5,672 15,2+2,7гз 16,5±3,423

Длительность моторного блока (мин) 60,6±4,67 116,7±29,7; 174,1131,7" 258,1+35,6"' 198,2+32,3^"'

Глубина моторного блока по Вгогг^е (в баллах) 2,7±0,3 1,2±0,57 2,5+0,5* 3,0±0,1и 2,7+0,51

Примечание' /-различия достоверны по сравнению с 1 подгруппой, р<0,05: /.¿-различия достоверны но сравнению с 1 и 2 подгруппой, р^0,05; /.2. ¿-различия достоверны но сравнению с 1,2,3 подгруппой, р<0,05; /..¿.¿.■¿-различия достоверны но сравнению с 1,2,3,4 подгруппой, р<0,05; ¿.¿-различия достоверны по сравнению с 2,3 подгруппой, р<0,05; 4-различия достоверны по сравнению с 4 подгруппой, р<0,05;

Зона сегментарной чувствительной блокады была примерно одинакова во всех группах, однако при применении ропивакаина имела тенденцию к расширению пропорционально концентрации введённого препарата.

в

Моторный блок развивался быстрее (15,5+2,7 мин), был более глубоким (3,0+0 балла) и длительным (258±35,6 мин) при использовании наиболее высокой 1% концентрации ропивакаина. При применении 0,5% раствора анестетика эти цифры составляют соответственно 29,6±6,5 мин, 1,2+0,5 балла и 116,7+29,7 мин. 0,75% ропивакаин и 0,5% бупивакаин занимают среднее положение.

Таким образом, увеличение концентрации ропивакаина при проведении ЭА приводит к более быстрому развитию сенсорного блока, повышению его уровня (увеличению зоны распространения) и нарастанию продолжительности. Аналогичные изменения наблюдаются и в характеристике моторного блока.

При сравнении эквивалентных концентраций ропивакаина и бупивакаина отмечено, что продолжительность сенсорного и моторного блока, вызываемого ропивакаином, значительно короче, чем при применении бупивакаина. Ропивакаину присуща и меньшая степень моторной блокады (1,2±0,5 и 2,7±0,5 баллов соответственно).

Таким образом, все исследуемые анестетики вызывают эффективный эпидуральпый блок, обеспечивающий адекватную анестезию при операциях на венах нижних конечностей. Однако различная длительность сенсорного и моторного блоков, вызываемых анестетиками, позволяет применять различные варианты техники ЭА. При проведении оперативных вмешательств «

по поводу ВБНК, выполняемых в условиях ЭА 2% раствором лидокаина, необходима катетеризация эпидурального пространства, чтобы при «

необходимости пролонгировать анестезию. Достаточная глубина и продолжительность анестезии, которую обеспечивают бупивакаин и ропивакаин, является основанием для выбора одномоментной техники ЭА при

вмешательствах па венах нижттих конечностей. Оптимальными являются 0,5% и 0,75% концентрации ропивакаина, применение которых, с одной стороны, гарантированно превышает длительность радикальных оперативных вмешательств на венах, а с другой - позволяет осуществить более быструю активизацию пациента в послеоперационном периоде. Применение 0,5% раствора маркаина и 1% раствора наропина целесообразно лишь для обеспечения обширных и длительных флебохирургических вмешательств, требующих широкого распространения зоны апалгезии и более глубокого и длительного моторного блока (эндоскопическая диссекция перфорантных вен с пласгикой трофической язвы кожным лоскутом).

По данным нашего исследования, ПБ также обеспечивают отличное качество анестезии при венэктомиях. Они достаточно просты в выполнен™, вызывают обезболивание на ограниченном участке с минимальной опасностью системных реакций и эффективны с экономической точки зрения. При радикальных венэктомиях в бассейнах большой и малой подкожных вен мы выполняли необходимую в этой ситуации блокаду всей нижней конечности, т.е. блокаду седалищного нерва и 3 нервов поясничного сплетения.

Необходимыми условиями получения успешного блока нервов являются:

-получение дисталытой парестезии или индуцированной мышечной реакции, так как при периферических блокадах действует принцип «нет парестезии, нет анестезии». Использование электронейростимутгятора значительно облегчает верификацию нервных стволов;

-соблюдение оптимального соотношения концентрация/объём анестетика. На каждый нерв необходимо вводить достаточное по объему количество анестетика определённой концентрации (30 мл для блокады седалищного нерва и 40 мл для блока «3 в 1»). Поэтому мы не смогли использовать бупивакаин в качестве моноанестетика, дабы не превысить максимально допустимую дозу (табл. 7).

Таблица 7. Клиническая характеристика проводниковой блокады различньми местными анестетиками(Х±а)

1% лидокаин, (п=20) 0,5% ропивакаин, (п-20) 0,375% бупивакаин+ 1% лидокаин, (п=20)

Доза анестетика (мг) 700 350 150 мг бупивакаина 300 мг лидокаина

Объем (мл) 70 70 40 мл бупивакаина 30 мл лидокаина

Латентный период сенсорной блокады, (мин) 11,2+1,2 14,5+2,0* 13,3±1,4*

Латентный период моторной блокады, (мин) 15,4±2,5 23,4±3,1* 21,4±4,2*

Длительность операции, (мин) 98,5±26,7 99,5±32,4 97,7±20,6

Длительность сенсорпой блокады, (мин) 186,6134,6 745,9+61,2* 425,7167,1***

Длительность моторной блокады, (мин) 160,4±45,6 635,6±43,1* 312,7±22,7***

*-разтичия достоверны но сравнению с 1 подгруппой, р<0,05; **-различия достоверны по сравнению с 1 и 2 подгруппой, р<0,05;

Неполная блокада с сохранением болевой чувствительности в зонах иннервации запира!ельного нерва и латерального кожного нерва бедра отмечена у 8 пациентов (13,3%) независимо от использованного анестетика. Очевидно, это связано с анатомическими особенностями строения периневрального пространства бедренного нерва и сосудисто-нервного фасциального футляра.

Наиболее короткий латентный период (11,2+1,2 мин) и наименьшая продолжительность действия (сенсорной блокады 186,6±34,6, моторной 160,4+45,6 мин) выявлена при применении лидокаина. При использовании наропина длительность сенсорного и моторного блоков превосходит таковую при использовании лидокаина в несколько раз. Маркаин вызывает менее длительный блок, чем наропин, но даже в смеси с лидокаином, продолжительность регионарного блока достаточно длительная и составляет 425,7±67,1 мин и 312,7±22,7 мин соответственно для сенсорного и моторного блоков. Чувство неуверенности при ходьбе из-за остаточного действия сенсорного блока у некоторых больных сохранялось и на следующий день.

По нашему мнению, оптимальным местным анестетиком для выполнения периферических блокад остаётся лидокаин. Он вызывает эффективную анестезию нижней конечности, создаёт хорошие условия для работы хирурга и обладает средней продолжительностью действия, что позволяет раннюю активизацию пациентов. Кроме того, он имеет существенные преимущества и с экономической точки зрения.

Использовать как маркаин так и наропин для проводниковой анес1езии при операциях на венах нецелесообразно. Они создают отличные условия для выполнения операций, однако вызванная ими блокада неоправданно длительна при этих вмешательствах Кроме того, маркаин и наропин значительно превосходят лидокаин по стоимости.

Исследуя динамику некоторых «стрес-гормонов» и биологически активных веществ во время операций, выполняемых в условиях различных методов регионарной анестезии, мы не отметили существенных изменений изученных показателей ни в одной из групп (табл.8).

Таблица 8. Концентрация гормонов и глюкозы в сыворотке крови при проведении регионарной анестезии (Х±ст)

гормоны этапы 1 операции Вид анестезии

спинальная элидуральная проводниковая

АКТГ N 10-40 (пг/мл) I II Ш 18,25±4,58 15,85±5,32 21,28±19,21 31,81±8,47 20,92±7,92 23,33±9,57 13,514,31 5,94±2,88 6,05±3,31

Кортизол N 260-720 (нг/мл) I II III 326,4±66,04 183,1+63,96 232,1+96,84 403,9+120,7 265,8±126,0 241,8±104,1 315,2±153,7 170,4±40,77 270,6± 186,4

Инсулин N2,1-30,8 (мМЕ/мл) I П га 6,11±3,38 2,86±1,52 4,61±4,53 6,9±5,04 4,39±2,93 5,3±4,71 12,4+4,47 11,08±4,35 12,86±6,26

Пролактин N 30-414м 66-721 ж (мМЕ/я) I II III 168,7±85,67 253,3±98,04 251,7±78,99 126,0±77,68 153,9*106,0 145,7±94,77 186,4±95,53 261,5±180,8 292,5±162,0

тз N 2-4,25 (пг/мл) I П ш 3,16±0,44 3,01±0,35 2,99±0,35 3,24±0,36 3,01 ±0,3 5 2,99±0,35 2,85±0,42 2,84+0.40 2,58+0,21

Т4 N7-18 (пг/мл) I п П1 10,97±2,27 11,74±2,74 10,54±1,97 10,97±2,27 11,74±2,74 10,54+1,97 11,52±2,27 11,22±2,68 11,38±2,72

ТТГ N 0,25-4,0 (мМЕ/мл) I II III 2,55+1,53 1,84+1,12 2,12+1,53 2,55±1,53 1,84+1,12 2,12±1,53 2,38+1,94 1,88±0,87 2,42il,29

Глюкоза N 3,3-5,5 (ммоль/л) I II III 4,1 ±0,5 4,6±0,7 4,2±0,6 4,2+0,6 4,7+0,8 4,2+0,7 4,3+0,7 4,5+0,6 4,3±0,6

Отсутствие активации гипофизарно-надпочечниковой системы (являющейся основным маркёром «стресс-ответа»), изменений функционального состояния щитовидной железы и нормальный гликемический профиль отражают в определённой степени адекватность данных методов анестезиологического пособия при флебохирургических вмешательствах на венах нижних конечностей.

Таким образом, результаты нашей работы подтвердили высокую эффективность всех исследованных методик регионарной анестезии, как центральных, так и периферических блокад, для обеспечения оперативных вмешательств на венах нижних конечностей. Для их выполнения необходимо понимание патофизологии центральных и периферических блоков, чёткое знание фармакодинамики и фармакокинетики местных анестетиков и определённый уровень «мануального» искусства. И несмотря на то что идеальный препарат для выполнения регионарных блокад (короткий латентный период, контролируемая и прогнозируемая продолжительность действия, отсутствие токсического эффекта) ещё не синтезирован, рациональное использование современных местных анестетиков последнего поколения (бупивакаина и ропивакаина), а при некоторых видах блокад и первого амино-амидного анестетика - лидокаина, обеспечивает достаточную управляемость и безопасность регионарной анестезии.

ВЫВОДЫ

1. Регионарные блокады (центральные сегментарные и периферические) обеспечивают эффективную анестезию при оперативных вмешательствах на венах нижних конечностей. Выбор метода регионарной анестезии определяется объёмом оперативного вмешательства, оценкой анестезиологом и хирургом клинической ситуации и пожеланиями больного.

2. Адекватность различных методов регионарной анестезии при вмешательствах на венах нижних конечностей подтверждается отсутствием существенных колебаний концентрации основных гуморальных маркеров хирургического «стресс-ответа» (гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы, глюкозы, инсулина).

3. Анестетиком выбора периферического блока при венэктомиях является лидокаин, обладающий оптимальным соотношением эффективность: стоимость. Нецелесообразно использовать ропивакаин и бупивакаин, так как они вызывают слишком длительный регионарный блок, задерживающий активизацию пациента в раннем послеоперационном периоде.

4. Из центральных сегментарных блокад, применяемых при операциях по поводу ВБНК, субарахноидальная анестезия более проста в выполнении, отличается быстротой развития и высокой надёжностью регионарного блока.

5. Благодаря использованию ряда технических приёмов при выполнении субарахноидальной анестезии можно получить унилатеральную регионарную блокаду. Унилатеральная анестезия обеспечивает эффективную одностороннюю регионарную блокаду, большую гемодинамическую стабильность и быструю послеоперационную реабилитацию пациентов.

6. Все исследованные местные анестетики (лидокаин, бупивакаин и ропивакаин) удовлетворяют основным требованиям, предъявляемым к качеству эпидуралыгой анестезии при вмешательствах на венах нижних конечностей.

7. Лидокаин обладает самым коротким латентным периодом действия и наименьшей продолжительностью регионарного блока, однако для продления анестезии необходима катетеризация эпидурального пространства.

8. Ропивакаин, амино-амидный анестешк последнего поколения, целесообразно применять для выполнения эпидуралыгой анестезии при вмешательствах на венах нижних конечностей.

9. Клинические эффекты ропивакаина (длительность латентного периода, ихубина, распространённость и продолжительность сенсорного и моторного блоков, а также степень дифференцированности) находятся в прямой зависимости от концентрации препарата. Оптимальным является использование 0,5 и 0,75% растворов ропивакаина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При радикальных венэктомиях в бассейнах большой и малой подкожных вен необходима блокада седалищного нерва и 3 ветвей поясничного сплетения. Так как при одновременном выполнении этих блоков общая доза месшого анестетика приближается к предельно допустимой, периферическая регаонарная анестезия возможна лишь при вмешательствах на одной нижней конечности.

2. Использование лидокаина для периферической регионарной анестезии при венэктомиях является оптимальным вариантом. Регионарный блок, вызываемый лидокаином, с одной стороны, превышает продолжительность стандартного вмешательства на венах, с другой - допускает максимально раннюю активизацию пациента в послеоперационном периоде. Бупивакаин и ропивакаин вызывают слишком длительный периферический блок, поэтому не могут быть рекомендованы для периферической регионарной анестезии при венэктомиях.

3 Использование электронейростимулятора должно стать стандартным вариантом техники выполнения периферической блокады при операциях на нижних конечностях.

4. Вмешательство по поводу варикозной болезни на одной нижней конечности возможно и целесообразно выполнять в условиях унилатерального центрального сегментарного блока. Успех получения селективной односторонней субарахноидальной анестезии определяется соблюдением ряда правил при её выполнении (позиционирование пациента с учётом баричности анестетика, объём анестетика, скорость введения, выбор спинальной иглы) Использование гипербарического бупивакаина даёт лучшие результаты, чем гипобарического.

5. Применение 0,5% изобарического раствора бупивакаина для СА при венэктомиях целесообразно при операциях на обеих конечностях.

6. При венэктомиях в условиях ЭА, для её выполнения с равным успехом могут быть использованы 2% раствор лидокаина, 0,5 и 0,75% растворы ропивакаина и 0,5% раствор бупивакаина.

7. При применении лидокаина показано использование продлённой техники ЭА, так как продолжительность регионарного блока после введения индукционной дозы препарата может оказаться короче длительности оперативного вмешательства.

8. При применении ропивакаина и бупивакаина Для ЭА при венэктомиях нет необходимости в катетеризации эпидурального пространства и может быть

применена одномоментная техника ЭА, так как продолжительность регионарного блока после введения индукционной дозы этих анестетиков превышает длительность операции на венах нижних конечностей СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ

1. Кириенко П.А., Борзенко А.Г., Ермишина И.В., Гельфанд Б.Р. Ропивакаина гидрохлорид (наропин) при анестезиологическом обеспечении хирургии вен нижних конечностей. Материалы 2-й сессии МНОАР //Альманах анестезиологии и реаниматологии,- 2001,- №1.-с. 37.

2. Кириенко П.А., Мамонтова O.A., Голованова О.В., Борзенко А.Г. Упреждающая и послеоперационная аналгезия кетоналом в хирургии вен нижних конечностей. Материалы 2-й сессии МНОАР //Альманах анестезиологии и реаниматологии,- 2001.-№ 1.-е. 37.

3. Борзенко А.Г., Мамонтова O.A., Голованова О.В., Кириенко П.А., Мартынов А.Н. Упреждающая и послеоперационная аналгезия кетоналом при хирургических вмешательствах по поводу ВБНК. ITÏ Конференция Ассоциации флебологов России,- Материалы конференции.- Ростов-на-Дону. -2001.-е. 28.

4. Кириенко П.А., Борзенко А.Г., Ермишина И.В., Гельфанд Б.Р. Опыт применения нового местного анестетика ропивакаина гидрохлорида (наропина) при оперативном лечении ВБНК. Ш Конференция Ассоциации флебологов России.- Материалы конференции. - Ростов-на-Дону. - 2001.-с.45.

5. Гриненко Т.Ф., Кириенко П.А., Борзенко А.Г., Ермишина И. В.

Выбор метода анестезии при вмешательствах в стационаре одного дня флебологического профиля. 1П Конференция Ассоциации флебологов России. Материалы конференции,- Ростов на Дону,- 2001.-е. 47.

6. Борзенко А.Г., Мамонтова O.A., Голованова О.В., Кириенко П.А. Упреждающая и послеоперационная аналгезия кетоналом во флебохирургии. В кн.: УШ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - 2001.- с. 3.

7. Кириенко П.А., Борзенко А.Г., Ермишина И.В., Гельфанд Б.Р. Ропивакаина гидрохлорид (наропин) при анестезиологическом обеспечении хирургии вен нижних конечностей. В кн.: УШ Российский национальный конгресса «Человек и лекарство». Тезисы докладов.- 2001.- с. 5.

8. Гриненко Т.Ф., Гологорский В.А., Кириенко П.А., Борзенко А.Г. Анестезия в амбулаторной флебохирургии. В кн.: VII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов. Тезисы докладов.- СПб. - 2000,- с. 66.

9. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф., Борзенко А.Г., Ермишина И.В. Опыт применения нового местного анестетика ропивакаина гидрохлорида (наропина) при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей. Вестник интенсивной терапии,- 2001.- №2.-с. 11-18.

10. Гриненко Т.Ф., Рязанцев В.В., Борзенко А.Г.

Региональная анестезия: современное состояние и перспективы. В книге 50 лекций но хирургии / под ред. B.C. Савельева. - М: Медиа Мсдика.-2003.-с. 380-389.

11. Кириенко П.А., Винницкий Л.И., Борзенко А.Г., Гриненко Т.Ф., Рязанцев В.В. Унилатеральная субарахноидальная блокада бупивакаина гидрохлоридом в хирургии вен нижних конечностей. Материалы Конгресса анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа,- М,-2003.- с.75.

12. Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф., Борзенко А.Г., Ермишина И.В.

Опыт применения ропивакаина для эпидуральной анестезии во флебохирургии. Там же, с. 75.

13. Борзенко А.Г., Гриненко Т.Ф., Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р. Региональная анестезия при экстренных флебологических вмешательствах. Международный симпозиум «Неотложная медицина в мегаполисе» Тезисы докладов - М.- 2004,- с.39.

Подписано в печать 17.12.2004 Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 л л. Тираж 100 экз. Заказ № 1313

/\ ИЗДАТЕЛЬСТВО

^^¿МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 от 30 06 98 г Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-305 от 05 12 97 г

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

-81t

РНБ Русский фонд

2006-4 3232

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) - является самым распространенным заболеванием сосудов, представляющим большую медицинскую и социально-экономическую проблему для индустриально развитых стран. Частота ВБНК среди взрослого населения, по данным различных источников, достигает 30 - 50%, а затраты на лечение хронической венозной недостаточности составляют около 2% бюджета здравоохранения [25, 26]. В России, по данным академика B.C. Савельева, более 35 млн. человек страдают в той или иной форме заболеванием вен [25]. Распространенность венозной патологии среди городских жителей в настоящее время возрастает, что обусловлено такими факторами, как малоподвижный образ жизни и преобладанием среди жителей города «предрасполагающих» профессий.

Оперативные вмешательства являются одним из основных радикальных методов коррекции различной венозной патологии. Учитывая актуальность данной проблемы, в последние годы флебология была выделена в самостоятельный раздел хирургии. В настоящее время в связи с созданием специализированных флебологических центров, объем оперативной помощи при заболевании вен значительно увеличился. Разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые методы оперативного лечения ВБНК. В связи с этим перед анестезиологами встает задача выбора оптимальной тактики анестезиологического обеспечения этих операций.

Как и при других хирургических вмешательствах, приоритетной задачей анестезиолога в интраоперационном периоде остается эффективная защита от операционного стресса и безопасность больного во время операции. Но на современном этапе развития анестезиологии не менее важное значение приобретает течение ближайшего послеоперационного периода: раннее восстановление сознания, быстрота реабилитации функционального состояния систем, обеспечивающих жизнедеятельность организма, определенная комфортность пробуждения (отсутствие боли, озноба, тошноты, рвоты и т.д.), адекватная послеоперационная аналгезия.

Работы, посвященные выбору методов анестезии при оперативных вмешательствах флебологического профиля, немногочисленны, причем большинство из них носят констатационный, а не исследовательский характер [2, 28, 129, 140, 146, 158, 170]. Между тем, специфика флебологических операций требует существенной» модификации тактики анестезиологического пособия. Регионарная анестезия (РА), которая удовлетворяет многим требованиям, предъявляемым к анестезиологическому пособию при венэктомиях, может стать методом выбора при этих вмешательствах. РА в настоящее время перестала рассматриваться как альтернатива общей анестезии. Управляемость, высокая эффективность и безопасность определили ее место в специальных областях хирургии [27, 77]. Однако, литературных данных, касающихся обоснования выбора методик и средств регионарной анестезии^ во флебохирургии, практически нет. Недостаточно также данных, подтверждающих адекватность РА как метода интраоперационной защиты при вмешательствах на венах нижних конечностей. Отсутствие этой информации не может не препятствовать широкому и безопасному применению РА при хирургическом лечении заболеваний вен нижних конечностей, медико-социальная значимость которых с каждым годом возрастает. Эти обстоятельства и послужили побудительной причиной настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования - провести сравнительную клиническую оценку различных видов регионарной анестезии (центральных сегментарных и периферических блокад) при флебохирургических вмешательствах и на основании этого1 оптимизировать анестезиологическое пособие при хирургическом лечении ВБНЕС.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Оценить адекватность и безопасность различных методов регионарной анестезии по динамике показателей основных гормональных маркеров хирургического «стресс-ответа» и интегральных показателей кровообращения при вмешательствах на венах нижних конечностей;

2. Сравнить эффективность регионарного блока при использовании различных местных анестетиков;

3. Провести сравнительную оценку клинической картины развития и поддержания двух видов центральной сегментарной блокады -субарахноидальной (СА) и эпидуральной (ЭА) анестезии при операциях на венах нижних конечностей;

4. Определить возможность применения нового местного анестетика ропивакаина гидрохлорида (наропина) для эпидуральной анестезии при венэктомиях;

5. Изучить возможность выполнения и преимущества унилатеральной спинальной блокады при вмешательствах на венах нижних конечностей;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые доказана возможность, целесообразность и преимущества унилатеральной субарахноидальной блокады при вмешательствах по поводу ВБНК;

2. Впервые проведена сравнительная характеристика периферического регионарного блока при применении 3-х различных анестетиков - лидокаина, бупивакаина, ропивакаина. Определен оптимальный местный анестетик для выполнения периферического блока при венэктомиях;

3. Произведено сравнение различных концентраций анестетика последнего поколения - ропивакаина гидрохлорида (наропина) для выполнения эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах на венах нижних конечностей и выбрана его оптимальная концентрация;

4. Впервые на основе определения концентрации' «стресс-гормонов» в сыворотке крови произведена оценка адекватности различных видов регионарной анестезии при вмешательствах на.венах нижних конечностей;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработаны показания и технические приемы для выполнения унилатеральной субарахноидальной анестезии;

2. Установлена; оптимальная концентрация нового анестетика ропивакаина гидрохлорида для выполнения эпидуральной анестезии при вёнэктомиях. Уточнена техника выполнения эпидуральной анестезии при вёнэктомиях с учетом применения различных местных анестетиков;

3. Определен оптимальный: анестетик для выполнения периферической блокады при вмешательствах на венах нижних конечностей.

Полученные результаты позволяют оптимизировать анестезиологическое пособие при флебохирургических вмешательствах на венах нижних конечностей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ; ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей регионарные блокады (субарахноидальная, эпидуральная, проводниковая) обеспечивают эффективное анестезиологическое пособие.

2. Отсутствие активации гипофизарно-надпочечниковой системы (являющиеся основным маркером хирургического «стресс-ответа»), изменений функционального состояния щитовидной железы и нормальный гликемический профиль отражают адекватность данных методов анестезии.

3. Применении проводниковой анестезии возможно при радикальной венэктомии на одной нижней конечности. Анестетиком выбора периферического блока при оперативном лечении варикозной болезни является лидокаин.

4. Унилатеральная субарахноидальная анестезия обеспечивает эффективную одностороннюю блокаду, большую гемодинамическую стабильность и быструю послеоперационную реабилитацию пациентов. Препаратом выбора унилатерального блока является гипербарический раствор бупивакаина.

5. При вмешательствах на венах нижних конечностей в условиях эпидуральной анестезии целесообразно использование анестетика последнего поколения ропивакаина гидрохлорида (наропина). Оптимальным является- использование 0;5% и 0,75% растворов ропивакаина.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Методика унилатеральной субарахноидальной анестезии, методика выполнения периферического регионарного блока с использованием нейростимулятора 81лтиР1ех, а также применение нового амино-амидного анестетика ропивакаина гидрохлорида (наропина) для выполнения эпидуральной анестезии внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации № 11 Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова и отделения анестезиологии ГКБ № 4.

Основные положения используются для последипломного обучения врачей на курсе анестезиологии, реаниматологии и антимиктобной химиотерапии ФУВ при кафедре факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ, а также для подготовки аспирантов и ординаторов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации изложены на:

- II ежегодной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (п. Голицино Московской обл., 23 марта, 2001 г.) ;

- III Конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г.);

- Конференции, посвященной новому местному анестетику ропивакаину (наропину), Москва, 7 сентября 2001г.;

- Конференции, посвященной 25 летию факультета усовершенствования врачей РГМУ (Москва, 24 октября 2002 г.);

- Дальневосточной конференции анестезиологов-реаниматологов (Владивосток, б ноября 2002 г.);

- 40-м Юбилейном ежегодном Петрозаводском Семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний» (Петрозаводск, 15-17 октября 2003 г.);

- Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 13-14 ноября 2003 г.);

- Международном Форуме «Неотложная медицина в Мегаполисе» (Москва, 13-14 апреля 2004 г.);

- Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии, реаниматологии и • антимикробной химиотерапии и курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ, лабораторий анестезиологии и ангиологии, внутрисердечных и контрастных методов исследования, эндоскопии РГМУ, академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова 19 июня 2004г. ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием, глава в монографии).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 69 отечественных и 117 иностранных источников. Материалы иллюстрированы 11 рисунками и 29 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Регионарные блокады (центральные сегментарные и периферические) обеспечивают эффективную анестезию при оперативных вмешательствах на венах нижних конечностей. Выбор метода регионарной анестезии определяется объёмом оперативного вмешательства, оценкой анестезиологом и хирургом клинической ситуации и пожеланиями больного.

2. Адекватность различных методов регионарной анестезии при вмешательствах на венах нижних конечностей подтверждается отсутствием существенных колебаний концентрации основных гуморальных маркеров хирургического «стресс-ответа» (гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы, глюкозы, инсулина).

3. Анестетиком выбора периферического блока при венэктомиях является лидокаин, обладающий оптимальным соотношением эффективность: стоимость. Нецелесообразно использовать ропивакаин и бупивакаин, так как они вызывают слишком длительный регионарный блок, задерживающий активизацию пациента в раннем послеоперационном периоде.

4. Из центральных сегментарных блокад, применяемых при операциях по поводу ВБНК, субарахноидальная анестезия более проста в выполнении, отличается быстротой развития и высокой надёжностью регионарного блока.

5. Благодаря использованию ряда технических приёмов при выполнении субарахноидальной анестезии можно получить унилатеральную регионарную блокаду. Унилатеральная анестезия обеспечивает эффективную одностороннюю регионарную блокаду, большую гемодинамическую стабильность и быструю послеоперационную реабилитацию пациентов.

6. Все исследованные местные анестетики (лидокаин, бупивакаин и ропивакаин) удовлетворяют основным требованиям, предъявляемым к качеству эпидуральной анестезии при вмешательствах на венах нижних конечностей.

7. Лидокаин обладает самым коротким латентным периодом действия и наименьшей продолжительностью- регионарного блока, однако для продления анестезии необходима катетеризация эпидурального пространства.

8. Ропивакаин, амино-амидный анестетик последнего поколения, целесообразно применять для. выполнения эпидуральной анестезии при вмешательствах на венах нижних конечностей.

9. Клинические эффекты ропивакаина (длительность латентного периода, глубина, распространённость и продолжительность сенсорного и моторного блоков, а также степень дифференцированности) находятся в прямой зависимости от концентрации препарата. Оптимальным является использование 0,5 и 0,75% растворов ропивакаина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При радикальных венэктомиях в бассейнах,большой и малой подкожных вен необходима блокада седалищного- нерва и 3 ветвей поясничного сплетения. Так как при одновременном выполнении этих блоков, общая доза местного анестетика приближается к предельно допустимой, периферическая регионарная анестезия возможна лишь при вмешательствах на одной нижней конечности.

2. Использование лидокаина для периферической регионарной анестезии при венэктомиях является оптимальным вариантом. Регионарный блок, вызываемый лидокаином, с одной стороны, превышает продолжительность стандартного вмешательства на венах, с другой - допускает максимально раннюю активизацию пациента в послеоперационном периоде. Бупивакаин и ропивакаин вызывают слишком длительный периферический блок, поэтому не могут быть рекомендованы для периферической регионарной анестезии при венэктомиях.

3. Использование электронейростимулятора должно стать стандартным вариантом техники выполнения периферической блокады при операциях на нижних конечностях.

4. Вмешательство по поводу варикозной болезни на одной нижней конечности возможно и целесообразно выполнять в условиях унилатерального центрального сегментарного блока. Успех получения селективной односторонней субарахноидальной анестезии определяется соблюдением ряда правил при её выполнении (позиционирование пациента с учётом баричности анестетика, объём анестетика, скорость введения, выбор спинальной иглы). Использование гипербарического бупивакаина даёт лучшие результаты, чем гипобарического.

5. Применение 0,5% изобарического раствора бупивакаина для СА при венэктомиях целесообразно при операциях на обеих конечностях.

6. При венэктомиях в условиях ЭА, для её выполнения с равным успехом могут быть использованы* 2% раствор лидокаина, 0,5 и 0,75% растворы ропивакаина и 0,5% раствор бупивакаина.

7. При применении лидокаина показано использование продлённой техники ЭА, так как продолжительность регионарного блока после введения индукционной дозы препарата может оказаться короче длительности оперативного вмешательства.

8. При применении ропивакаина и бупивакаина для ЭА при венэктомиях нет необходимости в катетеризации эпидурального пространства и может быть применена одномоментная техника ЭА, так как продолжительность регионарного блока после введения индукционной дозы этих анестетиков превышает длительность операции на венах нижних конечностей.

138