Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор лечебной тактики при остром панкреатите с применением малоинвазивных методов

На правах рукописи

БОЛОВ ЗАЛИМ АСЛАНГЕРИЕВИЧ

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хитарьян Александр Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Кательницкий Иван Иванович

Ведущая организация:

Ставропольская государственная медицинская академия

Защита состоится " г. в "_" часов

на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан " ^ " о»е^9^^Р2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Ставская Е.А.

2009-4 MD&O

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Со времени внедрения в практическую хирургию малоинвазивных технологий появилось множество тактических подходов к их применению, в том числе и при остром панкреатите (ОП), что привело к возникновению новых вопросов, требующих решения (Сырбу И.Ф. и соавт., 1993; Филин В.И., 1982; Толстой А.Д., 1997).

Одним из таких вопросов является вопрос о целесообразности и о наиболее оптимальных сроках применения малоинвазивной хирургии в лечении ОП.

Рекомендуемые сроки оперативных вмешательств при ОП широко варьируют ввиду разных диагностических возможностей и тактических воззрений. По этим причинам больных с обоснованным диагнозом панкреонсс-роза и осложненным течением заболевания, при сохраняющихся полиорганных нарушениях и симптомах системной воспалительной реакции на фоне проводимой консервативной терапии рекомендуют оперировать, по данным одних хирургов на 2-3-й день, по данным других - на 6-7-е сутки заболевания (Шалимов С.А. и соавт., 1990; Соколов В.И. и соавт, 1998; Шалимов С.А. и соавт., 1990).

По мнению ряда авторов (Данилов М.В. и соавт., 1996; Борисов А.Е., 2000; Кубышкин В.А., 2000; Савельев B.C., 2000; Ш}лутко A.M., 2001; Rattner D.W. et all, 1992; Harris J.A., 2001; Ran В et all 1995" Biown A. et all., 2000; Gloor B. et all., 2000), оперативное вмешательство целесообразно выполнять не ранее 10-12 суток от начала заболевания, когда состояние больного стабилизируется, некротический процесс становится более-менее четко отграниченным. Однако, при выжидательной тактике велико количество недиагностированных деструктивных форм и осложнений (Гагушин В.А., 1991; Козлов В.А., 1995; Пугаев А.В., 1997; Баулин Н.А . 2000; Байчоров Э.Х., 2002; Appelros S et al., 2001).

Хирурги в экстренном порядке неоправданно часто выполняют лапаротомию без предоперационной верификации деструктивного панкреатита. Несмотря на широкий арсенал инструментальных методов диагностики, частота диагностических лапаротомий при панкреатите составляет 5% (Байчоров Э.Х. и соавт., 2002).

Нередко лапаротомия при инфицированном панкреонекрозе заканчивается дренированием и тампонированием брюшной полости, без выполнения радикального вмешательств (некрсеквестрэктомяя резекция поджелудочной железы (ПЖ) по строгим показаниям) (Кукош В.Й., Кукош М.В. и соавт., 2000).

По мере накопления опыта применения малоинвазивных вмешательств стало ясно, что их активное внедрение не решило всех пррблем лечения ОП и не позволило отказаться от лапаротомии. На сегодняшний день отношение

хирургов к использованию эндоскопических и лапароскопических вмешательств не однозначно - от оптимистического (Гальперин Э.И., 1991; Прудков М.И., ] 998; Бебуришвшти А.Г., 2002; Брнскин Б.С., 2002; Шаповальянц С.Г., 2003), аО сдержанного (кубышкин В.А., 1996; Савельев B.C., 2000; Гос-тшцев В.К., 2000).

Лапароскопия, как и все хирургические методы, сопровождается осложнениями в 2-5% и летальностью 0,18% наблюдений, так как нет четкого алгоритма применения малоинвазивных методов хирургических вмешательств (Байрамуков P.P., 2003).

Проблема целесообразности применения эндоскопической папиллос-финктеротомии (ЭПСТ) при панкреатите, в частности остром, не решена во всем мире. Однако, во многих руководствах ОП считается противопоказанием к ЭПСТ, но при этом зачастую не учитывается его этиология. У больного острым бшшарным панкреатитом путем эндоскопического вмешательства причина обструкции, в частности камни протока, может быть устранена с меньшим риском, чем при хирургической операции (Редькин А.Н., 2001; Ре-вякин В.И., 1999, Nowak А. 1998, Folsh U.R., 1998)

Вопросы об оптимальных сроках и режимах проведения оперативных вмешательств, доступах, видах операций на ПЖ, желчевыводящей системе, методах дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости остаются предметом научных дискуссий. Факт инфицирования некротических тканей ПЖ важное, но не единственное основание для проведения операции больному ОП, особенно в ранние сроки этого заболевания (Борисов А.Е. и . соавт., 2003).

В достаточной степени не определены показания и противопоказания применения методов малоинвазивной хирургии, в диагностике, профилактике и лечении ОП и его осложнений. Эти обстоятельства стали определяющими при решении задач, поставленных в данной работе.

Цель исследования. Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных ОП путем разработки алгоритма дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики с учетом эффективности малоинвазивных методов в различных фазах развития ОП и его осложнений.

Задачи исследования. Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения малоинвазивных методов, в диагностике и лечении ОП в различные фазы его развития.

2. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики с учетом эффективности применения малоинвазивных методов на различных стадиях развития ОП.

3. Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных ОП с применением дифференцированного подхода к выбору

лечебной тактики с использованием малоинвазивных методов с больными, пролеченными в соответствии с традиционно принятыми тактическими воззрениями.

4. Определить оптимальные сроки выполнения малоинвазивных вмешательств у больных с ОП.

Научная новизна. Научная новизна работы определена следующими положениями:

1. Разработан и обоснован новый алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики (в первую очередь хирургического лечения) при лечении ОП на различных стадиях развития патологического процесса.

2. Впервые определены стадии развития ОП, при которых показана эффективность и преимущество малоинвазивных методов хирургического лечения перед традиционными вмешательствами по лечению и предупреждению прогрессирующего развития ОП.

3. Определены наиболее оптимальные сроки выполнения как малоинвазивных, так и традиционных оперативных пособий.

Практическая значимость. Практическая значимость результатов работы определяется предложениями для внедрения в хирургическую практику: ,

1. Разработан алгоритм дифференцированного подхода к выбору оперативной тактики с использованием малоинвазивных методов в лечении больных ОП, который позволяет добиться обрыва патологического процесса в ПЖ на ранних стадиях его развития и минимизировать объем операционной травмы вследствие использования методов лапароскопической хирургии.

2. Данный алгоритм лечебных мероприятий при ОП позволяет снизить количество септических осложнений на 8,8% и, соответственно, снизить летальность на 17,1%; в 73,2% избежать открытой операции; уменьшить время пребывания больных в стационаре на 8,1%.

3. Доказана эффективность эндоскопического снижения внутрипрото-ковой панкреатической и желчной гипертензии на всех стадиях развития ОП, а на ранних стадиях развития билиарного панкреатита эндоскопические вмешательства является основным и в 16,9% случаев единственным методом лечения.

Внедрение работы. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики с применением малоинвазивных методов при лечении больных ОП внедрён в клиническую практику хирургических отделений >'£ 1 и № 2 МЛПУЗ «ГБ № 1 им. Семашко Н.А.» г. Ростов-на-Дону. Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии РостГМУ.

Апробация работы и публикации по теме диссертации.

Основные положения диссертации доложены на 57-58-й конференциях молодых ученых и студентов РостГМУ (2003-2004 гг.); на IV научной сессии РостГМУ, (2004 г.). По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений. Библиография содержит 132 отечественных и 68 иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована 13 рисунками, 61 таблицей, 3 диаграммами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

В основу работы положено клиническое наблюдение над 124 больными ОП, получившими оперативное лечение в клинике общей хирургии РостГМУ на базе хирургических отделений № 1 и № 2 МЛПУЗ ГБ № 1 г. Ростова-на-Дону. Все больные были распределены на две группы в зависимости от проведенного им вида оперативного вмешательства. В I группу вошли 56 больных, которым оперативное лечение выполнялось только через открытые оперативные доступы. У 68 больных, составивших II группу, оперативное лечение проводилось малоинвазивными методами (лапароскопическими и эндоскопическими). 50 больных II группы составили подгруппу "А". В этой подгруппе оперативное лечение проводилось только малоинвазивными методами. Восемнадцать больных составили подгруппу "В". Оперативное лечение этих больных не ограничивалось малоинвазивными вмешательствами и, впо-след*. г кии, им была выполнена открытая операция.

Результаты исследований.

Сравнительная характеристика больных в зависимости от сроков поступления в стационар от момента начала заболевания представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных по срокам поступления от момента заболевания

Группы Кол-во больных Сроки поступления (час)

I группа 56 53,48 ± 4,00

II группа Подгруппа "А" 50 45,22 ±4,58

Подгруппа "В" 18 77,72 ± 13,16

/

Все больные поступили в порядке «скорой помощи», как видно из таблицы 1, в среднем: для I группы - через 53,48 ± 4,0 часов; для подгруппы "А" - через 45,22 ± 4,6 часов; для подгруппы "В" - через 77,72 ±13,2 часов

В подгруппе "В" начало заболевания было трудно установить, так как началом заболевания больные считали момент возникновения интенсивных, нестерпимых болей, несмотря на то, что первые симптомы ОП появились несколькими днями раньше.

Сравнительная характеристика тяжести общего состояния больных при поступлении в стационар в исследуемых группах по оценочной шкале SAPS представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика тяжести больных по SAPS

Исследуемые группы Тяжесть состояния в баллах

I группа 8,5 ± 0,52

II группы Подгруппа "А" 5,5 ± 0,32

Подгруппа "В" 8,61 ±0,78

Как видно из таблицы 2, тяжесть состояния при поступлении по оценочной шкале SAPS больных исследуемых групп значительных различий не имела и соответствовала легкой и средней степени тяжести.

Сравнительная характеристика сроков проведения оперативного лечения в зависимости от морфологической формы ОП представлена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика сроков проведения оперативного лечения в зависимости от морфологической формы ОП

Сроки операции Группы Интерстициальный панкреатит Стерильный панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз

абс % абс % абс %

1 группа 7 5,64 14 11,3 (Ч* м 12 9,7

Экстренная я с А 13 10,5 о\ 10 8,06 - - «л

операция ев В 1 (Ч 0,81 VO 4 CN ЗД2 1 0,8 о

I группа - - 14 11,3 9 7,3

Срочная я с А 9 о 15,3 СП 8 1Л 6,45 гч - оо - 1г,

операция >ч е- В - 3 2,42 <ч 9 7,3

\

Как видно из таблицы 3, в экстренном порядке наиболее часто были оперированы больные со стерильным панкреонекрозом - 28 больных (22,6%), и больные с интерстициальным панкреатитом - 21 больной (16,9%), с инфицированным панкреонекрозом в экстренном порядке прооперированно 13 больных (10,5%).

Причем, интерстициальный панкреатит в 14 случаях (11,3 %) был оперирован малоинвазивными методами, что позволило в 13 случаях (10,5%) избежать открытой операции.

Больные со стерильным панкреонекрозом в 14 случаях (11,3%) также были оперированы малоинвазивными методами, что в 10 случаях (8,1%) также позволило избежать травматичных, открытых операций.

Инфицированный панкреонекроз был в 12 случаях (9,7%) оперирован изначально открытым методом и 1 (0,8%) раз малоинвазивным, что в последствие привело к повторной операции у данного больного открытым методом.

В срочном порядке наиболее часто оперировали больных со стерильным панкреонекрозом - 25 больных (20,2%). Несколько уменьшилось количество больных оперированных с интерстициальным панкреатитом - 19 больных (15,3%), и значительно возросло количество больных с инфицированным панкреонекрозом - 18 больных (14,5%). Причем, интерстициальный панкреатит во всех случаях, в срочном порядке, оперировали малоинвазивными методами, что позволило оборвать патологический процесс в ПЖ до развития гнойно-септических осложнений. Стерильный панкреонекроз в срочном порядке оперировали открытым методом в 14 случаях (11,3%), в связи с выра-. женной клиникой разлитого перитонита и прогрессирующего эндотоксикоза (ЭТ). В 11 случаях (8,9%) в срочном порядке стерильный панкреонекроз был оперирован малоинвазивными методами, что позволило избежать открытой операции лишь в 8 случаях (6,4%), в трех случаях в последствии была выполнена открытая операция в связи с нарастанием клиники септических осложнений.

Инфицированный панкреонекроз в срочном порядке в 9 случаях (7,3 %), когда клиника гнойных осложнений, была очевидна, изначально были оперированы через лапаротомный доступ. Девятерым больным (7,3%) у которых на момент поступления не было клиники септических осложнений были выполнены малоинвазивные операции, но они не предотвратили инфицирование очагов некроза и развитие грозных гнойно-септических осложнений. Таким образом, в экстренном порядке, наиболее часто были оперированы больные I группы - 33 больных (26,6%), причем у 21 больного (16,9%) выполнение лапаротомии было не обоснованным, так как она выполнялась в большинстве случаев с диагностической целью и в объеме адекватном для лапароскопического пособия. Лишь в 12 случаях (9,7%) лапаротомия в ранние сроки была выполнена по достаточно объективным показаниям (наличие

септических осложнений). В срочном порядке наиболее часто были оперированы больные П группы - 39 больных (31,4%), причем выполнение комплекса лечебных мероприятий (эндоскопическая назоинтестинальная интубация (ЭНИИ), лаваж тонкого кишечника, стартовая антибактериальная терапия, интенсивная дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом) позволили отсрочить выполнение (малоинвазивного) оперативного вмешательства до более благоприятного периода. У 12 (9,7%) больных в последствии выполнена открытая операция. В I группе, в срочном порядке были оперированы 23 больных (18,5%), причем излишняя выжидательная тактика в данной группе привела в 9 случаях (7,3%) к развитию септических осложнений и в 14 случаях (11,3%) масштабных деструкций в ПЖ и забрюшинной клетчатке.

Сравнительная характеристика сроков проведения оперативного вмешательства от момента поступления в стационар представлена в таблице 4.

Таблица 4

Сроки проведения оперативного вмешательства в зависимости от сроков поступления в стационар

Исследуемые группы Сроки оперативного вмешательства

I группа 36,7 ± 3,5 часов

II группа Подгруппа "А" 31,3 ±4,3 часов

Подгруппа "В" 42,6 ± 5,7 часов

Как видно из таблицы 4, в I группе оперативное лечение проводилось в среднем через 36,7 ±3,5 часов от момента .поступления; в .подгруппе "А" -через 31,3 ± 4,3 часов от момента поступления; в подгруппе "В" - через 42,6 ± 5,7 часов от момента поступления. Таким образом учитывая сроки госпитализации от начала заболевания, оперативное вмешательство у больных группы I и подгруппы "А" выполнялось, в течении первых 3-4 суток от момента начала заболевания. В подгруппе "В", первое оперативное вмешательство проводилось, в среднем, спустя 5 и более суток от начала заболевания.

В I группе наиболее частыми показаниями к оперативному вмешательству были гнойно-септические осложнения (у 21 больного, 16,9%). Ферментативный перитонит также встречался часто, в 32 случаях (25,8%) из них в 13 случаях (10,5 %) отмечались осложнения со стороны билиарной системы. Во II группе показаниями к оперативному вмешательству в 16 случаях (12,9%) явился ферментативный перитонит; в 21 (16,9%) случае гнойно-септические осложнения; в 31 случае осложнения со стороны билиарной системы. Таким образом, наиболее обоснованными показаниями для лапаротомии являлись-1) Гнойный перитонит, 2) абсцесс и флегмона забрюшинной клетчатки, 3) гнойный панкреатит, 4) гнойный параколит, 5) абсцесс брюшной полости, 6)

!

.и ч. и ; 1-

и !'•' < »•<

гнойный парапанкреатит. Для малоинвазивных вмешательств наиболее объективными показаниями были: 1) ферментативный перитонит, 2) механическая желтуха, 3) киста ПЖ, 4) деструкция "желчного пузыря, 5) обтурация большого дуоденального сосочка (БДС), 6) стенозирующий папиллит, 7) хо-ледохолитиаз, 8) острый холанпгг.

Сравнительная характеристика динамики клинических показателей эн-дотоксикоза (ЭТ) в исследуемых группах представлена в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительная характеристика динамики клинических показателей ЭТ

Статистические показатели 1-есутп/о 3-е сут. п/о 5-е сут. п/о

с с >ч При поступлении 3-е сут. после малоинвазив-ной операции В день открытой операции 5-е сут. после открытой операции

ЧСС 118,51±11,3 121,74 ±0,74 <0,05 114,68 ±2,15 <0,05 99,6 ±2,81 <0,001

с с ^ В чдц 35,48±1,9 ч и 27,67 ±0,78 <0,005 22,17 ±0,53 <0,001

Суточный диурез 810,36±4,7 772,32 ±15,45 >0,05 862,5 ±34,57 >0,05 1073,93 ±38,96 <0,001

в ЧСС 107,69 ±2,3 112,58 ±1,48 <0,05 97,44 ± 1,77 <0,005 79,28 ±0,86 <0,001

С С ес; о С ЧДД 25,72±0,66 26,28 ± 0,52 <0,05 21,04 ± 0,39 <0,001 18,96 ±0,26 <0,001

ее С= С Суточный диурез 971 ±37,90 909 ±25,54 >0,05 1252 ±27,71 <0,001 1603,6 ±35,49 <0,001

е- со ЧСС 116,5±2,28 122,22 ±2,28 <0,05 122,06 ± 1,57 <0,05 106,33 ± 5,23 <0,05

С с 1 с ЧДД 27,22±1,22 30,33 ±1,12 <0,05 30,33 ±0,90 <0,05 24,88 ±1,75 >0,05 '

Суточный диурез 888,9±38,8 800 ±20,28 <0,05 766,66 ±23,66 <0,005 1200 ± 133,51 < 0,005

Для подгруппы "В", показатели исследовались на 3-е сутки после ма-лоинвазивной операции, на момент открытой операции, йа 5-е сутки после открытой операции.

Как видно из таблицы 5, у всех больных, при поступлении, отмечались клинические проявления ЭТ. В первые сутки после оперативного вмешательства исследуемые показатели имели некоторую отрицательную динамику, что объясняется операционной травмой. Но уже на 3-е сутки п/о в I группе и подгруппе "А", отмечается улучшение цифровых показателей клинических проявлений: в I группе ЧСС снизился на 3,4%; ЧДД на 21,9%; суточный диурез повысился на 6,1%. В подгруппе "А", ЧСС снизился на 9,5%; ЧДД на 18,2%;

суточный диурез говысился на 22,5%. В подгруппе "В", данные характеристики имели обратную динамику. Так на 3-е сутки после малоинвазивной операции отмечалось нарастание тахикардии на 4,9%; тахипное на 10,3 %; суточный диурез снижался на 13,7%.

На 5-е сутки в I группе, анализируемые показатели приобретали стойкую тенденцию к нормализации.

В подгруппе "А", данные показатели на 5-е сутки после малоинвазив-ного вмешательства соответствовали нормальным величинам. В подгруппе "В", на 5-е сутки после открытой операции, тахикардия снизилась на 8,8%; ЧДД снизилась на 8,6%; суточный диурез повысился на 25,9% по сравнению с аналогичными показателями на момент поступления.

В группе I, парез кишечника, при поступлении отмечался у 39 больных (31,4 %). Всем больным устанавливался назогастральный зонд, и проводилась медикаментозная стимуляция кишечной деятельности, что в течение первых 2-3 суток позволило купировать у 13 больных (10,5%) признаки паралитической кишечной непроходимости. В подгруппе "А", при поступлении у 11 больных (8,9%) отмечалась вялая перистальтика, у 24 больных (19,3%) перистальтика не выслушивалась. В подгруппе "В", в 4 случаях (13,2%) отмена-, лась вялая перистальтика, у 14 больных (38,8%) перистальтика не выслушивалась.

Во II группе в ранние сроки с момента поступления 31 больному (25%) был установлен назоинтестинальный зонд эндоскопическим методом в подгруппе "А" в 24 случаях (19,3%) больным с ЭТ II-III степени; в подгруппе "В", в 7 случаях (5,6%). Это позволило купировать клинику паралитической кишечной непроходимости для подгруппы "А" в ранние сроки (в течение первых 2 суток). НИИ сохраняли до полного купирования признаков ЭТ.

Всем оставшимся больным при поступлении устанавливали назогастральный зонд. В большинстве случаев благодаря своевременному разрешению токсического пареза кишечника удалось избежать септических осложнений, что значительно улучшило результаты лечения больных подгруппы "А". Оперативное лечение в данной группе ограничилось малоинвазивными вмешательствами.

В подгруппе "В", несмотря на проводимое лечение у большинства больных, отмечалосо нарастание признаков динамической кишечной непроходимости, вплоть до открытой операции, во время которой всем больным выполнялась интраоперационная НИИ, как и больным I группы.

Сравнительная динамика лейкоцитоза в исследуемых группах представлена в таблице в.

Таблица б

Динамика уровня лейкоцитоза в исследуемых группах

Группы и сроки исследований Mmin-Мшах M±m п Р Р1

При поступлении 4,8-23,5 17,73 ±0,50 56 < 0,001 -

2 1-е сутки п/о 3,6-25,0 15,26 ±0,42 56 <0,001 < 0,005

3-е сутки п/о 3,6-18,4 13,31 ±0,34 56 < 0,001 <0,001

5-е сутки п/о 4,6-15,0 10,1 ±0,4 56 < 0,001 <0,001

При выписке 3,6-18,4 8,27 ±0,28 56 <0,001 <0,001

с < При поступлении 5,8-29,7 18,19 ±1,03 50 <0,001 -

а 1-е сутки п/о 6,6-25.3 14,6 ±0,8 50 <0,001 < 0,005

с 3-е сутки п/о 6-19 11,38 ±0,5 50 < 0,001 < 0,001

5-е сутки п/о 5,9-18.2 9,34 ± 0,3 50 <0,001 <0,001

А С С При выписке 5-18 7,6 ±0,24 50 <0,001 <- 0,001

Р- При поступлении 4,2-14 9,01 ±0,63 18 <0,001 -

а 3-е сутки п/о 7,5 -n21,2 9,85 ± 1,00 18 <0,001 >0,05

с а Р- В день открытой операции 8,6 - 32,4 16,82 ±2,42 18 <0,001 <0,005

§ 5-е сутки п/о 5,8 -19 9,1 ± 1,69 18 <0,001 <0,05

При выписке 6-32,4 13,24 ± 2,68 18 <0,001 < 0,005

Примечание", р - сравнение с нормой; р!- сравнение в динамике

Как видно из таблицы 6, во всех группах, до начала лечения, отмечался повышенный лейкоцитоз (р < 0,001, во всех группах), величина которой коррелировала со степенью клинических проявлений ЭТ: в I группе - 17,7 ± 0,5 9/л; в подгруппе "А" - 18,2 ± 1,0 9/л; в подгруппе "В" - 9,01 ±

0,6 9/л.

На фоне проводимого лечения, нормализация лейкоцитоза происходила для первой группы на 5 сутки после открытой операции - до 10,1 ±0,4 х 109/л, то есть снижение его показателей на 43 %; для подгруппы "А", на 5-е сутки после малоинвазивной операции лейкоцитоз снижался на 48,7% (9,3 ± 0,3 х 109/л).

У пациентов подгруппы "В", к 10,4 + 1,3 суткам от момента поступления (в день открытой операции), отмечалось повышение показателей лейкоцитоза на 41,4% (до 16,8 ± 2,4 х 109/л), стойкое снижение показателя отмечалось на 5-й день после открытой операции на 45,1% (9,1 ± 1,7 х 109/л).

Сравнительная динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в исследуемых группах представлена в таблице 7.

Таблица 7

Динамика ЛИИ в исследуемых группах

Группы и сроки исследований M min -M max M ± m n P Pi

При поступлении 2,7-15,7 8,38±0,66 56 < 0,001 -

я с 1-е сутки п/о 1,5-21,5 7,17±0,45 56 <0,001 <0,05

к е- 3-е сутки п/о 2,4-48 5,48±0,32 56 < 0,001 < 0,005

5-е сутки п/о 4-27 4,50±0,28 56 < 0,001 < 0,001

При выписке 1,2-19 3,51±0,36 56 <0,001 <0,001

е < в а При поступлении 2,2 -19 6,1+0,43 50 <0,001 -

1-е сутки п/о 1,9- 11,3 5,30±0.33 50 <0,001 <0,05

а ч 3-е сутки п/о 1,5-11,5 3,7±0.21 50 <0,001 <0,001

£ 5-е сутки п/о 1,5-5,7 2,81 ±0,10 50 < 0,001 <0,001

cd С С о С При выписке 0 9-8,1 2,06±0,08 50 <0,001 <0,001

£ с При поступлении 2,6-13,3 6,54±0,77 18 < 0,001 -

и СО S 3-е сутки п/о 3-10,1 5,77±0,73 18 < 0,001 >0,05

С | В день открытой операции 3-19 7,95±1,18 18 <0,001 >0,05

f 5-е сутки п/о 4-24 8,63±1,26 18 < 0,001 <0,05 p'

с При выписке 2,4-19 7,21±1,53 18 <0,001 >0,05

Примечание: р - сравнение с нормой; pi - сравнение' в динамике

Как видно из таблицы 7, повышение ЛИИ имело место во всех исследуемых группах и составляло: в первой группе - 8,4 ± 0,7; в подгруппе "А" -6,1 ± 0,4; в подгруппе "В" - 6,5 ± 0,8.

Применение открытых и малоинвазивных методик оперативного вмешательства привело к снижению уровня ЛИИ на 5-е сутки после операции: на 34,6 % (4,5 ± 0,3) в первой группе и на 54,1% (2,8 ± 0,1) в подгруппе "А".

В подгруппе "В", напротив, после кратковременного снижения уровня ЛИИ на 11,8%, после малоинвазивной операции, отмечалось постепенное нарастание его значения до 7,9 ± 1,2, в день открытой операции, и продолжал повышаться вплоть до 5-х суток после открытой операции, повысившись на 24,2% (8,6 ± 1,3).

Снижение уровня ЛИИ в подгруппе "В", было медленным и длитель-

«

ным, оставаясь повышенным даже к моменту выписки - 7,2 ± 1,5.

Сравнительная динамика мочевины в исследуемых группах представлена в таблице 8.

Таблица 8

Динамика мочевины в исследуемых группах

Группы и сроки исследований М тш- М шах М±т п Р р1

При поступлении 6,1 - 18,6 9,61 ±0,38 56 <0,001 -

в 1-е сутки п/о 5,1- 13,8 10,38 ±0,53 56 <0,001 >0,05

о. 3-е сутки п/о 5,8 - 20,4 10,22 ±0,61 56 <0,001 >0,05

5-е сутки п/о 4,5-9,2 9,01 ± 0,39 56 < 0,001 >0,05

При выписке 5,1-41,5 8,22 ±0,34 56 <0,001 <0,005

V При поступлении 3,4- 12 7,14 ±0,21 50 <0,001 -

г «3 1-е сутки п/о 4-164 6,89 ±0,29 50 <0,001 >0,05

С с 3-е сутки п/о 3,8 - 27 6,74 ±0,21 50 < 0,001 >0,05

е- 5-е сутки п/о 4-23 6,53 ±0,17 50 <0,001 <0,05

(О с с 3 1= При выписке 4-35,4 6,53 ± 0,24 50 < 0,001 <0,05

е- со При поступлении 5,7 - 8,6 7,31± 0,29 18 <0,001 -

Е2 3-е сутки п/о 6,6-16,7 9,19 ±0,95 18 <0,001 <0,05

с с е- В день открытой операции 6-18 10,44 ±1,19 18 <0,001 < 0,005

ч о 5-е сутки п/о 6,7 - 23,6 11,11± 1,39 18 <0,001 <0,005

и При выписке 8-28 11,79 ±1,91 18 < 0,001 <0,005

Примечание-, р - сравнение с нормой; р! - сравнение в динамике

Как видно из таблицы 8, повышенный уровень мочевины при поступлении наблюдался только в I группе 9,6 ± 0,4 ммоль/л.

Во II группе при поступлении уровень мочевины находился в пределах нормы: 7,14 ± 0,2 ммоль/л в подгруппе "А" и 7,3 ± 0,3 ммоль/л в подгруппе "В". В первой группе под действием проводимого лечения уровень мочевины снижался на 6,3% (9,01 ± 0,4 ммоль/л) на 5-е сутки после операции, на 14,5% (8,22 ± 0,34 ммоль/л) к моменту выписки.

В подгруппе "А", уровень мочевины не превышал нормальных показателей, что говорит об эффективности и своевременности проведения комплекса дезинтоксикационных и профилактических мероприятий.

В подгруппе "В", несмотря на операцию, на 3-е сутки после малоинва-зивной операции показатели мочевины повышались на 20,5% (9,19 ± 0,95 ммоль/л); на 10 сутки с момента поступления (в день открытой операции) на 29,9% (10,44 ±1,19 ммоль/л); на 5-е сутки после открытой операции на 34,2% (11,11 ± 1,39 ммоль/л); далее динамика данного показателя имела очень вялую тенденцию к нормализации, а ее средние показатели даже к моменту вы-

писки сохранялись повышенными 11,79 ± 1,91 ммоль/л. Таким образом, наши исследования показали, что проведение в ранние сроки от начала заболевания комплекса мероприятий включающих империческую антибактериальную терапию, эндоскопическую назоинтестинальную интубацию в комплексе с лечебно-диагностическими малоинвазивными манипуляциями, позволяет быстро и эффективно купировать признаки ЭТ.

Но при выполнении данного комплекса мероприятий в поздние сроки от начала заболевания (в сроки более 3-5 суток от начала заболевания), высок риск присоединения септических осложнений и тем самым прогрессирования эндогенной интоксикации.

Наряду с исследованиями показателей ЭТ, мы изучили показатели би-лирубинемии и амилаземии сыворотки крови.

Сравнительная динамика билирубинемии в исследуемых группах представлена на таблице 9.

Таблица 9

Динамика билирубинемии в исследуемых группах

Группы и сроки исследований М min -М шах М±ш п Р Pl

При поступлении 10-132,6 46,03 ± 3,78 56 <0,001 -

а 1-е сутки п/о 11-44 30,11 ±1,88 56 < 0,001 < 0,005

1 н 3-е сутки п/о 9-38 24,13 ± 1,42 56 <0,001 <0,001

5-е сутки п/о 11-101 20,31 ± 1,66 56 < 0,001 <0,001

При выписке 7-94 17,16 ± 1,71 56 <0,001 <0,001

V При поступлении 7-130 34,48 ± 3,49 50 .<0,001 -

Е 1« 1-е сутки п/о 7-142 26,95 ± 2,40 50 <0,001 <0,05

С 3-е сутки п/о 7-179 25,75 ±2.37 50 <0,001 <0,05

5-е сутки п/о 7-103 21,5 ± 1,53 50 < 0,001 < 0,005

1 С При выписке 7-23 15,1± 0,88 50 < 0,001 < 0,001

fr « ш s При поступлении 18-210 99,44 ± 18,18 18 <0,001 -

ЕЗ 3-е сутки п/о 11-154 66,77 ±15,52 18 <0,001 >0,05

С * В день открытой операции 11-150 57,7 ±13,29 18 <0,001 <0,05

I 5-е сутки п/о 11-88 32,12 ±5,89 18 < 0,001 < 0,005

и При выписке 7,1-52 30,97 ±4,27 18 <0,001 < 0,001

Примечание: р - сравнение с нормой; - сравнение в динамике

Как видно из таблицы 9, гипербилирубинемия на момент поступления отмечалась во всех группах. Это зависело от наличия воспалительного инфильтрата головки ПЖ или парапанкреатической клетчатки, либо от наличия воспалительного процесса со стороны билиарной системы. При чем у 45

больных (36,3%) ОП изначально развился на фоне ОП заболевания билиарной системы.

В 41 случае (33,1%) больные с ОП имели длительный анамнез одного или нескольких заболеваний билиарного тракта, которые обострились вследствие приступа ОП.

При поступлении в первой группе билирубинемия составляла в среднем 46,03 ± 3,8 мкмоль/л; в подгруппе "А" - 34,5 ± 3,5 мкмоль/л; в йодгруппе "В" - 99,4 ± 18,2 мкмоль/л.

Проведенные оперативные пособия, направленные на декомпрессию желчевыводящих путей, практически у всех больных, эффективно позволили снизить уровень гипербилирубинемии на 62,7% в первой группе; на 56,2% в подгруппе "А"; на 68,9% в подгруппе "В".

В среднем на 5 сутки после оперативного вмешательства для всех групп больных, удалось добиться снижения до нормальных показателей: в первой группе - 20,3 ± 1,7 мкмоль/л; в подгруппе "А" - 21,5 ± 1,5 мкмоль/л; в подгруппе "В" -32,1 ± 5 ,9 мкмоль/л.

Сравнительная динамика амилаземии в исследуемых группах представлена в таблице 10.

Таблица 10

Динамика амилаземии в исследуемых группах

Группы и сроки исследований М шт-Мтах М±т п Р Р1

При поступлении 13-87 45,74 ±2,42 56 <0,001 -

в 1-е сутки п/о 20-56 44,92 ±2,07 56 < 0,001 >0,05

Р- 3-е сутки п/о 13-119 34,22 ±1,68 56 <0,001 <0,005

5-е сутки п/о 15-39 28,67 ± 1,52 56 <0,001 <0,001

При выписке 13-113 25,11 ±1,56 56 <0,001 < 0,001

г <- При поступлении 10-97 37,29 ±3.46 50 < 0,001 -

СО 1-е сутки п/о 10-75 30.66 ±2,18 50 < 0,001 <0.05

С 3-е сутки п/о 10-62 26,54 ± 1,64 50 < 0,001 < 0,005

е- 5-е сутки п/о 10-36 22,94 ± 1,04 50 < 0,001 < 0.001

«0 с с о С При выписке 8-32 19,78 ±0,84 50 <0,001 <0,001

£ со с При поступлении 15 - 144 45,61± 11,02 18 <0,001 -

3-е сутки п/о 10-140 42,17 ±10,24 18 <0,001 >0,05

с с >. р- В день открытой операции 11-54 29,5 ± 3,90 18 <0,001 <0,05

ч о 5-е сутки п/о 11-45 25,78 ± 2,20 18 <0,001 <0,005

С При выписке 13-91 30,12 ±4,38 18 <0,001 <0,05

Примечание: р - сравнение с нормой; р, - сравнение в динамике

Из таблицы 10 видно, что уровень амилаземии при поступлении у больных всех групп отмечался повышенным в среднем: для первой группы до 45,7 ± 2,4 ммоль/л; для подгруппы "А" до 37,3 ± 3,5 ммоль/л; для подгруппы "В" до 45,6 ± 11,0 ммоль/л.

Под воздействием дренирующих операций, дезинтоксикационных мероприятий и ингибирующей терапии удалось снизить уровень амилаземии на 45,1% (до 28,7 ± 1,5 г/л/ч) в I группе; на 47% (до 26,5 ± 1,6 г/л/ч) в подгруппе "А"; на 34 % (до 29,5±3,9 г/л/ч) в подгруппе "В", в среднем для всех больных на 3-5 сутки после оперативного вмешательства.

Наиболее длительное снижение амилаземии наблюдалось в подгруппе "В" - после открытой операции.

Таким образом, даже при купировании воспалительного процесса в поджелудочной железе может отмечаться прогрессирование тяжести эндо-токсикоза как следствие развившихся осложнений. Поэтому приоритетным являются мероприятия, направленные на профилактику развития осложнений, в первую очередь септических.

Послеоперационный парез кишечника в I группе разрешался в среднем на 3,82 ± 0,08 сутки, в подгруппе "А" - на 1,74 ± 0,11 сутки, в подгруппе "В" -на 3,94 ± 0,16 сутки. На более раннее разрешение пареза кишечника после операции влияла эффективность дооперационной борьбы с токсическим парезом кишечника.

Наиболее эффективным оказалось выполнение эндоскопической назо-интестинальной интубации: у 24 больных II группы, которым выполнялась данная манипуляция, отмечался менее выраженный ЭТ; в среднем на 54,5% быстрее купировался послеоперационный парез кишечника.

Сравнительная характеристика средней продолжительности пребывания больных исследуемых групп в стационаре представлены в таблице 11.

Таблица 11

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре

Статистические показатели койко/дней I группа II группа

подгруппа "А" подгруппа "В"

п 56 50 18

М min - М шах 1-90 5-31 4-114

М ± m 21,3 ±1,8 14,7 ± 0,66 46,27 ± 9,74

18,61 ±0,5

Как видно из таблицы 11, сроки пребывания больных II группы были в среднем на 2,69 ± 0,5 суток меньше (8,1%), чем сроки пребывания больных I группы.

Летальность в исследуемых группах представлена в таблице 12.

Таблица 12

Летальность в исследуемых группах

Статистические показатели абс %

По группам Общая

Группа I 17 30,4%

Группа II Подгруппа "А" 3 13,2% 20,9%

Подгруппа "В" 6

Как видно из таблицы 12, летальность во II группе была на 17,1% меньше, чем в I группе, несмотря на то, что больные, подгруппы "В", были наиболее тяжелыми, и доля смертности в данной подгруппе была наивысшей - 33,3% (6 больных).

Низкая общая летальность в группе II объясняется низкой летальностью в подгруппе "А", 6% (3 больных).

Наиболее частой причиной смерти в обеих группах были такие осложнения, как: отек мозга - 15 случаев (12,1 %), отек легких - 15 случаев (12,1%), полиорганная недостаточность - 14 случаев (11,3%) и тромбоэмболия легочной артерии - 5 случаев (4,0%).

ВЫВОДЫ

1. Выполнение лапароскопического дренирования брюшной полости и сальниковой сумки в ранние сроки (3-5 суток от начала заболевания) позволяет локализовать процесс, удалить высокотоксичный экссудат из брюшной полости и сальниковой сумки, снизить степень эндогенной интоксикации."

2. Эндоскопическая установка назоинтестинального зонда позволяет эффективно устранить внутрикишечную и внутридуоденальную гипертен-зию, позволяет в более короткие сроки разрешить парез тонкой кишки, что в свою очередь является профилактикой транслокации кишечной микрофлоры в портальную систему, в брюшинную полость, забрюшинную клетчатку.

3. Применение в ранние сроки от начала заболевания эндоскопических вмешательств на БДС (в основном при билиарном панкреатите), позволяет ограничиваться только этим оперативным методом, и избежать других оперативных вмешательств в 16,9% случаев, в том числе и открытой операции, и в 3,2% позволило выполнить радикальную операцию (лапароскопическую хо-

лецистэктомию) в холодном периоде. Применение эндоскопических вмешательств на желчных путях эффективно в сочетании как с лапароскопическими, так и с открытыми оперативными вмешательствами и должны предшествовать им, что в большинстве случаев избавляет от других вмешательств на билиарном дереве.

4. При неэффективности лекарственной терапии в течение 24-48 часов от момента поступления проведение диагностической лапароскопии позволяет получить необходимую информацию и избежать необоснованной масштабной открытой операции.

5. Открытые операции предпочтительно использовать при лечении деструктивного панкреатита в фазу его гнойно-некротических осложнений. Основной причиной выполнения открытой операции после малоинвазивных вмешательств является присоединение к панкреатогенной токсемии септического ЭТ.

6. Своевременное выполнение малоинвазивных вмешательств позволяет сократить продолжительность пребывания на больничной койке больных с ОП в среднем на 2,69 ± 0,5 суток, что на 8,1 % меньше чем при оперативном лечении больных открытыми доступами-

7. Применение малоинвазивных вмешательств в ранние сроки от момента начала заболевания (в первые 3-5 суток) позволило достичь уровня летальности 13,2% во второй группе, что на 17,1 % меньше по сравнению с аналогичным показателем первой группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов проведенного нами исследования практические рекомендации можно представить в следующем виде:

1. При отсутствии положительной динамики у больного ОП на фоне интенсивной консервативной терапии, наличии признаков ферментативного перитонита, а также признаки билиарной гипертензии на фоне эндотоксикоза II - III степени рекомендуется проведение одного из видов малоинвазивного оперативного пособия с лечебной целью в сроки, не превышающие 3-5 суток от начала заболевания. Что приводит к обрыву патологического процесса в ПЖ и позволяет лучше подготовить больного к открытой операции по наступлению секвестрации очагов деструкции.

2. Эндоскопические вмешательства на БДС рекомендуется проводить в любой фазе развития ОП, как перед открытыми так перед лапароскопическими операциями. Это позволяет избежать открытого вмешательства на желче-выводящих путях, тем самым уменьшить операционную травму. Наиболее эффективные сроки выполнения эндоскопических вмешательств являются первые 3-5 суток от начала заболевания.

3.Основной причиной выполнения открытой операции, даже после ма-лоинвазивных вмешательств является прогрессирование ЭТ вследствие присоединения к панкреатогенной токсемии септического компонента. В связи, с этим больным с выраженным метеоризмом, ЭТ II-III степени необходимо проведение ЭНИИ, с последующим кишечным лаважем.

4. При прогрессировании эндотоксикоза, развитии признаков септического панкреонекроза рекомендуется выполнение открытой операции с тщательной санацией очагов гнойной деструкции, установкой промывной системы, выполнением интраоперационной НИИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернов В.Н., Тенчурин Р.Ш., Болов З.А. Комплексное лечение больных с острым панкреатитом и его осложнений // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвящ. 200-летию Кавказских Минеральных вод. - Кисловодск, 2003. - С. 120-121.

2. Болов З.А. Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. - Ростов-н/Д., 2003.-С. 148-149.'

3. Чернов В.Н., Болов З.А. Малоинвазивная хирургия в лечении недеструктивных форм острого панкреатита // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина. - М., 2003. -С.151-153.

4. Чернов З.А., Болов З.А. Дифференцированный выбор лечебной тактики при остром панкреатите с применением малоинвазивных вмешательств // 57-я конференция студентов и молодых ученых. - Ростов-н/ Д., 2003. - С.61.

5. Чернов В.Н., Болов З.А., Спеченкин К-.В. Эндоскопические транспапиллярные операции при остром панкреатите // 57-я конференция студентов и молодых ученных. - Ростов-н/Д., 2003. - С. 62.

6. Болов З.А., Толстов И.Е., Пайков А.Ю. Дифференциация выбора оперативного пособия, при лечении больных с острым панкреатитом, в зависимости от сроков его проведения и использования малоинвазивных методик // Актуальные вопросы хирургии органов пищеварения, ангиокардиохирургии и гастроэнтерологии: VI регион, науч. конф. молодых ученых и спец. - Ростов-н/Д, 2004.-С.5-67.

7. Тенчурин Р.Ш., Болов З.А., Толстов И.Е. Лечебная тактика при остром панкреатите // IV научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. РостГМУ. - Ростов-н/Д., 2004. - С.322-323.

8. Болов З.А., Толстов И.Е. Динамика биохимических показателей у больных с острым панкреатитом при оперативном лечении // Третья межвузов-

екая международная конференция молодых ученых, специалистов и студентов. РостГМУ. - Ростов-н/Д., 2004. - С.27-28.

9. Болов З.А., Толстов И.Е. Профилактика инфицированного панкрео-некроза с применением эндоскопической назоинтестинальной интубации // Третья межвузовская международная конференция молодых ученых, специалистов и студентов РостГМУ. - Ростов-н/Д., 2004. - С. 77-78.

10. Болов З.А. Эндоскопическая назоинтестинальная интубация в профилактике инфицирования очагов панкреонекроза // 58-я конференция студентов и молодых ученых. - Ростов-н/Д., 2004. - С.71.

11. Чернов В.Н., Тенчурин Р.Ш., Болов З.А., Толстов И.Е. Роль мало-инвазивных вмешательств и манипуляций в лечении острого панкреатита и профилактике его осложнений // Вестник медицины Дона: Материалы конференции, посвященной "Дню специалиста", 4 июня 2004, Азов. - Азов, 2004. -С.28-31.

12. Чернов В.Н., Бабиев В.Ф., Скорляков В.В., Толстов И.Е., Болов З.А. Роль назоинтестинальной интубации в комплексном лечении гнойного панкреонекроза // Вестник медицины Дона: Материалы конференции посвященной "Дню специалиста", 4 июня 2004, Азов. - Азов, 2004. - С. 63-64.

печать 23.08.2004 г. Тираж 100 экз. Заказ № 4180. Типография КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173

ИИ 8 3 7 3

I ?

РНБ Русский фонд

2005-4 14080

I. Актуальность темы

Если в начале XX века ОП описывали как казуистику, то в настоящее время по частоте заболеваний органов брюшной полости он уступает только острому аппендициту и острому холециститу, являясь одной из важнейших проблем хирургии (Агжигитов Г.Н., 1974; Гидрим Г.П., 1980; Данилов М.В. и со-авт., 1992; Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин A.A. 2000; Брискин Б.С. 2000; Кон Е.М. и соавт., 2001; Anderson М.С., Schiller W.R. 1973)

Неоспорима большая социальная значимость проблемы ОП, поскольку около 70% больных - это лица активного трудоспособного возраста. Наибольший уровень заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет, причем женщины болеют в 2,2 раза чаще мужчин. Это в свою очередь обусловлено ростом этиологических факторов поражений ПЖ (Данилов М.В., Помелов B.C., Вишневский В.А., 1990; Шалимов С.А., 1990; Затевахин И.И., Цициешвили М.Ш., Лобода С.А., 1994; Буянов В.М., Егоров В.И., 1995; Павловский М.П., Переяс-лов A.A., Чклин С.Н. и соавт., 1997; Алиев О.М. и соавт., 2000; Вашетко Р.В., 2000; Халидов О.Х., 2002; Carey L.C., 1979).

Согласно исследованиям А.Ф. Киселевой, ПЖ может рассматриваться как первичный шокогенный орган в патогенезе шока у больного панкреатитом и как орган усугубляющий течение шока другой этиологии (Бэнкс П.А., 1982; Маят B.C., Атанов Ю.П., Буромская P.A., 1983; Данилов М.В., Федоров В.Д.,1995; Алиев О.М. и соавт., 2000; Маль C.B., 2000; Богненко С.Ф. и соавт., 2002; Becker V., 1981; Balthazar E.J., Robinson D.L., Medibow A.J., 1990).

Своеобразие функциональных и морфологических взаимоотношений, которые замыкаются на ПЖ, объединяют вокруг данного органа несколько наиболее трудных разделов клинической медицины: гастроэнтерологии, абдоминальной хирургии и эндокринологии в силу ведущего положения этого органа в патологии функциональной системы пищеварения и регуляции внутренней среды организма. (Филин В.И., Костюченко A.JL 1994). В 15-20% развитие ОП носит тяжёлый деструктивный характер. (Гостищев В.К., Сажин В.П., Алексеевских Ю.Г., 1990; Маль C.B., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2001).

У 40-70% больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов деструкции (Савельев B.C. и соавт., 1988). В то же время при ОП процесс деструкции с ПЖ нередко переходит на забрюшинную клетчатку, а присоединение инфекции приводит к развитию гнойно - некротических флегмон забрюшинно-го пространства (Гидирим Г.П., 1980; Сырбу И.Ф. и соавт., 1993; Антонов Ю.П., 1997; Павловский М.П., Переяслов A.A. и соавт., 1997; Чернов В.Н. и соавт., 1995; Воронихин В.В., 2003; Villazon A. et al, 1991).

Общая летальность по данным разных авторов составляет от 45 до 70 %. В 97 % случаев летальность обусловлена осложнёнными формами болезни. Патологический процесс в ПЖ может прекратиться, а осложнения принимать доминирующее значение (Маят B.C., Атанов Ю.П., Буромская P.A., 1983; Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Буянов В.М. и соавт., 1995; Вашетко Р.В., Толстой А.Д. и соавт., 2000; Земсков B.C., 2000; Lippert, Wolff, 1990).

Доля инфекционных осложнений среди причин смерти больных с деструктивным панкреатитом составляет 80%. (Далгат Д.М., Магомаев М.Ш., Меджи-дов Р.Т., 1986; Шуркалин Б.К. и соавт., 1998; Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е., 1990; Альперович Б.И. и соавт., 1991; Данилов М.В. и соавт., 1993; CorfieldA.P., Cooper M.J., Williamson R.C.N., 1985; Banks, 1994).

Причинами столь высокой летальности служат поздняя госпитализация, ошибки диагностики и ошибки определения тяжести заболевания, разнообразных осложнений, неадекватный выбор консервативной и хирургической тактики (Буянов В.М. и соавт., 1995; Кон Е.М., Черкасов В.А., Урман М.Г., 2001; Макаров H.A. и соавт., 2001; Богданов С.Н., 1998; Кукош М.В., 1995; Ranson J.N., 1990; FarKas G., Marton J., Mandi Y., SzederKenyi E., 1996).

Летальность при ОП зависит от сроков госпитализации больного ОП в стационар. Поздняя (после 24 часов) от начала заболевания госпитализация больных ОП неблагоприятно влияет на его течение и исход, способствует переходу отечной формы ОП в деструктивную и затрудняет его диагностику. Особо неблагоприятным оказывается прогноз течения и исхода ОП при поздней госпитализации больных пожилого и старческого возраста, так как у таких пациентов быстро наступает декомпенсация сопутствующей сердечной и легочной патологии, что обуславливает летальный исход (Затевахин И.И., Цициешвили М.Ш., Лобода С.А., 1994).

Инфицированные формы панкреонекроза в 25 % случаев наблюдаются в течение первой недели болезни, 30 % - на второй и в 70 % - на третьей неделе заболевания. Панкреатогенный абсцесс и псевдокиста ПЖ чаще формируется при длительности заболевания более 3 недель.

Хирурги в экстренном порядке неоправданно часто выполняют лапарото-мию без предоперационной верификации деструктивного панкреатита. Нередко лапаротомия при инфицированном панкреонекрозе заканчивается дренированием и тампонированием брюшной полости, без выполнения радикального вмешательства (некрсеквестрэктомия, резекция ПЖ по строгим показаниям) (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1992; Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Шамин А.И. и соавт., 1998).

В настоящее время нередко выполняются необоснованные лечебно-диагностические оперативные вмешательства, которые в свою очередь увеличивают частоту гнойно-септических осложнений. Без ясного представления хирургом характера патологического процесса в ПЖ и вариантов его развития в дальнейшем выработка правильной тактики лечения и прогнозирование возможных осложнений крайне затруднительны (Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Панков А.И. и др., 1992; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; FarKas G., Marton J., Mandi Y., SzederKenyi E., 1996).

Несмотря на большое количество работ и научных трудов посвященных различным вопросам данной проблемы, всё же остаются дискуссионными некоторые аспекты комплексного лечения и диагностики деструктивного панкреатита.

Также не определены в полной мере показания к разумной комбинации лапаротомных и малоинвазивных вмешательств, направленных на устранение очагов деструкции. Особенно в свете активного развития и внедрения в практическую хирургию новых технологий (Земсков В.С.,2000; Кон Е.М., Черкасов В.А., Урман М.Г., 2001; Черкасов М.Ф. и соавт., 2003).

II. Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных ОП путем разработки алгоритма дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики с учетом эффективности использования малоинвазивных методов при различных формах ОП и его осложнений.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения малоинвазивных методов в диагностике и лечении ОП в различные фазы его развития.

2. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики с учетом эффективности применения малоинвазивных методов на различных стадиях развития ОП.

3. Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных ОП с применением дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики с использованием малоинвазивных методов и больных, пролеченных в соответствии с традиционно принятой лечебной тактикой.

4. Определить оптимальные сроки выполнения малоинвазивных вмешательств у больных с ОП.

III. Научная новизна работы. Научная новизна работы определена следующими положениями:

1. Разработан и обоснован новый алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики (в первую очередь хирургического лечения) при лечении ОП на различных стадиях развития патологического процесса.

2. Впервые определены стадии развития ОП, при которых, доказана эффективность и преимущество малоинвазивных методов хирургического лечения по сравнению с традиционными вмешательствами по лечению и предупреждению прогрессирующего развития ОП.

3. Определены наиболее оптимальные сроки выполнения как малоинва-зивных, так и традиционных оперативных пособий

IV. Практическая значимость. Практическая значимость результатов работы определяется предложениями для внедрения в хирургическую практику:

1. Разработан алгоритм дифференцированного подхода к выбору оперативной тактики с использованием малоинвазивных методов в лечении больных ОП, который позволяет добиться обрыва патологического процесса в ПЖ на ранних стадиях его развития и минимизировать объем операционной травмы.

2. Данный алгоритм лечебных мероприятий у больных ОП позволяет снизить количество септических осложнений на 8,8 % и соответственно снизить летальность на 17,1 %; в 73,2 % избежать открытой операции; уменьшить время пребывания больных в стационаре на 8,1 %.

3. Доказана эффективность эндоскопического снижения внутрипротоковой панкреатической и желчной гипертензии на всех стадиях развития ОП, а на ранних стадиях развития билиарного панкреатита эндоскопические вмешательства являются основным ив 16,9 % случаев единственным методом лечения.

V. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Осложнения ОП можно разделить на две группы: ранние, которым присуща интоксикация и образование большого количества биологически активных веществ, и поздние, при которых интоксикация обусловлена некротокси-нами и развитием постнекротического инфекционно — воспалительного процесса. В фазе панкреатогенной токсемии основным методом лечения является комплексная терапия в отделении реанимации или в палате интенсивной терапии, включающая массивную детоксикационную терапию, введение препаратов блокирующих экзокринную функцию ПЖ (сандостатин и октреотид), антибактериальную терапию широкого спектра действия (карбапенемы).

2. В фазе панкреатогенной токсемии оперативное вмешательство должно проводиться, по показаниям, в ранние сроки (3-5 суток) от начала заболевания максимально малотравматичными методиками, что позволяет добиться "обрыва" патологического процесса в ПЖ на этой стадии развития.

3. Применение в фазе панкреатогенной токсемии обширных (лапаротом-ных) оперативных вмешательств не целесообразно в связи с большой травма-тичностью и отсутствием четкой отграниченности некротического процесса. Применение лапаротомных операций показано только при развитии гнойно -некротических осложнений (гнойного перитонита, абсцессов и флегмон ПЖ, забрюшинной клетчатки, брюшной полости, а также при обширных некротических поражениях не только ПЖ, но и смежных органов и анатомических образований).

4. В сроки более 5 суток от начала заболевания лапароскопические вмешательства носят в большинстве случаев вспомогательный и диагностический характер. Так как санация очагов деструкции и удаление агрессивного выпота не прекращают прогрессирование патологического процесса в ПЖ, то они должны проводиться для облегчения подготовки больного к открытой операции в более поздние сроки (после 10-12 суток от начала заболевания), когда состояние больного стабилизируется, некротический процесс становится более-менее четко отграниченным и происходит секвестрация очагов некроза.

VI. Внедрение работы.

Алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики с применением малоинвазивных методов при лечении больных ОП внедрён в клиническую практику хирургических отделений № 1 и № 2 МЛПУЗ ГБ № 1 "им. Семашко H.A.", г. Ростов - на - Дону.

VII. Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 12 статей, из которых 3 статьи в центральной печати и 9 - в местной. Материалы диссертации доложены на 57 и 58 итоговых конференциях студентов и молодых ученых (РостГМУ, 2003 - 2004 гг.); на третьей межвузовской, международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов (РостГМУ, 2004); на III научной сессии молодых ученых, специалистов и студентов (РостГМУ, 2004 г.).

выводы

1. Выполнение лапароскопического дренирования брюшной полости и сальниковой сумки в ранние сроки (3-5 суток от начала заболевания) позволяет локализовать процесс, удалить высокотоксичный экссудат из брюшной полости и сальниковой сумки, снизить степень эндогенной интоксикации.

2. Эндоскопическая установка назоинтестинального зонда позволяет эффективно устранить внутрикишечную и внутридуоденальную ги-пертензию, позволяет в более короткие сроки разрешить парез тонкой кишки, что в свою очередь является профилактикой транслокации кишечной микрофлоры в портальную систему, в брюшинную полость, забрюшинную клетчатку.

3. Применение в ранние сроки от начала заболевания эндоскопических вмешательств на БДС (в основном при билиарном панкреатите), позволяет ограничиваться только этим оперативным методом, и избежать других оперативных вмешательств в 16,9% случаев, в том числе и открытой операции, и в 3,2% позволило выполнить радикальную операцию (лапароскопическую холецистэктомию) в холодном периоде. Применение эндоскопических вмешательств на желчных путях эффективно в сочетании как с лапароскопическими, так и с открытыми оперативными вмешательствами и должны предшествовать им, что в большинстве случаев избавляет от других вмешательств на билиарном дереве.

4. При неэффективности лекарственной терапии в течение 24-28 часов от момента поступления проведение диагностической лапароскопии позволяет получить необходимую информацию и избежать необоснованной масштабной открытой операции.

5. Открытые операции предпочтительно использовать при лечении деструктивного панкреатита в фазу его гнойно-некротических осложнений. Основной причиной выполнения открытой операции после малоинвазивных вмешательств является присоединение к панкреато-генной токсемии септического ЭТ.

6. Своевременное выполнение малоинвазивных вмешательств позволяет сократить продолжительность пребывания на больничной койке больных ОП в среднем на 2,69 ± 0,5 суток, что на 8,1% меньше чем при оперативном лечении больных открытыми доступами.

7. Применение малоинвазивных вмешательств в ранние сроки от начала заболевания (в первые 3-5 суток) позволило достичь уровня летальности 13,2% во второй группе, что на 17,1% меньше по сравнению с аналогичными показателями первой группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

На основании результатов проведенного нами исследования практические рекомендации можно представить в следующем виде:

1. При отсутствии положительной динамики у больного ОП на фоне интенсивной консервативной терапии, наличии признаков ферментативного перитонита, а также признаки билиарной гипертензии на фоне ЭТ II-III степени рекомендуется проведение одного из видов ма-лоинвазивного оперативного пособия с лечебной целью в сроки, не превышающие 3-5 суток от начала заболевания. Что приводит к обрыву патологического процесса в ПЖ и позволяет лучше подготовить больного к открытой операции по наступлению секвестрации очагов деструкции.

2. Эндоскопические вмешательства на БДС рекомендуются проводить в любой фазе развития ОП, как перед открытыми, так и перед лапароскопическими. Это позволяет избежать открытого вмешательства на желчевыводящих путях, тем самым уменьшить операционную травму. Наиболее эффективными сроками выполнения эндоскопических вмешательств являются первые 3-5 суток от начала заболевания.

3. Основной причиной выполнения открытой операции, даже после ма-лоинвазивных вмешательств является прогрессирование ЭТ вследствие присоединения к панкреатогенной токсемии септического компонента. В связи с чем больным с выраженным метеоризмом, ЭТ II-III степени необходимо проведение ЭНИИ с последующим кишечным лаважем.

4. При прогрессировании ЭТ, развитии признаков септического панкре-онекроза рекомендуется выполнение открытой операции с тщательной санацией очагов гнойной деструкции, установкой промывной системы, выполнением интраоперационной НИИ.