Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Зубочелюстно-лицевая ортопедия с использованием материалов с памятью формы

СЮ34836ЭО

На правах рукописи

ГАЛОНСКИЙ Владислав Геннадьевич

ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАТЕРИАЛОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 9 [-¡ОЯ ?япд

Иркутск - 2009

003483690

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск) и Научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск)

Научные консультанты:

засл. деятель науки РФ,

доктор технических наук, профессор Гюнтер Виктор Эдуардович

Официальные оппоненты:

засл. врач РФ, засл. деятель науки РБ,

доктор медицинских наук, профессор Пинелис Иосиф Семенович (ГОУВПО «Читинская государственная медицинская академия»)

засл. деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сысолятин Павел Гаврилович (ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»)

доктор медицинских наук, профессор Смердина Лидия Николаевна (ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»)

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (г. Москва)

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук

Радкевич Андрей Анатольевич

Автореферат разослан «_»

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Желтовский Ю. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Анатомические дефекты зубных рядов, альвеолярных отростков, тел челюстей и других костей лицевого скелета возникают в результате атрофи-ческих процессов после удаления зубов, убыли костной ткани вследствие воспалительно-деструктивных изменений тканей пародонта, одонтогенного остеомиелита, травматических повреждений огнестрельного и неогнестрельного происхождения, а также их осложнений, операций по поводу опухолевых и опухолеподобных состояний, патологических процессов, развившихся на фоне специфической инфекции либо врожденного генеза. Как правило, они сопровождаются выраженными морфологическими и эстетическими изъянами, нарушениями жевательной, глотательной, речевой функций, психологической травмой, в ряде случаев неврологическими расстройствами. Вопросы реабилитации таких пациентов на всем протяжении развития отечественной и зарубежной стоматологии остаются достаточно сложными, а ответы на них противоречивыми.

Эффективность лечения больных с адентией в значительной мере связана с внедрением в клиническую практику имплантации искусственных опор зубных протезов, обеспечивающих в сравнении с другими видами ортопедического лечения более полное восстановление жевательной функции, быструю адаптацию, высокую эстетичность. В настоящее время решены проблемы выбора материала для изготовления дентальных имплантатов (Гюнтер В. Э., 1989), вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных (Радкевич А. А. с соавт., 2005), оптимизации хирургического этапа лечения (Кулаков А. А., 1997; Сысолятин П. Г. с соавт., 2000; Дыдыкин В. Ф., 2002; Темерханов Ф. Т. с соавт., 2003 и др.). Отдельные работы посвящены особенностям конструирования зубных протезов (Миргазизов М. 3. с соавт., 1991; Суров О. Н., 1993; Никольский В. Ф., Федяев И. М„ 2007; Е^гапс! Р. с1 а1., 2001; МиЬШашег А., 2006 и др.). Однако в числе актуальных и сложных остается проблема использования данного метода в лечении больных с множественным отсутствием зубов и выраженными явлениями недостаточности костной ткани челюстей, что затрудняет и резко ограничивает ортопедическое лечение, особенно в случаях 1-2 одиночно стоящих зубов или полной адентии, характеризующейся неблагоприятным топографо-анатомическим строением челюстных костей. Традиционные несъемные конструкции и методики их изготовления малоэффективны в клинических ситуациях с наличием большого межальвеолярного пространства, нарушением соотношения челюстей и невозможностью проведения реконструктивной хирургии альвеолярных отростков в связи с имеющимися заболеваниями внутренних органов, отказом больных от данного вида вмешательства.

Актуальной остается проблема повышения эффективности съемного протезирования данной категории больных. Нашедшие широкое применение в клинической практике конструкции и способы изготовления протезов, а также теоретические концепции и технические приемы лечения (Нападов М. А., Сапожников А. Л., 1972; Танрыкулиев П. Т., 1988; Калинина Н. В., Загорский В. А., 1990; Лебеденко И. Ю. с соавт., 2005 и др.) далеки от совершенства. Результаты протезирования не всегда удовлетворяют пациентов и клиницистов. Так, по данным М. И. Садыкова (2003), после ортопедического лечения 28,8 % пациентов не пользуются съемными зубными протезами. Появление инородного тела в полости рта в виде протеза часто провоцирует патологические реакции со стороны протезного ложа, что ухудшает состояние здоровья больных и снижает результативность реабилитационных мероприятий.

Не менее актуальна разработка высокоэффективных технологий замещающего зубочелюстно-лицевого протезирования, определяющаяся возрастающей частотой травм и ранений челюстно-лицевой области (Лукьяненко А. В., 2003; Березин А. И. с соавт., 2004; ОёЫашЬо XV. А. йаЬ, 2002; БасШаЯ. Б., 2003 и др.), в том числе детей и лиц молодого возраста (Губина Л. К., Харитонов Д. Ю., 2004; Иващенко Н. И., 2006; Пгика Т. е1 а1., 1995 и др.), а также увеличением онкопатологии данной локализации (Аксель Е. М. с соавт., 1993 и др.), в том числе в детском и юношеском возрасте (Двойрин В. В. с соавт., 1997 и др.). Методы послеоперационной ортопедической реабилитации таких больных далеки от совершенства. В повседневной клинической практике для решения данной проблемы после резекции верхней челюсти в основном используют трехэтапный метод непосредственного протезирования по И. М. Оксману (1957), изготовление традиционных, функционально малоэффективных замещающих конструкций зубочелюстных протезов, протезов-обтураторов и экгопротезов различных видов без учета индивидуальных особенностей топографии и рельефа изъяна (Чучков В. М. с соавт., 1997, 2006; Федяев И. М. с соавт., 2000 и др.).

Остается дискуссионным вопрос выбора протезных материалов в клинике ортопедической стоматологии. Отсутствие биосовместимости конструкционных материалов с тканями организма ведет к дисгармоничному взаимодействию протеза с протезным ложем, макросдвигам на его поверхности, концентрации травматического напряжения в костных структурах и расшатыванию опорных зубов (Миргазизов М. 3., Физюкова Г. Г., 2002). Электрохимические процессы в полости рта после использования сплавов, применяемых в ортопедической стоматологии, приводят к миграции ионов металлов в ротовую жидкость, толщу слизистой оболочки, кровь и лимфу, что нарушает обменные процессы, оказывает общее и местное химикотоксическое, сенсибилизирующее влияние на организм путем изменения его ферментативных систем (Гожая Л. Д., 1988). Являясь комбинированными раздражителями, традиционные конструкции

съемных протезов способствуют воспалению и прогрессированию атрофии опорных тканей протезного ложа (Гаврилов Е. И., 1979).

Затрудняет оценку результатов хирургического и ортопедического лечения больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами отсутствие приемлемых методов определения и измерения качества речи (Харьков Л. В. с соавт., 2001).

Исходя из вышеизложенного, проблема реабилитации больных с частичной и полной адентией в условиях атрофии альвеолярных отростков и тел челюстей, дефектами средней и нижней зон лица остается до конца не решенной. В частности, в клинической практике отсутствуют высокоточные технологии несъемного с опорой на дентальные имплантаты и съемного зубочелюстно-лицевого протезирования, дающие возможность ортопедической конструкции гармонично функционировать в организме, вызывая минимальную ответную реакцию и атрофию опорных тканей протезного ложа, что затрудняет полноценное восстановление функциональных нарушений, не обеспечивая длительного лечебного эффекта. В этой связи актуальны поиск новых конструкторских решений и технологий замещающего протезирования, а также проведение специальных исследований по оценке эффективности данного вида лечения.

Цель работы

Повышение эффективности медико-социальной реабилитации больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами путем разработки и применения новых технологий ортопедического лечения с использованием материалов с памятью формы.

Задачи:

1. Изучить и систематизировать анатомо-функциональные нарушения у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами на основе современных достижений реконструктивно-восстановительной хирургии, комплексного подхода к диагностике, лечению и прогнозированию конечного функционального результата в клинике ортопедической стоматологии.

2. Разработать методы диагностики нарушения речи, определения центрального соотношения челюстей, оценки адаптации больных к ортопедическим конструкциям и величины атрофии опорных тканей протезного ложа и с их помощью изучить функциональные патологические проявления у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами различной топографии и величины.

3. Разработать технологию устранения адентии у больных с атрофией альвеолярных отростков и тел челюстей с применением внутрикостных пористо-проницаемых никелид-титановых дентальных имплантатов, съемных и несъемных ортопедических конструкций.

4. Разработать технологию замещающего протезирования больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами различной этиологии, вариабельными клинико-морофологическйми проявлениями с применением съемных орто-

5

педических конструкций, изготовленных с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид».

5. Изучить клинические и морфологические изменения слизистой оболочки протезного ложа у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами различной этиологии, пользующихся съемными протезными конструкциями с базисами из литейного стоматологического сплава «Титанид» и протезных материалов, не проявляющих эффекта запаздывания.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения больных с адентией и зубочелюстно-лицевыми дефектами с использованием разработанных технологий и провести их сравнительную оценку с результатами традиционных методик.

Научная новизна

В целях комплексного подхода к диагностике, выбору конструкции протеза и прогнозированию конечного функционального результата лечения в клинике ортопедической стоматологии разработана новая классификация, позволяющая систематизировать различные по этиологии и патогенезу проявления зубочелюстно-лицевых дефектов с учетом современных достижений реконструктивно-восстановительной хирургии.

Предложены объективные и достоверные методы функциональной диагностики: метод диагностики нарушения речи, позволяющий проводить оценку качества результатов хирургического и ортопедического лечения больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами, учитывающий чистоту произношения отдельных звуков и разборчивость речи (пат. РФ № 2284744); метод определения центрального соотношения челюстей, заключающийся в предварительном формировании окклюзионной плоскости в соответствии с индивидуальными функциональными особенностями височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц путем притирки друг к другу воскоабразивных окклюзионных валиков на никелид-титановых базисах и последующей внутриротовой записи нижнечелюстных движений функциографом (пат. РФ № 2321375); метод оценки адаптации больных к зубным и зубочелюстным протезам, заключающийся в субъективной интерпретации пациентом всех функциональных изменений зу-бочелюстного аппарата, общего самочувствия и эмоционального настроя после протезирования, с последующим математическим вычислением величины, характеризующей привыкание и приспособление к ортопедической конструкции (пат. РФ № 2354330); метод определения величины атрофии опорных тканей протезного ложа, включающий в себя получение функциональных оттисков в исследуемые сроки после протезирования под силой жевательного давления одинаковой величины путем использования в качестве корригирующего материала акриловой пластмассы холодного отвердения с последующим отделением ее от базиса протеза и измерением толщины (пат. РФ № 2311153).

Разработана технология устранения аде.нтии с применением пористо-проницаемых никелид-титановых дентальных имплантатов, позволяющая повысить эффективность хирургического и ортопедического этапов лечения, расширить показания к применению дентальной имплантации в условиях атрофии альвеолярных отростков и тел челюстей за счет непараллельной установки внутрикостных опор с учетом сохранения вокруг них максимального объема костной ткани, с последующим параллельным ориентированием опорных головок методом индивидуального фрезерования (пат. РФ №№ 2266720, 2326621, 2342097).

Разработаны технологии съемного зубного (пат. РФ №№ 2270636,2314773), зубочелюстного (пат. РФ № 2281058) и лицевого (пат. РФ № 2339344) протезирования с использованием в качестве основного конструкционного материала, непосредственно контактирующего с протезным ложем, сверхэластичного никелида титана, близкого по поведению к опорным тканям организма.

Разработана двухэтапная технология непосредственных и последующих ортопедических мероприятий после верхнечелюстной резекции, заключающаяся в изготовлении защитной небной пластинки, выполненной из прозрачной и эластичной акриловых пластмасс (пат. РФ № 2326622), наложении ее после оперативного вмешательства и последующем (в сроки 1-3 мес.) изготовлении постоянного протеза с цельнолитой никелид-титановой основой базиса, пустотелым обтуратором чашеобразной (пат. РФ № 2349284) или сферической (пат. РФ №№ 2281059,2310419) формы и сверхэластичной кламмерной системой.

Впервые изучена реакция тканей протезного ложа у лиц, пользующихся съемными ортопедическими конструкциями с базисом из литейного стоматологического сплава «Титанид».

Доказана высокая эффективность клинического применения разработанных технологий устранения адентии и зубочелюстно-лицевых дефектов.

Практическая значимость

Систематизированы анатомо-функциональные нарушения у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами и разработана клиническая классификация, позволяющая объединить различные по этиологии и патогенезу проявления данной патологии в целях комплексного подхода к диагностике, выбору конструкции протеза и прогнозированию функционального конечного результата ортопедического лечения. Предложены объективные и достоверные методы диагностики нарушения речи, определения центрального соотношения челюстей, оценки адаптации больных к зубным и зубочелюстным протезам, определения величины атрофии опорных тканей протезного ложа, позволяющие выявить функциональные патологические проявления и оценить качественные результаты ортопедического лечения у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами в условиях амбулаторного приема. Разработана технология орто-

педического лечения больных с адентией, атрофией альвеолярных отростков и тел челюстей с применением внутрикостных пористо-проницаемых никелид титановых дентальных имплантатов, несъемных и съемных ортопедических конструкций. Разработаны технологии замещающего протезирования больных с верхне- и нижнечелюстными дефектами различной этиологии и величины с использованием съемных ортопедических конструкций со сверхэластичными никелид-титановыми базисами, позволяющие высокоэффективно компенсировать морфологические и эстетические изъяны, нарушения жевательной и речевой функций, минимализируя ответную патологическую реакцию тканей протезного ложа.

Реализация результатов исследования

Разработки, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в Клинике НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН г. Красноярска, Клинике дентальной имплантологии НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы г. Томска, Красноярском краевом онкологическом центре им. А. И. Крыжановского, МУЗ ГСП № 8 г. Красноярска, МУЗ ГДСП № 3 г. Красноярска, в учебных процессах ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004); Всеармейской научно-практической конференции стоматологов «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 75-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, 2004); IX Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Далянь, Китай, 2005); XII Симпозиуме российско-японского медицинского обмена (Красноярск, 2005); Научно-практической конференции «Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата» (Томск, 2005); IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2005); X Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Бангкок-Патгайя, Таиланд, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Томск-Красноярск, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» и XV Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы паро-донтологии и эстетической стоматологии» (Красноярск, 2007); Международной 8

конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007); XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» и III Международной научной конференции «Онкология - XXI век» (Эйлат, Израиль, 2008); Научно-практической конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» и «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Республики Тыва» (Кызыл, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» и XVII Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний» (Красноярск, 2009); XI Межрегиональной научно-практической конференции «Образование, практика и наука в стоматологической службе Севера», посвященной 50-летию образования первой специализированной стоматологической поликлиники в Республике Саха (Якутск, 2009).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная классификация зубочелюстно-лицевых дефектов позволяет в клинике ортопедической стоматологии систематизировать различные по этиологии и патогенезу проявления данной патологии с учетом современных достижений реконструктивно-восстановительной хирургии, обеспечивает комплексный подход к диагностике, выбору конструкции протеза и прогнозированию функционального конечного результата лечения.

2. Предложенные методы диагностики нарушения речи, определения центрального соотношения челюстей, оценки адаптации больных к ортопедическим конструкциям и величины атрофии опорных тканей протезного ложа являются объективными и достоверными, наиболее оптимальными для выявления степени и характера функциональной патологии, а также контроля эффективности и качества результатов зубного и зубочелюстного протезирования.

3. Устранение адентии путем непараллельной установки пористо-проницаемых дентальных имплантатов с памятью формы с последующим формированием параллельности опорных головок методом индивидуального фрезерования из стандартных цилиндрических никелид-титановых заготовок является высокоэффективным за счет сохранения вокруг внутрикостных опор максимального объема костной ткани, что позволяет им гармонично взаимодействовать с тканями реципиентной зоны, способствует оптимизации пути введения протеза и предупреждению осложнений в процессе функционирования ортопедической конструкции.

4. Предложенная концепция устранения дефектов средней и нижней зон лица с применением съемных зубных, зубочелюстных и зубочелюстно-лицевых протезов, основанная на индивидуальном пустотелом объемном литье с использованием стоматологического сплава «Титанид», обеспечивает высокую функциональную эффективность, гармоничное взаимодействие ортопедиче-

ской конструкции и протезного ложа, длительный лечебный эффект за счет биохимической и биомеханической совместимости основного конструкционного материала с тканями организма.

5. Принцип применения после верхнечелюстной резекции двухэтапной методики непосредственных и последующих ортопедических мероприятий на основе использования пустотелых чашеобразных и сферических никелид-титановых обтураторов упрощает технологию замещающего протезирования, способствует профилактике рубцовой деформации и преобразованию околодефектных тканей с формированием полноценного протезного ложа за счет физико-механических свойств протезной конструкции, что сокращает сроки и повышает эффективность медико-социальной реабилитации больных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 98 печатных работ, в том числе 19 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Разработки защищены 22 патентами Российской Федерации, доложены на 6 международных и 4 всероссийских научно-практических конференциях, представлены 7 методическими пособиями.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 313 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 330 источников, в том числе 194 на русском языке и 136 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 263 рисунками и 48 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Общая характеристика больных

Работа основана на опыте ортопедического лечения 348 больных с различными вариантами зубочелюстно-лицевых дефектов в возрасте от 4 до 82 лет, которые были разделены на две группы. В первую группу (исследуемую) включено 227 пациентов, протезирование которых выполнено с применением материалов с памятью формы. Вторую группу (сравнения) составил 121 пациент, здесь в ортопедическом лечении использованы конструкции из материалов, не проявляющих эффекта запаздывания (акриловые пластмассы, кобальтохромовый сплав и др.). Количественная характеристика больных в зависимости от возраста и нозологической формы представлена в табл. 1.

Больным после дентальной имплантации изготавливали несъемные метал-локерамические конструкции (59 чел.), съемные зубные протезы с комбинированным базисом из никелида титана и акриловой пластмассы с телескопической фиксацией к дентальным имплантатам (5 чел.). Съемные зубные протезы с

комбинированным базисом из никелида титана и акриловой пластмассы (с замковой и кламмерной фиксацией) применяли у пациентов с частичной (55 чел.) и полной (57 чел.) адентией. Верхнечелюстные дефекты, характеризующиеся отсутствием ороантрального/ороназального/ороантрально-назального сообщения, замещали зубочелюстными протезами (3 чел.), с наличием такового -протезами-обтураторами (25 чел.). Двум больным (одному с субтотальным, другому с тотальным дефектом носа) изготовлены эктопротезы носа, одному пациенту с костным и мягкотканным дефектом правых щечной и скуловой областей - эктопротез, замещающий отсутствующие лицевые отделы. Нижние зубочелюстные протезы изготавливали лицам с дефектами нижней челюсти различной локализации без нарушения (8 чел.) и с нарушением (2 чел.) непрерывности кости, а также после ее реконструкции (11 чел.).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от возраста и нозологической формы

Нозологическая форма Возраст, лет Количество больных

1 группа (л = 227) 2 группа (л = 121)

абс. % абс. %

Частичная адентия, атрофия/гипоплазия альвеолярных отростков и тел челюстей 11-78 113 49,78 30 24,79

Полная адентия, атрофия/гипоплазия альвеолярных отростков и тел челюстей 4-82 63 27,75 30 24,79

Верхнечелюстные дефекты 18-73 27 11,90 45 37,19

Нижнечелюстные дефекты 16-66 21 9,25 15 12,40

Лицевые дефекты 13-59 3 1,32 1 0,83

Для установления диагноза, определения тактики лечения, планирования особенностей ортопедической конструкции, анализа результатов протезирования использовали клинические, рентгенологические, функциональные и морфологические методы исследования.

Клиническое обследование больного проводили по традиционной методике. Оттиски верхней и нижней челюстей получали стандартными металлическими или индивидуальными пластмассовыми ложками альгинатным или силиконовым слепочным материалом. Модели отливали из высокопрочного гипса и изучали в анатомическом артикуляторе фирмы «Yamaura seisakusho Ltd.» (Япония) и параллелометре.

Рентгенологическую картину зубочелюстного аппарата изучали на основании рентгенографии зубов, альвеолярных отростков челюстей и костей лицевого скелета, ортопантомографии, в ряде случаев дополнительно применяли компьютерную томографию.

Изучение уровня адаптации больных к протезам проводили с применением разработанного метода, заключающегося в субъективной оценке пациентом с помощью карты-опросника всех функциональных изменений зубочелюстного аппарата (по трехбалльной шкале), общего самочувствия и эмоционального настроя (по пятибалльной шкале) после протезирования, с последующим математическим вычислением величины, характеризующей привыкание, приспособление к протезам, по формуле:

^^[Уобщх к/ 195] х 100%,

где IV - величина, характеризующая адаптацию больного к протезам, %; Кобщ - сумма баллов критериев адаптации больного к протезам; к -коэффициент общего самочувствия и эмоционального настроя; 195 — максимальная величина баллов, характеризующая полную адаптацию больного к протезам.

Жевательную эффективность определяли согласно методике С. Е. Гельмана (1932).

Фонетическое обследование проводили, оценивая качество произношения звуков и разборчивость речи (гнусавость) с помощью карты-опросника. Устанавливали звуки, произношение которых нарушено (каждому звуку соответствует цифровой критерий, характеризующий частоту его встречаемости в русском языке), затем суммировали цифровые критерии нарушенных звуков, определяли коэффициент разборчивости речи и путем математического вычисления - величину нарушения речевой функции по формуле:

и= [б0бщ х к/430,5] х 100 %, где и — величина нарушения речевой функции, %; - сумма коэффициентов частоты встречаемости звуков, произношение которых нарушено; к - коэффициент разборчивости речи; 430,5 - условно максимальная величина нарушения речи, характеризующаяся нарушением произношения всех звуков при максимальном коэффициенте разборчивости речи, в баллах, является постоянной и вычисляется по формуле: £<7 * ктзх = 86,1 х 5 = 430,5, где q - коэффициент частоты встречаемости звука, характеризующий дефект речи при нарушении его произношения, баллы; ктм - максимальная величина коэффициента разборчивости речи, равная 5.

Качество обтурации верхнечелюстного дефекта ортопедической конструкцией оценивали путем сравнения значений показателя максимальной скорости выдоха пациента без протеза с открытыми и закрытыми носовыми ходами, с протезом и открытыми носовыми ходами, полученных с применением пикфлоуметра «Микропик» фирмы «Микро Медикал Лтд.» (Великобритания).

Воспаление слизистой оболочки протезного ложа и его локализацию выявляли пробой Шиллера-Писарева.

Для оценки атрофии опорных тканей протезного ложа поверхность базиса съемного протеза, обращенную к протезному ложу, покрывали изоляционным составом и получали функциональный оттиск под силой жевательного давления одинаковой величины в разные сроки наблюдения под контролем гнатодина-мометрического исследования, используя в качестве корригирующего материала акриловую пластмассу холодного отвердения, которую в последующем отделяли и измеряли микрометром.

Патоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки под базисом протеза проводили до и через 12, 24, 36, 48 и 60 мес. после ортопедического лечения у 30 больных исследуемой группы и 30 больных группы сравнения. Тканевый материал фиксировали в 10%-м забуференном растворе формалина по Лилли (1969), заливали в целлоидин, реже в парафин. Для количественно-морфологического исследования готовили серийные обзорные срезы толщиной 5-7 мкм. Для общего представления о морфологическом состоянии исследуемой ткани полученные гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Более детализированную картину, характеризующую воспалительные и атрофические процессы, получали после окраски по методу Ван-Гизона и по Маллори-Гейденгайну с целью выявления различных элементов соединительной ткани, особенно клеток и коллагеновых волокон.

Собственные методы ортопедического лечения больных

Дентальную имплантацию выполняли с использованием конструкций на основе пористо-проницаемых материалов с памятью формы (рис. 1). Несъемное протезирование с опорой на дентальные имплантаты и естественные зубы осуществляли с применением металлокерамических зубных протезов. Съемные конструкций изготавливали с использованием в качестве основы, контактирующей с протезным ложем, литейного стоматологического сплава «Титанид» (рис. 2).

Рис. 1. Пористо-проницаемые дентальные имплантаты.

Рис. 2. Литейный стоматологический сплав «Титанид».

Технология литья каркасов протезов из сплава «Титанид». По окончании моделирования на огнеупорной модели восковой репродукции каркаса протеза создавали литниковую систему, к которой фиксировали контрольный образец (пробник) в виде и-образно изогнутой пластинки бюгельного воска. Изготавливали литейную форму. Выплавляли воск при температуре 300 °С, литейную форму прокаливали до 950 °С в течение ЗСМ-0 мин, после чего в тигель помещали 30-60 г (в зависимости от объема каркаса) сплава «Титанид» в виде монолитной заготовки, включали индукционный генератор установки, температуру увеличивали до 1230-1250 °С на 20-30 с и проводили его расплавление в инертной среде (аргон или гелий) со скоростью подачи газа 5-6 л/мин. Под действием центробежной силы вращения системы тигля с опокой в течение 10-20 с расплавленный металл заполнял литейную форму, способствуя получению однородной структуры отливки за счет его равномерного уплотнения по всему объему. После окончания литья опоку охлаждали, отливку очищали в пескоструйном аппарате. Оценку свойств отлитых изделий осуществляли методом определения температурной зависимости изменения деформации при многократном проявлении эффекта памяти формы. Пробник оценивали на эластичность и восстановление формы путем его деформирования в режиме изгиба в условиях постоянной температуры. Если контрольный образец легко деформировался на 6-8 % и восстанавливал исходную форму, то рабочий образец каркаса соответствовал свойствам сплава марки ТН-10 и подвергался дальнейшей обработке, химической полировке в смеси азотной, плавиковой кислот и воды (в соотношении 4:1:4).

Моделирование сверхэластичных проволочных фиксирующих элементов выполняли методом высокотемпературного формирования из никелид-титановой проволоки диаметром 0,7-1,0 мм путем изгибания при локальном

нагреве до 450-500 °С (температуры, упорядочивающей кристаллическую структуру материала в деформируемой зоне и достаточной для «запоминания формы»), с последующим быстрым охлаждением.

Методика определения центрального соотношения челюстей. После припасовки в полости рта никелид-титановых базисов на них изготавливали окклюзионные валики. Верхнечелюстной базис с окклюзионным валиком вводили в полость рта пациента и определяли положение верхней губы, коррекцию которого осуществляли путем добавления или удаления воска на вестибулярной поверхности. Определяли высоту валика в переднем участке, формировали протетическую плоскость, измеряли высоту нижнего отдела лица. По периметру нижний окклюзионный валик припасовывали идентично верхнему. На валики наносили технические линии для постановки зубов. Припасованные друг к другу и/или к оставшимся зубам окклюзионные валики с никелид-титановыми частями базисов удаляли из ротовой полости, окклюзион-ную поверхность валиков разогревали и покрывали кварцевым песком. После этого их вводили в полость рта пациента и просили выполнить жевательные движения для притирки воскоабразивных окклюзионных поверхностей. Макро- и микронеровности сглаживались, а структура окклюзионной поверхности приводилась в соответствие с характером движений нижней челюсти и индивидуальными особенностями жевательного аппарата. Затем проводили внутриротовую запись движений нижней челюсти при помощи функциографа, состоящего из пружинящего штифта и регистрирующей пластинки. Устройство позволяло на уровне окклюзионной плоскости определять степень смещения нижней челюсти. При этом получали графическую запись нижнечелюстных движений, с помощью которой проводили их оценку. На регистрирующей пластинке очерчивался готический угол, расположение штифта на вершине которого соответствовало центральному соотношению челюстей.

Дентальная имплантация и несъемное зубное протезирование. Выкраивали и отслаивали слизисто-надкостничный лоскут в зоне отсутствующих зубов, в оптимальном для взаимодействия имплантатов с тканями реципиент-ной зоны направлении формировали костные каналы в глубь альвеолярного отростка и тела челюсти, соответствующие длине и на 0,2-0,3 мм меньше диаметра имплантатов. В образованные отверстия устанавливали дентальные имплантаты с ввинченными в центральные каналы винтами-заглушками. Слизисто-надкостничный лоскут укладывали на прежнее место, ушивали рану и наблюдали пациента в течение 3-4 мес. После окончания сроков формирования костного регенерата в толще имплантатов выполняли их раскрытие путем рассечения слизистой оболочки в проекции винтов-заглушек, последние удаляли, на их место устанавливали формирователи десны на 7-10 сут. По завершении эпителизации десневого края вокруг шеек имплантатов и оснований формирователей десны цилиндрические никелид-титановые заготовки уста-

навливали в корневые части имплантатов. Оттиски получали силиконовыми слепочными материалами с последующим помещением в них цилиндрических никелид-титановых заготовок с присоединенными техническими аналогами корневых частей имплантатов, устанавливали на корневые части имплантатов формирователи десны до окончательной фиксации зубного протеза, далее отливали гипсовые модели и определяли центральное соотношение челюстей. Опорные головки имплантатов формировали индивидуально из цилиндрических никелид-титановых заготовок методом фрезерования, обеспечивая оптимальную параллельность и высоту опор под контролем окклюзионных взаимоотношений, после чего изготавливали мостовидный металлокерамиче-ский зубной протез, который фиксировали в полости рта. В условиях полной адентии, атрофии альвеолярных отростков и тел челюстей применяли конструкцию зубного протеза, компенсирующую атрофию, с комбинированным базисом из сплава «Титанид» и акриловой пластмассы с телескопической опорой на имплантаты.

Технология изготовления протеза. Моделировали восковую репродукцию металлической части протеза, опорные элементы каркаса доводили до границ опорных головок имплантатов, промежуточные части выполняли с промывным пространством 1-2 мм с оральной и по касательной к слизистой оболочке вестибулярной стороны. По краю восковой заготовки и с небной/язычной стороны формировали ограничитель базиса, а для соединения пластмассы с металлической частью протеза-ретенционные дугообразные скобы. Отливали каркас из сплава «Титанид», припасовывали его в полости рта. Из воска моделировали аналог альвеолярного отростка, проводили постановку искусственных зубов. Восковую репродукцию протеза гипсовали в кювете, состоящей из двух частей, дна и крышки, снабженной пазами и выступами для фиксации ее разъемных частей. В нижнюю часть гипсовали модель с протезом в вертикальном положении, устанавливали верхнюю часть кюветы и заполняли ее жидким гипсом, выдерживали до полного затвердевания гипса под давлением. После удаления воска методом выпаривания кювету раскрывали, изолировали поверхность гипсовой формы разделительным лаком, а металлический каркас протеза с оральной стороны покрывали составом «Коналор», исключающим просвечивание металла через пластмассовую облицовку. Верхнюю часть кюветы заполняли тестообразной акриловой пластмассой, соединяли и прессовали половины кюветы, пластмассу полимеризовали. Извлекали протез из кюветы, проводили его шлифовку, полировку и последующую припасовку в полости рта.

Съемное зубное протезирование выполняли с применением разработанной конструкции зубного протеза. Протез состоит из двуслойного базиса и искусственных зубов. Слой базиса, обращенный к протезному ложу, наружные края которого расположены в активно-подвижной части слизистой оболочки и контактируют с куполом переходной складки, огибая уздечку губы и щечные

складки с образованием замыкающего клапана, выполнен из сплава «Титанид», а слой, компенсирующий атрофию альвеолярного отростка, - из акриловой пластмассы (рис. 3).

12 3 4

Рис. 3. Поперечный срез верхнечелюстного зубного протеза (схема): 1 - слой базиса из никелида титана; 2 - слой базиса из акриловой пластмассы; 3 - искусственные зубы; 4 - замыкательный клапан.

В клинических случаях с наличием зачатков постоянных зубов слой базиса в их проекции выполняли перфорированным для обеспечения коррекции при прорезывании; при наличии 1-2 одиночно стоящих корней зубов - с ретен-ционными пазами матричных частей кнопочных атачменов, изготовленных монолитно с культевыми вкладками, фиксированными в них.

Технология изготовления протеза. На модели размечали границы базиса, дублировали и изготавливали ее копию из огнеупорной массы. Моделировали восковую репродукцию металлического каркаса. Пластину бюгельного воска толщиной 0,3 мм размягчали и обжимали на огнеупорной модели, удаляли излишки воска по отмеченным границам. С небной/язычной стороны металлического базиса формировали ограничитель базиса, что обеспечивало достаточную толщину края базисной пластмассы и плавный переход пластмассовой части протеза в металлическую. В проекции вершины альвеолярного гребня моделировали ретенционные дугообразные скобы, соединяющие пластмассовую и металлическую части протеза. Отливали каркас из сплава «Титанид» и припасовывали его в полости рта. Определяли центральное соотношение челюстей, моделировали восковой аналог альвеолярного отростка и проводили постановку искусственных зубов. Дальнейшие этапы изготовления протеза не отличались от традиционной технологии замены воска на акриловую пластмассу.

У пациентов с неблагоприятными анатомо-топографическими условиями для протезирования, характеризующимися значительной убылью костной ткани (атрофия верхней челюсти II или III типа по Шредеру и отлогая форма вестибулярного ската альвеолярного отростка, атрофия нижней челюсти II или

IV типа по Келлеру), уменьшением площади опорных структур протезного ложа, слабой выраженностью либо отсутствием элементов анатомической ретенции, применяли разработанную конструкцию пустотелого съемного зубного протеза, состоящую из двуслойного базиса: со стороны протезного ложа - из никелида титана, со стороны полости рта в проекции альвеолярных отростков -из акриловой пластмассы и искусственных зубов. При этом никелид-титановый слой базиса выполняли с пустотелым пространством, компенсирующим часть атрофии тканей альвеолярных отростков и тел челюстей (рис. 4).

1 2 3 4 2 4 3 1

Рис. 4. Поперечный срез верхнечелюстного зубного протеза с пустотелым пространством (схема): 1 - слой базиса из никелида титана; 2 - слой базиса из акриловой пластмассы; 3 - искусственные зубы; 4 - пустотелое пространство.

В случаях частичной адентии в качестве опорно-удерживающих приспособлений применяли традиционные замковые крепления различных конструкций, фиксированные на металлокерамических протезах, со сверхэластичными интерлогами, выполненными монолитно с каркасом протеза, и сверхэластичные проволочные кламмеры из никелида титана.

Протезирование нижне- и верхнечелюстных дефектов, характеризующихся отсутствием ороантрального/ороназального/ороантрально-назального сообщения. Ортопедическое лечение больных с дефектами зубных рядов, альвеолярных отростков, тела нижней/верхней челюсти выполняли с применением разработанной конструкции зубочелюстного протеза, состоящей из искусственных зубов, комбинированного базиса, опорно-удерживающих приспособлений, фиксируемых на естественных зубах, пластмассовых частей, замещающих дефект тела челюсти и альвеолярного отростка. При этом часть базиса, обращенную к протезному ложу и повторяющую конфигурацию изъяна, а также опорно-удерживающие приспособления выполняли цельнолитыми из сплава «Титанид» (рис. 5). В клинических случаях, характеризующихся обширными изъянами челюстных костей, замещающую часть протеза выполняли с пустотелым пространством в толще никелид-титанового слоя.

Рис. 5. Поперечный срез верхнего зубоче-люстного протеза на гипсовой модели (схема): 1 - слой базиса из никелида титана; 2 - слой базиса из акриловой пластмассы, замещающий тело челюсти; 3 - слой базиса из акриловой пластмассы, замещающий альвеолярный отросток; 4 - искусственные зубы; 5 - опорно-удерживающие приспособления; 6 - гипсовая модель дефекта верхней челюсти.

Протезирование верхнечелюстных дефектов, характеризующихся наличием ороантрального/ороназального/ороантрально-назального сообщения. В ортопедической реабилитации больных с верхнечелюстными пострезекционными дефектами применяли двухэтапную методику, заключающуюся в изготовлении непосредственной ортопедической конструкции - защитной небной пластинки, выполненной из твердой прозрачной и, дополнительно в области зубного ряда и альвеолярного отростка, из мягкой акриловых пластмасс, фиксации ее в полости рта после выполнения хирургического вмешательства и последующем временном (до хирургической реконструкции) или окончательном замещающем протезировании обтуратором.

Верхнечелюстной протез-обтуратор состоит из базисной пластинки с обту-рирующей частью, входящей внутрь дефекта, образующей клапанную зону, покрывающей внутренние участки анатомической ретенцйи по всей окружности и на 10-15 мм в глубь изъяна, с чашеобразной формой поверхности, обращенной в сторону полости носа или верхнечелюстного синуса, выполненных цельнолитыми из сплава «Титанид», искусственных зубов и удерживающих приспособлений в виде проволочных кламмеров, фиксируемых на естественных зубах (рис. 6).

Рис. 6. Поперечный срез верхнечелюстного протеза-обтуратора (схема): 1 - базисная пластинка; 2 - обтурирую-щая часть чашеобразной формы; 3 - клапанная зона; 4 - искусственные зубы; 5 - кламмеры.

Технология изготовления протеза. Получали верхне- и нижнечелюстной оттиски, изготавливали гипсовые модели, определяли центральное соотношение челюстей. На верхнечелюстной модели размечали границы оперативного

2 4 3

вмешательства и наружные границы защитной небной пластинки с учетом закрытия зубного ряда и вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, доводя ее край до переходной складки. Пластину базисного воска размягчали и обжимали на модели, обрезали по границам и закрепляли по краям воском. Восковую репродукцию гипсовали в кювету. После удаления воска методом выпаривания кювету раскрывали, изолировали поверхность гипсовой формы разделительным лаком. Верхнюю часть кюветы заполняли тестообразной бесцветной акриловой пластмассой, соединяли половины кюветы и прессовали в вертикальном направлении, полимеризовали пластмассу. Извлекали пластинку из кюветы, проводили шлифовку и полировку. В полости рта припасовывали защитную небную пластинку, удаляя все зоны поднутрения в проекции зубного ряда и вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, обеспечивая ее беспрепятственное наложение. С помощью шаровидного бора в проекции расположения мягкой пластмассы создавали ретенционные пункты и наносили адгезивную жидкость для достижения прочного сцепления между твердым и мягким слоями пластмассы. Наносили самополимеризующуюся мягкую пластмассу холодного отвердения «Уфи гель П» на твердый слой пластинки в проекции зубов и вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, после чего ее фиксировали в полости рта. По окончании полимеризации пластинку извлекали из полости рта, излишки мягкой пластмассы удаляли. После проведения оперативного вмешательства (резекции пораженных участков) и тампонады образовавшегося дефекта защитную пластинку фиксировали в полости рта. Через 1-3 мес. после операции тампонировали дефект таким образом, чтобы его края, зоны поднутрения и участки анатомической ретенции оставались свободными на 10-15 мм по всей окружности изъяна. С помощью индивидуальной ложки получали функциональный оттиск дефекта и изготавливали гипсовую модель. Размечали границы базиса протеза-обтуратора, дублировали рабочую модель и изготавливали ее копию из огнеупорной массы. Моделировали клапанную зону обтуратора путем нанесения разогретого воска по краям дефекта с покрытием участков анатомической ретенции по всей окружности и на 10-15 мм в глубь изъяна. В основании огнеупорной модели формировали отверстие диаметром 10-15 мм в проекции дна дефекта, закрывали его со стороны основания модели, заполняли полость изъяна огнеупорной массой, фиксируемой к основанию модели хвостовиком, до достижения необходимого уровня небного свода. Моделировали восковую репродукцию металлической части базиса, замещающей небный свод, путем обжатия модели одним слоем бюгельного воска с покрытием беззубых участков альвеолярных отростков. Изготавливали ограничитель базиса, формировали ретенционные дугообразные скобы в проекции вершины беззубого участка альвеолярного отростка. Создавали литниковую систему и изготавливали литейную форму, выполняли отливку конструкции из сплава «Титанид». После технической обработки и

припасовки в полости рта на металлическом каркасе моделировали восковой аналог альвеолярных отростков, проводили постановку искусственных зубов и устанавливали кламмеры в толщу восковой репродукции. Отмоделированный протез гипсовали в кювету и заменяли воск на акриловую пластмассу.

В клинических случаях, характеризующихся обширными дефектами средней зоны лица, наличием ороантрального/ороназального/ороантрально-назального сообщения, отсроченное протезирование осуществляли с применением протеза-обтуратора, состоящего из комбинированного базиса с пустотелым обтуратором и искусственных зубов, при этом часть базиса, обращенная к протезному ложу, с рельефом изъяна, включая обтуратор и опорно-удерживающие приспособления, выполнена цельнолитой из сплава «Титанид», а часть, замещающая альвеолярный отросток, - из акриловой пластмассы (рис. 7).

3 4 2 1 5 6

Рис. 7. Поперечный срез протеза-обтуратора верхней челюсти на гипсовой модели (схема): 1 - слой базиса из никелида титана; 2 - пустотелый объемный обтуратор из никелида титана; 3 ~ слой базиса из акриловой пластмассы замещающий альвеолярный отросток; 4 - искусственные зубы; 5 - опорно-удерживающие приспособления; 6 - гипсовая модель дефекта верхней челюсти.

Технология изготовления протеза. Изготавливали верхнечелюстную гипсовую модель и ее копию из огнеупорной массы. Пластину бюгельного воска размягчали и обжимали на огнеупорной модели, при этом образовывалось углубление в соответствии с рельефообразной конфигурацией дефекта. Формировали восковую пластину в виде крышки, закрывающую углубление и моделирующую небный свод, которую закрепляли по краям дефекта воском. В проекции вершины альвеолярного отростка создавали отверстие диаметром 10-15 мм для сообщения с полостью обтуратора и моделировали ретенци-онные дугообразные скобы, соединяющие пластмассовую и металлическую части протеза. В проекции перехода альвеолярного отростка в тело челюсти и небный свод моделировали ограничитель базиса. Затем создавали литниковую систему и изготавливали литейную форму. Опоку на вибростоле заполняли огнеупорной массой и выдерживали до полного затвердевания, при этом через отверстие в проекции вершины альвеолярного отростка масса затекала в обтуратор, повторяя его внутренний рельеф. Проводили отливку конструкции из сплава «Титанид» и припасовывали ее в полости рта. Из воска моделировали аналог альвеолярного отростка и проводили постановку искусственных зубов. Отмоделированный протез гипсовали в кювету. После удаления воска

методом выпаривания кювету раскрывали, изолировали поверхность гипсовой формы разделительным лаком, отверстие на базисе протеза закрывали никелид-титановой фольгой и наносили грунтовое покрытие «Коналор» в месте соединения с пластмассой. Кювету заполняли тестообразной акриловой пластмассой, соединяли половины кюветы и прессовали в вертикальном направлении, пластмассу полимеризовали. Далее извлекали протез из кюветы, проводили шлифовку, полировку, с последующей припасовкой в полости рта.

В ортопедическом лечении больных с врожденными и приобретенными дефектами твердого и/или мягкого неба, оронозальным и/или ороантральным сообщением применяли разработанный способ изготовления пустотелого протеза-обтуратора твердого и мягкого неба, включающий изготовление комбинированного базиса и постановку искусственных зубов. Часть базиса, обращенную к протезному ложу, пустотелый обтуратор, твердое и мягкое небо, опорно-удерживающие приспособления выполняли цельнолитыми из сплава «Титанид», а часть, замещающую альвеолярный отросток, - из акриловой пластмассы. С целью полного восстановления речевой функции отверстие на куполе обтуратора оставляли открытым, что обеспечивало резонирующий эффект во время фонации.

Технология изготовления протеза. Рабочую модель дублировали и изготавливали ее копию из огнеупорной массы. Со стороны основания огнеупорной модели в проекции купола обтуратора формировали отверстие диаметром 10-15 мм для сообщения с полостью обтуратора. Моделировали восковую репродукцию металлической части базиса с пустотелым объемным обтуратором путем обжатия модели одним слоем бюгельного воска с образованием углубления в соответствии с дефектом и формировали пластину, закрывающую углубление на небной части, в виде крышки и моделирующую твердое и мягкое небо. Изготавливали ограничитель базиса. Через отверстие в основании огнеупорной модели полость обтуратора заполняли огнеупорной массой, фиксируемой к основанию модели хвостовиком. Создавали литниковую систему и изготавливали литейную форму. Проводили отливку металлической части базиса протеза из сплава «Титанид». Металлический каркас полировали, припасовывали в полости рта и моделировали восковой аналог альвеолярного отростка, проводили постановку искусственных зубов. Замену воска на акриловую пластмассу выполняли традиционным способом. Отверстие на куполе обтуратора оставляли открытым.

Устранение лицевых дефектов. В ортопедическом лечении больных с субтотальным и тотальным дефектами носа применяли разработанную технологию эктопротезирования. Эктопротез состоит из двух частей: первая, обращенная к протезному ложу, выполнена в виде седла по анатомической форме переносицы, верхнего края грушевидного отверстия, носовой перегородки с выступами, входящими в носовые ходы и ретенционные пункты краев дефекта, а также соответственно анатомической форме внутренней поверхности крыльев носа, с ре-

тенционными петлями со стороны, обращенной ко второй части, изготовлена из сплава «Титанид»; вторая, моделирующая наружную форму носа, носовые ходы, с расположением края протеза в носогубных складках, изготовлена из твердой акриловой пластмассы. Фиксирующее устройство, при наличии необходимости в таковом, выполняли в виде и-образного проволочного никелид-титанового элемента, закрепленного неподвижно в толще пластмассы второй части в области переносицы и разъемно фиксирующегося к оправе очков (рис. 8).

а б в

Рис. 8. Эктопротез носа (схема): а - фронтальная проекция; б - латеральная проекция; в - проекция со стороны протезного ложа. 1 - пластмассовая часть эктопротеза носа; 2 - никелид-титановая часть эктопротеза носа; 3 - фиксирующее устройство; 4 - выступы, входящие в носовые ходы и ретенционные пункты краев дефекта; 5 - ретенционные петли для соединения пластмассовой и металлической частей протеза.

Технология изготовления протеза. После тампонады носовых ходов, оставляя открытыми ретенционные пункты краев дефекта, изолировав вазелином брови и ресницы, в полулежачем положении пациента получали оттиск лица и изготавливали гипсовую маску, которую дублировали и изготавливали ее копию из огнеупорной массы. Моделировали восковую репродукцию первой части протеза путем обжатия огнеупорной маски одним слоем бюгельного воска в соответствии с границами эктопротеза. Изготавливали ретенционные пункты в виде петель со стороны, обращенной ко второй части протеза, для соединения пластмассовой и металлической частей. Создавали литниковую систему, изготавливали литейную форму и выполняли отливку конструкции из сплава «Титанид». Металлический каркас припасовывали на гипсовой маске и на лице пациента, со стороны соединения с пластмассовой частью протеза покрывали составом «Коналор», соответствующим по цвету кожному покрову лица пациента. Далее моделировали восковую репродукцию второй части протеза с

формированием анатомической формы и профиля носа, идентичной или аналогичной утраченной, соответствующей лицу пациента в данный возрастной период. Отмоделированный экгопротез примеряли на лице больного. Уточняли анатомические особенности, форму и размер наружной поверхности протеза с учетом пожеланий пациента. Устанавливали фиксирующее устройство в восковую репродукцию протеза, которую гипсовали в кювету, заменяли воск на бесцветную акриловую пластмассу, замешанную с добавлением порошка косметической пудры цвета, соответствующего оттенку кожи лица пациента. Извлекали протез из кюветы, проводили его отделку, обработку, шлифовку и припасовывали на лице пациента.

Изготовление эктопротеза щечной и скуловой областей выполняли, основываясь на аналогичных принципах — взаимоотношения ортопедической конструкции с тканями протезного ложа, использования ретенционных пунктов краев изъяна, динамичной фиксации эктопротеза и зубочелюстного протеза с помощью замкового крепления.

Статистическую обработку осуществляли стандартными методами с использованием электронных таблиц Excel и пакета статистических программ SPSS 9,0 для среды Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Классификация зубочелюстно-лицевых дефектов I. Верхнечелюстные дефекты

1. Дефекты с отсутствием ороантрального/ороназального/ороантрально-назального сообщения:

1.1. Альвеолярного отростка;

1.2. Альвеолярного отростка и тела челюсти.

2. Дефекты с наличием ороантрального/ороназального/ороантрально-назального сообщения:

2.1. Альвеолярного отростка и тела челюсти;

2.2. Твердого/твердого и мягкого/мягкого неба;

2.3. Альвеолярного, небного отростков и тела челюсти;

2.4. Отсутствие правой или левой верхнечелюстной кости;

2.5. Отсутствие обеих верхнечелюстных костей.

II. Нижнечелюстные дефекты

1. Альвеолярной части.

2. Альвеолярной части и тела с сохранением непрерывности кости.

3. Реконструированный дефект тела и ветви челюсти:

3.1. Без замещения головки нижней челюсти;

3.2. С односторонним замещением головки нижней челюсти;

3.3. С двусторонним замещением головок нижней челюсти.

4. Тела и ветви с нарушением непрерывности кости:

4.1. Частичное отсутствие челюсти при сохраненных височно-нижнечелюстных суставах;

4.2. Частичное отсутствие челюсти и одного из височно-нижнечелюстных суставов;

4.3. Частичное отсутствие челюсти и обоих височно-нижнечелюстных

суставов.

5. Отсутствие тела челюсти.

6. Отсутствие челюсти.

В предложенной клинической классификации, объединяющей различные по этиологии и патогенезу проявления зубочелюстно-лицевых дефектов, нарушения функций жевания, глотания и речи, а также фиксация и стабилизация протеза у больных с патологией, отнесенной к каждому последующему классу и подклассу верхне- или нижнечелюстного дефекта, выражены в большей степени, а их устранение замещающим протезированием более проблематично технически, менее эффективно функционально и в исключительных случаях невозможно без эндопротезирования.

Результаты дентальной имплантации и несъемного зубного

протезирования

После завершения формирования костного регенерата в толще имплантатов и эпителизации слизистой оболочки вокруг формирователей, в случае отсутствия подвижности внутрикостной части при пальпаторном исследовании и перкутировании, по результатам силиконового теста достигнута точность прилегания краев опорных элементов и промежуточных частей ортопедических конструкций к подлежащей слизистой оболочке. Этап временной фиксации несъемных металл окерамических зубных протезов (до 12 мес.) у двух больных в динамике выявил участки локального воспаления подлежащих к протезу мягких тканей, которые устранялись после сошлифовывания и полирования причинных участков, способствующих компрессии слизистой оболочки.

Адаптация к зубным протезам после данного вида лечения достигала уровня 100 % в сроки от 7 до 14 сут. Последующие клинические наблюдения (5-8 лет) у 60 (93,75 %) больных не выявили функциональных нарушений зубочелюстного аппарата, отзывы о протезах удовлетворительные. Контроль состояния метал-локерамических протезов свидетельствовал об отсутствии изменений цвета, потускнения, сколов и трещин на эстетическом покрытии. Анализ окклюзиограмм показал наличие во всех случаях одномоментного, точечного, множественного контакта искусственных и естественных зубов. Определялись функциональные окклюзионные соотношения верхнего и нижнего зубных рядов, выражающиеся в свободном перемещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в боковых, переднем и заднем направлениях в пределах 2 мм. Все имплантаты на протяжении периода исследования находились в стабильном

25

неподвижном состоянии, интегральный показатель их функционирования в пределах нормы. Слизистая оболочка десны вокруг шеек имплантатов бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, плотно прилегала к поверхностям оснований опорных головок на всем протяжении, контуры десневого края ровные, проба Шиллера-Писарева отрицательная. Глубина периимплантатной борозды 1,9 ± 0,5 мм, количество десневой жидкости в пределах такового здорового пародонта. Поломок и расцементировок протезов не отмечено.

Рентгенологически выявлялось плотное прилегание коронок в пришеечной области опорных головок имплантатов и зубов без признаков деструкции твердых тканей последних. Динамика данных рентгенографии показала медленную убыль костной ткани в пришеечной зоне имплантатов, протекающую в течение первого года функционирования и не превышающую 1-2 мм. В дальнейшие сроки наблюдения состояние костной ткани вокруг имплантатов удовлетворительное.

Результаты исследования жевательной эффективности свидетельствовали о том, что восстановление жевательной функции не зависело от топографии, объема дефектов зубных рядов и достигало максимальной величины (88,56 ± 0,14-95,05 ± 0,25 %) в период до 1 мес. после протезирования, оставаясь на данном уровне в последующие сроки.

У 8 (12,5 %) пациентов были выявлены осложнения. В одном случае (1,56 %) через 30 мес. после протезирования произошел скол эстетической фарфоровой облицовки. У 2 (3,13 %) пациентов в сроки 24 и 36 мес. после имплантации и зубного протезирования наблюдались явления мукозита, устранение которых выполнили методами консервативной терапии. У 4 (6,25 %) больных через 1236 мес. выявлены признаки периимплантита с деструкцией альвеолярной кости в проекции 1-3 имплантатов на Уз-А длины, которые устранены реконструкцией альвеолярных отростков с использованием мелкогранулированного пористого никелида титана с размером частиц 1-500 мкм. В одном случае (1,56 %) через 36 мес. наблюдалась деструкция альвеолярной кости в проекции двух дентальных имплантатов (из 12 установленных). Хирургические мероприятия по стабилизации патологического процесса неэффективны. Удален металлокерамический протез и два дентальных имплантата. Дальнейшим обследованием установлено наличие у больной впервые выявленного сахарного диабета II типа. Устранение дефекта зубного ряда выполнено с помощью вновь изготовленного мостовидного металлокерамического протеза с опорой на оставшиеся имплантаты.

Результаты съемного зубного протезирования

Адаптация к предложенным конструкциям протекала в течение 7-14 сут у взрослых и 20-30 сут у детей. В обеих группах в процессе пользования протезами происходило повышение жевательной эффективности до максимальной величины к 12 мес. после протезирования. В первой группе жевание восстанавливалось в большем объеме (45,05 ± 0,25-67,95 ± 0,25 %), превышая в 1,5

раза показатели второй группы (Р < 0,05). Дальнейшие наблюдения установили снижение достигнутых показателей после протезирования съемными протезами из материалов, не проявляющих эффекта запаздывания (вторая группа) (28,55 ± 0,65-19,25 ± 0,95 %), что следует объяснить прогрессированием атрофии протезного ложа, увеличением с течением времени несоответствия протеза опорным структурам. У больных первой группы эти процессы отсутствовали.

Сравнительный анализ точности соответствия рельефа протезного ложа базису конструкции показал, что толщина корригирующего слоя после получения функциональных оттисков составляла в первой группе 0,18 ± 0,05 мм и оставалась на этом уровне в отдаленные сроки наблюдения, что в совокупности с данными рентгенографии, свидетельствующими об отсутствии убыли костной ткани, позволило сделать вывод о минимальном прогрессировании атрофии опорных тканей в процессе функционирования протезов. Во второй группе этот показатель через 12 мес. после протезирования составлял 0,29 ± 0,05 мм и далее увеличивался до 0,46 ± 0,05 мм в связи с прогрессированием явлений атрофии. У детей толщина корригирующего слоя в сроки от 2 до 3 лет составляла 0,19 ± 0,05 мм, в последующем увеличивалась до 0,65 ± 0,05 мм, что в сочетании со снижением жевательной эффективности и данными рентгенографии свидетельствовало о возрастном несоответствии протеза и протезного ложа и необходимости изготовления новых зубных протезов в связи с ростом челюстей.

Результаты замещающего протезирования дефектов средней

зоны лица

Во всех случаях проведения непосредственных ортопедических мероприятий после верхнечелюстной резекции с использованием разработанной конструкции защитной небной пластинки послеоперационный период протекал гладко, осложнений не наблюдали. Адаптация к протезам-обтураторам достигала уровня 90-100 % через 14—30 сут. У всех пациентов получен удовлетворительный эстетический результат. Последующие клинические наблюдения (3-5 лет) не выявили функциональных нарушений со стороны зубочелюстного аппарата, больные жалоб не предъявляли, отзывы о протезах удовлетворительные. Контроль состояния ортопедических конструкций свидетельствовал об отсутствии коррозии металлических частей, изменения цвета, потускнения, сколов и трещин на эстетическом покрытии. Поломок элементов протезов и расцементировок опорных коронок не отмечено. Анализ окклюзиограмм показал наличие во всех случаях одномоментного, точечного, множественного контакта верхнего и нижнего зубных рядов. Корни зубов, ограничивающих дефект, со стороны изъяна оголены на Уз-2Л длины. Прогрессирования убыли костной ткани, включая зону альвеолярного отростка в области опорных зубов, не определялось. Подвижность опорных зубов, при наличии таковых, у 22 (91,7 %) больных в пределах физиологической нормы, у 2 (8,3 %) -1 степени. Глубина зубодесневой борозды 1,9 ± 0,5 мм, количество де'сневой жидкости соответствовало таковому здоро-

вого пародонта. Слизистая оболочка протезного ложа бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, клинические проявления воспаления отсутствовали, проба Шиллера-Писарева отрицательная. С помощью сравнительного анализа точности соответствия рельефа протезного ложа базису конструкции выявлено, что у данной категории больных после получения функционального оттиска толщина корригирующего слоя в проекции вершины, вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярного отростка, краев дефекта челюсти в среднем составляла 0,25 ± 0,05 мм, оставаясь на этом уровне во все сроки наблюдения.

Наибольшая величина речевого дефекта наблюдалась у больных с наличием ороантрального/ороназального/ороантрально-назального сообщения. При этом в основном регистрировалось нарушение произношения согласных звуков: б, в, г, д, к,л,м, п, п,р, с, т. Произношение гласных звуков страдало минимально. У больных с одинаковыми размерами ротоносового соустья, но разной его локализацией, показатели гнусавости и качества произношения звуков практически не отличались. Величина нарушения речевой функции у больных с верхнечелюстными дефектами находилась в прямой зависимости от размера изъяна и не зависела от его топографии. При этом следует выделять: легкую степень нарушения (до 10%), характеризующуюся дефектным произношением звуков, разборчивостью и удовлетворительной для понимания окружающими речью; среднюю степень нарушения (10-20 %), характеризующуюся выраженной гнусавостью, но разборчивостью речи, т.е. удовлетворительной для понимания ее окружающими; тяжелую степень нарушения (20-30 %), характеризующуюся тяжелой открытой гнусавостью, смысловое содержание речи становится понятным окружающим после неоднократного повторения; крайне тяжелую степень нарушения (свыше 30 %), характеризующуюся тем, что речь непонятна после неоднократного повторения, смысловое содержание разбирается не полностью.

Легкая степень нарушения речи наблюдалась у больных с изъянами альвеолярного отростка и тела верхней челюсти без ороантрального и ороназального сообщения. Средняя и тяжелая степень - при дефектах альвеолярного отростка и тела верхней челюсти; альвеолярного, небного отростков и тела верхней челюсти; твердого и/или мягкого неба, не распространяющихся на альвеолярный отросток челюсти, и с ороантральным и/или ороназальным сообщением. Крайне тяжелая степень характерна для больных с отсутствием одной или обеих верхнечелюстных костей, дефектами мягких тканей средней зоны лица.

Сравнительный анализ точности соответствия рельефа протезного ложа базису конструкции показал, что толщина корригирующего слоя после получения функциональных оттисков в проекции вершины, вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярного отростка и краев изъяна составляла в первой группе 0,19 ± 0,05 мм и оставалась на этом уровне в отдаленные сроки наблюдения. Рентгенологически в данные сроки признаков атрофии и явлений костной резорбции по краям изъяна не определялось. Во всех случаях наблю-

далось плотное прилегание искусственных коронок (при наличии таковых) в пришеечной области без деструкции твердых тканей опорных зубов и альвеолярного отростка. Динамика данных рентгенографии показала медленную убыль костной ткани в пришеечной зоне опорных зубов, расположенных на границе с костным дефектом, протекающую в течение первого года функционирования и не превышающую 1-2 мм. Во второй группе эти показатели через 6-12 мес. после протезирования составляли 0,34 ± 0,05 мм и далее увеличивались до 0,52 ± 0,05 мм (больше по краям изъяна) в связи с прогрессированием явлений атрофии протезного ложа. Рентгенологически отмечалась убыль костной ткани в пришеечной зоне опорных зубов, достигающая 2-2,5 мм в течение первого года функционирования протеза и далее увеличивающаяся до 4-6,5 мм и более.

Восстановление жевательной функции зависело от объема верхнечелюстного дефекта, характера адентии, а также применяемой технологии зубочелюстно-лицевого протезирования. В обеих группах в процессе пользования протезами происходило повышение ее эффективности до максимальной величины в период от 6 до 12 мес. В первой группе функция жевания восстанавливалась в большем объеме (53,05 ± 0,25-75,85 ±0,15 %), превышая на треть показатели второй группы (Р < 0,05). Дальнейшие наблюдения выявили снижение достигнутых показателей после пользования протезами из материалов, не проявляющих эффекта запаздывания (вторая группа) (48,55 ± 0,24-21,15 ± 0,74 %), вследствие прогрессировать атрофии тканей протезного ложа, увеличения с течением времени балансирования замещающей части. У больных первой группы эти процессы отсутствовали.

Результаты замещающего протезирования нижнечелюстных

дефектов

У больных первой группы во всех случаях хирургической реконструкции нижнечелюстных дефектов с применением никелид-титановых эндопротезов послеоперационный период протекал гладко, осложнений не наблюдали. Послеоперационное ведение больных осуществлялось по общепринятой методике, направленной на раннюю функциональную нагрузку. Агравационный компонент, связанный с длительно закрытым ртом и атрофией жевательных мышц, устранялся в сроки до 30 дней после последовательного использования релаксационных окклюзионных шин до величины открывания рта 35 ± 5 мм. Адаптация к протезам достигала уровня 90-100 % через 14-30 сут. Последующие клинические наблюдения (3-5 лет) не выявили функциональных нарушений со стороны зубочелюстного аппарата, больные жалоб не предъявляли, отзывы о протезах удовлетворительные. Ни у одного больного не было выявлено рецидивов заболеваний, нестабильности соединения эндопротезов с реципиентной частью кости, переломов эндопротезов, прорезывания эндо-протеза через слизистую оболочку полости рта, кожу лица и шеи.

Максимальное открывание рта (до 50 ± 5 мм) наблюдалось у 8 больных с дефектами альвеолярной части и тела челюсти с сохранением непрерывности кости, а также у 2 больных с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти без замещения головки, у 7 больных с односторонним и двусторонним замещением головки. У 2 пациентов с односторонним и двусторонним замещением головки нижней челюсти по поводу височно-нижнечелюстного анкилоза максимальное открывание рта составило 30 ± 5 мм вследствие агравационного компонента. Увеличение этого показателя более 50 ± 5 мм отмечено у больных с дефектами тела и ветви с нарушением непрерывности кости (частичное отсутствие челюсти при сохраненных височно-нижнечелюстных суставах или отсутствие одного из них). У больных без нарушения непрерывности кости, у лиц с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти без замещения, а также с двусторонним замещением головок нижней челюсти боковые ее смещения при максимальном открывании рта отсутствовали. При реконструированных дефектах тела и ветви челюсти с односторонним замещением головки наблюдалась дефлекция нижней челюсти до 5 мм в сторону эндопротеза при максимальном открывании рта. В случаях нарушения непрерывности кости движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта носили зигзагообразный характер со смещением от средней линии в сторону изъяна и смещением головки нижней челюсти на здоровой стороне вперед от вершины суставного бугорка. У последних головка нижней челюсти в состоянии физиологического покоя смещена вниз, вперед и медиально, а дислокация суставной головки и диска явились результатом приспособления «здорового» сочленения к патологической подвижности челюсти.

Контроль состояния ортопедических конструкций свидетельствовал об отсутствии коррозии металлических частей, изменений цвета, потускнения, сколов и трещин на эстетическом покрытии. Поломок элементов протезов и расцементировок опорных коронок не отмечено. Анализ окклюзиограмм показал наличие во всех случаях одномоментного, точечного, множественного контакта верхнего и нижнего зубных рядов. Прогрессирования убыли костной ткани, включая зону альвеолярной части в области опорных зубов, не определялось. Подвижность опорных зубов в пределах физиологической нормы. Глубина зубодесневой борозды 1,9 ± 0,5 мм, количество десневой жидкости в пределах такового здорового пародонта. Слизистая оболочка протезного ложа бледно-розового цвета, клинические проявления воспаления отсутствовали, проба Шиллера-Писарева отрицательная. С помощью сравнительного анализа точности соответствия рельефа протезного ложа базису конструкции выявлено, что у данной категории больных толщина корригирующего слоя составляла 0,22 ± 0,05 мм, оставаясь на данном уровне во все сроки наблюдения.

У больных с отсутствием нарушения непрерывности кости и реконструированными дефектами тела и ветви челюсти без замещения суставных головок движения нижней челюсти из положения центральной окклюзии в боковых,

переднем и заднем направлениях при сомкнутых зубных рядах плавные, звуковые явления со стороны височно-нижнечелюстных суставов отсутствовали. При исследовании окклюзионных контактов в положении боковых окклюзий выявлялось свободное перемещение нижней челюсти в обе стороны. Регистрация боковых окклюзионных движений пружинящим штифтом функциографа, записанных в виде готической дуги, показала, что стороны этой дуги одинаковой длины, симметричны, не деформированы. Данное обстоятельство свидетельствовало об отсутствии нарушений в боковых окклюзиях. Точка центральной окклюзии располагалась на середине дуги и на средней линии регистрирующей пластинки. Окклюзионное поле симметрично в пределах окклюзионных движений нижней челюсти. Путь движения нижней челюсти вперед из положения центральной окклюзии в переднюю по средней линии регистрирующей пластинки без боковых смещений. Траектория движения нижней челюсти вперед прямолинейна и делила пополам готический угол, величина которого составляла 109 ± 5°.

У больных с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти с односторонним замещением головки нижней челюсти наблюдалась асимметрия амплитуды боковых движений, уменьшение готического угла до 90 ± 3°, искривление траектории переднего и боковых движений. Путь движения нижней челюсти вперед из положения центральной окклюзии в переднюю с отклонением от средней линии в сторону реконструированного дефекта. Имелось одностороннее укорочение готической дуги, искривление пути переднего окклюзионного движения, асимметрия окклюзионного поля. При исследовании окклюзионных контактов в положении боковых окклюзий выявлялось свободное перемещение нижней челюсти в сторону дефекта и затрудненное в противоположную, что обусловлено отсутствием функции латеральной крыловидной мышцы на стороне дефекта.

У больных с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти с двусторонним замещением головок по поводу анкилоза преобладали шарнирные движения. Выдвижение вперед и боковые движения челюсти отсутствовали.

Рентгенологически у лиц с дефектами альвеолярной части и тела челюсти с сохранением непрерывности кости после протезирования в данные сроки наблюдения признаков атрофии и деструкции костной ткани не определялось. После эндопротезирования нижнечелюстных дефектов отмечено удовлетворительное стояние эндопротезов и их фиксирующих элементов, явлений костной резорбции в зоне фиксации не определялось. У пациентов, где эндопротези-рование дефектов не проводилось, после ортопедического лечения структура костных фрагментов не нарушалась. Во всех случаях наблюдалось плотное прилегание искусственных коронок в пришеечной области без признаков деструкции твердых тканей опорных зубов и альвеолярной части. Данные рентгенографии, полученные в положении закрытого и максимально открытого рта, свидетельствовали об отсутствии ограничений движений нижней челю-

сти в сагиттальной плоскости, суставные головки не смещались за пределы суставных бугорков и в покое находились в проекции суставных впадин.

Восстановление жевательной функции зависело от сохранности непрерывности кости, характера реконструкции дефекта (без замещения, с одно- или двусторонним замещением головки нижней челюсти), а также применяемой технологии зубочелюстного протезирования. В обеих группах в процессе пользования протезами происходило повышение жевательной эффективности до максимальной величины в период от 6 до 12 мес. после протезирования. В первой группе функция жевания восстанавливалась в большем объеме (31,15 ± 0,05-78,95 ± 0,55 %), превышая в 1,3-1,5 раза показатели второй группы (Р < 0,05). Дальнейшие наблюдения установили снижение достигнутых показателей после протезирования съемными протезами из материалов, не проявляющих эффекта запаздывания (вторая группа) (27,65 ± 0,15-15,35 ± 0,95 %), вследствие прогрессирования атрофических процессов тканей протезного ложа, увеличения с течением времени балансирования замещающей части, травматического напряжения, патологической подвижности и последующей утраты опорных зубов. У больных первой группы эти процессы отсутствовали.

Реакция опорных тканей протезного ложа на воздействие съемных ортопедических конструкций с базисами из литейного сплава «Титанид» и материалов, не проявляющих эффекта запаздывания

Состояние тканей протезного ложа у лиц первой группы характеризовалось отсутствием признаков хронического воспаления (рис. 9). Патоморфо-логическое исследование слизистой оболочки показало, что в отдаленные сроки после протезирования эпителиальный пласт протезного ложа хорошо контурирован. В нем четко выделялись структурные слои, дефекты эпителия не выявлялись.

Рис. 9. Клинические проявления реакции слизистой оболочки протезного ложа на съемный зубной протез с никелид-титановым базисом.

а б

Рис. 10. Патоморфологические проявления реакции слизистой оболочки протезного ложа на съемные зубные протезы с никелид-титановыми базисами: а - слой многослойного плоского ороговевающего эпителия с многочисленными сосочками, кровеносными и лимфатическими сосудами, выражена плотная неоформленная соединительная ткань в собственном слое с многочисленными кровеносными сосудами (окраска по Маллори-Гейденгайну, хЮО); б - многослойный плоский ороговевающий эпителий с выраженным тонким ороговевающим слоем и тонкопетлистым сетчатым акантозом (гематоксилин и эозин, х 100).

Явления воспаления и отечности тканей отсутствовали (рис. 10, а), что в совокупности с вышеизложенным позволяет сделать вывод о минимальном прогрессировании атрофии тканей протезного ложа в процессе функционирования протезов. Соединительнотканные сосочки с кровеносными сосудами проникали глубоко в эпителиальный пласт, часто прободали зернистый слой клеток (рис. 10, б). Данное обстоятельство объясняется демпфированием тканями протезного ложа функциональной нагрузки протеза.

Состояние тканей протезного ложа у лиц второй группы характеризовалось наличием признаков хронического воспаления (рис. 11). В препаратах выявлялось утолщение эпителиального пласта (рис. 12, а) с его дефектами и уменьшение объема соединительной ткани, прорастание последней в толщу эпителиального слоя (рис. 12, б), развитие воспалительных явлений с отечностью тканей и образование избыточного количества сосудов микро-циркуляторного русла, лимфогистиоцитарная инфильтрация (рис. 12, в). Описанные явления нарастали с увеличением срока пользования протезами (Р < 0,05).

Рис. 11. Клинические проявления реакции слизистой оболочки протезного ложа на съемный зубной протез с базисом из акриловой пластмассы.

Рис.12. Патоморфологические проявления реакции слизистой оболочки протезного ложа на съемные зубные протезы с базисами из акриловых пластмасс: а - утолщение эпителиального пласта с ороговением поверхностного эпителия и грубой плот_____ной неоформленной соединительной

тканью подлежащих собственного и сосочкового слоев (гематоксилин и эозин, х 100); б - разрыхление эпителиального пласта с локализацией сосудов и соединительной ткани сосочков до поверхностного слоя эпителия, лимфогистио-цитарная инфильтрация основания сосочков (окраска по Маллори-Гейденгайну, хЮО); в - ангиоматоз сосочкового слоя слизистой оболочки, дисплазия многослойного эпителия с выраженной вакуолизацией цитоплазмы, пикнозом и лизисом ядер (гематоксилин и эозин, х200).

выводы

1. Клиническая классификация зубочелюстно-лицевых дефектов систематизирует различные по этиологии и патогенезу проявления заболеваний, в ней нарушения функций жевания, глотания и речи у больных с патологией, отнесенной к каждому последующему классу и подклассу верхне- или нижнечелюстного дефекта, выражены в большей степени, а их устранение замещающим протезированием более проблематично технически и менее эффективно функционально, а в ряде случаев невозможно без предварительного эндопротезирования.

2. Предложенные методы диагностики нарушения речи, определения центрального соотношения челюстей, оценки адаптации больных к ортопедическим конструкциям и величины атрофии опорных тканей протезного ложа объективны и достоверны в интерпретации характера и степени функциональной патологии, а также качества ортопедического лечения больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами с позиции восстановления функциональной эффективности.

3. Разработанный способ ортопедического лечения с применением пористо-проницаемых никелид-титановых дентальных имплантатов, позволяющий проводить непараллельную установку внутрикостных опор, расширяет возможности реабилитации больных с адентией в условиях атрофии альвеолярных отростков и тел челюстей, обеспечивает наиболее оптимальную передачу жевательного давления с зубных протезов на челюстные кости.

4. Применение разработанных конструкций протезов с литыми базисами из сплава «Титанид» в ортопедическом лечении больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами различной этиологии и вариабельными клинико-морфологическими проявлениями позволяет осуществить их полноценную медико-социальную реабилитацию с восстановлением утраченных функций в максимально возможном объеме.

5. Использование литейного сплава «Титанид» в качестве основного материала для изготовления базисов зубных, зубочелюстных и зубочелюстно-лицевых протезов, в отличие от материалов, не проявляющих эффекта запаздывания, улучшает качественные и функциональные характеристики ортопедических конструкций, предотвращает воспалительные, атрофические явления тканей протезного ложа и травматическую перегрузку пародонта опорных зубов в отдаленные сроки после протезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях диагностики и составления плана ортопедического лечения следует использовать предложенную клиническую классификацию зубочелюстно-лицевых дефектов, позволяющую объединить различные по этиологии и

патогенезу их проявления с учетом современных достижений реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии, прогнозировать технические сложности и функциональные результаты замещающего протезирования.

2. Для определения величины и характера функциональной патологии, контроля качества результатов зубного и зубочелюстного протезирования необходимо использовать разработанные методы диагностики нарушения речи, оценки адаптации больных к ортопедическим конструкциям и величины атрофии опорных тканей протезного ложа.

3. С целью получения точных ориентиров для формирования замещающей части протеза и постановки искусственных зубов у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами с учетом функциональной нормы патологического состояния в конкретной клинической ситуации и обеспечения длительного лечебного эффекта следует использовать разработанный способ определения центрального соотношения челюстей.

4. Пористо-проницаемые никелид-титановые дентальные имплантаты следует устанавливать в толщу челюстных костей в оптимальном для их взаимодействия с тканями реципиентной зоны направлении с учетом оценки топографо-анатомических особенностей костной ткани, с последующим параллельным ориентирование опорных головок методом индивидуального фрезерования стандартных цилиндрических никелид-титановых заготовок, несъемным и съемным зубным протезированием.

5. Для профилактики воспаления и атрофии протезного ложа в качестве основного конструкционного материала, контактирующего с опорными тканями, в съемном зубочелюстно-лицевом протезировании рекомендуется использовать литейный стоматологический сплав «Титанид».

6. При изготовлении съемных зубных и зубочелюстно-лицевых протезов рекомендуется использовать предложенную технологию пустотелого пространственно-объемного литья для уменьшения веса ортопедической конструкции с использованием литейного сплава «Титанид», осуществляемую в центробежных плавильно-литейных установках, оборудованных устройством для продувки инертным газом.

7. Для профилактики травматической перегрузки пародонта опорных зубов при съемном зубном и зубочелюстном протезировании наиболее целесообразно использовать сверхэластичную никелид-титановую кламмерную систему.

8. В комплексном лечении больных с онкопатологией средней зоны лица следует использовать двухэтапную методику непосредственных и последующих ортопедических мероприятий с применением разработанных конструкций защитной небной пластинки и пустотелых протезов-обтураторов из литейного сплава «Титанид», позволяющих с высокой степенью эффективности обеспечивать лечебно-охранительный послеоперационный режим и последующую реабилитацию.

9. Применение разработанных конструкций съемных зубочелюстно-лицевых протезов для устранения адентии, верхне- и нижнечелюстных дефектов у взрослых и детей считать методом выбора и рекомендовать их как эффективный метод ортопедического лечения с обеспечением высоких, длительных и стабильных функциональных результатов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Галонский В. Г. Применение замещающего обтурирующего протеза при ортопедическом лечении больных с приобретенными дефектами верхней челюсти / В. Г. Галонский, А. Я. Вязьмин, О. Н. Никитин // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -

2000. — № 1.-С. 58-61.

2. Кицул И. С. Обеспечение качества работы зубных техников при изготовлении зубных протезов / И. С. Кицул, В. Г. Галонский // Главная мед. сестра. -

2001,-№4.-С. 31-33.

3. Кицул И. С. Система оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и качества изготовления зубных протезов / И. С. Кицул, В. Г. Галонский, Т. А. Гай-дарова // Здравоохранение. - 2001. - № 11. - С. 55-67.

4. Галонский В. Г. Потребность населения г. Иркутска в ортопедической стоматологической помощи / В. Г. Галонский // Актуальные проблемы охраны здоровья населения и организации здравоохранения Иркутской области в условиях ОМС: Сб. ст. межрегион. науч.-практ. конф. - Вып. 3, Т. 1. - Иркутск, 2001.-С. 162-171.

5. Галонский В. Г. Качество ортопедической стоматологической помощи и факторы, на него влияющие / В. Г. Галонский // Актуальные проблемы охраны здоровья населения и организации здравоохранения Иркутской области в условиях ОМС: Сб. ст. межрегион, науч.-практ. конф. - Вып. 3, Т. 2. - Иркутск, 2001.-С. 111-116.

6. Кицул И. С. Система оценки качества работы врача-стоматолога-ортопеда и изготовления зубных протезов: Методические рекомендации / И. С. Кицул, В. Г. Галонский, Т. А. Гайдарова. - Иркутск: Иркутское мед. изд-во, 2001. -32 с.

7. Кицул И. С. Планирование ортопедической стоматологической помощи и обеспечение ее качества в современных условиях / И. С. Кицул, В. Г. Галонский. - Иркутск: Иркутское мед. изд-во, 2002. - 163 с.

8. Радкевич А. А. Дентальная имплантация в условиях атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и низкорасположенного дна верхнечелюстного синуса / А. А. Радкевич, В. Г. Галонский, Э. В. Шенгелия // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / Под ред. проф. В. Э. Гюнтера. - Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2004. - С. 264-265.

9. Галонский В. Г. Опыт использования никелида титана в зубочелюст-ном протезировании / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Сб. науч. тр. всеармейской науч.-

практ. конф. стоматологов, поев. 75-летию основания каф. челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА им. С. М. Кирова. - СПб., 2004. - С. 45—46.

10. Галонский В. Г. Протезирование обширных дефектов верхней челюсти с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Сб. науч. тр. всеармейской науч.-практ. конф. стоматологов, поев. 75-летию основания каф. челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА им. С. М. Кирова. - СПб.,

2004. - С. 46-47.

11. Галонский В. Г. Опыт использования никелида титана в полном съемном зубном протезировании / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Д. А. Рыженков // Здоровье семьи - XXI век: Материалы IX междунар. науч. конф. - Пермь: ПОНИЦАА, 2005.-С. 74.

12. Радкевич А. А. Реабилитация больных с выраженной атрофией альвеолярных отростков челюстей и полной адентией / А. А. Радкевич, В. Г. Галонский, Д. А. Рыженков // Здоровье семьи - XXI век: Материалы IX междунар. науч. конф. - Пермь: ПОНИЦАА, 2005. - С. 271-272.

13. Галонский В. Г. Зубочелюстное протезирование дефектов нижней челюсти с применением материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Д. А. Рыженков // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange: Abstracts of Symposium / Edited by professor Ivan P. Artykhov, professor Alia B. Salmina. - Krasnoyarsk: Published by the Krasnoyarsk State Medical Academy,

2005. - C. 369-370.

14. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с полной адентией верхней челюсти с применением никелида титана / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange: Abstracts of Symposium / Edited by professor Ivan P. Artykhov, professor Alia B. Salmina. - Krasnoyarsk: Published by the Krasnoyarsk State Medical Academy, 2005. - C. 371-372.

15. Галонский В. Г. Применение пустотелого протеза-обтуратора в протезировании больных с дефектами верхней челюсти / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange: Abstracts of Symposium / Edited by professor Ivan P. Artykhov, professor Alia B. Salmina. - Krasnoyarsk: Published by the Krasnoyarsk State Medical Academy, 2005. - C. 372-373.

16. Галонский В. Г. Комплексная реабилитация больных с полной адентией и атрофией альвеолярных отростков челюстей / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Н. А. Молчанов // Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата / Под ред. проф. В. Э. Понтера. - Томск: Изд-во МИД, 2005. - С. 90-93.

17. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с дефектами верхней челюсти с применением материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Н. А. Молчанов // Челюстно-лицевая хирургия. - 2005. - № 1-2. -С. 36-45.

18. Галонский В. Г. Пустотелый протез-обтуратор верхней челюсти / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Материалы IV Всерос. конгр. «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всерос. симп. «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005. - С. 28-32.

19. Галонский В. Г. Условия, обеспечивающие качество зубочелюстно-лицевого протезирования / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Материалы IVBce-рос. конгр. «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всерос. симп. «Новые технологии в стоматологии». - Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005.-С. 33-37.

20. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с дефектами твердого и мягкого неба с применением материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии / Под ред. В. Э. Понтера. - Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2006. - С. 29-35.

21. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с полной верхнечелюстной адентией в условиях атрофии альвеолярных отростков и тел челюстей с применением пустотелых протезов со сверхэластичным базисом из никелида титана / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии / Под ред. В. Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2006. - С. 39-42.

22. Галонский В. Г. Оценка атрофии опорных тканей протезного ложа / В. Г. Галонский, A.A. Радкевич // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии / Под ред. В. Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2006. - С. 45-57.

23. Галонский В. Г. Диагностика нарушений речи у больных с дефектами верхней челюсти / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии / Под ред. В. Э. Гюнтера. -Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2006. - С. 94-98.

24. Галонский В. Г. Новые технологии в конструировании зубочелюстно-лицевых протезов с применением материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии / Под ред. В. Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2006.-С. 194-199.

25. Галонский В. Г. Ортопедическая реабилитация больных с полной адентией с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Здоровье семьи - XXI век: Материалы X междунар. науч. конф. - Пермь: Изд-во Пермского образоват. науч.-исслед. центра авитальной активности, 2006. - С. 74—76.

26. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с дефектами неба / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Здоровье семьи - XXI век: Материалы X междунар. науч. конф. - Пермь: Изд-во Пермского образоват. науч.-исслед. центра авитальной активности, 2006. - С. 76-79.

27. Галонский В. Г. Применение сверхэластичного материала на основе никелида титана в съемном протезировании больных с частичной адентией / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Здоровье семьи - XXI век: Материалы X междунар. науч. конф. - Пермь: Изд-во Пермского образоват. науч.-исслед. центра авитальной активности, 2006. - С. 79-82.

28. Галонский В. Г. Новые технологии в зубочелюстно-лицевой ортопедии / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Сибирский

стоматологический форум» и XV краевой науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы пародонтологии и эстетической стоматологии». - Красноярск, 2007. — С. 36-43.

29. Галонский В. Г. Использование никелида титана в полном съемном зубном протезировании / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Имплантаты с памятью формы. - 2006. - № 1-2. - С. 25-31.

30. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с дефектами альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, твердого и мягкого неба/ В. Г. Галонский,

A. А. Радкевич // Имплантаты с памятью формы. - 2006. - № 1-2. - С. 57-69.

31. Радкевич А. А. Лечение больных с адентией методом дентальной имплантации с использованием материалов с памятью формы: Методическое пособие / А. А. Радкевич, В. Г. Галонский, Ю. А. Мальчевский. - Томск: Изд-во ООО «НПП МИЦ», 2007. - 48 с.

32. Радкевич А. А. Эндопротезирование ветви и тела нижней челюсти с использованием имплантатов из никелида титана / А. А. Радкевич, В. Г. Галонский // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / Под ред. проф.

B. Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2007. - С. 189-190.

33. Галонский В. Г. Опыт ортопедического лечения полной первичной адентии в дошкольном возрасте с применением материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / Под ред. проф. В. Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2007.-С. 225-231.

34. Галонский В. Г. Ортопедическая реабилитация больных с врожденными расщелинами неба / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / Под ред. проф. В. Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2007. - С. 239-243.

35. Галонский В. Г. Замещающее протезирование у больных с полной адентией, атрофией альвеолярных отростков и тел челюстей с применением материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / Под ред. проф. В. Э. Гюнтера - Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2007,- С. 251-253.

36. Галонский В. Г. Эктопротезирование дефектов носа с применением материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Т. В. Казанцева // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / Под ред. проф.

B. Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2007. - С. 256-259.

37. Галонский В. Г. Зубное протезирование в условиях дефицита костной ткани протезного ложа с применением имплантатов из никелида титана / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / Под ред. проф. В. Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2007. -

C. 262-264.

38. Галонский В. Г. Сверхэластичные материалы на основе никелида титана в зубочелюстно-лицевой ортопедии / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / Под ред. проф. В. Э. Гюнтера. -Томск: Изд-во «НПП МИЦ», 2007. - С. 268-270.

39. Галонский В. Г. Методика определения центрального соотношения челюстей у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами и деформациями / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер //Челюстно-лицевая хирургия. -2007.-№1-2.-С. 48-60.

40. Ортопедическая реабилитация больных с пострезекционными дефектами неба / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Ф. Б. Хлебникова, Т. В. Казанцева // Челюстно-лицевая хирургия. - 2007. - № 1-2. - С. 61-69.

41. Радкевич А. А. Эндопротезирование ветви и тела нижней челюсти с использованием материалов с памятью формы / А. А. Радкевич, В. Г. Галонский, В. Э. Гюнтер // Челюстно-лицевая хирургия. - 2007. - № 1-2. - С. 70-77.

42. Галонский В. Г. Зубочелюстное протезирование больных с гемангио-мами лица, слизистой оболочки полости рта и послеоперационными изъянами челюстей с использованием сверхэластичных сплавов на основе никелида титана / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Челюстно-лицевая хирургия. - 2007. -№ 1-2. - С. 90-97.

43. Диагностика нарушений речи у больных с расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба / А. А. Радкевич, В. Г. Галонский, А. А. Гантимуров, М. Ю. Юшков // Сиб. мед. жури. - 2006. - № 9. - С. 41-44.

44. Радкевич А. А. Ортопедическое лечение больных с адентией, атрофией альвеолярных отростков и тел челюстей с использованием имплантатов из никелида титана / А. А. Радкевич, В. Г. Галонский // Сиб. мед. журн. - 2007. -№ 3. - С. 94-97.

45. Радкевич А. А. Ортопедическая реабилитация онкологических больных с обширными дефектами челюстей с использованием материалов с памятью формы / А. А. Радкевич, В. Г. Галонский // Сиб. мед. журн. - 2007. - № 4. - С. 33-38.

46. Галонский В. Г. Полное съемное зубное протезирование с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Сиб. мед. журн. - 2007. - № 4. - С. 82-87.

47. Галонский В. Г. Зубочелюстно-лицевая ортопедия верхнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Сиб. мед. журн. - 2007. - № 8. - С. 34-37.

48. Галонский В. Г. Замещающее протезирование пострезекционных изъянов челюстей у онкологических больных с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Имплантаты с памятью формы. -

2007.-№ 1-2.-С. 23-38.

49. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с ангидротической эктодермальной дисплазией и полной первичной адентией с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Имплантаты с памятью формы. - 2007. - № 1-2. - С. 42-52.

50. Галонский В. Г. Диагностика фонетических нарушений у больных с верхнечелюстными пострезекционными дефектами / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Здоровье семьи - XXI век: Материалы XII междунар. науч. конф.; Онкология - XXI век: Материалы III междунар. науч. конф. Ч. I. - Пермь: ПОНИЦАА,

2008.-С. 155-160.

51. Галонский В. Г. Классификация зубочелюстно-лицевых дефектов в клинике ортопедической стоматологии / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Здоровье семьи - XXI век: Материалы XII междунар. науч. конф.; Онкология - XXI век: Материалы III междунар. науч. конф. Ч. I. - Пермь: ПОНИЦАА, 2008. - С. 160— 162.

52. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с верхнечелюстными пострезекционными дефектами с использованием литейного сплава «Титанид» / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Здоровье семьи — XXI век: Материалы XII междунар. науч. конф.; Онкология - XXI век: Материалы III междунар. науч. конф. Ч. I. - Пермь: ПОНИЦАА, 2008. - С. 162-171.

53. Галонский В. Г. Зубочелюстно-лицевая ортопедия с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский // Вопросы сохранения здоровья населения Республики Тыва: Сб. материалов конф., проходящей в рамках ежегодной итоговой науч.-практ. конф. ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» / Под ред. В. Т. Манчука и С. В. Смирновой. - Кызыл: Тувинское кн. изд-во, 2008.-Вып. 7.-С. 259-261.

54. Хирургическое лечение больных с врожденными расщелинами и послеоперационными дефектами неба с применением имплантатов из никелида титана: Методические рекомендации / А. А. Радкевич, В. Г. Галонский, М. Ю. Юшков, В. Н. Ходоренко, Т. JI. Чекалкин, В. Э. Гюнтер. - Красноярск; Томск: ООО «НПП МИД», 2008.-32 с.

55. Галонский В. Г. Классификация зубочелюстно-лицевых дефектов и методы ортопедического лечения больных с использованием литейного сплава «Титанид» / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Имплантаты с памятью формы. -2008. - № 1-2. - С. 13-20.

56. Галонский В. Г. Реабилитация больных с полной адентией с использованием имплантатов из никелида титана/ В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер // Современная ортопедическая стоматология. - 2008. - № 9. - С. 26-27.

57. Галонский В. Г. Ортопедическое лечение больных с синдромом Криста-Сименса-Турена и полной первичной адентией с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - № 3 (26). - С. 29-35.

58. Ортопедическая реабилитация больных с верхнечелюстными пострезекционными дефектами с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Н. Олесова, В. Э. Гюнтер // Рос. стоматол. жури. - 2008. - № 5. - С. 26-30.

59. Эпитез носа с основой из литейного сплава «Титанид» / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Н. Олесова, В. Э. Гюнтер // Рос. стоматол. жури. - 2008. -№ 6. - С. 22-24.

60. Галонский В. Г. Защитная небная пластинка/В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Т. В. Казанцева // Сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Сибирский стоматологический форум» и XVI краевой науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы стоматологии», поев. 30-летию специальности «Стоматология» КрасГМУ

им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. - Красноярск: Изд-во ГОУ ВПО КрасГМУ, 2009.-С. 52-61.

61. Галонский В. Г. Детское зубное протезирование с использованием литейного сплава «Титанид» / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Сибирский стоматологический форум» и XVI краевой науч,-практ. конф. «Актуальные вопросы стоматологии», поев. 30-летию специальности «Стоматология» КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. - Красноярск: Изд-во ГОУ ВПО КрасГМУ, 2009. - С. 61-77.

62. Реабилитация взрослых и детей с полной адентией с применением съемных ортопедических конструкций из литейного сплава «Титанид»: Методическое пособие / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, А. С. Пуликов, В. Э. Гюнтер. - Томск: ООО «НПП МИЦ», 2009. - 36 с.

63. Галонский В. Г. Проблемы замещения нижнечелюстных дефектов в ортопедической стоматологии / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Сиб. мед. обозрение. - 2009. -№ 3 (57). - С. 18-23.

64. Радкевич А. А. Хирургическое лечение больных с расщелинами неба с использованием материалов с памятью формы / А. А. Радкевич, В. Г. Галонский, М. Ю. Юшков // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. -№ 1 (28). - С. 37-40.

65. Радкевич А. А. Реабилитация больных с хроническими формами па-родонтита / А. А. Радкевич, В. Г. Галонский, В. Э. Гюнтер, А. А. Гантимуров // Пародонтология. - 2009. - № 1 (50). - С. 76-84.

66. Галонский В. Г. Реакция слизистой оболочки опорных тканей протезного ложа на воздействие съемных зубных протезов / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Сиб. мед. журн. - 2009. - № 2. - С. 18-22.

67. Галонский В. Г. Новые технологии ортопедического замещения зубочелюстно-лицевых дефектов / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Образование, практика и наука в стоматологической службе Севера: Сб. науч. ст. межрегион, науч.-практ. конф., поев. 50-летию МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Якутска / Под ред. проф. И. Д. Ушницкого, Т. С. Иванова. - Якутск: Изд-во ЯГУ, 2009. - С. 368-381.

68. Радкевич А. А. Оценка адаптации к ортопедическим стоматологическим конструкциям / А. А. Радкевич, В. Г. Галонский // Сиб. мед. журн. - 2009. -№ 3. - С. 82-87.

69. Галонский В. Г. Протезирование зубов в детском и подростковом возрасте с использованием материалов с памятью формы / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2009. - № 2 (29). -С. 21-29.

70. Замещение нижнечелюстных пострезекционных дефектов у онкологических больных пожилого и старческого возраста зубочелюстными протезами с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид» / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Ю. В. Чижов, Т. В. Казанцева// Клиническая геронтология. - 2009. - Т. 15, № 4-5. - С. 69-74.

71. Галонский В. Г. Замещающее зубочелюстно-лицевое протезирование дефектов средней зоны лица с использованием материалов с памятью формы:

Методическое пособие / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. - Томск: ООО «НПП МИД», 2009. - 96 с.

72. Галонский В. Г. Замещающее протезирование нижнечелюстных дефектов с использованием материалов с памятью формы: Методическое пособие / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. - Томск: ООО «НПП МИД», 2009. - 38 с.

73. Эндопротезирование ветви и тела нижней челюсти с использованием имплантатов из никелида титана: Методическое пособие / А. А. Радкевич,

A. А. Гантимуров, В. Г. Галонский, В. Н. Ходоренко, Т. Л. Чекалкин, В. Э. Гюнтер. - Красноярск; Томск: ООО «НПП МИЦ», 2009. - 16 с.

74. Галонский В. Г. Исследование фонетической функции у больных с верхнечелюстными дефектами / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Рос. стоматол. журн. - 2009. - № 3. - С. 29-33.

75. Галонский В. Г. Непосредственные ортопедические мероприятия после верхнечелюстной резекции / В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Т. В. Казанцева // Сиб. мед. журн. - 2009. - № 4. - С. 59-62.

76. Галонский В. Г. Клинический случай замещающего протезирования полного верхнечелюстного пострезекционного дефекта/В. Г. Галонский, А. А. Радкевич // Сиб. мед. журн. - 2009. - № 4. - С. 121-124.

Изобретения и патенты

1. Пат. 2254829, Российская Федерация, МКИ А 61 С 13/14, 13/16. Способ изготовления пустотелого протеза-обтуратора верхней челюсти / Заявители и патентообладатели А. А. Радкевич, В. Г. Галонский. Заявл. от 06.02.2004; опубл. 27.06.2005, Бюл. № 18.

2. Пат. 2266720, Российская Федерация, МПК А 61 С 7/00. Способ дентальной имплантации верхней челюсти / Заявители и патентообладатели А. А. Радкевич, В. Г. Галонский, Д. А. Рыженков, Н. А. Молчанов, Э. В. Шенгелия. Заявл. от 16.03.2004; опубл. 27.12.2005, Бюл. № 36.

3. Пат. 2268667, Российская Федерация, МПК А 61 В 17/24. Способ реконструкции формы кончика носа / Заявители и патентообладатели А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер, В. Г. Галонский, Д. А. Рыженков, Ю. Ф. Ясенчук. Заявл. от 30.04.2004; опубл. 27.01.2006, Бюл. № 3.

4. Пат. 2269952, Российская Федерация, МПК А 61 В 17/00. Способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности наружного носового клапана / Заявители и патентообладатели А. А. Радкевич,

B. Э. Гюнтер, В. Г. Галонский, В. Н. Ходоренко, Д. А. Рыженков. Заявл. от 30.04.2004; опубл. 20.02.2006, Бюл. № 5.

5. Пат. 2270636, Российская Федерация, МПК А 61 С 13/007. Полный съемный зубной протез верхней челюсти / Заявители и патентообладатели А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер, В. Г. Галонский. Заявл. от 30.07.2004; опубл. 27.02.2006, Бюл. № 6.

6. Пат. 2276586, Российская Федерация, МПК А 61 В 17/24. Способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности внутреннего носового клапана / Заявители и патентообладатели А. А. Радкевич,

В. Э. Гюнтер, В. Г. Галонский, В. Н. Ходоренко, Д. А. Рыженков. Заявл. от 30.04.2004; опубл. 20.05.2006, Бюл. № 14.

7. Пат. 2277901, Российская Федерация, МПК А 61 К 6/02. Способ лечения глубокого кариеса зубов / Заявители и патентообладатели А. А. Радкевич, В. Г. Галонский, В. Э. Гюнтер, Д. А. Рыженков. Заявл. от 05.10.2004; опубл. 20.06.2006, Бюл. № 17.

8. Пат. 2281058, Российская Федерация, МПК А 61 С 13/007. Зубочелюст-ной протез / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. Заявл. от 10.12.2004; опубл. 10.08.2006, Бюл. № 22.

9. Пат. 2281059, Российская Федерация, МПК А 61 С 13/007. Протез-обтуратор верхней челюсти / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский,

A. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. Заявл. от 10.12.2004; опубл. 10.08.2006, Бюл. № 22.

10. Пат. 2284744, Российская Федерация, МПК А 61 В 5/00. Способ диагностики нарушений речевой функции / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич. Заявл. от 15.02.2005; опубл. 10.10.2006, Бюл. № 28.

11. Пат. 2284772, Российская Федерация, МПК А 61 В 17/24. Способ реконструкции дефектов твердого неба / Заявители и патентообладатели А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер, В. Г. Галонский, Т. В. Гракова. Заявл. от 15.02.2005; опубл. 10.10.2006, Бюл. №28.

12. Пат. 2310419, Российская Федерация, МПК А 61 С 13/007. Способ изготовления пустотелого протеза-обтуратора твердого и мягкого неба / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. Заявл. от 10.02.2006; опубл. 20.11.2007, Бюл. № 32.

13. Пат. 2311153, Российская Федерация, МПК А 61 В 5/00, 5/12. Способ оценки атрофии опорных тканей протезного ложа / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич. Заявл. от 13.03.2006; опубл. 27.11.2007, Бюл. № 33,

14. Пат. 2314773, Российская Федерация, МПК А 61 С 13/00. Полный съемный зубной протез верхней челюсти / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. Заявл. от 09.12.2005; опубл. 20.01.2008, Бюл. № 2.

15. Пат. 2321375, Российская Федерация, МПК А 61 С 19/04. Способ определения центрального соотношения челюстей / Заявители и патентообладатели

B. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. Заявл. от 17.10.2006; опубл. 10.04.2008, Бюл. № 10.

16. Пат. 2326621, Российская Федерация, МПК А 61 С 8/00, 13/225. Зубной протез с опорой на внутрикостные имплантаты / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. Заявл. от 31.10.2006; опубл. 20.06.2008, Бюл. № 17.

17. Пат. 2326622, Российская Федерация, МПК А 61 С13/107, А 61 В 17/24. Защитная небная пластинка / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, Т. В. Казанцева. Заявл. от 01.12.2006; опубл. 20.06.2008, Бюл. № 17.

18. Пат. 2339344, Российская Федерация, МПК А 61 F 2/50. Экгопротез носа и способ изготовления эктопротеза носа / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В.' Э. Гюнтер. Заявл. от 09.03.2007; опубл.

27.11.2008, Бюл.№ 33.

19. Пат. 2342097, Российская Федерация, МПК А 61 С 8/00. Способ зубного протезирования с опорой на внутрикостные имплантаты и устройство для изменения угла наклона опорной головки внутрикостного имплантата / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. Заявл. от 31.10.2006; опубл. 27.12.2008, Бюл. № 36.

20. Пат. 2349284, Российская Федерация, МПК А 61 С 13/107. Способ протезирования пострезекционных дефектов неба и протез-обтуратор неба / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер. Заявл. от 17.04.2007; опубл. 20.03.2009, Бюл. № 8.

21. Пат. 2354330, Российская Федерация, МПК А 61 С 13/00. Способ определения адаптации к ортопедическим стоматологическим конструкциям / Заявители и патентообладатели В. Г. Галонский, А. А. Радкевич. Заявл. от 18.12.2007; опубл.

10.05.2009, Бюл. № 13.

22. Пат. 2355353, Российская Федерация, МПК А 61 С 8/02. Способ хирургического лечения хронических пародонтитов / Заявители и патентообладатели А. А. Радкевич, В. Э. Гюнтер, В. Г. Галонский, Т. Б. Журавлева. Заявл. от 24.12.2007; опубл. 20.05.2009, Бюл. № 14.

Подписано в печать 26.06.2009. Бумага офсетная. Формат 60х84716. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 Тираж 100 экз. Заказ № 202-09.

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon5a@gmail.com)

Актуальность исследования

Анатомические дефекты зубных рядов, альвеолярных отростков, тел челюстей и других костей лицевого скелета возникают в результате атрофиче-ских процессов после удаления зубов, убыли костной ткани вследствие воспалительно-деструктивных изменений тканей пародонта, одонтогенного остеомиелита, травматических повреждений огнестрельного и неогнестрельного происхождения, а также их осложнений, операций по» поводу опухолевых и опухолеподобных состояний, патологических процессов, развившихся на фоне специфической инфекции либо врожденного генеза. Как правило, они сопровождаются выраженными морфологическими и эстетическими изъянами, нарушениями жевательной, глотательной, речевой функций, психологической травмой, в ряде случаев неврологическими расстройствами. Вопросы реабилитации таких пациентов на всем протяжении развития отечественной и зарубежной стоматологии остаются достаточно сложными, а ответы на них противоречивыми.

Эффективность лечения больных с адентией в значительной мере связана с внедрением в клиническую практику имплантации искусственных опор зубных протезов, обеспечивающих в сравнении с другими видами ортопедического лечения более полное восстановление жевательной функции, быструю адаптацию, высокую эстетичность. В настоящее время решены проблемы выбора материала для изготовления дентальных имплантатов [47], вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных [139], оптимизации хирургического этапа лечения [61, 87, 92, 98 и др.]. Отдельные работы посвящены особенностям конструирования зубных протезов [114, 117, 140, 177, 214 и др.]. Однако в числе актуальных и сложных остается проблема использования данного метода в лечении больных с множественным отсутст вием зубов и выраженными явлениями недостаточности костной ткани челюстей, что затрудняет и резко ограничивает ортопедическое лечение, особенно в случаях 1—2 одиночно стоящих зубов или полной адентии, характеризующейся неблагоприятным топографо-анатомическим строением челюстных костей. Традиционные несъемные конструкции и методики их изготовления малоэффективны в клинических ситуациях с наличием большого межальвеолярного пространства, нарушением соотношения челюстей и невозможностью проведения реконструктивной хирургии альвеолярных отростков в связи с имеющимися заболеваниями внутренних органов, отказом больных от данного вида вмешательства.

Актуальной остается проблема повышения эффективности съемного протезирования данной категории больных. Нашедшие широкое применение в клинической практике конструкции и способы изготовления протезов, а также теоретические концепции и технические приемы лечения [84, 115, 154, 180 и др.] далеки от совершенства. Результаты протезирования не всегда удовлетворяют пациентов и клиницистов. Так, по данным М. И. Садыкова [158], после ортопедического лечения 28,8 % пациентов не пользуются съемными зубными протезами. Появление инородного тела в полости рта в виде протеза часто провоцирует патологические реакции со стороны протезного ложа, что ухудшает состояние здоровья больных и снижает результативность реабилитационных мероприятий.

Не менее актуальна разработка высокоэффективных технологий замещающего зубочелюстно-лицевого протезирования, определяющаяся возрастающей частотой травм и ранений челюстно-лицевой области [22, 104, 280, 304 и др.], в том числе у детей и лиц молодого возраста [45, 74, 282 и др.], а также увеличением онкопатологии данной локализации [12 и др.], в том числе в детском и юношеском возрасте [51 и др.]. Методы послеоперационной ортопедической реабилитации таких больных далеки от совершенства. В повседневной клинической практике для решения данной проблемы после резекции верхней челюсти в основном используют трехэтапный метод непосредственного протезирования по И. М. Оксману [121], изготовление традиционных, функционально малоэффективных замещающих конструкций зубочелюстных протезов, протезов-обтураторов и эктопротезов различных видов без учета индивидуальных особенностей топографии и рельефа изъяна [50, 68, 124 и др.].

Остается дискуссионным вопрос выбора протезных материалов в клинике ортопедической стоматологии. Отсутствие биосовместимости конструкционных материалов с тканями организма ведет к дисгармоничному взаимодействию протеза с протезным ложем, макросдвигам на его поверхности, концентрации травматического напряжения в костных структурах и расшатыванию опорных зубов [111]. Электрохимические процессы в полости рта после использования сплавов, применяемых в ортопедической стоматологии, приводят к миграции ионов металлов в ротовую жидкость, толщу слизистой оболочки, кровь и лимфу, что нарушает обменные процессы, оказывает общее и местное химикотоксическое, сенсибилизирующее влияние на организм путем изменения его ферментативных систем [42]. Являясь комбинированными раздражителями, традиционные конструкции съемных протезов способствуют воспалению и прогрессированию атрофии опорных тканей протезного ложа [38].

Затрудняет оценку результатов хирургического и ортопедического лечения больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами отсутствие приемлемых методов определения и измерения качества речи [34].

Исходя из вышеизложенного, проблема реабилитации больных с частичной и полной адентией в условиях атрофии альвеолярных отростков и тел челюстей, дефектами средней и нижней зон лица остается до конца не решенной. В частности, в клинической практике отсутствуют высокоточные технологии несъемного с опорой на дентальные имплантаты и съемного зубочелю-стно-лицевого протезирования, дающие возможность ортопедической конструкции гармонично функционировать в организме, вызывая минимальную ответную реакцию и атрофию опорных тканей протезного ложа, что затрудняет полноценное восстановление функциональных нарушений, не обеспечивая длительного лечебного эффекта. В этой связи актуальны поиск новых конструкторских решений и технологий замещающего протезирования, а также проведение специальных исследований по оценке эффективности данного вида лечения.

Цель работы

Повышение эффективности медико-социальной реабилитации больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами путем разработки и применения новых технологий ортопедического лечения с использованием материалов с памятью формы.

Задачи:

1. Изучить и систематизировать анатомо-функциональные нарушения у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами на основе современных достижений реконструктивно-восстановительной хирургии, комплексного подхода к диагностике, лечению и прогнозированию конечного функционального результата в клинике ортопедической стоматологии.

2. Разработать методы диагностики нарушения речи, определения центрального соотношения челюстей, оценки адаптации больных к ортопедическим конструкциям и величины атрофии опорных тканей протезного ложа и с их помощью изучить функциональные патологические проявления у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами различной топографии и величины.

3. Разработать технологию устранения адентии у больных с атрофией альвеолярных отростков и тел челюстей с применением внутрикостных пористо-проницаемых никелид-титановых дентальных имплантатов, съемных и несъемных ортопедических конструкций.

4. Разработать технологию замещающего протезирования больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами различной этиологии, вариабельными клини-ко-морофологическими проявлениями с применением съемных ортопедических; конструкции, изготовленных с использованием литеиного стоматологического сплава «Титанид».

5. Изучить клинические и морфологические изменения слизистой оболочки протезного ложа у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами различной этиологии, пользующихся съемными протезными конструкциями с базисами из литейного стоматологического сплава «Титанид» и протезных материалов, не проявляющих эффекта запаздывания.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения больных с адентией № зубочелюстно-лицевыми дефектами с использованием разработанных: технологий и провести сравнительную оценку с результатами традиционных: методик.

Научная новизна

В целях комплексного подхода к диагностике, выбору конструкции протеза и прогнозированию конечного функционального результата лечения в клинике ортопедической стоматологии разработана новая классификация;, позволяющая- систематизировать различные по этиологии и патогенезу проявления; зубочелюстно-лицевых дефектов с учетом современных достижений реконст-руктивно-восстановительной хирургии.

Предложены объективные и достоверные методы функциональной диагностики: метод диагностики нарушения речи, позволяющий проводить оценку качества результатов; хирургического и ортопедического лечения больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами, учитывающий чистоту произношения отдельных звуков и разборчивость речи (пат. РФ № 2284744); метод определения центрального соотношения челюстей, заключающийся в предварительном формировании окклюзионной плоскости в соответствии с индивидуальными функциональными особенностями височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц путем притирки друг к другу воскоабразивных окклюзионных валиков на никелид-титановых базисах с последующей внутриротовой записи нижнечелюстных движений функциографом (пат. РФ №2321375); метод оценки адаптации больных к зубным и зубочелюстным протезам, заключающийся в субъективной интерпретации пациентом всех функциональных изменений зубочелюстного аппарата, общего самочувствия и эмоционального настроя- после протезирования, с последующим математическим вычислением величины, характеризующей привыкание и приспособление к ортопедической конструкции (пат. РФ № 2354330); метод определения величины атрофии опорных тканей протезного ложа, включающий в себя получение функциональных оттисков в исследуемые сроки после протезирования; под силой жевательного давления одинаковой величины путем использования в качестве корригирующего материала акриловой пластмассы холодного отвердения с последующим отделением ее от базиса протеза и измерением толщины- (пат. РФ №2311153).

Разработана технология устранения, адентии с применением; пористо-проницаемых никелид-титановых; дентальных имплантатов, позволяющая повысить, эффективность хирургического и ортопедического этапов лечения, расширить показания к применению дентальной имплантации в условиях атрофии альвеолярных отростков и тел челюстей за счет непараллельной установки внутрикостных опор с учетом; сохранения вокруг них максимального объема костной ткани, с последующим параллельным ориентированием опорных головок методом индивидуального фрезерования (пат. РФ №№ 2266720, 2326621,2342097).

Разработаны технологии съемного зубного (пат. РФ №№2270636, 2314773), зубочелюстного (пат. РФ №2281058) и лицевого (пат. РФ № 2339344) протезирования с использованием в качестве основного конструкционного материала, непосредственно контактирующего с протезным ложем, сверхэластичного никелйда титана, близкого по поведению к опорным тканям организма.

Разработана двухэтапная технология непосредственных и последующих ортопедических мероприятий после верхнечелюстной резекции, заключающаяся в изготовлении защитной небной пластинки, выполненной из прозрачной и эластичной акриловых пластмасс (пат. РФ № 2326622), наложении ее после оперативного вмешательства и последующем (в сроки 1-3 мес.) изготовлении постоянного протеза с цельнолитой никелид-титановой основой базиса, пустотелым обтуратором чашеобразной (пат. РФ № 2349284) или сферической (пат. РФ №№ 2281059, 2310419) формы и сверхэластичной кламмерной системой.

Впервые изучена реакция тканей протезного ложа у лиц, пользующихся съемными ортопедическими конструкциями с базисом из литейного стоматологического сплава «Титанид».

Доказана высокая эффективность клинического применения разработанных технологий устранения адентии и зубочелюстно-лицевых дефектов.

Практическая значимость

Систематизированы анатомо-функциональные нарушения у больных с зу-бочелюстно-лицевыми дефектами и разработана клиническая классификация, позволяющая объединить различные по этиологии и патогенезу проявления данной патологии в целях комплексного подхода к диагностике, выбору конструкции протеза и прогнозированию функционального конечного результата ортопедического лечения. Предложены объективные и достоверные методы диагностики нарушения речи, определения центрального соотношения'челюстей, оценки адаптации больных к зубным и зубочелюстным протезам, определения величины атрофии опорных тканей протезного ложа,- позволяющие выявить функциональные патологические проявления и оценить качественные результаты ортопедического лечения у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами в условиях амбулаторного приема. Разработана технология ортопедического лечения больных с адентией, атрофией альвеолярных отростков и тел челюстей с применением внутрикостных пористо-проницаемых никелид-титановых дентальных имплантатов, несъемных и съемных ортопедических конструкций. Разработаны технологии замещающего протезирования больных с верхне- и нижнечелюстными дефектами различной этиологии и величины с использованием съемных ортопедических конструкций со сверхэластичными никелид-титановыми базисами, позволяющие высокоэффективно компенсировать морфологические и эстетические изъяны, нарушения жевательной и речевой функций, минимализируя ответную патологическую реакцию-тканей протезного ложа.

Реализация результатов исследования

Разработки, полученные в-ходе диссертационного исследования, используются в Клинике НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН г. Красноярска, Клинике дентальной имплантологии НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы г. Томска, Красноярском краевом онкологическом центре им. А. И. Крыжановского, МУЗ ГСП № 8 г. Красноярска, МУЗ ГДСП № 3 г. Красноярска,.в учебных процессах ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Иркутский,государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью5 формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004); Всеармейской научно-практической конференции стоматологов «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 75-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, 2004); IX Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Далянь, Китай, 2005); XII Симпозиуме российско-японского медицинского обмена (Красноярск, 2005); Научно-практической конференции «Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата» (Томск, 2005); IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2005); X Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Бангкок-Паттайя, Таиланд, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Томск-Красноярск, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» и XV Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы пародонтологии и эстетической стоматологии» (Красноярск, 2007); Международной конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007); XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» и III Международной научной конференции «Онкология - XXI век» (Эйлат, Израиль, 2008); Научно-практической конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы-сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» и «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Республики Тыва» (Кызыл, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» и XVII Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний» (Красноярск, 2009); XI Межрегиональной научно-практической конференции «Образование, практика и наука в стоматологической службе Севера», посвященной 50-летию образования первой специализированной стоматологической поликлиники в Республике Саха (Якутск, 2009).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная классификация зубочелюстно-лицевых дефектов позволяет в клинике ортопедической стоматологии систематизировать различные по этиологии и патогенезу проявления данной патологии с учетом современных достижений реконструктивно-восстановительной хирургии, обеспечивает комплексный подход к диагностике, выбору конструкции протеза и прогнозированию функционального конечного результата лечения.

2. Предложенные методы диагностики нарушения речи, определения центрального соотношения челюстей, оценки адаптации больных к ортопедическим конструкциям и величины атрофии опорных тканей протезного ложа являются объективными и достоверными, наиболее оптимальными для выявления степени и характера функциональной патологии, а также контроля эффективности и качества результатов зубного и зубочелюстного протезирования.

3. Устранение адентии путем непараллельной установки пористо-проницаемых дентальных имплантатов с памятью формы с последующим формированием параллельности опорных головок методом индивидуального фрезерования из стандартных цилиндрических никелид-титановых заготовок является высокоэффективным за счет сохранения вокруг внутрикост-ных опор максимального объема костной ткани, что позволяет им гармонично взаимодействовать с тканями реципиентной зоны, способствует оптимизации пути введения протеза и предупреждению осложнений в процессе функционирования ортопедической конструкции.

4. Предложенная концепция устранения дефектов средней и нижней зон лица с применением съемных зубных, зубочелюстных и зубочелюстно-лицевых протезов, основанная на индивидуальном пустотелом объемном литье с использованием стоматологического сплава «Титанид», обеспечивает высокую функциональную эффективность, гармоничное взаимодействие ортопедической конструкции и протезного ложа, длительный лечебный эффект за счет биохимической и биомеханической совместимости основного конструкционного материала с тканями организма.

5. Принцип применения после верхнечелюстной резекции двухэтапной методики непосредственных и последующих ортопедических мероприятий на основе использования пустотелых чашеобразных и сферических никелид-титановых обтураторов упрощает технологию замещающего протезирования, способствует профилактике рубцовой деформации и преобразованию околодефектных тканей с формированием полноценного протезного ложа за счет физико-механических свойств протезной конструкции, что сокращает сроки и повышает эффективность медико-социальной реабилитации больных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 98 печатных работ, в том числе 19 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Разработки защищены 22 патентами Российской Федерации, доложены на 6 международных и 4 всероссийских научно-практических конференциях, представлены 7 методическими пособиями.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 313 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 330 источников, в том числе 194 на русском языке и 136 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 263 рисунками и 48 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая классификация зубочелюстно-лицевых дефектов систематизирует различные по этиологии и патогенезу проявления заболеваний, в ней нарушения функций жевания, глотания и речи у больных с патологией, отнесенной к каждому последующему классу и подклассу верхне- или нижнечелюстного дефекта, выражены в большей степени, а их устранение замещающим протезированием более проблематично технически и менее эффективно функционально, а в ряде случаев невозможно без предварительного эн-допротезирования.

2. Предложенные методы диагностики нарушения речи, определения центрального соотношения челюстей, оценки адаптации больных к ортопедическим конструкциям и величины атрофии опорных тканей протезного ложа объективны и достоверны в интерпретации характера и степени функциональной патологии, а также качества ортопедического лечения больных с зубоче-люстно-лицевыми дефектами с позиции восстановления функциональной эффективности.

3. Разработанный способ ортопедического лечения с применением пористо-проницаемых никелид-титановых дентальных имплантатов, позволяющий проводить непараллельную установку внутрикостных опор, расширяет возможности реабилитации больных с адентией в условиях атрофии альвеолярных отростков и тел челюстей, обеспечивает наиболее оптимальную передачу жевательного давления с зубных протезов на челюстные кости.

4. Применение разработанных конструкций протезов с литыми базисами из сплава «Титанид» в ортопедическом лечении больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами различной этиологии и вариабельными клинико-морфологическими проявлениями позволяет осуществить их полноценную медико-социальную реабилитацию с восстановлением утраченных функций в максимально возможном объеме.

5. Использование литейного сплава «Титанид» в качестве основного материала для изготовления базисов зубных, зубочелюстных и зубочелюстно-лицевых протезов, в отличие от материалов, не проявляющих эффекта запаздывания, улучшает качественные и функциональные характеристики ортопедических конструкций, предотвращает воспалительные, атрофические явления тканей протезного ложа и травматическую перегрузку пародонта опорных зубов в отдаленные сроки после протезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях диагностики и составления плана ортопедического лечения следует использовать предложенную клиническую классификацию зубочелюстно-лицевых дефектов, позволяющую объединить различные по этиологии и патогенезу их проявления с учетом современных достижений реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии, прогнозировать технические сложности и функциональные результаты замещающего протезирования.

2. Для определения величины и характера функциональной патологии, контроля качества результатов зубного и зубочелюстного протезирования необходимо использовать разработанные методы диагностики нарушения речи, оценки адаптации больных к ортопедическим конструкциям и величины атрофии опорных тканей протезного ложа.

3. С целью получения точных ориентиров для формирования замещающей части протеза и постановки искусственных зубов у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами с учетом функциональной нормы патологического состояния в конкретной клинической ситуации и обеспечения длительного лечебного эффекта следует использовать разработанный способ определения центрального соотношения челюстей.

4. Пористо-проницаемые никелид-титановые дентальные имплантаты следует устанавливать в толщу челюстных костей в оптимальном для их взаимодействия с тканями реципиентной зоны направлении с учетом оценки топографо-анатомических особенностей костной ткани, с последующим параллельным ориентированием опорных головок методом индивидуального фрезерования стандартных цилиндрических никелид-титановых заготовок, несъемным и съемным зубным протезированием.

5. Для профилактики воспаления и атрофии протезного ложа в качестве основного конструкционного материала, контактирующего с опорными тканями, в съемном зубочелюстно-лицевом протезировании рекомендуется использовать литейный стоматологический сплав «Титанид».

6. При изготовлении съемных зубных и зубочелюстно-лицевых протезов рекомендуется использовать предложенную технологию пустотелого пространственно-объемного литья для уменьшения веса ортопедической конструкции с использованием литейного сплава «Титанид», осуществляемую в центробежных плавильно-литейных установках, оборудованных устройством для продувки инертным газом.

7. Для профилактики травматической перегрузки пародонта опорных зубов при съемном зубном и зубочелюстном протезировании наиболее целесообразно использовать сверхэластичную никелид-титановую кламмерную систему.

8. В комплексном лечении больных с онкопатологией средней зоны лица следует использовать двухэтапную методику непосредственных и последующих ортопедических мероприятий с применением разработанных конструкций защитной небной пластинки и пустотелых протезов-обтураторов из литейного сплава «Титанид», позволяющих с высокой степенью эффективности обеспечивать лечебно-охранительный послеоперационный режим и последующую реабилитацию.

9. Применение разработанных конструкций съемных зубочелюстно-лицевых протезов для устранения адентии, верхне- и нижнечелюстных дефектов у взрослых и детей считать методом выбора и рекомендовать их как эффективный метод ортопедического лечения с обеспечением высоких, длительных и стабильных функциональных результатов.