Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Фармакоэкономическое обоснование выбора лекарственной терапии в онкогинекологии (на примере рака яичников

На правах рукописи

ДОРОФЕЕВА НАТАЛЬЯ ДМИТРИЕВНА

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ (НА ПРИМЕРЕ РАКА ЯИЧНИКОВ)

Специальность 15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

□□3176524

Москва - 2007

003176524

Работа выполнена на кафедре управления и экономики фармации ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

доктор фармацевтических наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Лоскутова Екатерина Ефимовна

Бяхов Михаил Юрьевич

Официальные оппоненты:

кандидат фармацевтических наук, доцент Лобутева Людмила Александровна

- Московская медицинская академия им И М Сеченова

доктор медицинских наук, профессор Чельцов Виктор Владимирович

- Медицинский центр управления делами мэра правительства Москвы

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Самарский медицинский университет

Защита диссертации состоится 21 декабря 2007 г в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.19 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8, кор 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан 20 ноября 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 212 203 19 доктор фармацевтических наук,

доцент В В. Дорофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время в Российской Федерации предпринимается ряд мер для снижения уровня заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний Государственная политика в данной области отражена в федеральной программе "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007 — 2011 годы", составной частью которой является подпрограмма "Онкология", направленная на сокращение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, увеличение объемов ранней диагностики злокачественных новообразований (ЗНО)

По данным РАМН в нашей стране каждый год диагностируется более 460,0 тыс новых случаев злокачественных новообразований Каждый третий из вновь регистрируемых больных признается инвалидом по онкологическому заболеванию, а около 290,0 тыс жителей ежегодно умирает от рака Специалисты считают, что до 2020 года количество тех, кто впервые заболел раком, в нашей стране может увеличиться почти в два раза и достичь 850,0 тыс. человек в год Следовательно, экономический ущерб, связанный с по-счедствиями заболеваемости населения злокачественными опухолями, который в настоящее время составляет более 90,0 млрд руб в год, будет и дальше увеличиваться Особую медико-социальную проблему представляет онкогинекология В частности, рак яичников (РЯ) является основной причиной смерти от гинекологического рака, прирост заболеваемости РЯ в России за последние 10 лет составил 8,5%, а летальность больных РЯ в течение первого года после установления диагноза достигает 35,0%

Системная лекарственная терапия является важной составляющей всех современных технологий лечения РЯ Согласно прогнозам аналитиков, в 2007г стоимостной объем рынка онкологических препаратов составит около 954,0 млн долл , а в 20 Юг приблизится к 2,0 млрд долл Необходимо отметить, что значительная часть этих средств обеспечивается из государственного бюджета, как на стационарной, так и на амбулаторной ступенях лечения Например, доля противоопухолевых лекарственных средств (ЛС), отпускаемых в рамках программы ДЛО, возросла в 2006г почти на 10,0%

Проблемам рационального использования лекарственных средств, применяемых для лечения онкологических больных, посвящены исследования как специалистов в области фармации Лоскутова Е Е , Пашанова О В , Пархоменко Е В , Смирнов А И, Садыкова Г Р и пр , так и медицины - Горбунова В А, Поддубная И В , Аркадьева ТВ и др Однако, комплексного изучения затрат на лекарственную терапию больных РЯ, включающего обоснование выбора рациональной терапии на основе показателей качества жизни (КЖ), не проводилось, что обусловливает актуальность исследования

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка комплексного методического подхода к экономической оценке затрат на лечение рака яичников для обоснования рационального выбора лекарственной терапии в отделении химиотерапии стационара

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи

• Изучить особенности современной химиотерапии при лечении рака яичников и возможности использования фармакоэкономических исследований в онкогинекологии,

• Обосновать методический подход к комплексному фармакоэкономи-ческому исследованию затрат на лечение больных раком яичников,

• Изучить структуру и динамику заболеваемости в отделении химиотерапии стационара,

• Провести маркетинговый анализ рынка лекарственных препаратов, применяющихся для терапии злокачественных новообразований женских половых органов,

• Проанализировать ценовую доступность лекарственных препаратов, применяющихся в онкогинекологии,

• Рассчитать стоимость заболевания и оценить эффективность альтернативных схем лечения рака яичников,

• Разработать рекомендации по использованию анализа «стоимость -полезность» для обоснования выбора рациональной терапии исследуемой группы больных

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований медицинского факультета Российского университета дружбы народов и является фрагментом исследований кафедры управления и экономики фармации

Объекты и методы исследования Исследование проводилось на базе химиотерапевтического отделения НУЗ ЦКБ №2 им Н А Семашко ОАО «РЖД»

Исходной информацией служили

• Данные государственной статистики по онкологической заболеваемости за 2000-2006 гг

• Данные первичной медицинской документации химиотерапевтического отделения НУЗ ЦКБ №2 им Н А Семашко ОАО «РЖД» за 2000-2007 гг выкопировка из 1483 историй болезни, в том числе 87 историй болезни больных раком яичников, 435 опросных листов по качеству жизни

• Официальные источники информации Государственный реестр лекарственных средств 2006г , справочник «Видаль» 2006-2007гг, Федеральное руководство по использованию лекарственных средств 2006-2007гг, Перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), Перечни лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (списки ДНО), данные информационной Интернет системы «Медицина для Вас»

В процессе исследования использовались контент-анализ, логические, статистические, графические, экономико-математические, социологический и фармакоэкономические (анализ «стоимости заболевания» «стоимость-эффективность» и «стоимость - польза») методы исследования, а также маркетинговый анализ Обработка данных проводилась с использованием современных компьютерных технологий

Научная новизна Предложен методический подход к экономической оценке альтернативных схем лечения ЗНО в стационаре, в основу которого положены маркетинговый и фармакоэкономический анализ Проведен маркетинговый анализ современного рынка лекарственных (ЛС), применяющихся для терапии злокачественных новообразований женских половых органов по категориям ассортиментной и ценовой доступности Разработана база данных лекарственных препаратов, составлен рейтинг производителей, проведена классификация ЛС по времени нахождения на рынке Сопоставлены маркетинговые показатели ассортимента зарегистрированного на рынке и используемого в специализированном стационаре На основе анализа структуры заболеваемости выделен наиболее активный сегмент рынка противоопухолевых лекарственных препаратов в стационарных условиях оказания медицинской помощи Методом стоимости заболевания рассчитаны прямые затраты на проведение двух схем лечения (доцетаксел+цисплатин и циспла-тин+циклофосфан), в частности затраты на проведение химиотерапии и терапии осложнений при лечении рака яичников На основе рекомендуемых критериев оценки эффективности в онкологии (длительность ремиссии и критерии эффекта по шкале ЯЕСКТ) доказана эффективность химиотерапии по схеме доцетаксел+цисплатин Проведена оценка безопасности (по степени токсичности в соответствии с рекомендациями ВОЗ), проанализированы основные побочные эффекты от применения противоопухолевых препаратов и составлен ассортимент вспомогательных препаратов для их коррекции Научно обоснованы рекомендации по проведению анализа «стоимость - полезность», в качестве результирующего показателя использована стоимость химиотерапии, а полезность оценивалась по показателям ОАЬ0 и <ЗАЬМ, полученные результаты доказательно подтверждают преимущества химиотерапии по схеме доцетаксел + цисплатин

Практическая значимость. По результатам исследования разработаны и внедрены

• Материалы фармакоэкономического исследования рака яичников (акт внедрения от 30 января 2007г, НУЗ ЦКБ №2 им НА Семашко ОАО «РЖД»),

• Методические рекомендации по выбору рациональной терапии лечения рака яичников (акт внедрения от 15 марта 2007г , НУЗ ЦКБ №2 им Н А Семашко ОАО «РЖД»),

• Фармакоэкономический анализ альтернативных схем лечения рака яичников (акт внедрения от 18 марта 2007г, НУЗ ЦКБ №2 им Н А Семашко ОАО «РЖД»)

Фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры управления и экономики фармации Российского университета дружбы народов

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции специальных кафедр медицинского факультета Российского университета дружбы народов и представлены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998, 2007 гг), на Международной научно-практической конференци «Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее» (Москва, 2002г), на 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002г )

Положения, выдвигаемые на защиту:

• Методический подход к комплексному фармакоэкономическому исследованию затрат на лечение больных РЯ,

• Процедура и результаты маркетингового анализа современного рынка лекарственных препаратов, применяющихся для терапии ЗНО женских половых органов по категориям ассортиментной и ценовой доступности,

• Результаты анализа онкозаболеваемости в отделении химиотерапии стационара за 2000 - 2006гг,

• Сравнительный анализ альтернативных схем лечения РЯ анализ стоимости заболевания, эффективности и безопасности лечения, ассортимента JIC для коррекции и устранения побочных эффектов при проведении химиотерапии РЯ,

• Результаты оценки качества жизни больных РЯ и методика проведения фармакоэкономического исследования «стоимость-полезность» альтернативных схем лечения РЯ в отделении химиотерапии стационара

Публикация материалов исследования. По результатам научных исследований опубликовано 9 работ, в том числе 1 - в ведущем рецензируемом научном издании, определенном ВАК

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, изложенных на 114 страницах машинописного текста и приложений на 45 страницах, содержит 54 таблицы и 14 рисунков Библиографический список включает 204 источника, в том числе 115 на иностранном языке

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава I. Фармакоэкономические аспекты лечения рака яичника

Анализ литературных данных показал, что заболеваемость ЗНО женских половых органов имеет большую социальную значимость и требует внушительных государственных инвестиций Тактика лечения рака яичников включает в себя хирургическое лечение, первичную химиотерапию первой линии, затем или повторное лечение по схеме первой линии химиотерапии или, при ее неэффективности, проводят химиотерапию второй линии

При проведении химиотерапии РЯ используют различные группы фар-макотерапевтических средств алкилирующие агенты, антиметаболиты, ан-

трациклины, ингибиторы топоизомераз, производные платины, таксаны За последние десятилетия в результате проведенных многоцентровых исследований химиотерапия РЯ претерпела ряд изменений На современном этапе, согласно минимальным клиническим рекомендациям Европейского общества медицинской онкологии (2004), оптимальными режимами химиотерапии первой линии, а также адъювантной химиотерапии, являются комбинации платиновых производных (цисплатина или карбоплатина) с таксанами (пак-литакселом или доцетакселом) При проведении химиотерапии второй линии эффективными являются производные платины (цисплатин, карбоплатин и оксалиплатин), таксаны (паклитаксел и доцетаксел), ингибиторы топоизо-меразы (топотекан и иринотекан), этопозид, гемцитабин, алтретамин, вино-рельбин и некоторые антрациклины (эпирубицин и пегилированный липосо-мальный доксорубицин (ПЛД))

В результате контент-анализа нами установлено, что среди заболеваний, при которых проводились фармакоэкономические исследования, в России (как и в Европе) значительная часть приходится на онкологию, а противоопухолевые средства занимают 3-е место по количеству проводимых клинико-экономических исследований (9,4%) Также следует отметить, что в подавляющем большинстве работ использовался метод «стоимость заболевания» - 54,7%, «стоимость - эффективность» применялся в 41,5%, «стоимость - полезность» в 3,7% (последнее, по мнению большинства исследователей, связано с трудностями при оценке КЖ)

При любом методе клинико-экономического анализа необходима калькуляция затрат на использование альтернативных схем лекарственной терапии При этом целесообразно выделять базисную стоимость терапии (включается в формуляры оказания помощи пациентам со ЗНО) при проведении специального лечения пациентов и среднюю стоимость терапии, включающую базисную и другие виды затрат

Важной составляющей частью фармакоэкономических исследований в онкологии, в том числе и при лечении ЗНО женских половых органов, является оценка клинической эффективности, которая может выражаться в таких параметрах как длительность ремиссии, выживаемость, безрецидивная выживаемость, качество жизни и т д

Качество жизни считается одним из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения Существует измерительная система по оценке КЖ больных раком, учитывающая специфику онкологического процесса (например, специальные опросники для онкологических больных FACT-G, RSQL, CARES-SF, EORTC - QLQ - С30 и др )

В настоящее время в онкологии для обоснования исследований КЖ чаще всего используют следующие теории

• Discrepancy Theory - исходит из восприятия субъектом разрыва между ожидаемым и действительным эффектом лечения

• Теория Response and HRQoL (Spranglers, 1999) - основана на вмешательствах, способных повлиять на КЖ, которое рассматривается как пове-

денческая активность Данная теория явилась базовой для обоснования методического подхода в наших исследованиях

Таким образом, в результате анализа отечественных и зарубежных литературных данных, выявлены тенденции лекарственной терапии рака яичников и показано, что разнообразие лекарственных средств для лечения РЯ, высокие затраты на лечение онкологических больных, необходимость учета доступности (обеспеченности) лекарственными препаратами с учетом маркетинговой ситуации на рынке, недостаточная доказанность экономических преимуществ альтернативных схем лечения РЯ, в том числе с точки зрения улучшения качества жизни пациентов обусловили необходимость разработки комплексного методического подхода, объединяющего маркетинговый, клинический и фармакоэкономический методы анализа

Глава П. Методический подход к комплексному фармакоэкономиче-скому исследованию больных раком яичников

Методический подход, который использовался нами для проведения анализа затрат на лекарственную терапию рака яичников и выявления преимуществ среди альтернативных схем лечения, основывался на следующих принципах а) обоснованность выбора объекта исследования и вероятность решения существующих проблем, б) комплексность, в данном случае сочетание маркетингового и фармакоэкономического анализа с данными клинических наблюдений, в) возможность сопоставления результатов с другими исследованиями

Под методическим подходом мы понимали совокупность методов исследования, включающих формализованные процедуры сбора, обработки и представления информации

Используемый в работе методический подход включал следующие основные этапы

I Статистический анализ (определение социально-демографической структуры контингента больных и структуры нозологий);

II Маркетинговое исследование (обоснование возможности выбора лекарственной терапии),

IV Оценка результатов лекарственной терапии (отбор критериев оценки эффективности лекарственной терапии),

П1 Фармакоэкономическое исследование (выявление преимуществ той или иной схемы лечения),

V Выводы и рекомендации

Для реализации методического подхода была разработана программа исследования, включающая выбор объектов, установление сроков проведения, подготовку инструментария, сбор данных, выбор методов обработки результатов, их представление и внедрение в практику

Работа выполнена в отделении химиотерапии НУЗ ЦКБ № 2 им НА Семашко ОАО «РЖД» Для проведения статистического исследования была проведена выкопировка из 1483 историй болезни, среди которых 67,9% составляли женщины, а 32,1% мужчины Кроме того, была проанализирована

структура исследуемого контингента по социально-демографическим показателям возраст, социальный статус и профессия, место жительства, нозология Возраст изучаемых больных колебался от 18 до 80 лет и более, наибольший удельный вес приходился на возрастные группы 50-59 лет (44,0%), 60-69 лет (23,0%) и 40-49 лет (22,0%) Работающие железнодорожники составляли 36,5% больных ЗНО, 37,0% проживали в городах Московской области

Среди всех категорий пациентов отделения химиотерапии стационара было выявлено 43 нозологии Наибольший удельный вес занимал рак молочной железы - 30,9%, далее следовал рак яичников - 12,9% и рак бронхов и легкого - 10,1% У мужчин выявлено 36 нозологий и максимальная доля приходится на рак бронхов и легкого - 26,3 %, рак желудка - 10,2% и рак ободочной кишки - 9,2%. У женщин отмечено 29 нозологий, наибольший удельный вес составили рак молочной железы - 45,3%, рак яичников -18,9% и рак прямой кишки - 4,8 % (табл 1)

Таблица 1 -Структура нозологий в отделении химиотерапии стационара

№ п/п Нозологическая форма заболевания Доля, %

Всего Мужчины Женщины

1 Рак молочной жетезы 30,9 - 45,3

2 Рак яичника 12,9 - 18,9

3 Рак бронхов и легкого 10,1 26,3 2,5

4 Рак прямой кишки 7,8 7,8 4,8

5 Рак ободочной кишки 6,0 9,2 4,4

6 Рак желудка 4,5 10,2 1,9

7 Рак почки, кроме почечной лоханки 2,8 5,2 1,6

9 Рак мочевого пузыря 2,2 5,7 2,2

10 Злокачественная меланома кожи 2,0 зд 1,4

И Рак поджелудочной железы 1,7 4,4 -

13 Рак предстательной железы 1,4 4,4 -

Также нами было проанализировано распределение нозологий среди пациентов, страдающих ЗНО женских половых органов Учитывая, что наибольший удельный вес среди пациентов занимают больные раком яичников - 86,0%, дальнейшее исследование мы проводили на примере данной нозологии

Процедура проведения маркетингового анализа имела следующую последовательность

1)Изучение ассортимента лекарственных средств (ассортиментная доступность), применяемых для терапии ЗНО женских половых органов, в частности анализ классификаций, списков и перечней, составление базы данных, анализ ассортимента ЛС по производителям, фармакотерапевтическим группам, длительности пребывания на фармацевтическом рынке и др ,

2) Сравнительный анализ ассортимента в отделении химиотерапии стационара с имеющимся на фармацевтическом рынке, а именно оценка полноты использования ассортимента ЛС, изучение основных режимов химиотера-

пии применяемых при лечении РЯ, анализ ассортимента ЛС для коррекции и устранения побочных эффектов, при проведении химиотерапии РЯ, 3) Анализ ценовой доступности на лекарственные препараты, применяемые для терапии ЗНО женских половых органов (определение максимальной, минимальной и средней цен)

Методика проведения фармакоэкономического анализа альтернативных схем лечения РЯ (разработана с использованием методики Подцубной И В и соавт, модифицированной нами), включала последовательную реализацию методов «стоимость заболевания», «стоимость-эффективность», «стоимость-польза» и имела следующий алгоритм

1) Формирование групп наблюдения на основе клинических критериев отбора пациенток,

2) Расчет стоимости заболевания (рассчитывалась средняя стоимость терапии на 6 курсов лечения на 1-го больного);

3) Оценка эффективности и безопасности анализируемых схем лечения Расчет коэффициента эффективности дополнительных затрат(Кэф),

4) Оценка качества жизни больных раком яичника,

5) Расчет коэффициента полезности (Кп)

В отделении при проведении 1-ой линии химиотерапии больным РЯ схемами выбора являются. DC - доцетаксел + цисплатин и CP - цисплатин + циклофосфан

В качестве критериев включения в группу наблюдения использовались морфологическая верификация опухолевого процесса, наличие измеряемых образований не менее 2 см в наибольшем измерении по данным УЗИ/КТ, WHO = 0-1-2 (статус больного), нормальные гематологические показатели и функция почек, печени Критериями исключения были тяжелые сопутствующие заболевания, имеющиеся другие ЗНО или имевшиеся ранее (не менее 5 лет назад) острые инфекции, наличие метастазов в головной мозг

При оценке стоимости лечения учитывались прямые медицинские затраты, связанные с госпитализацией, диагностикой, занятостью медперсонала, сопутствующей терапией, затраты на химиопрепараты, а также затраты на терапию осложнений (30% от общей стоимости лечения) Рассчитывалась средняя стоимость терапии на 6 курсов лечения на 1-го больного

Оценка эффективности проводимой терапии больным РЯ оценивалась по двум показателям а) средняя длительность ремиссии (СДР), б) эффективность по шкале RECIST,включающая полный ответ (ПО) - исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4 недель; частичный ответ (40) -уменьшение измеряемых очагов на 30% или более (сумма ПО и ЧО составляет общую эффективность (ОЭ)); прогрессирование (П) - увеличение на 20% наименьшей суммы очагов поражения, зарегистрированной за время наблюдения, или появления новых очагов, стабилизация (СП) - отсутствие уменьшения, достаточного для оценки как частичного эффекта, или увеличения, которое можно оценить как прогрессирование

Безопасность проводимой лекарственной терапии определялась по степени токсичности в соответствии с рекомендациями ВОЗ, в которых отражены основные виды побочного действия противоопухолевых ЛС

При расчете КЭф учитывалась длительность ремиссии, средняя стоимость всей лекарственной терапии и использовалась тривиальная формула

Кэф = С1-С2/Е1-Е2, где Ci и С2-стоимость альтернативных схем лечения рака яичников (тыс руб) Е) и Ег- измеряемая эффективность альтернативных схем лечения РЯ (мес) Положительный результат свидетельствует об экономическом преимуществе более дорогостоящей схемы химиотерапии

Качество жизни пациентов оценивали по опросникам двух видов

а) EuroQol - 5D (до начала и после окончания лечения) Данный инструмент разработан группой ученых из Западной Европы, под руководством П Кайнда Опросник состоит из 2-х частей, первая часть оценивает 5 компонентов, связанных со здоровьем подвижность, уход за собой, повседневная активность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия Каждый показатель оценивается тремя уровнями выраженности нарушений нет проблем, незначительные проблемы, значительные проблемы Вторая часть опросника содержит визуально-аналоговую шкалу и позволяет дать количественную оценку общего статуса здоровья и рассчитать утилитарный показатель КЖ (DU)

б) специальный опросник FACT - О 4-я версия, использующийся при терапии таксанами, при лечении РЯ Опросник разработан в Научно-исследовательском и образовательном центре (CORE) при Северо-Западном Университете, Эванстоун, США Опросник состоит из 27 общих вопросов, оценивающих четыре основные сферы жизнедеятельности пациентов Качество жизни оценивалось до начала лечения, через месяц после первого цикла химиотерапии, по окончании лечения

На основании полученных данных проведен анализ «стоимость - полезность» и определен коэффициент полезности (Кп), который вычисляется путем отношения разности стоимости альтернативных схем лечения химио-терапевтических препаратов Ci и С2 к разности числа возможных качественных дней (QALd) или месяцев (QALM) жизни, приобретенных в результате лечения различными схемами

К„= (С, - C2)/(QALm1 QALM2) и Квд= (С, - C2)/(QALd1 - QALD2) По коэффициенту полезности определяется величина реальных затрат системы здравоохранения и конкретного лечебно-профилактического учере-ждения на сохранение или приобретение больными дополнительных месяцев (К™) или дней (Кпд) жизни с абсолютным качеством

Глава III. Маркетинговое обоснование выбора лекарственной терапии в онкогинекологин

Для маркетингового обоснования рациональной терапии больных раком яичника нами использовались маркетинговый анализ рынка лекарственных средств, который проводился по соответствующей процедуре

Установлено, что для лечения ЗНО женских половых органов, используются 7 фармакотерапевтических групп Наиболее полно применяется арсенал антиметаболитов, алкалоидов растительного происхождения, противоопухолевых антибиотиков, среди алкилирующих ЛС и других противоопухолевых препаратов используется всего 40,0%

Онкологические заболевания относятся к социально значимым заболеваниям, что предполагает реализацию государственных гарантий, поэтому ЛС, используемые для их терапии входят в перечни и списки, которые утверждаются на федеральном уровне и корректируются с учетом появления современных технологий лечения Выявлено, что в данных документах наиболее полно представлены перечени ЖНВЛС 2006- 2007 гг -91,0% групп ЛС. Формуляр 2006 г. представлен полнее по сравнению с 2007г - 81,8% и 87,8% соответственно В списке ДЛО 2007г осталось 24,2% групп ЛС, что намного меньше аналогичного списка 2006г. - 84,8%, в последней редакции в него не вошли группы Ь01В, И) IX, что, по нашему мнению, не может не отразиться на качестве лечения больных ЗНО

Для составления базы данных и последующего маркетингового анализа ассортимента из имеющегося разнообразия лекарственных препаратов, применяемых для лечения ЗНО женских половых органов, были отобраны препараты, входящие в Формуляр, а также наиболее часто используемые в он-когинекологии по литературным данным Вся группа противоопухолевых средств, зарегистрированных на Российском рынке, для лечения ЗНО женских половых органов, на сегодняшний день включает 33 международных непатентованных наименования (МНН), представленных 198 торговыми названиями Из них 35,9% (71) зарегистрировано российскими производителями, а 64,1% (127) иностранными

Организации производители, поставляющие ЛС на фармацевтический рынок, отличаются по ассортименту производимых ими препаратов, лекарственным формам, по времени присутствия на Российском рынке и др С целью выявления компаний, ведущих в области производства и поставки онкологических ЛС, нами был составлен рейтинг производителей по количеству зарегистрированных ЛС, также отдельно рейтинги иностранных и отечественных производителей ЛС, применяемых для терапии ЗНО женских половых органов На долю ЛС, зарегистрированных в России, приходится 12,0%, затем следует Китай - 9,0% и Индия - 8,0%, на долю стран, не вошедших в первую десятку, приходится 39,0% зарегистрированных торговых названий ЛС, применяемых для терапии ЗНО. Среди отечественных производителей (всего их 26), лидер выпускает треть наименований ЛС для лечения ЗНО женских половых органов Среди зарубежных фирм было выявлено 63 производителя ЛС и 27,0% наименований ЛС выпускается лидером, при этом более половины ассортиментных позиций производится первыми 10 компаниями - 55,0%

Ассортимент лекарственных средств, применяемых для лечения рака ЗНО женских половых органов, постоянно обновляется Установлено, что

18,2% препаратов, применяемых для терапии ЗНО женских половых органов, находятся на Российском рынке менее 10 лет, а 30,3% менее 15

На основании данных, полученных в результате анализа историй болезни в отделении химиотерапии НУЗ ЦКБ №2 им НА Семашко ОАО «РЖД» нами был проанализирован ассортимент препаратов, применяемых при лечении ЗНО женских половых органов (табл 2)

Таблица 2 - Полпота использования ассортимента ЛС, применяемых в отделении

химиотерапии стационара при лечении ЗНО женских половых органов

Код АТС группы Фармакотерапевтическая группа Базовый показатель полноты Кол-во ЛС, используемых в отделении химиотерапии Полнота использования ассортимента, %

L01A Алкилирующие препараты 5 1 20,0

L01B Антиметаболиты 4 3 75,0

L01D Противоопухолевые антибиотики 7 4 57,1

L01C Алкалоиды растительного происхождения б 5 83,3

L01X Другие противоопухолевые препараты 7 5 71,4

L02 Противоопухолевые гормональные препараты

L02A Гормоны и их производные 2 1 50,0

L02B Антагонисты гормонов и их производные 1 1 100,0

Как следует из таблицы, в отделении для лечения ЗНО женских половых органов используется 20 МНН противоопухолевых ЛС (60,6%) из 7 фар-макотерапевтических групп Наиболее полно применяются в терапии группы L02B - «антагонисты гормонов и их производные» - 100,0% и L01C - «Алкалоиды растительного происхождения» - 83,3%

На основании данных, полученных из историй болезни и литературных источников, нами были проанализированы основные схемы лечения рака яичников, оказалось что в терапии РЯ применяется как монохимиотерпия, так и комбинированная (полихимиотерапия) химиотерапия Эффективность полихимиотерапии, по данным ряда авторов, составляет от 40,0% до 80,0%, в то время как монохимиотерапия эффективна в 15,0 - 41,0% случаев Для лечения РЯ используется порядка 10 схем комбинированной химиотерапии.

Кроме того, нами обобщен ассортимент препаратов, применяемых для коррекции и устранения побочных эффектов при лечении ЗНО женских половых органов, что необходимо учитывать при определении затрат на лечение осложнений Выявлено, что ассортимент ЛС, применяющихся в клинике для коррекции и устранения побочных эффектов включает 76 наименований лекарственных препаратов из 24 фармакотерапевтических групп

Стоимость лекарственных препаратов является одним из основных факторов их доступности при оказании лекарственной помощи Ценовая доступность ЛС важна как на стационарной так и на амбулаторной ступенях

оказания медицинской помощи Методика изучения ценовой доступности ЛС, применяемых, в отделении химиотерапии стационара больницы, для лечения ЗНО женских половых органов, включала определение минимальной, максимальной и средней цены Показано, что цитостатические препараты значительно отличаются по ценовым диапазонам Самые дешевые препараты относятся к группе алкилирующих средств, например (циклофосфан - 176,7 руб) Самые дорогие к группе алкалоидов растительного происхождения и их аналогов (таксотер и таксол - 40990,3 руб и 22100,0 руб соответственно) и группе «Прочие противоопухолевые препараты» (топотекан - 57376,00 руб). Проведенные расчеты служили ориентиром при проведении дальнейших фармакоэкономических исследований

Глава IV. Фармакоэкономический анализ альтернативных схем лечения рака яичников

В данном исследовании рассмотрены следующие схемы выбора при проведении 1-ой линии химиотерапии больным раком яичников

• Схема 1 - БС (доцетаксел + цисплатин),

• Схема 2 - СР (цисплатин + циклофосфан)

Нами было проведено ретроспективное исследование и проанализированы истории болезни с 2000 по 2006 год больных раком яичников, получавшим лечение в качестве 1-ой линии химиотерапии по схемам представленным в таблице 3

Таблица 3 - Исследуемые схемы лечения рака яичников

Схема, премедикация Лекарственный препарат Дозировка Начало введения Периодичность курсов лечения

ВС доцетаксел цисплатин 75мг/м2 в 1-й день повторение курса через 3 недели

дексаметазон 20 мг за 12 и за 6 часов до химиотерапии

СР цисплатин циклофосфан 75 мг/м^ 600мг/м2 в 1 -й день повторение курса через 3 недели

зофран 8-32 мг в/в перед началом химиотерапии

Всего на основании критериев включения и исключения было отобрано и проанализировано 87 историй болезни пациенток, разделенных на 2 группы в зависимости от используемой схемы лечения, которым на первом этапе проводилось хирургическое лечение, а на втором — адъювантная химиотерапия В первую группу (схема ВС) вошло 39 больных, средний возраст составил 56,70 лет Во вторую группу (схема СР) было включено 48 больных, средний возраст 54,18 лет Всем больным РЯ было проведено 6 циклов химиотерапии Всего быта проанализирована информация по 522 проведенным курсам

С учетом используемых схем лечения, расходов на коррекцию осложнений и общих затрат нами рассчитана средняя стоимость терапии на 6 курсов лечения на 1-го больного (табл 4)

Установлено, что затраты на химиотерапию достоверно ниже по схеме СР (р < 0,05) Отличием в структуре затрат исследуемых схем является, то что в схеме БС наибольшая доля затрат приходится на химиотерапию - 65,04% а по схеме СР на затраты, связанные с госпитализацией, диагностикой, занятостью медперсонала - 62,27%. Соотношение по затратам составило1 для схемы БС - 1 0,18 0,35, для схемы СР -1 4,25 1,57

Таблица 4 - Средняя стоимость лечения больных раком яичников

Вид затрат Схема БС Схема СР

Стоимость, тыс руб Доля затрат, % Стоимость, тыс руб Доля затрат, %

Затраты на химиотерапию 443,82 65,04 20,93 14,65

Затраты связанные с госпитализацией, диагностикой, занятостью медперсонала 81,06 11,88 88,96 62,27

Стоимость терапии осложнений 157,46 23,08 32,96 23,08

Итого 682,34 100,00 142,84 100,00

Результаты оценки клинической эффективности лечения больных раком яичников по шкале БЕСКТ представлены в таблице 5

Таблица 5 - Эффективность химиотерапии рака яичников

Схема До™, %

Общая эффективность (ОЭ) Полный ответ (ПО) Частичный Ответ (ЧО) Стабилизация процесса (СП) Прогрессиро вание (П)

Схема БС 79,5 25,7 53,8 20,5 0,0

Схема СР 54,2 18,8 35,4 37,5 8,3

Критерий Стьюдента (Ч) 2,974* 0,779 1,944* 2,068* 2,131*

р<0,05 - данпые достоверно отличаются

Необходимо отметить достоверно более высокие показатели общей эффективности схемы БС (р<0,05), равной 79,5%, по сравнению с 54,2% по схеме СР

По показателю длительности ремиссии достигнутый эффект также был достоверно (р<0,05) более продолжителен при терапии по схеме БС Средняя длительность ремиссии составила в 1-ой группе 23,0 месяца, что более чем в полтора раза превышает аналогичный показатель во 2-ой группе (14,5 мес)

На основании полученных данных о стоимости заболевания и эффективности (по показателю ремиссии) рассчитан коэффициент эффективности дополнительных затрат значение которого составило 63,5 (КЭф > 0) Таким образом, схема БС более эффективна по сравнению со схемой СР

Учитывая, что проведение химиотерапии связано с тяжелыми осложнениями, нами была проанализирована токсичность схем химиотерапии Установлено, что в исследуемых группах различная частота токсических эффектов В 1-ой группе наиболее часто встречалась нейтропения (41,0%), нейротоксичность (37,0%), нефротоксичность (37,0%), анемия (17,0%), наименее часто - рвота (4,0%) Во 2-ой группе чаще всего наблюдались нейротоксичность (51,0%), нефротоксичность (44,0%), анемия и рвота (24,0%), наименьшая доля приходилась на нейтропению (20,0%) В исследуемых схемах лечения статистически достоверны различия по частоте проявления таких токсических эффектов, как нейтропения и рвота На основании выко-пировки из историй болезни и другой доступной информации, помимо побочных реакций, которые рассматривались как токсические эффекты, нами были проанализированы все встречающиеся побочные реакции от применения химиотерапии и даны рекомендации по их коррекции и устранению Поскольку в схеме DC чаще всего встречается нейтропения, можно предположить, что при их коррекции и устранении при проведении химиотерапии, будут преобладать затраты на антибиотики и колониестимулирующие факторы По схеме CP - затраты на ноотропные препараты и витамины для устранения нейротоксичности

С целью оценки влияния проводимого лечения на качество жизни пациентов, нами были проанализированы 435 анкет больных раком яичника, которые отвечали на 2 вопросника (EuroQol - 5D (EQ-5D) и FACT - О)

При анализе качества жизни по опроснику EQ-5D (до лечения и по окончании курса химиотерапии) больные раком яичников оценивали 5 компонентов, связанных со здоровьем Выявлено, что до лечения показатели КЖ были одинаковы По окончании лечения наблюдается улучшение всех показателей КЖ Причем лучшее качество жизни наблюдалось у больных 1-ой группы, что подтверждает большую эффективность схемы DC по сравнению с альтернативной схемой

Качество жизни пациентов по визуально-аналоговой шкале также оценивалось до начала лечения и по окончании лечения по утилитарному показателю (DU) Значение утилитарного показателя за время лечения выросло на 24 (0,24) пункта для 1 -ой группы пациентов и на 10 (0,1) пунктов для 2-ой группы пациентов, что доказывает большую эффективность схемы лечения DC с точки зрения улучшения КЖ Средние значения утилитарного показателя качества жизни составили для 1 -ой группы - 0,56, для 2-ой группы -0,48

Анализ КЖ больных РЯ проводился по специальному опроснику FACT - О больных РЯ проводился до лечения, после 1 -й линии химиотерапии и по окончании лечения, в результате установлено, что по окончании лечения наблюдается достоверное улучшение всех показателей (р<0,05), а именно

• Функциональное самочувствие (положительная динамика - увеличение)- значение показателя с 11,3 возросло в 1-ой группе до 20,2, во 2-ой группе до 17,6 Больные отмечали, что появилась способность работать, ста-

ло легче выполнять работу по дому, пациенты стали радоваться жизни, наладился сон

• Эмоциональное самочувствие (положительная динамика - уменьшение) - значение показателя с 15,2 снизилось в 1-ой группе до 8,9, во 2-ой -9,9 Уменьшились тревожность, нервозность, появилась надежда побороть свою болезнь, улучшилось настроение больных

• Социальное самочувствие (положительная динамика - увеличение) значение показателя в начале лечения 13,8, в конце лечения увеличилось в 1-ой группе до 20,5, а во 2-ой группе до 19,6 Анкетируемые отмечают улучшение в семейных отношениях

• Физическое самочувствие (положительная динамика - уменьшение) -значение показателя в начале лечения 17,0, к концу лечения снизилось до 11,1 в 1-ой группе и до 11,6 во 2-ой группе Исследуемые отмечали, что появилась энергия, стала меньше беспокоить тошнота и другие побочные эффекты, уменьшились боли

• Дополнительные вопросы (положительная динамика - уменьшение) -значение показателя в начале лечения 6,4 уменьшилось (улучшилось) в 1-ой группе до 1,1, во 2-ой до 2,8 Пациентки отмечали уменьшение специфических проявлений заболевания

На заключительном этапе проведения фармакоэкономического исследования «стоимость - полезность», на основании полученных данных о стоимости заболевания, длительности ремиссии и утилитарного показателя качества жизни - Би, а также показателей Оа1т и <3а1а анализируемых схем лечения (табл 6), нами был рассчитан коэффициент полезности

Таблица 6 - Величина показателя качества сохраненных дней и месяцев жизни, для _пациенток, получавших различные комбинации химиотерапии_

Схема Показатель

СДР, мес Би 0а1т ОаЬ

Схема ОС 23,0 0,56 12,88 386

Схема СР 14,5 0,48 6,96 209

Таким образом, коэффициент полезности при оценке альтернативных схем лечения равен

Кпм = 91,13 тыс руб (при оценке сохраненных месяцев жизни) Кга = 3,04 тыс руб (при оценке сохраненных дней жизни) На основании выполненного фармакоэкономического анализа «стоимость — полезность» можно сделать вывод, что, используя комбинацию ОС, как схему выбора химиотерапии больных раком яичников, вместо схемы СР, отделение химиотерапии приобретает пользу, (а, следовательно, экономит бюджетные средства) в размере 91,13 тыс руб в месяц или 3,04 тыс руб в день на каждую пациентку

В результате проведенного исследования разработаны методические рекомендации, позволяющие обосновать рациональный выбор лекарственной терапии РЯ, которые внедрены в отделении химиотерапии

ВЫВОДЫ

1 На основе изучения литературных данных проанализировано состояние фармакоэкономических исследований в онкологии, выявлены тенденции лекарственной терапии рака яичников и определены проблемы, требующие использования современных подходов для обоснования рациональной терапии РЯ, в частности высокие затраты на лечение онкологических больных, необходимость учета доступности (обеспеченности) лекарственными препаратами, недостаточная доказанность экономических преимуществ альтернативных схем лечения РЯ, в том числе с точки зрения улучшения качества жизни пациентов

2 Определены принципы и обоснован методический подход к комплексному фармакоэкономическому исследованию альтернативных схем лечения РЯ, сочетающий проведение маркетинговых и фармакоэкономических исследований, разработана программа исследования

3 Проведен структурный и графический анализ контингента больных отделения химиотерапии стационара по социально-демографическим и другим характеристикам В результате выявлено, что наиболее активный сегмент рынка противоопухолевых лекарственных препаратов в стационарных условиях оказания лекарственной помощи составили пациенты в возрасте 5059 лет (44,0%), проживающие в городах Московской области 37,0%, страдающие раком молочной железы 45,3% (у женщин) и раком легких 26,3% (у мужчин) Наибольший удельный вес среди злокачественных новообразований женских половых органов занимает рак яичников - 86,0%

4 В результате проведенного маркетингового исследования установлено, что в настоящее время на территории России зарегистрировано 198 торговых наименований (33 МНН) противоопухолевых ЛС Наиболее полно представлен арсенал антиметаболитов, алкалоидов растительного происхождения, противоопухолевых антибиотиков Составлен рейтинг производителей, выпускающих ЛС, применяемые для лечения ЗНО женских половых органов, по количеству зарегистрированных ЛС, на долю отечественных препаратов приходится 12,0% Установлено, что 18,2% используемого ассортимента находится на Российском рынке менее 10 лет, а 30,3% менее 15 лет В отделении химиотерапии применяется 20 МНН противоопухолевых ЛС (60,6%), наиболее полно используется группа L01C - «Алкалоиды растительного происхождения» - 83,3% Выявлено, что ассортимент ЛС, назначаемых в клинике, для коррекции и устранения побочных эффектов, включает 76 наименований лекарственных препаратов из 24 фармакотерапевтиче-ских групп

5 Проанализирована ценовая доступность лекарственных средств, применяемых для терапии ЗНО женских половых органов (на основе расчета максимальных, минимальных и средних цен) Показано, что противоопухолевые цитостатические препараты значительно отличаются друг от друга по цене, что обуславливает различную доступность при выборе лекарственных

препаратов и, следовательно, альтернативных схем лечения Самые дешевые препараты относятся к группе алкилирующих средств (циклофосфан -176,7 руб ) Наиболее дорогие - к группе алкалоидов растительного происхождения и их аналогов (таксотер и таксол - 40990,3 руб и 22100,0 руб соответственно) и группе «Прочие противоопухолевые препараты» (топотекан -57376,00 руб).

6 Рассчитана стоимость альтернативных схем лечения рака яичников Проанализированы прямые затраты на лечение заболевания стоимость схем лечения, затраты, связанные с диагностикой, госпитализацией, занятостью медицинского персонала, стоимость терапии осложнений Соотношение по затратам составило для 1-ой группы - 1 0,18 0,35, для 2-ой - 1 4,25 1,57 Общая стоимость лечения по схеме ВС получилась равной 682,34 тыс руб , а по схеме СР - 142,84 тыс руб на одного больного

7 Оценена эффективность химиотерапии РЯ по шкале ЯЕС^Т и длительности ремиссии Установлены более высокие показатели общей эффективности для схемы БС (79,5%) по сравнению с альтернативной схемой СР (54,2%) Длительность ремиссии составила в 1-ой группе 23,0 мес, а во 2-ой -14,5 мес Выявлено, что в процессе лечения проявляется различная токсичность, при этом схема с доцетакселом вызывает большое количество нейтро-пений (41,0%), а схема с цисплатином - нейротоксичность (51,0%) Проанализированы основные побочные эффекты и даны рекомендации по их коррекции Проведен анализ «стоимость - эффективность» и рассчитан коэффициент эффективности дополнительных затрат, значение которого (Кэф = 63,5) свидетельствует о преимуществе схемы БС

8 Разработаны рекомендации по использованию анализа «стоимость -полезность» для обоснования выбора рациональной терапии исследуемой группы больных На основе анализа КЖ пациентов (по двум типам опросников) установлено, что по мере прохождения курса химиотерапии КЖ улучшалось в большей степени у больных 1-ой группы Средние значения утилитарного показателя качества жизни составили для 1-ой группы - 0,56, для 2-ой группы - 0,48 На основании данных о стоимости заболевания, длительности ремиссии, а также утилитарного показателя качества жизни - БИ и показателей <3а1ш и (2а1<1 анализируемых схем лечения, рассчитан коэффициент полезности и подтверждено что, используя комбинацию с включением доце-таксела, как схему химиотерапии больных РЯ, приобретаемая полезность составляет 91,13 тыс руб в течение каждого месяца или 3,04 тыс руб в течение каждого дня на одну пациентку Результаты исследования внедрены в практику

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1 Пашанова, О В Совершенствование методики определения потребности в лекарственных препаратах для отделения химиотерапии стационара //OB Пашанова, НД Дорофеева / Фармация - 1998 - №2 - С 46-48

2 Дорофеева, Н Д Анализ удовлетворения потребности отделения химиотерапии в противоопухолевых лекарственных препаратах / Н Д Дорофеева, О В Пашанова // В сб Тезисы докладов Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М ,1998 - С 683

3 Дорофеева, Н Д Сегментирование рынка потребителей противоопухолевых препаратов в стационарных условиях оказания медицинской помощи / Н Д Дорофеева, OB Пашанова // В сб Тезисы докладов Российского национального конгресса ««Человек и лекарство» -М,1998 -С683

4 Пашанова О В Анализ ассортимента и определение потребности в лекарственных препаратах для вспомогательной терапии / О В Пашанова, Н Д Дорофеева //В сб " Тезисы докладов Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -МД998 -С 706

5 Пашанова О В Определение потребности в противоопухолевых препаратах для отделения химиотерапии стационара / О В Пашанова, Н Д. Дорофеева //В сб Тезисы докладов Российского национального конгресса ««Человек и лекарство» -М,1998 - С 706

6 Дорофеева, Н Д Роль фармакоэкономического анализа в онкологии / Н Д Дорофеева, М Ю Бяхов, Е Е Лоскутова // В сб Материалы III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» - М ,2002 -С 170

7 Дорофеева, НД Сравнительная фармакоэкономическая оценка затрат на лечение больных раком яичников / Н Д Дорофеева // В сб Международная научно-практическая конференция « Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее» - М, 2002 - С 85

8 Дорофеева, Н Д Сегментирование рынка потребителей противоопухолевых лекарственных препаратов в стационарных условиях оказания помощи/ Н Д Дорофеева // В сб Тезисы докладов Российского национального конгрес-са«Человек и лекарство» -М ,2007 - С 610

9 Дорофеева Н Д Обоснование ассортиментной политики в отделении химиотерапии / Н Д Дорофеева, М Ю Бяхов // В сб Тезисы докладов Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -М,2007 - С 610

Дорофеева Наталья Дмитриевна (Россия) ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ (НА ПРИМЕРЕ РАКА ЯИЧНИКОВ)

В работе предложен методический подход к экономической оценке альтернативных схем лечения злокачественных новообразований (ЗНО) рака яичников в стационаре, в основукоторого положены маркетинговый и фармако-экономический анализ Разработана база данных и проведен маркетинговый анализ современного рынка лекарственных препаратов, применяющихся для терапии ЗНО женских половых органов Сопоставлены маркетинговые показатели ассортимента зарегистрированного на рынке и используемого в специализированном стационаре На основе анализа структуры заболеваемости выделен наиболее активный сегмент рынка противоопухолевых лекарственных препаратов в стационарных условиях оказания медицинской помощи Проведен фармакоэкономический анализ "стоимость - полезность" и рассчитана общая стоимость заболевания по 2-м альтернативным схемам лечения больных раком яичников, а также коэффициенты эффективности (с учетом общей эффективности и длительности ремиссии) и полезности (с учетом утилитарного показателя качества жизни - DU) В результате проведенного исследования научно обоснованы рекомендации по выбору рациональной терапии рака яичников

Dorofeeva Natalia (Russia) PHARMACOECONOMIC SUBSTANTIATION OF DRUG THERAPY CHOICE IN ONCOGYNAECOLOGY (BY THE EXAMPLE OF OVARIAN

CANCER)

This work offers a methodical approach to the economic estimation of alternative scheme of malignant ovarian cancer new growth in a hospital The basis of the methodical approach is marketing and pharmacoeconoimc analysis The database is developed and the marketing analysis of the modern market of the medical products applied therapy of malignant new growths of female genitals is lead Marketing parameters of assortment registered on the market and used in a specialized hospital are compared On the basis of the analysis of structure of desease the most active segment of the market of antineoplastic medical products in stationary con-diüons of rendering of medical aid is allocated It is lead a pharmacoeconomic analysis " cost - utility" and the total cost of disease under two alternative schemes of treatment sick by an ovarian cancer, and also effectiveness ratio (in view of general efficiency and duration of remission) and utility (in view of a utilitarian parameter of quality of a life - DU) is calculated As a result of earned out research recommendations at the choice of rational therapy of an ovarian cancer are scientifically proved

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИДИ 00510 от 01 12 99 г Подписано к печати 20 11 2007 г Формат 60x90 1/16 Услпечл 1,25 Тираж 100 экз Заказ 598 Тел 939-3890 Тел /Факс 939-3891 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им М В Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к

Фармакоэкономнческне аспекты лечения больных раком яичников.10

Особенности химиотерапии рака яичников.10

Возможности применения фармакоэкономики в онкогинекологии.17

Качество жизни как один из критериев оценки эффективности лечения онкологических больных.32

Методический подход к комплексному фармакоэкопомнческому исследованию больных раком яичников.46

Социально-демографические характеристики и структура нозологий отделения химиотерапии стационара.48

Методики проведения маркетингового и фармакоэкономического анализа.52

Маркетинговое обоснование выбора рынка лекарственных препаратов, применяемых для терапии злокачественных новообразований женских половых органов.60

Изучение ассортимента лекарственных средств, применяемых для терапии злокачественных новообразований женских половых органов.60

Изучение особенностей структуры ассортимента в отделении химиотерапии стационара.75

Анализ ассортимента лекарственных препаратов, применяющихся для коррекции побочных эффектов, при проведении химиотерапии.81

Анализ ценовой доступности лекарственных препаратов, применяемых в терапии злокачественных новообразований женских половых органов.83

Фармакоэкономическнй анализ альтернативных схем лечения рака яичников.95

Оценка стоимости заболевания при проведении химиотерапии больным раком яичников.95

Анализ «стоимость - эффективность» альтернативных схем лечения рака яичников.99

4.3. Использование метода «стоимость - полезность» для обоснования выбора рациональной химиотерапии рака яичников.104

Выводы.112

Список литературы.115

Приложение.137

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В настоящее время в Российской Федерации предпринимается ряд мер для снижения уровня заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. Государственная политика в данной области отражена в федеральной программе "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007 — 2011 годы", составной частью которой является подпрограмма "Онкология", направленная на сокращение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, увеличение объемов ранней диагностики злокачественных новообразований (ЗНО).

По данным РАМН в нашей стране каждый год диагностируется более 460,0 тыс. новых случаев злокачественных новообразований. Каждый третий из вновь регистрируемых больных признается инвалидом по онкологическому заболеванию, а около 290,0 тыс. жителей ежегодно умирает от рака. Специалисты считают, что до 2020 года количество тех, кто впервые заболел раком, в нашей стране может увеличиться почти в два раза и достичь 850,0 тыс. человек в год. Следовательно, экономический ущерб, связанный с последствиями заболеваемости населения злокачественными опухолями, который в настоящее время составляет более 90,0 млрд. руб. в год, будет и дальше увеличиваться. Особую медико-социальную проблему представляет онкогинекология. В частности, рак яичников (РЯ) является основной причиной смерти от гинекологического рака, прирост заболеваемости РЯ в России за последние 10 лет составил 8,5%, а летальность больных РЯ в течение первого года после установления диагноза достигает 35,0%.

Системная лекарственная терапия является важной составляющей всех современных технологий лечения РЯ. Согласно прогнозам аналитиков, в 2007г. стоимостной объем рынка онкологических препаратов составит около

954,0 млн. долл., а в 2010г. приблизится к 2,0 млрд. долл. Необходимо отметить, что значительная часть этих средств обеспечивается из государственного бюджета, как на стационарной, так и на амбулаторной ступенях лечения. Например, доля противоопухолевых лекарственных средств (ЛС), отпускаемых в рамках программы ДЛО, возросла в 2006г. почти на 10,0%.

Проблемам рационального использования лекарственных средств, применяемых для лечения онкологических больных, посвящены исследования как специалистов в области фармации: Лоскутова Е.Е., Пашанова О.В., Пархоменко Е.В., Смирнов А.И., Садыкова Г.Р. и пр., так и медицины - Горбунова В.А., Поддубная И.В., Аркадьева Т.В. и др. Однако, комплексного изучения затрат на лекарственную терапию больных РЯ, включающего обоснование выбора рациональной терапии на основе показателей качества жизни (КЖ), не проводилось, что обуславливает актуальность исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка комплексного методического подхода к экономической оценке затрат на лечение рака яичников для обоснования рационального выбора лекарственной терапии в отделении химиотерапии стационара.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

• Изучить особенности современной химиотерапии при лечении рака яичников и возможности использования фармакоэкономических исследований в онкогинекологии;

• Обосновать методический подход к комплексному фармакоэкономическому исследованию затрат на лечение больных раком яичников;

• Изучить структуру и динамику заболеваемости в отделении химиотерапии стационара;

• Провести маркетинговый анализ рынка лекарственных препаратов, применяющихся для терапии злокачественных новообразований женских половых органов;

• Проанализировать ценовую доступность лекарственных препаратов, применяющихся в онкогинекологии;

• Рассчитать стоимость заболевания и оценить эффективность альтернативных схем лечения рака яичников;

• Разработать рекомендации по использованию анализа «стоимость -полезность» для обоснования выбора рациональной терапии исследуемой группы больных.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований медицинского факультета Российского университета дружбы народов и является фрагментом исследований кафедры управления и экономики фармации.

Объекты и методы исследования. Исследование проводилось на базе химиотерапевтического отделения НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД».

Исходной информацией служили:

• Данные государственной статистики по онкологической заболеваемости за 2000-2006 гг.

• Данные первичной медицинской документации химиотерапевтического отделения НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» за 2000-2006 гг.: выкопировка из 1483 историй болезни, в том числе 87 историй болезни больных раком яичников; 435 опросных листов по качеству жизни.

• Источники информации: Государственный реестр лекарственных средств 2006г., справочник «Видаль» 2006-2007гг., Федеральное руководство по использованию лекарственных средств 2006-2007гг., Перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), Перечни лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (списки ДЛО), данные информационной Интернет системы «Медицина для Вас».

В процессе исследования использовались: контент-анализ, социологический анализ, логические, статистические, графические, экономико-математические, и фармакоэкономические (анализ «стоимости заболевания», «стоимость-эффективность» и «стоимость - польза») методы исследования, а также маркетинговый анализ. Обработка данных проводилась с использованием современных компьютерных технологий.

Научная новизна. Предложен методический подход к экономической оценке альтернативных схем лечения ЗНО в стационаре, в основу которого положены маркетинговый и фармакоэкономический анализ. Проведен маркетинговый анализ современного рынка лекарственных (ЛС), применяющихся для терапии злокачественных новообразований женских половых органов по категориям ассортиментной и ценовой доступности. Разработана база данных лекарственных препаратов, составлен рейтинг производителей, проведена классификация ЛС по времени нахождения на рынке. Сопоставлены маркетинговые показатели ассортимента зарегистрированного на рынке и используемого в специализированном стационаре. На основе анализа структуры заболеваемости выделен наиболее активный сегмент рынка противоопухолевых лекарственных препаратов в стационарных условиях оказания медицинской помощи. Методом стоимости заболевания рассчитаны прямые затраты на проведение двух схем лечения (доцетаксел+цисплатин и цисплатин+циклофосфан), в частности затраты на проведение химиотерапии и терапии осложнений при лечении рака яичников. На основе рекомендуемых критериев оценки эффективности в онкологии (длительность ремиссии и критерии эффекта по шкале RECIST) доказана эффективность химиотерапии по схеме доцетаксел+цисплатин. Проведена оценка безопасности (по степени токсичности в соответствии с рекомендациями ВОЗ), проанализированы основные побочные эффекты от применения противоопухолевых препаратов и составлен ассортимент вспомогательных препаратов для их коррекции. Научно обоснованы рекомендации по проведению анализа «стоимость - полезность», в качестве результирующего показателя использована стоимость химиотерапии, а полезность оценивалась по показателям QALd и QALm, полученные результаты доказательно подтверждают преимущества химиотерапии по схеме доцетаксел + цисплатин.

Практическая значимость. По результатам исследования разработаны и внедрены:

• Материалы фармакоэкономического исследования рака яичников (акт внедрения от 30 января 2007г., НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД»);

• Методические рекомендации по выбору рациональной терапии лечения рака яичников (акт внедрения от 15 марта 2007г., НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД»);

• Фармакоэкономический анализ альтернативных схем лечения рака яичников (акт внедрения от 18 марта 2007г., НУЗ ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД»).

Фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры управления и экономики фармации Российского университета дружбы народов.

Положения, выдвигаемые на защиту:

• Методический подход к комплексному фармакоэкономическому исследованию затрат на лечение больных РЯ;

• Процедура и результаты маркетингового анализа современного рынка лекарственных препаратов, применяющихся для терапии ЗНО женских половых органов по категориям ассортиментной и ценовой доступности;

• Результаты анализа онкозаболеваемости в отделении химиотерапии стационара за 2000 - 2006гг.;

• Сравнительный анализ альтернативных схем лечения РЯ: анализ стоимости заболевания, эффективности и безопасности лечения, ассортимента ЛС для коррекции и устранения побочных эффектов при проведении химиотерапии РЯ;

• Результаты оценки качества жизни больных РЯ и методика проведения фармакоэкономического исследования «стоимость-полезность» альтернативных схем лечения РЯ в отделении химиотерапии стационара.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции специальных кафедр медицинского факультета Российского университета дружбы народов и представлены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 1998, 2007 гг.), на Международной научно-практической конференции «Фармацевтическое дело — прошлое, настоящее, будущее» (Москва, 2002г.), на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002г.).

Публикация материалов исследования. По результатам научных исследований опубликовано 9 работ, в том числе 1 - в ведущем рецензируемом научном издании, определенном ВАК.

ВЫВОДЫ

1. На основе изучения литературных данных проанализировано состояние фармакоэкономических исследований в онкологии, выявлены тенденции лекарственной терапии рака яичников и определены проблемы, требующие использования современных подходов для обоснования рациональной терапии РЯ, в частности: высокие затраты на лечение онкологических больных, необходимость учета доступности (обеспеченности) лекарственными препаратами, недостаточная доказанность экономических преимуществ альтернативных схем лечения РЯ, в том числе с точки зрения улучшения качества жизни пациентов.

2. Определены принципы и обоснован методический подход к комплексному фармакоэкономическому исследованию альтернативных схем лечения РЯ, сочетающий проведение маркетинговых и фармакоэкономических исследований, разработана программа исследования.

3. Проведен структурный и графический анализ контингента больных отделения химиотерапии стационара по социально-демографическим и другим характеристикам. В результате выявлено, что наиболее активный сегмент рынка противоопухолевых лекарственных препаратов в стационарных условиях оказания лекарственной помощи составили пациенты в возрасте 50-59 лет (44,0%), проживающие в городах Московской области 37,0%, страдающие раком молочной железы 45,3% (у женщин) и раком легких 26,3% (у мужчин). Наибольший удельный вес среди злокачественных новообразований женских половых органов занимает рак яичников - 86,0%.

4. В результате проведенного маркетингового исследования установлено, что в настоящее время на территории России зарегистрировано 198 торговых наименований (33 МНН) противоопухолевых ЛС. Наиболее полно представлен арсенал антиметаболитов, алкалоидов растительного происхождения, противоопухолевых антибиотиков. Составлен рейтинг производителей, выпускающих JIC, применяемые для лечения ЗНО женских половых органов, по количеству зарегистрированных JIC, на долю отечественных препаратов приходится 12,0%. Установлено, что 18,2% используемого ассортимента находится на Российском рынке менее 10 лет, а 30,3% менее 15 лет. В отделении химиотерапии применяется 20 МНН противоопухолевых JIC (60,6%), наиболее полно используется группа L01C — «алкалоиды растительного происхождения» - 83,3%. Выявлено, что ассортимент JIC, назначаемых в клинике, для коррекции и устранения побочных эффектов, включает 76 наименований лекарственных препаратов из 24 фармакотерапевтических групп.

5. Проанализирована ценовая доступность лекарственных средств, применяемых для терапии ЗНО женских половых органов (на основе расчета максимальных, минимальных и средних цен). Показано, что противоопухолевые цитостатические препараты значительно отличаются друг от друга по цене, что обуславливает различную доступность при выборе лекарственных препаратов и, следовательно, альтернативных схем лечения. Самые дешевые препараты относятся к группе алкилирующих средств (циклофосфан - 176,7 руб.). Наиболее дорогие - к группе алкалоидов растительного происхождения и их аналогов (таксотер и таксол — 40990,3 руб. и 22100,0 руб. соответственно) и группе «Прочие противоопухолевые препараты» (топотекан - 57376,00 руб.).

6. Рассчитана стоимость альтернативных схем лечения рака яичников. Проанализированы прямые затраты на лечение заболевания: стоимость схем лечения, затраты, связанные с диагностикой, госпитализацией, занятостью медицинского персонала, стоимость терапии осложнений. Соотношение по затратам составило: для 1-ой группы - 1: 0,18: 0,35, для 2-ой - 1:4,25:1,57. Общая стоимость лечения по схеме DC получилась равной 682,34 тыс. руб., а по схеме СР — 142,85 тыс. руб. на одного больного.

7.0ценена эффективность химиотерапии РЯ по шкале ЛЕС^Т и длительности ремиссии. Установлены более высокие показатели общей эффективности для схемы ОС (79,5%) по сравнению с альтернативной схемой СР (54,2%). Длительность ремиссии составила в 1-ой группе 23,0 мес., а во 2-ой - 14,5 мес. Выявлено, что в процессе лечения проявляется различная токсичность, при этом схема с доцетакселом вызывает большое количество нейтропений (41,0%), а схема с цисплатином нейротоксичность (51,0%). Проанализированы основные побочные эффекты и даны рекомендации по их коррекции. Проведен анализ «стоимость - эффективность» и рассчитан коэффициент эффективности дополнительных затрат, значение которого (Кэф = 63,5) свидетельствует о преимуществе схемы ОС.

8. Разработаны рекомендации по использованию анализа «стоимость - полезность» для обоснования выбора рациональной терапии исследуемой группы больных. На основе анализа КЖ пациентов (по двум типам опросников) установлено, что по мере прохождения курса химиотерапии КЖ улучшалось в большей степени у больных 1-ой группы. Средние значения утилитарного показателя качества жизни составили: для 1-ой группы - 0,56, для 2-ой группы — 0,48. На основании данных о стоимости заболевания, длительности ремиссии, а также утилитарного показателя качества жизни - Ои и показателей С2а1т и С^аЦ анализируемых схем лечения, рассчитан коэффициент полезности и подтверждено что, используя комбинацию с включением доцетаксела, как схему химиотерапии больных РЯ, приобретаемая полезность составляет 91,13 тыс. руб. в течение каждого месяца или 3,04 тыс. руб. в течение каждого дня на одну пациентку. Результаты исследования внедрены в практику.