Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные и организационные проблемы абилитации детей в условиях поликлиники

На правах рукописи

[л-ЫНи

СМИРНОВА Виктория Игоревна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556334

4 ДЕК 2014

Санкт-Петербург 2014

005556334

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Орел Василий Иванович Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Романенко Ольга Пантелеймоновна доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры медицинской генетики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Модестов Арсений Арсеньевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией организации медицинской помощи детскому населению Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «18» декабря 2014 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6 тел. (3532) 40-35-62. E-mail: http://orgma_dsl@esso.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7 и с авторефератом на сайтах: http://www.orgma.ru, http://vak2.ed.gov.ru/.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор ' Соловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Здоровье детей является одной из наиболее значимых социальных ценностей. Охрана здоровья детей входит в число приоритетных направлений государственной политики в области здравоохранения (Стародубов В.И., 2008; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2009; Rosen G.A., 1993; Christopher В. Forrest, Эпп W. Riley, 2004; Seiden Т.М., Hudson J.L., Banthin J.S., 2004; Kenney G., Chang D.I., 2004; Cunningham P.J., Hadley J., 2004).

На сегодняшний день вызывает тревогу сохраняющаяся негативная тенденция в состоянии здоровья детей: снижаются показатели здоровья, возрастает детская инвалидность, растет количество детского населения с ограничением жизнедеятельности (Лучкевич B.C., 2005; Ермолаев Д.О.; 2008, Зелинская Д.И., 2008). _ .

Актуальность проблемы можно определить следующим образом: во-первых, такое поколение, определит интеллектуальное и экономическое развитие страны в ближайшие десятилетия; во-вторых, неизбежны затраты государства на лечение, абилитацию, обеспечение социально-бытовой адаптации и улучшения качества жизни этой группы населения. В раннем возрасте мозг ребенка наиболее мобилен и, соответственно, поддается абилитации, поэтому крайне важно максимально эффективно использовать компенсаторные возможности ребенка, что позволит эффективно предупредить либо минимизировать имеющиеся у ребенка отклонения в развитии (Кожевникова Е.В., Клочкова Е.В., 2007; Яковлева Т.В., 2008; Юрьева Р.Г., 2009). .

Увеличивающееся число детей с ранней детской патологией выдвигает проблему раннего выявления и ранней коррекции нарушений в развитии на передний план и требует комплексного подхода к планированию мероприятий по раннему выявлению данной категории детей и оказанию им квалифицированной абилитационной помощи. На сегодняшний день эти дети не оставлены без внимания, ими занимаются как учреждения здравоохранения, в чье поле зрения, прежде всего, они попадают, так и специализированные детские дошкольные образовательные учреждения, органы социальной защиты. Проблема состоит в том, что каждое из ведомств оказывает свою профессиональную помощь ребенку, не взаимодействуя друг с другом, тогда как решение проблемы возможно только при комплексном межведомственном взаимодействии. (Романенко О.П., 2009; Юрьев В.К., 2009; Симаходский A.C., 2009; Модестов A.A., 2010; Орел В.И. с соавт., 2010).

В сложившихся условиях важное значение приобретают исследования, направленные на разработку мер по совершенствованию медицинской помощи детям, особенно раннего возраста, поэтому следует считать их актуальными и своевременными.

Степень разработанности темы исследования. Решение проблемы сохранения и укрепления здоровья детей возможно только при систематическом качественном мониторинге состояния здоровья, оценке его

функциональных резервов на базе медицинских учреждений, оказывающих абилитационную помощь детям первых трех лет жизни. Теоретические аспекты заболеваемости детского населения изучались многими отечественными и зарубежными учеными, такими как: Альбицкий В.Ю., 2003,2010, Баранов А.А., 2009, 2010, Стародубов В.И., 2010, McNamara P.J., 2005, Blakcman L.A. 2007, и ДР-

Абилитационные услуги, в том числе профилактической направленности, становятся предметом научных и практических интересов таких ученых как: Игнатьева Р.К., 2002, Бёрьесон Б., 2003, Блохина Л.В., Калинина C.B., Морозова Н.И., 2007, Кожевникова Е.В., Клочкова Е.В., 2007, Яковлева Т.В., 2008, Балыгин М.М., 2009, Юрьева Р.Г., 2009 и др.

Таким образом, анализ научной литературы по изучаемой проблеме показал, что проведение комплексного исследования, позволяющего с научно-обоснованных позиций определить особенности организации абилитационной помощи детям в условиях поликлиники, представляется актуальным. Нормативных документов, регламентирующих работу отделений раннего вмешательства на Федеральном уровне нет, а комплексных медико-социальных, социально-гигиенических и организационных исследований этих важнейших проблем в настоящее время недостаточно.

Цель исследования. Изучить комплекс медико-организационных мероприятий по абилитации детей раннего возраста и разработать рекомендации, направленные на оптимизацию абилитационной помощи в амбулаторных условиях.

Задачи исследования.

1. Провести контент-анализ отечественных и зарубежных исследований по вопросам оказания абилитационной помощи.

2. Изучить организационную структуру и особенности работы отделения раннего вмешательства в детской поликлинике.

3. Проанализировать основные показатели здоровья детей в условиях мегаполиса.

4. Дать медико-социальную характеристику родителей и взрослых, сопровождавших детей для получения абилитационной помощи, изучить их медицинскую активность и информированность.

5. Разработать комплекс мер, направленных на совершенствование работы отделения раннего вмешательства в детской поликлинике.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые определены пути совершенствования оказания медицинской помощи детям первых трех лет жизни в отделениях раннего вмешательства детских лечебно-профилактических учреждений, на основании:

- изучения организации работы отделения абилитации в структуре детского поликлинического отделения Санкт-Петербурга;

- анализа основных медико-биологических параметров здоровья детского населения (младенческая смертность, заболеваемость и др.), проживающего в мегаполисе, и характеризующегося ростом уровня общей заболеваемости на 55,0%;

- впервые выявленной положительной динамики в состоянии здоровья детей, получивших абилитационную помощь: улучшение отмечалось у 87,0% постоянно посещающих занятия, в 12,0% случаях помощь способствовала поддержке семьи и профилактике вторичных осложнений.

- впервые полученного медико-социального портрета семьи ребенка, нуждавшегося в абилитационной помощи, в отделении раннего вмешательства, выявленного уровня осведомленности родителей о наличии абилитационной помощи в детских поликлиниках и удовлетворенности родителей качеством оказанной их детям абилитационной помощи.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в повышении научной достоверности, определяется его результатами, позволяющими разработать меры по совершенствованию работы отделения раннего вмешательства. Комплекс мер, предлагаемых к внедрению, позволит повысить эффективность работы, обеспечить повышение качества абилитационной и медико-социальной помощи детскому населению, а так же позволит рационально использовать имеющиеся ресурсы. Результаты исследования могут быть использованы в работе детских поликлиник в других регионах Российской Федерации.

Методология и методы исследования. В исследовании использовались различные методы комплексного медико-организационного, медико-социального, и аналитического характера, а также современные статистические методы с последующей компьютерной статистической обработкой и научным анализом полученных данных: расчет интенсивных и экстенсивных показателей производился с помощью общепринятых статистических расчетов. На этапе исследования формировалась выборочная совокупность в соответствии с задачей исследования, число выборочной совокупности и ее репрезентативность определялись по формуле A.M. Меркова, JI.E. Полякова.

Основное исследование проводилось на базе отделения раннего вмешательства детского поликлинического отделения № 43 городской поликлиники №19 Фрунзенского района г. Санкт-Петербурга. Основным объектом исследования явились дети первых трех лет жизни, получившие абилитационную помощь, родители и взрослые, сопровождавшие детей для получения абилитационной помощи в отделении раннего вмешательства, руководители и педиатры районных поликлиник, заведующие специализированных интегрированных детских дошкольных образовательных учреждений г. Санкт-Петербурга. Для проведения исследования выбранных объектов использовались социологический, психологический, экспертный методы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основные медико-биологические параметры здоровья детского населения Санкт-Петербурга в современных условиях характеризуются взаимосвязанными процессами, свидетельствующими о неблагополучии в состоянии здоровья детей всех возрастных групп, что указывает на необходимость разработки комплекса организационных мер, направленных на совершенствование службы охраны материнства и детства, приоритетное

развитие первичной и вторичной профилактики заболеваний, совершенствование диспансеризации детей.

2. Результаты исследования позволили дать медико-социальную характеристику родителей и взрослых, сопровождавших, детей для получения абилитационной помощи. Социальный статус родителей оказывает влияние на их поведение относительно заботы о здоровье ребенка. Неблагоприятные медико-социальные характеристики семьи влияют на эффективность абилитационной помощи. Для более полного удовлетворения потребностей детей раннего возраста в абилитационных услугах от участковой службы детских поликлиник требуются дополнительные усилия.

3. Ведущие направления оптимизации деятельности отделения раннего вмешательства представляют собой комплекс мероприятий по улучшению просветительской работы, с привлечением современных информационных средств для освещения вопросов, касающихся абилитационной помощи, в средствах массовой информации; внедрению новых методов повышения медицинской активности семей, их заинтересованности и готовности к совместному участию в программах абилитации ребенка; созданию информационной базы данных о состоянии здоровья этих детей; обмену опытом по развитию и реализации абилитационных программ на всех уровнях.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов подтверждается достаточной по объему и репрезентативной базой данных, включенных в статистический анализ показателей: 1500 родителей и взрослых, сопровождавших детей в отделение раннего вмешательства, 52 руководителя лечебно-профилактических учреждений, 342 врача-педиатра, 9 руководителей специализированных интегрированных детских дошкольных образовательных учреждений. Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на II Междисциплинарном конгрессе, посвященном памяти выдающегося детского врача, профессора Воронцова Игоря Михайловича «Ребенок. Врач. Лекарство», СПбГПМА, 2007; Научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению», Санкт-Петербург, 2008; Мемориальной научной конференции «З.Г. Френкель 140 лет со дня рождения», Санкт-Петербург, 2009; IV Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения», Санкт-Петербург, 2012.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Полученные в ходе диссертационного исследования результаты внедрены в практическую деятельность следующих учреждений здравоохранения: Министерства здравоохранения Мурманской области (№ 411/12-Н от 11.04.2012 г.); Департамента здравоохранения Вологодской области (№ 3/3133 от 19.12.2012 г.); Детской городской клинической больницы г. Оренбурга(№ 115/12 от 11.09.2012 г.); Городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 37» (№ 532/12 от 19.09.2012 г.); Центральной больницы Ломоносовского района имени Заслуженного врача Российской Федерации Юдченко Игоря Николаевича (№ 37/12 от 17.10.2012 г.); внедрены в

учебный процесс на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования в ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (17.01.2013 г).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из медицинской документации, анализ отчетных данных, анкетирование медицинского персонала и родителей. Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия - 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, в основном выполнены автором. Вклад автора в сбор материала составил -100%, а его обработку - 90%.

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 20 научных работы, из них 5 - в рецензируемых научных изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 19 рисунками, 1 формулой, 1 схемой. Библиографический указатель содержит 241 источник, из них 198 отечественных и 43 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи, степень разработанности темы, представлены научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, степень достоверности и апробация результатов, внедрение в практику здравоохранения, личное участие автора и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор данных литературы зарубежных и отечественных авторов о проблемах и нерешенных задачах, по вопросам оказания абилитационной помощи детям, а также материалы официальных источников, рассматривающие актуальные проблемы здоровья детского населения.

Во второй главе представлена программа, объект, материалы и методика комплексного медико-статистического, медико-организационного и медико-социального исследования. В таблице 1 представлена программа исследования, которая включала в себя семь последовательных разделов, которые выполнялись поэтапно, с учетом целей и задач, сформулированных в

исследовании.

Таблица 1 - Программа исследования, основные методики и объемы выборочной совокупности

Этапы

Методы Материалы и объемы

1 этап. Изучение отечественной и зарубежной литературы, а также материалов официальных источников, отражающих современные проблемы здоровья детей и особенности оказания абилитационной, медико-социальной помощи в лечебно-профилактических учреждениях.

Библиометрический, лексический, аналитический Массив публикаций за 1992-2010 гг. Выборочное: 198 отечественных и 43 иностранных публикаций.

2 этап. Основные медико-биологические параметры здоровья детского населения в мегаполисе.

Медико-статистический Экспертный Массив государственной медицинской статистики в разрезе Санкт-Петербурга (2005-2010гг.), в том числе показатели, характеризующие здоровье детей первых трех лет, закрепленных за абилитационным отделением детской поликлиники Фрунзенского района (2005- 2010гг.)

3 этап. Изучить организационную структуру и оценить основные параметры, характеризующие работу абилитационного отделения в детской поликлинике

Медико-организационный Официальные отчетные сведения о работе абилитационного отделения в детской поликлинике (2005- 2010гг.)

4 этап. Дать медико-социальную характеристику родителей и взрослых, сопровождавших детей для получения абилитационной помощи в отделение раннего вмешательства.

Социологический Психологический Экспертный Родители детей, наблюдаемых в отделении раннего вмешательства. (1500 единиц интервьюирования) Анкета - Приложение 1,2.

5 этап. Изучить мнение родителей об эффективности работы абилитационного отделения и проанализировать показатели информированности родителей об абилитационной помощи в поликлиниках.

Социологический Родители детей, наблюдаемых в отделении раннего вмешательства. (1500 единиц интервьюирования) Анкета - Приложение 3.

6 этап. Изучение мнения врачей об организации абилитационной помощи детям первых трех лет жизни наблюдаемых в детской поликлинике.

Социологический Руководители - 52 человека; врачи-педиатры - 342 человека; руководители специализированных интегрированных детских дошкольных образовательных учреждений- 9 человек. Анкета -Приложение 4,5,6.

7 этап. Разработка комплекса мероприятий по оптимизации деятельности отделения раннего вмешательства, оказывающего абилитационную помощь детям, в условиях поликлиники.

Организационное моделирование

Исследование проводилось на базе отделения раннего вмешательства детского поликлинического отделения № 43 городской поликлиники № 19 Фрунзенского района г. Санкт-Петербурга. Отделение абилитации работает с 1998 года, с 2001 года оно является клинической базой института раннего вмешательства, а с 2002 года переименовано в отделение раннего вмешательства. Основным объектом исследования явились дети первых трех лет жизни, получившие абилитационную помощь.

Для статистической обработки и анализа полученных данных применялись персональные компьютеры типа Intel Centrino (Core 2 Duo) и пакеты Microsoft Office 2007.

В исследовании использовались различные методы комплексного социально-гигиенического изучения состояния здоровья детей и существующей системы оказания абилитационой помощи детям первых трех лет жизни, это позволило решить поставленные задачи: проанализировать здоровье детского населения; изучить организационную структуру и оценить основные параметры, характеризующие работу абилитационного отделения в детской поликлинике; дать медико-социальную характеристику родителей и взрослых, сопровождавших детей, изучить их медицинскую активность и информированность об абилитационной помощи в поликлинике.

Исследование отражало аспекты организации абилитационной помощи детям, проживающим в Санкт-Петербурге.

Третья глава посвящена описанию основных медико-биологических параметров здоровья детского населения в мегаполисе и организации работы отделения раннего вмешательства в условиях поликлиники.

При изучении основных показателей здоровья детей, проживающих в Санкт-Петербурге, установлено, что показатель детской смертности является важным параметром оценки работы службы охраны материнства и детства.

Анализ младенческой смертности свидетельствует о формировании позитивных тенденций в динамике показателя. При сравнительном анализе показателей младенческой смертности неонатальная смертность составила 39,6%, постнеонатальная 60,4%. Наивысший уровень показателя младенческой смертности отмечен в 2001 году - 9,2, самый низкий - в 2007 показатель составил 4,2 на 1000 родившихся живыми. За период 2001-2010 г. уровень младенческой смертности на территории снизился в 2 раза: с 9,2 до 4,6 на 1000 детей. В 2007 году показатель был в 2,2 раза (на 54,3%) ниже, чем в Российской Федерации и в 1,7 раза ниже, чем в Северо-Западном Федеральном округе. В этом же году город возглавил пять регионов Российской Федерации с наиболее низким уровнем младенческой смертности (до 6,0%о) и приблизился к уровню большинства европейских стран, где младенческая смертность составляет от 3,3%о до 4,1%о.

В структуре младенческой смертности в 2010 году ведущими причинами являются заболевания перинатального периода (44,0%), врожденные пороки развития (20,0%), прочие причины (16,0%). Основными причинами младенческой смертности являлись отдельные состояния, возникающие в

перинатальном периоде и врожденные аномалии, общая доля которых составила более 70,0%. Отмечается увеличение удельного веса болезней органов дыхания с 11,4% в 2005 году до 14,2% в 2010 году. Данная причина смерти детей до года занимает третье место в структуре младенческой смертности. Болезни нервной системы - 9,3%, новообразования - 2,7%. Среди состояний перинатального периода остаются высокими показатели внутриутробной инфекции в 2010 г.-9,3% по сравнению с 10,4% в 2005 году и асфиксии при родах -7,1%, и 11,9% соответственно, что является следствием низкого уровня здоровья беременных.

За весь период исследования показатель заболеваемости новорожденных имел волнообразное течение с наибольшим значением в 2008 г. (324,7%о), наименьшим в 2010 г. (291,7%о). В структуре заболеваемости новорожденных ведущими являются заболевания перинатального периода - 230,8, врожденные пороки развития - 20,9, прочие болезни - 21,4, пневмонии - 9,1 на 1000. Среди заболеваний перинатального периода на первое место вышло замедление роста и недостаток питания плода - 52,0 в 2010 г. на 1000, по сравнению с 53,0 в 2008 и 56,0 в 2005 г., второе место принадлежит перинатальной энцефалопатии -соответственно 56,5, 57,5 и 44,5, третье место на весь период исследования занимала внутриматочная гипоксия и асфиксия - соответственно 37,5, 36,8 и 32,5, далее следовали родовая травма - 30,1, 27,7 и 25,7, инфекции перинатального периода - 21,7, 18,4 и 18,0 , врожденные пороки развития -18,2, 22,7 и 20,9 на 1000. На фоне общей тенденции снижения заболеваемости по всем показателям врожденные пороки развития имеют тенденцию увеличения, что может быть связано с внедрением в женских консультациях массового биохимического и ультразвукового скрининга беременных на врожденные пороки развития и наследственные заболевания.

Заболеваемость детей первого года жизни имела стабильную тенденцию к росту, в 2005 году - 2711,2, в 2008 - 2857,8, а в 2010 году составила 3256,7. Заболеваемость детей от года до трех лет в 2010г. составила 3242,3 на 1000 детей соответствующего возраста. Как по частоте, так и в структуре заболеваемости детей первого года жизни ведущими являются болезни органов дыхания 2005г. - 1131,8, 2008 г. - 1119,5, 2010 г. - 1462,3 на 1000, на втором третьем году в 2010 г. показатель составил 1612,6 (прирост - 10,3 %, причем заболеваемость болезнями органов дыхания была примерно на одном уровне, как у детей второго, так и третьего года жизни). В младенческом возрасте патология перинатального периода имела нестабильную тенденцию, в 2005 году показатель составил 252,8, к 2008 году произошло увеличение до 268,0, а к 2010 году показатель снизился до 246,9 на 1000. На втором месте у детей первого года жизни стоят болезни нервной системы, которые стабильно увеличивались и составили в 2005 г. - 302,0, в 2008 г. - 338,0, а к 2010 г. показатель составил 360,5 на 1000, а у детей второго и третьего года жизни в 2010г.- 389,3. На третьем месте стоят болезни эндокринной системы, для первого года показатель составил 217,8 в 2005 году, к 2008 году снизился до 189,7, и к 2010 году составил 159,0, а для детей второго-третьего годов жизни в 2010 году показатель составил 147,0 на 1000. На втором-третьем году по

сравнению с младенческим возрастом отмечается увеличение заболеваний уха и сосцевидного отростка чуть более, чем в 2 раза, с инфекционными заболеваниями чуть более, чем в 1,5 раза, болезнями органов пищеварения увеличились незначительно. Снижается частота болезней крови и кроветворных органов, врожденных пороков развития, болезни глаза и его придаточного аппарата.

Начиная с 2000г. отмечается тенденции возрастания общей заболеваемости детского населения. Темп прироста уровня общей заболеваемости детей в 2010 г. (2652,0%о) по сравнению с 2000 г. (1712,0%о) составил 55,0%.

Возрастание общей заболеваемости детей отмечается за счет роста частоты заболеваний органов пищеварения, болезней глаза и его придаточного аппарата, нервной системы, костно-мышечной и мочеполовой систем, врожденных пороков развития, неточно обозначенных состояний В структуре общей заболеваемости на всем протяжении исследования ведущее место занимают болезни органов дыхания, в 2010 г. - 55,7 %, при этом отмечается рост данной патологии с 2005 г. на 32,0%. На втором месте - 5,3%, с увеличением на 39,0% с 2005 г. к 2010 г. стоят болезни органов пищеварения, на третьем месте находятся болезни глаза и его придаточного аппарата - 5,1% (рост патологии за 6 лет 18,5%), далее болезни нервной системы - 4,2% (+85,5%), инфекционные и паразитарные болезни - 3,8%, травмы и отравления — 3,7% на данные классы болезней приходится 78,0% всей заболеваемости детей. Так же отмечается рост патологии по таким классам болезней как новообразования +52,5%, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани +61,0%, болезни кожи и подкожной клетчатки +41,0%, симптомы, признаки, неточно обозначенные состояния +53,0%, врожденные пороки развития +30,0%, болезни мочеполовой системы +24,0%. При этом отмечается резкое снижение в 8,7 раза психических расстройств и расстройств поведения.

За период с 2000 года частота общей детской инвалидности возросла с 18,7 до 20,9 на 1000 детского населения в 2010 г. Наибольший удельный вес в структуре детской инвалидности занимают психические расстройства - 28,0%, болезни нервной системы — 22,0%, врожденные пороки развития - 18,0%, и болезни костно-мышечной системы - 7,1%. Самой многочисленной группой среди детей-инвалидов является возрастная группа 5-9 лет - 3133 ребенка (30%), вторая по численности 10-14 лет - 2915 детей (27,5%), на третьем месте дети в возрасте 0-4 лет - 2353 (22,2%). Возрастание детской инвалидности объясняется следующими причинами: ухудшение состояния здоровья детей, усиление неблагоприятных социально-экономических факторов, ухудшение окружающей среды и др.

Для оценки эффективности оказания абилитационной помощи детям первых трех лет жизни нами проведен анализ деятельности отделения раннего вмешательства в условиях детской поликлиники.

В период проведения исследования в городе функционировало 13 отделений абилитации, организованных в детских поликлиниках.

Отделения раннего вмешательства в детских поликлиниках оказывают помощь детям в возрасте от 0 до 3 лет с выявленными нарушениями в развитии (двигательном, языковом, речевом, эмоционально-социальном) или с риском развития различных нарушений вследствие перенесенных состояний, возникающих в перинатальном периоде, имеющихся врожденных аномалий, деформаций, хромосомных нарушений.

Отделения абилитации занимаются:

- выявлением детей, у которых высока вероятность существенной задержки развития,

- обеспечением согласованности и координации действия разных специалистов по детскому развитию и активное включение семьи в осуществлении раннего вмешательства,

- работой в тесном контакте с лечебно-профилактическими учреждениями района и города,

осуществлением преемственности между службами раннего вмешательства и детскими дошкольными образовательными учреждениями (группы «Особый ребенок»).

Отделение организовано, как центр оказания специализированной консультативной медицинской помощи детям первых трех лет жизни, главной задачей которого является раннее выявление нарушений у детей, подверженных риску задержки двигательного, когнитивного или речевого развития, а также качественная помощь семьям, имеющим детей с особыми потребностями.

Структура отделения раннего вмешательства представлена следующим образом: отделение возглавляет заведующий отделением, два педиатра, которые ведут приемы как педиатры развития и один физический терапевт (специалист по движению), логопед который специализируется в области ранней и альтернативной коммуникации, специальный педагог дефектолог, работающий с детьми, имеющими задержку психического развития, психолог -

специалист, помогающий семьям при наличии у детей нарушений контакта и поведения.

Также в составе отделения предусмотрены диспетчер, выполняющий функции медицинского регистратора и санитарка. При такой организационной структуре в отделении раннего вмешательства оказывается абилитационная помощь детям.

В ходе нашего исследования были проанализированы основные показания для проведения абилитационной помощи:

• отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде (родовую травму, гипоксию и асфиксию при родах, внутриутробные инфекции, судороги, дистресс),

• врожденные аномалии нервной системы, органов зрения и слуха, органов дыхания, расщелину губы и неба, врожденные пороки развития и деформации костно-мышечной системы,

• генетические нарушения (С-м Дауна, с-м Прадер-Вилли, с-м крика кошки, с-м Алера, с-м Беквит-Видемана, Щерешевского-Тернера, с-м Денди-Уокера и др),

• наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы (спинальные и невральные амиотрофии, миопатии и др.),

• расстройства поведения и трудности в контакте (например, дети с ранним детским аутизмом),

• высокий биологический риск (глубоко недоношенные дети, дети с малой, менее 1500 гр., массой при рождении),

• нарушения психомоторного развития,

• проживание в семье высокого социального риска,

• декретированный возраст для скрининга зрения, слуха, психомоторного развития.

За шесть лет в отделении раннего вмешательства было проведено 28983 приема детей в возрасте от 0 до 3 лет, абилитационную помощь получили 3591 ребенок. Улучшение состояния детей, получивших абилитационную помощь, отмечалось у 87,0% постоянно посещающих занятия. В остальных 12,0% случаях считаем, что помощь была хоть и менее, но тоже эффективной, так как способствовала поддержке семьи и профилактике вторичных осложнений. Отсутствие положительной динамики от проводимой терапии наблюдалось в случаях нерегулярного посещения занятий. Ухудшения в состоянии отмечались у 1,0% детей, имеющих прогрессирующие заболевания (например, синдром Ретта в 1 стадии, эпилепсия), что было вызвано тяжестью болезни. Больше половины детей, обратившихся за помощью в отделение абилитации, составили дети до 1 года, а количество детей с года до 3 лет снизилось в 1,7 раза. Это свидетельствует о росте патологии, требующей коррекции, у детей 1 года жизни. Число детей инвалидов за анализируемый период выросло в 2 раза, с 3,8% 2005 году до 8,0% 2010 году. 235 детей инвалидов получили помощь на отделении раннего вмешательства, в результате чего изменилась их жизненная способность и независимость в настоящем и будущем. Из 65 детей инвалидов, получивших услуги на отделении в 2010 г., 57 детей с речевыми, психическими и двигательными нарушениями, посещают занятия в сенсорной комнате, плавательном бассейне и дадатеке, из них 2 детей с тяжелой формой

раннего детского аутизма имеют устойчивую положительную динамику в развитии, а 8 детей инвалидов сегодня посещают детские дошкольные образовательные учреждения.

При рассмотрении результатов, полученных в ходе исследования, мы выяснили, что в 2005 году отделение однократно посетили - 205 детей, а в 2010 году количество однократно посетивших отделение детей увеличилось и составило 281ребенок. Это дети, проходившие скрининг развития, зрения и слуха и не нуждающиеся в дальнейшем наблюдении. За анализируемый период, мы отмечаем увеличение обратившихся за помощью на отделение, в 2005 году было проведено 4674 приема, а в 2010 году - 5097.

Несмотря на совершенствование форм работы, сохраняется очередь на приемы к специалистам отделения. В настоящий момент ожидание первичных приемов достигает 1,5-3 месяца. Отделение абилитации не может удовлетворить всех желающих, и принимает на занятия только детей по строгим показаниям:

Исходя из полученных данных, можно отметить, что в настоящий момент, отмечается увеличение патологии, требующей раннего медико-социального вмешательства, у детей 1 года жизни. Благодаря внедрению и расширению различных форм работы (групповые занятия, лекции и практические занятия для родителей) увеличивается число родителей, принимающих совместное участие с ребенком в междисциплинарной команде, что в большинстве случаев способствует быстрейшей коррекции имеющихся недостатков в развитии, обеспечив тем самым полноценное развитие ребенка. Результаты нашего исследования со всей очевидностью показывают, что раннее выявление отклонений в развитии и комплексная медико-социальная помощь, начатая с первых лет жизни ребенка, позволяют предупредить появление вторичных и третичных нарушений, скорригировать уже имеющиеся трудности и значительно снизить степень социальной недостаточности детей с отклонениями в развитии, достичь максимально возможного для каждого ребенка уровня общего развития, степени его адаптации в общество.

Глава 4 посвящена медико-социальной характеристике родителей и взрослых, сопровождавших детей для получения абилитационной помощи в отделении раннего вмешательства, а также изучению медицинской активности и информированности данного контингента.

Выявлено, что среди взрослых, сопровождавших детей для получения абилитационной помощи, основной контингент составили матери - 71,9%, бабушки - 18,2%, отцы - 6,6%, старшие сестры - 3,3%. Среди опрошенных средний возраст матерей составил 27 лет, бабушек - 56 лет, старших сестер - 18 лет, отцов - 29 лет. Подавляющее большинство - это жители Санкт-Петербурга и Ленинградской области - 93,3%, 6,7% - из стран «ближнего зарубежья». Среди опрошенных высшее и незаконченное высшее образование имели 50,5%, среднее специальное образование - 38,0% среднее и незаконченное среднее образование - 11,5%. Каждый двенадцатый респондент отметил, что продолжает обучение на данный момент 8,3%. Две трети - 65,3% имели постоянную работу, 32,4% не хотели работать, а 2,3% не имели возможности трудоустроиться. Результаты опроса условий проживания респондентов показали, что «хорошими» их считают 35,0% опрошенных, 55,0% -«удовлетворительными», а каждый десятый посчитал свои условия проживания

«неудовлетворительными». 76,8% респондентов проживает в отдельных благоустроенных квартирах, 13,0% - снимали жилье, 10,2% - проживали в общежитиях.

Подавляющее большинство основным источником дохода считают собственные текущие заработки или заработки второй половины - 84,3%, и лишь каждый двадцатый основным источником дохода считал средства, предоставляемые родственниками. Большинство респондентов-76,5% пожаловалось на

недостаточность материальных средств, и только 23,5% указали на отсутствие материальных проблем.

При изучении распространенности вредных привычек было изучено отношение взрослых к табакокурению и алкоголю. Были получены следующие результаты: 68,3% курят, при чем, число выкуриваемых сигарет в день было разным: от 1-2 штук - 36,0%, 5-10 штук - 32,4%, 11- 20 штук - 25,7% до пачки и более (20 штук и более) - 5,9%. 47,7% женщин и 35,3% мужчин считают, что не имеют проблем с алкоголем, около 40,0% женщин и 30,8% мужчин могли быть условно отнесены к группе риска по возникновению проблем с алкоголем. 9,6% женщин и 21,6% мужчин могли быть охарактеризованы, как имеющие проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем. Отчетливо выраженные проблемы -у 2,8% женщин, а у мужчин соответственно - 10,6%. Устойчивые формы злоупотребления алкоголем не были установлены - у женщин, а у мужчин они составили 1,7%.

В ходе исследования родителям было предложено оценить свою медицинскую активность относительно заботы о здоровье своего ребенка (по шкале В.И. Орла). Анализ показал, что 396 семей (26,4%) имеют достаточный уровень медицинской активности, 538 семей (35,9%) имеют среднюю, а 566 семей (37,7%) - низкую медицинскую активность.

Родителей с достаточной медицинской активностью интересовали проблемы, связанные с методами оздоровления детей - 40%, воспитания детей и проблемами питания, вопросами режима ребенка - 32% респондентов; со средней медицинской активностью - информация о признаках наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте и вопросам питания, диеты и режима ребенка, они составили - 46%, следующей в заинтересованности была информация о методах оздоровления детей - 35%; с низкой медицинской активностью чаще интересовались проблемами воспитания детей - 45,5%, затем проблемами физического, психического развития детей и информацией о резервах детского организма - 43% опрошенных, следовательно, медицинская активность семьи оказывает непосредственное влияние на уровень заинтересованности родителей в своевременном получении абилитационной помощи, что напрямую скажется на качестве жизни их детей.

По специально разработанной анкете была изучена удовлетворенность родителей, оказанной их детям абилитационной помощью. В целом, матери выразили высокий уровень удовлетворенности, интегрированная оценка составляет 0,89 от возможной 1.

Результаты опроса показали, что информированность родителей находится на высоком уровне: знали об отделении абилитации 84% опрошенных, 16% ничего о нем не слышали. Из осведомленных взрослых 85% слышали только положительные отзывы, а 15% затруднялись ответить. 89% проанкетированных высказали потребность в более полной информации о работе абилитационного отделения, 11% не смогли выразить свое мнение. Основным источником информации являлась поликлиника - 68% опрошенных, из них 48% получили информацию от врачей, 16% прочитали на стендах и брошюрах в поликлинике; 4% - от заведующего поликлиникой.

Для выяснения мнения и информированности медицинских работников о деятельности отделений раннего вмешательства, были проанкетированы 52 руководителя лечебно-профилактических учреждений, 342 врача педиатра, 9 руководителей специализированных интегрированных детских дошкольных образовательных учреждений. Все опрошенные хорошо информированы о деятельности отделений раннего вмешательства, 100% — главных врачей лечебно-профилактических учреждений, 94,6% — педиатров и две трети руководителей специализированных интегрированных детских дошкольных образовательных учреждений.

Для повышения информированности родителей следует проводить дни открытых дверей, усиливать размещение информации об отделении раннего вмешательства во всех детских дошкольных образовательных учреждениях, издавать брошюры, проводить семинары, конференции, освещать информацию в средствах массовой информации.

В пятой главе предложены пути совершенствования работы отделения раннего вмешательства, оказывающего абилитационную помощь детям. Оценка основных показателей здоровья детей и медико-социальная характеристика их семей, а также организация абилитационной помощи данному контингенту позволила определить ряд проблем, основными из которых являются: 1) низкий уровень здоровья детей; 2) низкая медицинская активность семьи; 3) наличие многообразия факторов, влияющих на состояние здоровья детей.

По результатам исследования можно сделать заключение о необходимости дальнейшего развития и оптимизации абилитационной помощи в следующих приоритетных направлениях:

- комплексный подход в совершенствовании первичной медико-санитарной помощи детям, развитие новых организационных форм, совершенствование медико-генетической помощи с приоритетом профилактики врожденной и наследственной патологии, оптимизация системы наблюдения за детьми первого года жизни с учетом мнения педиатра развития, использование современных медицинских и организационных технологий по прогнозированию развития угрожающих состояний для ребенка, развитие и расширение объема услуг с учетом медико-социальных потребностей детей;

- внедрение новых методов повышения медицинской активности семей, их заинтересованности и готовности к совместному участию в программах абилитации ребенка, развитие медико-психолого-педагогических и социальных

технологий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья детей раннего возраста;

- усиление межведомственного взаимодействия и государственной поддержки, обмен инновационным опытом по развитию междисциплинарных программ поддержки детей с серьезными функциональными нарушениями, развитие отделений раннего вмешательства в перинатальных центрах и при отделениях выхаживания новорожденных;

- развитие информационной базы данных о состоянии здоровья таких детей, разработка программ освещения абилитационной помощи и просветительской работы с привлечением средств массовой информации,

обмен опытом по развитию и реализации абилитационных программ с регионами Российской Федерации.

В заключении диссертации кратко изложена суть и отражены основные результаты проведенного исследования, посвященного медико-социальным и организационным проблемам абилитации детей в условиях поликлиники, и подведены его итоги.

ВЫВОДЫ

1. Изучив доступную отечественную и зарубежную литературу, посвященную вопросам оказания медицинской помощи детям, в том числе абилитационной, можно сделать заключение, о том, что вопросы здоровья детей всегда были и остаются в числе приоритетных для здравоохранения любого государства, а наиболее активный период изучения проблем оказания абилитационной помощи в Российской Федерации приходится на начало двухтысячных годов, что послужило толчком для создания новых отделений раннего вмешательства, так в Новгороде в 2001 г. их было 5, в 2010 году - 18, в Алтайском крае - 2 и 18 соответственно, в Архангельске - 1 и 3, в Хабаровске -в 2004 - 1 и в 2007 году - 4. Анализ литературы позволил сделать вывод о том, что нет нормативно-правовой базы, регулирующей деятельность служб раннего вмешательства, отсутствуют стандарты качества услуг раннего вмешательства, нет единого подхода к определению самого понятия абилитация, а также недостаточно научных работ по данной проблеме.

2. Отделения раннего вмешательства в детских поликлиниках оказывают помощь детям в возрасте от 0 до 3 лет с выявленными нарушениями в развитии или с риском развития различных нарушений, возникающих в перинатальном периоде, имеющихся врожденных аномалий, деформаций, хромосомных нарушений. Для выполнения этих задач организационная структура отделения раннего вмешательства в детской поликлинике представлена следующим образом: заведующий отделением, педиатры развития, физический терапевт, логопед, специальный педагог дефектолог и психолог. Раннее выявление и комплексная коррекция отклонений в развитии, начатая с первых дней жизни ребенка, позволяет предупредить появление вторичных и третичных нарушений, и как следствие снижает степень социальной недостаточности, достигается максимально возможный уровень развития, успешная интеграция в детский коллектив и адаптация в обществе.

3. Снижение младенческой смертности более чем в 2 раза с 9,2 в 2001 г. до 4,6 на 1000 детей в 2010 г. достигнуто за счет наибольшей убыли в динамике ранней и поздней неонатапьной смертности. В структуре заболеваемости новорожденных ведущими являются заболевания перинатального периода -230,8 на 1000, врожденные пороки развития - 20,9, прочие болезни - 21,4, пневмонии — 9,1. Среди заболеваний перинатального периода первое место занимает замедление роста и недостаток питания плода -18,0%, перинатальная энцефалопатия -15,2%, внутриматочная гипоксия и асфиксия - 11,1%, родовая травма - 9,0%, инфекции перинатального периода - 6,2%, врожденные пороки

развития - 7,2%. Заболеваемость детей первого года жизни в 2010 году составила 3256,7, и от года до трех лет - 3242,3 на 1000 детей; по частоте и структуре заболеваемости детей первого года жизни ведущими причинами являются болезни органов дыхания - 1462,3 на 1000, на втором-третьем году -1612,6 на 1000 детей (прирост составил 10,3 %, причем заболеваемость болезнями органов дыхания была примерно на одном уровне, как у детей второго, так и третьего года жизни). Уровень общей заболеваемости детского населения от 0 до 14 лет в 2010 г. составил 2652 на 1000, по сравнению с 2000 г. - 1712 на 1000 детей, темп прироста показателя составил 55,0% за счет увеличения частоты заболеваний эндокринной системы, болезней нервной системы, глаза и его придаточного аппарата, органов пищеварения, костно-мышечной и мочеполовой систем, врожденных пороков развития. Уровень детской инвалидности увеличился с 18,7 в 2000 г. до 20,9 на 1000 детского населения в 2010 г.

4. В результате социологического опроса выявлены основные медико-социальные характеристики родителей и взрослых, сопровождавших детей в отделение раннего вмешательства для получения абилитационной помощи. Установлено, что более половины — 50,5% имеют высшее или незаконченное высшее образование, 65,3% имеют постоянную работу, более двух третьих проживают в отдельных квартирах (76,8%), основным источником доходов считают собственные или заработки второй половины - 84,3%, жалуются на недостаточность средств - 76,5%. Курят - 68,3%, по самооценке не имеют проблем с алкоголем - 47,7% женщин и 35,3% мужчин, при том, что устойчивой формы злоупотребления алкоголем не зафиксировано у женщин и подвержено у 1,7% мужчин.

5. Выявлены особенности медицинской активности родителей -интегральный показатель ряда параметров в сочетании усиливает свое влияние на состояние здоровья ребенка. Анкетирование показало, что 26,4% родителей имеют достаточный уровень медицинской активности, 35,9% - средний и 37,7% — низкую медицинскую активность. Основную роль в информировании родителей об отделении раннего вмешательства выполняют поликлиники. В просветительскую деятельность по вопросам абилитационной помощи слабо вовлечены детские дошкольные образовательные учреждения, и почти совсем

не вовлечены средства массовой информации. Медицинская активность и информированность родителей влияет на качество жизни ребенка.

6. С применением новых организационных и межотраслевых технологий определены современные подходы к совершенствованию работы отделений раннего вмешательства, разработаны приоритетные направления, главной целью которых является проведение комплекса мероприятий по улучшению организации работы отделения, формирование родительской компетентности в вопросах обеспечения оптимального развития ребенка, подготовка и

эффективное использование специалистов детской поликлиники для обеспечения раннего выявления нарушений у детей и оказания им качественной помощи, что позволит достичь максимально возможного для каждого ребенка уровня общего развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

По результатам нашего научного исследования считаем, что необходимо сформулировать следующие основные предложения и предусмотреть в соответствии с ними приоритетные меры по проблеме:

• Федеральный уровень Российской Федерации и Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга:

- для обеспечения эффективной работы отделений раннего вмешательства необходимо формирование современной нормативно-правовой базы и создание правовых и экономических условий;

- разработать научно обоснованную региональную целевую программу «Раннее вмешательство» с последующим включением ее в национальную программу в области здравоохранения;

- следует включить в систему ранней помощи обязательную психолого-педагогическую патронажную службу с беременными женщинами из групп медицинского и социального риска, а также оказывать психолого-педагогическую помощь семье при рождении ребенка с нарушениями в развитии начиная с родильного дома;

- организовать в перинатальных центрах отделения раннего вмешательства, что позволит осуществить непрерывность и преемственность в оказании квалифицированной абилитационной помощи детям с риском возникновения нарушений в развитии;

- ввести в номенклатуру врачебных специальностей специальность врача абилитолога, что позволит системе здравоохранения получить квалифицированного врача, оказывающего медицинскую помощь детям с отклонениями в развитии от 0 до 3 лет.

• Уровень территориальный и лечебно-профилактических учреждений:

- развитие отделений раннего вмешательства будет способствовать проведению планомерных мероприятий по первичной, вторичной и третичной профилактике детской инвалидности, а также по профилактике развития у детей с тяжелыми нарушениями вторичных осложнений. В будущем это может способствовать снижению стоимости ухода и достижению целей максимальной адаптации ребенка с инвалидностью в обществе;

- формирование центров (школ, клубов) развития абилитационной компетентности родителей, которые помогут семье преодолеть психологические трудности и организовать коррекционно-развивающий процесс воспитания ребенка на самых ранних этапах его развития;

- включить систему ранней помощи в имеющиеся общеобразовательные структуры, опорными элементами создаваемой системы ранней помощи должны становиться городские, муниципальные, областные и психолого-медико-социальные центры;

непрерывное последипломное повышение квалификации всего медицинского персонала будет способствовать повышению качества абилитационной помощи, оказываемой детям;

расширение объема предлагаемых услуг с учетом медико-социальных потребностей детей с нарушениями в развитии и их семей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смирнова, В. И. Системный анализ младенческой смертности в Вологодской области и рекомендации по ее снижению / В.И.Орел, Ю. С. Александрович, Е. Ю.Кузнецова, Е. В. Першин, Н. А. Гурьева, В. И. Смирнова и др. // Целевая комплексная программа. - Санкт-Петербург, Вологда, 2006. -37 с.

2. Смирнова, В. И. Современные подходы к оказанию амбулаторно-поликлинической помощи детям первого года жизни / М. В. Батяева, А. А. Арефьев, Н. А. Дысина, В. И. Смирнова // II Междисциплинарный конгресс «Ребенок. Врач. Лекарство». Посвящен памяти выдающегося детского врача, профессора Воронцова Игоря Михайловича. Сборник научных трудов. - СПб.: СПбГПМА, 2007. - С. 27-28.

3. Смирнова, В. И. Основные методы математического обеспечения в социально-гигиенических исследованиях / В. И. Смирнова, О. В. Орел //Вестник педиатрической академии. Сборник научных трудов. - СПб.: СПбГПМА, 2007. - С. 102-106.

4. Смирнова, В. И. Городская социальная программа «Абилитация младенцев» / В. И. Смирнова // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению. Материалы научно-практической конференции. - СПб., 2008. - С. 180-181.

5. Смирнова, В. И. Современные тенденции показателя младенческой смертности / В. И. Орел, Е. Ю. Кузнецова, Т. Г. Буткевич, В. И. Смирнова, A.A. Цицов // Материалы мемориальной научной конференции « 3. Г. Френкель 140 лет со дня рождения»: под ред. А. П. Щербо. - СПб.: СПбМАПО, 2009. - С. 279-282.

6. Смирнова, В. И. Проблемы заболеваемости детского населения / Е.К.Жейвот, В. И. Смирнова, О. Ю. Тимошенко // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. Научно практическое издание. - СПб., 2011. - № 1 (33). - С. 92.

7. Смирнова, В. И. Табакокурение и осложнения перинатального периода В. И. Смирнова, В. С. Костерева, О. Ю. Тимошенко // Профилактическая и клиническая медицина. Научно-практический журнал. - №2. - Т. 1(39). СПб., 2011. - С. 226.

8. Смирнова, В. И. Государственные программы по сохранению здоровья детей / В.И.Смирнова // Проблемы городского здравоохранения.: сборник научных трудов: под. ред. З.д.н. Рф, д.м.н., проф. Н. И. Вишнякова. - СПб.: «ВВМ», 2011. - Выпуск 16. - С. 321-323.

9.Смирнова, В. И. Абилитация детей раннего возраста в условиях детской поликлиники (опыт Санкт-Петербурга) / В. И. Смирнова //

Российский Педиатрический Журнал. - № 1. М.: Медицина, 2012. - С. 4850.

10. Смирнова, В. И. Оздоровление детей в дошкольных образовательных учреждениях / С. Н. Агаджанова, В. И. Смирнова // Педиатр. Научно-практический журнал для врачей. - 2012. - Т. 3. - № 1. - С. 8-11.

11. Смирнова, В. И. Современные подходы реабилитации детей с ограниченными возможностями в условиях специализированного дома ребенка / Е. Ю. Кузнецова, Е. Б. Либова, Н. Д. Джангавадзе, В. И. Смирнова, О. Е. Фиясь //Педиатр. Научно-практический журнал для врачей. - Т. 3. - № 1. - 2012 -С. 15-19.

12. Смирнова, В. И. Комплексное влияние некоторых факторов окружающей среды на здоровье детского населения / В. И. Орел, В.И.Смирнова, А. В. Петров // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Самара, 2012. - Том 14. - № 5 (2). - С. 402404.

13. Смирнова, В. И. Оценка эффективности оказания абилитационной помощи детям первых трех лет жизни / В. И. Смирнова, Е. Ю. Кузнецова // VI научно-практическая конференция с международным участием «Воронцовские чтения СПб. - 2013». Посвящается памяти профессора И. М. Воронцова -СПб., 2013.-С. 99-100.

14. Смирнова, В. И. Окружающая среда и здоровье детского населения / И. А. Кешишев, О. В. Орел, В. И. Смирнова // Педиатр. Научно-практический журнал для врачей. - Т. IV. - № 2. - 2013. - С. 24-26.

15. Смирнова В. И. Медико-социальный патронаж в условиях амбулаторно-поликлинического звена / В. И. Орел, В. И. Смирнова, Р.А.Картоева // Российский Педиатрический Журнал. - № 6. М.: Медицина, 2013. - С. 22-24.

16. Смирнова В. И. Состояние здоровья детей различных групп социального риска / А. В. Ким, Е. Ю. Кузнецова, 3. А. Рослова, Т. Ю. Манькова, В. И. Смирнова // Материалы VII Российского Форума с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2013». 13-14 мая 2013г. -СПб.,2013. - С.80-81.

17. Смирнова В. И. Вклад науки в изучение социально-значимых заболеваний у детей / В. И. Орел, Н. А. Гурьева, Е. Ю. Кузнецова, В.И.Смирнова // Материалы VII Российского Форума с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2013». 13-14 мая 2013г. - СПб.,2013. - С.161-162.

18. Смирнова В. И. Особенности состояния здоровья детского населения Санкт-Петербурга/ В. И. Смирнова, О. В. Орел // Материалы VII Российского Форума с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2013». 13-14 мая 2013г. -СПб., 2013.-С.212-213.

19. Смирнова В. И. Медико-социальная помощь семьям и детям с нарушениями в развитии / В. И. Смирнова // XI Мнухинские чтения. «Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии, клинической психологии семьи и детства: организация, диагностика, лечение реабилитация, подготовка специалистов и работа в мультидисциплинарной команде». - СПб., 2013,-С.400-401.

20. Смирнова В. И. Организация работы отделения раннего вмешательства / В. И. Смирнова, В. М. Середа, В. В. Орел // Материалы VII научно-практической конференции с международным участием «Воронцовские чтения Санкт-Петербург - 2014». 14-15 марта 2014 г. - СПб., 2014. - С.115.

Смирнова Виктория Игоревна. Медико-социальные и организационные проблемы абилитации детей в условиях поликлиники: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. - СПб., 2014. - 23 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г. Подписано в печать 10.11.2014 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз.

_Печать цифровая. Заказ № 238__

Отпечатано в типографии ООО РПФ «Оверпринт» 198216, Санкт-Петербург, ул. Розенштейна, д.21 print 127-201 OfSvandex. ru