Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Научные основы нормирования медицинского имущества в Вооруженных Силах Российской Федерации

На правах рукописи Для служебного пользования Экз. № 3 6

НАРКЕВИЧ

Игорь Анатольевич

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ НОРМИРОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКОГО ИМУЩЕСТВА В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

15.00.01 - т ехнология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ диссертации! на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук

Санкт-Петербург 2001

Диссертация выполнена в Военно-медицинской академии

Научный консультант:

доктор фармацевтических наук профессор СЛ. Умаров

Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических наук профессор Л.А. Лошаков, доктор фармацевтических наук профессор А.К. Соболенко, доктор фармацевтических наук профессор А.И. Чирков

Ведущая организация - Военная академия тыла и транспорта (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится _2001 г. ь^ часов на заседа-

нии Диссертационного совета Д 208.088.01 при Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии по адресу. 197376, Санкт-Петербург, уд. проф. Попова, 14, аудитория 37.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии по адресу. Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, 4/6.

Автореферат разослан « 2001 года

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.088.01 кандидат фармацевтических наук доцент

М.В. Рыжкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Научно обоснованное нормирование медицинского имущества является одним из важнейших и негру.ментов повышения эффективности военного здравоохранения. Устанавливая рациональный уровень потребления, нормирование позволяет снизить затраты людских, материальных и финансовых ресурсов в ходе выполнения тех или иных работ, повысить качество н производительность труда за счет внедрения в практику войск (сил) диагностических и лечебных средств и устройств, основанных на передовых технологиях.

В медицинской службе Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ) разработка, утверждение и доведение результатов нормирования до исполнителей представляет собой взаимоувязанную совокупность действий, осуществляемую в рамках нормативной системы, которая включает в себя нормы медицинского имущества, а также организационные, методические и материальные предпосылки, обеспечивающие их эффективную разработку и функционирование.

В качестве ведущей подсистемы, определяющей направление развития всей нормативной системы, выступает нормативная база. В настоящее время ее организационно-методическую основу составляет система норм медицинского имущества, разработанная в 80-х - начале 90-х годов и составленная из жестко фиксированных, слабо коррелированных друг с другом, недостаточно обоснованных показателей для войскового, оперативного и центрального звеньев, без учета многообразия вариантов применения группировок войск (сил) и их медицинского обеспечения в современных военно-политических и социально-экономических условиях.

Проблема нормирования всегда возникала при изменении форм и методов медицинского снабжения армии и флота. Однако ее исследование носило частный характер, и было направлено на решение какой-то одной конкретной задачи. До настоящего времени в военной фармации практически отсутствовали исследования, рассматривающие нормирование, как комплексную методологическую проблему разработки, формирования, периодического обновления и использования научно обоснованной и взаимосвязанной нормативной системы для направленного перспективного планирования процессов обеспечения войск (сил) медицинским имуществом на различных уровнях в мирное и военное время.

Такая ситуация в нормировании приводит к значительному социальному, моральному и экономическому ущербу, связанному с нерациональным расходованием медицинского имущества и необоснованным накоплением его запасов на стратегических направлениях. Это особенно ощутимо в сложных условиях переходной экономики и ограниченного финансирования армии и флота.

В ходе реформ последних лет произошел ряд позитивных изменений в составе, организационно-штатной структуре и материально-техническом ос-

нащенни воинских подразделений, частей и учреждений медицинского снабжения и органов управления ими. В настоящее время под руководством Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации (ГВМУ МО РФ) вопросами нормирования медицинского имущества активно занимаются специалисты Военно-медицинской академии, Государственного научно-исследовательского испытательного института военной медицины, Центра военной фармации и медицинской техники, созданного в начале 90-х годов. Кроме того, в состав окружных (флотских) военных госпиталей, центральных госпиталей видов ВС РФ и госпиталей центрального подчинения введены отделы военной фармации.

По своей организационно-штатной структуре и материально-техническому оснащению вышеперечисленные учреждения и подразделения способны не только оперативно и качественно формировать, обновлять и доводить до исполнителей необходимые объемы нормативной информации, но также разрабатывать и развивать эффективные экономические механизмы, формы и методы управления медицинским снабжением в современных экономических условиях.

Таким образом, при развитых организационных и материальных предпосылках возникла объективная необходимость в дальнейшем развитии теории и решении методологической проблемы нормирования медицинского имущества, что и определило актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ-ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью проведенного исследования является разработка теоретических основ и решение методологической проблемы формирования системы норм, обеспечивающих оптимальный уровень удовлетворения потребности медицинской службы ВС РФ в медицинском имуществе в мирное л военное время.

Для достижения цели исследования были определены следующие задачи:

- изучить состояние нормативной базы использования медицинского имущества в ВС РФ, выявить оперативно-тактические, медико-социальные и военно-экономические факторы, предопределяющие необходимость системного подхода к ее развитию и формированию;

- теоретически обосновать концепцию перспективного развития и применения взаимообусловленной, многовариантной, дифференцированной нормативной базы для различных звеньев медицинской службы ВС РФ, обеспечивающей рациональный уровень удовлетворения потребностей войск в лекарственных средствах (ЛС) и изделиях медицинского назначения (ИМИ), диагностических и лечебных устройствах;

- разработать и обосновать методологию стандартизации потребления лекарственных средств;

- обосновать модели и методы нормирования медицинского имущества в мирное время.

- разработать комплекс моделей формирования системы норм медицинского имущества в военное время:

- обосновать предложения по составу и структуре системы норм медицинского имущества в мирное и военное время.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ - существующая система нормирования медицинского имущества в ВС РФ и организационные формы ее разработки и формирования.

ОБЪЕКТОМ ИССЛЕДОВАНИЯ является деятельность медицинской службы ВС РФ по обеспечению медицинским имуществом войск (сил) в мирное и военное время.

МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. Теоретическую и методологическую основу исследования составляют труды отечественных и зарубежных ученых в области организации н экономики фармации, военно-медицинского снабжения, социальной гигиены и организации здравоохранения, теории управления запасами, системотехники., а также официальные и руководящие документы, регламентирующие организацию медицинского обеспечения войск, стандартизацию в здравоохранении, лекарственное обеспечение населения РФ.

В процессе исследования использовался системный подход, методы исторического, корреляционно-регрессионного анализа, теории массового обслуживания, имитационного и статистического моделирования, экспертных оценок, анализа иерархий, управления запасами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в:

- разработке основ теории нормирования медицинского имущества в ВС РФ, выявлении и обосновании методов и приемов исследования проблем нормирования для различных уровней и периодов управления медицинской службой;

- обосновании методологических предложений к разработке стандартов потребления ЛС и ИМН;

- решении проблемы методологии нормирования медицинского имущества в мирное и военное время путем построения комплексных имитационных многовариантных моделей на основе использования принципов экстраполяции и апостериорного расчета;

- разработке предложений по составу, структуре и содержанию системы норм медицинского имущества в мирное и военное время.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы. На основании проведенных исследований разработаны и внедрены:

- сборник описей комплектов медицинского имущества для частей и учреждений ВС РФ на военное время, введенный в действие приказом Начальника ГВМУ МО РФ 1995 года.

- расчетные нормы медицинского имущества для оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных в военное время, введенные в действие директивой Министра Обороны 1995 года;

- нормы запасов медицинского имущества медицинских складов ВС РФ на военное время, введенные в действие приказом Министра Обороны 1996 года;

- нормы снабжения медицинской техникой и имуществом ВС РФ на военное время, введенные в действие приказом МО РФ 1997 года;

- проекте сборника норм снабжения медицинской техникой и имуществом соединений и воинских частей ВС РФ на мирное время;

- сборник норм табельного оснащения медицинским, санитарио-хозяйственным и специальным имуществом тыловых госпиталей Министерства здравоохранения и медицинской промышленности, утвержденный первым заместителем МЗ и МП в 1996 году;

- расчетные нормы медицинского имущества для оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных в военное время, реализованные в отчете о МИР N18/1993 шифр «Резерв».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

-требования к нормативной базе использования медицинского имущества в ВС РФ;

- содержание теоретических основ и методологии нормирования медицинского имущества;

- предложения по структуре и составу системы норм медицинского имущества в мирное и военное время.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты исследования доложены и обсуждены в ходе проведения командно-штабных учений руководящего состава медицинской службы ВС РФ (1994), пленуме Ученого Медицинского совета ГВМУ МО РФ (1994), международной научной конференции на тему «Фармация в XXI веке: Инновации и традиции» (С.-Петербург,

1999), Всероссийской научной конференции на тему «Современные медицинские технологии в совершенствовании лечебно-эвакуационного обеспечения войск» (С.-Петербург, 1993), «Медицинское обеспечение личного состава ВМФ» (С.-Петербург, 1996), «Актуальные проблемы создания лекарственных средств» (С.-Петербург, 1996), «От Materia Medica к современным медицинским технологиям» (С.-Петербург, 1998), Всеармейской научно-практической конференции «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах» (С.-Петербург,

2000), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы экстремальной и военной фармации» (Киев, 2000), внут-риакадемичсских конференциях «Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике» (С.-Петербург, 1994), «Вопросы управления медицинской службой на современном этапе» (С.-Петербург, 1995), «Формирование территориальной системы медицинского, обеспечения войск и сил флота с учетом перспективы ее эффективного использования в военное время» (1995), научно-практической конференции ГосНИИ экстремальной медицины, полевой фармации и медицинской техники «Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины» (Москва. 1994), Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования «Организационные ос-

новы управления службой медицины катастроф Северо-Западного региона Российской Федерации» (С.-Петербург, 1996), юбилейной конференции «Актуальные вопросы подготовки фармацевтических кадров» (Томск. 2000).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ.

СВЯЗЬ ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРОБЛЕМНЫМ ПЛАНОМ НАУЧНЫХ РАБОТ. Диссертационная работа выполнена в соответствие с Планом перспективного развития медицинской службы ВС РФ до 2005 года (утвержден 25.08.1990), а также планом научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии по проблеме №1 «Организация медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации». Основные научные результаты диссертационного исследования нашли отражение и реализованы в 11 плановых НИР (темы № 35-94-п1, 2-94-п1, 172-94-п7, 2-95-п1, 18/1993, 96.273.n4, 3.95.012.п1, 31-95-п1, 2.96.028.п1, 3.97.048.п1, 1.97.03.п1, 2.98.002.п1)

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав и общих выводов, изложенных на 222 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу, 20 рисунков. Библиографический список включает 343 источника, в том числе 43 на иностранных языках.

Во введении диссертации раскрыта и обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

В первой главе дан аналитический обзор литературных материалов, посвященных исследованию проблемы нормирования медицинского имущества в ВС РФ, гражданском здравоохранении России и за рубежом. Проведен анализ состояния действующей нормативной базы использования медицинского имущества (НБИМИ) и обоснованы перспективные направления развития теории и методологии нормирования.

Вторая глава посвящена разработке теории и методологии нормирования медицинского имущества. Ее основу составляют исследование сущности нормирования на современном этапе развития медицинской службы ВС РФ, теоретическое обоснование подходов к формированию стандартов потребления ЛС и ИМИ, классификация норм, разработка методологических принципов нормирования.

В третьей главе обоснована методология формирования фармакоэко-иомических стандартов, основанная на комплексном применении методов математической статистики, исследования операций, многокритериальной экспертной оценки и нормативного метода расчета количественных показателей.

В четвертой главе представлен комплекс предлагаемых прогностических и оптимизационных методов и моделей формирования многовариантной дифференцированной системы норм медицинского имущества в мирное время, а также изложены предложения по ее составу и структуре, размеры (1л. .1 л,с.п

стоимостных нормативов на лекарственное обеспечение больных в основных типах военно-лечебных учреждений МО РФ.

Пятая глава посвящена особенностям нормирования медицинского имущества в военное время. В этой главе изложены методические подходы к стандартизации лекарственной помощи раненым и больным в действующей армии, модели и методы нормирования расхода, потерь и запасов медицинского имущества.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава I. Анализ проблемы нормирования медицинского имущества в

ВС РФ

Медицинской службой ВС РФ накоплен определенный опыт разработки конкретных теоретических и практических моделей нормирования медицинского имущества с применением методов имитационного логико-математического моделирования, экспертных оценок, вариационной статистики, теории массового обслуживания, имитационного статистического моделирования.

В свою очередь они могут быть дополнены фармакоэкономическими методами и моделями выбора эффективных способов лекарственного обеспечения населения, разработанных отечественными и иностранными специалистами.

Отсутствие в последние годы системных исследований, посвященных проблеме нормирования, привело, к отставанию структуры и содержания НБИМИ от современного уровня развития военного здравоохранения.

Существующая система норм состоит из централизованных, фиксированных, недостаточно обоснованных и связанных между собой показателей, ориентированных на обеспечение войск (сил) в крупномасштабных операциях. Отсутствуют нормы для определения потребности войск (сил) в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Нормы запасов медицинского имущества разработаны без учета задач, боевого численного состава и характера действий войск (сил) на различных операционных и стратегических направлениях.

Несоответствие во времени традиционных методов нормирования динамичному характеру современного этапа реформирования ВС РФ стало причиной того, что нормы, используемые в повседневной деятельности войск, устарели из-за длительных сроков разработки. Это привело к повсеместно углубляющейся тенденции принятия необоснованных решений, снижения качества планирования и организации обеспечения медицинским имуществом войск (сил) в целом.

Анализ условий, в которых протекают процессы обеспечения медицинским имуществом армии и флота, позволил выделить тенденции, опреде-

ляющие направление и характер развития нормирования медицинского имущества на современном этапе реформирования ВС РФ.

Главной особенностью современной военно-политической обстановки является отказ от конфронтации в идеологической сфере и разрушение системы блокового противостояния сторон. Несмотря на снижение вероятности ведения крупномасштабных войн, военно-полигнчсское положение России не стало более стабильно и безопасно. Значительно расширилась география межэтнических, религиозных и территориальных противоречий внутри государства и около его границ, способных при определенных условиях перерасти в локальные и региональные конфликты различного масштаба и интенсивности.

Санитарные потери, как показал опыт локальных войн и вооруженных конфликтов последнего десятилетия, будет характеризоваться значительными колебаниями количественных показателей и структуры, а также неравномерностью возникновения во времени и пространстве.

Следовательно, медицинская служба должна быть готова к работе в условиях крайнего напряжения всех ресурсов, создания в короткие сроки необходимых группировок сил и средств, максимального использования возможностей территориальной системы медицинского обеспечения военных округов.

Таким образом, первая тенденция заключается в возрастании неопределенности в обосновании объемов задач по медицинскому снабжению. Она обусловливает необходимость проведения оперативных комплексных расчетов потребности и обеспеченности войск в медицинском имуществе, дифференцированных для различных операционных и стратегических направлений.

Вторая тенденция характеризуется углублением противоречий между возможностями расширяющегося фармацевтического рынка и уровнем государственного финансирования лекарственной помощи декретированных категорий граждан, в том числе и военнослужащих.

По оценкам специалистов на российском фармацевтическом рынке действует более 300 отечественных производителей, около 150 иностранных производителей-поставщиков, почти 6000 оптовых фармацевтических предприятий, свыше 19 тыс. аптек и более 60 тыс. аптечных пунктов, киосков и магазинов.

В настоящее время зарегистрировано и разрешено к медицинскому применению более 13,5 тыс. ЛС, что превышает в 2,4 раза уровень 1992 года. Ассортимент препаратов представлен 98 фармакотерапевтическими группами (ФТГ), охватывающими подавляющее большинство заболеваний, зарегистрированных в России.

Аналитики отмечают не только расширение номенклатуры доступных средств, но и рост объемов фармацевтического рынка, который с 16 млрд. рублей в 1996 году вырос до 36 млрд. рублей в 1999 г.

В тоже время ситуация с лекарственным обеспечением армии и флота остается сложной. Количество граждан, имеющих право на получение лекар-

1992 1993 1994 1995 1996 1997

-♦-Отечественного производства Зарубежного производства

Рисунок 1. Состояние закупок, лекарствен пых средств Вооруженными Силами РФ в 1992-1997 гг.

ственной помощи в учреждениях МО РФ, постоянно возрастает, и к 2010 году может перевалить за 6 млн. чел. При этом постоянно увеличивается доля лиц пожилого и старческого возраста, нуждающихся в дорогостоящем и длительном лечении (онкологическом, кардиологическом, урологическом и т.д.). Среди военнослужащих наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией, туберкулезом и другими заболеваниями, требующими значительных материальных затрат.

Дефицит финансирования закупок медицинского имущества возрос с 33,5% от фактической потребности 1995 года до 70% в 1998 г. Одновременно произошло сокращение номенклатуры закупаемых средств и изделий (рис. 1). В результате обеспеченность армии и флота в конце 90-х годов находилась на уровне, покрывающем потребности в ЛС при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на 25-30%, а при стационарном лечении- на 7075%.

Вместе с тем, нередки случаи, когда ЛС и ИМН назначаются шаблонно, недостаточно используются современные методы диагностики и лечения. В военных округах и флотах отмечаются случаи нерационального планирования, продолжается рост недостач, утрат и хищений медицинского имущества.

Очевидно, что наряду с объективными трудностями, низким уровнем организационной работы и профессиональной подготовки соответствующих специалистов, одной из причин такого положения является несоответствие нормативной базы использования медицинского имущества современному этапу развития военного здравоохранения.

В условиях повышения хозяйственной самостоятельности военных округов (флотов) большое значение приобретает разработка взаимообусловленной, децентрализованной, динамичной системы норм, позволяющей оперативно и качественно решать вопросы обеспечения медицинским имуществом на местах с привлечением экономического и социального потенциала регионов. Внедрение такой системы в практику позволит оптимизировать размеры переходящих запасов медицинских складов, что в конечном итоге повысит эффективность территориального принципа медицинского снабжения войск в мирное и военное время.

Третья тенденция представлена усилением интеграционных влияний в мировой и отечественной медицине, активным обменом передовым опытом на межгосударственном и межведомственном уровнях, в том числе и в области управления здравоохранением.

Несмотря на значительную автономность, военное здравоохранение все чаще сталкивается с проблемами, решение которых возможно только в рамках единой государственной политики. Ее основу составляют единые на всей территории РФ требования к планированию, нормированию, стандартизации, лицензированию, сертификации, единой технологической, технической и кадровой политике, закрепленные в Конституции, федеральных законах, постановлениях Правительства и других нормативно-правовых актах.

Важным компонентом планирования в сфере здравоохранения является система финансовых и натуральных норм и нормативов, а также стандартов, устанавливающая единые требования к качеству и доступности медицинской помощи, эффективности использования ресурсов.

В силу различий в условиях деятельности гражданского и военного здравоохранения стандарты, регулирующие потребление медицинского имущества, должны быть конкретизированы с учетом существующих особенностей при обязательном соблюдении требований к качеству и объему медицинских услуг, гарантированных военнослужащим государством. В свою очередь это приведет к необходимости совершенствования структуры и содержания СНМИ и способов ее разработки.

Таким образом, основным направление развития теории и методологии нормирования медицинского имущества выступает необходимость формирования многовариангной нормативной базы использования медицинского имущества, дифференцированной для различных уровней управления войсками в мирное и военное время и интегрированной в общую систему управления здравоохранением страны.

Глава 2. Теоретические и методологические основы нормирования

Нормы и нормативы в качестве некоего узаконенного постановления, установленной меры или порядка, признанного обязательным, являются неотъемлемой частью жизни общества во всех ее проявлениях - экономическом, моральном, социальном, политическом, правовом и других.

Теоретическую базу нормирования любых материальных ресурсов со-

ставляет понимание механизмов, обеспечивающих равновесие между потреблением и производством.

В настоящее время выделяют два основных способа достижения равновесия производства и потребления конкретных товаров: один - через действие закона спроса и предложения в условиях свободного рынка, и другой -через механизм рационирования, то есть путем выполнения заранее составленного плана, призванного обеспечить данное равновесие.

Характер экономических отношений, возникающих по поводу производства, распределения и потребления медицинских товаров и услуг, создает объективные предпосылки существования институциональных аналогов фармацевтического рынка, для которых более приемлем механизм рационирования.

Применительно к Вооруженным Силам суть рационирования состоит в том, что решением соответствующего органа управления объем и структура потребления медицинского имущества ограничивается и устанавливается таким образом, чтобы величина спроса, предъявляемого потребителями, соответствовала возможностям медицинской службы по ее удовлетворению.

Обеспечивая сбалансированное развитие материально-технической базы медицинской службы, нормы создают предпосылки выбора рационального вида и объема медицинской помощи раненым и больным.

Кроме изложенных выше, существует ряд общих положений, которые определяют место норм и нормирования в системе медицинского обеспечения. В их числе следует выделить научно-технический прогресс, движение к более совершенным и усложненным медицинским и фармацевтическим технологиям, рациональным формам организации медицинского обеспечения.

Это направление не может осуществляться без определенных измерителей и регуляторов, без нормирования. Одним из главных условий развития является эффективность медицинского обеспечения, которая выражается, прежде всего, в повышении качества медицинской помощи и сокращения сроков лечения военнослужащих. Такая комплексная проблема требует достаточно точных прогнозов, различных программ и принятия многоплановых решений, осуществляемых с помощью норм.

Таким образом, нормирование медицинского имущества - это объективная категория и составляющая часть механизма управления медицинской службой ВС РФ. Основная цель нормирования заключается в приведении потребления медицинского имущества к общественно необходимому уровню. Сущность нормирования представляется как вид управленческой деятельности, направленный на формирование нормативной базы для других видов управления.

В условиях внедрения в ВС РФ принципов территориального медицинского и материального обеспечения, обязательного личного страхования военнослужащих роль нормирования расхода (использования) медицинского имущества изменяется

Для военно-лечебного учреждения, нацеленного на достижение высо-

кой медико-социальной эффективности, норма приобретает значение стандарта, обеспечивающего решение проблемы качества оказания медицинской помощи. В такой ситуации норма выступает не как указание предела возможного расхода медицинского имущества, а как сведения об его оптимальном расходе, который обеспечивает общественно необходимый уровень качества и безопасности медицинской помощи на конкретном этапе ее оказания.

Таким образом, дальнейшее развитие теории и методологии нормирования связано с формированием системы стандартизации в военном здравоохранении.

Цель стандартизации в данном случае заключается в повышении эффективности использования ЛС и ИМН в соответствие с государственными гарантиями качества и безопасности оказания медицинских услуг населению.

Рассмотрение лекарственного обеспечения, как неотъемлемой части медицинских услуг, позволяет выделить два основных направления стандартизации, основанные на процессуальном и нормативном подходах.

В основе процессуального подхода лежит рассмотрение фармакотерапии как самостоятельного процесса, возникающего в результате взаимодействия между врачом и пациентом в рамках оказания медицинских услуг. Диагноз заболевания, динамически изменяющийся статус пациента наряду с диагностическими и лечебно-профилактическими мероприятиями выступают в качестве основных факторов, определяющих перечень и содержание фарма-котерапевтических рекомендаций.

Использование нормативного подхода позволяет абстрагироваться от процессуальной стороны и дать однозначную обобщенную количественную оценку, в том числе и экономическую, результатам лекарственной помощи. Соответствие нормируемых показателей общественно необходимым затратам на данный вид помощи достигается на основе анализа фактического потребления и сопоставления полученных результатов государственным гарантиям оказания лекарственной помощи военнослужащим.

Возможность получения не только качественных, но и количественных показателей потребления ЛС позволяет перейти к разработке фармакоэконо-мических стандартов (ФЭС).

По форме и содержанию (рис. 2) ФЭС представляет собой особый вид нормы, регламентирующей потребление ЛС и ИМН в соответствие с общественно необходимым уровнем затрат на лекарственную терапию в группе пациентов, сформированной по фармакоэкономическому принципу.

Создание системы ФЭС корреспондирует с необходимостью дальнейшего развития теории и методологии формирования нормативной базы использования медицинского имущества, обеспечивающей оперативное отслеживание и принятие мер по повышению эффективности лекарственной помощи военнослужащим.

Фармакотерапевтический стандарт

Военный госпиталь до 600 коек Стационарное лечение Класс XI. Болезни органов пищеварения (КОО-К93)

Группа 2. Болезни пищевода, жепудка и двенадцатиперстной кишки (К20-К31)

К о л и ч

Срок

стд

лр и м е 5 о л ь н

и с кия

ы X

Торговое наименование

Ел.

И 1 V! .

Р Д

О о ш а я потреби ость

8. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

8 1 Противоязвенные средства

Ремагель 26 0 «в оанхе >пзк. 0.02 0.1 2 2 3 6.6

Вен тер 0.5 в та б л с гке , 100 щгук

и упаковке уиа к. 0.02 0.08 14 3 3 ,3 6

Зероцнл 0.02 в капсуле. ! 5 штук

а упаковке у на к. 0.0 6 0.1 3 2 2 I 2.9 3

Фа мотн дин 0 0 2 в тао.1еткс. 10

штук в па ко»ке упак 0.5 0.2 22 9 3 6

Рисунок 2. Структура и форма представления фармакоэкономического стандарта(вариант)

Актуализация внешних и внутренних связей современной системы норм медицинского имущества предполагает выделение классификационных признаков, позволяющих указать границы и условия действия каждого элемента.

В соответствии с задачами исследования и целями нормирования ведущим классификационным признаком выступает взаимоотношение норм между собой при их формировании. По данному признаку вся совокупность норм делится на две большие группировки: первичные и производные. К первичным нормам относятся ФЭС, которые непосредственно вытекают из результатов взаимодействия врача и пациента.

Воздействие внешних факторов, отражаясь через количество и номенклатуру стандартов, позволяет рассчитать производные нормы (расчетные, нормы снабжения, запасов) которые в большей степени зависят от непрерывно меняющихся задач и условий деятельности.

Следующим классификационным признаком, определяющим способ формирования, структуру и состав нормативной базы является отношение (принадлежность) норм к деятельности ВС в мирное и военное время, определяющее характер и степень воздействия оперативных, медицинских, экономических, военно-географических и природно-климатических факторов на обеспечение медицинским имуществом войск (сил).

Третий признак - принадлежность норм к задачам управления обеспе-

чением медицинским имуществом войск - переводит классификацию в область практических интересов пользователей и разработчиков. Среди многообразия задач, решаемых органами управления различных уровней, в наибольшей степени а нормативном обеспечении нуждаются следующие: прогнозирование расхода медицинского имущества; прогнозирование потерь медицинского имущества; распределение имеющихся ресурсов между потребителями; накопление и поддержание установленных размеров запасов медицинского имущества. Каждая из перечисленных задач имеет свои специфические цели, периоды, границы и условия применения, определяющие выбор адекватных методов и моделей нopv!иpoвaния.

Четвертый классификационный признак позволяет соотнести организацию нормативной базы со структурой системы управления медицинским снабжением войск (сил). Нормирование, как вид управленческой деятельности, осуществляется в интересах определенных организационных структур, соответствующих уровням управления войсками (силами) и совмещающихся с их структурным построением.

Дальнейшее классифицирование предполагает выбор признаков, отражающих особенности формирования потребности в медицинском имуществе в системе медицинского обеспечения. Последняя включает в себя ряд составляющих (подсистем), которым присущи самостоятельные задачи и структуры, обеспечивающие их выполнение.

Полученная в результате классификации схема (рис. 3), учитывает практические и методические потребности органов управления медицинской службой в нормативном обеспечении. Это позволяет использовать ее в качестве организационной основы формирования нормативной базы использования медицинского имущества.

Кроме перечисленных существуют и другие признаки, приемлемые при выполнении работ по формированию нормативной базы использования медицинского имущества. В их числе, например, виды ВС, климато-географические зоны дислокации войск, способы снабжения и другие.

Таким образом, СНМИ представляет сложную систему, состоящую из множества разноплановых подсистем. Е!се они связаны между собой и развиваются в общности. Вместе с тем каждая из подсистем обладает достаточной самостоятельностью, что дает право рассматривать состав и структуру, внутренние связи элементов по отдельности, абстрагируясь от глубокого изучения входящих и выходящих потоков, фиксируя лишь их наличие и имеющее место влияние.

При решении прогностических проблем, возникающих при формировании такой сложной системы, как НБИМИ, находят применение самые разнообразные методы нормирования. Однако техника прогнозирования основывается на двух методических принципах, соответствующих характеру исследуемых явлений:

1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ НОРМ МЕЖДУ СОБОЙ В ПРОЦЕССЕ ФОРМИРОВАНИЯ НОРМАТИВНОЙ БАЗЫ

ПЕРВИЧНЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ

2. ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ НОРМ К ОСНОВНЫМ СОСТОЯНИЯМ ВС РФ

МИРНОЕ ВРЕМЯ ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

3. ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ НОРМ К ЗАДАЧАМ УПРАВЛЕНИЯ . ОБЕСПЕЧЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИМ ИМУЩЕСТВОМ .

Прогнозирова- ...... Прогнозирова- Распределение Накопление

ние расхода ние потерь ресурсов запасов

4. ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ НОРМ К СТРУКТУРНЫМ ЭЛЕМЕНТАМ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ

ВС РФ

Вооруженные Силы РФ

Стратегические и оперативно-стратегические объединения

Оперативные и оперативно-тактические объединения

Соединения и части

Подразделения

5. ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ НОРМ К ВИДАМ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

лечебно-эвакуационное (лечебно-профилактическое) обеспечение санитарно-эпидемиологический надзор и противоэпидемические мероприятия

медицинская зашита войск от ОМП и неблагоприятных экологических Факторов Обеспечение медицинским имуществом

Рисунок 3, Схема признаков классификации норм медицинского имущества

экстраполяции, пригодной для прогнозирования явлений, наступление которых определяется предшествующей ситуацией; прогностическом апостериорном расчете, позволяющем разрабатывать прогнозы процессов, наступление которых порождается появлением качественно новых факторов.

Применение экстраполяшюнных методов в нормировании позволяет: выявить факторы, оказывающие значимое влияние на потребление медицинского имущества; сформировать репрезентативные группы объектов-представителей, подготовить по ним необходимую информационно-статистическую базу; обосновать вид и форму корреляционной модели воздействия факторов внешней среды на показатели потребления и получить количественную оценку такого воздействия; определить возможности и пути применения корреляционных моделей в задачах нормирования медицинского имущества.

В ряде случаев разработка гипотез осуществляется не только на основе лишь прошлого развития, а близость теоретических и фактических значений не превращается в единственный критерий выбора функции. Данному типу экстраполяции соответствуют многовариантные, многокритериальные оптимизационные модели нормирования распределения ресурсов, управления запасами в системе медицинского обеспечения войск (сил), основанные на методах линейного, целочисленного, динамического и других видов программирования, теории массового обслуживания.

Анализ существующей практики и традиционных методов прогнозирования в военной фармации указывает на существование целого ряда проблем, затрудняющих получение достоверных экстралоляционных прогнозов. .К наиболее общим из них относят проблемы выбора в условиях неопределенности, индивидуальности медико-экономических (медико-тактических) ситуаций, информационного обеспечения прогнозирования.

Сложность и глубина приведенных проблем приводит к необходимости применения методов прогнозирования, основанных на обратном или прогностическом апостериорном расчете. Такой расчет представляет собой метод сопоставления будущих возможностей и требований, вытекающих из количественных и качественных изменений соответствующих состоянию функционирования исследуемой системы, с ее состоянием в настоящем, развитием в прошлом и перспективными расчетами развития основных элементов.

Применение обратного расчета наиболее эффективно при разработке качественно новых идей, требующих для своего анализа и решения применения эвристических методов, базирующихся на обобщении и статистической обработке индивидуальных или коллективных мнений экспертов.

Основными недостатками применения экспертных методов в военной фармации являются трудности создания репрезентативной группы специалистов в отдельной специализированной области знаний, а также обеспечения их независимости. Кроме того, отсутствие процедур структурирования исследуемой проблемы приводит к возрастанию вероятности логических оши-V111

бок, особенно при сопоставлении трех или более характеристик, а также существенных конфликтов и выбора оптимальных альтернатив.

Снижению субъективизма экспертных оценок способствует привлечение специалистов, заведомо заинтересованных в конструктивности формулируемых оценок. В эту категорию, в частности входят, врачи и провизоры тех военно-медицинских учреждений, в интересах которых осуществляется прогнозирование. В результате появляется возможность применять номинальную групповую технику, в которой участники открыто обсуждают высказанные мнения и сообща находят консенсус. Такой подход является относительно недорогим, занимает мало времени, но требует определенных сценариев принятия решения и структурирования изучаемой проблемы.

В качестве инструмента создания таких сценариев целесообразно использовать метод анализа иерархий (МАИ), который заключается в выделении глобальной цели, иерархическом структурировании проблемы в соответствие с этой целью и определении весов показателей, характеризующих некоторые альтернативы, либо в определении ценности (эффективности) альтернатив с точки зрения того или иного показателя. Вычисление весов осуществляется после проведения экспертами попарного сравнения показателей или альтернатив.

Глава 3. Разработка фармакоэкономических стандартов как основы нормирования медицинского имущества

В условиях разнообразия заболеваний, способов их диагностики и лечения обоснование метода стандартизации проводилось на примере отделения интенсивной терапии (ОИТ) клиники военно-полевой хирургии (ВПХ) Военно-медицинской академии.

Выбор объекта был обусловлен, во-первых, высокими затратами на лекарственную помощь в отделениях интенсивной терапии, во-вторых, необходимостью формирования единых подходов, в том числе и фармакотерапевтических, к лечению такой актуальной патологии для военно-медицинской службы как тяжелая сочетанная травма (ТСТ).

Анализу были подвергнуты 202 истории болезни пациентов, попавших в случайную репрезентативную выборку и находившихся на лечении в ОИТ в 1996-1997 гг. Распределение больных срокам проведения интенсивной терапии в зависимости от тяжести состояния представлено на рис. 4.

В исследуемой группе пациентов использовались 229 наименований лекарственных препаратов 19 укрупненных ФТГ общей стоимостью 217 379,87 руб. Стоимость фармакотерапии одного пациента колебалась в пределах от 0,88 руб. до 13248,27 руб. и в среднем составляла 1105,31+264,88 руб. Показатели среднесуточных стоимостных затрат варьировали от 0,04 руб. до 1937,76 руб. и в среднем варианте достигали 182,15±28,57 руб.

Исходя из наличия в собранной базе данных как качественных, так и количественных факторов оценка их влияния на показатели, характеризую-

Все больные Прочие соленые Болоные с ТОТ

Срок лечения, суг.

Рисунок 4. Распределение больных по срокам проведения интенсивной терапии

щие потребление ЛС, проводилась с использованием методов дисперсионного и регрессионного анализа.

Анализ результатов статистического исследования позволил обосновать распределение исследуемой выборки больных на две фармакоэкономи-ческие группы (ФЭГ) - пострадавшие с ТСТ и больные с другими заболеваниями.

Углубленное исследование методом АВС-анализа вариабельности номенклатуры ЛС по таким показателям, как стоимость ФТ, частота назначения ЛС, объем потребления в натуральном выражении, не выявило значимых различий в ассортименте ЛС, используемых в различных ФЭГ. Однако позволило выбрать частоту назначений ЛС, в качестве объективного показателя, характеризующего фармакоэкономическую значимость конкретного препарата.

Оптимизация номенклатуры ЛС заключалась в отборе наиболее эффективных и широко используемых медицинским персоналом препаратов и проводилась в несколько этапов (рис.5).

Вначале была проведена замена более дорогих генериков на аналогичные препараты, имеющие меньшую стоимость. Таким образом решалась ситуация для аналогов диазепама (сибазона, реланиума), пирацетама (ноотро-нил, пирацетама), ницерголина (сермион, ницерголин) и других ЛС. В результате номенклатура сократилась с 229 до 188 наименований, а стоимость фармакотерапии снизилась более чем на 9,0%.

В ходе второго этапа сравнивались препараты, имеющие различные ге-нерические наименования, в ряде случаев относящиеся к различным фарма-котерапевтическим группам, но обладающие близким фармакотерапевтиче-гТ&Лдт

Исходный вариант

1 этап

IV этап

0,000 50.000 100.000 1 50,0013 200.000 250.000

В Стоимость, тыс. руб. □ Количество наименований, ед.

Рисунок 5. Динамика изменения номенклатуры и стоимости ЛС в ходе оптимизации фармакотерапии

ским действием. Исследование проводилось методом многокритериального экспертного оценивания в группе специалистов-реаниматологов, отобранных методами оценки служебного статуса, стажа и квалификации. В результате номенклатура ЛС сократилась до 144 наименований, а затраты на фармакотерапию до 190 652,12 руб.

Полученный перечень препаратов был повторно обработан методом АВС-анализа. В ходе его проведения было установлено, что из 144 ЛС на долю 77 наименований приходится всего 5,0% назначений, 4,61% стоимостных затрат и 1,02% упаковок. Последующий анализ листов назначений показал, что эти препараты в подавляющем большинстве случаев назначаются без учета их терапевтической эффективности, взаимодействия с другими препаратами и в количествах менее одной суточной дозы на весь курс лечения. В результате к использованию были предложены 67 наименований ЛС, на которые приходилось 95% всех назначений. Суммарная стоимость препаратов составила 182 679 руб. или 84,03% от первоначальной стоимости.

Заключительный этап оптимизации заключался в анализе листов назначений на предмет нерационального выбора и комбинирования ЛС, несоответствия их назначения выставленным диагнозам заболеваний, нарушения режима дозирования и введения препаратов, а также дополнительного включения ЛС, фактическое потребление которых не нашло своего отражения в картах интенсивной терапии. В результате номенклатура ЛС увеличилась до 74 наименований, а стоимость фармакотерапии снизилась до 165 208,70 руб. (табл. 1).

Таблица 1

Структура ассортимента ЛС, включенных в фармакоэкономические _ стандарты интенсивной терапии__

Наименование ФТ'Г Количество наименований

Сердечно-сосудистые средства 17

Средства для коррекции метаболических процессов 12

Средства для анестезиологии и реанимации 7

Средства, действующие на ЦНС 7

Витамины 6

Антисептики 4

Гормональные препараты .3

Основы, корригирующие и вспомогательные средства для

лекарственных форм, клеящие средства

Химиотерапевтические средства 3

Диуретические средства 2

Плазмозамещаюшие растворы 2

Средства для лечения желудочно-кишечных заболеваний 2

Средства, применяемые при отравлениях и интоксикациях 2

Антиаллергические средства !

Противовоспалительные, анальгезируюшие и жаропони-

жающие средства 1

Средства, преимущественно применяемые в дерматологии и

венерологии 1

Ферменты и антиферментные средства 1

Итого 74

Таким образом, проведенные мероприятия позволяют в данном случае на 24% снизить стоимостные затраты на лекарственное обеспечение больных в отделениях ИТ и почти в 3 раза сократить номенклатуру используемых Л С.

На основе унифицированного перечня ЛС были сформированы три стандарта:

для больных с диагнозом «ТСТ»;

для больных, не имеющих диагноз «ТСТ»;

обобщенный стандарт для всех больных отделения.

Анализ стоимостных затрат, рассчитанных в рамках ФЭС, показал, что по сравнению с исходными данными наибольшее снижение затрат наблюдается в группе «прочие больные» - 58%, в группе больных с диагнозом «ТСТ» изменения меньшее (17%). Снижение затрат в группе «все больные» достигает 24% и определяется соотношением групп больных, однотипных ло расходу ЛС, в исследуемой выборке.

Апробация ФЭС в отделениях ИТ клиник академии в течение 1997*

год

Рисунок. 6. Прогностические модели и показатели уровней общей заболеваемости населения Сашсг-Петеобупга и личного состава ЛенВО

1999 гг. подтвердила правильность выбранного подхода.

Сравнение предлагаемого подхода с методами, применяемыми для оптимизации лекарственного обеспечения (АВС/УЕМ-анализ, традиционные методы экспертных оценок) показало более высокую его информативность и достоверность.

Глава 4. Нормирование медицинского имущества в мирное время.

Внедрение ФЭС в практику военного здравоохранения позволяет перейти в нормировании к дифференцированным многовариантным расчетам, обеспечивая более тесную взаимосвязь норм медицинского имущества с результатами деятельности медицинской службы.

Изучение медицинских отчетов воинских частей и военно-лечебных учреждений (ВЛУ) за 1991-1998 гг. позволило выделить три основные социальные группы больных, которым оказывается помощь в системе медицинского обеспечения МОРФ:

- военнослужащие МО РФ, проходящие службу по призыву и контракту;

- военнослужащие других силовых ведомств;

-генералы и офицеры запаса, члены семей военнослужащих, платные больные.

По каждой группе были сформированы временные ряды различной продолжительности. Последующая обработка исходных данных методом аналитического выравнивания позволила выбрать в качестве прогностических моделей уравнення регрессии первого порядка (рис. 6).

Таблица 2

Распределение обобщенных ФЭС по основным типам воинских частей (учреждений) в мирное время ___________

Тип воинской части (учреждения) Количество стандартов

Воинские части с врачом и фельдшером 80

Отдельные медицинские батальоны (отряды) 112

Военные поликлиники (консультационно-диагностические центры) 103

Гарнизонные военные госпитали (ГВГ) до 600 коек 197

Военные госпитали емкостью свыше 600 коек, окружные (флотские), центральные военные госпитали, клиники Военно-медицинской академии 275

Всего 472

Аналогичный подход использовался для прогнозирования показателей структуры обращаемости и госпитализации в ВЛУ. Исследование проводилось в выборочной сети ВЛУ, достаточной для фармакоэкономического мониторинга процессов лекарственного обеспечения.

Полученные результаты позволили сформировать 908 первичных ФЭС, в которые вошло более 1360 наименований медицинского имущества, в том числе 847 наименований ЛС из 30 ФТГ.

Содержание ФЭС проходило экспертизу на соответствие требованиям руководящих документов, указаниям главных специалистов МО РФ, достижениям отечественной и международной медицинской науки и практики. Вопросы унификации подходов к лечению однотипных заболеваний в ВЛУ различного уровня решались совместно со специалистами из различных отраслей медицины.

Устранение несоответствия между номенклатурой ФЭГ и принятой статистической классификацией болезней осуществлялось путем перехода от первичных ФЭС к обобщенным стандартам. Общее количество последних составило 472 единицы (табл.2).

На основе оптимизации структуры ФЭС разработаны предложения по выполнению многовариантных, взаимообусловленных расчетов норм расхода медицинского имущества. Составными элементами этих предложений выступают алгоритмы установления норм расхода в натуральном и стоимостном выражении на количество обращений (госпитализаций), численность личного состава (прикрепленного населения), профильные койки, сутки лечения 1 больного, 1 койко-день, характеризующих весь спектр медицинских мероприятий, оказываемых в ВЛУ.

Дифференциация норм расхода по группам пациентов и видам ВЛУ дала возможность обосновать методические подходы к определению укрупненных норм расхода и стоимостных нормативов в интересах управлений военных округов (флотов).

Как показали выполненные расчеты, оптимальный размер стоимостного норматива на лекарственное обеспечение 1 -го больного, обратившегося за амбулаторно-поликлинической помощью в МП части, составил для рядового состава ВС РФ 58,05 руб., для офицерского состава - 72,) 0 руб., для гражданского населения - 99,70 руб., а в среднем - 86,52 руб.

Стоимостные характеристики среднесуточных и общих стоимостных нормативов затрат возрастают с увеличением возможностей ВЛУ по качественной диагностике и лечению больных. Если среднесуточный и общий стоимостные нормативы для лазарета МП части составляют соответственно 43,52 и 370,46 руб., то аналогичные значения, последовательно увеличиваясь в звене «омедб - ГВГ - ОВГ -ЦВГ», составляют в центральных госпиталях и клиниках Военно-медицинской академии 106,65 и 2133,25 руб. Стоимостной норматив затрат на лекарственное обеспечение 1 больного в ВЛУ военного округа, должен составлять 318,07 руб.

Одновременно с возрастанием стоимостных затрат расширяется номенклатура ЛС. Для оказания амбулаторно-поликлинической помощи необходимо 153 наименования ЛС. Ассортимент ЛС гарнизонных военных госпиталей должен содержать свыше 400 наименований. На уровне оказания специализированной медицинской помощи (ОВГ, ЦВГ и ВМедА) целесообразно использовать 800-900 наименований.

В ходе исследования выделены основные типы задач формирования норм снабжения, выступающих средством распределения имеющихся ресурсов среди потребителей, прикрепленных на снабжение. Первый тип органически вытекает из принципов нормированного натурального централизованного довольствия ВС РФ. Его характерными особенностями является жестко фиксированная номенклатура ЛС и возможность компенсации дефицита того или иного ЛС за счет других препаратов, имеющихся на снабжении.

В данном случае цель формирования нормы снабжения заключалась в замене дефицитных ЛС на близкие по фармакотерапевтическому действию препараты, имеющиеся в достаточном количестве.

При наличии в ФТГ определенного числа (э) наименований ЛС, они разбиваются на две условные подгруппы: дефицитные ЛС - /, где 1;т, потребность {О) в которых превышает имеющиеся ресурсы (/?), и недефицитные ЛС -]=т+!для которых К>0.

Учитывая, что различные препараты имеют различную дозировку, расчет и сравнение объемов дефицита и потенциального профицита (Дг5) проводилось с использованием суточных терапевтических доз:

д=, =|Д -Я,|»С,

• (и

где Д - действительная потребность в 5-ом ЛС; Л., - имеющийся ресурс 5-го ЛС; С, - количество СТД в единице л'-го ЛС.

При условии, что , дополнительное количество /-го ЛС.

необходимое для восполнения дефицита должно определяться как разнице, между его наличием (Л,) и действительной потребностью (Ц).

2>,

При , объем профицита должен соответствовать объему

дефицита. Если абстрагироваться от различий в фармакотерапевтической значимости ЛС, можно принять схему равномерной замены, т.е. считать, что

объем профицита /-го ЛС Лгу будет прямо пропорционален величине <»' и

обратно пропорционален величине

Количество /-го ЛС (ДО,), необходимого для восполнения дефицита, определялось по соотношению:

, (2)

' а,

Таким образом, норма снабжения /-го препарата (Я5У) рассчитывалась.

как:

НВ,-^, (3)

или

д/>

да, = ///>,(4)

где - действительная потребность в/-м препарате; Р/ - объем медицинских мероприятий; ИР-,- норма расхода /-го препарата; АО,- количество /-го препарата, необходимого для замены дефицитного ЛС.

Более высокая степень эффективности распределения ограниченных ресурсов достигается при использовании схемы замены, предполагающей ранжирование недефицитных ЛС по их фармакоэкономической значимости.

Второй тип задач заключался в том, чтобы в рамках определенных финансовых ресурсов, выделяемых на лекарственное обеспечение, оптимизировать номенклатуру и рассчитать количества ЛС, подлежащих закупке конкретным военно-лечебным учреждением.

Основной целью оптимального выбора номенклатуры ЛС выступала результативность лечения совокупности основных нозологических форм заболеваний. При этом под результативностью понималось выполнение ряда определенных последовательных процедур.

Для проведения субъективных парных сравнений использовалась 9-бальная шката относительной важности критериев, лекарственных средств.

Для каждого заболевания проводилось попарное сравнение значимости показателей («„). характеризующих его медико-социальную и экономиче-

скую значимость, с представлением результатов сравнения в виде матрицы (А,):

А, ■

а, а,

а, а. а,

а, а.

(5)

Расчет локального приоритета, характеризующего конкретный показатель, проводился путем вычисления геометрического среднего элементов каждой строки матрицы с последующей нормализацией полученного результата к единице.

После вычислений по каждой компоненте матрицы формировался вектор локальных приоритетов характеристик заболеваний А-{х1,..., х„}.

На втором уровне иерархии заболевания сравнивались между собой попарно по каждой из характеристик. В данном случае перед экспертом ставилась задача оценить значимость одного заболевания по сравнению с другим с точки зрения одной из характеристик. Результаты ответов записывались в матрицы В/, .... В„ (количество матриц равно количеству характеристик):

В,-

А А А

А А А

Р., А А

А 02 А

А А А

А А А

(6)

Собственный вектор матрицы В/ -¡У/.....у\} представлял собой вектор

локальных приоритетов оцениваемых заболеваний по первой характеристике. Аналогично Г?..... )'„ - векторами локальных приоритетов по остальным

характеристиками.

Оценка степени согласованности матриц попарных сравнений проводилась путем расчета соответствующего индекса (ИС):

ис

У ,

, +... + т

п- 1

(7)

где п - число сравниваемых элементов.

Полученное значение индекса согласованности делилось на число, соответствующее случайной согласованности матрицы того же порядка. Если отношение согласованности не превышало 0,1, результаты попарных сравнений принимались. В обратном случае участники заново исследовали задачу и проверяли свои суждения.

Для получения обобщенных приоритетов заболеваний Г(=/у/.. делалась свертка по приоритетам показателей:

Г, у[ у'.

у: == у) я ут X X,

Г„ у", у" у"„ х„

е, v[ ■■ < у,

= г; X у:

е, < < у т

Аналогичным образом проводилось формирование локальных и обобщенных приоритетов ЛС, включенных в фармакоэкономические стандарты конкретных заболеваний.

Расчет глобальных приоритетов ЛС Е:={£/.....с,} проводился путем перемножения обобщенных приоритетов лекарственных средств и обобщенных приоритетов заболеваний:

(9)

Последующее содержание алгоритма формирования норм снабжения определялось подходом к организации лекарственного обеспечения больных.

Например, достижение соответствия между потребностями и имеющимися ресурсами осуществлялось за счет отказа от лекарственного обеспечения пациентов, чьи заболевания имеют более низкий приоритет.

В этом случае проводилось ранжирование заболеваний по степени их значимости, и формировался вектор обобщенных приоритетов по мере убывания рангов Г„=.(у|,..., у,„), гдеу!>у>

На следующем этапе из всего множества оцениваемых заболеваний у„ формировалось подмножество заболеваний Г,= [у|,..., у,}, совокупные затраты на фармакотерапию, которых не превышали имеющихся финансовых ресурсов

Противоположным случаем являлась ситуация, когда лечению подлежала совокупность всех заболеваний, а сокращение затрат достигалось за счет отказа от закупок ЛС, имеющих низкие значения приоритетов.

Алгоритм оптимизации заключался в ранжировании номенклатуры ЛС по убываншо глобальных приоритетов и формированию подмножества наименований ЛС £/- {¿1..... £,/, совокупные затраты на закупку которых, не

превышали выделенных финансовых ресурсов.

Предлагаемые алгоритмы реализованы в автоматизированной программной системе «Ор^пШп^Б», разработанной специалистами Военно-медицинской академии. Система предназначена для оперативного прогнозирования потребности, формирования норм расхода и норм снабжения с учетом выделенных финансовых и материальных ресурсов. Как показала практика, ее использование повышает качество обеспечения медицинским иму-

ществом военно-медицинских учреждений, что положительно сказывается на уровне медицинского обеспечения военнослужащих и приравненных к ним категорий населения.

Применение системного подхода к исследованию процессов обеспечения войск (сил) медицинским имуществом позволило разработать метод нормирования переходящих (страховых) запасов с учетом задач, стоящих перед медицинской службой в условиях повседневной деятельности и в период перевода войск с мирного на военного время.

Учитывая, что размеры переходящих запасов устанавливаются в относительных показателях (сутках потребности), для расчета нормы, обеспечивающей плановое снабжение с заданным уровнем надежности (0,95), предложено соотношение:

tfj3~urn&CHa¿, (10)

где tni - норма переходящего запаса, сут., ит - нормированное отклонение продолжительности периода снабжения, ссиао - среднее квадратичное отклонение длительности периода снабжения. Значение аргумента ипз определяется по заранее заданному «уровню обслуживания» или коэффициенту риска с использованием таблиц значений функции плотности распределения.

Апробация модели в войсках ЛенВО показала, что для надежного обеспечения войск округа достаточно содержать переходящий запас из расчета 22-суточной потребности.

В интересах обеспечения перевода войск с мирного на военное время норма содержания переходящего запаса (Гцз) выражалась через отношение показателей численности личного состава после прибытия пополнения (L?) к численности личного состава на начало отмобилизования (L/), а также продолжительности периода перевода войск с мирного на военное время (/,,„):

Проведенные расчеты показывают, что для воинских частей кадра норматив переходящих запасов должен содержаться из расчета месячной потребности части исходного состава. Аналогичный показатель для частей сокращенного состава составляет десятисуточную потребность.

Для определения оптимальных уровней содержания переходящих запасов с ограниченными сроками годности разработана модель потребления лекарственных средств, основанная на положениях теории массового обслуживания. Модель реализована на языке имитационного моделирования GPSS/PC.

Сущность моделирования заключалась в исследовании динамики изменения доли препаратов, у которых срок хранения превысит интервал поставки, в зависимости от меры варьирования показателей интервалов поставки, объемов партии и сроков потребления.

ЕЗ 1.364 В9 7,727 Ш 14,091 О 20,455 О 26,81В

□ 33,182

□ 39,545 ОВ 45,909 ВЯ 52,273 ВВ 58,636 ЕЗ аьслэ

гж.

Рисунок 7. Результаты моделирования удельного объема ЛС (Хж) с истекшими сроками годности в зависимости от СКО интервала (о,) и объема ((с,,) поставки

Полученные теоретические результаты (рис. 7) позволяют сделать вывод о том, что в системах управления запасами минимизация потерь медицинского имущества с ограниченными сроками годности может достигаться за счет сокращения интервала поставки или использовании средств, у которых срок годности превышает интервал поставки. Кратность такого сокращения (превышения) зависит от статистических характеристик продолжительности интервала и размера поставок. При сокращении интервала поставки по сравнению со сроком годности в 2 раза, в 99% случаев можно полностью избежать потерь лекарственных средств при хранении.

Сравнительная оценка расчетов, проведенных по всему спектру предложенных моделей, позволила установить оптимальный показатель содержания переходящих запасов в размере 30-суточной потребности, что в три раза ниже действующих норм.

Глава 5. Особенности нормирования медицинского имущества в военное время.

Нормирование медицинского имущества в военное время, как научная задача, характеризуется отсутствием достаточного ряда наблюдений за аналогичными явлениями в прошлом, неопределенностью в отношении однородности и независимости возможных исходов прогнозирования, сложным стохастическим характером исследуемых процессов.

Исходным моментом в формировании НБИМИ военного времени явилось уточнение совокупности фармакоэкономических стандартов оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных на этапах медицинской эвакуации.

Основой для выделения ФЭГ послужили показатели величины и структуры санитарных потерь, полученные в результате моделирования более 30 операций войск и.сил флота на различных стратегических направлениях. Перечень ФЭГ и количество пострадавших, входивших в их состав, на различных этапах медицинской эвакуации определялись, в основном, характером ранения (поражения, заболевания) и установленным для них видом и объемом медицинской помощи, предусматривавших проведение конкретных лечебно-эвакуационных мероприятий в сложившейся оперативно-тыловой обстановке.

Обоснование ассортимента медицинского имущества, подлежащего включению в ФЭС, проводилось в виде деловой игры, основанной на технологии достижения консенсуса с использованием процедур метода анализа иерархий. Расчет количественных показателей потребности осуществлялся нормативным методом с использованием сведений о суточных терапевтических дозах JIC (суточной потребности предмета), продолжительности назначения, количестве пострадавших, нуждающихся в препарате (изделии).

В результате выполненной работы были подготовлены 854 ФЭС (табл. 3), в которые вошли сведения о более чем 1000 наименований медицинского имущества, в том числе 198 наименованиях J1C.

Непосредственные расчеты норм по полученным исходным данным проводились с помощью многофакторных имитационной модели, позволяющие учесть динамику формирования расхода медицинского имущества по периодам боевых действий и видам санитарных потерь от различных видов оружия. Алгоритм расчета включал в себя:

- установление численности групп раненых (пораженных, больных), нуждающихся в однотипных лечебно-эвакуационных мероприятиях;

-прогнозирование расхода медицинского имущества по видам санитарных потерь и этапам медицинской эвакуации;

- расчет норм расхода медицинского имущества.

Нормы расхода медицинского имущества для оказания медицинской помощи и лечения раненых (пораженных, больных) от различных .видов оружия на этапах медицинской эвакуации (HPslim) определялись по соотношению:

Таблица 3

Структура подсистемы ФЭС военного времени по видам оружия и этапам медицинской эвакуации_____

Количество ФЭС

Этап медицинской эвакуации Вид оружия Всего

Обычное ОМП Больные

Поле боя (очаг, санитарных по-

терь, медицинские пункты батальонов) 4 20 2 26

МП частей с врачом 15 55 59 129

Отдельные медицинские роты 24 68 72 93 76 100 172 261

(батальоны, отряды) Военные полевые госпитали

Тыловые госпитали Министерства здравоохранения 52 69 145 266

Итого 163 309 382 854

нр (Н)

тт п

^ат

где Иц„,„ - расход 5-го препарата на оказание медицинской помощи всем пострадавшим от д-го вида оружия, поступивших на /и-ый этап эвакуации; 0,т - количество пострадавших от а-го вида оружия, поступивших на /и-ый этап.

Нормирование расхода медицинского имущества на 1000 санитарных потерь от различных видов оружия для соединений, оперативных и оперативно-стратегических объединений (НР„а) осуществлялось по формуле:

а

V я

— ХСШ!

нр = юоо-ЩЦ-, (12)

.у а а ~ 1

I О т = /

где т~1:й - количество типов этапов медицинской эвакуации в соединении (объединении).

Реализация математической модели и методики нормирования позволила обосновать качественные и количественные характеристики более 50 расчетных норм медицинского имущества для оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных в действующей армии (флоте), а также 19 норм для планирования обеспечения медицинским имуществом тыловых госпиталей Министерства здравоохранения РФ.

Прогнозирование потерь медицинского имущества в войсках, на складах и транспортных коммуникациях проводилось методом статистического моделирования. Величина потерь медицинского имущества на том или ином объекте определялась как функция от вероятности попадания в него боепри-

пасов противника, их способности по нанесению ущерба в зависимости от степени инженерного оборудования районов размещения войск и этапов медицинской эвакуации.

Определение нормативов среднесуточных потерь в войсках и на складах определялось по формуле:

> (13)

А/

где Ф'„""' — показатели среднесуточных потерь 5-го вида имущества в я?-ом типе соединения; - среднее арифметическое значение продолжительности боевых действий в а реализациях; Фам~ величина потерь 5-го вида имущества в т-ом объекте поражения в; а~1ф~ количество реализаций, достаточное для получения достоверных результатов.

Нормативы среднесуточных потерь прошли апробацию и реализованы в боевой и специальной подготовке медицинской службы ЛенВО, ЛенВМБ и Военно-медицинской академии.

Цель нормирования запасов длительного хранения (ДХ) заключалась в установлении оптимальных уровней содержания медицинского имущества в войсках и на складах к началу боевых действий (операций). Под оптимальными понимались запасы, обеспечивающие возможный расход и потери имущества в каждом элементе группировки медицинских сил в установленные сроки при минимальной стоимости накопления, хранения и транспортировки необходимых количеств медицинского имущества.

Технология нормирования запасов ДХ основана на имитационном моделировании процессов управления многономенклатурными запасами в пирамидальных системах снабжения. В качестве критерия оптимальности принималась вероятность возникновения дефицита в течение заданного периода времени (продолжительности операции, периода снабжения, срока оказания медицинской помощи).

Достижение компромисса между приемлемой точностью результатов моделирования и сложностью моделей достигалась путем представления общей модели нормирования в виде сложной иерархической системы, состоящей из совокупности частных моделей, соответствующих определенным структурным элементам системы обеспечения медицинским имуществом (СОМИ) войск (сил) в операциях начального периода войны. Результаты моделирования в низших блоках служили исходными данными для блоков более высокого порядка. Этим достигалось существенное сокращение количества моделируемых элементов, и обеспечивалась целостность большой модели. На рис. 8 в качестве примера приведена структурно-логическая схема двухуровневой модели управления запасами мотострелкового батальона.

моаиь ФСРмитадния раоспа медуш-ского тмютвд

Сегмеитг Оаэание перюи псмсщиа виде

помочи шад медллнскт перссмлом

I___________

модель воспопнаия запасов адщ/нэгага имадсгад _I _

Сегмент 1а Всслогиениг запаса имущества в ротах заявки Сегиэкг2з Воспогионие заявки Сегмент За Падэсз

запаса имущества в им/щестаа из

поставки пункте мсб поставки меаии+сюго пункта части

Рисунок 8. Структурно-логическая схема имитационной модели управления запасами медицинского имущества мотострелкового батальона

Рисунок 9. Динамика изменения показателей потребления медицинского имущества в зависимости от количества наименований

Получение практических рекомендаций осущестатялось по двум направлениям. Первое направление заключалось в отождествлении заявок с ранеными (пораженными, больными). В зависимости от структуры входного потока каждый раненый (пораженный, больной) характеризовался определенным набором медицинского имущества, а также параметрами, определяющими требуемый интервал времени обслуживания. Для различных уровней моделирования набор медицинского имущества ассоциировался с ФЭС или соответствующими нормами расхода.

Таким образом, с одной стороны, обеспечивалась связь между планируемым объемом медицинских мероприятий и необходимыми для их проведения ресурсами, с другой стороны, обеспечивалась связь между стандартами и нормами расхода медицинского имущества и размерами запасов в различных звеньях СОМИ.

Второе направление основывалось на принципе избирательного управления в зависимости от структуры потребления (Рис.9). Для 88 наименований ЛС и ИМИ, составляющих 22% от номенклатуры расходного медицинского имущества и охватывающих 95% потребления в объемном исчислении, интервал поставки не должен превышать 3-5 суток. Для остальных предметов (изделий) этот период может составлять от 1 до 3 месяцев.

Практическая реализация методологии нормирования позволила обосновать параметры современной системы эшелонирования запасов медицинского имущества, основными элементами которой явились нормы запасов для 212 медицинских формирований ВС РФ и Минздрава РФ

Достоверность полученных результатов в отношении тактических подразделений Сухопутных войск была подтверждена опытом медицинского снабжения группировки Федеральных войск в Чеченской республике в 19951996 гг. и 1999-2000 г.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

Значительные по объему ресурсы медицинского имущества, многогранный и противоречивый характер формирования ресурсного потенциала медицинской службы ВС РФ, постоянное совершенствование форм и методов медицинского обеспечения войск определяют объективную основу разработки и совершенствования системы нормирования медицинского имущества в ВС РФ.

Результаты, полученные при проведении данного исследования, позволили сформулировать следующие общие выводы:

1. В условиях внедрения в ВС РФ принципов территориального медицинского и материального обеспечения, обязательного личного страхования военнослужащих нормативная база использования медицинского имущества должна быть дополнена фармакоэкономическими стандартами (ФЭС). регламентирующими потребление ЛС и ИМИ в соответствие с общественно не-

обходимым уровнем затрат на лекарственную терапию в группах пациентов, сформированных по фармакоэкономическому принципу.

2. Формирование современной нормативной базы должно основываться на классификационной схеме систематизации норм медицинского имущества по характеру их взаимоотношений между собой, а также принадлежности к состояниям (периодам управления) ВС РФ, характеру решаемых задач, уровням управления медицинским снабжением войск, особенностям формирования потребности в медицинском имуществе.

Традиционные экстраполяционные и апостериорные методы прогнозирования, применяемые в нормировании, целесообразно дополнить методом анализа иерархий, доказавшим свою эффективность для поддержки принятия решений при многокритериальном оценивании и выборе оптимальных альтернатив в малочисленных группах экспертов.

3. Основу методологии формирования ФЭС составляет комплексное применение методов математической статистики, исследования операций, многокритериального экспертного оценивания и нормативного метода расчета. Технология стандартизации включает:

многофакторный анализ потребления медицинского имущества в лечебно-диагностических отделениях;

выделения фармакоэкономических групп больных; унификацию и оптимизацию номенклатуры ЛС и ИМН; расчет количественных показателей потребности в медицинском имуществе;

верификацию полученных результатов.

4. Разработка медико-статистических моделей показателей уровней и структуры заболеваемости, объема работы основных типов ВЛУ позволила обосновать структуру подсистемы ФЭС нормативной базы медицинского имущества мирного времени. Ее основу в настоящее время составляют 908 первичных и 472 обобщенных ФЭС, охватывающих основные виды медицинских услуг в войсковом и госпитатьном звене медицинской службы ВС РФ.

На основе использования ФЭС обоснована система моделей для проведения комплексных многовариантных расчетов дифференцированных норм расхода медицинского имущества в натуральном и стоимостном выражении, обеспечивающих более тесную связь показателей использования медицинского имущества с результатами деятельности медицинской службы по сохранению здоровья военнослужащих.

Для обоснования норм снабжения медицинским имуществом предложены оптимизационные модели, основанные на принципах линейного программирования и многокритериального оценивания на основе анализа иерархий проблемы выбора номенклатуры ЛС. Модели ориентированы на проведение многовариантных расчетов как в условиях нормированного натурального централизованного довольствия, так и рыночного механизма обеспечения ВЛУ. В условиях дефицитного обеспечения ВС РФ их использование по-

зволяет повысить качество оказания медицинской помощи за счет более эффективного использования имеющихся материальных и финансовых ресурсов.

Разработана и исследована группа моделей нормирования переходящих (страховых) запасов медицинского имущества воинских частей, обобщающая классическую модель управления запасами при случайном стационарном спросе и интервале поставок в условиях повседневной деятельности войск, модель восполнения запасов ДХ при переводе войск с мирного на военное время, а также модель управления запасами ЛС с ограниченными сроками годности.

Проведенная опытная реализация предлагаемого метода нормирования переходящих (страховых) запасов на примере войск ЛенВО позволила обосновать предложения по сокращению переходящих запасов воинских частей в три раза.

5. Подход, обеспечивающий получение достоверных нормативных показателей в различных видах операций (боевых действий), должен органично сочетать в себе методы командно-штабных исследовательских игр, натурных экспериментов и моделирования на ЭВМ динамики исследуемых систем снабжения.

В интересах стандартизации лекарственной помощи в военное время предложена технология, основанная на проведении деловой игры с профессорско-преподавательским составом Военно-медицинской академии, включавшей в себя некоторые черты ряда экспертных методов: «Дельфи», номинальной фупповой техники, анализа иерархий.

Обоснована логико-математическая модель нормирования расхода медицинского имущества, учитывающая количество раненых (пораженных, больных) с определенным видом ранения (поражения, заболевания) по видам оружия, элементам оперативного построения войск и периодам операции, порядок и динамику их поступления на этапы медицинской эвакуации, а также нуждаемость в проведении конкретных медицинских мероприятий (оперативных вмешательств, перевязок, анестезиологических пособий, лабораторных и диагностических исследований); возможности системы медицинского обеспечения по своевременному оказанию медицинской помощи и эвакуации раненых и больных; производственные возможности подразделений и учреждений медицинского снабжения.

Разработана система моделей нормирования потерь медицинского имущества в основных типах соединений и объединений ВС РФ, основанная на проведении натурных экспериментов по устойчивости медицинского имущества к поражающим факторам современных видов оружия и имитационном статистическом моделировании огневого воздействия противника по войскам и медицинским складам.

Исследованы модели нормирования запасов медицинского имущества ДХ. Установлено, что принцип блочного построения в сочетании с дифференциацией стратегий управления в зависимости от интенсивности потреб-

ления ЛС и ИМИ является необходимым условием нормирования запасов медицинского имущества.

Решение задач нормирования запасои медицинского имущества ДХ предложено осуществлять путем имитационного моделирования двухуровневых пирамидальных систем управления запасами с постоянным уровнем заказа и случайными характеристиками потребления и поставок ЛС и ИМН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Койдан В.В., Наркевич H.A., Ступников A.B. Медицинское снабжение воинской части (учреждения). - СПб., ВМедА, 1999.- 112 с.

2. Наркевич И.А. Актуальные проблемы управления запасами медицинского имущества и пути их решения // Вопросы управления медицинской службой на современном этапе. - СПб., 1995. - С. 110-115.

3. Наркевич И.А. и др. Автоматизированная система для многокритериальной оптимизации номенклатуры лекарственных средств // Тез. докл. всероссийской научн. конф. «От Materia medica к современным медицинским технологиям». - СПб, 1998. - С. 115.

4. Наркевич И.А. и др. К вопросу разработки теоретических основ системы обеспечения войск медицинским имуществом // Проблемы военной и экстремальной медицины: Тез. докл. научн.-практ. конф. / ГосНИИ ЭМФТ.- М., 1994.— С.310-311.

5. Наркевич И.А. и др. Комплектно-табельное медицинское оснащение войскового звена медицинской службы: Учебное пособие/Воен.-мед. акад. -СПб., 1996.-38 с.

6. Наркевич И.А. и др. Концептуальное моделирование как основа автоматизированного проектирования информационной системы учета и распределения медицинского имущества // Тез. докл. всероссийской научн. конф. «От Materia medica к современным медицинским технологиям». - СПб, 1998. - С. 177-178.

7. Наркевич И.А. и др. Корабельная медицинская техника, комплектно-табельное оснащение корабельных сил Военно-Морского Флота: Учебное пособие / Под ред. С.З. Умарова. - СПб., 2000. - 88 с.

8. Наркевич И.А. и др. Медицинское снабжение корабельных сил ВМФ: Учебное пособие /Под ред. С.З. Умарова. - СПб., 2000. - 146 с.

9. Наркевич И.А. и др. Методология и общие принципы построения автоматизированной информационной системы учета и распределения медицинского имущества// Тез. докл. всероссийской научн. конф. «От Materia medica к современным медицинским технологиям». - СПб, 1998. - С. 87-88.

10.Наркевич И.А. и др. Многокритериальная оптимизация номенклатуры лекарственных средств: Тез. докл. V международного конгресса «Человек и лекарство». - М., 1998. - С. 235.

11. Наркевич И.А. и др. Многокритериальная оптимизация номенклатуры лекарственных средств: Тез. докл. V международного конгресса «Человек и лекарство». - М., 1998. - С. 235.

12. Наркевич И.А. и др. Многокритериальная оптимизация перечня лекарственных средств для лечения язвенной болезни // Тез. докл. всероссийской научи. конф. «От Materia medica к современным медицинским технологиям». -СПб, 1998.-С. 182-183.

13. Наркевич И.А. и др. Обеспечение медицинским имуществом воинской части: Учебно-методическое пособие / Воен.-мед. акад. - СПб., 1999. — 92 с. М.Наркевич И.А. и др. Основы управления фармацевтическим предприятием / Воен.-мед. акад. - СПб., 2000. - 294 с.

15.Наркевич И.А. и др. Подвоз медицинского имущества в операциях / Воен.-мед. акад. - СПб., 1994. - 12 с. Депонир. в ЦВНИ МО РФ; Сборник рефератов депонированных рукописей. - Вып. 28, Серия Б, 1994, Инв. № Б2212.

16.Наркевич И.А. и др. Совершенствование комплектно-табельного медицинского оснащения тактических подразделений Сухопутных войск / Воен.-мед. акад. - СПб., 1996. - 38 с. Депонир. в ЦВНИ МО РФ; Сборник рефератов депонированных рукописей. - Вып. 3 (52), Серия А, 1996, Инв. Ла А25750.

17.Наркевич И.А. и др. Стандартизация лекарственного обеспечения лечеб-ио-профилактических учреждений // Тез. докл. международна научн. конф. «Фармация в XXI ве-ке: Инновации и традиции». - СПб., 1999. - С. 111.

18.Наркевич И.А. и др. Стандартизация лекарственной помощи раненым и больным // Стандартизация медицинского обеспечения войск в мирное и военное время: Докл. научн.-практ. конф. / Воен.-мед. акад. - СПб., 1997,- 6 с.

19.Наркевич И.А. и др. Теоретические основы разработки фармакотерапев-тических стандартов // Актуальные проблемы создания лекарственных средств: Тез. докл. Всероссийск. науч.-практ. конф,-СПб., СПбХФА, 1996,-С.34-35.

20.Наркевич И.А. Метод оценки обеспеченности этапов медицинской эвакуации в лекарственных средствах аптечного изготовления // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Тез. докл. научн.-практ. конф./Воен.-мед. акад.— СПб., 1994,- С. 62.

21. Наркевич И.А. Опыт повышения эффективности лекарственного обеспечения населения Российской Федерации в условиях становления фармацевтического рынка // Тез. докл. юбил. конф., посвящ. 30-летию кафедры военно-медицинского снабжения и фармации «Актуальны вопросы подготовки фармацевтических кадров». - Томск, 2000. - С. 54-60.

22.Наркевич И.А. Организация медицинского снабжения Мобильных Сил в условиях территориальной системы обеспечения войск // Формирование территориальной системы медицинского обеспечения войск и сил флота с учетом перспективы ее эффективного использования в военное время: Докл. научн.-практ. конф./ Воен.-мед. акад. - СПб.. 1995.- С. 88-95.

23.Наркевич И.А. Совершенствование полевого оснащения аптеки МП обато // Усовершенствование методов .и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Тез. докл. научн.-практ. конф./ Воен.-мед. акад. - СПб., 1994.- С. 50-51.

24. Наркевич И.А. Теоретические предпосылки нормирования медицинского имущества в Вооруженных Силах Российской Федерации // Докл. юбил. конф., посвящ. 30-летию кафедры военно-медицинского снабжения и фармации «Актуальны вопросы подготовки фармацевтических кадров». - Томск, 2000.-С. 48-54.

25.Наркевич И.А., Аксенов И.Г. Оценка эффективности работы полевых аптек // Вопросы управления медицинской службой на современном этапе: Тез. докл. научн.-практ. конф./ Воен.-мед. акад. - СПб., 1995.- С. 118-119.

26.Наркевич И.А., Бунин С.А. Совершенствование комплектно-табельного оснащения для оказания первой и доврачебной помощи // Тез. докл. Всеар-мейск. научн.-практ. конф. «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах». - СПб., 2000. — С. 122.

27. Наркевич И.А., Власов В.А., Максимова Т.Г., Умаров С.З. Стандартизация лекарственного обеспечения лечебно-диагностических учреждений // Тез. докл. международн. научн. конф. «Фармация в XXI веке: Инновации и традиции». - СПб, 1999. - С. П 1.

28.Наркевич И.А., Максимова Т.Г. Актуальные проблемы обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения пострадавших в катастрофах // Организационные основы управления службой медицины катастроф Северо-Западного региона РФ: Тез. докл. научн.-практ. конф/ СПб МАПО. - СПб., 1996,- С.35-36.

29.Наркевич И.А., Максимова Т.Г. Теоретические проблемы оптимизации лекарственной помощи населению, пострадавшему от последствий аварий и катастроф // Организационные основы управления службой медицины катастроф Северо-Западного региона РФ: Тез. докл. научн.-практ. конф/ СПб МАПО. - СПб., 1996.- С.34-35.

30. Наркевич И.А., Максимова Т.Г. Теоретические проблемы оптимизации лекарственной помощи населению, пострадавшему от последствий аварий и катастроф // Организационные основы управления службой медицины катастроф Северо-Западного региона РФ: Тез. докл. научн.-практ. конф/ СПб МАПО. - СПб., 1996,- С.34-35.

31.Наркевич И.А., Мирошниченко Ю.В. Оценка эффективности индивидуального медицинского оснащения и пути его дальнейшего совершенствования // Современные медицинские технологии в совершенствовании лечебно-эвакуационого обеспечения войск: Тезисы докладов и сообщений / ГВМУ МО РФ, Воен.-мед. акад.- СПб., 1993.-С. 50-51.

32. Наркевич И.А., Савченко И.Ф., Олейчук Д.В. Совершенствование медицинского оснащения тактических подразделений Сухопутных войск в ло-

кальных вооруженных конфликтах // Особенности медицинского обеспечения войск в локальных вооруженных конфликтах: Тез. докл. Всеармейск. научи.-практ. конф./ Воен.-мед.акад.- СПб., 1996. - С.221 -223.

33.Наркевич И.А., Тезиков В.М., Дурандин А.Н. Особенности обеспечения медицинским имуществом воздушно-десантной дивизии в локальных конфликтах // Особенности медицинского обеспечения войск в локальных вооруженных конфликтах: Тез. докл. Всеармейск. научн.-практ. конф./ Воен.-мед.акад,- СПб., 1996. - С.326-327.

34. Наркевич И.А., Умаров С.З. Мирошниченко Ю.В. Оценка эффективности индивидуального медицинского оснащения и пути его дальнейшей модернизации // Современные медицинские технологии в совершенствовании лечеб-но-эвакуационого обеспечения войск: Тезисы докладов и сообщений / ГВМУ МО РФ, Воен.-мед. акад. - СПб., 1993 .-С. 50-51.

35.Наркевич И.А., Умаров С.З., Методика прогнозирования потребности в лекарственных средствах аптечного изготовления // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Тез. докл. научн.-практ. конф. / Воен.-мед. акад. - СПб., 1994,- С.93.

36.Наркевич И.А., Чакчир Б.А., Максимова Т.Г. Методика прогнозирования потерь медицинского имущества от обычного оружия / Воен.-мед. акад. -СПб., 1993.- 12 с. Депонир. в войсковой части 11520. № 6)08.

37.Наркевич И.А., Чакчир Б.А., Максимова Т.Г. Определение устойчивости медицинского имущества к фугасному действию боеприпасов. - СПб., 1993. - 23 с. Депонир. в войсковой части 11520 в 1993 г. ФН А24680.

38. Наркевич. и др. Основы войскового хозяйства медицинских частей и учреждений Вооруженных Сил Российской Федерации/ Под ред. В.З. Юрдано-ва. - СПб.: ВмедА, 2000. - 157 с.

39.Наркевич. И.А. и др. Оптимизационная модель пропускной способности лечебного учреждения // Применение математического моделирования и новые информационные технологии в научных исследованиях: Тез. докл. научн.-практ. конф./Воен, артилл. акад.- СПб., 1994,- С.112-114.

40.Наркевич. И.А. и др. Теоретические и методологические аспекты стандартизации фармакотерапии: Тез. докл. 1 городской научн.-практ. конф. воен. учебн. и научн. учрежд. С. -Петербурга. - СПб., 1997. - С. 177.

41. Организация работы медицинского отряда специального назначения: Методическое пособие / ГВМУ МО РФ. - М., 1997. - 176 с. (В соавторстве с И.М. Чижом, В.Б. Корбутом и др.).

42.Солодухин В.А., Наркевич И.А. Совершенствование комплектно-табельного оснащения медицинской службы Военно-Морского Флота // Медицинское обеспечение личного состава ВМФ: Тез. докл. научн.-практ. конф. / Воен.-мед. акад. - СПб., 1996. - С. 108-110.

43.Умаров С.З., Наркевич H.A., Хвещук П.Ф. Проблема оценки качества медицинской техники // Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины: Тез.докл. научн.-практ. конф. / ГосНИИ ЭМФТ,- М., 1994. - С.264-265.

44. Хвешук П.Ф., Мирошниченко Ю.В., Наркевич И.А. Анализ норм медицинского имущества для медицинских отрядов специального назначения и пути их дальнейшего совершенствования / Воен.-мед. акад. -СПб., 1994. - 11 с. Деп. в ЦСИФ МО РФ; Сборник рефератов депонированных рукописей. - Вып. 28, Серия Б, 1994, Инв. № Б 2209.

45. Хвещук П.Ф., Наркевич И.А. Особенности медицинского снабжения войск в вооруженных конфликтах // Докл. Всеармейской научн. конф. «Организация медицинского обеспечения объединенных группировок войск в локальных войнах и в период развертывания крупномасштабных боевых действий. - СПб, 1997. - С.68-72.

46.Хвещук П.Ф., Наркевич И.А. Разработка сборника расчетных норм медицинского имущества для оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных // Вопросы управления медицинской службой на современном этапе: Тез. докл. нзучн.-практ. конф./ Воен.-мед. акад. - СПб., 1995.- С. 116118.

47.Хвещук П.Ф., Наркевич И.А., Максимова Т.Г., Рудакова A.B. Стандартизация лекарственной помощи раненым и больным в Вооруженных Силах Российской Федерации // Стандартизация медицинского обеспечения войск в мирное и военное время: Докл. научн. конф. - СПб., Б.и., 1996. - 6 с.

48.Хвещук П.Ф., Наркевич И.А., Усенко Б.И. Анализ опыта обеспечения медицинским имуществом федеральных войск в Чеченском конфликте // Особенности медицинского обеспечения войск в локальных вооруженных конфликтах: Тез. докл. Всеармейск. научн.-практ. конф. / Воен.-мед. акад.- СПб., 1996. -С.329-330.

49. Хвещук П.Ф., Умаров С.З., Наркевич И.А. Совершенствование индивидуального медицинского оснащения личного состава Вооруженных Сил. -СПб., 1996. - Депонир. в ЦВНИ МО РФ. - 11 с. - инв. № Б2953. 50.Чакчир Б.А., Наркевич И.А. Анализ формирования расхода экстемпораль-ных лекарственных средств на этапах медицинской эвакуации воздушной армии фронтового назначения/ Воен.-мед. акад. - СПб., 1992. - 12 с. Депонир. в войсковой части 11520. Инв. № А24599.