Исследование эффективности и безопасности применения препарата "Консупрен" после аллогенной трансплантации почки

Денисова, Наталья Александровна

Диссертации по фармакологии → Фармацевтическая химия и фармакогнозия

Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.02) на тему:Исследование эффективности и безопасности применения препарата "Консупрен" после аллогенной трансплантации почки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Денисова, Наталья Александровна Москва 2003 г.

Ученая степень: кандидата биологических наук

ВАК РФ: 15.00.02

Автореферат диссертации по фармакологии на тему Исследование эффективности и безопасности применения препарата "Консупрен" после аллогенной трансплантации почки

На правах рукописи

ДЕНИСОВА

Наталья Александровна

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА "КОНСУПРЕН" ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

15.00.02 - фармацевтическая химия, фармакогнозия 14.00.46. - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва 2003

Работа выполнена: на кафедре фармацевтической и токсикологической химии РУДН (зав.кафедрой дхн, проф. Плетенева Т.В.), в экспресс лаборатории НИИ Детской Онкологии и Гематологии Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН (зав. лабораторией дбн, проф. Байкова В.Н.), в Московском Городском Центре Трансплантации Почки (рук. Центра - Главный трансплантолог г.Москвы - дмн, проф. Филипцев П.Я.).

Научные руководители:

Доктор химических наук, профессор Плетенева Т.В.

Доктор биологических наук, профессор Байкова В.Н.

Официальные оппоненты:

Доктор фармацевтических наук, профессор Берлянд A.C.

Доктор медицинских наук, профессор Сапрыкин Д.Б.

Ведущая организация:

Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт

Защита диссертации состоится «17» октября 2003 г. в 14 час. На заседании диссертационного совета Д. 212.203.13 в Российском Университете Дружбы Народов по адресу:

117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке РУДН по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.б.

Автореферат разослан «_»_2003г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета ,

кандидат фармацевтических наук, доцент //

Лагуткина Т.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

С того момента, как в 1954 г была произведена первая успешная пересадка почки, трансплантация органов позволила значительно увеличить продолжительность жизни и повысить качество жизни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Сегодня в мире ежегодно производится около 25 тыс. пересадок почки [Шумаков В.И.,1999 г].

До внедрения в клиническую практику иммунодепрессивных препаратов трансплантацию органов проводили очень редко в связи с острым отторжением трансплантата в первые дни и недели после пересадки. Начало применения циклоспорина (СбА) 1983 г. произвело революцию в трансплантологии: выживаемость трансплантатов почки в первый год после операции повысилась на 30-35%. Несмотря на появление в 90-х годах новых иммунодепрессантов, препараты циклоспорина продолжают оставаться ключевым звеном в проведении иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов [ОапоуисЬ в., 1997].

На фармацевтическом рынке России в настоящее время присутствуют как оригинальный препарат "Сандиммун - Неорал" ("Новартис", Швейцария), так и его дженерики - "Панимун - Биорал" ("Панацея", Индия) и "Консупрен" ("Галена", Чехия). При несомненных достоинствах давно применяемого оригинального препарата у него есть один существенный недостаток - высокая стоимость. Поэтому все большее распространение в клинической практике получают дженериковые препараты на основе циклоспорина (СбА). Применение данной группы ЛС не только необходимо, но и жизненно важно для больных после трансплантации органов. В связи с этим перед фармацевтической химией и фармакологией стоит задача оценки эффективности и безопасности дженериковых препаратов на основе СвА.

В последнее время на российском рынке фармацевтических препаратов одной из самых серьезных проблем стало появление большого числа фальсифицированных лекарственных средств. В области трансплантологии жизненно важных органов, в том числе и почек, необходимым условием успешного функционирования трансплантата и выживания пациента является медикаментозное проведение иммунодепрессивной терапии. Поэтому проблема некачественных препаратов представляет реальную угрозу для жизни людей. Актуальной задачей фармацевтической химии является адаптация упоминаемых в НТД методик к реальнымртагостшгд^Щ^^^^щПи количественного определения циклоспорина в

ЛП. I библиотека I

(А 524

Появление клинических симптомов повреждения печени, почек и других органов-мишеней характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью и продолжительным индукционным периодом проявления токсических повреждений, вызванных высокими начальными дозами CsA [Keown P.A., 1992]. Это создает значительные трудности при оценке адекватности проводимой терапии. В связи с этим поиск новых диагностических маркеров и их кинетических характеристик для выявления ранней, бессимптомной токсичности является чрезвычайно актуальной проблемой.

Известно, что интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) является одним из основных проявлений нарушений обменных процессов и повышений эндогенной интоксикации организма [Karatas F., 2002]. Поэтому среди маркеров токсичности могут быть продукты ПОЛ, в частности, малоновый диальдегид (МДА).

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является оценка безопасности и эффективности применения нового препарата "Консупрен" на основе циклоспорина А в течение шести месяцев у больных после аплогенной трансплантации почки.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести терапевтический лекарственный мониторинг нового лекарственного препарата "Консупрен" (Чехия) в 'капсулах у больных после аплогенной трансплантацией почки методом ФПИА.

2. Определить изменение биохимических показателей крови у больных на фоне приема препарата «Консупрен» - нефротоксичности (креатинин, мочевина), гепатотоксичности (ACT, АЛТ), липидного обмена, водно-электролитного баланса, общего клинического анализа крови и мочи.

3. Провести оценку биокинетических параметров (ki, tj/2, Со, CL, D/C) отдельных биохимических констант и общеклинических показателей крови для прогнозирования правильности лечения.

4. Провести сравнительный анализ биохимических и фармакокинетических показателей препарата "Консупрен" с препаратом "Панимун-Биорап" (Индия).

5. Подтвердить впервые обнаруженную возможность использования МДА в крови в качестве диагностического маркера для выявления patíheft, бессимптомной токсичности организма при иммунодепрессивной терапии СуА.

6. Адаптировать к условиям основного эксперимента методов идентификации и количественного определения СвА, которые упоминаются в зарубежной НТД без детализации.

Научная новизна

Впервые проведена оценка эффективности и безопасности нового на отечественном фармацевтическом рынке препарата "Консупрен", как основного иммунодепрессивного средства при аллогенной трансплантации почки.

Определено влияние СбА на биохимические и общеклинические показатели крови у больных в пост трансплантационный период (шесть месяцев) после АТП.

Разработаны кинетические подходы для прогнозирования изменений биохимических и общеклинических показателей, позволившие оценивать правильность проведения терапии.

Доказана возможность использования содержания малонового диальдегида в сыворотке крови как нового диагностического маркера для выявления ранней бессимптомной токсичности организма при применении препаратов на основе циклоспорина.

Методики определения подлинности и количественного определения СэА, упоминаемые в зарубежной НТД без детализации, адаптированы к условиям основного эксперимента.

Научно-практическая значимость результатов исследования

Представленный в работе материал позволяет использовать новый на российском фармацевтическом рынке препарат "Консупрен" в _ качестве основного иммунодепрессивного средства при проведении трансплантации органов.

Выявленные изменения биохимических и общеклинических показателей крови позволят врачам быстро и безошибочно осуществлять коррекцию нежелательных побочных эффектов при проведении терапии данным ЛС.

Используемые кинетические подходы по контролю изменений биохимических и общеклинических показателей крови позволят прогнозировать состояние больных в первые 6 месяцев после проведенной трансплантации.

По изменению содержания биохимических маркеров, в частности, впервые использованному нами МДА, осуществлять оптимальное дозирование препарата в соответствии с индивидуальными возможностями организма.

Адаптированные к условиям основного эксперимента методики идентификации и количественного определения CsA в препарате "Консупрен" позволят контролировать качество, проводить фармацевтический анализ JIC и воспрепятствовать использованию фальсифицированных лекарственных препаратов.

Внедрение в практику

Заключительные результаты проведенного исследования об эффективности и безопасности нового препарата "Консупрен" были направлены в Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств (приложение к письму -от 26.07.2001 №291-22/91).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс (специальность фармацевтическая химия) кафедры фармацевтической и токсикологической химии медицинского факультета РУДН:

1. Акт внедрения в учебный процесс №3 методики определения критериев качества JIC - безопасности и эффективности препаратов на основе циклоспорина, от 21.03.2003.

2. Акт внедрения в учебный процесс №4 методики математического моделирования эффективности фармакотерапии при лечении препаратами на основе циклоспорина, от 21.03.2003.

3. Акт внедрения в учебный процесс №5 методики идентификации и количественного определения препаратов на основе циклоспорина, от 21.10.2003.

Положения, выносимые на защиту

• Результаты терапевтического лекарственного мониторинга нового препарата "Консупрен" (Чехия) в капсулах на основе циклоспорина (с использованием метода ФПИА) у больных после аплогенной трансплантации почки;

• Результаты контроля изменений биохимических показателей крови у больных на фоне приема препарата "Консупрен" - нефротоксичности (креатинин, мочевина), гепатотоксичности (ACT, АЛТ), липидного обмена (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП, холестериновый индекс атерогенности), водно-электролитного баланса (Na+, К+, Mg2+, СГ, Са2+), общеклинического анализа крови;

• Результаты оценки биокинетических характеристик процессов восстановления значений до физиологической нормы для биохимических и общеклинических показателей;

• Результаты сравнительного анализа биохимических и фармакокинетических показателей дженериковых препаратов "Консупрен" (Чехия) и "Панимун-Биорал" (Индия);

• Обоснование возможности использования МДА в крови как нового диагностического маркера для выявления ранней, бессимптомной токсичности организма при применении иммунодепрессивной терапии циклоспорином у больных после аплогенной трансплантации почки;

• Результаты адаптации к условиям основного эксперимента методик идентификации (ИК-спектрофотометрия) и количественного определения (ВЭЖХ) CsA в препарате "Консупрен".

Апробация работы. Результаты исследований были доложены на межкафедральной конференции (кафедры биохимии, фармацевтической и токсикологической химии) медицинского факультета РУДН; на II Всероссийском съезде по трансплантологии и разработке искусственных органов (Москва 2002); на IX и X Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2002, 2003 гг.); на ежегодной конференции «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва 2002). Публикации. По результатам диссертации опубликовано 10 работ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 170 источников. Работа иллюстрирована шестью рисунками и 35 таблицами.

Материалы и методы исследования

Демографические характеристики больных. В исследование было включено 26 больных (13 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет. Средний возраст больных (40,7 ± 13,3) лет. Гистосовместимость с почкой донора составила по 1 антигену - у 19,2% больных, по 2-м антигенам - у 42,3% и по 3-м и более антигенам - у 38,5% больных. Общее время холодовой ишемии почки: до 24 часов - у 54%, 24-30 часов - у 46% больных. Основанием для трансплантации почки явились у 84,5% пациентов -хронический гломерулонефрит, у 11,5% - сахарный диабет 1-го типа, у 4% - поликистоз почки. Всем больным трансплантация почки была проведена впервые.

Для сравнения биохимических и фармакокинетических параметров двух дженериковых препаратов была выбрана группа пациентов, получавших "Панимун-

Биорап" (Индия) по той же схеме лечения. Демографические характеристики параллельной группы больных приведены в диссертации.

Терапевтический лекарственный мониторинг у пациентов, принимавших препарат "Консупрен", проводили, контролируя уровень CsA в цельной крови методом флуоресцентно-поляризационного иммуноанализа (ФПИА) на автоматизированном анализаторе TDx/FLx фирмы Abbott Laboratories S.A. (США). Уровень CsA в крови определяли в первые 14 дней после операции через каждые 3 дня, затем на 4, 7, 10, 13,19 и 24 неделе после проведенной АТП.

Для оценки эффективности действия препарата были определены следующие фармакокинетические параметры:

• Сщах - величина максимальной концентрации;

• tmax - время достижения Ст„;

• С0 - минимальный уровень содержания CsA в крови перед очередным приемом препарата.

Определение биохимических и общеклинических показателей проводили за день до операции, затем через 3, 5, 7, 10, 14 дней после операции и на 4,7, 10, 13, 19, 24 неделе. Проводили на приборе Hitachi-917.

Общий анализ крови. Измерение проводили на приборе Cell-Dyn 1700 фирмы "Abbott" по следующим показателям: гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты (с определением лейкоцитарной формулы), тромбоциты.

Показатели ионного обмена. Измерение содержания в крови ионов натрия, калия и хлорид-ионов проводили на приборе Easy Lyte фирмы "Medicä".

Определение МДА в сыворотке крови осуществляли по реакции с тиобарбитуровой кислотой.

Определение подлинности препарата проводили спектрофотометрически (диск бромата калия) - область регистрации 4000-400 см"' на спектрофотометре Specord 75 IR фирмы "Carl-Zeiss Jena", Германия.

Количественное определение CsA в препарате проводили методом ВЭЖХ (HEWLETT PACKARD, США).

Статистическую обработку результатов проводили в программе "Statistica-6". Для сравнения результатов двух групп пациентов, принимающих разные препараты, использовали параметрический метод (t-критерий Стьюдента для независимых групп). Графическую интерпретацию полученных результатов осуществляли в компьютерной программе "Origin 40".

Результаты исследования и их обсуждение

1. Терапевтический лекарственный мониторинг препарата «Консупрен». Учитывая большую индивидуальную вариабельность фармакокинетических параметров и низкий терапевтический индекс исследуемого ЛС, для подбора оптимальной дозы проводили постоянный контроль уровня СвА в крови пациентов (рис.1).

400 ¡5 300

о 200

I А

10 100

сут

Рис. 1 Содержание циклоспорина в крови (А), изменение дозы (В) и отношения "доза-концентрация в крови" (С) после АТП. Заштрихованная область соответствует уровню оптимальной терапевтической концентрации СвА

Средняя начальная доза препарата в первый день после трансплантации составляла (665,4±1б9,6) мг/сут или (9,89±2,20) мг/кг/сут. В дальнейшем на протяжении последующих шести месяцев наблюдали следующую динамику изменения дозы препарата и содержания СзА в крови:

■ к пятому дню после проведенной трансплантации доза препарата "Консупрен" достигла максимального значения и составляла (711,5± 142,3) мг/сут или (10,75±2,15) мг/кг/сут. При этом средняя концентрация СэА в крови составляла (202,3±60,2) нг/мл, что соответствовало терапевтическому'уровню препарата в крови;

■ к 14-ому дню дозу препарата постепенно снижали до (619,2±114,1) мг/суг, и к 4 недели после проведенной ЛТП доза она составляла (445,2±75,5) мг/сут или 6,41 ±1,15 мг/кг/сут при средней концентрации в крови (314,3±72,8) нг/мл;

■ на протяжении последующих недель происходило постепенное снижение дозы препарата и, к шестому месяцу она составила 204,8±25,51 мг/сут (2,954±0,591 мг/кг/сут) при сохранении терапевтического значения концентрации СвА в крови. Несмотря на постоянное снижение дозы препарата после 14-ти суток,

концентрация в крови СвА оставалась постоянной и соответствовала терапевтическому уровню.

Для определения максимальной концентрации СвА в крови (Сти) и времени ее достижения Оша*) проводили измерения уровня циклоспорина А в крови пациентов через 1, 2, 3, 4 и 6 ч после приема препарата (рис.2). Фармакокинетические кривые свидетельствуют о том, что независимо от стадии лечения период достижения Сти оставался постоянным и был равен двум часам.

Рис.2. Кинетика изменения уровня CsA в крови в течение первы 6 ч после приема препарата "Консупрен" на 2-й (2), 4-й ((1), 13-й (3) и 24-й (4) неделе.

Период достижения максимальной концентрации CsA в крови не зависел от вводимой дозы и уровня циклоспорина в крови перед введением препарата (табл.1). Наивысшее значение Сти наблюдали на 4-ой неделе после проведенной трансплантации: Сщи= (1345,67±311,89) нг/мл. Затем по мере накопления циклоспорина'в организме значение максимальной концентрации в крови постепенно снижалось и к шестому месяцу составляло (741,б5±101,4б) нг/мл. При этом уже к концу второй недели отношение "доза-концентрация" (D/Co) практически принимало постоянное значение, равное 18 л/кг (рис. 1С), что свидетельствовало о стабилизации объема распределения циклоспорина Vj.

Таблица 1.

Фармакокинетические параметры препарата "Консупрен" па разных этапах

лечения после трансплантации почки (М±ш)

Время введения препарата, нед Фармакокинетические параметры

D, мг/кг/сут С„, нг/мл Ст„, нг/мл

2 9,31±2,06 329,8±91,2 1164,7±138,4 2,18±0,14

4 б,41±1,15 314,3±72,8 1345,7±311,9 2,33±0,19

7 4,95±0,80 259,0±б1,1 947,5± 183,5 2,25±0,21

10 4,31±0,69 262,8±61,0 839,1± 171,4 2,21 ±0,19

13 3,72±0,75 254,3±66,3 827,9±157,2 2,27±0,18

19 3,34±0,60 211,7±53,2 789,6±133,1 2,21±0,14

24 2,95±0,59 210,3±46,1 741,7±101,5 2,19±0,21

Выделены максимальные: D, С „С

Найденные фармакокинетические параметры препарата "Консупрен" вполне сопоставимы с такими же параметрами патентованного оригинального препарата "Сандиммуи - Неорал" (Швейцария) (табл.2).

Таблица 2.

Сравнение фармакокппетическнх параметров оригинального и исследуемого дженерикового препарата (четвертая неделя после ЛТП)

Препарат Фармакокинетические параметры

D, мг/кг • сут С0, иг/мл Сга„, нг/мл <т».Ч

"Сандиммуи - Неорал" [Stephan А., Trans.Proc., 1998] (M±m, n = 20). 6,55±1,29 245±92,4 1123±256 данные отсутствуют

"Консупрен" (M±m, n = 26). б,41±1,15 314,3±72,8 1345,7±311,9 2,33±0,19

В то же время, как будет показано ниже (раздел 4), исследуемый препарат "Консупрен" характеризуется более совершенными фармакокииетическими характеристиками по сравнению с дженериковым препаратом "Поннимун - Биорал" (Индия). В частности, при его использовании оптимальные концентрации циклоспорина в крови сохраняются при значительно более низких дозах препарата.

2. Мониторинг биохимических и общеклиничеких показателей 2.1. Для оценки безопасности препарата "Консупрен" проводили полугодовое мониторирование ряда биохимических и общеклинических показателей крови (табл. 3).

50 100 150 Ъ сут

40 80 120 160 200 Ю 20

Ъ сут Ъ сут

Рис.3. Кинетика изменения содержания мочевины (А, В) и креатинина (С, О, Е) в сыворотке крови при приеме препарата "Консупрен" после АТП. А,С: заштрихованная область -физиологическая норма. В, О, Е - полулогарифмические координаты.

Наиболее опасным побочным эффектом препаратов на основе циклоспорина является нефротоксический эффект, который приобретает особую значимость у больных после трансплантации почки

Для выявления нефротоксического эффекта использовали показатели содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови (рис.3, табл. 3).

На фоне проводимой терапии препаратом "Консупрен" для этих показателей было отмечено снижение значений, превышающих норму, в течение первых 10-30 дней после трансплантации. Так, если в первый день после АТП содержание креатинина в крови достигало (701,90±43,47) мкмоль/л, то к четвертой неделе у 50% пациентов оно снижалось до нормы и составляло (187,80±24,44) мкмоль/л. Показатели нормы мочевины (16,23±1,78 ммоль/л) к этому времени наблюдались у 15,4% больных. К шестому месяцу - доля больных с содержанием креатинина в рамках нормы составила уже 92,3% (102±5,11), а мочевины - 80,7% (7,37±0,33).

2.2. Одним из важных критериев безопасности препарата является оценка его гепатотоксического эффекта. Возможное побочное действие "Консупрена" контролировали определяя содержание ферментов ACT и АЛТ в сыворотке крови больных. Было установлено, что среднее содержание ACT и АЛТ в сыворотке крови больных на протяжении шести месяцев оставалось примерно одинаковым и не выходило за пределы физиологической нормы (11-47 МЕ/л и 67-53 МЕ/л соответственно). К шестому месяцу среднее содержание ACT в сыворотке крови больных составляло (26,73±2,03) МЕ/л, а АЛТ (31,65±3,75) МЕ/л. Только у 11,5% пациентов содержание фермента АЛТ в сыворотке крови превышало норму. Доля больных с повышенным содержанием фермента АЛТ составила 7,7%.

2.3. Влияние препарата "Консупрен" на показатели липидного обмена контролировали путем измерения содержания холестерина и триглицеридов в сыворотке крови (рис.4.).

Согласно литературным данным [Miller L. W., 2002] смерть от сердечно-сосудистых заболеваний стоит на первом месте у больных после трансплантации почки. Наблюдение за показателями липидного обмена имеет особенно большое значение, так как своевременное проведение коррекции гиперлипидемии поможет увеличить продолжительность жизни больных после АТП и уменьшить риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Таблица 3.

Биохимические и общеклинические показатели крови у пациентов, принимавших препарат "Консупрен" в течение первых шести месяцев после АТП (М±ш, п = 26)

Показатель Время отбора пробы крови, нед.

2 7 19 24

Биохимические показатели крови

Креатинин, мк\юль/л 454,б±63,63 142,6± 12,51 103,4±4,95 102±5,11

Мочевина, ммол ь/л 24,43±2,32 13,03±1,16 8,01±0,36 7,37±0,33

Билирубин общ., мкмоль/л 9,17±0,87 9,77±0,97 14,б9±0,71 16,53±0,71

Общий белок, г/л 61,42±1,05 65,3±0,95 68,3б±0,75 69,66±0,73

Глюкоза, ммоль/л 6,78±0,55 6,51±0,48 7,29±0,65 6,88±0,49

Холестерин, ммоль/л 6,2±0,24 6,44±0,21 7,01±0,26 7,39±0,31

Триглицериды, ммоль/л 1,8±0,11 2,01±0,1б 2,62±0,18 2,92±0,19

Калий, ммоль/л 4,8б±0,13 4,87±0,14 4,72±0,13 4,69±0,11

Натрий, ммоль/л 139±0,8б 140,9±0,77 141,2±0,61 142,2±0,58

Ферменты сыворотки

ACT, МЕ/л 28,27±3,46 27,58±4,11 27,15±2,32 26,73±2,03

АЛТ, МЕ/л 29,65±б,4 34±10,01 30,65±3,83 31,65±3,75

ЩФ, МЕ/л 202,2±27,32 179± 18,73 177±12,52 170,3±8,79±

Общий анализ крови

Гематокрит, % 27,62±0,97 31,08±0,89 36,54±0,81 39,12±0,72

Гемоглобин, г/л 90±2,87 103,3±3,2б 125,8±2,86 132,2±2,44

Эритроциты, 10й/П 3,0б±0,09 3,52±0,11 4,27±0,09 4,55±0,09

Тромбоциты, 109/л 297,3±19 237,3±14,64 246,1±13,79 246,6±12,33

Лейкоцитарная формула

Лейкоциты (общ.), 1(f/n 13,55±0,94 8,01±0,59 7,75±0,55 7,37±0,53

Нейтрофилы, % 81,54±1,54 72,54±2,15 65,92±2,02 62,19±2,51

Лимфоциты, % 12,73±1,28 19,58±1,77 24±1,77 24,65±2,04

Моноциты, % 5,7б±0,46 8,19±0,83 10,96±1,19 12,65±1,07

Базофилы, % 0,16±0,06 0,27±0,13 0,27±0,11 0,35±0,11

Эозинофилы, % 0,88±0,29 1,62±0,33 1,85±0,24 2,23±0,28

При мониторинге показателей холестерина и триглицеридов было установлено, что к четвертой неделе после АТП доля больных с повышенным содержанием холестерина ((6,44±0,24) ммоль/л) в сыворотке крови составляла 77%, а доля больных с гипертриглицеридемией ((1,99±0,16) ммоль/л) - 34,6%.

К шестому месяцу значения этих показателей еще больше возросли и у 92,3% больных составляли соответственно (7,39±0,31) и (2,92±0,19) ммоль/л.

1, сут

Рис.4. Кинетика изменения уровня холестерина (А) и триглицеридов (В) у пациентов, принимающих "Консупрен" после АТП. Заштрихованная область -физиологическая норма.

Для более детального изучения влияния циклоспорина на липидный обмен проводили измерение содержания ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП, а также величины холестеринового индекса атерогенности (табл. 4).

Таблица 4.

Показатели липидного обмена у больных после АТП на фоне приема препарата "Консупрен" (M±m, п = 26)

Показатели липидного обмена (норма) Значения показателей (мг %) в разные сроки наблюдения после АТП

3 месяц 6 месяц

Холестерин общий (<200 мг% или 5.18 ммоль/л) 269±62,75 421,6±127,5

Григлицириды (<200 мг% или 2.2 ммоль/л) 206,3±68,44 234,5±70,83

ЛПВП (36-75мг % или 0.92-1.95ммоль/л) 30,57±17,61 б8,85±17,66

ЛПОНП (< 50 мг %) 39,48±11,08 59,12±18,47

ЛПНП (<130мг %) 172,7±50,52 273±88,74

Холестериновый индекс атерогенности (<3) 5,0±3,9 5,9±1,9

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что нарушение липидного обмена происходит в первую очередь за счет увеличения содержания в сыворотке крови ЛПНП, играющих ключевую роль в развитии атеросклероза. Кроме того, высокий холестериновый индекс атерогенности, достигающий к шестому месяцу средних значений (5,88±1,93), указывает на необходимость отнесения пациентов, получающих препарат "Консупрен", к группе риска возникновения ИБС.

2.4. Опасным побочным эффектом препаратов на основе^ циклоспорина является развитие посттрансплантационного сахарного диабета. Нами был подтвержден факт возникновения стойкой гипергликемии у 15% больных на фоне приема "Консупрена" в течение первых шести месяцев после АТП. При этом на протяжении всего срока наблюдения отмечали повышенное среднее содержание глюкозы в крови пациентов на 14-ый день после АТП (6,78±0,55) ммоль/л, к шестому месяцу (168 день) - (б,88±0,49) ммоль/л - при норме (3,58-6,05) ммоль/л.

2.5. Влияние препарата на водно-электролитный баланс исследовали, контролируя содержание ионов калия и натрия в сыворотке крови пациентов. Среднее содержание натрия на протяжении всего курса лечения оставалось в пределах нормы:

• •

25 140

100

I._

-г

а-

(к

10 100 % сут

^ сут

Рис.5. Кинетика изменения общеклинических показателей крови при приеме "Консупрена" после АТП. А-гематокрит, В-гемоглобин, С-эритроциты, й-лейкоциты, Е-нейтрофилы, • Р-лимфоциты, в-моноциты.

- на 14 день после АТП (139±0,86) ммоль/л,

- на 168 день (142,2±0,58) ммоль/л.

Среднее содержание калия в сыворотке крови больных также не превышало норму:

- 14 день после АТП - (4,86±0,13) ммоль/л,

- 168 день - (4,69±0,11) ммоль/л.

К шестому месяцу у 19,2% больных было зафиксировано стойкое увеличение содержания калия, что свидетельствовало о неблагоприятном воздействии данного ЛС на состояние водно-электролитного баланса.

2.6. Общеклиническое исследование крови является одним из важных диагностических методов, тонко отражающим реакцию кроветворных органов на воздействие различных физиологических и патологических факторов на организм человека.

При измерении содержания гемоглобина и эритроцитов (рис.5) было установлено, что доля больных, у которых произошло восстановление этих показателей до нормы к шестому месяцу после АТП, составила 92,3% (содержание НЬ (132,2±2,44) г/л, эритроцитов (4,55±0,09)1012 /л).

Одновременно было обнаружено снижение числа лейкоцитов до нормы у 77% больных в течение первых 6 мес. проведения терапии препаратом "Консупрен" (168 день -7,37±0,53Х109/л). При оценке динамики изменения количества нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов было установлено, что происходит стабилизация данных показателей до нормы на фоне приема исследуемого JIC (рис.5).

Большое количество литературных источников указывает на развитие гипомагниемии и гиперкальциемии при длительном применении препаратов на основе циклоспорина [Thompson С.В.,1992; Lindholm А.,1999]. Мониторинг кальция, магния, фосфора и хлора в сыворотке крови не выявил нарушения их содержания у больных на фоне приема препарата "Консупрен".

3. Кинетические параметры биохимических и общеклинических

показателей

Определены значения ki, tm, Со, CL (для гемоглобина), условный объем распределения (D/C для CysA) процессов стабилизации биохимических показателей -маркеров токсичности - в рамках одночастевой кинетической модели.

Кинетика восстановления физиологической нормы мочевины в крови имеет сложный характер (рис.3). На "СМ" - кривой наблюдается выраженный максимум, соответствующий первым 10-12 суткам после трансплантации. Нисходящая ветвь кинетической кривой, следующая за экстремальной точкой, начиная с седьмой недели наблюдения, соответствовала уравнению первого порядка, о чем свидетельствовала прямая, полученная в полулогарифмических координатах "1пСМ" (рис.ЗС).

Из результатов расчета ке и (щ (табл.б) следует, что восстановление физиологической нормы мочевины в крови завершится наполовину примерно за три месяца. Действительно, этот показатель стабилизировался к шестому месяцу после операции только у 70% пациентов.

Таблица 6.

Кинетические характеристики некоторых биохимических маркеров токсичности после АТП при приеме препарата "Консупрсп"

№ Биохимический показатель Кинетические параметры

к|, сут"' Ьп, сут С„ С= Со* е и

1 Мочевина (-6,73 ±0,775)* 10° 102,3 18,57 ммоль/л С=18,57*е-"теш'

2 Крсатинпн 1-ая стадия Н^О^б^Ю"1 14,4 743,6 мкмоль/л С=743,б * е

Креатишш 2-ая стадия (-5,43 ± 1,16)* Ю"1 127,7 198.5 мкмоль/л С=198,5 * е ■*в)5,д

3 Гемоглобин (2,30 ±0,14)* КГ" 301 Со=90.б г/л С= 90,6 ♦е'™

Снижение содержания креатинина в крови протекает в две стадии. Кинетика первого (быстрого) и второго (медленного) этапов подчиняются уравнениям первого порядка (рис.3, табл.б). В соответствии с экспериментальными данными уже через шесть месяцев у всех наблюдаемых больных показатель креатинина стабилизировался и находился в пределах физиологической нормы. Но как следует из кинетической кривой, уже через 50 сут средние значения креатинина в крови достигают пределов нормы. В соответствии с полученным кинетическим уравнением, концентрация креатинина в крови к этому времени равна 66,4 мкмоль/л. Более низкое, по сравнению с ожидаемым, значение (143,6 мкмоль/л) объясняется включением в механизмы стабилизации второй, медленной стадии (табл.б).

Согласно экспериментальным данным к шестому месяцу после АТП при лечении препаратом "Консупрен" происходит полная стабилизация общеклинических показателей крови: числа нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. Доля больных, у которых к этому сроку происходит восстановление гемоглобина и эритроцитов, составляла 92,3%; а снижение количества лейкоцитов до нормы наблюдалось у 77%. Оценка кинетических параметров этих показателей свидетельствует о тесной их взаимосвязи (рис.5). Наблюдается резкое изменение кинетических кривых на 10-12 сутки после операции. При этом независимо от предшествующих изменений, гематокрит, гемоглобин, эритроциты, моноциты, лимфоциты начинают возрастать, а число лейкоцитов и нейтрофилов снижается.

Для кинетического анализа изменения концентрации гемоглобина была выбрана восходящая ветвь "С-?' кривой, следующая за точкой минимума (рис.5), которая подчиняется уравнению первого порядка (табл.6).

Из значения \.т следует, что процесс восстановления физиологической нормы гемоглобина наполовину завершится менее, чем за один год (за 0,83 года). Действительно, из результатов анализа следует, что уже к 6-ому месяцу значения содержания гемоглобина достигали низших показателей нормы у 80% пациентов.

Для проверки правильности полученного уравнения рассчитывали концентрацию гемоглобина в крови через 24 недели и сравнивали полученное значение с результатами эксперимента. Итак, через 24 нед (168 сут) концентрация гемоглобина в соответствии с кинетическим уравнением должна быть равна 133,3 г/л, что хорошо согласуется со значением, полученным экспериментально при биохимическом клиническом анализе: Сэксп ~ (132,2±12,4) г/л.

Условное значение клиренса находили по формуле: СЬ=кУ=2,3*10"3 сут"'*5 л = 0,0115 л/сут = 11,5 мл/сут. Таким образом, ежесуточно 11,5 мл крови претерпевают восстановление по показателю "содержание гемоглобина".

Найденные в настоящей работе кинетические параметры для целого ряда биохимических показателей токсичности в условиях приема препарата на основе циклоспорина после АТП могут быть использованы в будущем практическими врачами-трансплантологами. Используемые подходы позволят для любого момента времени на послеоперационном этапе оценить содержание тех или иных биохимических маркеров токсичности в крови, прогнозировать временные интервалы достижения значений

физиологической нормы и осуществлять коррекцию дозирования препаратов на основе циклоспорина.

4. Сравнительная характеристика фармакокинетических и биохимических показателей препаратов «Консупрен» и «Панимун-Биорал»

Для сравнения безопасности и эффективности исследуемого препарата с другим дженериком, уже присутствующим на российском фармацевтическом рынке ("Панимун-Биорал", Индия), исследовали группу пациентов, принимавших препарат сравнения в качестве основного иммунодепрессивного средства после трансплантации почки (табл.5).

При проведении сравнительного анализа с помощью параметрического метода для независимых групп было установлено, что для показателей ACT и АЛТ к шестому месяцу приема препаратов "Консупрен" и "Биорал" существуют статистически значимые различия средних значений в двух группах. К шестому месяцу приема "Консупрена", содержание ферментов ACT и АЛТ составил (26,73±2,03) МЕ/л и (26,73±2,03) МЕ/л соответственно. При этом для препарата сравнения уровень ACT составил (37,95±3,74) МЕ/л, а АЛТ-(50,38±6,35) МЕ/л.

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о более выраженном гепатотоксическом эффекте препарата "Биорал " (Индия), проявляющемся у 42% больных (в отличие 11% - для «Консупрена»).

Кроме того, было статистически подтверждено, что группа пациентов, проходящих лечение препаратом «Биорал», для поддержания терапевтического уровня циклоспорина А в крови была вынуждена принимать более высокие дозы препарата (шестой месяц после АТП): (4,30±0,18) мг/кг/сут по сравнению с "Консупреном" (2,95±0,12) мг/кг/сут.

По остальным биохимическим, общеклиническим и фармакокинетическим характеристикам, указанным в таблице 5, не существует статистически значимых различий в первые шесть месяцев после АТП между группой пациентов, принимавших препарат «Консупрен» и группой пациентов, принимавших препарат «Панимун-Биорал».

Таблица 7.

Сравнение фармакокинетических и биохимических показателей при приеме препарата "Консупрен" (п=26) и "Биорал" (п=21), р<0,05

Консупрен Биорал

3 месяц 6 меся ц 3 месяц 6 месяц

Фармакокинетические характеристики препарата

Доза, мг/сут 252,9±8,Э8 204,8±5,01 299,5* 12,59 279,8±11,52

Доза, мг/кг/сут 3,72*0,15 2,95*0,12 4,58*0,17 4,30*0,18

Со (нг/мл) 254,3±13 210,3±9,04 214±13,62 187±8,64

Биохимические показатели крови

Креатинин, мкмоль/л 112,1±7,86 102±5,11 121,2±8,93 98,57±4,54

Мочевина, ммоль/л 9,Э5±0,6 7,37±0,33 10,58±0,45 8,56±0,43

Билирубин, мкмоль/л 13,17±0,61 16,53±0,71 15,19±0,68 20,55±2,01

Глюкоза, ммоль/л 7,09±0,58 6,88±0,49 6,13±0,11 6,53±0,6

Холестерин, ммоль/л 6,99±0,26 7,39±0,31 6,324±0,25 7,44±0,28

Электролиты и микроэлементы

Калий, ммоль/л 4,70±0,14 '4,686±0,11 4,355±0,11 4,533±0,11

Натрий, ммоль/л 142,1 ±0,64 142,2±0,58 136,5±0,85 140,7±0,5

Фосфор, ммоль/л 1,2±0,07 1,24±0,06 1,41 ±0,08 1,12±0,05

Кальций, ммоль/л 2,39±0,01 2,33±0,02 2,29±0,02 2,34±0,02

Магний, ммоль/л 0,98±0,02 0,93±0,01 1,03±0,03 0,89±0,02

Хлор, ммоль/л 103,4±0,35 99,34±0,34 99,7±0,35 98,19±0,33

Ферменты сыворотки

АСТ, МЕУл 25,54±2,39 26,73*2,03 24,29±2,01 37,95*3,74

АЛТ, МЕ/л 29,5±3,61 31,65±3,75 37,57±6,42 50,38*6,35

Общий анализ крови

Гемоглобин, г/л 117±2,63 132,2±2,44 104,б±3,88 129,1±3,15

Эритроциты, 101£/л 4,09±0,09 4,55±0,09 3,96±0,11 4,17±0,08

Лейкоциты, 1<?/л 8,61±0,57 7,37±0,53 7,49±0,35 8,16±0,22

5. МДА- как новый диагостический маркер токсичности

Малоновый диальдегид (МДА) является одним из показателей интенсификация процессов перекисного окисления липидов, отражающего, в частности, нарушения обменных процессов и эндогенную интоксикации организма. Увеличение его содержания приводит к повышенной концентрации свободных радикалов в клетках и тканях организма, которые, как известно, играют важную роль в возникновении любых патологических изменений в организме человека.

При определении содержания МДА в сыворотке крови больных, принимавших "Консупрен", для оценки возможного токсического воздействия препарата на организм пациентов было установлено, что контроль данного показателя особенно важен в первые четыре недели после трансплантации, когда дозы циклоспорина особенно высоки (рис. 1).

Было установлено, что из усредненных биокинетических кривых с антибатным ходом для МДА и белка в моче (рис.6), невозможно обнаружить особенности данного показателя токсичности для значительного числа больных (>20%). Кажущееся противоречие - снижение значений одного показателя токсичности (МДА) и увеличение другого (белок) - может найти следующее объяснение.

^сут

Рис. 6. Кинетика изменения содержания в крови малонового диальдегида (А) и общего белка в моче (В) при приеме препарата "Консупрен" после АТП

Как оказалось, несмотря на одинаковые дозы препарата, уровень МДА в сыворотке крови отдельных больных значительно отличался от средних значений по группе. В то время, как у 77% пациентов показатели МДА в начале лечения (первые семь недель) не превышали норму, у 23% больных он превышал нормальные показатели в 3-4 раза и-продолжал постоянно нарастать в более поздние периоды наблюдения.

Именно у этой группы больных к шестому месяцу происходило значительное нарастание содержания белка - одного из показателей нарушения работы почки и, следовательно, развития в дальнейшем нефротоксического эффекта. Таким образом, контроль содержания МДА на ранних стадиях лечения позволяет использовать его в качестве маркера ранней бессимптомной токсичности циклоспорина.

6.1. Методика идентификации СвА в препарате

Перед проведением клинических испытаний методика идентификации СяА в препарате "Консупрен" была адаптирована к условиям основного эксперимента. В качестве препарата сравнения использовался стандарт циклоспорина А, полученный от фирмы-производителя.

На основании испытаний методом ИК-спектрофотометрии была установлена подлинность препарата "Консупрен", содержащего в качестве основного действующего вещества циклоспорин А.

Полученные ИК-спектры были идентичны стандарту СэА и ИК-спектру данного препарата, указанного в Японской Фармакопеи (2002 г.)

Метод может бьггь рекомендован для экспресс-анализа при определении подлинности препаратов циклоспорина, выпускаемых в виде масляных растворов в капсулах.

6.2. Количественное определение СвА в препарате.

Содержание циклоспорина А в капсулах определяли методом ВЭЖХ.

Среднее значение содержания основного действующего вещества СзА в капсулах соответствовало норме, предусмотренной временной фармакорейной статьей " Консупрен® капсулы 25мг, 50мг и 100мг" (НД 42-10864-00). Для капсул 100 мг: 90-110 мг СвА; для 50 мг: 45,0-55,0 мг СяА; дл 25 мг: 22,5-25,7 мг СбА.

Проведенный анализ показал, что среднее содержание СбА:

- в капсулах 100 мг составило 98,806 мг;

- в капсулах 50 мг - 49,626 мг;

- в капсулах 25мг-24,791 мг.

Помимо основного действующего вещества, методом ВЭЖХ определяли содержание циклоспорина Н и изо-циклоспорина А в капсулах. Согласно ВФС эти вещества рассматриваются как допустимые примеси. Содержание циклоспорина Н не должно превышать 0,5%, а изо-циклоспорина А - не более 1,5%. Было установлено, что в

капсулах 100 мг, 50 мг и 25 мг продукт распада - Циклоспорин Н отсутствует. Среднее содержание изо-циклоспорина А в капсулах составляло:

- в капсулах 100 мг составило 0,046 мг;

- в капсулах 50 мг-0,104 мг;

- в капсулах 25 мг - 0,045 мг.

Таким образом, можно сделать вывод, что содержание циклоспорина А, циклоспорина

Н и изо-циклоспорина А в капсулах (100 мг, 50 мг, 25 мг) соответствует требованиям

ВФС.

Выводы

1. Динамика биохимических и общеклинических параметров крови свидетельствуют об эффективности и безопасности препарата "Консупрен", который может быть рекомендован к применению после трансплантации органов как альтернативное оригинальному препарату средство с иммунодепрессивным действием.

2. Проведенный терапевтический лекарственный мониторинг препарата "Консупрен" показал, что в течение первых шести месяцев возможно снижение дозы препарата с 9,888 мг/кг/сут до 2,954 мг/кг/сут при сохранении необходимого терапевтического уровня циклоспорина в крови.

3. Осуществлено кинетическое моделирование оценки правильности лечения на основе терапевтического лекарственного мониторинга и контроля биохимических показателей крови у больных с первичным трансплантатом почки. Определены значения к/, ¡щ, Со, СЬ (для гемоглобина), условный объем распределения (О/С для СзА) процессов стабилизации биохимических показателей - маркеров токсичности - в рамках одночастевой кинетической модели.

4. Кинетика восстановления физиологической нормы креатинина и мочевины на фоне приема препарата "Консупрен" в течение первых шести месяцев после АТП свидетельствует об отсутствии нефротоксического эффекта у больных после АТП.

5. Постоянство содержания ферментов АСТ и АЛТ в крови на уровне нормы в течение первых шести месяцев после АТП свидетельствует об отсутствии гепатотоксичности, что является важным преимуществом препарата "Консупрен" перед дженериковым препаратом "Панимун-Биорал" (Индия).

6. Кинетика восстановления гемоглобина и нормализация все* других показателей общеклинического анализа крови в течение первых шести месяцев после АТП свидетельствует о безопасности препарата "Консупрен".

7. С увеличением срока применения препарата "Консупрен" (> 7 недель), как и других ЛС на основе циклоспорина, сопровождается появлением гиперхолестеринемии - у всех пациентов, гиперкалиемией - у 19%, возникновением сахарного диабета - у 15% больных.

8. Впервые обнаружена возможность использования МДА как маркера ранней (в первые 4 недели после АТП) бессимптомной токсичности циклоспорина, проявляющейся у отдельных больных позднее (к 24 неделе) в виде выраженной нефротоксичности.

9. Методики идентификации (ИК-спектрофотометрия) и количественного определения (ВЭЖХ) циклоспорина А в препарате "Консупрен" адаптированы к условиям основного эксперимента.

Список сокращений

CsA - циклоспорин А

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

АТП - аллогенная трансплантация почки

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛП - липопротеиды

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности ЛС - лекарственное средство МДА - малоновый диальдегнд НТД - нормативно-техническая документация ПОЛ - продукты перекисного окисления липидов ТГ - триглицериды

ФПИА - флуоресцентно-поляризационный анализ

Исследование было проведено с одобрения Этического комитета Министерства Здравоохранения Российской Федерации и является пионерским в нашей стране для препаратов циклоспорина А: оно осуществлено с полным соблюдением Федерального закона "О лекарственных средствах" и всех международных стандартов, в том числе правил GCP.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Денисова H.A., Плетенева Т.В., Байкова В.Н., Пичугин A.B., Иванов A.B. Адаптация метода ФПИА для определения концентрации циклоспорина в цельной крови // IX Российский Национальный Конгресс «Человек и Лекарство», Москва, 2002, с. 131.

2. Денисова H.A., Байкова В.Н., Плетенева Т.В. Адаптация поляризационного флюроиммуноанализа для определения концентрации циклоспорина в цельной крови // Ежегодная конференция «Национальные дни лабораторной медицины России», Москва, 2002, №10, с.31.

3. Денисова H.A., Байкова В.Н., Плетенева Т.В., Иванов И.В., Филипцев П.Я., Сокольский A.C. Клинический мониторинг препарата «Консупрен» у больных после трансплантации почки// Всероссийский съезд по трансплантологии и искусственным органам, 2002, №3, с.80.

4. Денисова H.A., Байкова В.Н., Долгополов И.С., Плетенева Т.В., Менткевич Г.Л. Адаптация поляризационного флюроиммуноанализа для определения концентрации циклоспорина в цельной крови // IX Международный симпозиум «Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии», Минск, 2002, с.31-32.

5. Денисова H.A., Плетенева Т.В., Байкова В.Н., Филипцев П.Я., Сокольский A.C. Исследование новой рецептуры препарата «Консупрен» в капсулах при аллогенной трансплантации почки // IX Российский Национальный Конгресс «Человек и Лекарство», Москва, 2003, с. 171.

6-8. Денисова H.A., Байкова В.Н., Филипцев П.Я., Сокольский A.C. Исследование новой рецептуры препарата «Консупрен» в капсулах при аллогенной трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2003, №1, с.15-19;

- Русский Медицинский Журнал, 2003, T.l 1, №5, с.323-326;

- Практикующий врач, 2003, №1, с.24-27.

9. Денисова H.A., Байкова В.Н., Плетенева Т.В., Филипцев П.Я., Сокольский A.C. Применение препарата «Консупрен» после аллогенной трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2003, №4 (принята к печати).

10. Денисова H.A., Плетенева Т.В., Байкова В.Н., Березов Т.Т. Кинетические характеристики биохимических показателей при приеме препарат^ «Консупрен» после аллогенной трансплантации почки // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2003 (принята к печати).

Денисова Наталья Александровна (Россия).

Исследование эффективности и безопасности применения препарата «Консупрен» после аллогенной трансплантации почки.

Циклоспорин является препаратом выбора у пациентов после аллогенной трансплантации почки, его появление в клинической практике значительно повысило процент выживаемости пациентов и трансплантатов. Для оценки эффективности и безопасности нового дженерикового препарата «Консупрен» было проведено исследование, в которое было включено 26 пациентов после АТП. *

Проведенный терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) препарата "Консупрен" показал, что в течение первых шести месяцев возможно снижение дозы препарата с 9,888 мг/кг/сут до 2,954 мг/кг/сут при сохранении необходимого терапевтического уровня циклоспорина в крови (200-300 нг/мл). Осуществлено '»

кинетическое моделирование оценки эффективности проводимой фармакотерапии на основе ТЛМ и контроля биохимических показателей крови у больных с первичным трансплантатом почки. Мониторинг биохимических и общеклинических параметров крови выявил стабилизацию таких показателей как креатинин, мочевина, лейкоциты, гемоглобин до нормы в первые 30 дней после АТП. В течение первых шести месяцев приема препарата были зафиксированы побочные эффекты: гиперхолестеринемия, гиперкалиемия. Доказана возможность использования МДА как маркера ранней бессимптомной токсичности препарата. Были адаптированы методики идентификации (ИК-спектрофотометрия) и количественного определения (ВЭЖХ) циклоспорина А в препарате "Консупрен" к условиям основного эксперимента.

Denissova A. Natalia (Russia)

The research of efficacy and safety of «Consupren» after allograft kidney transplantation.

Cyclosporine represents the first line agent in renal allograft recipients; the use in transplantation significantly increased the percentage of long-time survival of both transplant grafts and patients. The aim of this thesis was to study the efficacy and safety of new generic drug «Consupren». 26 renal allograft patients were enrolled in this studv.

The therapeutic drug monitoring showed the decrease of the initial dose of «Consupren» (from 9,888 to 2,954 mg/kg/day) during the 6 months with a stable through concentration (200300 ng/ml). The biokinetics models were used to estimate the efficacy of pharmacotherapie of the new drug. The complete laboratory check-up showed the decrease of the high figures of '

creatinine, urea and leucocytes to the normal level. Hypercholesterolemia and hyperkalemia were indicated during the first 6 months. The possibility of the MDA-Ievel's use as the marker of the early toxic effect of the cyclosporine has been proved. The method of infrared absorption spectrophotometry as the method of identification and the method of high-performance liquid -f

chromatography as the method of assay were adjusted to «Consupren».

Служба множмтелыюП техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохмна РАМН

Заказ 179 Тираж 100 экз.

Q-OOj- ft

»1452 4

i«

i i

Оглавление диссертации Денисова, Наталья Александровна :: 2003 :: Москва

Введение

Глава 1. Литературный обзор

1.1. Иммунологические аспекты трансплантации органов

1.1.1. Отбор донора и реципиента

1.1.2. Реакция отторжения трансплантата

1.2. Циклоспорин А - препарат выбора при трансплантации почки

1.2.1. Механизм действия циклоспорина

1.2.2. Фармакокинетика циклоспорина

1.2.3. Влияние JIC на уровень CsA в крови

1.2.4. Фармакодинамические и фармакинетические особенности препаратов на основе циклоспорина.А

1.2.5. Использование CsA в комбинированной тройной иммунодепрессивной терапии

1.2.6. Побочные эффекты и клиническая безопасность CsA

1.2.7. Внепочечные токсические эффекты CsA

1.2.8. Мониторинг биохимических и общеклинических показателей

1.3. Математические модели фармакокинетики и биокинетики

1.4. МДА как маркер проявления токсического воздействия на организм

1.5. Определение CsA в биоматериале методом ФПИА

1.6. Определение CsA в препарате «Консупрен»

1.6.1. ИдентификацияСзА в препарате «Консупрен»

1.6.2. ВЭЖХ как метод количественного определения CsA в препарате «Консупрен»

Глава 2. Объекты и методы исследования

2.1. Объекты исследования

2.1.1. Критерии включения больных в исследование

2.1.2. Схема приема препарата Консупрен и других лекарственных средств во время проведения исследования

2.1.3. Длительность проведения исследования и оценка эффективности лечения препаратом Консупрен

2.1.4. Демографические характеристики больных, включенных в исследование

2.2. Методы исследования

2.2.1. Физикальное обследование

2.2.2. Мониторинг лабораторных показателей

2.2.3. Мониторинг концентрации CsA в крови

2.2.4. Определение МДА в плазме крови

2.2.5. Опрделение подлинности CsA в препарате методом ИК-спектрофотометрии

2.2.6. Количественное определение CsA в препарате Консупрен методом ВЭЖХ

Глава 3. Результаты и их обсуждение

3.1. Оценка биохимических и общеклинических показателей

3.1.1. Выживаемость трансплантата и пациента

3.1.2. Побочные эффекты

3.1.3. Оценка нефротоксического эффекта препарата «Консупрен»

3.1.4. Оценка гепатотоксического эффекта

3.1.5. Влияние препарата «Консупрен» на уровень липидов в крови пациентов

3.1.6. Влияние препарата «Консупрен» на концентрацию глюкозы

3.1.7. Влияние препарата «Консупрен» на водно-электролитный баланс

3.1.8. Общеклиническое исследование крови

3.2. Терапевтический лекарственный мониторинг

3.2.1. Дозирование препарата и его концентрация в крови

3.3. Кинетические характеристики биохимических показателей

3.4. МДА - как новый диагностический маркер токсичности

3.5. Методики идентификации и количественного определения содержания CsA в препарате «Консупрен»

3.5.1. Методика идентификации CsA в препарате

3.5.2. Количественное определение CsA в препарате 126 Выводы 130 Список литературы 132 Приложения

Список сокращений

CsA - циклоспорин А

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

АТП - аллогенная трансплантация почки

ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛП - липопротеины

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности ЛС - лекарственное средство МДА - малоновый диальдегид НТД - нормативно-техническая документация ПОЛ - продукты перекисного окисления липидов ТГ - триглицериды

ФПИА - флуоресцентно-поляризационный анализ ЩФ - щелочная фосфатаза

Введение диссертации по теме "Фармацевтическая химия и фармакогнозия", Денисова, Наталья Александровна, автореферат

Актуальность исследования

До внедрения в клиническую практику иммунодепрессивных препаратов трансплантацию органов проводили очень редко в связи с острым отторжением трансплантата в первые дни и недели после пересадки. Начало применения циклоспорина (CsA) 1983 г. произвело революцию в трансплантологии: выживаемость трансплантатов почки в первый год после операции повысилась на 30-35%. Несмотря на появление в 90-х годах новых иммунодепрессантов, препараты циклоспорина продолжают оставаться ключевым звеном в проведении иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов [Danovitch G., 1997].

На фармацевтическом рынке России в настоящее время присутствуют как оригинальный препарат "Сандиммун - Неорал" ("Новартис", Швейцария), так и его дженерики - "Панимун - Биорал" ("Панацея", Индия) и "Консупрен" ("Галена", Чехия). При несомненных достоинствах давно применяемого оригинального препарата у него есть один существенный недостаток - высокая стоимость. Поэтому все большее распространение в клинической практике получают дженериковые препараты на основе циклоспорина (CsA). Применение данной группы JIC не только необходимо, но и жизненно важно для больных после трансплантации органов. В связи с этим перед фармацевтической химией и фармакологией стоит задача оценки эффективности и безопасности дженериковых препаратов на основе CsA.

В последнее время на российском рынке фармацевтических препаратов одной из самых серьезных проблем стало появление большого числа фальсифицированных лекарственных средств. В области трансплантологии жизненно важных органов, в том числе и почек, необходимым условием успешного функционирования трансплантата и выживания пациента является медикаментозное проведение иммунодепрессивной терапии. Поэтому проблема некачественных препаратов представляет реальную угрозу для жизни людей. Актуальной задачей фармацевтической химии является адаптация упоминаемых в НТД методик к реальным условиям идентификации и количественного определения циклоспорина в ЛП.

Появление клинических симптомов повреждения печени, почек и других органов-мишеней характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью и продолжительным индукционным периодом проявления токсических повреждений, вызванных высокими начальными дозами CsA [Keown Р.А., 1992]. Это создает значительные трудности при оценке адекватности проводимой терапии. В связи с этим поиск новых диагностических маркеров и их кинетических характеристик для выявления ранней, бессимптомной токсичности является чрезвычайно актуальной проблемой.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является оценка безопасности и эффективности применения нового препарата "Консупрен" на основе циклоспорина А в течение шести месяцев у больных после аллогенной трансплантации почки.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести терапевтический лекарственный мониторинг нового лекарственного препарата "Консупрен" (Чехия) в капсулах у больных после аллогенной трансплантацией почки методом ФПИА.

2. Определить изменение биохимических показателей крови у больных на фоне приема препарата «Консупрен» - нефротоксичности (креатинин, мочевина), гепатотоксичности (ACT, AJTT), липидного обмена, водно-электролитного баланса, общего клинического анализа крови и мочи.

3. Провести оценку биокинетических параметров (k)? 11/2, C0j CL, D/C) отдельных биохимических констант и общеклинических показателей крови для прогнозирования правильности лечения.

4. Провести сравнительный анализ биохимических и фармакокинетических показателей препарата "Консупрен" с препаратом "Панимун-Биорал" (Индия).

5. Подтвердить впервые обнаруженную возможность использования МДА в крови в качестве диагностического маркера для выявления ранней, бессимптомной токсичности организма при иммунодепрессивной терапии СуА.

6. Адаптировать к условиям основного эксперимента методов идентификации и количественного определения CsA, которые упоминаются в зарубежной НТД без детализации.

Научная новизна

Определено влияние CsA на биохимические и общеклинические показатели крови у больных в пост трансплантационный период (шесть месяцев) после АТП.

Методики определения подлинности и количественного определения CsA, упоминаемые в зарубежной НТД без детализации, адаптированы к условиям основного эксперимента.

Научно-практическая значимость результатов исследования

Представленный в работе материал позволяет использовать новый на российском фармацевтическом рынке препарат "Консупрен" в качестве основного иммунодепрессивного средства при проведении трансплантации органов.

Адаптированные к условиям основного эксперимента методики • идентификации и количественного определения CsA в препарате

Консупрен" позволят контролировать качество, проводить фармацевтический анализ JIC и воспрепятствовать использованию фальсифицированных лекарственных препаратов.

Внедрение в практику

3. Акт внедрения в учебный процесс №5 методики идентификации и количественного определения препаратов на основе циклоспорина, от 21.03.2003.

Положения, выносимые на защиту

• Результаты терапевтического лекарственного мониторинга нового препарата "Консупрен" (Чехия) в капсулах на основе циклоспорина с использованием метода ФПИА) у больных после аллогенной трансплантации почки;

• Результаты контроля изменений биохимических показателей крови у больных на фоне приема препарата "Консупрен" нефротоксичности (креатинин, мочевина), гепатотоксичности (ACT, AJIT), липидного обмена (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП, холестериновый индекс атерогенности), водно-электролитного баланса (Na+, К+, Mg2+, СГ, Са2+), общеклинического анализа крови;

• Обоснование возможности использования МДА в крови как нового диагностического маркера для выявления ранней, бессимптомной токсичности организма при применении иммунодепрессивной терапии циклоспорином у больных после аллогенной трансплантации почки;

Заключение диссертационного исследования на тему "Исследование эффективности и безопасности применения препарата "Консупрен" после аллогенной трансплантации почки"

Выводы

3. Осуществлено кинетическое моделирование оценки правильности лечения на основе терапевтического лекарственного мониторинга и контроля биохимических показателей крови у больных с первичным трансплантатом почки. Определены значения к1; t1/2, С0, CL (для гемоглобина), условный объем распределения (D/C для CsA) процессов стабилизации биохимических показателей - маркеров токсичности - в рамках одночастевой кинетической модели.

5. Постоянство содержания ферментов ACT и АЛТ в крови на уровне нормы в течение первых шести месяцев после АТП свидетельствует об отсутствии гепатотоксичности, что является важным преимуществом препарата "Консупрен" перед дженериковым препаратом "Панимун-Биорал" (Индия).

6. Кинетика восстановления гемоглобина и нормализация всех других показателей общеклинического анализа крови в течение первых шести месяцев после АТП свидетельствует о безопасности препарата "Консупрен".

7. С увеличением срока применения препарата "Консупрен" (> 7 недель), как и других JIC на основе циклоспорина, сопровождается появлением гиперхолестеринемии - у всех пациентов, гиперкалиемией - у 19%, возникновением сахарного диабета - у 15% больных.

Список использованной литературы по фармакологии, диссертация 2003 года, Денисова, Наталья Александровна

1. Банкова В.В. Роль малонового диальдегида в регуляции перекисного окисления липидов в норме и патологии. //Автореф. М. 1990. - С. 38.

2. Байкова В.Н. Нарушения метаболизма тирозина и процессов свободнорадикального перекисного окисления липидов при опухолях у детей и пути их коррекции. // Диссертация. 1998. - 250с.

3. Белорусов О.С. Достижения и перспективы в проблеме пересадки почки // Клиническая медицина. 1992. - №3. - С.5-8.

4. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Введение в клиническую фармакологию. -М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2002. 128с.

5. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: Универсунг паблишинг, 1997. - Вып. 2 - 530с.

6. Бикбулатов Н.Т., Фархутдинов P.P. Антиоксиданты: пути и перспективы их применения в медицине. // Токсикология и фармакология антиоксидантов.- 1987. С.3-9

7. Биленко М.В. Биологические аспекты аллотрансплантации почки. М.: Медицина, 1978. - 384с.

8. Бурлакова Е.Б., Мальцева Е.Л., Пальмина Л.П. Биохимические аспекты селективного воздействия антиоксидантов на чувствительность опухоли и органов животного к антибластическим воздействиям. // Экспериментальная онкология. 1993. - Т.5. -№1. - С.64-67.

9. Варфоломеев С.Д., Гуревич К.Г. «Биокинетика»-М.: ФАИР-ПРЕСС, 1999.-720 с.

10. Владимиров Ю.А., Арчаков А.м. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М.: Медицина, 1972. - 320с.

11. Войлокова Р.Я. Значение антигенов гистосовместимости и вирусной инфекции при аллогенной трансплантации органов. // Диссертация. 1997. -С.187

12. Воробьев А.А., Коневский А.Г., Дворецкая М.Н. Результаты клинического и экспериментального использования CsA (обзор зарубежной литературы) //Хирургия. 1990; 6; С.140-144.

13. Высокоэффективная жидкостная хроматография в биохимии: Пер. с англ./Под ред. А. Хеншен. М.: Мир, 1988. - 688с.

14. Галактионов В.Г. Иммунология: Учебник. М.: Нива России, 2000. -488с.

15. Изменение показателей перекисного окисления липидов в процессе лечения детей, страдающих различными онкологическими заболеваниями / В.Н. Байкова, Г.В. Казакова, К.О. Думбрайс и др. // Вопросы онкологии. -1997. №4.-С. 453-456

16. Иммунологические методы исследований: Пер. С англ./ Под ред. И. Лефковитса, Б. Перниса. -М.: Мир, 1988. -530 с.

17. Котенко О.Н. Ренальная дисфункция почечного аллотрансплантата при применении циклоспорина А. // Диссертация. 1997. - С.114

18. Каркищенко Н.Н., Хоронько В.В., Сергеева С.А. Фармакокинетика. Ростов н/Д, 2001. -381с.

19. Клиническая биохимия/ Под ред. В.А.Ткачука. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.-360с.

20. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике: М., Элиста.: А1111 «Джангар», 2001.- 216с.

21. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология: В 2-х т. Т.2: Пер. С англ. -М.: «Медицина», 1993, 672 с.

22. Маркова И.В., АфанасьевВ.В., Цыбулькин Э.К., Неженцев м.В. «Клиническая токсикология для детей и подростков»-С.-Петербург.:Интермедика, 1998.-304 с.

23. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия/ Пер.с англ.- М.- Спб.: «Издательство БИНОМ»-«Невский Диалект», 2000.- 368с.

24. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Т.2. -Изд. 13-е. -Харьков: Торсинг, 1997. -С.208-209.

25. Мелентьева Г.А., Антонова JI.A. Фармацевтическая химия: Учебник. -2-е изд. М.: Медицина, 1993. - 576с.

26. Мирошниченко И.И. «Основы фармакокинетики»-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.-192 с.

27. Михаевич О.Д. Некоторые особенности процессов перекисного окисления липидов у онкологических больных и возможности их коррекции. //Диссертация. 1992. - С. 140

28. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. -М.: Медицина, 2000. 544с.

29. Органическая химия: учебник /А.П. Лузин, С.Э. Зурабян, Н.А. Тюкавкина и др. /Под ред. Н.А. Тюкавкиной. — М.:Медицина, 1998. 496с.

30. Пасов С.А. Циклоспорин А в комбинированной иммуносупрессии у больных с почечным трансплантатом. // Диссертация. 1996. - С. 108

31. Принципы и методы оценки нефротоксичности, связанной с воздействием химических веществ. -ВОЗ: Женева, 1994. -284 с.

32. Реброва О.Ю. «Статистический анализ медицинских данных применение прикладных программ STATISTICA» -М.: Медиа Сфера, 2002.-312 с.

33. Родштат И.В. Нефротоксические эффекты циклоспорина А (сандиммуна) у больных с трансплантированной почкой: Объяснительная гипотеза //Вестн. новых мед. технологий. - 1997. - №4. - С.49-50

34. Соколов Е.И., Гришина Т.И. Клиническая иммунология. М.: Медицина, 1998. - 272с.

35. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России -М.:АстраФармСервис, 2003. 1488с.

36. Ткачук В.А. «Клиническая биохимия»- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.-360 с.

37. Трансплантация руководство /под ред. Академика В.И. Шумакова. -М.: Медицина, 1995. - 320с.

38. Фролов В.А., Дроздова Г.А., Казанская Т.А., Билибин Д.П., Демуров Е.А., Патологическая физиология. М.: Фонд «За экономическую грамотность», 1997.-568с.

39. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология: Учебник. -М.: Медицина, 2000. -432 с.

40. Харитонов Ю.Я. Аналитическая химия (аналитика) // Учебн. для вузов. Т 1.-М.: Высш. шк, 2001. -615с.

41. Ярилин А.А. Основы иммунологии. М.:Медицина, 1999. - 608с.

42. Aktinson М.А., Maclaren N.K. The pathogenesis of insulin-dependent diabetes mellitus. //New Engl. J. Med. 1995. - №331. - p. 1428-1436.

43. Alsina J. Management of nephrotoxic drugs. // Transplant. Proc. 1999. -V.31 (1-2) — p. 1117-1119.

44. Albrechtsen D., Berg K.J., Bondevik H. Improved results using cyclosporine in cadaveric renal transplantation // Transplant. Proc. — 1986. — V. 18. No2. (June) - p. 92-94.

45. A monoclonal Antibody Fluorescent Polarization Immunoassay for Cyclosporine /Р. Wang, V. Meucci, E. Simpson, M. Morrison, S. Lunetta, M. Zajac, R. Boeckx // Transplant. Proc. 1990. - V. 22. - No3. (June) - p. 11861188.

46. Auchincloss H., Russell P.S. Transplantation immunology and immunogenetics. // Oxford book of surgery www.med-lib.ru/english/oxford

47. Awni W.M., Heim-Duthoy K., Kasiske B.L. Impact of Lipoproteins on Cyclosporine Pharmacokinetics and Biological Activity in Transplant Patients //Transplant. Proc. - 1990. -V. 22. -No3. (June) - p. 1193-1196.

48. Barr W.H. Cyclosporine: The Case for Expanding Bioequivalence Criteria to Include Measures of Individual Bioequivalence in Relevant Population Subsets //Transplant. Proc. - 1999. -№31. (Suppl ЗА)-p. 25S-30S.

49. Batiuk T.D., Pazderka F., Halloran P. Calcineurin activity is only partially inhibited in leukocytes of cyclosporine treated patients // Transplantation -1995. -№59.-1400-1404.

50. Bayenes J., Dominiczak M. Medical Biochemistry // Mosby. 2002. - 567p.

51. Benet L.Z. Relevance of Pharmacokinetics in Narrow Therapeutic Index Drugs //Transplant. Proc. - 1999. -№31. - p. 1642-1644.

52. Benett W.M., Demattos A., Meyer M.M. Chronic cyclosporine nephropathy // Kidney Int. 1996. -№50. -p. 1089-1100.

53. Benett W.M., Burdmann E.A., Andoh T.F. Nephrotoxicity of immunosuppressive drug //Nephrol. Dial. Transplant. 1994. - №9. - 141-145.

54. Beveridge T. Clinical transplantation. overview // Prog.Allergy. - 1989. -Vol.38.-p.269-292.

55. Biologic Activity of Cyclosporine Metabolites /К.Sewing, U. Christians, K. Kohlhaw, H. Radeke, S. Strohmeyer et al. //Transplant. Proc. 1990. - V. 22. -No3. (June)-p. 1129-1134

56. Brayman K.L., Egidi F.M., Naji A. Renal transplantation at the University of Pennsylvania Medical Centre: An update of results in the cyclosporine era // Clinical transplantation. -1992. p. 215-225.

57. British Pharmacopoeia. Ciclosporin. London, 2001. - P. 10-13 - 10-14.

58. Campistol J.M., Grinyo J.M. Exploring treatment options in renal transplantation: the problems of chronic allograft dysfunction and drug-related nephrotoxicity. // Transplantation. 2001. - V.71 (11 Suppl) - p. S42-51.

59. Chargo R. Dislipidemia and long-term immunosupression. // Transplant. Proc. 2002. - V.34 - №1 - p. 124 - 126.

60. Cockburn I. Cyclosporine A: a clinical evaluation of drug interactions. //Transplant. Proc. -1986. -V.18. -№5. -p.50-55.

61. Cofan F., Zambon D., Laguna G.C. Fatty acid composition of low-density lipoprotein in renal transplant recipients treated with cyclosporine. // Transplant. Proc. 2002. - V.34 - №1 - p. 374 - 376.

62. Copeland K.R., Yatscoff R.W. Immunosuppressive Activity and Toxicity of Cyclosporine Metabolites Characterized by Mass Spectroscopy and Nuclear

63. Magnetic Resonance // Transplant. Proc. 1990. - V. 22. - No3. (June) - p. 11461149

64. Current Immunosuppression: an update. London: Royal Society of Medicine Press Ltd., 1997,- 130p.

65. Current opinions on therapeutic drug monitoring of immunosuppressive drugs/ L.M. Shaw, D.W. Holt, P. Keown, R. Venkataramanan, R.W. Yatscoff // Clin. Ther. 1999. - V. 21. -NolO. - p.1632 - 1652.

66. Danovitch Gabriel. New immunosuppressive agents for organ transplantation // Current immunosuppression: an update. 1997. - p. 1-7.

67. Diethelm A.G. Clinical diagnosis and management of the renal transplant recipient with cyclosporine nephrotoxicity. // Transplant. Proc. -1986. -V.18. -№1. -p.82-87.

68. De Groen P.C. Cyclosporine and the Liver: How One Affects the Other //Transplant. Proc. - 1990. - V. 22. - No3. (June) - p. 1197-1202.

69. Dominiczak M.H. Seminars in clinical biochemistry. // Glasgow: University of Glasgow. 1997.-p.415.

70. Donahoo W.T., Kosmiski L.A., Eckel R.H. Drugs causing dyslipoproteinemia. // Endocrinol. Metab. Clin. 1998. - V.27 (3) - p.677-697

71. Draper et al. A review of recent studies on the metabolism of exogenous and endogenous MDA. //Xenobiotica. 1990. - №20 (9) - p. 901 -907

72. Draper et al. The metabolism of MDA. //Lipids. 1986. - №21 (4) - p. 305307

73. Duchin Ken. Comparative pharmacokinetics of Consupren, Sandimmun and Neoral in healhy subjects // Current immunosuppression: an update. -1997. -p.33-37.

74. Evaluation of four automated methods for determination of whole blood cyclosporine concentration / A. Hamwi, M. Veitl, G. Manner, K. Ruzicka, C. Schweiger, T. Szekeres // Am. J. Clin. Pathol. 1999. - V. 112. - No3. - p. 358365.

75. European Pharmacopoeia. Ciclosporin. Sainte-Ruffin-France, 1997. - P.648.

76. European Pharmacopoeia 2002. - 4th edition - 2400p.

77. First M.R., Vaidya P.N. et al. Proteinuria following transplantation. // Transplantation. 1984. - V.38. - p.607-612.

78. Fernandez-Fresnedo G., Escallada R., Rodrigo E. Persistent proteinuria as a useful parameter to distinguish between chronic renal rejection and cyclosporin nephrotoxicity. // Transplant. Proc. 2002. - V.34. - №1. - p.365-366.

79. Fernandez-Fresnedo G., Escallada R., Rodrigo E. Proteinuria is an independent risk factor of cardiovascular disease in renal transplant patients. // Transplant. Proc. 2002. - V.34. - №1.-p.367-369.

80. Fries D., Hiesse C., Charpentier B. Triple combination of low-dose cyclosporine, azathioprine, and steroids in first cadaver donor renal allograft. // Transplant. Proc. -1987. -V.19. p.1911-1914.

81. Fulop M. Algorithms for diagnosing some electrolyte disorders. // Am. J. Emerg. Med. 1998. - №16. -p.76-84.

82. Ginns L.C., Morris P.J., Cosimi A.B. Transplantation London: Blackwell Science, 1999.-942p.

83. Gossmann J., Radounikli A., Bernemann A., et al. Pathophysiology of cyclosporine-induced nephrotoxicity in humans: a role for nitric oxide? // Kidney Blood Press Res. 2001. - V.24(2) - p. 111 -115.

84. Isoniemi H.M., Ahonen J. et al. Long-term consequences of different immunosupressive regimens for renal allografts. // Transplantation. — 1993. V.55. p.494-499.

85. Jansen P.L., Bosma P.L., Chowdhury J.R. Molecular biology of bilirubin metabolism. //Progr. Liver Dis. 1995. - №13. - 125-150.

86. Janeway C., Traver P., Hunt S., Walport M. Immunibiology. // 3rd edn. -London: Garland. 1997. -p.577.th

87. Japanese Pharmacopoeia 2002. - 14 edition - 1370p.

88. Johnson C.P., McBride M., Cherikh W.S. Renal function in the first year after transplantation predicts longterm survival // Am. J. Transplant. 2001. - №1 (Suppl.l). - p. 146.

89. Johnston A., Holt D.W. -Cyclosporine dosing//Transplantation. 1995. - № 60(11)-p. 1376-1377.

90. Johnston A., Holt D.W. Bioequivalence criteria for cyclosporine // Transplant. Proc. 1999.-V.31 -№3 - p. 1649- 1653.

91. Johnston A., Holt D.W. Generic substitution for cyclosporine: what should we be looking for in new formulation? // Transplant. Proc. 1998. - V.30 - №5 - p. 1652- 1653.

92. Helderman J. General consideration of immunosuppressive therapies -efficacy versus toxicity, // Transplant. Proc. 2001. - V.33 - №3A - p. 2S - 3S.

93. Hennersdorf F., Wellnhofer E., Musci M. Aspects of cyclosporine A toxicity in the development of coronary artery disease in transplant recipients. // Transplant. Proc. 2002. - V.34 - №4 - p. 1 185 - 1187.

94. Henricsson S., Lindholm A. Inhibition of cyclosporine metabolism by other drugs in vitro. // Transplant. Proc. 1988. - V. 20. -No2. - p.569-571.

95. Holt D.W., Marsden J.Т., Johnston A. Quality assessment of cyclosporine measurement: comparison of current methods // Transplant. Proc. 1990. - V.22 -№3 - p. 1234-1239.

96. Holt D.W., Mueller E.A., Kovarik J.M. Sandimmun Neoral pharmacokinetics: impact of the new oral formulation // Transplant. Proc. 1995.- V.27-№i p. 1434-1437.

97. Holt D.W., Johnston A. The impact of cyclosporine formulation in clinical outcomes//Transplant. Proc. 2000 - V.32 -№7-p. 1552-1555.

98. Hutchinson Ian. Mode of action immunosuppressive agents // Current immunosuppression: an update. -1997. p.25-33.

99. Kahan B.D. The impact of Cyclosporine on the Practice of Renal Transplantation //Transplant. Proc. - 1989. - V. 20 - №3, Suppl 1 (June) - p. 34S-40S.

100. Kahan B.D., Welsh M., Schoenberg L. Variable oral absorbtion of cyclosporine. A biopharmaceutical risk factor for chronic renal allograft rejection // Transplantation. 1996. - №62. - p. 599-606.

101. Karatas F., Karatepe M., Baysar A. Determination of free malondialdehyde in human serum by high-performance liquid chromatography. //Analytical Biochemistry. - 2002. - V.311 - № 1. - p. 114-116.

102. Kaufman D. Renal transplantation (Medical). Www. emedicine.com/med/topic2604.htm.

103. Keown P.A., Stiller C.R., Laupacis A.L. The effects and side effects of cyclosporine: relationship to drug pharmacokinetics. // Transplant. Proc. 1992. -V. 14. -No.4-p. 659-661.

104. Klitmalm G.B., Iwatsuki S., Starzl Т.Е. Cyclosporine A hepatotoxicity following renal transplantation. // Clin. Pharmacol. Ther. 1996. - №39. - p.208-210.

105. Kosey M., Kveder R., Kandus A. Post transplant diabetes mellitus: a serious complication of immunosupression in renal allograft recipients. // Transplant. Proc.- 2002. V.34 - №2 - p. 685 - 688.

106. Krentz A.J. Immunosuppression in renal transplantation. Postoperative glucose intolerance was certainly underestimated. // BMJ 1999. - V.319 (7217) -p.1136-1137.

107. Kumar M., Singhal S.K., Singh A. Development and validation of a stability indicating HPLC assay method for cyclosporine in cyclosporine oral solution USP // J. Pharm. Biomed. Anal. 2001. - V. 25. - No 1. - p. 9-14.

108. Kuypers P., Evenenoel C., Maes B. Role of immunosuppressive drugs in the development of tissue -invasive cytomegalovirus infection in renal transplant recipients. //Transpant. Proc. -2002. Vol. 34. - №4. - p. 1164-1165.

109. Lemaire M., Fahr A., Maurer G. Pharmacokinetics of cyclosporine: inter-and intra-individual variations and methabolic pathways //Transplant. Proc. -1990.-V. 22. -No3. (June)-p. 1110-1112.

110. Levy G.A. Relationship of Pharmacokinetics to Clinical Outcomes //Transplant. Proc. - 1999. - №31. - p. 1654-1658

111. Lindholm A., Kahan B.D. Influence of cyclosporine pharmacokinetics, trough concentrations, and AUC monitoring on outcome after kidney transplantation // Clin.Pharmacol.Therap. -1993. -№54. p.205-218.

112. Lidholm A., Dahlqvist R., Groth G.G. A prospective study of cyclosporine concentration in relation to its therapeutic effect and toxicity after renal transplantation. // Br. J. Clin. Pharmacol. -1990. -№30. -p.443-452.

113. Martinez-Castelao A., Crinyo J.M., Gill-Vernet S. Lipid-lowering long-term effects of 6 different statins in hypercholesterolemic renal transplant patients under cyclosporine immunosupression. // Transplant. Proc. 2002. - V.34 - №4 - p. 398 -400.

114. Mati Ivo. Clinical trials with Consupren // Current immunosuppression: an update.-1997.-p. 15-19.

115. Mason J. Renal side-effects of cyclosporine. // Transplant. Proc. -1990. -V.22. p.1280-1283.

116. Masri M.A. Cyclosporin pharmacokinetics in stable renal patients // Current immunosuppression: an update. —1997. -p.37-43.

117. Masri M.A., Barbari A., Stephan A. Cyclosporine pharmacokinetics in stable renal transplant patients: effect of formulation Sandimmun versus Consupren versus Neoral // Transplant.Proc. -1996. -V.27. -1318-1320.

118. Mauer G., Lemaire M., Biotransformation and distribution in blood of cyclosporine and its metabolites// Transplant.Proc. 1986. - V. 18. - p. 35-34

119. Menegazzo L.A., Ursich M.J., Fukui R.T., et al. Mechanism of the diabetogenic action of cyclosporin A. // Horm. Metab. Res. 1998. - V. 30(11) -p.663-667

120. Mihara M., Uchiyama M. Determination of malonaldehyde precursor in tissues by thiobarbituric acid test. // Anal/ Biochem. 1978. - V. 86(1) - p.271-278

121. Mihara M., Uchiyama M., Fukuzawa K. Thiobarbituric acid value on fresh homogenate of rat as a parameter of lipid peroxidation in aging, CC14 intoxication, and vitamin E deficiency. //Biochem. Med. 1980. - V.23(3) - p.302-311

122. Mihatsch M.J., Riffel В., Gudat F. The differential diagnosis between rejection and cyclosporine A toxicity. // Kidney Int. 1995. - V.48. - Suppl.52. -p.63-69

123. Miller L.W. Cardiovascular toxicities of immunosuppressive agents. // Am. J. Transplant. 2002. - V.2 (9) - p.807-818.

124. Moller D.E., Flier G.S. Insulin resistance-mechanism, syndromes and implications. //New Engl. J. Med. 1991. - №325. -p.938-948.

125. Morales J.M., Andres A., Rengel M., et al. Influence of cyclosporin, tacrolimus and rapamycin on renal function and arterial hypertension after renal transplantation. // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - V.16. - Suppl.l. - p. 121 -124.

126. Morris P.J. Immunosuppression. // Oxford book of surgery -www. med-lib. ru/ English /oxford.

127. Moyer T.P., Post G.R., Steroiff S. Cyclosporine nephrotoxicity is minimized by adjusting dosage on the basic of drug concentration in blood. // Transplant. Proc. 1991,-V. 16. -No4.-p. 1119-1121.

128. Murthy J.N., Yatscoff R.W., Soldin S.J. Cyclosporine metabolite cross-reactivity in different cyclosporine assays // Clin. Biochem. 1998. - V. 31. -No3.- p. 159-163.

129. Nahas A.M. Mechanisms of experimental and clinical renal scaring. // Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Davison, Cameron, Crunfeld. - 1998. — Vol.3.- p.1749-1776.

130. Nashan В., Bleck J., Wonigeit K. Effect of the application form of cyclosporine on blood levels: comparison of oral solution and capsules. // Transplant. Proc. 1988. - V. 20. - Suppl. 2 - p. 637-639

131. Neto А.В., Haapalainen E., Ferreira R., et al. Metabolic and ultrastructural effects of cyclosporin A on pancreatic islets. // Transpl. Int. 1999. - V.12 (3) -p.208-12.

132. Niederberger W., Lemaire M., Maurer G. Distribution and binding of cyclosporine in blood and tissues. // Transplant. Proc. 1983. - V. 15. - Suppl. 1 -p. 2419-2421

133. Padi S.S., Chopra K. Salvage of cyclosporine A-induced oxidative stress and renal dysfunction by carvedilol. // Nephron 2002. - V.92 (3) - p.685-692.

134. Palanduz S., Sever M.S., Ozturk S. Genotoxic potential of cyclosporine A in patients with renal transplantation. // Cell. Biol. Toxicol. 1999. - V.15 - №1 - p. 13 - 17.

135. Paul L.C. Immunosupressive drug-induced toxicities compromising the half-life of renal allograft. // Transplant. Proc. 1998. - V. 30 - p. 7S-13S.

136. Paul L.C. Overview of side effects of immunosuppressive therapy. // Transplant. Proc. 2001. - V.33 - №3 - p. 2089 - 2091.

137. Perez Fontan M., Rodriguez-Carmona A., Garcia Falcon Т., et al. Early proteinuria in renal transplant recipients treated with cyclosporin. // Transplantation. 1999. - V. 67(4) - p.561-568.

138. Prevot A., Semama D.S., Tendron A., et al. Endothelin, angiotensin II and adenosine in acute cyclosporine A nephrotoxicity. // Pediatr. Nephrol. 2000. -V.14 (10-11) - p.927-934.

139. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M. Pharmacology // Edinburg: Churchill Livingstone, 1999. 830p.

140. Roitt I., Brostoff J., Male D. Immunology London: Mosby, 2002. - 482p.

141. Rodl S., Khoshsorur G. Binding of cyclosporine A to human serum lipoproteins //Transplant. Proc. 1990. - V. 22 - №1. (February) - p. 287-288

142. Ross R. The pathogenesis: a perspective for the 1990s. Nature. - 1993. -№362. - p.801-809.

143. Sandimmun in transplantation. Practical guide. Basle: Sandoz Pharma Ltd., 1992.

144. Satyanarayana P.S., Chopra K. Oxidative stress-mediated renal dysfunction by cyclosporine A in rats: attenuation by trimetazidine. // Ren. Fail. 2002. - V.24 (3) - p.259-274.

145. Schareck W.D., Hopt U.T., Muller G.H. Reduction of nephrotoxicity and improvement of immunosuppression by combination of cyclosporine A and azathioprine. //Transplant. Proc. -1987. -V.19. -p.1937-1939.

146. Schroeder Tj. A comparison of the clinical utility of the radioimmunooassay, high-performance liquid chromatography, and TDx Cyclosporine assays in the outpatient renal transplant recipients. //Transplantation. 1989. - V. 47 - №2. - p. 262-266.

147. Schroeder Tj., Hariharan S., First M.R. Variations in bioavailability of cyclosporine and relationship to clinical outcome in renal transplant subpopulations // Transplant.Proc. -1995. -V.27. -837-839.

148. Schuck Otto. Evaluation of the progression of chronic transplant nephropathy // Current immunosuppression: an update. -1997. -p.23-25.

149. Selection of an Optimal Assay Method for Monitoring Cyclosporine Therapy/ T.G. Rosano, C.A. Brooks, M.T. Dybas, S.M. Cramer, C. Stevens, B.M. Freed //Trasplant. Proc. 1990. - V. 22.-No3. (June) - p. 1125-1128.

150. Thakur V., Kumar R., Dhawan I.K. Correlation between serum magnesium and blood cyclosporine A concentrations in renal transplant recipients. // Ann. Clin. Biochem. 2002. - №39. - p.70-72.

151. The Pharmacopoeia of Japan. Twelth edition (English version). Ciclosporin. Japan.2001. - P.364-365.

152. The determination of metabolite Ml 7 and its meaning for immunosuppressive cyclosporine therapy / Khoschsorur G., Auer Т., Lanzer G., Petritsch P., Holzer H., Tscheliessnigg K.H. // Angiology. 1998. - V. 49. - No4. - p. 307-314.

153. The Unaited States Pharmacopeia. The National Formulary. USP XXIII. Cyclosporine. Twinbrook Parkway, Rockvill M.D., 1995. - P.443-446.

154. Thompson C.B., June C.H., Sullivan K.M. Association between cyclosporine neurotoxicity and hypomagnesaemia. // Transplant. Proc. -1992. -V.ll. -№4. -p.1234-1237.

155. Van Buren C.T., Kerman R., Agostino G. The cellular target of cyclosporine A action in humans // Surgery (United States). 1982. - №92. - p. 167-174.

156. Vathsala A., Weinberg R.B., Schoenberg L. Lipid abnormalities in renal transplant recipients treated with cyclosporine // Transplant. Proc. 1989. - V.21. -p. 3670-3673.

157. Vitko S. Triple therapy with a new formulation of cyclosporin-A after kidney transplantation: single centre experience // Current immunosuppression: an update. -1997. -p.19-23.

158. Weir M. Impact of immunosuppressive regimes on post transplant diabetes mellitus. //Transplant. Proc. -2001V.33 №5 - p. 23S -25S.

159. Wood A.J., Lemaire M. Pharmacologic aspects of cyclosporine therapy: pharmacokinetics. // Transplant. Proc. 1985. - V. 17. - Suppl. 1. - p. 27-32.

160. Wu J., Zhu Y.H., Patel S.B. Cyclosporin-induced dyslipoproteinemia is associated with selective activation of SREBP-2. // Am. J. Physiol. 1999. -V.211 (6 Pt l)-p. E1087-94.

161. Zehnder C., Beveridge Т., Nuesch E. Cyclosporine A capsules: bioavailability and clinical acceptance study in renal transplant. // Transplant. Proc. 1988. - V. 20.-Suppl.l - p. 641-643.

162. Yatscoff R. Pharmacodynamic aspects of monitoring cyclosporin // Current immunosuppression: an update. -1997. -p.43-53.

163. Yee G.C. Pharmacokinetic interactions between cyclosporine and other drugs //Trasplant. Proc. 1990. - V. 22. - No3. (June) - p. 1203-1207.

164. Yee G.C., McGuire T.R. Pharmacokinetic drug interactions with cyclosporine (part I). // Clin. Pharmacokinet. 1990. - №19. - p.319-332.

165. Yee G.C., McGuire T.R. Pharmacokinetic drug interactions with cyclosporine (part II). //Clin. Pharmacokinet. 1990. - №19. -p.400-415.

166. Акт внедрения в учебный процесс №3методики определения критериев качества JTC безопасности и эффективности препаратов на основе циклоспорина А

167. Указанные рекомендации использованы в лекционном курсе (2 часа) и лабораторно-практических занятиях (4 часа) в осеннем (9 семестре). Методические материалы хранятся па кафедре.

168. Декан медицинского факультета РУДН профессор у^Л Фролов В.А.

169. Зав. кафедрой фармацевтической и токсикологическойхимии, профессор ^ Плетенева Т.В.

170. Акт внедрения в учебный процесс №4методики математического моделирования эффективности фармакотерапии при лечении препаратами на основе циклоспорина А

171. В курсе токсикологической химии (8 семестр) в рамках программного раздела «Токсикокинетика» осуществлено внедрение принципов определения кинетических параметров для ряда биохимических показателей токсичности препаратов на основе циклоспорина А.

172. Указанные рекомендации использованы в лекционном курсе (2 часа) и лабораторио-практических занятиях (4 часа) в весеннем (8 семестре). Методические материалы хранятся на кафедре.1. Г,

173. Декан медицинского факультета РУДН профессор

174. Зав. кафедрой фармацевтической и токсикологически химии, профессор1. Плетенева Т.В.

175. Акт внедрения в учебный процесс №5методики идентификации и количественного определения препаратов на основе циклоспорина А

176. Chrospher 100 RP 18 средний размер частиц 5 мкм• Детектор: УФ, 210 нм

177. Указанные рекомендации использованы в лекционном курсе (2 часа) и лабораторпо-практических занятиях (4 часа) в осеннем (9) семестре. Методические материалы хранятся на кафедре.

178. Декан медицинского факультета РУДН профессор * Фролов В.А.

179. Зав. кафедрой фармацевтической и токсикологическойхимии, профессор Плетенева Т.В.1. A. 0£.£JGCO

180. VAX A.S. (former Galena A.S.) Представительство фирмы АЙВЭКС A.C. (ранее Галена А.С.), Чехия

181. ГЪссия Москва 103031, Дмитровский пер, 9, Бизнес-Центр «СТОЛЕШНИКИ», 5 этаж Тел.: (095) 234-97 13 Факс (095) 234-971 1 e-mail: moscowoffice@ivax-cr.com www.ivax.com

Оглавление диссертации Денисова, Наталья Александровна :: 2003 :: Москва

Введение диссертации по теме "Фармацевтическая химия и фармакогнозия", Денисова, Наталья Александровна, автореферат

Список использованной литературы по фармакологии, диссертация 2003 года, Денисова, Наталья Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций