Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Адаптационно-компенсаторные иммунные реакции у детей при хроническом описторхозе, первичной туберкулезной инфекции и их сочетанном течении

На правах рукописи

КАШУБА ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

АДАПТАЦИОННО-КОМПЕНСАТОРНЫЕ ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОПИСТОРХОЗЕ, ПЕРВИЧНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ И ИХ СОЧЕТАННОМ ТЕЧЕНИИ

14.00.09- педиатрия 14.00.26- фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тюмень 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные

консультанты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Фомин Виталий Васильевич

Заслуженный работник Высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор Чугаев Юрий Петрович

Официальные

оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Аксенова Валентина Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Оберт Анатолий Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор Петрушина Антонина Дмитриевна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский НИИ детских инфекций МЗРФ

Защита диссертации состоится «_» _2004г. на заседании

диссертационного Совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии МЗ РФ (625023 РФ, г.Тюмень, ул.Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь .диссертационного Совета

д.м.н., профессор ' — Фролова О.И.

ИСВ О^о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования:

В педиатрии интегрированы все разделы терапии, однако она не раздел терапии, а наука, которая исследует и учитывает возрастные закономерности функциональной адаптации здорового и больного ребенка при развитии соматической и инфекционной патологии. Это положение можно отнести к заболеваниям, сопровождающимся ГЗТ, к которым относятся туберкулез и хронический описторхоз.

Реакция гиперчувствительности замедленного типа, туберкулиновая аллергия, почти постоянно обнаруживается при туберкулезе, однако иммунологическая истинность ее, как показателя клеточного иммунитета, требует дополнительного уточнения. Наряду с этим, известно, что основой для развития туберкулезной инфекции является наличие иммунной недостаточности [Маянский А.Н., 2001]. В то же время, полиморфизм рецепторной экспрессии, межклеточного взаимодействия иммунокомпетентных клеток, формирование их апоптоза, взаимосвязи клеточных и гуморальных иммунитетов, особенно в предаллергический период, при «вираже» туберкулиновых реакций, является одной из нераскрытых проблем иммунопатогенеза туберкулеза.

Гистологической черте туберкулезного поражения- этой типичной гранулематозной реакции, посвящено большое количество исследований. Старт многих гранулематозных болезней, а их известно около 70, наступает в детском возрасте. Особенности развития иммунологического дисбаланса в этой возрастной группе является проблемой не только фтизиатрии, иммунологии, но и педиатрии, поэтому, проведенные в работе исследования, находятся на стыке фтизиатрии и педиатрии.

В последние годы выросла заболеваемость туберкулезом среди детского населения, причем появились случаи туберкулеза у детей до 1 года, ранее эта возрастная группа была свободна от данной патологии, а также увеличилось число детей, с впервые выявленными посттуберкулезными изменениями (Аксенова В.А., 2000; 2002). Противотуберкулезный иммунитет не имеет никаких «особых» механизмов, известных теоретической иммунологии (Авербах М.М., 1976). Вместе с тем, следует считать, что сама сущность противотуберкулезного иммунитета, как и других гранулематозных заболеваний, остается неопределенной. При туберкулезе достаточно изучены все звенья иммунопатогенеза- фагоцитоз, повышенная или гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) и антителообразование, однако ни одному из этих иммунологических феноменов не отводится эффективная защитная роль.

Являясь хронической инфекцией с иммунодефицитным компонентом, туберкулез закономерно может сочетаться с другими инфекционно- паразитарными заболеваниями, в т.ч. хроническими. Возникающий паразитоценоз определяет новое качество болезни и жизни пациентов.

В Тюменской области широко распространена заболеваемость описторхозом, характерной чертой которого является многофокусное гранулематозное воспаление в желчевыводящей системе. Установлено, что описторхозная инвазия приводит к развитию иммунодефицитного состояния, приводящего к подавлению ответа Т-системы иммунитета на любые антигены, и аллергизации организма [Лейкина Е.С., 1981; Озерецковская H.H., 2000]. Это создает предпосылки к снижению >

эффективности вакцинопрофилактики, более частому возникновению и более тяжелому течению у инвазированных других инфекционных заболеваний, в частности, туберкулеза, который на фоне описторхоза возникает чаще в 2,6 раза [Сергиев В.П., 1999]. При серологическом обследовании больных туберкулезом детей в северных районах Тюменской области данная микстпатология была выявлена у 66,9% обследованных, в том числе, среди коренных жителей - 77,1% случаев [Васильев Н.В., 1991]. При такой сочетанной патологии противотуберкулезная терапия оказывается существенно менее эффективной, а излечение больных часто становится невозможным без одновременного проведения специфической противопаразитарной терапии и иммуномодуляции. Также под влиянием описторхозной инвазии изменяется чувствительность к туберкулину [Азербаев Т.М. с соавт., 1984]. Однако механизмы, сдвигающие баланс иммунореактивности организма при инфицировании ребенка микобактериями туберкулеза (МБТ) в сторону патологии до настоящего времени требуют уточнения. В связи с этим, актуален поиск иммунопатогенетических причин развития туберкулезной инфекции у детей групп риска развития туберкулеза и в сочетании с описторхозной инвазией для проведения в последующем адекватных иммунопрофилактических мероприятий среди детей первично инфицированных МБТ.

В настоящей работе проведено исследование адаптационно-компенсаторных иммунных реакций при хроническом описторхозе (ХО), первичной туберкулезной инфекции (ПТИ), а также при возникновении паразитоценоза (сочетание туберкулеза органов дыхания (ТОД) с хронической описторхозной инвазией). Исходя из этого,

Целью исследования явилась разработка научно-обоснованной концепции формирования адаптационно- компенсаторных иммунных реакций у детей при хроническом описторхозе и первичной туберкулезной инфекции, сопровождающихся ГЗТ, оптимизация ранней диагностики туберкулеза у инфицированных M.tuberculosis детей и оценки качества болезни при возникновении паразитоценоза (сочетание туберкулеза с ХО).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительный анализ показателей фагоцитарного, клеточного, гуморального звеньев иммунного статуса при хроническом описторхозе, разных формах первичной туберкулезной инфекции (туберкулез органов дыхания и изменение кожной реакции на туберкулин- ИЧТ), паразитоценозе (сочетание туберкулеза с хроническим описторхозом ТОД+ХО) у детей.

2. Оценить функциональное состояние мембранной рецепции на нейтрофилах и лимфоцитах, цитокиновую продукцию при хроническом описторхозе, разных формах туберкулезной инфекции и паразитоценозе (описторхоз- туберкулез);

3. Дать системную иммунологическую характеристику ГЗТ с адаптационно-компенсаторными иммунопатогенетическими реакциями в фагоцитарном, клеточном, гуморальном звеньях иммунитета, цитокинемии при хроническом описторхозе и первичной туберкулезной инфекции у детей.

4. Согласно теории поляризации (ТЫ-ТЬ2), определить тип иммунного ответа при бактериальной (туберкулез органов дыхания, инфицирование МБТ), паразитарной (хронический описторхоз) инфекции-инвазии и паразитоценозе (сочетанное течение туберкулеза органов дыхания или изменения чувствительности к туберкулину с хроническим описторхозом).

5. На основании характеристики иммунореактивности хронического описторхоза изучить влияние инвазии в иммунопатогенезе патологического процесса при микстпатологии (туберкулеза органов дыхания в сочетании с гельминтозом) и определить иммунопатологические факторы в системе паразитоценоза, ведущие к неблагоприятному исходу туберкулезной инфекции у детей;

6. Выявить и сопоставить особенности адаптационно- компенсаторных иммунных реакций в случае латентного (изменение чувствительности к туберкулину) и клинического выраженного (туберкулез органов дыхания) вариантов течения первичной туберкулезной инфекции у детей.

7. На основе технологии дискриминантного анализа лабораторных показателей иммунного статуса создать алгоритм, позволяющий оптимизировать раннюю диагностику туберкулеза у инфицированных МБТ детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

В отличие от ранее проведенных исследований на основании системно-адаптационного принципа лабораторной оценки иммунореактивности организма дана характеристика адаптационно-компенсаторных иммунных реакций при хроническом описторхозе, различных формах первичной туберкулезной инфекции (туберкулез органов дыхания, изменение чувствительности к туберкулину) и их сочетанного течения.

Впервые оценено состояния гетерогенности мембранной рецепции на нейтрофилах и лимфоцитах (ранняя и поздняя активация, адгезия, дифференцировка, апоптоз) у детей с хроническим описторхозом, разными формами первичной туберкулезной инфекции и паразитоценозе.

Впервые дана системная иммунопатогенетическая характеристика ГЗТ, как ведущей патологической реакции при хроническом описторхозе и первичной туберкулезной инфекции с анализом фагоцитарного, клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокинпродукции у детей.

На основании применения системно- адаптационного принципа лабораторной оценки иммунореактивности организма впервые показан подобный, однонаправленный характер изменений показателей иммунного статуса у детей с туберкулезом органов дыхания и при изменении чувствительности к туберкулину (вираж и изменение туберкулиновой чувствительности). Полученные результаты создают научно обоснованный подход к изменению концепции существующей тактики ведения детей из VI группы диспансерного наблюдения.

Впервые установлен факт возможности использования технологий дискриминантного анализа интегративных лабораторно-иммунологических показателей и создан алгоритм для ранней диагностики туберкулеза у детей с измененной чувствительностью к туберкулину.

Впервые определена прямая зависимость между развитием осложненного течения туберкулеза органов дыхания у детей с типом иммунного ответа и наличием хронического описторхоза в качестве сопутствующего заболевания и установлено доминирующее влияние гельминтоза в иммунапатогенезе патологического процесса при паразитоценозе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Проведенные исследования научно обосновывают:

введение в комплекс обследования детей, больных туберкулезом, поступающих для лечения в специализированный стационар, исследование крови на наличие противоописторхозных антител;

- введение в комплекс обследования детей, инфицированных МБТ, лабораторно- иммунологического исследования для ранней диагностики манифестации туберкулеза;

- допуск коррекции результатов туберкулинодиагностики у детей с хроническим описторхозом (т.к. паразитарные заболевания повышают чувствительность организма к туберкулину);

- принятие управленческих решений органами местного самоуправления и медицинскими структурами по защите населения от описторхоза;

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основными звеньями иммунопатогенеза хронического описторхоза и первичной туберкулезной инфекции у детей являются адаптационно-компенсаторные иммунные реакции в фагоцитарном, клеточном, гуморальном иммунитете, сопровождающиеся цитокиновым дисбалансом.

2. У детей хронический описторхоз, ТОД, ИЧТ и сочетанное хроническим описторхозом течение туберкулеза легких характеризуются общими и частными закономерностями иммунного профиля.

3. Дети с измененной кожной туберкулиновой чувствительностью и больные туберкулезом органов дыхания имеют подобную однонаправленность нарушения показателей, характеризующих иммунный статус, что позволяет говорить о латентном и клинически выраженном туберкулезе соответственно.

4. Успешное применение технологий дискриминантного анализа формализованных показателей иммунного статуса в качестве методов диагностики позволяет создать алгоритм, дающий возможность дифференциальной диагностики туберкулеза у детей с измененной чувствительностью к туберкулину (вираж и монотонное нарастание туберкулиновой чувствительности);

5. Наличие у ребенка при ТОД сопутствующего гельминтоза (хронического описторхоза) и активация иммунного ответа по ТЬ2 типу следует считать факторами, ухудшающими прогноз течения туберкулезного процесса, определяющих развитие осложнений в

виде формирования каверн, диссеминации, плеврита, а также удлинения сроков реконвалесценции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии 02.07.04г., доложена на заседании II терапевтического форума с международным участием 01.2000г., на международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» 06.2003г. и 09.2004г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Изложение диссертации представлено на русском языке, по классической схеме. Работа состоит из введения, обзора литературы, состоящего из 3-х разделов, и собственных исследований, включающих материалы и методы, анализ результатов (4 главы), обсуждения полученных результатов, выводов работы, списка использованных сокращений и библиографии. Диссертация изложена на 291 стр. машинописи, содержит 67 таблиц, 27 рисунков. Указатель литературы включает 250 источников отечественной и 187 зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящей работе обобщены результаты наблюдения и обследования 209 детей в возрасте 7-14 лет, имеющих бактериальное, паразитарное и сочетанное поражение. На основании этого изучаемая детская популяция была разделена на 3 группы: бактериальное - первичная туберкулезная инфекция (дети с изменением кожной чувствительности к туберкулину (ИЧТ)- вираж и монотонное нарастание туберкулиновой чувствительности- 87 человек); туберкулез органов дыхания (ТОД)- 48); паразитарное- хронический описторхоз (ХО) (п= 32) и сочетанное поражение, так называемый паразитоценоз или микст-патология- ТОД, ассоциированный с хроническим описторхозом (п= 27). Контрольную группу составили 20 детей I и IIA группы здоровья. Выбор этих групп детского населения был неслучаен. В соответствии с целями и задачами исследования необходимо было не только изучить особенности иммунопатогенеза при первичной туберкулезной инфекции, микробно-паразитарной ассоциации туберкулез- описторхоз, но и дать интеграционную оценку иммунного ответа в группе инфицированных МБТ детей на фоне хронического описторхоза. Материалом для исследования служила венозная кровь.

Определение иммунологического профиля проведено по общепринятым протоколам методами 1-го и 2-го уровня. Экспрессию мембранных антигенов ИКК изучали методом проточной .лазерной цитофлюориметрии на цитофлюориметре FACscan («Becton Dickinson»).

Клетки анализировали в лучах аргонового лазера (15 мВт, 488 нм) при скорости потока 6000 клеток/сек. Иммунофенотипирование лимфоцитов (лф) цельной крови (после лизиса эритроцитов) проводилось методом мультипараметрического двухцветового иммунофлюоресцентного анализа при окрашивании моноклональными антителами (МКА):СОЗ+, СЛ4+, СБ8+, СБ20+, РсуШП-СВ16+. Кроме этого, анализировались ЛФ, экспрессирующие на мембране раннние (1Ь2Я-С025+, С071+) и поздние (НЬА-Б11+, СВ38+, РсеЮ1-С023+) активационные маркеры, дифференцировочные (СБ7+, СБ5+), межклеточного взаимодействия (С054+, СБ11Ь+). Апоптоз ЛФ устанавливался методом проточной цитофлюориметрии по экспрессии на их мембране рецептора готовности к апоптозу РаБ-АРСМ (С095+). Кроме этого, оценивался аннексиновый тест, основанный на регистрации появления на поверхности гибнущих клеток фосфатидилсерина, который в норме находится на внутренней стороне клеточной мемраны [Уап Engeland М., №е1ап<1 Ь-ДЖ е1 а1., 1998; Шарова Н.И., Дзуцев А.Х. и др., 2000]. Фосфатидилсерин обнаруживается на наружной поверхности мембраны уже через 2 часа после воздействия агента, вызывающего апоптоз. Клетки суспендировали в НЕРЕ8-буфере, содержащем аннексии V, меченный флюоресценизотиоцианатом (ФИТЦ) (3 мкг/мл), и йодидом пропидия (50 мкг/мл). Последний проникает внутрь клетки лишь при ее некрозе, тогда как аннексии V связывается с мембраной и при апоптозе и при некрозе. После инкубации (1 =5 мин.) клетки подвергали двухцветной цитофлюориметрии. На гистограммах апоптотические ЛФ оказываются в квадранте, соответствующем клеткам, окрашенным аннексином, но не пропидия йодидом, в то время как некротические клетки окрашиваются йодидом пропидия, а часть из них также аннексином V. Жизнеспособные клетки не окрашиваются ни одним из этих красителей.

Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (А,М,0) определяли по С.Мапсш [1965] в МЕ/мл; общего 1§Е в сыворотке методом ИФА на наборах фирмы Вектор-Бест (г.Новосибирск). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) исследовали нефелометрическим методом (усл.ед.опт.пл.) [Ю.А.Гриневич, А.Н.Алферов 1981].

Фагоцитарное звено оценивалось через подсчет относительного содержания нейтрофилов (НФ) в периферической крови и исследование их мембранной рецепции методом проточной цитофлюориметрии на цитометре РАСБсап с МКА фирмы "Сорбент" (г. Москва) в условных единицах интенсивности флюоресценции (усл.ед.инт.фл.): СБ11Ь+ (рецептор для СЗЬ компонента комплемента), СО 16+ (рецептор для Рс-фрагмента ^в); рецептор апоптоза С095+, рецепторы межклеточной адгезии 1САМ-1 СЕ)54+ и рецептора СБ 14+ на моноцитах. Поглотительная способность НФ (ФП) оценивали в тесте с частицами латекса, переваривающая функция- через степень завершенности фагоцитоза (СЗФ) в тесте с культурой дрожжевых клеток по методу М.А-Фроловой с соавт.

[1972], вычисляя индекс завершенности фагоцитоза. Метаболическую активность НФ определяли цитохимическим методом восстановления нитросинего тетразолия до диформазана (НСТ-тест спонтанный и стимулированный вариант) [Шубич М.Г., Медникова В.Г., 1978; Park В. et al.,1968].

Вышеперечисленный набор методов исследования состояния иммунного профиля выявляет дефекты функции того или иного звена системы иммунитета и определяет основные составляющие адаптационно-компенсаторных иммунных реакций. Для уточнения иммунопатогенеза изучаемых в нашей работе патологических состояний с учетом внутрисистемных и межсистемных нейро-иммуно-эндокринных взаимосвязей нами использованы дополнительные методы: определена концентрация в сыворотке цитокинов TNF-a, IL-10, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IFN-y, а также уровень стресс-ассоциированного гормона надпочечников кортизола методом ИФА с использованием соответствующих коммерческих тест-систем фирмы «Вектро-Бест», Новосибирск. Обследование, уточняющее форму и тяжесть хронического описторхоза, включало проведение инструментальных (фракционное желудочное и дуоденальное зондирование), эндоскопических (дуоденофибро-гастроскопия), ультразвуковых (сонография органов пищеварения) и лабораторных методов исследования (общий анализ крови, мочи, кала на кишечную группу, белковый спектр и уровень билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы в сыворотке, функциональные пробы печени, активность аминотрансфераз).

Диагноз описторхоза ставился по наличию противоописторхозных антител в сыворотке методом ИФА в условных единицах оптической плотности (усл.ед.опт.пл.) (тест-системы «Вектор-Бест», г.Новосибирск) и подтверждался обнаружением яиц гельминтов в фекалиях (методом Като-Кац и химико-седиментационным методом) и/или в желчи.

Обследование, необходимое для определения формы первичной туберкулезной инфекции предполагало использование следующих методов: исследование ГЗТ в реакции кожной чувствительности с туберкулином, рентгенологических (рентгено- и томография органов грудной клетки), лабораторных (общий анализ крови и мочи, белковый спектр сыворотки).

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью программного продукта SPSS (США), с совместным использованием методов однофакторного анализа ANOVA, множественных сравнений с учетом однородности дисперсий параметров иммунного статуса

и дискриминантного анализа. Данное программное обеспечение предназначено для выполнения всех этапов фундаментального научного статистического анализа, согласуемого с принципами клинической эпидемиологии "evidence based medicine".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Системная характеристика адаптационно- компенсаторных иммунных реакций у детей при хроническим описторхозе (ХО).

Под нашим наблюдением находились 32 ребенка в возрасте 7-15 лет с ХО с длительностью заболевания 2-3 года, находящихся в соматическом отделении ДКБ1 с целью проведения антигельминтной терапии. Наличие описторхозной инвазии было диагностировано обнаружением противоописторхозных антител в сыворотке и подтверждено нахождением яиц Opisthorchis felineus в кале и/или желчи. Контролем являлись 20 здоровых детей соответствующего возраста.

Установлено снижение, относительно контроля, экспрессии на поверхности моноцитов рецептора ЛПС-связывающего белка сыворотки CD 14+ (знч 0,02). В литературе указывается на возможность участия данного мембранного маркера в процессах адгезии моноцитов к эндотелию сосудов при миграции их в воспалительный очаг (Gordon S, Claree S. et al., 1995). Учитывая данный факт, можно заключить, что это является причиной снижения нейтрализующей функции моноцитов и дефекта их адгезивных процессов. Кроме этого, количество НГ в периферической крови относительно контроля было достоверно уменьшено (знч 0,03), а завершенность фагоцитоза НФ в тесте с дрожжевыми клетками значимо снижена (знч 0,048) при нормальной поглотительной их активности частиц латекса (знч 0,048), что указывает на выраженный дефект конечного этапа фагоцитоза, которую организм пытается компенсировать нормальной поглотительной активностью фагоцитов. Состояние кислородзависимой бактерицидное™ по результатам спонтанного и стимулированного вариантов НСТ-теста свидетельствовало о повышенной активности и наличии резервов в лизосомальном аппарате НГ больных ХО (показатели спонтанного и стимулированного теста с нитросиним тетразолием достоверно превышали соответствующие значения здоровых детей (знч 0,001). Вместе с тем, при обсуждаемом гельминтозе очевидна недостаточность резервных возможностей внутриклеточного переваривания НГ, т.к. индекс стимуляции у больных детей составил 1,82, а у здоровых- 2,85, что может свидетельствовать об истощении метаболической активности фагоцитов у инвазированных Op.felineus детей.

Исследование рецепторного аппарата НГ с использованием МКА выявило статистически значимое снижение экспрессии молекул FcyRIII (маркер CD 16+) на НГ, отвечающих за фагоцитоз опсонизированных IgG антигенов и включающих триггерный механизм активации и слаженной работы всех систем внутриклеточного переваривания до 261,29±17,5 при норме 392,37±17,66 в усл.ед. инт. флюоресц. (знч 0,024). При снижении уровня экспрессии FcyRIII на поверхности НГ процесс фагоцитоза может замедляться, что_и_. проявляется у детей с ХО в тесте с дрожжевыми

клетками. На этом фоне происходит усиление антигенпрезентирующей функции нейтрофилов вследствие выявленного значимого увеличения числа НГ с поверхностными рецепторами адгезии к эндотелию сосудов С054+ (1САМ-1).

Исходя из усиления активации НГ по экспрессии на их мембране адгезивных молекул С054+ мы ожидали увеличения количества нейтрофилов, имеющих на своей поверхности рецептор готовности к апоптозу С095+, однако этого не происходит, что, в условиях инвазионного процесса и высокой антигенной нагрузки, по-видимому, может явиться усугубляющим моментом. Возможно, что данный факт связан с высоким количеством провоспалительного цитокина ТМ^-а, уровень которого в сыворотке крови детей с ХО был в 10 раз выше, чем в группе контроля (знч 0,04). Известно, что длительное повышение концентрации ТЫР-а в сыворотке может сопровождаться, с одной стороны, выходом из костного мозга в кровоток незрелых НГ, а с другой-снижением экспрессии рецепторов активации за счет их интернализации или шеддинга [РоЛеи Б., КеЫоо! С., 1994]. Другой причиной, приводящей к снижению числа и функциональной незрелости НГ может быть низкий уровень стресс-ассоциированного гормона кортизола, концентрация которого у детей с паразитозом статистически значимо отличалась в сторону снижения от группы контроля (знч 0,01).

Обобщая вышесказанное, можно заключить, что дети с ХО имеют комплексную недостаточность неспецифической иммунореактивности: на фоне нейтропении снижена степень завершенности фагоцитоза, индекс активности НСТ-теста, уменьшен уровень экспрессии ЛПС-связывающего белка СБ 14+ на моноцитах, РсуШП на НГ (маркер СБ 16+), повышены активационные СБ54+НГ, при неизмененной готовности нейтрофилов к апоптозу. Выявленные нами изменения при снижении кортизола в сыворотке инвазированных детей и высокой концентрации ТОТ-а способствуют хронизации воспалительного процесса. Установленные в нашем исследовании дефекты неспецифической иммунорезистентности организма и нарушения распознавания (первого этапа иммунного ответа) ведут к снижению активации макрофагов, уменьшению их чувствительности к активирующим сигналам Т-лф, ослаблению антигенпредставляющей функции макрофагов и это, как следствие, вероятно, является одним из моментов «ускользания» гельминта от гибели.

Исследователями подчеркивается участие в патогенезе ХО и протективном иммунном ответе клеточных факторов иммунной защиты и, прежде всего, Т-лф. Показано, что при данном хроническом паразитозе супрессия клеточного звена является ведущей и сопряжена с длительностью и тяжестью описторхоза. Подчеркивается, что степень депрессии специфического иммунитета зависит от длительности инвазии и наличия у больного сочетанной патологии, т.е. от формирования паразитоценоза, отмечается сложность и неполная ясность механизма супрессии клеточного звена: дисрегуляция иммунного ответа, нарушение

сопряженности функционирования клеточного и гуморального звеньев, депрессирующий эффект самих гельминтов и др. [Лейкина Е.С.,1985; Астафьев Б.А., 1987; McLaven D., 1980; Zahner Н., 1989].

Проведенные нами исследования иммунного статуса

инвазированных Op.felineus детей выявили лимфоцитоз против контроля (знч 0,045) при неизменном общем количестве лейкоцитов, что свидетельствует о большом значении лф в протективном иммунном ответе на заражение Op. felineus. Однако в литературе нет единого мнения о субпопуляционном составе Т-лимфоцитов при ХО. Одними авторами устанавлено супрессорное доминирование Т-клеток [Парфенов С.Б., 1990], другими- преобладание Т-хелперов [Дроздова Т.Г., 1987]. Результаты наших исследований по фенотипированию лф выявили нормальное содержание CD3+, CD4+, CD8+ лф и их соотношений относительно контроля. Вместе с тем, установлено статистически значимое снижение относительно нормы адгезионных молекул, экспрессированных на мемранах лф ICAM-1 (CD54+), CR3 (CDllb+) (знч 0,02 и 0,029 против нормы соответственно). Известно, что IL-8 активирует экспрессию адгезионных молекул [Bona С., Bonilla F., 1996]. Кроме этого, ИФН-у повышает экспрессию ICAM-1 на мембранах лимфоцитов [Mason J., Haskard D.,1994]. В нашем исследовании концентрация и ИФН-у определялась на уровне цифр, выявленных у детей контрольной группы, что в условиях высокой антигенной нагрузки на организм ребенка при инвазии и развитии многофокусного гранулематозного воспаления, на наш взгляд, является недостаточным для стимуляции экспрессии молекул адгезии на мембранах ИКК. На фоне сниженных адгезионных процессов закономерно увеличивается уровнь IL-8, являющегося стимулятором адгезивных процессов к эндотелию, концентрация которого в сыворотке инвазированных детей была в 8 раз большей, чем в группе контроля.

Несмотря на наличие публикаций касающихся изучения регуляторных механизмов и пролиферативного ответа ИКК на митогены при описторхозе, в известной нам литературе недостаточно освещены сведения, касающиеся процессов активации и дифференцировки лф в протективном иммунном ответе на заражение Op.felineus.

При исследовании процессов активации ИКК (второй фазы иммунного ответа) отмечается их усиление как на ранних (высокое количество клеток, имеющих на мембранах рецептор к IL2 (IL2R) CD25+ (знч 0,04), так и на поздних стадиях- увеличение HLA-DR+ лф (знч 0,04). Активированные Т-лф продуцируют IL2, спосбствующий рекрутированию в очаг воспаления макрофагов и их активации [Doherty Т.М., 1995]. Данный факт, вероятно, является адаптационно- компенсаторным в условиях выявленного нами дефекта неспецифической защиты моноцитов/макрофагов при хронической стадии описторхоза.

Вместе с тем, обращает на себя внимание, что на фоне высоких активационных процессов ИКК готовность лф к апоптозу по мембранному Fas-рецептору (APO-l)-CD95+ достоверно снижалась, а количество

лимфоидных клеток с ранним признаком апоптоза, имеющих на поверхности фосфатидилсерин, не отличалась от показателей, полученных в группе контроля (знч 0,036 и 0,41 соответственно). При значительной антигенной нагрузке и аллергизации организма ребенка в условиях хронической описторхозной инвазии высокая активация лф и низкая их апоптотическая активность может приводить к высокому риску аутоиммунного синдрома и развитию соответствующей патологии.

При ХО у детей, нами установлена статистически значимая против контроля эозинофилия (знч 0,02). Кроме этого, отмечается дисиммуноглобулинемия с гипоиммуноглобулинемией класса А и ranepIgE (знч 0,01 и 0,03 относительно здоровых). Наряду с этим, данные литературы по динамике B-лимфоцитов при описторхозе разнятся. Результаты одних исследователей [Постникова Т.Ф., 1982; Дроздова Т.Г., 1987; Бужак Н.Ф. 1989; Кривцова JI.A., 1993] показывают повышение или тенденцию к увеличению, а А.В.Лепехин [1989]- снижение содержания В-лимфоцитов. По мнению А.А.Обгольца [1990] обсуждаемый показатель не отличается от значений, выявленных у здоровых детей. Согласно нашим данным отмечается лишь тенденция к повышению С020+-лф как в относительном, так и в абсолютном выражении этого показателя. Однако экспрессия на мембранах низкоаффинного рецептора для IgE FcéRII (CD23+), характеризующего активацию B-лимфоцитов, у детей с ХО по результатам наших исследований была значимо выше, чем в группе контроля (знч 0,04). Патогенетически данный факт может объясняться высокими цифрами IL-4 (в 3,8 раза больше контроля), IL-6, TNF-a (знч 0,03 и 0,001 против нормы соответственно), низкими значениями кортизола (знч 0,01 относительно здоровых) и концентрацией ИФН-у, не превышающей контрольных значений, поскольку известно, что вышеперечисленные цитокины усиливают экспрессию CD23+ на В-лимфоцитах а интерфероны и глюкокортикоиды угнетают [Delespesse G., Sarfati М. et al., 1992; Фрейдлин И.С., Кузнецова С.А., 1999].

Следствием высокой экспрессии на В-лф низкоаффинного рецептора для IgE CD23+ (FcéRII) является гипериммуноглобулинемия Е в сыворотке больных ХО детей, которая служит основой иммунного ответа при гельминтозах [Озерецковская H.H., 2000]. По нашим данным количество IgE в сыворотке инвазированных больных превышало данные контроля в 2 раза, причем велик разброс индивидуальных колебаний данного показателя от 33 до 1000 ME/мл при идентичных клинических проявлениях заболевания. Увеличение концентрации IgE может быть результатом различных факторов: вследствие длительной аллергизации организма ребенка при хронической инвазии или из-за постоянной сенсибилизации продуктами жизнедеятельности описторхов [Кривцова Л.А., 1993; Allen J.E., Mazels R.M., 1996; Fresno М., Kopf М. et al., 1997]. Доказана зависимость продукции IgE от наследственной предрасположенности, в частности, от антигенов главного комплекса гистосовместимости [Dessaint J., 1989]. В нашем исследовании наиболее вероятен _ другой

патогенетический механизм гипериммуногло-булинемии Е, выражающийся в высоком уровне 1Ь4, активирующего пролиферацию В-клеток, повышающего экспрессию на их мембранах молекул РсеИ! и индуцирующего переключение синтеза иммуноглобулинов с 1§М на 1§Е. Кроме этого имеет значение концентрации 1Ь2, выявленная в количествах, превышающих нормальные в 8 раз, которая, в свою очередь, способствует повышению секреции активированными В-лф 1§Е.

Как следует из полученных нами данных, активация В-системы иммунитета в хроническую фазу описторхоза сопровождалась избыточным накоплением ЦИК 3,5%, обладающих наиболее патогенным действием (знч 0,04). Элиминация ЦИК является функцией моноцитов/макрофагов при участии активированной ИКК системы комплемента. При нарушении этого процесса происходит накопление ЦИК и их длительная циркуляция. На этом фоне нами выявлено снижение экспрессии СБ 14+ на мембранах моноцитов относительно значений у здоровых детей, что ведет к нарушению их нейтрализующей функции. Вместе с тем, доказана способность иммунных комплексов индуцировать продукцию преимущественно противовоспалительных цитокинов (11.-4) (Фрейдлин И.С., Кузнецова С. А., 1999) и, тем самым, усугублять дефект нейтрализующей функции моноцитов, что и следует из наших данных.

Анализируя реакции антителозависимой цитотоксичности нами не установлено статистически значимого различия в экспрессии маркера СБ 16+ (РсуМИ) у детей с ХО относительно контроля. Вследствие этого также закономерным является отсутствие увеличения уровня ПТО-у, в сравнении с аналогичным показателем, выявленным в группе здоровых, важным продуцентом которого являются СБ16+ цитотоксические лф.

Завершающим этапом анализа в цепи иммунологических реакций, возникающих по ходу инвазионного процесса, было исследование пути иммунного ответа на антиген по Т-хелперам 1-го и 2-го типа и продуцируемых ими цитокинов, а также регуляторных свойствах самих цитокинов. Основную роль в регуляции типа иммунного ответа и в реализации реципрокных взаимоотношений между клонами ТЫлф, ответственных за развитие клеточного и ТЬ2 клеток- гуморального иммунитета, играют циокины ИТ^-у и 11,-4.

Анализируя цитокиновый профиль детей с хронической описторхозной инвазией нами не установлено статистически достоверной разницы относительно контроля концентрации провоспалительного 1ЕМ-у (знч 0,4). Вместе с тем, уровень противовоспалительного 1Ь-4 определялся в концентрации, в 3 раза большей, чем в группе контроля, и чье доминирующее влияние имеет место при ХО и свидетельствует об активации иммунного ответа по ТЪ2 пути. В пользу этого вывода говорит и значение коэффициента соотношения 1Р]^-у/1Ь-4, которое в группе детей с инвазией достоверно отличалось от значений, полученных в контроле.

Рисунок 1

Активность ТЬ-2 зависимого звена иммунитета при хронической описторхозной инвазии у детей в сравнении с группой контроля

IL-4 IgE Эф CD23+ CD20+

Активность ТЬ-1 зависимого звена иммунитета при хронической описторхозной инвазии у детей в сравнении с группой контроля

! □ Контроль

IFN-y CD14+ CD3+ CD8+

*- средняя разность значима на 0,05 уровне между группами детей с хроническим описторхозом и контролем

Кроме этого, в инвазированном Op.felineus организме ребенка обращают на себя внимание экстремально высокие концентрации TNF-a, IL-lp, IL-6 и IL-4 относительно контрольных значений. IL-lp свои провоспалительные эффекты в протективном иммунном ответе осуществляет в синергизме с TNF-a и IL-6 [Смирнов B.C., Фрейдлин И.С., 2000]. Функция вышеперечисленных хемокинов в регуляции иммунного ответа крайне разнообразна. Она затрагивает

поликлональную активацию В-системы иммунитета, повышает экспрессию рецептора к IL-2R (CD25+) на Т-лф, оказывает цитотоксическое действие на некоторые клетки-мишени, что и наблюдается по результатам нашего

исследования. Кроме этого, IL-6 ингибирует пролиферацию и активацию макрофагов, что ведет к снижению адаптационно-компенсаторных реакций со стороны неспецифической резистентности и способствует хронизации воспалительного процесса при инвазии у детей.

Таким образом, цитокиновый профиль при хронической стадии описторхоза характеризуется резко выраженной гиперцитокинемией с дисбалансом провоспалительных (TNF-a, IFN-y, IL-lp, IL-6) и противовоспалительных (IL-4) цитокинов, свидетельствующем о развитии иммунодефицитного состояния с экспансией Т-хелперов 2-го типа. Наряду с этим, активность Thl-лимфоцитов-хелперов несколько снижена. Кроме этого, выявленная нами недостаточность неспецифической резистентности организма детей с инвазией, ведущая к неполноценной элиминации антигенов описторхов в хроническую фазу паразитоза, ведет к усилению механизмов специфического иммунитета (ГЗТ). На этом фоне увеличение ЦИК и их длительная циркуляция в кровяном русле, а также индуцирование ими продукции IL-4, препятствуя при этом секреции провоспалительных интерферонов, влияют на баланс Thl/Th2 иммунных ответов [Tripp C.S., Beckerman К.Р., et al., 1995], склоняя его в сторону последнего и тем самым внося свой вклад в активацию ТЬ2-зависимого звена.

Таким образом, по нашим данным, протективный иммунный ответ при ХО у детей с одной стороны развивается адекватно (активация Th2-зависимого звена иммунитета), а с другой приводит к развитию недостаточности в Thl-зависимом звене и общей иммунорезистентности организма, что обусловлено формированием хронического стресса при развитии инвазии. Снижение неспецифической иммунорезистентности и активности Т-хелперов 1-го типа при хроническом описторхозе создает фон для частого развития микстовой патологии, более тяжелому течению сопутствующих инфекционно- воспалительных заболеваний

Заключая вышесказанное, в известной мере, можно утверждать, что главным достоинством патогенетического принципа исследования иммунной системы является упорядочивание тестов, оценивающих состояние и функции ИКК. Выделение этапов распознавания, активации, пролиферации, дифференцировки с точки зрения регуляторных свойств ИКК, открывает перед врачом новые подходы в понимании роли отдельных клеточных элементов иммунной системы больного не только при ХО, но и при других заболеваниях.

Системная характеристика адаптационно-компенсаторных иммунных реакций при первичной туберкулезной инфекции у детей (изменение чувствительности к туберкулину (ИЧТ) в сравнении с туберкулезом органов дыхания (ТОД)).

Объектом исследования явились 137 детей в возрасте 7-15 лет, из которых 87 человек были инфицированы МБТ по данным кожной пробы Манту с 2 ТЕ—НДЦ-Л-, -т.е. имели ИЧТ разной степени выраженности ~ 17

(вираж и постепенное нарастание туберкулиновой чувствительности) и состояли на учете, 48- болели туберкулезом органов дыхания (ТОД) и находились на лечении в специализированном стационаре, а 20 практически здоровых составили контрольную группу.

При попарном сопоставлении наблюдаемых групп между собой использовался метод множественных сравнений показателей неспецифического звена с поправкой Бонферрони или Геймс-Хауэлла, в зависимости от однородности дисперсий анализируемых переменных.

Установлено, что по наблюденной значимости (знч) Р-статистик относительно контроля дети с ИЧТ имели нейтропению (знч 0,0004), повышение НФ с мембранными маркерами адгезии СЭ54+ (знч 0,05), стимулированного НСТ-теста (знч 0,04), снижения экспрессии рецептора к ЛПС бактериальной стенки СБ 14+ на моноцитах-макрофагах (знч 0,02) и незавершенность фагоцитоза (знч 0,001), при наличии достаточных резервных возможностей фагоцитов, т.к. индекс стимуляции не имел достоверных отличий с группой контроля. Вместе с тем, у детей с ИЧТ нами установлена высокая, относительно ТОД, готовность НГ к апоптозу по уровню мембранных Раз-рецепторов (маркер СЭ95+), вызванной, вероятно, увеличением уровня ТИБ-а, высокая концентрация которого установлена нами в обеих наблюдаемых группах детей (знч 0,04 в сравнении с контролем). Высокое количество РаБ+-НГ у детей с ИЧТ, по-видимому, является компенсаторным моментом из-за высокого содержания обсуждаемых ИКК с адгезивными маркерами СЭ54+ и СБ11Ь+. В этом случае задержка апоптоза НГ с высоким агрессивным потенциалом могла бы усугублять тканевые повреждения, что, вероятно, происходит в случае ТОД, когда имеет место тенденция к снижению Раз+-НГ, характеризующих их повышенную готовность к апоптозу.

Больные ТОД дети в сравнении с нормой также имели изменения неспецифической резистентности характеризующиеся абсолютной нейтропенией (знч 0,001), повышением НФ с мембранными молекулами адгезии СБ54+ (знч 0,05) и СБ11Ь+ (знч 0,04), снижения рецепторов РсуЩП (СБ 16+) (знч 0,048), повышения спонтанного НСТ-теста (знч 0,048) при неизмененных цифрах стимулированного его варианта и незавершенностью фагоцитоза (знч 0,001). Вместе с тем, у больных ТОД детей достоверно повышалось количество нф с высоким метаболизмом в тесте с НСТ в спонтанном его варианте относительно контроля, а стимуляция нф выявила нормальный резервный потенциал фагоцитов.

Наряду с этим, анализ фагоцитарного звена иммунитета у детей с первичной туберкулезной инфекцией (группа больных ТОД в сравнении с детьми с ИЧТ) показал абсолютную нейтропению, увеличение адгезионных СБ11Ь+ (знч 0,048) со снижением нф с Рав-рецепторами апоптоза (С095+) (знч 0,04) и НСТ-теста в стимулированном варианте (знч 0,049), а также повышение экспрессии СО 14+ на моноцитах-макрофагах (знч 0,001 при ТОД против группы с ИЧТ). В этом аспекте

выявленное нами нормальное содержание моноцитов в крови детей, инфицированных МБТ и тенденция к снижению данного пула ИКК у больных ТОД, можно рассматривать как недостаточный адаптационный момент в цепи событий, сопровождающих иммунный ответ на M.tuberculosis. Вместе с тем, различный уровень экспрессии рецепторов CD 14+ при ТОД и ИЧТ, вероятно, имеет компенсаторное значение на фоне нарушения адгезии моноцитов к эндотелиальным клеткам и является достаточным при ИЧТ и патогенетически значимым при ТОД.

Кроме этого, экспрессия молекул адгезии на мембранах НГ CDllb+ и CD54+, достоверно высокая при обоих обсуждаемых состояниях относительно контроля, повышает способность фагоцитов мигрировать в зону воспаления и свидетельствует о том, что обсуждаемые ИКК находятся в активированном состоянии. На это указывают исследования Sullivan G.W., Gelrud A.K. et al. [1996]; Leavey P.J., Sellins K.S. [1998], свидетельствующие о том, что высокий уровень поверхностных маркеров CDllb+ и FcyRIII усиливает хемотаксис, стимулирует фагоцитоз и бактериальные функции. У детей с ИЧТ установлена высокая, относительно ТОД, готовность HT а апоптозу по уровню мембранных Fas-рецепторов (маркер CD95+), вызванная, вероятно, увеличением уровня TNF-a, высокая концентрация которого обнаружена в обеих наблюдаемых группах детей (знч 0,04 в сравнении с контролем). Данный факт, возможно, является компенсаторным и физиологическим моментом из-за высокого содержания обсуждаемых иммунокомпетентных клеток с адгезивными маркерами CD54+ и CD11Ь+. В этом случае задержка апоптоза НГ могла бы носить характер дефекта и усугублять тканевые повреждения, что, вероятно, происходит в случае ТОД, когда имеет место снижение готовности к апоптозу по количеству Fas+-HT.

У детей с первичной туберкулезной инфекцией, когда бактериемия теоретически маловероятна, но идет формирование ГЗТ, в периферической крови больных отмечается нейтропения, которая отнюдь не означает угнетения фагоцитарного звена, т.к. соотношение числа тех или иных рецепторных НГ помогает оценить качественные изменения в нейтрофильном звене защиты: происходит увеличение числа НГ, имеющих на своей поверхности молекулы адгезии (CD54+), что, возможно, способствует их выходу во внесосудистое русло, и, как следствие, уменьшает количество в периферической крови. Отмечается незавершенность фагоцитоза НФ, однако при этом наблюдается увеличение готовности НГ или повышение их киллерной активности в HCT- тесте, что, возможно, является компенсаторной реакцией респираторного взрыва в ответ на снижение ферментативного киллинга в НГ. Увеличение в сыворотке больных детей уровня TNF-a способствует повышению экспрессии молекул адгезии на НГ, но угнетению ее на моноцитах и лф.

Таким образом, результаты оценки фагоцитарного звена иммунитета указывает на нарушение неспецифической резистентности в случае ИЧТ и у больных ТОД относительно контроля. При сравнении групп ИЧТ и ТОД между собой важен факт подобное™ изменений количественных и функциональных тестов моноцитарно-макрофагального звена иммунитета повышение нф с экспрессией на мембранах ICAM-1 (рецептор CD54+), играющих важнейшую роль в миграции данного пула ИКК через эндотелий сосудов, незавершенность фагоцитоза, с высокой метаболической активностью в спонтанном НСТ-тесте. При ТОД иммунный профиль детей дополнительно «

характеризуется высокими цифрами нф с поверхностными молекулами СЮ (маркер CDllb+) и снижением резервных метаболических возможностей в стимулированном НСТ-тесте.

Клеточный иммунитет детей с ИЧТ относительно контроля характеризовался лимфоцитозом в процентном и абсолютном содержании клеток (знч 0,03 и 0,048 соответственно), Т- лимфоцитозом по маркеру CD3+ (знч 0,05), повышением CD8+ цитотоксических/супрессоров (знч 0,04), снижением адгезионных молекул ICAM-1 CD54+ (знч 0,008) и CDllb+ (знч 0,04); уменьшением лф, имеющих мембранные рецепторы ранней активации CD71+ (знч 0,04), снижение CD38+ (знч 0,033) и повышение HLA-DR+ (знч 0,03).

Анализ результатов, полученных при изучении клеточного иммунитета детей с ТОД в сравнении с контролем, выявил, что на фоне лимфоцитоза имеется значимое уменьшение лф с мембранными молекулами адгезии ICAM-1 CD54+ (знч 0,02) и CR3 CD11Ь+ (знч 0,04), маркеров ранней CD71+ (знч 0,04) и поздней CD38+ (знч 0,04) активации, при повышении HLA-DR+ (знч 0,03), нарушение дифференцировки Т-лф по снижению СБ7+лф (знч 0,02), уменьшению естественных киллеров CDló+лф (знч 0,05 против контроля). Сопоставляя показатели клеточного звена иммунитета детей с ИЧТ и ТОД между собой, установлены различия только по некоторым лабораторно- иммунологическим показателям. При ТОД относительно детей с ИЧТ выявлена лимфопения в абсолютных цифрах (знч 0,001), и снижение СБЗ+-лф (знч 0,001), СБ8+лф (знч 0,0001), СБ4+хелперов (знч 0,050), CD 16+ цитотоксических (знч 0,001), CD7+ (знч 0,05), увеличения апоптоза лф в тесте с AnnexinV (знч 0,03).

Рассматривая активационные процессы лф у детей с ПТИ нужно отметить, что нам не удалось встретить научных работ по обсуждаемому вопросу при ИЧТ. Нашими исследованиями установлены подобные количественные изменения маркеров активации в группах детей с ИЧТ и ТОД, однако выявленные различия были неоднозначны по уровню экспрессии ранних и поздних активационных молекул на мембране лф. Анализируя ранние активационные процессы данного пула ИКК в обеих наблюдаемых группах-детей с ПТИ нами не -установлено различий по лф с.мембранным рецептором к IgG (CD25+)

Графическое изображение показателей иммунного статуса в группах детей с туберкулезом органов дыхания, изменением чувствительности к туберкулину в сравнении с контролем и между собой

Мои

(•#) нет стим (") НСТ спон

(••) СФЗ

(#) НФ С095+

НФ с/я %

НФ с/я абс (••#)

Эоэ%

ССИ4+ (•#)

(••) НФ С054<

J V

НФст1ь+с#)

неспецифическое звено

нф«»16+П

Лф(--)

(•*) АммксинУ-^ "I ,СЮ+(-*#) (#) Аннексии V Л4^ .' ,-(#) СМ+

(•*) С 071+

(••) С064+ / I \ СГО+ ("#) СР44+ I СМ5+ Г)С[»8+

—Контроль — ИЧГ ТОД СИО+%

3 т

С020* абс (#)

■ С 023+ %

(*#) ЦИК 6

(*#) ЦИК 3.5

>дА (#)

1дМ (#)

клеточное звено

гуморальное звено

—Контроль —ичт тод

•- средняя разность значима на 0,05 уровне групп ИЧТ и контроля

*- средняя разность значима на 0,05 уровне групп ТОД и контроля # - средняя разность значима на 0,05 уровне групп ИЧТ и ТОД

Рис. 2

(знч 0,49 между собой), а экспрессия других молекул ранней активации- *

СБ71 + (молекула трансферрина), была одинаково низкой в группе ИЧТ и ТОД и статистически значимо отличалась от контроля (знч 0,04). Кроме этого, не выявлено достоверного отличия групп с ПТИ между собой по экспрессии С038+ на мембране лф, характеризующих их позднюю активацию, причем данный показатель у детей с ИЧТ и ТОД имел значимое снижение в сравнении с контролем (знч 0,05 и 0,04 соответственно). В то же время, число клеток, имеющих на своей поверхности молекулы НЬА-ОЯ+, также ответственных за активацию в поздних фазах, было достоверно выше контроля при ИЧТ и ТОД (знч 0,03). Таким образом, заключая анализ рецепторной гетерогенности Т-лимфоцитов, нами установлено, что при ИЧТ и у больных туберкулезом детей имеет место нарушение процессов активации, адгезии, дифференцировки и цитотоксичности. Важно, что изменение лабораторно- иммунологических показателей в обсуждаемых группах детей по маркерам СБЗ+, СБ4+, БсуМП (СБ 16+), молекулам межклеточного взаимодействия, ранней и поздней активации лимфоидных клеток, их дифференцировки имеет подобный однонаправленный характер.

Исследуя показатели гуморального звена иммунной системы, установлено, что по наблюденной значимости Р-статистик их значения не имеют отличий между группами детей с ИЧТ и контролем. Сравнивая детей с ТОД с группой здоровых, установлены четыре переменных с наблюденной значимостью <0,05: ЦИК 3,5% (знч 0,03), ЦИК5% (знч 0,01), увеличение концентрации ¡¡|Е (знч 0,001) и повышение кортизола в сыворотке (знч 0,05). Иная картина наблюдается при сопоставлении лабораторных значений гуморального звена у детей с ИЧТ и ТОД. При клинически развернутой картине туберкулеза относительно ИЧТ отмечается СБ20+лимфопения (знч 0,02); гипериммуноглобулинемия класса А и М (знч 0,001 в обоих случаях); высокая концентрация ИК всех размеров- ЦИК 3,5% (знч 0,001), 5% (знч 0,001), 7% (знч 0,02); повышенное значение кортизола (знч 0,001) и ^Е (знч 0,044). Выявленная существенная активация гуморального звена иммунитета при ТОД относительно группы с ИЧТ является патогенетически оправданной в условиях высокой антигенной нагрузки в период разгара клинических проявлений специфического процесса. При ТОД на фоне снижения цитотоксических РсуШП (маркер СО 16+), повышения концентрации противовоспалительных цитокинов (1Ь-4) и кортизола, ингибирующих, в свою очередь экспрессию РсЯ-рецепторов, выявленное нами статистически значимое увеличение концентрации мелких, средних и крупных ЦИК относительно значений ведет к доминированию негативной регуляции иммунного ответа, ведущей к регрессии воспаления [И.С.Фрейдлин, С.А.Кузнецова, 1999], что, по-видимому, могло бы явиться отрицательным фактом. Однако этого не происходит, т,к. высокое содержание ЦИК индуцирует окислительный

взрыв в фагоцитах и повышение секреции ТЫБ-а и 1Ь6, что мы видим по увеличению НСТ-теста и концентрации вышеназванных цитокинов при ТОД.

Результаты изучения функционального состояния цитокиновой системы детей с ИЧТ и ТОД показали значительный дисбаланс в обеих случаях. Группа пациентов с ИЧТ отличалась от контроля по увеличению количества 1Ы(3 (знч 0,00001), 1Ь2 (знч 0,04), 1Ь4 (знч

Рисунок 3.

Цитокиновый профиль детей при первичной туберкулезной инфекции (группы контроля, больных туберкулезом органов дыхания и изменения чувствительности к туберкулину)

□ Контроль ■ ИЧТ ПТОД у 'Я-4

*- различия статистически значимы с группой контроля # - различия статистически значимы между группами ИЧТ и ТОД

0,00001), TNF-a (знч 0,004). Больные ТОД дети в сравнении с контролем имели повышенную концентрацию в сыворотке ILlp (знч 0,0004), IL4 (знч 0,00002), IFN-y (знч 0,03), TNF-a (знч 0,004) и IL6 (знч 0,03). При сопоставлении групп детей с ТОД и ИЧТ между собой выявлено одинаково высокое количество ILip, IL4, IL8, TNF-a.. Наряду с этим, в сыворотке у детей с ТОД против ИЧТ установлена повышенная концентрация IL2 (знч 0,03), IL6 (знч 0,043), IFN-y (знч 0,04). Известно, что не столько важен факт повышения или снижения концентрации отдельных цитокинов, сколько соотношение про- и противовоспалительных их пулов, вследствие чего мы рассчитали соотношение уровней IFN-y/IL4, полученные значения которого косвенно свидетельствует об экспансии ТЫ клона лф при клинически выраженном туберкулезе.

Таким образом, можно сказать о том, что используя системный подход к оценке иммунного статуса при различных проявлениях "первичной туберкулезной инфекции у детей- в. случае Тспинически

23

выраженного ТОД и на доманифестном этапе- при измененной туберкулиновой чувствительности нами выявлены подобные закономерности, характеризующие особенности иммунореактивности. Дети обеих групп имеют однонаправленную дисфункцию макрофагально-маноцитарной системы, поликлональную активацию лф по мембранным маркерам активации, адгезии и апоптоза, высокую цитокинемию. Данный факт позволяет в известной мере говорить о высокой антигенной нагрузке на организм при обеих формах первичной туберкулезной инфекции, а об инфицировании ребенка МБТ, как о латентно протекающем специфическом процессе с вытекающей отсюда лечебной тактикой.

Состояние иммунореактивности при паразитоценозе (туберкулез органов дыхания и его сочетание с хроническим описторхозом) у детей

Для углубленного изучения иммунопатогенеза при паразитоценозе (ТОД+ХО), было выполнено комплексное исследование иммунного статуса 75 детей 7-15 лет с первичной туберкулезной инфекцией (48 детей с ТОД и 27 детей с сочетанной патологией- туберкулез органов дыхания на фоне ХО). Дети были сопоставимы по полу и возрасту.

При сравнении характеристик НГ при ТОД и его сочетании с гельминтозом выявлена эозинофилия в процентных и абсолютных значениях (знч 0,048 и 0,04 соответственно), активация метаболизма нф по высоким цифрам спонтанного и стимулированного НСТ-теста (знч 0,01 и 0,03) и истощение метаболических резервов фагоцитов по индексу стимуляции (0,001).

Исследование рецепторного аппарата НГ выявило достоверное, относительно контроля, снижение экспрессии рецепторов РсуЩП (СЕ) 16+) в обеих обсуждаемых группах, более выраженное при ТОД (знч 0,048 и 0,04 соответственно). Молекулы РсуШП на мембране НГ отвечают за фагоцитоз опсонизированных бактерий и включают триггерный механизм активации всех систем внутриклеточного переваривания. При снижении уровня экспрессии РсуШП процесс фагоцитоза нейтрофилов может замедляться, что и проявляется в тесте с дрожжевыми клетками. Кроме этого, у детей с сочетанной патологией туберкулез- хронический описторхоз на мембране НГ остается на уровне контроля экспрессия межклеточных молекул адгезии 1САМ-1 (С054+) и достоверно снижен уровень СБ11Ь+. Данный факт свидетельствует о снижении способности НГ мигрировать в зону воспаления. Иная картина наблюдается у детей с ТОД, когда показатель адгезионных молекул 1САМ-1 (СБ54+) на НГ достоверно повышается относительно здоровых, а экспрессия СР11Ь+ сохраняется на уровне контроля, что является компенсаторным моментом в последовательной цепи фагоцитоза опсонизированных бактерий. Снижение уровней экспрессии рецепторов к_ молекул адгезии, в

определенной мере, может свидетельствовать о том, что зрелые клетки могут быть функционально неполноценны (Васкоск в.Р. е1 а!., 1990). К такой ситуации может приводить несколько факторов, одним из которых является длительное повышение концентрации глюкокортикоидов, в частности кортизола в сыворотке, что ведет к резкому подавлению иммунных механизмов. Кроме этого, установленное повышение концентрации ТОТ-а, обладающего выраженным цитопатическим действием в сыворотке при обеих обсуждаемых патологиях ведет к снижению экспрессии на мембранах ИТ активационных молекул за счет их интернализации или шеддинга, что также влечет подавление функциональной активности нейтрофилов (РоПеи Р., ШеЫоог С., 1994).

Таким образом, при паразитоценозе и ТОД имеют место общие характерные изменения- нейтропения, активация метаболической функции НГ при незавершенном фагоцитозе нейтрофилов, снижение клеточной цитотоксичности по экспрессии на мембране рецепторов РсуМП (СБ 16+). Однако, в том случае, когда специфический процесс протекает на фоне гельминтоза, то на вышеперечисленные особенности паразитоценоза наслаивается эозинофилия и истощаются метаболические резервные возможности НГ, снижаются адгезивные свойства НГ (СБ11Ь+). Иммунный статус детей с паразитоценозом имел ряд значимых отличий от группы контроля: СОЗ+, С04+лимфоцитоз в абсолютном значении (знч 0,044 и 0,04 соответственно), увеличение ИРИ (знч 0,044), высокую экспрессию ранних С025+, С071+ и поздних НЬА-ОЯ+ активационных рецепторов (знч 0,033, 0,044, 0,048 соответственно), повышение доли гиподиплоидных клеток, соответствующих апоптотическим при обработке пропидия иодидом (знч 0,03) и высокое количество клеток с ранними апоптотическими признаками по экспрессии на их поверхности мембраны фосфатидилсерина в тесте с аннексином V (знч 0,048), выполненных методом проточной цитофлюориметрии. Наряду с этим, группы детей с паразитоценозом и ТОД также имели отличную друг от друга характеристику клеточного звена иммунной системы по следующим показателям. У детей с сочетанным течением инфекции- инвазии в сравнении с группой ТОД определялся абсолютный лимфоцитоз (знч 0,033) и повышение количества СБЗ+, СБ4+ и СБ8+лф (знч 0,01; 0,004 и 0,039 соответственно), высокий ИРИ по соотношению С04+/С08+ ИКК (знч 0,044), увеличение цитотоксических СБ 16+ (рецептор РеуШИ) в абсолютном выражении (знч 0,042).

Кроме этого, при паразитоценозе против детей с ТОД имелись изменения гетерогенности активационных, адгезионных, апоптотических рецепторов лф. Сравнение закономерности активации ИКК выявило ее различный характер при ТОД и в случае его сочетания с ХО. При микстпатологии относительно ТОД значительно повышены маркеры ранней С025+ (ИЛ-2Я) и СБ71+ (знч 0,007 и 0,043), поздней С038+ (знч 0,021) активации лимфоцитов, которые являются определяющими для последующей пролиферации и дифференцировки ИКК.

Анализируя апоптотические процессы лф нами установлена высокая их готовность к апоптозу по повышению экспрессии Fas-рецептора (CD95+) (знч 0,044 при паразитоценозе относительно ТОД), при неизменном, в сравнении с больными туберкулезом детьми, и высоком, в сравнении с контролем, количестве клеток, погибших через апоптоз (тест с аннексином V и пропидия иодидом). Установлено увеличение экспрессия рецептора хоминга CD44+ (знч 0,001 при микстпаталогии против ТОД), увеличение лф с адгезионными молекулами ICAM-1 (маркер CD54+) и CD11Ь+ (знч 0,001 и 0,041). Известно, что CD 16+ ЛФ способны лизировать клетки, инфицированные внутриклеточными микроорганизмами, они являются существенным компонентом неспецифической защиты организма и участвуют в клеточно-опосредованном иммунном ответе [Bancroft G.J., 1993, Смирнов B.C., Фрейдлин И.С., 2000]. Таким образом, полученные нами данные по снижению пула CD 16+ лимфоцитов при ТОД свидетельствуют о снижении реакций антителозависимой клеточной цитотоксичности. (экспрессия интегрина VLA-4 (CD49d)) [Shemizu Y., Newman W. et al., 1992; Springer T., 1994)] В нашем исследовании не установлено снижения экспрессии хоминг-рецептора CD44+ у детей с ТОД, в то время как при сочетанной инфекции-инвазии имеет место его увеличение (знч 0,001 относительно ТОД). Учитывая то, что при нормальном развитии иммунного ответа активированные лимфоциты должны утрачивать хоминг-рецептор CD44+, что снижает их способность к рециркуляции, а миграция в очаг воспаления осуществляется через прилипание к эндотелию сосудов, можно предположить, что в условиях повышенной антигенной нагрузки (инфекция-инвазия), данный факт, вероятно, является препятствием для адекватной миграции активированных ИКК в очаг инфекции и сохраняет их рециркуляцию в кровяном русле. Следовательно, при микстпатологии чрезмерно высокая активация лимфоцитов на ранних и поздних этапах, по-видимому, является компенсаторной, но неэффективной.

Таким образом, исследуя специфические иммунные реакции в сравнении при монобактериальной и сочетанной с гельминтозом инфекции (паразитоценозе) можно констатировать, что нарушение иммунорезистентности выявлено в обеих обсуждаемых группах. При ТОД отмечено повышение процессов поздней активации и, как следствие, высокой апоптотической гибелью клеток. В том случае, если ТОД протекает на фоне описторхоза, то имеет место компенсаторный CD3+, CD4+, С08+Т-лимфоцитоз и с нарастанием содержания лимфоцитов, экспрессирующих ранние и поздние активационные маркеры (CD25+, CD71+, CD38+ и HLA-DR+), увеличением готовности лимфоцитов к апоптозу по экспрессии Fas-рецептора, активацией их раннего апоптоза в тесте с аннексином V и увеличением количества клеток, погибших через апоптоз в тесте с пропидия иодидом.

Обращает внимание факт активации надпочечниковой системы и, как следствие, установленные нами_высокие цифры стресс-ассоциированного

Графическое изображение показателей иммунного статуса у детей с туберкулезом органов дыхания (ТОД), его сочетания с хроническим описторхозом (ТОД+ХО) в сравнении между собой и с группой контроля

Мои абс

2,5,

Нфс/я абс (•*)

Эоэ абс ("#)

Неспецифическое звено

НфС011Ь+ (••)

Фаг-з погп

НфССНб*

НфСЮ5+ (■#)

-нфсге«+(*#)

Лф % (-Т

2,5 т С03+ абс (#)

С04+ абс (#) СМ+ абс (#)

Клеточное звено

1 С01в+абс(#)

СР5+

(•#) С054+

(#) С[344+

сгае+ (•#)

-Контроль ТОД ТОД+ХО

С02Ф«%

Зт

(•*) Кортиэол. 2,5 1

21

ЦИК 7

(•*)ЦИК5

(•) ЦЖ 3,5

Гуморальное звено

—Контроль —ТОД ТОД+ХО рис 4

средняя разность значима на 0,05 давне групп ТОД и контроля

*- средняя разность значима на 0,05 уровне групп ТОД+ХО и контроля # - средняя разность значима на 0,05 уровне групп ТОД и ТОД+ХО

гормона кортизола в сыворотке детей обеих наблюдаемых групп против контроля (знч 0,05).

При сравнении характеристик гуморального звена иммунитета детей с паразитоценозом относительно ТОД имеет место В-лимфоцитоз (маркеры CD20+ и CD23+) (знч 0,02 и 0,048 соответственно), одинаково высокие при обеих патологиях в сравнении с контролем цифры IgE, ЦИК 3,5%, 5% и концентрации кортизола.

Таким образом, при сравнительном анализе лабораторных показателей гуморального иммунитета отмечается его активация как при туберкулезной, так и сочетанной с ХО патологии, о чем свидетельствует В-лимфоцитоз (CD20+). Экспрессия низкоаффинного рецептора для IgE CD23+ (FcéRII) на В-лимфоцитах при микстовой патологии повышается и не отличается от контроля при ТОД. Вместе с тем, концентрация общего IgE в сыворотке достоверно выше в обеих обсуждаемых группах детей, о чем свидетельствует эозинофилия как при moho-, так и при микстинфекционном процессе.

Рисунок 5

Цитокиновый профиль детей, больных туберкулезом органов дыхания (ТОД) и его сочетания с хроническим описторхозом (ТОД+ХО)

| О Контроль M ТОД □ ТОД+ХО у/И-4

I__!

*- различия статистически значимы с группой контроля #-различия статистически значимы между группами ТОД и ТОД+ХО

Анализируя характеристику цитокинового профиля детей с ТОД и паразитозом нами выявлено, что высокие концентрации IL 1(3, IL4, IL6, IL8, TNF-a относительно контроля имели обе анализируемые группы (знч 0,0002-0,0004), т.е. содержание цитокинов в сыворотке больных детей увеличивалось в 5-10 раз. Вместе с тем, концентрация IFN-y была достоверно выше контроля у детей с ТОД (знч 0,03), при паразитоценозе не отличалась от нормы, а в сравнении его с ТОД была достоверно ниже (знч 0,04).-Соотношение оппозиционных пулов- про- и противовоспалительных

28

цитокинов при сочетаином течении инфекции-инвазии было достоверно ниже, чем при ТОД, что свидетельствует о гиперактивации ТЪ2 клеток, продуцентов противовоспалительных цитокинов.

Рисунок б

Активность ТЬ-1 звена иммунитета при туберкулезе органов дыхания (ТОД) и его сочетании с хроническим описторхозом (ХО) у детей

В4-гамма Р№амма-1.4 С014+ С03+

С08+

Активность Т11-2 звена иммунитета при туберкулезе органов дыхания (ТОД) и его сочетания с хроническим описторхозом (ХО) у детей.

1.4 В^гамма/Ы

С020+

*- различия статистически значимы с группой контроля #-различия статистически значимы между группами ТОД и ТОД+ХО

Таким образом, можно сказать, что, согласно теории поляризации иммунного ответа и по полученным нами данным, при ТОД доминирует ТЫ клон лф вследствие дисбаланса регуляторных цитокинов по гиперпродукции №N-7 и повышения соотношения про- и

противовоспалительных цитокинов. Сочетанное течение туберкулезной инфекции и хронической описторхозной инвазии сдвигает баланс иммунного ответа в организме ребенка в сторону ТЬ2 лимфоцитов. Это подтверждается низким соотношением уровней №N-7 и 1Ь4, следствием чего является высокое количество эозинофилов в крови, активация В-системы иммунитета по содержанию С020+ и СЭ23+ лимфоцитов и повышенным содержанием ^Е. Это приводит, с одной стороны, к состоянию дефицита в системе неспецифического и специфического иммунитета, а с другой- к состоянию повышенной аллергизации организма ребенка. Выявленный дисбаланс клеточных и гуморальных реакций у детей с микстпатологией благоприятствует генерализации туберкулезной инфекции, способствует более тяжелому течению туберкулеза и развитию осложнений, частота которых паразитоценозе достоверно превышала таковую при ТО Д.

В заключение можно сказать, что для ТОД характерен цитокиновый дисбаланс с увеличением 1ЕЫ-у, ТМ-а, 1Ы|3, 4, 6, 8, что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе. На этом фоне имеет место увеличение уровня стресс-ассоциированного гормона кортизола в сыворотке, влекущего за собой снижение на мембранах лф РсуЩИ С016+ с активациейТЫ-хелперов, характеризующих специфическую иммунную защиту. При этом имеет место значительная недостаточность в системе неспецифической иммунореактивности. При паразитоценозе особенности иммунореактивности характеризуются высоким содержанием про- и противовоспалительных цитокинов со сдвигом баланса в сторону последних, т.е. с экспансией ТЬ2 хелперов с высоким содержанием 1£Е, эозинофилов, С023+ лф. Кроме этого, при сочетанной инфекции- инвазии имеет место комплексная недостаточность в системе моноцитарно-макрофагальной иммунореактивности.

Состояние иммунореактивности при хроническом описторхозе и его сочетании с туберкулезом органов дыхаНия у детей

Под нашим наблюдением находилось 59 детей 7-15 лет, из которых 32 имели ХО и находились в стационаре для проведения антигельминтной терапии, а 27- его сочетанное течение с ТОД и проходили лечение в специализированном противотуберкулезном стационаре, а 20 здоровых соответствующего возраста составили контрольную группу.

Используя метод множественных сравнений с учетом однородности дисперсий анализируемых значений иммунологических показателей неспецифического иммунитета, нами выявлено, что при паразитоценозе в сравнении с ХО имеет место эозинофилия в процентном и абсолютном выражении показателей (знч 0,03), увеличение экспрессии на моноцитах-макрофагах СО 14+ (знч 0,01), снижение НФ с поверхностными молекулами адгезии 1САМ-1 С054+ (знч 0,04). Наряду с этим, при обеих патологиях относительно контроля сохраняется недостаточность

метаболической активности НФ по данным спонтанного варианта НСТ-теста (знч 0,001) и снижение резервных возможностей кислородзависимой бактерицидности по индексу стимуляции (знч 0,02).

Сопоставление функционального состояния мембранной рецепции лф показало, что большинство различий иммунологических параметров определяется у больных паразитозом и паразитоценозом относительно контроля. Между собой группы детей с ХО и сочетанной патологией имели значимую среднюю разность лишь по Fas-рецептору готовности лф к апоптозу (маркер CD95+) (знч 0,02), который был выше у детей с паразитоценозом, не различались по другим показателям клеточного иммунитета. Факт подобности состояния иммунореактивности паразитоза и паразитоценоза позволяет предположить доминирующее влияние описторхоза в формировании иммунного ответа при паразитоценозе.

Исследование гуморального звена иммунитета показало, что группы детей с ХО и паразитоценозом имеют значимую среднюю разность по концентрации 3,5%, 5% иммунных комплексов, уровню IgA и стресс-ассоциированного гормона кортазола. Исследование размера иммунных комплексов показало, что у детей с сочетанной патологией преобладали наиболее патогенные мелкие и среднемолекулярные ЦИК. При наличии у детей микстовой патологии относительно ХО в сыворотке резко повышались все типы ЦИК (знч 0,05; 0,001; 0,03 соответственно), иммуноглобулина А (знч 0,001) и кортазола (знч 0,01).

Анализ функционального состояния иммунной системы групп детей с паразитозом и паразитоценозом значимо различались между собой только по концентрации IL2, TNF-a и IL8, значения которых при сочетанной патологии были значительно ниже, чем при обсуждаемом гельминтозе (знч 0,007 и 0,044 и 0,04 соответственно).

При значительной антигенной нагрузке, которая имеет место быть как в случае хронического описторхоза, так и при его сочетании с ТОД, установленная концентрация IFN-y в сыворотке на уровне контроля ведет к снижению микробицидной и цитотоксической функции макрофагов, нарушению их антигенпрезентирующей функции, что мы и получили у инвазированных и имеющих паразитоценоз детей. Кроме этого, отсутствие повышения уровня IFN-y у детей обсуждаемых групп и увеличение концентраций TNF-a и IL4 и стресс-ассоциированного гормона кортазола ведет к угнетению CD 16+ (FcyRIII), являющихся маркерами естественных киллеров. Вместе с тем, высокие концентрации TNF-a и IL 1Э в крови детей с хроническим описторхозом и при его сочетании с ТОД индуцируют синтез IL6, который, в свою очередь, через гипоталямо-гипофизарное звено усиливает синтез кортазола. Данный иммунопатогенетический механизм присутствует при паразитоценозе, когда нами установлены высокие цифры обсуждаемого гормона.

Таким образом, результаты оценки фагоцитарного звена позволяют установить подобные изменения количественных и

функциональных тестов при ТОД, туберкулезе-микст и ХО. В ответ на развитие нейтропении развивается компенсаторная реакция, а именно, присоединяется повышение функциональной активности НГ, участвующими в межклеточной адгезии (С054+), адгезии комплемента (СП11Ь+). Наблюдаемая незавершенность фагоцитоза, возможно, обусловленная снижением ферментативного киллинга фагоцитов, компенсировалась нарастанием внутриклеточного супероксида (НСТ). Выявленные изменения были отмечены при низком числе активных моноцитов (СБ 14+).

Исходя из вышесказанного, можно заключить, что в работе при заболеваниях, сопровождающихся ГЗТ, были впервые установлены общие закономерности системной фагоцитарной реакции, которая способствовала сохранению иммунного гомеостаза, но не обеспечивала антигенной санации (см. схему 1).

Закономерностями клеточного иммунитета при ХО и первичной туберкулезной инфекции у детей являются лимфоцитоз с уменьшением клеток, имеющих мембранные маркеры межклеточной адгезии (СБ54+, СЭ11Ь+) и повышением числа лф, экспрессирующих рецептор НЬА-БЯ+. Следовательно, для заболеваний, характеризующихся ГЗТ, системная иммунная реакция была, в отличие от фагоцитарной, обозначена супрессией клеточной адгезии (СВ54+, СОИЬ+) и увеличением НЬА-БК+лф, активирующих как гуморальное, так и клеточное звено и участвующих в презентации и комплексированности антигенов МНС II класса.

Диагностика манифестации туберкулеза у детей, инфицированных МЛиЬегси1о$1$ детей с применением метода дискриминантного анализа показателей иммунного статуса

Дискриминантный анализ лабораторно- иммунологических показателей, предварительно обработанных методом главных компонент, применен нами для выявления многомерных различий исследуемых групп детей. В нашем случае это была совокупность пациентов с заведомо известным состоянием «здоровые», «инфицированные МБТ дети» и «пациенты, больные туберкулезом». Далее с помощью «обучающих выборок» была построена дискриминантная функция, позволяющая классифицировать новые наблюдения в ту или иную группу. Если процент верно предсказанных диагнозов оказывался высоким, то вывод принимался, и полученные коэффициенты дискриминантной функции использовались в организации иммунологического скрининга детей с измененной туберкулиновой чувствительностью. При отборе переменных для дискриминантного анализа нами применен однофакторный дисперсионный анализ (АЫОУА). В результате этого из 48-ми показателей выбрано 4 -С054+, 1Ь4, 1Ь2, 5%ЦИК, значения которых подчинились нормальному распределению, а их групповые ковариации и внутригрупповые дисперсии были одинаковы^ -На основе полученных

данных определены собственные значения для каждой канонической переменной или канонической дискриминантной функции.

Полученные величины указывают, что по первой канонической дискриминантной переменной (функции) разброс групповых средних в 6,48 раза больше внутригрупповых дисперсий. При этом между значениями этой канонической переменной и группами выявлена сильная корреляционная зависимость (каноническая корреляция - 0,931). С помощью первой канонической переменной удается объяснить 78% общей дисперсии исследуемых групп. По второй канонической дискриминантной переменной разброс групповых средних в 1,83 раза больше внутригрупповых дисперсий. Между значениями этой канонической переменной и группами также выявлена сильная корреляционная зависимость (каноническая корреляция - 0,804). С помощью второй канонической переменной удается объяснить оставшиеся 22% общей дисперсии исследуемых групп. Другими словами

Рисунок 7

Результаты классификации и кросс-проверка правильно предсказанных

наблюдений Результаты классификации1"

Тип Статистики Группы Предсказанная принадлежность к

пациентов группе

Контроль ИЧТ ТОД

Исходные % Контроль 100,0 0,0 0,0

ИЧТ 0,0 100,0 0,0

тод 8,3 0,0 91,7

Кросс- % Контроль 100,0 0,0 0,0

проверенные * ИЧТ 0,0 100,0 0,0

ТОД 8,3 8,3 83,3

a. Кросс-проверка проводится только для наблюдений в анализе. При кросс-проверке каждое наблюдение классифицируется функциями, выведенным по всем наблюдениям, за исключением его самого.

b. 96,2% исходных сгруппированных наблюдений классифицировано правильно.

c. 92,3% перекрестно-проверяемых сгруппированных наблюдений классифицировано правильно.

можно сказать, что в структуре общей дисперсии двух созданных канонических переменных доля внутригруппового разброса не превышает 5% (4,7%). Следовательно, 95% дисперсии были связаны с различиями групповых средних.

Нами установлено, что наибольшие различия по исследуемым группам пациентов формирует первая каноническая дискриминантная функция, средние значения которой в группе контроля и инфицированных МВТ детей отстоят друг от друга более чем на 6 стандартных отклонений. В свою очередь, ее среднее значение у детей • с ТОД отстоит от средних двух других исследуемых групп пациентов— -

33

на три стандартных отклонения. Вторая каноническая разделяет больных туберкулезом от двух других групп.

Канонические

2 Z

1искриминан 4 3 2 t п • . ные (dvhkuh KoJfrpon

1 -л 2 3 * /— ЭД « • в

-6-4-2 Функция 1

6

переменная

Рисунок 8

Попарные групповые сравнения 4

Шаг 4

Группы пациентов

° Центроиды

групп *тод 'ИЧТ Контроль

Группы F Конт- ИЧТ ТОД

Знч роль

Конт- F 32,033 15,279

роль Знч 0,0005 0,0005

ИЧТ F 32,033 17,857

Знч 0,0005 0,0005

ТОД F 15,279 17,857

Знч 0,0005 0,0005 5•ЖШ^^т .

d. 4,20 степеней свободы на шаге 4

Дискриминантный анализ завершен расчетом результатов классификации, т.е. определением процента правильно предсказанных наблюдений по каждой исследуемой группе пациентов. Из данных таблицы видно, что 100% здоровых и инфицированных МБТ детей классифицированы правильно, а туберкулез верифицирован верно в 91,7% случаев, а средний процент удачной классификации исходных групп составил 96,2%. Полученные результаты перепроверены скользящим контролем (кросс-проверка), где процент верных диагнозов несколько ниже - 92,3%, за счет детей с ТОД. Успешность классификации представлена и на двумерных диаграммах рассеяния с расслоением пациентов исследуемых групп, дискриминантной функции основная масса пациентов имела значения, которые группировались вокруг средней по выборке. Все дети группы контроля попали в правую верхнюю часть диаграммы. Большинство инфицированных МБТ детей расположились в левой верхней части диаграммы, т.к. все они по первой канонической переменной имели значения ниже средних, а по второй больше средних по выборке. Все пациенты с ТОД попали в центральную нижнюю часть диаграммы, т.к. у их подавляющего большинства значения 2-ой канонической функции были ниже средних показателей по выборке. По 1-ой канонической дискриминантной функции основная масса пациентов имела значения, которые группировались вокруг средней по выборке.

Исходя из вышеизложенного, можно сказать, что построенные с помощью выбранных и преобразованных иммунологических показателей уравнения классифицирующих линейных дискриминантных функций Фишера позволяют с высокой точностью диагностировать манифестацию туберкулезного процесса у пациентов с ИЧТ, а также верно класеифицировать их по трем исследуемым группам. Выявленные

34

1

ТИО* 1Ц"—1 дя> «

Группы

Ящичные диаграммы распределения значений обеих канонических дискриминантмых переменных (функций) по исследуемым группам пациентов (исходным)

Эи 9

Предекаэатая групп»

I т_ ф Т

X т

Группы пациентов Столбики ошибок с 95%-ми доверительными интервалами распределения значений обеих канонических дискриминантных переменных (функций) по исследуемым группам пациентов (исходным)

Предсказанная группа

Группы пациентов

ИЧТ-1 Туберкуле»-2

Группы пациентов Здороеые-0 ИЧТ-1 Ту6вркулв»-2

Диаграмма рассеяния распределения значений 1-ой канонической дискриминантной переменной (функции) по исследуемым группам пациентов (исходным и предсказанным)

Диаграмма рассеяния распределения значений 2-ой канонической дискриминантной переменной (функции) по исследуемым группам пашентов (исходным и предсказанным)

■"•г

♦Ун,

<1Ь

.V - » ^

4

""»Ой

Гистограмма распределения значений 1-ой канонической Гистограмма распределения значений 2-ой канонической

дискриминантной переменной (функции) по исследуемым дискриминантной переменной (функции) по исследуемым

группам пациентов (исходным) группам пациентов (исходным)

Рис.9 Ящичные диаграммы, столбики ошибок с 95%-ыми доверительными интервалами, диаграммы рассеяния и гистограммы результатов дискриминантного анализа способности иммунологических переменных «1Ь4»; «1Ь2»; «ЦИК5%» и «С054%» классифицировать пациентов по исследуемым группам

Схема 1. Развитие системных иммунологических реакций при ГЗТ (первичная туберкулезная инфекция и хронический описторхоз)

нами особенности иммунологического профиля при различных проявлениях первичной туберкулезной инфекции у детей, позволяют с высокой степенью достоверности использовать данные закономерности в диагностической (в известной мере, и в прогностической) практике педиатров и фтизиопедиатров.

Таким образом, в данном исследовании не только разработана концепция иммуногенеза туберкулеза в различных его формах-клинически выраженной, латентной, в случае паразитоценоза и раскрыт генез ГЗТ, определены критерии неблагоприятного течения специфического процесса при сочетанной инфекции-инвазии, но, прежде всего, улучшена ранняя диагностика туберкулеза у инфицированных М.шЬегсЫсшБ детей и степень качества их жизни.

ВЫВОДЫ:

1. Установлено, что хроническому описторхозу и каждой форме первичной туберкулезной инфекции свойственны адаптационно-компенсаторные реакции в фагоцитарном, клеточном, гуморальном и цитокиновом звеньях иммунитета, связанные с нарушением иммунореактивности организма ребенка, особенности которых зависят от формы инфекционного процесса и сочетания с инвазией Ор^еНпеиБ.

2. Выявлено, что для заболеваний, характеризующихся ГЗТ (хронический описторхоз, туберкулез), общей закономерностью системной иммунной реакции в фагоцитарном звене была нейтропения с компенсаторным повышением функциональной активности НГ, участвующих в межклеточной адгезии (СБ54+) и адгезии комплемента (СЭ11Ь+), незавершенность фагоцитоза с нарастанием киллерной активности НГ при низком числе активных моноцитов (СО 14+); в клеточном звене- лимфоцитоз и супрессия клеточной адгезии (СБ54+, СБ11Ь+) и увеличение НЬА-БК+лф; резко выраженная гиперцитокинемия с дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов.

3. Установлено, что особенностью адаптационно- компенсаторных иммунных реакций у детей с ХО является активация ТЬ2 хелперов-продуцентов 11-4, следствием чего является мобилизация эозинофилов, ГсеШ1 (СБ23+), повышение концентрации и ЦИК, снижение С08+ супрессоров/цитотоксических.

4. Показано, что при первичной туберкулезной инфекции развивается активация провоспалительного ТЫ типа иммунного ответа, медиатором которого является 1РЫ-у, с повышением соотношения про- и противовоспалитедышх-цитокинов ШЫ-у/ПА

~37

5. При сочетании туберкулеза органов дыхания с хроническим описторхозом установлена экспансия ТЪ2 клона лф с активацией противовоспалительных (1Ь4) и угнетением синтеза провоспалительных ГРЫ-у цитокинов ТЫхелперами, что свидетельствует о доминантном влиянии гельминтоза (Ор.ГеНпеиБ) в иммунопатогенезе паразитоценоза.

6. Показано, что факторами риска осложненного течения туберкулеза органов дыхания у детей следует считать наличие хронического описторхоза в качестве сопутствующего заболевания и экспансию ТЬ2хелперов- продуцентов 1Ь4, с активацией эозинофилов, С020+ и СБ23+лимфоцитов при снижении активности со стороны ТЫ лимфоцитов.

7. Выявлено, что дети с ИЧТ имеют подобный и однонаправленный с клинически выраженным ТОД характер адаптационно-компенсаторных изменений, выражающийся нейтропении, снижении завершенности фагоцитоза и нарушении нейтрализующей (СО 14+) и повышении адгезивной (СБ54+) функции моноцитов-макрофагов, лимфоцитоза, уменьшения ранних (СБ71+) и увеличения поздних (НЬА-ОЯ+) активационных процессов лф, повышении концентрации ЦИК, цитокиновом дисбалансе с гиперцитокинемией ТЫБ-а, 11Лр, 1Ь4, что делает возможным трактовать измененную форму кожной туберкулиновой чувствительности в виде виража и монотонного нарастания кожной туберкулиновой пробы латентным туберкулезом.

8. Установлено, что ранними критерями клинической манифестации туберкулеза у детей с измененной чувствительностью к туберкулину, выявленных методом дискриминантного анализа лабораторно- иммунологических показателей и реализованных в диагностическом алгоритме следует считать С054+, 1Ь4, 1Ь2 и ЦИК5%.

Список опубликованных по теме диссертации печатных работ

1. Shakin V.V., Kashuba Е.А., Derevnina A.YU., Drozdova T.G., Tchebysheva E.V. Mathematical modeling of immune deficiency // Computing Centre of the USSR Academy of Sciences, 1991.- 63p.

2. Вторичные иммунодефицитные состояния / под ред. Фомина В.В., Кашубы Э.А., Бейкина Я.Б., Сабитова А.У. в соавт.- Екатеринбург, 1997,354 с.

3. Кашуба Э.А., Чебышева Е.В., Числов А.И., Подклетнова Л.Ф. и др. Результаты расширенного иммунологического обследования группы курсантов Тюменского юридического института // Тюменский медицинский журнал.- 2000, № 3, с. 35-36.

4. Кашуба Э.А., Чебышева Е.В., Тюлькова Т.Е., Подклетнова Л.Ф., Чугаев Ю.П. Сравнительная характеристика иммунного статуса детей с локальным туберкулезом и другими проявлениями первичной туберкулезной инфекции // Материалы 1 Конф. иммунологов Урала,-Е-бург,- 2001, с.57-58.

5. Подклетнова Л.Ф., Тюлькова Т.Е., Чебышева Е.В., Кашуба Э.А. Системный подход к лабораторной оценке функциональной активности нейтрофилов // Материалы 3 терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов»,- Тюмень,- 2002.-с.86.

6. Чебышева Е.В., Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Подклетнова Л.Ф., Кашуба Э.А. Значимость факторов диагностики и риска первичного инфицирования и развития локального туберкулеза у детей // Материалы 3 терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов».- Тюмень.- 2002, № 1, с. 103-104.

7. Тюлькова Т.Е., Подклетнова Л.Ф., Чебышева Е.В., Кашуба Э.А., Чугаев Ю.П., Шуравина М.Г. Сравнительная характеристика иммунологических показателей при разных формах первичной туберкулезной инфекции у детей // Медицинская иммунология: Матер. VI Всероссийской конф. «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» - С-Пб-г, 2002,- Т.4.- №2, с.263.

8. Тюлькова Т.Е., Подклетнова Л.Ф., Чебышева Е.В., Кашуба Э.А. Иммунологические особенности гиперергической реакции на туберкулин у детей с локальным туберкулезом // Сб. матер. 2-й научной конф. с международн. участием "Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера".-Новосибирск, 2002, с. 213.

9. Кашуба Э.А., Подклетнова Л.Ф., Чебышева Е.В., Тюлькова Т.Е. Влияние туберкулезной инфекции на иммунореактивность организма детей с описторхозной инвазией // Сб. матер. 2-й научной конф. с междунар. участием "Проблемы инфекционной патологии в регионах

Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера".- Новосибирск, 2002, с. 188.

Ю.Каленова Л.Ф., Чебышева Е.В., Кашуба Э.А., Тюлькова Т.Е. Взаимовлияние туберкулезной инфекции и описторхозной инвазии на иммунореактивность организма детей с микстпатологией // Сб. матер. VI11 международн. симпозиума "Медицина и охрана здоровья".-Тюмень, 2002, с. 74.

11 .Чебышева Е.В., Кашуба Э.А., Тюлькова Т.Е., Подклетнова Л.Ф.,Чугаев Ю.П., Шуравина М.Г. Состояние иммуно-эндокринных взаимосвязей при туберкулезной инфекции у детей // Материалы 2-й конф. иммунологов Урала.- Пермь, 2002, с. 105.

12.Подклетнова Л.Ф., Чебышева Е.В., Тюлькова Т.Е., Кашуба Э.А.,Молокова О.М., Захарченко Н.А. Состояние иммунного статуса детей с хроническим описторхозом II Сб. трудов 5-го Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии».- Москва, Т.2,2002, с.579.

13.Подклетнова Л.Ф., Чебышева Е.В., Кулахметова Н.Н., Карабинская Е.В., Тюлькова Т.Е., Кошелева О.М. и др. Некоторые особенности иммунного статуса часто болеющих детей разных возрастных групп // Материалы 2-й конф. иммунологов Урала.- Пермь, 2002, с.95.

14.Кашуба Э.А., Чебышева Е.В., Подклетнова Л.Ф., Тюлькова Т.Е., Молокова О.М. Особенности иммунореактивности детского организма при различных проявлениях туберкулезной инфекции // Материалы 1 Конгресса педиатров- инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» М., 2002, с.67-68.

15.Кашуба Э.А., Подклетнова Л.Ф., Степанова Т.Ф., Чебышева Е.В. Функционирование паразитоценоза при описторхозе-туберкулезе в разные стадии инвазии (экспериментальное исследование) // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии,- №1, 2003, стр.1723.

16.Чебышева Е.В., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А., Тюлькова Т.Е., Каленова Л.Ф. Состояние клеточного звена иммунитета при различных проявлениях первичной туберкулезной инфекции у детей // Материалы VI1 Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня».- Москва, 2003, с.164.

17.Кашуба Э.А., Чебышева Е.В., Чугаев Ю.П., Тюлькова Т.Е., Каленова Л.Ф., Карабинская Е.В. Активность Т-хелперов 1 и 2 типа при туберкулезе органов дыхания на фоне хронического описторхоза у детей // Материалы VI1 Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня»,- Москва, 2003, с.68.

18.Чебышева Е.В., Кашуба Э.А., Чугаев Ю.П., Тюлькова Т.Е., Каленова Л.Ф., Молокова О.М. Активность Т-хелперов 1 и 2 типа при туберкулезе органов дыхания у детей // Материалы VII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня».- Москва, 2003, с.164.

19.Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Кашуба Е.В., Кашуба Э.А., Каленова Л.Ф., Шуравина М.Г., Шахматинова И.В. Активационные маркеры лимфоцитов детей, первично инфицированных M.tuberculosis после применения специфической химиопрофилактики // Russian Journal of Immunology: Материалы объединенного иммунологического форума,-Екатеринбург, 2004, с. 183.

20.Кашуба Е.В., Кашуба Э.А., Чугаев Ю.П., Карначев А.С., Тюлькова Т.Е. Дифференциальная диагностика первичной туберкулезной инфекции у детей методом иммунологического скрининга с применением дискриминантного анализа // Аллергология и иммунология (принято к печати 25.05.04).

21.Kashuba E.V., Kashuba Е.А., Chugaev Y.P., Tyulkova Т.Е. et al. Pecularities of immune pathogenesis of ТВ and chronical opistorchosis in children // Pulmonology: 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases.-2004, p.67.

22.Kashuba E.A., Kashuba E.V., Chugaev Y.P., Tyulkova Т.Е. Immunologic screening, method discriminant analysis in differential diagnostics of the primary tuberculosis infection in children // Pulmonology: 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases.-2004, p.42

23.Tyulkova T.Ye., Kashuba E.V., Kashuba E.A., Chugaev Y.P., et al. Influence revactination on development of a tubercular infection // Pulmonology: 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases.-2004, p.82.

24.Кашуба E.B., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А., Тюлькова Т.Е. с соавт. Особенности имммунопатогенеза туберкулеза органов дыхания и его сочетания с хроническим описторхозом у детей // Материалы научно-практической конференции Уральского НИИ фтизиопульмонологии «Актуальные вопросы мониторинга эпидситуации и деятельности противотуберкулезной службы».- Екатеринбург, 2004, с. 196-200.

25.Тюлькова Т.Е., Чебышева Е.В., Кашуба Э.А., Чугаев Ю.П с соавт. Сравнительная характеристика иммунного статуса у детей с активным туберкулезом в зависимости от уровня противотуберкулезных антител // Материалы научно-практической конференции Уральского НИИ фтизиопульмонологии «Актуальные вопросы мониторинга эпидситуации и деятельности противотуберкулезной службы»,-Екатеринбург, 2004, с.201-204.

26.Тюлькова Т.Е., Чебышева Е.В., Кашуба Э.А., Чугаев Ю.П., Шуравина М.К., Шахматинова И.В. Особенности иммунной системы у детей с гиперергической реакцией на туберкулин // Медицинская иммунология: Матер. VIII Всероссийской конф. «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге»-С-Пб-г. - Т.6.- № 3-5 2004, с. 343.

27. Тюлькова Т.Е., Кашуба Е.В., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А., Шуравина М.Г. Иммунопатологические аспекты гиперерической туберкулиновой

чувствительности // Тюменский медицинский журнал. - 5 стр. принято кпеч. 15.10.2004

Выражаю глубокую благодарность научным консультантам-заслуженному деятелю науки РФ, д.м.н., профессору В.В. Фомину, заслуженному работнику Высшей школы РФ, д.м.н., профессору Ю.П. Чугаеву за внимательное и теплое отношение, терпение и поддержку.

Выражаю сердечную благодарность к.м.н. Корначеву A.C., Попову Б.Л., к.м.н. Бабакину Е.А. за оказанную помощь при выполнении данной работы.

Также благодарю коллектив ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностическая поликлиника» и врачей Карабинскую Е.В., Тюлькову Т.Е., к.б.н.Каленову Л.Ф., заведующую стационаром ДКБ№1 Воркушину Г.А.

Выражаю благодарность главному врачу областного противотуберкулезного диспансера г.Тюмени Козлову Г.А. и заведующей детским отделением Шуравиной М.Г.

Автореферат

на соискание ученой степени доктора медицинских наук Подписано в печать 01.10.04, Усл.печ.л. 1.0 ИЦ ТюмГМА «Академия», лицензия №24Г-039 от 1.04.1999 Тюмень, Одесская 54 Тираж 100 экз. Заказ 911. Цена договорная

ñ i

РНБ Русский фонд

2006-4 11774

В структуре заболеваемости детей чрезвычайно значимая роль принадлежит инфекционно- паразитарной патологии. Среди них особое место занимают болезни с хроническим течением, определяющие низкое качество жизни ребенка в течение длительного времени, несостоятельность иммунной системы, которая нередко ведет к сочетанному течению хронических инфекций, отрицательное влияние на генофонд популяции, значительный экономический ущерб и другие неблагоприятные последствия.

Это положение в равной степени относится к инфекционно-воспалительным заболеваниям из группы так называемых гранулематозных болезней, сопровождающихся повышенной чувствительностью замедленного типа (Авербах М.М., 1976; Яблоков Д.Д., 1979; Астафьев Б.А., 1988). Классическими моделями такой воспалительной патологии являются описторхоз и туберкулез, имеющие широкое распространение не только в нашей стране, но и за рубежом.

Несмотря на многолетние многочисленные исследования, для этих инфекций сохраняется весь комплекс проблем, касающихся эффективного воспроизведения своевременной диагностики, прогноза возникновения заболевания и его течения, поиска на современном уровне новых патогенетических механизмов, позволивших бы более эффективно управлять патологическим процессом. Особо значимо проведение таких работ в педиатрии, когда формируется качество жизни взрослого населения.

Гистологической картине туберкулезного поражения- этой типичной гранулематозной реакции, посвящено большое количество исследований. Старт многих гранулематозных болезней, а их известно около 70, наступает в детском возрасте. Особенности развития иммунологического дисбаланса в этой возрастной группе является проблемой не только фтизиатрии, иммунологии, но и педиатрии, поэтому, проведенные в работе исследования, находятся на стыке фтизиатрии и педиатрии.

Реакция гиперчувствительности замедленного типа, туберкулиновая аллергия, почти постоянно обнаруживается при туберкулезе, однако иммунологическая истинность ее, как показателя протективного иммунитета, требует дополнительного уточнения. Наряду с этим, известно, что основой для развития туберкулезной инфекции является наличие иммунной недостаточности (Авербах М.М., 1976; Маянский А.Н., 1991; 2001). В то же время, полиморфизм рецепторной экспрессии, межклеточного взаимодействия иммунокомпетентных клеток, формирование их апоптоза, взаимосвязи клеточного и гуморального иммунитетов, особенно в предаллергический период, при «вираже» туберкулиновых реакций, является одной из нераскрытых проблем начальных стадий туберкулеза и других заболеваний, сопровождающихся гранулемообразованием.

В последние годы выросла заболеваемость туберкулезом среди детского населения, причем появились случаи туберкулеза у детей до 1 года, ранее эта возрастная группа была свободна от данной патологии, а также увеличилось число детей, с впервые выявленными посттуберкулезными изменениями (Аксенова В.А., 2000; 2002). Противотуберкулезный иммунитет не имеет никаких «особых» механизмов, известных теоретической иммунологии (Авербах М.М., 1976). Вместе с тем, следует считать, что сама сущность противотуберкулезного иммунитета, как и других гранулематозных заболеваний, требует дальнейшего исследования.

Следует подчеркнуть, что в опубликованных исследованиях, даже при их противоречивости, детально изучены все звенья иммунопатогенеза туберкулезной инфекции- фагоцитоз, повышенная чувствительность замедленного типа и антителообразование, однако ни одному из этих иммунологических феноменов не отводится эффективная защитная роль.

Являясь хронической инфекцией с иммунодефицитным компонентом, туберкулез закономерно может сочетаться с другими инфекционно- паразитарными заболеваниями, в том числе, хроническими.

Возникающий паразитоценоз определяет новое качество болезни и жизни пациентов.

В Тюменской области широко распространена заболеваемость описторхозом, характерной чертой которого является многофокусное гранулематозное воспаление в желчевыводящей системе. Установлено, что описторхозная инвазия приводит к развитию иммунодефицитного состояния, приводящего к подавлению ответа Т-системы иммунитета на любые антигены, и аллергизации организма (Лейкина Е.С., 1981; Озерецковская Н.Н., 2000). Это создает предпосылки к снижению эффективности вакцинопрофилактики, более частому возникновению и более тяжелому течению у инвазированных других инфекционных заболеваний, в частности, туберкулеза, который на фоне описторхоза возникает чаще в 2,6 раза (Сергиев В.П., 1999). При серологическом обследовании больных туберкулезом детей в северных районах Тюменской области данная микстпатология была выявлена у 66,9% обследованных, в том числе, среди коренных жителей — 77,1% случаев (Васильев Н.В., 1991). При такой сочетанной патологии противотуберкулезная терапия оказывается существенно менее эффективной, а излечение больных часто становится невозможным без одновременного проведения специфической противопаразитарной терапии и иммуномодуляции. Также под влиянием описторхозной инвазии изменяется чувствительность к туберкулину (Азербаев Т.М. с соавт., 1984). Однако механизмы, сдвигающие баланс иммунореактивности организма при инфицировании ребенка микобактериями туберкулеза (МБТ) в сторону патологии до настоящего времени требуют уточнения. В связи с этим, актуален поиск иммунопатогенетических причин развития туберкулезной инфекции у детей групп риска развития туберкулеза и в сочетании с описторхозной инвазией для проведения в последующем адекватных иммунопрофилактических мероприятий среди детей первично инфицированных МБТ.

Обобщая вышесказанное, сформулирована цель исследования: разработка научно- обоснованной концепции формирования адаптационно-компенсаторных иммунных реакций при хроническом описторхозе и первичной туберкулезной инфекции, сопровождающихся повышенной чувствительностью замедленного типа, оптимизация ранней диагностики туберкулеза у инфицированных M.tuberculosis детей и оценки качества болезни при возникновении паразитоценоза (сочетание туберкулеза с ХО).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительный анализ показателей фагоцитарного, клеточного, гуморального звеньев иммунного статуса при хроническом описторхозе, разных формах первичной туберкулезной инфекции (туберкулез органов дыхания и изменение кожной реакции на туберкулин- ИЧТ), паразитоценозе (сочетание туберкулеза с хроническим описторхозом ТОД+ХО) у детей.

2. Оценить функциональное состояние мембранной рецепции на нейтрофилах и лимфоцитах, цитокиновую продукцию при хроническом описторхозе, разных формах туберкулезной инфекции и паразитоценозе (описторхоз- туберкулез);

3. Дать системную иммунологическую характеристику ГЗТ с адаптационно-компенсаторными иммунопатогенетическими реакциями в фагоцитарном, клеточном, гуморальном звеньях иммунитета, цитокинемии при хроническом описторхозе и первичной туберкулезной инфекции у детей.

4. Согласно теории поляризации (Thl-Th2), определить тип иммунного ответа при бактериальной (туберкулез органов дыхания, инфицирование МБТ), паразитарной (хронический описторхоз) инфекции-инвазии и паразитоценозе (сочетанное течение туберкулеза органов дыхания или изменения чувствительности к туберкулину с хроническим описторхозом).

5. На основании характеристики иммунореактивности хронического описторхоза изучить влияние инвазии в иммунопатогенезе патологического процесса при микстпатологии (туберкулеза органов дыхания в сочетании с гельминтозом) и определить иммунопатологические факторы в системе паразитоценоза, ведущие к неблагоприятному исходу туберкулезной инфекции у детей;

6. Выявить и сопоставить особенности адаптационно- компенсаторных иммунных реакций в случае латентного (изменение чувствительности к туберкулину) и клинического выраженного (туберкулез органов дыхания) вариантов течения первичной туберкулезной инфекции у детей.

7. На основе технологии дискриминантного анализа лабораторных показателей иммунного статуса создать алгоритм, позволяющий оптимизировать раннюю диагностику туберкулеза у инфицированных МБТ детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

В отличие от ранее проведенных исследований на основании системного принципа лабораторной оценки иммунореактивности организма дана характеристика адаптационно- компенсаторных иммунных реакций при хроническом описторхозе, различных формах первичной туберкулезной инфекции (туберкулез органов дыхания, изменение чувствительности к туберкулину) и их сочетанного течения.

Впервые получены данные о состоянии гетерогенности мембранной рецепции на нейтрофилах и лимфоцитах (ранняя и поздняя активация, адгезия, дифференцировка, апоптоз) у детей с гранулематозными заболеваниями (хроническим описторхозом, разными формами первичной туберкулезной инфекции и при паразитоценозе).

При хроническом описторхозе и первичной туберкулезной инфекции впервые дана системная иммунопатогенетическая характеристика ГЗТ, как ведущей патологической реакции заболеваний гранулематозного типа с анализом фагоцитарного, клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокинопродукции у детей.

На основании применения адаптационного принципа лабораторной оценки иммунореактивности организма впервые показан подобный, однонаправленный характер изменений показателей иммунного статуса у детей с туберкулезом органов дыхания и при изменении чувствительности к туберкулину (вираж и монотонное нарастание туберкулиновой чувствительности). Полученные результаты создают научно обоснованный подход к изменению концепции существующей тактики ведения детей из VI группы диспансерного наблюдения.

Получены новые данные, позволяющие использовать возможности технологий дискриминантного анализа интегративных лабораторно-иммунологических показателей и, на этой основе, создан алгоритм для ранней иммунодиагностики туберкулеза у детей с измененной чувствительностью к туберкулину.

В отличие от проведенных ранее исследований определена зависимость между развитием осложненного течения туберкулеза органов дыхания у детей с типом иммунного ответа и наличием хронического описторхоза в качестве сопутствующего заболевания и установлено доминирующее влияние гельминтоза в иммунопатогенезе патологического процесса при паразитоценозе. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Необходимо введение в комплекс обследования детей, больных туберкулезом, поступающих для лечения в специализированный стационар, исследование крови на выявление тира противоописторхозных антител, для решения вопросов дегельминтизации ребенка в целях профилактики осложненного течения туберкулезного процесса.

Выявлены иммунологические критерии оптимизации диагностики манифестации туберкулеза у детей с измененной кожной чувствительностью к туберкулину. Важным является введение в комплекс обследования детей, инфицированных МБТ, лабораторно- иммунологического исследования с обязательным определением CD54+, IL2, IL4, 5%ЦИК для ранней диагностики манифестации туберкулеза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основными звеньями иммунопатогенеза хронического описторхоза и первичной туберкулезной инфекции у детей являются адаптационно-компенсаторные иммунные реакции в фагоцитарном, клеточном, гуморальном иммунитете, сопровождающиеся цитокиновым дисбалансом.

2. У детей хронический описторхоз, ТОД, ИЧТ и сочетанное хроническим описторхозом течение туберкулеза легких характеризуются общими и частными закономерностями иммунного профиля.

3. Дети с измененной кожной туберкулиновой чувствительностью и больные туберкулезом органов дыхания имеют подобность нарушения показателей, характеризующих иммунный статус, что позволяет говорить о латентном и клинически выраженном туберкулезе соответственно.

4. Успешное применение технологий дискриминантного анализа формализованных показателей иммунного статуса в качестве методов диагностики позволяет создать алгоритм, дающий возможность дифференциальной диагностики туберкулеза у детей с измененной чувствительностью к туберкулину (вираж и монотонное нарастание туберкулиновой чувствительности);

5. Наличие у ребенка при ТОД сопутствующего гельминтоза (хронического описторхоза) и активация иммунного ответа по Th2 типу следует считать факторами, ухудшающими прогноз течения туберкулезного процесса, определяющих развитие осложнений в виде формирования каверн, диссеминации, плеврита, а также удлинения сроков реконвалесценции. ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Результаты диссертационного исследования используются в следующих направлениях:

1. В тактику ведения больных туберкулезом и детей с измененной чувствительностью к туберкулину (вираж и монотонное нарастание туберкулиновой чувствительности) введен алгоритм иммуно-лабораторного обследования с оценкой определенных иммунологических показателей в поликлиническом отделении ГЛПУ ТО «Областной противотуберкулезной диспансер».

2. Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке методического пособия «Вторичные иммунодефицитные состояния».

3. Результаты исследования и выводы используются в лекционном курсе для студентов и врачей на факультете последипломного образования кафедры инфекционных болезней с курсом иммунологии и аллергологии Тюменской государственной медицинской академии и Уральской государственной медицинской академии на тему кафедры фтизиатрии «Иммунопатогенез туберкулезной инфекции у детей. Новое в наблюдении и обследовании детей Via диспансерной группы учета».

выводы

1. Для заболеваний, характеризующихся ГЗТ, в независимости от этиологического фактора (хронический описторхоз, туберкулез), общей закономерностью формирования адаптационно- компенсаторных иммунных реакций является нейтропения при низком числе активных моноцитов (CD 14+) с повышением функциональной активности НГ, участвующих в межклеточной адгезии (CD54+) и адгезии комплемента (CDllb+), незавершенность фагоцитоза с нарастанием киллерной активности НГ; развитии лимфоцитоза, супрессии клеточной адгезии (CD54+, CDllb+) и увеличение HLA-DR+лф; резко выраженной гиперцитокинемии с дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов.

2. Хроническому описторхозу и каждой форме первичной туберкулезной инфекции свойственны адаптационно- компенсаторные реакции в фагоцитарном, клеточном, гуморальном и цитокиновом звеньях иммунитета, связанные с нарушением иммунореактивности организма ребенка, особенности которых зависят от формы инфекционного процесса и сочетания с инвазией Op.felineus.

3. Особенностью адаптационно- компенсаторных иммунных реакций у детей с ХО является активация Th2 хелперов- продуцентов IL4, следствием чего является мобилизация эозинофилов, FceRII (CD23+), повышение концентрации IgE и ЦИК, снижение CD8+ супрессоров/цитотоксических.

4. При первичной туберкулезной инфекции развивается активация провоспалительного ТЫ типа иммунного ответа, медиатором которого является IFN-y, с повышением соотношения про- и противовоспалительных цитокинов IFN-y/IL4.

5. При сочетании туберкулеза органов дыхания с хроническим описторхозом установлена экспансия Th2 клона лф с активацией противовоспалительных (IL4) и угнетением синтеза провоспалительных IFN-y цитокинов Thl-хелперами, что свидетельствует о доминантном влиянии гельминтоза (Op.felineus) в иммунопатогенезе паразитоценоза.

6. Факторами риска осложненного течения туберкулеза органов дыхания у детей следует считать наличие хронического описторхоза в качестве сопутствующего заболевания и экспансию ТЬ2хелперов- продуцентов IL4, с активацией эозинофилов, CD20+ и С023+лимфоцитов при снижении активности со стороны Thl лф.

7. Дети с ИЧТ имеют подобный с клинически выраженным туберкулезом характер адаптационно- компенсаторных патогенетических изменений, выражающийся в нейтропении, снижении завершенности фагоцитоза и нарушении нейтрализующей (CD 14+) и повышении адгезивной (CD54+) функции моноцитов- макрофагов, лимфоцитоза, уменьшения ранних (CD71+) и увеличения поздних (HLA-DR+) активационных процессов лф, повышении концентрации ЦИК, цитокиновом дисбалансе с гиперцитокинемией TNF-a, IL1(3, IL4, что делает возможным трактовать измененную форму туберкулиновой чувствительности в виде виража и монотонного нарастания кожной туберкулиновой пробы латентным туберкулезом.

8. Ранними критериями клинической манифестации туберкулеза у детей с измененной чувствительностью к туберкулину, выявленных методом дискриминантного анализа лабораторно- иммунологических показателей и реализованных в диагностическом алгоритме следует считать CD54+, IL4, IL2 и ЦИК5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для инфицированных микобактериями туберкулеза детей, которое выражается «виражом» и монотонным нарастанием туберкулиновой чувствительности (Via группа наблюдения), обосновано использование алгоритма ранней манифестации туберкулеза. Разработанный алгоритм предусматривает иммунологическое исследование ребенка с обязательным определением CD54+; IL2; IL4; 5%ЦИК. Данные стартовые показатели могут быть использованы педиатром и фтизиопедиатром в автоматизированном режиме в качестве оптимизации ранней диагностики туберкулеза.

2. Детям с выявленным туберкулезным процессом, поступающим для лечения в специализированный диспансер, целесообразно провести обследование на наличие титра противоописторхозных антител в сыворотке для постановки диагноза описторхозной инвазии с целью назначения антигельминтной терапии.

3. Сочетанное с хроническим описторхозом течение туберкулеза следует считать оправданным критерием его неблагоприятного прогноза, т.к. в этом случае в 33% специфический процесс имеет осложнения в виде диссеминации и формирования фиброзно- кавернозных форм.