Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Иммуногенетические аспекты трансплантации почки у детей в Республике Башкортостан

На правах рукописи

Усманова Ирина Закпевпа

ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

О

14.03Д9 — клиническая аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

1 о 20-2

Уфа-2012

005042414

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Республиканская детская клиническая больница» Республики Башкортостан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хайруллииа Раиса Масгутовна

Официальные оппоненты: Веселое Станислав Юрьевич

доктор биологических наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный университет» Министерства образования Российской Федерации, профессор кафедры физиологии растений; Викторова Татьяна Викторовна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательно учреждение высшего профессионального обра зования «Башкирский государственный меди цинский университет» Министерства здравс охранения и социального развития Российско Федерации, заведующая кафедрой биологии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшс го профессионального образования «Государственная педиатрическая медицинская акадс мия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 21 мая 2012 года в 10-00 часов на заседании Oбъeд^ ненного диссертационного совета ДМ208.006.05 при Государственном бюджетно образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирски государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и сощ ального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного оГ разовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирски государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и сощ ального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «_» _2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

Клара Абдулловна Лукманов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения терминальная почечная недостаточность у детей составляет от 5 до 14 человек на 1 млн. населения в год (Diseth Т.Н. et al., 2011, Wanner et al., 2002). Ежегодно в России на 150 млн. жителей регистрируется 45-210 детей с терминальной почечной недостаточностью. В Республике Башкортостан на 1 млн. жителей выявляется 150 больных взрослых и детей с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в программном гемодиализе и пересадке почки (Курбангулов И.Р. и др., 2010).

В трансплантации почки в России нуждаются около 10 тыс. больных, при этом из расчета на 1 млн. населения пересадок выполняется в 10 раз меньше, чем в большинстве европейских стран (Готье C.B., 2011).

Проблема лечения детей с хронической почечной недостаточностью в России не решена, одной из причин является отсутствие достаточного количества отделений, специализирующихся на трансплантации почки детям (Каабак М.М., 2010).

По данным Российского центра пересадки почки, функциональная пятилетняя выживаемость трансплантатов у детей ниже, чем у взрослых и составляет 74%. Большинство исследователей сходятся во мнении, что такие результаты в первую очередь обусловлены биологическими особенностями детского организма. Иммунная система детей требует более дифференцированного, чем у взрослых, применения иммуносупрессивных средств (Каабак М.М., 2009; Молчанова Е.А. и др., 2003). К факторам, определяющим продолжительность функционирования трансплантата, наряду с совершенствованием техники операции, относятся биологическая совместимость тканей донора и реципиента и предсуществующие антидонорские антитела, детерминирующие выраженность специфического ответа на аллотрансплантат (Абрамов В.Ю., 2006).

Успехи трансплантологии двух последних десятилетий привели к заметному повышению эффективности трансплантации почки. Однако достигнутый прогресс относится в основном к результатам первого года после операции, отдаленные же исходы трансплантации почки остаются неудовлетворительными

(Волынчик Е.П. и др., 2009). Недостаточно исследованы до настоящего времени такие вопросы, как характер иммунного ответа, аллельный полиморфизм генов НЬА-системы и их роль в функциональной активности пересаженных трансплантатов и актуриальной выживаемости в течение нескольких лет (За-рецкая Ю.М., 2002; Абрамов В.Ю., 2010).

В связи с этим актуальными направлениями исследований в клинической иммунологии являются оптимизация селекции донора по тканевой совместимости, рациональное использование современных методов диагностики, мониторинг состояния иммунной системы пациентов после аллотрансплантации почки, профилактика возможных осложнений у реципиента и оценка отдаленных результатов.

Цель исследования. Определение иммуногенетических особенностей у детей при пересадке почки и выявление факторов, определяющих длительность функционирования почечного трансплантата.

Задачи исследования:

1. Провести анализ совместимости по антигенам НЬА в парах донор-реципиент для разработки объективных критериев эффективности трансплантации почки.

2. Проанализировать ранние и отдаленные результаты трансплантации почек, полученных от родственных и кадаверных доноров с различной степенью совместимости НЬА-антигенов.

3. Изучить ассоциации НЬА-аллелей с выживаемостью почечного трансплантата для определения факторов прогнозирования длительности функционирования трансплантата.

4. На основе иммунологического мониторинга оценить иммунный статус детей в раннем и отдаленном посттрансплантационном периоде.

Научная новизна. Впервые на основе анализа выживаемости аллотранс-плантата почки у детей установлено положительное влияние совместимости НЬА-антигенов в паре донор - реципиент по локусам НЬА-А и НЬА-ОЯ на продолжительность функции пересаженного органа. Благоприятное течение постгрансплантационного периода сопровождалось сочетаниями аллелей НЬА

А2, All, B35, DR3, а развитие криза отторжения вплоть до потери трансплантата - с HLA Al, А10, А19, В17, DR2, DR7. Впервые по показателям иммунологического мониторинга и анализа результатов аллотрансплантации установлен критический период риска развития отторжения вплоть до потери пересаженной почки: третий и четвертый годы после трансплантации.

Научно-практическая значимость работы. Обобщен четырнадцатилетний опыт работы отделения трансплантации почки ГБУЗ ДРКБ г. Уфы, научно-практическая значимость которого определяется тем, что установленные в процессе HLA-типирования сочетания аллелей могут бьггь использованы в качестве прогностических маркеров течения постгран сплантационного периода. Определена необходимость подбора пар донор — реципиент по совместимости HLA А- и HLA DR-локусам. Разработаны объективные критерии лабораторного мониторирования в отдаленный посттрансплантационный период: содержание лейкоцитов крови, показатели клеточного звена системы иммунитета (CD4+, CD3+, CD8*), естественных киллеров CD16\ клеток с маркерами активации CD25+, HLA-DR, концентрация иммуноглобулинов классов М и G, циркулирующих иммунных комплексов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Продолжительность функционирования трансплантата при пересадке почки у детей увеличивается при совпадениях в парах донор - реципиент по локусам HLA А и HLA DR.

2. Определены сочетания аллелей главного комплекса гистосовместимо-сти, оказывающие благоприятное или отрицательное влияние на течение посттрансплантационного периода.

3. В посттрансплантационном периоде в сроки от трех до четырех лет на фоне иммуносупрессивной терапии установлены активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета и наиболее высокий уровень потери почечного трансплантата.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований используются в повседневной работе отделения пересадки почки ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» г. Уфы. Материалы комплексных исследований используются на циклах повышения квалификации врачей клинической

лабораторной диагностики Института последипломного образования (ИПО) при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России).

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на Всероссийской конференции с международным участием «Главный комплекс гистосовместимости — к 50-летию открытия» (Санкт-Петербург, 2009); XIV Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011). Диссертация доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр лабораторной диагностики ИПО, терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии ИПО, пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии, терапии и сестринского дела с уходом за больными, оториноларингологии с курсом ИПО, биологии, фундаментальной и прикладной микробиологии, патологической физиологии, эпидемиологии (протокол от 27 марта 2012 г.).

Диссертация апробирована на заседании Объединенного диссертационного совета ДМ208.006.05 при ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России (протокол № 5 от 28 марта 2012 г.).

Публикации по материалам диссертации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 3 в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 122 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе содержится 11 таблиц, 35 рисунков. Список литературы включает 186 источника, из них 110 отечественных и 76 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Настоящая работа выполнена на базе отделения пересадки почки ГБУЗ Республиканской детской клинической больницы г. Уфы.

Проанализированы результаты 47 аллотрансплантаций почки, выполненных за период с 1996 по 2010 годы, из них - 17 от живых родственных доноров, 30 - трупные ашютрансплантаты. Сроки наблюдения составили от 1 года до 13 лет. Возраст реципиентов от 9 до 19 лет, возраст доноров от 20 до 55 лет.

В случаях родственной трансплантации донорами являлись родители реципиентов. Почки для трансплантации в случаях трупной аллотрансплантации были получены от доноров, причиной смерти которых были повреждения головного мозга, несовместимые с жизнью, - тяжелые черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения, злокачественные новообразования головного мозга. Забор почек у доноров данной группы осуществляли после остановки сердца или констатации смерти мозга.

Клинико-лабораторные обследования пациентов проводили на 1-3-7-е сутки, 1-, 3-, б-й месяцы и затем 1 раз в год после операции.

Вне зависимости от типа донора селекция пар донор - реципиент осуществлялась по подбору системы ABO, результатам прямой перекрестной пробы (cross-match) и тканевого типирования по системе HLA (А, В, DR). Степень HLA-совместимости оценивали по числу антигенов HLA-донора, совпадающих с антигенами HLA-реципиента.

Трансплантат считался утраченным в случае трансплантатэктомии или смерти реципиента, в том числе с функционирующим трансплантатом.

Для серологического HLA-типирования и определения присутствия анти-HLA-антител в сыворотке крови больных применяли стандартный лимфоцитоток-сический тест по методу Терасаки (Terasaki, McClelland, 1964). Лимфоциты выделяли из гепаринизированной крови на градиенте плотности (смесь фиколла и веро-графина) с удельной плотностью 1,077 г/мл или с использованием магнитных час-

тиц Dynabeads фирмы «Dynal» (Норвегия). Серологическое типирование локусов HLA-A, В, DR проводили с помощью гисютипирующих сывороток фирм «Гисанс» (г. Санкт-Петербург), «Fresenius» (Германия) и «Ochner» (США).

НЬА-ДНК-типирование осуществлялось методом полимеразной цепной реакции с аллельспецифическими праймерами (PSR-SSP) фирм «Protrans» (Германия) и «Invitrogen» (Великобритания). Полимеразная цепная реакция выполнялась по методике, предложенной производителем. ДНК выделяли из яд-росодержащих клеток периферической крови после селективного лизиса эритроцитов с использованием колоночных фильтров фирмы «Protrans». Полиме-разную цепную реакцию выполняли по методикам, предложенным производителями, используя амплификатор «GENIUS 500310».

Иммуннологическое обследование пациентов проводили с использованием комплекса стандартизированных тестов, включающих оценку: клеточного звена системы иммунитета на проточном цитофлуориметре FACSCalibur с программным обеспечением SimuISet с использованием моноклональных антител фирмы «Becton Dickinson» (США) и определением относительного содержания основных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток (CD3+, CD4+, CD8\ CD16+, CD25\ HLA-DR); концентрации сьшороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, определяемых методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini G. et al., 1965); уровня циркулирующих иммунных комплексов осаждением полиэтиленгликолем (Имельбаева Э.А. и др., 2006).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с формированием базы данных и использованием пакета компьютерных программ «Sta-tistica 6.О.». Отдаленные результаты трансплантации в группах больных оценивали путем анализа кривых актуриальной выживаемости трансплантатов, построенных по методике Каплан-Мейера.

Для статистических показателей, имеющих нормальное распределение признака, вычисляли среднее арифметическое значение (М) и стандартная ошибка среднего значения (ш). Достоверность различий количественных параметров в двух группах определяли по критерию Манна-Уитни. Корреляционный анализ выпол-

нялся по методу Спирмена с определением коэффициента ранговой корреляции (К). В качестве уровня статистической значимости принимали значение р<0,05.

Результаты исследования. Среди причин развития у реципиентов терминаль-I ной стадии хронической почечной недостаточности в 46,8% случаев установлены нефриты различной этиологии, в 53,2% случаев - аномалии мочевыводящей системы.

Все больные до аплотраисплантации почки получали заместительную почечную терапию в виде гемодиализа или перитонеального диализа, после операции индивидуальную медикаментозную и иммуносупрессивную терапию.

В соответствии с целью и задачами исследования проведено диагностическое НЬА-типирование реципиентов и потенциальных доноров почки методом ' полимеразной цепной реакции.

У реципиентов почки, состоящих на листе ожидания трансплантации, чаще встречались аллели НЬА 1-го класса: А2 (59%), АЗ (21%), А19 (23%), В5 (23%), В7 (34%), В35 (21%) и аллели НЬА2-го класса: ОК2 (34%), | ГЖ4 (27%), 1Ж5 (32%), О Кб (21%), ОГ17 (32%).

По результатам сравнения частоты встречаемости аллелей у реципиентов почки в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (п=47) и группы здоровых детей (п=118) статистически значимые различия обнаружены

для аллелей НЬА1 (р=0,029), НЬААЮ (р=0,023), НЬАВ7 (р=0,029), НЬАВ8 1 (р=0,024), НЬАВ48 (р=0,012), НЬА ОЯ1 (р=0,009) (рис. 1).

Н1АА1 НЬААЮ Н1АВ7 Н1_АВ8 И1АВ48 Н1А0И1

Рис. 1. Распределение аллелей НЬА, выявленных у реципиентов с хронической почечной недостаточностью

Среди потенциальных доноров результаты диагностического НЬА-типирования позволили выявить наиболее часто встречающиеся аллели НЬА 1-го класса: А1 (27%), А2 (64%), В12 (22%), В40 (14%) и аллели НЬА 2-го класса: ГЖ2 (29%), ОШ (27%), Баб (21%), 1Ж7 (23%).

Следующим этапом работы была оценка клинической эффективности трансплантации в зависимости от совместимости по антигенам НЬА в парах донор - реципиент. Согласно современным положениям в транспланталогии при анализе результатов использовался параметр «число несовпадений», который рассчитывался по несовпадающим антигенам НЬА А, В, ПК в паре донор -реципиент с учетом перекрестных реакций. Как видно из рисунка 2, основная доля трансплантации в ГБУЗ Республиканской детской клинической больнице г. Уфы осуществлялась по трем несовпадениям НЬА-антигенов (рис. 2).

НШ-несовместимости

Рис. 2. Распределение реципиентов почки по несовместимости НЬА-антигенов

По результатам анализа продолжительности функционирования трансплантатов в зависимости от числа несовпадений антигенов гистосовместимости в паре донор - реципиент было установлено, что выживаемость трансплантата увеличивается пропорционально степени совместимости донора и реципиента по антигенам системы НЬА (рис. 3).

Число пациентов

4 5

Н1_А-несовместимости

□ Без отторжения ОС отторжением

Рис. 3. Показатели выживаемости аллотрансплантатов в зависимости от количества несовпадений НЬА-антигенов

Анализ функциональной выживаемости почки в группах больных с различной степенью совместимости НЬА-антигенов показал, что наилучшие результаты были получены у реципиентов, которым удалось подобрать доноров, несовместимых по 1 антигену НЬА. При этом в течение 5 лет наблюдения выживаемость трансплантата составила 100%. Выживаемость функционирования аллотрансплантата в группе пациентов с числом несовпадений по трем антигенам составила 82%; по четырем - 50% и по пяти - 33%.

По мнению большинства исследователей, наиболее благоприятным является прогноз выживаемости трансплантата при совместимости в парах доноров-реципиентов локусов НЬА-В и НЬА-ОЯ (Абрамов В.Ю. и др., 2009; Томилина Н.А., 2000).

По результатам нашего исследования более высокая выживаемость выявлена в парах донор - реципиент при совпадениях по локусам НЬА-А и НЬА-ГЖ. Подтверждением тому являются данные корреляционного анализа, в ходе которого были выявлены сопряженность сочетаний НЬА-А и НЬА-[Ж локусов с продолжительностью функционирования трансплантата и обратная зависимость с утратой пересаженной почки (рис. 4).

- Прямые связи ---------- Обратные связи

Рис. 4. Корреляционные взаимосвязи между НЬА-локусами и результатами трансплантации почки

В последние годы в Республике Башкортостан, как и по всей Российской Федерации, остро стоит проблема нехватки донорских органов. С учетом актуальности проблемы проведена оценка выживаемости трансплантата в группах больных с различными органными донорами (родственные и кадаверные) и степенью совместимости НЬА-антагенов. Впервые трансплантация от живого родственного донора произведена в ГБУЗ Детской республиканской клинической больнице г. Уфы в 2000 году. За последние 6 лет доля трансплантации от живых родственных доноров составляет 75% от общего количества выполняемых в отделении операций.

При сравнительном анализе показателей выживаемости аллотрансплантата между различными группами органного донорства было отмечено, что в группе от живых родственных доноров эффективность трансплантации намного выше - 94,1%, в то время как у реципиентов с кадаверными донорами она составила лишь 53,3% (р=0,004) (рис. 5).

%

□ Без отторжения О С отторжением

Трупные (п=30)

Родственные (п=17)

Рис. 5. Результаты трансплантации почек у детей за период наблюдения

Кумулятивная доля выживших при этом составила для родствееных пересадок почки - 0,7 и для пересадок от кадаверных доноров - 0.09 на момент окончания периода наблюдения после трансплантации (рис. 6).

Кумулятивная доля выживших (метод Каплан-Мейера)

• Умершие • Живые

0,8 0,7 0,6 0,5 0.4 0,3 0,2 0,1

Сох'э Я-Тез! р = 0,049

6 а ю 12 Время, годы

18 - Р°ДСТ

-....... трупн

Рис. б. Анализ выживаемости почечного трансплантата у детей в зависимости от типа донора

В последние годы улучшение результатов трансплантации почки связывают с применением современных иммуносупрессивных препаратов и со значительным прогрессом в области тканевого типирования. Использование высокоспецифичных и высокочувствительных молекулярных методов позволяет выявить аллельные различия антигенов гистосовместимости при подборе пар донор - реципиент. Как известно, частота встречаемости антигенов различна для регионов проживания и, в связи с этим, одной из задач нашей работы было выявление прогностической значимости НЬА-аллелей при трансплантации почки у детей в нашем центре. В ходе исследования для характеристики ассоциаций НЬА-аллелей с выживаемостью трансплантата пациенты были разделены на две группы: группа с утратой трансплантата и группа с сохранением функции трансплантата в течение наблюдаемого периода. По результатам анализа часто-

ты встречаемости аллелей в данных группах значимыми для первой группы были НЬА А2, для второй - НЬА А10,А19 (рис. 7).

П Без отторжения □ С отторжением

HLAA2 HLAA10 HLAA19

Рис. 7. Распределение HLA-аллелей среди пациентов в группах с различным исходом трансплантации

На основе корреляционного анализа случаев потери трансплантата с HLA-аллелями установлены антигены, которые встречаются только при благоприятном течении посттрансплантационного периода. Это - HLA А2; All; В35; DR3 и сочетания антигенов, которые регистрировались в группах с потерей трансплантата- HLA Al, А10, А19, В17, DR2, DR7 (рис. 8, 9)

HLA А2

HLA А10

HLA А1

<С

ОТТОРЖЕНИЕ

HLAA19

HLA DR2

HLADR3

- Прямые связи ---------- Обратные связи

Рис. 8. Корреляционные взаимосвязи НЬА-аллелей со случаями потери трансплантата

HLADR7

H LA A10

HLAA11

Продолжительность функционирования (лет)

HLAB35

HLAB17

HLA DR3

--Прямые связи -------- - Обратные связи

Рис. 9. Корреляционные взаимосвязи HLA-аллелей с продолжительностью функции трансплантата

Одной из важнейших задач обследования реципиентов до пересадки почки является оценка иммунной реактивности для прогнозирования силы иммунного ответа на трансплантат и возможности планирования уровня иммуносупрес-сивной терапии (Готье C.B., Цирульникова О.М., 2009).

Для решения этой задачи было проведено иммунологическое обследование реципиентов до аллотрансплантации почки, основную группу которых составляли больные в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Комплексное лечение, направленное на поддержание жизни пациента в ожидании трансплантации и оптимизацию его физического состояния к моменту выполнения операции, включало базовую гормональную терапию.

По результатам сравнительного анализа иммунологических показателей основной группы с показателями практически здоровых детей (Кальметьева JI.P., 2003) установлены особенности иммунологической реактивности в виде недостаточности Т-клеточного звена системы иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+), естественных киллерных клеток, В-лимфопении (см. таблицу).

Таблица

Иммунологические показатели реципиентов до пересадки почки

Показатели Реципиенты до пересадки почки (п=47), Ме Показатели нормы, Ме

Лейкоциты, тыс. 5,00 (4,40-6,00) 5,80 (5,30-6,60)

СО 3,+% 51,00 (42,50-57,50) 62,00 (58,00-67,00)

СО 4+,%. 31,50(25,00-34,50) 38,00 (33,00-39,00)

СО 8+,% 30,00 (25,00-33,00) 37,00(31,00-41,00)

СО 16+,% 9,00 (8,00-11,00) 22,00 (18,00-28,00)

СО 25+,% 3,00(1,00-5,00) 17,00 (15,00-20,00)

СО 20+,% 8,00 (7,00-8,00) 15,00(12,00-17,00)

НЬА ОЯ,% 12,00 (9,00-18,00) 9,00 (7,00-12,00)

1яА, г/л 0,98 (0,58-1,82) 0,86 (0,75-1,09)

1§М, г/л 0,85 (0,68-1,40) 0,91 (0,70-1,44)

г/л 8,60 (5,60-11,20) 10,00 (9,00-12,50)

ЦИК, у. е. 36,50 (29,00-45,00) 31,00 (25,00-35,00)

Снижение уровня индукторных Т-лимфоцитов СП4+ сопровождалось угнетением экспрессии маркера активации СБ25+. Наряду с подавлением клеточных механизмов иммунной защиты отмечались дисиммуноглобулинемия и достоверное по сравнению с группой контроля превышение уровня циркулирующих иммунных комплексов крови.

В ходе исследования был проведен ретроспективный анализ состояния иммунной системы пациентов в различные периоды после аллотрансплантации почки на фоне иммуносупрессивной и симптоматической терапии

Результаты исследования в раннем послеоперационном периоде характеризовались более глубоким, чем до трансплантации, подавлением всех звеньев системы иммунитета, что является следствием интенсивной иммуно-

супрессивной терапии и способствует нормальному функционированию трансплантата.

В более поздний период, а именно от трех до четырех лет после операции, состояние иммунологической реактивности на фоне проводимой иммуносупрес-сивной терапии характеризовалось: повышением количества лейкоцитов крови, уровня циркулирующих иммунных комплексов, уровня иммуноглобулинов классов М и О, процентного содержания популяции Т-лимфоцитов (СОЗ+, СБ4+, СГ38+), уровня естественных киллерных клеток (СТ) 16+), содержания клеток с маркерами активации (С025+), снижением числа НЬЛ-ОГ1-позитивных лимфоцитов по мере увеличения срока после аллотрансплантации (рис. 10).

При анализе результатов потерь трансплата установлено, что наибольшее количество пересаженных органов было утрачено в период от трех до четырех лет (рис. 11).

В связи с этим можно сделать заключение о том, что период от трех до четырех лет после аллотрансплантации почки у детей является критическим и сопровождается увеличением числа потерь трансплантата и активацией клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Таким образом, на основании многолетнего опыта работы отделения детской трансплантации почки в Республике Башкортостан определены оптимальные аспекты селекции пар донор - реципиент по локусам и аллелям НЬА-антигенов и прогностические факторы, наличие которых является основанием для своевременной диагностики и проведения профилактики кризов отторжения и потери трансплантата.

♦ Г

е- ? г г е ?

е е

Т- Ю (N1*5^

время после трансплантации

I 50

I«40

I 2зо

| I 20 £ | 10 I3 0

о.

3

& & I

т со од <*) **

время после трансплантации

12 10 8 , 6 4 2 0

2

•г! 15

I 1

0,5

■♦ ♦ ♦-

т- О (О

« п ^

время после трансплантации

время после трансплантации

60 • * 50 • «405 зо-° 2010 -о -

г:

40 35 3* 30 ^25 О 20 ° 15 10 5 0

с£ О О О

<!> 9 в о I

° I 3 5 5

2 е е

т- СО СО СМ СО "<Т

время после трансплантации

Н ь ч о о о

>" Л» Ф © 0) Ф ° ° I 5 2 3=

т- со со см со

время после трансплантации

16 т

14 •

* 1? •

СО 10 ■

п 8 ■

О « •

4 -

? -

о 4-

н ь О о о

Я» Я» Ф 0) Ф ф

время после трансплантации

§ ®

2 2 2 т- со со СМ СО т

время после трансплантации

2 2 2 т- СО СО СМ СО тг

время после трансплантации

н Ь: «=с о и о >■ О) ф Ч> ф

О О т з -В 5

- Т- СО СО СМ СО

время после трансплантации

Рис. 10. Динамика показателей иммунологического мониторинга у детей после трансплантации почки

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет Рис. 11. Количество отторжений транспланта за период наблюдения

ВЫВОДЫ

1. Установлено влияние на выживаемость трансплантата числа совпадений по HLA-антигенам донора и реципиента: при несовпадении по 1-3 антигенам потеря трансплантата регистрируется в 4,2%, при несовпадении по 4 И более антигенам - в 25% случаев. Продолжительность функционирования почечного трансплантата возрастает при наличии совпадений в парах донор - реципиент по HLA-A- и HLA-DR- локусам.

2. Эффективность выживаемости трансплантатов у детей от родственных доноров составила 94,1% от кадаверных доноров - 53,3%.

3. Благоприятное течение посттрансплантационного периода установлено при наличии HLA-аллелей А2, All, В35, DR3. Развитие криза отторжения с последующей потерей трансплантата связано с HLA аллелями Al, А10, А19, В17, DR2, DR7.

4. Показатели иммунологического мониторинга у детей в посттрансплантационном периоде от 3 до 4 лет характеризуются повышением уровня лейкоцитов крови, Т-лимфоцитов и их субпопуляции (CD4+,CD3+, CDS'), естественных киллерных клеток (CD16+), клеток с маркерами активации (CD25+), уровня иммуноглобулинов классов М и G, циркулирующих иммунных комплексов, снижением уровня HLA DR-позитивных лимфоцитов в крови.

5. В отдаленном посттрансплангационном периоде третий и четвертый годы являются критическими, что подтверждается увеличением числа потерь трансплантата, а по данным мониторинга - повышением иммунологической реактивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие у реципиента HLA-антигенов AI, А10,А19, В17, DR2,DR7 и совпадение менее 3 антигенов HLA в паре донор-реципиент следует рассматривать как факторы риска высокой вероятности отторжения трансплантата.

2. Для своевременного выявления изменений в системе иммунитета у детей на фоне иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки необходимо проведение иммунологического мониторинга в раннем и отдаленном посттрансплантационном периоде.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Усманова, И.З. Иммунологическое обеспечение трансплантации почки / И.З. Усманова, З.М. Еличева // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию РДКБ. - Уфа, 1997. - С. 225-226.

2. Иммуногенетические маркеры врожденных пороков развития / Р.З. Ах-метшин, P.A. Байбурин, С.А. Коновалов, И.З. Усманова, З.М. Еличева // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов. — Казань, 1998.-С. 58

3. Распределение антигенов HLA-системы у здоровых лиц, жителей Башкортостана / P.M. Файзуллина, Т.Б. Хайретдинова, Р.Г. Галимова, И.З. Усманова, З.М. Еличева // Материалы конференции, посвященной 20-летию ЦНИЛ БГМУ. - Уфа, 1999. - С. 92-93.

4. Первый результат применения HLA-DNA-типирования методом ПЦР в практике РДКБ / З.М. Еличева, И.З. Усманова, С.Н. Куликова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию РДКБ. - Уфа, 2002. - С. 74-75.

5. Опыт работы лаборатории гемодиализа и трансплантации органов РДКБ / З.М. Еличева, И.З. Усманова, С.Н. Куликова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию РДКБ. - Уфа, 2002. - С. 72-73.

6. HLA-типирование в диагностике и прогнозировании патологических состояний у детей: методическое пособие для врачей / J1.P. Кальметьева, З.М. Еличева, И.З. Усманова, С.Н. Куликова, Г.М. Галиева, Р.З. Ахметшин. -Уфа,'2003.-37 с.

7. Вопросы организации работы отделения пересадки почки в Республиканской детской клинической больнице Республики Башкортостан / Р.Ш. Хасанов, A.A. Гумеров, Р.З. Ахметшин, Ш.С. Смаков, З.М. Еличева, И.З. Усманова, А.Р. Латыпова, P.A. Байбурин // Детская больница. - 2005. -№4.-С. 46-47.

8. Результаты применения HLA-DNA-типирования методом PCR-SSP в практике лаборатории гемодиализа и трансплантации органов РДКБ / З.М. Еличева, И.З. Усманова, С.Н. Куликова // Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-леггию пересадки почки в РБ. -Уфа, 2006. - С. 22-24.

9. Сравнительный анализ серологического и молекулярно-генетического метода HLA-типирования / З.М. Еличева, И.З. Усманова, С.Н. Куликова II Вестник гематологии. - 2009. - № 4. - С. 29-30.

10. Иммуногенетические особенности хронической почечной недостаточности у детей / С.Н. Куликова, И.З. Усманова, З.М. Еличева // Материалы конгресса детских врачей Союзного государства. - М., 2011. - С. 168-169.

11. Усманова, И.З. Значение совместимости HLA-антнгенов при трансплантации почек у детей в Республике Башкортостан / И.З. Усманова, З.М. Еличева, С.Н. Куликова // Медицинская иммунология. - 2011. -№ 4-5: Материалы XIV Всероссийского научного форума с международным участием. - С. 490-491.

12. Иммуногенетические аспекты трансплантации почки у детей Республики Башкортостан / И.З. Усманова, З.М. Еличева, С.Н. Куликова, Ш.С. Сма-

ков, А.Р. Латыпова // Материалы II съезда детских урологов-андрологов. — М., 2011.-С. 84-88.

13. Усманова, И.З. Значение совместимости НЬА-антигенов при трансплантации почек у детей в Республике Башкортостан / И.З. Усманова, З.М. Бличева, С.Н. Куликова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 2. - С. 119.

14. Усманова, И.З. Иммуногенетические особенности трансплантации почки у детей в Республике Башкортостан / И.З. Усманова, З.М. Еличева, С.Н. Куликова // Материалы конгресса детских врачей Союзного государства. — М., 2011.-С. 168-169.

15. Трансплантация почки у детей в Республике Башкортостан. Влияние НЬА-совместимости и органного донорства на результаты выживаемости почечного трансплантата / И.З. Усманова, З.М. Еличева, С.Н. Куликова, Ш.С. Смаков, А.Р. Латыпова // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. - 2011. - № 3. - С. 206-208.

16. Куликова, С.Н. Распределение генов НЬА А-, В-, БШ-локусов у детей с хронической почечной недостаточностью / С.Н. Куликова, И.З. Усманова, З.М. Еличева // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. -2011.-№3. — С. 151.

Усманова Ирина Закиевна

ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 17.04.2012 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 697.