Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Теоретические и методические основы рационального фармацевтического менеджмента в детских учреждениях различного профиля

На правах рукописи

Спичак Ирина Владимировна

Теоретические и методические основы рационального фармацевтического менеджмента в детских учреждениях различного профиля

15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный консультант:

доктор фармацевтических наук, профессор Дремова Н.Б.

Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических наук, профессор Кобзарь Л.В. доктор фармацевтических наук Саповский М.М. доктор медицинских наук, профессор Яворский А.Н.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего и послевузовского профессионального образования «Пятигорская государственная фармацевтическая академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « 23 » апреля 2004 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 212.203.19 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо Маклая, д. 8, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо Маклая, д. 6

Автореферат разослан » марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Д 212.203.19,

кандидат фармацевтических наук, доцент / ^ И.В. Косова

ОБЩАЯ-ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

С вступлением России в рыночную экономику резко обострились социально-экономические проблемы, к числу которых можно отнести и здоровье подрастающего поколения. По мнению директора научного центра здоровья детей РАМП акад. А А. Баранова, нынешнее поколение самое «больное» за последние 20 лет. Врачи-педиатры признают абсолютно здоровыми только 10% детей, причем отмечают прирост уровня их заболеваемости до 5% ежегодно. В связи с этим актуальной государственной проблемой в настоящее время является оказание полноценной медицинской и фармацевтической помощи (МФП) детскому населению, что обусловлено требованиями национальной безопасности.

Проблема оказания качественной МФП еще более обостряется для социально незащищенных слоев детского контингента - детей сирот, инвалидов, оставшихся без попечения родителей, которые находятся на полном или частичном государственном обеспечении и воспитываются в детских специализированных учреждениях до совершеннолетия. Однако дефицит российского бюджета, как следствие рыночных отношений, не позволяет детским учреждения (ДУ) в полном объеме осуществлять комплекс лечебно-оздоровительных или реабилитационных мероприятий, что сказывается на качестве МФП и соответственно на качестве жизни воспитанников.

Настоящий этап развития экономики характеризуется разработкой и внедрением стандартов, позволяющих обеспечить населению высокий уровень качества жизни. Аналогичные тенденции реализуются и в здравоохранении, в частности, осуществляется разработка отраслевых стандартов лечения, формуляров лекарственных средств (ЛС), фармацевтического обслуживания и т.п., которые являются элементами современного фармацевтического менеджмента. Процесс их разработки базируется на концепциях теории управления и фармакоэкономики, с использованием которых возможны рационализация управления ресурсами и обеспечение высокой медицинской и экономической эффективности деятельности учреждения, в том числе ДУ.

Теоретические основы и концептуальные положения фармацевтического менеджмента, фармакоэкономических исследований разработаны в трудах отечественных ученых, в частности: Л.В. Мошковой, Л.В. Кобзаря, Н Б. Дремовой, Р.С. Скулковой, С.Г. Сбоевой, Е.Е. Лоскутовой, А.В. Солонининой, М.М. Саповского, Г.Т. Глембоцкой, Е.А. Максимкиной, Г.Н. Андриановой, М.В. Рыжковой и других.

Вместе с тем, на данный момент отсутствуют методические разработки в области рационального фармацевтического менеджмента в ДУ. Нерешенными остаются проблемы обеспечения качества МФП в данных учреждениях, оптимизации лекарственного снабжения,

разработки формуляров Л С, определения потребности ДУ в лекарственных, медицинских и денежных средствах Сложившаяся ситуация требует комплексного решения проблемы, разработки системы рационального фармацевтического менеджмента ДУ на основе подходов современной теории управления, фармакоэкономики, информационных технологий

Актуальность проблемы подтверждена социальным заказом Министерства здравоохранения Российской Федерации на проведение исследований в области рационального фармацевтического менеджмента ДУ различного профиля (письмо МЗ РФ №2510/835-01-26 от 26 012001 г)

Все вышеизложенное определило выбор темы, формулировку цели и задач исследования

Цель и задачи исследования. Разработка теоретических и методических основ рационального фармацевтического менеджмента в ДУ различного профиля

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи

• изучить современное состояние медико-реабилитационной помощи детям в РФ, в том числе в ДУ различных ведомств и подчиненности,

• выявить и теоретически обобщить основные направления современного фармацевтического менеджмента в России, проанализировать состояние и уровень внедрения формулярной системы ЛС, методические подходы к проведению фармакоэкономических исследований, в том числе в ДУ различного профиля,

• сформировать и апробировать систему рационального фармацевтического менеджмента на примере ДУ различного профиля,

• разработать и апробировагь методические подходы к анализу стратегического потенциала ДУ в области МФП,

• создать автоматизированную систему экспертной оценки- стратегического потенциала ДУ в области МФП,

• выявить влияние факторов внешней и внутренней среды на МФП ДУ на примере специализированных домов ребенка, разработать медико-социальный портрет воспитанника, осуществить анализ финансирования учреждений,

• сформировать систему качества МФП в ДУ,

• теоретически обосновать модель лекарственного обеспечения ДУ в условиях формулярной системы Л С,

• разработать методические основы фармакоэкономического менеджмента в ДУ на базе современных методов фармакоэкономики,

• сформировать формуляры и нормативы лекарственных, медицинских и денежных средств для дошкольных учреждений, общеобразовательных школ, детских домов и школ-интернатов, специализированных домов ребенка;

• создать автоматизированную систему фармакоэкономического менеджмента в ДУ и апробировать ее при разработке формуляров лекарственных и медицинских средств для специализированных школ-интернатов для детей с нарушениями слуха, речи, задержкой психического развития.

Методологическая основа, объекты и методы исследования.

Методологической основой исследования служили подходы современного менеджмента» в Области стратегического управления, принципы системного анализа и управления процессом, фармакоэкономики, труды ведущих экономистов и ученых в области управления и экономики фармации, законодательные и нормативные документы Российской Федерации, ведомственные материалы Министерства здравоохранения Российской Федерации,

Объектами исследования- явились детские учреждения различного профиля -детские дошкольные учреждения (ДДУ), общеобразовательные школы (Ш), детские дома и школы-интернаты (ДД и ШИ), специализированные дома ребенка (СДР), специализированные школы-интернаты для детей с нарушениями слуха (СШИНС), речи (СШИНР), задержкой психического развития (СШИЗПР). Исходной информацией служили данные счетов аптек на ЛС 269 ДУ из 10 областей Российской Федерации: Курской, Белгородской,- Орловской, Тульской, Брянской, Воронежской, Тверской, Калининградской, Ульяновской, Нижегородской; свыше 350 историй болезней воспитанников областных СДР 4-х областей юго-западного района Центрального федерального округа; свыше 240 анкет экспертной оценки за период 1992-2002 гг.; а также материалы собственных исследований.

В процессе исследования использовались методы логического, системного, структурного анализов, методы стратегического управления (STEP- и SWOT-анализы, позиционирование), экономико-математические (контент-анализ, сравнения, группировки, вариационной статистики, ранжирования, корреляционно-регрессионный, кластерный, однородных группировок, перцептрона, нормативный, стоимостной); социологические (экспертных оценок, интерактивного опроса, анкетирования, интервьюирования); методы программирования. Обработка полученных данных и выполнение диссертации осуществлялись на персональном компьютере с помощью пакета Microsoft Office XP и операционной системы Windows Millennium.

Научная новизна исследования. На основе системного подхода к решению медико-социальных проблем и теории управления впервые определены теоретические и

методические основы рационального фармацевтического менеджмента в ДУ различного профиля.

Впервые разработана система рационального фармацевтического менеджмента для ДУ различного профиля, способствующая совершенствованию их деятельности в области МФП и оптимизации лекарственного обеспечения в условиях финансового дефицита.

На основе методов стратегического управления научно обоснованы методические подходы анализа стратегического потенциала ДУ в области МФП, позволяющие снизить риск функционирования учреждения в рыночной внешней среде и определить направления его стратегических усилий.

На основе компьютерных, технологий с применением искусственных нейронных сетей разработана автоматизированная система экспертной оценки стратегического потенциала ДУ в области МФП.

Впервые с учетом подходов современного менеджмента разработана система качества МФП для ДУ, определены ее целевые ориентиры, разработана концептуальная модель, позволяющая осуществлять мониторинг медицинского процесса с целью повышения его качества

Теоретически обоснована модель лекарственного обеспечения ДУ в условиях формулярной системы ЛС, определены факторы, влияющие на формирование лекарственного формуляра.

На базе комплекса методов (ABC-, VEN-, нормативного, стоимостного анализов, экспертных оценок и т.д ) научно обоснованы методические основы фармакоэкономического менеджмента в ДУ, способствующие разработке формуляров ЛС, определению нормативов потребления лекарственных и денежных средств.

В ходе комплексного фармакоэкономического исследования разработаны' формуляры и нормативы потребления лекарственных, медицинских и денежных средств, а также нормативы финансирования статьи «Медикаменты»-- для детских дошкольных учреждений, общеобразовательных школ, детских домов и школ-интернатов, специализированных домов ребенка, специализированных, школ-интернатов для детейс нарушениями слуха, речи, задержкой психического развития.

С помощью комплекса экономико-математических методов разработана автоматизированная система фармакоэкономического менеджмента для ДУ.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Практическая значимость исследования заключается в разработке методических основ системы рационального фармацевтического менеджмента в ДУ. В ее рамках разработаны конкретные механизмы управления МФП, позволяющие учитывать рыночные принципы

функционирования анализ стратегического потенциала ДУ, в том числе

автоматизированная система экспертной оценки, а также система качества МФП. Предложена методика фармакоэкономического менеджмента в ДУ, реализация которой позволяет разработать формуляры Л С, определить нормативы потребления лекарственных и денежных средств. Разработаны формуляры и нормативы потребления лекарственных, медицинских и денежных средств для ДДУ, Ш, ДЦ и ШИ, СДР, СШИНР, СШИНС, СШИЗПР Предложен программный комплекс, позволяющий автоматизировать фармакоэкономический менеджмент в ДУ.

На основе проведенных исследований разработаны и внедрены:

На федеральном уровне:

• Методические материалы по совершенствованию качества медицинской и фармацевтической помощи в детских учреждениях различного профиля. (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 /341 от 12.10.2003 г.).

• Методические материалы по формированию формулярных списков лекарственных и медицинских средств для:

- детских дошкольных учреждений (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 343 от 12.10.2003 г.),

- общеобразовательных школ (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 342 от 12.10.2003 г.);

специализированных домов ребенка. (Письма Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 49/2 от 17.02.2003 г.; № 13-8 / 49/3 от 17.02.2003 г.; № 13-8 / 49/5 от 17.02.2003 г.; № 13-8 I49/1 от 17.02.2003 г.);

- детских домов и школ-интернатов общеобразовательного профиля (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 49/10 от 17.02.2003 г.);

- специализированной школы-интерната для детей с задержкой психического развития (Письма Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 49/7 от 17.02.2003 г.; № 13-8 / 49/6 от 17.02.2003 г.);

- специализированной школы-интерната для детей с нарушениями речи (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 49/9 от 17.02.2003 г., №13-8/49/8 от 17.02.2003 г.);

- специализированной школы-интерната для детей с нарушениями слуха (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 49/4 от 17.02.2003 г.). .

• Методические материалы по формированию нормативов • потребления лекарственных средств формулярного списка для:

- детских дошкольных учреждений (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 334 от 12.10 2003 г.);

- общеобразовательных школ (Письмо Управления - организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8/327 от 02.10.2003 г.);

- детских домов и школ-интернатов - общеобразовательного профиля (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ'№ 13-8 / 330 от 12.10 2003 г.),

- специализированных домов ребенка (Письма Управления» организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 337 от 12.10.2003 г.; № 13-8 / 336 от 12.10.2003 г.; № 13-8/338 от 12.10.2003 г.;№ 13-8/329 от 12.10.2003 г.);

- специализированной школы-интерната для детей с нарушениями речи (Письма Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 331 от 12.10 2003 г.; № 13-8/332 от 12.10.2003 г.);

- специализированной школы-интерната для детей с нарушениями слуха (Письмо • Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 333 от 12.10.2003 г.);

- специализированной школы-интерната для > детей • с задержкой психического развития (Письма Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8/335 от 12.10 2003 г.; № 13-8/339 от 12.10.2003 г.).

• Методические рекомендации «Ароматерапия в детских учреждениях» (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 328 от-12.10 2003 г.).

• Методические материалы по формированию формулярных списков лекарственных и медицинских средств для детских учреждений различного профиля с помощью ПК «ФОРСИ» (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8/340 от 12.10.2003 г.).

На уровне субъекта РФ:

• Программное обеспечение «ПОСТ» для экспертной оценки стратегического потенциала детских учреждений в области медицинской и фармацевтической помощи (Акт внедрения Комитета здравоохранения Курской области № 38-96/72 от 18.11.2003 г.).

• Программное обеспечение «ФОРСИ» для осуществления фармакоэкономического менеджмента в детских учреждениях (Акт внедрения Комитета здравоохранения Курской области №38-96/ 89 от 23.11.2003 г.).

• Методические материалы по разработке системы качества медицинской и фармацевтической помощи в детских учреждениях (Акт внедрения Комитета здравоохранения Курской области № 38-96/ 03 от 25.10.2003 г.)

На учрежденческом уровне:

• Методические рекомендации по совершенствованию лекарственной помощи детям с нарушениями психики в специализированном доме ребенка (Акт внедрения № 34 от 04.05.2001 г. Областного специализированного дома ребенка г. Курска).

• Методические рекомендации по оптимизации стратегического потенциала специализированного дома ребенка г. Курска (Акт внедрения № 36 от 04.05.2001 г. Областного специализированного дома ребенка г. Курска).

• Методические рекомендации по совершенствованию лекарственной помощи детям в специализированном доме ребенка г. Курска (Акт внедрения-№ 37 от 04.05.2001 г. Областного специализированного дома ребенка г. Курска).

В качестве учебных пособий: методические рекомендации «Рациональный фармацевтический менеджмент в детских учреждениях» рассмотрены проблемной комиссией по «Управлению и экономике фармации» и утверждены для использования в учебном процессе фармацевтических вузов и факультетов Государственным, образовательным учреждением «Всероссийский . учебно-научно-методический . Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию» Министерства здравоохранения РФ; внедрены в учебный процесс фармацевтического факультета, а также факультета экономики и управления здравоохранением Курского государственного медицинского университета (Акт внедрения № 23-11/65 от 28.10.2003 г. Курского государственного медицинского университета).

Апробация работы. Результаты диссертационной работы обсуждены и доложены на межкафедральной конференции специальных кафедр медицинского факультета и факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов (г. Москва, декабрь 2003 г.), Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (г. Москва, 1997-2002 гг.); международной научно-практической конференции «Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее» (г. Москва, 2002 г.); региональной конференции «Достижения современной фармацевтической науки и практики на рубеже XXI века» (г. Курск, 1997 г.); региональной конференции «Современные технологии управления в практическом здравоохранении в рыночных условиях» (г. Курск, 2002 г.); региональной конференции «Фармакоэкономика в научных исследованиях и практическом . здравоохранении» (г. Курск, 2003 г.), региональной конференции «Достижения, проблемы и перспективы экономики и управления здравоохранением

(г. Курск, 2003 г.); региональных конференциях «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины и фармации» (г. Курск, 1993-2003 гг.).

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Курского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации 01.99.0010935), тематикой Проблемной комиссии по фармации № 36.08. РАМН МЗ РФ, а также в соответствии с заказом Министерства здравоохранения Российской Федерации на проведение исследований в области лекарственного обеспечения ДУ для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, разных профилей системы образования и здравоохранения (письмо МЗ РФ № 2510/835-01-26 от 26.01.2001 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 59 научных работ.

Положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся:

• Методические основы и концепция системы рационального фармацевтического менеджмента в детских учреждениях различного профиля.

• Методические подходы к оценке стратегического потенциала детских учреждений в области медицинской и фармацевтической помощи.

• Автоматизированная система экспертной оценки стратегического - потенциала детских учреждений в области медицинской и фармацевтической помощи.

• Система качества медицинской и фармацевтической помощи в детских учреждениях.

• Теоретическое обоснование модели лекарственного обеспечения детских учреждений в условиях формулярной системы лекарственных средств.

• Методические подходы фармакоэкономического менеджмента в детских учреждениях.

• Формуляры и нормативы потребления лекарственных, медицинских и денежных средств для детских дошкольных учреждений, школ, детских домов и школ-интернатов, специализированных домов ребенка, специализированных школ-интернатов для детей с нарушениями слуха, речи, задержкой психического развития.

• Автоматизированная система фармакоэкономического менеджмента в детских учреждениях.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав и выводов, изложенных на 371 листе машинописного текста, и приложений на 163 страницах, содержит 21 таблицу и 142 рисунка. Библиографический указатель включает 427 отечественных и 41 иностранный источников.

Во введении обоснована актуальность проведения комплексных исследований проблемы рационального фармацевтического менеджмента в детских учреждениях различного профиля, сформулированы основная цель, задачи, научная новизна и практическая значимость проведенного исследования.

В первой главе представлен аналитической обзор литературы по проблемам медико-реабилитационной помощи детям, в том числе в ДУ различного профиля, основным направлениям фармацевтического менеджмента в России, изложены подходы к внедрению формулярной системы лекарственных средств и фармакоэкономики, проведен анализ исследований лекарственной помощи детям.

Во второй главе представлены методические - основы и концепция системы исследований рационального фармацевтического менеджмента в ДУ.

В третьей главе изложен методический подход анализа стратегического потенциала ДУ в области МФП, его апробация на примере СДР для детей с психоневрологическими нарушениями, а также автоматизированная система экспертной оценки стратегического потенциала ДУ.

В четвертой главе представлена концептуальная модель системы качества МФП в ДУ и методические подходы ее реализации.

Пятая глава содержит теоретическое обоснование концептуальной модели лекарственного обеспечения ДУ в условиях формулярной системы ЛС.

В шестой главе изложен методический подход фармакоэкономического менеджмента в ДУ и его реализация на базе ДДУ, Ш, ДД и ШИ, СДР.

В седьмой главе представлена автоматизированная система анализа фармакоэкономического менеджмента в ДУ и результаты ее апробации при разработке формуляров и нормативов лекарственных, медицинских и денежных средств на базе СШИНР, СШИНС, СШИЗПР.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

Глава 1. Фармакоэкономические проблемы медицинской помощи детям и современные тенденции фармацевтического менеджмента в РФ

На основе комплексного анализа научной литературы проанализировано современное состояние медико-реабилитационной помощи детям в РФ. Выявлено, что характер и специфика оказываемых в ДУ медицинских услуг предусматривают проведение

комплекса оздоровительных, лечебных и реабилитационных мероприятий, требующих осуществления МФП в объеме, соответствующем профилю учреждения

Однако на данный момент нерешенными остаются проблемы лекарственного обеспечения в ДУ, обусловленные изменившимися социально-экономическими условиями, в частности, дефицитом бюджетного финансирования, что влияет на качество реабилитации воспитанников, ставя под угрозу полноценность их дальнейшей жизни Высокая социальная значимость ДУ в число первостепенных задач выдвигает поиск решений проблем совершенствования МФП в этих учреждениях, основанных на подходах рационального управления лекарственными ресурсами.

С этой целью определены основные направления современного фармацевтического менеджмента в России, проанализированы состояние и уровень внедрения формулярной системы ЛС, методические подходы к проведению фармакоэкономических исследований, в том числе в ДУ различного профиля Выявлено, что основные проблемы в управлении этих учреждений связаны с отсутствием нормативной базы в области лекарственного обеспечения Современный уровень решения подобных проблем в системе здравоохранения требует проведения масштабных исследований в области фармакоэкономики, рационального фармацевтического менеджмента, управления качеством Однако для ДУ подобные методические разработки отсутствуют, что подтверждает актуальность исследования

Глава 2. Методические основы системы рационального фармацевтического менеджмента в детских учреждениях различного профиля

С целью обеспечения комплексного подхода к решению стоящих проблем на основе системного анализа и целевого моделирования нами разработана система рационального фармацевтического менеджмента в ДУ различного профиля

Концепция системы включает 5 блоков исследований: разработка методических подходов к анализу стратегического потенциала ДУ в области МФП; формирование системы качества МФП для ДУ, теоретическое обоснование модели лекарственного обеспечения ДУ в условиях формулярной системы ЛС, разработка методических основ фармакоэкономического менеджмента в ДУ различного профиля; разработка автоматизированной системы фармакоэкономического менеджмента в ДУ (рис. 1) По каждому блоку системы представлены методические подходы к его реализации.

Система предусматривает поэтапное выполнение исследований с реализацией всех функций управления В основу ее формирования положен структурно-логической подход, модель которого представлена на рисунке 2.

Предложенная система исследований представляет многоаспектное изучение процесса фармацевтического менеджмента в ДУ с применением комплекса современных экономико-математических, статистических, программных методов, подходов современной теории управления. Результаты апробации системы рационального фармацевтического менеджмента представлены в следующих главах диссертационной работы.

Глава 3. Методические основы оценки стратегического потенциала детских учреждений различного профиля в области медицинской и фармацевтической помощи

В соответствии с концептуальной системой рационального фармацевтического менеджмента начальным блоком исследований явилась оценка стратегического потенциала ДУ в области МФП. Цель данного блока - многоаспектная характеристика и анализ состояния МФП в ДУ, оценка ее сильных и слабых сторон, определение основных направлений совершенствования с учетом возможностей и угроз внешней среды.

Рисунок 2. Модель структурно-логического подхода к формированию системы рационального фармацевтического менеджмента

в детских учреждениях

Для реализации цели нами разработан методический подход к оценке стратегического потенциала ДУ в области МФП, концепция которого включает следующие этапы: осознание и идентификация проблем ДУ в области МФП; проведение аудита текущей ситуации, в ходе которого дается характеристика состояния ДУ и МФП на настоящий момент; анализ внешнего окружения в рамках макросреды и микросреды, оценка внутреннего потенциала ДУ в области МФП, систематизация полученных на предыдущих этапах результатов с помощью SWOT-анализа, оценка стратегического потенциала и формирование основных направлений стратегических усилий ДУ с целью совершенствования МФП (рис. 3).

С помощью методов стратегического менеджмента определены основные факторы влияния макро-, микросреды и внутреннего потенциала, обоснованы критерии их анализа.

Апробация методического подхода осуществлялась на базе специализированного дома ребенка для детей с психоневрологическими нарушениями г. Курска (СДР).

С этой целью дана характеристика ДУ с точки зрения открытой медико-социальной системы, проведен STEP-анализ факторов внешнего окружения- и установлено их преимущественно неблагоприятное воздействие на МФП учреждения

В ходе анализа микросреды исследованию подвергались факторы внешней среды, имеющие прямое влияние на МФП СДР: потребители услуг; обеспечение СДР ресурсами, в первую очередь финансовыми; государственное регулирование медико-реабилитационной помощи в СДР.

Исследование потребителей услуг, в ходе которого был сформирован медико-социальный портрет воспитанника, осуществлялось на базе СДР 4-х регионов Центрального Федерального округа РФ Установлено, что это преимущественно мальчик (56%) в возрасте от 1 года до 3-х лет (48,5%), поступивший в СДР из стационара (56%) или родильного дома (24%) по причине невозможности содержания в семье (35,8%) или юридического отказа родителей от родительских прав (33%), из крайне неблагополучной социальной среды, оставшийся без попечения родителей (79,2%) Ребенок имеет высокие показатели заболеваемости (3-4 в год), ярко выраженную фоновую заболеваемость в виде анемии (29,6%), гипотрофии (32,7%) и рахита (37,7%), поражение нервной системы (свыше 90%) В 77% случаев воспитанник признается инвалидом в связи с поражением нервной системы и нарушениями психики. Как правило, ребенок усыновляется (49%) или переводится в учреждения системы образования (19,8%).

В рамках анализа микросреды также проведен анализ финансирования СДР 4-х регионов Центрального Федерального округа РФ. Установлено, что финансирование данных учреждений осуществляется из двух источников: региональный бюджет (свыше 90%), а также внебюджетные и благотворительные средства - до 10%

Рисунок 3. Концепция анализа стратегического потенциала ДУ в области МФП.

Выявлено, что в среднем общий объем поступивших в ДУ денежных средств за период 1999-2002 гг. составил лишь 60% от расчетной потребности, что свидетельствует о значительном недофинансировании учреждения. Нормативно-защищенной статьей сметы, полностью обеспеченной денежным содержанием, является только «Заработная плата», остальные финансируются по остаточному принципу.

В ходе анализа структуры расходов СДР установлено, что затраты на медикаменты занимают пятое место, на них приходится чуть более 5% денежных ассигнований (рис. 4), что недопустимо для ДУ, основной задачей деятельности которых является оказание полноценной медико-реабилитационной помощи детям-инвалидам.

Проанализирована стоимость пребывания одного ребенка в год, а также стоимость одного койко-дня по статье «Медикаменты». Она составила в СДР г. Белгорода 12,67 руб./день; г. Брянска 7,95 руб /день; г. Орла - 2,30 руб./день; г. Курска - 2,04 руб./день.

Подобная вариабельность показателей, а также нерациональность распределения финансовых средств обусловлены отсутствием в настоящее время нормативных документов по финансированию статьи «Медикаменты», разработанных с учетом подходов фармакоэкономического менеджмента.

В ходе анализа подходов государственного регулирования медико-реабилитационной помощи в СДР установлено, что на данный момент отсутствуют единые нормативные материалы по оптимизации системного управления МФП. Такая ситуация на учрежденческом уровне приводит к проблемам в деятельности ДУ, связанным с отсутствием системного подхода к управлению МФП, критериев эффективности МФП, медико-

экономических стандартов, формуляров и нормативов потребления лекарственных и медицинских средств и, как следствие, невозможностью определения реальной плановой потребности в финансировании МФП; на региональном уровне не позволяет оптимизировать обеспечение СДР финансовыми, лекарственными и материальными средствами.

Анализ потенциала внутренней среды осуществлялся в ходе исследования следующих факторов: специфика организации и особенности целеполагания МФП; уровень менеджмента МФП, степень профессиональной подготовки медицинского персонала; соответствие материально-технической базы МФП целям учреждения. В результате оценки определены сильные и слабые стороны МФП.

На следующем этапе с помощью SWOT-анализа осуществлена комплексная оценка факторов влияния, в ходе которой выявлено, что СДР имеет высокий внутренний потенциал, однако функционирует в особо неблагоприятных условиях внешней среды, в которых угрозы преобладают над возможностями (табл. 1)

В ходе анализа матрицы угроз методом позиционирования установлено, что их число значительно превышает количество возможностей Большинство негативных факторов внешней среды также имеют высокую степень реализации и впоследствии могут привести к тяжелому или даже критическому состоянию МФП в учреждении.

Вследствие этого, стратегические усилия ДУ в области МФП в первую очередь должны быть направлены на формирование подходов к оптимизации менеджмента качества МФП с позиций системного управления; обоснование рациональной модели лекарственного обеспечения и его финансирования на региональном (муниципальном) уровне; стабилизацию финансирования ДУ путем разработки нормативных материалов по определению потребности в лекарственных, медицинских и денежных средствах и утверждения их на региональном или территориальном уровне.

С целью оптимизации проведения стратегического анализа в ДУ разработан алгоритм автоматизированной системы экспертной оценки потенциала ДУ в области МФП, реализованный с помощью современного метода программирования на основе искусственных нейронных сетей, в частности принципа перцептрона (рис. 5). Автоматизированная система (АС) «ПОСТ» предусматривает предварительное обучение на основе разработанных эталонных обучающих выборок, проведение экспертизы, определение и оценку стратегической позиции ДУ и формирование стратегических рекомендаций в области совершенствования МФП ДУ. Результаты исследований утверждены МЗ РФ и рекомендованы для внедрения в деятельность ДУ РФ.

Таблица 1

МАТРИЦА ЗУУОТ-АНАЛИЧА

в Сильные стороны \У Слабые стороны

• Наличие четких целей и миссии МФП • Высокая профессиональная подготовка медицинского персонала • Укомплектованность медицинского штата • Высокий уровень менеджмента МФП • Использование медицинских, инновационных технологий и подходов • Соответствие зданий и помещений санитарно-гигиеническим требованиям • Соответствие организационной структуры медицинской части целям МФП • Нестабильное и недостаточное финансирование МФП • Недостаточная материально-техническая база МФП, невозможность замены или приобретения нового медицинского оборудования - • Отсутствие формуляров лекарственных и медицинских средств • Отсутствие нормативов финансирования статьи «Медикаменты» • Отсутствие нормативных материалов по системному управлению МФП в СДР, определению критериев эффективности и результативности процесса

О' Возможности Т Угрозы,

• Принятие участия в целевых программах, грантах, международных программах • Совершенствование модели финансирования и лекарственного обеспечения СДР на региональном уровне • Внедрение подходов рационального фармацевтического менеджмента • Разработка формуляров лекарственных и медицинских средств • Разработка системы качества медико-фармацевтической помощи Дефицит финансирования СДР вследствие: • Низких темпов экономического развития региона • Отставания Курской области по ряду экономических показателей от других областей • Дефицита регионального бюджета • Инвестиционной непривлекательности региона • Снижения благотворительной активности населения • Отсутствия рациональной модели финансирования и лекарственного обеспечения на региональном уровне Рост числа воспитанников вследствие: • • Высокого уровня общей и профильной заболеваемости в регионе • Роста числа детей, рожденных больными, с наличием инвалидизирующих патологий, врожденных аномалий • Напряженной экологической обстановки в области • > Повсеместного распространения нездорового образа жизни • > Низких экономических показателей качества жизни населения региона Увеличение числа воспитанников с тяжелыми нарушениями в состоянии здоровья

I этап -

Формирование базы данных

Рисунок 5. Алгоритм автоматизированной системы экспертной оценки «ПОСТ».

Таким образом, в результате реализации первого блока системы рационального фармацевтического менеджмента были определены стратегические направления деятельности ДУ, послужившие целями исследований, изложенных в последующих главах.

Глава 4. Система качества медицинской и фармацевтической помощи в детских учреждениях различного профиля

В связи с необходимостью формирования - подходов к оптимизации менеджмента качества, отсутствием критериев эффективности медицинской деятельности, целью данного этапа послужила разработка системы качества МФП в ДУ.

В результате проведенных исследований разработаны основные положения системы, базирующиеся на принципах системы всеобщего управления качеством (TQM), требованиях государственного стандарта серии ИСО 9001-2001 и отражающие специфику МФП в ДУ; сформулирован понятийный аппарат системы качества; определены целевые ориентиры МФП в ДУ.

С учетом подходов системного анализа впервые разработана концептуальная модель системы качества МФП в ДУ. Определены составляющие внешнего и внутреннего аудита: мониторинг состояния здоровья поступающих детей; мониторинг качества ресурсов (финансовых, трудовых, материальных, информационных и т д.); внутренний аудит качества (мониторинг качества менеджмента МФП, аудит потенциала медицинского персонала; мониторинг качества медико-реабилитационного процесса и фармацевтического менеджмента; аудит состояния материально-технической базы МФП ДУ); мониторинг качества состояния здоровья выпускников (рис. 6)

Определены основные направления мониторинга и критерии эффективности всех составляющих системы качества. Так, в частности, мониторинг качества фармацевтического менеджмента в ДУ предложено осуществлять по следующим направлениям деятельности.

• формирование нормативно-информационной базы: разработка формуляра лекарственных и медицинских средств на основе проведения фармакоэкономических исследований на базе ДУ; создание Формулярного Комитета; осуществление пересмотров формуляров на реже 2-х раз в год; определение нормативной потребности ДУ в лекарственных и денежных средствах на приобретение медикаментов,

• оптимизация снабжения: скрининг регионнльных цен на ЛС; анализ фармацевтических контрагентов и выбор надежного поставщика; проведение тендера на приобретение ЛС; формирование оптимального плана закупок с учетом цен поставщиков; контроль качества ЛС - наличие документов, удостоверяющих качество; оптимизация организации доставки ЛС с использованием подходов логистического менеджмента,

Рисунок 6. Концептуальная модель системы качества МФП в ДУ различного профиля

• организация и контроль деятельности контроль за распределением и использованием ЛС, учет расхода ЛС, соблюдение требований и сроков хранения ЛС, рациональный финансовый менеджмент - оптимизация распределения денежных средств по статьям расходов, в частности, по статье «Медикаменты»,

• информационно-техническая поддержка деятельности доступность медицинской информации о ЛС, наличие информационно-технического обеспечения фармацевтического менеджмента (для проведения фармакоэкономических исследований в ДУ, учета движения ЛС, сроков годности медикаментов и тд), наличие информационных баз о ЛС, ценах, поставщиках и т д

Новизной и преимуществом данной концептуальной системы является научно-обоснованный с точки зрения менеджмента подход к ее формированию, взгляд на МФП ДУ как на целостную систему, изменяющуюся под воздействием внешней среды и влияющую на

нее

Предложенная система качества позволяет ДУ совершенствовать качество МФП, осуществлять экспертизу медицинского процесса, оптимизировать фармацевтическую помощь в ДУ, определять приоритетные направления деятельности в области качества, осуществлять рациональное управление всеми видами ресурсов в условиях дефицита денежных средств, совершенствовать подходы к управлению персоналом и т д

Разработанные материалы утверждены в Министерстве здравоохранения РФ и внедрены в деятельность ДУ РФ

Глава 5. Теоретическое обоснование совершенствования лекарственного обеспечения детских учреждений в условиях формулярной системы лекарственных средств

Управленческим подходом, призванным адаптировать механизм лекарственного обеспечения ДУ к рыночным условиям при дефиците финансовых средств, а также обеспечить его выгодное взаимодействие с рыночными фармацевтическими структурами, является формулярная система ЛС Интеграция ДУ в данную систему позволяет решить проблемы лекарственного обеспечения в существующих условиях, однако требует обоснования рациональной модели реализации процесса.

С этой целью доказана значимость ФС как механизма, регулирующего соответствие спроса и предложения на фармацевтическом рынке С позиций системного подхода осуществлен анализ лекарственного обеспечения как процесса, выделены подсистемы и определена модель их взаимодействия Сформирована иерархия формулярной системы, предложено несколько моделей ее реализации централизованного государственного обеспечения, автономии уровней, интегрированной системы лекарственного обеспечения Разработана модель лекарственного обеспечения ДУ в условиях формулярной системы ЛС, определены основные факторы, влияющие на формирование формуляра ЛС в ДУ

Предложенная модель предусматривает усиление роли органов управления здравоохранением (ОУЗД) путем передачи им полномочий и ответственности за финансовое и лекарственное снабжение ДУ (рис 7) Согласно модели ДУ составляют формуляры лекарственных и медицинских средств и предоставляют их в ОУЗД, где происходит аккумулирование формулярных списков всех ДУ, проводится тендер на поставку ЛС и дальнейшее централизованное распределение медикаментов в ДУ Финансирование лекарственного обеспечения осуществляется из соответствующих бюджетов При дефиците бюджетных средств возможно несколько вариантов их привлечения из других источников использование коммерческого или государственного кредитования под гарантию исполнительной власти территориального органа управления, взаимодействие органов

исполнительной власти с Министерством по налогам и сборам с цепью реструктуризации соответствующей задолженности предприятий в пользу ОУЗД, финансирующих приобретение ЛС или предоставления налоговых льгот предприятиям, финансирующим закупку ЛС для ДУ, учреждение благотворительного фонда, аккумулирующего средства для внебюджетного финансирования приобретения ЛС для ДУ и т д

Интеграция ДУ в ФС согласно предложенной модели позволит оптимизировать лекарственное обеспечение, рационализировать отбор, закупку и использование ЛС, обосновать объемы финансирования лекарственной помощи, повысить качество МФП, осуществить централизацию управления и повысить ответственность ОУЗД за осуществление лекарственного обеспечения ДУ

Таким образом, внедрение ДУ в ФС возможно за счет реализации комплекса взаимосвязанных управленческих, организационных и экономических подходов, способствующих оптимизации лекарственного обеспечения, повышению качества медицинской помощи и рационализации использования имеющихся ресурсов как на уровне ДУ, так и на вышестоящих уровнях управления Однако основным условием интеграции ДУ в ФС является разработка формулярных списков лекарственных и медицинских средств для этих учреждений

Глава 6. Методические основы фармакоэкономического менеджмента в детских учреждениях различного профиля

Одним из главных условий успешной интеграции в ФС является внедрение в ДУ рационального фармацевтического менеджмента и формирование нормативной базы лекарственного обеспечения для данных учреждений В связи с этим актуальной проблемой является разработка методических основ фармакоэкономического менеджмента в ДУ различного профиля, базирующихся на современных методах фармакоэкономики и теории управления, способствующих оптимизации лекарственного обеспечения ДУ в рыночных условиях.

Фармакоэкономический менеджмент в ДУ представляет комплекс управленческих мероприятий, направленных на проведение исследований в области фармакоэкономики с целью разработки формуляров лекарственных и медицинских средств, определения нормативов их потребления и установления необходимого объема финансирования МФП

Особенностью настоящего исследования является необходимость фармакоэкономической оценки не конкретной болезни или технологии лечения, а комплекса МФП, который воспитанники ДУ получают в течение года. Стоимость его проведения обусловливает необходимый объем финансирования статьи «Медикаменты», распределение которой осуществляется по ассортиментным группам, представленным на рисунке 8.

Перевязочные средства

Рисунок 8. Распределение статьи «Медикаменты» по ассортиментным группам

Следовательно, разработка системы формуляров по всем вышеуказанным ассортиментным группам, определение их нормативов потребления и стоимости способствуют установлению необходимого объема финансирования статьи «Медикаменты» для ДУ.

С этой цепью на основе современных подходов и методов фармакоэкономики сформирована система фармакоэкономического менеджмента, включающая 5 основных этапов, и разработаны методические подходы ее реализации (рис 9)

Рисунок 9. Система фармакоэкономического менеджмента в детских учреждениях

Начальным этапом исследований является формирование информационной базы На втором и третьем этапах осуществляется анализ ассортимента ЛМС, поступающего в ДУ, с помощью структурного и ABC-анализов с целью определения тенденций в его формировании, соответствия структуре заболеваемости воспитанников, основным направлениям медицинской помощи в ДУ, а также выявления ассортимента ЛМС повышенного спроса Целью четвертого этапа является рационализация ассортимента ЛМС с точки зрения фармакотерапевтических и стоимостных критериев путем применения УБ^ анализа с привлечением в качестве экспертов высококвалифицированных врачей-специалистов На пятом этапе осуществляется формирование формулярного списка ЛМС, отвечающего требованиям высокой фармакотерапевтической эффективности и доступности,

а также рациональности затрат Задачей шестого, заключительного, этапа исследований является нормативно-стоимостной анализ МФП в ДУ, расчет нормативов потребления лекарственных и денежных средств, определение необходимого объема финансирования статьи «Медикаменты» в ДУ

Апробация методических подходов фармакоэкономического менеджмента осуществлена на базе 264 ДУ 10 областей РФ ДДУ, Ш, ДД и ШИ общеобразовательного профиля, а также СДР В ходе масштабного комплексного иссчедования разработаны формулярные списки для каждого вида ДУ по всеч ассортиментным группам Так, в частности, для специализированных ДУ разработаны следующие формулярные списки ЛС общесоматического, психоневрологического профиля, для оказания экстренной медицинской помощи, перевязочных средств, медицинского инструментария, шприцев одноразовых, дезинфицирующих средств Количество ЛС в формулярных списках ДУ варьирует от 188 наименований (специализированные дома ребенка) до 26 (школы) (рис 10)

СШИЗПРСШИНР СШИНСДЦи

Рисунок 10. Количество ЛС в формулярных списках ДУ

Резучьтаты исследований утверждены МЗ РФ и внедрены в деятельность ДУ РФ, о чем свидетельствуют 7 актов внедрения

В ходе нормативно-стоимостного анализа разработанных формулярных списков определены нормативы потребления лекарственных, медицинских и денежных средств Значения годовых нормативов потребления денежных средств по статье «Медикаменты» для ДУ различного профиля представлены на рисунке 11

Сравнительный анализ норматива потребления денежных средств в СДР по статье «Медикаменты» с фактическим потреблением выявил явную недостаточность финансирования МФП в большинстве исследуемых ДУ, что негативно сказывается на качестве медицинской реабилитации детей-инвалидов (рис 12)

Рисунок 12. Сравнительный анализ норматива потребления денежных средств в СДР по статье «Медикаменты» с фактическим потреблением на 1 ребенка в год

Результаты исследований утверждены МЗ РФ и внедрены в деятельность ДУ РФ, о чем свидетельствуют 7 актов внедрения

Глава 7. Разработка автоматизированной системы фармакоэкономического менеджмента для детских учреждений

Реализация подходов рационального фармацевтического менеджмента на базе медицинского учреждения является процессом трудоемким и длительным. В связи с этим нами осуществлена разработка автоматизированной системы фармакоэкономического менеджмента (АС «ФОРСИ»), обеспечивающей оперативную разработку формулярных списков для учреждения на основе проведения комплексного фармакоэкономического исследования и являющейся базой, объединяющей, координирующей и контролирующей деятельность подразделений; функционирующих в системе лекарственного обеспечения. Детализованный алгоритм АС представлен на рисунке 13.

АС «ФОРСИ» обладает следующими преимуществами: оперативностью проведения фармакоэкономического исследования в учреждении (в среднем 2-3 часа), расчетом статистических показателей потребления ЛС и графическим представлением данных; проведением многовариантного кластерного анализа для обоснования границ групп АВС-анализа; интерактивным проведением VEN-анализа; формированием оптимального плана закупки ЛС с указанием конкретного поставщика и расчетом общего объема финансовых средств и т.д.

Апробация АС осуществлена на базе специализированных школ-интернатов для детей с нарушениями: речи, слуха, задержкой психического развития 4-х регионов Центрального Федерального округа РФ В ходе исследования разработаны формуляры и нормативы потребления ЛС, осуществлен расчет годовой потребности учреждения в финансовых ресурсах, сформирован оптимальный план закупок ЛС для ДУ.

Результаты исследований утверждены МЗ РФ и внедрены в деятельность ДУ РФ, о чем свидетельствуют 10 актов внедрения.

Рисунок 13. Алгоритм автоматизированной системы «ФОРСИ»

Рисунок 13. Алгоритм автоматизированной системы «ФОРСИ» (продолжение)

Общие выводы

1. В результате комплексного анализа научной литературы проанализировано современное состояние медико-реабилитационной помощи детям в РФ. Выявлены негативные тенденции в медицинской деятельности детских учреждений, приводящие к снижению качества реабилитации воспитанников, в т.ч. сирот, оставшихся без попечения родителей, и инвалидов. Установлено, что на настоящий момент нерешенными остаются проблемы обеспечения качества МФП в ДУ, оптимизации лекарственного снабжения, обусловленные изменившимися социально-экономическими- условиями, дефицитом бюджетного финансирования, сложностями адаптации ДУ к рыночным условиям.

2. Определены основные направления современного фармацевтического менеджмента в России, проанализированы состояние и уровень внедрения формулярной системы ЛС, методические подходы к проведению фармакоэкономических исследований, в том числе в ДУ различного профиля. Установлено, что проблемы этих учреждений связаны с отсутствием нормативной базы в области лекарственного обеспечения, рационального управления ресурсами. Их решение возможно путем формирования комплексных подходов к управлению МФП, на основе рационального фармацевтического менеджмента, что позволит оптимизировать процессы лекарственного обеспечения, управления ресурсами, а также управления качеством МФП в ДУ.

3 С использованием подходов системного анализа и целевого моделирования разработана система рационального фармацевтического менеджмента в ДУ различного профиля. Концепция системы включает 5 блоков исследований: разработку методических подходов к анализу стратегического потенциала ДУ в области МФП; формирование системы качества МФП для-ДУ; теоретическое обоснование модели лекарственного обеспечения ДУ в условиях формулярной системы ЛС; разработку методических основ фармакоэкономического менеджмента в ДУ различного профиля; разработку автоматизированной системы анализа фармакоэкономического менеджмента в ДУ. Представлена структурно-логическая модель, положенная в основу формирования системы Для каждого блока системы разработаны методические подходы его реализации.

4. Методически обоснованы подходы к оценке стратегического потенциала ДУ различного профиля для осуществления анализа состояния МФП и определения основных направлений ее совершенствования в рыночных условиях. С помощью методов стратегического менеджмента определены основные факторы влияния макро-, микросреды и внутреннего потенциала, обоснованы критерии их анализа.

5. Осуществлена апробация методического подхода оценки стратегического потенциала ДУ на базе СДР 4-х регионов Центрального Федерального округа РФ, в ходе которой определен обобщенный медико-социальный портрет воспитанника, проведен анализ финансирования ДУ. Установлено, что в среднем общий объем поступивших в СДР денежных средств за период 1999-2002 гг. составил лишь 60% от расчетной потребности. Нормативно защищенной статьей сметы является только «Заработная плата», остальные финансируются по остаточному принципу, в связи с чем в структуре расходов ДУ затраты на медикаменты занимают лишь пятое место (5,46%),

6. С помощью STEP- и SWOT-анализов установлено, что основные стратегические усилия ДУ в области МФП должны быть направлены на: формирование подходов к оптимизации менеджмента качества МФП с позиций системного управления; обоснование рациональной модели лекарственного обеспечения и его финансирования на региональном (муниципальном) уровне; стабилизацию лекарственного обеспечения и финансирования ДУ путем разработки нормативных материалов по определению потребности в лекарственных, медицинских и денежных средствах и утверждения их на региональном или территориальном уровне.

7. Разработан алгоритм автоматизированной системы экспертной оценки стратегического потенциала МФП в ДУ, реализованный с помощью метода программирования на основе искусственных нейронных сетей, в частности принципа перцептрона. Система позволяет административно-управленческому персоналу ДУ оперативно осуществить анализ факторов внешнего окружения и внутренней среды, оценить стратегическую позицию ДУ и определить направления его усилий по оптимизации МФП.

8. На основе системного и структурно-функционального анализов впервые разработана система качества МФП в ДУ, позволяющая осуществлять комплексное управление процессом. Основные положения системы базируются на принципах всеобщего управления качеством (TQM), требованиях государственного стандарта серии ИСО 90012001, адаптированных с учетом специфики ДУ. Разработана концептуальная модель системы качества МФП в ДУ. Обоснованы составляющие внешнего и внутреннего аудита качества. Определены основные направления мониторинга и критерии эффективности всех составляющих системы качества, в том числе мониторинга качества фармацевтического менеджмента в ДУ, реализуемого в областях нормативного регулирования, оптимизации снабжения, организации и контроля фармацевтической деятельности; информационно-технической поддержки.

9. Методически и теоретически обоснована интеграция ДУ в формулярную систему ЛС. Доказана значимость формулярной

спроса и предложения фармацевтического рынка, сформирована иерархия формулярной -системы. Предложено несколько моделей ее реализации; централизованного государственного обеспечения, автономии уровней, интегрированной системы лекарственного обеспечения. Разработана модель лекарственного обеспечения ДУ в условиях формулярной системы ЛС, определены основные факторы, влияющие на формирование формуляра ЛС в ДУ.

10. Для формирования нормативной базы лекарственного обеспечения разработаны методические основы фармакоэкономического менеджмента в ДУ различного профиля. Сформирована концептуальная система, включающая блоки: формирование информационной базы; структурный и ABC-анализ ассортимента лекарственных и медицинских средств в ДУ, экспертную оценку рациональности ассортимента с элементами \гБ^анализа; формирование формулярного списка лекарственных и медицинских средств; нормативно-стоимостной анализ МФП. Разработаны методические подходы к реализации каждого блрка системы фармакоэкономического менеджмента.

11. Осуществлена апробация методических подходов фармакоэкономического менеджмента на базе 264 ДУ 10 областей РФ. В ходе комплексного исследования разработаны формулярные списки, нормативы потребления лекарственных и медицинских средств, а также нормативы финансирования статьи «Медикаменты» для детских дошкольных учреждений, школ, детских домов и школ-интернатов общеобразовательного профиля, а также специализированных домов ребенка.

12. Разработана автоматизированная система фармакоэкономического менеджмента для ДУ, обеспечивающая оперативную разработку формулярных списков лекарственных и медицинских средств на основе проведения комплексного фармакоэкономического исследования и являющаяся базой, объединяющей, координирующей и контролирующей деятельность подразделений, функционирующих в системе лекарственного обеспечения. Автоматизированная система позволяет: оперативно проводить комплексное фармакоэкономическое исследование в учреждении (в среднем за 2-3 часа); осуществлять расчет статистических показателей потребления ЛС; проводить многовариантный кластерный анализ для обоснования границ групп АВС-анализа; формировать оптимальный план закупки ЛС с указанием конкретного поставщика и расчетом общего объема финансовых средств и т.д.

13. С помощью автоматизированной системы фармакоэкономического менеджмента на базе специализированных школ-интернатов для детей с нарушениями речи, слуха, задержкой психического развития 4-х регионов Центрального Федерального округа РФ осуществлена разработка формуляров и нормативов потребления лекарственных и

медицинских средств для каждого вида ДУ, определена потребность учреждения в денежных средствах, сформирован оптимальный план закупок ЛС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Спичак, И.В. Формирование базового ассортимента лекарственных средств для детских дошкольных и школьных учреждений: Инф. письмо МЗ РФ / И.В. Спичак, Н.Б. Дремова. -М., 1991. -10 с.

2. Спичак, И.В. Изучение потребления лекарственных средств-в детских, домах. / И.В. Спичак , Н.Б. Дремова // Актуальные вопросы фармацевтической науки и практики.-Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию фармац. фак-та Курского мед. ин-та.: -Курск, 1991.-С. 61.

3. Дремова, Н.Б. Исследование лекарственного обеспечения детских дошкольных и школьных учреждений / Н.Б. Дремова, И.В. Спичак, А.И. Осипов II Здравоохранение Рос. Федерации. - 1992. - № 3. - С. 13-14.

4. Спичак, И.В. Основные направления использования фитотерапевтических мероприятий в » детских организовштых коллективах: Инф. письмо МЗ РФ / И.В. Спичак, Н.Б. Дремова. -М., 1992. - 35 с.

5. Спичак, И.В. Формирование базового ассортимента лекарственных средств для медпунктов детских домов и школ-интернатов: Инф. письмо МЗ РФ / И.В. Спичак, Н.Б. Дремова. - М., 1992. - 9 с

6. Спичак, И.В. Формирование базового ассортимента. психотропных лекарственных средств в специализированных школах-интернатах для умственно отсталых детей: Инф. письмо МЗ РФ / И.В. Спичак, Н.Б. Дремова. - М., 1992. - 8 с.

7. Спичак, И.В. Методические основы исследований лекарственного обеспечения детских учреждений/ И.В. Спичак, Н.Б. Дремова //Актуальные вопросы работы аптечных учреждений в современных экономических условиях: материалы науч.-практ. конф. (г. Запорожье, 10 марта 1992 г.). - Запорожье, 1992. - С. 82-85.

8. Спичак, И.В. Организация лекарственного обеспечения школ-интернатов / И.В. Спичак // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической, медицины-и-фармации: материалы науч. конф.-Курск, 1993.- С. 179-180.

9. Спичак, И.В. Оптимизация - лекарственного обеспечения специализированных -. школ-интернатов / И.В. Спичак, Н.Б. Дремова// IV Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: Тез. докл.(г. Москва, 8-12 апр. 1997 г.). - М., 1997. - С. 341. •

10.Дрсмова, Н.Б. Методические подходы проведения маркетингового исследования-ассортимента лекарственных средств / Н.Б. Дремова, И.В. Спичак, В.В. Кулешова // Достижения современной фармацевтической науки и практики на рубеже XXI века: материалы Регион, конф. - Курск, 1997. - С. 31-33.

11. Спичак, И.В. Анализ потребления лекарственных средств в специализированных школах-интернатах для детей с патологиями органа зрения / И.В. Сничак, Т.Н. Кушнарева // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 62 итог. науч. конф.- Курск, 1997.-С. 197-198.

12. Спичак, И.В. Анализ ассортимента лекарственных средств в специализированных школах-интернатах для детей с последствиями детского церебрального паралича / И.В. Спичак, Н.Б. Дремова // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 63 итог. науч. конф. - Курск; 1998. - С. 248.

13. Спичак, И.В. Изучение лекарственного обеспечения и состояния здоровья воспитанников специализированных школ-интернатов для детей с нарушениями речи / И.В. Спичак, Н Б. Дремова, Н.В. Печенкина // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 64 итог. науч. конф. - Курск, 1999. - С. 345-346.

14. Дремова, Н.Б. Маркетинговое планирование как основа процесса управления в практической фармации / Н.Б. Дремова, Е.В. Лазарева, И.В. Спичак, СВ. Соломка // Человек и лекарство: VI Рос. Нац. конгр.: Тез. докл. (г. Москва, 19-23 апр. 1999 г.). - М.,

1999.-С. 504.

15. Фармакоэкономические исследования медицинской помощи различным-категориям больных / Е.В. Лазарева, И.В. Спичак, Н.Б. Дремова, Т.Н. Коршикова, А.И. Овод // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации: сб. науч. тр., посвящ. 65-летию КГМУ / Курск, мед. ун-т. - Курск, 2000. - С. 395-397.

16. Спичак, И.В. Изучение состояния здоровья учащихся специализированной школы-интерната для детей с нарушениями слуха г. Курск / И.В. Спичак, В.В. Мадьянова // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 65 итог. науч. конф. - Курск,

2000.-С. 250-251.

17. Спичак, И.В. Изучение влияния внешней среды на лекарственное обеспечение детских специализированных школ-интернатов / И.В. Спичак, А.П. Денисова // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 65 итог. науч. конф. - Курск, 2000. -С. 323-324.

18. Спичак, И.В. Фармакоэкономические аспекты лекарственной помощи в специализированных школах-интернатах для детей с нарушениями речи / И.В. Спичак,

Н.Б. Дремова, С.В. Соломка // Науч. тр. «Фармация на современном этапе - проблемы и достижения»/ВНИИФ.-М.,2000.-Т. ХХХ1Х,Ч. 1.-С. 130-133.

19. Спичак, И.В. Фармакоэкономические аспекты менеджмента лекарственной помощи детям-инвалидам в детских учреждениях различного профиля / И.В. Спичак, Н Б. Дремова // VII Рос. Нац. контр. «Человек и лекарство»: Тез. докл.(г. Москва, 10-14 апр.- 2000 г.). - М, 2000. - С. 593.

20. Донская, И.В. Изучение состояния здоровья воспитанников специализированного дома ребенка г. Курска / И.В. Донская, И.В. Спичак, И.В. Хрипкова // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 66 итог. науч. конф. - Курск, 2001. - С. 116-117.

21. Носарь, А.В. Анализ стратегического потенциала специализированного дома ребенка г.Курска / А.В. Носарь, И.В. Спичак // Актуальные проблемы медицины и фармации:-материалы 66 итог. науч. конф. - Курск, 2001. - С. 333.

22. Спичак, И.В. Автоматизированный метод оценки внешнего окружения учреждения здравоохранения. // «Достижения, проблемы, перспективы фармацевтической науки и практики»: Материалы науч-практ. конф., посвящ. 35-летию фармац. фак-та - Курск, 2001.-С. 101-102.

23. Спичак, И.В. Аспекты фармакоэкономического исследования реабилитационной помощи .. в специализированных школах-интернатах для детей с нарушениями речи / И В. Спичак // Актуальные проблемы медицины и фармации: Сб. науч. тр. / Курск, мед ун-т. - Курск, 2001. - С. 321-322.

24. Анализ финансирования специализированного дома ребенка г. Курска / И.В. Спичак, Н.Г. Жучкова, И.В. Хрипкова, Т.И. Найденова // Актуальные проблемы медицины и фармации: Сб.науч. тр. / Курск, мед ун-т. - Курск, 2001. - С. 323-324.

25. Спичак, И.В. Аспекты стратегического потенциала специализированного дома ребенка г. Курска / И.В. Спичак, А.В. Носарь // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 66-й итог. науч. конф. -Курск, 2001. - С. 333-334.

26. Спичак, И В. Аспекты фармакоэкономического исследования лекарственной помощи детям с нарушениями психики в доме ребенка г. Курска / И.В. Спичак, Ю.П. Банникова, И.В. Хрипкова // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 66-й итог, науч. конф. - Курск, 2001. - С. 299-300.

27. Спичак, И.В. Аспекты фармацевтического менеджмента в специализированных детских учреждениях / И.В. Спичак // VIII Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: Тез. докл. (г. Москва, 2-6 апр. 2001 г.). - М.,2001. - С. 674.

28. Воропаева, Т.А. Анализ структуры финансирования муниципальной системы здравоохранения г. Курска / Т.А. Воропаева, Н.С. Бушина, И.В. Спичак // Актуальные

проблемы медицины и фармации: материалы 67-й межвузовской науч. конф. - Курск, 2002.-С. 36-37.

29. Киселева, А.В. Анализ финансирования . дома ребенка г. Орла. / А.В,' Киселева, И.В. Спичак // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 67-й межвуз. науч. конф. - Курск, 2002. - С. 43-44.

30. Экономическая оценка эффективности медицинской реабилитации воспитанников областного специализированного дома ребенка г. Курска / Д.В. Меднова, А.В. Носарь И.В. Спичак, И.В. Хрипкова // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 67-й межвуз. науч. конф. - Курск, 2002. - С. 49-50.

31. Новикова, Н.Н. Изучение состояния здоровья воспитанников специализированного дома ребенка г. Белгорода / Н.Н. Новикова, И.В. Спичак // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 67-й межвуз. науч. конф. - Курск, 2002. - С. 53-54.

32. Носарь, А.В. Разработка обобщенного социально-демографического портрета воспитанника специализированного дома ребенка Центрально-Черноземного региона / А.В. Носарь, И.В. Спичак // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 67-й межвуз. науч. конф. - Курск, 2002. - С. 55-56.

33. Спичак, И.В. Сравнительный анализ финансирования домов ребенка Орловской • и Курской областей / И.В. Спичак, А.В. Носарь // Сб. науч. тр. 67-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем, науч. центра РАМН. - Курск: КГМУ, 2002.-С. 31-33.

34. Спичак, И.В. Рациональный фармацевтический менеджмент в. детских учреждениях различного профиля / И.В. Спичак // Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее: материалы Международ, науч.-практ. конф. (г. Москва, 25 окт. 2002 г.). - М, 2002.-С. 251-253.

35. Спичак, И.В. Анализ влияния факторов внешней среды на медицинскую помощь в специализированных школах-интернатах / И.В. Спичак // Современные технологии управления практическим здравоохранением в рыночных условиях: материалы науч. конф. (г. Курск, 14 дек. 2001 г.). - Курск, 2002. - С. 58-59.

36. Спичак, И.В. Метод оценки стратегического потенциала учреждения здравоохранения на основе нейронных технологий /И.В. Спичак, Н.В. Пастухов // Актуальные проблемы медицины и фармацииг материалы 67-й итог. науч. конф. - Курск, 2002. - С. 250-251.

37. Спичак, И.В. Оценка воздействия внешнего окружения на лекарственную помощь школ-интернатов с использованием программного обеспечения / И.В. Спичак, А.П. Денисова // Современные технология управления практическим здравоохранением в рыночных-условиях: материалы науч. конф. ( г. Курск, 14 дек. 2001 г.). - Курск, 2002. - С. 8-9.

38. Спичах, И.В. Анализ • конкурентоспособности лекарственных средств как аспект управления затратами медицинского учреждения / И.В. Спичак, Н.С. Бушина // Фармакоэкономика в научных исследованиях и практическом здравоохранении: материалы Регион, науч.-практ. конф. (г. Курск, 27 февр. 2003 г.). - Курск, 2003. -С. 42-43.

39:Жихарева, Л.В. Рациональный менеджмент как перспективная форма хозяйствования, учреждений - медико-социальной реабилитации • / Л.В. Жихарева,- И.В. Спичак // Материалы - Регион, конф., посвящ. 10-летию • фак-та экономики и управления. здравоохранением КГМУ (г. Курск, 20 ноября 2003 г.). - Курск, 2003. - С. 141-145.

40. Спичак,- И.В. Методические подходы фармакоэкономического менеджмента в детских учреждениях различного профиля. / И.В. Спичак // Материалы Регион, конф., посвящ. 10-летию фак-та экономики и управления здравоохранением КГМУ (г. Курск, 20 ноября 2003 г.). - Курск, 2003. - С. 254-262.

41. Спичак, И.В. Разработка автоматизированной- системы фармакоэкономического менеджмента / И.В. Спичак, Н.В. Пастухов // Материалы Регион, конф.; посвящ. 10-летию фак-та экономики и управления здравоохранением КГМУ (г. Курск, 20 ноября. 2003 г.). - Курск, 2003. - С. 265-269.

42. Жихарева, Л.В. Экономический анализ финансового обеспечения воспитанников специализированных учреждений медико-социальной реабилитации / Л.В. Жихарева, И.В. Спичак // Материалы Регион, конф., посвящ. 10-летию фак-та экономики и управления здравоохранением КГМУ (г. Курск, 20 ноября 2003 г.). - Курск, 2003. -С. 145-149.

43. Орловская, К) .А. Медико-социальный портрет воспитанника специализированного дома ребенка центрального федерального округа России/ Ю.А. Орловская, И.В. Спичак // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 68-й межвуз. науч. конф. -Курск, 2003.-С. 102-103.

44. Пастухов, Н.В. Аспекты управления, ресурсами учреждения ? здравоохранения с использованием программных средств / Н.В. Пастухов, И.В. Спичак // Актуальные проблемы медицины и фармации: материалы 68-й межвуз. науч. конф. - Курск, 2003. -С. 105-106.

45. Спичак, И.В. Анализ финансирования специализированных домов ребенка Центрального и Центрально-Черноземного регионов РФ / И.В. Спичак // Фармакоэкономика в научных исследованиях и практическом здравоохранении: материалы Регион, науч.-практ. конф. (г. Курск, 27 февр. 2003 г.). - Курск, 2003. - С. 109-111.

46. Спичак, И.В. Аспекты рационального менеджмента финансового обеспечения медицинской-реабилитации детских специализированных учреждений / И.В. Спичак, Л В. Жихарева // Фармакоэкономика в научных. исследованиях и практическом здравоохранении: материалы Регион, науч.-практ. конф. (г. Курск, 27 февр. 2003 г.). -Курск, 2003 - С. 57-59.

47. Спичак, И В. Определение медико-социального портрета потребителя услуг - как этап, рационального фармацевтического менеджмента /ИВ. Спичак 7/ Фармакоэкономика в научных исследованиях и практическом здравоохранении, материалы Регион, науч.-практ. конф. (г. Курск, 27 февр. 2003 г.). - Курск, 2003. - С. 107-109.

48. Спичак, И.В. Формулярная система основа рационального фармацевтического" менеджмента / ИВ. Спичак // Фармакоэкономика в научных > исследованиях, и практическом здравоохранении: материалы Регион, науч -практ. конф. (г. Курск, 27 февр. 2003 г.). - Курск, 2003. - С. 31-36.

49. Спичак, И.В. Основные направления, фармацевтического менеджмента, в России / И В. Спичак; Курск, гос. мед ун-т. - Курск, 2003. - 22 с. - Деп. во ГЦНМБ 25.11.03, Д-27423.

50. Спичак, И.В Анализ финансирования специализированных домов ребенка /ИВ. Спичак; Курск, roc мед. ун-т. - Курск, 2003. - 6 с. -Деп. во ГЦНМБ 25.11.03, Д-27424.

51.Спичак, ИВ. Проблемы интеграции формулярной системы» в. здравоохранении / И В Спичак; Курск, гос. мед. ун-т. - Курск, 2003. - 7 с. - Деп. во ГЦНМБ 25.11.03, Д-27425.

52. Спичак, И.В. Автоматизация фармакоэкономического менеджмента в учреждениях здравоохранения / ИВ Спичак // Фармация. - 2003. - № 6 . - С. 19-20.

53. Спичак, И.В Рационализация управления ресурсами в учреждениях медико-социальной реабилитации детей /ИВ. Спичак, Л.В. Жихарева, СА. Филист // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2003. - № 4. - С. 291-293.

54 Спичак, ИВ. Концептуальная модель системы- качества медико-фармацевтической; помощи в детских учреждениях / И.В. Спичак, С.А. Филист // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2003. - № 4. - С. 288-290.

55. Спичак, И В. Методические подходы оценки стратегического потенциала детского учреждения в области медико-фармацевтической помощи / И.В. Спичак, С Л. Филист // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2003. - № 4. - С. 280-285.

56. Меднова, Д В. Методика экономической оценки эффективности медицинской реабилитации воспитанников детских учреждениях / Д В. Меднова, И В. Спичак,

Л.В. Жихарева // Сб. науч. тр. 69-й итог/ науч сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск: КГМУ, 2004. - С. 384-385.

57. Спичак, И В. Лекарственная помощь в специализированных домах ребенка / И.В. Спичак, Н.Б. Дремова // Новая аптека. - 2004. - № 3. - С. 43-46

58. Спичак, И В.' Методические подходы фармакоэкономического менеджмента в детских учреждениях различного профиля / И.В Спичак // Фармация. - 2004. - № 1. - С. 18-19.

59. Спичак, И В. Медико-социальный портрет воспитанника специализированного дома ребенка для детей с нарушениями ЦНС / ИВ. Спичак // Здравоохранение Рос. Федерации. - 2004. - № 1. - С. 42-43.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АС - автоматизированная система ДД - детские дома

ДДУ - детские дошкольные учреждения

ДУ - детские учреждения

ЛС - лекарственные средства

МФП - медицинская и фармацевтическая помощь

ОУЗД - орган управления здравоохранением

СДР - специализированные дома ребенка

СП - стратегическая позиция

СШИЗПР — специализированные школы-интернаты для детей с задержкой психического развития.

СШИНР - специализированные школы-интернаты для детей с нарушениями речи СШИНС - специализированные школы-интернаты для детей с нарушениями слуха Ф С - формулярная система лекарственных средств Ш - общеобразовательные школы ШИ - школы-интернаты

Спичак И.В. (Россия) -Теоретические и методические основы рационального фармацевтического менеджмента в детских учреждениях различного профиля

На основе системного подхода к решению медико-социальных проблем, теории-управления и фармакоэкономики определены теоретические и методические основы рационального фармацевтического менеджмента в ДУ различного профиля. Разработана система рационального фармацевтического менеджмента, в рамках которой сформированы методические подходы анализа стратегического потенциала ДУ в области медицинской и фармацевтической помощи (МФП), разработана система качества МФП; теоретически обоснована модель лекарственного обеспечения ДУ в условиях формулярной системы ЛС; представлены методические основы фармакоэкономического менеджмента, на основе которых разработаны формуляры и нормативы потребления лекарственных, медицинских и денежных средств для детских дошкольных учреждений, школ, детских домов и школ-интернатов, специализированных домов ребенка, специализированных школ-интернатов для детей с нарушениями слуха, речи, задержкой психического развития; предложена -автоматизированная система фармакоэкономического менеджмента

Spichak I.V. (Russia)

Theoretical and methodological groundings for efficient pharmaceutical management in children's institutions of different kinds

Basing on the systematic approach to medical and social problems of management and pharmaceutical economy, the author defines theoretical and methodological groundings for efficient pharmaceutical management in children s institutions (CI) of different kinds. A system of efficient pharmaceutical management is developed, where a methodological approach to the analysis of the strategic potential of Cl in regards of medical and pharmaceutical care (MPC); a system of MPC quality control is created; a theoietical system of catering CI with medications is clearly defined in terms of card dmg database. Groundwork of pharmaceutical and economic management is introduced which creates catabase cards together with drug use indications, indications of medical appliances and finds usage for preschool CI, secondary schools, orphanages, boarding schools, special needs CI, special needs boarding schools for children with hearing and speech impairment, tor mentally handicapped clnldien A computerized system of pharmaceutical and economical management is introduced.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 12.03.2004 г. Подписано в печать 15.03.2004 г. Формат 30x42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 28А.

Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

*-5728

Актуальность исследования. Важнейшим направлением социальной политики общества является воспитание гармонически развитого,. здорового подрастающего поколения. По мнению директора НЦ здоровья детей РАМН акад. А.А.Баранова, нынешнее поколение самое «больное» за последние 20 лет. В настоящее время только 10% детей можно признать абсолютно здоровыми, при чем уровень заболеваемости увеличивается ежегодно до 5%. Решение данной проблемы неразрывно связано с профилактикой и своевременным выявлением отклонений в состоянии здоровья и медицинской реабилитацией детей.

Особая ответственность в решении этих задач ложится на детские общеобразовательные учреждения - дошкольные учреждения (ДДУ), школы (Ш), детские дома и школы-интернаты (ДД и ШИ), а также специализированные учреждения медико-социальной реабилитации детей сирот, оставшихся без попечения родителей, инвалидов - специализированные дома ребенка (СДР) и школы-интернаты (СШИ).

Помимо обучающих и воспитательных функций на эти учреждения возлагаются значительные обязанности по проведению комплекса лечебно-оздоровительных или реабилитационных мероприятий, предусматривающих медикаментозную коррекцию отклонений в состоянии здоровья детей. В зависимости от вида и профиля детского учреждения (ДУ) объем медицинской и фармацевтической помощи (МФП) варьирует от первой доврачебной помощи (ДДУ и Ш) до стационарной (СДР).

Однако, в условиях нестабильной рыночной экономики, имеющего место дефицита бюджетных средств, вопросы сохранения объема и качества МФП в ДУ приобретают особую актуальность.

Данная ситуация в ранг приоритетных ставит вопросы разработки новых подходов к управлению МФП ДУ, базирующихся на рыночных принципах хозяйствования, внедрения основ современного фармацевтического менеджмента, способствующего оптимизации процесса лекарственного обеспечения, рационализации управления ресурсами, росту медицинской и экономической эффективности деятельности учреждения.

Теоретические основы и концептуальные положения рационального фармацевтического менеджмента, фармакоэкономических исследований разработаны рядом отечественных ученых: Л.В.Мошковой, Л.В.Кобзарем, Н.Б.Дремовой, Р.С.Скулковой, С.Г.Сбоевой, Е.Е.Лоскутовой,

А.В.Солонининой, М.М.Саповским, Г.Т.Глембоцкой, Е.А.Максимкиной, Г.Н.Андриановой, М.В. Рыжковой и другими.

Вместе с тем, на данный момент отсутствуют методические разработки в области рационального фармацевтического менеджмента в ДУ. Не решенными остаются проблемы обеспечения качества МФП в данных учреждениях, оптимизации лекарственного снабжения, разработки формуляров ЛС, определения потребности ДУ в лекарственных, медицинских и денежных средствах.

Сложившаяся ситуация требует комплексного решения проблемы, разработки системы рационального фармацевтического менеджмента ДУ на основе подходов современной теории управления, фармакоэкономики, информационных технологий.

Актуальность направления подтверждена социальным заказом Министерства здравоохранения Российской Федерации на проведение исследований в области фармацевтического менеджмента ДУ различного профиля.

Все вышеизложенное определило выбор темы, круг исследуемых проблем, формулировку цели и задач исследования.

Цель и задачи исследования. Комплексные исследования по разработке теоретических и методических основ рационального фармацевтического менеджмента в ДУ различного профиля.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

• изучить современное состояние медико-реабилитационной помощи детям в РФ, в том числе в ДУ различных ведомств и подчиненности;

• выявить и теоретически обобщить основные направления современного фармацевтического менеджмента в России, проанализировать состояние и уровень внедрения формулярной системы ЛС, методические подходы к проведению фармакоэкономических исследований, в том числе в ДУ различного профиля;

• сформировать и апробировать систему рационального фармацевтического менеджмента на примере ДУ различного профиля;

• разработать и апробировать методические подходы к анализу стратегического потенциала ДУ в области МФП;

• создать автоматизированную систему экспертной оценки стратегического потенциала ДУ в области МФП;

• выявить влияние факторов внешней и внутренней среды на МФП ДУ на примере специализированных домов ребенка; разработать медико-социальный портрет воспитанника; осуществить анализ финансирования учреждений;

• сформировать систему качества МФП в ДУ;

• теоретически обосновать модель лекарственного обеспечения ДУ в условиях формулярной системы ЛС;

• разработать методические основы фармакоэкономического менеджмента в ДУ на базе современных методов фармакоэкономики;

• сформировать формуляры и нормативы лекарственных, медицинских и денежных средств для дошкольных учреждений, общеобразовательных школ, детских домов и школ-интернатов, специализированных домов ребенка;

• создать автоматизированную систему фармакоэкономического менеджмента в ДУ и апробировать ее при разработке формуляров лекарственных и медицинских средств для специализированных школ-интернатов для детей с нарушениями слуха, речи, задержкой психического развития.

Методологическая основа, объекты и методы исследования.

Методологической основой исследования явились подходы современного менеджмента в области стратегического управления, принципы системного анализа и управления процессом, фармакоэкономики, труды ведущих экономистов и ученых в области управления и экономики фармации, законодательные и нормативные документы Российской Федерации, ведомственные материалы Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Объектами исследования явились детские учреждения различного профиля - детские дошкольные учреждения (ДДУ), общеобразовательные школы (Ш), детские дома и школы-интернаты (ДД и ШИ), специализированные дома ребенка (СДР), специализированные школы-интернаты для детей с нарушениями слуха (СШИ НС), речи (СШИНР), задержкой психического развития (СШИЗПР). Исходной информацией служили данные счетов аптек на ЛС свыше 265 ДУ из 10 областей Российской Федерации: Курской, Белгородской, Орловской, Тульской, Брянской, Воронежской, Тверской, Калининградской, Ульяновской, Нижегородской; свыше 350 историй болезней воспитанников областных СДР 4-х областей юго-западного района Центрального федерального округа; свыше 240 анкет экспертной оценки за период 1992-2002 г.г., а также материалы собственных исследований.

В процессе исследования использовались методы логического, системного, структурного анализа, методы стратегического управления (STEP-и SWOT-анализы, позиционирование), экономико-математические (контент-анализ, сравнения, группировки, вариационной статистики, ранжирования, корреляционно-регрессионный, кластерный, однородных группировок, перцептрона, нормативный, стоимостной); социологические (экспертных оценок, интерактивного опроса, анкетирования, интервьюирования); методы программирования. Обработка полученных данных и выполнение диссертации осуществлялось на персональном компьютере с помощью пакета Microsoft Office ХР и операционной системы Windows Millennium.

Научная новизна исследования. На основе системного подхода к решению медико-социальных проблем и теории управления впервые определены теоретические и методические основы рационального фармацевтического менеджмента в ДУ различного профиля.

Впервые разработана система рационального фармацевтического менеджмента для ДУ различного профиля, способствующая совершенствованию их деятельности в области МФП и оптимизации лекарственного обеспечения в условиях финансового дефицита.

На основе методов стратегического управления (STEP-, SWOT-анализов, позиционирования) научно обоснованы методические подходы анализа стратегического потенциала ДУ в области МФП, позволяющие снизить риск функционирования учреждения в агрессивной рыночной внешней среде и определить направления его стратегических усилий.

На основе компьютерных технологий с применением искусственных нейронных сетей разработана автоматизированная система экспертной оценки стратегического потенциала ДУ в области МФП.

Впервые с учетом подходов современного менеджмента разработана система качества МФП для ДУ, определены ее целевые ориентиры, разработана концептуальная модель, позволяющая осуществлять мониторинг медицинского процесса с целью повышения его качества.

Теоретически обоснована модель лекарственного обеспечения ДУ в условиях формулярной системы JIC, определены факторы, влияющие на формирование лекарственного формуляра.

На базе комплекса методов (АБС-, VEN-, нормативного, стоимостного анализов, экспертных оценок и т.д.) научно-обоснованы методические основы фармакоэкономического менеджмента в ДУ, способствующие разработке формуляров ЛС, определению нормативов потребления лекарственных и денежных средств.

В ходе комплексного фармакоэкономического исследования разработаны формуляры и нормативы потребления лекарственных, медицинских и денежных средств, а также нормативы финансирования статьи «Медикаменты» для детских дошкольных учреждений, общеобразовательных школ, детских домов и школ-интернатов, специализированных домов ребенка, специализированных школ-интернатов для детей с нарушениями слуха, речи, задержкой психического развития.

С помощью комплекса методов (программирования, вариационной статистики, ранжирования, однородных группировок, кластерного анализа и т.д.) разработана автоматизированная система фармакоэкономического менеджмента для ДУ.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Практическая значимость исследования заключается в разработке методических основ системы рационального фармацевтического менеджмента в ДУ. В ее рамках разработаны конкретные механизмы управления МФП, позволяющие учитывать рыночные принципы функционирования - анализ стратегического потенциала ДУ, в том числе автоматизированная система экспертной оценки, а также система качества МФП. Предложена методика фармакоэкономического менеджмента в ДУ, реализация которой позволяет разработать формуляры ЛС, определить нормативы потребления лекарственных и денежных средств. Разработаны формуляры и нормативы потребления лекарственных, медицинских и денежных средств для ДДУ, Ш, ДД и ШИ, СДР, СШИНР, СШИНС, СШИЗПР. Предложен программный комплекс, позволяющий автоматизировать фармакоэкономический менеджмент в ДУ.

На основе проведенных исследований разработаны и внедрены:

На федеральном уровне:

• Методические материалы по совершенствованию качества медицинской и фармацевтической помощи в детских учреждениях различного профиля. Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № П-8 / 341 от 12.10.2003 г.

• Методические материалы по формированию формулярных списков лекарственных и медицинских средств для:

-детских дошкольных учреждений (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 343 от 12.10.2003 г.);

-общеобразовательных школ (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 342 от 12.10.2003 г.);

-специализированных домов ребенка (Письма Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 49/2 от 17.02.2003 г.; № 13-8 / 49/3 от 17.02.2003 г.; № 13-8 / 49/5 от 17.02.2003 г.; № 13-8/49/1 от 17.02.2003 г.); детских домов и школ-интернатов общеобразовательного профиля ( Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 49/10 от 17.02.2003 г.); специализированной школы-интерната для детей с задержкой психического развития (Письма Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 49/7 от 17.02.2003 г.; № 13-8 / 49/6 от 17.02.2003 г.);

-специализированной школы-интерната для детей с нарушениями речи (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8/49/9 от 17.02.2003 г., № 13-8/49/8 от 17.02.2003 г.);

-специализированной школы-интерната для детей с нарушениями слуха (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ№ 13-8/49/4 от 17.02.2003 г.).

• Методические материалы по формированию нормативов потребления лекарственных средств формулярного списка для: детских дошкольных учреждений (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 334 от 12.10.2003 г.);

-общеобразовательных школ (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 327 от 02.10.2003 г.);

-детских домов и школ-интернатов общеобразовательного профиля (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8/330 от 12.10.2003 г.); специализированных домов ребенка (Письма Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 337 от 12.10.2003 г.; № 13-8 / 336 от 12.10.2003 г.; № 13-8 / 338 от 12.10.2003 г.; №13-8 / 329 от 12.10.2003 г.);

-специализированной школы-интерната для детей с нарушениями речи (Письма Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 331 от 12.10.2003 г.; № 13-8 / 332 от 12.10.2003 г.);

-специализированной школы-интерната для детей с нарушениями слуха (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 333 от 12.10.2003 г.); специализированной школы-интерната для детей с задержкой психического развития (Письма Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 335 от 12.10.2003 г.; № 13-8 / 339 от 12.10.2003 г.);

• Методические рекомендации «Ароматерапия в детских учреждениях» (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 328 от 12.10.2003 г.);

• Методические материалы по формированию формулярных списков лекарственных и медицинских средств для детских учреждений различного профиля с помощью ПК «ФОРСИ» (Письмо Управления организации медицинской помощи матерям и детям МЗ РФ № 13-8 / 340 от 12.10.2003 г.).

На уровне субъекта РФ:

• Программное обеспечение «ПОСТ» для экспертной оценки стратегического потенциала детских учреждений в области медицинской и фармацевтической помощи (Акт внедрения Комитета здравоохранения Курской области № 38-96/72 от 18.11.2003 г.);

• Программное обеспечение «ФОРСИ» для осуществления фармакоэкономического менеджмента в детских учреждениях (Акт внедрения Комитета здравоохранения Курской области № 38-96/ 89 от 23.11.2003 г.);

• Методические материалы по разработке системы качества медицинской и фармацевтической помощи в детских учреждениях (Акт внедрения Комитета здравоохранения Курской области № 38-96/ 03 от 25.10.2003 г.);

На учрежденческом уровне:

• Методические рекомендации по совершенствованию лекарственной помощи детям с нарушениями психики в специализированном доме ребенка (Акт внедрения №34 от 04.05.2001г. Областного специализированного дома ребенка г.Курска);

• Методические рекомендации по оптимизации стратегического потенциала специализированного дома ребенка г. Курска (Акт внедрения №36 от 04.05.2001г. Областного специализированного дома ребенка г.Курска);

• Методические рекомендации по совершенствованию лекарственной помощи детям в специализированном доме ребенка г. Курска (Акт внедрения №37 от 04.05.2001г. Областного специализированного дома ребенка г. Курска).

В качестве учебных: методические рекомендации «Рациональный фармацевтический менеджмент в детских учреждениях» рассмотрены проблемной комиссией по «Управлению и экономике фармации» и утверждены для использования в учебном процессе фармацевтических ВУЗов и факультетов Государственным образовательным учреждением «Всероссийским учебно-научно-методическим Центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию» Министерства здравоохранения РФ; внедрены в учебный процесс фармацевтического факультета, а также факультета экономики и управления здравоохранением Курского государственного медицинского университета. Акт внедрения № 23-11/65 от 28.10.2003 г. Курского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы обсуждены и доложены на: межкафедральной конференции специальных кафедр медицинского факультета и факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов (г. Москва, декабрь 2003 г.); Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (г.

Москва, 1997-2002 г.г.); международной научно-практической конференции «Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее» (г. Москва, 2002 г.); региональной конференции « Достижения современной фармацевтической науки и практики на рубеже 21 века» (г. Курск, 1997 г.); региональной конференции « Современные технологии управления в практическом здравоохранении в рыночных условиях» (г. Курск, 2002 г.); региональной конференции «Фармакоэкономика в научных исследованиях и практическом здравоохранении (г. Курск, 2003 г.), региональной конференции «Достижения, проблемы и перспективы экономики и управления здравоохранением (г. Курск, 2003 г.); региональных конференциях «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины и фармации» (г. Курск, 1993-2003 г.г.) и т.д.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Курского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации 01.99.0010935), тематикой Проблемной комиссии по фармации № 36.08. РАМН МЗ РФ, а также в соответствии с заказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации на проведение исследований в области лекарственного обеспечения ДУ для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, разных профилей системы образования и здравоохранения (письмо МЗ РФ № 2510/835-01-26 от 26.01.2001 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 59 научных работ.

Положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся:

• Методические основы и концепция системы рационального фармацевтического менеджмента в детских учреждениях различного профиля;

• Методические подходы к оценке стратегического потенциала детских учреждений в области медицинской и фармацевтической помощи;

• Автоматизированная система экспертной оценки стратегического потенциала детских учреждений в области медицинской и фармацевтической помощи;

• Система качества медицинской и фармацевтической помощи в детских учреждениях;

• Теоретическое обоснование модели лекарственного обеспечения детских учреждений в условиях формулярной системы лекарственных средств;

• Методические подходы фармакоэкономического менеджмента в детских учреждениях;

• Формуляры и нормативы потребления лекарственных, медицинских и денежных средств для детских дошкольных учреждений, школ, детских домов и школ-интернатов, специализированных домов ребенка, специализированных школ-интернатов для детей с нарушениями слуха, речи, задержкой психического развития;

• Автоматизированная система фармакоэкономического менеджмента в детских учреждениях.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав и выводов, изложенных на 380 листах машинописного текста и приложений на 197 страницах, содержит 22 таблицы и 151 рисунок. Библиографический указатель включает 427 отечественных и 40 иностранных источников.

Общие выводы:

1. В результате комплексного анализа научной литературы проанализировано современное состояние медико-реабилитационной помощи детям в РФ. Выявлены негативные тенденции в медицинской деятельности детских учреждений, приводящие к снижению качества реабилитации воспитанников, в т.ч. сирот, оставшихся без попечения родителей, и инвалидов. Установлено, что на настоящий момент нерешенными остаются проблемы обеспечения качества МФП в ДУ, оптимизации лекарственного снабжения, обусловленными изменившимися социально-экономическими условиями, дефицитом бюджетного финансирования, сложностями адаптации ДУ к рыночным условиям.

2. Определены основные направления современного фармацевтического менеджмента в России, проанализированы состояние и уровень внедрения 4 формулярной системы ЛС, методические подходы к проведению фармакоэкономических исследований, в том числе в ДУ различного профиля. Установлено, что проблемы этих учреждений связаны с отсутствием нормативной базы в области лекарственного обеспечения, рационального управления" ресурсами. Их решение возможно на основе формирования комплексных подходов к управлению МФП, способствующих адаптации ДУ к рыночным условиям путем внедрения рационального фармацевтического менеджмента, что позволит оптимизировать процессы лекарственного обеспечения, управления ресурсами, а также управления качеством МФП.

3. С использованием подходов системного анализа и целевого моделирования разработана система рационального фармацевтического менеджмента в ДУ различного профиля. Концепция системы включает 5 блоков исследований: разработка методических подходов к анализу стратегического потенциала ДУ в области МФП; формирование системы качества МФП для ДУ; теоретическое обоснование модели лекарственного обеспечения ДУ в t условиях формулярной системы ЛС; разработка методических основ фармакоэкономического менеджмента в ДУ различного профиля; разработка автоматизированной системы анализа фармакоэкономического менеджмента в ДУ. Представлена структурно-логическая модель, положенная в основу формирования системы. Для каждого блока системы разработаны методические подходы его реализации.

4. Методически обоснованы подходы к оценке стратегического потенциала ДУ различного профиля для осуществления анализа состояния МФП и определения основных направлений ее совершенствования в рыночных условиях. С помощью методов стратегического менеджмента определены основные факторы влияния макро-, микросреды и внутреннего потенциала, обоснованы критерии их анализа.

5. Осуществлена апробация методического подхода оценки стратегического потенциала ДУ на базе СДР 4-х регионов Центрального Федерального округа РФ, в ходе которой определен обобщенный медико-социальный портрет воспитанника, проведен анализ финансирования ДУ. Установлено, что в среднем общий объем поступивших в СДР денежных средств за период 1999-2002 г.г. составил лишь 60% от расчетной потребности. Нормативно защищенной статьей сметы является только «Заработная плата», остальные финансируются по остаточному принципу, в связи с чем в структуре расходов ДУ затраты на медикаменты занимают лишь пятое место (5,46%),

6. С помощью STEP- и SWOT-анализов установлено, что основные стратегические усилия ДУ в области МФП должны быть направлены на: формирование подходов к оптимизации менеджмента качества МФП с позиций системного управления; обоснование рациональной модели лекарственного обеспечения и его финансирования на региональном (муниципальном) уровне; стабилизацию лекарственного обеспечения и финансирования ДУ путем разработки нормативных материалов по определению потребности в лекарственных, медицинских и денежных средствах и утверждения их на региональном или территориальном уровне.

7. Разработан алгоритм автоматизированной системы экспертной оценки стратегического потенциала МФП в ДУ, реализованный с помощью метода программирования на основе искусственных нейронных сетей, в частности, принципа перцептрона. Система позволяет административно-управленческому персоналу ДУ оперативно осуществить анализ факторов внешнего окружения и внутренней среды, оценить стратегическую позицию ДУ и определить направления его усилий по оптимизации МФП.

8. На основе системного и структурно-функционального анализов впервые разработана система качества МФП в ДУ, позволяющая осуществлять комплексное управление процессом. Основные положения системы базируются на принципах всеобщего управления качеством (TQM), требованиях государственного стандарта серии ИСО 9001-2001, адаптированных с учетом специфики ДУ. Разработана концептуальная модель системы качества медико-фармацевтической помощи в ДУ. Обоснованы составляющие внешнего и внутреннего аудита качества. Определены основные направления мониторинга и критерии эффективности всех составляющих системы качества, в том числе мониторинга качества фармацевтического менеджмента в ДУ, реализуемого в областях нормативного регулирования, оптимизации снабжения, организации и контроля фармацевтической деятельности; информационно-технической поддержки.

9. Методически и теоретически обоснована интеграция ДУ в формулярную систему JIC. Доказана значимость формулярной системы как механизма, регулирующего соответствие спроса и предложения фармацевтического рынка, сформирована иерархия формулярной системы. Предложено несколько моделей ее реализации: централизованного государственного обеспечения, автономии уровней, интегрированной системы лекарственного обеспечения. Разработана модель лекарственного обеспечения ДУ в условиях формулярной системы ЛС, определены основные факторы, влияющие на формирование формуляра ЛС в ДУ.

10. Для формирования нормативной базы лекарственного обеспечения разработаны методические основы фармакоэкономического менеджмента в ДУ различного профиля. Сформирована концептуальная система, включающая блоки: формирование информационной базы; структурный и АВС-анализ ассортимента лекарственных и медицинских средств в ДУ, экспертную оценку рациональности ассортимента с элементами УЕЫ-анализа; формирование формулярного списка лекарственных и медицинских средств; нормативно-стоимостной анализ МФП. Разработаны методические подходы к реализации каждого блока системы фармакоэкономического менеджмента.

11.Осуществлена апробация методических подходов фармакоэкономического менеджмента на базе 264 ДУ 10 областей РФ. В ходе комплексного исследования разработаны формулярные списки, нормативы потребления лекарственных и медицинских средств, а также нормативы финансирования статьи «Медикаменты» для детских дошкольных учреждений, школ, детских домов и школ-интернатов общеобразовательного профиля, а также специализированных домов ребенка.

12. Разработана автоматизированная система фармакоэкономического менеджмента для ДУ, обеспечивающая оперативную разработку формулярных списков лекарственных и медицинских средств на основе проведения комплексного фармакоэкономического исследования и являющаяся базой, объединяющей, координирующей и контролирующей деятельность подразделений, функционирующих в системе лекарственного обеспечения. Автоматизированная система позволяет: оперативно проводить комплексное фармакоэкономическое исследование в учреждении (в среднем за 2-3 часа); осуществлять расчет статистических показателей потребления ЛС; проводить многовариантный кластерный анализ для обоснования границ групп АВС-анализа; формировать оптимальный план закупки ЛС с указанием конкретного поставщика и расчетом общего объема финансовых средств и т.д.

13. С помощью автоматизированной системы фармакоэкономического менеджмента на базе специализированных школ-интернатов для детей с нарушениями речи, слуха, задержкой психического развития 4-х регионов Центрального Федерального округа РФ осуществлена разработка формуляров и нормативов потребления лекарственных и медицинских средств для каждого вида ДУ, определена потребность учреждения в денежных средствах, сформирован оптимальный план закупок ЛС.

Заключение

В результате проведенных исследований разработана автоматизированная система фармакоэкономического менеджмента для ДУ, позволяющая оперативно анализировать ассортимент и формировать формулярные списки и нормативы потребления JIC; осуществлять экспертизу ассортимента; контролировать расход медикаментов; оптимизировать процесс отбора и закупки препаратов; обосновывать необходимый объем финансирования статьи «Медикаменты», координировать деятельность подразделений, функционирующих в системе лекарственного обеспечения и т.д.

АС «ФОРСИ» обладает рядом преимуществ, основными из которых являются: проведение многовариантного кластерного анализа для обоснования границ групп АВС-анализа; интерактивное проведение УЕЫ-анализа; формирование оптимального плана закупки ЛС с указанием конкретного поставщика и расчетом общего объема финансовых средств и т.д.

Осуществлена апробация АС «ФОРСИ» на базе специализированных школ-интернатов для детей с нарушениями: речи, слуха, задержкой психического развития 4-х регионов Центрального Федерального округа РФ. В результате разработаны формуляры и нормативы потребления ЛС, определена потребность ДУ в денежных средствах, разработан оптимальный план закупок лекарственных препаратов для ДУ указанных профилей.

Результаты исследований утверждены МЗ РФ и внедрены в деятельность ДУ РФ.

319