Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Значение вирусных инфекций в патологии, связанной с нарушениями противоинфекционной защиты, и методы их выявления

На правах рукописи

МАЛЬЧИКОВ ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ПАТОЛОГИИ,

СВЯЗАННОЙ С НАРУШЕНИЯМИ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ, И МЕТОДЫ ИХ

ВЫЯВЛЕНИЯ

14 00 36 - аллергология и иммунология 03 00 06 - вирусология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0031Т5621

Екатеринбург - 2007

003175621

Работа выполнена в лаборатории вирусных инфекций ФГУН «Екатеринбургский научно-исследовательский институт вирусных инфекций» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на кафедре хирургической стоматологии и на кафедре внутренних болезней № 2 ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Нина Поликарповна Глинских

доктор медицинских наук, профессор Ирина Александровна Тузанкина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сибиряк Сергей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Кокорев Валерий Серафимович доктор медицинских наук, доцент Гусев Евгений Юрьевич

Ведущее учреждение: институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им МП Чумакова РАМН, г Москва

Защита диссертации состоится " 6 " г в часов на заседании

диссертационного совета Д 004 027 01 при Институте иммунологии и физиологии УрО РАН по адресу 620049, г Екатеринбург, ул Первомайская, д 106 Факс (343) 374-47-34

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН (620041, г Екатеринбург, ул С Ковалевской, д 22/20), с авторефератом диссертации - на сайте ВАКа Министерства образования и науки РФ - http referat_vak@mimstry ru

Автореферат разослан " " ОЖг&лЛ/гф 200 j7 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор —И А Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из серьезных проблем современности являются

нарушения взаимоотношений микро- и макроорганизмов, которые во многом определяются состоянием окружающей среды, а также произошедшими изменениями эндоэкологического равновесия в пользу вирусного микроокружения Вследствие этого персистирующие вирусные инфекции рассматриваются не только как инфекционное заболевание, но и как проявление глубоких генетических нарушений внутренней среды организма человека, ведущих к необратимым для него, как биологического вида, последствиям (Черешнев В А , 2000) Существует мнение о том, что в развитии многих патологических состояний ведущая роль принадлежит вирусам, однако, продолжается поиск доказательств характера их участия - либо в роли этиологического фактора, либо триггера (Цинкернагель Р М, 2005) Значительная роль во взаимодействии организма с внешней средой принадлежит иммунной системе Известно, что иммунитет — это комплекс реакций, направленных на поддержание постоянства внутренней среды организма Его дисбаланс приводит к развитию иммунопатологических состояний - синдрому нарушений противоинфекционной защиты, аллергии, аутоиммунным и пролиферативным процессам (Петров РВ, 1989) Реакции иммунной системы на различные этиологические факторы правомерно рассматривать как ведущие и формирующие основное звено патогенеза (Черешнев В А с соавт, 2006, Сепиашвили Р И , 2003)

Вирусные инфекции, приводя к развитию иммунопатологических процессов, способствуют развитию патологических состояний во многих системах организма Это особенно важно в критические периоды развития человека - антенатальный, период раннего детства и старения

В настоящее время важное значение приобретает оценка происходящих иммунологических изменений при развитии инфекционных процессов и патологических состояний с ними связанных Особенно при различных физиологических состояниях, определяющих здоровье поколений, одним из которых является беременность Баланс иммунологических факторов может обеспечивать как физиологическое течение беременности, так и защиту организма женщины и плода от вирусной инфекции Но некоторые изменения, в том числе дисбаланс выработки активных форм кислорода

нейтрофилами и продукции противовирусных цитокинов клетками иммунной системы, приводят к патологии беременности, проявляющейся в преждевременном ее прерывании, задержке внутриутробного развития плода При этом недостаточная иммунокомпетенгность женщин является одной из причин внутриутробного инфицирования плода (Ганковская JIВ с соавт, 2006, Соловьева А С с соавт, 2006, Зуйков И А с соавт , 2006)

В последние десятилетия внимание исследователей все чаще привлекает наличие связи инфекционных агентов, включая вирусы, с формированием различных воспалительных процессов, в том числе при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (ОДА), широкое распространение которых наблюдается с развитием цивилизации (Никонова Е П, 2000 Ивашкин В Т, 2005, Caí X Y etal, 2003, Regev Е et al ,2003) Заболевания, поражающие крупные и мелкие суставы, в частности височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), составляют проблему в клинической практике Они могут приводить к длительной нетрудоспособности из-за частых обострений, принимать хроническое течение (Насонова В А, 2000, Фоломеева О М, 2001) Но имеющиеся в настоящее время данные недостаточно отражают этиопатогенетическую роль отдельных вирусов и их возможных сочетаний В проводимых исследованиях зачастую не учитываются активность и локализация патологических процессов, диагностика которых требует постоянного совершенствования Вопросы влияния различных видов возбудителей на клинические проявления и особенности течения болезней, на характер иммунного ответа, до сих пор остаются окончательно не решенными (Королев МА, 2001, Соколова JIA, 2002) Для решения вопросов о возможности распространении воспалительного процесса в суставах и торпидности к терапевтическим мероприятиям необходимо получение объективных данных об этиопатогенезе заболеваний ОДА

Используемые в настоящее время методы выявления этиопатогенетических факторов имеют ряд недостатков - они весьма дорогостоящи, информативность их повышается лишь при комплексном повторном их применении в динамике патологического процесса В этой ситуации особую значимость приобретают иммунологические исследования, помогающие выявить и проанализировать взаимосвязь вирусных агентов с развитием, как инфекционных заболеваний, так и индуцируемых ими патологических процессов, происходящих в

макроорганизме, а также предупредить осложненное течение заболеваний путем своевременной и целенаправленной коррекции терапевтических комплексов

Таким образом, высокая социально-экономическая значимость и широкая распространенность патологии беременности и детей раннего возраста, а также заболеваний ОДА, существующие недостатки в их диагностике, делают актуальными исследования этиопатогенеза указанных состояний и поиска новых информативных и экономичных методов их диагностики

Цель исследования. Определение значения вирусных инфекций в развитии патологических процессов при нарушениях противоинфекционной защиты организма и разработка новых инструментально-диагностических способов их выявления

Задачи исследования-

1 В эксперименте на животных оценить возможность вовлечения ОДА в инфекционный процесс, связанный с респираторными и герпетическими вирусами

2 Определить морфологические признаки возможного присутствия вирусных агентов респираторной и герпетической группы в синовиальной жидкости с оценкой их роли в поражении суставов методом электронной микроскопии

3 Оценить различия морфотексгур биологических жидкостей больных с различными патологическими процессами ОДА, развившимися при участии респираторных и герпетических вирусов, методом поляризационной микроскопии

4 Дать характеристику иммунологическому профилю больных с патологией ОДА, имеющих клинико-лабораторное подтверждение наличия респираторной, герпетической инфекции и выявить специфические иммунологические изменения у больных с различными заболеваниями ОДА

5 Охарактеризовать состояние иммунной системы у женщин во время беременности и оценить роль персистирующих вирусных агентов респираторной, герпетической групп в формировании патологии плода

6 Дать сравнительную оценку состояния иммунной системы детей раннего возраста, имеющих нарушения противоинфекционной защиты, и их матерей, с оценкой роли вирусных агентов в формировании патологии

Научная новизна.

Впервые получены данные, свидетельствующие об инфицировании суставов респираторными и герпетическими вирусами, которые могут рассматриваться не только как триггерные, но и как этиологические факторы при развитии различной патологии ОДА

Впервые методом электронной микроскопии в синовиальной жидкости больных с поражениями ОДА обнаружены вирусы герпеса

Получены новые данные о том, что на фоне нарушения противоинфекционной защиты у беременных, при инфицировании их респираторными вирусными агентами, происходит реактивация персистирующих в организме женщины герпесвирусов, что приводит к вовлечению в инфекционный процесс социально значимых возбудителей, таких как вирусы гриппа и энтеровирусы Коксаки группы В, наряду с бактериальными и грибковыми инфекционными агентами

Представлены новые данные о специфических изменениях иммунологического профиля, развивающихся в различные периоды беременности у женщин, а также у детей раннего возраста на фоне респираторной, герпетической и энтеровирусной инфекций

Определено значение вирусных агентов в развитии инфекционной патологии новорожденных и детей раннего возраста, развившейся на фоне синдрома нарушений противоинфекционной защиты и индуцируемой патологией матери

Проведена оценка иммунологического профиля матерей, имеющих новорожденных и детей раннего возраста с синдромом нарушений противоинфекционной защиты

Определено место внутриутробного инфицирования детей в структуре инфекционных заболеваний новорожденных и детей раннего возраста, госпитализированных в стационарные отделения с синдромом нарушений противоинфекционной защиты

На основе поляризационной микроскопии разработаны диагностические морфотекстурные тесты для использования в комплексной диагностике патолопш ОДА, определены отличия частоты встречаемости морфологических текстур при различных инфекционных процессах вирусной этиологии.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований продемонстрировали необходимость использования клинико-лабораторного и иммунологического обследования больных различными заболеваниями, ранее не относимыми к инфекционным, для выявления вирусиндуцированных процессов, имеющих эпидемиологическую значимость в силу их распространенности, в целях определения стадии активности патологического процесса, характера нарушений противоинфекционной защиты организма и индуцированных вирусами аутоиммунных процессов Использование в практической деятельности данных таких обследований дает возможность предупредить развитие осложнений, выработать эффективные меры терапевтической и профилактической направленности

Полученные нами новые данные о роли инфекционных, вирусных агентов в развитии патологии ОДА, позволят использовать их для определения спектра терапевтических вмешательств, направленных на повышение эффективности проводимого лечения

Выявленные данные о том, что изменения клеточных иммунологических параметров -ведущий механизм в патогенезе развития заболеваний ОДА герпетической этиологии, открывают практическую перспективу повышения эффективности планируемого лечения за счет включения в терапевтический комплекс иммунотропных препаратов, прицельно действующих на клеточные механизмы противоинфекционной защиты

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у иммунокомпрометированаых женщин, не подготовленных к беременности профилактическими мероприятиями, обеспечивающими ее физиологическое течение, встреча с инфекционными агентами во время беременности заканчивается развитием инфекционного заболевания, что увеличивает риск инфицирования плода и угрозу прерывания беременности

Выявленные факты, свидетельствующие о том, что у детей, родившихся от матерей с респираторными, герпетическими и энтеровирусными инфекциями, достоверно чаще наблюдались недоношенность и пороки развития, такие как врожденные пороки сердца, атрезия прямой кишки, расщелины неба и д р, позволяет направить мероприятия по предупреждению их развития в сторону профилактики инфекций и улучшению функционирования иммунной системы

Использование метода поляризационной микроскопии позволит получать более экономичным и менее трудозатратным путем подтверждение наличия специфических изменений при различных заболеваниях ОДА, протекающих с участием респираторных и герпетических вирусов Получаемые результаты исследований могут быть применены в комплексном диагностическом процессе, а также в качестве скринингового метода получения диагностически значимой информации, определяющей последующий выбор тактики лечения больных Они могут быть использованы при дальнейших исследованиях в области вирусологической и клинической иммунолоши

Положения, выносимые на защиту:

1 Вирусные агенты респираторной и герпетической группы непосредственно участвуют в полиорганном патологическом процессе с поражением различных систем организма, в т ч опорно-двигательного аппарата, сопровождаясь функциональными нарушениями клеточных и гуморальных параметров иммунной системы

2 Перенесенная беременными женщинами респираторная инфекция может приводить к иммунодепрессивному состоянию, что ведет к обострению герпетической инфекции, персистирующей в организме, и способствует развитию осложнений беременности, преждевременных родов, патологическому их течению, формированию пороков развития у детей и синдрома нарушений противоинфекционной защиты, что сопровождается изменениями в структуре тимуса и микст - инфицированием бактериальными и грибковыми агентами

3 Спектр актуальных вирусных агентов при патологических состояниях у беременных жешцин достоверно различен

4 Биологические жидкости организма человека и животных характеризуются специфическими морфо-текстурными особенностями, визуализирующими физико-химическое состояние многокомпонентных коллоидных систем, состоящих из липидов, полипептидов, белков и солей, выявляемыми методом поляризационной микроскопии, результаты которого, в комплексе с другими лабораторными методами, могут служить маркерами патологии опорно-двигательного аппарата, протекающей с участием инфекционных вирусных агентов

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы городского ревматологического отделения ЦГБ № 6 г Екатеринбурга и стоматологической клиники ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Материалы диссертации вошли в учебные программы для студентов и врачей факультета усовершенствования врачей хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на итоговой научно-практической конференции ЕНИИВИ (Екатеринбург, 1999), VII Всероссийском съезде стоматологов (М, 2001), 1 общероссийском конгрессе стоматологов (Пермь, 2001), VII Всероссийской научно-практической конференции (М, 2001), на III съезде ревматологов России (Рязань, 2001), 1 конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001), научно-практическом симпозиуме «Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении» (Москва, 2002), 4 Всероссийской научно-практической конференция «Генодиагностика инфекционных заболеваний» (Тверь,2002), объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004), Всероссийском стоматологическом форуме «Дентал-ревю» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической гнатологии» (Тюмень, 2005), V Всероссийском конгрессе «Эстетика в стоматологии, новые технологии в стоматологии» (Екатеринбург, 2005), окружной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период» (Екатеринбург, 2007), 8-ой международной летней школе им J Humphrey «Immunology and Viral Infection» (Москва, 2007)

Публикации. Основные результаты исследования опубликованы в 48 печатных работах В том числе в 5 изданиях, рекомендованных ВАК, издан «Атлас текстур биожидкостей кристаллов при патологии суставов», получено 4 патента на изобретение, 2 свидетельства о депонировании и регистрации произведения - объекта интеллектуальной собственности

Объем и структура диссертации Работа изложена на 246 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

используемой литературы, включающего 427 источников, в том числе 276 отечественных и 151 зарубежных Работа иллюстрирована 34 рисунками, 1S таблицами и 3 схемами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в течение 1998-2006 it Объем выполненных исследований представлен на схеме 1 В экспериментальных исследованиях использовано 150 лабораторных животных (мышей), на биологическом материале которых проведено 2392 лабораторных теста Обследовано всего 785 человек Проведено 1.8523 лабораторных теста, 1146 инструментально-диагностических и 164 морфологических исследований

Экспериментальные группы. Для моделирования гриппозной инфекции были сформированы следующие группы

- группа 1а - мыши массой 10-12 г (п=30), которых инфицировали под эфирным наркозом интраназально по 0,05 мл аллантоисной жидкости, содержащей вирус гриппа APR/8/34 (H1N1),

- группа 16 - контрольные мыши массой 10-12 г («=30), которым интраназально вводили физиологический раствор в объеме 0,05 мл

Для моделирования герпетической инфекции были сформированы

- группа Па - мыши массой 20-22 г (и=30), которые были инфицированы внутрибрюшинно ВПГ с инфекционным титром 4,5 lg ТЦП5о/ш в объеме 0,2 мл - для воспроизведения острой герпетической инфекции,

- группа 116 - мыши (я=30) доза вируса 0,02 мл - для моделирования хронической герпетической инфекции (доза была подобрана предварительно опытным путем),

- группа Ыв —^контрольные животные (я=30), которым внутрибрюшинно вводили 0,2 мл 0,9% физиологического раствора

Под рауш-наркозом проводили декапитацию мышей Для исследования использовали ткани легких, мозга, печени, почек и суставов, с последующим их гистологическим анализом Отбор материалов и органов осуществляли в динамике на 2,5,7,10,15,25,30 и 45 сутки с момента инфицирования Методом поляризационной микроскопии проведены исследования биологических жидкостей мышей (ротовой жидкости, сыворотки крови, мочи)

Схема 1

Материалы и методы, используемые в работе

Объект исследования лабораторные животные (н=150), беременные женщины («=126), матери (и=149), дети (и=130),

больные с патологией ОДА с вовлечением ВНЧС (я=380)

Формула исследования при выполнении экспериментальных исследований (№=90) проводилась простая рандомизация с использованием маскирования (Simple Blind)

Для анализа клинических данных в наблюдаемых группах (»= 785) проводилось когортное проспективное исследование Исследования в клинических группах («=404) проводились по типу случай-контроль для выяснения причинно-следственной связи развития заболеваний Выбывание пациентов из исследования составляло 3 5-5%_

I этап:

отбор групп

II этап Выполнение лабораторных и инструментальных

диагностических исследований

Группы сравнения Беременные женщины без вирусных инфекций (н=33) Матери без вирусных инфекции (»-50) Дети без вирусных инфекций (и=48)

Вольные с патологией ОДЛ+ВНЧС без вирусной инфекции (и=48)

Основные группы Группа беременных женщин (л=93) Группа матерей (п-99)

Группа детей (л=82)

Группа больных

- реактивным артритом с вовлечением ВНЧС (л=Т7)

- ревматоидным артритом с вовлечением ВНЧС (п=П6)

- остеоартрозом с вовлечением ВНЧС 0?=74)

- недифференцированной дисплазией соединительной ткани с вовлечением ВНЧС (и=75)

Контрольная группа- здоровые добровольцы (доноры) (п=78)

Клинико-лабораторные методы визуально-аналоговая шкала (ВАШ), анкетная шкала SF-36. HAQ, WOMAC, опросник боли MC GILL, обгцеюпдаические показатели, иммунологические показатели, серовирусологаческие лабораторные исследования биожидкостей организма (назальной, ротовой, синовиальной жидкости сыворотки крови мочи)

Методы визуализации УЗИ вилочковой железы, рентгенограммы суставов

Морфологические методы световая, электронная, поляризационная микроскопия

Ш этап

Обработка

полученных данных

Статистическим анализ полученных данных

использованы программы «Statistica 6,0» и «SPSS v 13 0» - определялся характер распределения, параметрические и непараметрические методы, проводилась сравнительная оценка двух групп с использованием парных критериев (t-критерии, критерий Колмогорова-Смирнова, Вилкоксона Chi-квадрат), более двух групп (дисперсионный анализ ANOVA/MANOVA, Краскала-Уоллиса, поправка Бокферрошг, критерий Мантеля-Гензеля) При значениях < 5 - двухсторонний точный ЦЖгерий Фишера Применяли также четырехпольную таблицу, нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05

IV этап

Обсуждение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций

результатов

исследования

(всего 598 исследований) Одновременно проводили отбор секционного материла и его исследование в РИФ с целью обнаружения антигенов вирусов гриппа и простого герпеса (всего 900 исследований)

Клинические группы. Больные с патологией ОДА с вовлечением ВНЧС (п=380) находились на стационарном лечении в ревматологических отделениях ПКБ №6, ОКБ №1, а также амбулаторно наблюдались в артрологическом центре стоматологической клиники Уральской государственной медицинской академии г Екатеринбурга (всего 7812 исследований)

При формировании клинических групп больных с патологией ОДА учитывались следующие Факторы

а) наличие лабораторно подтвержденных вирусных инфекций,

б) достоверно верифицированный в процессе всестороннего медицинского обследования клинический диагноз,

в) наличие артритов периферических суставов,

г) исключение других артритов (септический артрит, Лайм-артрит и спондилоартропатии)

д) для РА и OA - наличие П, Ш и IV рентгенологических стадий заболевания по Келтрену,

е) для РА - подтверждение активности патологического процесса (по острофазным белкам СРП, СОЭ),

ж) при РеА наличие урогенитальной инфекции в стадии ремиссии, а также наличие факторов, свидетельствующих о предшествующих инфекциях (заболевания, возникшие в пределах 4-х недель до клинических проявлений артрита), з) .информированное согласие пациентов на проведение исследований

Критерии исключения из исследования

а) наличие острых и обострение хронических (кроме респираторных и герпетических) инфекционных заболеваний,

б) тяжелая сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, печени, системы крови,

в) отсутствие достоверных критериев для постановки диагноза РеА, РА, ОА, НДСТ,

г) для РА - отсутствие данных, подтверждающих активность процесса по острофазовым белкам (СОЭ, СРП),

д) наличие бактериальной инфекции (при проведении исследований методом поляризационной микроскопии),

е) несоблюдение протокола исследования, отказ больного или его родственников от проведения дополнительных методов обследования

С патологией ОДА обследовано 302 пациента, которые были распределены на 4 группы

Группа I - больные ревматоидным артритом (РА) с вовлечением ВНЧС (и=76) Диагноз РА ставили с учетом диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации (1987), а при его формулировке использовали классификацию РА, предложенную' Институтом ревматологии (1989)

Группа II - больные реактивным артритом (РеА) с вовлечением ВНЧС (и=77) Диагноз РеА формулировали с учетом диагностических критериев, принятых на III международном Конгрессе (Берлин, 1995) согласно международной классификации болезней МКБ-10 (Москва, 1996)

Группа III - больные с остеоартрозом (ОА) с вовлечением ВНЧС (»=74)

Группа IV - пациенты с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ) с вовлечением ВНЧС (и=75) Диагноз ОА и НДСТ выставляли в соответствие с международной классификацией болезней МКБ-10 (Москва, 1996)

Исследование иммунологического профиля проведено у 86 больных с диагнозом реактивный, ревматоидный артрит и остеоартроз, у которых клинически и лабораторно подтверждено наличие респираторной или герпетической инфекций Сформированы 3 группы больных, каждая из которых состояла из трех подгрупп, выделенных по характеру присутствия или отсутствия вирусной инфекции

Группа I - больные «ревматоидным артритом» (н=46) 11 - РА с герпетической инфекцией (п=16), 1 2 - РА с респираторной инфекцией («=14), 1 3 - РА без этих инфекций (и=16)

Группа II - больные «реактивным артритом» (и=48) 2 1 - РеА с герпетической инфекцией (и=16), 22 - РеА с респираторной инфекцией (и= 15), 2 3 - РеА без этих инфекций (и=17)

Группа III - больные «остеоартрозом» (и=44) 3 1 - ОА с герпетической инфекцией (и=15), 3 2 - ОА с респираторной инфекцией (и-14), 3 3- ОА без этих инфекций (п=15)

Контрольная группа - здоровые доноры (п=78) отделения переливания крови, не имевшие достоверных отличий по полу и возрасту с основными группами, а также без нарушений иммунитета, респираторных и герпетических инфекций на момент исследования Биоматериалы от яиц указанной группы были использованы для контроля исследований методом поляризационной микроскопии (и=62) и иммунологических параметров (и=30)

Клинические исследования беременных женщин проводили в отделении дородовой подготовки и в консультативной поликлинике при ГУНИИ ОММ г Екатеринбурга (всего 3534 исследований) В результате клинико-анамнестического и лабораторного исследования были сформированы группы беременных женщин, имеющих лабораторно подтвержденную герпесвирусную (п=45), респираторную (и=48) и энтеровирусную (77=33) инфекции

Группу сравнения составили 33 женщины, которые во время беременности вышеуказанными инфекциями не болели Обследованные группы беременных женщин по возрастной характеристике, соматическому статусу, акушерско-гинекологаческому анамнезу и срокам беременности были сопоставимы между собой

Клинико-лабораторные исследования детей с инфекционной патологией, имеющих признаки синдрома нарушений противоинфекционной защиты, и их матерей, проведены у госпитализированных в отделения патологии новорожденных и детей раннего возраста ОКДБ № 1 г Екатеринбурга (всего 6547 исследований) Были сформированы группы матерей и их детей

- 1а группа состояла из детей с герпетической инфекцией (и=31),

-16 группа - дети с респираторной инфекцией (и=28),

- 1в группа - с энтеровирусной инфекцией (я=23)

- 1г группа - без указанных инфекций (и=48)

- IIa группу составили матери с герпетической инфекцией в стадии обострения (и=39),

- Пб группу - с респираторной инфекцией (и=33),

- Пв группу - с энтеровирусной инфекцией (и=27),

- Пг группу составили 50 матерей без указанных инфекций

Обследованные группы детей и их матерей по возрастной характеристике и соматическому статусу были сопоставимы между собой

Методы клинико-лабораторных исследований. В соответствии с поставленными задачами у больных осуществляли определение наличия респираторных, герпетических и энгеровирусных инфекций лабораторными методами

Для реакции иммунофлуоресценции использовали наборы НИИЭМ им Гамалея РАМН, г Москва - флуоресцирующие глобулины к антигенам вирусов гриппа А, В, парагриппа, аденовируса, респираторно-синцитиальному (PC), простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловирусу (ЦМВ) — (5495 исследований)

Уровень специфических антител в сыворотке крови к респираторным вирусам определяли в' реакции торможения гемагглютинации (РТГА) (4710 исследований), связывания комплемента (РСК) (785 определений) с использованием диагностикумов предприятия по производству диагностических препаратов НИИ гриппа РАМН, г С-Петербург

Серологические исследования по определению уровня специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови к герпетическим вирусам проводили на оборудовании для иммуноферментного анализа (ИФА) фирм "Labsystems" (Финляндия) и "Abbott" (США) с использованием диагностических иммуноферментных систем «Вектор BIir(HMB)-IgM-стрип» и «Вектор ВПГ(ЦМВ)-1лО-стрип», выпускаемые ЗАО «Вектор-Бест» (пос Кольцово, Новосибирская обл ) - 1570 определений

Выявление ДНК ВПГ и ЦМВ - методом полимеразной цепной реакции с использованием оборудования и диагностических наборов НП фирмы института физической и химической медицины «Литех» (г Москва) -1900 тестов

Для индикации наличия вирусов в синовиальной жидкости больных с патологией ОДА методами РИФ и РН использовали купьгуры клеток ЛЭЧ 4 (81), ФЭЧ, Vero, MDSK из коллекции клеточных культур Екатеринбургского НИИ вирусных инфекций (312 исследований) Анализ и фоторегистрацию препаратов осуществляли на электронном микроскопе «ЭМВ-1OOJIM» при 28000-кратном увеличении

В качестве биоматериалов для поляризационной микроскопии с поляризационными насадками МБИ-6 и микрофотонасадками МФН-10У4 2 при 200-кратном увеличении использовали сыворотку крови, синовиальную жидкость, носовой секрет, ротовую жидкость и мочу (1900 определений)

Выполнено 4.344 лабораторных иммунологических тестов, включающих определение популяций и субпопуляций лямфоидных клеток методом иммунофлуоресценции с использованием панели ФИТЦ-меченных моноклональных антител к мембранным СО-рецепторам Исследования выполнены на проточных цитометрах РАС 8 сап (Вейоп Огсктяоп) и РС-500 (Вестап-СоиИег) Определение содержания иммуноглобулинов классов А, М, О в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1964) Определение общего - методом ИФА Окислительно-восстановительную

функцию (активность НАДФ-оксидазной системы) нейтрофилов оценивали с помощью НСТ-теста по стандартной методике Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов оценивали в тестах спонтанного и стимулированного микробными полисахаридами (зимозаном) фагоцитоза с латексными частицами Оценку уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, проводили методом преципитации в полиэтиленгликоле по общепринятой методике

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено комплексное исследование, состоящее из экспериментального и клинико-лабораторного блоков исследований

При выполнении экспериментальных исследований, мы учитывали возможность-возникновения патологических изменений многих систем организма в результате действия респираторных и герпетических вирусов, включая патологические процессы в суставах

В группе 1а (мыши с экспериментальной гриппозной инфекцией) при гистологическом исследовании были выявлены выраженные изменения в легких, печени и суставах

В органах респираторного тракта наблюдались типичные патологоанатомические изменения, характерные для этой инфекции - дистрофия и не)фобиоз эпителия трахеи и бронхов с последующим отторжением клеток в просвет дыхательных путей

В печени животных наблюдалась гиперемия и стаз в мелких сосудах и капиллярах, гидропическая дистрофия печеночных клеток с очаговым некробиозом и некрозом

В тканях суставов фаза экссудативного воспаления синовиальной оболочки сопровождалась мукоидным набуханием Отмечалась гиперплазия ворсин Все это свидетельствует о роли вируса гриппа как инициатора сложнейших каскадных механизмов, ведущих к поражению всего организма

В группе Па (животные с экспериментальной острой герпетической инфекцией) гистологическое исследование органов подтвердило типичные патолого-анатомические изменения, соответствующие их клиническим проявлениям

В легких - отек перибронхиальных и периваскулярных пространств, циркуляторные нарушения, развитие мелкоочаговой, затем крупноочаговой пневмонии

В белом веществе головного мозга развивались периваскулярные инфильтраты Мягкая мозговая оболочка была отечна, полнокровна и инфильтрирована лимфоидными, лимфогистиоцитарными и лимфолейкоцитарными элементами

В печени наблюдалась гиперемия и стаз в мелких сосудах и капиллярах, распространенная гидропическая дистрофия печеночных клеток с очаговым некробиозом и некрозом В очагах некробиоза отмечалась значительная гистиоцитарная и макрофагальная инфильтрация Наблюдалась краевая вакуолизация и некробиоз гепатоцитов, выявлялись двуядерные гепатоциты

В почках имели место мелкие и крупные лимфоидные инфильтраты в интерстициальной ткани со сдавлением канальцев, а также дистрофические изменения канальцевого эпителия, полнокровие клубочковых и стромальных капилляров

В тканях суставов исследуемых мышей наблюдалось воспаление, отек, мукоидное набухание, очаги фибриноида Данные наблюдения также доказывали способность ВПГ вызывать аналогичные, множественные, системные процессы

В группе Пб (животные с экспериментальной хронической ВПГ-инфекцией) при гистологическом исследовании в легких пролонгировались циркуляторные нарушения с явлениями кровоизлияний, выраженным отеком перибронхиальных и периваскулярных пространств В просвете альвеол наблюдали скопления отечной жидкости, продуктов распада некротизированных клеток и лейкоцитов

В головном мозге наблюдались репаративные процессы с незначительными следами глиофиброзной пролиферации Процессы резорбции и пролиферации затухали в динамике наблюдения

В печени сохранялась гиперемия и стаз в мелких сосудах и капиллярах, в очагах некробиоза - гистоцигарная и макрофагальная инфильтрация

В почках усиливались дистрофические изменения канальцевого эпителия, оставалось полнокровие клубочковых и стромальных капилляров

В тканях суставов мышей обнаружено разрастание грануляционной ткани в субинтимальном слое, выраженный склероз синовиальной оболочки сустава и мукоидное набухание структур хрящевого матрикса, очаговая деструкция хондроцитов Наблюдалось разрушение хряща с образованием узур, трещин и секвестров, что указывало на усугубление патологических процессов, приводящих к склеротическим, необратимым изменениям Это, может быть связано с прямым и длительным воздействием вируса на ткань пораженного органа Необходимо учитывать тот факт, что персистенция герпесвирусов в органах создает патогенетически неблагоприятные условия для функционирования последних, а также является одной из причин развития вторичных иммунных нарушений и состояний с этим связанных

Столь выраженные изменения, происходящие в тканях и системах организма, не могли не повлиять на физико-химические свойства биожидкостей Поэтому нами были проведены исследования последних, позволившие оценить возможность использования поляризационного метода для выявления в организме экспериментальных животных процессов, наблюдаемых при развитии респираторных и герпетических инфекций

Достоверные отличия от контрольных показателей получены в следующих случаях У мышей, инфицированных вирусом гриппа, в сыворотке крови были выявлены средние сферодендриты и скелетные дендриты В моче были найдены достоверные отличия по измененным сферолцтам и тршгельфосфатам,

У мышей, инфицированных ВПГ, в сыворотке крови появлялись такие структурные признаки, как средние сферолиты, средние, крупные сферодендриты, тонкие и скелетные дендриты В ротовой жидкости - визуализировались маслянистые бороздки и веерные текстуры, аномальные связи «маслянистые бороздки-веерные текстуры» (МБ-ВТ),

атипичные формы «веера» При исследовании мочи выявлены измененные и гигантские сферолиты и трипельфосфаты

Полученные результаты продемонстрировали информативность поляризационно-микроскопического метода, который может быть использован в диагностическом процессе различных заболеваний в качестве дополнительного метода получения информации, что позволило нам применить его в дальнейшем для исследования биоматериалов различных групп больных

Клинико-иммунологичеекая характеристика больных с патологией ОДА при наличии у них вирусных инфекций

Получены данные о том, что вирусы, особенно герпетической группы, служат триггерным фактором развития патололии ОДА, а в ряде случаев (РеА) в качестве этиологических факторов У больных РеА, обследованных серологическими методами, определено диагностически значимое увеличение тигров антител в сыворотке крови к вирусам гриппа в 26% случаев, к другим респираторным вирусам - 28,6% Антитела 1яМ-класса к ВЛГ - в 24,6%, х ЦМВ - 29,8% случаев У больных РА - 21,1% , 19,7%, 17,8% и 17,8% случаев соответственно

При исследовании синовиальной жидкости больных РеА вирусный агент гриппозной этиологии обнаружен в ней у 31,1% пациентов, у больных РА вирусный агент респираторной этиологии - в 31,4% случаев, герпесвирусной - в 30,3%

Чрезвычайно сложно трактовать данные, оценивающие те виды инфекций, которые относятся к персистируюгцим формам, например герпетическую инфекцию, учитывая их неоднозначность Также трудно прогнозировать тяжесть и спектр осложнений со стороны различных органов и систем организма после перенесенного инфекционного заболевания, в частности гриппозной этиологии Поэтому представлялось важным сопоставить результаты, полученные нами с помощью разных лабораторных методов выявления данных инфекций у больных с патологией ОДА, для чего проведено сравнение частоты выявления антигенов и антител к респираторным и герпетическим вирусам различными лабораторными методами

Оказалось, что выявление антигенов и вирусов гриппа А, парагриппа, ВПГ и ЦМВ методом люминесцентной микроскопии чаще наблюдалось в группе больных РеА, гриппа В и аденовируса - в группе больных ОА (¿><0,05) Реже всего - у пациентов с НДСТ

По данным ИФА, антитела класса к ВПГ и ЦМВ чаще всего выявлялись у больных РеА (¿><0,05), реже - у больных ОА Достоверно высокий уровень антител класса (1 3200>) к ВПГ определялся у больных РеА, РА и ОА (р<0,05)

Чаще всего ДНК герпетических вирусов в биожидкостях определялась у больных РеА (ДНК ВПГ - 64,9%, ДНК ЦМВ -29,7%)

При использовании метода вирусовыделения на клеточных культурах вирусы гриппа и герпеса также достоверно чаще определялись в синовиальной жидкости больных РеА, реже -в труппе больных РА (р<0,05) При этом обращает на себя внимание диагностически значимое увеличение антител к вирусу гриппа (18,2%) и ЦМВ (30,3%) в сыворотке крови у данных больных Обнаружение антигенов и высоких титров антител к респираторным и герпетическим вирусам различными лабораторными методами, в основном у больных РеА, свидетельствует о взаимосвязи патогенеза заболеваний суставов и вирусной инфекции

Совокупность полученных данных позволяет также утверждать, что имеет место непосредственная связь развития патологических процессов ОДА с указанными инфекциями

При этом, реактивный артрит (РеА) можно рассматривать как воспалительный процесс вирусной этиологии в активной стадии заболевания, протекающий на фоне выраженного синдрома нарушений противоинфекционной защиты,, для которого характерно политопность инфекционных поражений, упорство и/или атипичность течения заболеваний, торпидность к терапевтическим мероприятиям, наличие множества этиологически значимых инфекционных агентов, в том числе бактериальных, грибковых (Петров Р В с соавт, 2002, Сепиашвили Р И, 2003)

Подтверждения этому были получены проведенными иммунологическими исследованиями, выделением вирусов из синовиальной жидкости методом клеточных культур и обнаружением их методом электронной микроскопии Вирусный агент при РеА выступал в роли этиологического фактора

Ревматоидный артрит (РА) - другое патологическое состояние, которое можно рассматривать как хронический иммунопатологический процесс аутоиммунного характера, возникающий у больных, перенесших острое воспалительное заболевание, о чем свидетельствовало проведенное иммунологическое исследование В данном случае процесс носил иммуноопосредованный характер, а вирусы играли роль триггера

Недостоверные отличия уровня антител к ВПГ (<1 3200) в сыворотке крови пациентов ОА, НДСТ и контрольной группы позволили констатировать отсутствие зависимости патогенеза данных заболеваний с герпесвирусной инфекцией

Факт обнаружения антигенов вирусов в специфических клетках синовиальной жидкости наблюдаемых больных может свидетельствовать о присутствии данных инфекционных агентов в полости суставов, и, вследствие этого, развитии индуцированных вирусами патологических изменений, что было подтверждено различными лабораторными методами, в том числе и электронной микроскопией В синовиальной жидкости больных РеА, РА, ОА были выявлены сформированные вирусные структуры, которые идентифицированы нами как принадлежащие герпетическому вирусу Эти частицы находились в процессе репродукции, которая наблюдалась преимущественно у внутренней поверхности ядерной мембраны с нарушением ее целостности и выходом вирионов в перинуклеарное пространство и цитоплазму Методом электронной микроскопии в синовиальной жидкости у больных с патологией ОДА респираторные вирусы не были обнаружены, хотя методом клеточных культур в этих же образцах бкожидкостей они были выявлены

Это может объясняться тем, что процесс инфицирования при гриппе происходит достаточно быстро, поэтому уловить высокую концентрацию патогена в суставе, необходимую для выявления методом электронной микроскопии, не всегда представляется возможным При этом, изменения, характерные для вирусного воспаления, обнаружились в тканях суставов Такие гистологические данные были получены нами при проведении экспериментальных исследований на лабораторных животных

При анализе иммунологических параметров здоровых лиц и лиц с патологией ОДА выявлено следующее (рис 1)

в)

. ... я

-- 1-й _ £-Ж-1 --Т-И ->

;-| -КГ й и

-1 -М 1 1 $

^ л-—-- с .о -М ;

ЕЗ больные Ре А с герпетической инфекцией

□ больные РеА без инфекции

-20 -40

г г г 1 1 1 2 -е- -а-•5 ее Я К Ч 1 г 5 = -г 8 о 5 < % □ и 5 ,5? ^и 1 1 р Ч 1 1 ¥ ® в -т оо Т Н Ь- 8 е е й ё

# !

Я- !

.ЛтЬ ьЬ1| А Г!1

т гЬ I

^ I

1 ~ г . ,3 -5 5 . 1

Ш больные РеА с респираторной инфекцией

□ больные РеА без инфекции

Рис. 1 Достоверные отличия иммунологических параметров у больных ревматоидным и реактивным артритами: а) и в) при герпетической инфекции, б) и г) при острой респираторной инфекции.

Примечание: индекс 1 ^««»»соответствует медианам нормативных значений иммунологических параметров здоровых лиц, по оси ординат указан процент отличий медиан в группах больных относительно нормативных значений, по оси абсцисс - иммунологические параметры # р<0,05 - отличия от группы сравнения.

У больных РА в зависимости от наличия или отсутствия инфекции

- при герпесвирусиой инфекции - уменьшение количества лейкоцитов,

относительного количества лимфоцитов, концентрации ]&А, 1§М в сыворотке крови, относительного количества С03+ и С04+лимфоцитов, субпопуляционного индекса, НСТ-теста стимулированного, увеличение таких показателей, как СОЭ, уровень ЦИК, сывороточной концентрации СШ+лимфоцитов, НСТ-теста спонтанного, т е

происходило снижение фагоцитарных функций и числа иммунокомлетентных клеток, активация гуморальных параметров иммунитета,

~ при респираторной инфекции - уменьшение относительного количества СШ СВ4+лимфоцитов, увеличение общего количества лейкоцитов, СОЭ, ЦИК, концентрации сывороточных и т е наблюдался дисбаланс клеточных и гуморальных параметров иммунитета,

- без вирусной инфекции - выявлено уменьшение количества С03+ и СВ4+лимфоцитов, увеличение ЦИК, содержания в сьшоротке крови, у этих больных основным диагностическим критерием являлось также наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора - аутоантител 1дМ-класса

У больных РеА в зависимости от наличия или отсутствия инфекции выявлены следующие достоверные иммунологические особенности

При герпетической инфекции - выявлено снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов, концентрации ^А, относительного числа СГО+, СЭ4+ лимфоцитов,

субпопуляционного индекса, функциональной активности нейтрофилов, увеличение СОЭ, уровня ЦИК, относительного числа СР8+ лимфоцитов, т е данные свидетельствуют о нарушениях функциональной активности иммунокомпетентных клеток, снижении их числа, активизация цитотоксической активности, что создает условия для персистирования инфекционных агентов и хронизации процесса Утяжеление течения воспалительного процесса сопровождалось снижением субпопуляционного индекса за счет повышения числа СО 8 +яимф оцитов

При респираторной вирусной инфекции наблюдалось увеличение общего количества лейкоцитов, показателя СОЭ, уровня ЦИК, сывороточных ^М и ^¿О, НСТ-теста

Без вирусной инфекции — выявлено снижение количества лейкоцитов, увеличение ЦИК, концентрации в сыворотке крови, т е полученные в этой труппе сравнения результаты иммунологических исследований подтвердили участие иммунных механизмов в развитии РеД, но иммунокомпетентность пациентов обеспечила более легкое течение заболеваний и отсутствие участия вирусных агентов в развитии патологического процесса, имеющего, по-видимому, конституциональную обусловленность

У больных ОА в зависимости от наличия или отсутствия инфекции были выявлены следующие иммунологические данные При герпесвирусной инфекции наблюдалось уменьшение количества С04+лимфоцитов, субпопуляционного индекса, НСТ-теста стимулированного, увеличение СОЭ, ЦИК, СВ8+лимфоцитов, т е иммунные нарушения у больных ОА могли способствовать затяжному течению заболевания со склонностью к рецидивам и развитию осложнений на фоне персистирующей герпетической инфекции

При респираторной инфекции имело место увеличение ЦИК и НСТ-теста, что было вполне адекватно при респираторных инфекциях

У больных без вирусной инфекции не выявлено каких-либо изменений иммунологических параметров

Среди причин разнородности больных с одной и той же нозологической формой патологии ОДА и наличию той или иной вирусной инфекции, были выявлены определенные особенности состояния иммунной системы Сравнительный анализ результатов иммунологического обследования больных с герпетической или респираторной инфекцией с больными, не имевшими этих инфекций, позволил выделить достоверный спектр отличий иммунологического профиля больных

При ревматоидном артрите у больных с герпетической инфекцией, в отличие от больных, не имевших вирусных инфекций, были отмечены достоверные различия по общему количеству лейкоцитов (лейкопения), увеличению ЦИК и СОЭ, снижению НСТ-теста и сывороточного 1§М Эти изменения, по сравнению с нормативными данными, были более значительными, чем у больных, не имевших герпетической инфекции (¿><0,05),

При респираторной инфекции в группе больных РА отмечены в основном изменения показателей клеточного состава периферической крови, которые не имели достоверных

отличий от показателей больных РА без вирусной инфекции, за исключением СОЭ и ЦИК (р>0,05), что отражало адекватную реакцию компетентного организма на респираторную вирусную инфекцию

В группе больных с другой патологией ОДА - РеА при герпетической инфекции наблюдалось изменение концентрации IgM, НСТ-теста стимулированного по сравнению с больными РеА без инфекции (р<0,05)

При респираторной инфекции у больных РеА отмечены изменения показателей клеточного состава периферической крови, которые не имели достоверных отличий от значений показателей больных из группы сравнения (р>0,05), за исключением общего количества лейкоцитов - наблюдался лейкоцитоз и ускоренная СОЭ (¿к0,05)

У больных ОА с герпесвирусной инфекцией отличия от группы сравнения касались только увеличения СОЭ и ЦИК (р<0,05), как и у больных РА с респираторной вирусной инфекцией, что может свидетельствовать об иммунокомпетентности больных ОА и отсутствии иммунопатологических процессов в патогенезе заболевания

При респираторной инфекции у больных ОА достоверные изменения иммунологических параметров отсутствовали (р>0,05)

Различными исследователями высказывается предположение о том, что депрессия клеточного звена иммунной системы - ведущий механизм в патогенезе заболеваний ОДА при встречи с герпетической инфекцией В этих условиях пролонгированное воздействие герпесвирусов ее только индуцирует иммунодепрессивное состояние организма, но и усугубляет его, что приводит к учащению рецидивов и генерализации инфекции, наблюдавшейся у больных исследуемых групп (Пирумян А Г, 2000, Кузьмина Н М , 2001, Cai X Y. 2003)

Результаты проведенных нами исследований, а также данные других авторов (Соколова Л А, 2002, Belm V et al, 2003, Yang X Y, 2003, Арямкина Л Л, 2006,) позволили определить значение вирусных агентов как тржтерного фактора при развитии патофизиологических процессов у ряда больных с патологией ОДА В роли провоцирующего фактора могут выступать респираторные вирусы, основное свойство которых - индукция воспалительных реакций в различных органах

Полученные доказательства этиологической роли герпетических вирусов в развитии ряда заболеваний, традиционно не относимых ранее к инфекционным Главной особенностью этих вирусов является способность к длительному, внутриклеточному паразитированию, что может привести к аутоиммунным нарушениям Патогенетические аспекты таких взаимодействий представлены на схеме 2

Указанные вирусные агенты, имея свойство вмешиваться в обменные процессы, происходящие в клетках, разрушают их, привода к нарушениям гомеостаза Этому также способствуют генетические факторы и неблагоприятный преморбидный фон макроорганизма, находящегося в среде обитания, которой является современное урбанизированное общество с высоким риском токсикогенного влияния на организм стрессов и гипокинезии

Возникающие иммунные нарушения и изменения неспецифической резистентности организма тесно взаимосвязаны в своем функционировании, дополняя друг друга Это приводит к нарушениям противоинфекционной защиты, развивается гиперчувствительность аллергического и неаллергического типа, аутоиммунные и пролиферативные процессы У лиц, генетически детерминированных к развитию иммуносупрессорного состояния, имеющих предпосылки для развития частых инфекционных и соматических заболеваний, депрессий, в том числе иммунодепрессии, с очагами хронических инфекций, может развиться тяжелая соматическая патология У них отмечаются более тяжелые последствия, такие как инвалидизация с профнепригодностью

В клинической практике приходится решать сложную задачу - несмотря на различия клинических форм, определить этиопатогенез основного заболевания как можно в более ранние сроки В связи с этим, особое значение приобретает разработка экспресс-методов диагностики различного рода патологических состояний, в том числе, направленных на идентификацию инфекционных процессов, особенно в случаях отсутствия патогвомоничных симптомов возникающих инфекций или сглаженных, атипичных форм заболеваний (Львов ДК, 2000, Высоцкий В В, 2005, Кутырев В В с соавт, 2005) Использование возможностей новых технологий для определения различных патологических состояний организма, служащих вспомогательными методами диагностики, - рациональный путь совершенствования диагностического процесса

Схема 2

ФОРМИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ МАКРООРГАНИЗМА

Одним из таких направлений может стать поляризационная микроскопия (Гайворонская В И с соавт, 2000, Жданова Т В с соавт, 2001)

При проведении лабораторных исследованиях оценка структуры биологической ткани проводится, как правило, только на клеточных формах Исследование морфологии внеклеточной ткани организма, в частности биожидкостей, является новым направлением в области анализа пространственно-временной организации живых систем Главным преимуществом определения структурной организации является то, что она дает сведения о характере взаимосвязи между составляющими элементами биологических жидкостей, которые, по мнению Шабалина В Н (2002), могут служить «зеркалом метаболических процессов, протекающих в клетках организма», поскольку изменения биохимического состава биожидкостей при патологических процессах оказывают влияние на явления кристаллизации в них В литературных данных приводятся результаты ряда исследовательских работ, направленных на оценку значения морфотекстурных изменений при различных видах патологии (Груздев МП с соавт, 2001, Мартусевич А К с соавт, 2007) Однако, такие исследования при заболеваниях суставов, в т ч вирусной этиологии, не проводилось В связи с этим, обоснованными являются наши исследования жидкокристаллических свойств внеклеточных субстратов в таких группах больных

Методом поляризационной микроскопии был определен спектр характерных морфотекстурных признаков для каждого патологического состояния (РеА, РА, ОА и НДСТ) Так, при воспалительных заболеваниях суставов наблюдалось увеличение частоты обнаружения игольчатых кристаллов, средних и крупных сферолитов, малых, средних, крупных сферодендритов, уменьшение количества конфокальных доменов (КД) в сыворотке крови и в синовиальной жидкости В ротовой жидкости - увеличение ЖКЛ, миелиновых форм, морфологических связей «маслянистые бороздки-конфокальные текстуры» (МБ-КТ) и «маслянистые бороздки-веерные текстуры» (МБ-ВТ), уменьшение конфокальных доменов (КД) и появление специфической окраски Следует отметить, что жидкокристаллические системы очень быстро реагировали на любые воздействия, выражаясь в определенном

изменении ансамбля структур, что может быть использовано, например, для оценки эффективности терапии в динамике

У исследуемых нами больных РеА и РА также были определены общие признаки, отражавшие неспецифический ответ организма на воспалительный процесс Они согласуются с системными нарушениями при заболеваниях ОДА, соответствуют характеру процесса, происходящего в организме, отражая функциональное состояние белкового и липидного состава биожидкостей организма Выявленное увеличение количества средних и крупных сферолитов, наряду с уменьшением мелких, образующихся при кристаллизации белка, может указывать на изменения его свойств, свидетельствуя о нарушении белкового баланса Увеличение показателей структуры кристаллов, формирующихся, в основном, из моногидрата холестерина, дает основания предполагать наличие нарушений в системе липидного баланса

При срайнении биожидкостей больных, имеющих различную патологию ОДА, были обнаружены определенные типы морфотекстур и кристаллических форм, различные по количеству и качеству от биожидкостей здоровых лиц Выявленные специфические критерии морфотекстур, определяемые нами методом поляризационной микроскопии, наблюдались при РеА в 75 % случаев, РА - в 68,2%, ОА - в 73,4%, ИДСТ - в 59,8%

При наличии у данных больных инфекционного заболевания, подтвержденного лабораторными методами диагностики (РИФ, ИФА, ПЦР), в биожидкостях происходила своеобразная, характерная только для герпетической или респираторной инфекции, организация структур, отличающаяся от контрольных образцов

При гриппозной инфекции такими факторами были увеличение в сыворотке крови средних сферодендритов и скелетных дендритов В назальном секрете таких больных наблюдалось увеличение миелиновых бороздок, веерных текстур, сферолитов и специфической окраски с темным налетом В моче - увеличение сферолитов, оксалатов кальция и трипельфосфатов

При РС-инфекции - появлялись массивные маслянистые бороздки и веерные текстуры

При герпетической инфекции этими критериями являлись, прежде всего, увеличение в сыворотке крови числа средних сферолитов, средних и крупных сферодендритов, скелетных

дендритов В ротовой жидкости - появление маслянистых бороздок, веерных текстур, морфологической связи «маслянистые бороздки - веерные структуры», атипичных форм и сферолитов В моче - сферолитов и трипельфосфатов

Выявленные специфические особенности морфотекстур, определяемые методом поляризационной микроскопии, наблюдались у больных гриппозной инфекцией в 66,7% случаев, РС-инфекцией - 55,5%, герпетической - 63,6% случаев

Учитывая, что биожидкости представляют собой многокомпонентные коллоидные системы, состоящие из растворов липидов, полипептидов, белков, солей, которые структурно мобильны, реализуя процессы адаптации при экзогенных и эндогенных воздействиях, их исследование методом поляризационной микроскопии у больных с различной патологией может служить косвенным подтверждением деструктивных процессов, наблюдаемых как при активном иммунном воспалении, так и при инфекционно-воспалительных процессах Это может быть использовано в диагностическом процессе, в том числе для контроля эффективности проводимой терапии

Клинико-иммунологическая характеристика беременных женщин, детей раннего

возраста и их матерей с вирусными инфекциями Известно, что плод развивается в условиях сложных иммунологических взаимоотношений с организмом матери Поэтому наличие у беременной женщины очагов инфекции является серьезным фактором риска развития различных патологических состояний плода и новорожденного Наблюдающееся в последние годы повышение значимости внутриутробных инфекций в перинатологии обусловлено, по мнению целого ряда авторов, возрастанием инфицированности женщин фертильного возраста, что в значительной степени связано с увеличением в современной человеческой популяции прослойки иммунокомпрометированных лиц, у которых в определенных стрессовых ситуациях легко развиваются различные инфекциояно-воспалительяые заболевания Неоднозначными являются мнения исследователей о характере воздействия таких состояний на развивающийся плод и на возможность внутриутробного инфицирования детей

Исходя из вышесказанного, особое внимание в нашем исследовании уделялось определению закономерностей развития вирусных инфекций у женщин, относящихся к

группе повышенного риска возникновения патологии беременности, а также детей раннего возраста, рожденных от матерей с нарушениями механизмов противоинфекционной защиты

У женщин, не подготовленных к беременности профилактическими мероприятиями, направленными на предупреждение развития инфекционных процессов, во время гестации наблюдались их обострения, что, в свою очередь, приводило к увеличению риска инфицирования плода и рождения нездорового ребенка

Женщины, имевшие патологию беременности и их дети чаще переносили вирусные инфекции, при этом наблюдалось совпадение спектра вирусных антигенов у детей и их матерей Так, в случаях преждевременных родов герпетическая инфекция регистрировалась у матерей и их детей- в 19,7%, при наличии внутриматочной инфекции - в 22,7% случаев То есть, у ребенка имелся наибольший риск инфицирования герпесвирусами в случае выявления у женщины внутриматочной инфекции В случаях внутриутробного инфицирования наиболее актуальными были энтеровирусы, встретившиеся в 11,7% наблюдений

Инфекционные процессы респираторной этнологии среди всех наблюдаемых беременных чаще диагностировались во II триместре - у 39,5% женщин, в III триместре -большее этиологическое значение имели вирусы группы герпеса (37,8%) и энтеровирусы (11,7%) При этиологической расшифровке суммарной респираторной инфекции в I и III триместрах выделены вирусы парагриппа (4,2 и 12,5% соответственно), во П триместре -аденовирусы (22,9%)

При развитии у беременных женщин вирусной инфекции происходили процессы, связанные с изменением количества иммунокомпетентных клеток в периферической крови При снижении уровня С04+лимфоцитов наблюдалась активация хронических вирусных инфекций Выявлялась недостаточность гуморальных факторов - важнейшее условие патогенеза, от эффективности действия которого зависит течение процесса рецидивироваяия и характер генерализации инфекции Иммуноглобулины играют важную функциональную роль посредников в развитии иммунного ответа и могут обусловливать результативность конечных, эффекторных реакций клеточных механизмов иммунитета в процессе инактивации вирусных антигенов Имевшая место дисиммуиоглобулинемия, наряду с выявленными фагоцитарными нарушениями, отсутствием функционального резерва

фагоцитирующих клеток и изменениями количества иммунокомпетевтных клеток в периферической крови, может свидетельствовать о некомпетентности иммунной системы при встрече с инфекцией У этих женщин на фоне изменения иммунных функций присоединялись вторичные инфекции в виде кольпита в 28,7% случаев, бактериального вагиноза (6,0%), а также аднексита и кандидоза

У исследуемых беременных женщин, заболевших вирусными инфекциями во П и III триместрах, в 66,7% случаев наблюдали формирование тяжелых форм фетоплацентарной недостаточности с исходом в синдром задержки развития плаценты, в 37,5% случаев -внутриутробное инфицирование, в 35,4% случаев диагностировали патологию родов -многоводие, угрозу прерывания беременности, кровотечение, отслойку плаценты, тазовое предлежание плода, развитие у него хронической гипоксии, в 8,3% случаев диагностировали гестоз

В зависимости от вида инфекции у беременных женщин во II и /// триместрах наблюдались следутспцие изменения иммунологических параметров (рис 2)

- при герпетической инфекции - статистически значимое снижение функциональной активности фагоцитирующих нейтрофилов, относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, относительного числа СВ4+лимфоцитов, субпопуляционного индекса лимфоцитов С04+/С08+, концентрации ^М в сыворотке крови, повышение ЦИК, относительного количества СВ8+лимфоцитов, относительного и абсолютного числа 1ЧК-клеток (С016+лимфоцитов) (р<0,05),

- при респираторных инфекциях - снижение относительного числа лимфоцитов, абсолютного количества СБ4+, СШ+лимфоцитов, относительного и абсолютного содержания СБ16+лимфоцитов, повышение уровня сывороточного ЦИК, относительного количества В-лимфоцитов (СВ19+лимфоцитов), титра комплемента СН50, НСТ-теста спонтанного и стимулированного, коэффициента стимуляции нейтрофилов (р<0,05)

Влияние вирусов на иммунологический профиль заключалось в том, что в ходе инфекции изменялся не один, а серия показателей, характеризующих иммунный ответ пораженного вирусом организма на чужеродные антигены

б)

•е- ня— 1 ■е- t~ 1 Utr « » ь X J. g"

§ 4 i 3 = S § ! ?

81 Р " О в Q ,о о ° о О О °ОЕ

6- 4D

Z я

I 1

i -<®

§ -60

Збереммные

1 с ОИИ

D 4 4.

^ ! 4 4

t &

в)

Рис. 2. Достоверные отличия иммунологических параметров у беременных женщин: при герпетической инфекции: а) во II триместре, б) в 1П триместре; при острой респираторной инфекции в) во II триместре, г) в III триместре.

Примечание: индекс I «««»и» соответствует медианам нормативных значений иммунологических параметров, по оси ординат указана кратность отличий медиан в группах больных относительно нормативных значений (женщины с физиологически протекающей беременностью), по оси абсцисс - иммунологические параметры. * ;)<> 05т ** ;?<0.005

У беременных женщин с вирусной инфекцией имелась тенденция к более выраженным изменениям компонентов иммунной системы в 111 триместре по сравнению со II триместром беременности в отличие от женщин, беременность которых протекала без вирусных инфекций. При герпетической инфекции были выявлены изменения следующих показателей - абсолютного числа СОЗ+лимфоцитов, субпопуляционного индекса CD4+/CD8+, НСТ-теста спонтанного. С диагностированной респираторной инфекцией абсолютного числа С08+лимфоцитов, СН50, HCT стимулированного. КС нейтрофилов.

Проведенные вирусологические исследования выявили следующее 68,9% детей, родившихся от матерей, имевших инфекционные процессы во время беременности, были инфицированы вирусами При этом антигены вирусов группы ОРВИ у детей в периоде новорожденности обнаружены в 52,9%, ВПГ - в 60,7%, ЦМВ - в 3,9%, энтеровирусы группы Коксаки В - в 19,6% случаев Миксты (два и более возбудителей) выявлены у детей в 35,5% случаев

Последнее затрудняло определение ведущего этиологического фактора внутриутробного и перинатального инфицирования Но, поскольку указанные вирусы не совпадали со спектром вирусных агентов у их матерей, правомочно полагать, что инфицирование произошло уже в постнатальный период, и немаловажное значение в этих случаях; имели иммунные изменения, сформировавшие синдром нарушений противоинфекционной защиты в силу перинатально действующих неблагоприятных факторов (схема 3)

Чаще всего наблюдалась ассоциация вируса герпеса и респираторных вирусов - в 15,7%, энтеровирусов и респираторных вирусов - в 11,8% случаев Уровень антител к респираторным вирусам имея тенденцию к увеличению в динамике наблюдения у 67,5% детей, что могло свидетельствовать об активности воспалительных процессов вирусной этиологии Антитела к энтеровирусам определялись у 74,2% детей, причем при обнаружении антигенов энтеровирусов у детей в 70,1% случаев они встречались совместно с респираторными вирусами Обращает на себя внимание тот факт, что 70,7% детей были инфицированы при наличии у матерей микм-инфекций

По данным ИФА, у детей, родившихся от инфицированных герпесвирусами матерей, антитела ^М-класса к ВПГ и ЦМВ отсутствовали При этом антиген этих вирусных агентов у детей был выявлен, т е имело место либо инфицирование новорожденных в постнатальном периоде, либо антенатальное инфицирование, свидетельством которого могут бьггь уже имевшие место изменения структуры тимуса у новорожденных, а также их анэргия по отношению к вирусам

Общее количество случаев обнаружения антител ^в-класса к ВПГ составило 87,8%, к ЦМВ - 24,3% от всей группы

Схема 3

ФОРМИРОВАНИЕ ВИРУСИНДУЦИРУЕМОИ ПАТОЛОГИИ В СИСТЕМЕ МАТЬ-РЕЬЕНОК

П РИЕТИЧЕСКШ

ИЗМЕНЕНИЯ ИММУННЫХ ФУНКЦИЙ МАТЕРИ

; Условно- : патогенные

микроорганизмы

Д- \<

Персистирующис вирусы

Респираторные и

>нтсрщ,прусы

........ ---Л

РАЗВИТИЕ ИНФЕКЦИИ У МА ТЕРИ (MOHO- ИЛИ МИКСТ)

' I ш*

РХЗПИТИЪ ИНФЕКЦИИ V П. Кк / (

ь

системное воспаление

ИЗМЕНЕНИЯ ИММУННЫХ ФУНКЦИЙ ПЛОДА

ри

I гипоксия

Ж11

Фетоплацентар-ная недостаточность

прежде- I

ГЕНЕРАЛИЗОВА ИНАЯ

ИНФЕКЦИЯ У 1ШПОРОЖЛПШОЕО

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

временные роды

Ti J>

| патология родов Щ

к ■шиит -а

^ : ИНТРАНАТАЛЬНАЯ I S ПАТОЛОГИЯ Щ | | РЕБЕНКА i

При обследовании пар «ребенок - мать», в которых дети имели клинические признаки нарушений противоинфекционной защиты и были госпитализированы по этому поводу, в 17,5% случаев вирусные агенты не были выявлены В 8 случаях (10,8%) вирусные инфекции зарегистрированы только у матерей В 2 парах (2,7%) инфицированы были только дети Кроме того, в некоторых случаях, при сочетанных инфекциях, у детей наблюдались отличия спектра инфекционных агентов от спектра материнских патогенов Это может свидетельствовать о послеродовом инфицировании детей в раннем неонатальном периоде

V детей раннего возраста в зависимости от вида выявленной инфекции набтодались аедующие изменения иммунологических параметров (рис 3)

- при герпесвирусной инфекции - уменьшение относительного числа СОЗ+ и абсолютного и относительного числа СВ4+лимфоцитов, субпопуляционного индекса СВ4+/СП8+, концентрации 1§0, увеличение относительного количества С158+лимфоцитов, концентрации

в сыворотке крови (р<0,05),

- при респираторной инфекции - увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного и относительного числа С020+, СВ25+лимфоцитов, концентрации ^М, (р<0,05),

- при энтеровирусной инфекции - уменьшение относительного количества эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов, увеличение моноцитов, СОЭ (р<0,05)

Выявленные изменения иммунологических параметров у детей раннего возраста могут свидетельствовать об активности воспалительного процесса и об изменении иммунных функций, а также об иммунокомпрометированности их уже при рождении, на фоне которой развился инфекционный процесс Обнаруженное снижение клеточных факторов и повышенное содержание ^М в сыворотке крови новорожденных детей не исключало внутриутробного инфицирования Нарушение механизмов противоинфекционной защиты, индуцируемое вирусами, может стать основой таких процессов как длительная персистенция вирусов в организме и появление большого количества хронических и инаппарантных форм проявления инфекции Полученные нами данные о патологии беременности, заболеваниях детей первого года жизни подтверждают это мнение

При антенатальном инфицировании детей, которое наблюдалось в 37,5% случаев, происходили изменения в структуре тимуса, что служило предпосылкой для развития патологических состояний уже в периоде новорожденное™

В матери с Коксаки В инфекцией

Рис. 3. Достоверные отличия иммунологических параметров:

- у детей при а) герпетической инфекции, б) острой респираторной инфекции, в") энтеровирусной инфекции;

- у матерей при г) герпетической инфекции, д) острой респираторной инфекции, е) энтеровирусной инфекции; Примечание: индекс 1 «^«¡соответствует медианам нормативных значений иммунологических параметров, по оси ординат указана кратность отличий медиан в группах больных относительно нормативных значений (матери и дети без вирусной инфекции), по оси абсцисс - иммунологические параметры. * р<0.05. ** /)<0.005

Дети рождались недоношенными, имели пороки развития (врожденные пороки сердца, атрезию прямой кишки, расщелины неба и тд) - в 28,5% от всей группы детей и в 51% при выявлении у матерей антигенов герпесвирусов При выявлении структурных изменений тимуса у детей (при гипо- и гиперплазии, диффузных нарушениях) у их матерей обнаруживались те или иные вирусные агенты Так, антигены респираторных вирусов были выявлены в 43,0% случаев, антигены герпесвирусов - в 50%, сочетание респираторных и герпетических вирусов - в 72% случаев (р<0,05)

Проведенные нами исследования показали, что широкий спектр выделенных у новорожденных детей инфекционных агентов, повышенная вероятность микст-инфекций затрудняют определение ведущего этиологического фактора внутриутробного и перинатального инфицирования Это осложняет подбор этиотропного терапевтического комплекса для таких детей, приводя к необходимости введения препаратов иммунотропной направленности

Чрезвычайно важна роль иммунокомпетентности матери при развитии инфекционных процессов у детей первого года жизни, поэтому проведен анализ состояния иммунной системы матерей госпитализированных детей первого года жизни по поводу инфекционных процессов

V матерей, имеющих детей с инфекционными прояьпениями, в зависимости от вида инфекции наблюдаюсь

- при герпесвирусной инфекции - уменьшение относительного числа СБЗ+ и СБ4+лимфоцитов, увеличение ЦИК, субпопуляционного индекса С04+/СВ8+, количества

в сыворотке крови (р<0,05),

- при респираторной инфекции - снижение относительного и абсолютного количества лимфоцитов, абсолютного количества Т-лимфоцитов, увеличение общего количества лейкоцитов, концентрации 1ц/С} в сыворотке крови (р<0,05),

- при энтеровирусной инфекции снижение относительного и абсолютного числа эозинофилов, абсолютного числа сегментоядерных нейтрофилов, увеличение относительного количества СВ19+лимфоцитов и сывороточного (р<0,05)

Полученные данные объясняют высокую частоту патологии беременности и родов у этих женщин Так, у матерей с герпетической инфекцией преждевременные роды регистрировались в 71,0% случаев обнаружения антигенов герпесвирусов в осадке мочи у

матерей В 5,8% случаев у женщин наблюдалась угроза прерывания беременности на ранних сроках, у 35,3% женщин из этой группы дети рождались недоношенными В 28,5% у детей возникали пороки развития

При выявлении антигенов герпесвирусов у матерей в этой группе 40,0% их детей имели нарушения противоинфекционной защиты с формированием молочницы, гнойного конъюнктивита, либо омфалита и д р

В группе матерей с респираторными инфекциями, внутриутробное инфицирование плода регистрировали в 36,8% случаев, недоношенность у ребенка - в 6,7% случаев, при выявлении антител в сыворотке крови к респираторным вирусам - роды преждевременные развились в 35,2% случаев, гестоз у женщин имел место в 8,3% случаев, патология мочеполовой системы - в 10,0% случаев

В группе матерей с энтеровирусной инфекцией антитела к вирусам Коксаки В в сыворотке крови были обнаружены только в случае внутриутробного инфицирования плода (33,3%)

При обнаружении у матерей антигенов герпесвирусов в осадке мочи у половины детей (50%) наблюдали формирование пороков развития (атрезия прямой кишки, врожденный порок сердца и д р ) В 36,3% случаев обнаружения в вагинальном соскобе матери антигенов герпесвирусов ребенок рождался недоношенным (р<0,05)

При выявлении у матерей герпетической инфекции в 64,0% случаев этот антиген определяли в ротовой полости у новорожденного ребенка, в 40,0% случаев антиген ВПГ и 34,1% антиген ЦМВ выявляли в моче (р<0,05) При выявлении респираторной инфекции у матерей, в 66,7% случаев антигены вирусов, в 16,7% - антитела к респираторным вирусам были обнаружены и у ребенка (р<0,05)

Полученные данные позволили выявить следующую закономерность при обнаружении антигена ВПГ у матери в вагинальном секрете, в 35,8% случаев у ребенка выявлялись антигены респираторных вирусов, в 80,0% случаев определяли антитела к ним (р<0,05) Этот факт создал высокий риск интранатального инфицирования ребенка, что могло привести к изменениям в системах противоинфекционной защиты организма Ребенок становился более восприимчивым к другим инфекциям, в том числе респираторным, что и

было констатировано у исследованных детей, госпитализированных в стационарные отделения ОДКБ№1 или получавших лечение в амбулаторных условиях

Особенно следует отметить частоту возникновения инфекционных процессов у детей в случаях выявления антигенов герпесвирусов у матерей в сочетанных локализациях - в слизистой оболочке полости рта и осадке мочи В 57,2% случаев дети этих матерей имели заболевания органов дыхания При выявлении и антигенов, и антител к респираторным вирусам у матерей 71,4% детей имели заболевания мочеполовой системы (р<0,05)

Выявленные нами изменения иммунологических параметров у детей и их матерей при различных патологических процессах, в том числе при вирусных инфекциях, позволило нам не только оценить состояние иммунной системы, но и послужило важным критерием назначения или отказа от иммунотропных препаратов А также полученные данные явились обоснованием необходимости разработки скрининг-программ подготовки женщин к предстоящей беременности, обследования их во время беременности, особенно при наличии факторов риска внутриутробного инфицирования плода, что позволит более эффективно проводить профилактические мероприятия по разработке и предупреждению развития патологических процессов у детей

Таким образом, проведенные комплексные исследования экспериментального и клинического характера, позволили получить комплекс данных о том, что в основе таких разнородных состояний как патология беременности, болезни детей раннего возраста и заболевания ОДА, лежат одни и те же механизмы опосредованного действия вирусов на органы ж системы организма человека, включая иммунную, состояние которой определяет дальнейший характер течения патологических процессов в организме Клинически это выражается многообразием проявлений - от выраженной манифестной до ннаппарантвой форм заболевания

Полученные данные позволили разработать этиопатогенетические представления о развитии патологических процессов, имеющих связь с вирусными агентами, и сформулировать следующие выводы

ВЫВОДЫ

1 В эксперименте на животных при моделировании гриппозной и герпетической инфекции получены данные о том, что эти вирусы являются индуцирующим фактором развития полиорганных патологических процессов, в тч опорно-двигательного аппарата, что сопровождается нарушениями противоинфекционной защиты

2 Доказано этиопатогенетическое значение герпесвирусной инфекции в развитии патологии опорно-двигательного аппарата, что подтверждено при электронно-микроскопическом исследовании синовиальной жидкости больных

3 Для больных с ревматоидным артритом, протекающим на фоне респираторной инфекции, характерна активация гуморальных факторов иммунной системы, с дисбалансом клеточных параметров иммунитета, снижение фагоцитарных функций При герпесвирусной инфекции - угнетение большинства иммунологических факторов - общего количества лейкоцитов, СОЗ+ и С04+лимфоцитов, субпопуляционного индекса Т-лимфоцитов, сывороточных и НСТ-теста стимулированного

4 Больные реактивным артритом при респираторной инфекции имеют иммунологические изменения реактивного характера с увеличением общего_количества лейкоцитов, СОЭ, уровня ЦИК, сывороточных и НСТ- теста При герпетической инфекции иммунологические изменения более выражены, что создает условия для персистенции инфекционных агентов и хронизации процесса, утяжеление течения воспалительного процесса сопровождается увеличением количества цитотоксических лимфоцитов (СОВ+)

5 Больные остеоартрозом при герпесвирусной инфекции имеют иммунологические изменения в виде уменьшения числа иммунокомпетентяых клеток (С04+лимфоцитов, субпопуляционного индекса Т-лимфоцигов), снижения фагоцитарных функций, увеличения цитотоксических лимфоцитов (СВ8+) и ЦЙК, способствующие затяжному течению остеоартроза со склонностью к рецвдивам и развитию осложнений Респираторные инфекции у этих больных приводят к минимальным изменениям иммунологических параметров

6 Поляризационная микроскопия различных биожидкостей организма человека позволяет выявлять характерные морфо-текстурные признаки заболеваний опорно-

двигательного аппарата с учетом инфекционно-этиологических факторов, что определяет целесообразность использования этих данных для решения диагностических задач в комплексе с результатами других лабораторных исследований

7 Противоинфекционная некомпетентность иммунологической защиты беременных женщин выражается снижением числа иммунокомпетентных клеток (СОЗ+, С04+лимфоцитов), сывороточной концентрации ^М и комплемента, что приводит к длительной персистенции инфекционных агентов и формированию неинфекционных патологических процессов, индуцируемых ими - тяжелых форм фетоплацентарной недостаточности (66,7%) с синдром задержки развития плаценты и гестозом, внутриутробному инфицированию плода (37,5%), патологии родов (35,4%)

8 Антенатальное инфицирование вирусами респираторной, герпетической и энтеровирусной групп наблюдается у трети детей раннего возраста с нарушениями противоинфекционной защиты, и характеризуется уменьшением количества иммунокомпетентных клеток СОЗ+, СИ4+, повышением числа СВ25+лимфоцитов и концентрации сывороточного снижением изменениями в структуре тимуса у 72,0% детей, что способствует развитию патологических состояний 35,3% детей рождаются недоношенными, в 28,5% случаев формируются пороки развития (атрезия прямой кишки и пищевода, врожденные пороки сердца и др )

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с патологией опорно-двигательного аппарата необходимо проводить комплексное лабораторное исследование на наличие вирусной инфекции различных биологических жидкостей организма (назальной, ротовой жидкости, сыворотки крови и мочи)одновременно

2 Достоверность выявления вирусиндуцированной патологии обеспечивается только одновременным использованием различных лабораторных и инструментальных диагностических методов исследования, т к использование отдельных методов не позволяет идентифицировать вирусиндуцированный процесс и приводит либо к гипердиагностике и необоснованному проведению специфической терапии, либо к гиподиагностике вирусных заболевании, что повышает риск развития осложнений

3 Поляризационная микроскопия позволяет в комплексе с другими лабораторными методами выявлять специфические изменения морфо-текстурных элементов при патологических процессах опорно-двигательного аппарата, индуцированных вирусной инфекцией

4 При планировании предстоящей беременности, а также при постановке на учет беременных женщин из группы риска по внутриутробному инфицированию плода необходимо проведение у них скрининговых исследований на перинатально значимые инфекции (гриппозные, герпетические, энтеровирусные), что позволяет снизить риск развития осложнений беременности и предупредить антенатальное инфицирование плода

5 Лечение женщин, имеющих персистирующие вирусные инфекции, необходимо проводить до наступления планируемой беременности, что обеспечивает снижение риска антенатального инфицирования плода и формирования иммунопатологии у детей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Слободенюк А В Основные принципы защиты населения от гриппа и других ОРЗ /А В Слободенюк, И А Мальчиков [и др ] // Вопросы эпидемиологии, иммунологии и диагностики вирусных инфекций СНИИВИ республ сб - Свердловск, 1990 - С 42-49

2 Слободенюк А В Изучение этиологии внутриутробных вирусных инфекций / А В Слободенюк, Н П Глинских, И А Мальчиков [и др ] // Вирусные инфекции СНИИВИ республ сб -Екатеринбург, 1993 - С 77-82

3 Мальчиков И А Вопросы диагностики внутриутробных вирусных инфекций и их влияние на патологию плода / И А Мальчиков, Н П Глинских, [и др ] // Актуальные проблемы современной вирусологии СНИИВИ республ сб -Екатеринбург, 1995 -С 115-124

4 Слободенюк А В Характеристика эпидпроцесса при гриппе в г Екатеринбурге (1990-1994гг) / А В Слободенюк, И А Мальчиков [и др ] // Актуальные проблемы современной вирусологии СНИИВИ республ сб -Екатеринбург, 1995 -С 104-109

5 Глинских Н П Клиника, диагностика, профилактика и лечение перинатальных вирусных инфекций (пособие для врачей) / Н П Глинских, А В Слободенюк, Б А Ерман, И А Мальчиков, [и др ] // Клинико-эпидемиологические аспекты вирусных инфекций сб науч тр ЕНИИВИ -Екатеринбург, 1999 ~С 199-216

6 Мальчиков И А Обоснование организации артрологического центра при заболеваниях ВНЧС в Уральском регионе / И А Мальчиков, В П Журавлев [и др ] // Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале материалы итоговой науч -практ конф Екатеринбург, 1999 - С 32-34

7 Мальчиков И А Оценка томорентгенологических возможностей в распознавании заболеваний ВНЧС / И А Мальчиков, Л А Соколова, [и др ] // Стоматологический журнал 1 Всерос конф -Екатеринбург, 1999 - С 28-31

8 Слободенюк А В Оценка эпидемиологической эффективности различных методов профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний у детей / А В Слободенюк, Н Ю Настаева, И А Мальчиков, Ю В Григорьева, Л.Н Терентьева // Вестник Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург -1999 - Вып 8 - С 27-29

9 Андреев АН Синдром боли в нижней части спины как фактор проявления урогенитальной инфекции /АН Андреев, JIА Соколова, И А Мальчиков, [и др ] // Научно-практическая ревматология - M, 2000 - № 4 - С 28

10 Мажейко Л И Возможные причины парасуставной патологии ВНЧС /Л И Мажейко, И А Мальчиков, Л А Соколова, [и др ] // Научно-практическая ревматология - M, 2000 - № 4 - С 32

11 Мальчиков И А К вопросу о диагностике, клинике, лечения хондроматоза ВНЧС / И АМальчиков, В И Баньков, Л А Соколова, [и др ] // Стоматологический журнал (Всерос конф , ноябрь) -Екатеринбург, 2000 -№2 -С 38-40

12 Мальчиков И А Клинико-этиологическая характеристика поражений ВНЧС при РеА у молодых людей и среднего возраста / И А Мальчиков, Л А Соколова, В И Баньков, [и др ] // Стоматологический журнал - Екатеринбург, 2000 - № I - С 40-42

13 Мальчиков И А Профилактическая эффективность фитопрепарата эраконда у часто болеющих герпетическими и респираторными заболеваниями беременных женщин / И А Мальчиков, H В Казакова АП Порываева, Ю В Григорьева /' Здоровый новорожденный перинатальные проблемы и прогнозирование Сб науч работНИИОММ Екатеринбург, 2000 - С 36-37

14 Мальчиков И А Особенности поражения ВНЧС при ревматоидном (РА) и реактивном (РеА) артритах / И А Мальчиков, Л А Соколова, [и др ] // Научно-практическая ревматология - M , 2000 -№4 - С 40

15 Баньков И В Пат 2168933 Cl Российская Федерация, МПК7А61В5/04 Способ оценки функционального состояния мягких тканей, окружающих челюсти /В И Баньков, И А Мальчиков [и др }, Уральская гос мед акад - №200011802 , заявл 06 07 2000, опубл 20 06 2001,Бюл 17 -16 с

16 Кононенко ЕВ Пат 2175133 Cl Российская Федерация, МПК7 Способ диагностики заболевания височно-нижнечелюстного сустава /Е В Кононенко, И АМальчиков, Л А Соколова {и др ], Уральская гос мед акад -№ 2000125672, заявл 11 10 2000, опубл 20 10 2001 -Бюлл29 -10с

17 Мальчиков И А Пат 2168934 Cl Российская Федерация, МПК7А 61В5/04 Способ диагностики патологии височно-нижнечелюстных суставов /И А Мальчиков, В И Баньков [и др 3, Уральская гос мед акад - №2000118003, заявл 06 07 2000, опубл 20 06 2001, Бюл 17 -16 с

18 Мальчиков И А Иммунологические параметры у больных с патологией суставов на фоне герпетической инфекции / И АМальчиков, Л А Соколова, О Ф Рябицева, [и др ] // Иммунология Урала материалы 1 конф иммунологов Урала - Екатеринбург, 2001 -№ 1 -С 174

19 Мальчиков И А Сравнительная оценка лабораторных методов исследования при ревматических заболеваниях / И А Мальчиков, Л А Соколова, [и др ] // Научно-практическая ревматология тез Ш съезда ревматологов России - Рязань, 2001 - № 3 - С 67

20 Мальчиков И А Сравнительная оценка морфофункционального состояния височно-нижнечелюстного сустава при различных его заболеваниях / И А Мальчиков, В И Баньков, Л А Соколова, [и др ] // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда стоматологов - M, 2001 - С 192195

21 Соколова Л А Частота вовлечения ВНЧС при различных заболеваниях (ОДА) /Л А Соколова, И А Мальчиков, [и др ] // Научно-практическая ревматология тез Ш съезда ревматологов России -Рязань, 2001 -№ 3 - С 65

22 Соколова Л А Атлас кристаллографических исследований биологических жидкостей у больных с патологией суставов / Л А Соколова, И А Мальчиков, [и др ] - Екатеринбург Полиграфист, 2001 - 36 с

23 Соколова Л А Пат 2173462 Cl Российская Федерация, МПК7 G 01 N 33/48, 33/68 Способ тестирования на наличие ревматического заболевания /Л Л Соколова, И А Мальчиков [и др ] Уральская гос медицинская академия - № 2000120250, заявл 01 08 2000, опубл 10 09 2001, Бюлл 25- 12 с

24 Мальчиков И А Лабораторная диагностика вирусных инфекций при заболеваниях ВНЧС / ИАМальчиков, Л А Соколова, АП Порываева, [и др] // Генодиагностика инфекционных заболеваний тез докл 1УВсерос науч-практ конф - Тверь, 2002 - С 214-215

25 Соколова Л А Клинико-лабораторные исследования при герпетических заболеваниях урогенитального тракта /Л А Соколова, И А Мальчиков, [и др] // Генетика, протеолнка и биоинформатика для медицины науч -практ симпозиум технологии в практ здравоохранении - М , 2002 -С 172-175

26 Порываева АП Влияние клинически выраженных и бессимптомных форм ВПГ-инфекции у женщин на течение беременности и здоровье новорожденного / А П Порываева, Ю В Григорьева, И А Мальчиков [и др ] Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции в Уральском Федеральном округе Сб науч трудов Тюмень - 2003 - 70-73

27 Тузанкина И А Иммунологические механизмы нарушения противоинфекционной защиты у новорожденных и детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы / И А Тузанкина, Е В Власова, И А Мальчиков [и др ] // Вестник Уральской медицинской академической науки - 2003 - № 2 -С 53-56

28 Дитятев В П Дисплазия соединительной ткани и ее проявления в стоматологии / В П Дитятев, И А Мальчиков, С В Сухарева, и др // Уральский стоматологический журнал - 2004 - № 1 - С 4751

29 Мальчиков И А Дисплазия соединительной ткани и ее проявления в стоматологической практике / А Мальчиков, В П Дитятев, С В, Сухарева [и др} // Вестник ОКБЛг»1 - Екатеринбург, 2004 -№2 - С 39-43

30 Мальчиков И А Заболевания суставов и специфический иммунитет при респираторных и герпесвирусных инфекциях / И А Мальчиков, Л А Соколова, Ю В Григорьева, [и др ] // Российский журнал иммунологии объединен иммунолог форум сб науч тр - Екатеринбург, 2004 - С 175

31 Мальчиков И.А Изменение иммунологических показателей у больных с патологией суставов вирусной этиологии / И А Мальчиков, Л А Соколова, Ю В Григорьева, [и др ] // Российский журнал иммунологии объединен иммунолог форум сб науч тр - Екатеринбург, 2004 - С 171

32 Слободенюк А В О клинических и эпидемиологических ис-пытаниях биологически активной добавки эраконд как средства неспецифической защиты от гриппа и других ОРВИ, в том числе беременных женщин (научный отчет) / А В Слободенюк, И А Мальчиков // Сборник информационно-методических материалов ЕНИИВИ -2004 -С 99-113

33 Слободенюк А В Применение фитопрепарата эраконд и гриппозной вакцины для профилактики ОРВИ у детей (пособие для врачей) / АВ Слободенюк, Ю В Григорьева, И А Мальчиков [и др ] // Сборник информационно-методических материалов ЕНИИВИ - Екатеринбург, 2004 - С 125-130

34 Тузанкина И А Исследование иммунологического профиля у детей с лабораторно подтвержденными случаями вирусной инфекции / И А Тузанкина, НП Глинских, И А Мальчиков, [и др ] // Рос журн иммунологии объединенный иммунологический форум - Екатеринбург, 2004 -С 184

35 Мальчиков И А Герпетическая инфекция и ее влияние на иммунологические показатели у больных с патологией суставов / И А Мальчиков, И А Тузанкина, Н Н Александрова [и др ] // Сборник ОКБ X» 1 - Екатеринбур, 2005 - С 25-27

36 Мальчиков И А Кристаллографическое исследование мазков со слизистой оболочки полости носа и ротовой жидкости для экспресс-теста вирусных инфекций / И А Мальчиков, С В Цвиренко, Л А Соколова [и др ]// Вестник УГМА - Екатеринбург, 2005 -Вып15 - С 117-119

37 Мальчиков И А Височно-нижнечелюстной сустав в структуре воспалительных заболеваний ОДА человека и их связь с инфицированием вирусов / И А Мальчиков, С В Цвиренко, Л А Соколова [и др ] // Вестник УГМ - Екатеринбург, 2005 - Вып 15 - С И 4-117

38 Мальчиков И А Этиологическая расшифровка вирусных инфекций у больных с суставной патологией (ВНЧС) / И А Мальчиков, Н П Л А Соколова, В П Журавлев [и др ] // Сборник центральной городской больницы № 1 - Екатеринбург, 2005 - С 144-147

39 Мальчиков И А Проявление дисплазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области / И А Мальчиков // Эстетика в стоматологии, Новые технологии в стоматологии V Всерос конгресс -Екатеринбург, 2005 - С 45

40 Мальчиков И А Поляризационный метод кристаллографии как диагностический тест для выявления гриппозной и герпетической инфекций /И А Мальчиков, Л А Соколова, Л П Мальчикова // Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья сб науч тр (материалы Всерос науч -практ конф с междунар участием, 23-26 мая 2006г, Самара) - Самара, 2006 - С 256

41 Мальчиков И А Иммунологический профиль детей с лабораторно подтвержденными случаями вирусной инфекции /И. А Мальчиков, й А Тузанкина, Ю В Григорьева, и др // Вестник Уральской медицинской академической науки - 2006 - № 3 - С 55-58

42 Мальчиков И А Электронно-микроскопическое выявление вирусов в синовиальной жидкости больных с патологией опорно-двигательного аппарата (ОДА) /И А Мальчиков, И А Тузанкина Л А Соколова, и др // Российский биомедицинский журнал Medlme ru http //www medlme ru/public/art/tom7/art041pdf phtml - 2006 - T 7, ст 41 - С 420-426

43 Мальчиков И А Кристаллографические исследования биологических жидкостей как скрининг метод дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстных суставов вирусной этиологии Свидетельство о депонировании и регистрации произведения - объекта интеллектуальной собственности - № 9875 от 05 04 2006 г - 40 с

44 Мальчиков И А Заболевания опорно-двигательного аппарата (ОДА) на фоне инфицирования респираторными и герпетическими вирусами / И А Мальчиков, И А Тузанкина, В П Журавлев, и др // Российский биомедицинский журнал Medline ru http //www medlme ru/public/art/tom7/art045pdf phtml - 2006_T 7, ст 45 - С 450-459

45 Мальчиков И А Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата на примере ВНЧС и диагностика вирусной инфекции с помощью ИСМ ЭМП низкой частоты Свидетельство о депонировании и регистрации произведения - объекта интеллектуальной собственности №9874 от 05 04 2006 г 27 с

46 Мальчиков И А Биофизические аспекты кристаллографических исследований вирусных инфекций в эксперименте /И А Мальчиков, И А Тузанкина, Ю В Григорьева, Л П Мальчикова // Российский биомедицинский журнал Medlme ru "Биофизические аспекты кристаллографических исследований вирусных инфекций в эксперименте"

http //www medlme ru/puplic/art/tom7/art051pdf phtml - 2006 -T7- Ст 51 -С 433-438

47 Мальчиков И А Иммунологический профиль больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, имеющих лабораторно подтвержденную вирусную инфекцию / И А Мальчиков, Л А Тузанкина, Л А Соколова, [и др ] //Вестник уральской медицинской академической науки - 2006 -№ 3 - С 59-64

48 Change of immunological parameters in pregnant women with respiratory and herpes virus infections ( IA Tuzankina, IA Malchikov, S V Mikhailova [et al ] сб науч тр (материалы 8-ой международной летней школы им J Humphrey «Immunology and Viral Infection» 2007 г , Москва) М, 2007 - С 256

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИМЕНЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИИ

А-аномалия, И- норма

АГ - антиген

АД- аденовирус

АТ- ангитсло

АФ- атипичные формы

АФЛС- антифосфолипидныи синдром

ВНЧС- височно-лижнечелюстной суса ав

ВПГ- вир) с простого герпеса

ВГ- вирус гриппа

ВТ- веерная текстура

ВУИ- внутриутробная инфекция

ГВ11- герпетическая вирусная инфекция

ГГВИ-генитальные герпетические вирусные инфекции

ДЛГ7 - двулучапреломяяюдще среды

Дп - веточковыс дендриты

Дкор- коралловые дендриты

Дм -дендриты с массивными ветвями

До- октаэндричеекие дендриты

ЖКЛ- жидкокристаллические линии

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИД С- иммз нодефицитные состояния

ИК- игольчатые кристаллы

ИФА- иммуно ферментный анализ

КК - клеточная культура

КД- конфокальные домены

КН- кристаллические налеты

КПТ- комплекс конфокальной и полигональной

текстур КТ- конфокальная текстура КТ-ВТ- конфокальная я веерная текстуры ЛЭЧ-4 (81)- диплоидные клеточные штаммы

легкого эмбриона человека ЛПВП- липопротевды высокой плотности МБ- маслянистые бороздки МБ-ВТ- маслянистые бороздки и веерная текстура МБ-КТ- маслянистые бороздки и конфокальная

текстура МФ- миелиновые формы МФ-КТ- миелиновые формы и конфокальная текстура

МФ-МБ - миелиновые формы и маслянистые бороздки

НДЛЛ- недвулучепреломляющие среды НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

НИФ - непрямой иммунофлуоресцеитыый метод ОЛ- остеоартроз

ОДА- опорно-двигательный аппарат ОКР- окраска текстуры

ОРВИ - острые рееппраюрные вирусные инфекции ГТГ- парагрипп

ПИФ - метод прямой имм> нофл\ оресценции

ПОЛ - перекисное окиолеише липидов

ПМ- поляризационная микроскопия

ПТ- полигональная текстура

ПЦР- полимеразная цепная реакция

РА- ревматоидный артрит

РеА- реактивный apipm

РС- респираторный ашцитиалъный вирус

РЖ- ротовая жидкость

РИФ- реакция иммунофлуоресценции

РИГА- реакция непрямой гема1 глютннации

РТГА - реакция торможения i ем агглютинации

РСК - реакция связывания комплемента

СОПН - слизистая оболочка полости носа

COIIP - слизистая оболочка поюсти рта

СФ - сферолиты

СФм - сферолиты мелкие

СФс - сферолиты средние

СФк - сферолиты крупные

СФг - гигантские сферолиты

СФв - веточковые сферодендригы

СФр - радиальные сферодендриты

СФи - сферолиты искаженной формы

СФД - сферодендриты

СФДм - сферодендриты мелкие

СФДс - сферодендриты средние

СФДк - сферодендриты крупные

СЖ - синовиальная жидкость

ТЦЦ - тканевое циюпатическое действие

ТФ - трипельфосфаты

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ФИТЦ - флуоресцеинаиэотиоционот

ФЭЧ - к) льтура клеток кожно-мышечной

ткани эмбриона человека ЦМВ - цитомегаловирус ЦПД - цптопатическое действие вируса ЭМ - электронная м1Пфоскош1Я Vero - клетки нормальной почки обезьяны

Автор выражает искреннюю благодарность за оказанную помощь в консультации оформлении диссертации и проведении лабораторных исследований дмн профессору И А Т}занкиной дмн профессору Н П Глинских дмн профессору Л А Соколовой заместителю директора по научной работе ФГУН ЕНИИВИ кмн доценту Н В Пац>к, руководителю лаборатории патанатомии и патогенеза вирусных инфекции ФГУН ЕНИЙВМ к м н , с п с Л Г Тулакинои за совместное участие в проведении клинических наблюдений сотрудник} ОДКБ №1 кмн Е В Втасовои, сотрудникам ГУ Уральского НИИ ОММ к м н С В Михайловой кмн Н В Казаковой

МАЛЬЧИКОВ

ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ПАТОЛОГИИ, СВЯЗАННОЙ С НАРУШЕНИЯМИ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ, И МЕТОДЫ ИХ

ВЫЯВЛЕНИЯ

14 00 36 - аллергология и иммунология 03 00 06 - вирусология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2007

Подписано в печать 26.09.2007 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 2,0. Бумага «Гознак» Тираж 100 экз. Заказ №69

Отпечатано в типографии ООО «ИРА УТК»

620075, г. Екатеринбург, ул. К. Либкнехта, 42, к. 1103.

Актуальность проблемы. В последние годы изменились представления о патологии в целом, о роли вирусов в этом процессе, о взаимоотношениях микроорганизмов и человеческого сообщества. Влияние антибактериальных средств нарушило эволюционно созданный устойчивый бактериальный микробиоценоз в организме человека. Произошло нарушение эндоэкологического равновесия в пользу вирусного микроокружения. Вследствие этого персистирующие вирусные инфекции рассматриваются рядом авторов как симптом глубоких нарушений внутренней среды человека, грозящих фатальными последствиями для него как биологического вида. Изменился спектр инфекционных агентов, приоритет получили внутриклеточные паразиты, которые стали главенствующими возбудителями инфекционных заболеваний. Вирусы имеют способность противостоять защитным системам макроорганизма, нарушают синтез цитокинов, включаясь в его иммунные процессы [247, 254, 255].

Появление дисбаланса между провоспалительными и противовоспалительными механизмами может стать причиной неуправляемой активации различных флокогенных факторов, приводящих к нарушению иммунорегуляторных процессов, количественных и качественных изменений клеточных параметров иммунитета [42, 405].

Известно, что иммунитет - это комплекс реакций, направленных на поддержание постоянства внутренней среды организма. Изменение этих реакций приводит к развитию патологических состояний: синдрому нарушений противоинфекционной защиты, аутоиммунным, пролиферативным процессам и аллергии [176, 229, 275].

Понятие иммунной защиты неразрывно связано и с иммунопатологией. К сожалению, в настоящее время иммунопатологические состояния становятся распространенной причиной широкого спектра заболеваний человека, определяя их характер и тяжесть течения [157, 169].

Причины формирования иммунопатологии по своему характеру сложны и разнообразны. Среди них нарушения нейроэндокринной регуляции, инфекционные агенты, социальные факторы, наличие специфической конституции, в частности различные типы дисплазий [22, 25, 230].

В развитии многих патологических состояний ведущая роль все чаще отводится вирусам, которые выступают в роли либо этиологического фактора, либо триггера, что на практике очень трудно дифференцировать [248].

Значение иммунных нарушений в патогенезе острых состояний, вызванных агентами с цитопатическими свойствами, минимально. Но при хронических инфекциях, которые обусловлены микроорганизмами, лишенными указанных свойств, иммунопатологические реакции играют ключевую роль в нарушении целостности тканей [425].

Для поддержания гомеостаза или при воздействии каких-либо экстраординарных внешних факторов иммунная, нервная и эндокринная системы действуют согласованно и при недостаточной функции одной из них взаимно дополняют друг друга. Но невозможно назвать любой патологический процесс или заболевание, при котором не происходили бы изменения иммунной системы. Поэтому правомерно рассматривать реакции иммунной системы на различные этиологические факторы как ведущие и формирующие основное звено патогенеза [166, 199].

Также важна роль иммунной системы при развитии симптомов инфекционного заболевания и при различных физиологических состояниях, одним из которых является беременность. Баланс факторов врожденного иммунитета определяет физиологическое течение беременности и обеспечивает защиту организма женщины и плода от вирусной инфекции. Но некоторые изменения со стороны продукции противовирусных цитокинов, дисбаланса выработки активных форм кислорода нейтрофилами приводят к патологии беременности и плода, проявляющейся в преждевременном прерывании беременности, задержке внутриутробного развития плода.

Недостаточность факторов врожденного иммунитета является одной из причин внутриутробного инфицирования плода [30, 207, 233].

В этой связи важное значение приобретает оценка состояния иммунной системы. При этом необходимо учитывать сложность оценки и интерпретации данных, полученных в процессе иммунологической диагностики. В то же время иммунологические исследования помогают проследить связь вирусных агентов с развитием инфекционных заболеваний, приблизиться к пониманию роли участников инфекционного воспаления при патологических процессах, происходящих в организме больного, и предупредить осложнения своевременной и целенаправленной тактикой лечения.

Внимание исследователей все чаще привлекает вопрос о связи инфекционных агентов, в том числе вирусов, с появлением воспалительного процесса в суставах, а также возможность их взаимодействия между собой и макроорганизмом [57, 144, 351].

Однако представленные в литературе экспериментальные и лабораторные данные недостаточно полно отражают этиологическую роль различных вирусов, их возможные сочетания при развитии указанных патологических состояний. Зачастую не учитывается активность процесса и локализация возбудителей. Между тем такие заболевания, как болезни опорно-двигательного аппарата (ОДА), вовлекающие в патологический процесс крупные и мелкие суставы, в частности височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), могут приводить к длительной нетрудоспособности и частым обострениям, а в ряде случаев принимать хроническое течение [87, 121, 220, 222,314,389].

Уточнение этиологии заболеваний ОДА позволит выделить причинно-значимые факторы в патогенезе воспалительных процессов суставов. Но многообразие клинических проявлений и мультифакториальная концепция этих заболеваний, предполагающая воздействие множества причин (инфекционной, генетической, экологической, экономической), без выделения среди них главенствующей роли триггерного фактора при развитии самого заболевания, препятствует разработке адекватных профилактических и терапевтических мер. Это определяет необходимость проведения исследований характера воздействия этиопатогенетических факторов с оценкой их возможного взаимодействия [206, 225].

Для диагностики вирусных заболеваний в настоящее время используются общепринятые лабораторные методы, такие как РИФ, серологические методы, ПЦР и т. д. [27, 28, 78, 95, 182]. Каждый из них имеет определенные недостатки, снижающие их информативность и достоверность, что определяет необходимость поиска методов и способов, позволяющих повысить достоверность диагностики таких заболеваний.

Исследование биожидкостей является новым направлением в области анализа пространственно-временной организации живых систем и позволяет получить представление об индивидуальном адаптационном потенциале человека, а также проводить диагностику различных патологических состояний, в том числе инфекционных [92, 260].

Широкая распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также патологии беременности и детей раннего возраста доказывает необходимость уточнения этиологии данных групп заболеваний и поиска новых методов и способов их диагностики [152, 255].

Цель исследования. Определение значения вирусных инфекций в развитии патологических процессов при нарушениях противоинфекционной защиты организма и разработка новых инструментально-диагностических способов их выявления.

Задачи исследования:

1. В эксперименте на животных оценить возможность вовлечения ОДА в инфекционный процесс, связанный с респираторными и герпетическими вирусами.

2. Определить морфологические признаки возможного присутствия вирусных агентов респираторной и герпетической группы в синовиальной жидкости с оценкой их роли в поражении суставов методом электронной микроскопии.

3. Оценить различия морфотекстур биологических жидкостей больных с различными патологическими процессами ОДА, развившимися при участии респираторных и герпетических вирусов, методом поляризационной микроскопии.

4. Дать характеристику иммунологическому профилю больных с патологией ОДА, имеющих клинико-лабораторное подтверждение наличия респираторной, герпетической инфекции и выявить специфические иммунологические изменения у больных с различными заболеваниями ОДА.

5. Охарактеризовать состояние иммунной системы у женщин во время беременности и оценить роль персистирующих вирусных агентов респираторной, герпетической групп в формировании патологии плода.

6. Дать сравнительную оценку состояния иммунной системы детей раннего возраста, имеющих нарушения противоинфекционной защиты, и их матерей, с оценкой роли вирусных агентов в формировании патологии.

Научная новизна.

Впервые получены данные, свидетельствующие об инфицировании суставов респираторными и герпетическими вирусами, которые могут рассматриваться не только как триггерные, но и как этиологические факторы при развитии различной патологии ОДА.

Впервые методом электронной микроскопии в синовиальной жидкости больных с поражениями ОДА обнаружены вирусы герпеса.

Получены новые данные о том, что на фоне нарушения противоинфекционной защиты у беременных, при инфицировании их респираторными вирусными агентами, происходит реактивация персистирующих в организме женщины герпесвирусов, что приводит к вовлечению в инфекционный процесс социально значимых возбудителей, таких как вирусы гриппа и энтеровирусы Коксаки группы В, наряду с бактериальными и грибковыми инфекционными агентами.

Представлены новые данные о специфических изменениях иммунологического профиля, развивающихся в различные периоды беременности у женщин, а также у детей раннего возраста на фоне респираторной, герпетической и энтеровирусной инфекций.

Определено значение вирусных агентов в развитии инфекционной патологии новорожденных и детей раннего возраста, развившейся на фоне синдрома нарушений противоинфекционной защиты и индуцируемой патологией матери.

Проведена оценка иммунологического профиля матерей, имеющих новорожденных и детей раннего возраста с синдромом нарушений противоинфекционной защиты.

Определено место внутриутробного инфицирования детей в структуре инфекционных заболеваний новорожденных и детей раннего возраста, госпитализированных в стационарные отделения с синдромом нарушений противоинфекционной защиты.

На основе поляризационной микроскопии разработаны диагностические морфотекстурные тесты для использования в комплексной диагностике патологии ОДА, определены отличия частоты встречаемости морфологических текстур при различных инфекционных процессах вирусной этиологии.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований продемонстрировали необходимость использования клинико-лабораторного и иммунологического обследования больных различными заболеваниями, ранее не относимыми к инфекционным, для выявления вирусиндуцированных процессов, имеющих эпидемиологическую значимость в силу их распространенности, в целях определения стадии активности патологического процесса, характера нарушений противоинфекционной защиты организма и индуцированных вирусами аутоиммунных процессов. Использование в практической деятельности данных таких обследований дает возможность предупредить развитие осложнений, выработать эффективные меры терапевтической и профилактической направленности.

Полученные нами новые данные о роли инфекционных вирусных агентов в развитии патологии ОДА, позволят использовать их для определения спектра терапевтических вмешательств, направленных на повышение эффективности проводимого лечения.

Выявленные данные о том, что изменения клеточных иммунологических параметров - ведущий механизм в патогенезе развития заболеваний ОДА герпетической этиологии, открывают практическую перспективу повышения эффективности планируемого лечения за счет включения в терапевтический комплекс иммунотропных препаратов, прицельно действующих на клеточные механизмы противоинфекционной защиты.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у иммунокомпрометированных женщин, не подготовленных к беременности профилактическими мероприятиями, обеспечивающими ее физиологическое течение, встреча с инфекционными агентами во время беременности заканчивается развитием инфекционного заболевания, что увеличивает риск инфицирования плода и угрозу прерывания беременности.

Выявленные факты, свидетельствующие о том, что у детей, родившихся от матерей с респираторными, герпетическими и энтеровирусными инфекциями, достоверно чаще наблюдались недоношенность и пороки развития, такие как врожденные пороки сердца, атрезия прямой кишки, расщелины неба и д.р., позволяет направить мероприятия по предупреждению их развития в сторону профилактики инфекций и улучшению функционирования иммунной системы.

Использование метода поляризационной микроскопии позволит получать более экономичным и менее трудозатратным путем подтверждение наличия специфических изменений при различных заболеваниях ОДА, протекающих с участием респираторных и герпетических вирусов. Получаемые результаты исследований могут быть применены в комплексном диагностическом процессе, а также в качестве скринингового метода получения диагностически значимой информации, определяющей последующий выбор тактики лечения больных. Они могут быть использованы при дальнейших исследованиях в области вирусологической и клинической иммунологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вирусные агенты респираторной и герпетической группы непосредственно участвуют в полиорганном патологическом процессе с поражением различных систем организма, в т.ч. опорно-двигательного аппарата, сопровождаясь функциональными нарушениями клеточных и гуморальных параметров иммунной системы.

2. Перенесенная беременными женщинами респираторная инфекция может приводить к иммунодепрессивному состоянию, что ведет к обострению герпетической инфекции, персистирующей в организме, и способствует развитию осложнений беременности, преждевременных родов, патологическому их течению, формированию пороков развития у детей и синдрома нарушений противоинфекционной защиты, что сопровождается изменениями в структуре тимуса и микст - инфицированием бактериальными и грибковыми агентами.

3. Спектр актуальных вирусных агентов при патологических состояниях беременности достоверно различен.

4. Биологические жидкости организма человека и животных характеризуются специфическими морфотекстурными особенностями, визуализирующими физико-химическое состояние многокомпонентных коллоидных систем, состоящих из липидов, полипептидов, белков и солей, выявляемыми методом поляризационной микроскопии, результаты которого, в комплексе с другими лабораторными методами, могут служить маркёрами патологии опорно-двигательного аппарата, протекающей -- с участием инфекционных вирусных агентов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы городского ревматологического отделения ЦГБ № 6 г. Екатеринбурга и стоматологической клиники ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия». Материалы диссертации вошли в учебные программы для студентов и врачей факультета усовершенствования врачей хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» (Приложение 1).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на итоговой научно-практической конференции ЕНИИВИ (Екатеринбург, 1999); VII Всероссийском съезде стоматологов (М., 2001); 1 общероссийском конгрессе стоматологов (Пермь, 2001); VII Всероссийской научно-практической конференции (М., 2001); на III съезде ревматологов России (Рязань, 2001); 1 конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001); научно-практическом симпозиуме «Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении» (Москва, 2002); 4 Всероссийской научно-практической конференция «Генодиагностика инфекционных заболеваний» (Тверь,2002); объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004); Всероссийском стоматологическом форуме «Дентал-ревю» (Москва, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической гнатологии» (Тюмень, 2005); V Всероссийском конгрессе «Эстетика в стоматологии, новые технологии в стоматологии» (Екатеринбург, 2005); окружной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период» (Екатеринбург, 2007), 8-ой международной летней школе им. J. Humphrey «Immunology and Viral Infection» (Москва, 2007).

Публикации. Основные результаты исследования опубликованы в 48 печатных работах, в том числе 9 изданиях, рекомендованных ВАК, издан «Атлас текстур биожидкостей кристаллов при патологии суставов».

Получено 4 патента на изобретение: 1) № 2168934 от 20.06.2001 г. «Способ диагностики патологии височно-нижнечелюстных суставов» по заявке № 2000118003; 2) № 2173462 от 10.09.2001 г. «Способ тестирования на наличие ревматического заболевания методом кристаллографии» по заявке № 2000120250; 3) № 2175133 от 20.10.2001 г. «Способ диагностики заболевания височно-нижнечелюстного сустава» по заявке № 2000125672; 4) № 2168933 от 20.06.2001 г. «Способ оценки функционального состояния мягких тканей, окружающих челюсти» по заявке № 200011802. Получены 2 свидетельства о депонировании и регистрации произведения - объекта интеллектуальной собственности: 1) «Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата на примере ВНЧС и диагностика вирусной инфекции с помощью ИСМЭМП низкой частоты» за № 9874 от 05.04.2006 г. 2) «Кристаллографические исследования биологических жидкостей как скрининг метод дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстных суставов вирусной этиологии» за № 9875 от 05.04.2006 г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 254 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы описания материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 426 источников, в том числе 276 отечественных и 150 зарубежных. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 15 таблицами, 3 схемами и 2 приложениями.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на животных при моделировании гриппозной и герпетической инфекции получены данные о том, что эти вирусы являются индуцирующим фактором развития полиорганных патологических процессов, в т.ч. опорно-двигательного аппарата, что сопровождается нарушениями противоинфекционной защиты.

2. Доказано этиопатогенетическое значение герпесвирусной инфекции в развитии патологии опорно-двигательного аппарата, что подтверждено при электронно-микроскопическом исследовании синовиальной жидкости больных.

3. Для больных с ревматоидным артритом, протекающим на фоне респираторной инфекции, характерна активация гуморальных факторов иммунной системы, с дисбалансом клеточных параметров иммунитета, снижение фагоцитарных функций. При герпесвирусной инфекции - угнетение большинства иммунологических факторов - общего количества лейкоцитов, CD3+ и С04+лимфоцитов, субпопуляционного индекса Т-лимфоцитов, сывороточных IgA и IgM, НСТ-теста стимулированного.

4. Больные реактивным артритом при респираторной инфекции имеют иммунологические изменения реактивного характера с увеличением общего количества лейкоцитов, СОЭ, уровня ЦИК, сывороточных IgM и IgG, НСТ-теста. При герпетической инфекции иммунологические изменения более выражены, что создает условия для персистенции инфекционных агентов и хронизации процесса; утяжеление течения воспалительного процесса сопровождается увеличением количества цитотоксических лимфоцитов (CD8+).

5. Больные остеоартрозом при герпесвирусной инфекции имеют иммунологические изменения в виде уменьшения числа иммунокомпетентных клеток (С04+лимфоцитов, субпопуляционного индекса Т-лимфоцитов), снижения фагоцитарных функций, увеличения цитотоксических лимфоцитов (CD8+) и ЦИК, способствующие затяжному течению остеоартроза со склонностью к рецидивам и развитию осложнений. Респираторные инфекции у этих больных приводят к минимальным изменениям иммунологических параметров.

6. Поляризационная микроскопия различных биожидкостей организма человека позволяет выявлять характерные морфо-текстурные признаки заболеваний опорно-двигательного аппарата с учетом инфекционно-этиологических факторов, что определяет целесообразность использования этих данных для решения диагностических задач в комплексе с результатами других лабораторных исследований.

7. Противоинфекционная некомпетентность иммунологической защиты беременных женщин выражается снижением числа иммунокомпетентных клеток (CD3+, С04+лимфоцитов), сывороточной концентрации IgM и комплемента, что приводит к длительной персистенции инфекционных агентов и формированию неинфекционных патологических процессов, индуцируемых ими тяжелых форм фетоплацентарной недостаточности (66,7%) с синдромом задержки развития плода и гестозом, внутриутробному инфицированию плода (37,5%), патологии родов (35,4%).

8. Антенатальное инфицирование вирусами респираторной, герпетической и энтеровирусной групп наблюдается у трети детей раннего возраста с нарушениями противоинфекционной защиты, и характеризуется уменьшением количества иммунокомпетентных клеток CD3+, CD4+, повышением числа СБ25+лимфоцитов и концентрации сывороточного IgM, снижением IgG, изменениями в структуре тимуса у 72,0% детей, что способствует развитию патологических состояний: 35,3% детей рождаются недоношенными, в 28,5% случаев формируются пороки развития (атрезия прямой кишки и пищевода, врожденные пороки сердца и др.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с патологией опорно-двигательного аппарата необходимо проводить комплексное лабораторное исследование на наличие вирусной инфекции различных биологических жидкостей организма (назальной, ротовой жидкости, сыворотки крови и мочи) одновременно.

2. Достоверность выявления вирусиндуцированной патологии обеспечивается только одновременным использованием различных лабораторных и инструментальных диагностических методов исследования, т.к. использование отдельных методов не позволяет идентифицировать вирусиндуцированный процесс и приводит либо к гипердиагностике и необоснованному проведению специфической терапии, либо к гиподиагностике вирусных заболеваний, что повышает риск развития осложнений.

3. Поляризационная микроскопия позволяет в комплексе с другими лабораторными методами выявлять специфические изменения морфо-текстурных элементов при патологических процессах опорно-двигательного аппарата, индуцированных вирусной инфекцией.

4. При планировании предстоящей беременности, а также при постановке на учет беременных женщин из группы риска по внутриутробному инфицированию плода необходимо проведение у них скрининговых исследований на перинатально значимые инфекции (гриппозные, герпетические, энтеровирусные), что позволяет снизить риск развития осложнений беременности и предупредить антенатальное инфицирование плода.

5. Лечение женщин, имеющих персистирующие вирусные инфекции, необходимо проводить до наступления планируемой беременности, что обеспечивает снижение риска антенатального инфицирования плода и формирования иммунопатологии у детей.