Неврологические проявления иксодового клещевого боррелиоза, ассоциированного с хроническим описторхозом

Першина, Светлана Анатольевна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Неврологические проявления иксодового клещевого боррелиоза, ассоциированного с хроническим описторхозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Першина, Светлана Анатольевна Иркутск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Неврологические проявления иксодового клещевого боррелиоза, ассоциированного с хроническим описторхозом

На правах рукописи

(Л с/и. ¿¿лиииз^

Першина Светлана Анатольевна

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО Б0РРЕЛИ03А, АССОЦИИРОВАННОГО С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

004601522

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жукова Наталья Григорьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук Лукашова Лариса Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горбачева Светлана Михайловна,

доктор медицинских наук, профессор Субботин Анатолий Васильевич

Ведущая организация*. ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства

здравоохранения и социального развития РФ»

/р

Защита состоится мая 2010 г. в 7 и часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

/т

Автореферат разослан" апреля 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) относятся к наиболее распространенным в мире природно-очаговым заболеваниям (Коренберг Э.И., 2001; Иерусалимский А.П., 2003, 2009; Thomas V. et al., 2001). Западная Сибирь является активнейшим природным очагом ИКБ в Российской Федерации (Оберт А.С., 2001; Наумова Л.П., 2005; Субботин А.В. и др., 2005). По официальным данным Центра гигиены и эпидемиологии в Томской области, показатель заболеваемости ИКБ в 2008 г. составил 47,2 случая на 100 тысяч населения, а средний показатель в течение последних 10 лет превышает федеративный в 10-14 раз (Шихин А.В. и др., 2006).

ИКБ характеризуются полиморфизмом клинической симптоматики с поражением кожи, опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечнососудистой и других систем, а также тенденцией к хроническому течению (Лобзин Ю.В. и др., 2000; Лукашова Л.В. и др., 2006; Черногор Л.И. и др., 2006; Evans J., 2000).

Неврологическая патология присутствует в различные периоды ИКБ и определяет степень тяжести и исходы инфекционного процесса (Воробьева Н.Н., 2003; Деконенко Е.П., 2004, 2005). Частота регистрации неврологических проявлений, по данным различных исследователей, варьирует от 0,6% до 92% в зависимости от географической зоны (Цинзерлинг В.А., 2005; Grewal J.S. et al., 2000). Полагают, что в генезе нейроборрелиоза имеет значение непосредственное воздействие возбудителя на нервную ткань, а также его триггерный эффект в отношении аутоиммунного демиелинизирующего процесса в центральном и периферическом отделах нервной системы (Лобзин Ю.В. и др., 2000; Цинзерлинг В.А., 2005; Halperin J.J. et al., 2002). Известно, что объём поражения нервной системы, в том числе и при ИКБ, зависит от реактивности макроорганизма и факторов, влияющих на состояние врожденного и адаптивного иммунного ответа (Гавришева Н.А., Антонова Т.В., 1999; Игнатов П.Е., 2002; Гагарина И.В., 2003; Liang F.T. et al., 2002).

Для региона Западной Сибири и, в частности, Томской области, характерен высокий удельный вес фоновой паразитарной патологии -описторхоза (Ткаченко Т.Н., 2001; Степанова Т.Ф., 2002; Пальцев А.И. и др., 2008). К настоящему времени накоплен достаточно большой материал, свидетельствующий о том, что описторхозная инвазия сопровождается поражением центральных и вегетативных отделов нервной системы, преимущественно функционального характера (Яблоков Д.Д., 1979; Тюкалова Л.И. и др., 2001; Калюжина М.И. и др., 2004). Большое значение в генезе неврологических расстройств при гельминтозах имеют токсико-

аллергические реакции, которые приводят к дисбалансу регулирующих систем макроорганизма, в частности гуморальной (Biggelaar A.H.J. et al., 2000; Grewal J.S. et al., 2000). Морфологической основой этих нарушений являются сосудистые поражения головного мозга с формированием эозинофильных инфильтратов (Чебышев Н.В., 1998).

Совпадение нозоареалов описторхоза и ИКБ создает предпосылки для распространения описторхозно-боррелиозных микст-заболеваний (Степанова К.Б., 2004). Известно, что описторхоз, сопровождаясь иммунопатологическими реакциями, модифицирует клинический профиль различных инфекционных болезней у инвазированных (Лепехин А.В. и др., 2001; Рачковский М.И., 2001; Соколов С.А., 2002; Кашуба Е.В., 2004). На современном этапе активно проводятся исследования патогенетических и клинических аспектов различных микст-инфекций, в том числе и ИКБ с фоновым хроническим описторхозом (Степанова К.Б., 2004; Киюцина Т.А., 2005; Лукашова Л.В., 2006). Однако особенности поражения нервной системы при ассоциации ИКБ и описторхоза изучены недостаточно. В связи с вышеизложенным представляется целесообразным проведение комплексного исследования неврологических проявлений ИКБ, ассоциированного с хроническим описторхозом.

Цель исследования: изучить клинические особенности и структуру неврологических нарушений при иксодовом клещевом боррелиозе, ассоциированном с хроническим описторхозом.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического профиля острого иксодового клещевого боррелиоза на фоне описторхозной инвазии.

2. Представить характеристику неврологических синдромов при микст-инфекции.

3. Изучить состояние биоэлектрической активности головного мозга у пациентов с моно- и микст-боррелиозной инфекцией.

4. Провести анализ влияния фонового хронического описторхоза на течение периода реконвалесценции у больных острым иксодовым клещевым боррелиозом.

5. Оценить напряженность и динамику специфического иммунного ответа при остром иксодовом клещевом боррелиозе, ассоциированном с описторхозом.

нервной системы. Описан спеюр неврологических нарушений при остром иксодовом клещевом боррелиозе, ассоциированным с хроническим описторхозом; приведены данные о формировании в острой стадии выраженного синдрома вегетативной дисфункции.

Впервые получена информация о нейрофизиологических маркёрах у пациентов с острой боррелиозной инфекцией. Показано, что в условиях стандартной фармакотерапии иксодового клещевого боррелиоза с сопутствующим хроническим описторхозом происходит медленный регресс основных неврологических проявлений, сопровождающийся недостаточно активной сероконверсией специфических ранних (1дМ) антител в поздние (1дЗ) в течение 12 месяцев после перенесенного заболевания.

Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования позволили выявить основные клинические синдромы и особенности поражения нервной системы у больных острым иксодовым клещевым боррелиозом с фоновым хроническим описторхозом. Полученные в процессе работы данные позволяют прогнозировать течение заболевания у этого контингента больных, планировать тактику лечения и диспансерного наблюдения пациентов в остром периоде инфекционного процесса и на этапах реабилитации, что найдет практическое применение в работе первичного поликлинического звена.

Внедрение результатов исследования. Результаты клинических исследований используются в программе лекционного курса и практических занятий на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Практические рекомендации внедрены и применяются в МЛПУ МСЧ «Строитель», МУЗ «Лоскутовская ЦРП», МКЛПУ «Городская больница № 3», клинике инфекционных болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, ООО «Сибмедцентр» и ООО «Медицинский научно-практический центр» (Томск).

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинический профиль острого иксодового клещевого боррелиоза с фоновой хронической описторхозной инвазией характеризуется преобладанием безэритемных форм и средней степени тяжести, превалированием субфебрильного типа лихорадочной реакции, модификацией эритемы в области присасывания клеща и более частым формированием проявлений синдрома ранней органной патологии, а также поздним развитием специфического гуморального иммунного ответа.

2. В структуре поражения нервной системы при остром иксодовом клещевом боррелиозе с фоновым гельминтозом доминируют проявления вегетативной дисфункции, проявляющиеся межсистемной и внутрисистемной формами дезинтеграции, со смещением баланса в сторону симпатических реакций.

3. При остром иксодовом клещевом боррелиозе, ассоциированном с хроническим описторхозом, происходит медленный регресс основных неврологических проявлений: цефалгического синдрома, когнитивных расстройств и явлений вегетативной дисфункции.

4. При остром иксодовом клещевом боррелиозе с фоновой описторхозной инвазией имеют место позднее формирование специфического гуморального иммунного ответа в остром периоде и медленная сероконверсия lgM->lgG в течение 12 месяцев после перенесенного заболевания.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы представлены на IV Международном конгрессе молодых учёных «Науки о человеке» (Томск, 2003), VIII и IX научно-практических конференциях «Качество - стратегия XXI века» (Томск, 2003, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке» (Томск, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клещевых нейроинфекций» (Кемерово, 2008), заседании Томского областного общества неврологов (2009), ежегодных городских научно-практических конференциях инфекционистов, неврологов, иммунологов и эпидемиологов по проблемам клещевых инфекций и научных семинарах кафедр нервных болезней и нейрохирургии и инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск, 2004-2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 11 рисунками. Библиографический список содержит 281 источников, из них 185 отечественных и 96 зарубежных авторов. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материал и методы исследования

1.1. Характеристика клинического материала

В настоящей работе использованы данные, полученные при обследовании 120 больных, наблюдавшихся в инфекционной клинике ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (заведующая клиникой - канд. мед. наук, доцент Н.С. Бужак) и МЛПУ МСЧ «Строитель» (заведующий терапевтическим отделением - О.В. Буров) в период с 2001 по 2006 гг.

В зависимости от нозологического диагноза были выделены следующие группы пациентов:

■ I группа - больные острым ИКБ (п=60);

■ II группа - больные острым ИКБ в сочетании с хроническим описторхозом (п=60);

■ III группа - больные хроническим описторхозом (п=40) (группа сопоставления).

В своей работе мы пользовались клинической классификацией ИКБ, предложенной Ю.В. Лобзиным и B.C. Антоновым (1996). Учитывали алгоритм определения степени тяжести ИКБ, разработанный Ю.В. Лобзиным и соавт. (2000); в качестве критериев степени тяжести заболевания использовали выраженность и продолжительность интоксикационного синдрома, а также наличие или отсутствие органной патологии.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 20 до 60 лет, верифицированный диагноз ИКБ, микст-инфекции (ИКБ в сочетании с хроническим описторхозом) и хронического описторхоза, отсутствие сопутствующего клещевого энцефалита, наличие подписанного информированного согласия.

Критерии исключения пациентов из исследования: несоответствие критериям включения, серонегативные безэритемные формы ИКБ, острое течение описторхоза (в том числе и суперинвазия), наличие сопутствующих болезней, которые могли бы повлиять на лабораторные показатели и клинический профиль изучаемой патологии (аутоиммунные процессы, воспалительные заболевания мочеполовой сферы, другие, кроме описторхоза, гельминтозы), онкологические заболевания, гематологические заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, психические нарушения; асоциальный статус больных; беременность; отказ пациентов от посещения диспансерных осмотров и сдачи анализов в контрольных точках исследования.

Диагноз ИКБ устанавливали на основании клинико-эпидемиологических данных и верифицировали результатами

специфического обследования (наличие специфических антител в непрямой реакции иммунофлюоресценции с боррелиозными антигенами в титре 1:40 и выше, 1дМ к боррелиям в твердофазном иммуноферментном анализе крови в разведении 1:200 и выше, ДНК боррелий в полимеразной цепной реакции). Диагноз возможного сопутствующего клещевого энцефалита исключали отрицательными результатами твердофазного иммуноферментного анализа крови с определением антигена вируса и специфических 1дМ и 1дв, а также полимеразной цепной реакции с идентификацией РНК вируса в крови.

Критериями отбора больных в группу изолированного варианта течения острого ИКБ были отсутствие данных эпидемиологического анамнеза и отрицательные результаты специфических методов исследования в отношении описторхоза.

Диагноз фонового хронического описторхоза у пациентов с микст-инфекцией верифицировали данными микроскопии кала (химико-седиментационный метод) и/или дуоденального содержимого.

Группы больных с острым моно-ИКБ и микст-инфекцией, сформированные на основе разработанных критериев включения/исключения, были сопоставимы по попу, возрастному составу, эпидемиологическим признакам, частоте и структуре сопутствующих заболеваний, что позволило провести планируемое исследование (Флетчер Р. и соавт., 1998).

Динамическое клиническое наблюдение больных проводили в течение 12 месяцев.

1.2. Методы исследования.

Всем пациентам проводили комплексное обследование с использованием стандартных методов лабораторной диагностики (Меньшиков В.В. и соавт., 1987).

Для верификации диагноза ИКБ применяли следующие тесты: определение суммарных специфических антител в сыворотке крови -непрямой реакции иммунофлюоресценции с корпускулярными антигенами В. а&еШ 1р21 (тест-система производства НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, Москва) и В. даппп (тест-система производства «НПО Вирион», Томск), определение специфических 1дМ и 1дО в сыворотке крови (твердофазный иммуноферментный анализ крови; тест-системы «ИФА-Боррелиоз 1дМ» и «ИФА-Боррелиоз 1дО» производства ООО НПФ «Хеликс», Санкт-Петербург), определение ДНК боррелий в крови (метод полимеразной цепной реакции; тест-система «ПЦР-Боррелиоз» производства ООО НПФ «Хеликс», Санкт-Петербург).

Для верификации диагноза хронического описторхоза применяли копроовоскопическое исследование (химико-седиментационный метод) (Березанцев Ю.А. и др., 1986), микроскопическое исследование дуоденального содержимого (Меньшиков В.В. и др., 1987), твердофазный иммуноферментный анализ крови (тест-система производства «НПО Вирион», Томск) с определением специфических IgG в сыворотке крови (Менявцева Т.Ф. и др., 1991).

Анализ неврологического профиля у больных проводили с учетом оценки клинических критериев энцефалопатии (Скоромец A.A. и соавт., 2005; Шток В.Н. и соавт., 2006). Интенсивность болевого синдрома оценивали в соответствии с визуально-аналоговой шкалой (ВАШ).

Для исследования состояния вегетативной нервной системы использовали клинические данные и результаты исчисления вегетативного индекса Кердо, минутного объема крови и коэффициента Хильдебранта (Вейн A.M. и др., 1991).

При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечнососудистой системе вегетативный индекс Кердо близок к нулю. Положительное значение данного показателя указывает на преобладание симпатического влияния вегетативной нервной системы (симпатикотония), а полученное отрицательное значение свидетельствует о повышенном парасимпатическом тонусе (ваготония). Минутный объем крови, исчисление которого проводили непрямым способом Лилье-Штрандера, позволяет оценить преобладание тех или иных влияний в вегетативном обеспечении. За норму принимали показатели, указанные A.B. Вейном -3273±966,51. Нормальными считали значения, входившие в интервал от 2306,54 до 4239,56. Минутный объем крови повышается при преобладании симпатических влияний и снижается при повышении тонуса парасимпатических отделов.

Коэффициент Хильдебранта отражает состояние межсистемных отношений между сердечно-сосудистой и дыхательной системами. Нормальные значения изучаемого коэффициента соответствуют интервалу 2,8-4,9 и свидетельствуют об адекватных межсистемных отношениях.

Для верификации когнитивных расстройств использовали краткую шкалу оценки психического статуса (Mini Mental State Examination, MMSE) с анализом суммарного балла когнитивных показателей: 30-28 - отсутствие когнитивных нарушений; 27-25 - лёгкие когнитивные нарушения (преддементные); менее 24-деменция.

Для изучения биоэлектрической активности головного мозга проводили электроэнцефалографию (ЭЭГ) с исследованием основных параметров альфа-, бета-, тета- и дельта-ритмов (амплитуда, частота и индекс) в состоянии расслабленного бодрствования пациентов и с

применением стандартного комплекса функциональных нагрузок (фотостимуляция, проба с гипервентиляцией), а также показателей вызванных зрительных, слуховых и когнитивного Р300 потенциалов.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием стандартного пакета программ «Statistica 5.0». При оценке полученных данных применяли методы статистического описания и проверки гипотез (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1997). Проверку нормальности распределения количественных показателей выполняли с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, коэффициентов асимметрии и эксцесса, а также визуальной проверки методом гистограмм. Оценку различий между выборками проводили с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни (учитывая отсутствие согласия данных с нормальным распределением). Таблицы содержат информацию в виде средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних (а) при нормальном распределении. Для установления различий клинических показателей между группами использовали критерий достоверности различия относительных частот появления события в 2 сериях испытаний (difference between two percentages). Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался равным 0,05.

2. Результаты исследования и их обсуждение 2.1. Клинико-лабораторная характеристика

В клиническом течении острого ИКБ регистрировали синдромы общей инфекционной интоксикации с инфекционно-воспалительными изменениями кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов и синдром органной патологии с признаками преимущественного поражения нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата.

Данные сравнительного анализа свидетельствовали о наличии особенностей клинического профиля острой боррелиозной инфекции, ассоциированной с хроническим описторхозом.

У 15% больных с острым ИКБ на фоне хронического описторхоза определена большая продолжительность (более 30 дней) инкубационного периода. Известно, что продолжительность инкубации в рамках одной нозологической формы зависит от различных факторов и, прежде всего, от состояния макроорганизма - нарушения неспецифической резистентности и вторичной иммунологической недостаточности, которые имеют место при хронической описторхозной инвазии.

Установлено преобладание в структуре нозологического диагноза у этой группы больных удельного веса безэритемных форм (61,7%) и более

значимый процент средней степени тяжести заболевания (33,3% против 10% в I группе; р < 0,05).

Фоновая описторхозная инвазия способствовала модификации патогномоничного маркёра ИКБ - мигрирующей эритемы в месте присасывания клеща. Регистрировали ее меньшие диаметр (9,0±1,1 см против 13,3±1,2 см в I группе), процент выявления кольцевидной формы (34,8% против 70,6% в I группе) и большую продолжительность существования (9,6±0,8 дней против 5,9±1,3 дней в I группе), а также отмечали меньшую частоту регистрации регионарного лимфаденита (43,3% против 70% в I группе) (при р < 0,05).

Очевидно, выявленные особенности эритемы у пациентов с микст-инфекцией связаны с вялой реакцией иммунной системы на инокуляцию боррелий в условиях фоновой иммунологической недостаточности, индуцированной описторхисами.

У 26,9% больных с микст-инфекцией установлены большая продолжительность проявлений общеинфекционного синдрома (более 10 дней), с преобладанием субфебрильного типа лихорадочной реакции у 94,2% лиц.

В группе пациентов с острым ИКБ на фоне гельминтоза регистрировали более значимый процент артралгического синдрома (86,7% против 58,3% в I группе; р < 0,05). Причем, как правило, в патологический процесс вовлекались крупные и средние суставы, чаще -коленные, локтевые и плечевые. У 11,4% пациентов I группы и 9,6% - II группы имели место боли в мелких суставах кистей и стоп летучего характера. Интенсивность болей, со слов больных, в обеих группах была умеренной (5-7 баллов по шкале ВАШ); симптома утренней скованности не наблюдали: интенсивность и локализация болей в обеих группах не отличались.

В группе больных с ассоциированным патологическим процессом констатировали более значимую частоту регистрации (21,7% против 8,3% в I группе; р < 0,05) клинических (боль в эпигастрии, тошнота) и биохимических (повышение уровня индикаторных ферментов цитолиза и тимоловой пробы) признаков поражения гепатобилиарной системы, обусловленную, очевидно, гепатотропностью боррелий и описторхисов. В гематологическом профиле у большей половины лиц с микст-инфекцией имела место эозинофилия, свидетельствующая о реализации аллергического фактора патогенеза описторхозной инвазии.

В группе больных ИКБ с фоновым описторхозом регистрировали более значимый удельный вес ранних неврологических проявлений (таблица 1).

Таблица 1

Частота регистрации неврологических проявлений у больных I и II групп (%, абс.)

Симптомы I фу л па II фуппа

п=60 п=60

Головная боль 86,7% (52) 96,7% (58)

Головокружение 58,3% (35) 76,7% (46)*

Тошнота 41,7% (25) 50% (30)

Боли в глазных яблоках 11,7% (7) 18,3% (11)

Светобоязнь 3,3% (2) 5% (3)

Расстройства сна 50% (30) 70% (42)*

Эмоциональная лабильность 26,7% (16) 55% (33)*

Нарушение концентрации внимания 10% (6) 28,3% (17)*

Ухудшение памяти 15% (9) 35% (21)*

Снижение слуха 3,3% (2) 13,3% (8)*

Рефлекторные расстройства: 18,3% (11) 23,3% (14)

- сухожильная гиперрефлексия 11,7% (7) 13,3% (8)

- сухожильная гипорефлексия 3,3% (2) 6,7% (4)

- сухожильная анизорефлексия 18,3% (11) 21,7% (13)

- снижение (отсутствие) брюшных рефлексов 6,7% (4) 5% (3)

- патологические знаки 8,3% (5) 8,3% (5)

Неустойчивость в позе Ромберга 23,3% (14) 40% (24)*

Нистагмоид 10% (6) 11,7% (7)

Гипотония мышц 3,3% (2) 10% (6)

Дермографизм:

- красный 15% (9) 13,3% (8)

- белый 3,3% (2) 6,7% (4)*

Общий гипергидроз 41,7% (25) 20% (12)*

Дистальный гипергидроз 13,3% (8) 11,7% (7)

Гиперсаливация 1,7% (1) 3,3% (2)

Озноб 15% (9) 6,7% (4)*

Гиперемия кожи 23,3% (14) 10% (6)*

Изменения ЧСС:

- тахикардия 0 6,7% (4)*

- брадикардия 21,7% (13) 18,3% (11)

Колебания АД 63,3% (38) 73,3% (44)

Корешковый синдром 15% (9) 25% (15)

Парестезии 18,3% (11) 48,3% (29)*

Объективная гипестезия '10% (6) 26,7% (16)*

Краниальные нейропатии:

- VII пара черепных нервов 3,3% (2) 3,3% (2)

- V пара черепных нервов 3,3% (2) 1,7% (1)

Примечание: * - достоверность различия показателей у больных I и II групп (Р < 0,05).

У пациентов с ИКБ обеих групп констатировали преобладание комбинированного поражения различных отделов нервной системы. Спектр

и описательные характеристики неврологических проявлений в сравниваемых группах были идентичными.

Признаки поражения центрального отдела нервной системы объединены в синдром энцефалопатии. Критерием энцефалопатии (МКБ-10) является обязательное наличие органических нарушений и когнитивных расстройств, находящихся в прямой причинно-следственной и временной связи с заболеванием.

Превалирующим субъективным симптомом у наблюдаемых больных были головные боли различной локализации и интенсивности (рисунок 1).

70 60 50 40 30 20 10 0

38,5"

16,7-

1 -3 баллов

51,9 1

11 группа и. й группа

4-7 баллов баллы по ВАШ

9,6

8-10 баллов

Рис.1. Интенсивность головной боли у больных I и II групп по шкале ВАШ Примечание: '-достоверность различия показателей у больных I и II групп (р<0,05).

По выраженности наиболее сильные головные боли (4 и более баллов по ВАШ) отмечали чаще больные ИКБ на фоне хронического описторхоза. В I группе регистрировали достоверно значимый процент пациентов с невыраженной головной болью (до 4 баллов по ВАШ).

Головокружение несистемного характера наблюдали достоверно чаще у лиц с фоновым описторхозом. Причём, из них у 30,0% больных обеих групп, преимущественно старшей возрастной категории, головокружение сопровождалось шумом в голове.

Частота регистрации когнитивных расстройств на основании жалоб на снижение концентрации и удержания внимания, затруднения произвольного запоминания и воспроизведения, характеризующегося

невозможностью вспомнить при необходимости имена и даты, была достоверно значимее у пациентов II группы.

Поражение периферического отдела нервной системы было представлено чувствительными, двигательными и смешанными нейропатиями. Чувствительные расстройства характеризовались наличием корешковых болей и парестезий, преимущественно в дистальных отделах верхних конечностей, а также объективной гипестезией. Удельный вес парестезий и объективной гипестезии был большим в группе больных с микст-инфекцией. Необходимо отметить, что при неврологическом осмотре этих пациентов были обнаружены положительные симптомы натяжения, болезненность по ходу нервных стволов и незначительное ослабление рефлексов с соответствующих мышц при наличии субъективных парестезий. В структуре краниальных нейропатий имело место одностороннее поражение лицевого нерва по периферическому типу в виде пареза мимических мышц и тройничного нерва в виде невралгии. Частота краниальных нейропатий в сравниваемых группах не отличалась и встречалась в единичных случаях.

Таким образом, результаты сравнительного анализа клинических проявлений острого моно-ИКБ и микст-инфекции позволили сформулировать следующее заключение, что клиническое течение острой боррелиозной инфекции характеризовалось наличием общеинфекционного синдрома с инфекционно-воспалительными изменениями кожи, слизистых оболочек и лимфоузлов, а также формированием органной патологии со стороны опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем. Неврологические проявления в группе больных с микст-боррелиозом характеризовались более значимой частотой регистрации и выраженностью головных болей, головокружения, когнитивных расстройств.

2.2. Результаты вспомогательных методов исследования состояния нервной системы у больных острым иксодовым клещевым боррелиозом и микст-инфекцией

Признаки когнитивных расстройств с использованием краткой шкалы оценки психического статуса ММБЕ обнаружены у 26,7% пациентов в группе с моноинфекцией и 35% - с микст-инфекцией. Результаты тестирования больных в остром периоде ИКБ составили 27,0±1,5 баллов у пациентов с моно-инфекцией ИКБ и 26,9±1,6 - с микст-инфекцией, которые расцененные нами как лёгкие когнитивные нарушения (преддементные).

В настоящей работе для объективизации наличия энцефалопатии использовали следующие ЭЭГ-критерии: замедление основной активности альфа-, бета- и тета-ритмов и преобладание дельта-активности.

Критерием отбора больных на ЭЭГ было ограничение возраста до 45 лет (с учетом вероятного влияния хронической ишемии мозга у лиц старшей возрастной группы на результаты данного исследования). ЭЭГ проведена 24 пациентам с ИКБ (14 - из I группы и 10 - из II группы; средний возраст - 34,0±3,7 лет), у которых не зарегистрировано анамнестических и клинических признаков цереброваскулярной патологии. В обеих группах равное соотношение эритемных и безэритемных форм; легкой и средней степеней тяжести боррелиозной инфекции. В качестве группы сравнения обследованы 25 пациентов с хроническим описторхозом, показатели ЭЭГ которых были в пределах нормы (таблица 2).

Таблица 2

Показатели биоэлектрической активности мозга у больных с ИКБ (М±а)

Ритмы ЭЭГ Амплитуда, мкВ Частота, Гц Индекс, %

Группа сравнения (п=25) Больные ИКБ (п=24) Группа сравнения (п=25) Больные ИКБ (п=24) Группа сравнения (п=25) Больные ИКБ (п=24)

Альфа-ритм 81,0+4,2 57,7+1,2* 11,5±1,2 12,1±3,0 78,8+2,0 62,4±1,4*

Бета-ритм 32,1±1,4 22,6±1,3* 23,4+1,7 17,5±1,2* 31,1+1,5 33,4+4,2

Тета-ритм 40,9+2,1 43,3+2.9 7,2±0,2 7,6+1,0 7,0±0,4 13,5±1,0*

Дельта-ритм 0 25,5±0,5 0 4,9+0,1 0 9±0,0

Примечание: * - достоверность различия показателей у больных с ИКБ и пациентов с хроническим описторхозом (р < 0,05).

У пациентов с боррелиозной инфекцией зарегистрированы изменения основного паттерна ЭЭГ в виде дезорганизации корковой ритмики с усилением медленно-волновой активности.

Показатели функциональных проб ЭЭГ и основные параметры 'зрительных и слуховых вызванных потенциалов в исследуемых группах не отличались.

Выявленные удлинение латентного периода и снижение амплитуды вызванных потенциалов Р300 в группе больных с ИКБ являются объективными маркёрами когнитивных нарушений (таблица 3).

Целесообразно отметить регресс явлений энцефалопатии на фоне адекватной патогенетической терапии при боррелиозной патологии у большинства реконвалесцентов обеих групп. Однако необходимо акцентировать внимание на длительное сохранение цефалжческого синдрома у 23,3% реконвалесцентов II группы, что, вероятно, соответствует патогенетической значимости фоновой описторхозной инвазии.

После окончания курса терапии наблюдали регресс практически всех когнитивных расстройств у больных I и II групп, что подтверждалось

результатами теста MMSE, которые составили 28,0±1,2 баллов у пациентов с моноинфекцией ИКБ и 28,4±1,4 - с микст-инфекцией.

.Таблица 3

Параметры вызванного потенциала Р300 в различных отведениях ЭЭГ у больных с ИКБ (М± а)

Отведения ЭЭГ Параметры Группа сравнения (п=25) Больные ИКБ (п=24)

F3A1 (лобные 1) Т, мс 714,7±48,б 984,7+49,9*

А, мкВ 15,9+0,7 10,9±0,8*

F4A2 (лобные 2) Т, мс 712,0±39,5 992,7±37,4*

А, мкВ 16,8+1,7 11,2+1,8*

СЗА1 (затылочные 1) Т, мс 437,7±29,0 583,6+41,3

А, мкВ 14,4+1,8 11,7±3,5

С4А2 (затылочные 2) Т, мс 468,3±49,2 494,0±57,7

А, мкВ 16,2±1,4 11,2±3,4

Примечания: Т - латентный период; А - амплитуда; * - достоверность различия показателей у больных с ИКБ и хроническим описторхозом (р < 0,05),

После окончания курса терапии наблюдали регресс практически всех когнитивных расстройств у больных I и II групп, что подтверждалось результатами теста ММБЕ, которые составили 28,0±1,2 баллов у пациентов с моноинфекцией ИКБ и 28,4±1,4 - с микст-инфекцией.

Синдром вегетативной дисфункции имел место у большинства больных сравниваемых групп.

В основе патологии центрального отдела вегетативной нервной системы лежит расстройство функции интегративных систем мозга, при этом ведущей является дисфункция лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса с клиническими проявлениями в виде инсомнии и нарушениями в эмоциональной сфере.

Эмоциональную лабильность и нарушения сна регистрировали достоверно чаще в группе пациентов с микст-инфекцией (55,0% против 26,7% в I группе и 70,0% против 26,7% в I группе, соответственно; при р < 0,05). Дисбаланс межсистемных отношений отдельных висцеральных систем отражает отклонение коэффициента Хильдебранта от нормального интервала. Изменения этого показателя определены у 46,7% пациентов с ИКБ и 50,0% - с микст-инфекцией (р > 0,05).

Данные анализа состояния сегментарного аппарата вегетативной нервной системы свидетельствовали о вегетативной дисфункции у большинства больных боррелиозной моно- и микст-инфекцией (таблица 4). Частота регистрации таких парасимпатических реакций, как

красный дермографизм, дистальный гипергидроз, гиперсаливация, брадикардия, колебания артериального давления была идентичной в сравниваемых группах (р > 0,05).

Таблица 4

Распределение больных I и II групп по состоянию вегетативного тонуса (%, абс.)

Показатели Парасимпатикотония Симпатикотония Эйтония

Индекс Кердо 1гр. (п=60) 48,3% (29) # 26,7% (16) 25% (15)

Игр. (п=60) 38,3% (23)# 45% (27)#* 16,7% (10)

Минутный объем крови 1ф. (п=60) 61,7% (37) # 13,3% (8) 25% (15)

Игр. (п=60) 53,3% (32) # 28,3% (17)* 18,3% (11)

Примечания: # - внутригрупповая достоверность различия показателей относительно эйтонии (р<0,05); * - достоверность различия показателей у больных I и II групп (р < 0,05).

В I группе выявляли превалирование отрицательных значений индекса Кердо и сниженных показателей минутного объема крови, что соответствует парасимпатической реакции.

В группе пациентов с фоновым описторхозом констатировали значимую частоту (р < 0,05) симпатических реакций (36,3%) с клиническими признаками в виде тахикардии, белого дермографизма, эмоциональной лабильности (55,0%) и ларестезий; этому соответствовал и больший процент положительных значений индекса Кердо (45,0%) в сравнении с I группой (26,7% при р < 0,05).

Необходимо отметить сохранение большого процента проявлений синдрома вегетативной дисфункции в • отдаленном периоде после перенесенной боррелиозной инфекции у реконвалесцентов II группы (23,3%).

Признаки поражения сердечно-сосудистой системы присутствовали у 68,3% пациентов с острым ИКБ и 71,7% - с микст-инфекцией (р > 0,05). Кардиологические проявления развивались уже с первых дней болезни. Основными субъективными кардиальными симптомами у больных с острой боррелиозной инфекцией были боли в области сердца слабой интенсивности, колющего и давящего характера без иррадиации, возникающие вне связи с эмоциональной и физической нагрузками, а так же сердцебиения.

Патологические изменения на ЭКГ наблюдали у 58,3% больных с острым ИКБ и у 80,0% - с микст-инфекцией. Нарушения проводимости были представлены неполной блокадой правой/левой ножки пучка Гиса,

очаговой внутрижелудочковой блокадой, реже, атриовентрикулярной блокадой I степени, которые регистрировали с одинаковой частотой в сравниваемых группах. В структуре нарушений ритма превалировала синусовая брадикардия, реже имели место синусовая тахикардия (с большей достоверностью различий во II группе), желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолии. У пациентов с фоновым описторхозом чаще выявляли метаболические изменения миокарда (изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ЭТ и уплощения или инверсии зубца Т, низкий вольтаж зубцов комплекса (ЖБ). Выявленные нарушения ЭКГ в большинстве случаев имели преходящий характер и исчезали на фоне базисной терапии боррелиозной инфекции в течение 1-2 недель. ЭКГ-признаки гипертрофии левых отделов сердца зафиксированы у пациентов старших возрастных групп, имеющих в анамнезе гипертоническую болезнь (на основании этих данных сделан вывод об отсутствии связи подобных изменений с острой стадией И КБ).

Таким образом, данные анализа результатов вспомогательных исследований состояния нервной системы свидетельствовали о вегетативной дисфункции у большинства больных боррелиозной инфекцией обеих групп с преобладанием парасимпатического тонуса (со значимой частотой регистрации симпатических реакций в группе пациентов с фоновым описторхозом) и нарушением межсистемных соотношений в деятельности висцеральных систем.

У пациентов с боррелиозной инфекцией имели место нарушения биоэлектрической активности головного мозга в виде изменения параметров альфа-, бета- и тета-ритмов (с усилением медленно-волновой активности), признаков очаговой активности, удлинения латентного периода и уменьшения амплитуды когнитивного вызванного потенциала РЗОО.

На основании данных проведенного нейропсихологического тестирования в обеих группах пациентов выявлены легкие когнитивные нарушения, которые регрессировали на фоне проводимой терапии.

2.3. Результаты диспансерного наблюдения реконвапесцентов острого иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции

За год диспансерного наблюдения пациентов нами отмечен ряд особенностей периода реконвалесценции у больных с ИКБ на фоне хронического описторхоза. Данные катамнестического наблюдения приведены в таблице 5.

В целом необходимо отметить слабую выраженность и невысокую частоту встречаемости остаточных явлений у реконвалесцентов обеих групп.

Таблица 5

Частота регистрации неврологических проявлений у реконвалесцентов ИКБ и микст-инфекции на различных этапах диспансерного наблюдения (%, абс.)

Неврологические проявления 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Цефалгический синдром I группа (п=60) 13,3% (8) 6,7% (4) 0 0

II группа (п=60) 56,7% (34)* 23,3% (14)* 16,7% (10)* 0

Синдром вегетативной дисфункции I группа (п=60) 25% (15) 8,3% (5) 0 0

II группа (п=60) 90% (54)* 86,7% (52)* 71,7% (43)* 23,3% (14)*

Когнитивные нарушения I группа (п=60) 1,7% (1) 1,7% (1) 0 0

II группа (п=60) 18,3% (11)* 13,3% (8)* 13,3% (8)* 3,3% (2)

Примечание: *-достоверность различия показателей у реконвалесцентов I и II групп (р < 0,05).

В группе лиц с острым ИКБ регистрировали регресс практически всех клинических проявлений заболевания. Через 6 месяцев пациенты этой группы не предъявляли жалоб. В то время как у больных с перенесенной микст-инфекцией, достоверно чаще наблюдали цефалгический синдром (16,7%), вегетативную дисфункцию (71,7%) и когнитивные нарушения (13,3%). Даже к 12 месяцу наблюдения сохранялся достаточно высокий процент реконвалесцентов II группы с наличием признаков синдрома вегетативной дисфункции (23,3%).

Результаты исследования выраженности специфического антителообразования (по данным непрямой реакции иммунофлюоресценции с боррелиозным поливалентным конъюгатом) свидетельствовали о более позднем формировании специфического гуморального иммунного ответа при ассоциированной патологии.

Специфические антитела на 10-15 сутки заболевания выявляли лишь у 33,3% пациентов с ИКБ на фоне хронического описторхоза (против 73,3% - при моно-инфекции; р < 0,05). В группе пациентов с моно-боррелиозом через 3 месяца после окончания курса лечения наблюдали превалирующий процент сывороток крови с 1дС, а с фоновой

описторхозной инвазией - равное соотношение образцов крови с 1дМ и

|д<з.

Через 6 месяцев в обеих группах регистрировали статистически значимое снижение доли сывороток крови с 1дМ и 1дС, с сохранением 40% проб с 1дМ (против 3,3% в I группе; р<0,05). У всех реконвалесцентов с серопозитивными пробами с 1дМ результаты ПЦР в этом периоде обследования (с динамическим контролем через 3 месяца) были отрицательными.

К 12 месяцу наблюдения в сравниваемых группах констатировали отсутствие серопозитивных образцов крови с 1дМ и равное соотношение сывороток крови с 1дО.

При ассоциированном инфекционном процессе, вероятно, имеет место менее эффективная элиминация боррелий в условиях длительной антигенной нагрузки и вторичной иммунологической недостаточности, обусловленной описторхисами. Данные факты свидетельствуют о необходимости продолжительного наблюдения за реконвапесцентами, перенесшими боррелиозную инфекцию с сопутствующим описторхозом, с возможностью проведения корригирующих лечебных мероприятий, так как от соотношения различных факторов иммунного ответа во многом зависят отдаленные исходы заболевания.

Таким образом, анализ результатов диспансерного наблюдения сравниваемых групп позволил сформулировать заключение о том, что у реконвалесцентов с фоновым хроническим описторхозом регистрировали более медленный регресс неврологической симптоматики с сохранением значимого процента (23,3%) проявлений синдрома вегетативной дисфункции в отдаленном периоде после перенесенной боррелиозной инфекции, а также менее активную сероконверсию 1дМ -* 1дв в течение года диспансерного наблюдения.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что при остром ИКБ на фоне хронического описторхоза реализуется синергический эффект патогенов в отношении органной патологии и, прежде всего, со стороны нервной системы.

ВЫВОДЫ

1. Для острого иксодового клещевого боррелиоза, ассоциированного с хроническим описторхозом, характерно преобладание безэритемных форм (61,7%) и средняя степень тяжести заболевания (33,3%). Особенностями клинического течения микст-боррелиоза являются превалирование субфебрильного типа лихорадочной реакции (94,2%), модификация эритемы в месте присасывания клеща, меньшая частота регистрации регионарного лимфаденита (43,3%),

развитие неврологических проявлений (96,7%) и поражение опорно-двигательного аппарата (86,7%).

2. При остром иксодовом клещевом боррелиозе с фоновым гельминтозом свойственны комбинированность поражения различных отделов нервной системы (93,3%); значимая частота регистрации и выраженность вегетативной дисфункции, проявляющейся межсистемной и внутрисистемной формами дезинтеграции со смещением баланса в сторону симпатических реакций.

3. Биоэлектрическая активность головного мозга у больных с боррелиозной инфекцией характеризуется дезорганизацией корковой ритмики с усилением медленно-волновой активности, удлинением латентного периода и снижением амплитуды вызванного когнитивного потенциала Р300.

4. При микст-патологии происходит медленный регресс основных клинических симптомов в условиях стандартного фармакотерапевтического режима с длительным сохранением вегетативной дисфункции в отдаленном периоде.

5. Фоновая описторхозная инвазия обусловливает позднее формирование специфического гуморального иммунного ответа в остром периоде иксодового клещевого боррелиоза и медленную сероконверсию 1дМ->1дв в течение 12 месяцев после перенесенного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В регионах, эндемичных по описторхозу, рекомендовано включение в стандарты обследования пациентов с острым иксодовым клещевым боррелиозом диагностических мероприятий в отношении описторхозной инвазии.

2. В клинической диагностике острого иксодового клещевого боррелиоза, ассоциированного с хроническим описторхозом, следует учитывать следующие особенности - возможность продолжительного (30-45 дней) инкубационного периода, преобладание субфебрильного типа лихорадочной реакции, превалирование безэритемных форм и модификацию эритемы в месте присасывания клеща при эритемных формах (небольшой диаметр, меньший процент кольцевидной формы), более редкое формирование регионарного лимфаденита, частое развитие ранних неврологических (симптомокомплекс энцефалопатии с вегетативной дисфункцией с большей вероятностью симпатических реакций), кардиальных и артрологических проявлений, позднее формирование специфического гуморального иммунного ответа в острой стадии заболевания и медленную сероконверсию 1дМ-Ид6 в течение периода диспансерного наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Першина С.А. Сравнительная эффективность лабораторной диагностики инфекционного клещевого боррелиоза // Материалы IV конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». Томск, 2003. С. 25.

2. Першина С.А., Соломатина Т.В. Эффективность лабораторной диагностики инфекционного клещевого боррелиоза в Томской области // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения. Северск-Томск, 2003. С. 149-150.

3. Першина С.А., Соломатина Т.В. Обеспечение качества лабораторной диагностики инфекционного клещевого боррелиоза в Томской области // Материалы IX международной научно-практической конференции «Качество - стратегия XXI века». Томск, 2003. С. 83-84.

4. Першина С.А. Повышение эффективности лабораторной диагностики инфекционного клещевого боррелиоза в Томской области // Окружающая среда и экология Сибири, Дальнего Востока и Арктики. Томск, 2003. С. 112-113.

5. Першина С.А., Соломатина Т.В. Лабораторная диагностика инфекционного клещевого боррелиоза II Вестник РГМУ. 2004. № 3. С. 24-25.

6. Першина С.А., Соломатина Т.В., Чернова Н.А. и др. Организация выездной медицинской помощи населению северных районов Томской области // Бюллетень сибирской медицины. 2004. № 4. С. 63-66.

7. Першина С.А., Черепова О.В., Гусакова C.B. Проблемы качества диагностики иксодовых клещевых боррелиозов // Материалы IX международной научно-практической конференции «Качество -стратегия XXI века». Томск, 2004. С. 108-111.

8. Першина С.А., Жукова Н.Г., Лукашова Л.В. и др. Клинические особенности течения иксодового клещевого боррелиоза, ассоциированного с описторхозом // Нейроиммунология. Спб., 2005. № 2. С. 32.

9. Першина С.А., Сюткина О.В., Жукова Н.Г. Характеристика реографических показателей у больных клещевым боррелиозом в острой стадии II Бюллетень сибирской медицины. Томск. 2008. № 1. С. 252-256.

10. Першина С.А., Черепова О.В. Изменение реографических показателей у больных клещевым боррелиозом в острой стадии // Медицина в Кузбассе. - 2008. № 5. С. 114-115.

11. Першина С.А., Удинцева И.Н., Чечина О.Е. и др. Клинико-иммунологические аспекты клещевого энцефалита. // Бюллетень сибирской медицины. Томск. 2008. № 5. С. 438-443.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИКБ - иксодовый(е) клещевой(ые) боррелиоз(ы)

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

IgM (G) - immunoglobulin М (G) (иммуноглобулин М (G))

Подписано к печати 13.04.10. Бумага офсетная. Печать RISO. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 38-0150 Центр ризографии и копирования. Ч/П Тисленко О.В. Св-во N214.263 от 21.01.2002 г., пр. Ленина, 41, оф. № 7а.

Оглавление диссертации Першина, Светлана Анатольевна :: 2010 :: Иркутск

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ АСПЕКТАХ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗАХ, ОПИСТОРХОЗЕ И МИКСТ-ИНФЕКЦИИ (обзор литературы).

1.1. Состояние проблемы микст-инфекций на современном этапе

1.2. Современные представления о патогенезе и клинических аспектах неврологической патологии при инфекционных заболеваниях.

1.3. Современные представления о неврологических проявлениях 20 иксодовых клещевых боррелиозов.

1.4. Поражение нервной системы при хроническом описторхозе.

1.5. Современное состояние проблемы микст-инфекции -иксодового клещевого боррелиоза и хронического 36 описторхоза.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинические и параклинические исследования.

2.2.2. Методы специфической диагностики.

2.2.3. Методы исследования состояния вегетативной нервной 46 | системы.

2.2.4. Инструментальные исследования.

2.2.5. Статистическая обработка результатов.

2.3. Клинико-лабораторная характеристика больных хроническим 52 описторхозом (группа сопоставления).

Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ И КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ 59 БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИКСОДОВЫМ КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ И МИКСТ-ИНФЕКЦИЕЙ.

3.1. Эпидемиологическая характеристика больных острым 59 иксодовым клещевым боррелиозом и микст-инфекцией.

3.2. Клинико-лабораторная характеристика больных острым 62 иксодовым клещевым боррелиозом и микст-инфекцией.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ 86 ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИКСОДОВЫМ КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ И МИКСТ-ИНФЕКЦИЕЙ.

4.1. Исследование состояния вегетативной нервной системы.

4.2. Электроэнцефалографическое исследование.

4.3. Исследование когнитивных функций.

4.4. Офтальмоскопическое исследование.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ 93 РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО

БОРРЕЛИОЗА И МИКСТ-ИНФЕКЦИИ.

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Першина, Светлана Анатольевна, автореферат

Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) относятся к наиболее распространенным в мире природно-очаговым заболеваниям [37, 44, 45, 75, 212, 267]. Западная Сибирь является активнейшим природным очагом ИКБ в Российской Федерации [103, 107, 113, 175]. По официальным данным Центра гигиены и эпидемиологии в Томской области, показатель заболеваемости ИКБ в 2008 г. составил 47,2 на 100 тысяч населения, а средний показатель в течение последних 10 лет превышает федеративный в 10-14 раз [143].

Неврологическая патология присутствует в различные периоды ИКБ и определяет степень тяжести и исходы инфекционного процесса [25, 34, 64, 65, 105, 106, 174, 276]. Частота регистрации неврологических проявлений, по данным различных исследователей, варьирует от 0,6% до 92% в зависимости от географической зоны [89, 177, 209, 225]. Полагают, что в генезе нейроборрелиоза имеет значение непосредственное воздействие возбудителя на нервную ткань, а также его триггерный эффект в отношении аутоиммунного демиелинизирующего процесса в центральном и периферическом отделах нервной системы [89, 177, 235, 237].

Известно, что объём поражения нервной системы, в том числе и при ИКБ, зависит от реактивности макроорганизма и факторов, влияющих на состояние врожденного и адаптивного иммунного ответа [27, 28, 43, 177, 196].

Для региона Западной Сибири и, в частности, Томской области, характерен высокий удельный вес фоновой паразитарной патологии -описторхоза [129, 144, 159, 160, 163]. К настоящему времени накоплен достаточно большой материал, свидетельствующий о том, что описторхозная инвазия сопровождается поражением центральных и вегетативных отделов нервной системы, преимущественно функционального характера [7, 54, 91, 128, 149, 186]. Большое значение в генезе неврологических расстройств, при гельминтозах имеют токсико-аллергические реакции, которые приводят к дисбалансу регулирующих систем макроорганизма, в частности гуморальной [208, 217]. Морфологической основой этих нарушений являются сосудистые поражения головного мозга с формированием эозинофильных инфильтратов [115, 180].

Совпадение нозоареалов описторхоза и ИКБ создает предпосылки для распространения описторхозно-боррелиозных микст-заболеваний [158]. Известно, что описторхоз, сопровождаясь иммунопатологическими реакциями, модифицирует клинический профиль различных инфекционных болезней у инвазированных [58, 120, 123, 127, 128, 136, 147, 148, 155, 172].

В настоящее время не вызывает сомнений положение о том, что смешанный инфекционно-инвазионный процесс - это не простое суммирование признаков, характерных для каждой патологии, а качественно новая нозологическая форма [16, 17, 27, 100, 116, 166].

На современном этапе активно проводятся исследования патогенетических и клинических аспектов различных микст-инфекций, в том числе и ИКБ с фоновым хроническим описторхозом [59, 92, 158]. Однако особенности поражения нервной системы при ассоциации ИКБ и описторхоза изучены недостаточно. В связи с вышеизложенным, представляется целесообразным проведение комплексного исследования неврологических проявлений ИКБ, ассоциированного с хроническим описторхозом.

Цель исследования: изучить клинические особенности и структуру неврологических нарушений при остром иксодовом клещевом боррелиозе, ассоциированном с хроническим описторхозом.

Задачи исследования:

2. Представить характеристику структуры неврологических синдромов при микст-инфекции.

Научная новизна. Впервые представлена клиническая характеристика микст-инфекции - острого иксодового клещевого боррелиоза и хронического описторхоза с анализом структуры патологии нервной системы. Описан спектр неврологических нарушений при остром иксодовом клещевом боррелиозе, ассоциированном с хроническим описторхозом; приведены данные о формировании в острой стадии выраженного синдрома вегетативной дисфункции.

Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования позволили выявить основные клинические синдромы и особенности поражения нервной системы у больных острым иксодовым клещевым боррелиозом с фоновым хроническим описторхозом. Полученные в процессе работы данные позволяют прогнозировать течение заболевания у этого контингента больных, планировать тактику лечения и диспансерного наблюдения пациентов в остром периоде инфекционного процесса и на этапах реабилитации, что найдет практическое применение в работе первичного поликлинического звена. Представленные в работе материалы о значимых вегетативных нарушениях в клиническом профиле острой боррелиозной инфекции, ассоциированной с описторхозом, позволяет предположить обоснованность применения в комплексной терапии церебропротективных и вегетотропных препаратов в различные периоды инфекционного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. При остром иксодовом клещевом боррелиозе, ассоциированным с хроническим описторхозом, происходит медленный регресс основных неврологических проявлений: цефалгического синдрома, мнестических расстройств и явлений вегетативной дисфункции.

4. При остром иксодовом клещевом боррелиозе с фоновой описторхозной инвазией имеют место позднее формирование специфического гуморального иммунного ответа в остром периоде и медленная сероконверсия IgM—>IgG в течение 12 месяцев после перенесенного заболевания.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата наук.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертационной работы представлены на IV Международном конгрессе молодых учёных «Науки о человеке» (Томск, 2003), VIII и IX научно-практических конференциях «Качество - стратегия XXI века» (Томск, 2003, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке» (Томск, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клещевых нейроинфекций» (Кемерово, 2008), заседании Томского областного общества неврологов (2009), ежегодных городских научно-практических конференциях инфекционистов, неврологов, иммунологов и эпидемиологов по проблемам клещевых инфекций и научных семинарах кафедр нервных болезней и нейрохирургии и инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск, 2004-2009).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 11 рисунками. Библиографический список содержит 281 источников, из них 185 отечественных и 96 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Неврологические проявления иксодового клещевого боррелиоза, ассоциированного с хроническим описторхозом"

выводы

1. Для острого иксодового клещевого боррелиоза, ассоциированного с хроническим описторхозом, характерно преобладание безэритемных форм (61,7%) и средняя степень тяжести заболевания (33,3%). Особенностями клинического течения микст-боррелиоза являются превалирование субфебрильного типа лихорадочной реакции (94,2%о), модификация эритемы в области присасывания клеща, меньшая частота регистрации регионарного лимфаденита (43,3%), развитие неврологических проявлений (96,7%), поражение опорно-двигательного аппарата (86,7%) и гепатобилиарной системы (35%>).

2. При иксодовом клещевом боррелиозе с фоновым гельминтозом свойственны комбинированность поражения различных отделов нервной системы (93,3%); значимая частота регистрации и выраженность вегетативной дисфункции, проявляющейся межсистемной и внутрисистемной формами дезинтеграции со смещением баланса в сторону симпатических реакций.

3. Биоэлектрическая активность головного мозга у больных с боррелиозной инфекцией характеризуется дезорганизацией корковой ритмики с усилением медленно-волновой активности, удлинением латентного периода и снижением амплитуды когнитивного потенциала Р300.

5. Фоновая описторхозная инвазия обусловливает позднее формирование специфического гуморального иммунного ответа в остром периоде иксодового клещевого боррелиоза и медленную сероконверсию IgM-^IgG в течение 12 месяцев после перенесенного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В клинической диагностике острого иксодового клещевого боррелиоза, ассоциированного с хроническим описторхозом, следует учитывать следующие особенности - возможность продолжительного (30-45 дней) инкубационного периода, преобладание субфебрильного типа лихорадочной реакции, превалирование безэритемных форм и модификацию эритемы в области присасывания клеща при эритемных формах (небольшой диаметр, меньший процент кольцевидной формы), более редкое формирование регионарного лимфаденита, частое развитие ранних неврологических (симптомокомплекс энцефалопатии с вегетативной дисфункцией, с большей вероятностью симпатических реакций), кардиальных и артрологических проявлений, наличие признаков поражения гепатобилиарной системы (с биохимическими маркерами синдромов цитолиза и мезенхимального воспаления) и эозинофилии периферической крови, позднее формирование специфического гуморального иммунного ответа в острой стадии заболевания и медленную сероконверсию IgM—>IgG в течение периода диспансерного наблюдения.

3. В программу стандартной фармакотерапии пациентов с микст-инфекцией рекомендуется включение церебропропротективных и вегетотропных препаратов в качестве средств патогенетической направленности, с дальнейшим решением вопроса о целесообразности проведения антигельминтной терапии описторхоза на этапах реабилитации реконвалесцентов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Першина, Светлана Анатольевна

1. Аббасова, С.В. Клинико-биохимические и иммуногенетические особенности раннего периода Лайм-боррелиоза : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Аббасова. М., 2002. - 20 с.

2. Ананьева, Л.П. Иксодовые клещевые боррелиозы (болезнь Лайма) в практике терапевта / Л.П. Ананьева // Российский медицинский журнал. -2007. -№ 1.-С. 37-41.

3. Ананьева, Л.П. Иксодовые клещевые боррелиозы (Лаймская болезнь). Экология, клиническая картина и этиология / Л.П. Ананьева // Терапевтический архив. 2000. - № 5. - С. 72-78.

4. Бабаева, Л.В. Иммунный статус и кариопатические изменения лимфоцитов при иксодовом клещевом боррелиозе и инфекции-микст : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.В. Бабаева. Томск, 2003. - 26 с.

5. Белозеров, Е.С. Описторхоз / Е.С. Белозеров, Е.П. Шувалова. Л. : Медицина, 1981. - 127 с.

6. Биохимическая характеристика функций печени при различных клинических формах хронического описторхоза / И.В. Бакштановская, Т.Ф. Степанова, A.JT. Шонин и др. // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2002. - № 1. - С. 12-15.

7. Биохимические показатели функций печени при микстпатологии описторхоз иксодовый клещевой боррелиоз / И.В. Бакштановская, К.Б. Степанова, С.И. Скичко, Т.Ф. Степанова // Фундаментальные исследования. - 2004. - № 1. - С. 37.

8. Богомолов, Б.П. Лихорадка как важнейший симптом инфекционных и некоторых неинфекционных болезней / Б.П. Богомолов, А.В. Десяткин // Клиническая медицина. 2007. - № 1. - С. 4-8.

9. Болезнь Лайма / Н.С. Баранова, Н.Н. Спирин, О.М. Лесняк, Р.Г. Образцова // Сибирский консилиум. 2002. - № 2. - С. 57-63.

10. Бондаренко, А.Л. Клинико-иммуногенетическая характеристика острого периода микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов / А.Л. Бондаренко, И.В. Зыкова, С.В. Аббасова // Инфекционные болезни. 2007. - № 3. - С. 32-38.

11. Бондаренко, А.Л. Клинико-иммунологическая характеристика раннего периода иксодовых клещевых боррелиозов / А.Л. Бондаренко, С.В. Аббасова // Инфекционные болезни. 2004. - № 2. - С. 28-34.

12. Боровиков, В.П. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. М. : Филинъ, 1997. - 608 с.

13. Бухарин, О.В. Механизмы персистенции бактериальных патогенов / О.В. Бухарин // Вестник РАМН. 2000. - № 2. - С.43-49.

14. Бухарин, О.В. Проблемы персистенции патогенов в инфектологии / О.В. Бухарин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2006. - № 4. - С. 4-8.

15. Ватутина, Н.А. Кожные проявления ранней стадии болезни Лайма / Н.А. Ватутина, Г.Э. Шинский, В.А. Самсонов // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - № 1. - С. 9-13.

16. Васильева, Ю.П. Клинико-иммунологические критерии хронизации иксодового клещевого боррелиоза у детей : дис. . канд. мед. наук / Ю.П. Васильева. СПб., 2003. - 152 с.

17. Бельгии С.О. Лайм-боррелиоз: системная инфекция, переносимая клещами / С.О. Вельгин, И.И. Протас // Медицинские новости. 2000. -№2.-С. 7-13.

18. Вельгин, С.О. Клинико-лабораторная характеристика Лайм-боррелиоза в республике Беларусь : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.О. Вельгин. -Минск, 2000.- 15 с.

19. Возраст и течение Лаймовской болезни / В.Г. Барскова, Л.П. Ананьева, Е.С. Федоров и др. // Терапевтический архив. 2000. - № 11. - С. 30-33.

20. Воробьева, Н.Н. Иксодовые клещевые боррелиозы / Н.Н. Воробьева // Российский медицинский журнал. 2000. - № 6. - С. 33-38.

21. Воробьева, Н.Н. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. Пермь : Урал-Пресс, 1998. - 136 с.

22. Воробьева, Н.Н. Клинические варианты иксодовых клещевых боррелиозов в остром периоде заболевания / Н.Н. Воробьева // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2003. - № 4. -С. 3-7.

23. Гавришева, Н.А. Инфекционный процесс: клинические и патофизиологические аспекты / Н.А. Гавришева, Т.В. Антонова. СПб. : Специальная Литература, 1999. - 255 с.

24. Гельман, В.Я. Медицинская информатика : практикум / В .Я. Гельман. -СПб. : Питер, 2001. 480 с.

25. Гмурман, В.Е. Теория вероятностей и математическая статистика / В.Е. Гмурман. М. : Изд-во Высшая школа, 2000. - 479 с.

26. Гнездинский, В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография (картирование и локализация электрической активности мозга). Таганрог, 2000. - 640 с.

27. Громыко, Ю.Н. Особенности клиники и терапии Лайм-боррелиоза с преимущественным поражением нервной системы на поздней стадии болезни в северо-западном регионе России : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.Н. Громыко. СПб., 1996. - 24 с.

28. Деконенко, Е.П. Клинические проявления Лайм-боррелиоза / Е.П. Деконенко // Российский медицинский журнал. 2005. - № 1. -С. 52-55.

29. Деконенко, Е.П. Клинико-эпидемиологические особенности Лайм-боррелиоза / Е.П. Деконенко // Врач. 2004. -№ 2. - С. 24-28.

30. Диспансерное наблюдение за перенесшими болезнь Лайма / Ю.В. Лобзин, В.Ф. Крумгольц, B.C. Антонов и др. // Военно-медицинский журнал. -2000. Т. 321, № 7. - С. 50-52.

31. Дифференциальная диагностика поражений кожи при иксодовых клещевых боррелиозах / Ю.В. Лобзин, В.Ф. Крумгольц, А.Н. Усков,

32. B.C. Антонов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. -№5.-С. 53-57.

33. Дружинина, Т.А. Особенности эпидемиологии и природной очаговости клещевого боррелиоза в условиях Центрального района России : автореф. дис. . канд. мед. наук/ Т.А. Дружинина. Ярославль, 1999. - 15 с.

34. Дроздова, Т.Г. Формирование вторичных иммунодефицитов и их роль в реализации иммунопатологических реакций на модели паразитарной инфекции / Т.Г. Дроздова // Механизмы иммунного ответа при инфекционной патологии. Свердловск, 1986. - С. 75-81.

35. Железникова, Г.Ф. Иммуноглобулин Е: биологическая роль при инфекционных заболеваниях (обзор литературы) / Г.Ф. Железникова // Медицинская Иммунология. 2002. - Т. 4, № 4-5. - С. 515-534.

36. Жукова, Н.Г. Клещевой энцефалит в Томской области / Н.Г. Жукова, Н.И. Команденко, Л.Е. Подоплекина. Томск, 2002. - 255 с. ^

37. Заболевания вегетативной нервной системы // A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев и др. / под ред. A.M. Вейна М. : Медицина, 1991. - 624 с.

38. Иванова, Г.П. Разработка клинико-лабораторной диагностики и лечения иксодового клещевого боррелиоза у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.П. Иванова. СПб., 1998. - 25 с.

39. Игнатов, П.Е. Иммунитет и инфекция / П.Е. Игнатов. М. : Время, 2002.-352 с.

40. Иерусалимский, А.П. Клещевые инфекции в начале XXI века / А.П. Иерусалимский // Неврологический журнал. 2009. - № 3.1. C.16-21.

41. Иерусалимский, А.П. Клещевые нейроинфекции / А.П. Иерусалимский // Неврологический журнал. 2003. - № 1. - С. 4-9.

42. Иерусалимский, А.П. Клещевые нейроинфекции с позиции клинициста-невролога / А.П. Иерусалимский // Журнал неврологии и психиатрии. -2006.-№2.-С. 71-74.

43. Иксодовые клещевые боррелиозы / Л.В. Лукашова, М.Р. Карпова, А.В. Лепехин и др. // Бюллетень сибирской медицины. 2006. - № 1. -С. 59-66.

44. Иксодовые клещевые боррелиозы : учебно-методическое пособие для врачей, ординаторов, интерное и студентов / Л.В. Лукашова, А.В. Лепехин, Н.Г. Жукова и др. Томск : Изд-во Томского университета, 2004. - 75 с.

45. Иксодовый клещевой боррелиоз: применение новых тест-систем для серологической диагностики иммуноферментным методом / В.И. Фризен, Э.И. Коренберг, М.В. Афанасьева и др. // Инфекционные болезни. -2005.-№4.-С. 39-43.

46. Ильинских, Е.Н. Описторхозно-меторхозная инвазия у человека в Западной Сибири (новые аспекты этиологии, патогенеза, клиники и распространения) : дис. . докт. мед. наук / Е.Н. Ильинских. Томск, 2005.-389 с.

47. Иммунный ответ при иксодовом клещевом боррелиозе в сочетании с клещевым энцефалитом / Н.П. Пирогова, В.В. Новицкий, М.Р. Карпова и др. // Сибирский медицинский журнал. 2003. - Т. 18, № 3. - С. 26-28.

48. Иммунобиологические маркеры при нейроборрелиозе / Т.И. Муравина, И.А. Завалишин, И.Г. Жирнова и др. // Нейроиммунология. 2005. - Т. 3, №2.-С. 30.

49. Калюжина, М.И. Резидуальный описторхоз / М.И Калюжина, О.В. Калюжин, В.В. Калюжин, М.В. Шкалев. М. : Издательство РАМН,2004.-213 с.

50. Калюжина, М.И. Состояние органов пищеварения у больных в резидуальный период хронического описторхоза : автореф. дис. . докт. мед. наук / М.И. Калюжина. Томск, 2000. - 43 с.

51. Катамнез результатов лечения больных с острым иксодовым клещевым боррелиозом / М.Н. Добкина, А.В. Лепехин, Н.Г. Жукова и др. // Бюллетень сибирской медицины. 2003. - № 4. - С. 21-29.

52. Кашкин, К.П. Стратегия иммунолабораторных исследований в клинике инфекционных болезней (лекция) / К.П. Кашкин, В.А. Бехало // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 3. - С. 23-34.

53. Кашуба, Е.В. Адаптационно-компенсаторные иммунные реакции у детей при хроническом описторхозе, первичной туберкулезной инфекции и их сочетанном течении : автореф. дис. . докт. мед. наук / Е.В. Кашуба. — Тюмень, 2004. 42 с.

54. Киюцина, Т.А. Новые подходы к комплексной фармакотерапии микст-инфекции: иксодового клещевого боррелиоза на фоне хронического описторхоза : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.А. Киюцина. Томск,2005. 22 с.

55. Клещевые нейроинфекции: (клещевой энцефалит, болезнь Лайма): методические рекомендации для врачей и студентов / сост. А.В. Субботин и др. Кемерово, 1998. - 23 с.

56. Клиника острого периода клещевого боррелиоза Лайма / В.Д. Мебель, Г.А. Бентришвили, М.Б. Живич и др. // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1998. -№ 3. - С. 30-33.

57. Клинико-патогенетические особенности острого и хронического Лайм-боррелиоза / А.Л. Бондаренко, Е.Г. Тихомолова, С.В. Аббасова и др. // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 29-31 октября 2003 г.). СПб., 2003. - С. 46.

58. Клинико-эпидемиологические аспекты иксодовых клещевых боррелиозов в Приморском крае / Г.Н. Леонова, С.С. Якушева, В.А. Иванис и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - № 1. - С. 49-53.

59. Клиническая характеристика и факторы риска поражения печени при Лайм-боррелиозе / Е.П. Бессонова, О.М. Лесняк, С.Д. Подымова, В.В. Базарный // Клиническая медицина. 2000. - №4. - С. 36-40.

60. Клиническая характеристика хронического иксодового клещевого боррелиоза на фоне описторхозной инвазии / Л.В. Лукашова, Т.А. Киюцина, А.В. Лепехин и др. //Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2004. - № 18. - С. 172-173.

61. Клинические варианты микстинфекций (клещевой энцефалит и Лайм-боррелиоз) / С.О. Вельгин, В.В. Щерба, С.А. Дракина, И.И. Протас // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. - № 3. - С. 38-41.

62. Клинические варианты течения клещевого боррелиоза в Восточной Сибири / К.А. Аитов, И.В. Малов, В.И. Злобин и др. // Сибирский медицинский журнал. Иркутск, 2003. - № 4. - С. 93-95.

63. Клинические особенности менингита при сочетанной инфекции клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза у детей / А.В. Субботин, Т.В. Попонникова // Педиатрия. 2002. - № 6. -С. 27-29.

64. Клинический полиморфизм нейроборрелиоза в поздней стадии заболевания / С.О, Вельгин, И.И. Протас, В. В. Пономарев и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2006. - № 3. - С. 48-51.

65. Козлов, С.С. Лайм-боррелиоз в Северо-Западном регионе России : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.С. Козлов. СПб., 1999. - 36 с.

66. Коренберг, Э.И. Изучение и профилактика микст-инфекций, передающихся иксодовыми клещами / Э.И. Коренберг // Вестник РАМН. 2001. - № 11. - С. 41-46.

67. Коренберг, Э.И. Новые для России виды боррелий возможные возбудители иксодовых клещевых боррелиозов / Э.И. Коренберг, Н.Б. Горелова, D. Postic и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1999. - № 2. - С. 3-5.

68. Кравчук, JI.H. Клинические особенности Лайм-боррелиоза в Кемеровской области / Л.Н. Кравчук, Э.И. Коринберг // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1993. -№ 1.-С. 36-38.

69. Крумгольц, В.Ф. Этиотропная терапия и экстренная профилактика иксодовых клещевых боррелиозов : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Ф. Крумгольц. СПб., 1999. - 25 с.

70. Кудрявцев, Д.П. Механизмы цитогенетической нестабильности при описторхозной инвазии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.П. Кудрявцев. Томск, 1992. - 22 с.

71. Кузнецова, В.Г. О патогенезе хронических и резидуальных форм описторхоза / В.Г. Кузнецова // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2001. - № 2. - С. 21-23.

72. Курдина, М.И. Современная диагностика и терапия болезни Лайма / М.И. Курдина // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2004.-№2.-С. 29-33.

73. Курдина, М.И. Сравнительный анализ методов лабораторной диагностики болезни Лайма на ранних стадиях / М.И. Курдина // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 4. - С. 45-46.

74. Лабораторные методы исследования в клинике : справочник / В.В. Меньшиков, Л.Н. Делекторская, Р.П. Золотницкая и др. М. : Медицина, 1987.-368 с.

75. Ларина, Л. Энцефалиты / Л. Ларина // Медицинская газета. 2002. -№> 85. - С. 8-9.

76. Лейкина, Е.С. Цитотоксическая активность эффекторных клеток как фактор протективного иммунитета при гельминтозах (обзор литературы) / Е.С. Лейкина // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. -1983.-№2.-С. 58-65.

77. Лечение клещевого энцефалита, иксодовых клещевых боррелиозов и других клещевых инфекций : методические рекомендации для врачей. Издание 2-е, переработанное и дополненное / А.В.Лепехин, Л.В. Лукашова, Н.Г. Жукова и др. Томск, 2009. -12 с.

78. Литвинова, М.А. Эффективность антигомотоксической терапии в сочетании с малыми дозами бильтрицида при хроническом описторхозе : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.А. Литвинова. Новосибирск, 2005.-27 с.

79. Лобзин, Ю.В. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы) / Ю.В. Лобзин, А.Н. Усков, С.С. Козлов. СПб. : Фолиант, 2000. - 160 с.

80. Лобзин, Ю.В. Менингиты и энцефалиты / Ю.В. Лобзин, В.В. Пилипенко, Ю.Н. Громыко. СПб. : Фолиант, 2001.- 128 с.

81. Локтева, И.М. Описторхоз: эпидемиология, клиника, лечение и профилактика / И.М. Локтева // Журнал практического врача. 1997. -№2.-С. 19-20.

82. Лукашова, Л.В. Микст-инфекция икодовый клещевой боррелиоз и хронический описторхоз : дис. . докт. мед. наук / Л.В. Лукашова. -Томск, 2006.-382 с.

83. Макаренко, Л.А. Состояние иммунной системы при болезни Лайма / Л.А. Макаренко, М.И. Кудрина, И.Н Побединская // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2001. - № 1. - С. 25-28.

84. Малов, В. А. Иксодовые клещевые боррелиозы / В. А. Малов, А.Н. Горобченко // Лечащий врач. 2004. - № 6. - С. 48-51.

85. Манзенюк, И.Н. Клещевые боррелиозы (Болезнь Лайма) : пособие для врачей / И.Н. Манзенюк, О.Ю. Манзенюк. Кольцово, 2005. - 86 с.

86. Маянский, А.Н. Патологическая микробиология: руководство / А.Н. Маянский. Н. Новгород : Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2006. - 520 с.

87. Медянников, О.Ю. Развитие хронического Лайм-боррелиоза после излечения клещевого риккетсиоза при одновременном инфицировании / О.Ю. Медяников, Ю.Н. Сидельников // Клиническая медицина. 2002. -№ 6. - С. 64-66.

88. Механизмы иммунопатогенеза при острых инфекциях / Э.А. Кашуба, Т.Г. Дроздова, М.Д. Орлов и др. // Научный вестник Тюменской медицинской академии. 2002. - № 7-8. - С. 73.

89. Механизмы регуляции воспаления и иммунитета в патогенезе болезни Лайма / Е.С. Федоров, В.Г. Барскова, Л.П. Ананьева и др. // Клиническая медицина. 1999. - № 6. - С. 14-20.

90. Миллер, Г.Г. Микстинфектология. Основные понятия, направления исследований, клиническое и общебиологическое значение / Г.Г. Миллер // Клиническая лабораторная диагностика. 2002. - № 6. - С. 25-32.

91. Многоуровневое исследование активности нейтрофильного звена иммунитета при хронической инфекционной патологии / Л.Ф. Каленова, Э.А. Кашуба, Е.В. Чебышева и др. // Медицинская Иммунология. -2003:-Т. 5,№3-4.-С. 298.

92. Муравина, Н.И. Клинический, нейрофизиологический и имммуногенетический анализ нейроборрелиоза : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.И. Муравина. М., 2001. - 20 с.

93. Наумова, Л.П. Пораженность населения боррелиями и заболеваемость болезнью Лайма / Л.П. Наумова, И.С. Васильева // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2005. - № 2. - С. 40-42.

94. Нафеев, А.А. Серологическая диагностика латентных и безэритемных форм иксодовых клещевых боррелиозов / А.А. Нафеев, Н.И. Исаева

95. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2004. -№2.-С. 118-119.

96. Неврологические аспекты Лайм-боррелиоза (болезни Лайма) : методическое пособие для практических врачей / С.А. Шетекаури, Ю.П. Дерягин, А.О. Бабушкин и др. Красноярск, 2003. - 70 с.

97. Неврологические проявления хронического Лайм-боррелиоза / А.Л. Бондаренко, Н.Ю. Быстрых, О.Н. Любезнова и др. // Инфекционные болезни. 2006. - № 3. - С. 60-63.

98. Некоторые итоги изучения острых клещевых нейроинфекций / А.В. Субботин, В.А. Семенов, Д.Е. Хроленко и др. // Медицина в Кузбассе.-2005.-№4.-С. 197-200.

99. Николаева, Н.Н. Описторхоз : методические рекомендации. Красноярск, 1998.- Юс.

100. Николенко, В.В. Клинико-серологические аспекты диагностики иксодовых клещевых боррелиозов : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Николенко. СПб., 2001. - 21 с.

101. Новицкая, Т.В. Роль нарушений сфингомиелинового цикла в механизмах иммунного дисбаланса и повреждения печени при хроническом описторхозе : дис. . канд. мед. наук / Т.В. Новицкая. Томск, 2003. -160 с.

102. О катамнезе болезни Лайма / Н.А. Ватутина, Г.Э. Шинский,1

103. B.А. Самсонов и др. // Вестник дерматологии и венерологии. 1998. - № З.-С. 9-11.

104. О некоторых актуальных вопросах проблемы описторхидозов человека / К.П. Федоров, В.А. Наумов, В.Г. Кузнецова, Г.Ф. Белов // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2000. - № 3. - С. 7-9.

105. Оберт, А.С. Иксодовые клещевые боррелиозы / А.С. Оберт, В.Н, Дроздов,

106. C.А. Рудакова. Новосибирск, 2001. - 110 с.

107. Озерецковская, Н.Н. Клинико-морфологическая классификация описторхоза / Н.Н. Озерецковская, В.Г. Бычков, Н.И. Скареднов // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1985. - № 5. -С. 3-11.

108. Онищенко, Г.Г. Об эпидемиологической ситуации и заболеваемости природно-очаговыми инфекциями в Российской Федерации и мерах по их профилактике / Г.Г. Онищенко // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -2001. -№3. С. 22-28.

109. Оптимизация серологической диагностики Лайм-боррелиоза / В.В.Базарный, М.Ю. Корикова, Л.И. Волкова и др. // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 12. - С. 49-50.

110. Основные синдромы неврологических нарушений при Лайм-боррелиозе / Е.П. Деконенко, К.Г. Уманский, И.Е. Вирич и др. // Терапевтический архив. 1997.-Т. 67, № 11.-С. 52-53.

111. Особенности терапии в остром периоде клещевых микст-инфекций с поражением нервной системы у детей и подростков / Т.В. Попонникова, О.С. Пиневич, Т.Ю. Бедарева, Т.Н. Вахрамеева / Сибирский консилиум. -2007.-№8, вып. 4.-С. 11-15.

112. Особенности течения иксодового клещевого боррелиоза в Томской области / М.Н. Допкина, Н.Г. Жукова, JI.B. Лукашова и др. // Нейроиммунология. 2005. - Т. 3, № 2. - С. 25-26.

113. Особенности течения хронического Лайм-боррелиоза / А.Л. Бондаренко, Е.Г. Тихомолова, О.Н. Любезнова, Н.Ю. Быстрых // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. - № 2. - С. 25-28.

114. Особенности цитокиновой регуляции при клещевом энцефалите и Лайм-боррелиозе / Я. Б. Бейкин, Ю. Г. Лагерева, М. Г. Топоркова и др. // Вестник РАМН. 2007. - № 9. - С. 16-19.

115. Пальцев, А.И. Клиника, диагностика и лечение хронического описторхоза / А.И. Пальцев // Клиническая медицина. 2003. - № 4. - С. 49-53.

116. Пальцев, А.И. Хронический описторхоз с позиций системного подхода. Клиника, диагностика, патоморфоз, лечение / А.И. Пальцев // Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 7, № 2. - С. 96-100.

117. Пальцев, А.И. Эпидемиология описторхидозов / А.И. Пальцев, С.В. Яхина // Терапевтический архив. 2008. - № 2. - С. 89-92.

118. Патогенетические и иммунологические особенности течения иксодовых клещевых боррелиозов / Н.С. Миноранская // Сибирский медицинский журнал. 2007. - № 1. - С. 5-8.

119. Пирогова, Н.П. Механизмы нарушений клеточного звена резистентности при клещевых природно-очаговых инфекциях : дис. . докт. мед. наук / Н.П. Пирогова. Томск, 2003. - 338 с.

120. Поздние проявления лаймской болезни / Н. Мухин, С. Моисеев, Е. Попова и др. // Врач. 2006. - № 5. - С. 35-37.

121. Покровский, В.И. Поражение нервной системы при инфекционных болезнях / В.И. Покровский // Тарапевтический архив. 2008. - № 11. -С. 5-6.

122. Покровский, В.И. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке / В.И. Покровский, Г.Г. Онищенко, Б.Л. Черкасский. М. : Медицина, 2003.-664 с.

123. Помогаева, А.П. Влияние антибактериальной терапии на клинико-лабораторные показатели детей, больных клещевым боррелиозом / А.П. Помогаева, О.В. Обидина, М.О. Караваева // Педиатрическая фармакология. -2006. № 5. - С. 14-16.

124. Помогаева, А.П. Микстпатология: вирусный гепатит А и хронический описторхоз у детей (клиника, патогенез, лечение) : автореф. дис. . докт. мед. наук. Томск, 1991. - 34 с.

125. Попонникова, Т.В. Патогенетические аспекты микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза у детей / Т.В. Попонникова, О.С. Пиневич // Медицина в Кузбассе. 2005. - № 3. - С. 72-75.

126. Попонникова, Т.В. Поражение нервной системы в остром периоде Лайм-боррелиоза у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Попонникова. -Новосибирск, 1999. 13 с.

127. Потекаев, Н.С. Болезнь Лайма и обусловленные ею поражения кожи / Н. С. Потекаев, Н.Н. Потекаев // Вестник дерматологии и венерологии. -2006.-№6.-С. 3-9.

128. Потекаев, Н.С. Опыт моделирования патогенеза болезни Лайма и ее классификации / Н.С. Потекаев, Н.Н. Потекаев // Клиническая дерматология и венерология. 2006. - № 1. - С. 4-6.

129. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. СПб. : Фолиант, 2003. - 429 с.

130. Пустовалова В.Я., Мефодьев В.В. Прогноз эпидемиологической ситуации по описторхозу в связи с демографическими процессами в Сибири / В.Я.

131. Пустовал ова, В.В. Мефодьев // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1998. -№ 1. - С. 23-25.

132. Расстройства церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга при иксодовых клещевых боррелиозах / JI.B. Капилевич. О.В. Черепова, Н.Г. Жукова и др. // Неврологический вестник. 2004. - Вып. 3-4. - С. 64-67.

133. Рачковский, М.И. Влияние описторхоза на течение хронических вирусных гепатитов в репликативной фазе инфекции : дис. . канд. мед. наук / М.И. Рачковский. Томск, 2001. - 120 с.

134. Роль описторхоза в развитии вторичной нейроциркуляторной дистонии и метаболических изменений миокарда / Л.И. Тюкалова, И.Н. Посохов, Э.И. Белобородова, А.С. Алексеева // Терапевтический архив. 2001. - № 11.-С. 81-83.

135. Семенов, В.А. Клещевые нейроинфекции / В.А. Семенов. М. : Медицина, 2004. - 104 с.

136. Семенов, В.А. Прогнозирование неблагоприятного течения клещевых нейроинфекций / В.А. Семенов // Медицина в Кузбассе. 2004. - № 4. -С. 28-31.

137. Скоромец, А.А. Диагностика и принципы патогенетической терапии дисциркуляторной энцефалопатии / А. А. Скоромец, A.M. Никифоров. -СПб. : Элби-СПб., 2005. 103 с.

138. Современное лечение и реабилитация больных описторхозом с сопутствующей патологией / JI.A. Филимонова, Н.А. Борисенко, Г.Н. Гончарова, В.В. У патов // Сибирское медицинское обозрение. 2002. - № 4.-С. 34-36.

139. Современные представления о патогенезе инфекционных заболеваний / Е.В. Пименов, А.А. Тотолян, А.А. Бывалов и др. // Вестник РАМН. -2003.-№6.-С. 3-9.

140. Соколов, С.А. Клинико-патогенетические взаимосвязигиммунологических и биохимических показателей у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с описторхозом : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Соколов. Тюмень, 2002. - 23 с.

141. Стандарты диагностики и лечения больных клещевым энцефалитом и иксодовыми клещевыми боррелиозами / Н.Н. Воробьева, И.А. Главатских, O.K. Мышкина, Т.К. Рысинская // Российский медицинский журнал. 2000. - № 4. - С. 22-24.

142. Степанова, К.Б. Клинико-иммунологические особенности иксодового клещевого боррелиоза на фоне хронического описторхоза / К.Б. Степанова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. - № 6. - С. 24-27.

143. Степанова, Т.Ф. Описторхоз: новые взгляды на инвазионную болезнь, основы клинической реабилитации, методологию крупномасштабных оздоровительных работ / Т.Ф. Степанова. Тюмень, 2002. - 196 с.

144. Степанова, Т.Ф. Системный клинико-эпидемиологический подход организации крупномасштабных оздоровительных мероприятий при описторхозе : автореф. дис. . докт. мед. наук / Т.Ф. Степанова. Тюмень, 1998.-24 с.

145. Субботин, А.В. Особенности клинических проявлений сочетанной инфекции клещевого энцефалита и боррелиоза / А.В. Субботин, В.А. Семенов, Е.В. Федорова // Клиническая неврология. 2007. - № 3. -С. 28-32.

146. Тарасов, B.C. Иксодовый клещевой боррелиоз / B.C. Тарасов // Медицинская газета. 1998. - № 65. - С. 7-9.

147. Ткаченко, Т.Н. Описторхоз и его диагностика / Т.Н. Ткаченко, В.И. Офицеров // Консилиум. 2001. - № 2. - С. 65-70.

148. Тюкалова, Л.И. Влияние хронической описторхозной инвазии на функциональное состояние левого желудочка сердца / Л.И. Тюкалова, И.Н. Посохов, А.С. Алексеева // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2001.-№2.-С. 30-33.

149. Усков, А.Н. Иксодовые клещевые боррелиозы в Северо-Западном регионе России / А.Н. Усков, Ю.В. Лобзин // Медицинский академический журнал. 2002. - № 3. - С. 104-114.

150. Ушаков, А.В. Сочетанность природных очагов зоонозов: современное состояние проблемы (обзор литературы) / АВ. Ушаков // Медицинская паразитология. 2004. - № 3. - С. 43-47.

151. Федорова, О.С. Гельминты и атопия / О.С. Федорова, Н.Ю. Лебедева, Е.С. Куликов и др. //Терапевтический архов. 2008. - №11. - С. 47^19.

152. Федулова, И.В. Клинико-эпидемиологические и иммунологические аспекты иксодовых клещевых боррелиозов в средней полосе России : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В. Федулова. Ярославль, 2001. - 20 с.

153. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М. : Медиа Сфера, 1998.-352 с.

154. Фрейдлин, И.С. Иммунная система и ее дефекты / И.С. Фрейдлин. -СПб.: ИТФФ Полисан, 1998. 113 с.

155. Филимонова, JI.A. Клинико-иммунологические особенности хронического описторхоза с кожными проявлениями, реабилитация больных с использованием курортных факторов : автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.A. Филимонова. Красноярск, 2000. - 25 с.

156. Филимонова, JI.A. Описторхоз: клиника, диагностика, лечение : методические трекомендации / JI.A. Филимонова, Н.А. Борисенко. -Красноярск, 2006. 32 с.

157. Филина, Е.И. Лайм-боррелиоз / Е.И. Филина // Консилиум. 1999. - № 5. - С. 32-34.

158. Хаасс, А. Неврологические симптомы, вызванные подвидом borrelia Burgdorferi / А. Хаасс // Неврологический вестник. 2001. - Т. XXXIII, вып. 1-2.-С. 53-55.

159. Характеристика кардиальных проявлений раннего периода клиники Лайм-боррелиоза / А.Л. Бондаренко, С.В. Аббасова, Е.Г. Тихомолова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - № 2. - С. 47-50.

160. Цинзерлинг, В.А. Инфекционные поражения нервной системы / В.А. Цинзерлинг, М.Л. Чухловина. СПб, 2005. - 447 с.

161. Цыган, В.Н. Лихорадка / В.Н. Цыган, М.Ю. Бахтин, Д.В. Ястребов. -СПб. : Логос, 1997.-24 с.

162. Чабанов, Д.А. Реактивность организма и эффективность антигомотоксической терапии при хроническом описторхозе : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.А. Чабанов. Новосибирск, 2004. - 30 с.

163. Чебышев, Н.В. Гельминтозы: органо-системные процессы в их патогенезе и лечении / Н.В. Чебышев, Ю.К. Богоявленский, Е.А. Гришина. М. : Медицина, 1998.-240 с.

164. Шашина, В. И. Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита и других клещевых инфекций в современных условиях / Н. И. Шашина // Вопросы вирусологии. 2007. - № 6. - С. 36-39.

165. Шонин, А.Л. Клинико-иммунологическая характеристика резидуальной фазы описторхоза : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Л. Шонин. -Тюмень, 1998.-24 с.

166. Шток, В.Н. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / В.Н. Шток, О.С. Левина. М.: МИА, 2006. -519 с.

167. Эпидемиология, клиника и профилактика описторхоза / А.В. Лепехин, В.В. Мефодиев, В.Г. Филатов, Н.С. Бужак. Томск : Изд-во ТГУ, 1992. -230 с.

168. Ющук, Н.Д. Лекции по инфекционным болезням / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров // М : ОАО «Издательство «Медицина», 2007 с. 1032 : ил.

169. Яблоков, Д.Д. Описторхоз человека / Д.Д. Яблоков. Томск : Изд-во Томского университета, 1979. - 238 с.

170. Akaike, T. Role of free radicalsin viral pathogenesis and mutation / T. Akaike // Rev. Med. Viral. 2001. - Vol. 11, № 2. - P. 87-101.

171. Akkoyunlu, M. Gamma interferon dominates the murine cytokine response to the agent of human granulocytic ehrlichiosis and helps to control the degree of early rickettsemia / M. Akkoyunlu, E. Fikrig // Infect. Immun. 2000. - Vol. 68.-P. 1827-1833.

172. Akin, E. Expression of adhesion molecules in synovia of patients with treatment-resistant Lyme arthritis / E. Akin, J. Abersa, A.C. Steer // Infect. Immun.-2001.-Vol. 69, №3.-P. 1774-1780.

173. Alekseew A.N. The pathogen vector interface: A history of paradigms / A.N. Alekseew // Acarina. - 1999. - Vol. 7, N 2. - P. 11-120.

174. An animal model for Lyme arthritis / S.W. Barthold, K.D. Moody, G.A. Terwilliger et al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1988. - Vol. 539. -P. 264-273.

175. An immune evasion mechanism for spirochetal persistence in Lyme Borreliosis / F.T. Liang, M.B. Jacobs, L.C. Bowers et al. // J. Exp. Med. 2002. - Vol. 195.-P. 415-422.

176. Analysis of some peripheral bllod lymphocyte subsets in relation to Borrelia burgdorferi antibodies in patients with Lyme disease / J.M. Zajkowska et al. // Rocz. Acad. Med. Bialymst. 2000. - Vol. 45, № 1. - P. 184-198.

177. Analysis of T lymphocytes cloned from the synovial fluid and blood of a patient with Lyme arthritis / H. Yssel et al. // Int. Immunol. 1990. - Vol. 2.-P. 1081-1090.

178. Asbrink, E. Early and late cutaneous manifestation in Ixodes-borne borreliosis (erithema migrans borreliosis) / E. Asbrink, A. Hovmark // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1988. - Vol. 539. - P. 4-15.

179. Autoimmune mechanisms in antibiotic treatment-resistant Lyme arthritis /

180. A. Steere, D. Gross, A. Meyer, B. Huber // J. Autoimmunity. 2001. - Vol. 16.-P. 263-268.

181. Bancroft, G.J. Natural immunity: a T-cell-independent pathway of macrophage activation, defined in the scide mouse / G.J. Bancroft, R.D. Screiber, E.R. Unanue // Immunol. Rev. 1991. - Vol. 124, № 1. - P. 5-24.

182. Barbour, A.G. Antigenic variation in vector-borne pathogens / A.G. Barbour,

183. B.I. Restrepo // Emerging Infect. Dis. Vol. 6, N 5. - P. 449-457.

184. Borrelia lonestari Infection after a Bite by an Amblyomma americanum Tick / A.M. James, D. Liveris, G.P. Wormser et al. // J. Infect. Dis. -2001. Vol. 183,N 11.-P. 1810-1814.

185. Brown, C. R. Activation of Natural Killer Cells in Arthritis-Susceptible but Not Arthritis-Resistant Mouse Strains following Borrelia burgdorferi Infection / C. R. Brown, S. L. Reiner // Infect. Immun. 1998. - Vol. 66, N 11. - P. 5208-5214.

186. Brown, C.R. Experimental Lyme arthritis in the absence of interleukin-4 or gamma interferon // C.R. Brown, S.L. Reiner // Infect. Immun. 1999. - Vol. 67.-P. 3329-3333.

187. Bunikis, J. Access of antibody or trypsin to an integral outer membrane protein (p66) of Borrelia burgdorferi is hindered by Osp lipoproteins / J. Bunikis, A.G. Barbour // Infect. Immun. 1999. - Vol. 67. - P. 2874-2883.

188. Cellular immune responses in human neurocysticercosis / J.S. Grewal, S. Kaur, G. Bhatti et al. // Parasitol. Res. 2000. - Vol. 86. - P. 500-503.

189. Characterization of Lyme Borreliosis Isolates from Patients with Erythema Migrans and Neuroborreliosis in Southern Sweden / K. Ornstein, J. Berglund, I. Nilsson et al. // J. Clin. Microbiol. 2001. - Vol. 39. - P. 1294-1298.

190. Characterization of Lyme meningitis and comparison with viral meningitis in children / S.C. Eppes, D.K. Nelson, L.L. Lewis et al. // Pediatrics. 1999. -Vol. 103.-P. 957-960.

191. Chin, A. Late complications of infection with opisthorchis viverrini / A. Chin, M. Neff, G. Garsia // West. J. Med. 1996. - Vol. 2. - P. 174-176,

192. Concomitant infection with tick-borne encephalitis virus and Borrelia burgdorferi sensu lato in patients with acute meningitis or meningoencephalitis / J. Cimperman, V. Maraspin, S. Lotricfurlan et al. // Infection. 1998. - Vol. 26.-P. 160-164.

193. Coyle, P.K. Neurologic Lyme disease update / P.K. Coyle // 12th International Conference on Lyme Disease and Other Spirochetal and Tick-Borne Disorders. -New York, 1999.-P. 120.

194. Cryptic and exposed invariable regions of VlsE, the variable surface antigen of Borrelia burgdorferi si. / F.T. Liang, J.M. Nowling, M.T. Philipp et al. // Journal of Bacteriology.- 2000. -Vol. 182.-P. 3597-3601.

195. Cytokines in murine Lyme carditis. Thl cytokine expression of proinflammatory cytokines in a susceptible mouse strain et al. / M. Doyle, S. Telford, L. Criscione et al. // J. Infect. Dis. 1998. - Vol. 177, № 1. -P. 242-246.

196. Decreased atopy in children infected with Schistosome haematobium: a role for parasite-induced interleukin-10 / A.H.J. Biggelaar, R. Ree, L.C. Rodrigues et al. // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 1723-1727.

197. Dendritic cells pulsed with unfractionated helminthic proteins to generate antiparasitic cytotoxic T lymphocyte / L. Jenne, J.F. Arrighi, B. Sauter, P. Kern // Parasite Immunol. 2001. - Vol. 23, № 4. - P. 195-201.

198. Diagnostic value of PCR for detection of Borrelia burgdorferi in skin biopsy and urine samples from patients with skin borreliosis / S. Brettschneider, H. Bruckbauser, K. Klugbauer et al. // J. Clin. Microbiol. 1998. - Vol. 36. - P. 2658-2665.

199. Dotevall, L. Successful oral doxycycline treatment of Lyme disease-associated facial palsy and meningitis / L. Dotevall, L. Hagberg // Clin. Infectious Dis. 1999. - Vol. 28. - P. 569-574.

200. Dual role of interleukin-10 in murine Lyme disease: regulation of arthritis severity and host defense / J.P. Brown, J.F. Zachary, C. Teuscher et al. // Infect. Immun. 1999. - Vol. 67. - P. 5142-5150.

201. Dumler J.S. Molecular diagnosis of Lyme disease: review and meta-analysis / J.S. Dumler // Mol. Diagn. 2001. - Vol. 6. - N 1. - P. 111.

202. Evans, J. Lyme disease / J. Evans // Curr. Opin. Rheumatol. 2000. — Vol. 12.-P. 311-317.

203. Epidemiology of European Lyme borreliosis / S. O'Connell, M. Granstrom, J.S. Gray et al. // Zentralbl. Bakteriol. 1998. - Vol. 287. - P. 229-240.

204. Fell, E. An update on Lyme disease and other tick-borne / E. Fell // Nurse Pract. 2000. - № Ю. - P. 38-40.

205. Fix A.D. Tick bites and Lyme disease in an endemie setting: problematic use of serologic testing and prophylactic antibiotic therapy / A.D. Fix, G.T. Strickland, J. Grant // JAMA. 1998. - Vol. 279. - P. 206-210.

206. Ganapamo, F. Early Induction of Gamma Interferon and Interleukin-10 Production in Draining Lymph Nodes from Mice Infected with Borrelia burgdorferi / F. Ganapamo, V.A. Dennis, M.T. Philipp // Infect. Immun. -2000. Vol. 68, N 12. - P. 7162-7165.

207. Gaudino, E.A. Post-Lyme syndrome and chronic fatigue syndrome. Neuro-psychiatric similarities and differences / E.A. Gaudino, P.K. Coyle, L.B. Krupp //Arch. Neurol. 1997.-Vol. 54.-P. 1372-1376.

208. Gebbia, J.A. Borrelia spirochetes upregulate release and activation of matrix metalloproteinase gelatinase В (MMP-9) and collagenase 1 (MMP 1) in human cells / J.A. Gebbia, J.L. Coleman, J.L. Benach // Infect. Immunol. 2001. -Vol. 69, № l.-P. 456-462.

209. Gern, L. Lyme disease / L. Gem, R. Falco // Rev. Sci. Tech. 2000. - Vol. 19. -P. 121-135.

210. Glickstein, L. Gamma Interferon Is Not Required for Arthritis Resistance in the Murine Lyme Disease Model / L. Glickstein, M. Edelstein, J. Zengjun Dong // Infect. Immun. 2001. - Vol. 69, N 6. - P. 3737-3743.

211. Grab, D.J. Fibronectin-binding activity in Borrelia burgdorferi / D.J. Grab, C. Givens, R. Kennedy // Biochim. Biophys. Acta. 1998. - Vol. 1407. - P. 135— 145.

212. Haass, A. Lyme neuroborreliosis / A. Haass // Сшт.-Pin.-Neurol. 1998. -Vol. 11, № 3. - P. 253-258.

213. Haddad, F.A. Lyme disease and the heart / F.A. Haddad, R.B. Nadelman // Front Biosci. 2003. - Vol. 8. - P. 769-782.

214. Halperin J.J. Nervous system Lyme disease / J.J. Halperin // Vector Borne Zoonotic Dis. 2002. - Vol. 2, N 4. - P. 241-247.

215. Heertum, R.V. Functional brain imaging in the diagnosis of chronic CNS Lyme disease / R.V. Heertum // 12th International Conference on Lyme Disease and Other Spirochetal and Tick-Borne Disorders. New York, 1999. -P. 150.

216. Holt, P.G. Parasites, atopy and the hygiene hypothesis: resolution of a paradox? / P.G. Holt // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 1699-1700.

217. Human phagocytic cell in the early innate immune response to Borrelia burgdorferi / R.R. Montgomery, D. Lusitani, A. de Boisfleury Chevance, S.E. Malawista //J. Infect. 2002. - Vol. 15, №5.-P. 1773-1779.

218. Identification of a T cell subset capable of both IFN-y and IL-10 secretion in patients with chronic Borrelia burgdorferi infection / A. Pohl-Koppe etal.//J. Immunol. 1998. - Vol. 160.-P. 1804-1810.

219. Identification of an IL-2 binding protein in the saliva of the lyme disease vector tick ixodes scapularis / R. D. Gillespie, M. C. Dolan, J. Piesman et al. // Infect. Immun. -2001. -N 166. -P. 4319-4326.

220. Inducible costimulator protein (ICOS) controls T-helper cell subset polarization after virus and parasite infection / M. Kopfa, A.J. Coyleb, N. Schmitza et al. // J. Exp. Med. 2000. - Vol. 192, № 1. - P. 53-62.

221. Induction of antigen-specific Thl-biased immune responses by plasvid DNA in schistosoma-infected mice with a preexistent dominant Th2 immune profile

222. M. Ayash-Rashkovsky, Z. Weisman, S. Zlotnicov et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun.- 2001. -Vol. 20, № 282, Pt. 5. P. 1169-1176.

223. Induction of pro- and anti-inflammatory cytokines by Borrelia burgdorferi lipoproteins in monocytes is mediated by CD14 / G.H. Giambartolomei, B.L. Dennis, B.L. Lasater et al. // Infect. Immun. 1999. - Vol. 67. - P. 140-147.

224. Interleukin-10 Modulates Proinflammatory Cytokines in the Human Monocytic Cell Line THP-1 Stimulated with Borrelia burgdorferi Lipoproteins / P.K. Murthy, V.A. Dennis, B.L. Lasater et al. // Infect. Immun. 2000. - Vol. 68.-P. 6663-6669.

225. Karkkonen, K. Follow-up of patients treated with oral doxycycline for Lyme neuroborreliosis / K. Karkkonen, S.H. Stiernstedt, M. Karlsson // Scand. J. Infect. Dis. 2001. - Vol. 33, № 4. - P. 259-262.

226. Klempner, M.S Reliability of Blood and Urine Tests for Lyme Disease / M.S. Klempner // Am. J. Med. 2001. - Vol. 110, N 3. - P.217-219.

227. Kornacki, J.A. Lyme Disease-Gausing Borrelia Species Encode Multiple Lipoproteins Homologous to Peptide-Binding Proteins of ABC-Type Transporters / J.A. Kornacki, D. B. Oliver // Infect. Immun. 1998. - Vol. 66, N9.-P. 4115-4122.

228. Lebech A.M. Polymerase chain reaction in diagnosis of Borrelia burgdorferi infections and studies on taxonomic classification / A.M. Lebech // APMIS. -2002. Suppl. 105.-P. 1^0.

229. Long-term outcomes of persons with Lyme disease / M.A. Seltzer, M.A. Gerber, M.L. Cartter et al. // JAMA. 2000. - Vol. 283. - P. 609-616.

230. Lusitani, D. Borrelia burgdorferi are susceptible to killing by a variety of human polymorphonuclear leukocyte components / D. Lustani, S.E. Malawista, R.R. Montgomery // J. Infect. Dis. 2002. - Vol. 15. -P. 797-804.

231. Malawista, S.E. Resolution of Lyme arthritis, acute or prolonged: a new look / S.E. Malawista // Inflammation. 2000. - Vol.24, N 6. - P. 493-504.

232. Mann, W.J. Ultrasonography for the diagnosis of Lyme disease in cases of acute facial paralysis / W.J. Mann, R.G. Amedee, J. Schreiber // Laryngoskope.- 1992. Vol. 102, - N5- P. 525-527.

233. McKisic, M.D. T-cell-Independent Responses to Borrelia burgdorferi Are Critical for Protective Immunity and Resolution of Lyme Disease / M.D. McKisic, S.W. Barthold // Infect. Immun. 2000. - Vol. 68, № 9. -P. 5190-5197.

234. Meltzer, M.I. Cost-effectiveness of a vaccine against Lyme disease in humans / M.I. Meltzer, D.T. Dennis, K.A. Orloski // Emerging Infect. Dis. 1999. -Vol. 5.-P. 1-8.

235. Mixed infection by tick-born encephalitis virus and Borrelia in ticks / E.I. Korenberg, Yu.V. Kovalevskii, et al. // Med. Vet. Entomol. 1999. - Vol. 13.- P. 204-208.

236. Modulation of cytokine release in ex vivo-stimulated blood from borreliosis patients / I. Diterich, L. Harter, D. Hassler et al. // Infect. Immun. 2001. -Vol. 69.-P. 687-694.

237. Montgomery, R.R. Murine Lyme Disease: No Evidence for Active Immune Down-Regulation in Resolving or Subclinical Infection / R.R. Montgomery, Xiao-Mei Wang, S.E. Malawista // J. Infect. Dis. 2001. - Vol. 183. - P. 1631-1637.

238. Moss, W.J. Simultaneous infection with Borrelia burgdorferi and human granulocytic ehrlichiosis / W.J. Moss, J.S. Dumler // Pediatr. Infect. Dis. J. -2003.-Vol. 22.-P. 91-92.

239. Nadelman, R.B. Lyme borreliosis / R.B. Nadelman, G.P. Wormser // Lancet. -1998. Vol. 352. - P. 557-565.

240. Neurologic syndromes in Lyme / J.M. Zajkowska, T. Hermanowska-Szpakowicz, M. Kondrusik, S.A. Pancewicz // Pol. Merkuriusz. Lek. 2001. - Vol. 9. - P. 584-588.

241. Nowling, J.M. Killing of Borrelia burgdorferi by antibody elicited by OspA vaccine is inefficient in the absence of complement / J.M. Nowling, M.T. Philipp // Infect. Immun. 1999. - Vol. 67. - P. 443-445.

242. Oksi, J. Intracranial aneurysms in thee patients with disseminated Lyme borreliosis: cause of chance association? / J. Oksi, H. Kalimo, R.S. Marttila // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1998. - Vol. 64. - N5 - P. 636-642.

243. Outer surface lipoproteins of Borrelia burgdorferi stimulate nitric oxide production by the cytokine-inducible pathway / Y. Ma et al. // Infect. Immun.- 1991.-Vol. 62.-P. 3663-3671.

244. Parveen, N. Strain Variation in Glycosaminoglycan Recognition Influences Cell-Type-Specific Binding by Lyme Disease Spirochetes / N. Parveen, D. Robbins, J.M. Leong // Infect. Immun. 1999. - Vol. 67, N 4. - P. 17431749.

245. Rate of Infection of Ixodes ricinus Tick swith Borrelia burgdorferi Sensu Stricto, Borrelia garinii, Borrelia afzelii and Group VS116 in an Endemic Focusof Lyme Disease in Italy / M. Cinco et al. // J. Emerg. Med. 1998. -Vol. 160.-P. 1804-1810.

246. Plasmid Stability during In Vitro Propagation of Borrelia burgdorferi Assessed at a Clonal Level / D. Grimm, A.F. Elias, K. Tilly, P.A. Rosa // Infect. Immunol. 2003. - Vol. 71, N 6. - P. 3138-3145.

247. Protection elicited by native outer membrane protein oms66 (p66) against host-adapted Borrelia burgdorferi: conformational nature of bactericidal epitopes / M.M. Exner, X.Y. Wu, D.R. Blanco et al. // Infect. Immun. 2000. - Vol. 68.- P.2647-2654.

248. Reactogenicity and immunogenicity of a Lyme disease vaccine in children 2-5 Years Old / J. Beran, N. De Clercq, I. Dieussaert et al. // Clin. Infect. Dis. -2000. Vol. 31. - P. 1504-1507.

249. Reported distribution of Ixodes scapularis and Ixodes pacificus (Acari: Ixodidae) in the United States / D.T. Dennis, T.S. Nekomoto, J.C. Victor et al. // J. Med. Entomol. 1998. - Vol. 35, N 5. - P. 629-638.

250. Schwaiger, M. Routine diagnosis of Borrelia burgdorferi (sensu lato) infections using a real-time PCR assay / M. Schwaiger, O. Peter, P. Cassinotti // Clin. Microbiol. Infect. 2001. - Vol. 7. - P. 461-469.

251. Shapiro, E.D. Lyme Disease / E.D. Shapiro, M.A. Gerber // Clin. Infect. Dis. -2000. Vol. 31. - P. 533-542.

252. Sibilia, J. Rheumatologic manifestations of Lyme borreliosis / J. Sibilia, B. Jaulhac, F.X. Limbach // Rev. Med. Interne. 2002. - Vol. 23. - P. 378-385.

253. Stages and syndromes of neuroborreliosis / P. Oschmann, W. Dorndorf, H.J. Wellensiek et al. // J. Neurol. 1998. - Vol. 245. - P. 262-272.

254. Steere, A.C. Lyme disease / A.C. Steere //N. Engl. J. Med. 1989. - Vol. 21.-P. 586-596.

255. Tezzon, F. Vasculitic mononeuritis multiplex in patient with Lyme disease / F. Tezzon, C. Corradini, R. Huber, V.E. Egarter // Ital. J. Neurol. Sci. 1991. -Vol. 12, N 2. - P. 229-232.

256. Van Dam, A.P. Recent advances in the diagnosis of Lyme disease / A.P. Van Dam // Exp. Rev. Mol. Diagn. 2001. - Vol. 1. - P. 413-427.

257. Wilske B. Diagnosis of lyme borreliosis in Europe / B. Wilske // Vector Borne Zoonotic Dis. 2003. - Vol. 3. - P. 215-227.

258. Wilske, B. Microbiological diagnosis in Lyme borreliosis / B. Wilske // Intern. J. Med. Microbiol.-2002.-Vol. 291.-Suppl. 33.-P. 114-119.