Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у детей с анемиями

На правах рукописи

ДАВЛАТОВА Сохира Нозировна

АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С АНЕМИЯМИ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2009

003463202

Работа выполнена на кафедре детских болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор ИСМАИЛОВ Камилжон Исраилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор АзизовАзим

кандидат медицинских наук, Саидмурадова

доцент Раъно Хабибуллаевна

Ведущая организация:

Научный Центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится " 2009г.

в "/2 " часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Л.А. Бабаева

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Анемии занимают особое место среди заболеваний системы кроветворения у детей. Актуальность проблемы анемий бесспорна, так как в настоящее время отмечается тенденция к росту заболеваемости данной патологией детского населения (Дворецкий Л.И., 1997; Цымбал И.Н., 2001; Величко Л.Г., 2002; Пясецкая Н.М., 2004; Волкова С., 2005; Кризовская Е.В., 2008).

По данным ВОЗ, у 50-70% детей в развивающихся странах наблюдается это заболевание.

В структуре анемий преобладают дефицитные (до 90%), далее по частоте следуют гемолитические (10-11,5%) (Папаян А.В., Жукова Л.Ю., 2001).

Среди дефицитных анемий отмечается значительное преобладание случаев, обусловленных недостатком железа (Хотимченко С.А. и соавт., 1999; Зюбина Л.Ю., 2000; Коровина Н.А. и соавт., 2001; Самсыгина Г.А., 2001; Демидова А.В., 2006; Туровинина Е.Ф. и соавт.,2007; Tekinalp G. et al., 1996; McClung J.P. et al., 2006; Casanueva E. et al., 2006; Sarkate P. et al., 2007).

В связи с широким распространением анемии в среднеазиатском регионе (Садикова С.С.и соавт., 1990; Асадов Д. А. и др., 1999; Сулейма-нова Д.Н., 1999), она является, безусловно, большой социальной проблемой и в нашей стране (Миракилова A.M. и соавт., 1997; Елисова О. В. и соавт., 2004; Буракова Д., 2004; Ходжаева Н.Н., 2008).

В мировой литературе имеются исследования отечественных и зарубежных авторов, свидетельствующие о значительных отклонениях в функциональном состоянии сердечно - сосудистой системы у детей с анемиями (Студеникин М.Я. и соавт., 1979; Токарев Ю.Н., 1983; Кириленко Н.П., 1995; Волков B.C. и соавт., 1996; Гороховская Г.Н. и соавт., 1998; Зюбина Л.Ю. и соавт., 2002; Гончарова Е.В. и соавт., 2008; Sudhas Na et al., 1987; Wali Y.A. et al., 2000; Gharzuddine W.S. et al., 2002). Однако эти исследования немногочисленны, разноречивы и недостаточно отражают изменения, происходящие в кардио - васкулярной системе у детей, больных анемиями. Практически отсутствуют данные о ферментном статусе лимфоцитов периферической крови у данной категории детей. В связи с этим принципиально важным направлением в современной гематологии является вопрос адаптации и реабилитации детей, больных анемиями. В этом плане важное значение имеет изучение функционального состояния сердечно - сосудистой системы и ферментного статуса лейкоцитов, определяющих уровень адаптационно - приспособительных механизмов

организма в целом.

Несмотря на очевидную значимость, этот вопрос до настоящего времени специальному изучению не подвергался. Все это указывает на актуальность представленной проблемы и необходимость проведения комплексного исследования. Цель исследования.

Изучение у детей с анемиями функционального состояния сердечно-сосудистой системы и ферментного статуса лейкоцитов, определяющих резервные возможности и уровень адаптационно-приспособительных механизмов организма в целом. Задачи исследования.

1. Оценить физическое развитие детей с анемиями.

2. Изучить функциональное состояние сердечно-сосуда-стой системы детей, больных анемиями.

3. Определить физическую работоспособность по тесту Р\¥СП0 у детей с анемиями.

4. Исследовать состояние ферментного статуса лимфоцитов периферической крови у детей с анемиями.

5. Изучить эффективность препаратов метаболического комплекса в сочетании с антианемическими препаратами. Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение физического развития, функционального состояния сердечно - сосудистой системы, физической работоспособности и ферментного статуса лимфоцитов у детей, больных железодефицитной анемией (ЖДА) и наследственными гемолитическими анемиями (НГА).

У детей со средней и тяжелой степенями ЖДА и у всех детей с НГА выявлены изменения центральной гемодинамики как в условиях мышечного покоя, так и при умеренной дозированной физической нагрузке, указывающие на снижение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Установлено, что у детей с ЖДА и НГА, независимо от степени анемии, наблюдается заметное снижение физической работоспособности (РА^С170), что свидетельствует о несостоятельности (недостаточности) приспособительных механизмов кардио-васкулярной системы.

Впервые у детей с анемиями (ЖДА, НГА) обнаружено снижение активности ферментов дегидрогеназ (СС-глицерофосфат, сукцинат), отражающее существенные нарушения метаболизма. Применение метаболической терапии в комплексном лечении больных с анемиями (ЖДА, НГА) способствовало нормализации ферментного статуса лимфоцитов и улучшению адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Практическая значимость работы.

Детям, больным ЖДА и НГА, целесообразно определение функционального состояния сердечно - сосудистой системы. С этой целью рекомендуется проведение эхокардиографического исследования и теста PWCI70 для определения физической работоспособности.

Изменения показателей ферментного статуса лимфоцитов у детей с анемиями указывают на необходимость включения препаратов метаболической коррекции в комплекс проводимой специфической терапии.

Доказана эффективность метаболической терапии в комплексном лечении больных железодефицитной и наследственными гемолитическими анемиями.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У детей с железодефицитной и наследственными гемолитическими анемиями наблюдается снижение адаптационно-компенсаторных возможностей организма.

2. Выраженные отклонения показателей центральной гемодинамики у детей с ЖДА и НГА обнаружены как в условиях мышечного покоя, так и при умеренной физической нагрузке.

3. По тесту PWC17(I у детей, больных ЖДА и НГА, установлено значительное снижение физической работоспособности.

4. Использование метаболической терапии в комплексном лечении больных ЖДА и НГА способствует повышению активности дегидроге-наз, физической работоспособности и улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику детского гематологического отделения РКБ им. A.M. Дьякова (Душанбе), детской клинической больницы №2 (Душанбе), городского Центра здоровья №9 (Душанбе).

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации включены в учебный курс для студентов V-ro курса общемедицинского факультета и VI-го курса субординаторов Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе).

Апробация результатов исследования.

Материалы научных исследований обсуждены на 50-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической онкологии" (Душанбе, 2002); 51-й научно-практической конференции "Вода и здоровье человека" (Душанбе, 2003); республиканской научно-практической кон-

ференции, посвященной 40-летию РКБ им. А.М. Дьякова (Душанбе, 2004); 53-й научно-практической конференции "Лекарства и здоровье" (Душанбе, 2005); экспертной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2006).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ и 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 7 рисунками. Библиографический указатель содержит 182 источника, в том числе 118 авторов стран СНГ и 64 -дальнего зарубежья.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

В работе представлены результаты клинического, инструментального и лабораторного исследований 116 детей с анемиями (с ЖДА-54, с НГА-62 ребенка) в возрасте от 2 до 15 лет, находившихся на стационарном лечении в детском гематологическом отделении РКБ им. А.М. Дьякова. Контрольную группу составили 30 здоровых детей.

Диагноз основывался на данных анамнеза, клиники, параклинических методов и результатах общепринятого гематологического обследования.

С целью установления уровня физического развития больных детей определены масса, длина и площадь поверхности тела.

Всем детям подсчитывались частота дыхания, частота сердечных сокращений и определялось артериальное давление по Н.С.Короткову.

Наряду с общепринятыми методами исследования для оценки адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы использовались следующие специальные исследования: электрокардиография (определение биоэлектрической активности миокарда), эхокардиография (определение морфофункциональных параметров сердца), велоэргометрия (тест РУ/С170-определение физической работоспособности).

Активность сукцинатдегидрогеназы и ОС-глицерофосфатдегидроге-назы в лимфоцитах периферической крови определяли количественным

цитохимическим методом (Нарциссов Р.П.,1969).

Электрокардиографические данные оценивались по средним возрастным нормативам (Мурашко В.В., Струтынский А.В.Д991).

Показатели центральной гемодинамики, физической работоспособности и цитохимического исследования сравнивали с показателями контрольной группы.

Результаты исследований.

Все обследованные нами дети, больные ЖДА и НГА, были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести заболевания: легкой степени, средней тяжести и тяжелой.

Больных с ЖДА было 54, из них 9 детей с анемией легкой степени, 20 -средней степени тяжести и 25 - с тяжелой степенью патологического процесса.

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с ЖДА проявлялись одышкой при незначительной физической нагрузке (46,3%), неприятным ощущением в области сердца (25,9%), сердцебиением (24,1 %).

Больных детей с НГА было 62 (10 - с легкой, 16 - средней тяжести, 36 - тяжелой степенями анемии).

Среди жалоб, характеризующих поражение сердечно-сосудистой системы у детей с НГА, ведущими были сердцебиение (56,4%), неприятные ощущения в области сердца (29%), одышка в покое (27,4%).

При объективном исследовании у детей с ЖДА выявлены тахикардия - 87%, приглушение тонов сердца - 57,4%, функциональный систолический шум на верхушке - 77,8% и в V точке - 11,1%. Смещени границы относительной тупости сердца влево на 0,5-1 см отмечалось у 24,1 % больных детей.

Анализ показателей артериального давления показал, что у детей с ЖДА имеется артериальная гипотония, либо тенденция к ней.

У детей, больных НГА, выявлен достаточно высокий процент симптомов, характеризующих поражение сердечно-сосудистой системы, которые проявлялись в виде тахикардии (95,2%), одышки в покое (64,8%), приглушения тонов сердца (69,4%). Систолический шум на верхушке и над всей областью сердца выслушивался у 82,3% и 32,3% больных соответственно. Частое присутствие шумов в сердце у данной категории больных можно объяснить их гемодинамическим происхождением вследствие дилатации камер сердца и появления относительной недостаточности митрального клапана.

Смещение границы относительной тупости сердца вле,во на 1-1,5 см обнаружено у 30,6% больных детей.

Представляет интерес изучение систолического (САД) и диастоли-

ческого (ДАД) артериального давления у детей с НГА, которое показало, что у больных детей средний уровень САД и ДАД был достоверно ниже по сравнению с этими показателями здоровых детей.

При исследовании антропометрических показателей (масса, длина, площадь поверхности тела) выявлено некоторое отставание детей с ЖДА и значительное отставание больных с НГА в физическом развитии по сравнению с их здоровыми сверстниками.

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы изучали центральную гемодинамику методом эхокардиографии у 44 больных ЖДА и 56 детей с НГА в покое. Электрокардиографическое исследование проведено у 108 больных анемиями (54 больных детей с ЖДА и 54 с НГА).

При исследовании центральной гемодинамики в условиях мышечного покоя у детей с ЖДА средней и тяжелой степени тяжести средняя величина минутного объема кровообращения (МОК) и его относительная величина - сердечный индекс (СИ), а также ударный индекс (УИ) оказались достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями детей контрольной группы (табл. 1).

В то же время средняя величина систолического объема кровотока (СОК) больных, независимо от степени тяжести, существенно не отличалась от такого же показателя здоровых детей. Повышение величины МОК у больных обеих групп было обусловлено большей частотой сердечных сокращений (ЧСС) по сравнению с таковой у детей контрольной группы.

Следует отметить, что нами не обнаружено достоверное увеличение показателей центральной гемодинамики у детей с ЖДА легкой степени.

У больных НГА всех трех групп средняя величина МОК и его относительная величина - СИ оказались достоверно выше по сравнению с таковыми показателями здоровых детей.

Величина СОК у больных существенно не отличалась от такого же показателя здоровых детей. И в данной ситуации повышение величины МОК у детей с НГА было обусловлено большей ЧСС по сравнению с контрольной группой.

При сравнении показателей гемодинамики первой и второй групп больных ЖДА обнаружено статистически достоверное увеличение УИ, МОК и СИ у последних. Кроме этого, при сопоставлении вышеперечисленных показателей у детей первой и третьей групп выявлено их нарастание у больных с тяжелой степенью заболевания, что было обусловлено большей ЧСС последних.

Таблица 1.

Показатели центральной гемодинамики у детей с анемиями в условиях мышечного покоя (Х± т)

—-^.Показатели Группы ~~— СОК мл УИ мл/м: МОК л/мин СИ л/мин/ м- чсс уд. в мин

ЖДА1 группа (легкой степени) п=7 Pi 41.71 ±2.67 36.82 ±2.08 3.99 ±0.18 3.54±0.21 96.29+2.81

>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.001

II группа (средней тяжести) п=13 Pi Р2 48.35 ±3.04 43.06 ±2.01 4.9Ш.32 4.37+0.19 102.0+2.58

>0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.001 <0.05 <0.001 <0.01 <0.001 >0.05

III группа (тяжелой степени) п=11 Pi Рз Р4 49.64 ±4.11 44.81 ±3.34 5.41+0.42 4.89±0.35 109.64±1.2б

>0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.001 <0.01 >0.05 <0.001 <0.01 >0.05 <0.001 <0.001 <0.05

НГАI группа (легкой степени) п=9 Pi 49.78 ±3.78 45.52 ±2.3 5.09± 0.32 4.71+0.31 103.11±2.94

>0.05 <0.01 <0.001 <0.001 <0.001

II группа (средней тяжести) п-8 Pi Р2 48.13 ±4.45 46.22 ±4.27 5.21 +0.49 4.99 ±0.46 108.25±2.37

>0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.01 >0.05 <0.001 >0.05 <0.001 >0.05

III группа (тяжелой степени) п=13 Рг Рз Р4 48.75 ±2.63 47.92 ±2.81 5.46+0.36 5.36+0.32 111.69±2.12

>0.05 >0.05 >0.05 <0.001 >0.05 >0.05 <0.001 >0.05 >0.05 <0.001 >0.05 >0.05 <0.001 <0.05 >0.05

Контрольная группа п=30 43.97 ±2.61 36.48 ±1.68 3.72 ±0.19 3.11±0.12 86.1+1.2

Примечание. Здесь и далее в таблицах:

PI - достоверность разницы по сравнению с нормой;

Р2 - достоверность разницы между I и II группами больных;

РЗ - достоверность разницы между I и III группами больных;

Р4 - достоверность разницы между II и III группами больных.

Сравнение показателей центральной гемодинамики всех трех групп больных НГА не выявило достоверного различия в показателях МОК и СИ.

Итак, проведенные исследования центральной гемодинамики в условиях мышечного покоя показали достоверное увеличение УИ, МОК и СИ у детей с ЖДА средней и тяжелой степени, а также у всех больных с НГА, при практически идентичных значениях СОК по сравнению с данными здоровых детей. Выявленная разница была обусловлена большей ЧСС у больных.

Для исследования показателей центральной гемодинамики при дозированной нагрузке подбирались дети старше 6 лет, способные в полном объеме участвовать в исследовании. Из 70 детей школьного возраста 31 ребенок с ЖДА и 30 детей с НГА выполнили на велоэргометре умеренную нагрузку (1 Вт/кг массы тела); 9 больных (3 детей с ЖДА и 6 - с НГА) выполнить д анную нагрузку не смогли.

Исследование при физической нагрузке вывило существенное увеличение показателей центральной гемодинамики (особенно МОК и СИ) у больных по сравнению с данными в покое (табл.2).

Отмечено существенное нарастание МОК и СИ у больных второй и третьей групп ЖДА по сравнению с такими же показателями здоровых детей. Эта разница была обусловлена большей частотой сердечных сокращений. В ходе исследования выявлено замегпюе нарастание МОК и СИ у всех трех групп больных НГА по сравнению с их здоровыми сверстниками. В то же время величины СОК и УИ практически не отличались от аналогичных показателей контрольной группы.

Сопоставление изучаемых показателей центральной гемодинамики первых двух групп больных выявило достоверную разницу в величине СИ между ними.

При сравнении величин МОК и СИ у больных первой и третьей групп также обнаружена достоверная разница, тогда как показатели СОК и УИ практически не изменились.

Сопоставление величин центральной гемодинамики всех трех групп больных НГА не показало существенных различий между ними.

Таким образом, результаты исследования гемодинамики показали, что у детей с ЖДА средней и тяжелой степени, а также у всех больных с НГА имеет место неэкономное расходование функционального резерва сердца, т.е. при равной величине физической нагрузки у больных, по сравнению со здоровыми детьми, наблюдается более интенсивная сердечная деятельность за счет ЧСС, что указывает на снижение адаптационно-приспособительных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Таблица 2.

Показатели центральной гемодинамики у детей с анемиями при физической нагрузке 1 Вт/кг массы тела (Х±т)

-------------- Группы -- СОК мл УИ мл/м3 МОК л/мин СИ л/мин/м2 чсс уд. в мин

ЖДА I группа (легкой степени) п=7 49.57 ±3.35 43.62 ±2.23 7.82 ±0.5 6.86±0.38 158.0±2.31

Р1 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.001

II группа (средней тяжести) п=13 Р| Р2 54.69 ±3.48 48.56 ±2.08 9.28 ±0.59 8.25 ±0.35 170.15±2.42

>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.001 <0.05 <0.001 <0.01

Шхруппа (тяжелой степени) п—11 Р1 Рз Р4 55.27 ±4.11 50.1 ±3.53 9.97±0.74 9.0410.63 180.9Ш.68

>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.01 <0.05 >0.05 <0.001 <0.01 >0.05 <0.001 <0.001 <0.01

НГА I группа (легкой степени) п=9 Р1 54.56 ±4.1 >0.05 49.69 ±1.77 >0.05 9.37± 0.57 <0.01 . 8.63±0,45 <0.001 170.22±3.71 <0.001

И группа (средней тяжести) п=8 Р| Рз 53.0 ±3.73 50.93 ±3,57 9.42 ±0.69! 9.04 ±0.64 177.75±3.16

>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.001 >0.05 <0.001 >0.05

III группа (тяжелой степени) п=13 Р| Рз Рд 51.38 ±3.38 50.5 ±3.19 9.92±0.61 9.7б±0.58 193.54±1.67

>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.001 >0.05 >0.05 <0.001 >0.05 >0.05 <0.001 <0.001 <0.001

Контрольная группа п=30 58.83 ±3.64 48.58 ±2.26 7.44 ±0.45 6.15±ОЛ8 126.87±0.65

При анализе ЭКГ больных анемиями выявлены существенные нарушения биоэлектрической активности миокарда. Нарушения ритма сердца в виде синусовой тахикардии и тахиаритмии установлены у 55,5% больных легкой степени и 65% и 84% - средней тяжести и тяжелой степени ЖДА, а также у 77,7%, 84,6% и 84,4% больных НГА соответственно. Нагрузка на правые отделы сердца была отмечена у 10% больных с ЖДА и выражалась в повышении амплитуды зубца Р во II и III стандартных

отведениях, ауЛ, V, и У2 грудных отведениях. Уплощение предсердного зубца обнаружено у всех трех групп больных с Ж ДА (в 11,1 %, 30% и 16% случаев) и у детей второй (30,8%) и третьей (37,5%) групп с НГА. Обнаруженные изменения зубца Р можно объяснить наличием дистрофических процессов в миокарде предсердий.

У обследованных нами больных ЖДА имели место некоторые патологические изменения амплитуды комплекса С^З. Так, увеличение амплитуды зубца Я (до 35-40 мм), ЯУ5 - ЯУ6 >11У., при глубоком зубце 8 в отведениях У2-У3 (до 30 мм) констатировано у 88,9% детей первой группы и 60% и 92% детей второй и третьей групп ЖДА, а у детей с НГА - в 88,9%, 84,6%и 90,6% случаев соответственно.

Помимо указанных отклонений в единичных случаях обнаружены нарушения атрио-вентрикулярной проводимости, проявляющиеся укорочением интервала а также - предсердные экстрасистолы. Следует отметить достаточно частое выявление признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса, которая выражалась в зазубренности зубца Б в правых грудных отведениях и зарегистрировалась почти у половины больных с легкой степенью и средней тяжести (44,4% и 40%), и у Ч2 детей с тяжелой степенью ЖДА (48%). Характерные признаки частичной блокады правой ножки пучка Гиса обнаружены также у Ч} больных первой группы (33,3%), более чем у 1/3 больных второй и Чг детей третьей группы НГА (38,5% и 53,1% соответственно).

Существенное изменение также претерпевал конечный зубец желудочкового комплекса. Снижение амплитуды зубца Т, в основном в левых грудных отведениях (У4 - У6), имело место у 11,1%, 60% и 44% больных ЖДА и 22,2%, 30,8% и 62,5% детей с НГА соответственно.

Наряду со снижением, у 10% и 16% больных второй и третьей групп ЖДА, встречался высокоамплитудный, куполообразный зубец Т так называемого "гипоксического" характера. Аналогичные изменения обнаружены и у больных с НГА средней и тяжелой степени (23,1% и 25%).

Депрессия сегмента БТ, выявленная у детей со средней (20%) и тяжелой степенью ЖДА (28%), а также у всех трех групп больных НГА (11,1%), 23,1% и 34,4%), выражалась в снижении его ниже изоэлектричес-кой линии на 1-2 мм в У3-У5 грудных отведениях. Необходимо отметить, что у двух больных (6,3%) с тяжелой степенью НГА обнаружено смещение данного сегмента выше изолинии на 2 мм.

Указанные изменения зубца Т и сегмента БТ говорят о нарушении метаболических процессов в миокарде вследствие как дистрофических изменений в нем, так и возможных вегетативных и электролитных нарушений.

Таким образом, выявленные нами ЭКГ изменения свидетельствуют о наличии миокардиодистрофии у 81,5% детей с железодефицитной и 96,3% - наследственными гемолитическими анемиями.

Для оценки уровня физической работоспособности, как интегрального показателя функциональных возможностей организма, и, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы, обследовали 32 ребенка с ЖДА и 30 - с НГА.

При исследовании физической работоспособности по тесту Р\УС170 обнаружено значительное снижение как абсолютных, так и относительных величин Р\УС170 у всех больных с ЖДА и НГА по сравнению с контрольной группой (табл.3).

Сопоставление показателей у детей с ЖДА первой и третьей групп выявило статистически достоверную разницу относительных величин PWC между ними (Р<0,05).

При сравнении показателей Р"№С170 у детей с НГА первой и третьей групп отмечено существенное снижение абсолютных и относительных величин Р\¥С у последних (Р<0,01), а сравнение изучаемых параметров физической работоспособности между второй и третьей группами обнаружило достоверную разницу абсолютной величины Р\¥С между ними (Р<0,01).

Итак, данный тест показал резкое снижение физической работоспособности у всех обследованных нами больных анемиями. Необходимо подчеркнуть, что толерантность к физической нагрузке у больных с НГА оказалась намного ниже, чем у детей с ЖДА.

Во всех группах больных анемиями (ЖДА и НГА) выявлена существенная корреляционная связь Р\УС|70 с показателями центральной гемодинамики. Так, коэффициент корреляции между Р^УС|70 и МОК равнялся 0,52. Также обнаружена высокая положительная корреляционная связь Р\¥С|70 с СОК (г=0,56).

Выявленные нами изменения со стороны сердечно-сосудистой системы побудили нас оценить состояние обмена на клеточном уровне.

С этой целью в лимфоцитах 74 детей, больных анемиями (34 детей с ЖДА и 40 с НГА), определили активность ферментов энергетического обмена: сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и альфа-глицерофосфатдегидро-геназы (а -ГФДГ).

Таблица 3.

Физическая работоспособность у детей с анемиями

——.Показатели Группы"""" ■—. PWC 170 кгм/мин PWC 170 кгм/мин/кг PWC 170 кгм/мин/м2

ЖДА I группа (Легкой степени) п~7 286.29 ±39.93 9.01 ±0.81 248.37 ±23.83

Pt <0.001 <0.001 <0.001

П группа (средней тяжести) п=13 Pi Ъ 236.92 ±24.58 <0.001 >0.05 7.53 ±0.57 <0.001 >0.05 206.4 ±17.95 <0.001 >0.05

III группа (тяжелой степени) п=12 Pi Ъ Р4 208.83 ±24.58 <0.001 >0.05 >0.05 6.61 ±0.49 <0.001 <0.05 >0.05 180.6 ±13.66 <0.001 <0.05 >0.05

НГА I группа (легкой степени) п=8 Pi 241.0 ±37.19 7.75 ±0.59 208.9 ±19.69

<0.001 <0.001 <0.001

II груша (средней тяжести) п=8 Pi Рз 175.8 ± 10.83 6.71±0.82 170.5 ±14.68

<0.001 >0.05 <0.001 >0.05 <0.001 >0.05

1П группа (тяжелой степени) п=14 Pi Рэ Р4 133.6 ±5.06 <0.001 <0.01 <0.01 5.49 ±0.19 <0.001 <0.001 >0.05 134.8 ±4.88 <0.001 <0.01 <0.05

Контрольная группа п=30 565.3 ±36.06 15.45 ±0.47 450 ± 17.91

Цитохимическое исследование показало, что у детей с ЖДА имело место существенное снижение показателя активности обеих дегидро-1 еназ (рис. 1.). Наряду с этим наблюдал ись изменения в структуре популяции лимфоцитов. Так, выявлены более низкие значения коэффициента эксцесса, что указывает на то, что основное количество клеток было с активностью ниже типичной.

Кроме того, характерно некоторое снижение уровня разнородности клеточной популяции (У-СДГ и У-а -ГФДГ), а также снижение разнообразия клеток по ферментативной активности (Н-СДГ и Н-а-ГФДГ), что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей клеток.

У детей, страдающих НГА, нами также выявлено достоверное снижение активности сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегид-рогеназы по сравнению со здоровыми детьми.

Рисунок 1. Средняя активность СДГ и а -ГФДГ у детей с анемиями

Изменения в структуре популяции лимфоцитов выражались в снижении коэффициентов эксцесса, вариации и относительной энтропии информации.

Таким образом, проведенное цитохимическое исследование показало угнетение активности ключевых ферментов цикла Кребса (СДГ и а - ГФДГ) у больных анемиями детей. Такие изменения указывают на нарушение обменных процессов не только в лимфоцитах, но и во всех других клетках организма, об этом свидетельствуют выявленные нами изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Учитывая вышеизложенные изменения в цитохимическом статусе детей с анемиями, была назначена метаболическая терапия, направленная на улучшение обмена и дыхания на клеточном уровне.

30 детей с анемией средней и тяжелой степени (по 15 больных с ЖДА и НГА) получили комплекс метаболической терапии, включающий кокарбоксилазу по 0.05x1 раз внутримышечно или внутривенно, рибофлавин-мононуклеотид 1% - 1.0x1 раз в/м, пантотенат кальция 0.2x3 раза в день per os и липоевую кислоту 0.025x3 раза в день перорально. Препараты давались в терапевтических дозировках короткими 7-10 дневными курсами 1 раз в 1.5 - 2 месяца в течение года.

У больных ЖДА, получавших метаболическую коррекцию, активность сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогена-зы достоверно повысилась по сравнению с исходными данными.

Достигли нормальных значений и другие параметры распределения структуры популяции лимфоцитов.

Средняя активность СДГ и (Х- ГФДГ у детей с НГА также существенно повысилась после применения препаратов метаболического действия, однако она не достигла нормальных величин, особенно у детей с тяжелой степенью заболевания, что говорит о более глубоких метаболических и дистрофических изменениях в клетках (тканях) организма.

При изучении показателей центральной гемодинамики в условиях мышечного покоя у детей с ЖДА, получавших метаболическую терапию, наблюдалось достоверное уменьшение МОК, СИ, ЧСС - у детей с анемией средней тяжести и СИ, ЧСС - у детей с тяжелой степенью заболевания по сравнению с исходными данными. Аналогичная положительная динамика со стороны показателей центральной гемодинамики отмечена и у детей с НГА тяжелой степени.

Исследование при умеренной физической нагрузке обнаружило существенно меньшее нарастание МОК и СИ у детей с ЖДА, получавших субстраты метаболизма по сравнению с данными, полученными до проведения метаболической терапии, что было обусловлено урежением ЧСС. Вместе с тем показатели СОК и УИ не претерпевали изменений.

Хотя у детей, больных НГА, после проведения метаболической коррекции не выявлено достоверного снижения МОК и СИ, тем не менее, отмечена тенденция к нормализации данных показателей, особенно у детей со средней тяжестью патологического процесса. И в этом случае показатели СОК и УИ существенно не менялись. Таким образом, вклю-

чение метаболической терапии в комплексное лечение больных ЖДА и НГА способствовало оптимизации МОК и СИ за счет урежения ЧСС, что свидетельствует об улучшении адаптационных возможностей сердечно - сосудистой системы.

Введение метаболической коррекции в комплексное лечение больных анемиями (ЖДА и НГА) способствовало значительному уменьшению признаков миокардиодистрофии у данной категории детей.

При исследовании физической работоспособности больных, получавших метаболическое пособие, было выявлено увеличение как абсолютных, так и относительных величин Р\УС170. Показатель физической работоспособности у детей с ЖДА в среднем повысился на 89,5%, а у детей с НГА - на 49,9% по сравнению с исходными данными.

Таким образом, введение кофакторов и субстратов метаболизма в комплексное лечение больных железодефицитной и наследственными гемолитическими анемиями привело к улучшению тканевого обмена, о чем свидетельствуют повышение активности дегидрогеназ (СДГ и ОС -ГФДГ), уменьшение электрокардиографических проявлений миокарди-одистофии, улучшение показателей центральной гемодинамики в условиях мышечного покоя и при физической нагрузке, а также повышение физической работоспособности по тесту Р\УС170.

Полученные данные говорят о том, что метаболическая терапия способствует улучшению адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы больных анемиями. В связи с этим целесообразно ее включение в комплексное лечение данного контингента детей.

Выводы

1. У всех детей с наследственными гемолитическими анемиями и у 83,3% с железодефицитной анемией наблюдается заметное отставание в физическом развитии.

2. При исследовании биоэлектрической активности миокарда у 81,5% детей с ЖДА и у 96,3% с НГА выявлены электрокардиографические признаки миокардиодистрофии, обусловленные гемической гипоксией, недостатком железосодержащих оксидантных ферментов и гемосидерозом сердечной мышцы.

3. У всех детей с НГА, а также больных средней и тяжелой степени ЖДА отмечаются существенные изменения центральной гемодинамики, как в условиях мышечного покоя, так и при умеренной физической нагрузке, свидетельствующие о снижении приспособительных возможностей сердечно-сосудистой системы.

4. По тесту Р\^С170 установлено значительное снижение физической работоспособности как у детей, больных ЖДА, так и НГА, что связано с нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой системы и дефицитом железосодержащих ферментов, о чем косвенно свидетельствует снижение активности сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови.

5. У детей, больных ЖДА и НГА, отмечается угнетение активности ферментов энергетического обмена (СДГ и а - ГФДГ) в лимфоцитах, отражающее снижение адаптационных возможностей организма на клеточном уровне.

6. При ЖДА и НГА у детей использование метаболической терапии в комплексном лечении способствует оптимизации клеточного метаболизма, улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, повышению физической работоспособности (Р\УС170) и, следовательно, адаптационных возможностей организма в целом.

Практические рекомендации

1. Всем детям с железодефицитной и наследственными гемолитическими анемиями целесообразно проводить функциональные исследования сердечно - сосудистой системы.

2. Для суждения о состоянии адаптационно - компенсаторных возможностей сердечно - сосудистой системы у детей с анемиями следует производить эхокардиографическое исследование в условиях мышечного покоя и при дозированных физических нагрузках.

3. Для оценки адаптационных возможностей кардио - васкулярной системы и всего организма в целом больным ЖДА и НГА рекомендуется определение физической работоспособности по тесту PWC1TO.

4. При комплексном обследовании больных анемиями для оценки состояния метаболизма в организме целесообразно определять активность ферментов энергетического обмена (сукцинатдегидрогеназы и альфа - глицерофосфатдегидрогеназы) в лимфоцитах.

5. В комплексном лечении больных с ЖДА и НГА необходимо применение метаболической терапии, направленной на регуляцию обмена энергии и дыхания в клетках организма (кокарбоксилаза, рибофлавин - мононуклеотид, пантотенат кальция, липоевая кислота).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Исмаилов К.И., Давлатова С.Н., Таджибаева З.А. Электрокардиографические изменения у детей, больных железодефицитной анемией //Журнал "Вестник Авиценны". - Душанбе, 2001 .-№3-4,-С.62-65.

2. Исмаилов К.И., Давлатова С.Н. Особенности биоэлектрической активности миокарда у детей с наследственными гемолитическими анемиями //Мат-лы 50-й годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино "Актуальные проблемы клинической онкологии".-Душанбе, 2002. -С. 121-123.

3. Давлатова С.Н., Исмаилов К.И. Физическое развитие детей с наследственными гемолитическими анемиями // Журнал "Вестник Авиценны". - Душанбе,2003.-№1-2.-С. 100-103.

4. Давлатова С.Н. О функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы у детей, страдающих железодефицитными анемиями //Журнал "Вестник Авиценны". - Душанбе,2003.-№3-4.-С.66-69.

5. Исмаилов К.И., Давлатова С.Н. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с наследственными гемолитическими анемиями //Мат-лы 51-й годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино "Вода и здоровье".- Душанбе, 2003. -С. 418-419.

6. Исмаилов К.И., Давлатова С.Н., Исмаилова М.А. Особенности биоэлектрической активности миокарда у детей с железодефицитной анемией //Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник статей, посвященный 40-летию Республиканской клинической больницы им. A.M. Дьякова.- Душанбе, 2004. -С. 236-240.

7. Исмаилов К.И., Давлатова С.Н., Исмаилова М.А. Значение ме-таболитной терапии в комплексном лечении наследственных гемолитических анемий у детей //Мат-лы 53-й годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино "Лекарства и здоровье",- Душанбе, 2005. -С. 208-209.

8. Давлатова С.Н., Исмаилов К.И. Физическое развитие детей с же-лезодефицитной анемией //Мат-лы 54-й годичной конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием посвященной 90-летию З.П. Ходжаева и Я.А. Рахимова "Современная медицина и качество жизни пациента". - Душанбе, 2006. -С. 189190.

9. Давлатова С.Н., Исмаилов К.И. Особенности ферментного статуса лимфоцитов периферической крови у детей с анемиями//Мат-лы Республиканской конференции, посвященной 10-летию Дня Национального Единства "Адаптационные аспекты функционирования живых систем". - Душанбе, 2007. - С. 47-50.

10. Давлатова С.Н., Исмаилов К.И. Эффективность метаболической терапии при железодефицитной анемии у детей//Журнал "Вестник Авиценны". - Душанбе, 2007,- С. 152-155.

11. Таджибаева З.А., Давлатова С.Н., Умарова Р.Н., Нарзуллаева М.М. Миокардиодистрофия у детей с железодефицитной анемией //Журнал "Вестник Авиценны".-Душанбе ,2007. - № 3-4.-С. 178-181.

Рационализаторские предложения

1. Метод определения адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у детей с железодефицитной анемией // ТГМУ № 3138/Р-440 от 20.06.2006г. (соавт. Исмаилов К.И.).

2. Способ определения физической работоспособности у детей, больных наследственными гемолитическими анемиями // ТГМУ № 3139/ Р-441 от 20.06.2006г. (соавт. Исмаилов К.И., Ходжаева Н.Н).

Хулоса Давлатова С.Н.

"Имкониятхои адаптатсионии системаи дилу рагхои кудакони мубтало ба камхунй" Рис. номз. - 14.00.09 - педиатрия

116 кудакони мубтало ба камхунии камбуди охан (ККО) ва камхунии ирсии гемолитикй (КИГ) тахти муоина карор дода шуданд. Тавре ки маъ-лум гашт, кудакони мубтало ба ККО ва КИГ бо чунин иллатхо ру ба ру хастанд: ихтилоли вазъи функсионалии системаи дилу рагхо, ки ба сура-ти тапшрёбии нишондихандахои гемодинамикаи марказй дар холи оро-миш ва ба хангоми фаъолмандии муътадил, мавчудияти миокардиодист-рофия, кохиши пуштикори чисмонй, хамчунин суст шудани фаъолияти ферментхои мубодилаи энергетики, яъне СДГ ва ОС-ГФДГ.

С. -128, ч. - 30, р. - 7, адаб. - 182

Summary Davlatova S.N.

"Adaptational capacities of cardio-vascular system of children with

anaemia" Cand. thesis - 14.00.09 - pediatrics

116 children with irondeficiency anaemia (IDA) and hereditary hemolytic anaemia (HHA) have been examined. It was established that children with IDA and HHA have functional condition disorder of cardio-vascular system, which is expressed by the changes in the index of central hemodynamic at the state of rest and dozed load and availability of miocardiodistrophia and impairment of physical work capacity, as well as by impairment of activity of enzymes of energetic exchange: SDG and (X-GFDG.

P. - 128, tabl. - 30, fig. - 7, bibl. - 182

Разрешено в печать 9.02.2009 г. Компьютерная верстка НТЦ ТГМУ 9.02.2009 г. Гарнитура Times New Roman; Кирилица. Формат 60x84 1/16. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Анемии занимают особое место среди заболеваний системы кроветворения у детей. Актуальность проблемы анемии бесспорна, так как в настоящее время отмечается тенденция к росту заболеваемости данной патологией детского населения (Дворецкий Л.И., 1997; Цымбал И.Н., 2001; Величко Л.Г., 2002; Пясецкая Н.М., 2004; Волкова С., 2005).

По данным ВОЗ, у 50-70% детей в развивающихся странах наблюдается это заболевание.

В структуре анемий преобладают дефицитные (до 90%), далее по частоте следуют гемолитические (10-11.5%) (Папаян A.B., Жукова Л.Ю., 2001).

Среди дефицитных анемий отмечается значительное преобладание случаев, обусловленных недостатком железа (Стренев Ф.В., 1988; Хотимченко С.А. и соавт., 1999; Зюбина Л.Ю., 2000; Коровина H.A. и соавт., 2001; Самсыгина Г.А., 2001; Демидова A.B., 2006; Tekinalp G. et al., 1996; McCIung J.P. et al., 2006; Casanueva E. et al., 2006).

В связи с широким распространением анемии в среднеазиатском регионе (Садикова С.С. и соавт., 1990; Асадов Д.А. и др., 1999; Сулейманова Д.Н., 1999), она является, безусловно, большой социальной проблемой и в нашей стране (Миракилова A.M. и соавт., 1997).

Как известно, анемия приводит к гемической и тканевой гипоксии, в основе которой лежит дисбаланс между метаболическим запросом тканей и недостаточной доставкой кислорода к ним. Гемическая гипоксия является центральным звеном одной цепи патофизиологических изменений в органах и системах.

В последние десятилетия появились работы отечественных авторов с результатами исследования частоты, структуры, функционального состояния, патогенетических механизмов поражения отдельных органов при ЖДА. Полученные данные выявили заинтересованность всех систем, гдавным образом, сердечно - сосудистой * приводящую к значительному ухудшению состояния здоровья человека (Бухаловскнй H.H. и соавг., 1983; Кириленко И,П., 1995; Волков B.C. и соавг., 1996; Гороховская Т.Н. и соавт,, 1998; Зюбниа Л.Ю. н соавт., 2002). Наряду с астеническим синдромом, который выделяют все авторы, внимание многих исследователей привлекло снижение физической к умственной работоспособности, напрямую зависящее от глубины гемоглобином ни. Н.П. Кириленко [51], Ш.А. Бабаджанова. ВТ. Аллахвсрдов [10] объясняют сниженную толерантность к физической нагрузке больных ЖДА уровнем гемоглобина. Ф.В. Стрснсв [104] же считает» что мышечная слабость при ЖДА в большей степени обусловлена снижением тканевого железа Высокая чувствительность клеток ЦНС к тканевой и гемнческой гипоксии определяет снижение умственной работоспособности, Последняя проявляется астсннчацнсй в виде слабости, быстрой утомляемости, головных болей, головокружения.

При электрокардиографическом исследовании больных ЖДЛ зарегистрированы нарушения сердечного ритма, преобладание потенциалов левого желудочка, нарушения внутрнжелудочковон проводимости (неполная блокада правой ножки пучка Гнса). снижение вольтажа зубцов, депрессия сегмента ST, т.е. признаки, присущие мнокардиоднетрофин в целом (Джафарова Г.М., Варнакова С В., 19S0; Осколкова МК., Куприянова О.О., 1986; Волков ВС. Кириленко Н-П-, 1986; Павлова М П., 1988; Зюбнна J1JO. и соавт., 2002).

Гемическаи гипоксия и гемоендероз, наблюдающиеся при НГА, приводят к поражению внутренних органов, ы том числе и сердца, зачастую являются причиной развития сердечной недостаточности (Постников Ю,В„ 1983. Чуканнн H.H. и соавт . 1986; Павлова М.П., 1988. Папаян A.B. и соавт,, 2001), В мировой литературе имеются данные об исследованиях отечественных и зарубежных авторов, свидетельствующие о значительных отклонениях в функциональном состоянии сердечно -сосудистой системы у детей с ИГА (Студсннкин М.Я. и соавт,, 1979; $и«^Ьа5 N,4 е1 а1. (987; \Vali У.А. с! а!., 2000; ОппшЛИпе « аК. 2002), Однако эти исследования немногочисленны, разноречивы и недостаточно отражают изменения, происходящие в кардно-ааскулярной системе у детей, больных анемиями. В связи е этим принципиально важным направлением в современной гематологии является вопрос адаптации н реабилитации детей, больных анемиями- В этом плане важное значение имеет изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы н ферментного статуса лейкоцитов, определяющих уровень адаптационно-приспособительных механизмов организма в целом.

Несмотря па очевидную значимость, этот вопрос до настоящего времени специальному изучению не подвергался,

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение у детей с анемиями функционального состояния сердечнососудистой системы н ферментного статуса лейкоцитов, определяющих резервные возможности и уровень адалтацконно-приспособн тел ь к ы механизмов организма в целом,

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить физическое развитие детей с анемиями (ЖДА и НГА).

2. Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы детей, Больных анемиями.

3. Определить физическую работоспособность по тесту Р\\'С|т„ у детей с анемиями.

Исследовать состояние ферментного статуса лимфоцитов периферической крови у детей с анемиями.

5- Изучить эффективность препаратов метаболического комплекса а сочетании с антианемнческимн препаратами.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное изучение физического развития, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, физической работоспособности и ферментного статуса лимфоцитов у детей, больных ЖДА и НГА.

У детей со средней и тяжелой степенями ЖДА и у всех детей с НГА выявлены изменения центральной гемодинамики, как в условиях мышечного покоя, так и при умеренной дозированной физической нагрузке, указывающие на снижение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Установлено, что у детей с ЖДА и НГА независимо от степени анемии наблюдается заметное снижение физической работоспособности (Р\УСпо), что свидетельствует о несостоятельности (недостаточности) приспособительных механизмов кардио - васкулярной системы.

Впервые у детей с анемиями (ЖДА, НГА) обнаружено снижение активности ферментов дегидрогеназ (а-глицерофосфат, сукцинат), отражающее существенные нарушения метаболизма. Применение метаболической терапии в комплексном лечении больных с анемиями (ЖДА, НГА) способствовало нормализации ферментного статуса лимфоцитов и улучшению адаптационных возможностей сердечнососудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Детям, больным ЖДА и НГА, целесообразно определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы. С этой целью рекомендуется проведение эхокардиографического исследования и проведения теста PWC|7o для определения физической работоспособности.

Изменения показателей ферментного статуса лимфоцитов у детей с анемиями указывают на необходимость включения препаратов метаболической коррекции в комплекс проводимой специфической терапии.

Доказана эффективность метаболической терапии в комплексном лечении больных железодефицитной и наследственными гемолитическими анемиями.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с анемиями и способ метаболической коррекции выявленных нарушений внедрены в работу детского гематологического отделения Республиканской клинической больницы им. A.M. Дьякова, детской клинической больницы №2 г. Душанбе, городского Центра здоровья №9 г. Душанбе.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации включены в учебный курс для студентов V-ro курса общемедицинского факультета и VI-го курса субординаторов ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Материалы научных исследований обсуждены на 50-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» (Душанбе, 2002); 51-й научно-практической конференции «Вода и здоровье человека» (Душанбе, 2003); республиканской научно-практической конференции, посвященной 40-летию РКБ им. A.M. Дьякова (Душанбе, 2004); 53-й научно-практической конференции «Лекарства и здоровье» (Душанбе, 2005).

Работа выполнена на базе кафедры детских болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность сотрудникам кафедры под руководством профессора К.И. Исмаилова, в частности З.А. Таджибаевой, главному врачу РКБ им. A.M. Дьякова А.П.

Пирону, врачу отделения функциональной диагностики Республиканского кардиологического центра Г .С. НавджувоновоЙ, врачу-функшюналнету С,Х, Таваровон. сотрудникам гематологической лаборатории РКБ им. Дьякова, директору средней школы №92 г, Душанбе О.Б. Бахромовой за предоставленную возможности и постоянную помощь при выполнении данной работы.

выводы

К У всех детей с наследственными гемолитическими анемиями и у 83.3% -с желеэодефицитной анемией наблюдается заметное отставание а физическом развитии.

2. При исследовании биоэлектрической активности миокарда у 81-5% детей с ЖДА и у 96,3% - с НГА выявлены электрокардиографические признаки миокарднодистрофнн, обусловленные гемнческой гипоксией, недостатком железосодержащих оксидантных ферментов и гсмосилсрозом сердечной мыишы.

3. У всех детей с НГА, а также больных средней и тяжелой степени ЖДА отмечаются существенные изменения центральной гемодинамики, как в условиях мышечного покоя, так и при умеренной физической нагрузке, свидетельствующие о снижении приспособительных возможностей сердечно-сосудистой системы.

4. По тесту PWCito установлено значительное снижение физической работоспособности как у детей, больных ЖДА, так и НГА, что связано с нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой системы и дефицитом железосодержащих ферментов, о чем косвенно свидетельствует снижение активности сукимиатдешдрогеназы в лимфоцитах периферической крови.

5. У детей, больных ЖДА и НГА, отмечается угнетение активности ферментов энергетического обмена (СДГ и о - ГФДГ) в лимфоцитах, отражающее снижение адаптационных возможностей организма на клеточном уровне.

6. При ЖДА и НГА у детей использование метаболической терапии в комплексном лечении способствует оптимизации клеточного метаболизма, улучшению функционального состояния сердечнососудистой системы, повышению физической работоспособности (PWCito) и, следовательно, адаптационных возможностей организма н целом.

I I РАКТИ Ч ЕСКИЕ РЕКОМЕ НДА ЦН И

1. Всем детям с железо дефицитной и наследственными гемолитическими анемиями целесообразно проводить функциональные исследования сердечно-сосудистой системы.

2. Для суждения о состоянии адаптационно-компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у детей с анемиями следует производить эхокардиографнческое исследование в условиях мышечного покоя и при дозировании к физических нагрузках.

3. Для оценки адаптационных возможностей кардно-васкулярной системы и всего организма в целом больным ЖДА и НГА рекомендуется определение физической работоспособности по тесту РШС^.

4. При комплексном обследовании больных анемиями для оценки состояния метаболизма в организме целесообразно определять активность ферментов энергетического обмена (сукиинатдегидрогеиазы и альфа-глнцсрофосфатдегидрогеназы} в лимфоцитах,

5. В комплексном лечении больных с ЖДА и НГА необходимо применение метаболической терапии, направленной на регуляцию обмена энергии и дыхания в клетках организма (кокарбоксклаза, рнбофлавин-мононуклеотня, пантотснат кальция, лнпоевая кислота),

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последнее прем к анемия стала одной из ведущих проблем в мировом здравоохранении. Так, по данным ВОЗ, в развивающихся странах анемией страдает более половины женщин и детей раннею возраста, тогда как в США м развитых странах Европы этот показатель составляет от 7 до (2%, Среди всех анемий детского возраста железодефншггная се форма является особенно самой частой, Однако актуальность проблемы железодефиинтной анемии объясняется не только распространенностью этого заболевания, но и выраженными патологическими изменениями, происходящими при этом в растущем детском организме.

Желсзолсфинитная анемия развивается только тогда, когда тканевые запасы железа уже исчерпаны, что приводит к снижению темпов синтеза гемоглобина и уменьшению насыщения им эритроцитов Снижение концентрации гемоглобина инициирует развитие анемической гипоксии, развивающейся на фоне уже имеющегося угнетения активности ферментов тканевого дыхания. При этом прогрессируют дистрофические процессы в тканях и органах.

Своевременные и комплексные профилактические мероприятия позволяют значительно снизить заболеваемость железодефнцнтной анемией. Среди профилактических мер стоит отметить начало превентивной ферро-коррекции еще в антенатальном периоде, выделение среди детей групп риска по развитию желеюдефицитных состояний и их диспансерное наблюдение, всесторонняя поддержка грудного вскармливания, своевременное введение в рацион продуктов, обогащенных железом и пропаганда здорового образа жизни и др. Проведение профилактических мероприятий также должно быть направлено на раннее выявление сидеропснических состояний.

При своевременно начатом и правильном лечении ЖДА наступает полное излечение.

Анемическая гипоксия и сидеропеиия при ЖДА и гемоендероз при НГА приводят к целому ряду патологических изменений в тканях и органах, в том числе и сердис. Поэтому большое значение имеет здесь определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы у данной категории больных,

Под нашим наблюдением находилось 116 детей, больньгк анемиями: из них больных железодефиинтной анемией было 54, наследственными гемолитическими анемиями-62. Возраст детей колебался от 2 до 15 лет.

Дети были разделены на 3 группы в соответствии со степенью тяжести анемии: легкой степени, средней тяжести и тяжелой. Бальным проводились следующие лабораторные исследования: общий анализ крови (развернутый), биохимический анализ крови (сывороточное железо, протеи нограмма), фракции гемоглобина, исследование костного могга.

С целью установления уровня физического развития детей определяли антропометрические данные; массу, длину тела и площадь поверхности тела,

У всех больных подсчитывал ись частота дыхания, частота сердечных сокращений, определялось артериальное давление по Н.С, Кораткову,

Дети, больные железодефнштюй анемией, помимо препаратов железа (ферроус, ферроилекс, феррум-лек, гемофер и др.), получали витамины группы В (В|, ВД аскорбиновую кислоту, либо аскорутин. Гемотрансфузин проводились по жизненным показаниям (при уровне гемоглобина ниже 60 г/л). Детям с наследственными гемолитическими анемиями при высокой концентрации сывороточного железа назначали препараты, выводящие избыток железа из организма (десфсрал). По показаниям проводились ллззмотрэнсфушя, дезим токсикацмсиная (гемодеэ, реопопщхжин, глюкоза) и гормональная терапия. Очень часто дети с ИГА подвергались неоднократным гемотрансфузиям. Проведение консервативной терапии оказалось безуспешным у 3 бальных, и поэтому им была проведена сплскэктомня.

Определение антропометрических показателей выявило незначительное отставание в физическом развитии детей с ЖДА по сравнению со здоровыми. Показатель массы их тела был ниже на 12.2%, длины тела-па 5.6% и площади поверхности тела - на 8,1%.

Выраженное отставание в физическом развитии по сравнению с контрольной группой установлено у детей с НГА. Показатели массы, длины тела и ГТПТ были ниже на 25,4%, 10.4 и 15.4% соответственно.

Изучение адаптационно - приспособительных возможностей сердечнососудистой системы осуществлялось с не пользованием следующих функциональных методов исследования: электрокардиографии, зхокарднографии и велоэргометрнии (PWC|тo)

Для оценки функционального состояния кардноваскулярной системы изучали центральную гемодинамику в покос у 44 больных железодефнцитной анемией и 56 бальных наследственнымн гемолитическими анемиями.

Для исследования показателей ЦТ при дозированной нагрузке подбирались дети старше б дет, способные а полном объеме участвовать в исследовании, Так, 31 ребенок с ЖДА и 30 детей с НГА выполнили нагрузку мощностью 1 Вт на кг массы тела.

При исследовании центральной гемодинамики в условиях мышечного покоя у больных с ЖДА средней и тяжелой степенью средние величины минутного объема кровотока и сердечного индекса оказались достоверно выше по сравнению с такими же данными детей контрольной группы. В то же время средние величины СОК и УИ больных существенно не отличались от таких же показателей здоровых детей. Выявленная разница показателей центральной гемодинамики у больных ЖДА по сравнению с показателями контрольной группы была обусловлена большей ЧСС у первых.

У детей, больных НГА вне зависимости от степени тяжести, средние величины МОК, СИ и УИ были значительно больше по сравнению с таковыми показателями здоровых детей. Показатель СОК у больных также оказался несколько больше, чем контрольные данные, однако это различие статистически было незначительно, Повышение величин МОК и СИ у детей с НГА было обусловлено большей ЧСС по сравнению с аналогичными показателями детей контрольной группы.

При сопоставлении показателей гемодинамики первой и второй, а также первой и третьей групп больных ЖДА обнаружена статистически достоверная разница величин МОК и СИ за счет ЧСС,

При сравнении показателей ЦТ всех трех групп у детей с ИГА выявлено лишь некоторое повышение СИ у детей третьей группы по сравнению с двумя первыми.

Итак, проведенные исследования центральной гемодинамики в условиях мышечного покоя показали достоверное увеличение МОК и СИ у детей со средней н тяжелой степенью ЖДА и у всех детей с ИГА при практически идентичных значениях СОК и УИ (у детей с ЖДА) и СОК (у детей с НГА) по сравнению с данными здоровых детей, Выявленная гемодинамнческая разница была обусловлена большей ЧСС у больных,

При нагрузке I Вт/кг массы тела отмечалось отчетливое увеличение изучаемых показателей гемодинамики у больных детей по сравнению с исходными данными.

Выявлено существенное увеличение МОК и СИ у больных с ЖДА средней и тяжелой степени по сравнению со здоровыми. Существенного различия в показателях СОК и УИ не отмечалось. При умеренной физической нагрузке у всех детей с НГА констатировано заметное нарастание МОК и СИ но сравнению с контрольной группой. Величины СОК и УИ практически не изменялись.

Сопоставление изучаемых показателей ЦГ первых двух групп больных ЖДА ныяннло достоверную разницу в величине СИ, а первой и третьей групп -в величинах МОК н СИ.

При сравнении показателей гемодинамики у больных НГА обнаружено некоторое увеличение сердечного индекса у детей третьей группы по сравнению с первой.

Таким образом, результаты этого исследования показали, что у больных ЖДА {средней и тяжелой степени} и НГА имеет место неэкономное расходование функционального резерва сердца, т.е. при равной величине со здоровыми детьми физической нагрузке у больных наблюдается более интенсивная сердечная деятельность за счет ЧСС, что указывает на снижение адаптационно - приспособительных возможностей сердечно - сосудистой системы.

При анализе ЭКГ больных ЖДА выявлены существенные нарушения биоэлектрической активности миокарда. Нарушения ритма в виде синусовой тахикардии и тахиаритмии установлены у 55.5% больных легкой степени н 65% н 84% - средней н тяжелой степени ЖДА. Нагрузка на правые отделы сердца была отмечена у 10% больных, и она выражалась в повышении амплитуды зубца Р во II и Ш стандартных отведениях, оуЯ, У| н VI грудных отведениях. Снижение амплитуды зубца Р обнаружено у всех трех групп больных в 1 \Л%1 30% и 16% случаях соответственно.

Обнаруженные изменения зубца Р можно объяснить наличием дистрофических процессов в миокарде предсердий, а также нарушением нервной регуляции.

V обследованных нами больных ЖДА имели место некоторые патологические изменения амплитуды комплекса 01*5. Так, увеличение амплитуды зубца Я (до 35-40 мм), ИУ} - йУ* >ЯУ4. при глубоком зубце 5 а отведениях Уг-У1 (до 30 мм) констатировано у 88,9% детей первой группы и 60% и 92% детей второй и третьей групп, У 15% детей с анемией средней тяжести обнаружено снижение вольтажа комплекса ОКЗ, электрическая альтернация вышеназванного комплекса встречалась у детей второй и третьей групп (5% и 4%),

Почти у половины больных с легкой и средней тяжести (44.4% и 40%) и у /а детей с тяжелой степенью ЖДА (48%) регистрировались характерные признаки неполной блокады правой ножки пучка Гнса, Данные изменения могут быть отражением дегенеративных процессов в миокарде.

Существенное изменение также претерпевал конечный зубец желудочкового комплекса. Снижение амплитуды зубца Т, в основном в левых грудных отведениях (V* - У4), имело место у 11.1%. 60% и 44% больных соответственно. Наряду со снижен нем у 10% и !6% больных агорой и третьей групп встречался высокоамплнтудный, куполообразный зубец Т, так называемого «гипокснческого» характера. Депрессия сегмента 5Т на 1-1.5 мм в левых грудных отведениях зарегистрирована у детей СО средней и тяжелой степенью патологического процесса (20% и 28%),

Значительные отклонения со стороны электрокардиограммы выявились и у детей с НГА. Так, синусовая тахикардия и тахиарнтмия обнаружена у 77.7% больных легкой степени н 84.6% н 84.4% средней и тяжелой степени НГА. Изменение предсердного зубца в виде снижения его амплитуды имело место у детей второй (30-8%) и гретьей (37.5%) групп.

Повышение амплитуды зубца К в V} и Ус грудных отведениях (Е1У5 - НУЬ >КУ4) выявлено в 88.9%, 84,б%н 90.6% случаев, что в сочетании с глубоким зубцом 5 в правых грудных отведениях отражает повышенную электрическую активность миокарда левого желудочка, Й ходе исследования установлена электрическая альтернация комплекса у 15.4% больных со средней и 9.4% - тяжелой степенью анемии, Помимо указанных отклонений в единичных случаях обнаружены нарушения атриовентрикулярной проводи мост н, проявляющиеся укорочением интервала Р-(}, и также - предеердные экстрасистолы. Следует отметить достаточно частое выявление признаков неполной блокады правой ножки пучка Гнса, которая выражалась а зазубренности зубца 5 в правых грудных отведениях и была зарегистрирована у '/) больных первой группы (33.3%), более чем у '/} больных второй и детей третьей группы данного заболевания (38.5% и 53.)% соответственно).

Зубец Т также претерпевал изменения. Снижение его амплитуды отмечено у всех трех групп больных главным образом в левых грудных отведениях, в 22,2%. 30.8% и 62.5% случаев соответственно. Помимо снижения встречаюсь и повышение амплитуды зубца Т у детей со средней и тяжелой степенью ИГА (23.1% и 25%), что отражает состояние гипоксии миокарда, Нами нередко обнаруживался и отрицательный зубец ТвШ, Уп отведениях, в единичных случаях даже до V«,.

Депрессия сегмент ST, выявленная в 11.1%, 23.1% и 34,4% случаев, выражалась в снижении его ниже нзоэлектрнческой линии на 1.5 - 2 мм в V> Vy грудных отведениях. Необходимо отметить, что у двух больных (6.3%) с тяжелой степенью патологического процесса обнаружено смешение данного сегмента выше изолинии на 2 мм. Указанные изменения зубца Т и сегмента ST говорят о нарушении метаболических процессов в миокарде вследствие как дистрофических изменений в нем, так н возможных вегетативных н электролитных нарушений,

Таким образом, выявленные нами ЭКГ изменения свидетельствуют о наличии мнокардиоднстрофнн у детей с железодефниитной и наследственными гемолитическим и а немил ми,

Для оценки уровня физической работоспособности как инте1рального показателя функциональных возможностей организма и, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы обследовали 32 ребенка с ЖДА и 30-с НГА

При исследовании физической работоспособности по тесту PWCm обнаружено значительное снижение как абсолютных, так н относительных величии PWCj-n} у всех больньтх ЖДА и НГА по сравнению с контрольной группой.

Сопоставление показателей у детей с ЖДА первой и третьей групп выявило статистически достоверную разницу относительных величин PWC между ними.

При сравнении показателей PWC^ у детей с НГА первой и третьей групп отмечено существенное снижение абсолютных и относительных величин PWC" у последних, а сопоставление изучаемых параметров ФР первой и второй групп обнаружило достоверную разницу абсолютной величины PWC между ними.

Итак, данный тест показал резкое снижение физической работоспособности у всех обследованных нами больных анемиями. Необходимо подчеркнуть, что толерантность к физической нагрузке у больных с НГА оказалась намного ниже, чем у детей с ЖДА,

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о нарушении функционального состояния кардно-васкулярной системы.

Во всех группах больных анемиями (ЖДА н ИГА) выявлена существенная корреляционная связь РЧ/Ст с показателями центральной гемодинамики. Так, коэффициент корреляции между РШСщ и МОК равнялся 0.52, Также обнаружена высокая положительная корреляционная связь Р'А'Спо с СОК (т-0.56).

Выявленные нами изменения со стороны сердечно-сосудистой системы побудили нас оценить состояние обмена на клеточном уровне. С зтой целью в лимфоцитах 74 детей, больных анемиями (34 детей с ЖДА и 40 - с ИГА), определили активность ферментов энергетического обмена: еукпннатдегидрогенйзы (СДГ) и альфа-глнцерофосфатлсгнлрогсназы ( а

ГФДП.

Цитохимическое исследование показало, что у детей с ЖДА имело место существенное снижение показателя активности обеих дегидрогеназ. Наряду с этим наблюдались изменения в структуре популяции лимфоцитов. Так, выявлены более низкие значения коэффициента эксцесса, что указывает на то, что основное количество клеток было с активностью ниже типичной. Кроме ТОГО* характерно некоторое снижение уровня разнородности клеточной популяции (У-СДГ и \'-а-ГФДП. а также снижение разнообразия клеток по ферментативной активности (Н-СДГ н Н-й-ГФДГ). что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей клеток. Помимо того отмечено снижение коэффициента асимметрии (А-СДГ и а-ГФДГ)

У детей, страдающих НГА, нами также выявлено достоверное снижение активности сукцинатдегндрогеназы и альфа-глнцерофосфатдешдрогеназы по сравнению со здоровыми детьми. Изменения в структуре популяции лимфоцитов выражались в снижении коэффициентов эксцесса, вариации н относительной энтропии информации.

Таким образом, проведенное цнтохнмнчсскос исследование показало угнетение активности ключевых ферментов цикла Кребса (СДГ н а- ГФДП У больных анемиями (ЖДА, ИГЛ). Такие изменения указывают на нарушение обменных процессов не только в лимфоцитах» но и во всех других клетках организма, об этом свидетельствуют выявленные нами изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Учитывая вышеизложенные изменения в цитохимическом статусе детей с анемиями, была назначена метаболическая терапия, направленная на улучшение обмена и дыхания на клеточном уровне,

30 детей с анемиями (по 15 больных с ЖДЛ и НГА) получили комплекс метаболической терапии, включающий кокарбоксилазу по 0.05x1 раз внутримышечно или внутривенно, рибофлавин - моионуклеотид \Уо - 1.0x1 раз а'м, паитотенат кальция 0.2x3 раза в день per os и лнпоевую кислоту 0.025*3 раза в лень перорально. Препараты давались в терапевтических дозировках короткими 7-10 дневными курсами I раз в 1.5 - 2 месяца, в течение года.

У больных ЖДА, получавших метаболическую коррекцию, активность сукцннвтдегндрогеназы и альфа-глниерофосфатлегндрогенаэы достоверно повысилась по сравнению с исходными данными. Достигли нормальных значений и другие параметры распределения структуры популяции лимфоцитов,

Средняя активность СДГ и а-ГФДГ у детей с НГА также существенно повысилась после применения препаратов метаболического действия, однако она не достигла нормальных величин, особенно у детей с тяжелой степенью заболевания, что говорит о более глубоких метаболических и дистрофических изменениях в клетках (тканях) организма.

Прн изучении показателей центральной гемодинамики в условиях мышечного покоя у детей с ЖДА получавших метаболическую терапию наблюдалось достоверное уменьшение МОК, СИ, ЧСС - у детей со средней тяжестью И СИ и ЧСС - у детей с тяжелой степенью анемии tío сравнению с исходными данными. Аналогичная положительная динамика со стороны показателей 11Г отмечена н у детей с НГА тяжелой степени.

Исследование при умеренной физической нагрузке обнаружило существенно меньшее нарастание МОК к СИ у детей с ЖДА, получавших субстраты метаболизма, по сравнению с данными, полученными до проведения метаболической терапии, что было обусловлено урежеиием ЧСС. Вместе с тем показатели СОК и УИ не претерпевали изменений.

Хотя у детей, больных НГА, после проведения метаболической коррекции не выявлено достоверного снижения МОК и СИГ тем не менее, отмечена тенденция к нормализации данных показателей ЦТ, особенно у детей со средней тяжестью патологического процесса- И в этом случае показатели СОК н УИ существенно не менялись.

Таким образом, включение метаболической терапии в комплексное лечение больных ЖДА и НГА способствовало оптимизации МОК и СИ за счет урежеиия ЧСС, что свидетельствует об улучшении адаптационных возможностей сердечно - сосудистой системы,

Эффект от метаболической терапии со стороны ЭКГ показателей у детей с ЖДА выражался в нивелировании синусовой тахикардии у детей с анемией средней тяжести к снижении его до 12,5% у больных с тяжелой степенью заболевания, тогда как до терапии нарушение ритма имело место в 65% и 84% случаев. У детей, больных НГА, синусовая тахикардия уменьшилась от 53,8% до 33,3% у детей первой группы и от 75% до 44.4% - у второй группы. Изменений амплитуды зубца Р. зарегистрированных до терапии в 30% и 16% случаев у детей с ЖДА. после метаболической коррекции не выявлено, Также обнаружено уменьшение частоты снижения амплитуды лредсердного зубца у детей с НГА от 30.8% и 37.5% до 16.7% и 11.1% соответственно, После проведенной терапии снижения вольтажа и электрической альтернации комплекса QRS у детей с ЖДА ни в одном случае не зафиксировано, тогда как до лечения данные отклонения имели место в 15% и 4% случаев. Эффективность препаратов метаболического действия выражалась также в исчезновении признаков электрической альтернации комплекса QRS у детей с

НГА средней и тяжелой степени, встречающихся до терапии у 15.4% н 4.4% больных детей.

У больных ЖДА, получавших кофакторы обмена, частота проявлений гиперфункции сердца в виде увеличения зубца R в отведениях Vs - УЛ, RV $ -RV *>RVj при глубоком зубце S в отведениях V2 - Vj уменьшилась в 2 и 2.5 раза (23.6% н 37.5%) по сравнению с исходными данными (60% и 92%). У детей, больных ИГА, признаки повышенной электрической активности миокарда левого желудочка также заметно снизились (от 84.6% и 90.6% до 50% и 77.8%).

Помимо указанных выше позитивных сдвигов со стороны показателей ЭКГ следует отметить также некоторое уменьшение признаков неполной блокады правой ножки пучка Гнса. У детей с ЖДА частота данного признака уменьшилась более чем в два раза, а у больных НГА снизилась от 38.5% до 16.7% у детей с анемией средней тяжести и от 53.1% до 22.2% - тяжелой степенью заболевания. Следует отмстить, что после метаболической коррекции у детей с НГА не зарегистрировано ни одного случая проявлений нарушения атрновентрикулярного проведения н предсердных экстраснстол. Положительная динамика отмечена и со стороны конечного зубца желудочкового комплекса. Так, обнаруженное снижение зубца Т у 60% детей первой и 44% - второй группы ЖДА после применения метаболического пособия уменьшилось до 5% и 12,5%, а у детей с НГА - до 16.7% и 33.3% (до лечения - 30,8% и 62.5%). Не отмечено ни одного случая высокоамплитудного зубца Т у детей с желеэодефнштюй анемией, также как и у больных наследственными гемолитическими анемиями.

Несомненно, важно подчеркнуть и тот факт, что после введения препаратов метаболического действия не выявлено случаев депрессии сегмента ST у детей с анемиями, тогда как до лечения данное отклонение имело место у 20% и 28% больных ЖДА и у 23.1% и 34.4% детей с НГА.

Итак, результаты ЭКГ исследовании свидетельствуют о том, что введение метаболической коррекции в комплексное лечение больных анемиями (ЖДА н

ИГЛ) способствовало значительному уменьшению признаков мнокарднолистрофии у данной категории детей.

При исследовании физической работоспособности больных, получавших метаболическое пособие, было выявлено увеличение как абсолютных, так н относительных величин Р^'Спь Показатель ФР у детей с ЖДА в среднем повысился на 89,5%, а у детей с НГА - на 49.9% по сравнению с исходными данными.

Таким образом, введение кофакторов и субстратов метаболизма в комплексное лечение больных железодефицнтной и наследствен нымн гемолитическими анемиями привело к улучшению тканевого обмена, о чем свидетельствуют повышение активности дегидрогеназ (СДГ и а - ГФДГ), уменьшение электрокардн графических проявлений мнокардиодистофни, улучшение показателей ЦГ в условиях мышечного покоя н при физической нагрузке, а также повышение физической работоспособности по тесту РПУСцц.

Полученные данные говорят о том. что метаболическая терапия способствует улучшению адаптационных иозможностей сердечно - сосу дна он системы больных анемиями. В связи с этим целесообразно ее включение в комплексное лечение данного контингента детей.