Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Значение желчного микролитиаза в выборелечебной тактики при остром рецидивирующем панкреатите

г —

V.'« С'і

г~ г::

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

сп

На правах рукопису

СУСАК Ярослав Михайлович

ЗНАЧЕННЯ ЖОВЧНОГО МІКРОЛІТІАЗУ У ВИБОРІ ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ГОСТРОМУ РЕЦИДИВУЮЧОМУ ПАНКРЕАТИТІ

14.01.03. - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня К2НДИД2ТЗ М9ДИЧН11Х НЗуК

Київ-1997

Дисертація с рукописом

Робота виконана на кафедрі загальної хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор В.С.Земсков

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

Провідна установа - Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України.

Захист відбудеться "17"квітня1997р. 13год ЗОхв на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д-01.21.01. при Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця за адресою: 252004, м.Київ-4, бульв. Т.Шевченка,17.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету за адресою: 252057, м. Київ, вул. Зоологічна 1.

професор ПД.Фомін

доктор медичних наук,

професор М.І.Тутченко

Автореферат розісланий "15" березня 1997р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради

доктор медичних наук

Б.Г.Безродний

А ктуальн і сть проблеми. Не дивлячись на багаторічну історію проблеми біліарного панкреатиту, численні публікації на цю тему, з багатьох питань пікування, профілактики виникнення післяопераційних ускладнень, програмованого ведення хворих тривають дискусії і до сьогодні вони остаточно не вирішені //І.Г.Мі-гасов та співавт., 1988; З.Горбушина, 1992; В.І.Ковальчук, 1992; М.ВДанілов та :півавт.,1995; J.Deighiti,1990; J.T.Frakes, 1990; L.Busaiiet та співавт., 1992; г.Т.Сиггап та співавт., 1995; J.E.Dill та співавт., 1995/.

Відомо близько 140 етіологічних факторів виникнення гострого панкреатиту і / 23% спостережень причина не з'ясована /О.І.Єлєцкая та співавт., 1971; З.С.Савельев, 1983; САШалимовта співавт., 1990/.

Однією з форм рецидивуючого панкреатиту є гострий рецидивуючий панкреа-■ит (ГРП) /H.Sarles, 1984/.

Важливим етіологічним фактором виникнення гострого рецидивуючого панкреатиту с жовчний мікролітіаз - мікрокристали або камінці до Змм в діаметрі, які під час рентгенографії та ультразвукового дослідження (УЗД) виявити неможливо. тхОбчний мікролтаз відмічають в 31-54% спостережень при гострому рецидивую--юму "ідіопатичному" панкреатиті і в 45-60% - в асоціації з макролггіазом 'A.M.Farinon та співавт., 1987; J.Mouirel та співавт., 1992; L.Buscail та співавт.,1992; -.J.Bel та співавт., 1994; P.CanellesGamir та співавт.,1995/.

Гострий панкреатит переходить у хронічний у 46,7% хворих, а гострий зецидивуючий панкреатит - завжди при наявності етіологічного фактору /М.М.Богер,

1984/.

Діагностику мікрокалькульозу і літогенності жовчі у хворих з гострим рециди-іуючим панкреатитом біліарної і небіліарної етіології проводять в основному з ме-ою наукових досліджень. Існуючі методи визначення літогенності жовчі трудо-

місткі і не можуть бути широко впроваджені в клінічних лабораторіях лікарень і поліклінік. В клініках, де діагностують жовчний мікролітіаз і літогенність жовчі, лікування проводять з застосуванням в основному препаратів жовчних кислот, переважно урсодезоксихолевої, що не передбачае впливу на метаболізм гепатоциту, не коригує ентерогепатичну циркуляцію жовчних кислот, не усуває спазму сфінктера Одді. Холецистектомія показана у випадках "жовчоміхурного мікролітіазу” і не впливає на інші причини підвищення літогенності жовчі /З.М.АсозІа та. співавт., 1974; І-.Оауап та співавт., 1978; О.Ноиззіп та співавт., 1983; Р.Ыедго та співавт., 1983; М.Біапезі та співавт., 1983; А.РеггассИіа та співавт., 1985; г.Каїгїтап та співавт., 1986; Е.Яоэ та співавт., 1991; А.Ноггега ВаІІезіегта співавт.,1995/.

Більшість хворих з гострим рецидивуючим панкреатитом (65-80%) є працездатного віку. Питома вага незадовільних результатів зумовлює необхідність пошуку нових методів діагностики та лікування цієї патології.

Мета дослідження. Удосконалення діагностики і лікування хворих з гострим рецидивуючим панкреатитом при наявності жовчного мікролітіазу, для поліпшення їх соціальної та трудової реабілітації.

Завдання дослідження.

- проаналізувати частоту виникнення і значення жовчного мікролітіазу при гострому рецидивуючому панкреатиті;

- з’ясувати характер патоморфологічних змін стінки жовчного міхура при наявності жовчного мікролітіазу;

- розробити загальнодоступний експрес-метод визначення літогенності

жовчі;

- розробити комплексний хірургічний метод корекції жовчного мікролітіазу;

- вивчити результати лікування.

Методи дослідження. Клінічні, гематологічні,біохімічні, рент-енологічні, ультразвукові, інструментальні, імунологічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна роботи. Розроблена загальнодоступна мето-ика визначення літогенності жовчі в динаміці за її міцелярністю, яку можна засто-овувати в кожній клінічній лабораторії стаціонару та поліклініки. Вивчений харак-ер патоморфологічних змін стінки жовчного міхура при жовчному мікролітіазі. Удо-конапений комплексний метод корекції літогенності жовчі, який включає проведен-я магнітотермії з використанням апарату "Магнітерм-5И, призначення есенціале, убіотиків (біфідум-бактрім форте) і жовчних кислот (хенохол), виконання хірургічного гручання. Удосконалена тактика хірургічного лікування хворих з гострим рециди-і'ючим панкреатитом при наявності жовчного мікролітіазу.

Практична значущість. Проведене дослідження дозволило об-іунтувати показання до хірургічного та консервативного лікування хворих з гострим эцидивуючим панкреатитом на фоні жовчного мікролітіазу, збільшити питому вагу ззитивних результатів та знизити частоту переходу захворювання у хронічні форми.

Положення, винесені до захисту:

. 1 .Перевага експрес-методу визначення літогенності жовчі за міцелярністю пе-ед іншими методами.

2.Можливість корекції жовчного мікролітіазу шляхом комплексної корекції тогенності жовчі, включаючи хірургічне лікування.

3.Комплексна хірургічна корекція літогенності жовчі як основний спосіб по-защання результатів лікування гострого рецидивуючого панкреатиту при наявності овчного мікролітіазу.

Особистий внесок дисертанта і розробка н а у коих результатів, винесених до захисту. Дисертаційна ро-

бота виконана особисто автором під керівництвом завідуючого кафедрою загальної хірургії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця проф. В.С.Земскова. Всі клінічні та інструментальні дослідження, обробка отриманих результатів проведені автором.

Апробація роботи. Основні положення роботи були представлені на Міжнародному симпозіумі «Применение нормазе в клинике внутренних болезней» /Київ, 1993/; Міжнародних днях хірургії для молодих вчених у секції «Холелітіаз та його ускладнення»/Київ , 1993/; на Першому з’їзді хірургів України /Львів, 1994/; Другому Національному конгресі молодих вчених-медиків України /Київ, 1994/; засіданнях кафедри загальної хірургії №1 Національного медичного університету ім.

О.О.Богомольця.

Впровадження результатів у практику. Розроблений спосіб визначення константи літогенності жовчі за її міцелярністю та комплексного хірургічного лікування гострого рецидивуючого панкреатиту при наявності жовчного мікролітіазу впроваджені в Київському центрі хірургії печінки, жовчних проток та підшлункової залози, хірургічному відділенні Дарницького РМО м. Києва, клініці шлунково-кишкової хірургії Київського науково-практичного центру швидкої медичної допомоги.

Публікації За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, в яких висвітлено основний зміст роботи.

Обсяг та структура роботи. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів, закінчення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, викладена на 110 сторінках машинопису, ілюстрована 5 малюнками, 10 таблицями, 15 фотографіями.

ЗМІСТ РОБОТИ Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено досвід лікування 128 хворих з гострим рецидивуючим панкреатитом при наявності жовчного мікролітіазу за період з 1989 по 1994 р. у клініці кафедри загальної хірургії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця на базі Київського центру хірургії печінки, жовчних проток та підшлункової залози і поліклініки №4 РТМО Ленінградського району м.Києва.

Виходячи з мети і завдання дослідження, ми вибрали такий методичний підхід: на першому етапі проведені дослідження жовчі і вивчення результатів лікування 420 хворих гострим рецидивуючим панкреатитом з використанням загальноприйнятих методів. Намічені шляхи покращання результатів лікування, розроблено новий загальнодоступний метод визначення літогенності жовчі за міцелярністю та комплексний хірургічний спосіб корекції жовчного мікролітіазу з застосуванням магнітотермії.

Розроблені критерії, за якими із 420 обстежених вилучено 128 хворих з гострим рецидивуючим панкреатитом при наявності жовчного мікролітіазу. Вік пацієнтів від 28 до 76 років ( в середньому 48 років). Жінок було 78 (60,9%), чоловіків - 50 (39,1%).

Діагноз встановлювали, спираючись на клінічні ознаки захворювання, дані лабораторних, інструментальних методів, УЗД . Жовчний мікролітіаз діагностували за допомогою мікроскопії жовчі, взятої під час дуоденального зондування, інтраопераційно, шприцем із жовчного міхура та із жовчних проток або із зовнішнього дренажа загальної жовчної протоки (ЗЖГТ).

Пацієнти розподілені на дві основні групи: до першої групи увійшли 62 пацієнти з гострим біліарним панкреатитом, у яких поряд з жовчнокам’яною хворобою (ЖКХ) діагностовано жовчний мікролітіаз; до другої групи - 66 пацієнтів з гострим рецидивуючим «ідіопатичним» панкреатитом, у яких діагностовано жовчний мікролітіаз. У кожній з груп виділені 2 рандомізовані підгрупи - досліджувана і контрольна. В досліджуваних групах поряд з загальноприйнятою терапією застосовували комплексну хірургічну корекцію жовчного мікролітіазу. Комплексна корекція включала проведення магнітотермії за допомогою випромінювача індуктивного типу для УВЧ гіпертермії «Магнітерм» (ЗО хв. 100А/м) на область правого підребер’я з наступним внутрішьовенним введенням есенціале 5.0мл (рац. пропозиція №26/93/1629 від 03.12.93.); призначення препарату хенофальк у вигляді таблеток по 0,25г із розрахунку 15мг/кг маси тіла; біфідумбактрім форте для нормалізації ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот (рац. пропозиція №29(93)1632 від 25.12.93.); корекцію функціональної патології сфінктера Одді за допомогою внутрішньопорожнинної гальванізації з використанням 5% розчину новокаїну (рац. пропозиція № 126 від 12.05.94.). При неефективності консервативної терапії проводили оперативне лікування за індивідуальними показаннями. Запропонований метод діагностики літогенності жовчі використаний у 64 хворих основної та 64 - контрольної груп, комплексний хірургічний метод корекції жовчного мікролітіазу - у 62 хворих основних груп.

Проведено порівняльну оцінку ефективності застосування розробленого методу у хворих контрольної і досліджуваної груп. Використані клінічні, лабораторні, інструментальні, УЗД, рентгенологічні, морфологічні, статистичні методи дослідження. Оцінка результатів лікування стала остаточним критерієм правильності та аргументованості розробленого нами методу.

Основні результати досліджень:

Обстежені 420 хворих з гострим рецидивуючим панкреатитом. У 256 (60,9%) з них виявлено жовчний мікролітіаз, у 305 (72,6%) - підвищену літогенність жовчі. У 283(67,4%) пацієнтів діагностовано жовчокам'яну хворобу, у 182 (64,3%) з них -жовчний мікролітіаз, у 33 (18,1%) - некротичні форми панкреатиту. З 101 (37,5%) пацієнта без жовчного мікролітіазу некротичні форми панкреатиту спостерігали в 11 (10,9%) (р<0,01).

У пацієнтів з біліарним панкреатитом на фоні жовчного мікролітіазу приступи болю ( 6-8 разів на рік) виникали без видимої причини і мали важчу клінічну симптоматику, ніж у хворих без жовчного мікролітіазу. "Ідіопатична" природа захворювання була у 137 (32,6%) хворих. До їх числа не увійшли пацієнти з алкогольним панкреатитом. Жовчний мікролітіаз виявлено у 74(54,0%) хворих, у 8 (10,8%) з них - некротичні форми панкреатиту. Приступи гострого рецидивуючого панкреатиту виникали 8-10 разів протягом року, у 39 (28,5%) хворих - переважно 5іль у правому підребер'ї. Слід зауважити, що в середньому період ^працездатності хворих з гострим рецидивуючим панкреатитом на фоні жовчного иікролітіазу за 1 рік склав 44,3 + 2,6 днів, без жовчного мікролітіазу - 28,6 + 4,8 днів Р < 0,001).

Зважаючи на недосконалість існуючих методик, нами розроблено спосіб іизначення константи літогенності жовчі за її міцелярністю ( рацпропозиція № >7/93/1630 від 03.12.93р.). Використовували співвідношення значень pH нативної ковчі, розчину жовчі при концентрації міцелоутворення і розчинника (дистилята):

рНж - рНр-н

К =--------------------, де

рНр-н - рНр-к

де К - константа літогенності, рНж - значення рН цільної (нативної) жовчі; рНр-н - значення рН розчину жовчі в дистіляті при концентрації міцелоутворення; рНр-к - значення рН розчинника (дистилята).

Для контролю паралельно визначали холато-холестериновий коефіцієнт (ХХК) і досліджували структуру жовчі під прямим і поляризуючим мікроскопом. Співвідношення (К)-ХХК встановлено на основі результатів дослідження 60 зразків жовчі різного ступеня літогенності. Величина (К) відповідала структурним змінам жовчі в 92-95% спостережень, ХХК - в 78-85%. При співставлені значень К і величин ХХК в однакових зразках жовчі отримали обернено пропорційну залежність (мал.1). При К>1,1 виявляли літогенну жовч, при К < 0,9 жовч була нелітогенною. Проміжок 0,9 < К < 1,1 вважали нестійкою зоною.

На другому етапі дослідження вивчені результати лікування хворих двох груп з використанням розробленого способу комплексної хірургічної корекції жовчного мікролітіазу (табл. 1). Вивчена морфологія жовчного мікролітіазу.

На час рандомізації, перед включенням в дослідження, аналізи крові, жовчі, сечі хворих цих груп співпадали. Всі пацієнти 1а групи (Табл. 1) оперовані . У 12 хворих операцію закінчили зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки. Контроль за зміною літогенності жовчі проводили, досліджуючи жовч із зовнішнього дренажа ЗЖП. У решти дуоденальне зондування виконували через 4-6 тиж. після закінчення лікування. У 18 хворих, після холецистектомії нормалізацію загального стану (нормалізація роботи кишечника, зменшення болю в животі, поява апетиту) спостерігали на 2 - Зю добу. Рани загоїлись первинним натягом. 3 12 хворих, у яких виконали холецистектомію, холедохолітотомію, денервацію зони дуоденального соска, зовнішнє дренування ЗЖП, в 11 рани загоїлись первинним натягом, в 1 - вторинним натягом.

Малюнок 1. Кореляція між константою літогенності за міцелярністю (К) і хо-лато-холестериновим коефіцієнтом (ХХК).

□

- показники К і ХХК нормальної (нелітогенної) жовчі

показники К і ХХК з підвищеною літогенністю жовчі;

- показники К і ХХК «нестійкої» зони.

Розподіл досліджуваних та контрольних груп хворих за діагнозом, статтю і віком

Група Діагноз Число хворих Чоловіків Жінок Середній вік

1а (дослід- жувана) Гострий рецидивуючий панкреатит, жовчекам’яна хвороба, жовчний пгІїКрСЛ ¡ТіЗЗ ЗО 11 (36,7%) 19 (63,3%) 46,4 + 13,8

16 (контро- льна) Гострий рецидивуючий панкреатит, жовчокам’яна хвороба, жовчний мікролітіаз 32 15 (46,9%) 17 (53,1%) 42,8 + 10,2

2а (дослід- жувана) Гострий рецидивуючий «ідіопатичний» панкреатит, жовчний мікролітіаз 34 11 (32,4%) 23 (67,6%) 52.2 + 10.2

26 (контро —льна) Гострий рецидивуючий «ідіопатичний» панкреатит, жовчний мікролітіаз 32 13 (40,6) 19 (59,4) 54,8 + 11,4

Всього 128 50 (39,1%) 78 (60,9%) 49,7 + 12,3

Комплексну корекцію літогенності жовчі проводили в групах 1а і 2а (табл. 2).

Характеристика лікування досліджуваних та контрольних груп хворих

Група Діагноз Спосіб лікування Число хворих Всьо- го

1а (досліджу вана) Гострий рецидивуючий панкреатит, жовчекам’яна хвороба,жовчний мікролїтіаз Холецистектомія + комплексна корекція жовчного мікролітіазу Холецистектомія + зовнішнє дренування ЗЖП + комплексна корекція жовчного мікролітіазу 18 12 ЗО

16 (кон- троль- на) Гострий рецидивуючий панкреатит, жовчокам’яна хворобарковчний мікролітіаз Холецистектомія + консервативна терапія Холецистектомія + зовнішнє дренування ЗЖП + консервативна терапія 18 14 32

2а (досліджу вана) Гострий рецидивуючий «ідіопатичний» панкреатит, жовчний мікролітіаз Комплексна корекція жовчного мікролітіазу Холецистектомія + комплексна корекція жовчного мікролітіазу 15 11 26

Гострий рецидивуючий «ідіопатичний» панкреатит, ЖОВЧНИЙ М!КрОЛГТІ23 (після холецистектомії) Комплексна корекція жовчного мікролітіазу Ендоскопічна папіло-сфінктеротомія + комплексна корекція жовчного мікролітіазу 6 2 я

Нормалізацію загального стану, появу апетиту, нормалізацію роботи кишечника спостерігали на 3 - 4 доби раніше, ніж в контрольній групі. Із зовнішнього дренажа ЗЖП виділялося на 200 - 250 мл жовчі менше (Р < 0,05), ніж в контрольній групі, що на нашу думку зумовлене покращанням моторики органів гепатопанхреатобіліарної зони. Зовнішній дренаж ЗЖП в групі 1а був видалений на 3 - 4 доби раніше, ніж в контрольній. Тривалість госпіталізації після холецистектомії хворих з ГРП в 1а групі становила 7,5 діб (з зовнішнім дренуванням ЗЖП -10 діб), в 16 групі -10 діб, після зовнішнього дренування ЗЖП -15. Показники гемограми до моменту виписки в групі

1 а нормалізувалися у 28 хворих (93,3%). Протягом 3 років після операції приступи болю в правому підребер’ї і надчеревній ділянці виникали у 4(13,3%) хворих. У двох з них діагностовано стенозуючий папіліт, їм виконана ендосхопічна папілотомія, після чого приступи болю зникли; у 2 - ерозивний дуоденіт, після адекватного лікування приступи болю припинились. Повторні на протязі трьохрічного періоду дослідження жовчі засвідчили статистично достовірне зниження літогенності жовчі (Р <

0,001) у хворих 1а групи. В 16 контрольній групі рецидив захворювання відмічали у 18(56,3%) пацієнтів. Нормалізацію лгтогенності жовчі зафіксовано у 14 (43,8%) хворих, у яких причиною жовчного мікролітіазу була патологія жовчного міхура. У решти 18 (56,2%) пацієнтів 6 - 8 разів на рік виникали повторні приступи панкреатиту, ідентичні таким до операції. За даними УЗД і комп'ютерної томографи виявили ущільнення тканини та збільшення підшлункової залози, що в комплексі з клінічною картиною та лабораторними і імунологічними показниками свідчило про перехід захворювання в хронічну форму (хронічний рецидивуючий панкреатит - ХРП).

У 2а групі (пацієнти з "ідіопатичним" панкреатитом при наявності жовчного мікролітіазу) проводили комплексну корекцію жовчного мікролітіазу. У 15 (44,1%) хворих 2а групи відмічали достовірне покращання загального стану, зникнення болю в середній частині живота. За даними УЗД стінка жовчного міхура не набрякла, осад або "сладж" відсутній, підшлункова залоза не збільшена, звичайної ехоген-ності, контури її рівні. У 2 хворих спостерігали повторні приступи, які пов'язували з надмірним прийомом жирної їжі та алкоголю (алкогольний панкреатит). В 11 (32,4%) хворих 2а групи виявлений жовчоміхурний мікролітіаз, на УЗД - потовщення стінки жовчного міхура, неповне його випорожнення після інтрадуоденапьного введення 10 мл 25% сірчанокислої магнезії. Після курсу лікування показники літогенності жовчі покращились, але не досягли норми - (К зменшилась з 1,4 + 0,3 до 1,1 + 0,2;

ХХК збільшився з 7,2 +2,3 до 9,2 + 2,1) і знаходились у нестабільній зоні. Виявлено специфічну структуру жовчі, характерну для некоригованого жовчного мікролітіазу. У цих 11 пацієнтів виконана холецистектомія.

Після холецистектомії нормалізацію літогенності і структури жовчі спостерігали у 10 (90,9%) пацієнтів, в 1 - після проведення повторного курсу лікування. Рецидив панкреатиту у цих хворих не виникав. В 2б(контрольній) групі покращання загального стану хворих, зменшення інтенсивності болю, часткову нормалізацію показників гемограми спостерігали після першого курсу терапії. Однак літогеннісь жовчі під час усього періоду лікування залишалась підвищеною. Протягом досліджуваного періоду виникали приступи болю в середній частині живота і правому підребер'ї з приводу яких пацієнти лікувались за місцем проживання.

З восьми хворих 2а групи, які 2 - 4 роки тому перенесли холецистектомію, після пікування у 6 (75%) жовчний мікролітіаз піддався корекції, що відповідало норма-пізації показників гемограми і відсутності клінічних проявів захворювання. Однак у }вох проведено ендоскопічну папілосфінктеротомію з приводу стенозуючого па-ііліту. У решти 2-х пацієнтів жовчний мікролітіаз не піддався корекції, структура жовчі <е нормалізувалася, літогенність залишилась підвищеною (К > 1,3). Після лікування іриступи тривали.

В контрольній групі 26, не зважаючи на покращення загального стану і локаз-іиків гемограм у 25 (78,1 %) хворих на протязі досліджуваного періоду, 4-6 разів на >ік виникали приступи ГРП. Показники гемограм, імунограм, дослідження жовчі дос-овірно не відрізнялись від початкових. Четверо хворих перенесли операцію холеци-тектомії з дренуванням черевної порожнини під час чергових приступів ГРП. З них у ,вох виявлено геморагічний панкреонекроз, у двох - жировий панкреонекроз. Іісля холецистектомії стан цих хворих покращився.

У 26 групі з 8 хворих з ГРП на фоні жовчного мікролітіазу, у яких 2-4 роки тому виконана холецистектомія, у 5 в подальшому застосована ендоскопічна па-пілотомія з приводу стенозуючого папіпіту. У 2 з них виник хронічний гнійний холангіт. За даними досліджень лггогенність жовчі була підвищеною, структура її порушеною протягом усього періоду спостереження. Троє хворих, яких не оперували, 4-6 разів на рік звертались за медичною допомогою з приводу приступів ГРП. За даними УЗД у цих пацієнтів підшлункова залоза була збільшена в основному в ділянці головки, ехогенність підвищена, в окремих спостереженнях були наявні ознаки набряку паренхіми. Під час дуоденоскопії виявляли набряк, гіперемію в ділянці великого дуоденального сосочка. Повторні аналізи жовчі підтвердили наявність жовчних мікрокристапів.

Згідно завдань проведене дослідження морфології жовчного мікролітіазу в стінці жовчного міхура. Виявлені мікроліти, які розподілені на три групи. До першої групи включені напівпозорі паракристапічні мікросфероліти еліпсоїдної форми з діаметром 100-200мкм з нечітко вираженими гранями. В поляризованому світлі значного променезалотлення не спостерігали, при максимально темному фоні поля зору вони виглядають як слабкояскраві структури жовтого кольору. Паракристапічні мікросфероліти оптично гомогенні, розміщуються на власній пластинці слизової оболонки жовчного міхура, подекуди витончуючи її, або неглибоко у підслизовому шарі.

До другої групи включені кристали кубічної, призматичної чи багатогранної форми з чіткими гранями, довжиною не більше 40-50 мкм. Кристали оптично гомогенні та прозорі, безбарвні, або різних відтінків жовтого кольору. В поляризованому світлі кристалічні мікроліти повертають промінь, максимальне свічення спостерігають у секторі 50-70 градусів. В більшості спостережень ці кристали виявляли у пластах новоутвореної сполучної тканини. До третьої фупи віднесені конгломерати

«дрібних» кристалів діаметром 2-4 мкм, велика кількість яких агломерована у дрібнодисперсні структури майже правильної кулеподібної форми діаметром 100-200 мкм. Виявляли їх на поверхні слизової оболонки чи у синусах Рокитанського-Ашоффа. Дрібнодисперсна фракція цих мікролітів навіть при великому збільшенні під імерсією непрозора, чорного чи темно-коричневого забарвлення. Гомогенна, ймовірно колоїдна маса, яка зв’язує дрібнодисперсні частинки, прозора, безбарвна або світло-жовтого забарвлення. Описані мікроліти не повертають поляризований і ремінь. Якщо захворювання тривало не більше 1 - 1,5 року, запалення у стінці ковчного міхура розцінювали як гостре ( 78-87% спостережень); більше 1,5 - 2 років -зиявляли колагенізацію та склеротизацію стінки жовчного міхура (82 - 89 %).

Слід відзначити ефективність застосування біфідум-бактріму форте. <ворі 1а і 2а груп, починаючи з 7ї доби після операції, приймали біфідум-бактрім £орте по 15 доз 2 рази на день за ЗО хв до їжі. На 7му добу після операції в усіх сворих в калі виявлено зменшення кількості біфідо- і лактобактерій до 10\6 мікробних тіл в 1 г і менше. Через 3 і 7 діб після початку прийому препарату збільшилась кількість біфідобактерій до 10\8 - 10\3 вігі лактобактерій до 10\7 в 1 г. }о моменту виписки у пацієнтів метеоризму не спостерігали, випорожнення було регулярним, кал оформленим. У пацієнтів 16 і 26 груп повторні аналізи на дис-5іоценоз достовірно не відрізнялись від початкових. Загальний стан пацієнтів на час ¡иписш задовільний, апетит відсутній, випорожнення нерегулярне, різної конси-пгенції, іноді з домішками неперетравлєної їжі. У більшості хворих спостерігали :хильність до запору, бурчання в животі і здуття. Найбільш вираженими ці симптоми їули у групі пацієнтів, у яких встановлювали зовнішній дренаж ЗЖП.

Вивчивши показники імунограм хворих, яким було проведено комплексну ко->екцію жовчного мікролітіазу виявили зменшення кількості імунних комплексів (Р <

0,001), посилення фагоцитарної активності лейкоцитів (Р < 0,005), збільшення кількості Т-лімфоцитів (Р < 0,05). У пацієнтів 16 і 26 груп ці показники статистично не відрізнялись від початкових.

Отже, результати дослідження свідчать про ефективність запропонованого комплексного хірургічного методу корекції жовчного мікролітіазу. Захворювання набуло хронічного характеру у 11 -18 % пацієнтів, в контрольних групах - відповідно в 56,3 і 78,1% (Р < 0,001). Одержані дані дають підстави рекомендувати метод для широкого впровадження у хіругічну практику.

ВИСНОВКИ

1. Жовчний мікролітіаз і підвищення літогенності жовчі виявлено у 64,3% хворих з ГРП і ЖКХ та у 54,0% - з гострим рецидивуючим «ідіопатичним» панкреатитом.

2. При наявності жовчного мікролітіазу перебіг ГРП більш тяжкий. Частота рецидивів - 8-10 на рік, виникнення некротичних ускладнень - 18-23%. У хворих без мікролітіазу частота приступів складає 4-6 на рік, а некротичних форм -9-14%.

3. Жовчний мікролітіаз зумовлює виникнення гострих запальних процесів у стінці жовчних проток: гіперемії судин мікроциркуляторного русла, набряку та розпущення підслизового шару, дезагрегації колагенових волокон, лейкоцитарної інфільтрації та згладженням звичайної хвилястості слизової оболонки. При захворюванні тривалістю більше 1,5 -2 років відбуваються колагенізація та склеротизація стінки жовчного міхура.

4. Розроблений метод визначення константи літогенності жовчі за її міцелярністю (К) загальнодоступний і може бути впроваджений в практику клінічних лабораторій. Величина К відповідає структурним змінам жовчі у 92-95% (Р < 0,001) і обернено пропорційна до холато-холестеринового коефіцієнта. При К менше 0,9 жовч нелітогенна (нормальна), більше 1,1 - лпгогенна. Показники у межах від 0,9 до 1,1 свідчать про нестабільність літогенності жовчі.

5. Застосування запропонованого комплексного хірургічного методу корекції жовчного мікролітіззу було ефекти5ним у 32 " 38% хворих Змоншилзсь частота переходу гострого рецидивуючого панкреатиту у хронічний з 56,3 - 78,1 % в контрольних фупах до 11 - 18% в досліджуваних, скоротився період післяопераційного лікування цих хворих у стаціонарі на 2,5 - 5 діб.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ТА ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ РОБОТИ В ПРАКТИКУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

1. Хворих гострим рєцидивуючим біліарним та «ідіопатичним» панкреатитом, жовчнокам’яною хворобою та пацієнтів після виконання у них холецистекгомії необхідно обстежувати на наявність жовчного мікрол'ггіазу і літогенності жовчі, особливо у разі рецидиву захворювання.

2. Методика визначення літогенності жовчі за допомогою константи літогенності за міцелярністю загальнодоступна, може бути застосована в умовах хірургічних стаціонарів і поліклінік.

3. Запропонований комплексний хірургічний метод корекції літогенності жовчі бажано застосовувати в усіх хворих з ГРП на фоні жовчного мікролітіазу з наступним моніторингом літогенності жовчі і повторним проведенням курсу

лікування не рідше 2 разів на рік, спрямованого на попередження рецидиву і переходу захворювання у хронічне.

Раціоналізаторські пропозиції Посвідчення про раціоналізаторські пропозиції:

1. № 26/93/1629«Способ лечения гепатита гепатопротекторами и эссен-циале на фоне магнитотермии», видане УДМУ 3 грудня 1993р. ( співавт.:

A.B. Кравченко, В.І.Федорук, А.Клайб).

2. № 27/93/1630«Способ объективизации эффективности лечения гепатита по изменению структуры желчи», видане УДМУ 3 грудня 1993р. (співавт.:

B.І.Федорук, О.О.Купчинский, С.О.Трепет).

3. № 29/93/1632 «Способ коррекции дисбиоза кишечника бифидум-бактримом форте в сочетании с энтеросгелем», видане УДМУ 25 грудня 1993р. (співавт.: А.В.Кравченко, О.О.Купчинский, В.С.Земсков).

4. № 125«3асіб формування гепатікоєюноанастомозу», видане ТМО Московського району м.Києва 12 травня 1994р. ( співав?.: В.В.Скиба, С.І.Пахолкж).

5. № 128 «Використання внутрішньопорожнинного електрофорезу при спазмах сфінктера Одді», видане ТМО Московського району м.Києва 12 травня 1994р.(співавт.: С.І.Пахолкж).

Спис ок робі т опу бл і ко в а н их з а темою дисертації.

1. До механізму гепатопротекторного впливу препарату «Гепарол-Вг» //Міжнародні хірургічні дні для молодих вчених; Тез. доп. - K., 1993. - С.З ( співавт.: В.П.Хіля, Л.І.Жалило, М.В.Курік, О.В.Грицай, А.Кпайб).

2. Корекція літогенності жовчі в профілактиці біліарного панкреатиту // Там же. - С. 3-5.

2. Корекція літогєнності жовчі в профілактиці біліарного панкреатиту// Там же. - С. 3-5.

3. Дисбактериоз при длительном наружном отведении желчи и возможно-

сти его коррекции // Применение нормазе в клинике внутренних болезней; Материалы симпозиума. - К., 1993. ( співавт. В.С.Земсков, М.Е.Шор-Чудновский,

A.B.Григорьев, М.В.Курик).

4. Возможности коррекции дисбактериоза, возникающего при длительном наружном отведении желчи// Кпін. хірургія. - 1994. - № 9. - С.30-32 (співавт.: М.Е.Шор-Чудновский, A.B.Григорьев, М.В.Курик, Н.Г.Шелковая).

5. Корекція дисбіозів кишок у хворих хірургічного профілю за допомогою комплексного біопрепарату «Біфокарб» у поєднанні з «Ентеросгелем» //1 (XVII) з’їзд хірургів України; Тез. доп.- Львів, 1994. - С.438-439 ( співавт.: О.В.Кравченко, О.В.Григорьев, ОАТкаченко, Г.В.Вишнякова).

6. Коррекция холестаза, сочетавшегося с непроходимостью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Кпін. хірургія. - 1994. - № 9. - C. 68-69 (співавт. В.В.Скиба, A.B.Грицай).

7. Взаимосвязь мицеллярности и литогенності желчи // Кпін. хірургія. -1996. -№11-12, С. 15-17( співавт.: М.В.Курик, Е.А.Крючіна).

8. Еффективность препарата бифидум-бактерина-форте у взрослых больных с хирургической патологией пищеварительного тракта // Новые лекарственные препараты. -1996. - №2. - С.12-18 (співавт. А.В.Григорьев, В.С.Земсков, А.О.Ткаченко).

АНН0ТАЦ1Я

Сусак Ярослав Михайлович «Значение желчного микролитиаза в выборе лечебной тактики при остром рецидивирующем панкреатите» . Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. -хирургия, Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, Украина.

Работа посвящена проблеме диагностики и хирургического лечения больных с острым рецидивирующим панкреатитом при наличии желчного микролитиаза.

Разработаны новый оригинальный метод определения литогенности желчи по мицеллярности, комплексный хирургический метод коррекции желчного микролитиаза, описана морфология желчного микролитиаза. Внедрение разработанных методик позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, уменьшить частоту перехода заболевания в хроническую форму.

Abstract

Susak Yaroslav Mikhailovich «Significance of Biliary Microlithiasis in Choice of Treatment under Acute Relapsing Pancreatitis». Presentation of manuscript for a Master's degree in medicine, spesiality 14.01.03. - surgery. AABogomolets National Medical University, Kiev, Ukraine, 1996.

The paper presented deals with the problem of diagnosis and surgical treatment of patients suffering from the acute relapsing pancreatitis with the presence of biliary microlithiasis.

A new original method for determination of bile lithogenisity by micelarity and complex surgical method for correction of biliary microlithiasis are developed; morfology of biliary microlithiasis is described. The promotion of the developed methods made it possible to improve the immediate and remote results of treatment, to decrease a number of

cases of the disease transition into the chronic form, to reduce the time of disability as well as to improve the social rehabilitation of this group of patients.

Ключові слова: гострий рецидивуючий панкреатит, жовчний мікролітіаз, літогенність жовчі, морфологія жовчного мікролітіазу, комплексна корекція жовчного мікролітіазу, магнітотермія.

Підписано до друку 14.03.97р. Формат 60x84/16. Ум. друк. арк. 1,0. Обл.-вид. арк. 1,0.

Наклад 100. Зам. 79.

Відділ оперативної поліграфії Центру Міжнародної освіти 227-12-75, 227-37-86