Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Адекватная хирургия в комплексной терапии первичных и метастатических опухолей опорно-двигательного аппарата

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИИ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

МАХСОН Анатолий Нахнмовнч

АДЕКВАТНАЯ ХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Онкология—14.00.14

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992 г.

Работа выполнена в Онкологическом научном центре РАМИ Московской онкологической больнице № 62

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, академик РАМН М. В. Волков Доктор медицинских наук, профессор Л. Е. Денисов Доктор медицинских наук Л. А. Еремина

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена МЗ Россия.

Защита диссертации состоится «...».. . . 1992 г.

» час. на заседании Специализированного совета (Д.001.17.01) Онкологического научного центра Российской АМН (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ

РАМН.

Автореферат разослан « . 7 . »

ч

. . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

10. В. ШИШКИН

ГОС:,. ■

Л; I ЬАД

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями костей и мягких тканей опорно-двигательного ■ „лпарата относится к сложным проблемам современной клинической онкологии. На :сходах лечения этой трудной категории больных отрицательно сказываются "недостаточная разработанность классификации этих опухолей по степени их запущенности /стадии развития), отсутствие четкого определеь..я роли хирургических вмешательств в комплексной терапии при различных нозологических формах опухолей опорно-двигательного аппарата, недостаточная разработанность показаний и противопоказаний к так называемым сохранным операциям и их сочетанию с современной химио- и лучевой терапией.

Важным и вместе с тем мало разработанным является,. вопрос о роли и месте хирургического лечения »при метастатическом поражении костей у больных раком внутренних органов. Своевременное включение в комплексную терапию оперативных вмешательств с использованием достижений современной ортопедии "ри некоторых •локализациях метастатических опухолей костей может улучшить качество жизни больного, избавить его от мучительных болей и прикованности к: постели, а во многих случаях значительно продлить, жизнь.. .

Все это определяет актуальность темы, избраний для клинического исследования.

Цель 'л задач» работы. Цель настоящего клинического исследования - улучшить исходы комплексного лечения больных с первичными и метастатическими опухолями опорно-двигательного аппарата путем усовершенствования его хирургического этапа на основе разработ-

ГТ^ГЛ

«•и- . -/М'

ки концепции адекватности оперативного вмеша.¿льства. • В соответствии с целью работи были поставленны . следующие задачи:

1) разработать концепцию адекватности оператив лого вмевател:отва при первичных и метастатических опухолях опорно-двигательного аппарата, обосновать принципы выполнения адекватных операций;

2) разработаг классификацию злокачественных опухолей опорно-двигател^лого аппарата, ориен^чрован-кую на выполнение адекватных операций при данной па-/; тологии;

'3) определить критерии выбора адекватного оперативного вмеаательства 'при основных нозологических формах первичных и метастатических «опухолей опор-нб-;двигательного аппарата. Разработать основные технические приемы и.методики выполнения адекьатных операций; . ; ■ ■ ^ —.

•.) на основе, анализа исходов лечения больных с первичными и метастатическими опухолями опорно-двига-. тельного аппарата -оценить роль адекватных оперативных вмешательств в комплексе лечебннх мероприятий. ■:.'••■

Материал и егоды исследования. Работа, еелякще- ;. яся клиническим научным 1 иесг££овакиеы, основана на анализе результатов хирурггсгз/их вмеп^тсль-тв, cri:-мененных в системе комплексного лечена у Sil горького f с первичныыи и у 83 боя./vx с к:т£:г:гк*осчг:*:г; опухолями опорко-двкгательного аппарсле., Esero'. i?/.-больным: произведено 444 оперги^л:: 407. ац,:; щ; <itC иеяо в 'Московскрй онкологической больгщё',}^ 62)./'>&?}: больных Оыли оперированы1 в других: учрс.пдсгкгг.-sfipc:р»;{ тантом;или другими хирургами,« г послсг.усгп.' огскгэ-^ зались^и'яаблвдалис^в ,6ольегцс К 62. "ii с первичными ..опухолями опорко-ш гателыюго ¿пйар&та '

: - " - 3 -у 265 били злокачественные опухоли, у 60 - условно-или полузлокачественные (морфологически доброкачественная остеобластокластома, экстраабдоминальные дес-моиды) и у 16 - доброкачественные.

Использовались следующие методы исследования: клинический, рентгенологический (включая компьютерную томографию и ангиографию), радиоизотопнй, УЗИ, пато-морфологический, биомеханический.' 1 ;;"г. Научная нозизна. Впервые сформулирована концепция адекватности оперативного вмешательства при первичных и метастатических опухолях опорно-двигательного ; аппарата, которая зависит от характера (нозологии) , локализации и степени запущенности (стадии развития) процесса. Показано,*<■ что адекватными, а также неадекватными могут быть как сохранные,.чак и калечащие: операции,деление на которые носит в значительной степени формальный характер и определяется одним, действие.¿льно важным, но не основным признаком - сохранена или удалена конечность. Важнейшим, отличительным признаком адекватной операции; (одновременно.определяющим сложность изученной проблеммы) является направленность на максимальное сохранение фу-кции конечности при 'обязательном соблюдении: принципов абластики (футлярность' и зональность) операции.- : .

' Соод'ана 'классификация ;1 злокачественных \опухолел "косзеЯ"' по степени местной.распространенности (стадии развития),' базирующаяся, на новом' принципе: основой классификации -язляется- футлярность' строения конечнос-а стадия развития1 опухоли определяется сохран-аость-й'- ;!ли рав-руаениеи мыаечн'о-фасциальногб' футляра, в: Котором распространяется опухоль.' Данная'классификация- ииеег' 'йе' '• Только теоретическое; но и большое 'йрбкгическбз значение, зыступая' з качестве- основы для

выбора методики адекватной операции при опухолях опорно-двигательного аппарата.

Впервые сформулированы критерии выбора адекватного оперативного вмешательства гри первичных и метастатических опухолях опорно-двигательного аппарата. Обоснованы основные технические' приемы и методики выполнения адекватных операций. Разработаны новые типы оперативных змеиательств, такие как подвздоино-бед-рекная зкзартикуляция, операции: типа "ампутации конечности на протяжении" по Богоразу с одновременным удлинением конечности в компрессионно-дистракционном аппарате, резекция/ключицы, I ребра... и рукоятки грудины/ ■Модифицирована■ мекподвздоЕко-бркшная резекция, которая разделена на два этапа, что существенно уменьшило риск этого технически трудного и опасного для больного оперативного вмешательства,

Сформулировала.-концепция адекватной хирургии при метастатических опухолях костей, включаюц&й ь сзбй радикальное и абластичное удаление солитарныг метастазов в кость и -использование .современных метод о» восстановительной хирургии при ынокественных метастазах с патологическими переломам;: или угрозой их возникновения - с целью избавления"больпкх от болей,, возвращения им двигательной акгдвностк к способности к самообслуживанию. Показана, бзнойность применения у больных с метастазами рака б 'кости, е&релко признаваемых иноперабельными, таких сдояных еохракках опора-' ций, как тотальное удаление целой длинной трубчатой кости (плечевая,бедренная) с вамещешюк дефекта допротеаом. • .

'; Впервые у нас в стране произведена резекция остальной половины бедренной косп: включая ее суставное конец с замещением дефекта епдопротеоон когенноро

... - - 5 -

сустава с диафизарным отделом соответствующей длины.

Определено место г комплексном лечении рассматриваемой категории больных современных восстановительно-ортопедических методов, включая все виды костной пластики,эидопротезирование, в то>* числе применение зндопротеза-комплекса Сиваша; научно обосновано использование компрессионно-дистракционных аппаратов, методов монс и билокального остеосинтеза по Клизаро-ву, :и др.

'¿.'; Впервые показана высокая эффективность адекватных оперативных вмешательств и несомненная перспективно^-.! данного направления хирургического лечения в комплексной терапии больных с опухолями опорно-дзига-тельного аппарата.

ПОЛОНЕНИЯ ВЗНОСИМЫЕ НА ЗЗАЩИТУ

1. Принятое в настоящее время .в клинической онкологии подразделение хирургических вмешатель "в при опухолях опорно-двигательного аппарат- на сохранные (резекции) и калечащие ; (ампутации, экзартикуляции) базируется на одном, в значительной степени формальном признаке - сохранена или удалена конечность. Теоретически обоснованна и практически целесообразна классификация этих змеаательств на оснс е концепции адекватности операции, согласно . которой адекватной является операция, выполненная радикально и абластич-но г; -и вместе с тем в наибольшей степени сохраняющая функцию оперированной конечности'. . Адекватными или неадекватными могут быть как сохранные, так и калечащие операции.

; 2. Классификация опухолевого, процесса по стадиям развития, базирующаяся на предлагаемом новом принципе - взаимоотношение опухоли с фасциально-мышечным влагалищем, в котором происходит ее рост,- является наи-

- б -

более обоснованной для первичных опухолей кс-тей.

3. Концепция адекватной хирургии при метастатических опухолях костей предполагает радикальное и аб-ластичное удаление солитарного метастаза (в том числе тотальное уд г. ?ние длинной трубчатой кос'и с замещением дефекта зндопротезом) и использование оперативных ортопедических методик в комплексном лечении 'больны* с множественными метастазами в кости при патологических переломах ^.¿и угрозе: их возникновения.

Практическая значимость работы. Использование .предложенной концепции адекватности оперативного вме-. шательства при первичных и метастатических {опухолях опорно-двигательного аппарата позволяет более обосно- . ванно и четко определять показания и 'противопоказания ; к' применению тех или иных хирургических методов.Усовершенствование существующих- к разработка новых методик оперативного-лечения - сегментарной резекций ко- " нечно-ти (по принцип;7 операции Н.А.Богораза) с ис- , пользованием аппарата' йлизарова, резекции дистального отдела бедренной кости с эндопротезировакием, резекции ключицы; рукоятки грудишг и I ребра единым блоком, резекции с;ставных: концов плечевой кости с .эн-допротезированием пластмассовыми эндопротезами, раз- ; личных видов резекции таза, двухэтапной резекции та-'. за/, подвздошно-паховой экзартикуляцйи\'бёдра;:Д..др.г7:^:.\ позволяют значительно улучшить исходы :.леченк'%больныХ;,-: с опухолями опорно -двигательн^о аппарата-Л Ьнедрекие" в практику онкологических учре ,ений ^ичраненых;-'ке-г тодов лечения больных с метастазами 'раке. г ).ос ти-* возможность продлить кизкь многим пацкентак^ суцест-г' веняо улучшить качество жизни этой категории больких, избавив их 'от мучительных болеГ. к возврати к и .способность к передвижению и еамооСслукиванки.

- - - 7 - '

Реализация результатов работы. Результаты исследования, разработанные и усовершенствованные методы оперативных вмеиательств внедрены в Московской онкологической больнице N 62, Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова, Центральном военном госпитале N 3 им.А.А.Вишневского; Центральном военном госпитале Московского военного округа,- Центральчом институте протезирования и протезостроения, Московском областном1 научно-исследовательском кликт'ческом институте им.М.Ф.Владимирского, Московском институте,диагностики и хирургии. .

Изданы методические рекомендации по удалению целой плечевой кости с эндопротезированием у онкологических больных.

Публикации н апробация работы. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ. Основные положения, диссертагм долохены и обсухдекы:-- на заседаниях научных обществ Москвы и Московской области: онколо-ГОВ(197б, 1979, 1982, 1986, \ 1992гг.); хирургов (1988,гг.), травматологов ортопедов .(1975, 1992 гг.); г - на Всесоюзном симпозиуме,)™ актуалтным вопро-,

сам онкологии (г.Балашиха,-1979 г.); >•• 'I - на симпозиуме по вопросам ■'. опухолей костей • (г.Вильнюс, 1980 г.); .'"', •"

на - VIII Московской городской онкологической конференции (г.Москва, 1977 V

'■.-'.Объем и сзрупчура работы. Диссертационная работа язлодена на 344 страницах машинописи..Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и списка литературы,'! включающего 591 работу (334 работы отечественных л 257 - зарубежных авторов)..'"Иллюстрирована 159 ри-

i .- s -

суками' (отпечатки рентгенограмм, ыикрофотограммы гистологических препаратов, фотографии макропрепаратов, фотографии больных, схемы операций). ;

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Современная онкология рассматривает злокачественную опухоль любого органа как общее заболевание и определяет этот процесс- термином ■ "раковая болезнь". Ко, как указывал основоположник отечественной клинической онкологии академик Н.Н.Петров, какие бы обцке процессы ни способствовали возникновению злокачественной опухоли, реализуется этот обцкй процесс, по крайней мере на начальных стадиях его развития, локально. . •

• В настоящее время лечеиие больных со елокачссг-венкыкк опухолями опорно-д-ьигательг.ого аппарата в большинстве случаев•т.влг.етсЕ коивдексш:, как оперативные методы, ?«и: в соврекекпую spierr* ц лекарственную терапию'в их рьвлшшх сотши;::. • Однако при Оольшшстве позолсгг ?кю: te; ^¡ь * злокачественны.; ог.г: с.гл ;, oií i.i'U • f - ; с - . -, с хирургический. Stop «тел■ вс i гре гр l ,ui i i комплексном лечеп'л: ticçaemt ' Ci n d t» ».. кол t.

V В' елецв&дл-кой rîîïepsïjT' 'К i e.}» 'i ' г ' • rч -на. отралаюцке прсдссас£oi:f »' of « ¡j c¡ k . , ¡ ■ вмешательств: "гххсч&щю- oner¡ ' ( i] ... j,-зартикуляцик) к "cozpûEH.uc on-i г iJ." 4 « íl .t. rt-r.oe деление косит d cntu'Air.bî.ùi. ctf ^ i i ч j iin характер, операщн. pêsscssdïxî ' cu ¡ i ¡., ¿ лишь по одному прививку.:- copient 1,0 4„l

удалена.. Иногда кепольвуетег ït ринк 1 tu ,lz ue-рация", однако г. "нену* до ci.:. п< li нет гл^. lct

четкого определения/ чтр поя сууы non.:'ü&ws. В сье-

- - - S -

циальной справочно-энциклопедической литературе, в том числе в Энциклопедическом словаре медицинских терминов (изд-во "Советская энциклопедия", М., 1982-1984), мы не обнаружили такого термина. Многие хирурги идентифицируют адекватность операции с ее калечащим характером, считая, что ампутация(экзартику-ляция) в наибольшей степени адекватна при любой злокачественной опухоли кости. Вместе с тем нередки с: чаи, когда ампутация или экзартикуляция не избавляет Сольного от рецидива опухоли. Это означает, что такая операция е была адекватна характеру, распространенности и локализации опухоли. С другой стороны, правильно и по показаниям произведенная ре~экция приводит к выздоровлению больного, отсутствию рецидива процесса, и такая операция - адекватна. .

Анализ литературных данных, . прежде всего касающихся сохранных операций, а также собственный опыт хирургического лечения больных с опухолями опорно-двигательного аппарата позволили нам . определить понятие "адекватная операция" как радикальное и-аб-ластично выполненное оперативное вмешательство, которое; в максимально возможной степени сохпаняет анатомическую целостность и функцию оперированной конечности. Теоретической основой концепции адекватности оперативного вмешательства является учение А.К.Ракова о футлярности и зональности оперативного вмешательства. Злокачественная опухоль растет в пределах свое, э мышечно-фасциального влагалища, а. механизм роста опухоли, раскрытый O'Neal и Ackerraan (названный ими образованием парабластоматозных метастазов) и И.В.Давыдовским г(образование окрестных метастазов), заключается в том, что от солидного опухолевого узла отделяется клетка (или группа клеток), которая мигрирует по

- 10 -

межклеточным целевым пространствам на некот- „)ое расстояние (как правило, несколько миллиметров), там фиксируется и продолжает опухолевый рост. Образуется новый опухолевый узелок, сливающийся затем с основным и тем самым увеличивающий его массу;. Характерным в этом процессе является то, что клетка', мигрируя на новое место, не оставляет за собой следа; видимого невооруженным глазом или ощущаемого при пальпации. Такой не замеченный по ходу операции окрестный (парабластома-тозный) метастаз служит источником рецидива процесса. Условием, исключающим рецидив, является удаление опухоли со всем мышечно-фасциальным влагалищем, в котором она растет (принцип футлярности, выдвинутый А.И.Раковым). До определенной стадии развития (запущенности) процесса рост опухоли происходит в первичном, мыпечно-фасциальном влагалище. Однако оно не яе-ляется непреодолимым препятствие:.; для опухо.:;;, которая ! жет прорастать стенки этого футляра к продолжать свой рост в другом, более периферически расположенном по отнесению к ней футляре. В такого ситуашг»: опухоль подлежит удалению с этим вторичным мыпеч-но-фасциальным <Чтлфром, для чего' чаще всего требуется ампутация (экзартикуляция) конечности. Однако Фут-лярно-фасциалььое строение телг. таково, чт. при большинстве локализаций опухолей' соблюдение г чисто;,; вило принципа футлярное?» в его полном объеме кеосуцествк-мо.; Для таких ситуаций А.И.Раковым выдвину? принцип зональности. • Согласно этому принципуV.r.p;;овераш: должны . удаляться - доступные хирургу ¡ .стекк:: -.мыше^ но-фасциального Футляра/ Там ке.у-; гке стенкк невозможно, pas ре 8 следует производить чтобы с. опухолью уводила -целая з'ака "-.вокриваааг* тканей.

- - - 11 -Радикальные хирургические вмешательства на ранних этапах развития онкологии сводились чаще всего к ампутациям и экзартикуляциям конечностей. Они производились как альтернативные вмешательства по отношению к местному иссечению опухоли,, которое практически неизбежно приводило к'рецидиву. Отечественные хирурги П.И.Тихов и Н.А.Богораз в начале нашего века предложили так называемую "ампутацию на протяжении". Идея операции заключается в выделении сосудисто-нервного П2|чкд на всем-протяжении опухоли с оследующим удалением целого сегмента конечности вместе с опухолью и сохранением периферического по отношентю к опухоли отдела конечности на сосудисто-нервном пучке. Такой метод хирургического вмешательства при опухолях пле-челопаточной области получил название операции Тихо-ва-Линберга. Он совершенствуется до настоящего времени и все чаще применяется в клинике. Операции, производившие.л Н.А.Богоразом на нижних конечностях, в силу ряда причин были практически забыты, хотя сегодня они могут быть успешно использованы в сочетании с современными методами удлинения конечности.

• До настоящего времени нет достаточнс обоснованной, опирающейся на единый принцип классификации-опухолей, опорно-двигательного аппарата по стадиям развития процесса, как это принято в других разделах клинической онкологии. Некоторые авторы предлагают классификации, построенные по тем же принципам, что и классификации опухолей внутренних органов. Но опухоли костей существенно разняться от опухолей других локализаций. Большинство из них не метастазируют по лимфатическим путям, •конечность и другие отделы опорно-двигательного аппарата имеют выраженное футлярное строение, и опухоль длительное время растет в преде-

- 12 -

лах своего мыиечно-фасциального футляра. Мы сделали поьлтку разработать классификацию, положив в ее основу ; степень распространенности опухоли относительно мыщечно-фасциального влагалища, в котором она возникла.; Местное распространение опухоли подразделяется на 4 стадии:

I стадия - опухоль не выходит за пределы кости, в которой она возЕикла;

II стадия - опухоль вышла за пределы кости, но остается в пределах первичного мыиеч-■ ио-фасциального влагалища, в котором располагается пораженная кость;

III стадия - опухоль разрушила' или проросла «тенки первичного мыпечно-фасциального • вла-.галида и перепла в соседнее мыаеч-но-фасциальное влагалище;

IV стадия - .опухоль прорастает сосудисто-нерыш?.

пучок и (или) коку. Эта классификация имеет' четкую топографо-анатомичеекув основу, и, руководствуясь ею, мояно строить адекватную хирургическую тактику.

ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ОПОРКО-ДВКГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

По характеру опухолей наблюдавииеся нами больные

распределялись следующим образок:;

Характер опухолк ' | Число болыг.н:

Хондросаркома 152

Пролиферирующая остеохондроза .....7

Хондробластома S

Остеогенная саркома 38

Остеобластокластома ; _ 4P в том.числе морфологически;

злокачественная Ретикул^клеточная аркома Опухоль Юинга

Злокачественная гистиоцитома Пароссальная саркома Фибросаркома коски Экстраабдоминальный десмоид Синовиальная саркома Рабдомиосаркома

Низкодифференцированная саркома

Липо^аркома

Плазмоцитома

Остеоидная остеома

Остеома

13 6 5 7

5

6

24 14 5 1

4

10 3 2

ВСЕГО

341

Наибольшую группу составляли больные с ..ондро-саркомой. Хондросаркома таза отмечалась , 64 больных: у 42 - первичная и у 22 - вторичная(озлокачествление доброкачественных хрящевых образований). У 19 больных опухоль достигала больших размеров (свыше 20 см). По преимуществу это были медленно: растущие вторичные хондросаркомы, распространявшиеся в основном в сторону ягодиц.

Выбор тактики лечения включенных'в работу больных базировался на концепции адекватного оперативного вмешательства и строился с учетом; предварительно разработанной классификации опухолей опорно-двигательного аппарата по стадии запущенности. При этом собственно адекватные (в том числе и .органосохраняющие операции) оперативные вмешательства удалось осуществить большинству больных. Вместе с тем части больных не удалось произвести оперативные вмешательства ради-

- 14 -

кально к эти операции нами не рассматриъ..оись как адекватные (18%). При проведении адекватных операций применен ряд новых методов или модифицированы уже существующие оперативные вмешательства.

64 больнк" с хондросаркомой костей таза произведено 69 операций. У 5 ; больных после мемодвздоа-но-брювной резекции пришлось прибегнуть к мемодв-здошно-брадной амг'-'тации. В 3 случаях это было связано с рецидивом опухоли, наступившим после неадекватной резекции. У 2 больных в послеоперационном периоде развилось глубокое нагноение и соответственно через 3 и 4 нед после операции возникло аррозивное кровотечение. которое и вынудило прибегнуть к мекподвздоа-ко-брвшной ампутации. Резекции, произведенные -у 53 больных, являлись адекватным хирургическим вмеиатель-стаом.сс позиции оперирующего хирурга, у 36 пациентов. Из них просл-екены 34, рецидив развился у 2. Кеа-деква ними операции были у 17 больных, из них рецидив опухоли возник у 12. ' Среди 16 больных, подвергшихся межподвздошно-брюшной экзартикуляции, операция расценена как адекватная у 10 и как неадекватная у 6. После неадекватной "кзартикуляции 3' больных 'умерли в блихайвем послеоперационном периоде,;.рецидив возник у 2 больных. При адекватной экзартикуляции рецидивов не отмечено. В общей сложности"из.19 прослеженных рольных, у которых резекция или экзартикуляция ;не' была адекватной (с точки зрения оперирующего хирурга), ре~. цидив развился у 14, тогда как при 'адекватных: операг циях - у 2 из 44 больных.:- ■ Ч".¡'Ч.

Летальность в ближайшем послеоперационном перио'--де .составила 7,9% - умерли 5 больных: после кехподв-здоино-брюиной экзартикуляции - 4 из 16 (251). после сохранных операций - 1 из 53 (1,92). _Для дальнейшего

наблюдения потеряны б больных.

Отдаленные результаты изучены у 53 пациентов. Рецидивы отмечены у 15 больных. У 12 развились метастазы (из них у 8 они сочетались с рецидивами). Умерли 20 больных: от рецидивов без явно, выявляемых метастазов - 3, от метастазов в легкие без рецидива опухоли

- 4 (в течение года - 1 больной, через 3 года - 1, через 5 лет - 1 и через 7 лет после операции - 1); от метастазов во внутренние органы и рецидива процесса -8 больных (через 6 лет - 1, в срок'с^ 1 гдда до 3 лет

- 2, в течение -года после операции - 5); от интеркур-рентных заболеваний - 5 больных (в сроки от 3 до 15 лет после операции). У 2 больных с рецидивом опухолевого процесса после резекции была произведена повторная .операция - иссечение рецидивного опухолевого узла; в последующем рецидивов или метастазов при наблюдении в течение соответственно 5 и 20 лет у них не отмечено. Нивы без рецидива и метастазов после меж-подвздопно-брюшной зкзартикуляции. 5 больных (в сроки от 2 до 10 лет), после сохранных операций- 28 (в сроки от 1 года до 22 лет, в том числе-свыше 5 лет - 22, свыше 10 лет - 15 больных).

•-Больные с хрящевыми опухолями других локализаций распределялись следующим образом:-

Локализация ■Лопатка

Число больных

28 12 14 13 7 4 2 12

Плечевая кость(проксимальный отдел)-Верхняя треть бедренной кости Нижняя треть бедренной кости Тотальное поражение бедренной кости Большеберцовая кость Налоберцовая кость :

Грудная клетка

- 16 -

Пястные и плюсневые: кости

ВСЕГО 98

Кз 28 больных с хрящевыми опухолями лопатки у 25 была диагностирована хондросаркома (у 18 первичная, у 7 вторичная) и у 3 - пролиферируюаая хондрома. Межло-паточно-грудная резекция произведена 19 больным с хондросаркомой (рецидив развился у 1), скапулэктокия - 4. межлопаточно-грудная ампутация - 2 (рецидив возник у 1). У 3 больных с пролиферирующей хондромой выполнена резекция лопатки.

■Проксимальный отдел плечевой*-кости был поракек хондросаркомой у 10 больных, у 2 пациентов диагностирована остеохондрома/ Мехлопаточно-грудная резекцкз выполнена у 6 больных, 4 произведена резекции проксимального сустаЕного-конца плечевой кости с эндопроте-зированием дефекта; у больных с пролиферирующей осте-охондромой выполнена-краевая резекция. Все операции были адекватными. •

Таким образом, при хондросаркомах плечелопаточ-ной области меклопаточно-грудная; резекция производилась 25 больным, скапулзктомия - 4, резекция проксимального суставного конца плечевой костк - 4, мехло-паточно-грудная ампутация - 2 больным.

Отдаленные исходы изучены у 25 больных. Умерли 7 человек. В первый год после операции погкбл:; 2 больных: у одного из ник возникли рецидив к метастазп в легкие после неадекватной мехлопаточко-грудкой ампутации, у другого - рецидив к метастаза в легкие после адекватной (с точки 'зрения оперирующего хирурга) код-лопаточно-грудной резекции. В течение 5 не? о? метастазов в легкие при адекватны): операцкг'чумерл!. 4

- - - 17 -

больных, 1 больной умер через 13 лет от другого заболевания. Кивы без рег"дива и метастазов в сроки от 1 до 5 лет 3 человека, от 5 до Ю лет - 4, от 10 до 15 лет - 5. от 15 до 20 лет - 3 и свыше 20 лег - 3 больных.

Хрящевые опухоли бедренной кости наблюдались у 34 больных: проксимальный отдел был поражен у 14 из них (в том ч«сле у 2 - хондрзбластомой), дистальный -у 13 (в том числе у 1 - остеохондромой), практически тртальное поражение кости отмечалось у 7. больных. Резекция проксимального или дисталького'суставного конца бедренной кости (как правило, .половины длины кости): с замещением дефекта эндопротезом Сиваша была произведена 19 больным, ме'жподвздошно-орюшная ампутация" - 3, зкзартикуляция - 2; у 3 больных выполнена краевая резекция. У 7 больных произведено тотальное удаление бедренной кости с замещением дефекта эндоп-ротезом-комплексом конструкции К.М.Скь за (у 4 больных с вторичной и у 3 с первичной хондросаркомой). Все больные перенесли оперативное.вмешательство. • Отдаленные исходы изучены у 28 пациентов: умерли 9, живы 19 человек. Один больной жив после иссечения рецидивного опухолевого, узла б лет. Нивы без рецидива и метастазов в сроки от 1 года до 3: лет 3 больных, от 3 до 5 лет - 1, от 5 до 10 лет - 7, от 10 до 15 лет -4, от 15 до 20 лет - 3 больных.

; ■ Больным с пролиферирующей остеохондромой(2) и с хондробластомой(1) большеберцовой кости, а также больному с остеохондромой малоберцовой кости была произведена краевая резекция. Вольные живы без рецидива от 2 до 11 лет после операции.

] Из 12 больных с хрящевыми опухолями грудной клетки у 11 были поражены ребра и у 1 - рукоятка гру-

.- 13 -

дины. При опухолях ребер производилась обширная резекция грудной стенки, в 2 случая^ - с замещением дефекта фторопластовой пластиной. У больной с хондро-саркомой I ребра были резецированы рукоятка грудины, ключица и I ~"бро единым блоком. При хондросаркоме грудины также произведена резекция рукоятки грудины, I ребра и ключицы единым блоком, дефект замещен фторопластовой пласти"ой. .В этой группе 1 пациент потерян для наблюдения. 0*лн больной умер в блчжайшем послеоперационном периоде от острой сердечной недостаточности. Киви без рецидива и метастазов в сроки от 1 года до 15 лет 10 больных.

С хондросаркомой пястных костей или фаланг пальцев кисти было.5 больных. Из них 3 произведена ампутация пальцев с соответствующими пястными костями: 1 больная жива без рецидива и- метастазов .10 лет; 1 больной умер чер£з-3 'года от злокачественной опухоли друго.. локализации, и 1 - через 4,5 года от метастазов в легкие при отсутствии рецидива; опухоли. Двум была произведена резекция пястных костей с аутопластикой дефекта: один из них потерян для наблюдения, другой жив без рецидива и метастазов 10 лет. Больному с хондросаркомой II - IV плюсневых костей произведена ампутация голени, он жив без рецидива и ме.астазов 4 года. ' ' . .. ,

С остеогенной саркомой наблюдалось 38 больных. Локализация опухоли была следующей. - '{.':;;■:/'■

Локализация ■•/ Число больных

Кости таза. - ■'■•'"4/;-•.'/■'.

Плечевая кость ? Предплечье V1

Бедренная кость 21

- - - 19 -

Больнеберцовая кость Малоберцовая кость

4 1

ВСЕГО " 38

Из 4 больных с остеогенной саркомой костей таза у 1 произведена межподвздошно-брвикая зкзартикудяцня (умер через 2 гола от метастазов в легкие); у 2 пациентов выполнена межподвздошно -брюшная резекция(один жив: без рецидива и метастазов 25 лет., . другой умер в ближайшем послеоперационном пермпе); .у 1 больного произведено тотальное удаление безымянной кости.

Из 7 больных с остеогенной сарокмой плечевой кости 2 произведена резекция проксимального суставного г конца с эндопротезир'озанием, 1 - межлопаточ-но-грудная ампутация, 1 - межлопаточно-гр/дная резекция с тотальным удалением плечевой кости и эндопроте-зированием; у больной с поражением дис'тального метаэ-пифиза ллечевой кости применена резекция по методике Вредена-Икономова, у 2 пациентов предпринято тотальное удаление плечевой кости с эндопротезированием.

: Больному с гетеротопической остеогенной саркомой верхней трети предплечья произведена сегментарная резекция верхней трети предплечья с локтевым суставом-и нижней треть» плеча по типу операции Богораза с эндопротезированием локтевого сустава (больной жиз бе? признаков рецидива и метастазов 4 года).

Из 21 больного'с остеогенной саркомой бедренной кости сохранные операции произведены 18. ампутации и экзартикуляции - 3. При поражении большеберцовой кости ампутация произведена 3 из 4 больных, у 1 больной выполнена сегментарная резекция голени с коленным суставом по Богоразу с наложением аппарата Илизарова. Исходы по всей группе больных с остеогенной cap-

- 20 -

комой были следующие. Умерли в ближайшем послеоперационном периоде 2 больных (послеоперационная летальность составила--5,5%). Отдаленные результаты изучены у 29 пациентов. Умерли 16 больны": в течение первого года после операции 7 человек - от метастазов в 'легкие (у 3 из них возник также рецидив процесса); ; в срок от 1 года до 5,5 лет 8 больных - от метастазов в легкие (у 1 из них был также рецидив опухоли). Одна больная умерла через 13 лет после~; резекции плечевой кости по Вредену-йкономову от рака молочной' железы с метастазами в легкие при отсутствии рецидива остео-гекной саркомы. Иивы 13 больных в сроки от 1 гопа до 20 'лет без признаков рецидива и метастазов.'

С остеобластокластомой наблюдалось 49 больных.Ш рассматриваем остеобластокластому как условно-злокачественную опухоль; на крайнем полюсе проявления ее злокачественного .потенциала стоят опухоли с морфологически зыраженными. признаками злокачественности.

Из 49 наблюдавшихся нами больных остеобласток-ластома имела такие-признаки у 13. По локализации опухоли они распределялись следующим образом:

Локализация Число больных

Кости таза 4 "

тело подвздошной кости 3

седалищная кость 1 '■. ■

Бедренная кость 2 ■

проксимальный отдел- _ ; 1

дистальный отдел 1

Большеберцовая кость(проксим.отдел) 2 Малоберцовая кость ; 1

Плечевая кость(проксимальный отдел) 3 ' :

Лопатка _.' ■■ _: • 1

ВСЕГО -3

- 21 -

Этим больным были произведены следующие оперативные вмешательства: межподвздоино-брюшная резекция - 2,_резекця тела и крыла подвздошной кости с боковой массой крестца - 1, межподвздоино-брюшная ампутация -1, ! межлопаточно-грудная резекция - 4, резекция суставного конца - 4 ( с зндопротезированием - 2, с аллопластикой - 1 и .ез замещения дефекта - 1), ампутация бедра - 1. Все больные перенесли операцию.Отдаленные исходы изучены у 11 пациентов (2 больных потеряны для наблюдения). От метастазов в легкие умерли 4 человека (1 - в первый год после операции, 2 - в срок от 2 до 3 лет, 1 - через 4,5 года). Еивы 7 больных в сроки от 1,5 до 14 лет (трое с локализацией опухоли в костях таза и по одному - в лопатке, бедренной, боль-себерцовой и малоб:рцовой костях).

Морфологически доброкачественной остеоб^сток-ластома диагностирована у 36 больных. Из них межподв-здопшо-брюоная . резекция произведена - 2, резекция лонной и седалищной костей - 1, резекция суставного конца - 23, в том числе с эндойротезированием-15, с аллопластикой-2, с аутопластикой-2, без замещения де-фекта-4 (у 1 больного в последующем применен метод билокального осгеосинтеза, у 3 - с локализацией опухоли в проксимальном метазпифизе малоберцовой костл -дефект не замещался). Околосуставная или краевая резекция выполнена у 16 больных. Из них у б возник рецидив, в связи с чем 4 больным произведена резекция суставного конца с зндопротезированием и 2 - повторная околосуставная резекция. Ни у одного из 6 больных после повторной операции рецидива не отмечено при сроке наблюдения от 2 до 10 лет после резекции суставного конца с зндопротезированием и 8 и 20 дет после "повторной околосустввной резекции.

- 22 -

Таким образом, 36 больным было произведено оперативных вмешательства. Все пациенты перенесли операцию. Потеряны для наблюдения 5 больных. Отдаленные результаты прослежены у 31: живы в сроки от 1 года до 3 лет 4 больных, от 3 до 5 лет - 5, от 5 до 10 лет - 6, от 10 до 15 лет - И, от 15 до 20 лет - 3 и более 20 лет 2 больных.

Наш сравнительно небольшой опыт лечения больных с остеобластокластомой все же дает нам основание утверждать, что адекватными оперативными вмешательствами при этом виде опухолей являются: в случае локализации процесса в костях таза - обширная резекция типа межподвздошно-брюшной; в лопатке - межлопаточно-груд-ная резекция; лри поражении длинной трубчатой кости -. резекция суставного конца с зндопротезированием (бедренная кость), аллопластическим замещением дефекта (большеберцовая кость) или без замещения дефекта (малоберцовая кость). Такие сохранные операции являются адекватными как с онкологических, так и с ортопедических позиций. Ни в одном из наших наблюдений после этих операций не возникло рецидива, а функциональные исходы оценивались, как вполне удовлетворительные.-

Особое место занимают околосуставные резекции. ■При их выполнении нарушается принцип абластичности, и они могут производиться только больным с заведомо доброкачественно текущими остеобластокластомами (рентгенологически ячеистыми). Функция конечности после околосуставной резекции с аллопластическим замещением дефекта у подавляющего большинства оперированных приближается к полной, но для этих больных существует угроза возникновения рецидива. Из 16 наших пациентов, перенесших околосус.авную резекцию, рецидив развился у 6. И хотя всем шести была вновь произ-

- 23 -

ведена сохранная операция (околосуствная резекция или резекция суставного конца) и рецидивы не повторились и не отмечалось озлокачествления, тем не менее угроза озлокачествле*'ия при рецидиве опухоли реально существует. что многократно описано в современной литературе. Это диктует необходимость отбирать больных для околосуставных резекций по строгим показаниям и в последующем длительно'проводить за ними диспансерное наблюдение.

Ампутации (экзартикуляции) должны производиться больным с III стадией развития опухоли (по предложенной на1..л классификации), т.е. при выходе ее за пределы первичного мышечно-фвсциального влагалища, что наблюдается при запущенном процессе у больных с морфологически злокачественными формами остеобластоклас-томы. Показания к таким калечащим операциям возникли только у 2 из 49 наших больных. ; 1

Анализ материяла по основным локализациям опухолей показал следующее. В костях таза перзичные опухоли локализовались у 86 больных, которым произведено 92 операции. С хондросаркомой было 64 пациента (69 операций), с остеогенной саркомой - 4, с остеоблас-токластомой - 7 (4 - с морфологически злокачественной и 3 - с доброкачественной формой), с синовиальной саркомой - 2 (3 операции), с десмоидом области таза -2, : остеоид-остеомой - 2 и по одному больному с липо-саркомой, фи.бросаркомой, солитарной плазмоцитомой, низкодифференцированной саркомой и остеомой. 70 больным были произведены резекции разного типа (74 опера-/ ций). 16 - межподвздошно-брхшная экзартикуляция.

При поражении лопатки и проксимального отдела плек.вой кости операцией выбора является межлопаточ-но^грудная резекция (операция Тихова-Линберга-Махсо-

- 2ч -

на). Она была произведена 43 из 62 больных со злока-чecтвvнными опухолями этой области (29 из 36 больных с опухолями лопатки и 14 из 26 с опухолями проксимального отдела плечевой кости), и только у 1 пациента с опухолью лопатки и у 1 с опухолью плечевой кости возник ограниченный рецидив процесса.

Межлопаточно-грудная ампутация показана лишь в крайне запущенных случаях. Она была произведена 9 больным (у 6 из них опухоль локализовалась в лопатке, у 3 - в плечевой кости). Как правило, эта операция носит паллиативный характер, поскольку у таких больных к моменту операции или вскоре после нее .появляются метастазы в легких. Из 9 наших больных рецидив возник у 2, метастазы в легкие развились у 4 (у 2 они сочетались с рецидивом).

При ограниченных хондросаркомах лопатки или проксимального отдела плечевой кости, которые могут расцениваться как опухоли I и реже II стадии, адекватными могут быть соответственно скапулэктомия и ре-зекг'я проксимального суставного конца плечевой кости с эндопротеэированием. При опухолях лопатки скапулэк-' томия была произведена 4 больным, частичная резекция лопатки - 2. Рецидива и метастазов у этих больных , нет. Резекция проксимального суставного конца плечевой ,.ости с эндопротезированием выполнена у 12 больных - рецидива также нет.

Сохранной адекватной операцией при злокачественных опухолях длинных трубчатых костей I и II стадии с поражением метаэпифизарного или метадиафизарного отдела является резекция суставного конца кости, производимая в соответствии'с принципами футлярности и зональности по А.И.Ракову. Кость должна пересекаться на расстоянии от края опухоли, равном ее длиннику - чаще

- 25 -

всего это требует удаления половины длины кости. При невозможности соблюдения этого правила должно производиться тотальное удаление длинной трубчатой кости.

Всего нами выполнена 81 резекция суставных концов длинных трубчатых состей; кроме этого,произведено тотальное удаление бедренной кости у 13, плечевой кости у 3 и ключицы у 7 больных.; Дефекты замещались зндопротезом в 87 случаях, аллотрансплантатом ■ в 3, -аутотрансплантатом - в. 10 (в 7: по Зредену-Икономо-ву);у 4. больных дефект не замещался. Резекция цело*о сегмента конечности по Богоразу была предпринята у 3 больных. Адекватными (с точки зрения хирурга) резекция суставного конца или тотальное удаление кос'¿и были у 91 больного. Рецидив после них возник у 1 пациента, отдаленные метастазы - у 12. Из 13 больных, у ко'тсфш: по ходу операции был нарушен принцип аблас-тичпостк, т.е. операция по онкологическим критерия!: не являлась адекватной, рецидив в сочетании с метастазами возник у 7, отдаленные метастазы развились у О больных. Один больной жив 7 лет без рецидива и метас-тозор. „ :

При опухолях III к IV стадии адекватной может быть ампутация(экзартикуляция) конечности - как правило, она должна выполняться на вышележаще?; по о^но-зению к пораженному опухолью сегменте конечности, разрезы долгим производиться выше моста прикрепления мнип, пор?щляцих с сегмента, на котором возникла опухоль.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Кости скелета являются одной; из наиболее частых локализаций метастаэирования злокачественных опухолей. По данный различных авторов, метастазы в кости

-26-

составляют от 20% (Покровский 0.А.,1967) до 66.^ (5сЬтог1,1949) метастазов всех локализаций. По данным Л.Ю.Дымарского (1971) в 38% случаев метастазы в «ости бывают солитарными, хотя другие авторы указывают на сравнительную редкость солитарных метастазов в кости (Беспалов Г.С.,1971, и др.).

Метастазы в кости в большинстве случаев сопровождаются выраженным болевым синдромом и нередко приводят к патологическим переломам, резко осложняющим дальнейшее течение заболевания. Больные с патологическим переломом теряют подвижность, возможность самообслуживания, страдают от мучительных болей.' Длительная обездвиженность и прикованность больных к постели нередко приводят к пневмониям, пролежням, восходящей инфекции мочевых путей и другим осложнениям,; зачастую решающим дальнейшую судьбу больных и значительно сокращающих сроки их жизни. Вместе с тем, комплексное лечение с использованием лучевой и химио-гормонотерапии у многих больных с метастазами в кости позволяет добиться длительной ремиссии и значительно продлить сроки их жизни. "

Хирургическое лечение метастатических поражений костей скелета составляет особый раздел. Понятие , адекватности оперативного вмешательства для этой категории больных несколько иное, чем для больных с первичными опухолями костей, у которых адекватная операция в подавляющем большинстве случаев направлена на выздоровление больного. Для многих первичных опухолей, в основном для опухолей хрящевого ряда, адекватная операция является единственным методом лечения, для других же - од'ним из методов в системе комплексной терапии. , Для метастатг еских опухолей костей операция - всегда один из методов комплексной тера-

- 27 -

пии, и не всегда основной. Он призван решать несколько задач, основные из которых - снять или уменьшить болевой синдром, предупредить потерю больным способности к пере~вижению или восстановить эту утраченную способность, дать возможность продолжить специальное лечение - лучевую и химис-гормонотерапию.

Хирургическое лечение проведено 83 больным о метастазами в кости: рак почки - 28; рак молочной железы - 23; рак легкого - 14, рак щитовидной железы - 7 и другие злокачественные опухоли - П. Возраст больных колебался от 24 до 71 года. У 47 течение заболевания иложнялось патологическим переломом.

К моменту операции метастазы диагностировались как солидарные у 33 больных, у 23 из них в последующем отмечена далькейсая генерализация процесса.

Всего 83 больным произведено. 86 операций. Ампутации и экзартикуляции, зключая и" межподвздопно-брюш-ауи ампутацию, произведены 17 больным, резекции суставных концов с эндопротезированием - 30, тотальное удаление длинных трубчатых костей с эндопротезированием - 7, резекции различного типа, включая межлопа-точно-грудную и межподвздошно-брюиную резекции - 28, ламинэктомия произведена б больным.

Умерли в послеоперационном периоде 4 больных (4,5£). По всей группе больных были произведены следующие операции: Резекция проксимального суставного конца

; плечевой кости с эндопротезированием...........4

Резекция нижней трети плечевой кости с

эндопротезированием............................1

Тотальное удаление плечевой кос.ти

. ^ эндопротезированием...........................5

Реэекция проксимального суставного конца

- 2а -

бедренной кости с эндопротезированием.........21

Резекция дистального суставного1 конца

бедренной кости с эндопротезированием..........3

Тотальное удаление бедренной кости

с эндопротезированием..........................2

Резекция лучевой кости с эндопротезированием.....1

Всего 37

Межподвздошно-брюшная резекция."...................1

Резекция крыла подвздошной кости.................2

Резекция крыла и тела подвздошной кости..:...----1

Резекция проксимального конца малоберцовой кости.1

Межлопаточно-грудная резекция....................7

Скапулэктомия................................... .1

Резекция грудной стенки........................ 3

Экстирпация ключицы............"..................7

Резекция ключицы, грудины и 1-го ребра.......••.••2

Резекция диафиза больвеберцовой кости с пластикой аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах.......................... 1

Ламинэктомия.....................................б

Всего 32

Межподвздоино-брюшная ампутация- (экзартикуляция).2

Бедренно-подвздошная экзартикуляция..............2 .

Остеосинтез бедренной кости____;.................'.2

Экзартикуляция бедра...........1................. .6

Ампутация бедра ...Л............................4

Ампутация плеча................;..................1

Всего ^ 17

- 29 -

Продолжительность жизни больных после операции по поводу метастаза в кость составила от 4 мес до 11 лет.

Средняя продолжительность жизни.по всей группе больных составила 3? мес. По отдельным группам эти данные выглядят следующим образом: рак молочной железы - 40 мес (от 1 года до 7,5 лет); рак лег..ого - 9 мес (от 4 до Ю мес); рак почки - 31 мес; рак щитовидной железы - 37 мес и среди больных со сравнительно редкими формами метастазов средняя проложительность жи' ни - 30 мес (от 10 мес до 11 лет).

На основании анализа собственного опыта в лечении этой категории больных и данных литерат. ?ы мы приели к выводу, что при солитарных метастазах адекватными операциями являются такие же операции, как и у больных с первичными опухолями костей, вплоть до столь обаирких вмешательств, как 'тотальное удаление бедренной кост,; с эндопротезированием, межлопаточ-но-грудная резекция или резекция костей таза. Соли-тарниЯ мо?ас?аз должен удаляться радикально и аблас-тично, а так же, как после ре&екции первичной опухоли; дефект должен замечаться путнм эидопротезироваиия или другими методами пластики,; вплоть до пластики костным аутотранепдактатом на ш<"росоеудистых анастомозах.

; В комплексной терапии больных с мнодостпенныки метастазами хирургические вмешательства показаны при наличии патологического перелома или при угрозе его ., возникновения. Такой подход к лечению больных с метастазами рака в кости дает возможность продлить жизнь многим пациентам и существенно улучшить качество ¡жизни этой категории больных, ? избавив их от мучительных болел и возвратив им способность к передвижо-

нию и самообслуживанию.

При поражении позвонков возникают компрессионные переломы тел позвонков со сдавлением спинного мозга и развитием чаще всего нижних парапарезов или параплегия. Своевременно, т.е. в первые несколько недель после появления неврологической симтоматики, выполненная декомпрессивная ламинзктомия способна не только снять выраженный при этой патологии болевой синдром, но и привести к полному или частичному обратному развитию неврологическую симптоматику. Резекция остистых отростков и дужек II-III позвонков не нарушает сколько-нибудь значительно стабильность позвоночника и, ; следовательно, не требует дополнительных хирургических приемов по стабилизации позвоночника (аллопластика, фиксация пластинами). Уже через 2-3 нед такие больные могут быть подняты на ноги.

При поражении диафизарных отделов длинных трубчатых костей и возникшем патологическом переломе или угрозе его возникновения больным с множественными метастазами показана операция - интрамедуллярный остеосинтез толстым гвоздем или накостный остеосинтез массивной пластиной - стабильный остеосинтез. Такая операция не предусматривает резекцию патологически измененного отдела кости. Фиксатор проводится через опухоль. Единственная задача, которую должна решить операция, - создать плотную, устойчивую фиксацию отломков кости. Такой остеосинтеэ делает больного подвижным и дает ему возможность самообслуживания уже черев 2-3 нед, т.е. сразу после заживления операционной раны. При поражении большей части диафиза или обширном солитарном метастазе в"диафизе длинной трубчатой кости ; может быть произведено т :альное удаление кости (чаще всего это^плечевая или бедренная кость) с заме-

- 31 -

пением дефекта соответствующим эндопротезом. В некоторых случаях при поражении диафиза может производится ; его резекция с пластикой дефекта аутотранспланта-том на микросопудистых анастомозах. .

М?тастазы достаточно часто поражают проксимальный отдел бедренной кости, где реально существует опасность возникновения патологического перелома. Больные с таким переломом прикованы к постели в вынужденном положении, уход за ними труден и мучителен, у них довольно быстро возникают пролежни, развиваются пневмонии, заходящая инфекция мочевых путей. Операцией вы'ора для этих больных является резекция проксимального суставного конца кости с замещением дефекта эндопротезом конструкции К.М.Сиваша, имеющим диа-физаркый отдел нужной цмни. Операция должна выполняться радикально и абластично, что исключает возникновение местного рецидива. Уже в ближайшем послеоперационном периоде больной освобождается от болей, а через 25 - 30 дней ноже-? начать ходить, сначала при помоги двух костылей, а через -1-1.5 нес - опираясь только по палку или дахз без нее..

Хирургические вмезательства не исключают, а предусматриваю? использование лучевых методов воздействия, гормоио- и химиотерапии и создаю? для них необходимые предпосылки, сдо pas подчеркнем, что для бодьних с солптарш;:« метастазами, адекватны радикальный ;; абластичпо произведенные операцик, а для тех, у кого развились иножествешше метастазы, - операции, устраняющие уиеньззвпше проявления болевого синд-,, роме и-аоззра^тпле йольному способность к передвижении саччооЗелужпг.йк:. .

; Лрак?ичес;:к во seos случаях адекватная операции npir метастатических опухолях костей позволяла оначк-

- 32 -

тельно улучшить качество жизни больного - избавить его от мучительных болей, ' вернуть возможность самостоятельного передвижения и самообслуживания, устранить нарушение функции тазовых органов и нижнюю параплегию (при метастазах в позвоночник), а во многих случаях и значительно продлить жизнь больного.

выводы,

1. Лечение больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями опорно-двигательного аппарата должно быть комплексным, включающим оперативное вмешательство, лучевое воздействие, химио- и гормонотерапию. В подавляющем большинстве случаев доминирующая роль принадлежит адекватным хирургическим вмешательствам, а лучевая и химиотерапия имеют хотя и важное, но вспомогательное значение (исключение составляют больные с о-ухолью Юинга, ретикулоклеточной н остеогенной саркомой).

; 2. Адекватной является такая операция, которая выполняется радикально и абластично и в то же время в наибольшей степени сохраняет функцию оперированной конечности. С онкологических позиций показателей , адекватности служит отсутствие рецидива опухоли. Адекватными могут быть как резекции (сохранные опе. а-ции), так и ампутации или зкзартикуляции (калечащие операции). }

^ 3. Выбор и планирование предстоящей адекватной операции диктуется конкретной клинической ситуацие'й, главными составляющими которой : являются характер, распространенность и локализация опухолевого процесса.

- 33 -

Л Для определения степени местного распространения первичных опухолей костей наиболее приемлемой является классификация, основанная на принципе взаи-моотнопения опухоли с ее первичным мышечно-фасциаль-ньш футляром, предусматривающая выделение 4 стадий развития опухолевого процесса: I стадия - опухоль не выходит за предели костной ткани;,: II стадия - опухоль вышла за пределы кости, но остается в своем первичном : мнвечно-фасциальном влагалище, : не прорастает его стсшсн; III стадия - опухоль прорастает стенки своего первичного мыпечно-фасциального влагалища; IV стадия - опухоль прорастает сосудисто-нервный пучок и(или) попу.

V 5. Операция, выполненная в Соответствии с прин-ч-'ИО'Н футлярное?]' п зопалмюегк по' А.И.Ракову, в наи-

$$:пт,т(' стсп?"а обеспечивает абластпяость вн, латель-с?гл, Нгч.'-о™""' г.2?г6?г>, ооб.'зд^вм 'Э^гх принципов оп-

. .„0, , , » облает г. расп-

п - " гтт >', 1 о '-<-> иеи^нк пркрдпп

~ ••). г п А"л л V ' *ой облает", где

^ .(,„т,«> мг^ь 'о злокачествен-.

г з""":"1 здл,*".:г?п.?. 1 г'.хова-Лкзоерга з

тЧ'гп Г^й.^гсп!!?. (нег.г,о^оччо-грух.:зя резек-

'лшууап":^ показана только эпржолгл (IV; стадия). При огра-.^гп^пш; гяпрэгглко'ях ; я:*! проксимального

/?'отдела • (I пли П сгадия) адекватной

• ко?;?? б»!?!. (?оо?во?аг.'зеаво спащ'дэптотш ил* резекция ПРОЯГЛ'ЫГ.ЪЯЯТ'П с^^пвйого' кояпп. плячэвоЗ г.остн с эн-/,'• доярозаитфо^пппзм. ''

озрголяг костей таза X к .11 стадии адек-' пэз>эгщ""(„ производимые по принципу операции Ти-г"от-Еогора1аг(гшезаязз ш иобилтфадач магистральных-

- 34 -

сосудов к нервов с последующей резекцией пораженного сегмента таза); при поражении лонной или . седалищной костей их резекция '.единым блоком с сохранением вертлужной впадины; при опухоли,;; распространяющейся на тело подвздошной кости,- межподвздошно-брюшная резекция; при поражении крыла подвздошной кости - резекция крыла * или крыла и тела'подвздошной кости'с удалением вертлужной впадины или с ее сохранением. Пластического замещения дефекта кости после таких резекций таза не требуется. При опухолях 111 и IV стадии адекватной операцией является межподвздоино-брюш-' ная экзартикуляция. ' •";.

7. При поражении метаэпифизарного отдела трубчатой кости аде..ватной сохранной операцией является резекция суставного конца кости с эндопротезированием или аллопластикой (проксимальный отдел большеберцовой кости). Линия пересечения кости должка отстойть от края опухоли на расстояние, не меньшее размера опухоли по ее длине - чаще всего это половина длины; кости.' При опухолях,' поражающих большую часть' диафиза; адек-' ватна сохранная операция - тотальное удаление кости 'с эндопротезированием (на плече - полимерным эндопроте-зом, на бедре - 'протезом-комплексом конструкции К.М.Сиваша). При остеогенной саркоме длинной трубчатой кости адекватными могут быть как тотальное удаление либо обширная резекция кости с эндопротезированием, *так и операция Вредена-Икономова.: ■ ■

8. При Ш и IV стадии развития опухоли адекватны ампутации, которые производятся на вышележащем сегменте выше места прикрепления мышц, переходящих с сегмента, пораженного опухолью. При поражении проксимального отдела бедренной косг ^вместо межподвздош-но-брюшной ампутации может быть; произведена бедрен-

- 35 -

но-подвздоиная гкзартикуляция. При хондросаркоме ампутацию можно производить и на уровне пораженного сегмента конечности, отступя от края опухоли на расстояние, •равнгл .ее распространению, по, длине кости.

9. Для больных о доброкачественными опухолями 'адекватны оперативные вмешательства типа краевой или околосуставиой резекции.; При проллферирующих оетес-.хондромах соблюдение правил абластики необходимо только в области распространения хрящевой части опухоли, ' ножка остеохондромы пересекается у ее оснований. При клиг'чески.спокойно текущей, заведомо добро-качест. энной остеобластокластоме адекватной может быть околосуставная резекция (при которой, как правило,: нарушается' принцип абластичного удаления опухоли]:.. Полезным дополнительным методом является обработка стенок полости лучом лазера или их электрокоагуляция. Для заполнения образовавшейся костной полости .используются ау^оили аллогенные костные трансплан-; таты.

. ч 10, Адекватные оперативные- вмешательства должны быть неотъемлемым элементом .комплексного лечения больных с метастатическими опухолями костей. Они показаны -как при солидарных метастазах, так и при мно-ясстзекнсш поракенгй костей с патологическим переломом идх угрозой его возникновения

, 11. ¡иа большинства больных с метастатическим по-■ равняем ;трубчатые костей адекватным оперативным вме-□ахедьствок 'звлаетоя резекция или тотальное удаление косгя с зндопротезированием (для ключицы или прокси-иаяъпого отдела малоберцовой ко^ти. - без замещения дефекта). Только г. .особых клинических ситуациях воз-нше^г показания к ампутации или зкзартикуляции.

- Su -

12. При метастатическом поражении позвоночника, осложнившемся парезом или плегией, показано раннее проведение декомпрессионной ламинэктомии, результатом которой, как правило, является резкое уменьшение или исчезновение болей и частичное или полное восстановление функции спинного мозга. Ламинэктомия является адекватным оперативным вмешательством для больных с компрессией спинного мозга, вызванной метастатической опухолью позвоночника.

Список работ опубликованных по теие диссертации

1. Наш опыт аллопластического замещения дефекта пос-' ле резекций у больных с опухолями проксимального . отдела бедренной кости //Материалы Y111 Московской городской онкологической конференции.- Моек: ва, 1977.- С.236-237 (в соавт. с С.Т.Зацепиным,

Н.Е.Махсоном, В.Н.Бурдыгиным).

2. Зндопротезирование дистального суставного конца .бедренной кости у онкологических больных //Орто--ед. травматол.- 1978.- N6.- С.20-22.

3. Методика эндопротезирования после обширных резекций суставных концов бедренной кости у онкологических больных и оценка кинематики ходьбы //Орто-

: пед. травматол,- 1979.-'НИ.-: С.42-44 (в соавт. с А. к.Травкиным).

4. Межлопаточно-грудная резекция; и основные принципы сохранной хирургии у больных с опухолями костей

. //Тезисы докладов на Всесоюзном симпозиуме^по вопросам опухолей костей у детей и подростков.-. ; г.Балашиха,1979.-С.26-28.

5. Сберегательные операции у больных с метастазами в длинные трубчатые кости //Тезисы докладов симпозиума по , вопросам опухолей . костей.-Видь-

( нюс.1980.-С.47-49. Удаление целой плечевой кости,с эндопротеэирова-ниеи дефекта у онкологических, больных: Методические рекомендации.-Н..1980 (в соавт. с С.Т.Зацепи-; нни).

7. Замещение обширных дефектов после резекций длин, ных трубчатк:: костей при опухолях //Сов. мед.-1980.-N1.-С.21-24. .

0. Клиника, диагностика и лечение больных опухолями . костей //Тезисы докладов симпозиума по вопросам опухолей костей.- Вильнюс,1980.-С.44^47 (в соавт. 5 с Н.Е.Нахсонон).

0.; Хирургическое лечение больных с метастатическим поранением длинных трубчатых! костей //Вопр.он-Г.ОЛ.-1981.-К4.-С.74-79. - j 4

10.' Оохраяние операции с эндопротезированием у боль-mis с опухолями длинных трубчатых костей: Авто: реф.лкс. ...канв.иед. наук.- !i., 1981.

11.'. 3le Behandlug ¿cs fortgoschnttenen tUoron

te&rstneros //Z.Urol. "П. tlephrol.-Bd.74.

-ГШ.-З. б57-о«59 (з йо&эг. е.' B.E. Закон).

iZ.. О ршзаЛЬЕЦх 602Р&НЙИХ операциях при опухолях лапаоз.//Senр.сп^оя.-1254.-К4.-€.71-75 'в соавт. a H.EJiaxcoKoti).

IS.- fiomoisamao-rpsranas рвоэкцпя врп опухолях допат-• кз к прокешшльвого отдела плечевой кости

//Сое.-1664.-НЗ.-G.Z2 -27.

£6.' Операция но Богеразу я Тнхову-Линб^ргу как адек-. патпко вмоеагвдьгогва при злокачественных опухолях ГС'ОС?ОЙ //%1'WPVM. -1990.-М9.-С.45-48.

13. 00 адоквагйой хпрургии в костной онкологии //Ор-j топед. гравкатол.-1091.-М2.-С.53-57.

- 38 -

Материалы диссертации долояены: На научном обществе онкологов Москвы и области:

1. Демонстрация больного с резекцией дистального_ суставного конца левой бедренной кости по поводу синовиальной саркомы с поражением бедренной кости. 16.08.76 г.

2. 'Сохранные Ьперации при опухолях костей. Доклад на " 256 заседании научного общества онкологов Мрсквы . и обл. Вопр.онкол..1979,N7, 118-119.

3. Демонстрация больных после межлопаточно-грудной ; резекции по поводу злокачественного новообразования на заседании научногообщества онкологов Москвы и обл. Вопр.онкол. 1982, XXVIII,N7,104.

4. Хирургическое лечение больных с метастатическим поражением костей. Доклад на научном обществе онкологов Москвы и обл.,27.11.86г. • -

5.; Возможности сохранной хирургии в лечении больных; опухолями опорно-двигательного аппарата. Вопр.он-

- : кол. 1986,N10 (Доклад на у?еху}у обществе онколо-/ гов Москвы И обл.). ' ' ■■•;'•

6.Хирургическое лечение метастатических опухолей -костей. Доклад на 392 заседании научного общества > онкологов Москвы и обл.,24.09.92 .

На научном обществе травматологов Москвы и области:

1. Демонстрация трех больных после резекции и эндоп-

; ротезирования дистального суставного конца левой ; бедренной кости по поводу опухоли. 493-е 8аседа- : ние научного общества травматол.ортопед. Москвы и . области 9.12.76 г.

2. Адекватная хирургия в комбинированном лечении больных с опухолями*костей. Доклад на 669 ааседа-нии научного общества травматол. ортопед. Москвы и обл..17.09,92 г.

- 39 -

Еа научном обществе хирургов;.' 20-тилетний опыт применения операции Тихова-Лин-берга с опухолями лопатки и проксимального отдела плечевой г-^сти. "Хирургия", 1988,N4,157. (Доклад на ; обществе'хирургов-Москвы и области;. 2. Возможности хирургичесмкого лечения больных с ¡..е-=; тастатическим 'поражением костей (Доклад в ' общ.хир.Москвы И обл)."Хирургия",1988,N7,173-174. /■На Московских и республиканских конференциях: ll Has опыт аллопластического замещения дефекта пос-резек?"Чй у больных с опухолями проксимального •; отдела бедренной кости //Материалы VI1 i Московс-':';••' кой городской онкологической конференции.- Моск-;• " за, 1S77;- С.236-237 \

•'S,;' Нсйлояаточао-грудная резекция и основные принципы ;"¿охралпоЗ хирургии у больных с опухолями костей • • 'I //Тезисы 'докладов на' Всесоюзном 'симпозиуме по : * г зоЕтросам ог.ухог">а костей у детей' и подростков.-

f г.Валазщга,1979.-С.'2б-28..' ; SОбэрогагельные операции у больных е метастазами в

¡'Riauu:^ трубчатаз поотл //Ъзраси докладов симпо- ■' ' зиуып'--' ;по '-воарзсаа опухолей костей.-Виль-|,йПО'лЗЗО.-е'.47-49. '"';'' .'

• "' Шшншш,'"; дяагйосяйка в лечение-больных опухолями л ; 7 KOSTGil'//То5йса докладов симпозиума по вопросам / OQ/xoXiii' воет«?».- Вильнэе,1980.-С.44-47 (в соавт.