Адаптационные возможности функциональных систем больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями

Ильина, Ольга Борисовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Адаптационные возможности функциональных систем больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ильина, Ольга Борисовна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Адаптационные возможности функциональных систем больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями

На правах рукописи

ИЛЬИНА Ольга Борисовна

АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ БОЛЬНЫХ РАКОМЛЕГКОГО СО ВТОРИЧНЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

14.00.27 - хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Леонид Николаевич Бисенков доктор медицинских наук профессор Юрий Николаевич Шанин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Анатолий Филиппович Романчишен доктор медицинских наук Анатолий Владимирович Дергунов

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Защита состоится 16 мая 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 21S.002.10 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан

апреля 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Рост заболеваемости раком легкого среди пожилых людей отмечается многими исследователями (Ciriaco P. et al., 1998; Мерабишвили В.М., 2000). Несмотря на совершенствование хирургической техники и интенсивной терапии операционного периода, результаты радикального лечения рака легкого у больных старших возрастных групп нельзя признать удовлетворительными (Dyszkiewicz W. et al., 2000; Jazieh A.R.et al.,2000).

В отечественной и зарубежной литературе широко освещены возможности функционального обследования больных перед операцией на легком, разработаны критерии риска послеоперационных осложнений (Олехнович А.С., 2001; Bratsche M.H. et al., 2000; Leonard СТ. et al., 2000). Однако в большинстве свеем они основаны на принципе редукционизма, когда сложное взаимодействие функциональных систем организма сводится к суммированию отдельных, полученных при различных исследованиях результатов (ХлуновскийА.Н., 1992; Грызунов В.В., 1998).

Вторичные воспалительные изменения, осложняющие течение рака легкого (Liao W.Y. et al., 2000), затрудняют его своевременную диагностику, создавая тем самым предпосылки для увеличения числа расширенных и комбинированных оперативных вмешательств (Гришаков СВ., 1994; Бисенков Л.Н. и соавт., 1998; Мосин И.В. и соавт., 2003). В такой ситуации успех хирургического лечения непосредственно зависит от адаптационных возможностей функциональных систем больных раком легкого.

Особенности нарушений и возможности компенсаторных процессов в системах регуляции, дыхания и кровообращения у больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями изучены недостаточно, в связи с чем нет четких практических рекомендаций по их предоперационной подготовке. Спорным, по данным литературы, считается и использование

общепринятых критериев «функциональной операбельности» в отношении этой группы больных (Olsen G.N., 2004).

Приведенные данные определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.

Цель исследования. Выявить особенности нарушений в системах дыхания и кровообращения у больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями и разработать комплекс предоперационных мероприятий для снижения риска развития послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Оценить психологическое состояние больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями.

2. Определить особенности изменений в системах дыхания и кровообращения этого контингента больных.

3. Установить взаимосвязь нарушений в системах дыхания и кровообращения с параканкрозными изменениями.

4. Обосновать необходимость целенаправленной предоперационной подготовки больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями.

Научная новизна. Установлена взаимосвязь осложненного течения рака легкого с наличием сопутствующих заболеваний у больных пожилого возраста, что позволяет рассматривать их как сопряженный патологический процесс.

Показано, что вторичные воспалительные изменения у больных раком легкого чаще развиваются в далеко зашедшей стадии заболевания при наличии сопутствующих хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца.

Разработан комплекс мероприятий для улучшения адаптационных возможностей функциональных систем больных раком легкого с параканкрозными изменениями.

Показано, что послеоперационные показатели функции внешнего дыхания у больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями в ряде случаев соответствуют или превышают их дооперационные значения.

Определены сроки адаптации систем дыхания и кровообращения у больных с осложненным раком легкого и хронической обструктивной болезнью легких в послеоперационном периоде.

Практическая ценность. Целенаправленная предоперационная подготовка позволила улучшить адаптационные возможности систем дыхания и кровообращения.

Предложенный комплекс предоперационных мероприятий позволил снизить частоту послеоперационных осложнений на 30%, а летальность - на 9%.

Оценка функционального состояния больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями в динамике позволила сузить круг «функционально неоперабельных» больных и более достоверно определить группу высокого риска.

Положения, выносимые на защиту

1. Хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца создают предпосылки для поздней диагностики рака легкого, способствуют снижению адаптационных возможностей функциональных систем организма,

2. Целенаправленная предоперационная подготовка с учетом особенностей сопряженного патологического процесса позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений.

3. Для адекватной оценки функционального состояния больного раком легкого с параканкрозными изменениями исследования систем дыхания и кровообращения необходимо выполнять в динамике до и после целенаправленной подготовки.

4. Ухудшение функционального состояния, несмотря на предоперационную подготовку, свидетельствует об истощении адаптационных возможностей функциональных систем больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены на секции торакальной хирургии ежегодной Ассоциации хирургов (Санкт-Петербург, 2002); на заседаниях хирургического общества Н.И.Пирогова (2003,2004); Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПбМАПО з.д.н. РФ чл.-корр. РАМН лауреата премии Правительства РФ С.А. Симбирцева (2004); представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Ф.Г. Углова (Санкт-Петербург, 2004); на 13 международном конгрессе ERS (Стокгольм, 2002); на 14 международном конгрессе ERS (Глазго, 2004). По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Результаты исследования обобщены в 39 таблицах и иллюстрированы 1 рисунком. Список литературы включает 225 источников, из которых 120 отечественных и 105 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В исследование включено 396 больных раком легкого, оперированных в клинике торакальной хирургии в период с 1994 по 2004 год. Из них 360 человек были мужского пола, 36 -женского, средний возраст составил 59±8 лет.

Больные разделены на две группы. Первую группу составили 202 больных раком легкого без признаков вторичных воспалительных изменений. Вторую группу - 194 больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями. Вторая группа объединяет две подгруппы: 2а - больные с целенаправленной предоперационной подготовкой, 26 -больные, которым по различным причинам такую подготовку провести не удалось. Такое распределение на подгруппы стало возможным благодаря анализу результатов хирургической деятельности и характера послеоперационных осложнений, развитию и совершенствованию представлений о целостности и единстве функциональных систем организма.

Далеко зашедшая стадия заболевания выявлена у 87% больных второй группы и у 40% первой (табл. 1), что нашло свое отражение в объеме хирургического вмешательства. Пневмонэктомия выполнена у 75% больных второй группы, частота комбинированных и расширенных оперативных вмешательств составила 74%. Те же показатели у больных первой группы -32 и 24%.

Таблица 1

Распределение больных раком легкого по стадиям и категориям TNM

Стадия

Категории ТОМ

Первая. Рак без

вторичных воспалительных изменений (п= 202)

число больных

Вторая. Рак со вторичными воспалительными изменениями (п—194)

число больных

Т2Ы0М0

Т1-2Ы1М0

116

III

Т1-4Ы1-2М0

165

1У

Т4И2МI

•2

Вторичные воспалительные изменения диагносаировали на основании клинических, лабораторных, рентгенологических данных, компьютерной томографии, патоморфологического исследования. Для удобства изложения и в согласии с принятой в литературе терминологией, больные со вторичными воспалительными изменениями условно именуются так же, как больные с параканрозными изменениями или с осложненным течением рака легкого. Наиболее частой формой параканкрозных изменений при центральном раке были обтурационный пневмонит и абсцедирующая пневмония, при периферическом - распад опухоли и параканкрозная пневмония (табл.2).

Таблица 2

Виды вторичных воспалительных изменений при раке легкого (п=194)

Вид изменений

Центральный рак (п=151)

число больных

Периферический рак (п=43)

число больных

Распад опухоли

Параканкрозная пневмония

Абсцедирующая пневмония

Обтурационный пневмонит

Экссудативный плеврит

Эмпиема плевры Перикардит

На фоне пятнадцати нормальных болезней и следовой патологии, в структуре сопутствующих заболеваний в обеих группах лидирующее положение занимали хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ), но в 2,5 раза чаще они сопутствовали раку легкого со вторичными воспалительными изменениями, что позволило рассматривать их как сопряженный патологический процесс.

Диагноз хронической обструктивной болезни легких и классификация ХОБЛ по степени тяжести с выделением 4 стадий определяли в соответствии с последней версией международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD, 2003).

Всем больным проводили фибробронхоскопическое исследование (бронхоскоп BF - 2Т 10, фирма «Olympus», Япония) с диагностической и санационной целью.

Так как типологические особенности личности определяют не только характер реагирования на болезнь, но и особенности формирования адаптационных возможностей организма, для оценки психологического состояния больных использовали тесты Спилбергера - Ханина, методику многофакторного субъективного шкалирования утомления (САН).

Для исследования механических свойств аппарата вентиляция применяли спирометрию (спирограф РИД-124, Россия). Использовали методику «петля-поток-объем» с выполнением двух маневров: жизненная емкость легких вдоха (ЖЕЛвд) и форсированная жизненная емкость легких выдоха (ФЖЕЛвыд). Оценивали жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно, представляющий собой отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (форсированная ЖЕЛ), среднюю объемную скорость выдоха Использовалась система

должных величин, разработанная Р.Ф.Клементом и соавт. (1984). При необходимости использовали индекс Кузнецовой, представляющий собой отношение ФЖЕЛ к ОФВпос (объем форсированного выдоха, при котором достигается пиковая объемная скорость (ПОС)) и косвенно характеризующий объемную деформацию легких к моменту достижения ПОС. Этот показатель позволяет предполагать преобладание обструктивных или рестриктивных нарушений. Больным с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких проводили бронхолитическую пробу с 400 мкг беротека (2 вдоха). Пробу расценивали как положительную при

увеличении значения 0ФВ1 по отношению к должному на 12% или его увеличение на 200 мл по отношению к исходному ОФВ1.

Исследование диффузионной способности легких (ДСЛ) по окиси углерода (СО) выполняли при задержке дыхания (методом одиночного вдоха) на установке фирмы <(JAEGER», Германия Исследование выполнено 32 больным.

Напряжение газов артериальной крови исследовали в пред-, интра- и послеоперационном периодах с помощью микрогазоанализатора крови фирмы «Radiometer» (Дания). Кровеносные сосуды пунктировали под местным обезболиванием 2% раствором тримекаина в объеме не более 0,5 мл. Кровь забирали в гепаринизированный шприц.

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование выполнили 32 больным при постоянно возрастающей нагрузке (по K.Wasserman) на комплексе «JAGER» (Германия). Исследование прекращали при невозможности его дальнейшего продолжения пациентом. Исходная нагрузка составляла 25 Вт, ступень - 10 Вт, длительность ступени - 1 мин, восстановительный период - 25 Вт. Основным анализируемым параметром был показатель максимального потребления кислорода на

килограмм массы тела.

Для исследования системы кровообращения всем больным выполняли электрокардиографию (ЭКГ) на аппарате «MAC-1200» (Германия) в 12 отведениях.

Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) выполнено 32 больным методом двухмерной эхокардиографии с цветным и спектральным доплеровским анализом с определением давления в легочной артерии по кровотоку в выносящем тракте правого желудочка. Исследование выполняли на аппаратах «Ультраскан» (ЭТКС-ДМ-04), «Mark-600» и HDI 3000 фирмы ATL (США). При этом оценивали размеры полостей сердца, состояние клапанного аппарата, фракцию выброса левого желудочка, фракцию изгнания правого желудочка, давление в легочной артерии.

Системную гемодинамику оценивали, используя интегральную реографию тела (ИРГТ) по М И. Тишенко (1973), с помошью реоанализатора «Диамант» (Россия) Пробу со стандартной физической нагрузкой выполняли следующим образом: после записи ИРГТ в покое лежа на спине исследуемому предлагали 10 раз сесть и лечь в постели в произвольном темпе (примерно за 15-20 с, у ослабленных больных - за 30 с), после чего запись немедленно повторяли. Мощность такой нагрузки составляет 100-120 Вт. Для оценки восстановления ИРГТ регистрировали через 3 мин после окончания нагрузки. Реакцию на нагрузку оценивали как адекватную и достаточную; неадекватную, но достаточную; неадекватную и недостаточную; парадоксальную.

В качестве простейшего нагрузочного теста использовали тест с ходьбой в течение 6 мин в соответствии со стандартным протоколом (Enгight Р.Ь., Sheri]l Б.Ь., 1998) в нашей модификации. Суть теста заключалась в преодолении максимального расстояния больным за б мин. Перед началом и в конце теста оценивали частоту дыхания, качественные и количественные характеристики пульса, артериальное давление (АД), насыщение гемоглобина кислородом Тест прекращали при возникновении

сильной одышки, боли в грудной клетке, головокружении, боли в ногах, снижении Реакцию на нагрузку считали адекватной,

если сразу после нее увеличивалась частота пульса на 12-15% от исходного значения, АД увеличивалось в среднем на 15-20 мм рт.ст., дыхание учащалось на 4-6 в мин; неадекватной - при превышении указанных величин; патологической - если показатели после нагрузки были ниже исходных и не возвращались к исходному уровню через 3 мин восстановительного периода. Если тест больной прекращал преждевременно, такая реакция также расценивалась как патологическая.

Для оценки адаптивных возможностей функциональных систем организма состояние внешнего дыхания и кровообращения у 112 больных

раком легкого со вторичными воспалительными изменениями (2а группа) оценивали при поступлении и после предоперационной подготовки.

У части больных второй группы (п=12) с центральной локализацией опухоли и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких ФВД и ИРГТ повторяли через 6 и 12 месяцев после операции.

Результаты исследовании обработаны на персональном компьютере НР9010 с помощью прикладного пакета статистического анализа программного приложения Microsoft® Excel 2000 и Statistica 6.0 (StatSoft). Достоверность в различиях величин оценивали по критерию и критерию Стьюдента. Статистически достоверными считались различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью представления о функциональном состоянии узлового элемента системы регуляции - головного мозга, больным выполняли психологическое тестирование. Наиболее частым вариантом личностного реагирования был астено-депрессивный синдром (48 и 49% в первой и второй группах соответственно), характеризующийся эмоциональной лабильностью, нарушением сна, снижением аппетита, повышенной утомляемостью, неуверенностью в себе, ощущением внутреннего опустошения. Показатели самочувствия, активности, настроения были достоверно ниже у больных второй группы.

При оценке функции внешнего дыхания (ФВД) все показатели у больных второй группы были ниже, чем у первой. Лри этом обструктивный характер нарушений выявлен у 36% больных первой группы и у 83% второй, причем у 24% из последних показатель ОФВ1 был ниже 60%. Для оценки частичной обратимости обструкции выполняли бронхолитическую пробу с беротеком (400 мкг). Улучшение показателей ФВД отмечено у 17% больных (за счет частично обратимого компонента обструкции).

Более чем у половины больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями выявлены нарушения диффузионной

способности легких (ДСП), причем в 25 % из них - в значительной и резкой степени. Сопоставление нарушений в состоянии аппарата вентиляции и изменений диффузионной способности легких показало, что умеренное и даже значительное (то есть менее 6 0 % от должной величины) снижение ДСП может быть при легких нарушениях бронхиальной проходимости (в 20% случаев в нашем исследовании), а при умеренных нарушениях проходимости дыхательных путей в 4 6 % ДСП остается в пределах нормы.

Этому обстоятельству есть несколько объяснений. Причем не все из них непосредственно характеризуют состояние альвеолярно-капиллярной мембраны. В первую очередь ДСП методом одиночного вдоха характеризует состояние активно функционирующей легочной паренхимы. При этом показатели ДСП складываются из мембранного (отек, фиброз, спадение альвеол, изменение физико-химических свойств мембраны) и капиллярного (редукция капиллярного русла, скорость транзита эритроцитов, объем крови в активных легочных капиллярах) компонентов. Кроме того, уменьшение количества гемоглобина, ухудшение его кислородосвязывающих свойств, что наблюдается даже при отсутствии его количественных изменений у больных раком легкого, способствуют снижению диффузионной способности легких. Так, у 28 человек (86%) из этой группы больных гемоглобин был ниже 130 г/л, а у 7 (22%) не превышал ПО г/л. Таким образом, у больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями снижение ДСП объясняется многими факторами: наличием самой опухоли; развитием параканкрозных изменений, что приводит к сокращению активно функционирующей легочной паренхимы; отягощающей анемией, уменьшающей капиллярный компонент диффузии. В то же время нарушения проходимости дыхательных путей и параканкрозные изменения без значимого уменьшения активно функционирующей легочной паренхимы не сопровождаются снижением ДСП. При последующем анализе послеоперационных осложнений мы не " выявили корреляций между величиной ДСП и характером послеоперационного течения.

Показатели напряжения кислорода (РаС>2) и насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови у больных второй группы были достоверно ниже. Это объясняется большей частотой ХОБЛ у больных второй группы и шунтом, сопутствующим воспалительным и гнойно-деструктивным изменениям в легочной паренхиме. Так, у 4 больных из второй группы значения РаОг были ниже 60 мм рт.ст. вследствие полного или частичного ателектаза легкого. Послеоперационный период у них протекал без осложнений, что подтверждает концепцию исследований последних лет о возможности хирургического лечения больных с предоперационным значением ниже 60 мм рт.ст. Однако представляется важным, что основной причиной снижения этого показателя у больных с параканкрозными изменениями является шунт крови, тогда как гипоксемия при отсутствии вторичных воспалительных изменений у больных раком легкого и ХОБЛ действительно свидетельствует о низких функциональных резервах системы внешнего дыхания.

При кардиопульмональном нагрузочном тестировании среднее значение максимального потребления кислорода составило

18,1 мл/кг/мин, что, по данным литературы, расценивается как благоприятный прогностический признак. Нами не установлено корреляций между значением максимального потребления кислорода и характером течения послеоперационного периода.

Таким образом, система внешнего дыхания больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями с цепью обеспечения полезного для организма в целом приспособительного результата вынуждена функционировать в напряженном режиме, нередко сопряженном с истощением резервных возможностей. С одной стороны, более низкие показатели функционального состояния системы внешнего дыхания этих больных вызывают опасения в отношении риска интра- и послеоперационных осложнений, с другой, из-за сопряженности

патологического процесса именно у этой группы больных нельзя недооценивать адаптационные возможности.

Эхокардиография с доплеровским исследованием выполнена 32 больным (18 из первой группы и 17 из второй). Достоверных различий Б показателях фракции выброса левого желудочка, фракции изгнания правого желудочка, систолического давления в легочной артерии не получено. Фракция выброса левого желудочка у всех больных превышала 60%, фракция изгнания правого желудочка у всех обследованных превышала 51% (нижняя граница нормы для данного метода 51±3%), а систолическое давление в легочной артерии было ниже 30 мм рт.ст. Убедительных корреляций между результатами исследования и характером течения послеоперационного периода не выявлено. В связи с этим, а также, учитывая невозможность по данным эхокардиографии оценивать взаимодействие функциональных систем дыхания и кровообращения у больных с сопряженным патологическим процессом, для оценки состояния гемодинамики всем больным проводили интегральную реографию тела.

Интегральная реография тела у больных второй группы выявила развитие умеренного гиперкинетического режима кровообращения (КР-1,12±0,13), некоторое снижение разовой производительности сердца (УИ-37+8 мл/м2 ) с поддержанием нормального уровня объемного кровотока (СИ-3,1±0,8 л/мин м2) за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС-94+5).

Парадоксальная и неадекватная, недостаточная реакции выявлены у 34% больных второй группы и у 16% больных первой. Необходимо отметить, что, несмотря на более скомпрометированную в функциональном отношении 2-ю группу пациентов, реакция на нагрузку у больных в первой группе в 72% также отличалась от нормальной. При этом у 32% больных первой группы с неадекватной или парадоксальной реакцией не было сопутствующих ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Однако у половины из этих больных установлена далеко зашедшая стадия рака легкого

(III, IY стадии или T1-4N1-2M0, T4N2M1), характеризующаяся значительным местным распространением и вовлечением в опухолевый процесс внелегочных анатомических образований. То есть, даже при отсутствии сопутствующих заболеваний, сам онкологический процесс создает напряженные условия для взаимодействия всех функциональных систем организма

Показатели 6-минутного нагрузочного теста были ниже у больных второй группы (450±30 м - вторая группа, 600±20 м - первая), что подтверждает их большую скомпрометированность в функциональном отношении в силу наличия патологии взаимного отягощения (р<0,05).

У больных первой группы хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) различной степени тяжести выявлена в 14%, а сочетание ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС) в 37%. Во второй группе течение рака легкого было усугублено хронической обструктивной болезнью легких в 43%, а сочетанием ХОБЛ и ИБС в 40% случаев. Таким образом, отягощенное течение рака легкого наблюдали у 49% больных первой группы и у 72% второй. Сочетание нарушении дыхания и кровообращения отмечалось у 62% больных второй группы и у 16% первой.

Клинико-функциональный портрет больного раком легкого со вторичными воспалительными изменениями может быть представлен следующим образом: пожилой мужчина в возрасте 68±6 лет; курильщик (92%) со средним показателем пачка-годы равным 70; с длительностью заболевания 5,5 месяцев; центральной локализацией опухоли (78%); с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (72%); ишемической болезнью сердца (68%); гипертонической болезнью (81%); астено-депрессивным синдромом (49%); со сниженным трофическим статусом (28%); с жалобами на лихорадку (25%), слабость (65%), одышку (57%), кашель с мокротой (62%); с обструктивными нарушениями аппарата вентиляции (83%), при этом с показателем ОФВ1 ниже 70% (82%), с частично обратимым компонентом обструкции (17%); с нарушениями ритма

сердца (тахикардия 82%, экстрасистолия 24%), нарушением процессов реполяризации (85%) на электрокардиограмме, с гипердинамическим режимом кровообращения и напряжением функционирования системы внешнего дыхания (92%), с отклонениями от нормы показателей ИРГТ и ФВД (62%), с неадекватной и патологической реакцией при выполнении 6-минутного теста (62%).

Следует подчеркнуть, что в 87% случаев рак легкого со вторичными воспалительными изменениями выявляется в далеко зашедшей стадии заболевания, а структура наиболее часто встречающихся вторичных воспалительных изменении выглядит следующим образом, обтурационный пневмонит - 30%, абсцедирующая пневмония - 29%, распад опухоли - 21%, параканкрозная пневмония «11%. Отметим, что пневмонэктомия показана 75% таких больных, а три четверти из них нуждаются в выполнении комбинированных и расширенных оперативных вмешательств.

Необходимость предоперационной подготовки больных с осложненным течением рака легкого не вызывает сомнений. Средняя продолжительность предоперационной подготовки с учетом личностно-типологических особенностей, характера вторичных воспалительных изменений и выраженности функциональных нарушений составила 12 дней. Она включала: мотивационно-волевой настрой, психологическую коррекцию; санационные бронхоскопии, катетеризацию полостей распада или бронхов, дренирующих полости вторичных абсцессов с эвакуацией их содержимого и местным введением антибактериальных и антисептических препаратов; плевральные пункции, дренирование плевральной полости с последующей санацией растворами антисептиков; антибактериальную терапию с учетом характера микрофлоры (цефалоспорины П-Ш генерации, фторхинолоны II генерации, амнногликозиды, триметоприм; дозированную ходьбу; дыхательную гимнастику, ультразвуковые ингаляции; иммунологическую коррекцию; муколитики и мукомодуляторы; бронхолитики (беродуал по 1-2 вдоха 3-4 раза в день); ингаляционные кортикостероиды (беклоджет 2000

мкг в день), нитраты, ингибиторы ангиотензин-превращаюшего фермента, антагонисты кальция.

При этом клинически и субъективно улучшение самочувствия отмечено у 83 больных (74%). Улучшение показателей ФВД наблюдали у 32% больных (уменьшилось количество больных с резкими и значительными нарушениями бронхиальной проходимости, увеличилось число больных с умеренными и легкими нарушениями); ИРГТ у 63%; толерантность к физической нагрузке увеличилась у 48% больных. Подчеркнем, что отсутствие эффекта при бронхолитической пробе не является основанием для отказа от предоперационной подготовки бронхолитиками и кортикостероидами, так как при таком сочетании уменьшается не только бронхоспастический компонент обструкции, но и воспалительный. Отметим, что, несмотря на комплексную терапию, у 70 больных (63%) не улучшились показатели ФВД, а у 6 (5%) показатели ухудшились. Однако среди больных без отчетливой положительной динамики при исследовании ФВД более чем у половины (47 человек) отмечено улучшение самочувствия, клиническое уменьшение проявлений обструктивного синдрома. Кроме того, у части больных при отсутствии положительной динамики в состоянии системы внешнего дыхания отмечено улучшение показателей ИРГТ и шестиминутного теста, что подтверждает концепцию взаимодействия и взаимосодействия функциональных систем организма и подчеркивает значимость системы кровообращения, объединяющей вместе с нервной системой организм в единое целое, в реализации механизмов срочной адаптации. Другими словами, уменьшая проявления дыхательной недостаточности, мы тем самым защищаем систему кровообращения от перенапряжения и истощения.

Однако, несмотря на проводимую терапию, у части больных (9%) ухудшились показатели ФВД, ИРГТ и 6-минутного нагрузочного теста, что нашло свое отрицательное отражение в характере послеоперационного периода.

Послеоперационные осложнения во второй группе отмечались в два раза чаще, чем в первой преимущественно за счет нарушений дыхания и кровообращения, что свидетельствовало об истощении адаптационных возможностей функциональных систем этих больных. Летальность во второй группе почти в три раза превышала этот показатель в первой группе (табл.3).

Таблица3

Структура послеоперационных осложнений у больных раком легкого в _исследуемых группах (п=396)_

Вид осложнения Первая. Рак без вторичных воспалительных изменений (п=202) Вторая. Рак со вторичными воспалительными изменениями (п=194)

число больных % число больных %

Несостоятельность культа бронха, эмпиема плевры 6 3 7 4

Замедленное расправление легкого 2 1 5 2,5*

Внутриплевральное кровотечение, свернувшийся гемоторакс 2 1 2 1

Эмпиема плевры 2 1 4 2

Пневмония 1 0,5 4 2*

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 1 0,5 1 0,5

Трахеобронхит 4 2 8 4*

Дыхательная недостаточность 4 2 11 5*

Нарушения ритма сердца 4 2 12 6*

Острая сердечная недостаточность 2 1 4 2

Всего: 28 14 58 29»

Летальный исход 6 3 16 8«

* - р < 0,05

Анализ осложнений и летальности двух подгрупп второй группы показал, что целенаправленная предоперационная подготовка позволила во 2а группе уменьшить число послеоперационных осложнений и летальности более чем в 3 раза (табл. 4). То есть эти показатели стали сопоставимы с результатами лечения больных первой группы.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения и летальность у больных раком легкого _со вторичными воспалительными изменениями (п=194)_

Группы больных Послеоперационные осложнения,% Летальность,%

2а группа (п=112) 14 3,5*

26 группа(п=82) 44 12,5*

* - р < 0,05

Однако в группе 2а у 10 больных, несмотря на предоперационную подготовку, при контрольном исследовании функции внешнего дыхания, интегральной реографии тела и 6-минутном тесте отмечалось ухудшение в состоянии аппарата вентиляции (снижение ЖЕЛ и ОФВ1 по сравнению с исходным), снижение толерантности, к физической нагрузке. У всех больных с отрицательной функциональной динамикой развились следующие послеоперационные осложнения: дыхательная недостаточность с необходимостью в продленной ИВЛ (8 больных); нарушения ритма в виде пароксизма фибрилляции предсердий (7 наблюдений), миокардиальная слабость (6 случаев), ранняя несостоятельность культи бронха (2 человека). От прогрессирующей недостаточности дыхания и кровообращения погибли 7 больных (70%). То есть у этих больных адаптационные возможности функциональных систем оказались ниже предъявляемых к ним требованиям. Отметим, что у всех больных с отрицательной функциональной динамикой была далеко зашедшая стадия заболевания.

В нашем исследовании мы не выявили убедительной корреляции между каким-либо показателем функционального состояния и течением послеоперационного периода. Наши данные показывают, что динамика функционального состояния, отражающая адаптационные возможности организма и его компенсаторные пределы, обладает большей информативностью и значимостью при решении вопроса о риске оперативного вмешательства, чем изолированные параметры, к тому же измеренные однократно.

Результаты хирургического лечения больного раком легкого непосредственно зависят и от интенсивной терапии операционного периода, характера анестезиологического пособия, основной целью которых является создание условий для наиболее эффективной реализации адаптационных возможностей пациента. Основными компонентами системы интенсивной терапии являются: многоуровневое обезболивание (местное инфильтрационное, проводниковое - субплевральная или эпидуральная блокады и сильное центральное - фентанилом); внутривенная анестезия, альтернирующая ИВЛ, предусматривающая изменения содержания кислорода в дыхательной смеси, контура, параметров и методов ИВЛ; гемодилюция, не допускающая гиповолемии и гиподинамии

кровообращения с обязательным мониторингом показателей газообмена. Если этих мероприятий недостаточно, анестезиологическая защита может быть усилена введением ударных доз (30 мг/кг массы тела) метилпреднизолона и фармакологической коррекцией режима

кровообращения инфузией инотропиых препаратов и вазодилататоров (Шанин Ю.Н. и соавт., 1991,1997; Замятин М.Н., 1998).

С целью повышения безопасности больных в интраоперационном периоде, снижения риска развития осложнений и обеспечения проходимости дыхательных путей при эндотрахеапьной интубации в клинике был методологически обоснован, разработан и внедрен в практику метод динамического интраоперационного фибробронхоскопического контроля -бронхоскопический мониторинг (Шанин Ю.Н соавт., 1995; Грызунов В.В., 1998; Старков И.И., 1999). Бронхоскопический мониторинг включает интубационную, интраоперационную и санационную эндоскопии. Такой комплекс мероприятий позволяет у больных раком легкого с нарушением бронхиальной проходимости, мукоцилиарной недостаточностью существенно снизить риск инфицирования непораженного легкого, формирования свободно мигрирующего фрагмента экзофитно растущей опухоли, развития осложнений в раннем послеоперационном периоде,

обеспечивает контроль за уровнем оптимального пересечения пораженного бронха, формированием культи пораженного бронха. Анализ частоты послеоперационных дыхательных осложнений показал, что бронхоскопический мониторинг позволяет в 4 раза уменьшить число таких осложнений, как замедленное расправление легкого, послеоперационный ателектаз, пневмония, обострение бронхита. Таким образом, интраоперационный фибробронхоскопический мониторинг можно рекомендовать в качестве обязательного компонента интенсивной терапии операционного периода.

Если все задачи интенсивной терапии операционного периода успешно решены, усилия в послеоперационном периоде должны быть направлены на восстановление механизмов ауторегуляции, структурной целостности функциональных систем и предупреждение дополнительных экстремальных воздействий.

Адекватное обезболивание с выполнением субплевральной проводниковой блокады 2% раствором лидокаина или тримекаина (Шанин Ю.Н., Замятин М.Н., 1997); ингаляции увлажненной и обогащенной до 3040% кислородом газовой смесью, дыхательные упражнения под контролем методиста; назотрахеальные санации; улучшение дренажной функции бронхов с применением муко- и бронхолитиков (предпочтительно флуифорт и беродуал); систематический рентгенологический контроль за степенью расправления оперированного легкого, состоянием плевральной полости, положением дренажей, воздушностью непораженного легкого с выявлением участков гиповентиляции, зон ателектаза составляют основу раннего послеоперационного ведения больного.

Для оценки функционального состояния после оперативного лечения и сроков восстановления систем дыхания и кровообращения группе больных с обычным интра- и послеоперационным периодами, в динамике исследовали внешнее дыхание и интегральную реографию тела. Эту группу составили больные центральным раком легкого со вторичными воспалительными

изменениями в виде обтурационного пневмонита и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (п=12). Исследования выполняли через 6 и 12 месяцев после операции. До операции среднее исходное значение ОФВ1 составило у этих больных 54,4% от должного, после проведения целенаправленной предоперационной подготовки этот показатель стал 59,3% от должного, то есть перед оперативным вмешательством его значение было ниже общепринятого рекомендуемого критерия (ОФВ1>60% от должного) «функциональной операбельности». По данным ИРГТ отмечался гиперкинетический тип кровообращения, разовая производительность сердца была в пределах нормы, у большинства больных выявлялась неадекватная, недостаточная и парадоксальная реакции не нагрузку. Так как всем больным планировалась пневмонэктомия, мы воспользовались предлагаемой в литературе формулой прогноза послеоперационного значения ОФВ1:

ОФВ1црапцвпецв послеоперационный ~ ОФСЛлредоаерштнтЯ " Ч>

где X - выраженная в десятичных дробях доля пораженных сегментов легкого, подлежащих удалению, по отношению к общему числу сегментов. Средний предполагаемый послеоперационный ОФВ1 составил у больных этой группы 29,7 и 31,4% при право- и левосторонней пневмонэктомиях соответственно, что является критерием крайне высокого риска развития осложнений. Через шесть месяцев после операции средний ОФВ1 в пересчете на одно легкое составил 62,3% от должного. Таким образом, у части больных его значения соответствовали дооперационному, а у части -превышали его. При исследовании центральной гемодинамики установлен гипокинетический режим кровообращения, разовая производительность сердца оказалась умерено сниженной у всех больных (УИ = 36,2±3 мл/м2), сохранялась неадекватная реакция на физическую нагрузку. Через 12 месяцев показатели функции внешнего дыхания сохранились в тех же пределах, показатели центральной гемодинамики восстановились - разовая производительность сердца нормализовалась у всех больных,

гипокинетический режим кровообращения сменился нормокинетическим, увеличилась толерантность к физической нагрузке. Таким образом, стабилизацию показателей системы внешнего дыхания можно ожидать не ранее шести месяцев после оперативного вмешательства, а восстановление системы кровообращения, как менее реактивной, только через 12 месяцев. Для реализации долгосрочных механизмов адаптации у больного раком легкого при обычном течении интра- и послеоперационного периодов требуется не менее года. Иными словами, лечение больного раком легкого не заканчивается хирургическим этапом, а программа помощи оперированным больным должна включать реабилитацию, направленную на поддержание целостности организма как единой системы в изменившихся условиях.

Таким образом, проведенное исследование состояния функциональных систем и их адаптационных возможностей у больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями показывает, что эта группа больных нуждается в целенаправленной предоперационной подготовке, что позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая обструктнвная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь в 2,5 раза чаще сопутствуют раку легкого со вторичными воспалительными изменениями, что позволяет рассматривать их как сопряженный патологический процесс.

2. Рак легкого со вторичными воспалительными изменениями диагностируется у 72% больных в далеко зашгдшей стадии заболевания и лишь у 17% при раке легкого ЬП стадии.

3. Предоперационная терапкя приводит к улучшению функции внешнего дыхания у 32% больных, состояния системы кровообращения - у 63%.

4. Целенаправленная предоперационная подготовка больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями позволяет снизить

частот)' послеоперационных осложнений и летальности у больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями на 30% и 9% соответственно.

5. Решение о функциональной операбельности больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания и вторичными воспалительными изменениями следует принимать на основании динамической оценки функционального состояния после соответствующей предоперационной подготовки.

6. У больных с отрицательной динамикой в функциональном состоянии целесообразно воздержаться от хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным раком легкого со вторичными воспалительными изменениями необходимо проводить предоперационную подготовку с учетом личностно-типологических особенностей, вовлечения в сопряженный патологический процесс систем внешнего дыхания и кровообращения.

2. Предоперационная антибактериальная терапия необходима у всех больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями и хронической обструктивной болезнью легких.

2. Ингаляционная терапия комбинированными бронхолитиками (беродуал по 1-2 вдоха 3-4 раза в день) и кортикостероидами (беклоджет по 250 - 500 мкг 3-4 раза в день) у больных с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких должна начинаться в предоперационном периоде (несмотря на отрицательную пробу с бронхолитиком) с последующим продолжением после хирургического лечения.

3. Функциональное состояние систем дыхания и кровообращения у больных раком легкого со вторичными воспалительным изменениями необходимо оценивать в динамике после целенаправленной предоперационной подготовки. Это позволит сузить круг «функционально

неоперабельных» больных и с большей точностью определить группу высокого риска осложнений.

4. При снижении функциональных резервов, несмотря на предоперационную подготовку, что свидетельствует об истощении механизмов адаптации, целесообразно воздержаться от хирургического лечения.

5. Динамический интраоперационный фибробронхоскопический контроль, включающий интубационную, диагностическую и санационную эндоскопии, обязателен при резекции легкого у больных с параканкрозными изменениями.

6. Для достижения главного положительного результата хирургического лечения - адаптации систем дыхания и кровообращения к новым условиям (что происходит в течение 6-12 месяцев), в послеоперационном периоде необходимо продолжать терапию, направленную на стабилизацию организма как единой целостной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бисенков Л.Н. Результаты хирургического лечения больных с отягощенным и/или осложненным течением рака легкого / Л.Н.Бисенков, С.А. Шалаев, О.Б. Ильина, И.М. Кузнецов и др. // Актуальные проблемы прикладной анатомии и клинической хирургии: Сб. тез. - СПб., 2004. - С. 171 - 172.

2. Бисенков Л.Н. Расширенные операции при раке легкого / Л.Н. Бисенков, И.М. Кузнецов, О.Б. Ильина и др. // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии: Сб. тез. - СПб., 2004.-С. 172-174.

3. Бисенков Л.Н. Стадирование осложненного рака легкого / Л.Н. Бисенков, С.А. Шалаев, И.М. Кузнецов, О.Б. Ильина и др. // Современные проблемы сердечно-сосудистой, абдоминальной хирургии: Сб. тез. - СПб., 2004.-С. 63-64.

4. Бисенков Л.Н. Интегральная оценка состояния систем дыхания и кровообращения у больных с осложненными формами рака легкого / Л.Н. Бисенков, С.А. Шалаев, О.Б. Ильина, И.М. Кузнецов и др. // Современные

проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии: Сб. тез.- СПБ., 2004. - С. 64-66.

5. Бисенков Л.Н. Симультанная радикальная операция по поводу первично-множественного синхронного рака верхних долей обоих легких/ Л.Н. Бисенков, И.М. Кузнецов, О.Б. Ильина и др. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2004. - Т. 163, №4. - С. 120.

6. Бисенков Л.Н. Причины послеоперационных осложнений у больных раком легкого, отягощенного хронической обструктивной болезнью легких / Л.Н. Бисенков, С.А Шалаев, И.М. Кузнецов, О.Б. Ильина и др. // Актуальные вопросы клинической хирургии: Сб. трудов. - СПб., 2004. - С. 148.

7. Ильина О.Б. Возможности прогнозирования риска острой респираторной и правожелудочковой недостаточности у больных после пневмонэктомии /О.Б. Ильина, П.К. Яблонский // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2002. - №3. - С. 72-76.

8. Bisenkov L.N., Shalaev SA, Kuznetsov I.M., Zubov G.S., О. В. Шпа., Nanai I.A Complexity of diagnostics of complicated forms of lung cancer // Pulmonology, Suppl. Abstract book. - Moscow, 2004. - P.237.

9. Bisenkov L.N., Shalaev SA, O.B. Ilina, Kuznetsov I.M., Nanai LA. Features of an estimation of the functional condition of patients with complicated lung cancer // ERJ, 14 Annual Congress. - Glasgow. - 2004, Vol. 24, Sup.48. -P.I Is.

10. Bisenkov L.N., Shalaev SA, Kuznetsov I.M., Zubov G.S., O.B. Ilina. Complexity of diagnosis ofcomplicated lung cancer // ERJ, 14 Annual Congress. -Glasgow. - 2004, Vol. 24, Sup.48. - P. 39s.

ll.O.B.Ilina, E.S.Oganezova, L.D.Kiryukhina, I.M.Kuznetsov, P.K..Yablonsky. Possibilities of predicting cardiorespiratory complications in patients underwent pneumonectomy for non small-cell lung cancer (NSCLC) // ERJ, 12 ERS Annual Congress. - Stockholm. ~ 2002, Vol. 20, Sup.38. - P.463.

12. P.K. Yablonsky, O.B. Ilina, I.M.Kuznetsov, A.R-Kozak, V.G. Pischik. Complications following pneumonectomy in patients with lung cancer and associated cardiopulmonary pathology // ERJ, 12 ERS Annual Congress. -Stockholm. - 2002, Vol. 20, Sup. 38.- P.462s.

Подписано в печать Формат 60x84'/,

Объем 1'fe пл._Тираж jOC экз._Заказ № НО

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул Академика Лебедева, 6

: 2448

Оглавление диссертации Ильина, Ольга Борисовна :: 2005 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО (обзор литературы).

1.1. Функциональное состояние пожилых людей и его изменения при заболевании раком легкого.

1.2. Нарушения регуляции в пожилом возрасте, болезни адаптации.

1.3. Семиологическое значение возраста у больных раком легкого; типологические особенности личности.

1.4.Методы оценки функционального состояния системы внешнего дыхания у больных раком легкого и особенности интерпретации результатов при вторичных воспалительных изменениях.

1.5.Методы оценки функционального состояния системы кровообращения у больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями.

1.6. Критерии «функциональной операбельности».

1.7. Возможности снижения риска развития осложнений во время и после операции у больных с параканкрозными изменениями.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования больных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Характеристика психологического состояния больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями.

3.2. Особенности системы внешнего дыхания у пациентов обследованного контингента.

3.3. Расстройства кровообращения у больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями.

3.4. Взаимосвязь расстройств дыхания и кровообращения у обследованных больных.

Глава 4.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1. Необходимость и возможность предоперационной подготовки больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями.

4.2. Оценка адаптационных возможностей систем внешнего дыхания и кровообращения после предоперационной подготовки.

4.3. Анализ осложнений послеоперационного периода.

4.4. Интра- и послеоперационная терапия у больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ильина, Ольга Борисовна, автореферат

Актуальность проблемы. Рост заболеваемости раком легкого среди пожилых людей отмечается многими исследователями (Ciriaco P. et al., 1998; Мерабишвили В.М., 2000). Несмотря на совершенствование хирургической техники и интенсивной терапии операционного периода, результаты радикального лечения рака легкого у больных старших возрастных групп нельзя признать удовлетворительными (Dyszkiewicz W. et al., 2000; Jazieh A.R. et al., 2000).

В отечественной и зарубежной литературе широко освещены возможности функционального обследования больных перед операцией на легком, разработаны критерии риска послеоперационных осложнений (Олехнович А.С., 2001; Brutsche М.Н. et al., 2000; Leonard С.Т. et al., 2000). Однако в большинстве своем они основаны на принципе редукционизма, когда сложное взаимодействие функциональных систем организма сводится к суммированию отдельных, полученных при различных исследованиях, результатов (Хлуновский А.Н., 1992; Грызунов В.В., 1998).

Вторичные воспалительные изменения, осложняющие течение рака легкого (Liao W.Y. et al., 2000), затрудняют его своевременную диагностику, создавая тем самым предпосылки для увеличения числа расширенных и комбинированных оперативных вмешательств (Гришаков С.В., 1994; Бисенков JI.H. с соавт., 1998; Мосин И.В. и соавт., 2003). В такой ситуации успех хирургического лечения непосредственно зависит от адаптационных возможностей функциональных систем больных раком легкого.

Приведенные данные определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.

Задачи исследования

1. Оценить психологическое состояние больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями.

2. Определить особенности изменений в системах дыхания и кровообращения этого контингента больных.

3. Установить взаимосвязь нарушений в системах дыхания и кровообращения с параканкрозными изменениями.

Научная новизна работы. Установлена взаимосвязь осложненного течения рака легкого у больных пожилого возраста с наличием сопутствующих заболеваний, что позволяет рассматривать их как сопряженный патологический процесс.

Практическая ценность работы. Целенаправленная предоперационная подготовка позволила улучшить адаптационные возможности систем дыхания и кровообращения.

Предложенный комплекс предоперационных мероприятий позволил снизить частоту послеоперационных осложнений на 30%, а летальность на 9%.

Основные положения, выносимые на защиту

4.Ухудшение функционального состояния, несмотря на предоперационную подготовку, свидетельствует об истощении адаптационных возможностей функциональных систем больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на секции торакальной хирургии ежегодной Ассоциации хирургов (Санкт-Петербург,2002); заседаниях хирургического общества Н.И.Пирогова (2003,2004); Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПбМАПО з.д.н. РФ чл.-корр. РАМН лауреата премии правительства РФ С.А.Симбирцева (2004); представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию Ф.Г.Углова (Санкт-Петербург, 2004); на 13 международном конгрессе ERS (Стокгольм, 2002); на 14 международном конгрессе ERS (Глазго, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Реализация результатов работы. Результаты исследования применяют в комплексной оценке функционального состояния больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями, подготовке этих больных к хирургическому лечению на кафедре торакальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова.

Заключение диссертационного исследования на тему "Адаптационные возможности функциональных систем больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями"

112 ВЫВОДЫ

1 .Хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь в 2,5 раза чаще сопутствуют раку легкого со вторичными воспалительными изменениями, что позволяет рассматривать их как сопряженный патологический процесс.

2.Рак легкого со вторичными воспалительными изменениями диагностируется у 72% больных в далеко зашедшей стадии заболевания и лишь у 17% при раке легкого I-II стадий.

3.Пред операционная терапия приводит к улучшению функции внешнего дыхания у 32% больных, улучшению состояния системы кровообращения - у 63%.

Целенаправленная предоперационная подготовка больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности на 30% и 9% соответственно.

5.Решение о функциональной операбельности больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания и вторичными воспалительными изменениями следует принимать на основании динамической оценки функционального состояния после соответствующей предоперационной подготовки.

6.У больных с отрицательной динамикой в функциональном состоянии целесообразно воздержаться от хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Больным раком легкого со вторичными воспалительными изменениями необходимо проводить предоперационную подготовку с учетом личностно-типологических особенностей, с учетом вовлечения в сопряженный патологический процесс систем внешнего дыхания и кровообращения.

2.Предоперационная антибактериальная терапия необходима у всех больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями и хронической обструктивной болезнью легких.

2.Ингаляционная терапия комбинированными бронхолитиками (беродуал по 1-2 вдоха 3-4 раза в день) и кортикостероидами (беклоджет по 250 - 500 мкг 3-4 раза в день) у больных с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких должна начинаться в предоперационном периоде (несмотря на отрицательную пробу с бронхолитиком), с последующим продолжением после хирургического лечения.

3.Функциональное состояние систем дыхания и кровообращения у больных раком легкого со вторичными воспалительным изменениями необходимо оценивать в динамике после целенаправленной предоперационной подготовки. Это позволит сузить круг «функционально неоперабельных» больных и с большей точностью определить группу высокого риска осложнений.

4.При снижении функциональных резервов, несмотря на предоперационную подготовку, что свидетельствует об истощении механизмов адаптации, целесообразно воздержаться от хирургического лечения.

6. Для достижения главного положительного результата хирургического лечения - адаптации систем дыхания и кровообращения к новым условиям что происходит в течение 6-12 месяцев), в послеоперационном периоде необходимо продолжать терапию, направленную на стабилизацию организма, как единой целостной системы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ильина, Ольга Борисовна

1. Авдеев С.Н. Острая дыхательная недостаточность у больных с ХОБЛ: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.Н. Авдеев; НИИ пульмонологии МЗ РФ. -М., 2003.-32 с.

2. Акопов А.Л. Пути улучшения результатов хирургического лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Л. Акопов; НИИ пульмонологии СПбГМУ. -СПб., 2001.-32 с.

3. Александров А.Л. Сравнительная характеристика и оценка достоверности некоторых косвенных методов определения ударного объема крови у здоровых и больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук /

4. A.Л. Александров; НИИ пульмонологии МЗ РФ. Л., 1973. - 24 с.

5. Александров А.Л. Легочная гемодинамика и функциональное состояние сердца при хронических неспецифических заболеваниях легких: Дис. . д-ра мед. наук / А.Л. Александров; НИИ пульмонологии МЗ РФ. СПб., 1992. - 313 с.

6. Аллахвердиев Ариф Кериш-оглы. Расширенные операции в хирургическом лечении рака легкого: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Ариф Кериш-оглы Аллахвердиев; Всерос. онколог, центр. М., 2003. -24 с.

7. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические аспекты старения /

8. B.Н. Анисимов. СПб.: Наука, 2003. - 468 с.

9. Арнольд В.И. Теория катастроф / В.И. Арнольд. М.: Наука, 1990. -126 с.

10. Бахлаев И.Е. Рак легкого / И.Е. Бахлаев, А.П. Голпинский. -Петрозаводск, 2000. 101 с.

11. Белозерова Л.М. Умственная, физическая работоспособность и биологический возраст лиц среднего возраста / Л.М. Белозерова, Н.В.

12. Соломатина // Клиническая геронтология . 2001. -Т.7, №10. - С. 5355.

13. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания: Справочное руководство / Ю.Б. Белоусов, В.В. Омельяновский. М.: Универсум паблишинг, 1996. - С. 176.

14. П.Бирюков Ю.В. Состояние малого круга кровообращения при раке легкого / Ю.В. Бирюков, Ю.В. Белозеров, Г.Ф. Шереметьева, Э.В. Цыбикова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. - №1. -С.46^47.

15. Бисенков J1.H. Хирургическое лечение рака легкого III стадии развития заболевания / JI.H. Бисенков, С.В. Гришаков, С.А. Шалаев // Клиническая медицина и патофизиология. 1996. - №3. - С. 14-17.

16. Бисенков JI.H. и др. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания / JI.H. Бисенков, С.В. Гришаков, С.А. Шалаев. СПб., 1998.-384 с.

17. Бисенков JI.H. Бронхоскопический мониторинг при операциях на легких / JI.H. Бисенков, Ю.Н. Шанин., М.Н. Замятин, И.И. Старков // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. - №2. - С. 43-48.

18. Бисенков JI.H. Сложные и нерешенные вопросы хирургического лечения рака легкого / JI.H. Бисенков, С.А. Шалаев // Вестн. Рос. Военно-мед. акад. 2000. - №1.- С. 33-34.

19. Бисенков Л.Н. Факторы риска развития острых гастродуоденальных эрозий и язв после резекций легкого / Л.Н. Бисенков, Ю.Н. Шанин, Р.Я.

20. Гунят, М.Н. Замятин, С.В. Иванченко // Клиническая патофизиология. -2002.-№2.-С. 35-38.

21. Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р. Палеева. М.: Медицина, 2000. - 728 с.

22. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 688 с.

23. Брискин Б.С. Геронтология и хирургия проблемы и перспективы / Б.С. Брискин // Клиническая геронтология. - 2004. - Т. 10, №2. - С. 3-7.

24. Бронская JI.K. Гнойно-воспалительные и септические осложнения в легочной хирургии: Автореф. дис. . д-ра мед.наук / JI.K. Бронская; АМН СССР ВНЦ хирургии. М., 1992. - 42 с.

25. Бронская JI.K. Эргоспирометрия в прогнозе послеоперационных осложнений при резекции легких у фтизиатрических больных / JI.K. Бронская, А .Я. Самохин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1999.-№4.-С. 53-56.

26. Бронская JI.K. Предоперационный мониторинг функции и резервов внешнего дыхания в легочной хирургии / JI.K. Бронская, А.Я. Самохин, B.C. Соколова, М.И. Чушкин // Пульмонология. 1998. - №4. - С. 7882.

27. Вагнер Р.И. Вопросы диагностики и тактики хирургического лечения рака легкого: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Р.И. Вагнер; НИИ онкологии им. Н.И. Петрова. JL, 1973. - 34 с.

28. Вайгель A.M. Центральная гемодинамика и сократительная способность миокарда при операциях на легких: Автореф. дис. . канд. мед. наук / A.M. Вайгель; Барнаульский гос. ун-т. Барнаул, 1976. - 19 с.

29. Василашко В.И. Профилактика и ранняя диагностика эмпиемы плевры после пневмонэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.И. Василашко; ВМедА им. С.М. Кирова. СПб., 1995. - 24 с.

30. Василюк Ф.Е. Типология переживания различных критических ситуаций / Ф.Е. Василюк // Психол. журнал. 1995. - Т.16, №5. - С. 104-114.

31. Волков Ю.Н. Принципы автоматического оперативного врачебного контроля и их реализация в практике реаниматологии: Дис. . д-ра мед. наук / Ю.Н. Волков; ВМедА им. С.М. Кирова. Л., 1973. - 368 с.

32. Гриппи М.А. Патофизиология легких / М.А. Гриппи: Пер. с англ. М.: Восточная книжная компания, 1997. - 344 с.

33. Гришаков С.В. Расширенные комбинированные резекции в хирургическом лечении рака легкого: Дис. . д-ра мед. наук / С.В. Гришаков; ВМедА им. С.М. Кирова. СПб., 1995. - 464 с.

34. Грызунов В.В. Личностные особенности больных раком легкого / В.В. Грызунов, Ю.Н. Шанин, В.Ю. Шанин, М.П. Боржак // 7-й Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. тез. Ульяновск, 1997. - С. 329.

35. Грызунов В.В. Риск в хирургической деятельности / В.В. Грызунов, В.В. Кошкин, Л.Ю. Крук, Л.Д. Башкатова // Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии. СПб., 1997. - С. 17.

36. Грызунов В.В. Оценка функционального состояния больных раком легкого: Дис. . д-ра мед наук / В.В. Грызунов; ВМедА им. С.М. Кирова. СПб., 1998. - 346 с.

37. Гунят Р.Я. Острые послеоперационные гастродуоденальные эрозии и язвы у больных с хирургическими заболеваниями легких и их профилактика: Дис. . канд. мед. наук / Р.Я. Гунят; ВМедА им. С.М. Кирова. СПб., 2003. - 225 с.

38. Дизрегуляционная патология: Руководство для врачей и биологов / Под ред. Г.Н. Крыжановского. М.: Медицина, 2002. - 632 с.

39. Дильман В.М. Большие биологические часы. Введение в интегральную медицину / В.М. Дильман. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Знание, 1986. - 26 с.

40. Дильман В.М. Четыре модели медицины / В.М. Дильман. JL: Медицина, 1987. - 28 с.

41. Добровольский С.Р. Госпитальная летальность в торакальной хирургии и пути ее снижения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.Р. Добровольский; ВНЦХ РАМН. М„ 1994. - 22 с.

42. Евтодий В.В. Современные возможности хирургического лечения больных раком легкого с дыхательной недостаточностью: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Евтодий; АМН СССР Всесоюзн. онкол. научн. центр. М., 1987. - 22 с.

43. Замятин М.Н. Интенсивная терапия операционного периода при операциях на легких: Дис. . д-ра мед. наук / М.Н. Замятин; ВМедА им. С.М. Кирова. СПб., 1998. - 285 с.

44. Захаров С.Н. Оценка степени операционного риска при резекциях легких: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.Н. Захаров. Волгоград, 1974. - 19 с.

45. Захарова Е.В. Психокоррекция в комплексной терапии больных хроническими бронхолегочными заболеваниями: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Захарова. Самара, 2003. - 19 с.

46. Ищенко Б.И. Лучевая диагностика для торакальных хирургов: -Руководство для врачей / Б.И. Ищенко, Л.Н. Бисенков, И.Е. Тюрин.

47. СПб.: Изд-во ДЕАН, 2001. 346 с.

48. Казанцева В.М. Хроническое воспаление и перифокальные изменения в цитологической диагностике рака легкого: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.М. Казанцева; Лен. гос. ин-т усов, врачей им. С.М. Кирова.-Л., 1982.-13 с.

49. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности / Л.В. Калюжный. М.: Медицина, 1984. - 216 с.

50. Капустина Н.А. Коррекция нарушений функционального состояния дыхательных мышц у больных хроническим бронхитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.А. Капустина; Амурская гос. мед. акад. -Благовещенск, 2000. 20 с.

51. Капустина Н.А. Коррекция нарушений функционального состояния дыхательных мышц при хронических обструктивных заболеваниях легких / Н.А. Капустина // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2000. - Вып. 7. - С. 59-68.

52. Карташкин В.Л. Шокогенная травма у пострадавших пожилого и старческого возраста: Методические рекомендации / В.Л". Карташкин, И.В. Куршакова. СПб., 2001. - 18 с.

53. Карюхин Э.В. Геронтологическая популяция: потребность в помощи и увеличении ресурсов / Э.В. Карюхин // Клиническая геронтология. -2001. Т.7, №10. - С. 49-53.

54. Кинкоф Ш. Microsoft Excel 2000 /Шерри Кинкоф: Пер. с англ. А.Г. Парфенов. М.: ООО «Издательство ACT»: ООО «Издательство Астрель», 2004. - 401 с.

55. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Изд-во Атмосфера, 2003. - 168 с.

56. Косарев В.П. Распространенность и особенности хронического бронхита у лиц пожилого возраста / В.П. Косарев, Н.О. Захарова, С.А. Бабанов // Клиническая геронтология. 2004. - Т. 10, №4. - С. 51-53.

57. Костюченко A.JI. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей. СПб.: Спецлит, 2000. - 575 с.

58. Комяков И.П. Оценка функции внешнего дыхания при хирургическом лечении больных раком легкого в пожилом возрасте: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.П. Комяков; НИИ онкологии. Л., 1980. - 29 с.

59. Коркушко О.В. О взаимосвязи возрастных изменений дыхательной системы и легочной патологии у пожилых и старых людей / О.В. Коркушко, Л.А. Иванов // Гериатрические аспекты клинической пульмонологии. Л., 1990. - С. 7-13.

60. Коркушко О.В. Вентиляционная функция легких у больных хроническим бронхитом пожилого и старческого возраста / О.В. Коркушко, Л.А. Иванов // Тер. архив. 1995. - Т. 67, №3. - С. 11-15.

61. Крутько В.Н. Эффективность линейной и нелинейной аппроксимации в формулах определения биологического возраста человека / В.Н. Крутько, В.И. Донцов, А. А. Подколзин, А.Г. Мегреладзе // Клиническая геронтология. 2001. - Т.7, № 10. - С. 15-19.

62. Крыжановский Г.Н. Введение в общую патофизиологию / Г.Н. Крыжановский. М, 2000. - 71 с.

63. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика (Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии) / К.М. Лебединский: СПб.: Человек., 2000. - 200 с.

64. Лемехов В.Г. Комплексная диагностика ранних форм рака легкого: Автореф. дис. . д-ра мед: наук / В.Г. Лемехов; НИИ'онкологии им. Н.И. Петрова. СПб., 1991. - 40 с.

65. Лобжанидзе А.А. Пожилой человек / А.А. Лобжанидзе, В.В. Грызунов.- СПб., 2004. 297 с.

66. Малаховский В.Г. Зависимость здоровья населения от состояния окружающей среды // Экологическая обстановка в Санкт-Петербурге и Ленинградской- области в 1993-1994 годах (Аналитический обзор). -СПб., 1995.-С. 90-99.

67. Малов Ю.С. Биологические основы здоровья и болезней / Ю.С. Малов // Вестн. Рос. Военно-мед. акад. 2003. - №2(10). - С. 141-146.

68. Марова Е.И. Синдром эктопической продукции АКТГ / Е.И. Марова // Руководство по клинической эндокринологии. СПб., 1996. - С. 377387.

69. Мерабишвили В.М. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) / В.М. Мерабишвили, О.Т. Дятченко // Практическая онкология. 2000. - №3. - С. 3-7.

70. Мерабишвили В.М. Онкологическая служба Санкт-Петербурга / В.М. Мерабишвили. СПб., 2003. - 143 с.

71. Мосин И.В. Пути улучшения непосредственных результатов обширных оперативных вмешательств на легких: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.В. Мосин; СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. СПб., 2001. - 41 с.

72. Мосин И.В. Критерии функциональной операбельности и показания к интраоперационному мониторингу у больных при обширных оперативных вмешательствах на легких / И.В. Мосин, В.Е. Перлей, А.А. Сидоров и др. // Вестник хирургии. 2003. - Т.162, №3. - С. 6972.

73. Остроумова М.Н. Резистентность к ингибирующему действию дексаметазона и риск послеоперационных осложнений у больных раком ободочной и прямой кишки / М.Н. Остроумова, Н.Н. Симонов // Вопросы онкологии. 1981. - №4. - С. 48-52.

74. Парсонз П.Э. Секреты пульмонологии / Полли Э. Парсонз, Джон Э. Хеффнер: Пер. с англ. М.: Медпресс-информ, 2004. - 648 с.

75. Патофизиология: практикум / Под ред. В.Ю. Шанина. СПб.: Питер, 2002. - 736 с.

76. Петров М.М. Функциональное состояние малого круга кровообращения при распространенных процессах в легких и после пульмонэктомии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.М. Петров. -Киев, 1970. 32 с.

77. Полежаев А.А. Профилактика бронхолегочно-плевральных осложнений после резекции легкого и пневмонэктомии: Автореф. дис.канд.мед.наук / А.А. Полежаев; Владивостокский гос. мед. ин-т. -Владивосток, 1990 24 с.

78. Раневая болезнь и медицинская реабилитация. / Под ред. Ю.Н. Шанина и В.И.Захарова СПб.: Изд-во Глаголь, 1995. - 144 с.

79. Редько А.А. Значение иммунологического обследования в оценке состояния больных раком легкого: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Редько; 1-й ЛМИ им. акад. И.П. Павлова. Л., 1990. - 17 с.

80. Сингаевский С.Б. Неинвазивный компьютерный мониторинг при хирургическом лечении рака легкого: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.Б. Сингаевский; ВМедА им. С.М. Кирова. СПб., 1994. - 50 с.

81. Сорокин А.И. Методы оценки регионарных функциональных показателей внешнего дыхания у больных раком легкого (радионуклидные исследования): Автореф. . дис. канд. биолог, наук /

82. A.И. Сорокин; АМН СССР Всесоюзн. онколог, научн. центр. М., 1986.- 17 с.

83. Стариков В.И. Хирургическое лечение рака легкого у больных пожилого возраста / В.И. Стариков, Ю.Л. Шальков // Клин, хирургия. -1990. -№10.-С. 28-30.

84. Старков И.И. Бронхоскопический мониторинг при операциях на легких: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.И. Старков; ВМедА им. С.М. Кирова. СПб., 1999. - 17 с.

85. Степанова Е.А. Особенности состояния мембран и метаболизма эритроцитов у больных раком легкого / Е.А. Степанова, В.Е. Новицкий,

86. B.Е. Гольдберг // Вопросы онкологии. 2004. - Т. 50, №1. - С. 63-67.

87. Стукалов М.А. Клинико-морфологическое обоснование медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.А. Стукалов; Онколог, ин-т им. П.А. Герцена. М., 2004. -22 с.

88. Судаков К.В. Основы физиологии функциональных систем / К.В. Судаков. М., 1983. - 272 с.

89. Судаков К.В. Функциональные системы организма / К.В. Судаков. -М., 1987.-432 с.

90. Тищенко М.И. Характеристика и клиническое применение интегральной реографии нового метода измерения ударного объема / М.И. Тищенко, А.Д. Смирнов, JI.H Данилов, A.JI. Александров // Кардиология. - 1973. - Т.13, № 11. - С. 54-62.

91. Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. JI.H. Бисенкова. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 928 с.

92. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. М.: Медицина, 2000. - 598 с.

93. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости / И.Е. Тюрин. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. - 371 с.

94. Уткин М.М. Коррекция гемо динамических нарушений в предоперационном периоде у фтизиохирургических больных с хроническим легочным сердцем / М.М. Уткин, А.В. Костоглотов, С.В. Свиридов // Анестезиология и реаниматология. 2003. - №2. - С. 2022.

95. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов / Г.Б. Федосеев. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. - 336 с.

96. Хирургическое лечение больных раком легкого с низкими функциональными резервами: Методические рекомендации / А.Х. Трахтенберг, Н.А. Осипова, Т.А. Данильченко, Д.У • Самратов. М., 1995. - 15 с.

97. Хлуновский А.Н. Методологические основы концепции болезни поврежденного мозга (Теоретический анализ клинической практики): Дис. . д-ра мед наук / А.Н. Хлуновский; ВМедА им. С.М. Кирова. -СПб., 1992.-310 с.

98. Хорохордин Н.Е. Современные гемодинамические критерии для определения объема операции при резекциях легких / Н.Е. Хорохордин, И.В. Мосин, В.А. Леоско и др. // 7-й Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. тез. М., 1997. - С. 393.

99. Хроническая обструктивная патология у взрослых и детей: Руководство / Под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2004. - 304 с.

100. Цан Р. Старость и старение / Р. Цан // Физиология человека / Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса: Пер. с англ. М.: Мир, 1996. - Т.З. - С. 838884.

101. Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней / М.В. Черноруцкий. Л.: Медгиз, 1938. - 512 с.

102. Чиссов В.И. Торакальная онкохирургия / В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг, А.С. Мамонтов. М., 1994 - 113 с.

103. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999. - 512 .

104. Чушкин М.И. Функциональные исследования в прогнозе послеоперационных осложнений при заболеваниях легких / М.И. Чушкин, В.П. Евфимьевский, О.Н. Отс, А.Я. Самохин, Л.К. Бронская // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. - № 8. - С. 12-16.

105. Шанин Ю.Н. Пересадка сердца человеку / Ю.Н. Шанин, А.А. Вишневский, И.С Колесников // Военно-мед. журнал. 1968. - №12. -С. 8-15.

106. Шанин Ю.Н. Динамический фибробронхоскопический контроль как обязательный компонент системы предупреждения экстремальных состояний в хирургии легких / Ю.Н. Шанин, С.А. Шалаев, В.В.

107. Грызунов // Актуальные проблемы патофизиологии экстремальных состояний. СПб., 1993. - С. 131.

108. Шанин Ю.Н. Раневая болезнь и медицинская реабилитация / Под ред. Ю.Н. Шанина и В.И. Захарова СПб.: Изд-во «Глаголь», 1995 - С. 8-34.

109. Шанин Ю.Н. Оценка личностного профиля больных раком легкого / Ю.Н. Шанин, В.В. Грызунов, Л.Ю. Крук, Л.Д. Башкатова // Клин, медицина и патофизиология. 1996. - №2. - С.47-50.

110. Шанин Ю.Н. Раневая болезнь // Медицинская реабилитация раненых и больных/ Под ред. Ю.Н. Шанина. СПб.: Специальная литература, 1997. - С. 127-142.

111. Шанин Ю.Н. Патологическая боль и саногенетическое обезболивание: Лекция для врачей. СПб.: СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелиде. - 2003. - 22 с.

112. Шанин Ю.Н., Замятин М.Н. Оценка функционального состояния больных // Торакальная хирургия: руководство для врачей / Под ред. проф. Л.Н. Бисенкова. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - Гл. 2. - С. 45-57.

113. Шанин Ю.Н. Интенсивная терапия операционного периода / Ю.Н. Шанин, М.Н. Замятин, И.А. Ковалев и др. // Terra Medica. 1997. - Приложение №1. - С. 53.

114. Шанин Ю.Н. Типовые патологические процессы (общая патология и клиническая патофизиология). СПб.: Специальная литература, 1996. - 271 / Л.И. Эльпинер с.

115. Шанин Ю.Н. Общебиологические закономерности послеоперационных осложнений у больных с хирургической патологией легких // Ю.Н. Шанин, JI.H. Бисенков, С.В. Тимофеев, Е.Д. Борисова // Анестезиология и реаниматология. 1998. - №2. - С. 6-8.

116. Шмырев В.И. Цереброваскулярные нарушения у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией / В.И. Шмырев, Т.А. Боброва // Клиническая геронтология. 2001. - Т. 7, №10. - С. 7-10.

117. Шик А.Р. Пульмонэктомия при неполноценном втором легком: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Р. Шик; Пермский гос. мед. ин-т. -Пермь, 1974. 21 с.

118. Эльпинер Л.И. Влияние гидрологической обстановки на санитарные условия жизни и состояние здоровья населения / Л.И. Эльпинер // Региональные проблемы здоровья населения России. -М.,1993. С. 50-64.

119. Ярилин А.А. Старение иммунной системы и тимус/ А.А. Ярилин // Клиническая геронтология. 2003. - Т.9, №3. - С. 8-17.

120. Alpard S.K., Duarte A.G., Bidani A., Zwischenberger J.B. Pathogenesis and management of respiratory insufficiency following pulmonary resection // Semin Surg. Onco. 2000 Mar; 18 (2). - P. 183-96.

121. Amar D. Cardiac arrhythmia's // Chest Surg. Clin. 1998 Aug; 8(3). -P. 479-93.

122. Bachimont P., Dournovo P. Le cancer bronchque. Les treatments symptomaticues // Soins. 1994-1995. - N 591-592. - P. 23-28.

123. Beckles M.A., Spiro S.G., Colice G.L., Rudd R.M. The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resectional surgery.Chest. 2003 Jan;123(l Suppl). - 105S-114S.

124. Blumen L.G., Moska L., Newman N. et al. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications // Chest. 1998. - Vol. 113.-P. 883.

125. Boldt J, Piper S, Uphus D, Fussle R, Hempelmann G. Preoperative microbiologic screening and antibiotic prophylaxis in pulmonary resection operations // Ann Thorac Surg.- 1999 Jul; 68(1). P. 208-211.

126. Bolliger G.T., Soler M., Stuls P. et al. Evaluation of high risk lung resection candidates: pulmonary hemodynamics versus exercise testing. A series of live patients // Respiration. - 1994; 61. - P. 181.

127. Bolliger C.T., Wyser C., Roser H., Soler M., Perruchoud A.P. Lung scanning and exercise testing for the prediction of postoperative performance in lung resection candidates at increased risk for complications // Chest. 1995 Aug; 108(2). - P.341-348.

128. Bolliger C.T. E aluation of operability before lung resection // Curr Opin Pulm Med. - 2003 Jul;9(4). P. 321-326.

129. Bone R.S., Balk R.A.B., Cerra F.B. et al. American College of Chest Physicans/ Society of Critical Care Medicine- consensus Conference: Definitions for the use of innovative therapy in sepsis // Crit. Care Med. -1992. Vol.20, N 6. - P. 864- 874.

130. British Thoracic Society. Guidelines on the selection of patients with Lung Cancer for the Surgery// Thorax. 2001. - Vol.56. - P.89 - 108.

131. Brunelli A., Al Refai M., Monteverde M., Sabbatini A., Xiume F., Fianchini A. Predictors of early morbidity after major lung resection in patients with and without airflow limitation //Ann Thorac Surg. -2002 Oct;74(4). P. 999 1003.

132. Brutsche M.H., Spiliopoulos A., Bolliger C.T., Licker M., Frey J.G., Tschopp J.M. Exercise capacity and extent of resection as predictors of surgical risk in lung cancer // Eur Respire J. 2000 May; 15(5). - P.828-832.

133. Burke J.R., Duarte I.G., Thourani V.H., Miller L. Preoperative risk assessment for marginal patients requiring pulmonary resection. //Jr.Ann Thorac Surg. 2003 Nov;76(5). - P. 1767-1773.

134. Cardinale D., Martinoni A., Cipolla C.M., Civelli M., Lamantia G., Fiorentini C., Mezzetti M. Atrial fibrillation after operation for lung cancer: clinical and prognostic significance // Ann Thorac Surg. 1999 Nov;68(5).-P.1827-1831.

135. Carlens E., Hanson H.E., Nordenstrom B. Temporary unilateral occlusion of the pulmonary artery. A new method of determining separate lung function and of radiological examinations // J Thorac Surg. 1951; 22. - P. 527.

136. Choong C.K., Meyers B.F., Battafarano R.J., Guthrie TX, Davis G.E., Patterson G.A., Cooper J.D. Lung cancer resection combined with lung volume reduction in patients with severe emphysema //J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 May; 127(5). - P. 1323-1331.

137. Ciriaco P., Mazzone P., Canneto В., Zannini P. Supraventricular arrhythmia following lung resection for non-small cell lung cancer and its treatment with amiodarone // Eur J Cardiothorac Surg. 2000 Jul; 18(1). - P. 12-16.

138. Ciriaco P., Zannini P., Carretta A., Melloni G., Chiesa G., Canneto В., Puglisi A. Surgical treatment of non-small cell lung cancer in patients 70 years of age or older // Int Surg. 1998 Jan-Mar;83(l). - P. 4-7.

139. Datta D., Lahiri B. Preoperative evaluation of patients undergoing lung resection surgery //Chest. 2003 Jun;123(6). -P. 2096-2103.

140. Davis F.G., Persky V.W., Ferre C.D., Howe H.L., Barrett R.E., Haenszel W.M. Cancer incidence of hispanics and non- Hispanics whites in cook country, Illinois // Cancer. 1995. - Vol. 75, N12. - P.2939 - 2945.

141. Dyszkiewicz W., Pawlak K., Gasiorowski L. Early post-pneumonectomy complications in the elderly // Eur J Cardiothorac Surg. -2000 Mar; 17(3). P. 246-250.

142. Eugene J., Broun S.E., Light R.W. et al., Maximum oxygen consumption: a physiologic guide to pulmonary resection // Surg Forum. -1982; 33. P.260.

143. Fee H.J., Holmes E.C., Gewirts H.S. et al. // Role of pulmonary vascular resistance measurements in preoperative evaluation of candidates for pulmonary resection // J Thorac Cardiovasc Surg. 1978; 75. - P.519.

144. Feinstein M.B., Bach P.B. Epidemiology of lung cancer // Chest Surg Clin N Am.- 2000 Nov; 10(4). P. 653-661.

145. Filaire M., Bedu M., Naamee A., Aubreton S., Vallet L., Normand В., Escande G. Prediction of hypoxemia and mechanical ventilation after lung resection for cancer // Ann Thorac Surg.- 1999 May;67(5). P.1460-1465.

146. General thoracic surgery/ Ed. by Thomas W. Shields, Joseph Lo Cicero, Ronald B. Ponn. Philadelphia, 2000. - 2443p.

147. Goldman L., Caldera D., Nussbaum S.R. et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures // N Engl J Med. 1977. - P. 297- 845.

148. Gross Т., Roth C., Zwimpfer M., Metzger U. How risky is lung resection today? perioperative morbidity and mortality in open thorax surgery // Schweiz Med Wochenschr. - 1997 Mar 15; 127(11). - P. 430-435.

149. Hayashi K., Fukushima K., Sagara Y,. Takeshita M. Surgical treatment for patients with lung cancer complicated by severe pulmonaryemphysema // Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Dec;47(12). -P. 583587.

150. Hodgkin J.E., Dines D.E., Didier E.P. Preoperative evaluation of the patient with pulmonary disease // Mayo Clin. 1973, Proc 48. - P. 114 — 118.

151. Ikonen J.T., Salenius J.P., Ojala A., Mattila J., Riekkinen H., Wigren T. Prognosis of surgically treated lung cancer // Ann Chir Gynaecol. 1999; 88(1).-P. 22-28.

152. Ioanas M., Angrill J., Baldo X., Arancibia F., Gonzalez J., Bauer Т., Canalis E., Torres A. Bronchial bacterial colonization in patients with resectable lung carcinoma // Eur Respir J. 2002 Feb; 19(2). - P. 326-332.

153. Jazieh A.R., Hussain M., Howington J.A., Spencer H.J., Husain M., Grismer J.T., Read R.C. Prognostic factors in patients with surgically resected stages I and II non-small cell lung cancer // Ann Thorac Surg. -2000 0ct;70(4). P.l 168-1171.

154. Kowalewski J., Brocki M., Dryjanski Т., Kapron K., Barcikowski S. Right ventricular morphology and function after pulmonary resection // Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Apr; 15(4). - P. 444-448.

155. Koyi H., Branden E., Gnarpe J., Gnarpe H., Arnholm В., Hillerdal G. Chlamydia pneumoniae may be associated with lung cancer. Preliminary report on a seroepidemiological study. APMIS. - 1999 Sep; 107(9). - P. 828832.

156. Kristersson S., Lindell S.E., Svanberg L. Prediction of pulmonary function loss due to pneumonectomy using 133Xe-radiospirometry // Chest. 1972; 62. - P.694.

157. Kucukbeber F., Arseven O., Cuhadaroglu C. et al. Prediction of early postoperative complications in patients who undergo thoracic surgery // Eur Respir J. 1997; 10.-75s.

158. Liao W.Y., Liaw Y.S., Wang H.C., Chen K.Y., Luh K.T., Yang P.C. Bacteriology of infected cavitating lung tumor // Am J Respir Crit Care Med. 2000 May; 161(5). - P.1750-1753.

159. Leo F., Solli P., Spaggiari L., Veronesi G., de Braud F., Leon M.E., Pastorino U. Respiratory function changes after chemotherapy: an additional risk for postoperative respiratory complications? // Ann Thorac Surg. 2004 Jan; 77(1). - P.260 -265.

160. Leonard C.T., Whyte R.I., Lillington G.A. Primary non-small-cell lung cancer: determining the suitability of the patient and tumor for resection // Curr Opin Pulm Med. 2000 Jul;6(4). - P.391-395.

161. Lopez-Encuentra A. Bronchogenic Carcinoma Co-operative Group.Lung Comorbidity in operable lung cancer: a multicenter descriptive study on 2992 patients // Cancer. 2002 Mar; 35(3). - P. 263 - 269.

162. Louridas G. Pulmonary hypertension and respiratory failure in the development of right ventricular hypertrophy in patients with chronic obstructive airway disease // Respiration. 1984. - Vol. 6, №1. - P. 327 -334.

163. Lukanich J.M. Tobacco and public health // Chest. 1999 Dec;l 16(6 Suppl). - 486S-489S.

164. Lung cancer: Principles a practice. Eg. Harvey J. Philadelphia 2000. -P. 1177.

165. Manzanera B.G., Ribes O.N., Campeny Т.Е., Riera S.J.C., Alcalde R.M. Bases teoricas de los factores psicologicos emocionales en la enfermedade oncologica // Gine Dips. - 1992. - Vol. 23, №4. - P. 207 -213.

166. Martin J. Lung resection in the pulmonary compromised patient // Thorac Surg Clin. - 2004 May; 14(2). - P. 157-162.

167. Miller D.L., Deschamps C., Jenkins G.D., Bernard A., Allen M.S., Pairolero P.C. Completion pneumonectomy: factors affecting operative mortality and cardiopulmonary morbidity // Ann Thorac Surg. 2002 Sep;74(3). - P. 876-83. - discussion 883-884.

168. Molek A.D., Pappiaswilli M., Bar I. Preoperative bacterial colonization of airway in lung cancer patients // Lung cancer. 2003, August, Vol. 41, Suppl 2. - P.314.

169. Morgan G.E., Mikhail M.S. // Clinical Anesthesiology. 2000. - P. 178-179.

170. Myrdal G., Gustafsson G., Lambe M., Horte L.G., Stahle E. Outcome after lung cancer surgery. Factors predicting early mortality and major morbidity // Eur JCardiothorac Surg. 20010ct;20(4). - P.694-699.

171. Neuhaus H., Cherniack N.S. A bronchospirometric method of estimating the effect of pneumonectomy on the maximum breathing capacity // J Thorac Cardiovasc Surg.- 1968; 64. P.321.

172. Oliaro A., Leo F., Filosso P.L., Rena O., Parola A., Maggi G. Resection for bronchogenic carcinoma in the elderly // J Cardiovasc Surg (Torino). 1999 0ct;40(5). - P. 715 -719.

173. Olsen G.N. Lung cancer resection: Who's inoperable? // Chest. -1995;108. P. 298- 299.

174. Regnard J.F., Icard P., Magdeleinat P., Jauffret В., Fares E., Levasseur P. Completion pneumonectomy: experience in eighty patients // J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Jun;l 17(6). -P.1095-1101.

175. Reilly J.J. Preparing for pulmonary resection: preoperative evaluation of patients // Chest. 1997. - Vol. 112, Suppl. 4. - P. 206 - 208.

176. Ribas J., Diaz O., Barbera J.A. et al. Invasive exercise testing in the evaluation of patients at high risk for lung resection // Eur Respir J. 1998; 12. -P. 1429.

177. Riegle G.D. Chronic stress effects on adrenocortical resposiveness in young and aged rats // Neuroendocrinology. 1973, Vol.11. - P.l - 10.

178. Riegle G.D. Changes in hypothalamic control of ACTH and adrenal cortical functions during aging // Neuroendocrinology of Aging / Ed. J. Meites.- New York; London., 1983. P. 309 - 332.

179. Rivas de Andres J.J., Blanco S., de la Torre M. Postsurgical pleurodesis with autologous blood in patients with persistent air leak // Ann Thorac Surg. 2000 Jul;70(l). - P. 270-272.

180. Rofe A.M., Bourgeois C.S., Coyle P., Taylor A., Abdi E. A. Altered insulin response to glucose in weight losing cancer patients // Anticancer Res. - 1994. - Vol. 14, N 28. - P.647- 650.

181. Roth G.S. Changes in tissue responsiveness to hormones and neurotransmitters during aging // Experimental Gerontology. 1995. -Vol.259, №8.-P. 1131-1133.

182. Saez S. Corticotropin secretion in relation to breast cancer. In: Mammary Cancer and Neuroendocrine Therapy/ Ed. B.A. Stoll. London., 1974.-P. 101-122.

183. Scaccianose S. Regolazion della risposta di stress nell' invecchiamento // G. Gerontol. 1994. - Vol.42, №9. - P.667 - 671.

184. Schinkel C., Mueller C., Reinmiedl J., Fuerst H. Morbidity and survival after bronchoplastic surgery for non-small-cell lung cancer // J Cardiovasc Surg (Torino). 2000 Aug;41(4). - P.637-640.

185. Sebastian M.D., Valencia A., Bengoa M. et al. Predicting complications after pulmonary resection // Eur. Respir J 1996. - Vol. 9-P.191.

186. Sekine Y., Behnia M., Fujisawa T. Impact of COPD on pulmonary complications and on long-term survival of patients undergoing surgery for NSCLC // Lung Cancer. 2002 Jul; 37(1). - P.95-101.

187. Semik M., Schmid C., Trosch F., Broermann P., Scheld H.H. Lung cancer surgery—preoperative risk assessment and patient selection // Lung Cancer. 2001 Sep;33 Suppll. - S9-15.

188. Sioris Т., Salo J., Perhoniemi V., Mattila S. Surgery for lung cancer in the elderly //Scand Cardiovasc J. 1999; 33 (4). - P. 222 -227.

189. Steiger A. Pathophysiologie des Schlafs // Schweizerische Rundschau fur Medizin Praxis. 1995. - Bd. 84, N15. - S. 440 - 444.

190. Tabata Т., Tanita Т., Ono S. et al. A study of surgical treatment in lung cancer over 75 years of age, effects of epidural anesthesia for protection of postoperative couching disturbance // Kyoby Geca. 1996. -Vol. 49, N5.-P. 347-351.

191. Taube K., Konirtzko N., Kardiopulmonale Function nach Pneumonektomle- preoperative Vosasgebor // Prax. Pneumol. 1980. -Bd.34, H.9 - S. 548- 554.

192. Thomas W. Shields, Joseph B. Ponn // General thoracic surgery. -Philadelphia, USA, 2000. P. 297- 367.

193. Torchio R., Gulotta C., Parvis M. et al. Gas exchange threshold as a predictor of sever postoperative complications after lung resection in mild-to- moderate chronic obstructive pulmonary disease // Monaldi Arch Chest Dis.-1998.-Vol.53.-P. 127.

194. Uggla L.G. Indications for and results of thoracic surgery with regard to respiratory and circulatory function tests // Acta Chir Scand. -1956; 111. -P. 197.

195. Van Nostrand D., Kjelsberg M.O., Humphery E.W. Preresctional evaluation of risk from pneumonectomy // Surg Gynecol Obstet. - 1968;127.- P.306.

196. Vesselle H. Functional imaging before pulmonary resection // Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Apr;13(2). - P. 126-136.

197. Wang J.S. Relationship of carbon monoxide pulmonary diffusing capacity to postoperative cardiopulmonary complications in patients undergoing pneumonectomy // Kaohsiung J Med Sci. 2003Sep;19(9). - P. 437-446.

198. Wang J.S., Abboud R.T. Evans K.G., Finley R.J., Graham B.L. Role of CO diffusing capacity during, exercise in the preoperative evaluation for lung resection // Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct; 162(4 Pt 1). - P. 1435-1444.

199. Wang J., Olak J., Ferguson M.K. Diffusing capacity predicts operative mortality but not long- term survival after resection for lung cancer // J Thoracic Cardiovasc Surg. -1999; 117. P. 581.

200. Wang J., Olak J., Ultmann R.E., Ferguson M.K. Assessment of pulmonary complications after lung resection // Ann Thorac Surg. 1999 May;67(5). - P. 1444 -1447.

201. Wamer M.A., Offord K.P., Wamer M.E. et al. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: A blinded prospective study of coronary bypass patients // Mayo Clin Proc 64, 1989. P. 609 - 616.

202. Wexler B.C. Comparative aspects of hyperadrenocorticism and aging.- In: Hypothalamus, pituitary and aging / Ed. A.V.Everitt, J.A.Burgess. Springfield, 1976. P. 333 - 361.

203. Wihlm J.M., Massard G. Late complications. Late respiratory failure // Chest Surg Clin N Am. 1999 Aug;9(3). - P. 633-654.

204. Wu M.T., Chang J.M., Chiang A.A. et al. Use of quantitative CT to predict postoperative lung function in patients with lung cancer // Radiology.- 1994; 191.-P. 257.

205. Yatsuyanagi E., Hirata S., Yamazaki K., Sasajima Т., KuboAnastomotic complications after bronchoplastic procedures for nonsmall cell lung cancer //Ann Thorac Surg. 2000 Aug;70(2). - P.396-400.

Автореферат диссертации по медицине на тему Адаптационные возможности функциональных систем больных раком легкого со вторичными воспалительными изменениями

Оглавление диссертации Ильина, Ольга Борисовна :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ильина, Ольга Борисовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ильина, Ольга Борисовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций