Автореферат и диссертация по медицине (14.04.03) на тему:Структуризация и оптимизация систем возмещения затрат на лекарственное обеспечение в условиях добровольного медицинского страхования

005012480

Богатырев Станислав Анатольевич

Структуризация и оптимизация систем возмещения затрат на лекарственное обеспечение в условиях добровольного медицинского

страхования

14.04.03 - организация фармацевтического дела

1 2 Ш

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Москва 2012

005012480

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук, профессор Глембоцкая Галина Тихоновна Официальные оппонептм:

доктор фармацевтических наук, профессор Скулкова Раиса Сергеевна

доктор фармацевтических наук, профессор Лошаков Леонид Аркадьевич Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Защита состоится « &» 05 2012 года в I Т часов Fia заседании диссертационного совета Д.208.040.09 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119019, г. Москва, Никитский бульвар, д.13.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « » 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.040.09

доктор фармацевтических наук,

M^/t/i

иш,

профессор ^ / Наталья Петровна Садчикова

Общий характеристика работы

Актуальность темы исследовании. На протяжении двух последних десятилетий отечественная система здравоохранения преодолевала сложный путь радикальных преобразований, связанных с переходом от бюджетно -распределительной к страховой модели финансирования медицины. Не все реформы были доведены до своего логического завершения. По-прежнему не решена проблема формирования более эффективной системы возмещения расходов на лекарственную терапию, что связано с ростом цеп на лекарственные средства (ЛС) и снижением уровня их потребления. Государственные социальные программы покрывают расходы на ЛС только для льготных категорий граждан; в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) фармакотерапия возмещается лишь при оказании стационарной помощи, а лекарственное обеспечение работающего населения при амбулаторном лечении целиком оплачивается пациентами. В то же время, в абсолютном большинстве экономически развитых стран лекарственное обеспечение включено в систему паритетного разделения рисков, связанных со здоровьем, на основе страховых принципов.

В практике отечественного здравоохранения в настоящее время начали реализовываться новые формы финансирования лекарственной помощи для работающего населения в рамках системы добровольного медицинского страхования (ДМС). Накоплен положительный опыт совершенствования лекарственного обеспечения льготных групп населения, который нашел отражение в работах Глембоцкой Г.Т.(1999), Ивановой О.А.(2(Ю4), Лошакова Л.А.(1999), Морозовой Т.В.(1998), Пархоменко Д.В.(2005), Тельновой Е.А.(2006) и др. авторов. Вместе с тем результаты этих исследований почти не затрагивали особенностей организации лекарственного обеспечения в системе ДМС. В то же время сохранение здоровья работоспособного населения положено в основу концепции долгосрочного развития РФ, а потому разработка

з

эффективных, научно обоснованных организационно-экономических подходов к оптимизации систем лекарственного обеспечения в рамках ДМС является актуальной для современной отечественной фармацевтической науки и практики. Это предопределило выбор темы, формулирование цели и задач настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Основная цель исследования -разработка концептуальной модели лекарственного обеспечения в системе ДМС на основе результатов анализа современных подходов к организации возмещения затрат на лекарственную помощь в рамках медицинского страхования.

Для достижения цели потребовалось решение следующих задач:

• Выявить основные принципы организации, факторы развития и актуальные проблемы мировых систем страхования лекарственного обеспечения.

• Провести анализ современных отечественных систем возмещения затрат на ЛС в условиях ДМС и сравнить их с лучшими международными практиками.

• Оценить влияние внедрения программ добровольного страхования лекарственного обеспечения на экономическую эффективность ДМС.

• Обосновать и реализовать методический подход к моделированию системы добровольного страхования лекарственного обеспечения (ДСЛО) и оценке ключевых показателей ее эффективности.

• Построить концептуальную модель лекарственного обеспечения в рамках ДМС на основе Сбалансированной системы показателей (ССП).

Научная новизна. Впервые на основе системного подхода проведена

структуризация современных отечественных форм возмещения затрат на ЛС в

условиях ДМС и выделены их основные различия. На основе данных

сравнительного анализа и принципов бенчмаркннга проведена оценка

соответствия отечественных систем общим принципам организации

страхования лекарственного обеспечения в международной практике, что

4

позволило выявить наиболее острые проблемы их функционирования и развития. С использованием методики актуарных расчетов проведен анализ влияния программ ДСЛО на финансовую эффективность ДМС, в ходе которого выявлены положительные и отрицательные последствия их реализации. Впервые обоснован методический подход к оптимизации отечественных систем возмещения затрат на ЛС в рамках ДМС, основанный на использовании ССП. Па основе принципов накопительного медицинского страхования разработана и апробирована концептуальная модель организации ДСЛО. Предложен комплекс показателен оценки ее эффективности.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

В результате решения поставленных задач разработаны и внедрены страховые продукты по ДСЛО в ЗАО «МАКС» (акт внедрения от 02.06.2011 г.) и в ОСАО "РЕСО-Гараншя" (акт внедрения от 02.06.2011 г.). На базе медицинского центра «Интермед» внедрены методические рекомендации по организации медицинской и фармацевтической помощи для застрахованного по ДМС контингента населения (акт внедрения от 25.04.2011 г.). Результаты исследований по систематизации международного и отечественного опыта страхования лекарственного обеспечения используются в учебно-методическом процессе кафедры Организации и экономики фармации ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (Акт внедрения от 02.11.2011 г.).

Апробация работы. Основные результаты доложены на межкафедралыюй конференции фармацевтического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени П.М.Сеченова (Москва, 2011), а также представлены па: XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2007), конференции «Стратегия развития Российской фармации» (Москва,

2008), II Российском фитотсрапевтическом съезде (Москва, 2010).

Личный вклад автора. Автором определены основные направления исследования, выполнен анализ и обобщение полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично произведен сбор,

5

аналитическая и статистическая обработка материалов исследований, а также научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их экспериментально -теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03.- организация фармацевтического дела. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1 и 2 паспорта организации фармацевтического дела.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ (в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК), в которых отражено основное содержание диссертации.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных разработок по проблеме «Фармация» и является фрагментом комплексной темы «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-бнологическнх исследований» кафедры организации и экономики фармации ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова (номер государственной регистрации: 01.2.006 06352).

Основные положения, выносимые на защиту.

• Результаты оценки соответствия современных отечественных моделей лекарственного обеспечения в рамках ДМС общим принципам организации страхования лекарственного обеспечения в международной практике.

• Влияние программ страхования лекарственного обеспечения на экономическую эффективность ДМС по результатам анализа.

• Методический подход к построению концептуальной модели организации добровольного страхования лекарственного обеспечения на основе ССП.

• Модель ДСЛО на основе принципов накопительного медицинского страхования.

• Стратегическая карта ключевых показателей эффективности для построения концептуальной модели ДСЛО.

Предметом исследования является организация лекарственного обеспечения контингента населения, застрахованного по программам ДМС.

Объектами исследования являются официальные материалы и электронные базы данных, фиксирующие порядок и объем предоставляемой медицинской и лекарственной помощи застрахованному контингенту (суммарной численностью около 90 ООО чел в 78 субъектах РФ) в системе ДМС (договора, правила, программы ДМС, счета из ЛПУ). Статистические данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международного валютного фонда (МВФ), Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР).

Методы исследовании. В ходе исследования использовались экономико-математические и статистические методы (методика актуарных расчетов, метод В.Ф. Коньшипа); моделирование, системный, сравнительный, ретроспективный, логический, контент- и SWOT-анализ; бепчмаркинг, стратегическое планирование на основе ССП, методология накопительного страхования.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и библиографического указателя, включающего 109 источников, вт.ч. 36 источников на иностранном языке, 5 приложений. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 12 таблицами.

Основное содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, определены научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

Глава 1. Изучение принципов организации, факторов и тенденций развития зарубежных систем страхования в здравоохранении

С целью изучения зарубежного опыта организации лекарственного обеспечения в системе медицинского страхования проведен библиографический поиск. Результаты анализа данных научной литературы показали, что для большинства экономически развитых стран мира паритетное разделение рисков, связанных со здоровьем, в соответствии с принципами страхования является основной формой финансирования здравоохранения. Медицинское страхование осуществляется в двух формах: в виде обязательного социального и добровольного страхования. Преобладание той или иной формы определяется базовыми ценностями общества и принятой моделью здравоохранения. Лекарственное обеспечение является составной частью медицинского страхования.

На основе контент — анализа документальных источников показана существующая вариабельность современных подходов к страховому возмещению стоимости ЛС в различных странах. Установлено, что, несмотря на различия, для всех зарубежных систем страхования лекарственного обеспечения характерно наличие таких общих принципов, как: максимизация охвата населения, разделение затрат между пациентом и системой медицинского страхования, целевая направленность средств медицинского страхования (формирование дифференцированных перечней ЛС, возмещаемых за счет страховых резервов).

Анализ макроэкономических показателей здравоохранения стран ОЭСР

позволил выявить ключевые проблемы и факторы развития современных

систем медицинского страхования, которые связанны с перманентным

увеличением расходов (на 79,1% за период 2000-2009). Это обуславливает рост объемов медицинского страхования в денежном выражении за счет повышения тарифных ставок, и одновременно выступает основной для него угрозой, постоянно подвергая бюджеты здравоохранения риску финансовой несостоятельности. В росте расходов существенную роль играет отсутствие потребительского контроля над расходованием ресурсов здравоохранения.

В результате проведенного SWOT- анализа зарубежных систем страхования лекарственного обеспечения обоснованы основные критерии их оценки с целью установления степени соответствия современных отечественных систем ДСЛО международной практике. Таким образом, изучение и обобщение зарубежного опыта позволило доказать актуальность поставленной проблемы и разработать логическую программу выполнения диссертационного исследования.

Глава 2. Исследование состоянии и перспектив развития отечественных систем страховании лекарственною обеспечения в рамках ДМС

На основании анализа рынка ДМС, законодательной базы и внутренней нормативной документации ведущих страховых компаний нами обобщен отечественный опыт работы по возмещению стоимости JIC в рамках ДМС. В соответствии с данными Федеральной службы страхового надзора по состоянию на 30.09.2011 в РФ зарегистрировано 768 страховых компаний, из которых 482 имеют лицензии на медицинское страхование. При этом реализацией ДСЛО из них занимается только 6 компаний. В результате контент - анализа правил и программ ДМС данных компаний осуществлена структуризация подходов к организации ДСЛО в РФ. При этом более четко определены субъекты и объекты системы ДСЛО, охарактеризованы их функции и процесс взаимодействия между ними.

В ходе анализа нами установлено, что в качестве субъектов системы ДСЛО выступают: страховщик, страхователь, застрахованные лица,

медицинские учреждения и аптечные организации. Страховщиком называется

9

юридическое лицо, осуществляющее страхование в соответствии с государственным разрешением (лицензией), т.е. страховая компания. Страхователи - это юридические и дееспособные физические лица, заключающие со страховщиком договоры страхования. При коллективном страховании страхователи - юридические лица заключают договоры страхования в пользу своих работников, а также членов их семей; при индивидуальном страховании страхователи - физические лица вправе заключать со страховщиком договоры страхования, как в свою пользу, так и в пользу третьих лиц. Застрахованное лицо - гражданин, в чью пользу заключается договор страхования. Объектом страхования лекарственного обеспечения являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с затратами на организацию и оплату лекарственного обеспечения при наступлении страхового случая. Страховым случаем признается обращение застрахованного лица в лечебно-профилактическое учреждение в связи с возникновением острого или обострением хронического заболевания, для лечения которого по оформленным рецептам врача в аптечных организациях отпускаются ЛС и предметы медицинского назначения, предусмотренные договором страхования. Неотъемлемой частью договора страхования является программа, в которую включается перечень медицинских услуг, оплата которых гарантирована застрахованному лицу, и медицинских учреждений, предоставляющих данные услуги. В системе ДМС программы страхования подразделяются по видам помощи на амбулаторную, стационарную и комплексную программу (включающую амбулаторную и стационарную помощь), а также на специальные программы страхования. Для ДСЛО предусматривается отдельная программа, в которую включен перечень возмещаемых застрахованному лицу ЛС и список аптечных организаций, отпускающих данные ЛС.

При заключении договора страхования страхователь уплачивает

страховую премию (плату за страхование) в соответствии с тарифной ставкой,

ю

установленной для соответствующей программы страхования, численностью застрахованного контингента, страховой суммой (лимитом ответственности страховщика), сроком страхования, возрастом и полом застрахованного лица. Срок страхования определяется договором, как правило, в рамках ДМС он составляет одни год. За счет уплаченных страховых премий формируются страховые фонды, из которых в последующем производится оплата медицинских услуг и ЛС для застрахованных лиц.

В результате проведенной структуризации подходов к организации лекарственного обеспечения в системе ДМС выявлено, что в отечественной практике ДСЛО осуществляется в двух формах, которые различаются по набору компетенций ключевых участников в сфере управления страховыми рисками.

В рамках первой формы, к которой в ходе проведенного анализа были отнесены системы страхования лекарственного обеспечения 4-х компаний, в функции страховщика входит: формирование программ страхования; оценка страховых рисков и расчет тарифов; сбор страховых премий и аккумулирование страховых фондов; управление страховыми рисками, перераспределение страховых фондов на финансирование медицинской помощи и лекарственного обеспечения; организация адресного учета медицинской помощи и лекарственного обеспечения; проведение медико-экономической экспертизы и оплата медицинской помощи и ЛС в соответствии с фактически потребленными объемами.

Вторая форма (по ней работают 3 компании, в том числе одна из них

работает но обеим формам) подразумевает использование механизма

финансировании медицинской помощи на основе фондодержання, при котором

функция управления страховыми рисками фактически переходит от страховой

компании к первичному амбулаторно-поликлиническому звену медицинской

помощи -фондодержателю. В начале срока страхования часть средств из

страховых фондов передается фондодержателю пропорционально численности

и

прикрепленного к нему застрахованного контингента. Из этих средств финансируется вся медицинская помощь, которая будет оказана застрахованному контингенту в рамках амбулаторного лечения в течение срока страхования, вне зависимости от фактически потребленного объема услуг. Получение медицинской помощи и ЛС застрахованным лицом при такой форме страхования осуществляется по направлению фондодержателя. При этом фондодержатель заинтересован в рациональном расходовании фонда, поскольку сэкономленные средства формируют его доход.

Проведена оценка соответствия отечественных систем возмещения затрат на ЛС в рамках ДМС международным принципам организации страхования лекарственного обеспечения. На основе сравнительного анализа и метода бенчмаркинга установлено, что отечественные системы отвечают принципу целевой ориентированности страховых резервов, т.е. покрывают стоимость ЛС в соответствии с дифференцированным в рамках программ страхования перечнем. При этом может покрываться полная стоимость ЛС, или же частичная в соответствии с франшизой (неоплачиваемой страховщиком частью ущерба), что соответствует принципу разделения затрат между пациентом и системой страхования. На основании статистической обработки данных собственных научных исследований и контент - анализа было установлено, что в страховом портфеле по ДМС отечественных компаний страхование лекарственного обеспечения занимает менее 30%, т.е. охватывает ограниченный по численности контингент, что не соответствует принципу максимизации охвата населения и обусловливает сравнительную неустойчивость страховых фондов. Для доказательства этого рассчитаны коэффициенты В.Ф. Коньшина по всему портфелю договоров ДМС и по договорам ДСЛО, с использованием следующей формулы:

¡1 — Тер гДе Тер - средняя тарифная ставка по всему страховому портфелю;

I-

> п ' í ср п- число застрахованных объектов.

Данный коэффициент характеризует вероятность дефицита средств страхового фонда. При этом чем меньше значение К, тем меньше степень вариации объема страхового фонда и тем выше его финансовая устойчивость. Как видно из представленной формулы, экономическая эффективность ДМС зависит от тарифных ставок и величины страхового портфеля, т. е. применительно к ДМС - численности застрахованного контингента. Рассчитанное значение К по договорам ДМС меньше аналогичного показателя по договорам ДСЛО в 2,5 раза, что подтвердило более высокую вероятность возникновения дефицита страховых резервов на оплату ЛС. Таким образом, проблема организации страхования лекарственного обеспечения в системе ДМС настоятельно требует экономического обоснования.

Глава 3. Анализ влияния программ страхования лекарственного обеспечения на экономическую эффективность ДМС

Под экономической эффективностью ДМС понимается положительный баланс доходов (суммарной величины поступивших страховых премий) и расходов (суммарной величины страховых выплат) в целом по страховому фонду на протяжении периода страхования.

На основе методологии актуарных расчетов, которая представляет собою систему ыатематико-статистических методов для определения страховых тарифов, сформулирована рабочая гипотеза относительно влияния внедрения лекарственного обеспечения на экономическую эффективность ДМС. В основу гипотезы нами положен ряд факторов, которые оказывают как положительное, так и отрицательное влияние (таблица 1).

Таблица 1. Факторы влияния внедрения страхования лекарственного обеспечения на ___экономическую эффективност ь ДМС.

Название фактора Предполагаемое влияние фактора на экономическую эффективность ДМС

1) Рост стоимости лекарственного обеспечения Снижение эффективности

2) Повышение расходов на амбулаторную помощь Снижение эффективности

3) Снижение расходов на стационарную помощь Повышение эффективности

4) Увеличение застрахованного контингента Повышение эффективности

Первый фактор непосредственно влияет на величину страховых выплат,

которая является одной из ключевых переменных при расчете страховых

13

тарифов. Предположение о росте стоимости лекарственного обеспечения в рамках программ ДМС основано на снижении эластичности спроса па ЛС в условиях, когда плательщиком является не пациент, а страховая компания. Более высокая стоимость лекарственного обеспечения в рамках программ ДМС подтверждена нами экспериментальным путем в процессе сравнительного анализа показателей средней стоимости 1 упаковки ЛС, реализованной на фармацевтическом рынке, и средней стоимости 1 упаковки ЛС, отпущенной в рамках программ страхования, на примере препаратов АТС групп 1 -ого уровня. Для решения этой задачи нами проанализировано лекарственное обеспечение застрахованного контингента двух предприятий Московской области общей численностью 4623 человек на протяжении 3 месяцев 2010 года, и данные по фармацевтическому рынку этого же региона за аналогичный период (рисунок

ЛВСОвНЗ I. М М Р П ЗУ

Рисунок 1. Сравнительная характеристика показателей стоимости лекарственного обеспечения в разрезе Л ТС групп.

Из данных, представленных на рисунке 1, видно, что в среднем стоимость ЛС, возмещаемых за счет ДМС, в пределах одних и тех же АТС - групп в 6-8 раз выше стоимости ЛС, приобретаемых населением за собственные средства. Это свидетельствует о наличии потенциала к росту стоимости фармакотерапии в условиях ДСЛО и обосновывает необходимость оптимизации системы

1).

Средняя стоимость 1 упаковки ЛС, суб.

еоо -т.............................-.......................................-.....-.........................

Стоимость ЛС, возмещаемых по ДМС

Стоимость ЛС на фармацевтическом рынке

о

АТС - группы 1-го уровня

возмещения расходов па ЛС для обеспечения экономической эффективности ДМС.

Второй и третий факторы (повышение стоимости амбулаторного и снижение стоимости стационарного лечения в рамках ДМС) взаимосвязаны между собою и обусловлены изменением уровня обращаемости застрахованных лиц за медицинской помощью. Поскольку ключевым условием возмещения стоимости ЛС по страховке является наличие рецепта, следствием внедрения программ лекарственного обеспечения является рост числа визитов в поликлинику. Это приводит к увеличению страховых выплат за оказание амбулаторной медицинской помощи. В то же время, улучшение контроля над эффективностью фармакотерапии, соблюдением врачебных назначений и стандартов лечения способствует снижению числа дорогостоящих госпитализаций. Эти тенденции подтверждены нами экспериментальными данными, полученными в ходе анализа оказания медицинской помощи по программам ДМС застрахованного контингента общей численностью около 90 тыс. чел. за период 2003-2010 гг. в 78 субъектах РФ (рисунок 2).

Обрап««гага> *» прпригае Овртяреявт. во цхнртга«

ДМС япбрппфки »иишяшч ДМС епптрп авшяпм

ЗШВ 2Я05 7006 МП МОК ЗШ0 30СВ МОЯ ЯЮ6 МО? Мое 1010

Рисунок 2. Динамика обращаемости м медицинской помощью (доля страховых случаев в %).

Показатель обращаемости рассчитывался в %, как отношение числа страховых случаев к общему количеству застрахованного контингента. В 2003

г. программа страхования включала в себя оказание амбулаторио-поликлинической и стационарной медицинской помощи. Возмещение расходов на медицинскую помощь осуществлялось в соответствии с фактически оказанным объемом услуг, система фондодержания не применялась. В 2004 и 2009 гг. коллектив не страховался. Как видно на рисунке 2, с 2005 года в программу страхования было включено лекарственное обеспечение при амбулаторно - поликлиническом лечении, с этого периода отмечается тенденция роста обращаемости в амбулаторно-поликлиническое звено и снижения числа госпитализаций.

Уровень обращаемости влияет на величину тарифных ставок по ДМС, изменение которых под влиянием внедрения лекарственного обеспечения было определено нами с помощью метода актуарных расчетов по программам амбулаторной и стационарной медицинской помощи (рисунок 3).

Г,

35,ОО

Амбулаторная помощь

м,ав

£5,00 20,00 15,00 10,00

0,90 I-

Внедренме

страхования лекарственного обеспечения

»Ущрг

=§г=

Г

35,00

211,08 15,00 10,00 5,00 0,00

Стационарная помощь

Внедрение .

программы страховании лекарственного

2003 2(103 200« 2007 2008 2010

2003 20115 2006 2007 200« 2010

щ, Изменение тарифная станам в сшлеие ДМС, вдгаочаншдей пжирствиижж сйжпаченхв а амбулаторных условиях

Изменение тарифной ставки я снстеде ДМС, не аижпакныя) лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях

Рисунок 3. Изменение т арифных ставок но программам ДМС под влиянием внедрения про! ра»ш лекарственного обеспечения

В качестве стандарта сравнения приведены тарифные ставки,

рассчитанные по программам ДМС, не включающим страхование

лекарственного обеспечения, что позволило исключить влияние внедрения

лекарственного обеспечения в систему ДМС на показатель обращаемости за

медицинской помощью и уровень страховых выплат, которые приняты за

константу. Следовательно, для обеспечения экономической эффективности, внедрение программ лекарственного обеспечения в систему ДМС должно сопровождаться ростом тарифной ставки по программе амбулаторной помощи в 3 раза и снижением ставки по программе стационарной помощи в 2 раза. Это приводит к удорожанию итоговой стоимости страховки на 63%, что существенно снижает доступность и конкурентоспособность ДМС.

Четвертый фактор представляет собою рост численности застрахованного по ДМС контингента страховой компании за счет возникновения дополнительных потребительских ценностей программ ДМС, обусловленных включением услуги лекарственного обеспечения (рисунок 5).

Д*нмш 'оапкега

тетрахпна*!« паттппя, ч

Ли1«зап »трат тя w^vment «&слтжтвде

ТОЩ 70CS JOOS

Рисунок 5. Динамика изменения численности застрахованного по ДМС контингента и затрат на медицинское обслуживание под влиянием внедрения программ лекарственного обеспечения.

Как видно из рисунка 5, с момента внедрения страхования

лекарственного обеспечения отмечается рост застрахованного контингента на

53%, что повлекло за собою соответствующий приток страховых премий.

Однако в 2005-2008 гг. застрахованный контингент растет в среднем только на

7,7% в год. Как показал анализ динамики страховых выплат, средняя величина

компенсации стоимости ЛС в этот период поддерживалась на постоянном

уровне (до 900 рублей па пациента), что обеспечивалось действующими

17

ограничениями страхового покрытия в виде 50% франшизы. Таким образом, франшиза снижает привлекательность страхования лекарственного обеспечения, что объясняет невысокие темны прироста застрахованного контингента. С отменой франшизы в 2010 году наблюдается увеличение застрахованного контингента на 91%, однако при этом растут затраты на медицинское обслуживание, что снижает экономическую эффективность ДМС.

Таким образом, решение проблемы внедрения ДСЛО зависит от многих факторов. В связи с этим для оптимального моделирования данного процесса необходим более глубокий анализ.

Глава 4. Разработка концептуальной модели лекарственного обеспечения в системе ДМС

Поэтапная реализация программы исследования позволила суммировать

полученные результаты и провести Б\УОТ-анализ современных отечественных систем ДСЛО (рисунок 6).

Сильные стороны Слабые стороны

• Рост застрахованного по ДМС контингента • Снижение стоимости и повышение доступности программы ДМС стационарная помощь • Повышение качества лечения в амбулаторном звене медицинской помощи, снижение числа госпитализаций • Низкая численность застрахованного контингента и вызванная этим финансовая неустойчивость • Отсутствие потребительского контроля над расходом ресурсов • Опережающий рост стоимости программы ДМС амбулаторная помощь, обуславливающий удорожание страховки

Возможности VI р-)!Ы 'Л:-':- -.::

• Оптимизация стоимости программы ДМС амбулаторная помощь и лекарственного обеспечения за счет изменения системы возмещения затрат • Стабилизация численности застрахованного контингента за счет применения механизмов накопительного страхования • Отсутствие предпосылок к увеличению числа прибыльных предприятий, готовых тратить средства на обеспечение дополнительного соц. пакета по ДМС, и росту застрахованного контингента • Рост стоимости лекарственного обеспечения

Рисунок 6. 8\\'ОТ-аицл»п современных отечественных снеге»! добровольною страховании лекарственного обеспечения.

Результаты БШОТ-анализа в дальнейшем использованы нами для

разработки концептуальной модели лекарственного обеспечения в рамках

ДМС, в соответствии с которой предусматривается максимально эффективное

использование сильных сторон и минимизация влияния слабых сторон

18

отечественных систем страхования лекарственного обеспечения, а также нивелирование потенциальных и существующих угроз.

Как показал анализ отечественного рынка медицинского страхования, одна из основных угроз для развития ДМС связана низкими текущими темпами экономического роста РФ, которые не способствуют увеличению в ближайшей перспективе числа достаточно прибыльных предприятий, способных покрывать расходы на дополнительные социальные программы для сотрудников. Поскольку 98% рынка ДМС приходится на корпоративное страхование юридических лиц, существенного роста застрахованного контингента по ДМС в настоящее время не прогнозируется. В сложившихся условиях страховым компаниям необходимо повышение конкурентоспособности страховых продуктов, что позволит привлечь новых страхователей, увеличить численность застрахованного контингента и закрепить уже имеющийся контингент.

С учетом вышеизложенного, для страхования лекарственного обеспечения нами доказана целесообразность внедрения механизмов накопительного страхования (рисунок 7).

Пвриаю+кююв <щхтгзвыв

кзиопы за каждого ааиряэдажотрабстша

Допмзсрсмный дошэр

мяиплиттеш^нопэ ДМС 30 лет)

Страховые выгтпагш на ие«ич»«а<ов обслуживание к пежарстомж обеспечение

¿штттттшшш.

) Виишынй

/ мэдицмнеяое

/ обслужмватю при рагосэдопмш страхового фонда

Перемитэтение срудств по ста ияио срока страхования или выхода сотрудника

■■¡■И

Рисунок 7. Финансовая схема накопительного медицинского страхования.

Как видно из рисунка 7, преимущество накопительной модели ДМС состоит в том, что она предполагает перенос неизрасходованного страхового фонда на последующие периоды страхования, в то время как краткосрочное ДМС подразумевает аккумулирование страхового фонда заново на каждый новый период страхования вне зависимости от степени его расходования на финансирование медицинской помощи. Страхователь заключает со страховой компанией договор накопительного медицинского страхования своих сотрудников на период от 5 и более лет. В течение этого периода страхователь уплачивает страховые премии, из которых формируется фонд. Часть фонда идет на оплату расходов на ведение дел, часть (страховой фонд) - на текущую оплату медицинской помощи, а часть (накопительный фонд) аккумулируется на специальных счетах застрахованных лиц, которые расходуются только в случае превышения страхового фонда. Застрахованное лицо имеет возможность проверять состояние своего счета, обеспечивая индивидуальный контроль над расходованием ресурсов. Средства с накопительных счетов инвестируются в надежные, т.н. «консервативные» активы, а инвестиционный доход делится между страховщиком и застрахованными лицами. Накопительную часть сотрудник в соответствии с договором вправе оставить нетронутой до завершения срока страхования или выхода на пенсию, после чего он может распоряжаться ею по своему усмотрению - перевести в состав пенсионных накоплений, заключить аннуитет и т.д. Предложенная схема накопительного медицинского страхования способствует закреплению застрахованного контингента за страховой компанией (т.к. смена страховки повлечет за собою утрату накопленных взносов), и мотивированию застрахованных лиц на персональный контроль над расходованием ресурсов.

Для решения задачи оптимизации роста стоимости ДМС под влиянием программ лекарственного обеспечения в рамках концептуальной модели, разработанной нами, было обосновано использование системы возмещения затрат, основанной на держании фондов. На основе анализа рынка платных

20

медицинских услуг выявлено, что средняя стоимость приема врача -специалиста при оплате за фактически оказанный объем услуг составляет 1000 рублей, при системе возмещения, основанной на держании фондов - 325 рублей. Статистический анализ структуры страховых выплат по программе ДМС амбулаторная помощь позволил установить, что на первичные н повторные приемы приходится до 35,4% всех расходов страховщика по оплате обращений застрахованного контингента за медицинской помощью. Методом актуарных расчетов выявлена возможность компенсации до 30 % роста тарифной ставки в результате внедрения системы возмещения затрат, основанной на держании фондов, за счет снижения уровня страховых выплат за оказание медицинской помощи. По данным научной литературы, применение системы возмещения затрат, основанной на фондодержании, способствует экономии до 10% бюджетов на лекарственное обеспечение, что позволяет частично нивелировать угрозы, связанные с ростом стоимости ЛС в системе ДМС.

С использованием методологии ССП выявлены стратегические факторы, составляющие многокомпонентную систему страхования лекарственного обеспечения, разработан комплекс ключевых показателей эффективности, предложен набор инструментов для оперативного учета и измерения данных показателей.

Следовательно, с использованием методологии ССП и результатов проведенных исследований нами разработана концепция лекарственного обеспечения в системе ДМС на основе механизма накопительного страхования (рисунок 8).

Таким образом, по результатам проведенных исследований основная цель нами достигнута: на основе системного и ситуационного анализа экспериментально полученных данных и использования современных методов и средств разработана концептуальная модель организации возмещения затрат на ЛС населения, застрахованного в рамках системы ДМС.

21

Договор накопительного

дмс

Страховые премии пропорционально кол-ву лег страхования (яг 5 лег)

А Каная ............в ш II

| <»Р<"«ои Дого Оплата ЛС| ;

Канал 1 обратной

Оказание мед. услуг

вор

I

Направление на получение мед. р^туг и ЛС

Ф<т±

Страховой случай

п

■ 1. жш

Выдача рецептов

Отпуск ЛС по

;

Члнаисовые рынки

Передача част средстп пропорционально застрахованному кошмшу

ШтШтяштш,

Рисунок 8. Концептуальная модель лекарственного обеспечения в системе ДМС на основе накопительного страхования.

Выводы.

1. В результате анализа данных научной литературы и контент - анализа документальных источников выявлены основные принципы организации, факторы развития и актуальные проблемы страхования лекарственного обеспечения. Установлено, что для существующих систем характерны следующие принципы: максимизация охвата населения, дифференциация и целевая ориентированность страховых резервов, разделение затрат между системой медицинского страхования и пациентом. Обосновано, что основной движущей силой развития страхования лекарственного обеспечения выступает увеличение потребления ресурсов здравоохранения (на 79,1% в 2000-2009гг. по ОЭСР), которое одновременно является как фактором риска, так и причиной экстенсивного роста для данных систем.

2. Проведена структуризация и систематизация отечественных систем

добровольного страхования лекарственного обеспечения, позволившая

22

установить, что в РФ страховое возмещение затрат на ЛС осуществляется в двух формах. В рамках первой формы функции управления страховыми рисками и перераспределения средств на финансирование медицинской помощи осуществляет страховая компания. Вторая форма предполагает передачу части денежных фондов и функции управления рисками в первичное звено медицинской помощи. В ходе сравнительного анализа выявлено несоответствие российских систем принципу максимизации охвата населения, на котором основана организация страхования лекарственного обеспечения в международной практике. Доказано, что финансовая устойчивость страхования лекарственного обеспечения в РФ в 2,5 раза ниже, чем в целом по портфелю договоров ДМС.

3. Проведена оценка влияния внедрения систем лекарственного обеспечения на факторы, определяющие экономическую эффективность ДМС. Экспериментальным путем установлено, что в условиях ДМС имеется тенденция к росту стоимости лекарственного обеспечения в 6-7 раз, что негативно влияет па уровень страховых выплат и финансовый результат. Доказано, что внедрение лекарственного обеспечения в систему ДМС приводит к росту тарифной ставки для амбулаторной помощи в 3 раза и снижению ставки по стационарной помощи в 2 раза. В итоге это обуславливает удорожание стоимости страховки на 63%. Установлено, что включение страхования лекарственного обеспечения в программы ДМС способствует росту застрахованного контингента и увеличению поступления страховых взносов. Экспериментальным путем доказано, что затраты на медицинское обслуживание при этом растут более быстрыми темпами, чем численность застрахованного контингента, что снижает экономическую эффективность системы страхования.

4. Разработан методический подход к концептуальному моделированию инновационных страховых продуктов па рынке ДМС, основанный на ССП. Построена стратегическая карта для модели добровольного страхования

23

лекарственного обеспечения, отражающая совокупность стратегических факторов и причинно - следственных взаимосвязей между ними в комплексе с системой измерения ключевых показателей эффективности.

5. На основе ССП разработана и апробирована концептуальная модель лекарственного обеспечения в системе ДМС с использованием преимуществ механизма накопительного страхования. Обоснованы пути оптимизации роста стоимости ДМС, возникающего под влиянием внедрения программ лекарственного обеспечения, на 30% за счет применения системы возмещения, основанной на фондодержании. Выявлены резервы, позволившие частично избежать негативных факторов современных . страховых систем и направить вектор долгосрочных программ страхования на стабилизацию и расширение численности застрахованного контингента, а также повышение финансовой устойчивости ДМС за счет повышения мотивирования застрахованных лиц к контролю над расходованием страховых резервов.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Богатырев С.А.Зарубежный опыт лекарственного обеспечения натуротерапевтическими препаратами на примере Федеративной республики Германия// Сборник научных трудов II Российского фитотерапевтического съезда, приложение к журналу «Традиционная медицина». 2010. №3. С. 250-251.

2. Глембоцкая Г.Т., Богатырев С.А.Основные подходы к лекарственному обеспечению ЛПУ при оказании стационарной помощи в системе ДМС// Материалы конгресса «Человек и лекарство>»-М.:2007.-С.78.

3. Глембоцкая Г.Т., Богатырев С.А. Аналитический подход к организации лекарственного обеспечения сверх программ государственных гарантий в рамках ДМС// Материалы конференции «Стратегия развития Российской фармации» - М.: 2008. - С. 76-79.

4. Глембоцкая Г.Т., Богатырев С.А. Методические подходы к расчету страхового тарифа на лекарственное обеспечение в рамках ДМС// Здравоохранение.2008. № 8. С. 49-55.

5. Глембоцкая Г.Т., Богатырев С.А.Страхование лекарственного обеспечения как средство повышения качества медицинской помощи// Вестник ВГУ, серия химия, биология, фармация. 2009. №1. С. 107-112.

6. Глембоцкая Г.Т., Богатырев С.А.Лекарственное обеспечение как один из путей повышения привлекательности медицинского страхования в условиях экономического кризиса// Фармация. 2010. №4.С. 28-34.

7. Глембоцкая Г.Т., Богатырев С.А.Лекарственное обеспечение как составляющая медицинского страхования// Ремедиум.2010. № 6.С.41-43.

Подписано в печать 15.02.2012 г. Тираж 100 экз. Заказ N2 184 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 628-13-91, факс (495) 621-19-34 www.allaprint.ru