Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Оптимизация лекарственной помощи больным лекарственно-устойчивым туберкулезом на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований
- Ученая степень
- кандидата фармацевтических наук
- ВАК РФ
- 15.00.01
Автореферат диссертации по фармакологии на тему Оптимизация лекарственной помощи больным лекарственно-устойчивым туберкулезом на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований
На правах рукописи
ЛОМАКИН
1 3 двГ 2009
Алексей Викторович
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ И ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
15.00.01 - Технология лекарств и организация фармацевтического дела
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук
Пятигорск - 2009
003475169
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора
Научный руководитель:
доктор фармацевтических наук, профессор
Ягудина Роза Исмаяловна
Официальные оппоненты:
доктор фармацевтических наук, профессор
доктор фармацевтических наук, профессор
Гацан Владимир Владимирович
Лошаков Леонид Аркадьевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия Росздрава».
Защита состоится «15» сентября 2009 г. в 9 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.069.01 в ГОУ ВПО Пятигорской ГФА Росздрава (357532, Ставропольский край, г. Пятигорск, пр. Калинина, 11).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Пятигорской ГФА Росздрава по адресу: 357532, Ставропольский край, г. Пятигорск, пр. Калинина, 11.
Автореферат разослан «24» июля 2009 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета Д.208.069.01, доктор фармацевтических наук, профессор
Компаицева Е. В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность
По данным ВОЗ более 20 млн. человек в мире страдают активными формами туберкулеза. Поэтому лечение туберкулеза является чрезвычайно актуальной проблемой здравоохранения во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации.
В связи с широким распространением остро прогрессирующих и лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, нерациональным использованием имеющихся материальных и финансовых средств, а также ослаблением иммунитета у значительной части населения заболеваемость туберкулезом за последние десятилетия существенно увеличилась.
Развитие туберкулеза с лекарственной устойчивостью почти всегда становится следствием неадекватной химиотерапии, причинами которой могут быть недостаточное обеспечение противотуберкулезными препаратами или неэффективная организация борьбы с туберкулезом в области контроля за комплаентностыо.
Недостаточное финансирование вынуждает ранжировать противотуберкулезные мероприятия по их стоимости и эффективности, искать дифференцированные подходы к организации медицинской и лекарственной помощи в субъектах Российской Федерации.
В условиях ограниченности финансовых ресурсов, выделяемых на лечение больных туберкулезом, актуальным становится поиск возможностей снижения затрат особенно на терапию лекарственно-устойчивого туберкулеза и повышения ее эффективности.
В качестве современной научной основы решения проблемы оптимизации лекарственной помощи больным лекарственно-устойчивым туберкулезом могут быть фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические исследования, методики проведения которых подробно изложенные в работах Белоусова Ю.Б., Воробьева П.А., Лопатина П.В., Сбоевой С.Г., Петрова В.И., Ягудиной Р.И. и др. Фармакоэкономические исследования предполагают учет характеристик эффективности, безопасности и экономической целесообразности рационального использования лекарственных средств, а фармакоэпидемиологические исследования необходимы для выявления спектра и частоты их назначений, количества назначаемых лекарственных средств, характера и частоты нежелательных побочных реакций и ряда других факторов.
Отдельными зарубежными учеными также проводилась оценка эффективности, безопасности и объемов необходимых лекарственных средств при использовании различных стратегий лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.
В Российской Федерации, несмотря на определенные результаты исследований, в которых отражены отдельные фармакоэкономические аспекты по лечению туберкулеза, в настоящее время практически отсутствуют полноценные данные фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований, посвященных проблеме лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Это предопределило выбор темы диссертационной работы, формулировку основной цели исследования и последовательность решения конкретных задач.
Цель н задачи исследования
Целью настоящей работы является разработка методических подходов к оптимизации лекарственной помощи больным лекарственно-устойчивым туберкулезом на основе данных фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований на примере лекарственно-устойчивого туберкулеза легких.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Критически обобщить информационный материал, характеризующий изменения в подходах к лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза и данные о результатах проведенных фармакоэкономических исследований, посвященных данной нозологии.
2. Проанализировать современные теоретические и методические подходы в области фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии для разработки программы проведения фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического исследования лекарственно-устойчивого туберкулеза, обосновать использованные методические подходы
3. Охарактеризовать медико-демографический состав больных туберкулезом по данным статистической отчетности о состоянии здоровья населения и деятельности специализированных учреждений здравоохранения; определить тенденции основных эпидемиологических показателей и оценить эффективность лечебно-диагностического процесса лекарственно-устойчивого туберкулеза.
4. Провести фармакоэпидемиологическое исследование лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, выявить основные типы лекарственной устойчивости и определить эффективность различных схем химиотерапии в интенсивную фазу лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.
5. Провести анализ затрат на лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза и рассчитать затраты на основную и вспомогательную фармакотерапию при использовании различных схем химиотерапии, определить наиболее и наименее затратные схемы химиотерапии и приоритетные направления в снижении затрат;
6. Провести сравнительное фармакоэкономическое исследование лекарственно-устойчивого туберкулеза и определить фармакоэкономические преимущества различных схем химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза.
7. Разработать методические подходы к определению потребности в лекарственных средствах для лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом на основе данных фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований.
Объекты, материалы и методы исследования
Объектами настоящего исследования явились данные о лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза. Предметами исследования были: показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в Российской Федерации, используемые схемы химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза, объем лекарственной помощи, оценка эффективности и затрат на лечение больных лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Материалами исследования служили: формы статистической отчетности о состоянии здоровья населения, результаты деятельности специализированных учреждений здравоохранения по борьбе с туберкулезом, литературные данные, оптовые цены на противотуберкулезные лекарственные средства, медицинская документация (истории болезни).
Исследования проводили на основе системного подхода с использованием комплекса методов, в том числе выкопировки данных медицинской документации, фармакоэкономических методов («затраты - эффективность», «стоимость болезни»), фармакоэпидемиологического анализа противотуберкулезных лекарственных средств, ретроспективных когортных исследований,
статистического анализа (метод случайной выборки, группировки, сравнения, статистической оценки достоверности полученных результатов), анализа полученных данных и синтеза оптимальных показателей.
Научная новизна
На основе результатов фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического анализа разработаны методические подходы к оптимизации лекарственной помощи больным, страдающим лекарственно-устойчивым туберкулезом.
С использованием методов статистического анализа охарактеризовано состояние здоровья населения, установлен медико-демографический состав больных, определены основные тенденции эпидемиологических показателей, характеризующих уровень заболеваемости больных туберкулезом.
Критически оценены и обобщены данные методических подходов к проведению фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований, позволившие разработать комплексную программу выявления основных типов лекарственной устойчивости к противотуберкулезным лекарственным средствам, особенностей их лечения в интенсивную фазу и выбора наиболее рациональных и экономически обоснованных схем химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза с позиций оценки эффективности и стоимости лечения.
По данным фармакоэкономического анализа определены максимальные и минимальные затраты на основную и вспомогательную фармакотерапию с учетом обоснованных схем химиотерапии, выявлены приоритетные направления в снижении финансовых затрат на лечение различных типов лекарственной устойчивости, а также определена потребность в лекарственных средствах для лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Научно-обоснованные рекомендации использованы при разработке стандарта лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, применение которого в практике работы врачей-фтизиатров позволит повысить эффективность и снизить расходы, связанные с лечением лекарственно-устойчивого туберкулеза (Справка о внедрении результатов диссертационной работы в НИИ Фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова от 15 февраля 2009 г.).
Материалы диссертации используются в виде методических рекомендаций
«Методические рекомендации по проведению фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований на примере лекарственно-устойчивого туберкулеза легких» в учебном процессе на кафедрах: управления и экономики фармации факультета дополнительного профессионального образования и факультета заочного обучения ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (Акт о внедрении в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» от 20 февраля 2009 г.), управления и экономики фармации факультета дополнительного профессионального образования и факультета заочного обучения ГОУ ВПО Пермской государственной фармацевтической академии Росздрава (Акт о внедрении в Пермской государственной фармацевтической академии от 20 февраля 2009 г.), факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» (Акт о внедрении в ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» от 20 февраля 2009).
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.), в рамках научной программы XIII и XIV Международной специализированной выставки «Аптека-2006» и «Аптека-2007» (Москва, 2006 и 2007 гг.), I, И и III Конгрессах с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, 2006 и 2008 гг., Казань, 2009), Научно-практической конференции НИИ фармации ММА им. И.М.Сеченова «Разработка научных основ технологии, стандартизации, организации производства и фармакоэкономики лекарственных средств» (Москва, 2008 г.), Конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и бкомедицине» (Ростов-на-Дону, 2006 г.), а также представлены на конкурсе Перспективных научных работ молодых ученых в рамках III Конгресса с международным участием «Российский медицинский форум 2008», посвященном 250-летию Московской медицинской академии имени И.М. Семенова (Москва, 2008 г.) (присужден диплом за научно-практическую значимость исследования).
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 9 публикациях, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Связь исследований с проблемным планом фармацевтических наук
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ НЦЭСМП Росздравнадзора на 2006 - 2010 гг. и является фрагментом исследования по теме «Методология экспертной оценки доказательств клинической и экономической эффективности лекарственных средств и медицинских технологий».
Основные положения, выносимые на защиту
Результаты анализа эффективности различных схем химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Результаты анализа затрат на основную и вспомогательную терапию лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Результаты и методические подходы к фармакоэкономическому анализу схем химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Результаты и методические подходы к расчету объема затрат и потребности в лекарственных средствах на лечение больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в интенсивную фазу лечения.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, разработку методики исследования и описания результатов собственного исследования, выводов и списка литературы. Список литературы содержит 171 источников, из которых 61 отечественных и 110 зарубежных авторов. Во введении обоснована актуальность изучаемой проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе кратко изложены подходы к классификации лекарственно-устойчивого туберкулеза, приведены основные причины лекарственной устойчивости, перечислены лекарственные средства, используемые для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, определены возможные исходы лечения (показатели эффективности); представлен аналитический обзор и критическая характеристика научных публикаций о проведенных фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследованиях лекарственно-устойчивого туберкулеза, обнаруженных в ходе литературного поиска по крупнейшим
международным и российским научным информационным базам данных, а также в результате скрининга публикаций в профильных журналах и материалах различных конгрессов и конференций.
Во второй главе представлены основные методы, используемые в исследовании, формульный аппарат, а также обоснование использованных в исследовании методических подходов.
В третьей главе изложены результаты анализа данных выкопировки историй болезни пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом, выявлены основные схемы лечения и их эффективность.
В четвертой главе приведены методические подходы к проведению фармакоэкономических исследований лекарственно-устойчивого туберкулеза с использованием анализа «затраты - эффективность» и «стоимости болезни», к расчету объема затрат и потребности в лекарственных средствах на лечение больных лекарственно-устойчивым туберкулезом на основании фармакоэпидемиологического анализа.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Глава 1 Анализ информации по фармакотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза и подходов к ее оценке на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований
В результате поиска по соответствующим ключевым фразам в зарубежных базах данных было обнаружено 5 публикаций по отдельным фармакоэкономическим аспектам лекарственно-устойчивого туберкулеза: стоимости различных схем химиотерапии и стоимости потерянного года здоровой жизни (DALY) для исследуемых схем химиотерапии. По результатам анализа отечественных баз данных, работ, касающихся фармакоэкономических аспектов лекарственно-устойчивого туберкулеза, обнаружено не было.
По результатам проведенного информационного поиска сделано заключение о том, что несмотря на то, что каждое отдельное исследование имеет свои ограничения, связанные с применяемыми моделями, использованными клиническими вероятностями и оценкой затрат, большинство работ показали достаточно важные клинические и экономические результаты. При этом увеличивается объем клинической и фармакоэкономической информации, свидетельствующей о том, что процесс лечения лекарственно-устойчивого
туберкулеза является одной из приоритетных задач общественного здравоохранения как в Российской Федерации, так и в других странах мира. Ее решение требует разработки соответствующих методических подходов к совершенствованию методов лечения и организации лекарственного обеспечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Глава 2 Методические основы проведения фармакоэкономического и фармакоэнидемяологического исследования лекарственно-устойчивого туберкулеза
С целью выявления основных факторов, влияющих на качество лекарственной помощи больным лекарственно-устойчивым туберкулезом, проводили исследования на основе системного и программно-целевого подходов. При исследовании использовали статистические данные, материалы по затратам и выкопировкам из историй болезни больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, объективную информацию о клинической и экономической эффективности схем химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Для повышения качества лекарственной помощи больным лекарственно-устойчивым туберкулезом проводили исследования с использованием методологии клинической и экономической эффективности. Под методологией исследования понимали систему принципов и способов использования теоретических знаний для оптимизации практической деятельности
Для обеспечения управляемости процессом сбора и переработки информации, а также с целью соблюдения принципа последовательности, была разработана комплексная программа, направленная на повышение качества лекарственного обеспечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в виде фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического исследования, включающая основные этапы, источники и методы исследования (рисунок 1).
Итогом реализации программы исследования являлась оптимизация лекарственной помощи больным лекарственно-устойчивым туберкулезом посредством определения фармакоэкономически целесообразных схем химиотерапии.
Проведение комплексного исследования потребовало привлечения соответствующих методических подходов, используемых на разных этапах анализа.
Источники данных
Справочники ц руководства Публикации Индивидуальная медицинская документашя Медицинская статистическая отчетность
Выбор наиболее эффективных я наименее затратных схем химиотерапии
Оптимизация лекарственной помощи больным лекарственно-устойчивым туберкулезом
Выводы
Рисунок 1 - Программа проведения фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического исследования лекарственно-устойчивого
туберкулеза И
Так, на этапе сбора значительного объема информации выявилась необходимость формализации и систематизации получаемых данных, которые были достигнуты путем стандартизации информации при выкопировке данных медицинской документации.
Первичная систематизация фактических данных сводилась в таблицы, что способствовало дальнейшему последовательному и детальному их анализу.
Целенаправленное документальное наблюдение использовали при анализе реальной клинической практики лекарственной терапии больных лекарственно-устойчивым туберкулезом и эпидемиологическом анализе. Материалом для этих исследований служили также данные статистической отчетности специализированных учреждений здравоохранения.
С помощью методов математической статистики определяли минимальный объем выборки, который составил 217 пациентов при ошибке выборки +5% и доверительной вероятности 95%.
Анализ данных проводили при помощи программы Microsoft Office Excel 2003. При оценке полученных данных использовали различные методы статистического анализа в зависимости от типа распределения совокупности. При нормальном распределении применялись параметрические методы оценки достоверности различий между показателями. Проверку уровня значимости связи в таблицах сопряжения проводили с использованием критерия максимума правдоподобия хи-квадрат. Для того чтобы оценить зависимость между двумя переменными, вычисляли стандартный коэффициент корреляции Пирсона и его непараметрический аналог - коэффициент Спирмена. Достоверными считали различия при уровне значимости р<0,05.
Для получения информации о показателях эффективности лечения проводили собственное фармакоэхшдемиологическое исследование 242 историй болезни пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом в НИИ Фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и ПТД г. Воронежа. Выбор НИИ Фтизиопульмонологии в качестве базы исследования обусловлен тем, что НИИ является головным учреждением по проблеме туберкулеза в Российской Федерации, сюда поступают больные из различных регионов России; для лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в НИИ применяются современные высокоэффективные схемы химиотерапии и ведется постоянная работа по их улучшению. ПТД г. Воронежа был выбран в качестве базы
исследования, т.к. данный регион является одним из типичных регионов, отражающих текущую ситуацию по проблеме туберкулеза в целом по Российской Федерации. С целью унификации и стандартизации данных из медицинской документации и их формализации была разработана стандартная форма сбора данных - индивидуальная регистрационная карта пациента, страдающего лекарственно-устойчивым туберкулезом.
В качестве основных методов фармакоэкономической оценки лекарственно-устойчивого туберкулеза использовали анализ затрат, анализ «стоимости болезни» и «затраты - эффективность».
С целью удобства расчетов стоимость лекарственных пересчитывали на стоимость единицы действующего вещества по формуле:
С — ^гс ед их</'
где Сед - стоимость единицы действующего вещества (руб.); СуП — стоимость упаковки лекарственного средства (руб.); п - количество единиц лекарственного средства (таблеток, ампул) в упаковке (шт./уп.);
с! - дозировка единицы лекарственного средства (мг/шт.). После расчета стоимости единицы лекарственного средства рассчитывали стоимость прописываемых суточных доз лекарственного средства по формуле:
С(Р£>£>) = СахРДО,
где С (РОИ) - стоимость прописываемой суточной дозы (руб.); Сед — стоимость единицы лекарственного средства (руб.); РОБ - прописываемая суточная доза лекарственного средства (мг или мл). На следующем этапе анализа затрат рассчитывали стоимость курсов лечения по формуле:
С {фармакотерапии) = С(РДО)х ЛГ,
где С (фармакотерапии) - стоимость фармакотерапии;
С(РОО) - стоимость прописываемой суточной дозы (руб.); N - длительность курса лечения. В завершении анализа затрат был проведен анализ «стоимости болезни» и рассчитаны суммарные затраты в интенсивную фазу лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза по формуле:
СО! = ИС + 1С, где С01 - показатель стоимости болезни; ПС - прямые затраты; 1С - непрямые затраты.
Основным методом фармакоэкономического исследования считали метод «затраты - эффективность», позволяющий оценить альтернативы как с клинической, так и с экономической точки зрения. Для каждой альтернативной схемы лечения рассчитывали соотношение затраты/эффективность по формуле:
СЕЯ = С/Ел
где СЕЯ - показатель эффективности затрат; Е/- эффективность лечения; С - затраты.
Далее, в случае если более эффективным схемам лечения соответствовали большие прямые медицинские затраты, рассчитывались инкрементальные затраты на использование более дорогой методики лечения. Инкрементальные затраты рассчитывались по формуле:
1СЕЯ=(С1-С2)/(Ел.Ел),
где 1СЕ11- показатель приращения эффективности затрат; С] - затраты при использовании технологии 1; С2 - затраты при использовании технологии 2;
Еп и Еа - эффективность лечения при использовании технологии 1 и 2. Полученные данные о преимущественных схемах химиотерапии далее использовали для определения потребности в лекарственных средствах.
При прогнозировании потребности в препаратах, потребление которых нормируется, использовался нормативный метод определения с использованием следующих формул:
где Р - потребность в препарате;
N - норматив потребления на одного пациента (согласно утвержденного стандарта, протокола или методики лечения, или данных эмпирического исследования);
<3 - фактическое количество пациентов.
Глава 3 Ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование данных историй болезни пациентов, страдающих лекарственно-устойчивым туберкулезом
В ходе эпидемиологического анализа оценивали структуру и динамику основных эпидемиологических показателей за период с 1992 по 2007 гг. (рисунок 2).
В 2007 году в России зарегистрировано 117738 случаев впервые выявленного активного туберкулеза. Показатель заболеваемости составил 82,6 на 100 тыс. населения (2006 год - 82,4 на 100 тыс. населения).
Год
Рисунок 2 - Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации
Показатель смертности населения России от туберкулеза в 2007 году составил 18,1 на 100 тыс. населения, что ниже, чем в 2006 году на 7 %. По сравнению с 1990 годом (начало подъема заболеваемости) показатель смертности увеличился в 2,6 раза. Существенно увеличился удельный вес остро прогрессирующих и лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, который достиг 36%.
В ходе фармакоэпидемиологического анализа данных историй болезни пациентов были выявлены 4 основных типа лекарственной устойчивости к противотуберкулезным лекарственным средствам и определены схемы химиотерапии, которые назначали больным с вышеуказанными типами лекарственной устойчивости (таблица 1). Пациенты получали лечение в течение 6 месяцев (интенсивная фаза) определенной схемой химиотерапии из 5-6
противотуберкулезных лекарственных средств, преимущественно второй линии, в зависимости от типа лекарственной устойчивости.
Больным с определенным типом лекарственной устойчивости назначалась одна схема химиотерапии, исходя из индивидуального подхода к каждому больному.
Таблица 1 - Основные схемы химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза в зависимости от типа лекарственной устойчивости
Тип лекарственной устойчивости микобакгерий к противотуберкулезным лекарственным средствам
мкг/мл
к изониазиду (1 мкг/мл), рифампицину (40 мкг/мл), стрептомицину (25 мкг/мл) к изониазиду (25 мкг/мл, рифампицину (80 мкг/мл), стрептомицину (50 мкг/мл), канамицину (50 мкг/мл) к изониазиду (1 мкг/мл), рифампицину (40 мкг/мл), этамбутолу (2 мкг/мл), стрептомицину (25 мкг/мл) к изониазиду (25 мкг/мл, рифампицину (80 мкг/мл), этамбутолу (2 мкг/мл), стрептомицину (50 мкг/мл), канамицину (50 мкг/мл)
Схемы химиотерапии
1А 2А ЗА 4А
Изониазид - 6 мес. Рифампицин - 6 мес. Пиразинамид -6 мес. Протионамид -6 мес. Стрептомицин - 3 мес. Этдабутол - 6 мес. Моксифлоксацин -Змее. Протионамид - 6 мес. Пиразинамид - 6 мес. Циклосерин - б мес. Капреомицин - 3 мес. Глутоксим - 2 мес. Изониазид - 6 мес. Рифампицин - 3 мес. Пиразинамид - 6 мес. Протионамид - 6 мес. Моксифлоксацин-Змес. Канамицин - 3 мес. Моксифлоксацин -3 мес. Протионамид - 6 мес. Пиразинамид - 6 мес. Циклосерин - 6 мес. Капреомицин - 3 мес.
№ 2В ЗВ 4В
Изониазид - 6 мес. Рифампицин - 6 мес. Пиразинамид -6 мес. Протионамид -6 мес. Этамбутол - 6 мес. Канамищщ - 3 мес. Рифабупш - б мес. Циклосерин - 6 мес. Пиразинамид - б мес. Этамбутол - 6 мес. Капреомицин - 3 мес. Глутоксим -2 мес. Изониазид - 6 мес. Рифампицин - 3 мес. Пиразинамид - 6 мес. Протионамид - 6 мес. Левофлоксацнн- 3 мес. Канамицин - 3 мес. Левофлоксацнн - 3 мес. Протионамид - 6 мес. Пиразинамид - 6 мес. Циклосерин - 6 мес. Капреомицин - 3 мес.
2С ЗС 4С
Изониазид - 6 мес. Рифампицин -бмес. Пиразинамид -6 мес. Протионамид - 6 мес. Стрептомицин- 3 мес. Этамбутол - 6 мес. Изониазид - 6 мес. Рифампицин - 3 мес. Пиразинамид -6 мес. Протионамид -6 мес. Офлоксацин - 3 мес. Офлоксацин - 3 мес. Протионамид - 6 мес. Пиразинам ид - 6 мес. Циклосерин - 6 мес. Капреомицин - 3 мес.
С целью определения эффективности различных схем химиотерапии был разработан комплексный показатель излечения, который включал в себя прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральными исследованиями, и завершенный курс лечения при положительной клинико-рентгенологической динамике, если не было возможности подтвердить
прекращение бактериовыделения (например, при отсутствии мокроты). Данные об эффективности лечения различными схемами химиотерапии представлены в таблице 2.
В ходе анализа эффективности выявлено, что у пациентов с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину и стрептомицину наибольшей эффективностью обладало лечение по схеме 1В (76%).
Среди схем химиотерапии, применяемых у пациентов с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и канамицину, наиболее эффективным оказалось лечение по схеме 2А. Показатель излечения при применении данной схемы составил 89%.
Наиболее эффективной схемой химиотерапии пациентов с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, этамбутолу и стрептомицину являлось лечение по схеме ЗА с добавлением моксифлоксацина (показатель излечения - 83%).
У пациентов, имевших лекарственную устойчивость к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину и канамицину, наиболее эффективной являлось лечение по схеме 4А с добавлением моксифлоксацина (показатель излечения - 84%).
Глава 4 Комплексное фармакоэкономическое исследование, направленное на оптимизацию лекарственной помощи больным лекарственно-устойчивым туберкулезом
Анализ затрат базировался на данных о стоимости лекарственных средств, представленных в оптовых прайс-листах крупнейших отечественных фармацевтических дистрибьюторов ЗАО фирма «ЦВ «Протек», ЗАО «СИА Интернейшнл», ЗАО «Шрея Корпорэйшнл» по состоянию на 17.11.2008.
На первом этапе анализа затрат были определены схемы химиотерапии, требующие наибольших (схема 2А - 197 764 руб. и схема 2В - 260 258 руб.) и наименьших (схема 1А - 7 987 руб., схема 1В - 7 159 руб., схема 2С - 7 987 руб., схема ЗС - 8 167 руб.) экономических затрат на одного человека.
Следующим этапом анализа затрат была оценка прямых медицинских затрат на диагностику и пребывание в стационаре. Затраты на диагностику были рассчитаны исходя из Стандарта медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития от 21 июля 2006 года № 572 и прейскуранта цен на платные медицинские услуги ММА им. И.М. Сеченова от
01.01.2008. Суммарные затраты на диагностику и пребывание в стационаре на одного больного лекарственно-устойчивым туберкулезом составили 129 211 руб.
На третьем этапе анализа затрат рассчитывали затраты на вспомогательную терапию и коррекцию побочных эффектов. Суммарные затраты на вспомогательную терапию и коррекцию побочных эффектов составили 911 руб. на одного больного в интенсивную фазу лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.
На последнем этапе для оценки общих затрат на лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза в интенсивную фазу складывали затраты на основную химиотерапию, затраты на диагностику и затраты на вспомогательную терапию и коррекцию побочных эффектов в расчете на 100 человек.
2В 2А 1В 1А
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00
млн. руб.
Химиотерапия ЕЭ Диагностика и пребывание в стационаре и Вспомогательная терапия
Рисунок 3 - Структура затрат при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза различными схемами химиотерапии в расчете на 100 человек
Общие затраты в интенсивную фазу лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза различались от 13 728 080 руб. до 39 037 980 руб. в зависимости от назначаемой схемы химиотерапии (рисунок 3).
Для оценки наиболее фармакоэкономически обоснованных схем химиотерапии был проведен анализ «затраты - эффективность». Используя полученные величины затрат на лечение при использовании каждой рассматриваемой схемы химиотерапии и в качестве эффективности - показатель излечения, были получены величины показателя «затраты - эффективность» (CER) для каждой рассматриваемой группы пациентов (таблица 2).
Таблица 2 - Затраты и эффективность схем химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза
Характер устойчивости микобактерий к Противотуберкулезным лекарственным средствам, мкг/мл Схема химиотерапии Общие затраты в расчете на 100 человек, руб. Показатель излечения, % Показатель CER, руб. Показатель ICER, руб.
к изониазиду (1 мкг/мл), рифампицину (40 мкг/мл), стрептомицину (25 мкг/мл) 1А 13 810 880 22 627 767 -
1В 13 728 080 76 180 633 -
к изониазиду (25 мкг/мл, рифампицину (80 мкг/мл), стрептомицину (50 мкг/мл), канамйцину (50 мкг/мл) 2А 32 788 580 89 368 411 240 224
2В 39 037 980 87 448 712 327 625
2С 13 810 880 10 1 381 088 -
к изониазиду (1 мкг/мл), рифампицину (40 мкг/мл), этамбутолу (2 мкг/мл), стрептомицину (25 мкг/мл) ЗА 15 392 380 83 185 450 -
зв 15 338 680 76 201 825 7 671
зс 13 828 880 70 197 555 120 269
к изониазиду (25 мкг/мл, рифампицину (80 мкг/мл), этамбутолу (2 мкг/мл), стрептомицину (50 мкг/мл), канамицину (50 мкг/мл) 4А 29 466 180 84 350 788 -
4В 29 412 480 78 377 083 8 950
4С 27 944 080 62 450 711 69 186
Наиболее целесообразной с фармакоэкономической точки зрения являлась та схема лечения, показатель «затраты - эффективность» которой был минимальным.
На основе проведенного сравнительного фармакоэкономического исследования схем химиотерапии с помощью анализа «затраты - эффективность» установлено, что наиболее фармакоэкономически целесообразной схемой для лечения пациентов с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину и стрептомицину оказалась схема 1В (показатель CER - 180 633 руб.).
Наиболее фармакоэкономически обоснованной для лечения пациентов с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и канамицину оказалась схема 2А, но ее применение потребует дополнительных финансовых затрат. Поэтому с целью углубления анализа был проведен анализ приращения эффективности затрат и рассчитан инкрементальный показатель «затраты - эффективность», который позволил выявить, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании схемы 2А. Таким образом, лечение схемой 2А требует дополнительных затрат в размере 240 224 руб. на одного дополнительно вылеченного больного по сравнению с лечением схемой 2С.
В результате анализа «затраты - эффективность» схем химиотерапии пациентов с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, этамбутолу и стрептомицину наиболее фармакоэкономически обоснованной оказалась схема ЗА, но ее использование потребует дополнительных затрат в размере 7 671 руб. и 120 269 руб. на одного дополнительно вылеченного пациента по сравнению со схемами ЗВ и ЗС соответственно.
При анализе «затраты - эффективность» схем химиотерапии, используемых у пациентов с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину и канамицину наиболее целесообразной для использования как с клинической, так и экономической точки зрения оказалась схема 4А. Ее использование потребует дополнительных затрат 8 661 руб. и 69 186 руб. на одного дополнительно вылеченного пациента по сравнению со схемами 4В и 4С соответственно.
Таким образом, при анализе схем химиотерапии, применяемых у пациентов с исследуемыми типами лекарственной устойчивости наиболее фармакоэкономически обоснованными схемами химиотерапии оказались схемы 1В, 2А, ЗА и 4А.
Для того, чтобы оценить, как изменятся результаты исследования при другом профиле затрат, проводили анализ чувствительности на примере инкрементального показателя «затраты - эффективность» (1СБЯ) при сравнении схем 2А и 2С. Каждый параметр, оказывающий влияние на показатель ¡СЕЛ (затраты на схемы 2А и 2С, показатель излечения при лечении схемами 2А и 2С), поочередно уменьшали или увеличивали на 10% (рисунок 4).
Показатель излечения п| излечении схемой 2С ■
' оказзтегь излечения при печении схемой Ж
Ззт >аты на схему 2С
Затраты на схему 2А
-20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20%
Показатель !СЕР. %
Рисунок 4 - Анализ чувствительности инкрементального показателя «затраты -эффективность» (1СЕЯ) при сравнении схем 2А и 2С В результате проведенного анализа чувствительности оказалось, что при изменении параметров на 10%, наибольшее влияние на величину показателя 1СЕТ< оказывали затраты и показатель излечения при лечении схемой 2А.
Полученные на предыдущих этапах данные легли в основу расчета потребности в лекарственных средствах для наиболее фармакоэкономически обоснованных схем химиотерапии, а также вспомогательной терапии на одного больного лекарственно-устойчивым туберкулезом в интенсивную фазу лечения.
Потребность в противотуберкулезных лекарственных средствах в интенсивную фазу лечения одного случая лекарственно-устойчивого туберкулеза составила 6 упаковок изониазида (300 мг № 100), 18 упаковок рифампицина (150 мг № 20), 8 упаковок пиразинамида (500 мг № 100), 15 упаковок протионамида (250 мг № 50), 9 упаковок этамбутола (400 мг № 100), 90 упаковок канамицина
(1000 мг № 1), 18 упаковок моксифлоксацина (400 мг № 5), 8 упаковок циклосерина (250 мг № 100), 90 упаковок капреомицина (флакон 1г), 12 упаковок глутоксима (3% раствор для инъекций 2 мл № 5).
Таким образом, в результате последовательного решения разработанной комплексной программы исследования выявлена недостаточная эффективность лечебно-диагностических мероприятий лекарственно-устойчивого туберкулеза в Российской Федерации. Для решения данной проблемы предложены методические подходы к оптимизации лекарственной помощи больных лекарственно-устойчивым туберкулезом: обоснован выбор схем химиотерапии при определенных типах лекарственной устойчивости с позиции фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии; определен объем лекарственного обеспечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в интенсивную фазу лечения, методика расчета которого может быть использована при определении объема лекарственного обеспечения в фазу продолжения лечения в различных учреждениях противотуберкулезной службы; выявлены резервы снижения финансовых затрат, позволяющие повысить доступность высокоэффективных схем химиотерапии.
ВЫВОДЫ
1.По данным отечественных и зарубежных литературных источников выявлен и теоретически обобщен информационный материал, отражающий современные подходы к лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза, а также современные теоретические и методические подходы к проведению фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований.
2. Разработана комплексная программа комбинированного фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического исследования лекарственно-устойчивого туберкулеза, включающая в себя все основные этапы, направления, материалы и методы исследования, позволившая решить задачи и достигнуть поставленной цели исследования.
3. Проанализированы структура и динамика эпидемиологических показателей туберкулеза в Российской Федерации, и выявлено увеличение удельного веса остро прогрессирующих и лекарственно-устойчивых форм в общей структуре туберкулеза за последние годы.
4. На основании данных проведенного ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования лекарственно-устойчивого туберкулеза выявлены основные типы лекарственной устойчивости и схемы химиотерапии, применяемые при данных типах лекарственной устойчивости. В результате проведенного анализа установлена недостаточная эффективность лечебного процесса лекарственно-устойчивого туберкулеза существующими схемами химиотерапии в Российской Федерации.
5. В результате анализа затрат определены схемы химиотерапии, требующие наименьших, наибольших затрат и занимающие промежуточное положение, а также выявлены основные резервы снижения затрат.
6. Разработаны методические подходы к выбору схемы химиотерапии при разных типах лекарственной устойчивости и оптимизации издержек на нее с помощью фармакоэкономического исследования с использованием анализа «затраты -эффективность». Для лечения пациентов с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину и стрептомицину наиболее оправданным является применение схемы 1В; для лечения пациентов с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и канамицину - применение схемы 2А; для лечения пациентов с лекарственной устойчиостью к изониазиду, рифампицину, этамбутолу и стрептомицину - применение схемы ЗА; для лечения пациентов с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину и канамицину - применение схемы 4А. В то же время лечение схемами 2А, ЗА и 4А требует дополнительных финансовых затрат на одного дополнительно вылеченного пациента.
7. Разработаны методические подходы к определению объема затрат и потребности в лекарственных средствах, входящих в фармакоэкономически обоснованные схемы химиотерапии и используемых для вспомогательной терапии в интенсивную фазу лечения на одного пациента для прогнозирования объемов лекарственного обеспечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в конкретном регионе Российской Федерации или учреждении здравоохранения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ломакин, A.B. Оптимизация лекарственной помощи больным полирезистентным туберкулезом на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований /A.B. Ломакин // Биомедицина. -2006. - №4. - С. 41.
2. Ломакин, A.B. Фармакоэкономические и фармакоэмидемиологические исследования полирезистентного туберкулеза. // 13 Международная специализированная выставка «Аптека 2006»: материалы... - М., 2006. - С. 100-101.
3. Ломакин, A.B. Анализ фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований полирезистентного туберкулеза. // Международный конгресс «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации»: материалы... - М., 2006. - С. 200.
4. Ломакин, A.B. Анализ литературных данных, затрагивающих фармакоэкономические аспекты полирезистентного туберкулеза / // Человек и лекарство: тез. докл. 14 Рос. нац. контр. 19-23 апр. 2007 г. - М., 2007- С. 298299.
5. Ломакин, A.B. Обзор фармакоэкономических исследований, посвященных проблеме лекарственно-устойчивого туберкулеза / A.B. Ломакин, Р.И. Ягудина, Г.Б. Соколова // Антибиотики и химиотерапия. - 2006. - Т.51,№ 11-12. - С. 5153.
6. Ломакин, A.B. Обзор зарубежных фармакоэкономических исследований лекарственно-устойчивого туберкулеза/ A.B. Ломакин //Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр./ под ред. М.В. Гаврилина/ Пятигорская ГФА. - Пятигорск, 2008. - Вып. 63 - С. 615-616.
7. Ломакин, A.B. Фармакоэкономические исследования лекарственно-устойчивого туберкулеза. // Международный конгресс «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации»: материалы... - М., 2008. - С. 47-48.
8. Ломакин, A.B. Фармакоэкономические исследования лекарственно-устойчивого туберкулеза. // Международный конгресс «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации»: материалы... - Казань, 2009. - С. 53.
9. Ломакин, A.B. Фармакоэкономическая оценка современных режимов химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза легких / A.B. Ломакин, Р.И. Ягудина//Новая аптека. Эффективное управление - 2009. - № 3. - С. 61-63.
ЛОМАКИН АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ И ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела
АВТОРЕФЕРАТ
ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ НАУК
Подписано к печати 13 июля 2009 г. Формат бумаги 60x84 1/16 Бумага книжно-журнальная. Печать ротапринтная. Усл. печ.л. 1,0.
Заказ № 1450 Тираж: 100 экз.
Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.rn
Оглавление диссертации Ломакин, Алексей Викторович :: 2009 :: Пятигорск
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. АНАЛИЗ ИНФОРМАЦИИ ПО ФАРМАКОТЕРАПИИ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА И ПОДХОДОВ К ЕЁ ОЦЕНКЕ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1.1 Критическое обобщение подходов к фармакотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза
1.2 Обзор фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований лекарственно-устойчивого туберкулеза
ГЛАВА 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОВЕДЕНИЯ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО И
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
2.1 Разработка комплексной программы фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического исследования
2.2 Обоснование используемых в исследовании методических подходов
2.3 Анализ данных об эффективности химиотерапии больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в реальной клинической практике
2.4 Методы фармакоэкономической оценки лекарственно-устойчивого туберкулеза и определение потребности в лекарственных средствах
ГЛАВА 3. РЕТРОСПЕКТИВНОЕ
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДАННЫХ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
3.1 Характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Российской Федерации
3.2 Анализ данных выкопировки историй болезни пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом
3.3 Анализ эффективности схем химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза
ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНОЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА ОПТИМИЗАЦИЮ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
4.1 Анализ прямых медицинских затрат при ведении больных лекарственно-устойчивым туберкулезом
4.2 Анализ «затраты - эффективность» различных схем химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза
4.3 Определение потребности в лекарственных средствах для лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом
ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Технология лекарств и организация фармацевтического дела", Ломакин, Алексей Викторович, автореферат
Актуальность исследования
По данным ВОЗ более 20 млн. человек в мире страдают активными формами туберкулеза. Поэтому лечение туберкулеза является чрезвычайно актуальной проблемой здравоохранения во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации.
В связи с широким распространением остро прогрессирующих и лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, сокращением флюорографических обследований больных, плохими условиями содержания осужденных в пеницитарной системе, неблагоприятной экологической обстановкой, снижением более чем на 25% эффективности лечения данного заболевания, нерациональным использованием имеющихся материальных и финансовых средств, а также ослаблением иммунитета у значительной части населения заболеваемость туберкулезом за последние десятилетия существенно увеличилась.
Развитие туберкулеза с лекарственной устойчивостью почти всегда становится следствием неадекватной химиотерапии, причинами которой могут быть недостаточное обеспечение противотуберкулезными препаратами или неэффективная организация борьбы с туберкулезом в области контроля за комплаентностью.
Недостаточное финансирование вынуждает ранжировать противотуберкулезные мероприятия по их стоимости и эффективности, искать дифференцированные подходы к организации медицинской и лекарственной помощи в субъектах Российской Федерации.
В условиях ограничения финансовых ресурсов, выделяемых на лечение больных туберкулезом, актуальным становится поиск возможностей снижения затрат особенно на терапию лекарственно-устойчивого туберкулеза и повышения ее эффективности.
В качестве современной научной основы решения проблемы оптимизации лекарственной помощи больным лекарственно-устойчивым туберкулезом могут быть фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические исследования, методики проведения которых подробно изложенные в работах Белоусова Ю.Б., Воробьева П.А., Лопатина П.В., Сбоевой С.Г., Петрова В.И., Ягудиной Р.И. и др. Фармакоэкономические исследования предполагают учет характеристик эффективности, безопасности и экономической целесообразности рационального использования лекарственных средств, а фармакоэпидемиологические исследования необходимы для выявления спектра и частоты их назначений, количества назначаемых лекарственных средств, характера и частоты нежелательных побочных реакций и ряда других факторов.
Отдельными зарубежными учеными также проводилась оценка эффективности, безопасности и объемов необходимых лекарственных средств при использовании различных стратегий лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.
В Российской Федерации, несмотря на определенные результаты исследований, в которых отражены отдельные фармакоэкономические аспекты по лечению туберкулеза, в настоящее время практически отсутствуют полноценные данные фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований, посвященныех проблеме лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Это предопределило выбор темы диссертационной работы, формулировку основной цели исследования и последовательность решения конкретных задач.
Целью настоящей работы является разработка методических подходов к оптимизации лекарственной помощи больным лекарственно-устойчивым туберкулезом на основе данных фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований на примере лекарственно-устойчивого туберкулеза легких.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Критически обобщить информационный материал, характеризующий изменения в подходах к лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза и данные о результатах проведенных фармакоэкономических исследований, посвященных данной нозологии. t
2. Проанализировать современные теоретические и методические подходы в области фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии для разработки программы проведения фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического исследования лекарственно-устойчивого туберкулеза, обосновать использованные методические подходы.
3. Охарактеризовать медико-демографический состав больных туберкулезом по данным статистической отчетности о состоянии здоровья населения и деятельности специализированных учреждений здравоохранения; определить тенденции основных эпидемиологических показателей и оценить эффективность лечебно-диагностического процесса лекарственно-устойчивого туберкулеза.
4. Провести фармакоэпидемиологическое исследование лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, выявить основные типы лекарственной устойчивости и определить эффективность различных схем химиотерапии в интенсивную фазу лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.
5. Провести анализ затрат на лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза и рассчитать затраты на основную и вспомогательную фармакотерапию при использовании различных схем химиотерапии, определить наиболее и наименее затратные схемы химиотерапии и приоритетные направления в снижении затрат.
6. Провести сравнительное фармакоэкономическое исследование лекарственно-устойчивого туберкулеза и определить фармакоэкономические преимущества различных схем химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза.
7. Разработать методические подходы к определению потребности в лекарственных средствах для лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом на основе данных фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований.
Объекты, материалы и методы исследования
Объектами настоящего исследования явились данные о лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза. Предметами исследования были: показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в Российской Федерации, используемые схемы химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза, объем лекарственной помощи, оценка эффективности и затрат на лечение больных лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Материалами исследования служили формы статистической отчетности о состоянии здоровья населения, результаты деятельности специализированных учреждений здравоохранения по борьбе с туберкулезом, литературные данные, оптовые цены на противотуберкулезные лекарственные средства, медицинская документация (истории болезни).
Исследования проводили на основе системного подхода с использованием комплекса методов, в том числе выкопировки данных медицинской документации, фармакоэкономических методов («затраты - эффективность», «стоимость болезни»), фармакоэпидемиологического анализа противотуберкулезных лекарственных средств, ретроспективных когортных исследований, статистического анализа (метод случайной выборки, группировки, сравнения, статистической оценки достоверности полученных результатов), анализа полученных данных и синтеза оптимальных показателей.
Научная новизна
На основе результатов , фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического анализа разработаны методические подходы к оптимизации лекарственной помощи больным, страдающим лекарственно-устойчивым туберкулезом.
С использованием методов статистического анализа охарактеризовано состояние здоровья населения, установлен медико-демографический состав больных, определены основные тенденции эпидемиологических показателей, характеризующих уровень заболеваемости больных туберкулезом.
Критически оценены и обобщены данные методических подходов к проведению фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований, позволившие разработать комплексную программу выявления основных типов лекарственной устойчивости к противотуберкулезным лекарственным средствам, особенностей их лечения в интенсивную фазу и выбора наиболее рациональных и экономически обоснованных схем химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза с позиций оценки эффективности и стоимости лечения.
По данным фармакоэкономического анализа определены максимальные и минимальные затраты на основную и вспомогательную фармакотерапию с учетом обоснованных схем химиотерапии, выявлены приоритетные направления в снижении финансовых затрат на лечение различных типов лекарственной устойчивости, а также определена потребность в лекарственных средствах для лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Практическая значимость диссертации и внедрение результатов исследования
Научно-обоснованные рекомендации использованы при разработке стандарта лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, применение которого в практике работы врачей-фтизиатров позволит повысить эффективность и снизить расходы, связанные с лечением лекарственно-устойчивого туберкулеза (Справка о внедрении результатов диссертационной работы в НИИ Фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова от 15 февраля 2009 г.).
Материалы диссертации используются в виде методических рекомендаций «Методические рекомендации по проведению фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований на примере лекарственно-устойчивого туберкулеза легких» в учебном процессе на кафедрах: управления и экономики фармации факультета дополнительного профессионального образования и факультета заочного обучения ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (Акт о внедрении в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» от 20 февраля 2009 г.), управления и экономики фармации факультета дополнительного профессионального образования и факультета заочного обучения ГОУ ВПО Пермской государственной фармацевтической академии Росздрава (Акт о внедрении в Пермской государственной фармацевтической академии от 20 февраля 2009 г.), факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» (Акт о внедрении в ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» от 20 февраля 2009).
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.), в рамках научной программы XIII и XIV Международной специализированной выставки «Аптека-2006» и «Аптека-2007» (Москва, 2006 и 2007 гг.), I, II и III Конгрессах с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, 2006 и 2008 гг., Казань, 2009), Научно-практической конференции НИИ фармации ММА им. И.М.Сеченова «Разработка научных основ технологии, стандартизации, организации производства и фармакоэкономики лекарственных средств» (Москва, 2008 г.), Конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов-на-Дону, 2006 г.), а также представлены на конкурсе Перспективных научных работ молодых ученых в рамках III Конгресса с международным участием «Российский медицинский форум 2008», посвященном 250-летию Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (Москва, 2008 г.) (присужден диплом за научно-практическую значимость исследования).
Основные положения диссертации изложены в 9 публикациях, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Связь исследований с проблемным планом фармацевтических наук
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ НЦЭСМП Росздравнадзора на 2006 - 2010 гг. и является фрагментом исследования по теме «Методология экспертной оценки доказательств клинической и экономической эффективности лекарственных средств и медицинских технологий».
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, иллюстрирована 1 б рисунками.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, разработку методики исследования и описания результатов собственного исследования, выводов и списка литературы. Список литературы содержит 171 источник, из которых 61 отечественных и 110 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лекарственной помощи больным лекарственно-устойчивым туберкулезом на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований"
выводы
1.По данным отечественных и зарубежных литературных источников выявлен и теоретически обобщен информационный материал, отражающий современные подходы к лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза, а также современные теоретические и методические подходы к проведению фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований.
2. Разработана комплексная программа комбинированного фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического исследования лекарственно-устойчивого туберкулеза, включающая в себя все основные этапы, направления, материалы и методы исследования, позволившая решить задачи и достигнуть поставленной цели исследования.
3. Проанализированы структура и динамика эпидемиологических показателей туберкулеза в Российской Федерации, выявлено увеличение удельного веса остро прогрессирующих и лекарственно-устойчивых форм в общей структуре туберкулеза за последние годы.
4. На основании данных проведенного ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования лекарственно-устойчивого туберкулеза выявлены основные типы лекарственной устойчивости и схемы химиотерапии, применяемые при данных типах лекарственной устойчивости. В результате проведенного анализа установлена недостаточная эффективность лечебного процесса лекарственно-устойчивого туберкулеза существующими схемами химиотерапии в Российской Федерации.
5. В результате анализа затрат определены схемы химиотерапии, требующие наименьших, наибольших затрат и занимающие промежуточное положение, а также выявлены основные резервы снижения затрат.
6.Разработаны методические подходы к выбору схемы химиотерапии при разных типах лекарственной устойчивости и оптимизации издержек на нее с помощью фармакоэкономического исследования с использованием анализа «затраты — эффективность». Для лечения пациентов с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину и стрептомицину наиболее оправданным является применение схемы 1В; для лечения пациентов с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и канамицину — применение схемы 2А; для лечения пациентов с лекарственной устойчиостью к изониазиду, рифампицину, этамбутолу и стрептомицину — применение схемы ЗА; для лечения пациентов с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину и канамицину - применение схемы 4А. В то же время лечение схемами 2А, ЗА и 4А требует дополнительных финансовых затрат на одного дополнительно вылеченного пациента.
7. Разработаны методические подходы к определению объема затрат и потребности в лекарственных средствах, входящих в фармакоэкономически обоснованные схемы химиотерапии и используемых для вспомогательной терапии в интенсивную фазу лечения на одного пациента для прогнозирования объемов лекарственного обеспечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом в конкретном регионе Российской Федерации или учреждении здравоохранения.
Список использованной литературы по фармакологии, диссертация 2009 года, Ломакин, Алексей Викторович
1. Tuberculosis elimination in The Netherlands / M.W. Borgdorff et al. // Emerg. Infect. Dis. 2005. - № 11. - P. 597-602.
2. Identifying early treatment failure on category I therapy for pulmonary tuberculosis in Lima Ciudad, Peru / A.M. Chavez Pachas et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004. - Vol. 8, № 1. - P. 52-58.
3. Tuberculosis in prison in countries with high prevalence/ R. Coninx et al. // British Med. J. 2000. - № 320. - P. 440-442.
4. Outcome of multidrug- resistant tuberculosis in France. A nationwide case-control study / M. Flament-Saillour et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1999. -№ 160. P. 587-593.
5. The emergence of drug-resistant tuberculosis in New York City / T.R. Frieden et al. // N. Engl. J. Med. 1993. - № 328. - P. 521-526.
6. Tuberculosis epidemiology and control in Veracruz, Mexico / M.L. Garcia-Garcia et al. // Int. J. Epidemiol. 1999. - № 28. -P. 135-140.
7. Multi-drug resistant tuberculosis: Long-term treatment outcome in the Netherlands / W.A. Geerligs et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. - № 4. - P. 758-764.
8. Lew, W. The fate of intractable multi-drug resistant tuberculosis cases under national tuberculosis programme in Korea / Lew, W. London: London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1996 — 134p.
9. Community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis in Lima, Peru / C. Mitnick et al. // N. Engl. J. Med. 2003. - № 348. - P. 119-128.
10. Treatment and follow-up of HIV-negative multidrug resistant tuberculosis patients in an infectious diseases reference hospital, Buenos Aires, Argentina / D.J. Palmero et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004. - № 8. - P. 778-784.
11. Cost-benefit analysis of BCG revaccination in the Czech Republic / V.S. Pathania et al. // Vaccine 1999. - № 17. - P. 1926-1935
12. Multidrug-resistant tuberculosis in prison inmates, Azerbaijan / G.E. Pfyfferet al. // Emerg. Infect. Dis. 2001. - № 7. - P. 855-861.
13. Drug-resistant tuberculosis in the Philippines / A.B. Rivera et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999. - № 3. - P. 639.
14. Delay in the diagnosis of pulmonary tuberculosis, London, 1998-2000: analysis of surveillance data / A. Rodger et al. // British Med. J. 2003. - № 326.-P. 909-910.
15. Drug-resistant'tuberculosis in Berlin, Germany, 1987-1993 / T. Schaberg et al:. // Eur. Respir. J. 1995. - № 8. - P. 278-284.
16. Snider, D.E. The global threat of drug-resistant tuberculosis / D.E. Snider, D.K.Castro //N. Engl. J. Med. -1998. № 338. - P. 1689-1690.
17. Swanson, D.S. Drug resistant tuberculosis in pediatrics / D.S. Swanson, J.R. Starke // Pediatric Clinics of North America 1995. - Vol. 42, № 3. - P.553-581.
18. Multidrug-resistant tuberculosis in patients without HIV infection / E.E. Telzak et al. // New. Engl. J. Med. 1995. - № 333. - P. 907-911.
19. The treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Turkey / K. Tahaoglu et al. //N. Engl. J. Med. -2001. № 345. - P. 170-174.
20. Drug resistance trends among previously treated tuberculosis patients in a national registry in Peru, 1994-2001 / L. Vasquez-Campos et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004. - № 8. - P. 465-472.
21. Viskum, K. Multidrug-resistant tuberculosis in Denmark 1.993-1995 / K. Viskum, A. Kok-Jensen // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1997. - № 1. - P. 299301.
22. Рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза. Женева: ВОЗ, 1998.- 47 с.
23. Данилова, Е.В. Особенности клинического течения и эффективность лечения больных туберкулезом органов дыхания с первичной лекарственной устойчивостью возбудителя: автореф. дис . канд. мед. наук: 14.00.26 /Данилова Елена Владимировна. М., 2005. - 24с.
24. Лекарственно-устойчивые формы туберкулеза: клиникоэпидемиологическое значение, профилактика и методика антибактериальной терапии: методические рекомендации / Г.Л. Гуревич и др. Минск, 1999. - 113 с.
25. Мишин, В.Ю. Современная стратегия лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких / В.Ю. Мишин // Леч. врач. — 2000. № 3. — С.4-9.
26. Самойлова, А.Г. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза — актуальная проблема фтизиатрии / А.Г. Самойлова, А.О. Марьяндышев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - №7. -С. 3-8.
27. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis in San Francisco: an outpatient-based approach / M. Burgos et al. // Clin. Infect. Dis. 2005. - № 40. - P. 968-975.
28. Increased incidence of multidrug-resistant tuberculosis in diabetic patients on the Bellevue Chest Service, 1987 to 1997 / M. Bashar et al. // Chest 2001. -№ 120.-P. 1514-1519.
29. Treatment and outcome analysis of 205 patients with multidrug-resistant tuberculosis / E.D. Chan et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. - № 169.-P. 1103-1109.
30. Cohen, T. Modeling epidemics of multidrug-resistant M. tuberculosis of heterogeneous fitness / T. Cohen, M. Murray // Nat. Med. 2004. - № 10. - P. 1117-1121.
31. Worldwide incidence of multidrug-resistant tuberculosis / C. Dye et al. // J. Infect. Dis. 2002. - № 185. - P. 1197-1202.
32. Farmer, P. Multidrug-resistant tuberculosis and the need for biosocial perspectives / P. Farmer, J. Bayona, M. Becerra // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. -2001.-№5.-P. 885-886.
33. Кошечкин, B.A. Туберкулез: учеб. пособие / B.A. Кошечкин, З.А. Иванова. М.: РУДН, 2006. - 276 с.
34. Classification of drug-resistant tuberculosis in an epidemic area / A. Van Rieet al. // Lancet 2000. - № 356. - P. 22-25.
35. Шевченко, Ю.Л. Борьба с туберкулезом в России на пороге XXI века / Ю.Л. Шевченко // Проблемы туберкулеза 2000. - № 3. - С. 2-6.
36. Попович, В.К. Медико-экономический анализ и прогноз проблем туберкулеза в России: автореф. дис . д-ра мед. наук: 14.00.33 /Попович Виктор Константинович. М., 2005. - 51 с.
37. Vynnycky, Е. The natural history of tuberculosis: The implications of age-dependent risks of disease and the role of reinfection / E. Vynnycky, P.E. Fine // Epidemiol. Infect. 1997. - № 119. - P. 183-201.
38. Vynnycky, E. Fine РЕМ The long-term dynamics of tuberculosis and other diseases with long serial intervals: Implications of and for changing reproduction numbers / E. Vynnycky // Epidemiol. Infect. 1998. - № 121. -P. 309-324.
39. Rieder, H.L. Drug-resistant tuberculosis: issues in epidemiology and challenges for public health / H.L. Rieder // Tuberc. Lung Dis. 1993. - № 75.-P. 321-323
40. Rapid detection of rifampicin susceptibility of My cobacterium tuberculosis in sputum specimens by mycobacteriophage assay / T. Butt et al. // J. Pak. Med. Assoc. 2004. - № 54. - P. 379-82.
41. Rapid identification of laboratory contamination with Mycobacterium tuberculosis using variable number tandem repeat analysis / D.M. Gascoyne-Binzi et al. // J. of Clinical Microbiology 2001. - Vol. 39, № 1. - P. 69-74.
42. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin / M. Goble et al. // N. Engl. J. Med. -1993. № 328. - P. 527532.
43. Riska, E. Molecular determinants of drug resistance in tuberculosis / E. Riska, W.R. Jacobs, D. Alland // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. - № 42. - P. 4 -10.
44. Drug-resistant strains of Mycobacterium tuberculosis exhibit a range of virulence for mice / D.J. Ordway et al. // Infect. Immun. 1995. - № 63. -P. 741-743.
45. Loddenkemper, R. The need for antituberculosis drug resistance surveillance in Europe / R. Loddenkemper // Eur. Respir. J. 2000. - № 16. - P. 195-196.
46. Global surveillance for antituberculosis-drug resistance 1994—1997 / A. Pablos-Mendez et al. //N. Engl. J. Med. 1998. - № 338. - P. 1641-1649.
47. Clinical presentation and outcome of patients with HIV infection and tuberculosis caused by multiple-drug-resistant bacilli / M.A. Fischl et al. // Ann. Intern. Med. 1992. - № 117. - P. 184-90.
48. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. — Geneva: WHO, 2007. 208 p.
49. Cohen, T. The effect of drug resistance on the fitness of Mycobacterium tuberculosis / T. Cohen, B. Sommers, M. Murray // Lancet Infect. Dis. — 2003. -№3. -P. 13-21.
50. Cole, S.T. Drug resistance in Mycobacterium tuberculosis / S.T. Cole, A. Telenti // Eur. Respir. J. -1995. Vol. 8, № 20. - P. 701-713.
51. Davies, P.D. Factors affecting susceptibility and resistance to tuberculosis / P.D. Davies, J.M. Grange // Thorax 2001. -Vol. 56, № 2. - P. 23-29.
52. Duff, P. Antibiotic selection in obstetric patients / P. Duff // Infectious Disease Clinics of North America 1997. - Vol. 11, №1. - P. 1-12.
53. Detection of rifampicin resistance in Mycobacterium tuberculosis isolates from diverse countries by a commercial line probe assay as an initial indicator of multidrug resistance / H. Traore et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. -№ 4. - P. 481-484.
54. Does immunotherapy with heat-killed Mycobacterium vaccae offer hope for the treatment of multi-drug resistant pulmonary tuberculosis? / J.L. Stanford et al. // Respir. Med. 2001. - № 95. - P. 435-436.
55. Bettencourt, M.V. Comparative in-vitro activity of phenothiazines against multi-drug resistant Mycobacterium tuberculosis / M.V. Bettencourt, S. Bosne-David, L. Amaral // Int. J. Antimicrob. Agents 2000. - № 16. - P. 69-71.
56. Jureen, P. Evaluation of the line probe assay (LiPA) for rapid detection of rifampicin resistance in Mycobacterium tuberculosis / P. Jureen, J. Werngren, S. Hoffner // Tuberculosis 2004. - № 84. - P. 311-316.
57. Rapid alternative methods for detection of rifampicin resistance in Mycobacterium tuberculosis / D. Lemus et al. // J. Antimicrob. Chemother. 2004. - № 54. - P. 130-133.
58. Validation of a rapid method for detection of M. tuberculosis resistance to isoniazid' and rifampin in Lima, Peru / L.A. Solis et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2005. - № 9. - P. 760-764.
59. Gupta, R. Should tuberculosis programmes invest in second-line treatments for multidrug-resistant tuberculosis (MDR-ТВ)? / R. Gupta, M.C. Raviglione, M.A. Espinal // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - № 5. - p. 1078-1079.
60. Хоменко, А.Г. Диагностика и лечение туберкулеза органов дыхания (лекция) / А.Г. Хоменко // Терапевт, арх. 1995. - № 3. - С. 58-61.
61. Хоменко, А.Г. Химиотерапия туберкулеза история и современность / А.Г. Хоменко // Проблемы туберкулеза - 1996. - № 3. - С. 2-6.
62. Хоменко, А.Г. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях / А.Г. Хоменко В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов // Проблемы туберкулеза 1999. - № 1. - С. 22-27.
63. Харкевич, Д.А. Фармакология: учебник / Д.А. Харкевич. М.: Геотар -мед, 2001.-664 с.
64. Машковский, М.Д. Лекарственные средства: в 2-х т. / М.Д. Машковский.14.е изд., перераб. и доп. М.: Новая Волна, 2001.- Т.1. - 540 с.
65. Страчунский, Л.С. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей / Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. М.: Боргес, 2002. - 432 с.
66. Перельман, М.И. Туберкулез/ М.И. Перельман, В.А. Корякин, И.М. Протопопова. М.: Медицина, 1990. - 304 с.
67. Разработка современных протоколов диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания / В.Ю. Мишин и др. // Консилиум медикум. — 2001. — Т.З., № 3.- С. 148-154.
68. Панова, Л.В. Эпидемическая ситуация по лекарственно-устойчивому туберкулезу среди детей и подростков жителей Москвы / Л.В. Панова, Е.С. Овсянкина, Л.Б. Стахеева // Проблемы туберкулеза и болезней легких 2006. - №7. - С. 21-22.
69. Anti-tuberculosis drug resistance in the world: Third global report: World Health Organization Электронный ресурс. Электрон, дан. (1 файл).- Geneva, 2006.- Режим доступа: http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241562854.pdf. -Загл. с экрана.
70. Making choices in health: WHO guide to cost-effectiveness analysis / T. Tan-Torres Edejer et al.. Geneva: World Health Organization, 2003 - 30p.
71. Alvirez-Freites, E.J. In vitro and in vivo activities of gatifloxacin against Mycobacterium tuberculosis / E.J. Alvirez-Freites , J.L. Carter, M.H. Cynamon // J. Antimicrob. Chemother. 2002. - Vol. 46, № 4. - P. 10221025.
72. In vitro and in vivo activities of moxifloxacin and clinafloxacin against Mycobacterium tuberculosis / B. Ji et al. // J. Antimicrob. Chemother. -1998. Vol. 42, № 8. - P.2066-2069.
73. Kim, S.J. Drug-susceptibility testing in tuberculosis: methods and reliability of results / S.J. Kim // Eur. Respir. J. 2005. - № 25. - P. 564-569.
74. Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tuberculosis: Treatment outcomes in 6 countries / M.A. Espinal et al. // The J. of the American-Med. Association 2000. - № 283. - P. 2537-2545.
75. Low failure rate in standardised retreatment of tuverculosis in Nicaragua: patient category, drug resistance and survival of 'chronic' patients / E. Heldal et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. -Vol. 5, № 2. - P. 129-136.
76. Clinical outcome of individualised treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Latvia: a retrospective cohort study / V. Leimane et al. // Lancet 2005. - Vol. 365, № 9456. - P. 318-326.
77. Holdiness, M.R. Cerebrospinal fluid pharmacokinetics of the antituberculosis drugs / M.R. Holdiness // Clinical Pharmacokinetics 1985. - №10. - P. 532524.
78. Self-administered, standardized regimens for multidrug-resistant tuberculosis in South Korea / S. Park et al. // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2004. - № 8. -P. 361-368.
79. Retreatment management strategies when first-line tuberculosis therapy fails / J.C. Savaria et al. // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2005. - № 9. - P. 421-429.
80. The effect of initial drug resistance on treatment response and acquired drug resistance during standardized short-course chemotherapy for tuberculosis / K.J. Seung et al. // Clin. Infect. Dis. 2004. - № 39. - P. 1321-1328.
81. Feasibility and cost-effectiveness of standardised second-line drug treatment for chronic tuberculosis patients: A national cohort study in Peru / P.G. Suarez et al. // Lancet 2002. - № 359. - P. 1980-1989.
82. Results of a standardised regimen for multidrug-resistant tuberculosis in
83. Bangladesh / A. Van Deun et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004. - № 8. -P. 560-567.
84. Simple, phage-based (FASTPlaque) technology to determine rifampicin resistance of Mycobacterium tuberculosis directly from sputum/ H. Albert et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004. - № 8. - P. 1114-1119.
85. Лечение лекарственно-резистентного туберкулеза: пособие для врачей-фтизиатров / Г.Б. Соколова и др.. М., 2003. - 25 с.
86. Соколова, Г.Б. Рифабутин в комплексной терапии туберкулеза / Г.Б. Соколова М.: ДизайнПресс, 2001. - 20 с.
87. Соколова, Г.Б. Клиническая и экспериментальная фармакология как основа эффективной химиотерапии туберкулеза / Г.Б. Соколова, В.А. Корякин, А.В. Зия // Туберкулез и экология. 1995. - №1. - С. 28-31.
88. Соколова, Г.Б. Индивидуализированная химиотерапия туберкулеза легких: автореф. дис . д-ра мед. наук: 14.00.26 /Соколова Галина Борисовна. М., 2000. - 67с.
89. Avendano,,M. Multidrug-resistant tuberculosis: Longterm follow-up of 40 non-HIV infected patients / M. Avendano, R.S. Goldstein // Can. Respir. J. -2000,-№7. -P. 383-389.
90. Results of surgical management of tuberculosis: experience in 206 patients undergoing operation / A. Rizzi // Ann. Thorac. Surg. 1995. - № 59. - P. 896-900.
91. Pulmonary resection in the treatment of patients with pulmonary multidrug-resistant tuberculosis in Taiwan / C.Y. Chiang et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -2001. -№ 5. P. 272-277.
92. Speaking the same language: Treatment outcomes for multidrug resistant tuberculosis / K.F. Laserson et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2005. - № 9. - P. 640-645.
93. Mahmoudi, A. Surgical intervention in the treatment of drug resistant tuberculosis: update and extended follow up / A. Mahmoudi, M.D. Iseman // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - № 145. - P.816.
94. Pulmonary resection as an adjunct in the treatment of multiple drug-resistant tuberculosis / M. Van Leuven et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1997. № 63. -P. 1368-1373.
95. Bastian, I. Multidrug-resistant tuberculosis / I. Bastian, F. Portaels -Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2000. P. 253-266.
96. Pulmonary resection for multi-drug resistant/tuberculosis / В.J. Pomerantz et al. // J. of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2001. - Vol.121-, № 3. - P. 448^53.
97. Occurrence of serious adverse effects in patients receiving communitybased therapy for multidrug-resistant tuberculosis / J.J. Furin et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - № 5. p.648-655
98. Чуканов, В.И. Частота и характер побочных реакций при лечении больных туберкулезом легких противотуберкулезными препаратами резервного ряда / В.И. Чуканов, Г.О. Каминская, Э. Ливчане // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. №10. — С. 6-10.
99. Литвинов, В.И. Проблемы туберкулеза в мегаполисе / В.И. Литвинов // Проблемы туберкулеза и болезней легких — 2005. №8. — С. 3-5:
100. Врачебные ошибки как причина развития неблагоприятных побочных реакций лекарственных средств / Е.А. Овчинникова и др. // Человек и лекарство: тез. докл. 9 Рос. нац. конгр. 19-23 апр.-2002 г. М., 2002.- С. 322.
101. Чуканов, В.И. Основные принципы лечения больных туберкулезом легких / В.И. Чуканов // Рус. мед. журн. 1998. - Т.6., № 17. - С. 1138— 1142.
102. Prednisolone: a beneficial and safe adjunct to antituberculosis treatment? A randomized controlled trial / S. Bilaceroglu et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999. - Vol. 3, № 1. - P. 47-54.
103. Dooley, D.P. Adjuctive corticosteroid therapy for tuberculosis: a critical reappraisal of the literature / D.P. Dooley, J.L. Carpenter, S. Rademacher // Clinical Infectious Diseases 1997. - Vol. 25, № 4. - P. 872-887.
104. Senderovitz, Т. Corticosteroids and tuberculosis / T. Senderovitz, K. Viskum // Respir. Med. 1994. - № 88. - P. 561-565.
105. Ait-Khaled, N. Tuberculosis: a manual for medical students / N. Ait-Khaled, D.A. Enarson / Geneva: World Health Organization, 2003 - 313p.
106. Sterling, T.R. Impact of DOTS compared with DOTS-plus on multidrug resistant tuberculosis and tuberculosis deaths: Decision analysis /T.R. Sterling, H.P. Lehmann, T.R. Frieden //British Med. J. 2003. - № 326. - P. 574.
107. Floyd, K. Costs and effectiveness—the impact of economic studies on ТВ control / K. Floyd // Tuberculosis 2003. - № 83. - P. 187-200.
108. Small, P.M. Management of tuberculosis in the United States / P.M. Small, P.I. Fujiwara // N. Engl. J. Med. 2001. - № 345. - P. 189-200.
109. Cost and cost-effectiveness of community-based care for tuberculosis patients in rural Uganda / D. Okello et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2003. - № 7. -P. 72-79.
110. Marchand, R. Cost-effectiveness of screening compared to case-finding approaches to tuberculosis in long-term care facilities for the elderly / R. Marchand, P. Tousignant, H. Chang // Int. J. Epidemiol. 1999. - № 28. - P. 563-570.
111. Laing, R.O. Tuberculosis drug issues: prices, fixed-dose combination products and second-line drugs / R.O. Laing, K.M. McGoldrick // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. - № 4. - P. 194-207.
112. Cost-effectiveness of chemotherapy for sputum smear-positive pulmonary tuberculosis in Malawi, Mozambique and Tanzania / E. de Jonghe et al. // Int. J. Health Plann. Manage -1994. № 9. - P. 151-181.
113. Cost, affordability and cost-effectiveness of strategies to control tuberculosis in countries with high HIV prevalence / C. Currie et al. // BMC Public Health 2005. - № 5. - P. 130.
114. What is the limit to case detection under the DOTS strategy for tuberculosis control? / C. Dye et al. // Tuberculosis 2003. - № 83. - P. 35-43.
115. Cost-effectiveness of directly, observed chemoprophylaxis of tuberculosis among drug users at high risk for tuberculosis / M.N. Gourevitch et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - № 2. - P.531-540.
116. Quelapio, M.I.D. Directly observed therapy short course (DOTS) at the Makati Medical Center / M.I.D. Quelapio, N.R.C. Mira, M.R. Abeleda // Phil. J. Microbiol. Inf. Dis. 2000. - № 29. - P. 80-86.
117. Directly observed treatment for multidrug-resistant tuberculosis: an economic evaluation in the United States of America and South Africa / P. Wilton et al. // Int. J: Tuberc. Lung Dis. 2001. - № 5. - P. 1137-1142.
118. White, V.L. Resource implications of patients with multi-drug resistant tuberculosis / V.L. White, J. Moore-Gillon // Thorax 2000. - № 55. - P. 962-963.
119. Feasibility and cost-effectiveness of treating multidrug-resistant tuberculosis a cohort study in the Philippines / Т.Е. Tupasi et al. // PLOS Medicine 2006. - № 3. - P. 1587-1596.
120. DOTS-Plus for multidrug-resistant tuberculosis in the Philippines: Global assistance urgently needed / Т.Е. Tupasi et al. // Tuberculosis 2003. - № 82. - P. 52-58.
121. Resch, S.C. Cost-effectiveness of treating multidrug-resistant tuberculosis / S.C. Resch, J. A. Salomon // PLOS Medicine 2006. - Vol. 3, № 7. - P. 1048-1057.
122. Baltussen, R. Cost-effectiveness analysis of strategies for tuberculosis control in developing countries / R. Baltussen // British Med. J.- 2005. - № 331. - P. 1364-1370.
123. Котельникова, И.Г. Фармакоэкономические аспекты оптимизации использования противотуберкулезных лекарственных препаратов в условиях стационара: автореф. дис . канд. фармац. наук: 15.00.01 /Котельникова Ирина Геннадьевна. М., 2003. - 25 с.
124. Cost-effectiveness analysis of the Russian treatment scheme for tuberculosis versus short-course chemotherapy: Results from Tomsk, Siberia / B. Jacobset al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002. - № 6. - P; 396-405.
125. The Tomsk Oblast Comprehensive Strategy to Contain and Control Tuberculosis Geneva: WHO, 2004 - 12p.
126. Ломакин, A.B. Оптимизация лекарственной помощи больным полирезистентным туберкулезом на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований/ А.В. Ломакин // Биомедицина. 2006. - №4. - С. 41.
127. Ломакин, А.В. Обзор фармакоэкономических исследований, посвященных проблеме лекарственно-устойчивого туберкулеза / А.В. Ломакин, Р.И. Ягудина, Г.Б. Соколова // Антибиотики и химиотерапия. -2006. Т.51, № 11-12. - С. 51-53.
128. Бат, Н.М. Теоретические основы формирования системы управления на региональном уровне качеством лекарственной помощи больным туберкулезом: автореф: дис . д-ра фармац. наук: 15.00.01 /Бат Насифет Масхудовна. Пятигорск, 2004. - 41с.
129. Чубарев, В.Н. Фармацевтическая информация / В.Н. Чубарев. М.: Вилар-М, 2000.-442 с.
130. Colton, Т. Statistics in Medicine / Т. Colton. Boston: Little, Brown and Company, 1974-P. 13-15.
131. Воробьев, П. А. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи) / П.А. Воробьев, .М.В. Авксентьева, А.С. Сура М.: Ньюдиамед, 2004. - 404 с.
132. Кобина, С. А. Экономика здравоохранения: введение в фармакоэкономику / С.А. Кобина // Ремедиум.— 1999 .— № 4.— С. 3844.
133. Лопатин, П.В. Методики фармакоэкономических исследований / П.В. Лопатин // Фармация. 2000. - Т.49, №5-6. - С. 34-35.
134. Rajbhandary, S.S. Cost of patients hospitalized for multidrug-resistant tuberculosis / S.S. Rajbhandaiy, S.M. Marks, N.N. Bock // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004. - № 8. - P. 1012-1016.
135. Ягудина, Р.И., Использование фармакоэпидемиологических методов в современной фармации: учебное пособие / Р.И. Ягудина, С.Д. Юсупова, П.В. Назаренко. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2003 - 64 с.
136. Чучалин, А.Г. Фармакоэпидемиология детской астмы, результаты многоцентрового российского ретроспективного исследования (ФЭДА-2000) / А.Г. Чучалин, И.В. Смоленов С.А. Огородова // Пульмонология. — 2001. -№ 2.- С. 3-20.
137. Methods for the economic evaluation of health care programmes / M.F. Drummond et al.. Oxford, UK: Oxford University Press, 1997 - P. 20-25.
138. Drummond, M.F. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes / M.F. Drummond, M.J. Sculpher, G.W. Torrance. London: Oxford University Press, 2005 - P. 23-27.
139. Cost-effectiveness in health and medicine / M.R. Gold et al.. New York: Oxford University Press, 1996 - 456 p.
140. The role of cost-effectiveness analysis in health and medicine. Panel on cost-effectiveness in health and medicine / L.B. Russell et al. // The J. of the American Med. Association 1996. - № 276. - P. 1172-1177.
141. Recommendations of the Panel on Cost-effectiveness in Health and Medicine/
142. J.E. Siegel et al. // The J. of the American Med. Association 1996. - № 276. - P. 1253-1258.
143. Бекетов, A.C. Применение анализа «затраты-эффективность» для выбора препаратов из группы аналогов / А.С. Бекетов // Качественная клинич. практика. 2002. - № 2. - С. 49-52.
144. Белоусов, Ю.Б. Фармакоэкономическая оценка лечения сердечной недостаточности бета-блокаторами / Ю.Б. Белоусов, А.А. Упницкий, С.Б. Ерофеева// Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. -№ 1. - С. 54-59.
145. Белоусов, Ю.Б. Фармакоэпидемиологический анализ как один из путей улучшения оказания лекарственной помощи / Ю.Б. Белоусов, С.К. Зырянов, Т.М. Дмитрюк// Человек и лекарство: тез. докл. 10 Рос. нац. конгр. 19-23 апр. 2003 г. М., 2003. - С. 12 - 13.
146. Белоусов, Ю.Б. Перспективные направления в лечении сердечной недостаточности / Ю.Б. Белоусов,' А.А. Упницкий, Н.Ю. Ханина// Качественная клинич. практика. —2006. -№ 1. С. 2-9.
147. Гурович, И.Я. Фармакоэкономический прогноз пятилетнего лечения рисполептом (рисперидоном) субпопуляции больных шизофренией с частыми стационированиями / И.Я. Гурович, Е.Б. Любов // Соц. и клинич. психиатрия. 2002. - Т. 12, № 1. - С. 27-34.
148. Ломакин, А.В. Фармакоэкономические и фармакоэмидемиологические исследования полирезистентного туберкулеза / А.В. Ломакин // Аптека2006: материалы международной специализированной выставки.24- 27 окт. 2006 г. М., 2006. - С. 100-101.
149. Фармакоэкономические аспекты применения статинов при краткосрочной гиполипидемической терапии / В.И. Петров и др. // Качественная клинич. практика. — 2003. № 1. - С.46-51.
150. Клинико-экономические вопросы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в условиях г. Москвы / С.Г. Сбоева и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. - № 4.1. С. 24-31.
151. Ломакин, А.В. Обзор зарубежных фармакоэкономических исследований лекарственно-устойчивого туберкулеза/ А.В. Ломакин //Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. Пятигорск, 2008. - Вып. 63 — С. 615-616.
152. Фармакоэкономическое исследование карведилола при хронической сердечной недостаточности / А.А. Упницкий и др. // Фарматека. -2001.-№6(48).-С. 27-31.
153. Фармакоэкономический анализ использования рисполепта у больных шизофренией / А. Хамитова и ■ др. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. — Т. 6, № 6. — С. 15-17.
154. Recommendations for reporting cost-effectiveness analysis / M.C. Weinstein et al. // The J. of the American Med. Association 1996. - № 276. - P. 1339-1341.
155. Recommendations of the Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine / M.C. Weinstein et al. // The J. of the American Med. Association 1996. -№276.-P. 1253-1258.
156. Ломакин, А.В. Фармакоэкономическая оценка современных режимов химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза легких / А.В. Ломакин, Р.И. Ягудина // Новая аптека. Эффективное управление. -2009.-№3.-С. 61-63.
157. Васькова, Л.Б. Фармакоэкономические аспекты лечения и реабилитации больных героиновой наркоманией / Л.Б. Васькова, А.К. Рогов // Человек и лекарство: тез. докл. 11 Рос. нац. конгр. 19-23 апр. 2004 г. М., 2004-С. 322.
158. Леонова, М.В. Первое Российское фармакоэпидемиологическоеисследование артериальной гипертонии / М.В. Леонова, Д.Ю. Белоусов // Качественная клинич. практика. 2002. - № 3. — С. 11-17.
159. Шилова, М.В. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе / М.В. Шилова, Т.С. Хрулева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 3. — С. 3-11.
160. Васькова, Л.Б. Фармакоэкономические исследования затрат на лекарственную терапию больных психическими заболеваниями: дис. . канд. фармац. наук: 15.00.01 / Васькова Людмила Борисовна. М., 1999. -286 с.
161. Васькова, Л.Б. Эффективность использования мелатонина при лечении гипертонии / Л.Б. Васькова, Н.З. Мусина // Фармация. 2006.- № 5. - С. 26-28.
162. Горохова, С.Г. Клинико-экономические аспекты лечения артериальной гипертонии: по данным исследования ALLHAT / С.Г. Горохова //Качественная клинич. практика. 2003. - № 2. — С.65-70.
163. Ломакин, А.В. Анализ литературных данных, затрагивающих фармакоэкономические аспекты полирезистентного туберкулеза /А.В. Ломакин// Человек и лекарство: тез. докл. 14 Рос. нац. конгр. 19-23 апр. 2007 г. М., 2007.- С. 298-299.
164. Любов, Е.Б. Стоимость депрессии: знакомая незнакомка. Обзор литературы / Е.Б. Любов //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. - № 4. - С.9-13.
165. Серов, В. А. Фармакоэкономические аспекты антигипертензивной терапии: пособие для врачей и менеджеров здравоохранения / В.А. Серов, В.И. Рузов. Ульяновск, 2005. - 47 с.