Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Коррекция стрессогенных повреждений миокарда у больных ишемической болезнью сердца при эндопротезировании тазобедренного сустава

ПОПОВА ВЕРОНИКА БОРИСОВНА

На правах рукописи

РГ5 ОД 11 ФЕЙ М

КОРРЕКЦИЯ СТРЕССОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор В.М.Дорничев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.В.Руксин

доктор медицинских наук профессор НЛ.Перепеч

Ведущая организация: Военно-медицинская академии

Защита диссертации состоится «_»_2001 года в_час. на заседании

диссертационного совета Д.208.089.01 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии по адресу: Санкт-Петербург, пр. Заневскийд.1/82.

Автореферат разослан«_»_2001 года.

/

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.М.Лила.

! ! ( 1

рччьь.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ишемичесхая болезнь сердца (ИБС) и дегенеративно-дистрофические поражения (ДЦП) суставов являются одной из значимых медико-социальных проблем современности, самых распространенных и инвалядизирующих заболеваний (Оганов Р.Г., 1994; Константинов В.В. с соавт., 1997).

Инвалидность при тяжёлых дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава различной этиологии превышает 60% (Корнилов Н.В. с соавт., 1997), причём не менее трети больных нуждаются в эндопротезировании . Эта операция по праву считается одной из самых результативных, достигающих практически немедленного аффекта (Неверов В.А. с соавт., 1996; Чарчян А.Г. с соавт., 1997; Neumann L.etal., 1994).

Однако, многолетний клинический опыт, накопленный мировым ортопедическим сообществом, показывает, что операциям эндопротезирования суставов присущи тяжёлые осложнения. Это связано с тем, что сама по себе операция имплантирования искусственного сустава, сопровождающаяся обширным повреждением тканей, разрушением их структурной основы, раздражением обширных рецепторных зон, а также кровопотерей, может рассматриваться как сгрессорная ситуация, которая влияет, прежде всего, на состояние системы кровообращения (Money B.F., 1997). Данное вмешательство вызывает изменения в белковом, углеводном, минеральном обменах; - существенно нарушает равповесие в системе коагуляции крови; дисбаланса электролитов, оказывает отрицательное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы (Сачек М.Г. с соавт., 1994; Барабаш И.В., 1997).

Поэтому, в рекомендациях 3-го Всероссийского съезда хирургов (1998) были сделаны выводы о необходимости повышения методического уровня исследований по проблеме защиты миокарда от операционного стресса и более широком внедрении биохимических, морфологических и функциональных методов исследований.

Дальнейший успех лечения больных с тяжёлыми дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренных суставов и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в значительной степени связан с разработкой и использованием методов, позволяющих предупреждать и корригировать патологические состояния, имевшиеся в дооперационном периоде и усугубляющиеся после операции. Одним из таких методов может быть поиск профилактических мер по защите сердечно-сосудистой системы от стрессорных повреждений.

Традиционно применяемые медикаментозные средства не всегда предотвращают нарушения функции сердца, что оправдывает поиски других способов его защиты. В этой связи весьма многообещающим представляется использование фармакологических веществ нового класса - миокардиальных цитопротекторов и антиоксидантов, механизм действия которых реализуется на уровне клетки (Bodoky A. et al., 1995). Миокардиальная цитопротекция хорошо зарекомендовала себя в хирургической практике, но ещё не получила признания со стороны ортопедов и врачей реабилитологов.

В тоже время, состояние гемодинамики, кислородтранспортной функции крови (КТФК), систем перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ), их изменения в течение всего стационарного периода, особенности приспособительных рекций, возникающих в ответ на хирургическую агрессию, подробно не обсуждалось в научной литературе. Но именно на эти системы a priori может быть направлено действие кардиопротекгорной терапии.

Прикладные вопросы раннего периода реабилитации кардиологических больных после эндопротезирования тазобедренного сустава в современной литературе освещены

недостаточно. Кроме того, работ, посвященных комплексным методам противоишемического воздействия и их влияния на течение восстановительного периода в отечественной литературе крайне мало.

Цель исследования

Оценить антистрессорные возможности комплексной кардиопротективной терапии у - больных с ишемической болезнью сердца и сопутствующим остеоартрозом при подготовке и после проведения операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Провести пятилетний ретроспективный анализ частоты встречаемости кардиоваскулярных осложнений у больных с остеоартрозом, перенесших эндолротезирование тазобедренного сустава.

2. Провести клинико-лабораторную оценку состояния больных на основе биохимических и иммунологических исследований, позволяющих судить о напряженности защитных систем организма.

3. Изучить состояние кардио-респираторной системы, кислородтрансиортной функции крови (КТФК), системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ) у больных с ИБС и сопутствующим остеоартрозом до и после операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Оценить клинический эффект применения цитопротектора предуктала-20 с целью защиты миокарда от стрессорных воздействий операции.

5. Выяснить влияние комплекса кардиопротекторов, включающего миокардиальный цитопротектор (предукгал-20), антиоксиданты ("Ф-токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту) и антигипоксант (унитиол) на гемодинамику, КТФК и систему ПОЛ-АОЗ с целью защиты от стрессорных воздействий факторов операции.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка состояния гемодинамики, характера компенсаторно-приспособительных реакций кислородтранспортной функции крови (КТФК), интенсивности метаболических процессов и систем ПОЛ-АОЗ у больных с ИБС и сопутствующим остеоартрозом до и после операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Выявлены изменения интенсивности метаболических процессов, напряжение . компенсаторно-приспособительных реакций КТФК в зависимости от гемодинамического типа кровобращения и доставки кислорода тканям.

Впервые изучено влияние сочетанной терапии, включающей традиционную антиангинальную терапию и кардиопротекцию, на характер изменений параметров гемодинамики, КТФК, интенсивности метаболических процессов и систем ПОЛ-АОЗ до и после операции в зависимости от режима функционирования системы кровообращения.

Проведен сравнительный анализ оказываемого лечебного эффекта применения цитопротектора предуктала-20, кардиопротекторов (предуктал, антигипоксанты, антиоксиданты) и стандартной фармакотерапии до и после операции.

Полученные результаты углубляют представления о патогенезе сердечно. сосудистых нарушений, возникающих при операционных агрессиях, и могут служить • одним из подходов к обеспечению рациональной терапии и профилактики стрессорных реакций организма (уменьшения риска развития сердечно-сосудистых осложнений).

Практическая значимость

Разработан способ оценки состояния больного в пред- и послеоперационном периоде с целью прогнозирования осложнённого и неосложнённого течения заболевания и принятия решения о противопоказаниях к операции (патент на изобретение РФ N° 2133963 от. 27.07.1999 г.).

Доказана эффективность профилактического применения миокардиального цитопротектора предуктала в комплексе предоперационной подготовки больных с ИБС к эндопротезированию тазобедренного сустава, что позволяет снизить риск возникновения ишемии миокарда и её осложнений в раннем восстановительном периоде.

Предложен и апробирован комплекс кардиопротективной терапии, включающий щггопротектор (предуктат), ангиоксидангы (аскорбиновая кислота, "^-токоферола ацетат) и антигипоксант (унитиол), который повышает клиническую эффективность лечебных воздействий и уменьшает риск развития послеоперационных сердечнососудистых нарушений.

Определены принципы дифференцироваяного подхода к назначению триметазидина (предуктала-20) и комплекса кардиопротекторов в условиях операционного стресса у больных с ИБС и сопутствующим дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренных суставов.

Использование предложенной методики снижает степень риска ургентных осложнений и позволяет сократить сроки лечения в стационаре.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. У больных с ИБС и сопутствующим остеоартрозом перед операцией эндопротезированяя тазобедренного сустава выявляются нарушения компенсаторно-приспособительных реакций кровообращения, кислородтранспортной функции крови, целлюлярного кислородного баланса, повышение интенсивности процессов ПОЛ при снижении активности антиоксидантной системы, которые нарастают после хирургической агрессии.

2. Традиционная антиангинальная терапия у таких больных не оказывает достаточного воздействия на снижение проявлений операционного дистресса.

3. Включение в традиционную аптиангинальную терапию миокардиального цитопротектора предуктала уменьшало риск развития послеоперационной ишемии миокарда и ее клинических проявлений, однако не оказывало существенного влияния на системные гемодинамические сдвиги и интенсивность метаболических процессов.

4. Применение комплекса кардиопротективных препаратов, включающих цитопротектор - предугпал, антиоксиданты - аскорбиновую кислоту, "Ф\токоферола ацетат и антигипоксант - унитиол позволяет обеспечить более ранний и выраженный клинический эффект для коррекции кардиоваскуляркых нарушений, обусловленных операционным стрессом.

5. Эффективность сочетанной тералии достигается, в существенной степени, за счет повышения сократительного резерва миокарда, оптимизации гемодинамических сдвигов с улучшением кислородтранспортной функции крови и уменьшения интенсивности процессов перекисного окисления липидов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, декабрь 1997 г.), Международном семинаре «Инновации в здравоохранении» (Санкт-Петербург, декабрь 1996 г.), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири» (Ленинск-Кузнецкий, сентябрь 1998 г.), врачебной конференции, посвященной 55-летию основания санатория «Северная Ривьера» (Санкт-Петербург-Зеленогорск, май 2001 г.), Европейском конгрессе по астме, IV съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Москва, сентябрь 2001 г.).

Внедрение в практику результатов работы

Данные, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в учебном процессе на кафедре реабилитации и спортивной медицины СПб МАЛО. Основные положения работы включены в планы циклов усовершенствования по травматологии и ортопедии для врачей курсантов Новокузнецкого ГМДУВа, РосНИИТО им. Р.Р.Вредена.

Предложенные методики применяются в лечебной практике отделений травматологии и ортопедии больниц №№ 23, 26, 31, Святого Великомученика Георгия г. Санкт-Петербурга, №№ 1 и 11 г. Новокузнецка.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, получен патент на изобретение №2133963.

Объем и структура работы

Диссертация состоит го введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, включая 16 таблиц и 10 рисунков. Библиографический указатель включает 230 источников литературы, в том числе 143 отечественных и 87 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных, методы лечения.

На предварительном этапе работы с целью выявления частоты и характера послеоперационных осложнений проведён ретроспективный анализ 532 историй болезни пациентов, перенёсших операцию эндопротезирования тазобедренного сустава за период с 1992 г. по 1997 г на отделении ортопедии и травматологии больницы Святого Великомученика Георгия.

Следующим этапом работы явилась оценка тяжести клшшко-функционального состояния больных при эндолротезировании на основании комплекса биохимических и иммунологических анализов крови. Для этого было обследовано 147 больных (68 мужчин и 79 женщин) в возрасте от 25 до 85 лет, 47% из них были моложе 55 лет и 53% - старше. Исследования проводили до операции и в послеоперационном периоде во время пребывания пациента в стационаре с недельными интервалами.

Клинические анализы крови проводили по стандартным методикам. Биохимические анализы включали определение глюкозы, билирубина, мочевины, креатинина, ACT, АЛТ, ЦИК, протромбина, МДА плазмы. Иммунологический статус определяли по уровню иммуноглобулинов класса G и М, активности натуральных киллеров (НК), скорости миграции лимфоцитов (CMJ1) - гранулоцитов и моноцитов, реакции торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ) - гранулоцитов и моноцитов.Всего у каждого больного было проведено динамическое исследование 27 показателей крови.

Для решения основной цели работы - предупреждения стрессогенных повреждений миокарда, обусловленных хирургической агрессией, исследования проведены в два этапа у 109 больных с ИБС (верифицированной по критериям рабочей группы экспертов ВОЗ 1979, г., критериям ВКНЦ РАМН, 1983; Санкт-Петербургского НИИ кардиологии МЗРФ, 1997) и с сопутствующим остеоартрозом. Из них - 86 женщин и 23 мужчины в возрасте от 49 до 85 лет. Все больные методом случайной выборки были разделены на 4 группы. Клиническая характеристика выделенных групп представленна в табл.1.

На первом этапе было изучено влияние' на клинико-функционалыюе состояние больных миокардиального цитолротектора - предуктала-20. На фоне традиционной антиангинальной терапии предуктал -20 применялся в дозе 60 мг в сутки per os по схеме - 7 дней до операции и 7 дней после неё.

На втором этапе терапия преду кг алом-20 была усилена антиоксидантами и антигипоксантами, то есть был использован комплекс кардиопротекторов, предложенный лабораторией антиоксидмгаюй защиты СПбМАПО (зав. проф. Е.В.Костюшов). Больным дополнительно назначали:

унитиол -10 мл внутривенно в сутки аскорбиновую кислоту - 5 мл внутривенно в сутки ^-токоферола ацетат- 400 ед. в сутки.

Продолжительность лечения была аналогичной - 7 дней до и 7 дней после операции.

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследованных групп.

Предуктал Кардиопротекция

Клиническая характеристика 1 основ- 1 конт- 2 основ- 2 конт-

больных сИБС ная группа рольная ная груп- рольная

(п=32) группа па группа

(п=25) (п=32) (п=20>

Возраст 62,7 £ 12,0 65,7 £ 13,3 83,8±11,1 64,7—12,4

Мужчины 8 3 7 5

Женщины 24 22 25 15

ИБС, стенокардия напряжения

- 2-й ФК ■ 17 22 24 19

- 3-й ФК 2 - 3 -

Постинфарктный кардиосклероз 13 3 5 1

Стабильная артериальная 21 11 28 10

гипертензия

ОНМК в анамнезе 3 2 2 2

Нарушение сердечного ритма и 3 2 2 1

проводимости

По основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям все пациенты, включённые в исследование, оказались равноценны.

Больные контрольных групп получали только сопоставимую с 1-ой и 2-ой основной группой коронароактивную терапию.

При поступлении в стационар, перед операцией и через 7 дней после неё, больным 1-ой группы наряду с общеклиническими методами обследования проводили электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию.

Интегральная клиническая оценка результатов лечения проводилась с учётом уменьшения частоты приступов стенокардии, снижения количества потребляемых быстродействующих лекарственных средств в течение суток, улучшения реполяризационных и дизритмических процессов на ЭКГ, уменьшения локальных изменений сократимости миокарда, выявляемых методом ЭХО-кардиографии.

Всем больным 2-ой основной группы (получавшим комплекс кардиопротективпой терапии) и 2-ой контрольной группы проводили исследование системной гемодинамики методом ИРГТ по М.И.Тищенко, контроль жидкостных секторов организма методом кмпедансометрии, контроль кислогао-основного состояния (КОС) и кислородтранспортной функции крови (КТФК), а также активности систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ).

Исследования осуществлялись идентично - при поступлении, за сутки до операции и через 7 дней после неё.

Методы исследования:. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Электрокардиографическое исследование проводилось с помощью аппарата "Hellige Cardiotest ЕК51" в утренние часы в 12 общепринятых отведениях.

Мониториование ЭКГ осуществлялось кардиомониторной системой ИНКАРТ (Россия), обеспечивающей запись на магнитную ленту ЭКГ в течение суток и автоматический анализ электро-кардиосигнана.

Эхокардиографическое исследование (ЭХО-кардиограмма) было проведено па аппарате SSD-119 фирмы "Алока" (Япония).

Для оценки состояния центральной гемодинамики использовали мониторно-компыотерный комплекс "Реоанализатор-монитор" фирмы "Диамант", который предназначен для определения показателей ИРГТ и объемов жидкостных секторов организма. Анализировали следующие показатели гемодинамики - ударный и сердечный индексы ( УИ и СИ) по отношению к их должным значениям, коэффициент резерва (KP), расчитываемый как отношение фактического МОК к должному. По KP оценивали режим кровообращения. Нормодинамический режим кровообращения соответствовал значению KP от 90 до 110%. При KP более 110% оценивали как гипердинамический, а при KP менее 90% как гиподинамический режим.

Реакцию гемодинамики на физическую нагрузку оценивали как достаточную и недостаточную, а восстановление - полное и неполное.

Исследования газового состава крови и кислотно-щелочного состояния.

Для исследования газового состава, кислотно-основного состояния и электролитного состава артериальной и периферической венозной крови использовали газоанализатор "ABL-510", электролитный анализатор "ККа-2"фирмы "Радиометр" Дания.

Определяли следующие показатели: pH, парциальное напряжение кислорода и углекислоты в артериальной (а) и периферической венозной(у) крови (рОг, рСОг), дефицит или избыток оснований (ABE), насыщение Hb кислородом (SO2), общее содержание в крови кислорода (et О2), сродство Hb к кислороду (р50), транспорт или доставку О2 к тканям (ДО2), коэффициент экстракции кислорода (КЭК).

Дополнительным показателем к оценке газового состава крови и КЩС использовали параметр р50.

Он является общим показателем, отражающим способность эритроцитов отдавать или присоединять кислород, характеризуя кривую диссоциации оксигемоглобина (КДО), сродство гемоглобина к кислороду.

Изменения р50 в "точках артерии и вены" характеризуют метаболические сдвиги в эритроцитах при развитии гипоксических состояний.

Выделены 2 стадии приспособительной реакции ютслородтранспортной функции крови (КТФК).

1-ая стадия метаболической компенсации КТФК - смещение р50 вправо в "точках артерии и вены".

2-ая стадии метаболической компенсации КТФК - смещение р50 вправо в "точке артерии" и влево в "точке вены". Эта стадия является неспецифической ответной реакцией эритроцитов на гипоксические состояния различной этиологии и степени тяжести.

Критерии оценки интенсивности метаболических процессов по разнице рСОг в вене и артерии (рС02 (в-а)).

Парциальное давление углекислого газа (рСОг) в артериальной или венозной крови, отражает количество растворенного углекислого газа в плазме. Вено-артериальная разница в норме составляет около 5 мм.рт.ст. (45 мм.рт.ст. в вепозной и 40 мм.рт.ст. в артериальной крови). Увеличение метаболической активности ткани сопровождается повышением уровня рСОа в венозной крови. Наиболее информативным является показатель вено-артериальной разницы рСОг, который исключает дыхательную функцию легких и характеризует накопление COj в венозной крови за счет активности метаболических процессов. Как правило, чем выше кислородный долг, тем активнее процессы в восстановительном периоде, проявляющиеся увеличением СОг в венозной крови.

Биохимические .методы исследования систем перекисного окисления липидов и аитиоксидантной защиты.

Для характеристики антиоксидантного статуса пациентов определяли активность каталазы (в плазме и эритроцитах) - полярографическим методом (полярограф LP-?, ЧССР) с помощью закрытого платинового электрода типа Кларка . Активность каталазы в эритроцитах выражали в условных единицах сек"'/г НЬ. Норма 313 —96 сек"'/г НЬ

Для определения SH-групп и S-S-связей в белках при помощи 5,5-дитиобис-(2-нитробензойной) кислоты использовали колориметрический метод. ( Веревкина И.В. с соавт., 1977г.)

Для характеристики оксидантного статуса определяли малоновый диальдегид по тесту с тиобарбитуровой кислотой. Норма его содержания в сыворотке 3,44 - 6,8 нм/мл. Добавление сернокислого железа способствует разрушению предшественников МДА и увеличению содержания МДА, что имеет значение при увеличении содержания предшественников. Норма содержания МДАРе-8,84-10,3 im/мл.

Обработка результатов

Статистическую и графическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакетов прикладных программ "STATISTICA" ("StatSoft Inc", США) и Excel ("Microsoft", США). Использовали классические методы статистического анализа с выведением среднего значения, средней квадратичной ошибки, критериев достоверности Стьюдента. При необходимости, применяли корреляционный анализ и непараметрические методы анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клннико-функционального состояния больных с ИБС и сопутствующим остеоартрозом до операции.

Проведенный ретроспективный анализ 532 историй болезни пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренных суставов показал, что среди сопутствующей патологии на I месте стоят заболевания сердечно-сосудистой системы (46%).Среди них доминоровала ИБС (стенокардия напряжения 2 и 3 функционального класса с .перенесенными в анамнезе инфарктами миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости). В послеоперационном периоде на 1 месте также стоят осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы - ТЭЛА, преходящая ишемия миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркты миокарда и гипертонические кризы. \(табл. 2)./

" Анализ исследования биохимического и иммунологического статуса пациентов до операции позволил оценить тяжесть клинико-функционального состояния больных и дал возможность предложить новый способ прогнозирования течения послеоперационного •периода (Патент на изобретение №2133963, выдан 27 июля 1999г). На наш взгляд 8 выбранных из 20 показателей наиболее адекватно отражают состояние пациента и позволяют по анализу крови предвидеть результаты оперативного вмешательства,

Таблица 2

Основные осложнения послеоперационного периода, встречающиеся при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных ИБС.

Наименование Кол-во случаев

п %

Преходящая ишемия миокарда нарушения серд.ритма и проводимости 30 12,2

Пневмонии застойные 24 9,8

Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность (в т.ч. с летальным исходом) 17 2,85

Инфаркт миокарда 16 2,45

Анемия 15 6,12

Гипертонические кризы 12 4,9

Тромбоэмболия дистальных сосудов 8 3,27

Развитие мочевой инфекции 13 5,31

Госпитальная летальность 7 2,86

Динамическое нарушение мозгового кровообращения 3 1,22

Тромбоз глубоких вен оперированной конечности 2 0,82

ВСЕГО 147 51,8

рекомендовать профилактические мероприятия и даже принимать решение о целесообразности эндопротезирования у конкретного больного.

Результаты исследований гемодинамики показали, что при поступлении у больных имеют место различные типы функционирования системы кровообращения - гипер-(44%), нормо- (42%) и гиподинамический (14%.). На тип кровообращения, в основном, оказывала влияние величина УО сердца.

Исследование объемов жидкостных секторов, крови и его компонентов (объём плазмы и эритроцитарный объём) не выявило в среднем различий в группах пациентов с различными типами функционирования системы кровообращения (ТФСК). Можно

предположить, что на снижение УО сердца не оказывал влияние объем крови, а его величина связана со сниженными миокардиачьными резервами.

Это дало возможность выявить прогностическое значение вариантов нарушений гемодинамики на этапах стационарной реабилитации.

Нельзя исключить, что у ряда больных отклонения МОК в предоперационный период могут быть обусловлены, в том числе, причинами психофизиологического характера. Исходя из того, что величина МОК зависит от интенсивности обменных процессов, индивидуальный уровень энергетического обмена может рассматриваться в качестве важного фактора, определяющего формирование типа гемодинамики на операционный стресс.

В основном, режим кровообращения, обеспечивающий адекватную доставку кислорода был направлен на достижение соответствия между метаболическим запросом тканей и его энергетическим обеспечением.

У всех больных при поступлении в стационар выявлено увеличение (в-а) разницы по рСОг более, чем в 2 раза, что могло свидетельствовать о значительной интенсивности метаболических процессов в периферических тканях, требующей адекватной доставки и потребления кислорода.

Доставка кислорода зависела, в основном, от режима кровообращения и КТФК. При поступлении ДОг была практически нормальной у больных с гипердинамическим режимом кровообращения и снижена на 26% у больных с нормоданамическим режимом кровообращения.

Несмотря на нормальный объем доставляемого тканям кислорода, в группе больных с гипердинамическим режимом, выявлено повышение экстракции кислорода и снижение сродства гемоглобина к кислороду, что облегчало отдачу Ог в ткани. Эта направленность изменений свидетельствовала о начальных проявлениях компенсаторно-приспособительной реакции крови на недостаточность кислородного обеспечения организма, носящей характер напряжения. На фоне интенсификации метаболических процессов гипердинамический режим кровообращения у данной категории больных, по-видимому, уже недостаточен для покрытия кислородных запросов организма, что побуждает включение компенсаторно-приспособительных механизмов КТФК.

У больных с нормодинамическим режимом кровообращения на фоне снижения доставки кислорода выявляется 1 стадия метаболической компенсации КТФК ( сдвиг р5 О вправо в точках артерии и вены). Эта данные уже свидетельствуют о начальных проявлениях недостаточности доставки кислорода для обеспечения интенсивных метаболических процессов в тканях. По-видимому, у больных со сниженным миокардиальным резервом (УИ < 37 мл.мин.м2) нормокинетический режим кровообращения (обусловленный тахикардией) не может обеспечить адекватную доставку кислорода только за счет деятельности сердца.

Оценку клеточного метаболизма проводили анализируя параметры систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ). Многочисленные исследования систем ПОЛ-АОЗ у кардиологических больных выявили процессы активации этих систем разной степени выраженности. Наши исследования также подтвердили интенсификацию процессов ПОЛ (по содержанию МДА и МДАБ в плазме и эритроцитах) и АОЗ (по активности каталазы в эритроцитах ) у больных с ИБС. Однако, у больных с ИЕС, страдающих остеоартрозом, на фоне интенсификации процессов ПОЛ, выявлено достоверно значимое снижение активности каталазы в плазме и эритроцитах. Вероятно, у данной категории больных на фоне хронического стресса имеет место некоторое истощение ферментной ангиоксидангной системы.

В наших исследованиях исходный уровень параметров активности систем ПОЛ-АОЗ в зависимости от типа кровообращения не выявил значимых различий.

В целом, примененный комплексный метод оценки предоперационного состояния пациентов с разными реакциями функционирования системы кровообращения выявил стрессогенное напряжение компенсаторно-приспособительных систем организма и механизмов кислородтранспортной функции крови, направленное на удовлетворение запроса Ог, в зависимости от активности метаболических процессов и резервных возможностей кардиореспираторной системы.

Этот анализ и данные научной литературы определили поиск профилактической терапии с целью уменьшения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС после операции эндопротезирования.

Применение предукгала-20 у больных с ИБС при эпдопротезировании тазобедренного сустава.

Результаты применения предуктала-20 показал значительное снижение количества приступов стенокардии в до и послеоперационном периоде (на 31%), уменьшение дозы принятых таблеток нитроглицерина в неделю (на 35%), а также количества эпизодов нарушения сердечного ритма и депрессии сегмента БТ (по данным Холтеровского мониторирования) (рис.1,2).

контрольная группа

часы

Рис. 1. Профиль ишемии миокарда в группе, получавшей предуктал и в контрольной группе

При оценке показателей внутрисердечной гемодинамики и сократимости миокарда, выполненной с помощью эхокардиографии, достоверных изменений выявлено не было как в до, так и в послеоперационном периоде.

Клинический анализ состояния больных, принимавших предуктал, выявил уменьшение ургентных послеоперационных осложнений и отсутствие летальности в этой группе. В группе больных с традиционной антиангиналыюй терапией у 2 больных развились осложнения, что привело к летальному исходу.

К настоящему моменту накоплено большое количество исследований влияния триметазина (предуктала) на метаболические процессы в ишемизированном сердце. Показано, что предуктал увеличивает образование АТФ в условиях ишемии и реперфузии, восстанавливает работу сердца на 33% и улучшает сердечную эффективность на 24%

(ЬораэсЬик 00.,1997). По-видимому, этот эффект предуктала и оказывает действие на сердце, сохраняя его функциональную активность после операции

70 60 ■ 60 .

Основная группа (триметазидин, п=32)

.1 40 -!-■ л ;

с о ю

г?

30

28.1

20 |---

10 I

О -г-

65.6

]Пдо операции ¡□после операции :

3.1

-6.3-

ГЙ

1-3 4-5 6-10

количество приступов

о о >11

80 — 70 —

60 —

х !

3 50 — х

I с « -: о

зо —

• Э4

; 20

10 •

о : ЛИ

Контрольная группа (п-25)

72

60

;Пдо операции 1 □ после операции'

32

9.4

1-3 4-5 6-10

количество приступов

Рис. 2. Сравнительная характеристика количества приступов стенокардии за неделю в исследуемых группах

Таким образом, применение предуктала у больных с ИБС и сопутствующим остеоартрозом выявило положительное цитопротективное действие препарата на сердце. Однако, операция является более мощным стрессорным фактором, оказывающим влияние на различные механизмы адаптации и их резервы.

Одной из причин возникновения ишемии является уменьшение доставки кислорода к сердцу, что приводит к снижению образования энергии в сердечной мышце, повышению

интенсивности систем ПОЛ-АОЗ, которые могут носить как компенсаторный, так и патологический характер. В тоже время и антиоксидантная недостаточность может служить пусковым механизмом формирования ишемии миокарда.

Поэтому нами был использован комплекс кардиопротекции, включающей цитопротектор, антиоксиданты и антигипоксанты, способных оказать положительное терапевтическое воздействие на основные патогенетические процессы в организме, с целью защиты систем жизнеобеспечения от факторов операционного стресса.

Влияние кардиопротекции на кливико-функциолальиое состояние больных до операции.

Известно, что условия крайне ограниченной подвижности пациентов вызывают

дгипер

□ нор МО

□ гипо

□ гипер П нормо Пгипо

щгипер □ пор МО О'«™

Стандартная фармакотерапия

□ гипар

□ нормо ; Дгипо

□ гипер

□ нормо

□ типа

0гипер рнормэ □ гйпо

Кардиопротекции

Рис. 3. Варианты реакции гемодинамики на операционный стресс у больных со стандартной фармакотерапией и с кардиопротекцией с исходным гипердинамическим режимом функционирования системы кровообращения

гиподинамический синдром, приводящий к адаптационной перестройке сердечнососудистой системы (уменьшение УИ и увеличение ЧСС). Практически, подобная реакция гемодинамики была прослежена нами у всех больных через неделю пребывания в стационаре. Однако, выраженность этой реакции у больных с кардиопротекцией и с традиционной антиангиналыюй терапией была разной. У большинства больных в контрольной группе режим кровообращения стал гиподинамическим.

3-й этап

3-й этап

2-й этап

Так, 53% пациентов с исходным гипердинамическим режимом через 7 дней нахождения в стационаре стали иметь нормодинамический режим. У больных, получавших курс кардиолротекторов, только у 17% пациентов отмечен нормодинамический режим кровообращения (рис.3).

В группах больных с исходным нормодинамическим режимом 83% пациентов на фоне традиционной антиангинатьной терапии стшхи иметь гиподинамический режим, а с применением кардиопротекторов только 66%, а 17% стали иметь даже гипердинамический (рис.4).

Уменьшение МОК приводило к некоторому снижению ДОг, особенно, у больных с гииодинамическим режимом. Однако, статистически значимых различий в группах с различной медикаментозной поддержкой по данному показателю не выявлено (рис.5).

Характер компенсаторно-приспособительных реакций КТФК остался практически прежним (1-ая стадия метаболической компесации у больных с исходным

1-й этап

2-й этап

3-й этап

□ гипер

□ кормо I дгипо >

□ тпер Онормо Огипо

Огипер ■

/

□ нормо Огипо

Стандартная фармакотерапия

1-й этап

2-й этап

3-й эта л

С]г|лпер Онормо Огипо

□ гипер цнормо

Кардиопротекция

Рис. 4. Варианты реакции гемодинамики на операционный стресс у больных со стандартной фармакотерапией и с карднопротекцней с исходным нормодинамическим режимом функционирования системы кровообращения

гмпардинаническмй режим кровообращения

120 -

100 во ^

нормодииамическии режии кроаообра1Цемия

И

60 I-[Касдиопротекция

4о[ ВЮ Стандартная терапия |

Л-Норма

„ТОО

1-й этап 2-й этап 3-й этап

Рис.5. Динамика параметра доставки кислорода к тканам (Д02)

термодинамическим режимом). Выявленное небольшое увеличение Р50 (сдвиг КДО вправо) и увеличение КЭК (10 -17%) в ответ на гиподинамию стабилизировало доставку кислорода в ткани (рис.6).

30 -29 -га -

27 26 -25 24 -23 22

кардиопротекция I иртерия ; I ■ норма

стандартная терапия

30 -29 .

28; Л <

27 ; 26 ; 25 -

I |артерия г-паена .норма

Л

1-й »тал 2-й этап 3-й этап

1-й этап 2-й этап 3-й этап

Гипердинамический режим кровообращения

«ардяоздоге.ця. С=] аР^рия

30 -29 -

га. д 27 26 -

25 -

24 -

1—пвепа _-норма

1-й этап 2-й этап 3-й этап

Нормодинамический режим кровообращения Рис.6. Динамика параметра р50 в точках артерии и вены у больных со стандартной терапией н с кардиопротекцией при различных режимах кровообращении

Несмотря на одинаковые изменения в ДО^ метаболическая активность тканей изменилась у больных с исходным гипердинамическим режимом, У больных, принимавших кардиопротекторы показатель рСОг (в-а) увеличился, а у больных с традиционной антиангинальной терапией даже уменьшился (за счёт увеличения количества больных с гиподинамическим режимом). Спижение интенсивности метаболических процессов у них может быть следствием адаптации к ограниченным возможностям кровообращения (рис.7).

гипердинаиический режим кровообращения

350 300 . 250 , 200 .! 150 -100 50 -

нормояинамический режим кровообращения

1-й этап 2-й этап 3-й этап

Рис.7. Динамика параметра интенсивности метаболических процессов (рС02(в-а))

Таким образом, можно заключить, что кардиопротекция способствует стабилизации метаболических процессов и повышению резервов компенсаторно-приспособительных систем, особенно у лиц с исходно сниженными миокардиальными резервами.

Анализ изучаемых параметров систем ПОЛ-АОЗ показал значительные разбросы данных, в зависимости от выраженности стрессогенных изменений в организме. Однако, в отличие от контрольной группы, метаболические процессы в тканях у пациентов, получавших антигипоксантную и антиоксидантную терапию, были направлены на сохранение резервов антиоксидантной защиты на необходимом для организма уровне.

Влияние кардиопротекции на клинико-функционалыюе состояние больных в послеоперационном периоде.

В целом, реакция организма на операционный стресс была выражена значительнее, чем проявления действия кардиопротекторов на изучаемые системы.

Как известно, после операции на 7-8 сутки развивается вторая фаза (анаболическая) на хирургическую агрессию. К этому времени стихает или стабилизируется на более высоком уровне нейрогормональный ответ организма и начинают преобладать процессы ассимиляции и пролифирации. В этот момент острота и тяжесть нарушений гомеостаза начинают идти на спад, быстро прогрессируют процессы заживления, исчезает болевой синдром. На 7 сутки послеоперационного периода у всех больных снизился уровень метаболической активности тканей почти на 30%. Одновременно снижалась и доставка кислорода. Особенностью послеоперационного периода явилось значительное снижение эритроцитарной массы в результате операционной кровопотери, оказывающей большое значение на доставку кислорода к тканям. Компенсаторным механизмом увеличения доставки кислорода к тканям в такой ситуации является увеличение МОК. Его увеличение произошло практически во всех группах, но выраженность активации гемодинамики была различной в зависимости от проводимой терапии.

На фоне кардиопротекции, практически, восстановилось число больных с исходным гипердинамическим режимом кровообращения и увеличилось с

нормодинамическим, что и оказывало влияние на доставку кислорода. Однако, ограничение миокардиальных резервов в группе с исходным нормодинамическим режимом после операции сопровождалось значительным снижением доставки кислорода тканям и развитием 2 стадии метаболической компенсации кислородтранспортной функции крови, что возможно, отражало скрытую гипоксию.

В контрольных группах с традиционной антиангинальной тералиией динамика доставки кислорода, практически, была однотипной, но уже в группе с исходным гипердинамическим режимом кровообращения выявлена вторая стадия метаболической компенсации КТФК, что также свидетельствовало об ограничении резервных возможностей гемодинамики (рис.3).

Результаты исследования системы ПОЛ под влиянием кардиопротекторов выявили тенденцию к снижению интенсивности процессов этой системы, что могло быть связано с включением иных компесаторно-приспособительных механизмов на уровне клетки, способствующих нормализации липидного метаболизма.

При оценке общи результатов лечения установлено, что в группе больных, принимавших кардиопротекторы не было выявлено случаев летальности и снизился койко-день на 23%. В группе больных с традиционной антиангинальной терапией в послеоперационный период умерло 2 пациента и койко-день составил в среднем 31 день.

Таким образом, можно заключить, что характер влияния кардиопротекторов на систему кровообращения связан с сохранением сократительного резерва миокарда, нормализацией процессов ПОЛ-АОЗ, с улучшением кислородтранспортной функции крови после перенесенного оперативного вмешательства, которое, воздействуя на различные структуры клеток и систем организма, создает общий эффект защиты организма от операционного стресса.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено, что операционный стресс, связанный с эцдопротезированием тазобедренного сустава, приводит к существенным изменениям клинико-функщкшального состояния больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а в 10% случаев даже к ургентпым кардиоваскулярным нарушениям.

2. У больных с ишемической болезнью сердца в предоперационном периоде на фоне остеоартроза и связанного с ним болевого синдрома, выявлено снижение антиоксидантной ферментной защиты, усиление активности процессов перекисного окисления липидов, напряжение кислородтранспортной функции крови, повышение интенсивности метаболических процессов в тканях с увеличением вено-артериальной разницы по уровню рС02 более, чем в 2 раза.

3. Наиболее неблагоприятным, с прогностической точки зрения, является гипокинетический режим кровообращения со сниженными миокардиальными резервами (УИ<37 мл/мин/м2), который сопровождается тканевой и циркуляторной гипоксией.

4. Традиционная антианпшадьная терапия у таких больных не оказывала достаточного воздействия на системные проявления операционного дистресса и связанные с нам кардиоваскулярные осложнения.

5. Включение в предоперационную подготовку больных ишемической болезные сердца миокардиалыюго цитопротектора предуктала достоверно уменьшает риск развития послеоперационной ишемии миокарда и ей клинических проявлений, однако не оказывает существенного влияния на системные гемодошамические сдвиги.

6. Применение комплекса карднопротективных препаратов, включающего цитопротектор - предуктал, антиоксидангы - аскорбиновую кислоту, -

токоферола ацетат и антигипоксапт - унитиол, достоверно сдерживает развитие стресс-зависимых окислительных сдвигов и тормозит развитие ишемии миокарда как в пред-, так и в послеоперационном периодах.

7. Эффективность кардиопротективной терапии достигается, в существенной степени, за счёт повышения сократительной способности миокарда, улучшения кислородтранспортной функции крови на фоне снижения интенсивности процессов перекисного окисления липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанный способ оценки состояния больного при эндопротезировании тазобедренных суставов (патент на изобретение РФ № 2133963 от 27.07.99), может быть использован с целью прогнозирования постоперационных осложнений и принятия решения о противопоказаниях к операции.

2. У больных с ишемической болезнью сердца в течении 7 дней до и после проведения эндопротезирования тазобедренного сустава целесообразно на фоне традиционной антиангияальной терапии назначение миокардиального цитопротектора предуктала- 20 в дозе 60 мг в сутки.

3. Превентивное назначение кардиопротектавных препаратов, включающих цитопротектор - предуктат, антиоксиданты - аскорбиновую кислоту (5 мл в/в в сутки), "^-токоферола ацетат (400 ед. в сутки) и антигипоксант - унитиол (10 мл в сутки), наиболее показано больным с ишемической болезнью сердца с гипокинетическим типом кровообращения, при выраженной активации процессов перекисного окисления липидов и истощении антиоксидантной защитной системы.

4. Комплекс применённых в работе кдинико-лабораторных критериев адекватности защиты миокарда от операционного стресса является эффективным в оценке результатов подготовки больных с ишемической болезнью сердца к эндолротезированию тазобедренного сустава.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика стрессорных повреждений миокарда при эндопротезировании тазобедренных суставов // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции ортопедов травматологов. - Н.Новгород, 1997. - С. 595. (соавт.: Плоткин Г..Л., Дорничев В.М.).

2. Энтеросорбция в системе медицинской реабилитации // Труды международного семинара «Инновации в здравоохранении» (10 -12 декабря 1996). СПб., 1997. - С.70-73. (соавт. Дорничев В.М., Дорничева О.В.).

3. Миокардиальная цитопротекщм у больных ИБС при эндопротезировании тазобедренного сустава П Материалы международного конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомехашшка, реабилитация инвалидов». - СПб., 2-5 декабря 1997. - С.70. (соавт.: Плоткин Г.Л., Дорничев В.М.).

4. Перспективы применения энтеросорбции у больных ИБС при эндопротезировании тазобедренного сустава // Материалы международного конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханника, реабилитация инвалидов». - СПб., 2-5 декабря 1997. - С.71-72. (соавт.: Плоткин Г.Л., Дорничев В.М.).

5. Особенности стационарного этапа реабилитации больных ИБС после эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию СП6ГМУ им.акад. И.П.Павлова. - СПб., 1997. - С.17-18. (соавт.: Плоткин Г.Л., Дорничев В.М.).

6. Стрессорные реакции кровообращения и возможности их коррекции у больных артериальной гипертензией И Артериальная гипертензия. - 1997. - Т.З, №1. - С.24-27. (соавт.: Дорничев В.М., Горнаев Б.И ).

7. Использование комплексной реабилитации в профилактике стрессорных повреждений организма у больных ИБС при эндопротезировании тазобедренного сустава И Материалы Всероссийской конференции, посвящённой 5-летшо Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтёров «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири». - Ленинск-Кузнецкий, 10-11 сентября 1998. - С.156. (соавт.: Плоткин Г.Л., Дорничев В.М., Николаева И.П.).

8. Эффективность применения миокардиальных цитопротекторов и антиоксидантов на этапах реабилитации больных ИБС при эндопротезировании тазобедренного сустава // Сборник научных трудов, посвящёгшый 60-летию содружества СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и больницы Святого Великомученика Георгия. - СПб.,1998. - С.67-68. (соавт.: Плоткин Г.Л., Дорничев В.М., Кузнецов Е.И.).

9. Способ оценки состояния больного при эндопротезировании суставов // Патент на изобретение №2133963, приоритет от 10.02.97, зарегистрирован в Гос. Реестре изобретений РФ, Москва, 27 июля, 1999. (соавт.: Плоткин Г.Л., Корнилов Н.В., Григорян Ф.С.).

10. Применение кардиопротекции у больных ИБС при подготовке к операции эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний». - СПб., 2000. - С.208. (соавт.: Николаева И.П., Петров А.Н.).

11. Антиоксидантная коррекция кардиоваскулярных и метаболических нарушений у больных ИБС после эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы врачебной конференции «Реабилитация больных в условиях многопрофильного санатория». - СПб-Зеленогорск, 2001. -С.34.

12. Иммунокорригирующая терапия при эндопротезировании тазобедренного сустава // Аллергология и иммунология. - 2001. - Т.2, №2. сентябрь 2001. - С.159. ( соавт.: Николаева И.П., Фролова Т.А., Цветнова Л.Д.).

Список сокращений

ЛОЗ - антиоксидантная защита

АТФ - аденозшприфосфаг

ABE - избыток или дефицит оснований

ACT - аспартатаминотрансфераза

AJIT - аланинаминотрансфераза

Д ДП - дегенеративно - дистрофические поражения

ДО2- доставка кислорода, мл/мин/м2

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИРГТ - интегральная реография тела

КДО — кривая диссоциаций оксигеиоглобина

КОС - кислотпо-основное состояние

КР - коэффициент резерва

КТФК - кислородтралспортная функция крови

КЭК - коэффициент экстракции кислорода

МДА- малоновый диальдегид

МДА-Fe - малоновый диальдегид инициированный железом МОК - минутный объём крови НК - натуральные киллеры

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОП - объём плазмы

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОЛ-АОЗ - перекиспое окисление липидов - антиоксидантная защита РТМЛ- реакция торможения миграции СИ - сердечный индекс, мл/мин/м2 СМЛ - скорость миграции

ТФСК - типы функционирования системы кровообращения

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УО - ударный объём

УИ - ударный индекс, мл/мин/м2

ФК - функциональный класс

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭО - эритроцитарный объём

ЭХОКГ - эхокардиография

СОг - углекислый газ

НЬ - гемоглобин

О?, - кислород

рОг - парциальное напряжение кислорода в крови рС02 - парциальное напряжение углекислого газа в крови

РС02 (в-а) - вено-артериальпая разница парциального напряжения углекислого газа в крови

SO2 - насыщение гемоглобина кислородом р50 - сродство гемоглобина к кислороду ct Ог, - общее содержание в крови кислорода