Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Адаптивная способность основных видов общего обезболивания

•:0 ОЬ о,.:,

&

Министерство здравоохранения СССР УКРАИНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

АНТАР АБЕД МОСБАХ

АДАПТИВНАЯ СПОСОБНОСТЬ

ОСНОВНЫХ ВИДОВ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

14.00.37 - АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков — 1991

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Запорожского государственного института усовершенствования врачей им. М- Горького МЗ СССР.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Г. А. Шифрин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Малышев;

доктор медицинских наук, профессор Н. И. Оболенцев.

Ведущая организация — Центральный институт усовершенствования врачей.

Защита состоится 7 июня .1991 года в 13 часов на заседании специализированного совета К 074.25.01 при Украинском институте усовершенствования врачей (310176, г. Харьков, ул. Корчагинцев, 58)-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Украинского института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан <с » 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент 3. А. ТКАЧУК.

iftifEEnSir . И

v-ТД'гл ■сертаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PAßOTbl

Актуальность работы. Дальнейшее совершенствование анестезиологического обеспечения реконструктивных хирургических операций невозможно без точного определения адаптивной способности основных методик обезболивания. Несмотря на то, что оценка адекватности анестезиологического пособия детально рассматривалась на III (Рига, 1983) и IV (Одесса, 1989) Всесоюзных съездах анестезиологов и реаниматологов (Т. М. Дарбинян, Г. А. Рябов, А. А. Буна-тян) до сих пор для характеристики адаптивной способности анестезии используют различные функциональные параметры: гемодинамические, кислородно-транспортные, нейрогу-моральные, метаболические. Хотя эти параметры привлекают по отдельности и вместе для оценки способности используемых видов обезболивания оградить хирургических больных от нежелательных воздействий операционного стресса, их одних недостаточно, так как проблема адаптации — это прежде всего проблема функционирования организма как единого целого. При эффективной анестезиологической защите операционный стресс выражен минимально (В. А. Го-логорский, 1989; М. Я. Авруцкип, .1990) и представляет собой комплекс неспецифических ответных реакций организма, необходимых для обеспечения физиологической регенерации не только на этапе оперативного лечения, но и в непосредственном послеоперационном периоде. Комплексная оценка адаптивности основных видов обезболивания должна завершаться системным определением эффективности восстановительных процессов в организме каждого конкретного пациента. В наибольшей мере требованию интегральной оценки, способной обобщенно выразить устойчивость организма к операционной травме, отвечает сравнение реальной интенсивности обмена веществ с тем его уровнем, который энергетически удовлетворяет процессы непрерывного самовосстановления ядерно-плазматического конвейера должным

потреблением кислорода. Исследования реальной интенсивности метаболизма кислородного режима и уровня операционного стресса (А. А. Филаретов, ¡1987) необходимы для сравнительного определения адаптивной способности при сложных хирургических операциях.

Цель работы: изучить адаптивную способность основных видов общего обезболивания и провести интегральную оценку эффективности анестезиологической защиты от операционной травмы.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние кровообращения при фторотано-за-кисном наркозе, нейролептаналгезии, атаралгезии, наркозе калипсолом, внутривенном программированном полинаркозе и электрообезболивании с фармакопротекцией оксибутира-том натрия.

2. Оценить влияние основных видов обезболивания на ¡уровень концентрации гормонов гипофизарно-надпочечнико-вой системы и тпреоидного комплекса.

3. Изучить состояние кислородного режима при основных видах обезболивания и использовать отклонение реального потребления кислорода от должного уровня для определения адаптивной способности анестезиологического пособия и степени его адекватности тяжести операционной травмы.

4. На основе проведенных исследований разработать практические рекомендации по анестезиологическому обеспечению сложных хирургических операций.

Научная новизна. Впервые дана сравнительная оценка адаптивной способности фторотано-закисного наркоза, нейролептаналгезии, атаралгезии, наркоза калипсолом, внутривенного программированного полинаркоза и электрообезболивания с фармакопротекцией оксибутиратом натрия. Показано, что в условиях фторотано-закисного наркоза адаптивная способность, сохраняющаяся на уровне 114%, может лимитироваться вторично гиподинамическим состоянием кровообращения.

В условиях нейролептаналгезии впервые установлено снижение адаптивной способности оперируемых больных до 80% от должной при уровне операционного стресса в 155%. Эти сдвиги не были связаны с нарушениями кислородного режима, носили преходящий характер и устранялись в непосредственном посленаркозном периоде.

В условиях атаралгезии имеет место 120% адаптивная способность и 179% уровень операционного стресса- Тяжелая операционная травма может ограничивать адаптивность на-

ступающим снижением системного транспорта кислорода, чтб полностью не исключается и в послепаркозном периоде.

Внутривенный наркоз калипсолом стимулирует адаптивную способность в среднем до 174% должной и обеспечивает ее сохранение на таких высоких значениях до посленаркоз-ного периода, когда одновременно с подъемом уровня операционного стресса в среднем до 192% происходит снижение адаптивной способности до 87% должной, что не связано с расстройствами кислородного режима и кровообращения.

Внутривенный программированный полинаркоз не нарушает адаптивную способность, поддерживая ее адекватно уровню операционного стресса.

Электрообезболивапие с фармакопротекцнеп окенбутира-том натрия способно обеспечить эффективный уровень адаптивной способности, превышающий уровень хирургического стресса.

Положения, выносимые на защиту

11. Комбинированный фторотано-закисный наркоз сохраняет достаточную адаптивную способность оперируемых больных при исключении гиподинамии сердечно-сосудистой системы.

2. Нейролептаналгезия вызывает снижение адаптивной способности организма оперируемых больных, не связанное с нарушением кислородного режима.

3. Атаралгезня может вызывать нарушение адаптивней способности на основном этапе операции и в непосредственном посленаркозном периоде в результате высокого уровня операционного стресса, чреватого развитием относительной гиподинамики системы кровообращения.

4. Внутривенный наркоз калипсолом стимулирует адаптивную способность оперируемых больных, но из-за высокого уровня операционного стресса в непосредственном после-наркозном периоде наступает ее снижение, не связанное с расстройствами гемодинамики или кислородного режима.

5. Методы антиноцнцептивного обезболивания (внутривенный программированный полинаркоз и электрообезболивание с фармакопротекцией оксибутиратом натрия) способствуют превалированию адаптивной способности над уровнем стресса у оперируемых больных.

Практическая ценность работы

Полученные результаты позволяют рекомендовать анти-ноцицептивные методы обезболивания и ограничить показания к использованию нейролептаналгезии и наркоза калип-

з

солом у больных, адаптивная способность которых в предоперационном периоде ниже должной. Фторотано-закиснын наркоз и атаралгезия не должны использоваться при угрозе развития кислородно-транспортных нарушений.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в Запорожской областной клинической больнице.

Апробация работы. Основные положения работы представлены, доложены и обсуждены на заседаниях Запорожского областного научного общества анестезиологов-реаниматологов (г. Запорожье, 1989, 1990); на итоговой научной конференции Запорожского института усовершенствования врачей им. М. Горького (г. Запорожье, 1990); на областной научно-практической конференции «Интеллектуальное обеспечение анестезиологии и интенсивной терапии» (г. Бердянск, 1989); на IV Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Одесса, 1989) и VIII Европейском конгрессе (Варшава, 11990). .

Публикация. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, внесены 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 122 названия отечественных и 53 названия работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована ¡15 таблицами и 12 рисунками-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений

Оценка адаптивности методов обезболивания ло вромя оперативных вмешательств основана на анализе результатов анестезиологического обеспечения 298 больных, которые с 1985 по 1990 гг. находились на лечении в отделении анестезиологии и реанимации Запорожской областной клинической больницы. Системные клинико-физиологические исследова-

ния гемодинамики, кислородного режима и метаболизма проводились у всех 298 больных, которые были разделены на шесть групп в зависимости от особенностей методики анестезиологического обеспечения. В числе их комбинированный фторотано-закисный наркоз проведен 67 больным, 83 больных оперировали в условиях ВПН; у 22 — использовали нейролептаналгезию; атаралгезня проведена 58 больным, внутривенный наркоз кеталаром — 28 больным и электрообезболивание с фармакообеспечением ГОМК — 45 больным. Больных в возрасте до 20 лет среди обследованных не было, а 18 — оказалось старше 60 лет. Остальные 280 человек были лица молодого (22—45 лет) и среднего (45—59 лет) возраста. Отсутствие статистически достоверных различии между должными величинами обследованных групп больных свидетельствует об идентичности их морфогенетической способности.

Основные клинико-физнологпческне исследования показателей центральной и периферической гемодинамики, кислородного режима и метаболизма на этапах операции и после ее окончания проводили, сравнивая полученные результаты с должными значениями каждого обследованного больного.

Методы исследования

Выбор методики внутривенной анестезин проводили в каждом конкретном случае за день до операции после изучения объективного состояния больного, по данным клинических и функциональных исследований с учетом индивидуальных особенностей, характера и продолжительности предполагаемого оперативного вмешательства. Премеднкацию проводили, руководствуясь принципами предоперационной подготовки, разработанными Т. М. Дарбнняном (1966— 1986 гг.).

Показатели центральной и периферической гемодинамики оценивали с помощью интегральной реографпи, реовазогра-фни (М. И. Тищенко, 1973; А. Д. Смирнов и др.); объема циркулирующей крови — методом разведения синего Эван-са н имедансометрически (В. А. Аркатов, В. С. Фесенко, 1988); параметры кислотно-щелочного состояния и газовый состав артериальной и смешанной венозной крови — микроэлектродным методом на аппарате «АМЕ-33» (Дания); интегральные показатели кислородного режима рассчитывали на основании данных центральной гемодинамики и газового состава крови (Г. А. Рябов, 1986); концентрацию гормонов

гипофизарно-надпочечниковой системы и тнреоидпого комплекса в крови и спинномозговой жидкости — специальными наборами «КИТ».

Все цифровые данные, полученные в результате наблюдений, обработаны на ЭВМ по прикладным программам статистической обработки биомедицинской информации. Достоверность изменения величин изучаемых показателей оценивалась по таблицам распределения Стыодента при помощи критерия значимости соответствующих характеристик с учетом степени свободы- Различие между средними значениями считалось существенным при ошибке менее 5% (Р<0,05). Полученная таким образом доверительная вероятность (Р) характеризовала надежность выводов и с целью упрощения в таблицах не указывалась. Приведенные в работе показатели сравнивались с должными величинами. Для построения математических моделей зависимости показателен центральной гемодинамики и кислородного режима использовался метод корреляционного анализа.

Таким образом, клинико-физиологические и клшшко-биохимические данные, зарегистрированные в процессе анестезиологического обеспечения у плановых хирургических больных с помощью современных методов исследования и обработанные в соответствии с требованиями статистики, позволяют получить значительный объем информации, провести динамический анализ состояния кровообращения, кислородного режима и метаболизма; дать объективную оценку адаптивной способности основных методов обезболивания.

Результаты исследования и их обсуждение

Индукция фторотано-закисного наркоза сопровождалась снижением СИ, который составлял 76,3% от исходного, и повышением ОПС до 1116,3% от дооперационного уровня. Эти изменения были обусловлены уменьшением ККД ДО 69,8% от исходного, что объясняется отрицательным ино-тропным эффектом фторотано-закисного наркоза. Развивающаяся гиподинамия компенсировалась ростом ОПС не в полной мере, чем объясняется снижение САД до 88,7% от исходной величины. Вместе с тем, существенных изменений ОЦК не было, а среднее время кровообращения составляло 49,9 сек. Индукция фторотано-закисного наркоза снижала адаптивную способность организма, что проявлялось снижением П02 до 95,8% от исходного значения, СТ02 — до 76,12% и ИСТТ02 — до 84Д%. Тем не менее адаптивная спо-

собность, маркируемая по должному уровню П02, оказалась выше его в среднем на 28,7%. И хотя изменении содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови практически не было, ПКР повышался и составлял в среднем 115,3%. Параметры КЩС не нарушались, что объясняется уменьшением периферического шунтирования 02 до 57,2% от исходного значения. После интубации и перевода больных на ИВЛ отмечалось некоторое улучшение адаптивной способности, которое проявлялось повышением П02 п среднем на 21%, что составляло 154,6% от должного уровня. На этом этапе обезболивания СТ02 увеличивался более значительно, вследствие чего ПКР составлял 78,2% от исходного уровня, хотя содержание кислорода в артериальной и венозной крови оставалось неизменным. ИСТТ02 оставалась по-прежнему низкой, составляя в среднем 64,6% от должной величины. Вместе с тем, изменении рН и ВЕ не наблюдалось, что можно объяснить уменьшением периферического шунтирования 02 до 56,4% от исходного уровня. На основном этапе хирургического лечения в условиях фторо-тано-закисного наркоза регистрировалась выраженная гиподинамия кровообращения, которая развивалась в результате снижения инотропной способности миокарда, о чем свидетельствовало уменьшение ККД и УИ до уровня соответственно 56,6% и 58,2% исходного значения этих показателен. На снижение интенсивности кровотока сосудистое русло реагировало резким повышением ОПС, которое составило 170,3% от исходного значения. Обнаруженные гиподипами-ческпе нарушения нельзя объяснить гиповолемнеп, ибо ОЦК при этом составлял 107,4% исходной величины. Существенных нарушений транскапиллярного обмена также не наступило, и ПТО не менялся. Результатом гиподинамии кардн-ального генеза оказалось повышение среднего времени кровообращения до 71,2 сек. Во время выполнения основного этапа хирургического лечения адаптивная способность пациентов, маркируемая по должному потреблению кислорода, существенно снижалась —■ до 113,8%. Одновременно равнозначно уменьшался СТ02, в результате чего ПКР достигал оптимальных значении. На основном этапе операции статистически достоверных изменений содержания кислорода в артериальной и венозной крови не было. Периферическое шунтирование кислорода существенно уменьшалось, тем не менее, развивался метаболический ацидоз, появлялся хЬ, составивший в среднем 2,3 ммоль/л. Эти нежелательные проявления кислородной задолженности могут быть обусловлены высоким уровнем операционного стресса, составляющим,

по материалам В- А. Гологорского (1980), в среднем 150%, а по данным И. Я. Усватовой (1984) — 350% ■

После окончания операции, выхода больных из наркоза и экстубации адаптивная способность возрастала, составляя в среднем 135,1% от должной. Синхронно с этим увеличением происходило увеличение СТ02, вследствие чего ПКР возвращался к исходным значениям. Несмотря на то, что после экстубации содержание кислорода в артериальной крови составляло 92,2% от исходного, а в венозной крови — 91,3%, ИСТТ02 не менялась. Повышение адаптивной способности в посленаркозном периоде приводило к коррекции метаболического ацидоза и снижению хЬ в среднем до 0,5 ммоль/л.

Индукция НЛА отличалась гипердинамическим режимом кровообращения и повышением СИ в среднем на ;19%. Гипердинамия развивалась вследствие уменьшения постнагрузки на сердце в результате снижения ОП'С в среднем на 27% и САД — на 13%. Уменьшение сосудистого тонуса, вызываемое дроперидолом, приводило к повышению показателей, маркирующих ннотропную способность миокарда; УИ возрастал в среднем на ¡17% и К'КД — на 35%. ОЦК практически не менялся, а среднее время кровообращения в связи с гипердинамическим режимом составляло 35,8 сек.

После интубации общая производительность сердечнососудистой системы снова приобретала нормодинампческое состояние, что происходило в результате повышения постнагрузки на миокард: САД увеличивалось в среднем на 20%, а ОПС — на 32%. В свою очередь это приводило к уменьшению инотропизма: К'КД снижался в среднем на 29%, а УИ — на 14%. Обнаруженные гемодинамические сдвиги реализовывались повышением среднего времени кровообращения до 43 сек- Индукция НЛА сопровождалась повышением адаптивной способности в среднем на 22%, которой синхронно соответствовал прирост СТ02. Уровень ИСТТ02 и содержание кислорода в артериальной и венозной крови не менялись. В связи с достаточной адаптивной способностью параметры КЩР не менялись, оставаясь на уровне общепринятой нормы. После интубации и перевода больных на ИВЛ основные параметры кислородного режима и метаболизма не менялись за исключением СТ02, который снижался в среднем на 12%.

На основном этапе хирургического лечения общая производительность сердечно-сосудистой системы снижалась до гиподинамического уровня, а СИ составлял в среднем 75% исходного значения. При этом гиповолемии не было, среднее время кровообращения составило 57,5 сек., что компенсиро-

вало снижение общей производительности системы кровообращения. Непосредственно в посленаркозном периоде режим кровообращения снова становился нормодинамическим.

Адаптивная способность на основном этапе хирургического лечения в условиях НЛА составляла в среднем 80%. При этом СТ02, хотя и снижался по сравнению с предыдущим этапом в среднем на 22%, был выше критического и не лимитировал ПОг- Значение ПКР по-прежнему свидетельствовало о напряженном состоянии кислородного режима. ИСТТОг, содержание кислорода в артериальной и смешанной венозной крови практически не менялись, а периферическое шунтирование 02 существенно снижалось, составляя в среднем 63,3% от исходного уровня. Таким образом, в условиях НЛА отсутствуют признаки гипоксии, но кислородный режим маркирует резкое снижение адаптивной способности оперируемых пациентов, что происходит в результате повышения уровня стресса в среднем до 155%, а по материалам В. А- Гологорского (¡1980) — в среднем до 272%.

Индукция атаралгезии сопровождалась уменьшением ОПС и САД соответственно на 67% от исходного уровня каждого параметра, что обусловлено гистаминовыми проявлениями, свойственными диазепинам. Уменьшение постнагрузки на миокард улучшало его сократительную способность и повышало ККД в среднем на 12,5%. Отмеченные изменения не влияли на ОЦК и СИ, в результате чего интенсивность гемоциркуляции не претерпевала нарушений, а среднее время кровообращения составляло 46,4 сек. Выполнение основного этапа хирургического лечения в условиях атаралгезии сопровождалось развитием относительной гиподинамии кровообращения со снижением СИ до 69,3% от исходной величины. Снижение интенсивности кровотока не было вызвано гиповолемией, так как ОЦК не изменялся благодаря компонентному кровевосполнению. В непосредственном посленаркозном периоде сохранялся режим относительной гиподинамии и СИ составлял 72,7% от исходной величины. В тоже время ОЦК после операции был равен 99,2% от исходного значения. Причина гиподинамии объяснялась повышением ОПС в среднем на 36% и уменьшением УИ в среднем на 15% от исходной величины. Особенностью гемоциркуляции было ее замедление с увеличением среднего времени кровообращения до 62,1 сек.

Индукция атаралгезии и интубация не сопровождались статистически значимыми изменениями кислородного режима и метаболизма. Выполнение основного этапа хирургиче-

ского лечения практически не меняло адаптивной способности организма оперируемых, но уровень СТ02 снижался и составлял в среднем 67,3% от исходного значения. Эти изменения были следствием гемодннамических сдвигов, сопровождались снижением напряжения кислорода в венозной крови: в среднем на ¡5% от исходного уровня и могли служить причиной повышения уровня операционного стресса в среднем до 179%. Однако нарушений ИСТТ02 не было, а сопряженность кислородного режима оставалась адекватной- рН крови практически не менялся, но сдвиг буферных оснований оказался у нижней границы нормальных значений. Непосредственно в посленаркозном периоде адаптивная способность практически не менялась, но из-за относительной гиподинамии кровообращения СТ02 составлял в среднем 69,3% от исходной величины. В связи с этим сопряженность кислородного режима становилась напряженной, а ее показатель (ПКР) составлял только 64Д % от дооперацион-ного значения. ИСТТОг не менялась, а периферическое шунтирование кислорода снижалось до 43,7% исходного уровня. По этой причине серьезных метаболических нарушений не было, развивался субкомпенсированный метаболический ацидоз, а уровень хЬ составлял в среднем 0,6 ммоль/л.

Индукция наркоза калипсолом сопровождалась повышением САД в среднем на 10,8% и ростом СИ на .18%. Эти изменения были результатом увеличения УИ в среднем на 23% и ККД — на 14%. ОЦ.К не изменялся, но в связи с гипердинамической реакцией на калнпсол среднее время кровообращения составляло 42,4 сек. Интубация и перевод больных на ИВЛ в условиях наркоза калипсолом сопровождались повышением общей производительности системы кровообращения до гипердинамического уровня. САД составляло по сравнению с исходным состоянием в среднем 135,8%, УИ — 120,3%, ОЦК — 113,9%. Однако сократительная способность миокарда, оцениваемая показателем ККД, снижалась и составила 88,8% от исходного уровня, что свидетельствует о маскируемом гипердинамией некотором уменьшении инотропной способности сердца. В соответствии с указанными гемодинамическими сдзигами среднее время кровообращения составило 42,7 сек. Выполнение основного этапа' операции характеризовалось уменьшением производительности системы кровообращения практически до исходного нормодинамического 1 состояния. Снижение интенсивности кровобращения происходило в отсутствие гпповолемии и объяснялось повышением ОПС в среднем на 12,7% от исходного значения, При этом УИ и ККД были, выше исходного со-

ответственно па 15% и 6%, а САД — на 9%. Указанные ге-модпиамическне сдвиги сопровождались повышением среднего времени кровообращения до 51,7 сек. В непосредственном посленаркозном периоде сохранялся нормодннампче-скнй режим кровообращения. Адаптивная способность при индукции наркоза калипсолом стимулировалась до уровня 155,1% должной. Синхронно с этим происходило повышение в среднем на 28% СТ02, вследствие чего сопряженность кислородного режима, оцениваемая по ПКР, практически не ме-I иялась. Оставались неизменными содержание кислорода в артериальной и венозной крови. ИСТТ02 увеличивалось в среднем на 10%- Показатели КЩС были полностью нормальны. Выполнение основного этапа хирургического лечения происходило в условиях снижения адаптивной способности оперируемых больных до 107,8% должной, что было вызвано повышением уровня операционного стресса в среднем до 192%. А. А. Бунатян и др. (1982) при операционной травме в условиях наркоза калипсолом наблюдали повышение уровня кортизола в среднем до 384% от исходного.

СТ02 снижался до 95% исходной величины, его относительные изменения были меньше, чем П02, и поэтому ПКР возрастал в среднем па 12%, свидетельствуя об избыточной напряженности кислородного режима. Нарушений показателей КНДР не было. В непосредственном посленаркозном периоде уровень адаптивной способности оперируемых больных снижался, составляя в среднем 87% должного, а общая интенсивность метаболизма приближалась к патологической. При этом СТ02 практически не отличался от исходного значения и не мог лимитировать скорость метаболизма. Об этом свидетельствует увеличение ПКР на 47% по сравнению с исходным уровнем. ИСТТ02 составляла в среднем 73,5% от исходного, что компенсировалось уменьшением периферического шунтирования 02 до 57,2% дооперацн-онной величины. pH определялся у нижней границы нормальной величины, xL составлял в среднем 0,5 ммоль/л.

Индукция внутривенного программированного полинаркоза и интубация не вызывали существенных нарушений гемодинамики. Выполнение основного этапа хирургического лечения сопровождалось снижением СИ на 12%, практически до нижней границы нормэдннамического уровня производительности сердечно-сосудистой системы. Эти изменения были связаны с повышением постнагрузки на сердце. ОПС составило в среднем 147%, а САД — 130% от соответствующих исходных величин. В связи с ростом постнагрузки снижалась инотропная способность сердца, о чем свидетельствует

уменьшение ККД до 60% и У И — до 78% от исходного уровня. Гиповолемия не имела места: ОЦК превышал па 12% исходную величину. В непосредственном посленаркоз-ном периоде центральная гемодинамика не менялась.

Адаптивная способность во время индукции внутривенного ррограммированного полинаркоза снижалась в среднем на 8%, с чем синхронно изменялись СТОг и ПКР. Уровень ИСТТ02 и показатели КЩС не менялись. Интубация и перевод больных на ИВЛ возвращали адаптивную способность к исходному уровню. Выполнение основного этапа хирургического лечения не влияло на адаптивную способность, которая составляла в среднем 128%. Хотя СТ02 снижался в среднем на 15%, кислородный режим оставался сбалансированным. ИСТТ02 не изменялась, периферическое шунтирование кислорода уменьшалось в среднем на 33,5% доопсра-ционного значения, а показатели КЩС были в нормальных пределах. При этом уровень операционного стресса составлял в среднем 132 % •

В непосредственном посленаркозном периоде адаптивная способность не отличалась от должной.

Фармакопротекция, проводимая оксибутиратом натрия при электрообезболивании, уменьшила СИ в среднем па 8%, способствовала повышению ОПС на 20% и САД — на 14%. В результате роста постнагрузки на сердце ККД снижался в среднем на 15% и среднее время кровообращения составило 44,3 сек. Выполнение основного этапа хирургического лечения в условиях электрообезболивания происходило при нормодинамическом режиме кровообращения, хотя СИ составил 77% от исходной величины. Постнагрузка на миокард оставалась практически постоянной: ОПС было выше исходного уровня в среднем на 37%, а САД — на 6%. Связанные с постнагрузкой изменения сократительной способности миокарда выражались снижением ККД на 25% и УИ — на 20% от исходного уровня. Среднее время кровообращения составило 51,3 сек. В непосредственном после-наркозном периоде сохранялся нормодпнамическин режим кровообращения.

Фармакопротекцию оксибутиратом натрия использовалг у больных с гиперметаболическим состоянием. В результате электрообезболивания их адаптивная способность снижалась'1 в среднем до 149,4% должной. Это соответствовало 72% исходной интенсивности метаболизма. После интубацгп и перевода больных на ИВЛ адаптивная способность уменьшалась до 118% от должной. Выполнение основного этап<-хирургического лечения происходило при такой же 118°/(

адаптивной способности оперируемых пациентов. СТОг снижался до урбвня 65% от исходного, по не лимитировал интенсивности метаболизма, ибо сбалансированность кислородного режима оставалась избыточной- Скорость утилизации кислорода не менялась, а ИСТТ02 его возрастала по сравнению с предыдущим этапом на 22%. Параметры КЩС соответствовали субкомпенсированному дыхательному алкалозу. Уровень операционного стресса составлял в среднем /107%, а по материалам В. В. Карпенко (1984) — 113%. В непосредственном посленаркозном периоде адаптивная способность прооперированных пациентов возрастала до 143% должной. Увеличивался СТ02, и кислородный режим по своей сбалансированности становился адекватным. Повышалась в среднем на 12% ИСТТ02, возрастала утилизация кислорода за счет снижения его содержания в венозной крови, нормализовались параметры КЩС, хотя сохранялась ги-покапния. Эти сдвиги, свидетельствующие об эффективном уровне жизнедеятельности, были результатом преобладания уровня адаптивной способности над уровнем операционного стресса.

Корреляционно-регрессионный анализ позволил установить, что между уровнем хирургического стресса (УС), определяемым по изменению кортизола в крови, и адаптивной способностью (АС) оперируемых больных существует сильная корреляционная связь (г=0,733; ш=±0,79; Р<0,05). Характер количественных взаимоотношений между тяжестью операционной травмы и адаптивной способностью в условиях наркоза описывает следующее уравнение регрессии:

УС = 77,26+0,469-АС.

Использование установленной зависимости позволяет не-инвазивно определять уровень операционного стресса при выполнении оперативных вмешательств в условиях основных видов наркоза.

ВЫВОДЫ

|1. Комбинированный фторотано-закисный наркоз отличается отрицательным инотрошшм эффектом, что приводит к развитию гиподинамического состояния кровообращения, частично компенсируемому повышением общего периферического сосудистого сопротивления и среднего времени кровообращения. Эти изменения ответственны за развитие метаболического ацидоза и накопление избытка молочной кис-

лоты при сохранении адаптивной способности у опёрпру<2-мых больных на уровне 1114%.

2- В условиях НЛА хирургическое лечение сопровождается снижением адаптивной способности в среднем до 80% должной при уровне операционного стресса в 155%. Эти сдвиги не были обусловлены нарушениями кислородного режима, а являются результатом непосредственного воздействия НЛА на интенсивность метаболизма и полностью устраняются в послеиаркозном периоде.

3. В условиях агаралгезии адаптивная способность составляет в среднем 120% при 179% уровне операционного стресса. Однако на основном этапе операции и в непосредственном послеиаркозном периоде адаптивность может лимитироваться снижением СТ02 в результате относительной гиподинамии системы кровообращения с развитием субком-пенсированного метаболического ацндоза.

4. Внутривенный калипсоловыи наркоз стимулирует адаптивную способность до 174% должной при повышении уровня операционного стресса в среднем до 197%)- Поэтому в непосредственном послеиаркозном периоде в отсутствие нарушений СТ02 и гемодинамики происходит снижение адаптивности до 87%.

5. Адаптивная способность внутривенного программированного полинаркоза соответствует уровню операционного стресса.

6. Электрообезболиванне с фармакопротекцией оксибу-тиратом натрия обеспечивает высокую адаптивную способность оперируемых больных не только по ходу хирургического лечения, но и после его завершения. При этом интенсивность метаболизма приобретает нормометаболическнн характер и полноценно обеспечивается кислородным режимом за счет превышения адаптивной способностью уровня операционного стресса.

Практические рекомендации

11. Адаптивную способность методов общего обезболивания следует оценивать по степени отклонения индивидуального поглощения кислорода от должного уровня (в процентах) .

2- Для оценки уровня операционного стресса у больных, подвергающихся хирургическому лечению, следует использовать степень повышения концентрации кортизола по сравнению с его дооиерацинным уровнем (в процентах).

3. Для неинвазивной количественной оценки (в процентах)

уровня операционного стресса в условиях основных видой наркоза можно использовать следующее уравнение регрессии: УС=77,26±0,469Х'АС, где АС — текущая адаптивная способность (в процентах).

4. При угрозе развития во время операции кислородно-транспортных нарушений фторотано-закисный наркоз и атар-алгезиго использовать нецелесообразно.

5. У больных, адаптивная способность которых в предоперационном периоде ниже должной, следует ограничить показания к использованию пенролептаналгезни и наркоза калипсолом.

6. У больных со сниженными резервами кислородно-транспортной функции, а также при гипометаболическом состоянии целесообразно использовать антнноцицептивные методы обезболивания (внутривенный программированный полинаркоз, электрообезболивание с фармакопротекцией ок-сибутпратом натрия) для защиты от операционной травмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гомеостазобеспечивагощлй внутривенный наркоз в нейроанестезии// Медицинская гомеостатика в анестезиологий л реаниматологии. Тез. докл. — Бердянск. — 1989. — С. 15 (с соавт.).

2. Оценка гомеостазобеспечивающеп способности гемодинамики во время ансстезнй//Медицинская гомеостатика в анестезиологии и реаниматологии. Тез. докл. — Бердянск. — 1989. — С. 17.

3. Мониторинг гомеостазобеспечивающей способности гемодинамики// Медицинская гомеостатика в анестезиологии и реаниматологии. Тез. докл. — Бердянск. — 1989. — С. 21—22 (с соавт.).

4. Программирование экстракорпоральной .коррекции гомеостаза при критических состояниях//Мед;иципская гомеостатика в анестезиологии и реаниматологии. Тез. докл. — Бердянск. — 1989. — С. 34—35 (с соавт.).

5. Системный мониторинг гемодинамики а анестезиологии и интенсивной тераппи//1У Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов. — Тез. докл. — Одесса. — 1989. — С. 7—8 (с соавт.).

6. Антиноцивдптивная .концепция обезболив1ания//УШ Европейский конгресс анестезиологов, Варшава, 1990 г. 5/7.2—20.

7. Варианты анишоцицептпвного обез<боливания//Материалы III республиканской конференции анестезиологов п реаниматологов Грузии. — Тбилиси. — 1990. — С. 108—110 (с соавт.). . .

~~ Рааиойализаторские п^едлойенМ

1. Способ определения адаптивной способности общей анестезии. Рац'. предложение № 1328 от 17 декабря 1990 г., ЗИУВ.

2. Способ определения уровня. операционного стресса. Рац. предложение № 1329 от 17 декабря 1990 г., ЗИУВ.

Сдано в набор 29Л4.91. Подписано в печать 06.05.91. Формат 60x84 1/16. Объем 1 п. л. Заказ № 2902. Тираж 150 экз.

Типография издательства «Коммунар», 330094, Запорожье, пр. Ленина, 152.