Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Морфофункциональные особенности тромбоцитов и эритроцитов в структуре гестационной адаптации системы гемостаза

) )

На правах рукописи

ЛИФЕНКО РОМАН АЛЕКСАНДРОВИЧ

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТРОМБОЦИТОВ И ЭРИТРОЦИТОВ В СТРУКТУРЕ ГЕСТАЦИОННОЙ АДАПТАЦИИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

14.00.01 - акушерство и гинекология

1 5 ОКТ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003479760

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии С.А.Гаспарян; доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией компьютерной цитоморфометрии ФГУ «Российский геронтологический

научно-клинический центр» Росздрава И.А.Василенко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры

акушерства и гинекологии Российского государственного

медицинского университета Л.М.Каппушева;

доктор медицинских наук, профессор,

заведующая отделением гравитационной хирургии

крови ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии

и перинатологии им. академика В.И.Кулакова» Т.А.Федорова.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ Московской области

Защита диссертации состоится « »_2009 года в

_часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при

Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан « »_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

Актуальность проблемы

В последнее время появляется всё больше исследований, посвященных адаптационным механизмам при физиологическом течении беременности и особенностям компенсаторно-защитных реакций при развитии осложнений. [Протопопова Н.В. с соавт., 2005; Сиделышкова В.М., Шмаков Р.Г., 2004]. От состояния материнского организма зависит струюурио-функциональная организация всей системы мать-плацента-плод. Беременность с первых дней сопровождается комплексом динамических системных адаптационных реакций, направленных на поддержание гомеостаза и обеспечение нормального развития плода в новых изменившихся условиях.

Многочисленными исследованиями установлено, что беременность всегда протекает с явлениями гиперкоагуляции, а в ИГ триместре она становится необходимым атрибутом долговременной адаптации системы гемостаза. В настоящее время эти изменения исследованы достаточно подробно. Изучение адаптивных реакций системы гемостаза, их ретроспективный анализ в случаях послеродовых и послеоперационных кровотечений позволил группе исследователей выявить у ряда женщин отсутствие адаптационной гиперкоагуляции в III триместре. Так как это состояние встречается только во время беременности (вне беременности такие параметры являются нормой), Сиделышкова В.М. и Шмаков Р.Г. (2004) предложили его назвать «синдромом гестационной дизадаптации системы гемостаза» (СГДСГ). Нарушение адаптационных изменений, выражающееся в изокоагуляции в плазменном звене, относительной гипофибриногенемии, при отсутствии . повышения маркеров внутрисосудистого свертывания, является основой для верификации синдрома дизадаптации гемостаза.

Однако адаптационные изменения в тромбоцитарном звене при физиологически протекающей беременности продолжают носить дискуссионный характер, как в плане количества тромбоцитов, так и их функционального состояния. В научной литературе высказываются три противоположные друг другу суждения: уменьшение количества тромбоцитов в III триместре беременности; отсутствие количественных изменений этих клеток; увеличение их числа.

Что касается функционального состояния тромбоцитов, то и здесь мнения авторов расходятся: одни исследователи считают, что агрегационная активность тромбоцитов в процессе гестации практически не меняется, но незначительно возрастает их адгезивность, другие указывают на зарегистрированное повышение агрегационных свойств тромбоцитов.

Является очевидным, что функциональная нагрузка на тромбоциты не может не сказаться и на их морфофункциональной характеристике, т.к., с одной стороны, снижается продолжительность их жизни, с другой -повышается потребление в маточно-плацентарном кровотоке. В связи с этим углубленное изучение адаптационных, диз- и дезадаптационных изменений

клеточного звена гемостаза (эритроцитов и тромбоцитов) может иметь существенное значение для практического акушерства.

Цель исследования: Оптимизация ранней диагностики нарушений адаптационных механизмов системы гемостаза и своевременной коррекции гемостазиологических показателей.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный и проспективный анализ основных причин развития гестационной дезадаптациии системы гемостаза беременных.

2. Оценить адаптационную активность системы эритропоэза у беременных при физиологическом и осложненном (гестоз) течении беременности, выявить особенности гестационной перестройки по результатам компьютерной морфометрии эритроцитов периферической крови.

3. Изучить динамику системы гемостаза во время физиологической и осложненной гестозом беременности на основании результатов традиционных гемостазиологических исследований, а также анализа функционального состояния тромбоцитов периферической крови.

4. Выявить взаимосвязь адаптационных и дизадапгационных изменений системы гемостаза при доношенной беременности с морфофункциональным состоянием тромбоцитов периферической крови.

5. Предложить объективные и информативные критерии эффективности лечения антиагрегантами в рамках лечебных и профилактических мероприятии при осложненном течении беременности.

Научная новизна

Получены новые данные о взаимосвязи адаптационных, дизадаптационных (нарушение) и дезадаптационных (срыв) изменений при доношенной беременности с особенностями морфофункционального состояния тромбоцитов и эритроцитов периферической крови.

Проанализированы закономерности адаптационных (гиперкоагуляция) и дизадаптационных реакций системы гемостаза (изокоагуляция) на поздних сроках беременности на основе динамики морфометрических показателей циркулирующих тромбоцитов.

Выявлены и количественно оценены структурные особенности эритроцитов беременных в процессе гестации. Установлено, что перестройка эритроцитарного звена связана с изменениями размерных параметров и морфологии циркулирующих эритроцитов, которые могут влиять на реологические свойства крови, приводить к нарушению обменных процессов на уровне капилляров.

Определены критерии оценки эффективности антиагрегантной терапии с использованием морфометрических показателей тромбоцитов, характеризующих различные типы реакции беременных на применение препарата.

Практическая значимость

Определение адаптационных, диз- и дезадаптационных изменений клеточного звена гемостаза на поздних сроках гестации способствует

повышению эффективности ведения беременности, родов и послеродового периода.

Изучение роли тромбоцитарного звена в структуре гестациошюй диз- и дезадаптации системы гемостаза позволяет своевременно выявлять нарушения и проводить их адекватную профилактическую или лечебную коррекцию.

Положения, выносимые на защиту

1. Адаптационная перестройка эритрона в процессе гестации имеет выраженный фазный характер: каждому триместру беременности соответствуют гестационная норма, связанная с качественными и количественными изменениями циркулирующих эритроцитов: их популяционного состава, морфологических особенностей и функциональной активности.

2. Адаптационные, диз- и дезадаптационные изменения системы гемостаза при доношенной беременности могут быть охарактеризованы динамикой показателей морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови.

3. Морфометрические параметры тромбоцитов являются важными диагностическими показателями состояния тромбоцитарного гемостаза и критериями оценки эффективности проводимой корригирующей антиагрегалтной терапии.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», гинекологического отделения и женской консультации МУЗ «Роддом» г. Ессентуки, гинекологического отделения и женских консультаций №1 и №2 МУЗ «Пятигорский Родильный дом». Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Ставропольской Государственной Медицинской Академии.

Публикации

Результаты исследований отражены в 7 публикациях (1 статье в журнале, рекомендованном ВАК и 6 тезисах докладов, представленных на международных и отечественных научных форумах).

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 Российской конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, октябрь 2005г), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2005), I научно-практической конференции «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, май, 2008).

Структура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов

исследования, 2 глав, суммирующих собственные данные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 98 отечественных и 45 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 11 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материал и методы исследования

Исследования проводились на базах кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская Государственная Медицинская Академия» (ректор - д.м.н., профессор Б.Д.Минаев), МУЗ «Роддом» г. Ессентуки (главный врач -С.М.Чотчаева) и лаборатории компьютерной цитоморфометрии ФГУ «Российский геронтологический научно-клинический центр» Росздрава (руководитель-- академик РАМН, профессор, д.м.н. В.Н.Шабалин) в период с 2005 по 2009 годы.

В диссертации обобщены данные динамического обследования 80 женщин с физиологическим и осложненным течением беременности в возрасте 20 - 37 лет (средний возраст - 28,7±3,9 лет).

Для определения показателей нормы обследована группа (30) соматически здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста с нормальным менструальным циклом в возрасте 20- 35 лет (средний возраст-27,6±3,7 лет).

Были изучены анамнестические данные, включавшие: особенности преморбидпого фона, перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, менструальную (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения), половую и репродуктивную (число беременностей, их течение, исход) функции.

При клиническом обследовании проводили общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделителыюй и пищеварительной систем, состояние молочных желез. Комплекс лабораторных исследований включал: общий анализ крови, мочи, определение групповой принадлежности и резус-фактора, биохимические и гемостазиологические параметры, анализы крови на 11\\', ВИЧ-инфекцию.

Всем беременным проводилось детальное исследование системы гемостаза: определение протромбинового индекса (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), концентрации фибриногена. Тромбоэластография цельной крови (ТЭГ) проводилась на тромбоэластографе фирмы «Не%е» (Германия). Оценивали параметры хронометрической (г+к) и структурной (та, ИТП) коагуляции.

Морфофункциональное состояние тромбоцитов и эритроцитов анализировали с использованием метода прижизненной компьютерной морфометрии на базе отечественного компьютерного фазового микроскопа «Цитоскан».

Статистический анализ экспериментальных и клинических данных проводили с помощью алгоритмов среды Ма&аЬ и математического пакета "81а!л51лса 6". Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии, среднего квадратичного отклонения и анализа асимметричности распределения. Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критериям Вилкоксона, Манца-Уитни, Колмагорова-Смирнова или Стьюдента. Уровень значимости устанавливался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Все беременные были разделены на 2 группы: 50 женщин (62,5%) с физиологическим течением беременности как пример реализации механизмов адаптации, и 30 (37,5%) - с беременностью осложненной гестозом легкой и средней степени как пример перехода адаптационных механизмов саногенеза в патогенетические.

Степень тяжести гестоза оценивали по шкале Ооеске в модификации Г.М. Савельевой, по балльной системе определяя следующие параметры: отеки, прогеинурию, систолическое артериальное давление, диастолическос артериальное давление, срок беременности, при котором впервые диагностирован гсстоз, наличие синдрома задержки развития внутриутробного плода, фоновые заболевания. Гестоз расценивали как легкий до 7 баллов, средней степени тяжести - 8-11, тяжелый - 12 и более баллов.

При анализе данных обследования беременных было выявлено, что только 16% (8) и 3,3% (4) пациенток в основной группе (физиологическая беременность) и группе сравнения (гестоз) были соматически здоровы, а 84% (42) и 96,7% (26), соответственно, страдали различными экстрвгениталышми заболеваниями. Ведущее место в их структуре занимали заболевания органов дыхания (34% и 36,6%), заболевания сердечно-сосудистой системы встречались у 16% и 63,4% беременных (НЦД по гипертоническому типу -6% и 6,7%, анемия - 10% и 56,7%, соответственно). Заболевания мочевыделителыюй системы имели 8% (мочекаменная болезнь - у 1 беременной с гестозом, хронический цистит - у 4 и 1 беременной в основной группе и группе сравнения, соответственно). Заболеваниями желудочно-кишечного тракта страдали 14% и 13,3%. 8% и 13,3% беременных имели нарушения жирового обмена.

Изучение семейного анамнеза показало, что 30% и 53,3% пациенток основной группы и группы сравнения имели отягощенную наследственность в виде новообразований половых органов, гиперпластических процессов молочных желез (6,0 и 13,3%), опухолей экстрагенитальной локализации (8,0 и 10%), эндокринопатий - сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз (8,0 и 20,0%, соответственно).

Менструальную функцию оценивали по следующим параметрам: время наступления менархе и установления нормального менструального цикла, длительность его, продолжительность менструальных кровотечений и количество теряемой крови. У обследованных возраст менархе находился в

пределах 12-15 лет и в основной группе (физиологическая беременность) в среднем составил 13,1+0,3 лет, в группе сравнения (гестоз) - 13,7+0,6 лет (р > 0,05).

Менструальный цикл был регулярным у 37 (74%) беременных основной группы и 14 (46,7%) в группе сравнения, длительность его составила 28,3+0,2 дней. 4 беременных (8%) с физиологической беременностью и 7 (23,3%) с гестозом страдали олигоменореей, продолжительность цикла колебалась от 38 до 60 и в среднем составила 31,2+3,7 дней и 33,1+3,2 (р < 0,05).

Длительность менструального кровотечения составила от 3 до 7 дней у 35 (70%) обследуемых основной группы и 17 (56,7%)— группы сравнения, в среднем - 4,9 ± 1,3 дней. У 8 женщин с физиологической беременностью (16%) и 9 — с гестозом (30%) длительность менструального кровотечения была от 4 до 10 дней, в среднем - 5,6 ± 2,1 дней. Дисменорею отмечали 7 (14%) и 12 (40%) беременных основной группы и группы сравнения, соответственно.

Гинекологический анамнез был отягощен у 24% (12) и 50% (15) беременных в группах с физиологической и осложненной беременностью. Воспалительные заболевания имели в анамнезе 10% (5) и 20% (6) беременных, в том числе 8% и 16,7% страдали хроническим сальпингооофоритом, 1,0% и 3,3% - эндометритом в основной группе и группе сравнения, соответственно. Нарушение функции яичников имели в анамнезе 4% (2) и 10% (3) беременных, патологический процесс шейки матки — 2% (1) и 6,7% (2). 2 беременных основной группы и 1 в группе сравнения ранее страдали бесплодием, у 2 (4%) и 1 (3,3%) была диагностирована лейомиома матки.

Анализ репродуктивной функции показал, что в основной группе было 26 (52%) пациенток с первой беременностью, 12 (24%) - с повторной, 12 (24%) имели три и более беременностей. В группе с гестозом - 33,3%, 30%, 33,3%, соответственно.

Изучение анамнестических данных выявило, что в группе с физиологической беременностью у 17 (34%) беременных были одни роды, у 7 (14%) - двое, у 3 (6%) - трое, у 1 (2%) - четверо родов. У 20 (40%) женщин основной группы имелись указания на искусственное и самопроизвольное прерывание беременностей в прошлом.

По поводу настоящей беременности в женской консультации наблюдались 86% (43) из 50 обследованных беременных основной группы и 28 (93,3%) группы сравнения. При этом в ранние сроки обратились 72% (36) и 80% (24), в поздние - 28% (14) и 20% (6) беременных, соответственно. Прибавка массы тела за беременность у всех обследованных составила в среднем 12,9+0,7 кг с колебаниями от 5,8 кг до 28,3 кг.

В основной группе в I триместре настоящей беременности частота раннего токсикоза составила 22% (11 беременных); артериальная гипертензия наблюдалась у 4 (8%); острая респираторная инфекция в различные сроки беременности - у 9 (18%); анемия легкой степени тяжести -

у 11 (22%). Обострение хронического холецистита зарегистрировано у 1 (2%) беременной.

Особенностями течения II триместра было обострение хронического гастрита у 3 (6%) беременных, ОРВИ - у 4 (8%) беременных. По данным донлерометрии у обследованных беременных не было выявлено микроциркуляторных нарушений. Показатели маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока в среднем оставались в пределах гестационной нормы. Следовательно, в первые два триместра у 19 беременных (39%) в период формирования гсстационной доминанты, отвечающей за адаптационные процессы во время беременности, было диагностировано обострение различных патологических процессов.

В III триместре ОРВИ были зарегистрированы у 2 беременных (4%). У 2 беременных (4% случаев) была диагностирована задержка развития внутриутробного плода, хроническая гипоксия внутриутробного плода у 1 беременной (2% случаев). Маловодие отмечалось у 12% беременных, преждевременное созревание плаценты - у 8%.

В группе сравнения первая половина настоящей беременности осложнилась ранним гестозом у 5 (16,7%); артериальная гипертензия наблюдалась у 11 (36,7%); острая респираторная инфекция в различные сроки беременности - у 10 (33,3%); анемия различной степени тяжести - у 5 (16,7%); угроза прерывания беременности - у 3 (10%). Обострение хронического холецистита зарегистрировано у 1 (3,3%) беременных.

Первые клинические признаки гестоза были отмечены при сроке беременности 24 - 28 недель. У 23,3% (7) длительность гестоза не превышала двух недель, у 76,7% (23) была более двух недель. Срок беременности к началу лечения в среднем составил 31,1+2,4 недели, по окончанию - 36,9+1,6 недели.

Типичный вариант течения гестоза, с наличием триады симптомов (отеки, альбуминурия, гипертензия) был отмечен у 30% (9) беременных основной группы. У остальных обследованных наблюдался гестоз с двумя сочетающимися симптомами: гипертензия и отеки - у 26,7% (8); гипертензия и альбуминурия - 16,7% (5) беременных; отеки и альбуминурия - 13,3% (4). У 13,3% (4) беременных был диагностирован моносимптомный гестоз.

По данным доплерометрии у беременных с легким течением гестоза не было выявлено микроциркуляторных нарушений. Показатели маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока в среднем оставались в пределах гестационной нормы. У беременных с гестозом средней степени тяжести были диагностированы признаки хронической фето-плацентарной недостаточности. Нарушение плацентарного кровообращения IA степени выявлено у 8 беременных; Ш - у 3; II степени - у 1 пациентки. Зарегистрировано некоторое увеличение пульсационного индекса (ПИ) до 0,46±0,02 и индекса резистентности (ИР) до 0,63+0,03.

Родоразрешение в основной группе произошло в среднем в 39,2±0,7 недель с колебаниями от 36 до 41 недели, в группе сравнения - в 37,9±0,7 недель с колебаниями от 28 до 41 недели. У 88% (44) беременных основной

группы беременность завершилась самопроизвольными срочными родами, у 12% (6) беременных было проведено кесарево сечение. В группе сравнения беременность завершилась самопроизвольными срочными родами у 76,7% (23) беременных, у 23,3% (7) было проведено кесарево сечение.

Основанием к проведению кесарева сечения в основной группе послужили: полное предлежание плаценты у 1 (2%) из 6 беременных, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне - 1 (2%) беременная; острая гипоксия внутриутробного плода - 1 (2%); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 2 (4%) беременных. В группе сравнения полное предлежание плаценты было диагностировано у 1 (3,3%) беременной, миопия высокой степени с изменениями на глазном дне у I (3,3%); острая гипоксия внутриутробного плода у 2 (6,7%); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 3 (10%) беременных.

Средняя кровопотеря после родов составила 265,5±58,5 мл. Ранний послеродовый период осложнился кровотечением в 3 случаях (2 - в основной группе и 1 - в группе сравнения). Кровотечение не было массивным и не превышало 800 мл, было остановлено консервативными методами.

Новорожденные, родившиеся у пациенток основной группы, были оценены более 7 баллов по шкале Апгар (8,03 ± 0,09). Масса тела новорожденных составила от 3200 до 3700 г (в среднем 3310 ± 90,6 г) при среднем росте 52,8 ±0,23 см.

Новорожденные, родившиеся у пациенток с гестозом, были оценены менее 7 баллов по шкале Апгар (6,3 ± 0,29). Масса новорожденных составила в среднем 3120 ± 39,6 г. 16,7% детей родились недоношенными с массой тела 2760 ± 34,3 г и оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов (5,8 ± 0,4). Все новорожденные в последующем выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Приведенные результаты позволяют объективно оценить особенности клинического течения беременности у обследованных женщин, выделенных методом случайной выборки для решения поставленных задач.

Известно, что в гестационной адаптации гомеостаза организма беременной важную роль играет перестройка эритропоэза. Особенности адаптационных механизмов эритроцитарного звена мы попытались проследить, используя возможности витальной компьютерной морфометрии.

В I триместре в обеих группах беременных количество эритроцитов составляло 3,9-4,1 х1012/л против нормативных 4,2-4,3 х1012/л. Во втором -имело тенденцию к увеличению - 4,1—4,2 х10,2/л. В III триместре наблюдалось снижение числа эритроцитов периферической крови до 3,5x1012/л и 3,9x1012/л в обеих группах обследованных, соответственно. При этом у 10% беременных в основной группе и 56,7% беременных группы сравнения диагностировали развитие анемии различной степени тяжести.

Результаты показателей гемоглобина и гематокрита приведены в таблице 1.

Во втором триместре характерным для физиологической беременности оказалось недостоверное увеличение средних в популяции диаметра,

периметра и площади эритроцитов. Высота и объем клеток имели тенденцию к снижению. В группе осложненной беременности, напротив, зарегистрировано снижение всех средних размерных показателей эритроцитов. Особенно значимым было уменьшение величины фазовой высоты циркулирующих клеток, отражающий уровень гемоглобина в эритроците.

Таблица 1

Динамика уровня гемоглобина и гематокрита у беременных по

/ Беременность (триместры)

Показатель/ I II III

/ основная ^^ основная ^^ основная ^^

/Группы /исследования сравнения сравнения сравнения

Гемоглобин, г/л 131±5,3 ^^ 124±6,8 ^^ И8±5,2* ^^

5,6*

Гематокрит,% 33±2,3 ^^ 36±1,9* 33±2,1

^^^$2±3,8 34±2,9

Примечание: * - достоверно относительно котроля, при р < 0,05

В III триместре у беременных основной группы диаметр и периметр циркулирующих эритроцитов незначительно увеличивались, а высота, площадь и объем клеток снижались. В группе с осложненной беременностью при увеличенных средних в популяции значениях диаметра, периметра и площади клеток были резко снижены значения высоты и объема.

Анализ состава циркулирующей популяции эритроцитов в контрольной группе показал, что в периферической крови условно здоровых небеременных женщин 80% эритроцитов представлены нормоцитами (клетки с диаметром 8-10 мкм), 14% - «макроцитами» (с диаметром более 10 мкм) и 6% - «микроцитами» (диаметр менее 8 мкм). При физиологической беременности (I триместр) количество «нормоцитов» недостоверно снижалось до 72%, а «макро-» и «микроцитов» составляло 24 и 4%, соответственно. В те же сроки у беременных с осложненной беременностью регистрировались аналогичные результаты (70,26 и 4 %, соответственно).

И триместр отличался стабилизацией морфологической структуры эритроцигарного звена: при физиологическом течении беременности число «микроцитов» составило 5%, «нормоцитов» - 78%, а «макроцитов» - 17%; при осложненном - 6,76 и 18%, соответственно.

Для беременных в III триместре при физиологическом течении беременности содержание микроцитов соответствовало нормативным значениям (6%), нормоциты не превышали 74%, а процент макроцитов

приблизился к 20. При осложненном течении - микро-, нормо- и макроциты составляли 4,70 и 26%.

Таблица 2.

Размерные параметры эритроцитов периферической крови при физиологической и осложненной беременности (М±а)

Группы исследования Диаметр (D), мкм Периметр (Р), мкм Высота (Н), мкм Площадь (S), мкм2 Объем (V), мкм3

оснокнад/ /Сравнения основнад/ /Сравнения основнад/' /Сравнения основнм/ /(Сравнен ия основнм/ /Сравнения

Вне беременности N=30 9,3±0,9, 27,7±2,5 1,9±0,3 53,5±9,7 42,4±13,7:

Беременность (триместры) I 9,4±1,1 / / 9,5±0,9 29,0±2,б/ /-/31,1±3,2* 1,9±0,4 / / 1,9±0,5 55,7±10Д/ /Э8,3±9,9 43,0±12Д/ /42,3±11,4

II 9,6±0,9 / / 9,1±1,2 30,5±3,4/ X 30,2±3,4 1,8±0,4 / / 1,6±0,5* 59,3±12Д/ /^6,3±12,7 41,3±9,8/ /37,1±8,9*

III 9,5±1,1 > /0,5±1,7 29,8±4,1у/ /ъъ,\±ъэ* 1,8±0,5 У / 1,6±0,4* 51,8±10ДХ /54,3±9,2 37,3±8,4/ /31,4±7,1*

Примечание: * - достоверно относительно контроля, при р < 0,05

Особое значение для клинико-функциональных исследований имеет анализ структурных изменений эритроцитов, как проявление уровня клеточного повреждения в результате адаптационных реакций со стороны красных клеток при развитии различных физиологических и патологических состояний. Установлено, что в группе условно здоровых небеременных женщин: 87,3±4,7% составляют дискоциты, 7,8±3,1% - сфероциты, 4,0±2,8% -эхиноциты и 0,9±0,3% - овалоциты.

При физиологической беременности в I триместре отмечалась иная морфологическая картина: содержание дискоцитов, сфероцитов, эхиноцитов и овалоцитов составляло 70,3+4,9, 20,5±3,1, 8,3±1,1, 0,9±0,3%. Отношение значений всех трансформированных эритроцитов к абсолютному количеству дискоцитов - индекс трансформации - у этой группы беременных (0,42) был значительно выше, чем у небеременных (0,14), что количественно характеризует наличие и степень выраженности пойкилоцитоза.

Во II триместре при физиологическом течении беременности количество дискоцитов, эхиноцитов, сфсроцитов и овалоцитов составляло 79,8±5,1, 10,1±2,5, 8,1±1,1, 2,0±0,3%, а в III триместре - 71,3±4,3, 18,1±2,8, 9,6±1,1, 1,0+0,3%, соответственно. Индекс трансформации - 0,25 и 0,40 во II и В условиях осложненного течения беременности (гестоз легкой и средней степени тяжести) содержание различных морфологических типов эритроцитов в циркулирующей популяции в I триместре составило 71,9, 20,1, 7,1 и 0,9%, дискоцитов, сфероцитов, эхиноцитов и овалоцитов, соответственно. При этом значение индекса трансормации красных клеток крови увеличилось до 0,39 по сравнению с небеременными. Во II и III триместрах структура популяции эритроцитов была следующая: 76,8, 14, 2, 8,1 и 0,9% и 67,9, 19,6, 11,5 и 1,0% Индеек трансформации - 0,30 и 0,47, соответственно.

Результаты исследований свидетельствуют о различной степени анизоцитоза и пойкилоцитоза у беременных в процессе гестации. Причем наиболее значимые изменения в обеих группах наблюдались в 1 и III триместрах. Преимущественно перестройка эритроцитарного звена связана с изменением размерных параметров циркулирующих эритроцитов и устойчивым преобладанием обратимо (эхиноциты) и необратимо (сфероциты) деформированных форм красных клеток. Этот факт достаточно важен, поскольку изменение формы эритроцитов может влиять на их реологические свойства, а, следовательно, и на их жизнеспособность, что приводит к изменению (ухудшению) обменных процессов на уровне капилляров.

Основываясь на нолученных данных и руководствуясь основными положениями общей теории адаптации [Гаркави J1.X. с соавт., 1990; Сельс Г., 1960, 1982], можнр заключить, что при физиологической беременности состояние эритропоэза в I триместре соответствует состоянию «реакции тренировки», во втором - «спокойной активации», а в III - «повышенной активации». При осложненном течении беременности в I триместре можно предположить реализацию «реакции тренировки», во II - «повышенной активации», а в III - «хронического стресса».

Гестационные адаптационные изменения в системе гемостаза призваны обеспечивать необходимые условия для поддержания нормального функционирования феггоплацентарного комплекса. Нарушение этих процессов может явиться предрасполагающим фактором в развитии различных осложнений беременности.

В основной группе (физиологическое течение беременности) выявлены недостоверные изменения количества тромбоцитов по отношению к показателям группы контроля - небеременным женщинам репродуктивного возраста: 228±10,5 х 109/л, 245±15,9 х 109/л и 235±28,3 х 109/л в I, II и III триместре, соответственно. В то же время у женщин с беременностью, осложненной гестозом, отмечалось прогрессирующее снижение количества тромбоцитов: 232±25,1 х 109/л, 215±18,5 х 109/л и 185±20,3 х 109/л в I, II и III триместре, соответственно, против 265±15,7 х 109/л (р<0,05).

Анализ данных гемостазиологических исследований показал, что при физиологической беременности результативность адаптационных реакций системы гемостаза заключается в формировании состояния физиологической гиперкоагуляции. У 44 (88%) беременных, составивших подгруппу 1 основной группы, состояние гемостаза характеризовалось преобладанием процессов свертывания крови над процессами фибринолиза (таблица 3). У б (12%) беременных основной группы было диагностировано состояние изокоагуляции, эти женщины составили подгруппу 2.

Таблица 3.

Динамика показателей системы гемостаза при физиологическом течении беременности убеременных с гипер- и изокоагуляцией

Показатель, (норма) Срок гестации (триместры)

I II III

ПодгрупмЛ^' ^1юдруппа 2 ПодгрунпаД^ ^Тюдруппа 2 Подгруппа,!^ /1юдруппа 2

АЧТВ, сек (30-40) 37,9±2,3 ^37,4±1,9 36,6±3,1 ^36,7±1,8 33,8±3,3 ^38,5±2,1

Фибриноген, г/л (2-4) 3,9±0,4 ^^ 3,8±0,5 4,2*0,3 ^^ 5,1 ±0,2*^^ ^^ 3,9±0,4

Протромбиновый индекс, % (90-105) 93,5±4,2 )4,1±4,6 98,2±3,7 )6,8±4,2 106,9±4,5/^ /^98,9±5,1

Агрегация тромбоцитов (АДФ-1х10~3М),% (30-60) 43,2±5,8^^ ^^42,9±5,4 41,7±4,9^^ /-"39,9±6,1 55,9±5,7^^ ^^^П,2±4,4

Я + К (тт) (19-27) 23,5±1,8^^ ^^ 3,9±0,4 21,9±2,5 ^^ 3,9±0,4 16,9±1,7 9,8±1,4

Ма (тт) (48-52) 47,5±2,5 ^46,9±3,1 50,1±2,9 /^47,2±2,4 51,9±2,7 /^41,9±2,4

ИТП, у.с. (6-12) 12,9±2,5 ^^^ 13,1±2,4 15,1±3,3 14,6±2,7 18,5±2,1*/^ 12,6±1,8

Примечание: * - достоверно относительно контроля, при р < 0,05

Во 2 подгруппе наблюдались значительные изменения характера адаптационных реакций гемостаза. В плазменном звене показатели уровня фибриногена незначительно увеличивались во II триместре, но к концу гестации практически возвращались к исходному уровню. Величина АЧТВ к

III триместру соответствовала нормативным значениям небеременных женщин, а ПТИ в среднем оказывался ниже показателей физиологической беременности на 8-10%. Активность АДФ-индуцированной агрегации в течение I и II триместра практически соответствовала показателям подгруппы 1, однако к III триместру величина этого показателя оказалась ниже соответствующих значений в 1 подгруппе на 27%.

Скорость свертывания крови имела тенденцию к снижению: данные тромбоэластограммы (r+k, та, ИТП) в III триместре были сопоставимы с данными контрольной группы — небеременных женщин.

В группе сравнения - беременные с гестозом легкой и средней тяжести - прогрессирование гестоза сопровождалось изменениями практически всех показателей системы гемостаза, однако четкой фазности диагностированных нарушений не установлено. Наиболее чувствительным и информативным тестом, отражающим степень тяжести данного патологического процесса, является только агрегационная активность тромбоцитов, индуцированная АДФ.

Установлено, что у женщин вне беременности во II фазе менструального цикла 63% тромбоцитов представлены клетками «покоя», 21% - тромбоцитами с низким уровнем активации (II тип). Количество клеток с длинными отростками-«антеннами» составляет 12% (III тип), а дегенеративно-измененных (IV тип) - всего 4%.

При физиологической беременности в сроке гестации 4-12 недель процент тромбоцитов «покоя» снижается до 48; около 28% клеток представлены диск-эхиноцитами с короткими отростками (II тип): практически 16% относятся к III типу, а число дегенеративно-измененных клеток составляет 8%. Во II триместре беременности отмечается значительное увеличение в циркуляции тромбоцитов «покоя» (до 72%) и низкое содержание активированных клеток (18% - тромбоцитов II типа; 7% -III типа; всего 4 % - дегенеративно-измененных тромбоцитов IV типа). При сроке гестации 34 - 38 недель (III триместр) наблюдается сдвиг морфофункционалыюго статуса тромбоцитарного звена в сторону активации: количество тромбоцитов покоя не превышает 58%, клетки с низким уровнем активации составляют 27%, высоко активированные тромбоциты - 9%, а дегенеративно-измененные - 5%. У беременных с изокоагуляцией процент активированных тромбоцитов оказался в пределах 31% (24%+7%), а дегенеративных увеличился до 12%.

В группе сравнения (гестоз) активированные тромбоциты составляют 35% и 12% (низко и высоко активированные клетки, соответственно) дегенеративно-измененные - 9%.

Анализ размерных показателей тромбоцитов позволил выявить определенные закономерности динамики клеточных морфометрических характеристик в процессе гестации. Морфомстрические показатели циркулирующих тромбоцитов женщин с физиологическим течением беременности, составивших подгруппы 1 и 2 - с гипер- и изокоагуляцией представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Размерные параметры тромбоцитов периферической крови вне беременности и ра разных сроках гестации (М±8)

Исследуемые параметры

Группы исследования Диаметр (D), мкм Периметр (Р), мкм Высота (Н), мкм Площадь (S), мкм2 Объем (V), мкм3

Подфуппгй^ Полфунта-К ПащутрГ Подгругща^ Подгруппа^

/№|друппа2 /Гюдруппа2 /По,труппа 2 /Гкщруппа2 /Шдруппа2

Вне беременности N=30 2,6 ±0,8 8,2 ±3,4 1,2 ±0,5 4,6 ±2,1 1,8 ±1,3

Л- 3 I 2,9 ± 0,9*/ 8,9 ± 3,1*У 1,0 ±0,4*/ 5,1 ± 3,8у/ 1,7 ±

о. н о <и S¡ /2,9 ± 0,8 У 8,6 ±0,8 / 1,1 ±0,4 / 5,1 ± 2,9 /,9 ± 0,8

¡S £ II 3,1 ± 1 ¿У 9,5 + 4,7*/ 1,0 ±0,<И/ 6,4 ± 3,0*/ 2,6 ± 1,8//

н о о / 1,9 ±0,9 / 8,7 ±2,С / 1,1 ±0,5 / 5,3 ±2,7 /2,1 ± 0,9

<L> 2 о О. III 2,9 + 0,6 8,7 + 1,3 ±0Д/ 5,2 ±2,4*/ 3,1 ± 2,3\у

из /2,5 ±0,7 /5,1 ±2,9 / 1,1 ±0,4 / 1,7 ±2,2 /1,9 ±1,1

Примечание: * - достоверно относительно контроля, при р < 0,05

У беременных подгруппы 1 обращает внимание значительное (на 10% и более) увеличение средних по популяции значений диаметра, периметра, площади и объема циркулирующих тромбоцитов на протяжении всего периода наблюдения по сравнению с данными вне беременности. Фазовая высота клеток, напротив, в I и II триместре оказалась на 20% ниже показателей соматически здоровых небеременных женщин, и только в III триместре превысила предыдущие значения на 30%, а контрольные величины на 10%.

В подгруппе 2 морфометрические показатели циркулирующих тромбоцитов при обследовании беременных в I и II триместрах практически сопоставимы с результатами КФМ тромбоцитов при физиологическом течении беременности, демонстрируя реализацию адаптационных механизмов гестационной перестройки тромбоцитарного звена гемостаза. Однако в III триместре беременности размерные показатели тромбоцитов оказались практически сопоставимыми с данными вне беременности.

Фазовая высота циркулирующих клеток в целом на 8-10% была ниже нормативных значений, отражая некоторую функциональную несостоятельность популяции тромбоцитов при нарушении адаптационных реакций (изокоагуляция).

В группе сравнения (гестоз) к III триместру отмечалось увеличение диаметра, периметра и площади тромбоцитов на 44, 52 и 61%, соответственно, при уменьшении высоты и объема на 32 и 15%.

Следовательно, при физиологическом течении беременности в I триместре адаптационные изменения системы гемостаза заключаются в незначительном повышении коагуляционной способности крови; изменении основных размерных параметров клеток (увеличении диаметра, периметра, площади и объема, но снижении их фазовой высоты); повышении уровня активационного статуса и некотором увеличении доли дегенеративно-измененных тромбоцитов.

Во II триместре, в соответствии с теорией общей адаптации, основную роль играют, так называемые, «реакции тренировки». При этом перестройка системы гемостаза приобретает несколько иной характер: и в плазменном, и в тромбоцитарном звене гемостаза не обнаруживается достоверных изменений. Агрегационная активность тромбоцитов имеет тенденцию к снижению. Активационный потенциал популяции снижается: уменьшается число активированных клеток, в циркуляции появляется большой процент молодых незрелых мегатромбоцитов.

В III триместре программа адаптации включает формирование состояния физиологической гиперкоагуляции. Отмечается усиление коагуляционного потенциала, повышение уровня активности клеточного звена гемостаза. Циркулирующие тромбоциты отличаются повышенными значениями диаметра, периметра, высоты, площади и объема, свидетельствующими об интенсификации внутриклеточных метаболических процессов.

Проведенные исследования позволили выявить и охарактеризовать определенные этапы адаптационной перестройки морфофункционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза при прогрессировании беременности, связанные с нормальной адаптационной реактивностью, а также с дизрегуляторными (состояние изокоагуляции) и дезрегуляторными нарушениями нарушениями адаптационных механизмов вплоть до срыва адаптационных реакций (гестоз).

Полученные результаты имеют важное значение, поскольку точное знание адаптивных изменений системы гемостаза при физиологическом течении беременности позволяет проводить более успешную диагностику возможных нарушений механизмов регуляции гемостатического гомеостаза, дифференцировать физиологическую гиперкоагуляцию, гипо- и изокоагуляцию, проводить целенаправленную коррекцию выявленных дефектов.

Препараты антикоагулянтного и антиагрегантного действия улучшают кровоток, реологические и коагуляционныс свойства крови, перфузию тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами.

Одним из патогенетически обоснованных препаратов для лечения и профилактики сосудисто-тромбоцитарных, микроциркуляторных и гемостатических нарушений является курантил N (действующее вещество -дипиридамол).

В клиническую группу вошли 12 пациенток группы сравнения с гестозом легкой и средней тяжести и выраженной фетоплацентарной недостаточностью и гиперкоагуляцией. Препарат назначали внутрь в дозе 25 мг за 1 час до еды 2-3 раза в день, курсом 4 недели. Исследования морфофункционального состояния тромбоцитов проводили до лечения, в середине курса терапии (2 недели) и в конце лечения (4 недели терапии).

По результатам терапии группа пациенток была разделена на 3 подгруппы: подгруппа А - 7 (58,3%) беременных с улучшением морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови, подгруппа В - 3 (25%) беременных с отсутствием значимых изменений тромбоцитарного звена гемостаза и подгруппа С - 2 (16,7%) беременных с отрицательным эффектом терапии, т.е. с прогрессирующим нарушением морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови.

Динамика морфометрических показателей тромбоцитов, зарегистрированная до лечения, на 2 и на 4 неделях терапии представлена на рисунке 1. Является очевидным, что в подгруппе А количественным критерием эффективности проводимой терапии курантилом N может считаться нормализация к 4 неделе лечения исходно увеличенных морфометрических показателей тромбоцитов. Морфологический состав тромбоцитов в целом соответствовал нормативным показателям. Улучшение состояния беременных было подтверждено данными клинических и инструментальных исследований.

В подгруппе В на 4 неделе лечения отмечалась тенденция к увеличению диаметра, периметра и площади циркулирующих клеток, средние в популяции величины фазовой высоты и объема вернулись к исходным значениям. Сохранялся достаточно высокий активационный статус циркулирующей популяции: клетки с низким и высоким уровнем активности составили 35% (исходно 32%). Рекомендовано продолжение терапии курантилом N.

В подгруппе С на 4 неделе лечения морфометрические показатели тромбоцитов превышали исходные значения в 1,2 - 1,3 раза. Фазовая высота и объем также оставались на высоких значениях. Содержание активированных форм клеток составило 45% против исходных 38,5%. Предложено изменить тактику лечения ввиду неэффективности препарата.

Таким образом, заключая анализ полученных результатов, можно констатировать, что развитие многих осложнений беременности сопровождается нарушениями на уровне сосудисто-тромбоцитарного звена.

КФМ тромбоцитов объединенной группы беременных

2 недели

4 недели

Подгруппа А

Подгруппа В

1,26

1,75

1,55

1,35

1,15

0,95

0,75

0,55 До терапии

_ 1.51

—-^О, за

--Ш-

уО,В4 0,70

• 1,10 ,1,03 0 96

2 недели

4 недели

1,45 1,35 1,25 1.15 1,05 0,95 0,85 0,75

1,35 _ —— Х1.41

1,19 1,18 1.26....... .............

1,05

АС,6Э

Ж* ) 0,73 "'А 0,73

Подгруппа С

Диаметр . Периметр ■

Высота

Площадь Объем

Рис.1. Влияние терапии курантилом на морфометрические показатели тромбоцитов периферической крови беременных: положительный эффект терапии (подгруппа А), отсутствие эффекта (подгруппа В), отрицательный эффект (подгруппа С).

Поэтому основу лечения и профилактики таких заболеваний составляют препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия. Важность и необходимость постоянного клинико-лабораторного контроля за проведением антиагрегантной, терапии позволяют считать оправданным и целесообразным использование в качестве скрининг-теста морфометрию тромбоцитов. Потребность в минимальном объеме крови (до 1-2 мл), возможность точного и информативного компьютерного анализа, оперативность получения данных и экономическая эффективность метода дают возможность рекомендовать его для успешного клинического применения в медицинской практике.

ВЫВОДЫ

1. Развитие гестационной дезадаптации системы гемостаза сопряжено с низким индексом здоровья беременных: перенесенными эксрагенитальными заболеваниями (96,7%), отягощенным наследственным (53,3%) и гинекологическим (50%) анамнезом и перенесенными во время беременности инфекционными заболеваниями (33,3%).

2. Адаптационная перестройка эритропоэза в условиях физиологической беременности I триместра соответствует состоянию «реакции тренировки» (индекс трансформации эритроцитов - 0,40), во втором - «спокойной активации» (индекс трансформации 0,25), а в III — «повышенной активации» (индекс трансформации 0,42). При осложненном течении беременности и развитии анемии в I триместре реализуются «реакции тренировки» (индекс трансформации 0,39), во II - «повышенной активации» (индекс трансформации 0,43), а в III - «хронического стресса», которые связаны с увеличением индекса трансформации клеток (индекс трансформации 0,47 и более), снижением размерных показателей и изменением морфологической структуры популяции.

3. Адаптационные изменения системы гемостаза при физиологическом течении беременности в I триместре заключаются в незначительном повышении коагуляционного потенциала крови, увеличении основных размерных параметров тромбоцитов (на 7-10%); повышении процента активированных клеток (до 44%) и увеличении доли дегенеративно-измененных тромбоцитов (до 8%); во II триместре морфометрические параметры клеток увеличиваются на 20% и более, содержание активированных тромбоцитов снижается до 24% , в III — отмечается значительное усиление коагуляционного потенциала, увеличение размерных показателей тромбоцитов (от 10 до 70%), повышение процента активированных тромбоцитов в циркуляции (до 36%).

4. Уменьшение размерных показателей тромбоцитов (на 10-15% и более от гестационной нормы III триместра) при снижении их активационного статуса до диапазона нормы вне беременности (33%) свидетельствует о дизадаптационных изменениях системы гемостаза с угрозой развития изокоагуляции; увеличение морфометрических параметров клеток более чем на 15-20% от гестационной нормы при увеличении

активационного потенциала (42% и более) свидетельствуют о срыве адаптационных механизмов и угрозе развитии тромбогенных осложнений. 5. Объективными и информативными критериями эффективности

антиагрегантной терапии курантилом являются морфометрнческие параметры тромбоцитов, в частности, средние в популяции диамегр, периметр и площадь клеток. Установлены 3 типа реакции беременных: нормализация клеточных парамегров до гестационной нормы положительный эффект (58,3% беременных); отсутствие изменений морфометрических показателей - недостаточная эффективность (25% беременных); прогрессирующее увеличение морфометрических показателей - отрицательный эффект, угроза тромбогенных осложнений (16,7% беременных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Витальная компьютерная морфометрия циркулирующих тромбоцитов обеспечивает проведение объективного экспресс-анализа морфофункционального состояния клеточного звена гемостаза. Выявление ранних признаков изменения размерных параметров и активационного статуса тромбоцитов, составляющих первичный субстрат дальнейшего развития тромбогенных осложнений, позволит выделить беременных группы риска с диз- и дезадаптационными реакциями гемостаза.

2. При нарушении адаптационных механизмов и наличии патологической активации тромбоцитарного гемостаза показана антиагрегантная терапия курантилом N, который является наиболее безопасным антиагрегантом и ангиопротектором для применения в любые сроки беременности

3. Эффективность и адекватность проводимого профилактического или лечебного применения курантила может быть оценена по динамике морфометрических показателей тромбоцитов. Установление неэффективности или низкой эффективности проводимого лечения требует своевременного изменения лечебной тактики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Модина М.А., Чотчаева С.М., Лифенко P.A., Гаспарян С.А., Савушкин A.B.,Василенко И.А. Оценка состояния тромбоцитарного гемостаза при неразвивающейся беременности. // Материалы конгресса «Мать и дитя»,- Казань, 2007. - С. 192.

2. Vasilenko I.A., Savushkin A.V., Bichkova I., Vlasova E.A., Pashkin I.N., Nesterenko I.V., Gasparyan S.A., Chotchaeva S.M., Modina M.A., Lifenko RA. Investigation of living platelet heterogeneity and functional activity in patients with thrombocytopenia // Book of abstracts 12th Congress EH A, Vienna, 2007 - P.2567.

3. Чотчаева C.M., Модина M.A., Лифенко P.A. Применение современных методов компьютерной цитометрии в комплексной диагностике патологической беременности. // Сб.«Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты. (Под ред. Василенко И.А.). - Москва, РИАЛТЕКС: 2008. - С.71-73.

4. Гаспарян СЛ., Модина М.А., Чотчаева С.М., Лифенко Р.А. Динамика показателей тромбоцитарного звена гемостаза при физиологическом и осложненном течении беременности. // Материалы Второго Международного .Конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». Проблемы репродукции. Спец. Выпуск. -2008.-С.62-63.

5. Гаспарян С.А., Василенко И.А., Чотчаева С.М., Лифенко Р.А. Роль нарушений тромбоцитарного звена гемостаза в генезе неразвивающейся беременности. // Материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине. - 2009. - С.68.

6. Лифенко Р.А., Гаспарян С.Л. Чотчаева С.М. Особенности морфофункционального статуса тромбоцитов в структуре синдрома гестационной дизадаптации системы гемостаза. // Сб.«Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты». Москва, ООО Амалайн, 2009 - С.55-56.

7. Кардашова 3.3., Власова Е.А., Кастрикина И.С., Лифенко Р.А., Модина М.А. Витальная компьютерная морфометрия клеток крови в решении клинико-диагностических задач. // Вестник последипломного медицинского образования.- 2008.- № 3-4. - С.75-77.

Морфофункциональные особенности тромбоцитов и эритроцитов в структуре гестационной адаптации системы гемостаза Лифенко Роман Александрович (Россия)

В диссертации изучены особенности адаптационных реакций гемостаза в динамике физиологической и при осложненной гестозом беременности. Выявлены признаки перестройки морфологической структуры и функциональной активности тромбоцитов при физиологической гиперкоагуляции, изокоагуляции и патологической гиперкоагуляции (гестоз легкой и средней тяжести).

С использованием метода витальной компьютерной фазовой морфометрии (КФМ) разработаны морфометрические критерии оценки эффективности антиагрегантной терапии.

The morphofunctional features of platelets and erythrocytes in the structure of gestational adaptation of hemostasis system Lifenko Roman Aleksandrovich (Russia)

In the dissertation the features of adaptation reactions of hemostasis for physiologic and complicated with gestosis of pregnancy were studied. The features of alteration of morphological structure and functional activation of platelets for physiologic hypercoagulation, isocoagulation and pathological hypercoagulation (gestosis of mild and moderate seriousness) were educed.

Morphometric criteria for the evaluation of efficiency of antiaggregate therapy were worked up by using of method of vital computer phase morphometry (CPM).

Подписано в печать: 15.09.2009

Заказ № 2526 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

В последнее время появляется всё больше исследований, посвященных адаптационным механизмам при физиологическом течении беременности и особенностям компенсаторно-защитных реакций при развитии осложнений. [Протопопова Н.В. с соавт., 2005; Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г., 2004]. От состояния материнского организма зависит структурно-функциональная организация всей системы мать-плацента-плод. Беременность с первых дней I сопровождается комплексом динамических системных адаптационных реакций, направленных на поддержание гомеостаза и обеспечение нормального развития плода в новых изменившихся условиях.

Многочисленными исследованиями установлено, что беременность всегда протекает с явлениями гиперкоагуляции, а в III триместре она становится необходимым атрибутом долговременной адаптации системы гемостаза. В настоящее время эти изменения исследованы достаточно подробно. Изучение адаптивных реакций системы гемостаза, их ретроспективный анализ в случаях послеродовых и послеоперационных кровотечений позволил группе исследователей выявить у ряда женщин отсутствие адаптационной гиперкоагуляции в III триместре. Так как это состояние встречается только во время беременности (вне беременности такие параметры являются нормой), Сидельникова В.М. и Шмаков Р.Г. (2004) предложили его назвать «синдромом гестационной дизадаптации системы гемостаза» (СГДСГ). Нарушение адаптационных изменений, выражающееся в изокоагуляции в плазменном звене, относительной гипофибриногенемии, при отсутствии повышения маркеров внутрисосудистого свертывания, является основой для верификации синдрома дизадаптации гемостаза.

Однако адаптационные изменения в тромбоцитарном звене при физиологически протекающей беременности продолжают носить дискуссионный характер, как в плане количества тромбоцитов, так и их функционального состояния. В научной литературе высказываются три противоположные друг другу суждения: уменьшение количества тромбоцитов в III триместре беременности; отсутствие количественных изменений этих клеток; увеличение их числа.

Что касается функционального состояния тромбоцитов, то и здесь мнения авторов расходятся: одни исследователи считают, что агрегационная активность тромбоцитов в процессе гестации практически не меняется, но незначительно возрастает их адгезивность, другие указывают на зарегистрированное повышение агрегационных свойств тромбоцитов.

Является очевидным, что функциональная нагрузка на тромбоциты не может не сказаться и на их морфофункциональной характеристике, т.к., с одной стороны, снижается продолжительность их жизни, с другой — повышается потребление в маточно-плацентарном кровотоке. В связи с этим углубленное изучение адаптационных, диз- и дезадаптационных изменений клеточного звена гемостаза (эритроцитов и тромбоцитов) может иметь существенное значение для практического акушерства.

Цель исследования: Оптимизация ранней диагностики нарушений адаптационных механизмов системы гемостаза и своевременной коррекции гемостазиологических показателей.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный и проспективный анализ основных причин развития гестационной дезадаптациии системы гемостаза беременных.

2. Оценить адаптационную активность системы эритропоэза у беременных при физиологическом и осложненном (гестоз) течении беременности, выявить особенности гестационной перестройки по результатам компьютерной морфометрии эритроцитов периферической крови.

3. Изучить динамику системы гемостаза во время физиологической и осложненной гестозом беременности на основании результатов традиционных гемостазиологических исследований, а также анализа функционального состояния тромбоцитов периферической крови.

4. Выявить взаимосвязь адаптационных и дизадаптационных изменений системы гемостаза при доношенной беременности с морфофункциональным состоянием тромбоцитов периферической крови.

5. Предложить объективные и информативные критерии эффективности лечения антиагрегантами в рамках лечебных и профилактических мероприятии при осложненном течении беременности.

Научная новизна

Получены новые данные о взаимосвязи адаптационных, дизадаптационных (нарушение) и дезадаптационных (срыв) изменений при доношенной беременности с особенностями морфофункционального состояния тромбоцитов и эритроцитов периферической крови.

Проанализированы закономерности адаптационных (гиперкоагуляция) и дизадаптационных реакций системы гемостаза (изокоагуляция) на поздних сроках беременности на основе динамики морфометрических показателей циркулирующих тромбоцитов.

Выявлены и количественно оценены структурные особенности эритроцитов беременных в процессе гестации. Установлено, что перестройка эритроцитарного звена связана с изменениями размерных параметров и морфологии циркулирующих эритроцитов, которые могут влиять на реологические свойства крови, приводить к нарушению обменных процессов на уровне капилляров.

Определены критерии оценки эффективности антиагрегантной терапии с использованием морфометрических показателей тромбоцитов, характеризующих различные типы реакции беременных на применение препарата.

Практическая значимость

Определение адаптационных, диз- и дезадаптационных изменений клеточного звена гемостаза на поздних сроках гестации способствует повышению эффективности ведения беременности, родов и послеродового периода.

Изучение роли тромбоцитарного звена в структуре гестационной диз- и дезадаптации системы гемостаза позволяет своевременно выявлять нарушения и проводить их адекватную профилактическую или лечебную коррекцию.

Положения, выносимые на защиту

1. Адаптационная перестройка эритрона в процессе гестации имеет выраженный фазный характер: каждому триместру беременности соответствуют гестационная норма, связанная с качественными и количественными изменениями циркулирующих эритроцитов: их популяционного состава, морфологических особенностей и функциональной активности.

2. Адаптационные, диз- и дезадаптационные изменения системы гемостаза при доношенной беременности могут быть охарактеризованы динамикой показателей морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови.

3. Морфометрические параметры тромбоцитов являются важными диагностическими показателями состояния тромбоцитарного гемостаза и критериями оценки эффективности проводимой корригирующей антиагрегантной терапии.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», гинекологического отделения и женской консультации МУЗ «Роддом» г. Ессентуки, гинекологического отделения и женских консультаций №1 и №2 МУЗ «Пятигорский Родильный дом». Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Ставропольской Государственной Медицинской Академии.

Публикации

Результаты исследований отражены в 7 публикациях (1 статье в журнале, рекомендованном ВАК и 6 тезисах докладов, представленных на международных и отечественных научных форумах).

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 Российской конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, октябрь 2005г), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2005), I научно-практической конференции «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, май, 2008).

Структура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав, суммирующих собственные данные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 98 отечественных и 45 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 11 таблицами.

выводы

1. Развитие гестационной дезадаптации системы гемостаза сопряжено с низким индексом здоровья беременных: перенесенными эксрагенитальными заболеваниями (96,7%), отягощенным наследственным (53,3%) и гинекологическим (50%) анамнезом и перенесенными во время беременности инфекционными заболеваниями (33,3%).

2. Адаптационная перестройка эритропоэза в условиях физиологической беременности I триместра соответствует состоянию «реакции тренировки» (индекс трансформации эритроцитов — 0,40), во втором -«спокойной активации» (индекс трансформации 0,25), а в III — «повышенной активации» (индекс трансформации 0,42). При осложненном течении беременности и развитии анемии в I триместре реализуются «реакции тренировки» (индекс трансформации 0,39), во II — «повышенной активации» (индекс трансформации 0,43), а в III — «хронического стресса», которые связаны с увеличением индекса трансформации клеток (индекс трансформации 0,47 и более), снижением размерных показателей и изменением морфологической структуры популяции.

3. Адаптационные изменения системы гемостаза при физиологическом течении беременности в I триместре заключаются в незначительном повышении коагуляционного потенциала крови, увеличении основных размерных параметров тромбоцитов (на 7-10%); повышении процента активированных клеток (до 44%) и увеличении доли дегенеративно-измененных тромбоцитов (до 8%); во II триместре морфометрические параметры клеток увеличиваются на 20% и более, содержание активированных тромбоцитов снижается до 24% , в III -отмечается значительное усиление коагуляционного потенциала, увеличение размерных показателей тромбоцитов (от 10 до 70%), повышение процента активированных тромбоцитов в циркуляции (до 36%).

4. Уменьшение размерных показателей тромбоцитов (на. 10-15% и более от гестационной нормы III триместра) при снижении их активационного статуса до диапазона нормы вне беременности (33%) свидетельствует о дизадаптационных изменениях системы гемостаза с угрозой развития изокоагуляции; увеличение морфометрических параметров клеток более чем на 15-20% от гестационной нормы при увеличении активационного потенциала (42% и более) свидетельствуют о срыве адаптационных механизмов и угрозе развитии тромбогенных осложнений.

5. Объективными и информативными критериями эффективности антиагрегантной терапии курантилом являются морфометрические параметры тромбоцитов, в частности, средние в популяции диаметр, периметр и площадь клеток. Установлены 3 типа реакции беременных: нормализация клеточных параметров до гестационной нормы -положительный эффект (58,3% беременных); отсутствие изменений морфометрических показателей — недостаточная эффективность (25% беременных); прогрессирующее увеличение морфометрических показателей - отрицательный эффект, угроза тромбогенных осложнений (16,7% беременных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Витальная компьютерная морфометрия циркулирующих тромбоцитов обеспечивает проведение объективного экспресс-анализа морфофункционального состояния клеточного звена гемостаза. Выявление ранних признаков изменения размерных параметров и активационного статуса тромбоцитов, составляющих первичный субстрат дальнейшего развития тромбогенных осложнений, позволит выделить беременных группы риска с диз- и дезадаптационными реакциями гемостаза.

2. При нарушении адаптационных механизмов и наличии патологической активации тромбоцитарного гемостаза показана антиагрегантная терапия курантилом N, который является наиболее безопасным антиагрегантом и ангиопротектором для применения в любые сроки беременности

3. Эффективность и адекватность проводимого профилактического или лечебного применения курантила может быть оценена по динамике морфометрических показателей тромбоцитов. Установление неэффективности или низкой эффективности проводимого лечения требует своевременного изменения лечебной тактики.