Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Разработка методов нормирования медицинского имущества в военное время

БУНИНА Любовь Александровна

Разработка методов нормирования медицинского имущества в военное время

15.00.01 - Технология лекарств и организация фармацевтического дела

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Санкт-Петербург 2008

003172720

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им СМ Кирова

Научный руководитель

доктор фармацевтических наук НАРКЕВИЧ Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических наук, профессор Мирошниченко Юрий Владимирович кандидат фармацевтических наук, доцент Нагибович Александр Романович

Ведущая организация-

Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины Министерства обороны Российской Федерации (г Москва)

Защша состоится 30 июня 2008 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 088 01 при ГОУ ВГ10 Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии Росздрава по адресу 197376, Санкт-Петербург, уд Профессора Попова, 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии по адресу 197227, Санкт-Петербург, ул Испытателей, д 14

Автореферат разослан «_»

2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 088 01 кандидат фармацевтических наук

Марченко Н В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Научно обоснованное нормирование медицинскою имущества в Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ) является одним из важнейших инструментов повышения эффективности военного здравоохранения Устанавливая рациональный уровень потребления, нормирование позволяет снизить затраты людских, материальных и финансовых ресурсов в ходе выполнения тех или иных работ, повысить качество и производительность труда за счет внедрения в практику войск (сит) диагностических и лечебных средств, а также устройств, основанных на передовых техночогиях

В медицинской службе ВС РФ разработка, утверждение и доведение результатов нормирования до исполнителей представляет собой взаимоувязанную совокупность действии, осуществляемую в рамках норма! ивнои системы, которая включает в себя нормы медицинского имущества, а также организационные, методические и материальные предпосылки, обеспечивающие их эффективную разработку и функционирование

В качестве ведущей подсистемы, определяющей направление развития всей нормативной системы, выступает нормативная база В настоящее время ее организационно-методическую основу составляет система норм медицинского имущества, разработанная в 80-х - начале 90-х годов и составленная из жестко фиксированных, слабо коррелированных дру; с другом, недосиючно обоснованных показателей для войскового, оперативного и центрального звеньев, без учета многообразия вариантов применения группировок войск (сил) и их медицинского обеспечения в современных военно-политических и социально-экономических условиях

Такая ситуация в нормировании приводит к значительному социальному, моральному и экономическому ущербу, связанному с нерациональным расходованием медицинского имущества и необоснованным накоплением его запасов на стратегических направлениях Это особенно ощу!имо в сложных условиях современного этапа реформирования армии и флота

В ходе реформ последних лет произошел ряд позитивных изменений в составе, организационно-штатной структуре и материально-техническом оснащении воинских подразделений, частей и учреждений медицинского снабжения и органов управления ими В настоящее время вопросами нормирования медицинского имущества активно занимаются специалисты Военно-медицинскои академии им СМ Кирова, Государственного научно-исследовательского испытательного института военной медицины, Центра военной фармации и медицинской техники Кроме того, в состав окружных (флотских) военных госпиталей, центральных госпиталей видов ВС РФ и госпиталей центрального подчинения введены отделы военной фармации

По своей организационно-штатной структуре и материально-техническому оснащению вышеперечисленные учреждения и подразделения способны не только оперативно и качественно формировать, обновлять и доводить до исполнителей необходимые объемы нормативной информации, но

также разрабатывать и развивать эффективные экономические механизмы, формы и методы управления' медицинским снабжением в современных экономических условиях

Таким образом, при развитых организационных и материальных предпосылках возникла объективная необходимость в дальнейшем развитии теории и решении методологической проблемы нормирования медицинского имущества, что и определило актуальность данного исследования

Цель исследования - разработка теоретических основ и решение методологической задачи формирования норм расхода, обеспечивающих оптимальный уровень удовлетворения потребности медицинской службы ВС РФ в медицинском имуществе в военное время

Для достижения цели исследования были определены следующие задачи

- изучить состояние нормативной базы использования медицинского имущества в ВС РФ, выявить оперативно-тактические, медико-социальные и военно-экономические факторы, влияющие на ее формирование,

- теоретически обосновать концепцию перспективного развития и применения взаимообусловленной, многовариантной, дифференцированной нормативной базы, обеспечивающей рациональный уровень удовлетворения потребностей войск в медицинском имуществе в военное время,

- разработать комплекс моделей формирования расчетных норм медицинского имущества в военное время,

- обосновать предложения по составу и структуре расчетных норм медицинского имущества в военное время

Предмет исследования — существующая система нормирования расхода медицинского имущества войск (сил) в военное время и организационные формы ее разработки и формирования

Объект исследования - деятельность медицинской службы ВС РФ по обеспечению медицинским имуществом войск (сил) в военное время

Методология исследования. Теоретическую и методологическую основу исследования составляют труды отечественных и зарубежных ученых в области организации и экономики фармации, военно-медицинского снабжения, организации здравоохранения, а также официальные и руководящие документы, регламентирующие организацию медицинского обеспечения войск, стандартизацию в здравоохранении, лекарственное обеспечение населения РФ

В процессе исследования использовались методы исторического анализа, имитационного и статистического моделирования, экспертных оценок, прямого счета

Научная новизна работы заключается в

- разработке основных методологических подходов к нормированию медицинского имущества в ВС РФ в военное время, выявлении и обосновании методов и приемов исследования проблем нормирования для различных уровней и периодов управления медицинской службой,

- разработке предложений по составу, структуре и содержанию расчетных норм медицинского имущества в военное время,

- решении проблемы методологии нормирования медицинского имущества в военное время путем построения комплексных имитационных многовариантных моделей на основе использования принципов экстраполяции и апостериорного расчета,

- обосновании методологических предложений к разработке фармако-экокомических стандартов для нормирования медицинского имущества в военное время

Практическая значимость и внедрение результатов. Новый научный подход к разработке методов нормирования создает условия для повышения эффективности обеспечения медицинским имуществом войск в военное время, способствует повышению обоснованности управленческих решений в сфере накопления запасов медицинского имущества длительного хранения

Результаты проведенного исследования внедрены в деятечьность

- Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации (22 01 2008),

- медицинскои службы Ленинградского военного округа (15 01 2008),

- 442 окружного военного клинического госпиталя им 3 П

Соловьева Ленинградского военного округа (17 01 2008),

- кафедры военно-медицинского снабжения и фармации ГОУ ВПО Военно-медицинской академии им СМ Кирова (15 01 2008)

Положения, выносимые на защиту:

1 Требования к нормативной базе использования медицинского имущества в ВС РФ

2 Содержание теоретических основ и методоло1ии нормирования медицинского имущества

3 Предложения по структуре и составу расчетных норм медицинского имущества в военное время

Апробация работы Основные результаты исследования доложены и обсуждены в ходе проведения 36-го Всемирного конгресса по военной медицине «Международное сотрудничество в области военной медицины Настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 2005), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), Юбилейной научно-практической конференции врачей для Ракетных и Сухопутных войск (Санкт-Петербург, 2002)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России

Связь исследования с проблемным планом научных мГотг. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом перспективного развития медицинской службы ВС РФ до 2015 года (утвержден 25 08 2005), а также планом научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии по проблеме .Va 1 «Медицинское обеспечение Вооруженных Сил Российской Федерации»

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав и общих выводов, содержит 10 таблиц, 8 рисунков Библиографический список включает 183 источника, в том числе 15 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ГЛАДА I. Анализ проблемы нормирования медицинского имущества в Вооруженных Силах Российской Федерации

Проблема нормирования медицинского имущества достаточно четко определилась в Вооруженных Силах России в XVIII веке Создание регулярной армии и флота в эпоху Петра, а также устойчивых медицинских структур для их обеспечения обусловили появление документов («каталогов»), регламентирующих потребление и содержание запасов медикаментов и других средств в войсках и медицинских учреждениях

В дальнейшем такой подход был распространен на все воинские части и лечебные учреждения Военного Министерства и нашел свое отражение в дифференциации нормативной базы использования медицинского имущества в зависимости ог его вида, периода деятельности войск, типов войсковых формирований

Таким образом, подходы к проблеме нормирования, разработанные к концу XIX века, основывались, как правило, на интуиции и практическом опыте разработчиков и были направлены на последовательное разрешение возникающих задач по мере их возникновения

Великая Отечественная война (ВОВ) стала первым в истории военной фармации вооруженным столкновением, в ходе которого успех медицинского снабжения той или иной боевой операции стали связывать с качеством нормирования медицинского имущества Несмотря на то, что нормативная база использования медицинского имущества, разработанная в предвоенные годы, в годы войны себя вполне оправдала, реальные условия медицинского обеспечения Вооруженных Сил на фронтах и в тылу потребовали серьезных корректив в ее структуре и принципах функционирования

Коренные преобразования Вооруженных Сил, вызванные массовым внедрением ракетно-ядерных средств поражения и других новейших видов оружия и военной техники, не только изменили характер возможной воины и тактику медицинской службы, но и потребовали определенных изменений в подходах к нормированию медицинского имущества

С методологической точки зрения исследования 50 - 60-х годов представляли ретроспективный анализ процессов формирования потребности войск в годы ВОВ с последующей экстраполяцией полученных данных на боевые действия с применением оружия массового поражения

Однако система расчетных норм, разработанная в интересах обеспечения крупномасштабных военных операций оказывает отрицательное влияние на эффективное использование этих показателей в условиях локальных и региональных конфликтов, характеризующихся появлением

принципиально новых форм использования группировок войск (миротворческие операции, разъединение вооруженных фуппировок конфликтующих сторон, усиление охраны и обороны важных государственных и военных объектов и др) Опыт обеспечения войск в локальных конфликтах и чрезвычайных ситуациях последних лет убеждает в том, что несоответствие директивных показателей реальным потребностям войск является одной из причин нерационального использования медицинского имущества

ГЛАВА II. Теоретическое обоснование системы нормирования медицинского имущества

Нормы, используемые медицинской службой ВС РФ, представляют собой военно-экономическую категорию, которая выражает отношения людей к материальному содержанию производства медицинских услуг в сфере военного здравоохранения и взаимоотношения людей в его процессе, количественную меру, обусловливаемую интересами людей, общеэкономическими законами и закономерностями природы и общества, условиями хозяйствования, показатель, необходимый для выполнения разтичных медико-тактических и военно-экономических расчетов

Таким образом, характер экономические отношений, возникающих по поводу производства, распределения и потребления медицинских товаров и услуг, создает объективные предпосылки существования институциональных аналогов фармацевтического рынка, для которых более приемлем механизм рационирования

Одним из способов реализации механизма рационирования являе1ся подсчет заявок на медицинское имущество с последующим определением потребности в том или ином изделии Основным недостатком такого подхода является то, что система заявок, во-первых, в условиях дефицитного снабжения регистрирует неудовлетворенный и гипертрофированный спрос на лекарственные средства и изделия медицинского назначения (ЛС) и (ИМН), во-вторых, обтадает низкой оперативностью, что отрицательно сказывается на качестве обеспечения войск особенно при ведении ими активных боевых действий В-третьих, стремление оказать помощь максимальному количеству раненых и больных путем искусственного увеличения пропускной способности военно-лечебных учреждений (ВЛУ) будет приводить к искусственному занижению потребности раненых и больных в медицинском имуществе

Следовательно, возникает объективная необходимость в нормативном установлении и поддержании определенного уровня потребления, как средства социальной защиты военнослужащих и материальная основа качественного оказания медицинской помощи раненым и больным Кроме того, распределение, основанное на юридически установленных нормах, является средством действенного контроля над обоснованностью применения тех или иных средств (изделий) в процессе их обращения

Рис 1 Структура нормативной базы расхода медицинского имущества в

военное время

С нашей точки зрения, нормативная база использования медицинского имущества является сложной системой, состоящей из множества подсистем (рис 1) Части, ее составляющие, связаны между собой и развиваются в общносш Вместе с тем каждая из них обладает достаточной самостоятельностью, что дает право рассматривать состав и структуру, внутренние связи элементов по отдельности, абстрагируясь от глубокого изучения входящих и выходящих потоков, фиксируя лишь их наличие и имеющее место влияние

Возможность получения не только качественных, но и количественных показателей норм расхода медицинского имущества предполагает предварительную разработку системы фармакоэкономических стандартов (ФЭС)

ФЭС можно рассматривать как первичные нормы, которые непосредственно вытекают из результатов взаимодействия врача и пациента, научных исследований, клинического опыта и основываются на государственных гарантиях лекарственной помощи военнослужащим Возможность последова тельного пересмотра и замены отдельных стандартов, ограничения их применения или изъятия из сферы использования позволяет оперативно реагировать на изменения в способах и формах рационального использования медицинского имущества по мере внедрения достижений медицинской науки в практику военного здравоохранения Образец подобного разработанного в процессе исследования стандарта представлен на рисунке 2

Фармакоэкономический стандарт

Механические травмы 1-я врачебная помощь Медицинский пункт части Медицинская сортировка и оказание помощи раненым в приемно-сортировочной и __эвакуационной пататкак _ __

Наименование Ед изм РД СТД Срок применения Количество больных Общая потребность

морфина гидрохлорида 1% раствор для инъекций амп 1 ! 1 1 1

Тримслсридин 2% раствор для инъекций по 1 мл в ампуле амп 1 1 1 5 5

Иода 5% спиртовый раствор кг 0,005 0,005 1 3 0,015

Повязка медицинская большая стерильная шт 1 1 1 2 2

Стоимость лечения одного больного - 77,6 рубля

Рис 2 Вид фармакоэкономического стандарта

Применение ФЭС при расчетах позвотяег дать однозначную обобщенную количественную оценку, в том числе и экономическую, результатам лекарственной помощи Соответствие нормируемых показателей общественно необходимым затратам на данный вид помощи достигается на основе анализа фактического потребления и сопоставления полученных результатов государственным гарантиям оказания лекарственной помощи военнослужащим

Однако при разработке ФЭС, объективно возникает трудная задача формирования ассортимента, суть которой заключается в том, что выбор того или иного препарата или изделия осуществляется среди наиболее эффективных лекарственных препаратов, перевязочных средств других предметов ме-

3

9

дицинского имущества с учетом возможностей отечественной промышленности по их выпуску в военное время, а также учетом медицинских и экономических критериев

Эги обстоятельства определяют необходимость применения эвристических методов прогнозирования, базирующихся на обобщении и статистической обработке мнений высококвалифицированных специалистов в области военного здравоохранения Применительно к вопросам нормирования - это всестороннее знание методов оказания помощи и лечения раненых и больных с учетом характера, локализации (нозологической формы) и степени тяжести конкретного поражения, способов организации медицинского обеспечения войск в различных видах боевых действий

Метод экспертных оценок, применяемый для решения задач исследования, должен обеспечивать получение достоверных и обоснованных оценок при условии создания репрезентативной группы специалистов в отдельной специализированной области знаний, обеспечения их независимости, а также проведения экспертной процедуры в приемлемые сроки Снижению субъективизма экспертных оценок способствует привлечение специалистов, заведомо заишересованных в конструктивности формулируемых оценок В эту категорию, в частности входят, врачи и провизоры тех военно-медицинских учреждений, в интересах которых осуществляется прогнозирование В результате появляется возможность применять номинальную групповую технику, в которой участники открыто обсуждают высказанные мнения и сообща находят консенсус Такой подход является относительно недорогим, занимает мало времени, но требует определенных сценариев принятия решения и структурирования изучаемой проблемы

Решение о включении того или иного препарата в соответствующий стандарт, как правило, принимается на основе устанавливаемою экспертами предпочтения одного оцениваемого объекта перед другим по одному или нескольким характеристикам Оценки, выставляемые экспертами, называются ранговыми и выражаются в виде чисел натурального ряда При этом, присвоенные ранги не являются числовой мерой изучаемого качества Это всего лишь символы, указывающие положение каждого объекта в ряду предпочтения

ГЛАВА III. Сущность и варианты реализации методов нормирования медицинского имущества в военное время

Исходным моментом в формировании расчетных норм (норм расхода) медицинского имущества в военное время стали результаты анализа вероятных сценариев боевых действий ВС РФ в современных условиях В ходе исследования установлено, что дифференциация расчетных норм должна проводится с учетом возникновения санитарных потерь от обычных видов оружия, оружия массового поражения (ядерного, химического и др ), а также санитарных потерь больными

В структуре сборника расчетных норм целесообразно иметь нормативные показатели

- для оказания первой медицинской и доврачебной помощи,

- для оказания доврачебной и первой врачебной помощи на медицинских нункгач (МП) частей с врачом,

- для оказания первой врачебной и квалифицированной медицинскоп помощи,

- для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи в лечебных учреждениях госпитальных баз

Опыт военных конфликтов последних десятилетий, командно-штабных учений свидетельствует о том, что планирование медицинского снабжения операций будет осуществляться з условиях быстро меняющейся обстановки в сжатые сроки Исходя из этого, прогнозирование потребности оперативных и оперативно-стратегических объединений целесообразно осуществлять с помощью укрупненных нормативных показателей

Наряду с организацией лечебно-эвакуационных мероприятий медицинская служба в военное время будет выполнять комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, проводить судебно-медицинскую экспертизу и патологоанатомическую работу, заготавливать кровь и ее препараты Все перечисленные задачи требуют ряд специфических препаратов, наличие или отсутствие которых может оказать значительное влияние на объем выполняемых мероприятий Нормирование расхода медицинского имущества для этих целей целесообразно проводить на 1000 анализов (исследований) с учетом ич вероятной структуры

В условиях возникновения массовых вспышек инфекционных заболеваний необходимо предусмотреть лекарственные средства, необходимые для профилактики личного состава в очаге бактериального заражения, а также имущество необходимое для проведения противоэпидемических мероприятий в карантинизированных частях и учреждениях

Оценка факторов внешней среды, влияющих на формирование норм расхода медицинского имущества (величина и структура санитарных потерь, порядок поступления раненых на этапы медицинской эвакуации, возможности медицинской службы по своевременному оказанию медицинской помощи, лечению и эвакуации раненых и больных и другие), проводилась на основе анализа комплексных многовариантных моделей действий войск, и выражалась в количественных характеристиках ФЭС

При определении вида и количества не ведущих поражений определенной степени тяжести в качестве независимых признаков с определенными допущениями использовались показатели структуры комбинированных поражений по ведущему компоненту и степени тяжести При определении степени тяжести не ведущих поражений использовалось «правило суммы баллов тяжести компонентов, входящих в комбинацию»

Анализ более 30 моделей операций показал, что общее количество ранений (поражении) может превышать величину санитарных потерь от обычного оружия в 1,12-1,18 раза Аналогичное соотношение при применении ядерного оружия будет достигать 1,27-1,40 за счет увеличения сочетанных травм и ожогов легкой и средней степени В результате выполненных расчетов были получены качественные и количественные характеристики фарма-

неэкономических групп раненых (больных, пострадавших) в наземных и морских группировках войск

По мере движения раненых по этапам медицинской эвакуации изменяется не только их количество, но и внутренняя структура фармакоэкономиче-ских групп Ожидается, что через МП частей и отдельных медицинских рот (омедр) бригад пройдет 75% всех раненых на поле боя, через отдельные медицинские батальоны и отдельные медицинские отряды (омедо, МОСН) -65% раненых Такая динамика определяется с одной стороны лечебно-эвакуационной характеристикой раненных (пораженных), с другой стороны особенностями построения группировки медицинских сил и средств в боевых порядках и тыловой полосе войск (сил) В лечебные учреждения госпитальных баз поступит 83,8% от всех раненных на поле боя Такое увеличение объясняется тем, что в данные лечебные учреждения определенное количество раненных (пострадавших) поступит, минуя войсковые этапы медицинской эвакуации

По мере движения раненных в тыл происходит дальнейшая дифференциация фармакоэкономических групп На этапе оказания первой и доврачебной помощи ассортимент фармакоэкономической группы ФЭГ представлен такими группами, как «Механические травмы». «Термические ожоги», «Острые реактивные состояния», «Острые психические нарушения» и «Поражения нервной системы»

В медицинских пунктах частей количество ФЭГ увеличивается до 12, в омедб - до 19, в госпитальной базе (ГБ) - до 67 При этом количество раненных (обожженных), которые попадают в каждую из групп закономерно уменьшается

Обработка данных о величине и структуре вероятных санитарных потерь позволила определить круг специалистов, привлекаемых к прогнозированию потребности раненных (больных) в медицинском имуществе (табл 1)

Исходя из лечебно-эвакуационной характеристики ФЭГ раненных (больных), специализации клиник (кафедр) Военно-медицинской академии им С М Кирова к работе было решено привлечь 38 кафедральных коллективов, в том числе 26 клиник, 8 кафедр санитарно-гигиенического, противоэпидемического и медико-биологического профиля и 4 кафедры организационного профиля Всего к работе привлекались специалисты 82% кафедр (клиник) от имеющихся в академии (см табл I) Кроме того, в работе принимали участие специалисты научно-исследовательского центра медико-биологической защиты государственного научно-исследовательского испытательного института военной медицины Минобороны России

Исходя из принятой схемы исследования, были сформулированы требования к группе экспертов-модераторов, осуществлявших взаимодействие между своими кафедральными коллективами и организаторами экспертизы

— наличие у специалистов опыта оказания медицинской помощи в боевой обстановке

— стаж работы по специальности не менее 10 лет,

— занимаемая должность - преподаватель кафедры (начальник отделения клиники) и выше,

Таблица 1

Распределение кафедр (клиник), привлекавшихся к экспертизе по профилю

Кафедра (клиника) По штату Привлекалось

Общехирургические клиники 6 5

Специализированные хирургические клиники 11 _ 9

Обще терапевтические клиники 9 б

Специализированные терапевтические клиники 7 6

Кафедры санитарно-гигиенического и медико-биологического профиоля 8 8

Кафедры организационного профиля 5 4

Итого 46 38

- ученая степень - кандидат медицинских (фармацевтических) наук и выше,

— ученое звание - ассистент и выше

В результате проведенного отбора была сформирована группа экспертов в количестве 65 человек из числа профессорско-преподавательского состава кафедр и клиник академии, принимавших участие вбоевых действиях С целью определения компетентности экспертов было проведена оценка их статуса и сравнение полученных результатов с портретом «идеального эксперта» и характеристиками профессорско-преподавательского состава академии

Оценка компетентности специалистов осуществлялась методом расчета геометрической средней по формуле

Показатели компетентности, включенные в формулу оценивались по пятибалльной шкале

- стаж работы (службы) по специальности (С,) - 1 балл за каждые 5 лет стажа,

— занимаемая должность (Ц) (начальник (заместитель) начальника кафедры, - 5 баллов, доцент (старший преподаватель, начальник отделения) -4 балла, преподаватель - 3 балла, старший ординатор - 2 балл, старший лаборант - 1 балл),

— наличие ученой степени (Б,) (доктор наук - 5, кандидат - 4, без ученой степени - 3),

- наличие ученого звания (X,) (профессор - 5, доцент (старший научный сотрудник) - 4, ассистент (научный сотрудник) - 3, без ученого звания -2)

а»

с*

■1 10

5

0

Рис. 3 Распределение значений рейтинговой оценки в группе экспертов-модераторов

Среднее значение рейтинговой оценки экспертной группы составило 3,4 (рис. 3). При этом оценки в интервале от 5,0 до 4,0 находились у 9 специалистов, от 4,0 до 3,0 - у 39 экспертов, от 3,0 до 2,4 - у 17 экспертов. Обработка рейтинговых оценок методами описательной статистики показала, что полученные характеристики подчиняются закону нормального распределения. Это косвенно подтверждает представительность сформированной рабочей группы.

Отсутствие в мирное время обширного материала, отражающего процессы формирования расхода медицинского имущества в военное время, и особенности этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению привели к необходимости модификации методов разработки ФЭС, применяемых в мирное время.

Для решения задач настоящего исследования была разработана итерационная экспертная процедура, основанная на методе коллективного блокнота. Цель экспертизы заключалась в получении качественных и количественных характеристик фармакоэкономических стандартов оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных в военное время.

Проведение экспертизы проходило в несколько этапов. На первом этапе с экспертами было проведено инструкторско-методическое занятие, в ходе были доведены цели и задачи данного этапа исследования, методика проведения экспертизы, выданы енравочно-информационные материалы, подготовленные исследовательской группой.

!,5 3,0 3,5 4,0

Значение рейтинговой оценки

В ходе первого этапа экспертам модераторам было предложено определить степень значимости характеристик ЛС и ИМИ, применяемых для сравнительного оценивания альтернативных образцов Экспертам-модераторам предлагалась анкета со следующим набором факторов

- терапевтический эффект,

- устойчивое и доста!очное производство отечественными производителями (импорт),

- цена,

- побочное действие (для лекарственных средств) и надежность (для технических средств)

Ранжирование факторов по степени их значимости эксперты выполняюсь методом простого упорядочивания Ранги, присвоенные экспертами, сводились в матрицу вида ||д,(||, а затем суммировались по каждому фактору

Мера согласованности мнений экспертной группы определялась по значению коэффициента Кендэта (Щ

где Б - с>мма квадратов отклонений между суммой рангов каждого фактора, присвоенной экспертами, и средним значением факторов этого же фактора

Как показали расчеты, мнения экспертов характеризуются хорошей мерой согласованности с \У~0,72 В результате по степени значимости факторы распределились следующим образом На первом месте эксперты расположили терапевтический эффект, на втором - устойчивое и достаточное производство отечественными производителями (импорт), на третьем - цена, на четвертом - побочное действие

Второй этап экспертизы проводился в кафедральных коллективах Исходя из количества ФЭГ, профильных для кафедры (клиники), эксперты-модераторы под руководством начальника кафедры формировали рабочие группы из двух-трек врачей-специалистов Как правило, создавалось от одной до трех групп, которые непосредственно занимались формированием ФЭС В своей работе эксперты руководствовались принятыми на военное время методами оказания медицинской помощи и лечения пострадавших с учетом характера, локализации (нозологической формы) и степени тяжести конкретного поражения Для обоснования оценок широко исполыовались сведения, представленные в официальных документах и литературных источниках, результатах работы соответствующих клиник, архивных и других материалах

При обосновании качественных и количественных характеристик ФЭС специалисты учитывали следующие показатели

- вид оружия, в результате которого возникло поражение,

- характер, локализация и степень тяжести ранения (поражения),

- порядок поступления раненых на этап медицинской эвакуации,

- вид медицинской помощи, оказываемой на этапе медицинской эвакуации,

- объем медицинского пособия

Для повышения качества представляемой информации в ряде случаев разрабатывались отдельные стандарты на проведение оперативных вмешательств, перевязок, различных видов анестезий, интенсивной терапии и тд Расход медицинского имущества на указанные препараты не учитывался при разработке остальных стандартов В отдельных стандартах отражался расход лекарственных средств с учетом сокращения объема помощи

При выборе номенклатуры медицинского имущества, включаемого в стандарты, эксперты ориентировались на ассортимент препаратов и изделий, приведенных в перечне жизненно необходимых и важнейших ЛС, отчет-заявке ф 14/мед, перечне лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи Использование лекарственных средств и изделий медицинского назначения из перечней, указанных выше, принималось без дополнительной аргументации и сравнения с другими образцами

Включение в стандарты препаратов (изделий), не вошедших в перечни, сопровождалось дополнительной логической аргументацией со ссылками на достоверные литературные источники или опытные данные При необходимости сравнения альтернативных препаратов, использовались процедуры, основанные на многокритериальном оценивании альтернативных препаратов

Потребность в том или ином препарате определялась с учетом разовых терапевтических доз, кратности и продолжительности приема, а также количества пострадавших, которым он показан Сведения о расходе медицинского имущества на ФЭГ, имеющие сочетанные и комбинированные поражения, подготавливались соответствующими специалистами по каждому виду поражения отдельно, а затем согласовываются со всеми заинтересованными исполнителями При этом, за основу принимался расход средств на оказание помощи при ведущем поражении (механическая травма, ожог, лучевая болезнь и др) Данные, полученные каждой экспертной рабочей группой, рецензировались ведущими специалистами кафедры, рассматривались на кафедральных совещаниях и утверждались руководителями кафедральных коллективов

На третьем этапе экспертизы результаты работы кафедральных коллективов поступали на рецензию и обработку в исследовательскую группу Полученные данные проверялись на предмет

- правильности заполнения информации о разовых и суточных дозах, а также длительности приема,

- фармакологической совместимости препаратов, внесенных в стандарты,

- наличия или отсутствия препаратов в перечнях, выданных экспертам модераторам

Таблица 2

Структура подсистемы ФЭС военного времени по видам оружия и этапам медицинской эвакуации

Количество ФОС

Этап медицинской эвакуации Вид оружия Всего

обычное ОМП больные

Поле боя (очаг, санитарных по-

терь, медицинские пункты батальонов) МП частей с врачом 4 15 20 55 2 59 26 129

Отдельные медицинские роты 24 72 76 172

(батальоны, отряды)

Военные полевые госпитали 68 93 100 261

(госпитальные базы)

Итого 111 240 237 588

В результате выполненной работы были подготовлены 588 ФЭС, в которые вошли сведения о более чем 1000 наименований медицинского имущества, в том числе 198 наименованиях JIC Как видно из табаицы 2, количество стандартов закономерно возрастает по мере продвижения раненных от поля боя в тыл, что объясняется изменением вида и увеличением объема медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации

Расчеты укрупненных норм расхода (расчетных норм) выполнялись с использованием логико-математическая модели, позволяющей получать качественные и количественные характеристики норм, а также вскрывать основные закономерности их формирования

Модель учитывает следующие основные факторы, наиболее существенно влияющие на формирование норм медицинского имущества'

-количество раненых (пораженных, больных) с определенным видом ранения (поражения, заболевания) по видам оружия, элементам оперативного построения войск и периодам операции,

- порядок и динамику поступления раненых (пораженных, больных) на этапы медицинской эвакуации,

- нуждаемость раненых (пораженных, больных) в проведении конкретных медицинских мероприятий,

- возможности системы медицинского обеспечения по своевременному оказанию медицинской помощи и эвакуации раненых и больных, После определения численности групп пострадавших, однотипных по

нуждаемости в лечебно-эвакуационных мероприятиях, установления порядка их поступления на этапы медицинской эвакуации, вида и объема медицинской помощи, оказываемой на этапах медицинской эвакуации,' расход J1C и ИМИ прогнозировался по соотношению

с!

НР = 1000 ——, (3)

«I а = /

I 0.

т = 1

где т~1,с1 - количество типов этапов медицинской эвакуации в соединении (объединении)

В результате выполненных расчетов были получены качественные и количественные характеристики более 50 норм расхода медицинского имущества

Таким образом, реализация вышеизложенных подходов к нормированию медицинского имущества позволила разработать и обосновать расчетные нормы медицинского имущества, необходимые для накопления запасов медицинского имущества, а также планирования медицинского снабжения войск в военное время

ВЫВОДЫ

1 В условиях внедрения в ВС РФ принципов территориального медицинского и материального обеспечения, обязательного личною страхования военнослужащих нормативная база использования медицинского имущества должна быть дополнена фармакоэкономическими стандартами, регламентирующими потребление лекарственных средств и изделий медицинского назначения в соответствие с общественно необходимым уровнем затрат на лекарственную терапию в группах шщиенюв, сформированных по фармако-экономическому принципу

2 Формирование современной нормативной базы должно основываться на классификационной схеме систематизации норм медицинского имущества по характеру их взаимоотношений между собой, а также принадлежности к состояниям (периодам управления) ВС РФ, характеру решаемых задач, уровням управления медицинским снабжением войск, особенностям формирования потребности в медицинском имуществе

3 Традиционные экстраполяционные и апостериорные методы прогнозирования, применяемые в нормировании, целесообразно дополнить методом анализа иерархий, доказавшим свою эффективность для поддержки принятия решений при многокритериальном оценивании и выборе оптимальных альтернатив в малочисленных группах экспертов

4 Подход, обеспечивающий получение достоверных нормативных показателей в различных видах операций (боевых действий), должен органично сочетать в себе методы командно-штабных исследовательских игр, натурных экспериментов и моделирования на ЭВМ динамики исследуемых систем снабжения

5 В интересах стандартизации лекарст венной помощи в военное время предложена технология, основанная на итерационной экспертной процедуре

по сценарию «коллективного блокнота» с участием профессорско-преподавательского состава Военно-медицинскои академии

6 Обоснована логико-математическая модель нормирования расхода медицинского имущества, учитывающая количество раненых (пораженных, больных) с определенным видом ранения (поражения, заболевания) по видам оружия, элементам оперативного построения войск и периодам операции, порядок и динамику их поступления на этапы медицинском -эвакуации, а также нуждаемость в проведении конкретных медицинских мероприятий (оперативных вмешательств, перевязок, анестезиологических пособий, лабораторных и диагностических исследований), возможности системы медицинского обеспечения по своевременному оказанию медицинской помощи и эвакуации раненых и больных, производственные возможности подразделений и учреждений медицинско! о снабжения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Наркевич, И Л Анализ лекарственного обеспечения военных поликлиник / И А Наркевич, Л А Бунина // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении тез докл V Всероссийской научно практической конференции Санкт-Петербург, 26-27 апреля 2001 г -СПб ВМедА, 2001 -С 101

2 Бунин, CA Обоснование перспективного образца индивидуального медицинского оснащения (ИМО) личного состава войск, участвующих в локальном вооруженном конфликте / С А Бунин, Л А Бунина // Современное состояние и перспективы развития медицинекго обеспечения сухопутных войск тез докл юбилейн науч -практ конф , посвящ 60-летию факультета подготовки врачей для ракетных и сухопутных войск Воено-медицинской академии Санкт-Петербург, 29 ноября 2002 г - СПб ВМедА, 2002 - С 6365

3 Наркевич, И А Формирование фармакоэкономических стандартов (ФЭС) оказания первой и доврачебной помощи на поле боя / И А Наркевич, Л А Бунина // Современное состояние и перспективы развития медицинекго обеспечения сухопутных войск тез докл юбилейн науч-пракг конф, посвящ 60-летию факультета подготовки врачей для ракетных и сухопутных войск Воепо-медицинскои академии Санкт-Петербург, 29 ноября 2002 г -СПб ВМедА, 2002 -С 175-177

4 Бяков, В П Терминологический словарь «Военная экономика и тыловое обеспечение войск (сил) Военно-медицинские термины» отчет о НИР / В П Бяков, Л А Бунина, В А Гайдук, ВМедА - СПб, 2003 -218 с

5 Бунин, С А Организация лекарственной помощи в локальных конфликтах современности / С А Бунин, И А Наркевич, Л А Бунина, Р А Голубенко // Воен -мед журн - 2005 - № 10 - С 4-7

6 Narkevich, 1 A Organization of drug service m modern local conflicts / I A Narkevich, L A Bunma // XXXVI World Congress on Military Medicine International Cooperation in the Military Medicine Present and Future Scientific Ab-

süaets, 5-11 June 2005, St Petersburg, Russia -[ St Pet S n 2005] - P 33

7 Бунин, С А Планирование обеспечения медицинским имуществом в во-

инской части учебное пособие / С А Бунин, В Н Кононов, Л А Бунина, под ред проф С Умарова -СПб ВМедА, 2005 - 141 с 8 Наркевич, И А Организация медицинского снабжения части (учреждения) Учебное пособие / И А Наркевич, С А „Бунин, В Н Кононов, Л А Бунина, под ред проф С Умарова -СПб ВМедА,2005 - 152 с

Формат 60x84 '/|6 Заказ № 416

Подписано в печать 221)5 08

Объем 1 пл_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования.

Научно обоснованное нормирование медицинского имущества в Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ) является одним из важнейших инструментов повышения эффективности военного здравоохранения. Устанавливая рациональный уровень потребления, нормирование позволяет снизить затраты людских, материальных и финансовых ресурсов в ходе выполнения тех или иных работ, повысить качество и производительность труда за счет внедрения в практику войск (сил) диагностических и лечебных средств, а также устройств, основанных на передовых технологиях.

В медицинской службе ВС РФ разработка, утверждение и доведение результатов нормирования до исполнителей представляет собой взаимоувязанную совокупность действий, осуществляемую в рамках нормативной системы, которая включает в себя нормы медицинского имущества, а также организационные, методические и материальные предпосылки, обеспечивающие их эффективную разработку и функционирование.

В качестве ведущей подсистемы, определяющей направление развития всей нормативной системы, выступает нормативная база. В настоящее время ее организационно-методическую основу составляет система норм медицинского имущества, разработанная в 80-х - начале 90-х годов и составленная, из жестко фиксированных, слабо коррелированных друг с друI гом, недостаточно обоснованных показателей для войскового, оперативного и центрального звеньев, без учета многообразия вариантов применения группировок войск (сил) и их медицинского обеспечения в современных военно-политических и социально-экономических условиях.

Такая ситуация в нормировании приводит к значительному социальному, моральному и экономическому ущербу, связанному с нерациональным расходованием медицинского имущества и необоснованным накоплением его запасов на стратегических направлениях. Это особенно ощутимо в сложных условиях современного этапа реформирования армии и флота.

В ходе реформ последних лет произошел ряд позитивных изменений в составе, организационно-штатной структуре и материально-техническом оснащении воинских подразделений, частей и учреждений медицинского снабжения и органов управления ими. В настоящее время вопросами нормирования медицинского имущества активно занимаются специалисты Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Государственного научно-исследовательского испытательного института военной медицины, Центра военной фармации и медицинской техники. Кроме того, в состав окружных (флотских) военных госпиталей, центральных госпиталей видов ВС РФ и госпиталей центрального подчинения введены отделы,.военной фармации.

По своей организационно-штатной структуре и материально-техническому оснащению вышеперечисленные учреждения и подразделения способны не только оперативно и качественно формировать, обновлять и доводить до исполнителей необходимые объемы нормативной информации, но также разрабатывать и развивать эффективные экономические механизмы, формы и методы управления медицинским снабжением в современных экономических условиях.

Таким образом, при развитых организационных и материальных предпосылках возникла объективная необходимость в дальнейшем развитии теории и решении методологической проблемы нормирования медицинского имущества, что и определило актуальность данного исследования.

Цель исследования - разработка теоретических основ и решение методологической задачи формирования норм расхода, обеспечивающих оптимальный уровень удовлетворения потребности медицинской службы ВС РФ в медицинском имуществе в военное время.

Для достижения цели исследования были определены следующие задачи: изучить состояние нормативной базы использования медицинского имущества в ВС РФ, выявить оперативно-тактические, медико-социальные и военно-экономические факторы, влияющие на ее формирование; теоретически обосновать концепцию перспективного развития и применения взаимообусловленной, многовариантной, дифференцированной нормативной базы, обеспечивающей рациональный уровень удовлетворения потребностей войск в медицинском имуществе в военное время; разработать комплекс моделей формирования расчетных норм медицинского имущества в военное время; обосновать предложения по составу и структуре расчетных норм медицинского имущества в военное время.

Предмет исследования — существующая система нормирования расхода медицинского имущества войск (сил) в военное время и организационные формы ее разработки и формирования.

Объект исследования — деятельность медицинской службы ВС РФ по обеспечению медицинским имуществом войск (сил) в военное время.

Методология исследования. Теоретическую и методологическую основу исследования составляют труды отечественных и зарубежных ученых в области организации и экономики фармации, военно-медицинского снабжения, организации здравоохранения, а также официальные и руководящие документы, регламентирующие организацию медицинского обеспечения войск, стандартизацию в здравоохранении, лекарственное обеспечение населения РФ.

В процессе исследования использовались методы исторического анализа, имитационного и статистического моделирования, экспертных оценок, прямого счета.

Научная новизна работы заключается в: разработке основных методологических подходов к нормированию медицинского имущества в ВС РФ в военное время, выявлении и обосновании методов и приемов исследования проблем нормирования для различных уровней и периодов управления медицинской службой; разработке предложений по составу, структуре и содержанию расчетных норм медицинского имущества в военное время; решении проблемы методологии нормирования медицинского имущества в военное время путем построения комплексных имитационных многовариантных моделей на основе использования принципов экстраполяции и апостериорного расчета; обосновании методологических предложений к разработке фарма-коэкономических стандартов для нормирования медицинского имущества в военное время.

Практическая значимость и внедрение результатов. Новый научный подход к разработке методов нормирования создает условия для повышения эффективности обеспечения медицинским имуществом войск в военное время, способствует повышению обоснованности управленческих решений в сфере накопления запасов медицинского имущества длительного хранения.

Результаты проведенного исследования, реализованные в виде методических рекомендаций, внедрены в деятельность:

Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации (22.01. 2008); медицинской» службы Ленинградского военного округа (15.01. 2008);

442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева Ленинградского военного округа (17.01. 2008); кафедры военно-медицинского снабжения и фармации ГОУ ВПО Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (15.01. 2008).

Положения, выносимые на защиту;

1. Требования к нормативной базе использования медицинского иму- I щества в ВС РФ. I t I

2. Содержание теоретических основ и методологии нормирования ! медицинского имущества.

3. Предложения по структуре и составу расчетных норм медицинского имущества в военное время.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены в ходе проведения 36-го Всемирного конгресса по военной медицине «Международное сотрудничество в области военной медицины: Настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 2005), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), Юбилейной научно-практической конференции врачей для Ракетных и Сухопутных войск (Санкт-Петербург, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Связь исследования с проблемным планом научных работ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом перспективного развития медицинской службы ВС РФ до 2015 года (утвержден 25.08. 2005), а также планом научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии по проблеме № 1 «Медицинское обеспечение Вооруженных Сил Российской Федерации».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав и общих выводов, содержит 10 таблиц, 8 рисунков. Библиографический список включает 183 источника, в том числе 15 на иностранных языках.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

Значительные по объему ресурсы медицинского имущества, многогранный и противоречивый характер формирования ресурсного потенциа-, ла медицинской службы ВС РФ, постоянное совершенствование форм и методов медицинского обеспечения войск определяют объективную основу разработки и совершенствования системы нормирования медицинского имущества в ВС РФ.

Результаты, полученные при проведении данного исследования, позволили сформулировать следующие общие выводы:

1. В условиях внедрения в ВС РФ принципов территориального медицинского и материального обеспечения, обязательного личного страхования военнослужащих нормативная база использования медицинского имущества должна быть дополнена фармакоэкономическими стандартами, регламентирующими потребление лекарственных средств и изделий медицинского назначения в соответствие с общественно необходимым уровнем затрат на лекарственную терапию в группах пациентов, сформированных по фармакоэкономическому принципу.

2. Формирование современной нормативной базы должно основываться на классификационной схеме систематизации норм медицинского имущества по характеру их взаимоотношений между собой, а также принадлежности к состояниям (периодам управления) ВС РФ, характеру решаемых задач, уровням управления медицинским снабжением войск, особенностям формирования потребности в медицинском имуществе.

3. Традиционные экстраполяционные и апостериорные методы прогнозирования, применяемые в нормировании, целесообразно дополнить методом анализа иерархий, доказавшим свою эффективность для поддержки принятия решений при многокритериальном оценивании и выборе оптимальных альтернатив в малочисленных группах экспертов.

4. Подход, обеспечивающий получение достоверных нормативных показателей в различных видах операций (боевых действий), должен органично сочетать в себе методы командно-штабных исследовательских игр, натурных экспериментов и моделирования на ЭВМ динамики исследуемых систем снабжения.

5. В интересах стандартизации лекарственной помощи в военное время предложена технология, основанная на итерационной экспертной процедуре по сценарию «коллективного блокнота» с участием профессорско-преподавательского состава Военно-медицинской академии.

6. Обоснована логико-математическая модель нормирования расхода медицинского имущества, учитывающая количество раненых (пораженных, больных) с определенным видом ранения (поражения, заболевания) по видам оружия, элементам оперативного построения войск и периодам операции, порядок и динамику их поступления на этапы медицинской эвакуации, а также нуждаемость в проведении конкретных медицинских мероприятий (оперативных вмешательств, перевязок, анестезиологических пособий, лабораторных и диагностических исследований); возможности системы медицинского обеспечения по своевременному оказанию медицинской помощи и эвакуации раненых и больных; производственные возможности подразделений и учреждений медицинского снабжения.