Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Адаптационные возможности кардио-респираторной системы в различные сроки ремиссии онкогематологических заболеваний у детей

РГ6 од

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

I ' I

: • ; 11 - ч --

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

ИСМАИЛОВ Камилжон Исраилович

АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КАРДИО-РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ РЕМИССИИ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

14.00.29 — Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

* г) л У

' Г <

Москва— 1994

Работа выполнена в Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени НИИ педиатрии Российской АМН

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор В. И. Курмашов доктор медицинских наук, профессор И. С. Ширяева

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н. С. Кисляк

доктор медицинских паук, профессор Л. А. Махонова доктор медицинских наук, профессор С. В. Рачинский

Ведущая организация: НИИ детской гематологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «31 » 1994 г.

в I 3 часов на заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН

Адрес НИИ педиатрии РАМН: 117296, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института педиатрии РАМН

Автореферат разослан « 31) » оол^^яХ 1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Р. Н. Рылеева

Актуальность гт ро^лег.-и.. В последние годы достигнуты значитель-нне успеха в лечении онкогематояогачесхпх заболеваний у детей.

у 85-S8,i болг-тшх острым лимфобластннм лейкозом дается подучить полную хлинико-гематологаческу» ремиссию (Н.С.Кпсляк,1Э78; Л.А.Г-ахмгола, С.А.Маякова, I960; А.Г.Рротцев, 1983; И.В.Кошель п соагт., 1983; Н.А.Алексеев, И.М.Воронцов, 1968; Anmta, 1991; SoEztalea ot, ai., 1932 И ДР.).

Комбинированные f/.етоди лечения гет фэ гр ан г. з м а г с s а позволяют достигнуть рвмвсояп более чем у 80$ больных (В.Е.Поляков, 1989; Б .А.КОЛШИ, 1990; ШЗ; Arnold, 1979; Sillaai ot al., 1991). Большая часть больных с гэиобластозэми (острый лейкоз - ОЛ, жм-фогрзнуяекатоз - ЯШ) кокет быть излечена на длительные срока» экБйвалаятпш практическому внздорозлзни» (С.А.Мяякозч я соавт., 1537; В.Е.Полякоз, 1989, IS9I; И.Е.Гаврглова, IS90; Л.А.Махонова, 1991; Б.А.Колнгая, 1993; В.И.Кур?!стог, 1993; Goaelli ot al. „ 1991; Psohou-s, 1992).

Пря едлаотвческой ачеиак путем ксталэконого деченвл (сплзн-зетоккя, кортикостерондная тершая. вршепензз шдрогезшых препаратов) иозяо добиться дллгальказ равнее ей печти.у везх больных с подоогрнг течо:тг'л: процессп и у половине больных с острым то-ченазн (И.В.Ксгаяъ я ¿¡оавт., 1986). Более'того, трансплантация кос "кого гаэга, ■с-шрощепраоссваая терапшг позволяют получать дгатедонм рэьаюоеа у 70-cQji болнгах {Точна З.Д., Сторб Р., 1984; Spruce et al., 1933; Зрвак, 1984; 1926; Sbahldi et ей., 19Э0).

Соврэшнноа лечепае ядясзкЕпескоЗ тромбоцатопенлческой лур-ajpa ноэвосгатдостигнуть полного вкздороменяя бодмвнотаа боль-Екх детой (А.В.1!азурян, 1981; И.В.Когаль, IS8I; А.ЕЛшаян, И.П. Пзба.тов, 1982; K.A.Oaaposa, IS8S; Д.З.Баркаган, 1993 и др.). Эти яоотиеоаяя всоляс? олр-здалакяуэ уверенность е надежду на пршцд-

ппальнув возможность излечены данной категории больных. В то же время известно, что большинство видов проводимого лечения больным с онкогематологическтш заболеваниями обладает побочным действием на различные органы, в том числе на сердце и легкие. В связи с этим в период длительного наблюдения га такими детьми, находящимися в состоянии полной клинико-гематологической ремясо! помимо проведения специфического лечения необходимо решать важные вопросы адаптации я реабилитации.

Для оценки адаптационно-приспособительных возможностей организма в целом большое значение имеет определенна функциональной состояния к ардя о -рз сп ир а торн ой оиотомы.

Несмотря на очевидную значимость втой проблемы в детской он-когематологии, она до сих пор не подвергалась специальному изучению.

Цель работа. При онкогематологических заболеваниях у детей изучить функциональное состояние кардио-респираторной системы и разработать методы коррекции ее нарусэипй.

Задачи исследования:

1. Определить функциональное состояние дыхательной опстемы у детей с острым лейкозом, лимфогранулематозом, аплаотической анемией и идиодатической тромбоцитопеначеской пурпурой в различные сроки ремиссии.

2. Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой СЕО' темы у детей, больных гемобластозаыи, апластичеокой анемией и идиопэтической троыбоцятопенической пурпурой.

3. Определить физическую работоспособность по теоту РЯСЦуд у детей с онкогематологичеокими заболеваниями.

4. Определить эффективность метаболической терапии для коррекции нарушений функции кардио-респираторной системы у детей с

жкогглатологическим забэлезачшиа.

Научная ногипна. Вперснз проведено комплексное исследование эучяцлл внешнего дихшая и функционального состояаая оердечно-¡осудиою:! о по тем« у детей, больных гемобластозамл (ОЛ, ЛШ), гялгстачзспой анемией и ядаопатичеокой грогбоцитопвннчеохой иур-[урой в пер ¡¡ода ромаосия.

Установлено, что у детей о онкогематолог'<зческгш1 забояованЕ-яа в персоле рдавосия, незазяокяо от ов длительности, два&чичес-:ге а стятячсохие дзгочнкэ созеиц остаются в пределах нормальных •елдчи!. В то за время у 1/3 боиьнкх остркм лейкозом я лзагфогра-:улокатозоч увеличена алквеого-ертсрпальная рзениха по кгсяороду, :то сзадательотауоо о ониданкл де$фуэиокнсй сгоооепссти легхше; ' dta.il 6од-ьпух отмечается гшрааеняая артериальная гяпоксемпя.

У Д'зтсй, больных остри;.! лз&сосо.«, дк'гфогргяул&иатоэом ¡1 зп-лстяческой аяомаэЁ, в период реглисеиа установлены нарушения га-одшалкжя, ирояглстцлеся увеличением минутного объема кровооб-¡адзппя за счет учаценся частота сердочла сохредзнай, что свя-еузльствуег о скетзиял адаптацпонно-ар2смоообя«адьных ыехяпазков ердйчло-сооудготой сястеыз.

Впервые выявлено з^игенле фазячгской работоспособности по еоту РЯСууд у д'лчзй- больных гекобласгозамл а еаластической певчей, при ремпаоаа различно?! проделайтельпостл а у больных о дисиатической тромбоцлтспенотгеской пурпурой прд короткий рзмке-пи, что свидзтэльогвует о енвкеплл аджптаци-онных возможностей ргглазга в долом. ■

7 дете2 е> оякогематояогвчвошия аабоявваяаямп (01, ЯШ, АА) периода раиЕсокя отшчбяо сниженеэ сктпвковтз а-гляцврофосфат-?гэдрогеназа и ортданатдегадрогеназы в гемфоцатах, что подтаер-дао? нплитаз глубоких ыэгаболлческлх сдвигов, обусловленных оо-

новным заболеванием и побочным действием специфического лечения.

Установлено, что применение комплекса метаболических препаратов в периоде ремисонй онко-гематологических заболзванвй активизирует энергетический обмен в клетках, улучшает адаптационные возможности к ар дио-р е сп ира горной системы.

Практическая ценность. Детям с онко-гематологическими заболеваниями при наступлении ремиссии целесообразно определение фунг ционального состояния респираторной и сердечно-сосудистой сиотеш С этой целью рекомендуется попользовать для определения МОК метод возвратного дыхания СС^ и проведение теота ряо170 по определении физической работоспособности. Эта методы отличаются безспасностьз относительной простотой вшолнения и достаточной точностью, что позволяет рекомендовать их для оценки адаптационно-компенсаторны: возможностей детского организма при о нкогемато логических заболеваниях.

Выявленные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардио ди с трофая, гемоданамическпе нарушния при физических нагрузках), снижение Р№С1 уд являются основались; для рекомендации в период ремиссии гемобластозов в щ хаотической аяеыии режима с ограничением физических нагрузок.

Изменение показателей ферментного статуса лимфоцитов у детей о онкогематологическими заболеваниями в период ремиссии указывав' на необходимость включения препаратов метаболической коррекции в комплекс проводимой специфической тераппп.

Доказана эффективность метаболической терапии в комплексном лечении больных в период ремиссии острого лейкоза, лимфогранулематоза и апластической анемии.

Внедрение в практику. Определение функционального состояния органов дыхания и сердечно-сооудиотой системы у детей в различны*

вроки ремиссия онкогематологических забодэгзний п способ метаболической коррекция выявленных нарупзний внедрены в отделении гематология НИИ педиатрия Российской АМН, в отделе гешбластозов Ш детской онкологии ОНЦ Российской ДН, в гематологическом от-цзлениа Республиканской клинической больнаш У> 3 (г. Душанбе).

Материалы диссертации по лечению детей с онкогеуатолэгически-«ш заболеваниями в периоде ремиссии вклшены в учебный курс для зтудентов кафадрц детских болезней Тадгшкского государственного зодицинского университета пи. Абуали ибн Спно.

Материалы диссертации обсуздзнн па П Всесоюзной конференции '(отскнх онкологов "Злокачественные новообразования у детей" (г.Ду-панбэ, 1938), Всесоюзном симпозиуме онкогекатологов "Сонершенст-зовгниэ диагностики прогриим лечения онгсогематологаческих заболеваний у детей" (г. Москза, 19Э0), 41-й научной конференции ТГМИ 'Ноше в диагностике и гачениэ болезней человека" (г. Душанбе, [392).

Комплекс функциональных методов исследования для оценки едап-гациокно-когаенсаторннл возможностей кердио-респпраторной систола у дотзй с слкогематологическвми заболззшпями в периоде ре?лпс-:ди я применение метаболической терапии в комплексе пх специфи-гаокого лячепвя могут быть шедрены в датских специализированных зняогамгтологичззкпг отделениях и диспансерах.

Стрткттра диссертации. Диссертация изложена на странн-

ых асзглопсзкогэ токста, состоит из введзния, 8 глав, выводов, фактических рзкокандацай, указателя литературы, включающей и 2. »течвстзекишс н 4 зсрубехных авторов.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа оскована на результатах клинического, внотрументаль-юго и лабораторного исследования 232 дотай о онксгематологичес-

киыи заболзванслиа (с остри лейкозом - 36, лимфогранулематозом - 72, апластической анемией - 31 и аздепатической пурпурой - 33 ребенка) в возрасте от 7 до 16 лет находившихся под наблюдением в гематологическом отделении НИИ педиатрии РАМН (руководитель -профессор И.В.Кошель), отдела геыобластсзов НИИ детской онкологии ОЩ РАМН (руководитель - профессор В.К.Курмеаов).

Комплекс функциональных методов исследований выполнен в лаборатории функциональной диагностики НИИ педиатрии РАШ (руководитель - профессор И.С.Ширяева).

Цитохимические исследования проводились в кликшсо-гематологической лаборатории НИИ педиатрия РАШ (руководитель - профессор р.П.Нарциссов).

Диагностика онкогеыатологических заболеваний основывалась на данных анамнеза, клиники, параклзническш: методов в результатах общепринятого комплексного гематологического обследования.

С целью определены уровня физического развития детей определены: масса, длина и плоладь поверхности тела.

Всем детям аодсчитивалдсь частота дыхания, частота сердечных сокращений в мкнуту, определялось артериальное давление по Н.С. Короткову.

С целью оценки адаптационных возголсностой кзрдво-респараторной системы, иепользовадлзь следующие специальные ¡лзтоды исследования: спирография и метод разведения гелия (определение легочных объемов), мглсромзтод Аструпа (определение тагов крови и кислотно-основного состояния крозЕ), определение минутного объоиа кровообращения истодом возвратного дыхания С02 (капнография), электрокардиография (определение биоэлектрической активности миокарда), зхокардиографая (определение ыорфофункцюналъных параметров сердца), тест уд (определение физической работоспособное-

та).

Активность СДГ а а-ГЗЩГ в лимфоцитах периферической крови эпределялд количественным цитохимическим потовой (Р.П.Нарциссов, [969).

Динамические легочные объет сопоставляли с додгяьми велпчи-и>ми, предложенными И.О.Ширяевой (1976). Величины статических яегочякх объемов втгракалз в процента:: стандартных величин (ïfong, javiaoa, IS69). Показатели кислотно-основного состояния крова ¡равнивали с нормативам, разработанными Г.Д.Кузнецовой и Н.В. [азаровой (1973). Показателя центральной гекодинемахз сравнивали ! данными контрольной группа. Электрокардиографические данниз •ценивались по среднта возразтяым нормативам (П.Ф.Байыуратова,' 973.; М.К.Осколкоза, 1988). Эхокардпографяческие параметры со-оставлялп с долгнымя величинами, прадлолэннша А.И.Ивановым 1985). В качестве допетых величия Y'Wi 70 использовались дашда 'ooeilin, Rutefrcrni und singer (1971) . Цитохимические пока-атола сравнивала о нормативными данными, полученными В.М.Шивдн-э (1938).

РЕШШТЬ' ИССЛШЗАНМЙ

У всех обелздав ннннх нами датой с еикогематологическими зайо-звшпдаи констатБмЭгаао 'состояние полной клгнико-гзгатолэгпчев-)й ргы;:ссли. Еольлет независим о? нозологической формы бога они «и узловно раздаледн на да группы: I группу составляли дзтн продогштолтжюуьз-ремпезпа иенео 12 мео, а П группу с длитеяь-ЮТЬЭ рзМЕООЕЯ <3эгзе 12 ГгЭО.

Больные острым ле£зоаоа была пр э таущз стаеяно о лкфоблаотныи резитем болзгнн л нкалп длзгзльЕость рвымеви о? 3 изо да 10 г. Пзрвуп группу составляя 32 рсбопка о прододяптельпоск® рэ-

миссии менее 12 мес, вторую - 64 больных с длительностью ремиосв! более 12 мес, из которых у 35 больных полная ремиссия продолжалась более 4 лат. Средняя продолжительность ремлссии у больных I группы была равна 6,95^0,75 мес, у больных Я группы 50,90^4,49 мес. У 5 больных с короткой продолжительностью ремиссии имели место остаточные явления куншнгоадного синдрома, у 2 больных с длительной ремиссией наблюдалась умеренная тршэиторкая артериальная гапертензия.

Дети, больные острым лейкозом, получа.ли приблизительно одинаковые программы индукционного, консолидирующего, поддергаваю-пего и реандукционного лечения. На Есех этапах лечения осуществлялась химиопрофилактика нейролейкоза.

У 37 детей, больных лимфогранулематозом, отмечалась 1-П ст. болезни, а у 35 - Ш-1У ст. Больные лимфогранулематозом были с продолжительностью ремиссии от 3 мес до 10,8 лет. Средняя продол жительность ремиссии равнялась 59,32^5,68 мзс. В первую группу входило 14 больных с продолжительностью ремиссии менее 12 мес, а во вторую группу - 58 детей длительностью ремиссии болзв 12 ме среди которых у 41 ребенка полная ремиссия продолжалась более 4 лет.

Большинство больных (53) о лимфогранулематоза? была подвергнуты эксплоративной лапаратомин со сплензктомаей. Болпхимиотера-пию получал 31 ребенок, лучевое лечение проведено 3 больным, а полихямвотерапия в сочетании с лучевым лечением осуществлена 38 пациентам.

У больных с апластнческой анемией ремиссия была продолжатель ностью от 2 мес до 8,5 лет. Средняя продолжительность ремиссии составляла 34,45^5,39 мес.

У всех наблюдаемых детей имело место огрубение голоса, а у

2-х бо,тып!л о небольшой продолжительностью ремиссии - остаточные таязнгя ку^ЕНГокзгого сякдроыа. Кроме того, у 3 детей отмечалась гракзвюркая артсрзалънак гипертепзия. Воем больные с апластачео-той аябмкзй провалено комбинированное лзтанае, которое вкльчало . з себя гормональную тершгда, саленэптсмя» л комюяэнтаув транс-рузкеннуи терапию.

Среда обследованиях пали болышх о "даонатичзский тромбоцито-юяической пурпурой, детей с длительностью ремаосаи менее 12 мес 5нло 16 человек, а с продолздтелыгостыз ремяссзя бола о 12 мео -.7 детей. Срздп последних у 4 детей полная ремгссая продолжалась <олее «1 лат. Средняя продолжительность ремнссав у больных с ШП >авнялаоь 27,25^5,32 нос.

Пс жеаяеяу зяду набявдземне дети не оглячаякь от своах здо-¡овнх свзгстнексз. Только лгаи, у 2 детзй о продол-кителы-юсть» >емассяя менее 12 мэс яаблпдялясь остаточные .явления кукингокд-'ого свндроиа. Все ободадозанкне дата, больные шкопатшеокой •ромбоцвтояонячесмй пурпурой, л с луч ала гормональную терапия, рп безуоаеюяэсм козсорзатазчоЗ тершап 9 больным била проведена язрядкя - сслеазхтомяя.

Пехазатэли фязичозкого расльтия, такие как масса и длина тэ-я оболедованных д.:. чд иольннх о гемято логическим заболевает ями О Л, 1Ш, АА а ШП) соответствовала да-шкч их эдоровнх сверсгни-

ОВ.

С цольв осзнкл функционального состояния дыхательной о истомы содэдовала статически к дзнамвческю объемы легки у 82 детей, олктнх со:!®!« лесхозом. у 6*3 больазх - лимфогранулематозом, у 1-е сага отеческой анем^зй я 30 -г* с ядиолатичеокой тромбоцито-енгческой пурпурой, парцвадыгоо напрятан вэ газов крова и КОС -79 даэЯ о ОД, 67 - ДМ, 27 - АЛ в 27 - Ш.

Средние величина как статических, так и динамических легочных объемов, независимо от продолжительности ремиссии, у детей больных гемобластозами (ОЛ, ЛИ!), ^пластической анемией а пдио-пэтической троыбоцитопеначэской пурпурой, не отличались от дола них величин. Также не наблвдалось достоверных различий мевду по казателямл двух групп больных онкогаматологкчэскиш заболевания ыи (ОЛ, ЛГМ, АА, КТО). Эти данные указывают на отсутствие как сбструктивной, тш: и рестриктивной вентиляционной недостаточнее тп у обследованных нами больных в перЕод ремиссии.

Средние показатели парциального напряжения кислорода (И)2) и углекислого газа (РС02) в ерхорна ли зеванной касслляряой крозп в группах больных гемобластозами, апластаческой анемией и идео-пэтической троыбодитопенкческой пурпурой находились в пределах кормы. Индивидуальный аналиг показателей газов крови у больных о аплазией кроветворения п идиопатаческой троыбоцптопенической пурпурой также не обнаружил отклонений от нормальных значений. Однако у 1/3 детей, больных острым лейкозом и лимфогранулематозом, независимо от продолжительнооти ремиссии, была выявлена нв' болыаая гшокоемия (Р02 от 67 до 80 ми рт.ст.). С целью выяснения гене за гиноксемии изучались некоторые оксп-каикографаческио показатели. Схорооть прироста РС02 в альвеолярной фазе (4РС02Л характеризующая равномерность распределения вентслядаонно-перфу-зионных отношений в легких, у всех обследованных больных была в пределах нормы.

В то аз время у 1/3 детей как с короткой, так и о длительно] ремиссией ОЛ и ЛГИ было выявлено увеличение альвеоло-артериаль-ной разницы по кислороду (¿А_а 02). Как известно, увеличение аи веоло-артериалыюго градиента кислорода чаеэ всего обусловлено неравномерностью распределения вентилядаонно-перфузионных отношений, либо нарупенпем диффузии. Так как у обследованных нами

$олшых кз неблвдалооь вентиляционной недостаточности и измене-?гй i PCOg/t, то мозкэ предполагать, что увеличение 4 л-а°2 !ш;о ояэдствпеч нарувения даффуьяи кислорода через альвеоло-ка-[аллрряуэ мембрану. Это явление, вероятно, связано с побочным сейетолэы лучевой и цатостатя^сской тсрапзи на альвеоло-кшнлляр-[уэ мембрану дагкпх.

Прдчпяой гзюксемип у обследованных коми больных ОД а ЯШ ; о-нагачу мненкз, является щ.шго наруиэнлэ диффузии. Это взряфп-шруется наитием зысоксй отрицательной корреляционной связи ;у ДА_П02 п Р02(г » 0,77, р < 0,001) .

Из показателей, херактврздуввшс кислотпо-оскоеноэ состояние рови (КОС), обнарухгяо достоверное счггапт pli д ВЕ у больных' Я, ЛШ л АЛ яегчцгсгао ст ародогга-гслапсота рзгсгсоян к у детей

ГШ с небольшой ПрОДОДНЕТО льнооты» POMZCCпя.

Дефицит ословгшаЗ снагеакз СБ найдена у основной мзсои ольядас гемсбластозвмй я онлзстячеохой аномией нвзавяодао от длп-'зльпсстп рзмиссид и у богьчах жопатическсй тромбоцлтопенпчео-ой пурлуроЛ с яепродо.т2ятольро'1 ремггсиай. Выявленные нама пз-виенм КОС и евдо ацидоза яоопли кэтабоаячесхай характер п билп окаенспрэвачнымн. Возможным мо::алпя.:оп обяарудсзнних карупвнвй ОС могут 6i:пЕцзнеппя ыетаЗояачзсккс процессов в тканях орга-т.'.:а з результате дкет^льяого псполъзог-знйя цзтостатическнх л ормоаа?с.пцх препар^^я, о чем сзпдзтелтлтвуот спязеняв актиЕнос-з $3jxtca?c3 - догддрогенаэ с'ледингет и альфа-глицерофосфата.

Для оценкл фуккдпсиалгпого состояния сордзчно-сосудзстой спс-змц нзутоля цвягральпуа гсмодшагшсу уэгодсм возвратного даха-гк у 66 больно острым »^оСкопом,* К - лимфогранулематозом, 30 сзгастпчоокой шеккзй л 23 - идаопатичооЕой тромбоцитояеннчоо-ой пурпурой. Элэктрсхардпогрсфгческое исследование проведено у

130 больных с гемобластозамв (ОН - 74, ЛГМ - 56), 21 - аплазией кроветворения г у 25 - вдиопэтической тромбоцитопенической пурпурой. Кроме того, проведено ультраз^укогсе исследование сердца 25 больным с 01, II - ЛШ, 13 - АА и 23 - ИШ.

При исследовании центральной гемодинамики в условиях ышечно-го покоя у больных острым лейкозом с короткой продолаительностыо ремиссии, средняя величине минутного объема кровообращения (кровотока) и сердечного индекса оказались достоверно выше, по сравнению с такими гщ данными дзтей контрольной группы (табл. I). Показатели СОК и УИ у больных этой группы такае оказались несколько больше, чем контрольные данные, однако это различие статистически было кезначи&о. Выявленная разница показателей центральной гемодинамики у детей с небольшой продо лаг тельное тью ремиссии, по сравнению с показателями здоровых детей, была обусловлена большей ЧСО у первых. Увеличение ЮК у больных, по-Еддишну, является • компенсаторной реакцией сердечно-сосудистой системы на наруш-ние тканевого обмена.

У детей, больных лимфогранулеьсатозог; с ремиссией менее 12 меа средняя величина СИ была значительно больио, по сравнению с контрольной группой. Показатели СОК и УИ не отличались о? контрольной группы. При индивидуальном анализе изучаемых показам лей у 70,8$ больных лимфогранулематозом о непродолжительной ремиссией отмечена явная тенденция к увеличению ЮК и СИ за счет ЧСС.

У детей о адластической анемией, независимо от продолжительности ремиссий, средние показатели минутного объема кроЕСобрада-ния и сердечного индекса была достоверно больна, по сравнению с аналогичными данными здоровых детей. Тагсхе наблюдалась заметная разница в величинах СОК между больными и здоровье.)л детьми, в то время как его относительное значение - ударный индекс не отличал-

. - 14 - Таблица .1

Показатели центральной гемодинамика у детей о ошсогематологи-ческиая заболеваниями в период ремиссии (г + п) -г

Длительность? Условия регшеспп | исоиед.

!,РК л/мик

; си ?

| д/ыж/гл

ЧСС уд/;.ган

{-«его о .12 кес •л « 10 0 Л

б'.>.'?. е 12 гязс п ~ 48

3,07+0 Л 0:с 5,42+0,15х

покой 3,9.^0,24*

0.5 Бг/кг 7,3^0, ЗР5

1.С Вт/кг 9,6±1,38-'е 7,37.1рг67к

покой 3,5540,01"' 2,6?+р,04:аЕ

92,8±1,54* 143,5+2,52" 174,5*5,38"

0,5 Б т/к г 6,5+ О.г^'^.й+О.Со^'*" 117,8±1,74:':,к" 1,0 Бг/кг 8,4+0,45* 6,07^0,09*'144,4+2,67"'к'5

менее 12 ь'эс аокой

3,7+0,31

а 14.. О, 5 Вт/кг 7,1+0,40"

ЛШ 1,0 Ег/кг

2,91±Р,12':: 5,33+0,14''"

92,1+2,35 137,9±3,24з:

.х

бола о 12 тс покой'

5^,15

2,6^0,06

ох,4±1,63

0,5 Вт/кг 6,ЗдО,25я»йх 4,64+0,07*' "л 116,0^2,24*'*" 1,0 Вт/кг 8,1д0,&* 5,95+0,07" 138,9±2,23"

покой 4,3*0,15^ 3,33+0,0 о"' Эй, 3+1,43х 0,5 Вг/хг 6Г7?^,26Й 165,0±2,01й

1,0 Вт/кг

2,74д0,07к~х?- "84,5^1,25^" 5,67x0,06х»141.4+1,26"' 7,35.-0,10" 183,6+1,5

127,2+4,24" 6,49^0,14" 156,2^4,37=

иеиео }.>!■ >мо

П к 11

кк

более 13 кео покой 4,1+0,17х п = 19 0,5 Вт/дг 0,6+0,35"

1,0 Вг/кг

?.т:гзе 12 кв« еско:! и 14 ЙШ

3,7±0,2л 0,5 Вт/кг

1,0 Вг/кг '3,5+0,64"

2,95*0,12*

бояеэ 12 коо покоя

•п =» гг

0,5 5,7,0,37

1,0 Вт/кг 7,6^0,53

3,49^0,24 2,37+0,09" 78,3+2,57 4,20+0,С3зся 104,3+2,06' б.АЗ^р.ОЗ535 124,4*2,55*

Пргдачанве:

з - достовернеегъ раьавг» по сравнена» с контрольной грршой

х& - достоверность раанищ» г г аду двумя групп етя большие

оя от показателей контрольной группы.

У больных о идиопатической тромбоцитопенической пурпурой о продолжительностью ремиссии менее 12 ыео средняя величина ШК оказалась несколысо болыве, по сравнению с контрольной группой, но это различие статистически было незначимо. В то аз время его относительная величина - сердечный индекс достоверно отличался от такого ге показателя здоровых детей. Средние величины СОК и УИ у больных были равны аналогичным величинам контрольной группы,

У детей, больных гемобластозами (ОЛ, Л1М) и идиопатичеокой тромбодитспенической пурпурой с продолжительной (более 12 мес) ремиссией средние величины всех параметров центральной гемодинамики практически но отличались от показателей здоровых детей.

Пра сопоставлении показателей гемодинамики двух групп больных о гемобластозами, апластической анемией и щшопатяческой тромбоцитопоничеокой пурпурой обнаружены болэе высокие значения МОК и СИ у больных о короткой ремиссией за счет ЧСС.

Итак, проведенные исследования центральной гаюдянеисса в условиях мыпачкого покоя показали достоверное увеличений ЮК и СИ у всех больных ОЛ и у больпднотва больных ДШ л ШП о короткой продолжительностью ремисоии, при практически ндонтячных значениях СОК и УИ по сравнению о данными здоровых детей. Такса же изменения центральной гемодинамика отаечены у больных о епдастичао-кой анемией в период ремиссии, независимо от ое продолаительнос-ти. Выявленная разница была обусловлена большей ЧСС у больных.

Бри нагрузке 0,5 Вт на I кг массы тела отмечалось отчетливое увеличение изучаемых показателей гемодинамики у дэтей всех групп по сравнению о исходными даннши.

Выявлено супэственноа увеличение МОК д СИ у обоих групп больных гемобластозами (ОЛ, ЛШ) и апластической анемий и у больных

с ядяопатячеькса тромбецитопеничеокой пурпурой о короткой ремис-оией по сравнения со здорсвичл.

Такзз у больных, независимо от нозологической формы заболевания, гаело место существенное разлячйе а тих показателей гемодп-нкнгка в завксшостя о? длительности рзмлссял» Увеличение Ш1С к СИ по срЕЕненпю со здоровяга детали, а также разница мезду группами больных, бнлз обусловлена болызей ЧСС, что бо\ее от^зтлпво впялилось дря ремиосЕя небольшой длительностью.

Следует отметить, что у детей с продолжительной реыиоспеЁ ндиспатяческой трембоцятог.еничесхой пурпурн зее показатели целт-рольной гемодинамика балл еналогичнгал с л здоровий.

Прп зторой нагрузке (I Вт/кг) иролеходчло дальнейшее уьзля-чение МОК и Сй у всех обследованных детей, больных острые лейкозом, пдпопатпческсй трокбоицтопеническэй пурпурой а у больных лимфогранулематозом, аплэстаческой ачемкэй с продолжительностью четпеенн более 12 нес. При нагрузке çstoû мсздгостд обнаруздли оу-г.оствекну» разницу в величинах МОК я СИ у больных генобластоза-¿н а АА ко сравнен га со здоровыми, а такь-о между двумя rpjTtna'Œ WT9Ü с ОД я !ГШ. И в дг.глоп сатупцян рззиЕца была обусловлена ICO.

Фззячзокув нагрузку Ï Вт irai ¡ti* иаоец'тола больные лшфгра-¡уле^зтогои.п едлзетатескоЗ шемной о наболгеой цродолзщтельзоо-

реунесна (пояса 12 иес) в условиях Естл'ратеого дыхания "о жегла шаюжшта. И прл этой нагрузке ^ дэтэЭ о длдтельной роыло-toíi ЙШ пзучестю показателя цептралк;сЗ гемодкншЕкп по ОТЛача-'КОЬ СТ ГаКОтЗГ. м'лтрэльно£ группу.

Итск, рззулггзуа иоолэдовеяия гекоданамшеи aœcas?ja, что у элка® 01» ЯШв ДА но только пра рзипосаа sopossoa ародогад-по а даго при длительных ремгссглх гкэет г.'эсто не

¡экономное расходование функционального резерва сердца, т.е. при равной по величине фгзвчеохоЯ нагрузке у больных по сравнении со здоровыми детьш паблэд&етоя болзо азтенсивная сердечная деятельность за счет ЧСС, что указывает на си:пжениз адгатацвонно-враоно-собителышх еозкожносяэй сердечно-сосудистой систему.

У больннх ЮТ по ыарз увеличения длительном.?; ремиссии пропз-ходила полная опявгагацгл приспособительных мехшизаоа кцрдео-респираторной системы.

При анализе ЭКГ'бальных с онкогема'^ологическиия заболеваниями в период ремдеопи йычи выявлены существенные нарувения био-влзктрзческой ахтизнооти меокьрда. Кзмензмэ конфигурации зубца Р в виде ого зазубренности и расщваязиносвп отмечалось во гаогш, отведениях. Наряду с да»£ор^ацвей кредсердяого зубца, у бользнх имело место упдоцыкие зубца Р (у больных с 02 в 24,3$ случаев, Ш! - 39,4£, кк - 23,9% я 1ГШ - 20%), наиболее .часто б отвздепп-ях П, а vi н v6 . Обнаруженные изменения зубца Р поено объяснить наличием дистрофических процессов в МЕ0кар;.а прздсердаЗ, а тома нарукеняег! нервной регуляции. , \

У оболадованных намп гематологических больных имели ыэсто некоторые патодогачоекга изменения амплитуды а фарад го шл око о qrs . Так, увеличение а.'.шлигуди зубца к в отведзшш: v^-(до 40-45 им), KVj - Уб > кт^, при глубоком зубце s ь отведениях V1 ~ V2 25-30 ш). увеличение суммы амплитуда '1W5 - vg п ~ s?2 * 45 ш констатировано у 27,02$ больных с осгрш лзй-козегл, 19,- лимфогранулематозом, 33,- шластичвокой анемией в 24Î - ндиопэтической тромбоцзтопеяической пурпурой. Эта изменения зубцов ЭХГ указывают ка гшерфушецню ииокарда левого кэ-лудочка.

Почти у половины больных о гемобластоземи (01 - 45,случа-

он и яга - 4В,боло а чем у 1/3 детей о АЛ (38,15? и у 1/3 детой ИШ (2?/) регистрировались зезрахтернне признаки неполной блокады правой ножзи пучка Гиоа, Ден:гкй ягмвнезая наблвдаягйь яБатитадьяо таща, чем в норгэ, л могут бить отражением дегенеративных продаосот) е миокарде.

Признака электрической аяътерк'цги ко^пя-экоа QRS , выявлен-ш;е у 1/3 йольинх язиоблаатояе^в (чате псого з отведениях v^ ) закявчаяяоъ а язь-енчивооти зго йкзлдтудч. Как известно, у детей рпяязго возртта иода? встречаться изменчивость шштуди C3ís -фатлотоатсая альтернация, обусловленная лабяльнсстзо элактрэ-.^заодатеглах арсцегеов в маокррдв. Возрастной конюдагену о6~ в;:эдрв<шюс няиц бпдькнх псаэсгиз* полагать, tío при 02 к ИМ ' эл.схурггтзсйаа йльгершшм голуио'чхговнх коммздссоа возникает золэд-cTBza ДЕСррс§««есхвх кзмекеииа четгл волокон ссгратятзльпого изо-'яорда nra¡ яехинорше участков проводаккоя?й огстакп.

Сучоотайзвпю ажзтхшкя а aspiro.« рзшгсоял у оякогематологи^ео-аач бога-ниг. пратеровал гюэдгсЗ зубец келздочгового толвкса. Tari, снетзикч гкпднтуди зубца 1' яабдпкалооь у 1/3 «Зодшяс reuo-<5*aa«stüa» 61,9¡t - шявстлпеской янешэй и 245 - тромбоцдтопв-яиз2, По^вдиэ сааз» ргУж-ркроаедод стрьцатзлултй зубец Т в И, "¿-а отеедснйях. ? «лишни олутасс сдавши» окиштуда зубца Т сочзгодоа:» со откладсм взкта ss няаа язодмш в этах аз от-пежгяак, йезетжз йзмепешзя зубца ? » о-а'мепга si говорят о sepsüsara йембодяедэт оронаоеов з ккясяряе хжумя&оа водэд-оззие кях. етогрс<5алвй2:ях пдагпвпяХ а ней, «ак в подокнах вегэ-гатпт-к, олоятродятяка гид горгдашскх яаррэнаЗ. О паруасггся ткаювого etftea з оршвше дмай.о ггаоблпотоммд а ДА езядэ-уольовдувт таста »шяячяэ шмболятаоззго ададат п угяетеппв as-тявэзом очгядпЕат и о -пню рсфгофидэгддро гога за у соповпсй

массы обследованных шши больных. С такой частотой, что п сни-кенкнй зубец Т, у детей, больных ОЛ и ЛГМ регистрировался зубец Т высокоамплитудный, остроконечный и равнобедренный. Как правило это сочеталось с наличием легкой гипоксегаа у этих детей (РО^ от 67 до 80 км рт.ст.).

Удлинение интервала 0-я встречалось у 17,детей о ОЛ, 17,9$ - ЛШ, 33,3? - АА и В% - Ш. Увеличен 1:0 алектричаской сио толы было преимущественно обусловлено ушврзнлза зубца Т, что те!* но ыоает являться проявлением дистрофических изменений в ииокао-де и скрытой гипокалиемии.

Анализ изменений ЭКГ в зависимости от продолжительности ре-ыиосии показал, что при увеличении длительности ремиссии (более 12 иео) у больных с ге.\габластоза1:и чаща вотрзчаэтся скеишо амплитуды зубца Р, повкаение амплитуды зубца Т и повышение электрической активности миокарда лзвого желудочка (р < 0,01). у больных с АА по мере увеличения длительности ремиссии такса чаще наб-двдаллсь измзнения ашлягуды предсердного и коночного зубца ьа-лудочкового комплекса. В то ае время повышение ¡электрической активности миокарда левого желудочка чаще гаело не о та у дотгй о короткой ремиссией этого заболевания.

Итак, выявленные нами ЭКГ изменения говорят о наличии миокар-диодистрофии у Ы,1% детей, больных гемобластозама в 80,9$ - ап-ластичеокой анемией в период рзипссии* Аналогич::ыз изменения 2КГ наблюдались почти у йоловейы (45,4$) детей с ШП преимущественно о небольшой йродолгстсльностьа ремиссии.

Эхокардиографзчгское исследозаниа показало, что ыорфометри-чоскае параметры (конечно-диастолические и систолические диаметры в объемы) у обследованных нами больных с гемобластозаыи, АА и ИШ в средней не отличались от должных величин. Индивидуальный

анализ изучаемых эхометричзсхях показателей сердца такне не выявил существенного отклонения от нормальных значений. Однако при анализе зхокардиографических данных, характеризующих гемодинамику, установлено увеличение ШК у основной массы (71,4#) больных о небольшой продолжительности ремиссии. В то ко время у детей о длительной ремиссией (болзо 12 мес) этот показатель практически не отличался от норга.

Для оценки уровня физической работоспособности по тесту ?тс170 (цетод велоэргометрип), как интегрального показателя функциональных возможностей организма, в первую очередь кардио-рес-траторной системы, с использованием теста обследовали 94 ребенка, больных острил лейкозом, 61 - лимфогранулематозом, 30 - ап-ластяческой анемией и 29 - идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

При исследовании физической работоспособности по тесту Р'.7С1 (табл. 2) обнпругено сущзсгвешюе спизение кос абсолютных, так з относительных величин ^ у Есех больных гемобластозами и кк, независимо от длительности ремиссии и у детей о непродолжительной ремиссией ИОТ, у детей о длительной (более 12 мае) ремио-' сизй ИШ все показатели Рте^д не отличались от должных величин. Сопоставления величин ?~а-]7д медду двумя группами больных гемо-бластозами, кк п ИШ выявило существенную разницу (р < 0,001).

Итак, данный тест выявил резкое снижение физической работоспособности у всех обследованных нами больных геыобластозами, АА л у детой о ИШ о короткой ремиссией, что свидетельствует о существенном снижении адаптационно-приспособительных механизмов кардио-респираторной системы.

Необходимо отметить, что по мере увеличения длительности ремиссия у детей, больных идиопатической тро?.*5оцнтопенической пур-

Тебляца 2

Флцическад работоспособность по те о ту Pwa, >-q у датей, <5огшюс ошдагеабголотаекшв еабохеваянзкЕ г кара од решоояя

(X + и)

1---г

!

Длительность I? -о,,,, ! 1 т,™

Г- ?ис170 ! ?Wt-17Û I 170

рзмзсоив i ¡ j

менее 12 мае 234,8Л tí, 5435 6,07^, 25^ 41,5+1,65*' V - Э9

ол г

более 12 «ос 375,3*23,в.бй^ЗЗ*»** бЭ.Э^.Ш*'2* п --- S3 '

кекео 12 кос 241,1*23,92* g, ОД), О* 41,6*2,28х

.та ß с 13

болзе 12 «во 407,7±2S,63S>ÎS£ 9,16+0,27*'** 60,I¿I,I3x'íCt

а = ее

менее 12 kjo 248,7*32,23й 6,83*0, 13й. ' 3?,7-S,'7Sï:

n = 12

более 12 «ее «Ос.ечга.Э^«^ 7е80+0г3й,£*^";

с я 18 •

меи'ое 22 изо 3SS, 6*36,29* ' V,i>ÖjO,«JS 53Д.ч>,М* п = 14 *"

игл

более I? mJo 12,7*2, 44й2 • 91,^8,16°

а " 17

Пргкзчшяо: а - доатеввржовть ранквш по орьжегнз о коркой

. m - доо*овврЕооть- г'йаагиу 'взведу гдетша (Ншякс в вавчй!Ыоска о-г. яятлгяозяк рсгжсса

пурой происходит кциалагзцая показателей - и, олздсзатоль-яо, нгстуяаег спгкмпзацат ко12*сясйтсрнэ-пряспооаЗятелышх водасз-ностай кардяо-реопираториой снстега а всего организма в целом.

С цолыз аыясзижзя гене за снихсння фязячеокой работоспособности воэ научаемые фужадионаяьяга псрсмзтрн дпхатэлъной я сердечно-сосудистой системы подвергли корреляционному анализу.

Во пс&х грушах больных гзтобхгетозгш, АА и ИШ отсутотеэгп-ла достоверная корреляционная связь показателей о пара- .

ыатроыл функция знепязго дыхания (легочпиз обьямы, газа кроЕз). В то аэ время выявлена сугЕствшгсая корреляционная связь Р^Су/О с позягателши центральной гэмодтгампкп. Ток, коэффициент корреляции изяду л ШК реаняяся 0,48 (р < 0,001). 'Гаа.~з обнаружена высокая иолсхгатэяьнал ксрролтагсикая озлзь с СОК (г «0,57).

Результату псохедованяЗ свидетельствуют о том, что снижение физической работоспособности обусловлено, гляваш образогл, лару-пеняен функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Пакет образом, результаты проведенного псяъ комплексного ис-сгэдовандя кардло-реенпраторней системы детей, большое енкогематологическими заболевания?® в период ремиссии показали, что функ-виэпаяьянв показатели внешнего дшзшия независимо от длительности ремиссия оставались в пределах нормн. У 1/3 детой с ОЛ а ЛШ с;яло г.'сото увеличение альвеолЬтвртериалкюго градзента по кислороду, воледотвяе нарушения диффузии кислорода через альвеояэ-ааапяляриу» мембрану. Наряду с этгм заблгеалось изменение центральной гемодинамики в условиях иьтючного покоя у больных с небольшой продолжительностью ремиссии за счет ЧСС. Подобные изменения гемодинамики такте наблвдалясь при нагрузках у больных с более длительной ремвеоией (более 12 мео) гекобллстогоз и АА. В

то гаг время у больных с длительной ремиссией ИШ, независимо от условий исследования, все показатели центральной гемодинамики находились в пределах нормальных значений.

Изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных гематологическими заболеваниями, по-видимому, явились причиной снпжншя физической работоспособности ( РУК^эд ) . Емдаерздением этого положния слухат результаты корреляционного глслиза, который не обнаружил корргляциснной связи с

функциональными параметрами дыхательной системы, тогда как отмечалась высокая функцЕональная связь между р.ус^^д и показателям-": центральной гемодинамики.

В основе выявленных нами функциональных нарупениЁ, по-види-кому, легат дистрофические измененхч сердечной мыецы, являюзшося следстг:: .ч поврездающего влияния как эндогеннш;, так и экзотеггккг, факторов. К первым следует отнзстл специфическое поражение мю-карда доклиническою характера, интоксикацию, геморрагический синдром и аномиа, нювдих в дебюте заболевания. В качестве экго-ген£.:-„- факторов могло слусить отрицательное воздействие на миокард длительно! иитостатаческой к гормональной терапии, о чем • овпдательелзовало наличие киокердиодеотрофии у ссноелой масоц оболедозашых кши больных.

Выявленные нами нарушения со сторонн 'оердз^о-сосудяатой ОЕсгемы и изменения КОС метаболического хврег.тора побудили наэ сменить состояние обвела на на точней урэвве. С ятей цолы) о лимфоцитах 91 ребгнка, больныг юыатояогйесжащ забошкидаз, определяли активность фэрыецкш овергетвчасуого обшна? С}ЭД!Кка?» деггдроганазн (СДГ) к аяьфа-ггацзрсфэсфэдеРЕДрогокагн ( «*>ВДГ).

ЦЕТохьаичеокоо наследование покйвелс, что у бояжнх гего-бдаотоеаии и аааазгачеоко!: шеищей в период ремкссаз, в о?лачвз

от эдорсзнх детей, имело место существенное снижение показателя активности обеих дэгадрогеназ (СДГ и алг^а-ГФДГ) (табл. 3).

Таблица 3 '

Активность дегидрогеназ (СДГ и альфа-ЩЦ) лимфоцитов у детей о оикогематологичеокима заболеваниями в период ремиссии

(I £ в) .

Подазатеяа { Острый ] лейкоз Лимфогранулематоз ¿пластнч. анемия ■.Юшопатич. ¡тромбоцитоп. 1 пурпура

| а = 37 а = 15 п = 17. | а = 22

СДГ о I4.73.tp.3I31 13.55±р, 42я 16., 53^0,38й 19,6^,29

А О.ЗЗдр.ОЗ О.СЬ^О, 10 0,33^0,10 0,23^0,04

3 -0,43^0,13 -0,16^0,06 . -0,22^,19 -0,04*0,03

7 34,68±1,01а 32,64+1,84 32,49*1,26 29,29*1,11

Н 0,75^0,007а 0,72^,01а 0,73^0,01Гс 0,8140,008

«-гсщг о 5,79^0,27й 5,22^.0,352 4,78.20.47* 11,6940,37

А О,7940,О9а 0,4940,10 0,32^,12 0,6040,05

в -0.60JD.24 0,0740,20 -0.474/3,23 -0,3640,13

7 71,44д3,39я 68,47дЗ, 52х 73,21*4,01й. 40,69*2,51

н 0.68^0,008 0,65*0,01й 0,6340,02* 0,72^0,009

Примечание: д - доотоЕерность разнит по сравнения с нормой

Наряду о эт©1 наблвдалпсь изменения в отруятуре популяция лвлфо-цитов. Так, выявлены болэо низкие значения коэффициента экцеоса (Е), что указывает на то, что основная гасса клеток гаола активность низе типичной. Бил характерен высокий уровень разнородное-

ти клеточной популяция (т -СДГ и v-e-ИДГ). Кроме того, отмечалось спзгвниа разнообразия клеточкой популяция но ферментативной активности (Н -СДГ и зльфз-ЩЗГ), что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей клеток. Б то es время цитохимические показатели детес, больных идиопатичгской трокбоцатопёни-ческой пурпурой, е период ремиссии не отличались от показателей здоровых детей.

J>Ha,ii.¿ изменений активности изучаемых ферментов в оазис гиос-тер! с** дявяшноггп ремксеап оикогематологьчеоккх заболиоилй ко вызвал сувэственпах различай.

Итак, проведенные наследования показали угнетенна активности с::аслитслько-восс™а.102и,гельню: э:пш.:ов (СДГ и ачьфз-ЮДГ) у боль-вил гзкоблг.сгозаия (ОД, ЯМ) и АА. Такс; измен шия узазикавя на i:apyr:e:.'-:. обменных процессов не только в лимфоцитах, но, вероятно, а в других к/егдех организма. Об s ток овизвхельствуву вкав-лзкние нами одоогзэьнне взузненяя функционального состояния дво-респираторзоК системы.

Гтятнзак ранее уаасаннао изменения в цигохш-ачеокгал eterjee лы$оци?ов дзтей о октогематологпчэсКЕЛи азбох-заана.-^ аы база ' назначена метаболическая терапия, исправленная k¿ регуляздя сй-ие«а зкоргаи и днхш»« в kibïksx сдоквазиа.

34 ребенка с ошеотсмвтолегичеатаии аабояеэювдеа (з ОЛ - 16 детей, JTOI - 7, АА - II бэзодях) покучшш кззшшгсс икболгоо-! ~)й коррекции, состоящий es кзкзрс5окст?ла.;п по 0,0b х I раз виуг-ршдочао, рибофлавзи ыаюяуклвотэд IkQ х I pas якртршшзчио, панаогенаг **a;j.ras 0,2 х 3 раза в агжв твблвмк и лаюзе&я кие-лота 0,025 х 3 pasa в день пероральиэ.

Препарата давались в торшевтичзокнк доаярзюаг короткими 7-Ï0 днзвнквд курешга I pas в 1,5-2 шсяце в тадаыю года.

У больных, получазших в комплексе специфического лечения метаболическую коррекции, активность дегидрогеназ суицида та и альфа-гляцарофосфата достоверно повысилась по сравнению с исходным данншп. Достигла нормальных значений не только средние показателя обеих дегидрогеназ, но я другие параметры распределения структуры популяция лимфоцитов.

Статические и динамические объезд легких у обследованных нала больных гемобластозами а АА как до, так и на фоне получения • препаратов метаболического действия, были в пределах должных величин. Подобная ситуация наблтаалась а. со стороны rases крови у больных АЛ. У больных с острый лейкозом и лимфогранулематозом, получавших метаболическую терапии в динамике, парциальное напряжение кислорода (РдС^) в среднем несколько увеличилось, по сравнен пи с исходными дакнкми. ШдпгндуальныЗ анализ изучаемых показателей (PjjO^ я PgCOg) у больных О Л, получивших курс метаболической терапии показал, что небольшая гидсксемия наблодалась у них в 2 раза peze, чем до лечения. Более того, у больных с ЛИЛ после лечения не было обнаружено существенных отклонений парциального нспряжения газов крови от нормальных значений, тогда как цо терапии у 1/3 детей отмечалась небольшая гяпокеемия.

При исследования кислотно-основного состояния крога (КОС) выявлено существенное повышение рН, БЕ и СБ у снкогематологических Зольных, получавших кофакторы а субстраты цикла Кребса, по сравнению с исходными даннша. Включение метаболических препаратов з котилзко специфической терапии больных ОЛ, Ш1 и АА привело к значительному уменх.юзнив случаев дефицита оснований до 28,5%, 18,4$, 33,3% случаев соответственно, т.е. в 3 раза. Эти данные говорят о том, что гатаболичэскач терапия способствовала нор/а-тазацяи КОС у большинства обследованных пани больных.

Б условиях мышечного покоя у дотай, больных лГИ и АА, получавших препараты метаболического действия, каблхяалось доотовер-ноэ уменьшение СИ и ЧСС, по сравнению с исходными (до лочения) данными. >.отя у датой о СЛ4 принимавших эти препараты, показатели центральной гемодинамики в среднем не преторпели существенной динамика, тем не менее в 68,4$ случаев отмечена тенденция к нормализации ШК и СИ, тогда как до юта£оличзской коррекции у них л.кла место склонность к увеличению этих показателей. Еаяьленная позитивная дакамма со стороны главного гомодикашчзехого показателя (МОК) была обусловлена уменьшением ЧСС.

Исследование гемодинамика при первой нагрузке обнаружило существенно меньшее нарастание ГОК и СИ у детей с гемобластозсми и А А, получавтах метаболическую терапии, но сравнены с дашт:л, полученными до проведения метаболической терапии. что бклэ ооуо-ловлеяс уреЕенкем ЧСС. Высоте с тем величин; СОК и УК не отличались от контрольных покасателей. •

При второй фгзпчзской нагрузке у детей, получа^пщх препараты метаболического 'доёостий, такгз имело место сузрогванао иечгяее нар«с*;:.нпэ ЮК и_СИ, чем до лечения. И здесь, улучеюкие гемодинамики, глэеным обрязх:, было связано с уменьшением ЧОС. У болькнх острым лейкозом и лшфох-ранугаштозом средние взлччши СОК и 511 оставалась неизменными, а у больных о спяаотической анемией плели некоторуэ тенденцию к болшему нараогшю.

Итак, включение ыетсболичеокой терапии и коыалекс опеш;фи-ческого лечения онкогематологаческих оо.иных способствовало оптимизации ЮК и СИ за счет урашшя ЧСС, что сЕидотодьотеовало о улучшении адаптационных во'шояностёй оердечао-сосудастоЁ оисте^и.

Эффект от метаболической таретии оо стороны 2КГ г.оказатэлей у детей о ОЛ выраяалоя в исчезновения аиеваахоя пэывнвшй конфл-

гурацил и амплитуда предсердного зубца, регистрировавшихся дэ терапии в 24,3* случаев, чаще в отведениях П, a VF и Vg , а у больных с ЛШ и АА в уменьпении частоты снижения амплитуды зубца Р до 14,33 а 9,случаев соответственно, тогда как такое изменение амплитуды предсерлдого зубца до метаболической коррекции отмечалось у 39,3$ больных ЛШ и 23,- АА,

У больных с ОЛ частота случаев снижения вольтажа комплекса qrs в стандартных отведениях и признаки гиперфункции миокарда • левого гелудочка до и после метаболической коррекции оказались идентичны. Б то se время у больных ЛШ и АА, получавших кофактора обмена, частота проявлений гиперфункции сердаэ.в виде увеличения зубца Я в отведениях v^-v6, HVij-HVg' > rv+ при глубоком зубце s в отведениях V1 - v2 уменьшились от 19,33,3% случаев до 14,3£ и 18,2$ соответственно.

Признаки неполной блокады правой ногкд пучка Гиса у детей с ОЛ, получавших препараты метаболического действия, выявлялись в 2 раза реже, по сравнению с исходными даннши, а у больных с ЛШ ее частота уменьшалась от 48,2? до 42,8%, у детей с АА этот вад ЭКГ изменения также как до метаболической коррекции констатирован в 1/3 случаев.

На ЭКГ больных ОЛ и АА, получавших метаболическую терапию, случаев высокоамплитудного зубца Т.не огмечено, а до терапии такое изменение регистрировалось в 10,8$ и 14,3$ случаев соответственно. Вместе с тем, у больных лимфогранулематозом частота констатации высокоамллитудного зубца Т в динамике оставалась на прежнем, уровне.

О динамике частоты регистрации снижения амплитуды зубца Т можно судить по следующим показателям: до проведения метаболической коррекции у больных ЛГМ снижение вольтаха этого зубца

р.

встречалось в 39,3;$ случаев (чащз в Б, aVF , отведениях), а в динамике ни в одном случае не зарегистрировано. У больных с АА частота аналогичного изменен и зубца Т уменьшилась от £1,9% до JБ, 25 случаев.

Удлинение электрической сястолы у больных яимфогранулемато-зси до получения метаболической коррекции наблюдалось у 17,детей к у 14,3/5 в динамике терапии. Частота удлинения интервала Q-I у детей с ОЛ, получавши метаболическое пособие, уменьшалась почти в 3 раза, по сравнению с исходными данкьии. У всех детей с АА, получавших препараты метаболического действия, длительность электрической систолы находилась в пределах поркн, в 10 время как до проведение метаболической коррекции зъеличенве интервала Q-т наблюдалось у 1/3 больных.

Итак, результаты ЭКГ исследований свидбмльстЕовШкК о топ, что введение метаболической коррекции в комплекс спевд&гееокой терапил больных гешблаатозана (ОЛ, ЛГМ) способствовав уменьши-яля прг.элякоь' ыиохардиолиатрофаи в 2 раза (от Ui,'l% до 34,8$), а у бо;шных .АА в 3 раза (от 80,9$ дэ 27,3$).

Изучаемые рхокардкографачоокЕе.показатели детей с окхогзкз-тологическЕми забодзваняямв, низавдоию от лроводаюй горшка, в среднем в диьемихо находились в пределах ноши, Кадквядуадьккз анализ »»метрических показателей оердца такш за обадрукги еу-вественнцх отклонений их-от коркакшш; сначешй. с там

5?,Iii детой с ЯШ, 54,IJi с АА и 405? с ОЛ, получаиж котаболи-ческуэ тзршив, каблидалась смена оялоаностн к увелаченвю ШК на тендакщ<*д к кормалквацяи его.

При яссдвдоаеаид физической рабожолаооебноота олкогоматохо-гичеекпх больных, получавши ыегабалыческов пособие, бю.о заявлено достоверное увеличение как абсолютных, таа с отсвсйтелдаос

величин по сравнению с исходники данндая.

}1так, введение кофакторов и субстратов метаболизма в комплекс специфической терапии о нхогемато логических больных привело к улучшению тканевого обмена, в том числе кардио-респираторной системы, о чем свидетельствуют нормализация активности дегадроге-паз сукцината и а-глицерофосфата, уменькенае частоты гнпоксемии, метаболического ацидоза, э л; к тро.1: срд? о граф ;:че ских проявлений м;;о-кардиодистрофии, улучшение покаачтелей газодинамики в условиях ' мышечного пскоя и при физических нагрузках, а такне повышение физической работоспособности по тесту rwc1yQ .

Ta'csM образом, полученные данные говорят о том, что метаболическая терапия способствует у луч* се ни адаптационных всзмоянсс-тей кардио-ресиараторной систсмн онкогемагологических болкпк и обосновывает целесообразность вхяячения ее в коталек с специфической терапии этого контингента детей, начиная с периода индукции ремиссии.

ВЬЕОДЫ

1. Б период ремиссии опкогемато логических заболеваний у детей • наблвдается снижение адаптационно-компенсаторных возможностей

к ар .пво -ре сп пр а торн ой системы, наибоже выралгенное у больных с гемобласгазями и апластической анемией при ремиссии продолжительностью менее 12 иес.

2. При комплексном исследовании функции внесшего дыхания статические и динамические легочные объемы независимо от продолжительности ремиссии сохраняются в нормальных пределах, однако

у 1/3 больных острым лейкозом я лимфогранулематозом увеличивается альзеоло-артериальная разница по кислороду и обнаруживается артериальная гипоксемия, что свидетельствует о нарушении диффузи-

онных свойств альвеоло-кедиллярной мембраны, по-видимому, вслед-стзиэ поврсждавдего действия специфической терапии.

3. У больных гемобластозаки, апластичзской анемией независимо от продолжительности ремиссии и у больных идиопатической тром-боцитопенкческой пурпурой при короткой ремиссия выявляются нарушения показателей центральной хемодвнамгди, указываюпае на снижение сократительной способности миокарда как з поксз, так и пра дозированных физических нагрузках.

4. ¥67,7% больных гемобластязами и 80,9£ больных шластпчес-кой анемией вне зависимости от продолжительности ремиссии выявляются ¡электрокардиографические признаки миокардиодистрофии. Аналогичные изменения электрокардиограммы наблюдаются у 45,4$ больных идпопатическсй тромбоцитепекической пурпурой, нрзимуиествен-но пси ре,.:иссии короткой продолжительности.

5. При гемобластозах и апластсческой анемии, вне завиызюста от продолжительности ремиссии, у детей отмечается снижение физической работоспособности по тесту рт/сц^ , глаьиым образом, вследствие изменений функционального состояния оердечно-сосудяс-той система. V больных идиолатической тромбоцптопекической пур- ' пурой снижение физической работоспособное м наблвдастся лиаь в периоде коротких рсмаосвй. ■

6. У детей, больных гемобластозами и ¿пластической анемией,

б периоде ремиссии отмечается коьленсаторный ыетаболаческий ацидоз а снижение активности сукцинатдеггдрогеназы и альфа-глицеро-фосфатдегвдрогеназы в лимфоцитах, что а сочетание о вираг&Енздш изменениями диффузионных свойств ельвеодо-кепвлвдркой кеыбраны и дистрофическими изменениями в миокарде у^аЕшао? на выраяенаые нарушения клеточного метаболизма, обусловленные, по-видимому, воздействием цитостатичеоких и гдпсокортЕКостароидннх препаратов*

широко применяемых в лечения онкогематологических заболэваглй.

7. С целы» нормализации тканевого дыхания п регуляции осенних процессов у онхогс-матологических больных в период ремиссии целесообразно в комплекс специфической терзлич включать препараты метаболического действия: тиамлнфосфат (кокарбокоплаза), рибофлавин коконуклготид, пантотенат кальция, липоевую кислоту.

8. 7 детей с онкогеыатологлческтаа заболеваниями проведение в период ремиссии метаболической терапии приводит к уменьшении ■ артериальной гипоксемаи, улучшает кислотно-осноыюе состояние крови и обменные процессы в миокарде. Нормализация клеточного метаболизма способствует восстановлению функционального состояния кардиоресдираторной системы, повышает адаптационные возможности

и физическую работоспособность организма, что улучшает "качество" казни больных детей.

9. У дотзй, больных гемобластозами и .-пластической анемией, нарушения центральной гемодинамики и снижение физической работоспособности по тесту ртс.] свидетельствуот об уменьаенип ре-зервнмх возможностей кардзо-респираторной системы л указывают на необходимость рекомендации им режима с ограничением физических 1агруоок в период ремиссии основного заболевания.

ЕРЙКТИЧЕСКИЗ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1, Фупкцпг.нэлт-нпз исследования дыхательной и сердечно-сосу-1исгой системы целесообразно проводить все» деки с онкогематоло-ричзсккди заболеваниями в период ремиссии.

2. С цельэ оценкп функции внешнего дыхания детям с снкогемз-гологическкма заболеваниями рекомендуется производить спирогра-[;ИП), .метод разведения гелия, кгпиографзя и определять парцналь-юа напряжение газов крови.

3. Для сугдения о состоянии адаптационно-компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы при онкогематологических заболеваниях у детей следует производить исследование центральной гемодинамики катодом возвратного дыхания С02 в условиях мышечного покоя и при дозированных физических нагрузках.

4. Больным с онкогематологическими заболеваниями в различные сроки ремиссии для оценки адаптационных возможностей кардио-рес-псраторной системы и всего организма в целом рекомендуется определение физической работоспособности по теоту •

5. Детям с гемобластозами (ОЛ, ИМ) и апластической анемией в период ремиссии рекомендуется режим с ограничением физических нагрузок: занятие физической культурой в специальных группах, освобождение от участия в спортивных мероприятиях я сдача нормативов ПО.

6. При комплексном обследовании больных с онкогемато лог ячейкой патологией для оценки состояния катаболизма и организме следует определять КОС крови и активность ферментов энергетическою обмана (сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегндрогеназы) в лимфоцитах.

7. Б кошлексном лечении больных гешбластозши и шластачес-кой шемаей рекомендуется применение метаболической тораппс, шш-равленной на регуляции обмена энзргии в дыхания в клетках организма (кокарбоксилаза, рибофлавин шионухлаотпд, понготанат кальция» липоевая кислота).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШ ДИССЕРТАЦИИ

I. Роль и возможности аыбулаторно-поликлвнического звена медицинской реабилитации при лимфогранулематозе у дотей // Север' иенотвование диагностики, методов лечения и организация онкологи-

ческой помощи детскому населению: Тез. докл. I Республиканского сямп. по дет. онкология. Ташкент, 1984. - С.34-37 (соавг. И.В. Кошель, В.Н.Еаров, В.И.Курмашоз).

2. Состояние адаптационно-компенсаторных механизмов организма детей, больных остры?.! лейкозом в период ремиссии // Вопросы охраны материнства и детства. - 1985, № 3. - С.45-48 (соавт. Б.А.Марков).

3. Функциональное состояние кардио-респирагорной системы у • детей в период ремиссии острого лейкоза и лимфогранулематоза // Вопросы медико-социальной адаптации и реабилитации в педиатрии: Сб. научн. тр. Ташкентского мед. института. Ташкент, 1985. -

С.40-42.

4. Состояние центральной гемодинамики у детей, больных лимфогранулематозом в период ремиссии // Педиатрия. - 1985, # 5. -

С.52-53 (соавт. Б.А.Марков).

5. Особенности электрокардиограммы у детей, больных острым лейкозом и лимфогранулематозом в период ремиссии // Вопросы охраны материнства и детотва. - 1986, Л в. - С.71-72 (соавт. 0.0. Куприянова, Н.Б.Сенякович).

6. функция внеснего дыхания и сердечно-сосудистой системы у больных острил лейкозом и лимфогранулематозом в период ремиссия // Педиатрия. - 1987, Л 2. - С.52-55 (соавт. И.С.Ширяева, В.И. Курмашов, Б.А.Марков).

7. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей, больных лимфогранулематозом в период ремиссии // Злокачественные новообразования у детей: Материалы П Всес. конф. по дет. онкол. - Душанбе. - 1988. - С.193-194.

8. Адаптационные возможности кардио-респкраторной системы

у детей, больных острым лейкозом в период ремиссии // Актуальные

вопросы гематологии и трансфузиологиа в педиатрии: Тез. докл„ Бсес. конф. - Кемерозо. - 1983. - С.46-47.

9. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей, больных острым лейкозом в период ремиссии // СовераеЕствованш диагностики i; программ лечения оикогеыатологическях заболеваний у детей: 1'атер. Бсес. симпоз. - Москва. -IS90. - С.65-67 (соавт. М.А.Кс-Шилова).

10. Состояние адапщодонно-гриспособительных возмонюстей организма у различные сроки ремиссии острого леы'.оза у детей // Актуадьн. вопросы патологии нозорозд. к детей раннего во&раста: Сб. раб. каф. дет. 'болэз. ТП.Ы. - Дуганбе. - 1391. - С .63-71.

11. Диффузионная способность легких у детей, больннх острый лейкозг.;, б перлов ремясокп // Новое в диагностике и лечекеи болезней человека: Мат. гедяч. 41-й науч. конф. Тадкдхского кед. кист, дм. Абуали ыбн Сано. -Дуаакйа. - I.S92. - С.43.

12. Адаптационные возмоклостл кардас-ресаиратораой саотеш у дети::!, больннх шластяческлм состоянием кроветворения в период реиаеоиа // Актуальные вопроси профвлокт. болез. человека: годич. 42-й научн. конф. Тадтсского .гос. мед. уаяваре. им. Абуали ибн. Са?о. - Душанбе. - IS94. - С.55-56.

13. ©уккцноналъное состояние дыхательной п оерястяс-сосуэдс-той система у детей с аллопатической трг-хбацпюаеничейкой п^рзу.-. рой в период реккзога /7 Ахтуаша» вопроси ярофая. бохззн. чэ-..¿века: Шт. годшч. 42-й науч. конф. '¿'{датского roo, мед. уаав. ¡ш. Абуали üóh Сшо.- Душанбе. - IS34. - С.56-57.