Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Методическое обоснование лекарственного обеспечения стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (на примере Свердловской обл.)

На правах рукописи

*

МИХАЙЛОВ

i ВЛАДИМИР ГЕННАДЬЕВИЧ

МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (НА ПРИМЕРЕ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

Специальность 15.00.01. -технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Пермь - 2004

Работа выполнена в Пермской государственной фармацевтической академии

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук, профессор

А.В. Солонинина

Официальные оппоненты:

Доктор фармацевтических наук, профессор

О.И. Кныш

Кандидат фармацевтических наук

В.Н. Тарасевич

Ведущая организация: Нижегородская государственная медицинская академия

Защита состоится «29» июня 2004 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.068.01. при Пермской государственной фармацевтической академии по адресу: г. Пермь, ул. Ленина, д. 48

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной фармацевтической академии

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат фармацевтических наук, доцент

Е.В. Метелева

ЩЫ- 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы реформирование системы здравоохранения в России происходит в условиях развития новых экономических отношений, не в последнюю очередь связанных с введением системы обязательного медицинского страхования. Это требует переориентации организационной и финансовой составляющих системы оказания медицинской и лекарственной помощи на работу с пациентом, обеспечение его прав и гарантий на получение доступной и качественной медицинской и лекарственной помощи.

В субъектах РФ накоплен значительный положительный опыт совершенствования системы лекарственного обеспечения декретированных групп населения, лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в том числе в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС), что нашло отражение в исследованиях, проведенных C.B. Кононовой, H.H. Каревой, C.JI. Леонтьевым, А.Л. Лошаковым, Т.К. Луговкиной, Л.В. Мошковой, Г.А. Олейник, М.М. Саповским, P.C. Сафиуллиным, A.B. Солонининой и др.

Между тем, с самого начала функционирования системы ОМС в стране отмечалось отсутствие соответствующего экономического обоснования территориальных программ ОМС. Финансирование медицинских учреждений осуществляется, как правило, по тарифам за медицинские услуги и в значительной степени отражает реализованный спрос населения на медицинскую и лекарственную помощь, что практически не учитывается при финансовом обеспечении территориальных программ ОМС. Поскольку на размер тарифов определяющее влияние оказывает объем имеющихся в фондах средств, то, по существу, это очень напоминает старую распределительную систему, основанную на «остаточном» принципе. В этой ситуации актуальным представляется переход от механизма перераспределения имеющихся средств к определению необходимого их объема, основанного на анализе состояния здоровья населения, его потребности в медицинской и лекарственной помощи, разработке соответствующих стандартов их объема и использовании имеющихся методик ценообразования.

Это предопределило выбор темы, цель и задачи исследования, а также структуру и логическое построение диссертационной работы.

Цель и задачи исследования. Цель работы - разработка организационно-экономических подходов к совершенствованию оказания и экспертизы лекарственной помощи в системе ОМС с использованием информационных технологий.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

• изучить и проанализировать литературные и официальные источники, характеризующие состояние и основные тенденции в развитии системы лекарственного обеспечения населения России и ряда зарубежных стран;

• провести ситуационный анализ существующего состояния организации и финансирования гтркярг-т^н'фГО обеспечения стационарной медицинской

помощи в системе ОМС;

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С, Петербург Ж£РК

• разработать программно-целевые подходы к принятию ситуационных решений по стратегическому управлению лекарственным обеспечением в системе ОМС;

• разработать фармакоэпидемиологическую модель оказания лекарственной помощи в системе ОМС;

• научно обосновать мероприятия по оптимизации финансового обеспечения лекарственной помощи;

• определить критерии проведения интегрированной организационно-технологической экспертизы качества оказания лекарственной помощи;

• разработать методику регистрации расхода лекарственных средств (ЛС) на пациентов при оказании им стационарной помощи;

• разработать гибкую технологию закупа ЛС медицинскими учреждениями на конкурсной основе;

• сформулировать требования, задачи, структуру подразделения фонда ОМС для реализации программно-целевых подходов в управлении лекарственным обеспечением.

Методологическая основа, объекты и методы исследования.

Методологическая основа исследования базируется на концепции лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения, теории систем управления, научных работах в области управления и организации фармацевтической деятельности и лекарственного обеспечения, нормативно-правовых актах, регламентирующих деятельность в сфере обращения ЛС и реализации закона РФ «О медицинском страховании».

Исследование проведено в Свердловской области, являющейся важнейшим промышленным регионом страны, с численностью населения -4662,9 тысяч человек. Стационарную медицинскую и лекарственную помощь населению области оказывают 257 больничных учреждений на 57 тыс. лечебных коек, лекарственное обеспечение населения и профилактических учреждений области осуществляют 176 предприятий оптовой торговли ЛС и 472 аптеки.

В соответствии с целью исследования и поставленными задачами объектами исследования явились: организация лекарственной помощи населению, сеть лечебно-профилактических учреждений, организационная структура системы ОМС, технологии финансирования здравоохранения области, система лекарственного обеспечения больных в стационарных условиях, система медико-страховой и фармацевтической экспертизы, реестры законченных случаев лечения ТФОМС, органы управления в сфере лекарственного обеспечения субъекта федерации; субъекты фармацевтического рынка: аптечные и дистрибьюторские организации; действующие нормативно-правовые акты в области организации лекарственного обеспечения и обращения ЛС.

В процессе исследования использовались методы: системный подход, сравнительный, ретроспективный, экспертный, структурно-логический анализ, моделирование, нормативный, непосредственное и выборочное наблюдение,

аналитическая группировка данных, корреляционно-регрессионный анализ, математико-статистические и др. методы. Обработка данных производилась с помощью современных математических методов и компьютерных технологий.

Научная новизна исследования. На основе анализа лекарственного обеспечения стационаров с позиций пациентов, интересы и права которых защищает и обеспечивает фонд ОМС, исследованы происходящие в здравоохранении изменения с позиций возможностей воздействия на систему лекарственной помощи как объекта управления, эффективности использования ресурсов, определения объективных критериев потребности общества в лекарственном обеспечении и его стоимости.

Проанализировано влияние изменений технологии финансирования и системы оплаты на происходящие процессы в популяции больных на уровне субъекта федерации. Разработана фармакоэпидемиологическая модель оказания лекарственной помощи, которая оценивает затраты на нее с позиций получения социально-значимых для общества результатов, выражающихся в сокращении длительности, тяжести, экстренности госпитализаций. Предложен способ экономического обоснования стоимости лекарственного обеспечения территориальной программы государственных гарантий, основанный на точном учете расхода ЛС и всесторонней оценки полученных данных с позиций фармакоэкономики, доказательной медицины, тщательном изучении возможностей фармацевтического рынка.

Разработаны концептуальные и методологические подходы к проведению экспертизы качества оказания лекарственной помощи на основе сопоставления фактических данных с нормативами. Особенность разработанной модели экспертизы заключается в ее глубокой формализации, что дает возможность проводить ее автоматизированным способом с использованием методов и средств информационных технологий.

Предложен новый методический подход к регулированию цен на ЛС, используемые в системе ОМС, заключающийся в установлении базовых цен на ЛС путем тарифного соглашения, определяемых как среднерыночные цены всех торговых марок, международные непатентованные наименования которых содержатся в формуляре ЛС. Метод позволяет осуществлять контроль за ценами на ЛС путем сопоставления фактической стоимости ЛС со стоимостью, обсчитанной в базовых ценах тарифного соглашения.

Разработаны методология и структура формирования стандартов лекарственной терапии - формализованных правил назначений ЛС для лечения популяции больных определенной патологией или синдромом с указанием количественных норм потребления. Вероятностный характер процесса назначения ЛС описывается особым параметром стандарта.

Разработана интегрированная информационная технология по учету расхода ЛС на пациентов стационаров, включающая автоматизацию процессов назначения, регистрации персонального расхода медикаментов, учета их движения по отделениям стационара, отличающаяся от существующих аналогов простотой, экономичностью, что позволяет ее рекомендовать для

широкого применения в практике регионального здравоохранения. Кроме того, обеспечен ее гибкий интерфейс с финансовой системой ОМС.

Предложена методология выбора поставщиков ЛС в медицинские учреждения на конкурсной основе путем проведения электронных котировок, отличающаяся от классических схем оперативностью, прозрачностью, открытостью, анонимностью, низкими трудозатратами, возможностями по минимизации проблем, связанных с несовершенством процесса планирования процесса снабжения в медицинских учреждениях, при сохранении высокой эффективности процедуры снижения цен за счет формирования инфраструктуры виртуального рынка с высокой степенью интерактивности по типу аукциона.

Сформулированы и заданы требования и основные параметры состава и структуры подразделения территориального фонда ОМС - фармацевтического центра (ФЦ) для разработки и эксплуатации программ лекарственно! о обеспечения для нужд ОМС, определены его основные задачи и функции.

На основе комплексного использования методов исследования формы организации лекарственной помощи, системы ее финансирования, экспертизы сформулирована методология построения и теоретически обоснованы принципы формирования наиболее значимых фрагменте системы лекарственного обеспечения для нужд ОМС. Предложенные методы организации, финансирования, экспертизы и контроля имеют теоретическое значение для развития научных подходов к управлению лекарственной помощью.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

На основании проведенного исследования предложена методология развития и совершенствования системы оказания лекарственной помощи для нужд системы ОМС на уровне субъекта федерации, показаны основные социально-экономические и организационные проблемы и возможности их решения.

Внедрена новая информационно-финансовая модель оказания лекарственной помощи системы обязательного медицинского страхования и разработаны практические рекомендации ее построения на уровне субъекта федерации с возможностью тиражирования.

Разработан и внедрен в практику программно-целевой подход к решению проблемы лекарственного обеспечения в системе ОМС.

Создана новая структура в рамках территориального фонда ОМС -фармацевтический центр - для решения задачи оказания лекарственной помощи застрахованному населению по обязательному медицинскому страхованию, использующая в практике работы предложенные методы, нормативы, технологии.

Разработана модель и предложена технология реализации профаммы государственных гарантий оказания населению лекарственной помощи на уровне субъекта федерации, позволяющая осуществить расчет стоимости программы, сформировать территориальный заказ и определить приоритеты финансирования и ресурсного обеспечения.

Программа, методы, технологии, подготовленные в ходе настоящего исследования, внедрены на федеральном уровне в виде программы проверки лекарственного обеспечения в системе ОМС на территории субъекта Российской Федерации; на региональном уровне в Свердловской области и за ее пределами в виде организационных технологий, приказов и распоряжений органов управления здравоохранением и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, в том числе:

• закон Свердловской области от 21.04.1997 №24-03 «О лекарственном обеспечении граждан на территории Свердловской области» (принят Свердловской областной думой 08.04.97) (ред.01.08.2000);

• постановление Свердловской областной Думы от 18.12.2002 №627-ПОД «О территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2003 год»;

• постановление Свердловской областной Думы от 28.10.2003 №970 -ПОД «О территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2004 год»;

• постановление Правительства Свердловской области от 18.04.2003 №222-пп «Об организации обеспечения населения Свердловской области лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно и на льготных условиях, в 2003 году»;

• приказ ФФОМС от 17.12.98 №100 «Об утверждении и введении инструкции «О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС».

Апробация работы. Основные положения исследований доложены и обсуждены на I и II Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 1999, 2000), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2000, 2004), Заседании ассоциации «Здравоохранение Урала» (Челябинск, 2002), Научно-практической конференции Федерального фонда ОМС (Чебоксары, 1999), Заседании Правления Территориального фонда ОМС Свердловской области (Екатеринбург, 2001).

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Работа выполнена в соответствии с тематикой Проблемной комиссии по фармации № 36.08 РАМН Минздрава России и основными направлениями исследований Пермской государственной фармацевтической академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе монографии и авторские свидетельства. Положения, выдвигаемые на защиту:

• фармакоэпидемиологическая модель оказания лекарственной помощи;

• способ экономического обоснования стоимости лекарственного обеспечения территориальной программы государственных гарантий;

• требования и основные параметры состава и структуры подразделения территориального фонда ОМС для разработки и эксплуатации программ лекарственного обеспечения для нужд ОМС;

• концептуальные и методологические подходы к проведению экспертизы качества оказания лекарственной помощи;

• метод контроля за ценами на JIC путем сопоставления фактической стоимости медикаментов со стоимостью, обсчитанной в базовых ценах тарифного соглашения;

• методология и структура формирования стандартов лекарственной терапии;

• метод выбора поставщиков JIC в медицинские учреждения на конкурсной основе - электронные котировки.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех взаимосвязанных глав, списка литературы и приложения Библиографический указатель включает 71 источников, из которых 18 на иностранных языках. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 19 рисунков.

Краткая характеристика работы. Во введении обоснована актуальность изучаемой проблемы, сформулированы основная цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость.

В первой главе представлены результаты анализа литературы по вопросам современного состояния организации и финансирования лекарственного обеспечения в России и ряде зарубежных стран. Приведен обзор зарубежных и отечественных систем и стандартов адресной лекарственной помощи пациентам стационаров.

Во второй главе проведено изучение существующего состояния организации и финансирования лекарственного обеспечения стационарной медицинской помощи в системе ОМС. При этом проведено обследование оказания бесплатной лекарственной помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий, сделан ситуационный анализ реализации Территориальной программы государственных гарантий в части лекарственного обеспечения стационарной медицинской помощи, проанализировано финансовое обеспечение территориальных гарантий лекарственной помощи населению, получающему лечение в условиях стационара.

В третьей главе раскрыты организационно-методические подходы к повышению эффективности управления лекарственным обеспечением стационаров в системе ОМС. В частности, разработаны программно-целевые подходы к принятию ситуационных решений по стратегическому управлению лекарственным обеспечением в системе ОМС, сформулировано понятие вектора здоровья популяции и его стоимости, с позиций фармакоэпидемиологической модели оказания лекарственной помощи введено понятие рентабельности фармакотерапии, дан критерий ее рациональности, предложена модель потребления JIC, элементами которой являются формуляр, стандарты лечения, тарифное соглашение, приведен способ обоснования

объема финансовых средств для оказания лекарственной помощи в условиях стационара, разработаны механизмы проведения экспертизы качества лекарственной помощи, сформулированы задачи, функции и структура фармацевтического центра территориального фонда ОМС. Приведены методики для технологической поддержки целевой программы «Страховая аптека» в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе интегрированная технология назначения, регистрации расхода и учета движения ЛС в медицинских учреждениях, а также гибкая технология выбора поставщика ЛС на конкурсной основе путем проведения электронных котировок.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава 1. Современное состояние организации лекарственной помощи населению. В настоящее время, когда страна отказалась от услуг плановой экономики и ищет пути продвижения к смешанной рыночной экономике, приходится пересматривать роль государства, причины, формы и методы его участия в социально-экономической сфере. Необходимо разделение функций заказа, оплаты, контроля с одной стороны, и оказания помощи - с другой стороны. Принципиально важно, чтобы заказчик и исполнитель услуг, даже будучи оба государственными, были разными физическими субъектами. Введение в РФ в 1993 г. системы ОМС исправило ситуацию, когда заказчик и исполнитель пребывали в одном лице. В настоящее время основным направлением реформирования здравоохранения является совершенствование финансово-экономических отношений в отрасли. Однако именно здесь реформа испытывает наибольшие трудности. Предпринимаемые попытки привязать размеры финансирования здравоохранения к социальным стандартам и нормативам с учетом местных особенностей пока не достигают цели из-за существенных территориальных различий.

Введение медицинского страхования рассматривается как дополнительный источник средств для создания устойчивого механизма финансирования здравоохранения. Однако с самого начала функционирования системы ОМС в стране отмечалось отсутствие соответствующего экономического обоснования территориальных программ ОМС. Финансирование медицинских учреждений осуществляется, как правило, по тарифам за медицинские услуги и в значительной степени отражает реализованный спрос населения на медицинскую и лекарственную помощь, что практически не учитывается при финансовом обеспечении территориальных программ ОМС. Необходим переход от механизма перераспределения имеющихся средств к определению необходимого их объема, основанного на анализе состояния здоровья населения, его потребности в медицинской и лекарственной помощи, разработке соответствующих стандартов их объема и использовании имеющихся методик ценообразования.

Выделяют следующие цели организации лекарственного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования:

• рациональное и эффективное использование денежных средств, направленных на финансирование территориальных программ ОМС в части расходования их на ЛС и изделия медицинского назначения (ИМН);

• создание механизма лекарственного обеспечения медицинских учреждений и льготных категорий граждан по территориальным программам ОМС;

• обеспечение прав застрахованных в системе ОМС на получение Л С и ИМН, гарантирующих качественную медицинскую помощь;

• создание условий для разработки механизма лекарственного страхования.

С целью улучшения лекарственного обеспечения в условиях ОМС, достижения фармакотерапевтической эффективности на каждый рубль финансовых затрат, Федеральным фондом ОМС совместно с рядом территориальных фондов разрабатываются подходы к решению данной проблемы с учетом территориальных особенностей.

Интересен опыт зарубежных и отечественных авторов публикаций о системах адресной лекарственной помощи пациентам стационаров, приведенный в соответствующем обзоре. В 1997 году Всемирная организация здравоохранения подготовила документ под названием «Надлежащая аптечная практика в общественных и больничных аптеках». В нем, в частности, говорится, что все практикующие фармацевты обязаны обеспечить надлежащее качество услуг, оказываемых каждому больному. Кроме того, провозглашается необходимость принятия фармацевтами доли ответственности наряду с другими работниками здравоохранения и больными за исход лечения.

Стандарт американского общества госпитальных фармацевтов считает, что системы однократной упаковки (1ГОЯ) должны стать существенной частью системы дистрибьюции и контроля в учреждениях здравоохранения, в которых лекарственная составляющая является компонентом ресурсного обеспечения. За последние десятилетия опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященных изучению дистрибьюции ЛС в иЭБ. В них достоверно показывается, что по сравнению с другими методами дистрибьюции, 1Л)8 является (1) безопаснее для пациента, (2) более эффективным и экономичным (рентабельным) для учреждения, (3) более рациональным методом использования трудовых ресурсов учреждения.

Канадское общество госпитальных фармацевтов выделяет следующие варианты систем дистрибьюции ЛС: систему однократных доз, систему контролируемого дозирования, систему индивидуального обеспечения, систему палатных запасов медикаментов, программу самовведения лекарств. Отмечается, что системой выбора следует считать систему однократных доз.

В ходе анализа доступных источников отечественных авторов было установлено, что в РФ развитие систем адресной помощи развивается в двух основных формах: систем персонифицированного учета и систем персонального обеспечения.

Анализ источников литературы подтверждает необходимость проведения исследований по экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий в части лекарственной помощи, поиска новых

организационно-финансовых схем и разработки более совершенных адресных

схем оказания лекарственной помощи населению в условиях ОМС.

Глава 2. Изучение существующего состояния организации и

финансирования лекарственного обеспечения стационарной медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области. Лекарственное обеспечение стационарной медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области осуществляется согласно Территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ, проживающих в Свердловской области, бесплатной медицинской помощью, которая составляется на основе Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства РФ и включает в себя территориальную программу ОМС населения Свердловской области и программу медицинской помощи, предоставляемой населению за счет средств обпастного и местных бюджетов в разрезе видов и объемов медицинской помощи, а также объемов финансирования. За счет средств государственного внебюджетного Территориального фонда ОМС Свердловской области финансируются расходы медицинских организаций на оплату труда, начисления на оплату труда, ЛС и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование.

В результате изучения объема и качества оказания лекарственной помощи, оказываемой в системе ОМС, детального анализа закупок ЛС, их распределения по отделениям стационаров установлены случаи нецелевого использования финансовых средств при оказании лекарственной помощи, в числе которых использование ЛС: сверх Программы государственных гарантий, сверх госпитального формуляра, израсходованных на необоснованные госпитализации, приобретенных по завышенным ценам, сверх стандартов лекарственной терапии конкретных нозологий, не показанных или противопоказанных при лечении конкретных нозологий, применяемых сверх суточных или курсовых доз.

Используя метод монографического описания, на примере одной из больниц области показана методология проведения полного анализа оказания лекарственной помощи в стационаре. В результате анализа установлено, что при явном невыполнении технологий лечения из-за недостаточного получения необходимых ЛС, больницей и отделением приобретались с одной стороны препараты, относящиеся к дорогим торговым маркам нитратов ингибиторов АПФ, анатагонистов кальция, адреноблокаторов, с другой стороны - ЛС, эффективность которых сомнительна.

Анализ показал, что в 2002 году жалобы по поводу лекарственного обеспечения составляли более половины всех обращений (50,8%) среди других тринадцати причин. Все это позволяет сделать вывод о том, что с точки зрения пациентов она является центральной, а для всей системы ОМС Свердловской области - носит системный характер.

При исследовании качества планирования и финансирования Территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан

РФ, проживающих в Свердловской области, бесплатной лекарственной

помощью при прохождении стационарного лечения было установлено:

• объемы и структура лекарственной помощи не являются объектом финансового планирования, не утверждаются в виде государственного плана и, соответственно, законодательно не принимаются для того, чтобы затем в процессе реализации сравнить с фактическим исполнением;

• доля статьи на приобретение ЛС должна составлять 44,3%, а не 16%, как запланировано в Территориальной программе государственных гарантий, что позволяет сделать вывод о том, что, вследствие применения остаточного принципа, уже на этапе планирования заложен теоретический дефицит в части расходов на лекарственную помощь в стационаре; плановые расходы на лекарственное обеспечение занижены относительно нормативных почти в 2,5 раза;

• размер платежа медицинскому учреждению при способе оплаты по тарифу не зависит от качества и объема лекарственной помощи, которую фактически оказало медицинское учреждение и при такой форме оплаты, в состав которого входят затраты на ЛС, нет экономической заинтересованности в их приобретении;

• закупки ЛС финансируются Территориальным фондом ОМС из страхового фонда на выравнивание финансовых условий деятельности, который формируется из свободных средств, остающихся после расчетов по оплате реестров пролеченных больных, планированию практически не поддается и носит характер разовой финансовой помощи медицинским учреждениям.

Таким образом, после изучения существующего состояния организации и

финансирования лекарственного обеспечения стационарной медицинской

помощи в системе ОМС Свердловской области сделаны заключения:

• установлено исчерпывающее число фактов, подтверждающих дефицит тарифов МЭС в части лекарственного обеспечения;

• отсутствует работающая технология, позволяющая измерить этот дефицит и перейти от качественных показателей к количественным;

• в связи с отсутствием надежного механизма контроля в медицинских учреждениях производится приоритетное финансирование статей, связанных с зарплатой, в ущерб статьи на приобретение медикаментов;

• несмотря на недостаточное финансирование лекарственного обеспечения, имеются факты расходования этих небольших сумм нецелевым образом: приобретаются ЛС для лечения пациентов сверх территориальной программы ОМС, сверх формуляра ЛС, при необоснованных госпитализациях;

• несмотря на недостаточное финансирование лекарственного обеспечения, имеются факты расходования этих небольших сумм нерациональным образом: приобретаются ЛС по завышенным ценам, при приобретении ЛС нарушается оптимальная структура их потребления, создаются их сверхнормативные запасы;

• с точки зрения застрахованных граждан проблема лекарственного обеспечения в системе ОМС является подавляющей по сравнению с другими;

• планирование статьи «Приобретение медикаментов» при разработке Территориальной программы государственных гарантий производится по остаточному принципу;

• отсутствует научно-обоснованный подход при определении дополнительных объемов финансирования для удовлетворения заявок медицинских учреждений на ЛС, процесс носит стихийный, несистемный характер;

• несмотря на наличие в Свердловской области таких важнейших инструментов контроля за качеством оказания лекарственной помощи, как госпитальный формуляр для нужд системы ОМС, тарифное соглашение и стандарты лекарственного лечения по некоторым патологиям, они существуют как бы отдельно от финансовых потоков, не «встроены» в них.

Глава 3. Организационно-методические подходы к повышению эффективности управления лекарственным обеспечением стационаров в системе ОМС. Преодолеть выявленные проблемы можно при реализации программно-целевого подхода к принятию ситуационных решений по стратегическому управлению лекарственным обеспечением в системе ОМС. Его основные элементы и способы реализации представлены ниже (рис.1):

Элементы программно-целевого метода

Рисунок 1.

В качестве критерия управления фармакотерапией предложена фармакоэпидемиологическая модель оказания лекарственной помощи (рис.2).

Фармакоэпидемиологическая модель лекарственной помощи

Рисунок 2

Каждая популяция больных определенной нозологией характеризуется затратами на фармакотерапевтическнй контроль заболевания и расходами на оплату госпитализаций. Чем чаще, длительнее, объемнее доля экстренных госпитализаций, тем больше стоимость вектора состояния здоровья (конечных результатов - outcomes), тем дороже это обходится государству. Экономический смысл оказания лекарственной помощи: чем больше нам удастся снизить стоимость вектора здоровья, затратив меньше фармакотерапевтических ресурсов, тем лучше.

Любое изменение фармакотерапии приводит к изменению компонентов вектора уровня здоровья с определенной вероятностью. Эта расчетная вероятность выявляется в ходе исследований, называемых медициной, основанной на доказательствах. Их цель - сопоставить с любой медицинской услугой или фармакотерапией вероятность достижения определенных конечных точек - компонентов вектора уровня здоровья. Государственные источники финансирования здравоохранения должны оплачивать лишь те медицинские услуги и такую фармакотерапию, которые с высокой долей

вероятности (равно с малым риском) приведут к декларируемым конечным результатам.

Таким образом, критерий оценки рациональности фармакотерапии выглядит так:

ФТ -» { тах(Рентабельность), шш(Риск) } (1)

Схема управления фармакотерапией (рис. 3) содержит два круга управления: внутренний (регистрация фармакотерапии - сравнение с лекарственным стандартом - принятие управленческих решений) и внешний (регистрация outcomes - оценка темпов динамики outcomes - принятие управленческих решений).

Схема управления фармакотерапией

Принятие , управленческих решений *

ПО - ч / ' корректировке фарм акогерании.

Регистрация * Регистрация ■' фармако-, 3 outcomes терапии ' ' " * : :

Сравнение

,/уС. '„

лекарствеин f f J^IM % ^

стандартом

Оценка темпов динамики, outcomes

Рисунок 3.

Оценивая затраты на организацию управления с помощью этих двух методов, можно однозначно сказать, что по параметрам динамичности и трудоемкости внешний круг заметно уступает внутреннему.

Однако преимущества организации управления по внутреннему кругу теряют смысл, если учесть, что этот метод никак не учитывает движение вектора уровня здоровья, что является для нас определяющим. Было бы хорошо отыскать условия, при которых, осуществляя управление по внутреннему кругу, и добиваясь минимальных отклонений фактически проводимой фармакотерапии от стандартов, автоматически получать и улучшение интегрального показателя - outcomes.

Наша гипотеза состоит в том, что определенными гарантиями такого автоматизма может служить использование сильных с точки зрения доказательности утверждений о применимости препаратов на этапе проектирования стандартов лекарственной терапии. Действительно,

использование фактов, прошедших контроль медицины, основанной на доказательствах и получивших количественную оценку их надежности, приводит к уменьшению фактора риска в критерии рациональности фармакотерапии, а значит к усилению связи между фактом следования за стандартом и улучшением конечных результатов.

Большое число свидетельств дефицита тарифов медико-экономических стандартов требует принятия мер по его покрытию, поскольку приводит к нарушению гарантий застрахованного населения в части бесплатной и доступной лекарственной помощи при прохождении стационарного лечения. Должен появиться дополнительный источник и дополнительный финансовый поток, направленный на покрытие дефицита тарифов медико-экономических стандартов. Дополнительное финансирование по статье «на приобретение медикаментов» необходимо направлять при условии, что медицинское учреждение обоснует размер дефицита тарифов медико-экономических стандартов в части лекарственного обеспечения. Обоснованием может считаться отчет о расходовании ЛС на пациентов, полученный как результат функционирования достоверной технологии учета по регистрации расхода.

Таким образом, дополнительный финансовый поток «на приобретение медикаментов» в медицинские учреждения должен быть ответом на документальный поток с отчетами о фактическом расходовании ЛС- реестрами расхода лекарственных средств (РРЛС) (рис.4).

Финансовые и документальные потоки системы ОМС

Финансовые потоки

•фМЩ Денежные потоки РПБ - реестр пролеченных

больных

Документальные потоки РРЛС - реестр расхода ЛС

Рисунок 4.

Поскольку пятая часть лекарственной помощи оплачивается медицинскому учреждению в составе тарифов медико-экономических

стандартов, то это необходимо учесть при расчете обоснованного дефицита тарифов МЭС в части лекарственного обеспечения. Обоснованный дефицит тарифа МЭС не должен включать расходы, связанные с использованием ЛС сверх Территориальной программы, сверх формуляра, при необоснованной госпитализации, закупленных по высоким ценам, поэтому формула для расчета имеет вид:

Д = РРЛС — 0,2*РПБ - Р (2), где

РРЛС - сумма фактического расхода ЛС, представленного медицинским учреждением;

РПБ - сумма реестра пролеченных больных, выплаченная медицинскому учреждению по тарифам МЭС;

Р - сумма рекламации, составленной после проведения экспертизы оказания лекарственной помощи.

Расчет обоснованного дефицита тарифов МЭС в части лекарственного обеспечения по каждому медицинскому учреждению даст реальную потребность в дополнительных финансах системы ОМС. Даже при недостаточности финансовых ресурсов для покрытия дефицита на все 100%, они могут служить научно-обоснованными коэффициентами при распределении свободных средств на финансирование лекарственной помощи между медицинскими учреждениями.

Необходимо найти количественное и стоимостное выражение нарушений условий оказания лекарственной помощи и учесть их при расчете обоснованного дефицита тарифа МЭС в части лекарственного обеспечения. В качестве нормативов для сопоставления с фактическими данными расхода лекарственных средств предлагается использовать следующие:

• госпитальный формуляр;

• стандарты лекарственной терапии;

• тарифное соглашение;

• показания и противопоказания лекарственных средств;

• суточные и курсовые дозы лекарственных средств;

• критерии госпитализации.

Описание нормативов проводится по схеме, согласно которой указываются формат норматива, комментарии к содержанию, алгоритм экспертизы, выявляемые случаи нецелевого использования и, наконец, расчет стоимости нарушения.

Норматив стандарта лекарственной терапии формируется на основании базы данных стандартов лекарственной терапии (рис.5).

Тарифное соглашение - это документ о единых базовых ценах на ЛС в соответствии с базовым госпитальным формуляром для нужд системы ОМС, действующий в течение текущего квартала, утверждаемый министром здравоохранения и исполнительным директором ТФОМС. Текст тарифного соглашения не содержит наименования синонимов представленных препаратов. Однако при закупе допускается заменять препарат из госпитального формуляра его синонимами соответствующей формы выпуска. Любой заменитель из числа

синонимов будет оплачен по цене препарата, указанного в тарифном соглашении.

Окно просмотра базы данных стандартов лекарственной терапии

.'/ Игхледоеения 1

' Отравление тяж степени е т ч осложненная форма (препараты немеа назначениям* в» I Отравление тяж степени в т ч осложненная форма (препараты немеа назначения. лвкв| ' Отравление тяж степени в т ч осложненная форма (препараты немее назначение леке| лзии; ¡Нормальные роды

£500' «Нормальные роды

52500] | Нормальные роды

325011 Кровотечение в ранние сроки беременности (до 22 недель)

<25011 ¡Кровотечение в ранние сроки беременности (до 22 —————_

1 Преждпоро! интце или угрожающие роды 14

еш тшш

тшякшям*.

252 (-»иоциоивленая коррекция ь ¿лушврств« (ку^пявое лечение,)

254 Стимуляция ахудисто-тромбсиит арного эеенагемостаза при перенхимотоэньк кровотечения 372 ¡Стимуляция сосудисто-тромбоиитарнога звене гемостазе (курсовое лечение) 147 !Помшение гвмостатического потенциала крови викасолом (курсовое лечение) 341 Оазмолитичеекая терапия миотропньми средствами ситуа^юнная 1466 ¡Спазмолитическая терапия миотропными средствами (курсовое лечение)

^ннниниввнвв^^

249 Стимуляция секреции эстро, 164 'Химиотерапия местная анту 1473 Антиоксидеитная терапия в Щ

) ТЬ- I ^ :-:ип|г Не

1 '

НВЛННЯ^

00 4 ! 80 Т ! Дидрогестерон МЖ табл 0 01

О «г 'ЧГ .

Ьгм ^ КвсоНв>

Рисунок 5.

В тарифном соглашении указаны цены, приведенные к единице формы выпуска. Это дает возможность сопоставлять по стоимости синонимичные ЛС, но по-разному упакованные и/или расфасованные. При формировании цен на ЛС фармацевтические организации, поставляющие ЛС в медицинские учреждения, руководствуется действующим законодательством. Алгоритм экспертизы. Производится расчет стоимости товарной массы, представленной в файле реестра расхода ЛС медицинского учреждения за проверяемый период, обсчитанной в отпускных ценах и в базовых ценах тарифного соглашения. Нарушение считается установленным, если стоимость обсчета в отпускных ценах превышает стоимость обсчета в тарифных ценах.

Целевая программа покрытия обоснованного дефицита тарифов МЭС в части лекарственного обеспечения носит комплексный характер. Она

затрагивает практически все субъекты ОМС. Поэтому для ее успешной реализации необходимо, чтобы ее отдельные элементы были внедрены на всех уровнях системы. Особо значимыми уровнями являются уровень медицинского учреждения, как основного исполнительного органа и уровень Территориального фонда ОМС, как методического и организационного центра программы.

Технологическая поддержка целевой программы «Страховая аптека» в ЛПУ затрагивает вопросы закупа ЛС, их назначения, учета расхода на пациентов стационаров. Разработанную технологию проведения отличают объективность, независимость, открытость, оперативность и анонимность. Опыт отбора поставщиков методом электронных котировок, накопленный в ходе практической работы в ряде регионов, убеждает в его эффективности: удается добиться снижения стоимости удовлетворения заявок на 15-51% от первоначальной, что приводит к существенной экономии финансовых ресурсов. Особенно значима реализация технологии электронных котировок при финансировании закупок для государственных и муниципальных нужд. Подкупает оперативность метода электронных котировок: от момента подачи заявки потребителем до отгрузки продукции обычно проходит не более недели. Это серьезное преимущество предлагаемой технологии по сравнению с классическими конкурсами.

При решении задачи назначения ЛС дается обоснование актуальности этой проблемы, в частности указывается на необходимость формирования базисной информации для работы службы клинической фармакологии в части проведения мониторинга лекарственных назначений, формализации и автоматизации процесса составления требований отделений на ЛС, повышения роли врача и разделение между ним и средним медперсоналом ответственности за заказ ресурсов по их клинической и финансовой значимости, формирования информации для работы системы регистрации расхода медикаментов на пациентов. Предлагается форма, правила заполнения, документооборот унифицированного листа назначения в медицинском учреждении, дается обоснование централизованного пункта ввода листов назначения.

Одна из предлагаемых технологий регистрации расхода ЛС на пациента использует данные, полученные с унифицированных листов назначения. Данный способ регистрации основывается на том факте, что в подавляющем числе случаев расход ЛС на пациента совпадает с теми назначениями, которые записаны лечащим врачом в листе назначений. Алгоритм программы построен таким образом, что данные о неисполненных медицинских услугах как бы «вычитаются» из информации о назначениях. В результате формируется массив информации о фактическом расходе ЛС на пациентов.

Другой способ регистрации расхода фармацевтической продукции на пациента разработан для использования упаковок фармацевтической продукции, удовлетворяющей стандарту «8ЦРЬ.Одноразовая кодированная упаковка». Он является технологией, мало изменяющий существующий регламент действий персонала больничной аптеки и отделений стационара в части обеспечения лечебного процесса необходимой фармацевтической

продукцией и не сказывается на существующих товарных и документальных потоках. Аптека обязана осуществлять обеспечение лечебно-диагностических отделений фармацевтической продукцией в упаковках, удовлетворяющих стандарту «БиРЬ.Одноразовая кодированная упаковка». Аптека может самостоятельно изменить упаковку закупаемых ресурсов до требований стандарта «ЗиРЬ.Одноразовая кодированная упаковка», либо сразу приобретать фармацевтическую продукцию, удовлетворяющую данному стандарту, у поставщиков. Отделение получает ресурсы, упакованные в одноразовые кодированные упаковки (БИРЬ), только из больничной аптеки. Операция учета расходования ЛС и ИМН состоит в том, что медицинский персонал, осуществляющий введение ЛС или оказание медицинской услуги с использованием ЛС пациенту, обязан отделить аптечную маркировку от упаковки БЦРЬ и приклеить ее в одну из ячеек Листа регистрации фармацевтических услуг пациента. Завершенные листы регистрации передаются старшей сестрой отделения в централизованный пункт компьютерного ввода. На централизованном пункте ввода листов регистрации производится их сканирование и введение в базу данных. Для этого необходим программно-аппаратный комплекс, состоящий из планшетного сканера, компьютера и необходимого программного обеспечения.

Конечной целью технологического комплекса оборота ЛС в стационаре является подготовка файла реестра расхода ЛС установленной формы. Для его подготовки необходимо иметь доступ к трем разделам информации: базе данных законченных случаев, системе регистрации расхода ЛС на пациента и учету движения товарно-материальных ценностей по отделениям. Имеется программное средство, которое обеспечивает интеграцию всех перечисленных необходимых информационных массивов и формирование файла реестра расхода ЛС пролеченных больных. Важнейшим свойством программного средства является функция, которая позволяет получить данные о регистрации расхода ЛС по историям болезни (законченным случаям) и автоматически списать на них остатки ЛС того отделения, в котором производилось лечение данного пациента, после чего каждый случай лечения приобретает стоимостное выражение фармакотерапии.

Социальная значимость и специфичность проблемы лекарственного обеспечения застрахованного по ОМС контингента обуславливает необходимость организации в составе ТФОМС специализированного подразделения - фармацевтического центра. На фармацевтический центр (ФЦ) целесообразно возложить решение следующих основных задач:

• организационно-методическое обеспечение проведения государственной политики в области лекарственного обеспечения ОМС;

• организация проведения комплекса мер по организации лекарственного обеспечения населения в системе ОМС и его эффективного функционирования, а также разработке стандартов потребления ЛС в системе ОМС;

• совершенствование и развитие системы лекарственного обеспечения в условиях ОМС, обеспечение взаимосогласованных действий ТФОМС с

субъектами системы ОМС, органами управления здравоохранением, организациями, осуществляющие оптовую и розничную торговлю ЛС и ИМИ.

Для решения поставленных задач в составе ФЦ целесообразно организовать следующие подразделения:

• отдел фармацевтической информации и маркетинга;

• отдел организации и экспертизы лекарственного обеспечения.

Исходя из задач, ФЦ должен выполнять следующие основные функции:

• разработка нормативов для оказания лекарственной помощи в системе ОМС, в том числе разработка базового госпитального формуляра, тарифного соглашения, стандартов лекарственной терапии;

• расчет обоснованного дефицита тарифов медико-экономических стандартов в части лекарственного обеспечения для медицинских учреждений;

• оптимизация структуры потребления ЛС;

• проведение экспертизы лекарственной помощи в системе ОМС и др.

Для обеспечения эффективного выполнения возлагаемых на ФЦ задач и функций, ФЦ должен быть укомплектован специалистами с фармацевтическим образованием, клиническими фармакологами, а также специалистами в области информационных технологий. Должностной состав и численность работников ФЦ устанавливается, исходя из организационной структуры и штатного расписания территориального фонда ОМС (рис.6).

Структура и состав фармацевтического центра ТФОМС

Рисунок 6.

В ходе реализации целевой программы по совершенствованию лекарственной помощи в условиях ОМС на территории Свердловской области

получены некоторые промежуточные результаты. Для иллюстрации управления фармакотерапией по отклонениям от стандартов представлена структура потребления лекарственных средств при лечении гипертонии в Свердловской области в сравнении с Россией, а также некоторыми развитыми странами но данным академика Мареева (рис.7).

Структура потребления антигипертензивных средств

•е * у «г.* /

1'ф. '/^»г

Рисунок 7.

Очевидно, что харакхер потребления в области значительно ближе к картине расходов по этой проблеме в США и Великобритании, чем по России в целом.

Положительная динамика конечных результатов на фоне целенаправленного внедрения стандарта лечения в г. Екатеринбурге зафиксирована в популяции больных бронхиальной астмой (рис.8).

Динамика результатов в популяции больных бронхиальной астмой

»«-' 'г ? V - ъгщ,^*;. ^ «•' >0г- е- '^"ШштЬ

; Покааатмй 109»; * > айо^'"

•.ч

' Экстраннм 4 ^ госпит«лиз«ммя,Ч *"'> - «8.8, ^ , 33,9

1 ср«дн. койко^ы^ сутки 21 ' 18

МммГЛТрПвД' , У аЯГ

(зГл, Ьшъ&М -3 «¿е*, ® V У

Рисунок 8.

ВЫВОДЫ:

1. В ходе изучения современного состояния организации лекарственной помощи выяснено, что с самого начала функционирования системы ОМС в стране отмечалось отсутствие соответствующего экономического обоснования территориальных программ ОМС. По-прежнему не лишен актуальности вопрос о необходимости перехода от механизма перераспределения имеющихся средств к определению необходимого их объема, основанного на анализе состояния здоровья населения, его потребности в медицинской и лекарственной помощи.

2. В рамках обзора зарубежных и отечественных систем адресной лекарственной помощи пациентам стационаров выявлены две основные формы их развития: системы персонального учета и системы персонального обеспечения ЛС. Показана их актуальность с точки зрения существующей тенденции в части индивидуализации лекарственной помощи, а также как технологическая база для определения объективных фармацевтических потребностей пациентов. Действующие реализации таких систем, описанные в доступной литературе, не лишены недостатков (дороговизна, сложность при адаптации в условиях действующего фармацевтического порядка в медицинских учреждениях), что свидетельствует о том, что данная проблема далека от своего окончательного решения.

3. При исследовании существующего состояния организации и финансирования лекарственного обеспечения стационарной медицинской помощи в системе ОМС установлено исчерпывающее число фактов, подтверждающих дефицит тарифов МЭС в часш лекарственного обеспечения. Несмотря на недостаточное финансирование лекарственного обеспечения, имеются факты расходования этих небольших сумм нерациональным образом: приобретаются медикаменты по завышенным ценам, при приобретении медикаментов нарушается оптимальная структура потребления ЛС, создаются их сверхнормативные запасы.

4. В ходе изучения выявлено, что с точки зрения застрахованных граждан проблема лекарственного обеспечения в системе ОМС является подавляющей по сравнению с другими. Несмотря на качественную фиксацию проблемы и выделение дополнительных денежных средств, отсутствует научно-обоснованный подход при определении дополнительных объемов финансирования для удовлетворения заявок медицинских учреждений на ЛС, процесс носит стихийный, несистемный характер.

5. Проведена теоретическая разработка фармакоэпидемиологической модели лекарственной помощи, в рамках которой сформулирован критерий рациональности фармакотерапии, позволяющий определять ее социально-значимые оценки. Выдвинута гипотеза о достаточности управления фармакотерапией по отклонению от стандартов при условии их проектирования на основе фактов и знаний, прошедших контроль медицины, основанной на доказательствах.

6. В рамках программно-целевого подхода предложена организационно-финансовая схема покрытия дефицита тарифов МЭС в части лекарственного

обеспечения, органично встроенная в существующую финансовую систему ОМС, что позволит снизить остроту проблемы лекарственного обеспечения для застрахованных граждан и повысить качество реализации Программы государственных гарантий. При обосновании дефицита тарифов МЭС в части лекарственного обеспечения необходимо принимать во внимание многочисленные случаи нарушений и ошибок при оказании лекарственной помощи, приводящие к нецелевому расходованию финансовых средств; предложена система экспертизы, позволяющая «очистить» рассчитываемый дефицит от необоснованной финансовой нагрузки.

7. Удалось формализовать процессы контроля, что создает реальные предпосылки для организации и проведения автоматизированной реестровой экспертизы всего объема законченных случаев, выявления «подозрительных» с точки зрения научно-обоснованных нормативов случаев и переходу системы экспертизы качества оказания лекарственной помощи от случайной выборки экспертных случаев к ее направленному формированию.

8. Предложена интегрированная информационная технология, включающая автоматизацию процессов назначения, регистрации персонального расхода медикаментов, учета их движения по отделениям стационара. Предложенное решение отличается от существующих аналогов простотой, экономичностью, что позволяет надеяться на ее широкое внедрение в практику регионального здравоохранения.

9. Разработанный метод выбора поставщиков ЛС в медицинские учреждения на конкурсной основе - электронные котировки - выгодно отличает от классических схем оперативность, прозрачность, открытость, анонимность, низкие трудозатраты. Эффективность данного метода достигает 15-51% в зависимости от ассортимента фармацевтической продукции.

Основное содержание диссертации изложено в следующих публикациях:

1. Луговкина, Т.К. Опыт кодирования диагноза и стандарта лечения в системе клинического управления на основе патокинеза / Т.К. Луговкина, В.Г. Михайлов, В.П. Невзорова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2000.-№3.-С. 13-18.

2. Луговкина, Т.К. Роль и технология построения стандартов фармакотерапии в системе клинического управления / Т.К. Луговкина, В.Г. Михайлов, В.П. Невзорова, А.Ф. Шабашов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2000,-№4,-С. 11-16.

3. Луговкина, Т.К. Моделирование затрат на лекарственную помощь при неотложных клинических ситуациях у больных с хроническим обструктивным бронхитом / Т.К. Луговкина, В.П. Невзорова, В.Г. Михайлов и др. // Человек и лекарство: Тез.докл. VIII рос. нац. контр., Москва, 2-6 апр. 2001 г. - М., 2001. -С. 727-728.

4. Луговкина, Т.К. Моделирование структуры назначений лекарственных средств при артериальной гипертензии с учетом объемов финансирования / Т.К. Луговкина, В.П. Невзорова, В.Г. Михайлов и др. // Человек и лекарство: Тез. докл. VIII рос. нац. конгр., Москва, 2-6 апр. 2001 г. - М., 2001. - С. 728.

5. Луговкина, Т.К. Синдромный принцип в моделировании затрат на лекарственную помощь / Т.К. Луговкина, В.Г. Михайлов, В.П. Невзорова и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2001. - №1- С. 143-144.

6. Михайлов, В.Г. Менеджмент фармакотерапии больных льготных категорий в амбулаторных условиях / В.Г. Михайлов, В.П. Невзорова, Т.К. Луговкина, Р.В. Садовпикова // Реформа здравоохранения РФ: проблемы и поиски решений: Материалы Международной науч.-практ. конф. - Омск, 1997.

7. Михайлов, В.Г. Структура врачебных назначений и стоимость лечения бронхиальной астмы в амбулаторной практике / В.Г. Михайлов, В.П. Невзорова, Р.В. Садовникова и др. // Человек и лекарство: Тез. докл. V рос. нац. конгр., Москва, 21-25 апр. 1998 г. - М„ 1998. - С. 701.

8. Михайлов, В.Г. Управление структурой назначений лекарственных средств при артериальной гипертензии в амбулаторной практике / В.Г. Михайлов, Т.К. Луговкина, В.П. Невзорова и др. II Клин. мед. - 2000. - №2. - С. 46-48.

9. Михайлов, В.Г. Формуляры в повышении качества фармакотерапии при бронхиальной астме у детей / В.Г. Михайлов, В.П. Невзорова, Т.К. Луговкина и др. // Российский педиатрический журнал. -2000. - №3. - С. 58-60.

10. Михайлов, В.Г. Стандарты фармакотерапии неврологических заболеваний в амбулаторной практике / В.Г. Михайлов, Т.К. Луговкина, В.П. Невзорова и др.

- Екатеринбург, 1999. - 60 с.

11. Невзорова, В.П. Мониторинг потребления лекарственных средств при бронхиальной астме в Свердловской области / В.П. Невзорова, Т.К. Луговкина,

B.Г. Михайлов и др. // 9 Национальный конгр. по болезням органов дыхания: [Тез. докл.], Москва, 31 октября - 3 ноября 1999 г. - М., 1999. - С.35.

12. The role of computer technologies in evidence-based medicine and drug expenditure / T. Lugovkina, V. Michailov, V. Nevzorova et al. // Current Perspectives in Healthcare Computing 2000. - BJHC. - Manchester., 2000. - P. 103107.

13. Cost modeling for drugs in intensive care units. / Lugovkina, V. Michailov, V. Nevzorova et al // 15th Annual Congress Barcelona, Spain. 29 September - 2 October 2002. - P.S66.

14. Леонтьев, С.Л. Концепция обеспечения лекарственными средствами учреждений здравоохранения, работающими в системе обязательного медицинского страхования / С.Л. Леонтьев, В.Г. Михайлов // Доктор Лэндинг (Екатеринбург). - 1995. - № 1(4).-С.53-55.

15. Модель потребления лекарственных средств: Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ, №950379.-1995.

16. Леонтьев, С.Л. Организация страховых аптек и экспертиза лекарственной помощи, оказываемой стационарами Свердловской области в условиях ОМС /

C.Л. Леонтьев, В.Г. Михайлов, Р.В. Садовникова, В.П. Невзорова и др. // Медиц.страхование. - М., 1996. - №3. - С. 16-17.

17. Чарный, Б.И. Лекарственное обеспечение в условиях реформирования здравоохранения / Б.И. Чарный, С.Л. Леонтьев, В.Г. Михайлов, Е.Т. Шиян и др.

- Екатеринбург. ,1998 - 99 с.

18. Леонтьев, С.Л. Менеджмент фармакотерапии и система формуляров / С.Л. Леонтьев, В.Г. Михайлов, В.П. Невзорова и др. // Фармация.-1998.-№6. - С.30-33.

19. Леонтьев, С.Л. Фармакотерапевтический менеджмент бронхиальной астмы / С.Л. Леонтьев, В.Г. Михайлов, В.П. Невзорова и др. // Клиническая медицина.-1998.-№ 10. - С.39-42.

20. Леонтьев, С.Л. Классификация и принципы построения формуляров / С.Л. Леонтьев, А.И. Маслова, В.Г. Михайлов и др. / Человек и лекарство: Тез. докл. VII рос. нац. конгр., Москва, 19-23 апреля 1999 г. - М., 1999.-С.514.

21. Синонимы, аналоги, поставщики лекарственных средств: Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ, №940007.-1994.

22. Лещенко, И.В. Бронхиальная астма: длительная терапия и профилактика / И.В. Лещенко, Е.К. Бельтюков, В.Г. Михайлов и др. // Пособие для практических врачей по амбулаторному ведению больных астмой. -Екатеринбург: СОЦМП. Уралмедиздат., 1998.-48с.

23. Бельтюков, Е.К. Стандартизация амбулаторной помощи больным бронхиальной астмой в Свердловской области / Е.К. Бельтюков, И.В. Лещенко, В.Г. Михайлов и др. // Сб. тр. 12-го нац. конгр. по болезням органов дыхания, Москва, 11-15 ноября 2002 г. - М., 2002. - С. 192.

Отпечатано в типографии ОАО ИВЦ. Заказ 538. Тираж 100. Формат 90x60/16. Усл. печ. листов 1,4. Подписано в печать 24.05.2004 г. Печать на ризографе.

г. Екатеринбург, ул Цвиллинга, 4, тел. (343) 257-14-17.

РНБ Русский фонд

2006-4 20653

Актуальность темы. В последние годы реформирование системы здравоохранения в России происходит в условиях развития новых экономических отношений, не в последнюю очередь связанных с введением системы обязательного медицинского страхования. Это требует переориентации организационной и финансовой составляющих системы оказания медицинской и лекарственной помощи на работу с пациентом, обеспечением его прав и гарантий на получение доступной и качественной медицинской и лекарственной помощи.

В субъектах РФ накоплен значительный положительный опыт совершенствования системы лекарственного обеспечения декретированных групп населения, лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в том числе в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС), что нашло отражение в исследованиях, проведенных C.B. Кононовой, H.H. Каревой, C.J1. Леонтьевым, A.J1. Лошаковым, Т.К. Луговкиной, Л.В. Мошковой, Г.А. Олейник, М.М. Саповским, P.C. Сафиуллиным, A.B. Солонининой и др.

Между тем, с самого начала функционирования системы обязательного медицинского страхования в 1993 году в стране отмечалось отсутствие соответствующего экономического обоснования территориальных программ ОМС. Финансирование медицинских учреждений осуществляется, как правило, по тарифам за медицинские услуги и в значительной степени отражает реализованный спрос населения на медицинскую и лекарственную помощь, что практически не учитывается при финансовом обеспечении территориальных программ ОМС. Поскольку на размер тарифов определяющее влияние оказывает объем имеющихся в фондах средств, то по существу это очень напоминает старую распределительную систему, основанную на «остаточном» принципе. В этой ситуации актуальным представляется переход от механизма перераспределения имеющихся средств к определению необходимого их объема, основанного на анализе состояния здоровья населения, его потребности в медицинской и лекарственной помощи, разработке соответствующих стандартов их объема и использовании имеющихся методик ценообразования.

Это предопределило выбор темы, цель и задачи исследования, а также структуру и логическое построение диссертационной работы.

Цель и задачи исследования. Цель работы - разработка организационно-экономических подходов к совершенствованию оказания и экспертизы лекарственной помощи в системе ОМС с использованием информационных технологий.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

• изучить и проанализировать литературные и официальные источники, характеризующие состояние и основные тенденции в развитии системы лекарственного обеспечения населения России и ряда зарубежных стран;

• провести ситуационный анализ существующего состояния организации и финансирования лекарственного обеспечения стационарной медицинской помощи в системе ОМС;

• разработать программно-целевые подходы к принятию ситуационных решений по стратегическому управлению лекарственным обеспечением в системе ОМС;

• разработать фармакоэпидемиологическую модель оказания лекарственной помощи в системе ОМС;

• научно обосновать мероприятия по оптимизации финансового обеспечения лекарственной помощи;

• определить критерии проведения интегрированной организационно-технологической экспертизы качества оказания лекарственной помощи;

• разработать методику регистрации расхода лекарственных средств (ЛС) на пациентов при оказании им стационарной помощи;

• разработать гибкую технологию закупа ЛС медицинскими учреждениями на конкурсной основе;

• сформулировать требования, задачи, структуру подразделения фонда ОМС для реализации программно-целевых подходов в управлении лекарственным обеспечением.

Методологическая основа, объекты и методы исследования.

Методологическая основа исследования базируется на концепции лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения, теории систем управления, научных работах в области управления и организации фармацевтической деятельности и лекарственного обеспечения, нормативно-правовых актах, регламентирующих деятельность в сфере обращения ЛС и реализации закона РФ «О медицинском страховании».

Исследование проведено в Свердловской области, являющейся важнейшим промышленным регионом страны, с численностью населения -4662,9 тысяч человек. Стационарную медицинскую и лекарственную помощь населению области оказывают 257 больничных учреждений на 57 тыс. лечебных коек, лекарственное обеспечение населения и профилактических учреждений области осуществляют 176 оптовых фирм и 472 аптеки. В соответствии с целью исследования и поставленными задачами объектами исследования явились: организация лекарственной помощи населению, сеть лечебно-профилактических учреждений, организационная структура системы ОМС, технологии финансирования здравоохранения области, система лекарственного обеспечения больных в стационарных условиях, система медико-страховой и фармацевтической экспертизы, реестры законченных случаев лечения ТФОМС, органы управления в сфере лекарственного обеспечения субъекта федерации; субъекты фармацевтического рынка: аптечные и дистрибьюторские организации; действующие нормативно-правовые акты в области организации лекарственного обеспечения и обращения ЛС.

В процессе исследования использовались методы: системный подход, сравнительный, ретроспективный, экспертный, структурно-логический анализ, моделирование, нормативный, непосредственное и выборочное наблюдение, аналитическая группировка данных, корреляционно-регрессионный анализ, математико-статистические и др. методы. Обработка данных производилась с помощью современных математических методов и компьютерных технологий.

Научная новизна исследования. На основе анализа лекарственного обеспечения стационаров с позиций пациентов, интересы и права которых защищает и обеспечивает фонд ОМС, исследованы происходящие в здравоохранении изменения с позиций возможностей воздействия на систему лекарственной помощи как объекта управления, эффективности использования ресурсов, определения объективных критериев потребности общества в лекарственном обеспечении и его стоимости.

Проанализировано влияние изменений технологии финансирования и системы оплаты на происходящие процессы в популяции больных на уровне субъекта федерации. Разработана фармакоэпидемиологическая модель оказания лекарственной помощи, которая оценивает затраты на нее с позиций получения социально-значимых для общества результатов, выражающихся в сокращении длительности, тяжести, экстренности госпитализаций. Предложен способ экономического обоснования стоимости лекарственного обеспечения территориальной программы государственных гарантий, основанный на точном учете расхода ЛС и всесторонней оценки полученных данных с позиций фармакоэкономики, доказательной медицины, тщательном изучении возможностей фармацевтического рынка.

Разработаны концептуальные и методологические подходы к проведению экспертизы качества оказания лекарственной помощи на основе сопоставления фактических данных с нормативами. Особенность разработанной модели экспертизы заключается в ее глубокой формализации, что дает возможность проводить ее автоматизированным способом с использованием методов и средств информационных технологий.

Предложен новый методический подход к регулированию цен на ЛС, используемые в системе ОМС, заключающийся в установлении базовых цен на ЛС путем тарифного соглашения, определяемых как среднерыночные цены всех торговых марок, международные непатентованные наименования которых содержатся в формуляре ЛС. Метод позволяет осуществлять контроль за ценами на ЛС путем сопоставления фактической стоимости ЛС со стоимостью, обсчитанной в базовых ценах тарифного соглашения.

Разработаны методология и структура формирования стандартов лекарственной терапии - формализованных правил назначений ЛС для лечения популяции больных определенной патологией или синдромом с указанием количественных норм потребления. Вероятностный характер процесса назначения ЛС описывается особым параметром стандарта.

Разработана интегрированная информационная технология по учету расхода ЛС на пациентов стационаров, включающая автоматизацию процессов назначения, регистрации персонального расхода медикаментов, учета их движения по отделениям стационара, отличающаяся от существующих аналогов простотой, экономичностью, что позволяет ее рекомендовать для широкого применения в практике регионального здравоохранения. Кроме того, обеспечен ее гибкий интерфейс с финансовой системой ОМС.

Предложена методология выбора поставщиков ЛС в медицинские учреждения на конкурсной основе путем проведения электронных котировок, отличающаяся от классических схем оперативностью, прозрачностью, открытостью, анонимностью, низкими трудозатратами, возможностями по минимизации проблем, связанных с несовершенством процесса планирования процесса снабжения в медицинских учреждениях, при сохранении высокой эффективности процедуры снижения цен за счет формирования инфраструктуры виртуального рынка с высокой степенью интерактивности по типу аукциона.

Сформулированы и заданы требования и основные параметры состава и структуры подразделения территориального фонда ОМС - фармацевтического центра (ФЦ) для разработки и эксплуатации программ лекарственного обеспечения для нужд ОМС, определены его основные задачи и функции.

На основе комплексного использования методов исследования формы организации лекарственной помощи, системы ее финансирования, экспертизы сформулирована методология построения и теоретически обоснованы принципы формирования наиболее значимых фрагментов системы лекарственного обеспечения для нужд ОМС. Предложенные методы организации, финансирования, экспертизы и контроля имеют теоретическое значение для развития научных подходов к управлению лекарственной помощью.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования предложена методология развития и совершенствования системы оказания лекарственной помощи для нужд системы ОМС на уровне субъекта федерации, показаны основные социально-экономические и организационные проблемы и возможности их решения.

Внедрена новая информационно-финансовая модель оказания лекарственной помощи системы обязательного медицинского страхования и разработаны практические рекомендации ее построения на уровне субъекта федерации с возможностью тиражирования.

Разработан и внедрен в практику программно-целевой подход к решению проблемы лекарственного обеспечения в системе ОМС.

Создана новая структура в рамках территориального фонда ОМС -фармацевтический центр - для решения задачи оказания лекарственной помощи застрахованному населению по обязательному медицинскому страхованию, использующая в практике работы предложенные методы, нормативы, технологии.

Разработана модель и предложена технология реализации программы государственных гарантий оказания населению лекарственной помощи на уровне субъекта федерации, позволяющая осуществить расчет стоимости программы, сформировать территориальный заказ и определить приоритеты финансирования и ресурсного обеспечения.

Программа, методы, технологии, подготовленные в ходе настоящего исследования, внедрены на федеральном уровне в виде программы проверки лекарственного обеспечения в системе ОМС на территории субъекта

Российской Федерации; на региональном уровне в Свердловской области и за ее пределами в виде организационных технологий, приказов и распоряжений органов управления здравоохранением и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, в том числе:

• закон Свердловской области от 21.04.1997 №24-03 «О лекарственном обеспечении граждан на территории Свердловской области» (принят Свердловской областной думой 08.04.97) (ред.01.08.2000);

• постановление Свердловской областной Думы от 18.12.2002 №627-ПОД «О территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2003 год»;

• постановление Свердловской областной Думы от 28.10.2003 №970 -ПОД «О территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2004 год»;

• постановление Правительства Свердловской области от 18.04.2003 №222-пп «Об организации обеспечения населения Свердловской области лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно и на льготных условиях, в 2003 году»;

• приказ ФФОМС от 17.12.98 №100 «Об утверждении и введении инструкции «О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС».

Апробация работы. Основные положения исследований доложены и обсуждены на I и II Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 1999, 2000), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2000, 2004), Заседании ассоциации «Здравоохранение Урала» (Челябинск, 2002), Научно-практической конференции Федерального фонда ОМС (Чебоксары, 1999),

Заседании Правления Территориального фонда ОМС Свердловской области (Екатеринбург, 2001).

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Работа выполнена в соответствии с тематикой Проблемной комиссии по фармации № 36.08 РАМН Минздрава России и основными направлениями исследований Пермской государственной фармацевтической академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе монографии и авторские свидетельства.

Положения, выдвигаемые на защиту:

• фармакоэпидемиологическая модель оказания лекарственной помощи;

• способ экономического обоснования стоимости лекарственного обеспечения территориальной программы государственных гарантий;

• требования и основные параметры состава и структуры подразделения территориального фонда ОМС для разработки и эксплуатации программ лекарственного обеспечения для нужд ОМС;

• концептуальные и методологические подходы к проведению экспертизы качества оказания лекарственной помощи;

• метод контроля за ценами на ЛС путем сопоставления фактической стоимости медикаментов со стоимостью, обсчитанной в базовых ценах тарифного соглашения;

• методология и структура формирования стандартов лекарственной терапии;

• метод выбора поставщиков ЛС в медицинские учреждения на конкурсной основе - электронные котировки.

ВЫВОДЫ

1. В ходе изучения современного состояния организации лекарственной помощи выяснено, что с самого начала функционирования системы обязательного медицинского страхования в стране отмечалось отсутствие соответствующего экономического обоснования территориальных программ ОМС. По-прежнему не лишен актуальности вопрос о необходимости перехода от механизма перераспределения имеющихся средств к определению необходимого их объема, основанного на анализе состояния здоровья населения, его потребности в медицинской и лекарственной помощи.

2. В рамках обзора зарубежных и отечественных систем адресной лекарственной помощи пациентам стационаров выявлены две основные формы их развития: системы персонального учета и системы персонального обеспечения лекарственных средств. Показана их актуальность с точки зрения существующей тенденции в части индивидуализации лекарственной помощи, а также как технологическая база для определения объективных фармацевтических потребностей пациентов. Действующие реализации таких систем, описанные в доступной литературе, не лишены недостатков (дороговизна, сложность при адаптации в условиях действующего фармацевтического порядка в медицинских учреждениях), что свидетельствует о том, что данная проблема далека от своего окончательного решения.

3. При исследовании существующего состояния организации и финансирования лекарственного обеспечения стационарной медицинской помощи в системе ОМС установлено исчерпывающее число фактов, подтверждающих дефицит тарифов МЭС в части лекарственного обеспечения. Несмотря на недостаточное финансирование лекарственного обеспечения, имеются факты расходования этих небольших сумм нерациональным образом: приобретаются медикаменты по завышенным ценам, при приобретении медикаментов нарушается оптимальная структура потребления лекарственных средств, создаются их сверхнормативные запасы.

4. В ходе изучения выявлено, что с точки зрения застрахованных граждан проблема лекарственного обеспечения в системе ОМС является подавляющей по сравнению с другими. Несмотря на качественную фиксацию проблемы и выделение дополнительных денежных средств, отсутствует научно-обоснованный подход при определении дополнительных объемов финансирования для удовлетворения заявок медицинских учреждений на лекарственные средства, процесс носит стихийный, несистемный характер.

5. Проведена теоретическая разработка фармакоэпидемиологической модели лекарственной помощи, в рамках которой сформулирован критерий рациональности фармакотерапии, позволяющий определять ее социально-значимые оценки. Выдвинута гипотеза о достаточности управления фармакотерапией по отклонению от стандартов при условии их проектирования на основе фактов и знаний, прошедших контроль медицины, основанной на доказательствах.

6. В рамках программно-целевого подхода предложена организационно-финансовая схема покрытия дефицита тарифов МЭС в части лекарственного обеспечения, органично встроенная в существующую финансовую систему ОМС Свердловской области, что должно снизить остроту проблемы лекарственного обеспечения для застрахованных граждан и повысить качество реализации Программы государственных гарантий. При обосновании дефицита тарифов МЭС в части лекарственного обеспечения необходимо принимать во внимание многочисленные случаи нарушений и ошибок при оказании лекарственной помощи, приводящие к нецелевому расходованию финансовых средств; предложена система экспертизы, позволяющая очистить» рассчитываемый дефицит от необоснованной финансовой нагрузки.

7. Удалось формализовать процессы контроля, что создает реальные предпосылки для организации и проведения автоматизированной реестровой экспертизы всего объема законченных случаев, выявления «подозрительных» с точки зрения научно-обоснованных нормативов случаев и переходу системы экспертизы качества оказания лекарственной помощи от случайной выборки экспертных случаев к ее направленному формированию.

8. Предложена интегрированная информационная технология, включающей автоматизацию процессов назначения, регистрации персонального расхода медикаментов, учета их движения по отделениям стационара. Предложенное решение отличается от существующих аналогов простотой, экономичностью, что позволяет надеяться на ее широкое внедрение в практику регионального здравоохранения.

9. Разработанный метод выбора поставщиков лекарственных средств в медицинские учреждения на конкурсной основе - электронные котировки - выгодно отличает от классических схем оперативность, прозрачность, открытость, анонимность, низкие трудозатраты. Эффективность данного метода достигает 15-51% в зависимости от ассортимента фармацевтической продукции.

10. В ходе реализации программно-целевого метода достигнуты весьма важные результаты, свидетельствующие о более близкой структуре потребления антигипертензивных средств в Свердловской области к этому показателю в развитых странах, нежели по России в целом, а также о наметившейся тенденции улучшения конечных результатов популяции больных бронхиальной астмой в г.Екатеринбурге.