Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Адаптационные и дизадаптационные процессы в кардиореспираторной системе при физиологической и осложненной беременности

На правах рукописи

ХОХЛОВ Владимир Петрович

АДАПТАЦИОННЫЕ И ДИЗАДАПТАЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ В КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2007

003158522

Работа выполнена в ГУ «Научный центр медицинской экологии ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» и в ГУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр»

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Малышев Владимир Владимирович

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Протопопова Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пивоваров Юрий Иванович, ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН

доктор медицинских наук, профессор Семинский Игорь Жанович, ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Белокриницкая Татьяна Евгеньевна, ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», г. Томск

Защита состоится «26» октября 2007 г в_часов на заседании диссертационного совета Д.001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» по адресу 664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан «25» сентября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Известно, что беременность является мощным стрессом для организма женщины, особенно при высоком акушерском риске и осложненном течении гестационного процесса Исходя из современных представлений о болезни и типовых патологических процессах, данное состояние трактуется как системная реакция организма на действие этиологических факторов, которые обусловливают тяжесть и определяют механизмы развития заболевания Важной составляющей любого патологического процесса является реактивность организма (Казначеев В П, 1980; Зайко Н Н с соавт, 1996, Токо-ва 3 3 , Фролова О Г, 1998, Крыжановский ГН , 2002) Следует подчеркнуть, что измененная реактивность сопровождается снижением устойчивости организма к патогенному фактору и формирует в конечном итоге нарушение взаимоотношений адаптивных и дизадаптивных реакций, которые и определяют доминирование патогенетических механизмов над саногенетическими

Возможность управления резистентностью организма, основанная на понимании закономерностей развития адаптационных и дизадаптационных процессов, открывает в теоретической и клинической медицине перспективу для разработки способов направленной коррекции патологических состояний, в том числе и при беременности

Системы кровообращения и дыхания, объединенные термином «кардио-респираторная система» (КРС), в силу своей жизненной важности можно рассматривать как функциональную систему, отражающую степень напряженности и качество адаптационных реакций всего организма (Баевский РМ , 1979, Илюхина В А, 1981, Душанин С А , 1984, Баевский Р М с соавт, 2000)

Важно отметить, что изучение механизмов формирования ответных реакций кардиореспираторной системы при гестации позволит выявить не только ранее не известные стороны развития компенсаторных реакций во время беременности, но и обосновать способы повышения адаптационных возможностей организма

Несмотря на биологическую целесообразность, беременность является клинической проблемой и по-видимому будет оставаться таковой еще длительное время В мире ежегодно у 200 миллионов женщин наступает беременность, которая почти у 140 миллионов заканчивается родами Более 500 тысяч женщин умирают от причин, связанных с беременностью и родами (Кулаков В И с соавт, 1998, 2001)

В России среди всех этих причин преэклампсия и эклампсия занимают одно из первых мест наряду с кровотечениями и септическими осложнениями (Савельева Г М с соавт, 2001)

По-прежнему серьезной проблемой у беременных остаются гипертен-зивные расстройства Частота встречаемости данных состояний за последние 5 лет увеличилась и колеблется от 7 до 20 % (Савельева Г.М , 1998, Савельева Г М с соавт, 2001, Серов В Н с соавт, 1997, 2002)

Однако вопросы раскрытия альтерирующих механизмов и адаптационных эффектов факторов внешней среды еще далеки от разрешения, хотя понимание этих процессов и составляет основу успешной борьбы с осложнениями беременности

В настоящее время имеется лишь ограниченное количество исследований, посвященных анализу адаптационных и дизадаптационных реакций при осложненной беременности На данный момент выяснено, что беременность является мощным стрессорным фактором для организма женщины В условиях невозможности организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода возникает синдром полиорганной функциональной недостаточности, который приводит к патологии фетоплацен-тарного комплекса (Протопопова Н В с соавт, 2000)

Не вызывает сомнения, что неспецифические механизмы реактивности организма определяются и реализуются в первую очередь изменениями нейрогуморальной регуляции Вместе с тем к началу нашей работы недостаточно четко были определены роль и значение кардиореспираторной системы при беременности Это связано с тем, что беременность, как состояние стресса, может стать не только фактором адаптации, но и дополнительным, а иногда и ключевым звеном патологического процесса Поэтому раскрытие взаимоотношений адаптивных и дизадаптивных реакций кардиореспираторной системы во время беременности с позиций учения академика П К Анохина о функциональных системах организма и концепции академика Г Н Крыжановского о роли дизрегуляционных процессов в формирования патологической системы представляет одну из актуальных проблем современной патологической физиологии

В целом это и определило цель работы: раскрыть закономерности и механизмы адаптационных и дизадаптационных процессов в кардиореспираторной системе при физиологической и осложненной беременности.

Задачи исследования:

1. Оценить регуляцию сосудистого тонуса, характер вариабельности ритма сердца и энергообеспечения для раскрытия закономерностей и механизмов развития адаптационных процессов в кардиореспираторной системе на различных этапах физиологической беременности

2. Выявить активность медленноволновых процессов головного мозга («омега-потенциал») для оценки закономерностей изменений регулятор-

ных процессов центральных структур в динамике физиологической беременности

3. Установить уровень (характер) функциональных резервов внешнего и внутреннего дыхания для определения энергетической устойчивости адаптационных процессов у женщин с физиологической и осложненной беременностью

4. Создать концептуальную модель формирования физиологического ответа кардиореспираторной системы и трансформации ее в патологическую, как проявление дизадаптационных процессов при осложненном течении беременности

Научная новизна

Впервые дано представление о роли адаптационных и дизадаптационных процессов в кардиореспираторной системе организма матери на различных сроках гестационнош периода при физиологической и осложненной беременности Установлено, что при физиологической беременности адаптационные процессы в кардиореспираторной системе на ранних сроках гестации проявляются усилением парасимпатических влияний на организацию ритма сердца, что находит отражение в снижении частоты сердечных сокращений С увеличением срока гестации усиливается активность эрготропных механизмов, о чем свидетельствует усиление мощности медленных волн в структуре спектра ритма сердца Доказанным является факт сохранения двухконтурного типа регуляции ритма сердца (достаточная удельная мощность высокочастотного компонента на фоне доминирующей активности медленных волн 1-го и 2-го порядка) до конца беременности Впервые показано, что на ранних сроках гестации (I триместр) индексы, характеризующие регуляцию ритма, имеют однотипную направленность изменений как при физиологической беременности, так и у женщин с высоким акушерским риском при неосложненном течении беременности Новыми являются результаты исследования энергетического метаболизма, полученные методом дифференцированной ЭКГ, подтверждающие устойчивость аэробных процессов При этом сохраняется необходимый уровень аэробной мощности, емкости и эффективности на всем протяжении беременности По результатам совокупного анализа медленноволно-вой активности («омега-потенциал») и показателей вариабельности ритма сердца впервые доказано, что при физиологической беременности регулятор-ные реакции со стороны центральных структур позволяют обеспечить устойчивость к психическим и физическим нагрузкам, сохранить необходимый функциональный резерв кардиореспираторной системы до конца беременности Впервые у беременных женщин на этапах гестации при физиологической и осложненной беременности использован «tilt-test», представляющий собой

возмущающую нагрузку, позволяющий оценить и сравнить уровень надежности адаптационных процессов.

Приоритетными являются данные о том, что для женщин с высоким акушерским риском и неосложненным течением беременности характерна напряженность адаптационных процессов Это проявляется лабильностью управленческих реакций (вариабельность активности «омега-потенциала»), нарушением циркадной динамики и нестабильностью показателей регуляции сосудистого тонуса Установлено, что при высоком уровне акушерского риска значительно активированы эрготропные механизмы адаптации, о чем свидетельствуют результаты спектрального анализа ритма сердца в виде значительного повышения индекса напряжения по показателям его регуляции и предельного увеличения мощности низкочастотной части спектра

Выявлено, что дизрегуляционные реакции управления со стороны центральных структур при осложненном течении беременности являются ведущим фактором формирования дизадаптационных процессов в кардиореспи-раторной системе При этом становится неэффективным энергетический метаболизм, формируется артериальная гипертензия Оригинальными являются данные, полученные при анализе вариабельности сердечного ритма, которые указывают на истощение функционального резерва и формирование «энергодефицитого» типа адаптационных процессов у женщин с высоким акушерским риском и осложненным течением беременности

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что при изучении беременности как примера хронического стресса был использован системный подход в исследовании адаптационного процесса организма матери в период гестации, который отражен с позиций теории функциональных систем

На примере частных процессов и механизмов (регуляция сосудистого тонуса, изменение гормонального статуса на фоне организации и функционирования маточно-плацентарного комплекса, регуляция сердечного ритма, внешнее дыхание и энергетические процессы, гематологические изменения) была представлена концепция организации и работы функциональной кардиореспираторной системы, целью которой является поддержание условий для благополучного развития плода и родоразрешения

Также представлена концептуальная схема трансформации функциональной кардиореспираторной системы в патологическую, отражающая формирование срыва (поломки) адаптационных процессов в условиях имеющихся факторов риска и развития гестоза

На основе изменений показателей кардиореспираторной системы организма матери определены основные критерии прогнозирования гестоза, позволяющие существенно улучшить их диагностику на доклинической стадии.

Используемые в исследовании методы неинвазивной диагностики, основанные на анализе работы кардиореспираторной системы, не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять предложенные методики в лечебных учреждениях

По материалам работы издано 2 монографии «Особенности адаптации кардиореспираторной системы при неосложненной беременности», «Особенности адаптации кардиореспираторной системы у беременных высокого риска»

Разработанные методы прогнозирования, диагностики и профилактики осложнений в группе беременных высокого акушерского риска внедрены в лечебную практику службы родовспоможения города Иркутска и Иркутской области, в Институте педиатрии и репродукции человека научного центра экологии ВСНЦ СО РАМН, а также рекомендованы для применения в работе профильных учреждений

Полученные данные используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета и Иркутского института усовершенствования врачей

Положения, выносимые на защиту:

1. У женщин с физиологической беременностью состояние кардиореспираторной системы характеризуется адаптивными изменениями управленческих процессов со стороны центральной нервной системы, оптимальной регуляцией сосудистого тонуса и организацией сердечного ритма, стабильностью внешнего дыхания и газообмена на протяжении всего срока гестации

2. При неосложненном течении беременности у женщин с высоким акушерским риском выявляется дизрегуляция сосудистого тонуса, сердечного ритма, внешнего дыхания и энергетического метаболизма, что отражает напряженность адаптационных процессов кардиореспираторной системы в этих условиях

3. У женщин с высоким акушерским риском и осложненным течением беременности дизадаптационные процессы в кардиореспираторной системе преобладают и характеризуются наличием дизрегуляции управления со стороны центральных структур, сосудистого тонуса, сердечного ритма и внешнего дыхания, а также неэффективностью энергетического метаболизма, что составляет основу значительной части акушерской патологии

Апробация работы

Результаты исследования доложены на региональной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве» (Иркутск, 2003), международной научной конференции «Актуальные вопросы пери-

натальной патологии» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции (ИГИУВ, Иркутск, 2003), 2-й Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2004), VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), 8-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (Москва, 2007)

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликована в открытой печати 31 научная работа, в том числе в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ, - 8 и две монографии, а также 10 учебно-методических рекомендаций

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, клиническую характеристику обследованных женщин, описание методов исследования, две главы результатов собственного исследования и их обсуждение, заключение, выводы, список литературы (228 отечественных и 99 иностранных источников) Текст иллюстрирован 40 рисунками и 53 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Клиническая характеристика и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач изучено течение беременности и исходы родов для матери и плода у 2800 женщин, наблюдавшихся при беременности и родоразрешенных в Иркутском областном перинатальном центре за период 1995-2004 гг

Оценка медико-биологических данных, клинико-лабораторных показателей гестационного процесса и родоразрешения проводилась в сравниваемых группах

На первом этапе проводился анализ факторов акушерского риска для выявления наиболее значимых из них

По степени риска пациентки распределились следующим образом- в группу низкого акушерского риска (сумма баллов по факторам риска 1-3) вошло 592 женщины, в группу среднего риска (сумма баллов 4-7) - 1647 женщин, в группу высокого риска (сумма балов более 7) - 561 женщина

На втором этапе исследования был проведен клинико-эпидемиологи-ческий сравнительный анализ показателей групп низкого и высокого акушерского риска (всего 1153 пациентки) с целью определения основных эпидемиологических особенностей формирования осложнений беременности

У всех пациенток получено согласие на участие в научной работе в рамках стандартного протокола, с содержанием которого они были предварительно ознакомлены В протоколе фиксировались паритет беременности, особенности семейного анамнеза, в том числе наследственность по гипертензии, экстрагенитальные заболевания, акушерско-гинекологичес-кий анамнез, объективные данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

На следующем этапе проводилось углубленное исследование кардио-респираторной системы

«Нормой беременности» мы считали среднестатистические показатели лабораторных и функциональных тестов, характерные для неосложнен-ного течения беременности у практически здоровых женщин

Результаты анализа проведенных предварительных этапов позволили определить формирование сравниваемых групп

■ 1 группа - 29 здоровых небеременных женщин (контрольная),

■ 2 группа - 79 беременных женщин низкого акушерского риска (физиологическая беременность),

■ 3 группа - 45 беременных женщин высокого акушерского риска с неосложненным течением беременности,

■ 4 группа - 42 беременных женщины высокого акушерского риска с осложненным течением беременности

Учитывая, что каждому триместру беременности свойственна своя «норма», обследование проводилось в динамике беременности (в сроки 914 недель, 23-24 недели, 33-34 недели)

Для подтверждения правильности набора в группах был проведен кластерный анализ по фамилиям женщин (Боровиков В С, 2001), который предназначен для классификации наблюдений в однородные группы методом иерархической кластеризации, состоящей в объединении наиболее сходных наблюдений За коэффициент сходства принимали стандартизированное от-мерное евклидово расстояние В результате проведенного анализа при коэффициенте сходства, равном 3,75, получены 4 группы с распределением пациенток по принятому нами принципу с достоверностью 90,9 % Это означает, что женщины, принадлежащие к одной и той же группе, находятся рядом в дендрограмме, их связи являются наиболее плотными (Рай-зин Дж В , 1980, Алферова М А с соавт, 1999, Рожкова Н Ю с соавт, 2004) В группе высокого риска учитывалось наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мочевыделитель-ной и эндокринной систем

Наблюдение за беременными проводилось в условиях отделения перинатальной диагностики и отделения акушерской патологии беременнос-

ти Иркутского областного перинатального центра ГУЗ ИОКБ № 1 (главный врач - к м н П Е Дудин), функциональное исследование кардиорес-пираторной системы проводилось на базе ГУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр» (главный врач - к м н И В Ушаков)

Из лабораторных показателей у беременных женщин определялись следующие содержание гемоглобина, количество эритроцитов, общий объем эритроцитов (гематокритная величина), содержание общего белка, билирубина и глюкозы (на автоматизированном биохимическом анализаторе «Синхрон-5»), количество тромбоцитов, время рекальцификации стабилизированной плазмы, протромбиновый индекс, фибриноген, агрегация тромбоцитов с АДФ и коллагеном, антитромбин Ш, АВР (Балуца В П, 1980) Исследование сердечно-сосудистой системы проводилось методом стандартной ЭКГ, суточного холтеровского мониторирования ЭКГ и АД Для изучения реакции сердечно-сосудистой системы проводился пассивный «tilt-test» с переводом пациентки из горизонтального положения в вертикальное под углом 60° В исследовании использовался аппаратно-программный комплекс «Omega-System» (Россия)

Исследование регуляции ритма проводилось с использованием математического анализа при помощи кардиоритмографии по РМ Баевскому (1984)

Запись проводилась в горизонтальном положении после 10-минутного отдыха в течение 2-х мин ( > 100 сердечных комплексов) и через 7 мин после изменения положения тела в трех стандартных отведениях Анализ сердечного ритма производился с помощью скатерограммы, гистограммы и спектрального анализа быстрых и медленных волн, регулирующих сердечный ритм

Методом дифференцированной ЭКГ (первая производная) по С А Ду-шанину (1984) определялось состояние систем энергообеспечения с помощью анализа амплитудно-временных характеристик комплекса QRS Компьютерная обработка полученных данных позволила рассчитать коррелян-ты параметров энергообеспечения приспособительных реакций

Исследование медленноволновой активности проводилось методом регистрации «омега-потенциала», который является базисным показателем состояния физиологической активности головного мозга и наиболее адекватным по информативности в отражении механизмов регуляции нормальных и патологических состояний, соотнесенных с функциональной активностью различных систем организма (Илюхина В А , 1977, 1981)

Исследование проводилось в состоянии покоя и после изменения горизонтального положения на вертикальное под углом 60° (пассивный «tilt-

test») в течение 7 мин В оперативном покое определялось функциональное состояние корковых процессов ЦНС После «возмущающей нагрузки» («tilt-test») регистрировался график «омега-потенциала», характеризующий интенсивность обменных процессов в кардиореспираторной системе, висцеральных органах и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых системах (выброс гормонов через реакцию потенциалов ЦНС)

Исследование центральной гемодинамики и морфологической структуры сердца проводилось с помощью цифрового ультразвукового сканера «Toshiba-380A, SSH» (Япония)

Исследование функции внешнего дыхания проводилось с целью изучения механики дыхания и проходимости дыхательных путей, а также определения структуры легочных объемов для более объективного анализа паттерна дыхания

Для изучения уровня функциональных возможностей кардиореспираторной системы применялась непрерывно возрастающая ступенчатая физическая нагрузка (ФН) Начальная мощность нагрузки составляла 25 ватт, с последующим постоянным ее увеличением на 25 ватт Время экспозиции каждой нагрузки составило 2 мин Пороговый уровень нагрузки определялся условием ее выполнения не менее 1 мин Дня обеспечения максимальной безопасности беременных женщин при выполнении нагрузки использовался велоэргометр с изменяющимся положением тела Параллельно в реальном режиме времени проводился анализ выдыхаемого воздуха и определялись параметры функции внешнего дыхания (спироэргометрия) Все исследования функции внешнего дыхания проводились на оборудовании компании «Erich Jaeger» (Германия) «MasterLab+body», «Охусоп Champion»

Изучение газов крови проводилось с целью исследования тканевого дыхания Забор крови проводился в исходном состоянии (до выполнения дозированной ФН) и после окончания выполнения ФН Анализ проводился с использованием стандартных кассет на оборудовании «AVT-1» (США)

Все исследования проводились согласно стандартам, принятым в функциональной диагностике по триместрам беременности, и однократно - в контрольной группе (небеременные женщины) Наблюдение за пациентками продолжалось до окончания беременности и выписки из родильного дома Статистический анализ данных проводился с целью получения численных значений признаков, характеризующих состояние пациенток, в зависимости от групповой принадлежности Для проведения подобного анализа использовались только признаки, представленные в численной шкале, что позволило применять стандартные параметрические оценки и критерии Непосредственное выполнение процедур одномерного и части процедур многомерного статистического анализа осуществлялось в программе Microsoft

Excel вызовом встроенных статистических функций Исходные данные были сгруппированы по диагнозам «небеременные - контрольная группа», «все беременные», «физиологическая беременность», «беременные высокого акушерского риска с неосложненным течением», «беременные высокого акушерского риска с осложненным течением», а также последние три диагноза, разбитые по триместрам Для каждого признака были определены средние значения, среднеквадратические отклонения и доверительные вероятности средних величин с применением /-критерия Стьюдента

При выборе метода многомерного анализа из множества существующих (факторный, дискриминантный, метод главных компонент и т п ) мы остановились на методе искусственных нейронных сетей

Искусственные нейронные сети являются математически аналогом системы «органы чувств — мозг» не только человека, но и других животных Непосредственно для задачи распознавания диагнозов реализована двухслойная нейронная сеть Ее первый слой содержит количество нейронов, равное количеству анализов Сигналы на входе нейронов второго слоя до преобразования в сигмоиду нормируются в соответствии с выражением

S0Ut = |S,-SJ/a, где Sout - нормированное значение фактора, Sin - входное значение фактора,

Sav - среднее значение фактора для текущего диагноза, о - среднеквадратическое отклонение фактора для текущего диагноза Сама сигмоида определяется по формуле

F = exp(-K(x- х)/а), где К - коэффициент крутизны; X, - текущее значение признака,

х - среднее значение признака для данного диагноза, ст - среднеквадратическое отклонение признака для данного диагноза Непосредственно весовые коэффициенты признаков были получены путем суммирования вероятностей различия средних значений признаков для разных диагнозов Эти вероятности были определены с применением критерия Фишера для доверительной вероятности 0,95 и предположения о различии дисперсий Затем все суммы были приведены к диапазону 0-1. Данные были подготовлены как с разбивкой диагнозов по триместрам, так и без таковой

Применительно к задаче диагностики различных состояний беременности выделено iV признаков, использование которых дает наименьшее количество промахов

2. Закономерности и механизмы развития адаптационных реакций кардиореспираторной системы при физиологической беременности

Исследование основных гематологических показателей в динамике беременности подтвердило достоверное уменьшение количества эритроцитов, изменение показателя гематокрита (Р < 0,05), что связано с физиологической гемодилюцией Со второго триместра беременности отмечалось снижение антикоагулянтного потенциала крови и повышение активности прокоагулянтов (Р < 0,05)

При беременности в организме женщины возможны изменения некоторых биохимических показателей Так, содержание билирубина с 15,01 ± 0,53 ммоль/л в I триместре снизилось до 11,32 ± 0,66 ммоль/л к III триместру (Р <0,01) Общий белок с увеличением срока гестации также снизился с 66,51 ± 0,3 до 62,00 ± 0,4 г/л Умеренное снижение содержания общего белка сыворотки крови связано с гемодилюцией, снижение уровня билирубина может быть обусловлено появлением молодых устойчивых форм эритроцитов

Содержание глюкозы и мочевины в течение беременности не подвергалось значительным колебаниям и не отличалось от такового в крови небеременных женщин

Анализ деятельности функциональной системы регуляции ритма сердца показал, что с увеличением срока гестации прогрессивно повышалась базовая автоматическая активность синусового узла (СУ) Так, среднесуточная ЧСС к III триместру увеличилась с 79,27 ± 1,56 до 90,17 ± 3,43 уд /мин (Р< 0,01)

Исходя из представлений о сердечном ритме как об интегральном показателе состояния регуляторных систем, был проведен анализ его спектральной мощности

При оптимальном регулировании управление происходит с минимальным участием высших уровней и с минимальной централизацией При неоптимальном регулировании необходима активация более высоких уровней управления, в данном случае беременность выступает как стресс Управляющий центральный контур регуляции характеризуется медленноволновы-ми процессами Это медленные волны 1-го порядка (LF) и медленные волны 2-го порядка (VLF)

В группе женщин с физиологической беременностью была отмечена стабильно преобладающая активность медленных волн (LF, VLF), причем по мере увеличения срока гестации доля низкочастотной части в общей мощности спектра возрастала (рис 1)

Подтверждением данной перестройки регуляторных процессов служит «индекс централизации» Значения этого показателя при физиологической беременности стабильно увеличиваются к окончанию срока геста-ции-23,27 ±0,18 у е ->24,87 ± 0,62 у е 30,72 ± 0,13 уе , при его значении в контроле (небеременные женщины) 12,49 ± 0,23 у е (Р < 0,05)

VLF 69,3 76,1 76,1 86,8

40,1 40,1 45,7

LF 24,9 ____

HF 7,5 Л--- 4,9 4,9 5,3

небеременные 1 триместр 2 триместр 3 триместр

периоды гестации —О— VLF (%) —О— LF (%) —Л— HF (%)

Рис 1 Сравнительная характеристика спектра ритма сердца в динамике физиологической беременности

Тем более важно было установить, какой «ценой» достигается устойчивое состояние на возмущение (проведение «tilt-test»)

На рисунке 2 в левой части показано, что с увеличением срока беременности снижается активность механизмов вагусной регуляции

Это расценивается как проявление возрастающего влияния симпатического компонента вегетативной регуляции и указывает на гиперадаптивное состояние В данном случае мы это понимаем как «норму» беременности, необходимую для поддержания должного уровня адаптационных процессов, связанных с беременностью

В ответ на возмущение («tilt-test») у беременных женщин происходит мобилизация энергетических и метаболических резервов Это проявляется увеличением активности гуморального механизма регуляции - более стабильного, использующего ресурсы высших вегетативых центров, влияющих на сердечно-сосудистые подкорковые центры, и отражающего функ-

циональные резервы нейрогуморального и метаболического уровней регуляции (Баевский РМ, Иванов ГГ, 2001) Вполне логично, что такой тип регуляторных процессов создает долговременное устойчивое состояние, достаточное для нормального развития беременности

900

800 --® 700

0 600

1 500

со

§" 400

| зоо +

т га

х 200

100 - -

АМГР 0,65

АМГР 0,64

АМВР ДМ BP Ml 0,14

t|9 j>9,!

816,9

0,9

0,14 —□—

0,14 —□—

0,14 —О

AM CP АМГР

-- 9 72j

- 0,2 •• 0,1

62.1 . 61.9

ш х

исходное состояние

ti It-test

•AM CP

-АМВР

-АМГР

Рис 2 Сравнительная характеристика изменений параметров регуляции ритма сердца при выполнении «tilt-test» в динамике физиологической беременности

Среди женщин с физиологической беременностью на всех сроках ге-стации практически не изменилась активность механизмов симпатической и вагусной регуляции По характеру перестройки регуляторных механизмов можно судить о надежности процессов, ответственных за поддержание необходимого уровня функционирования системы, обеспечивающей оптимальные условия для метаболизма

Видны достоверные различия (Р < 0,05) тенденций динамики показателей активности механизмов гуморальной и симпатической регуляции среди небеременных и беременных женщин Доля симпатической активности в первом триместре повышается (АМСР — 72,3 ± 4,2 у е ), но с увеличением срока беременности практически возвращается к исходным значениям (61,9 ± 4,7 у е ) Активность механизмов гуморальной регуляции в первом триместре снижается (0,55 ± 0,03 уе ), но к концу беременнос-

ти также приближается к исходным значениям (0,58 ± 0,02 у е ) Несмотря на разнонаправленные изменения значений показателей, ИН системы кровообращения к концу беременности стабильно увеличивается (631,7 ± 118,6 уе)

Понимая, что гуморальные механизмы в большей степени отражают процессы долгосрочной адаптации, мы имеем пример того, что в первом триместре формирующаяся перестройка в организме матери не имеет отлаженных функциональных систем, способных создать оптимальные условия для сохранения гомеостаза Адаптация достигается за счет более оперативных механизмов, в данном случае путем активации симпатических структур регуляции Достижение максимальных величин показателя «индекса напряжения» подтверждает это В дальнейшем, с увеличением срока беременности, в процесс включаются гуморальные факторы, и, в конечном итоге, достигается необходимо-полезный результат По совокупности полученные результаты анализа организации ритма сердца показывают, что беременность, являясь стрессовым фактором для организма матери, формирует определенные сдвиги, по которым представляется возможным оценивать качество адаптивных реакций Сформировавшийся новый тип регуляции системы кровообращения является эквивалентом необходимо-полезного действия, направленного на развитие беременности и благополучное разрешение родов. То есть мы имеем адаптационную реакцию

Общеизвестно, что для формирования адаптационных процессов и поддержания необходимого метаболического уровня необходим функциональный энергетический резерв Полученная характеристика энергетических процессов показала, что в условиях физиологической беременности уровень наиболее эффективного аэробного производства энергии остается стабильной составляющей в общей структуре энергетических метаболических процессов (I триместр ИнАЭ - 74,7 ± 0,7 у е, ИнАМ - 66,6 ± 0,6 у е , И триместр ИнАЭ - 75,3 ± 0,8 уе, ИнАМ - 67,4 ± 0,7 уе , III триместр ИнАЭ - 76,3 ±0,8 у.е , ИнАМ - 67,5 ± 0,7 у е )

Это является необходимо-полезным приспособительным решением проблемы сохранения устойчивости внутренней среды на фоне развивающейся беременности, и, как подтверждение адекватности достигнутых результатов, не наблюдается повышения активности менее эффективного аварийного (анаэробного) пути энергообеспечения (ИнАнЕ I триместр -132,7 ± 1,72 у е , III триместр - 127,7 ±2,8 уе , ИнАлЕ I триместр -13,3 ± 0,4 у е , III триместр - 12,4 ± 0,57 уе ).

Описанная активация долгосрочных, нейрогуморальных, механизмов регуляции обеспечивает необходимый уровень энергообеспеченности ме-

таболических процессов, что подтверждается стабильностью показателя ИнАдС (индекс адаптации системы) на протяжении всего срока беременности (I триместр - 204,6 ± 1,45 у е , II триместр - 294,9 ± 1,32 у е , III триместр - 202,3 ±2,15 уе ). Таким образом, при физиологической беременности формируется достаточный функциональный резерв энергетических ресурсов, позволяющий поддерживать необходимый метаболический уровень для сохранения гомеостаза

Другая категория показателей (качественная) свидетельствует о том, что с увеличением срока беременности все-таки усиливается напряжение в системе энергообеспечения, которое, однако, не приводит к срыву адаптационного процесса (табл. 1)

Таблица 1

Функциональные ресурсы процесса энергообеспечения (%) в динамике физиологической беременности

Показатели Небеременные л = 29 Физиологическая беременность

I триместр и = 30 II триместр П = 26 III триместр п = 23

Функциональный резерв

Удовлетворительный 96,55 96,67 96,15 100

Скорость восстановительных реакций

Замедленная 96,55 90,0 96,15 91,30

Устойчивость к гипоксии

Удовлетворительная 41,38 36,67 34,61 21,74

Слабая 55,17 53,33 61,54 69,57

Аэробные возможности

Достаточные 93,10 96,67 96,15 95,65

Сложность и совершенство регулирования на уровне целостного организма определяются тем, что ведущее значение здесь приобретает нервная система, которая в совокупности с железами внутренней секреции выполняет основные функции управления в организме (Судаков К В , 1997)

С этих позиций была исследована медленноволновая активность головного мозга («омега-потенциал»), как отражение функционального уровня регуляторных процессов ЦНС

Динамика значений «омега-потенциала» во времени совпадает с последовательной активностью включений регуляторных систем организма (Илюхина В А , Хабаева 3 Г, 1986)

С позиций адаптационной теории, кривая должна иметь синусоидальную форму, отражающую последовательно периоды возмущения (активация регуляторных структур), стабилизации и восстановления (сформированного нового уровня регуляции) Уровень «нормального» значения показателя «омега-потенциала» - разница потенциалов между головой и поверхностью тела - соответствует 0-46 мВ Наиболее оптимальные значения колеблются в пределах 20-40 мВ

Абсолютные значения «омега-потенциала» у небеременных и беременных женщин в данном исследовании находились в «нормальном» коридоре

В ответ на возмущение («tilt-test») был получен график (рис 3), из которого видно, что беременность снижает функциональный резерв регуляторных систем высшего уровня, что прежде всего проявляется снижением абсолютных значений «омега-потенциала» Однако при физиологической беременности это не приводит к срыву адаптационных процессов (графики медленноволновой активности головного мозга повторяют друг друга и не уходят в «минусовое» значение), показывая тем самым пример нормальной адаптационной реакции организма женщины

Понимая, что «омега-потенциал» отражает, по сути, взаимодействие функциональных систем, ответственных за сохранение гомеостаза («tilt-test» является в данной ситуации возмущающей нагрузкой), проведение этого теста позволило оценить качество регуляторных процессов

Эффективность и качество управления регуляторными процессами ЦНС к окончанию срока беременности сохраняются (к концу беременности до 96 % всех беременных имели удовлетворительный уровень регуляции)

Для подтверждения того, что медленноволновые процессы головного мозга отражают сложные взаимодействия функциональных систем, участвующих в адаптации, были применены регрессионный и дисперсионный анализы значений «омега-потенциала», полученных при обследовании небеременных и беременных женщин

На основании регрессионного анализа были выведены коэффициенты детерминации (R2) во времени За благополучный результат, т е говорящий о «норме беременности», был взят R2 > 0,8 В итоге все пациентки были разделены на две категории - «норма беременности» и «отклонение от нормы беременности» Условия анализа были определены более 90 % Это значит, что в данном количестве замеров изменения потенциалов будут реагировать с вероятностью свыше 99,9 % (Алферова М А с соавт, 2001)

35

30 -■ it 25 -20 -15 ?

10?

5 -0 --

_небере манные

- -is ' 1 триместр

2 триместр - -О ,

4 а * "о • - -о

3 триместр

- о „

-о

•О

■ а

-9.

■й :

0,5

ч-1—

1 1,5

-+-

-+-

2 3 4

время, мин

•ь

7

—а— небеременные - -О- - 2 триместр

- -Д- -1 триместр

- -о- -3 триместр

Рис 3 Величина «омега-потенциала» при выполнении «tilt-test» в динамике физиологической беременности

Дисперсионный анализ позволил вывести остатки потенциалов оперативного покоя, на основании которых были вычислены среднеквадратичес-кие отклонения от нормы (±сг) для каждой группы женщин и выведены максимальные значения потенциалов, которые были приняты за норму Значения отклонений величины «омега-потенциала» представляют собой так называемый «коридор», в котором должны находиться абсолютные значения Такой анализ позволил определить «норму беременности» для динамики изменений «омега-потенциала», которая при проведении «tilt-test» представляет собой определенной формы волну, развернутую во времени (рис 4)

Из представленных на рисунках 5, 6, 7 графиков, полученных в группе женщин с физиологической беременностью, видно, что линии остатков потенциалов находятся между максимальными и минимальными показателями средних отклонений Следует подчеркнуть, что со второго триместра значительно сужается «коридор» допустимых колебаний, что расценивается как уменьшение функционального резерва управления центральными структурами регуляции Однако во всех случаях уровень «омега-потенциала» не выходит за пределы максимально допустимых отклонений

Из приведенных результатов следует, что показатели нормы и отклонения от нее особенно не отличаются Этот факт доказывает существова-

ние устойчивости нервной регуляции в управлении функциональными системами, участвующими в адаптационных реакциях, которая сохраняется до конца физиологической беременности Поэтому можно утверждать, что нормально протекающая беременность - это устойчивое с позиций регуляции функциональных систем состояние, формирующее адаптационную реакцию Однако к концу беременности функциональные резервы имеют определенную тенденцию к истощению

80т

сигмальное 60 + отклонение (max)

сигмальное отклонение (mm)

время, мин

■сигмальное отклонение (шах) ■сигмальное отклонение (min)

■* ~ фактическое значение

- Рис 4 Динамика «омега-потенциала» у здоровых небеременных женщин при выполнении «tilt-test»

Рис 5 Значения «омега-потенциала» у женщин с физиологической беременностью в первом триместре при выполнении «tilt-test»

сигмальное отклонение (шах)

сигмальное отклонение (min)

время, мин

■сигмальное отклонение (тах) фактическое значение ■сигмальное отклонение (тш)

Рис. 6. Значения «омега-потенциала» у женщин с физиологической беременностью во втором триместре при выполнении «tilt-test»

ш s

30

20--

10--

0-ь

-10--

-20 --

-30

сигмальное отклонение (max)

1,5

сигмальное отклонение (min)

время, мин

■сигмальное отклонение (max) - ■* - фактическое значение

■сигмальное отклонение (min)

Рис 7. Значения «омега-потенциала» у женщин с физиологической беременностью в третьем триместре при выполнении «tilt-test»

Прежде всего снижается функциональный резерв корковых процессов (снижение абсолютных значений, Р < 0,05) и увеличивается активность потенциалов ЦНС, направленных на координацию работы кардиореспира-торной системы и висцеральных органов На фоне этого снижается актив-

ность гуморального канала регуляции Совокупность этих изменений и характеризует напряжение функциональных систем

Полученные результаты исследования «омега-потенциала» показывают, что медленноволновые процессы головного мозга отражают системную картину взаимодействия различных уровней регуляции (корковый, висцеральный, гуморальный) и результат достижения необходимо-полезного эффекта функциональных систем, участвующих в адаптационном процессе Наиболее уязвимым к воздействию возмущающих факторов (как внешних, так и внутренних) является первый триместр Начиная со второго триместра, в организме матери окончательно формируется адекватная устойчивая функциональная система, обеспечивающая стабильность развития беременности Структура графика «омега-потенциала» беременных женщин отличается от контроля Это проявляется в более высоком уровне активности симпатических структур и снижении активности гуморального канала регуляции к концу беременности

При нормально протекающей беременности систолическое и диасто-лическое, а также среднединамическое давление снижается и достигает минимальных значений ко второму триместру (64,88 ± 1,05 мм рт ст ) В дальнейшем оно увеличивается и к завершению гестации соответствует уровню, отмеченному до беременности (69,88 ± 1,93 мм рт ст)

Подтверждением целесообразности адаптивных реакций регуляции сосудистого тонуса у беременных с низким акушерским риском (физиологическая беременность) служит динамика циркадных колебаний артериального давления, отражающаяся в показателе СНС (степень ночного снижения) Сохраняется необходимое снижение давления в ночное время, и поддерживается сопоставимое с контрольной группой среднединамическое давление (рис 8) Все это подтверждает адекватность реакции организма женщины при физиологической беременности и переход на новый устойчивый уровень гомеостаза (гетеростаз)

Для оценки стабильности регуляторных процессов важен период пробуждения, характеризующий степень стабильности перестройки нейрогумо-ральной и вегетативной регуляции Наиболее показательна динамика таких параметров, как скорость (СУП) и величина (ВУП) утреннего подъема артериального давления. Именно данные параметры указывают на функциональные резервные возможности контроля регуляции сосудистого тонуса

Общая картина динамики показателей абсолютных значений в различные сроки беременности не изменилась Сохранилась тенденция снижения значений АД во втором триместре и незначительного повышения к концу беременности Значения показателей, характеризующих устойчивость регуляторных процессов (СУП), превысили таковые в контрольной группе к концу

беременности (небеременные - 21,9 ± 2,89 мм рт ст/ч, III триместр беременности - 27,4 ± 4,7 мм рт ст/ч) Это можно трактовать как проявление нарастающей напряженности регуляторных процессов, однако показатели, находившиеся в пределах допустимых колебаний абсолютных значений, не имели тенденции к увеличению (ВУП небеременные - 33,1 ± 2,6 мм рт ст., III триместр беременности - 28,8 ± 2,6 мм рт ст ) Следует подчеркнуть, что достоверной разницы в сравнении с группой небеременных женщин не было получено на протяжении всего срока беременности (Р > 0,05)

периоды гестации СНС'ОДсис —О—СНС ОДдиа

Рис. 8. Динамика показателя степени ночного снижения АД (СНС) у женщин с физиологической беременностью

Полезность приспособительного результата подтверждается еще и тем, что сохранился физиологический ритм колебаний артериального давления в течение суток при «нормальных» значениях абсолютных величин собственно артериального давления на всех сроках гестации

Исследование центральной гемодинамики при физиологической беременности не показало достоверных различий значений в сравнении с контролем В обеих группах выявлено два типа центральной гемодинамики — нормокинетический и гиперкинетический

Для изучения внешнего и внутреннего дыхания у женщин с физиологической беременностью на различных сроках гестации были проведены исследования в спокойном состоянии и после выполнения нагрузочного теста при помощи метода спироэргометрии и с исследованием газов крови после выполнения нагрузки

i триместр Нормальная интравазальная трофобластическая инвазия

Изменения гемореологии Изменения окислительно-восстановительных метаболических процессов

• • • • • • щ • Эффект достижения результата Стабильность среднесуточного АД сис Снижение среднесуточного АД диа Снижение среднесуточного АД срд Сохранение циркадной динамики АД Нормо- и гиперкинетический тип ЦГД Снижение среднесуточной ЧСС Стабильность МОг Стабильность рН

Механизм регуляции достижения результата

• Усиление влияния симпатической надсегментарной активности на регуляцию сердечного ритма

• Снижение влияния вагусной активности на регуляцию сердечного ритма

• Устойчивость активности гуморальной регуляции

• Сбалансированный вегетативный баланс

• Повышение функциональной активности систем газообмена и кровообращения

• Повышение ЕдОг

• Повышение устойчивости к гипоксии

• Стабильность системы «бикарбонат - НСОз »

«Цена» достижения результата

• Удовлетворительный функциональный резерв ССС

• Сбалансированный вегетативный баланс

• Высокая устойчивость к физическим и психическим нагрузкам

• Удовлетворительная адаптация организма к внешним воздействиям

• Достаточные аэробные возможности

• Напряжение системы регуляции

Рис 9. Изменения основных показателей у женщин в первом триместре физиологической беременности

Результаты исследования структуры легочных объемов, механики дыхания и вентиляционных способностей легких как в состоянии покоя, так и после выполнения ФН, показали, что до конца физиологической беременности сохраняется функциональная полноценность всей системы внешнего дыхания Данные показатели не отличаются от таковых контрольной группы и соответствуют «нормальным» значениям, несмотря на некоторую структурную перестройку легочных объемов, связанную с увеличением размеров матки к концу беременности Равнозначность условий достав-

II триместр Формирование адекватного маточно-плацентарного кровотока и газообмена

Изменения гемореологии Изменения окислительно-восстановительных метаболических процессов

Эффект достижения результата

• Снижение среднесуточного АД сис

• Снижение среднесуточного АД диа

• Снижение среднесуточного АД срд

• Сохранение циркадной динамики АД

• Нормо- и гиперкинетический тип ЦГД

• Повышение среднесуточной ЧСС

• Стабильность ЕдСОг

• Стабильность УОг

• Стабильность рН

Механизм регуляции достижения результата

• Усиление влияния симпатической надсегментарной активности на регуляцию сердечного ритма

• Снижение влияния вагусной активности на регуляцию сердечного ритма

• Усиление симпатической активности на вегетативном уровне

• Устойчивость активности гуморальной регуляции

• Повышение функциональной активности систем газообмена и кровообращения

«Цена» достижения результата

• Снижение функционального резерва ССС

• Смещение вегетативного баланса в сторону симпатического отдела ВНС

• Снижение устойчивости к физическим и психическим нагрузкам

• Удовлетворительная адаптация организма к внешним воздействиям

• Достаточные аэробные возможности

• Усиление напряжения системы регуляции

• Снижение устойчивости к гипоксии

Рис. 10 Изменения основных показателей у женщин во втором триместре физиологической беременности

ки кислорода позволила провести сравнительный анализ качества адаптационных реакций организма матери на уровне тканевого дыхания

В состоянии покоя и после выполнения ФН показатели газообмена в обеих группах соответствовали норме и не выходили за пределы «нормальных» границ до конца беременности Это указывает на сохранение нормального метаболизма тканей и органов и стабильность гомеостатической системы (pH I триместр - 7,41 ± 0,01 уе , III триместр - 7,46 ± 0,02 уе , НС03~ I триместр-22,1 ± 0,3 мэкв/л, III триместр-25,5 ± 0,9мэкв/л, РС02 I триместр - 35,7 ± 0,5 мм рт ст, III триместр - 36,8 ± 0,8 мм рт ст)

III триместр Адекватное функционирование фетоплацентарного комплекса

Изменения гемореологии Изменения окислительно-восстановительных метаболических процессов

Эффект достижения результата

• Снижение среднесуточного АД сис

• Снижение среднесуточного АД диа

• Снижение среднесуточного АД срд

• Сохранение циркадной динамики АД

• Нормо- и гиперкинетический тип ЦГД

• Повышение среднесуточной ЧСС

• Стабильность У02

• Стабильность рН

Механизм регуляции достижения результата

• Усиление влияния симпатической надсегментарной активности на регуляцию сердечного ритма

• Снижение активности вагусной регуляции

• Снижение активности гуморального фактора регуляции

• Повышение вегетативной симпатической активности

• Повышение функциональной активности систем газообмена и кровообращения

«Цена» достижения результата

• Удовлетворительный функциональный резерв ССС

• Смещение вегетативного баланса в сторону симпатического отдела ВНС

• Снижение устойчивости к физическим и психическим нагрузкам

• Удовлетворительная адаптация организма к внешним воздействиям

• Достаточные аэробные возможности

• Напряжение системы регуляции

• Снижение устойчивости к гипоксии

Рис 11. Изменения основных показателей у женщин в третьем триместре физиологической беременности

Таким образом, представленные результаты иллюстрируют пример адаптационной реакции функциональной системы, поддерживающей устойчивое состояние тканевых метаболических процессов в организме матери на фоне физиологической беременности

На рисунках 9, 10, 11 представлены изменения основных показателей, участвующих в адаптационном процессе, с позиций оценки механизмов, «эффекта» и «цены» достижения результата при физиологической беременности

Рис 12 Концептуальная схема функциональной кардиореспираторной системы в процессе развития адаптационных реакций при физиологической беременности

Кардиореспираторная система, являясь частью функциональных систем, обеспечивающих гестацию, с гносеологических позиций находится в сложном взаимодействии и взаимосвязи

Функциональной системой организма, согласно теории академика ПК Анохина (1975), является динамическая саморегулирующаяся организация, все составляющие компоненты которой взаимодействуют и обеспечивают достижение необходимо-полезного результата

Полученные данные позволили предложить концептуальную схему функциональной кардиореспираторной системы при физиологической беременности (рис 12)

3. Закономерности и механизмы развития дизадаптивных реакций кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска

При исследовании женщин с высоким акушерским риском (3 и 4 группы) установлено снижение базовой частоты ритма сердца в сравнении с группой пациенток с физиологической беременностью (2 группа) 2 группа -72,1 ± 1,0 уд /мин, 4 группа -68,3 ± 1,9 уд /мин (Р < 0,05) В качестве подтверждения этого также отмечался большой удельный вес высокочастотной части спектра (НР) 2 группа - 8,6 ± 3,1 %, 3 группа - 39,3 ± 2,9 %, 4 группа -70,4 ± 4,8 % Обращает на себя внимание факт, что при этом в группе пациенток с осложненным течением беременности сохранялась более высокая мощность и низкочастотной части спектра Более высокие значения определялись в группе высокого акушерского риска с неосложненным течением беременности в сравнении с осложненным течением (УЬБ-91,1 ± 3,8 и 39,4 ± 3,7 %, ЬР - 69,6 ± 4,1 и 48,5 ± 7,3 % соответственно) Совершенно очевидно, что в группе высокого риска с неосложненным течением беременности регистрируется практически предельное увеличение мощности «эрштропных» механизмов

Однако при осложненном течении беременности гиперадаптивное состояние сменяется на «энергодефицитное» (увеличение доли высокочастотной части спектра и снижение доли низкочастотной части) Резко уменьшается показатель «индекса централизации», что указывает на парасимпатический тип регуляции ритма Соответствующим образом меняется и активность механизмов, формирующих организацию ритма сердца Все показатели энерготропных механизмов (АМСР, АМГР) снижены и сопровождаются наиболее высокими значениями ИН и АМВР

Таким образом, на фоне осложненного течения беременности организм женщины утрачивает способность адекватно обеспечивать благоприятные условия для развития плода и благополучного родоразрешения, т е , адаптационные механизмы становятся неэффективными (рис 13)

Это подтверждается снижением как эффективности аэробных процессов (ИнАМ 2 группа - 66,9 ± 0,8 у е, 3 группа - 47,2 ± 0,9 у е , 4 группа -37,6 ± 1,1 у.е , ИнАЭ 2 группа - 73,4 ± 0,8 у е, 3 группа - 54,4 ± 1,4 у е , 4 группа - 32,9 ± 0,9 у е ), так и функционального резерва (соответственно 96,2 ± 4,1 у е , 72,3 ± 6,9 у е , 31,9 ± 5,2 у е ) и устойчивости к гипоксии (соответственно 34,8 ± 7,1 уе, 20,1 ± 6,2 уе , 4,7 ± 2,4 уе ).

Рис. 13. Динамика активности механизмов регуляции сердечного ритма в покое и при выполнении «tilt-test» в исследуемых группах

Как было показано выше, успешность адаптивных реакций определяется качеством управленческих процессов Динамика кривой («омега-потенциал»), выявленная в группе с осложненной беременностью, указывает на значительное повышение напряжения Это наглядно иллюстрирует переход всей сбалансированной системы регуляции гомеостаза на совершено иной уровень адаптации, не характерный для нормально развивающейся беременности

Для объективизации оценки применен метод многофакторного регрессионного анализа, который показал следующее В группе женщин высокого риска с неосложненным течением беременности значения «омега-потенциала» были неустойчивыми и имели наиболее высокие абсолютные величины В группе с осложненным течением беременности они были ми-

нимальными Сама кривая имела монотонный вид И, наконец, кривая в группе женщин с физиологической беременностью имела последовательный характер, и абсолютные значения показателей отражали адекватную реакцию управления адаптационным процессом (рис 14)

время, мин

Рис. 14 Динамика «омега-потенциала» в исследуемых группах

Из графика видно, что при осложненном течении беременности качество управления страдает более всего Отсутствие адекватной регуляции сопровождается и изменениями энергетического метаболизма Снижение функционального резерва данной системы проявляется тенденцией формирования компенсированного метаболического ацидоза-появляются первичные метаболические кислотно-основные нарушения (2 группа рН -7,4 ±0,01, РС02 - 35,5 ± 0,23 мм рт ст, НСОэ-- 24,7 ± 0,59 мэкв/л, 3 группа рН-7,3 ± 0,01, РС02 -33,5 ± 0,23 мм рт ст, НС03"-21,2 ± 0,77 мэкв/л, 4 группа рН - 7,3 ± 0,02, РС02 - 29,3 ± 0,23 мм рг ст, НС03~ - 18,5 ± 0,53 мэкв/л) Таким образом, мы видим, что на фоне стабильности показателей тканевого дыхания имеются предпосылки снижения функционального резерва, обусловленные изменениями метаболических процессов в организме женщины при осложненном течении беременности

Важной характеристикой физиологической регуляции сосудистого тонуса являются циркадные колебания артериального давления и величина времени нагрузки давлением. При осложненном течении беременности значительно увеличивается показатель «индекс времени

Плацентарная недостаточность Хроническая гипоксия тканей Расстройство микроциркуляции

Нарушение окислительно-восстановительных процессов

Эффект достижения результата

• Устойчивое повышение АДсис, АДдиа

• Повышение АДсрд

• Нарушение СПАД

• Гиперкинетический тип ЦГД

• Снижение среднесуточной ЧСС

• Снижение УО2

• Неустойчивость рН

Механизм регуляции достижения результата

• Истощение механизмов симпатических надсегментарных структур регуляции

• Преобладающая парасимпатическая активность

• Снижение влияния гуморального фактора регуляции

• Парасимпатический дисбаланс на вегетативном уровне

• Снижение эффективности систем газообмена

• Повышение Eq02

• Снижение устойчивости к гипоксии

• Нестабильность системы «бикарбонат - НСОз »

«Цена» достижения результата

• Отсутствие функционального резерва ССС

• Вегетативный дисбаланс

• Низкая устойчивость к психическим и физическим нагрузкам

• Неудовлетворительная адаптация организма к внешним воздействиям

• Низкие аэробные возможности

• Перенапряжение системы регуляции

Рис 15 Изменения основных показателей при осложненной беременности

нагрузки давлением» Это отмечается как в систолической, так и в ди-астолической составляющей артериального давления (2 группа АДсис - 1,8 ± 0,09 мм рт ст, АДдиа - 0,9 ± 0,04 мм рт ст , 4 группа АДсис - 16,3 ± 1,9 мм рт ст , АДдиа - 18,7 ± 2,3 мм рт ст , Р < 0,05) Увеличение значения показателя АДсрд является главным фактором воздействия на органы-мишени (2 группа АДсрд - 77,1 ±1,1 мм рт ст., 4 группа АДсрд - 86,6 ± 1,5 мм рт ст )

Таким образом, наблюдается устойчивый гипертензивный синдром В результате «энерготропные» процессы сменяются «энергодефицитным»

Дизрегуляция гуморального фактора регуляции

Измененный фетоплацентарный комплекс (пусковой стимул)

Дизрегуляция центральных структур управления

Рис 16 Концептуальная схема формирования патологической системы в кардиореспираторной системе при беременности с высоким акушерским риском

состоянием, прогрессирует нарушение энергетического метаболизма По сути, не формируется адекватной реакции

«Цена» достижения результата становится несовместимой с его необходимо-полезным уровнем Механизмы, работающие в условиях физиологической беременности и призванные обеспечить нормальное вынашивание плода, утрачивают адекватность, формируется дизадаптационный синдром, определяющий поломку (срыв) процессов, поддерживающих состояние гомеостаза на фоне беременности (рис 15)

С учетом вышеизложенного нами предложена концептуальная схема формирования патологической кардиореспираторной системы (рис 16)

ВЫВОДЫ

1. Спектральная мощность сердечного ритма при физиологической беременности характеризуется более высокими значениями низкочастотной части спектра (медленные волны 1-го и 2-го порядка) в сравнении с аналогичными показателями небеременных женщин Максимальные изменения характерны для второго триместра беременности

2. Преобладающая активность центральных структур регуляции в динамике физиологической беременности характеризуется увеличением индекса централизации к окончанию срока гестации в 1,8 раза и в 3,5 раза в сравнении с таковым у небеременных женщин

3. На ранних сроках физиологической беременности доминирует активность симпатических механизмов регуляции Поздние сроки характеризуются относительным снижением активности симпатических и увеличением влияния гуморальных механизмов регуляции Новый тип регуляции отражает напряженность адаптационных процессов и проявляется в изменениях показателя индекса напряжения, который увеличивается к окончанию срока беременности в 2,8 раза в сравнении с таковым у небеременных женщин

4. При физиологической беременности формируется достаточный энергетический ресурс, что подтверждается стабильностью показателей аэробной производительности (индексы аэробной емкости, мощности и эффективности) и тканевого дыхания

5. Значения «омега-потенциала» отражают взаимодействие различных уровней регуляции и при физиологической беременности характеризуются более высокой активностью в сравнении с таковой у небеременных женщин

6. Регуляция сосудистого тонуса на всем протяжении физиологической беременности характеризуется стабильностью среднединамического давления, сохранением циркадных колебаний в течение суток Устойчивость

процессов регуляции подтверждается «нормальными» значениями показателя скорости и величины утреннего подъема артериального давления

7. У женщин с высоким акушерским риском и неосложненным течением беременности значительно возрастает напряженность процессов регуляции ритма сердца, проявляющаяся общим увеличением спектральной мощности Практически предельное (94,6 %) увеличение отмечается в диапазоне медленных волн 2-го порядка

8. Индекс напряжения при осложненном течении беременности увеличивается в 1,8 раза в сравнении с физиологической беременностью и в 1,4 раза в сравнении с неосложненным течением беременности

9. Осложненное течение беременности формирует «энергодефицитный» тип регуляции ритма сердца, характеризующийся увеличением удельной мощности высокочастотной части спектра с одновременным снижением удельной мощности медленных волн, а также показателя индекса аэробной эффективности в 2,3 раза в сравнении с физиологической беременностью

10. Активность «омега-потенциала» при осложненном течении беременности выражена монотонной кривой и имеет минимальные абсолютные значения в сравнении с таковыми при неосложненном течении и физиологической беременности

11. Представленные результаты открывают новые перспективы направленной патогенетически ориентированной коррекции функции кардио-респираторной системы у беременных женщин высокого акушерского риска

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Хохлов В П Изменения электрокардиограммы (ЭКГ) у больных поллинозом в фазе ремиссии / В П Хохлов, И И Воржева // Актуальные вопросы клинической медицины Матер 2-й итоговой науч конф ГИДУВ -Иркутск, 1986 - С 100-103

2 Остроумов А И Энергообеспечение физической нагрузки у больных поллинозом в Центральной Сибири / А И Остроумов, В П Хохлов // Методология, организация и итоги массовых иммунологических обследований Матер Всесоюз. конф - Ангарск, 1988 —С 148—149

3 Хохлов В П Пыльцевая сенсибилизация и аэробная производительность миокарда / В П Хохлов // Актуальные вопросы клинической медицины Матер, науч конф ГИДУВ -Иркутск, 1992 -С 113-115

4 Хохлов В П Диагностика функциональных нарушений внешнего дыхания (функциональный диагноз, поиски оптимального обследования в условиях диагностического центра) / В П Хохлов // Матер ежегодной конф ДиаМА -Иркутск, 2001 -С 54-58

5 Демина Г В Изокапническая гипервентиляция холодным воздухом, как тест на гиперреактивность бронхов у больных с бронхиальной астмой /ГВ Демина, В П Хохлов//Матер ежегодной конф ДиаМА - Иркутск, 2001 -С 72-74

6 Власова И А Физическая трудоспособность пожилых людей / И А Власова, В П Хохлов, Г И Губин//Матер Всерос съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины - Ростов н/Д, 2002 -С 133-135

7 Протопопова И В Особенности кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска в 1 триместре беременности / Н В Протопопова, В П Хохлов, Л Л Алексеева, Н В Кравчук // Охрана здоровья матери и ребенка Матер 5-го Рос науч форума (Москва, ЦДХ, 20-23 мая 2003 г). - М, 2003 - С 239-240

8 Протопопова Н В Состояние кардиореспираторной системы у беременных с неосложненным ее течением / Н В Протопопова, В.П Хохлов Л Л Алексеева, Н В Кравчук // Актуальные вопросы перинатальной патологии Матер IV Междунар науч -практ конф (Иркутск - Гренобль - Улан-Батор, 14-15 окт 2003 г) - Иркутск, 2003 -С 52-54

9 Особенности показателей системной гемодинамики у беременных с соматической патологией и преэклампсией тяжелой степени /ТВ Подка-менева, В П Хохлов, Н В Кравчук и др //Бюл ВСНЦСОРАМН -2004 -№ 2 - С 295-298

10 Функция гипоталамо-гипофизарной системы и процессов ПОЛ у беременных с преэклампсией тяжелой степени / Н В Протопопова, Л И Колесникова, В П Хохлов и др // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2004 - № 2 - С 308-311

11 Показатели гормонального статуса и процессов ПОЛ у беременных, перенесших преэклампсию / Н В Протопопова, Л И Колесникова, ВП Хохлов и др //Бюл ВСНЦ СО РАМН -2004 -№2 -С 311-317

12 Суточное мониторирование артериального давления в оценке степени тяжести гестоза / В П Хохлов, Н В Протопопова, Л Л Алексеева и др //Мать и дитя Матер VI Рос форума (Москва, 12-15 окт 2004 г.) -М, 2004 - С 168-169

13 Организация ритма и динамика «Омега»-потенциала у беременных с преэклампсией / В П Хохлов, Н В Протопопова, Л Л Алексеева и др //Мать и дитя Матер VI Рос форума (Москва, 12-15 окт 2004 г) -М, 2004.-С 170-171

14 Показатели системы гемостаза у беременных и рожениц с преэклампсией тяжелой степени/ТВ Подкаменева, Н В Протопопова, В П Хохлов и др //Мать и дитя Матер VI Рос форума (Москва, 12-15 окт 2004 г) - М , 2004 -С 163-164

15 Вариабельность сердечного ритма у беременных высокого акушерского риска / В П Хохлов, Н В Кравчук, Н И Файзулина и др // Человек и здоровье Матер Всерос конгр (Иркутск, 9-10 сент 2004 г) - Иркутск, 2004 -С 176-177

16 Хохлов В П Значение суточного мониторирования артериального давления в ранней диагностике гипертензивных состояний при беременности / В П Хохлов, Н В Кравчук, Н И Файзулина // Человек и здоровье Матер Всерос конгр (Иркутск, 9-10 сент 2004 г) - Иркутск, 2004 -С 177-178

17 Особенности течения беременности и родов у пациенток низкого акушерского риска в зависимости от паритета / Н В Кравчук, Н В Протопопова, В П Хохлов и др // Сибирский мед журн - 2004 - № 3 -

С -.О т*

18 Особенности течения беременности у первородящих в зависимости от паритета / Н В Кравчук, Н В Протопопова, В П Хохлов и др // Тихоокеанский мед журн. — 2004 — № 3 — С 85

19 Хохлов В П Изменения регуляции ритма сердца и адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы при беременности, осложненной факторами риска и преэклапсией / В П Хохлов, И.В Сокольникова // Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении Сб науч работ - Иркутск, 2004 - С 143-146.

20 Особенности адаптации кардиореспираторной системы при нео-сложненной беременности / Н В Протопопова, В П Хохлов, Н В Кравчук и др - Новосибирск Наука, 2005 - 125 с

21 Прогнозирование развития гестоза по функциональному состоянию кардиореспираторной системы / Н В Кравчук, В П Хохлов, Н И Фай-зулина и др // Мать и дитя Матер VII Рос форума (Москва, 11-14 окт

2005 г) -М , 2005 -С 112-113

22 Сравнительная характеристика показателей эхокардиографии и ультразвуковой допплерометрии у перво- и повторнобеременных в динамике беременности / Н В Кравчук, В П Хохлов, А А Петухов и др // Сибирский мед журн Спец вып -2005 -№7(прил 1), Т 56 -С 68-70

23 Хохлов В П Оценка функционального состояния внешнего дыхания и газообмена в динамике физиологической беременности / В П Хохлов, HB Протопопова, В В Малышев//Бюл ВСНЦСОРАМН - Иркутск,

2006 -№6(52) -С 107-111

24 Хохлов В П Формирование функциональной кардиореспираторной системы при физиологической беременности / В П Хохлов, В В Малышев, HB Протопопова//Бюл ВСНЦСОРАМН - Иркутск, 2006 -№6 (52) - С 112-116

25 Хохлов В П Анализ организации ритма в оценке адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы матери во время беременности с высоким акушерским риском / В П Хохлов // Функциональная диагностика Спец вып - 2007 - № 1 - С 42

26 Хохлов В П Суточный профиль артериального давления у беременных низкого акушерского риска/В П Хохлов,В В Малышев,HB Протопопова // Актуальные вопросы интенсивной терапии — 2007 - № 20/21 -С 39-44

27 Протопопова Н В Особенности адаптации кардиореспираторной системы у беременных высокого риска / Н В Протопопова, JI И Колесникова, Н В Кравчук, В П Хохлов - Иркутск Изд-во НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН -2007 -157с

28 Хохлов В П Динамика «омега-потенциала» как показатель регуляции в организме адаптационного ответа кардиореспираторной системы у беременных низкого акушерского риска в разные сроки беременности / В П Хохлов, Н В Протопопова, В В Малышев // Сибирский мед журн -

2007 -№4,Т 71 -С 80-83

29 Хохлов В П Изменения показателей функции внешнего дыхания и газообмена в динамике беременности у женщин низкого акушерского риска / В П Хохлов, Н В Протопопова, В В Малышев // Актуальные проблемы перинатальной медицины Сб науч тр - Красноярск, 2007 -С 51-56

30. Хохлов В П Развитие адаптационных реакций кардиореспиратор-ной системы при физиологической беременности / В П Хохлов, H В Протопопова//Актуальные проблемы перинатальной медицины Сб науч тр - Красноярск, 2007 - С 56-60

31 Хохлов В П. Особенности функционального состояния системы внешнего дыхания и газообмена в динамике неосложненного течения беременности / В П Хохлов, А А Петухов // Актуальные проблемы перинатальной медицины Сб науч тр - Красноярск, 2007 - С 61-66

Список использованных сокращений

АДдиа - диастолическое артериальное давление

АДсис - систолическое артериальное давление

АДсрд - среднединамическое артериальное давление

АМВР - активность механизмов вагусной регуляции

АМГР - активность механизмов гуморальной регуляции

АМСР - активность механизмов симпатической регуляции

ВНС - вегетативная нервная система

ВУП - величина утреннего подъема

ИН - индекс напряжения

ИнАдС- индекс адаптации системы

ИнАЕ - индекс аэробной емкости

ИнАМ - индекс аэробной мощности

ИнАЭ - индекс аэробной эффективности

ИнАлЕ- индекс апактатной емкости

ИнАнЕ - индекс анаэробной емкости

КРС - кардиореспираторная система

СНС - степень ночного снижения

ССС - сердечно-сосудистая система

СУ - синусовый узел

СУП - скорость утреннего подъема

ФБ - физиологическая беременность

ФН - физическая нагрузка

ЦГД - центральная гемодинамика

ЦНС - центральная нервная система

EqCC>2 - вентиляционный эквивалент по углекислому газу

Eq02 - вентиляционный эквивалент по кислороду

HF - быстрые волны

LF - медленные волны

РС02 - парциальное давление углекислого газа

РОг - парциальное давление кислорода

VLF - очень медленные волны

Подписано в печать 24 07 2007 Бумага офсетная Формат 60х841/-

Гарнитура Тайме Уел печ л 2,0 _Тираж 100 экз Заказ № 140-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, у.л Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность проблемы

Известно, что беременность является мощным стрессом для организма женщины, особенно при высоком акушерском риске и осложненном течении гестационного процесса. Исходя из современных представлений о болезни и типовых патологических процессах, данное состояние трактуется как системная реакция организма на действие этиологических факторов, которые обусловливают тяжесть и определяют механизмы развития заболевания. Важной составляющей любого патологического процесса является реактивность организма (Казначеев В.П., 1980; Зайко Н.Н. с соавт., 1996; Токова 3.3., Фролова О.Г., 1998; Крыжановский Г.Н., 2002). Следует подчеркнуть, что измененная реактивность сопровождается снижением устойчивости организма к патогенному фактору и формирует в конечном итоге нарушение взаимоотношений адаптивных и дизадаптивных реакций, которые и определяют доминирование патогенетических механизмов над саногенетическими.

Возможность управления резистентностью организма, основанная на понимании закономерностей развития адаптационных и дизадаптацнонных процессов, открывает в теоретической и клинической медицине перспективу для разработки способов направленной коррекции патологических состояний, в том числе и при беременности.

Системы кровообращения и дыхания, объединенные термином «кардио-респираторная система» (КРС), в силу своей жизненной важности можно рассматривать как функциональную систему, отражающую степень напряженности и качество адаптационных реакций всего организма (Баевский P.M., 1979; Илюхина В.А., 1981; Душанин С.А., 1984; Баевский P.M. с соавт., 2000).

Важно отметить, что изучение механизмов формирования ответных реакций кардиореспираторной системы при гестации позволит выявить не только ранее не известные стороны развития компенсаторных реакций во время беременности, но и обосновать способы повышения адаптационных возможностей организма.

Несмотря на биологическую целесообразность, беременность является клинической проблемой и по-видимому будет оставаться таковой еще длительное время. В мире ежегодно у 200 миллионов женщин наступает беременность, которая почти у 140 миллионов заканчивается родами. Более 500 тысяч женщин умирают от причин, связанных с беременностью и родами (Кулаков В.И. с соавт., 1998, 2001).

В России среди всех этих причин преэклампсия и эклампсия занимают одно из первых мест наряду с кровотечениями и септическими осложнениями (Савельева Г.М. с соавт., 2001).

По-прежнему серьезной проблемой у беременных остаются гипертензив-ные расстройства. Частота встречаемости данных состояний за последние 5 лет увеличилась и колеблется от 7 до 20% (Савельева Г.М., 1998; Савельева Г.М. с соавт., 2001; Серов В.Н. с соавт., 1997, 2002).

Однако вопросы раскрытия альтерирующих механизмов и адаптационных эффектов факторов внешней среды еще далеки от разрешения, хотя понимание этих процессов и составляет основу успешной борьбы с осложнениями беременности.

В настоящее время имеется лишь ограниченное количество исследований, посвященных анализу адаптационных и дизадаптационных реакций ири осложненной беременности. На данный момент выяснено, что беременность является мощным стрессорным фактором для организма женщины. В условиях невозможности организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода возникает синдром полиорганной функциональной недостаточности, который приводит к патологии фетоплацентарного комплекса (Протопопова Н.В. с соавт., 2000).

Не вызывает сомнения, что неспецифические механизмы реактивности организма определяются и реализуются в первую очередь изменениями нейро-гуморальной регуляции. Вместе с тем к началу нашей работы недостаточно четко были определены роль и значение кардиореспираторпой системы при беременности. Это связано с тем, что беременность, как состояние стресса, может стать не только фактором адаптации, но и дополнительным, а иногда и ключевым звеном патологического процесса. Поэтому раскрытие взаимоотношений адаптивных и дизадаптивпых реакций кардиореспираторпой системы во время беременности с позиций учения академика П.К. Анохина о функциональных системах организма и концепции академика Г.Н. Крыжановского о роли дизрегуляционных процессов в формировании патологической системы представляет одну из актуальных проблем современной патологической физиологии.

В целом это и определило цель работы: раскрыть закономерности и механизмы адаптационных и дизадаптационных процессов в кардиореспиратор-ной системе при физиологической и осложненной беременности.

Задачи исследования:

1. Оценить регуляцию сосудистого тонуса, характер вариабельности ритма сердца и энергообеспечения для раскрытия закономерностей и механизмов развития адаптационных процессов в кардиореспираторной системе на различных этапах физиологической беременности.

2. Выявить активность медленноволновых процессов головного мозга («омега-потенциал») для оценки закономерностей изменений регуляторных процессов центральных структур в динамике физиологической беременности.

3. Установить уровень (характер) функциональных резервов внешнего и внутреннего дыхания для определения энергетической устойчивости адаптационных процессов у женщин с физиологической и осложненной беременностью.

4. Создать концептуальную модель формирования физиологического ответа кардиореспираторной системы и трансформации ее в патологическую, как проявление дизадаптационных процессов при осложненном течении беременности.

Научная новизна

Впервые дано представление о роли адаптационных и дизадаптационных процессов в кардиореспираторной системе организма матери на различных сроках гестационного периода при физиологической и осложненной беременности. Установлено, что при физиологической беременности адаптационные процессы в кардиореспираторной системе на ранних сроках гестащш проявляются усилением парасимпатических влияний на организацию ритма сердца, что находит отражение в снижении частоты сердечных сокращений. С увеличением срока гестации усиливается активность эрготропных механизмов, о чем свидетельствует усиление мощности медленных воли в структуре спектра ритма сердца. Доказанным является факт сохранения двухконтурного типа регуляции ритма сердца (достаточная удельная мощность высокочастотного компонента на фоне доминирующей активности медленных волн 1-го и 2-го порядка) до конца беременности. Впервые показано, что на ранних сроках гестации (I триместр) индексы, характеризующие регуляцию ритма, имеют однотипную направленность изменений как при физиологической беременности, так и у женщин с высоким акушерским риском при неосложненном течении беременности. Новыми являются результаты исследования энергетического метаболизма, полученные методом дифференцированной ЭКГ, подтверждающие устойчивость аэробных процессов. При этом сохраняется необходимый уровень аэробной мощности, емкости и эффективности на всем протяжении беременности. По результатам совокупного анализа медленноволновой активности («омега-потенциал») и показателей вариабельности ритма сердца впервые доказано, что при физиологической беременности регуляторные реакции со стороны центральных структур позволяют обеспечить устойчивость к психическим и физическим нагрузкам, сохранить необходимый функциональный резерв кардиореспираторной системы до конца беременности. Впервые у беременных женщин на этапах гестации при физиологической и осложненной беременности использован «tilt-test», представляющий собой возмущаЕощую нагрузку, позволяющий оценить и сравнить уровень надежности адаптационных процессов.

Приоритетными являются данные о том, что для женщин с высоким акушерским риском и неосложненным течением беременности характерна напряженность адаптационных процессов. Это проявляется лабильностью управленческих реакций (вариабельность активности «омега-потепциала»), нарушением циркадной динамики и нестабильностью показателей регуляции сосудистого тонуса. Установлено, что при высоком уровне акушерского риска значительно активированы эрготропные механизмы адаптации, о чем свидетельствуют результаты спектрального анализа ритма сердца в виде значительного повышения индекса напряжения по показателям его регуляции и предельного увеличения мощности низкочастотной части спектра.

Выявлено, что дизрегуляционные реакции управления со стороны центральных структур при осложненном течении беременности являются ведущим фактором формирования дизадаптационных процессов в кардиореспираторной системе. При этом становится неэффективным энергетический метаболизм, формируется артериальная гипертензия. Оригинальными являются данные, полученные при анализе вариабельности сердечного ритма, которые указывают на истощение функционального резерва и формирование «энергоде-фицитого» типа адаптационных процессов у женщин с высоким акушерским риском и осложненным течением беременности.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что при изучении беременности как примера хронического стресса был использован системный подход в исследовании адаптационного процесса организма матери в период гестации, который отражен с позиций теории функциональных систем.

На примере частных процессов и механизмов (регуляция сосудистого тонуса, изменение гормонального статуса на фоне организации и функционирования маточно-плацентарного комплекса, регуляция сердечного ритма, внешнее дыхание и энергетические процессы, гематологические изменения) была представлена концепция организации и работы функциональной кардиореспи-раторной системы, целью которой является поддержание условий для благополучного развития плода и родоразрешения.

Также представлена концептуальная схема трансформации функциональной кардиореспираторной системы в патологическую, отражающая формирование срыва (поломки) адаптационных процессов в условиях осложненного течения беременности.

На основе изменений показателей кардиореспираторной системы организма матери определены основные критерии прогнозирования осложнений беременности, позволяющие существенно улучшить их диагностику на доклинической стадии.

Используемые в исследовании методы неинвазивной диагностики, основанные на анализе работы кардиореспираторной системы, не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять предложенные методики в лечебных учреждениях.

По материалам работы издано 2 монографии: «Особенности адаптации кардиореспираторной системы при неосложненной беременности», «Особенности адаптации кардиореспираторной системы у беременных высокого риска».

Разработанные методы прогнозирования, диагностики и профилактики осложнений в группе беременных высокого акушерского риска внедрены в лечебную практику службы родовспоможения города Иркутска и Иркутской области, в Институте педиатрии и репродукции человека научного центра экологии ВСНЦ СО РАМН, а также рекомендованы для применения в работе профильных учреждений.

Полученные данные используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета и Иркутского института усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. У женщин с физиологической беременностью состояние кардиореспи-раторной системы характеризуется адаптивными изменениями управленческих процессов со стороны центральной нервной системы, оптимальной регуляцией сосудистого тонуса и организацией сердечного ритма, стабильностью внешнего дыхания и газообмена на протяжении всего срока гестации.

2. При неосложненном течении беременности у женщин с высоким акушерским риском выявляется дизрегуляция сосудистого тонуса, сердечного ритма, внешнего дыхания и энергетического метаболизма, что отражает напряженность адаптационных процессов кардиореспираторной системы в этих условиях.

3. У женщин с высоким акушерским риском и осложненным течением беременности дизадаптационные процессы в кардиореспираторной системе преобладают и характеризуются наличием дизрегуляции управления со стороны центральных структур, сосудистого тонуса, сердечного ритма и внешнего дыхания, а также неэффективностью энергетического метаболизма, что составляет основу значительной части акушерской патологии.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на региональной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве» (Иркутск, 2003); международной научной конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003); научно-практической конференции (ИГИУВ, Иркутск, 2003); 2-й Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2004); VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004); 8-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинва-зивной электрокардиологии (Москва, 2007).

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликована в открытой печати 31 научная работа, в том числе в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ, - 8 и две монографии, а также 10 учебно-методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, клиническую характеристику обследованных женщин, описание методов исследования, две главы результатов собственного исследования и их обсуждение, заключение, выводы, список литературы (228 источников на русском и 99 на иностранных языках). Текст иллюстрирован 40 рисунками и 53 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Спектральная мощность сердечного ритма при физиологической беременности характеризуется более высокими значениями низкочастотной части спектра (медленные волны 1-го и 2-го порядка) в сравнении с аналогичными показателями небеременных женщин. Максимальные изменения характерны для второго триместра беременности.

2. Преобладающая активность центральных структур регуляции в динамике физиологической беременности характеризуется увеличением индекса централизации к окончанию срока гестации в 1,8 раза и в 3,5 раза в сравнении с таковым у небеременных женщин.

3. На ранних сроках физиологической беременности доминирует активность симпатических механизмов регуляции. Поздние сроки характеризуются относительным снижением активности симпатических и увеличением влияния гуморальных механизмов регуляции. Новый тип регуляции отражает напряженность адаптационных процессов и проявляется в изменениях показателя индекса напряжения, который увеличивается к окончанию срока беременности в 2,8 раза в сравнении с таковым у пебеременных женщин.

4. При физиологической беременности формируется достаточный энергетический ресурс, что подтверждается стабильностью показателей аэробной производительности (индексы аэробной емкости, мощности и эффективности) и тканевого дыхания.

5. Значения «омега-потенциала» отражают взаимодействие различных уровней регуляции и при физиологической беременности характеризуются более высокой активностью в сравнении с таковой у небеременных женщин.

6. Регуляция сосудистого тонуса на всем протяжении физиологической беременности характеризуется стабильностью среднединамического давления, сохранением циркадных колебаний в течение суток. Устойчивость процессов регуляции подтверждается «нормальными» значениями показателя скорости и величины утреннего подъема артериального давления.

7. У женщин с высоким акушерским риском и неосложненным течением беременности значительно возрастает напряженность процессов регуляции ритма сердца, проявляющаяся общим увеличением спектральной мощности. Практически предельное (94,6 %) увеличение отмечается в диапазоне медленных волн 2-го порядка.

8. Индекс напряжения при осложненном течении беременности увеличивается в 1,8 раза в сравнении с физиологической беременностью и в 1,4 раза в сравнении с неосложненным течением беременности.

9. Осложненное течение беременности формирует «энергодефицитный» тип регуляции ритма сердца, характеризующийся увеличением удельной мощности высокочастотной части спектра с одновременным снижением удельной мощности медленных волн, а также показателя индекса аэробной эффективности в 2,3 раза в сравнении с физиологической беременностью.

10. Активность «омега-потенциала» при осложненном течении беременности выражена монотонной кривой и имеет минимальные абсолютные значения в сравнении с таковыми при неосложненном течении и физиологической беременности.

11. Представленные результаты открывают новые перспективы направленной патогенетически ориентированной коррекции функции кардиореспи-раторной системы у беременных женщин высокого акушерского риска.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследованию механизмов стресса, его роли в обеспечении как физиологических реакций организма, так и в развитии патологических состояний посвящено большое количество работ. Вместе с тем вопросы, определяющие беременность как приспособление организма женщины к данному состоянию в виде адаптивных и дизадаптивных реакций, не решены до настоящего времени. К ним можно отнести, в частности, роль кардиореспираторной системы, как функциональной системы, участвующей в общей адаптационной реакции беременной женщины.

Не вызывает сомнений факт, что объективно оценить адаптационную реакцию организма женщины можно только ретроспективно, используя весь па-бор методов клинического исследования, имеющийся у акушеров и патофизиологов. Проведение такой оценки позволяет оценить взаимодействие всех механизмов, участвующих в реализации развития физиологической беременности и трансформации этих механизмов при ее осложнении.

В организме в ответ на всякое изменение внешних и внутренних условий возникает серия стереотипных приспособительных реакций. Несомненной заслугой Г. Селье является то, что он еще в 1936 году показал наличие не только специфической реакции на то или иное воздействие, но и обязательное присутствие неспецифической реакции, которую назвал стрессом. Стресс он определил как совокупность стереотипных, физиологически запрограммированных неспецифических реакций организма (Селье Г., 1960, 1982). Стрессорпая реакция особенно выгодна для организма тем, что она стереотипна: организм имеет возможность сразу приступить к защите, используя для этого одну закрепленную реакцию в ответ на все многообразие чрезвычайных раздражителей или стрессоров. Реакция адаптации, или стресса, пожалуй, самый бдительный страж, ибо она включается всегда автоматически, без участия сознания, а лишь под влиянием безусловных рефлексов (Анохин П.К., 1980; Дильман

В.М., 1986). Дальнейшим серьезным развитием теории адаптации стали исследования, проведенные учеником и последователем академика П.К. Анохина профессором К.В. Судаковым и посвященные функциональным системам организма (Судаков К.В., 2001). Таким образом, «общая теория функциональных систем» не только заполнила «пробел» в теории профессора Ганса Селье, но и существенно дополнила «идею единого гомеостатического устройства». Была системно подтверждена роль и значение иерархической подчиненности, без которой немыслимо существование высокоточного и оперативного функционирования управления и контроля не только на уровне клетки, но и всего организма (Судаков К.В., 1996, 1997).

Тем не менее к моменту выполнения данной работы практически отсутствовали исследования, где достаточно полно было бы описано представление о кардиореспираторной системе, как функциональной системе, ответственной за сохранение гомеостаза на фоне беременности.

Ключевым моментом акушерской практики с позиций патофизиологии является четкое разграничение понятий «нормы беременности» и отклонений от «нормы беременности», что, по сути, определяется проявлением адаптационных или дизадаптационных реакций организма женщины. Эти понятия позволяют определить состояние «гетеростаза», другими словами, перехода организма на новый уровень функционирования, который отличается от предшествующего состояния гомеостаза у женщин вне беременности.

В связи с этим представлялось важным оценить место и роль кардиореспираторной системы, как одной из наиболее важных функциональных систем организма, ответственных за поддержание гомеостаза на различных этапах гестации.

Беременность, являясь мощным комбинированным стрессом, стимулирует не только стресс-реализующие системы, т.е. неспецифические механизмы адаптации, но и нервно-гуморально-гормональиый фон, необходимый для нормального развития плода и благополучного родоразрешения. Система мать - плацента - плод», возникающая при зачатии и определяемая как единая функциональная система, вызывает множественные изменения в организме матери и имеет разветвленный морфологический аппарат, который обеспечивает эффекты саморегуляции и гомеостаза (Стрижаков А.II. с соавт., 2000, 2001; Шевелёв A.B., 2001). При становлении и развитии системы «мать - плацента - плод» формируются как нормальные с точки зрения анатомии и физиологии процессы, так и приспособительные, необходимые в период прогрес-сирования гестации и развития плода (Серов В.Н. с соавт., 1995, 1997), и сама беременность проходит через так называемые «критические точки». В этот момент становится понятным дальнейшее развитие системы: либо оно будет полноценным, либо с существенными отклонениями в развитии (Серов В.Н. с соавт., 1997).

С этих позиций вполне логичным видится понимание адекватности перестройки работы функциональной кардиореспираторной системы, основанное на изучении изменений функции и механизмов, их формирующих, во время физиологической беременности (Перельман Ю.М., Луценко М.Т., 1986).

По мере развития беременности сердечно-сосудистая система и аппарат внешнего дыхания начинают испытывать комплексное возмущающее действие гормональных и механических факторов. Повышается продукция эстрогенов и прогестерона. Увеличивающаяся в размерах матка механически сдавливает нижние полые вены, необычно высокое стояние диафрагмы меняет механику дыхания. Все это требует включения определенных адаптационных ответов, многие из которых до настоящего времени мало изучены.

Кардиоресиираторная система в данных условиях должна обеспечивать адекватную артериализацию крови и адекватный дебит крови в системном кровообращении. Сопровождаемая аппаратом нейрогуморальной регуляции (хемо-, механорецепторы, анализаторы высших нервных структур), а также исполнительным аппаратом (дыхательные мышцы, легкие, сердце), данная функциональная система способна достичь необходимо-полезного для организма матери результата (Перельман Ю.М. с соавт., 1983; Протопопова Н.В., Бахтина Т.П., 2003).

Теория функциональных систем строится на основе нескольких ведущих постулатов, определяющих элементарные и интегративные свойства функциональной системы. К ним относятся результат действия, саморегуляция, изоморфизм, избирательная мобилизация, пластичность и взаимодействие элементов (Судаков К.В., 2001).

Соответственно этому основная цель работы состояла, во-первых, в том, чтобы выяснить на различных сроках физиологической беременности слагаемые эффекта достижения результата, определить основные механизмы регуляции и «цены» достижения полезного для жизнедеятельности приспособительного результата. Во-вторых, на примере осложненного течения беременности определить основные механизмы формирования патологической функциональной кардиореспираторной системы, приводящей к срыву (поломке) адаптационных механизмов.

Исследование проведено у 79 женщин с физиологической беременностью и у 87 женщин высокого акушерского риска с неосложненным и осложненным течением беременности. Формирование групп проводилось на основании выявления или отсутствия у пациенток низкого или высокого акушерского риска. Осложненное течение беременности подразумевало проявление гестоза, который устанавливался на основании анамнеза, клинических и лабораторных данных и критерии которого оценивались по общепринятой классификации МКБ-10. Контрольную группу составили 29 здоровых небеременных женщин.

Всем женщинам проводилось идентичное исследование, включающее суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца, изучение адаптационной реакции с применением «tilt-test», определение медленноволновой активности головного мозга («омега-потенциал»), спироэргометрию с забором артериальной крови до и после нагрузки. Динамическое наблюдение в течение беременности было разбито по триместрам. Лабораторные исследования включали общий гематологический анализ, биохимические показатели крови, гормональный статус и реологию крови.

В динамике физиологической беременности были отмечены изменения значений показателей, характеризующиеся как «необходимые» для поддержания оптимальных условий плацентарной гемодинамики и микроциркуляции в таких жизненно важных органах матери, как сердце, печень и ночки (Серов В.Н. с соавт., 1989, 1997).

Одной из важных составляющих кардиореспираторной системы является сердечно-сосудистая система. С наступлением беременности она подвергается мощнейшему воздействию различных факторов и в первую очередь гормональному, стимулирующему ее на мобилизацию функциональных резервов, необходимых для достижения полезного адаптационного результата (Гарма-шева Н.Л., Константинова H.H., 1985). Поэтому наличие гемодинамических изменений, которые отмечаются во время беременности, можно рассматривать как необходимое приспособление к сосуществованию организма матери и плода (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1995; Camann W.R., 1990).

Известно, что изменения гемодинамических показателей тесно связаны с «нормальными» процессами, которые возникают во время беременности (увеличение массы тела, матки, плаценты, плода, объема циркулирующей крови, усиление метаболических процессов и т.д.) (Стрижаков А.Н. с соавт., 1991; Поморцев A.B., 1998; Чернуха Е.А., 1999). Все это требует адекватного ответа для сохранения необходимо-полезного состояния для развития плода.

В работе были проанализированы механизмы, направленные на достижение такого результата, которые оценены с позиций функционирования вновь организовавшейся функциональной системы.

Следует подчеркнуть, что реакция регуляции сосудистого тонуса на протяжении всего срока физиологической беременности обеспечивала адекватный уровень среднединамического давления, как наиболее важного показателя из всего спектра составляющих артериального давления, характеризующего стабильность кровотока, что позволило сохранить постоянство перфузии крови в органах. В ответ на увеличение объема циркулирующей плазмы (эти изменения достаточно полно освещены в работах СеЬгаз1 Р.Я. е1 а1., 1990; Зильбер А.П., 1995) отмечалось снижение диастолического артериального давления. Последнее способствовало уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления и оценивалось как достижение полезного результата для создания благоприятных условий периферической гемодинамики. Наличие циркад-ных колебаний параметров артериального давления указывало па физиологический тип регуляции. Анализ динамики АД в различные сроки гестации выявил, что максимальные колебания показателя степени ночного снижения АД были зарегистрированы во втором триместре в период активного формирования маточно-плацентарного круга кровообращения. Полученные результаты указывали также на то, что сам факт снижения диастолического артериального давления в данный период гестации является благоприятным прогностическим признаком течения беременности и проявлением адекватной адаптационной реакции в системе контроля регуляции сосудистого тонуса в дальнейшем. Подтверждением этому служил тот факт, что в третьем триместре абсолютные значения показателей артериального давления имели практически равные точки координат в сравнении с таковыми в контрольной группе. Приближение абсолютных значений показателей артериального давления к исходному уровню в конце беременности имеет свое объяснение. В организме матери окончательно формируется маточно-плацентарпый комплекс, неустойчивое состояние становится относительно стабильным. Однако переход на новый адаптационный уровень сопровождался повышенной вариабельностью показателей артериального давления в течение суток, особенно в период пробуждения и в ранние утренние часы, а также уменьшением значений показателя степени ночного снижения артериального давления. Такая динамика оценивалась как проявление напряженности процессов регуляции. Тем не менее в данной ситуации организм па протяжении всего срока гестации сохранял достаточный функциональный резерв. Таким образом, во время физиологической беременности новая функциональная система, обеспечивающая стабильность периферической гемодинамики, была ориентирована на достижение полезного результата и функционировала в системе многофакторного адаптационного процесса, подчиняемая и управляемая па основе многокомпонентного взаимодействия центрального и периферического исполнительного аппарата.

Следует подчеркнуть, что в доступной литературе мы не встретили работ с подобным анализом взаимосвязи СПАД и течения беременности в различные сроки, а также его влияния на дальнейший прогноз.

Тип центральной гемодинамики в данном случае не имел значения, поскольку не зависел от наличия или отсутствия беременности.

Сердечный ритм, являясь интегральным показателем состояния регуля-торных систем, дает представление о качестве приспособительных реакций, формирующихся на протяжении всего срока гестации.

С нрогрессированием беременности изменяются многочисленные влияния на аппарат кровообращения, что вызывает изменения взаимодействия центрального и автономного контуров регуляции.

В нервом триместре снижается автоматическая активность синусового узла на фоне парасимпатического доминирования. В дальнейшем отмечается повышение частоты ритма сердца как в целом по показателю среднего суточного значения, так и в период бодрствования и во время сна. Данная динамика показателей оценивается как проявление саморегуляции функциональной системы, направленной на сохранение пропульсивной функции сердца в условиях увеличенного объема крови.

Анализ спектральной характеристики сердечного ритма позволил оценить «качество» происходящих регуляторных перестроек и понять некоторые механизмы формирующихся адаптивных процессов. Так, с увеличением срока гестации поступательно увеличивается мощность низкочастотной части спектра (УЬР- и ЬР-волны). Это вполне логично, поскольку данная часть спектра характеризует так называемые «эрготропные» процессы, жизненно необходимые в данной ситуации. На ранних сроках гестации, в период активного формирования фетоплацентарного комплекса, регистрируется определенная нестабильность показателей спектра, вызванная собственно процессом формирования, однако начиная со второго триместра усиление активности «эрготропных» процессов уже имеет устойчивую направленность. Данная динамика подтверждается усилением централизации регуляторных процессов, индекс централизации к концу беременности достигает максимальных значений.

Для сохранения гомеостатического уровня в новых условиях функционирования организма матери это вполне объяснимо и оценивается как выражение адекватности регуляторных процессов, поскольку повышается активность метаболических процессов, обеспечивающих потребности организма матери. Усиливаются трофические тканевые процессы, тем самым увеличивается функциональный резерв, позволяющий обеспечить оптимальные условия для развития плода. Однако «ценой» достижения данного результата становится увеличение напряженности всей системы регуляции. Как следствие этого, нарастающая к концу беременности «усталость» высших центров регуляции проявляется прогрессирующим снижением абсолютных значений показателей «омега-потенциала» к этому сроку и устойчивости к воздействию различных раздражителей.

Однако восполнение энергетических ресурсов (стабильности энергетического метаболизма), проявляющееся устойчивостью тканевого дыхания и стабильностью буферной системы, позволяет до конца беременности сохранить адекватность управления сложными и многогранными взаимозависимыми процессами, обеспечивающими оптимальные условия развития беременности. Это подтверждается доношепностью самой беременности и своевременным благополучным родоразрешением.

Таким образом, физиологическая беременность, как пример проявления адаптационных процессов, формирует в организме матери новую функциональную кардиореспираторную систему, задачей которой является сохранение постоянства и оптимальных условий для развития плода. Па основе принципа многосвязанного взаимодействия определяется обобщенное действие различных функциональных систем на протяжении всего срока гестации.

Принцип многосвязанного действия отчетливо проявляется в изменении параметров функции внешнего и внутреннего дыхания, направленного на сохранение стабильности энергетических процессов и постоянства внутриклеточной среды, в регуляции сосудистого тонуса для поддержания эффективного периферического кровообращения и перфузии тканей кровыо, а также в инте-гративном действии нервных структур регуляции.

В условиях осложненного течения беременности происходит трансформация адаптационной реакции функциональной кардиореспираторной системы.

По образному выражению Г.Н. Крыжановского (2002), «патологическая система представляет собой новую патологическую интеграцию (патодинами-ческую организацию), образованную из первично и вторично измененных образований, деятельность которой имеет дизадаптивпое или прямое патогенное значение для организма». Образование и деятельность патологической системы - это, с одной стороны, результат действия патологического процесса, с другой - механизм дальнейшего развития.

На фоне плацентарной недостаточности, хронической тканевой гипоксии, расстройства микроциркуляции нарушается процесс адекватной реакции со стороны кардиореспираторной системы, который затрагивает регуляцию сосудистого тонуса, достаточность энергетических метаболических процессов, качество регуляции ритма сердца и интегративную полноценность регуляторных процессов.

Высокий уровень артериального давления является основным проявлением осложненного течения беременности и формирующегося гестоза. Это наглядно продемонстрировано в результатах исследуемых групп беременных. Абсолютные значения показателей артериального давления в группе беременных высокого акушерского риска были достоверно выше. Показатели артериального давления были увеличены как в систолической, так и в диастоличе-ской составляющей. Это сформировало увеличение среднединамического давления, которое, собственно, и формирует нагрузку на органы-мишени. Неполноценность регуляции сосудистого тонуса проявилась не только в увеличении абсолютных показателей артериального давления, изменился его суточный профиль. Во-первых, это нашло отражение в снижении значений показателя степени ночного снижения АД. Причем выявилась определенная закономерность: чем выше степень тяжести состояния беременной женщины, тем больше изменялся данный показатель. Минимальные значения определялись в группе высокого риска с осложненным течением беременности. Во-вторых, стабильность регуляторных процессов более всего была нарушена в этой же группе, что хорошо иллюстрируется показателями скорости и времени утреннего подъема артериального давления, которые имели максимальные значения. Этот факт становится еще более значимым, так как подтвержден более высокими абсолютными значениями систолического и диастолического артериального давления в сравнении с физиологической беременностью.

На примере физиологической беременности было показано, что процесс гестации способствует усилению активности метаболических и энергетических процессов, необходимых для нормального развития плода и благополучного родоразрешения. Показатели, определяющие «качество» организации ритма сердца, представленные характеристиками спектрального анализа, наглядно проиллюстрировали увеличение доли низкочастотных составляющих (УЬР- и ЬР-волны) общей мощности спектра как отражение усиления «эрго-тропных» процессов. Эта тенденция сохранялась до самого родоразрешения. При этом энергетические ресурсы имели достаточный функциональный резерв, хотя нарастание напряжения было очевидным.

Вследствие воздействия этиологических факторов, стабильно поддерживающих высокое артериальное давление, была также отмечена динамика усиления «стимулирующих» влияний в организации общей адаптационной реакции. Однако нарушение структурно-функциональной организации привело к дезорганизации функциональной системы. В группе высокого риска с неосложнен-ным течением беременности регистрировалось практически предельное увеличение мощности УЬР-волн. Это указывает на то, что в данной ситуации организм матери «затребовал» дополнительные ресурсы, и были подключены центральные механизмы регуляции, призванные обеспечить реакции компенсации, т.е. активировать расход функционального резерва, чтобы достичь необходимо-полезный результат «любыми путями». Увеличение мощности ЬИ-волп указывает на активацию систем регуляции сосудистого тонуса (сосудодвигательный центр, барорефлекторная зона), обусловленную высокими значениями артериального давления. Такое соотношение частотных составляющих спектра означает, что практически все ресурсы задействованы, и оценивается как крайняя степень напряжения, которое в конечном итоге может привести к истощению. Это подтверждается изменением спектра в группе женщин высокого риска с осложненным течением беременности. Если при физиологической беременности и при неосложненном течении у женщин высокого акушерского риска общим являлось преобладание активности УЬБ- и ЬР-волн, то в группе женщин высокого риска с осложненным течением беременности доминирующее значение приобретает активность НР-волн. Данная трансформация частотной характеристики означает истощение функционаьного резерва и переход адаптационного процесса в «энергодефицитное» состояние.

Истощение энергетических ресурсов не способствует устойчивости тканевых метаболических процессов, и «запас прочности» буферных систем на уровне клетки значительно падает.

Подтверждением этому служат изменения тканевого газообмена. Известно, что первостепенную роль в поддержании стабильности значения рН играет соотношение показателей «РСО2 — НСОз ». Если при физиологической беременности газообмен характеризовался устойчивостью данного соотношения, что определяло стабильность доставки и утилизации кислорода, то при осложненном течении берменности функциональный резерв буферной системы организма матери стал недостаточным, и была отмечена тенденция к формированию метаболического ацидоза.

Осложненное течение беременности, как было показано выше, значительно влияет на формирование адаптационного процесса. Более того, на этом фоне в значительной степени меняется и управление данным процессом.

Универсальность сверхмедленных процессов («омега-потенциал») прослеживается на каждом уровне структурно-функциональной организации функциональной системы, и здесь отчетливо видна ее интегрирующая роль. При развитии и прогрессировании патологии кривая динамки «омега-потенцала» практически не попадает в «коридор» должных значений, обусловленный функциональным резервом адаптационных механизмов. Это иллюстрирует переход на совершенно иной тип адаптационных реакций и отражает, по сути, отклонение от адаптивного процесса, нехарактерного для физиологической беременности. Проявлением этого служит нестабильность абсолютных значений данного показателя в группе с неосложненным течением беременности. Осложненное течение беременности в еще большей степени влияет на активность медленноволновых процессов, и «омега-потенциал» в данной группе значительно теряет свою активность переходит в стабильное низкоуровневое состояние. По сути, управление адаптационными процессами становится неэффективным.

Итак, мы видим развитие патологического процесса, где измененный фе-топлацентарный комплекс становится стимулом формирования генератора патологически усиленного возбуждения, что, в конечном итоге, и формирует патологическую детерминанту как системообразующий механизм и ключевое звено патологической системы. Образование патологической системы определяет дальнейшее развитие патологического процесса уже на межсистемном уровне. Механизмы, призванные формировать адаптационную реакцию, становятся «вредными». Закрепление дизрегуляции является результатом ослабления тормозного контроля и недостаточности общего интегративного контроля со стороны нервной системы. По этой причине деятельность патологической системы не корригируется или плохо корригируется собственными внутрисистемными механизмами и становится резистентной. В результате наступает истощение функционального резерва, сохранение оптимальных условий для поддержания устойчивого состояния становится недостижимым, а адаптационный процесс - неэффективным. Происходит срыв (поломка) всего механизма приспособительных реакций.