Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Значение вариантов артериальной анатомии печени для выполнения интервенционно-радиологических вмешательств

На правах рукописи

БАЛАХНИН Павел Васильевич

ЗНАЧЕНИЕ ВАРИАНТОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ АНАТОМИИ ПЕЧЕНИ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННО-РАДИОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность: 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

3 МАЯ 2012

Санкт-Петербург 2012

005019111

005019111

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Таразов Павел Гадельгараевич Заведующий отделением ангиографии и интервенционной радиологии ФГБУ РНЦРХТ МЗСР РФ

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Жаринов Геннадий Михайлович Руководитель отделения лучевой терапии заболеваний органов малого таза и забрюшинного пространства ФГБУ РНЦРХТ МЗСР РФ

Доктор медицинских наук, профессор Рыжков Владимир Константинович Профессор кафедры хирургии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» МЗСР РФ

Ведущее учреждение: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия

им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится «23» мая 2012 г. в 12 ч на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦРХТ МЗСР РФ.

Автореферат разослан « » апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

Доктор медицинских наук, профессор Мус Виктор Федорович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Изучение вариантов артериального кровоснабжения печени проводится уже более двухсот лет [Haller А., 1756]. Несмотря на это, до сих пор исследователи периодически обнаруживают новые варианты отхождения печеночных артерий [Suzuki T. et al., 1971; Tarazov P.G., 1999], особенно если исследуют большие - от 500 до 1000 наблюдений - группы [Gruttadauria S. et al., 2001; Covey A. et al., 2002]. В связи с этим, актуальным представляется изучить артериальную анатомию печени на большой группе больных и определить, все ли варианты отхождения артерий печени описаны ранее или могут встречаться и новые, еще не наблюдавшиеся. Это имеет не только академическое, но и практическое значение в связи с развитием хирургии, трансплантологии и рентгенохирургических вмешательств на печени [Рыжков В.К. и др., 2007; Soin A. et al., 1996].

В настоящее время в лечении злокачественных опухолей печени все шире используются методы интервенционной радиологии. В связи с тем, что новообразования печени кровоснабжаются преимущественно из артериального русла, в то время как паренхима печени на 2/3 питается из системы воротной вены, наиболее часто применяемыми методами лечения первичного и метастатического поражения печени являются химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА) и химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) [Гранов A.M., Давыдов М.И., 2007]. Однако вопросы о влиянии вариантов артериальной анатомии на технический успех рентгенохирургического вмешательства, а также на клиническую эффективность регионарной химиотерапии остаются не изученными.

ХЭПА является высокоэффективным методом регионарной терапии и широко применяется для лечения гепатоцеллюлярного рака и метастазов в печень [Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002]. При проведении химиоэмболизации необходимо выполнять полную деартериализацию патологических узлов, для чего необходимо осуществить эмболизацию всех артерий, кровоснабжающих новообразование [Таразов П.Г., 1990]. В то же время, не изучено влияние вариантов анатомии печеночных артерий на продолжительность и успешность выполнения химиоэмболизации печени.

Проведение повторных курсов регионарной химиотерапии сопровождается многократным воздействием как механических (артериальный катетер, проводник), так и химических агентов (химиопрепараты, контрастный препарат) на интиму артерий [Жаринов Г.М. и др., 1999]. Это, в конечном итоге, может приводить к возникновению стенозов и окклюзии печеночных артерий и формированию коллатерального кровотока, что делает проведение дальнейшего лечения крайне затруднительным или вовсе невозможным. В то же время, до сих пор не изучены частота и причины развития гемодинамически значимых стенозов и окклюзий магистральных печеночных артерий в процессе повторных курсов регионарной химиотерапии.

При проведении ХИПА правильное расположение катетера в артериальном русле необходимо для обеспечения равномерного попадания цитостатика во все отделы печени, содержащие опухолевые узлы. Для обеспечения адекватной перфузии при наличии нескольких источников кровоснабжения печени требуются "юполнительные приемы установки катетеров или выполнение

перераспределительной эмболизации аберрантных сосудов [Вигке Б. е1 а1., 1995]. В то же время, остается не изученным вопрос о том, является ли перераспределительная эмболизация артерий печени безопасной манипуляцией, а также обеспечивает ли она восстановление равномерной перфузии печеночной паренхимы из бассейна артерии, остающейся после окклюзирования дополнительных источников кровоснабжения.

Цель и задачи исследования. Целью планируемой работы является изучение и описание вариантов отхождения печеночных артерий по данным ангиографии, а также установление роли артериальной анатомии при выполнении интервенционно-радиологических вмешательств на печени.

Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие конкретные задачи:

1. Изучены и описаны варианты отхождения печеночных артерий по данным ангиографии на большой группе пациентов.

2. Определено влияние вариантов анатомии печеночных артерий на продолжительность и успешность выполнения подолевой ХЭПА.

3. Оценены эффективность и безопасность методики перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий, применяемой для коррекции артериального кровотока в печени.

Научная новизна. В работе впервые в мировой литературе проведен анализ ангиограмм печени 2111 пациентов. Впервые обнаружены и описаны 37 новых вариантов артериального кровоснабжения печени. Впервые произведен анализ влияния основных нетипичных вариантов артериального кровоснабжения печени на продолжительность и успешность подолевой ХЭПА. Впервые на большом числе клинических наблюдений изучены факторы, способствующие развитию стенозов и окклюзий печеночных артерий с формированием коллатерального кровотока при проведении ХИПА и ХЭПА. Впервые произведена оценка эффективности и безопасности перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий как этапа подготовки пациента к регионарной химиотерапии.

Практическая значимость. Решение поставленных в работе задач будет способствовать углублению знаний о вариантах отхождения печеночных артерий и их влиянии на проведение регионарной химиотерапии. Изучение и профилактика причин, приводящих к стенозу или окклюзии артерий печени в процессе локорегионарного лечения, послужат совершенствованию методов регионарной химиотерапии. Методика перераспределительной эмболизации позволит повысить эффективность ХИПА и ХЭПА у пациентов с нетипичными вариантами артериального кровоснабжения печени.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Типичная артериальная анатомия печени наблюдается лишь у 56 % пациентов. В практической работе встречается большое число вариантов артериального кровоснабжения печени, причем в самых разнообразных комбинациях. Вариант артериальной анатомии печени необходимо учитывать при планировании и проведении регионарной химиотерапии.

2. Наличие нетипичного варианта печеночной артерии значительно увеличивает длительность подолевой ХЭПА, расход контрастного препарата и время рентгеноскопии.

3. Методика перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий является эффективным и безопасным методом коррекции артериального кровотока в печени и может применяться как первый этап подготовки пациента к регионарной химиотерапии.

Апробация и внедрение работы. Основные положения диссертационной работы были представлены в материалах НПК, посвященной 40-летию С-Петербургской клинической больницы РАН (С-Петербург, 25 декабря 2002 г.), III съезда онкологов и радиологов СНГ (Минск, 25-28 мая 2004 г.), 6-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, 29-30 июня 2006 г.), хирургического общества Пирогова (апрель-июнь 2007 г.), 2300 заседание (С-Петербург, 23 мая 2007 г.), на международных конференциях (IHPBA, Вашингтон, США, 2-6 июня 2004 г.; IHPBA, Эдинбург, Шотландия, 3-7 сентября 2006 г.; IHPBA, Верона, Италия, 6-9 июня 2007 г.).

Основные публикации по теме включают 16 работ, в том числе 5 статей, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Апробация работы состоялась 27.02.2012 г. на совместном заседании проблемной комиссии по оперативной хирургии, трансплантологии и интервенционной радиологии и комиссии по лучевой диагностике, лучевой терапии ФГБУ РНЦРХТ МЗСР РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 111 страницах текста, включая 14 таблиц и 36 рисунков. Список литературы состоит из 122 наименований, в том числе 20 отечественных и 102 иностранных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью изучения артериальной анатомии печени ретроспективно проанализированы ангиограммы пациентов, находившихся на лечении в ЦНИРРИ с 1985 по 2005 г., у которых по тем или иным показаниям выполнили висцеральную ангиографию.

С 1985 по 1994 г. ангиографию осуществляли на аналоговой ангиографической установке Gigantas (Siemens, Германия). С 1994 г. цифровую субтракционную ангиографию производили на ангиографическом комплексе «Multistar» (Siemens, Германия), а с 2003 г. и на комплексе «Angiostar» (Siemens, Германия).

Все исследования выполняли с помощью пункции общей бедренной артерии по методике Сельдингера. Для ангиографии использовали стандартные ангиографические катетеры Hook, Cobra, Mikaelson, Chuang, Rosch hepatic и др. диаметром 4-6F (IF = 0,33 мм). Ангиографию начинали с верхней мезентерикографии. Для этого выполняли катетеризацию верхней брыжеечной артерии (ВБА) и вводили пробную порцию контрастного препарата для определения скорости артериального кровотока и наличия аберрантных артерий. Затем выполняли серию снимков с введением 20-35 мл контрастного вещества. В качестве оследнего использовали 60% или 76% водорастворимый Урографин, Омнипак или

Ультравист. Скорость введения выбирали с учетом скорости кровотока в артерии (обычно 4-6 мл/сек). Затем выполняли катетеризацию и ангиографию чревного ствола (ЧС). Для целиакографии старались подобрать такую скорость введения контрастного препарата (обычно 4-6 мл/сек), чтобы небольшая часть его попадала в аорту. Делали это для того, чтобы визуализировать левую желудочную артерию (ЛЖА), являющуюся первой ветвью ЧС. После этого производили селективную ангиографию печени. Если имелись аберрантные печеночные артерии, отходившие от ВБА, ЛЖА или аорты, также выполняли их селективную ангиографию. Если после селективной ангиографии возникало подозрение на наличие аберрантных печеночных артерий, которые не были визуализированы при стандартном исследовании, выполняли аортографию с использованием катетера pigtale 5F, который устанавливали на 3-5 см выше уровня отхождения чревного ствола.

Большинство пациентов, которым была выполнена висцеральная ангиография, страдали первичными или метастатическими опухолями печени, а также раком поджелудочной железы. У всех больных тщательное ангиографическое исследование осуществляли до начала специфического лечения с целью определения артериальной анатомии гепатопанкреатобилиарной зоны и уточнения распространенности опухолевого процесса. Части пациентов в последующем выполнены оперативные вмешательства, остальные получали курсы эндоваскулярного лечения в виде ХИПА или ХЭПА. При обработке ангиограмм из исследования были исключены все больные с ранее перенесенными операциями на гепатопанкреатобилиарной зоне и желудке, а также пациенты с недостаточно информативными ангиографическими данными. Таким образом, из 2735 пациентов для последующего анализа были отобраны ангиограммы 2111. При этом только у 229 больных была выполнена аналоговая ангиография, в то время как у остальных 1882 человек - цифровая субтракционная ангиография.

Идентификацию основных типов артериальной анатомии производили по классификациям N. Michels [1955] и J. Hiatt с соавт. [1994].

Согласно первой классификации, все артерии, принимающие участие в кровоснабжении печени и отходящие не от собственной печеночной артерии (СПА), принято называть аберрантными и делить на добавочные (кровоснабжающие часть доли, при наличии артерии к этой же доле, отходящей от СПА) и замещающие (из бассейна СПА доля не кровоснабжается).

В классификации J. Hiatt с соавт. [1994] замещающие и добавочные печеночные артерии, отходящие от одного источника, объединены в один тип. Кроме того, в отдельный подтип артериального кровоснабжения печени выделена трифуркация общей печеночной артерии (ОПА), под которой понимают либо непосредственное деление ОПА на гастродуоденальную (ГДА), левую (ЛПА) и правую (ППА) печеночные артерии, либо случаи, когда протяженность СПА не превышает 1 см. Этот вариант был впервые описан M. Kemeny с соавт. в 1986 г. и выделен в связи с тем, что имеет важное практическое значение для интраоперациоиной и чрескожной установки имплантируемых инфузионных систем. Остальные варианты артериальной анатомии, не входящие в классификацию N. Michels, были рассмотрены отдельно и разделены на несколько групп.

Для определения влияния наличия или отсутствия аберрантных печеночных артерий на успешность и продолжительность рентгено-эндоваскулярных

вмешательств была отобрана группа из 421 больного, у которых выполняли подолевую ХЭПА с гемостатической губкой для лечения гепатоцеллюлярного рака, метастазов колоректалыюго рака или рака молочной железы в печень. Из исследования были исключены 39 больных с рентгенологическими признаками стеноза ЧС.

Первым этапом эндоваскулярного вмешательства являлась тщательно выполненная ангиография, направленная на уточнение распространенности опухолевого процесса, варианта артериальной анатомии печени, наличия или отсутствия тромбоза воротной вены, а также выявления коллатерального кровотока. После этого производили суперселективную катетеризацию ППА или ЛПА и выполняли ее химиоэмболизацию смесью цитостатика с 10-15 мл липиодола. Затем артерию окклюзировали 1-2 см3 мелко нарезанной гемостатической губки, смоченной 96° этанолом. Выполняли контрольную ангиографию, подтверждающую прекращение кровотока по артерии, и катетер удаляли.

При необходимости через 1,5-2 нед выполняли ХЭПА другой доли печени по аналогичной методике. Циклы ХЭПА производили с интервалом в 2-4 мес.

У 382 человек за период с января 2002 г. по декабрь 2003 г. провели 554 химиоэмболизации долевых артерий печени. При этом химиоэмболизация ЛПА при типичной анатомии выполнена в 115 случаях, химиоэмболизация аберрантной ЛПА, отходящей от ЛЖА, в 42. Химиоэмболизация ППА при типичной анатомии произведена в 259, а ППА, отходящей от ВБА - в 138 случаях.

Анализировали среднее время операции, рентгеноскопии и расход контрастного препарата, потребовавшиеся для осуществления химиоэмболизации ЛПА или ППА при их типичном отхождении и при возникновении ЛПА от ЛЖА и ППА от ВБА. Также было проанализировано количество израсходованного рентгенохирургического инструментария, в том числе микрокатетеров и микропроводников.

Для изучения изменений артериального кровотока, возникших в процессе регионарной химиотерапии, выделена группа пациентов, у которых вмешательства проводили с января 2000 г. по декабрь 2004 г. и выполнили более двух циклов лечения. Из исследования были исключены пациенты с предсуществующим стенозом ЧС или магистральных печеночных артерий. Таким образом, для анализа были отобраны ангиограммы 358 пациентов.

Пациенты были разделены на три группы: 1) получавшие курсы масляной химиоэмболизации СПА (п=117); 2) получавшие курсы подолевой ХЭПА с механическим компонентом (п=176); 3) получавшие курсы химиоинфузии в СПА (п=65).

Проанализирована связь между числом повторных курсов регионарной химиотерапии и возникновением стеноза или окклюзии магистральных печеночных артерий, а также изучены пути коллатерального кровотока, возникшие вследствие этих изменений.

Косвенными признаками появления стеноза ЧС считали возникновение ретроградного кровотока по панкреатодуоденальным аркадам к печени, селезенке и желудку. В этих случаях катетеризация ЧС была затруднена. Признаком окклюзии ЧС являлась невозможность его катетеризации в сочетании с наличием ретроградного кровотока по панкреатодуоденальным аркадам к печени, селезенке и

желудку. Появление и выраженность стеноза печеночных артерий определяли при контрольной ангиографии.

В качестве потенциальных причин, приводящих к повреждению артериального русла, были рассмотрены такие факторы, как вид лечения (ХИПА, масляная химиоэмболизация СПА и подолевая ХЭПА с гемостатической губкой), число проведенных курсов лечения, предрасположенность артерий к спазму, пол и возраст пациентов. При статистической обработке данных определяли средние арифметические величины (М) и среднее квадратичное отклонение (б). Оценку достоверности различий показателей осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрических критериев.

Предрасположенностью артериального русла к спазму считали такое состояние, когда при катетеризации ЧС и проведении диагностической ангиографии при первичном исследовании на ангиограммах определялись признаки спазма в одном или нескольких местах ОПА, СПА или долевых артерий. Повреждение печеночных артерий при последующих вмешательствах квалифицировали как стеноз, субокклюзию или окклюзию.

Для изучения возможностей перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий была проспективно выделена группа пациентов из 25 человек. Все пациенты имели изолированное поражение печени метастазами колоректального рака, по поводу чего им планировалось проведение повторных курсов длительной ХИПА. У 16 человек артериальная анатомия печени была типичной. У двух имелась замещающая ППА от ВБА и у 7- аберрантная ЛПА от ЛЖА. Для проведения химиотерапии в дальнейшем всем пациентам планировалось чрескожно имплантировать систему порт-катетер. Для того, чтобы вся печень кровоснабжалась из бассейна СПА через систему порт-катетер, выполняли централизацию кровотока путем перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных артерий.

Методика перераспределительной эмболизации состояла из следующих этапов:

1. Вмешательство начинали с диагностического исследования, во время которого выполняли ангиографию ВБА, ЧС и СПА. После этого производили селективную ангиографию аберрантной печеночной артерии для уточнения ее вклада в кровоснабжение печени. Затем катетер вновь устанавливали в СПА.

2. Пациента на каталке перевозили в кабинет компьютерной томографии (КТ), где выполняли внутриартериальную многослойную спиральную КТ (МСКТ) с использованием четырехслойного томографа фирмы Siemens (Германия). Для контрастирования использовали 60% водный раствор Омнипака, который вводили со скоростью 0,5 мл/с в течение 50 с. Артериальную фазу сканирования выполняли на 20 с. Повторное сканирование печени производили на 50-й (паренхиматозная фаза) и 90-й с (фаза возвратной портографии). Исследование выполняли для изучения кровоснабжения различных сегментов печени из бассейна СПА до перераспределения кровотока.

3. Пациента вновь перевозили в кабинет ангиографии для выполнения перераспределительной эмболизации. Для этого стандартный ангиографический катетер Cobra 5F устанавливали в аберрантной артерии до уровня отхождения первых внутрипеченочных ветвей. Осуществляли эмболизацию аберрантной артерии на протяжении 5-8 см металлическими спиралями типа Gianturco

необходимого диаметра. Гемостатическую губку не вводили. Если катетеризация ЛПА, отходящей от ЛЖА, с использованием катетера 5F была технически невозможной, использовали микрокатетерную технику с эмболизацией мини-спиралями. Осуществляли контрольную ангиографию для того, чтобы убедиться в адекватности окклюзии и с целью изучения степени раскрытия внутрипеченочных междолевых и межсегментарных коллатералей. Катетер оставляли в CITA и пациента вновь перевозили в отделение КТ.

4. Выполняли повторную внутриартериальную МСКТ. Анализировали степень и адекватность восстановления перфузии из бассейна СПА тех сегментов печени, питающие артерии которых были окклюзированы. Проводили курс ХИПА через ангиографический катетер, после чего его удаляли. В дальнейшем у 18 пациентов была имплантирована система порт-катетер. Остальные 7 человек получали повторные циклы ХИПА через ангиографический катетер.

После перераспределения кровотока изучали появление артериального кровотока и адекватность перфузии в ишемизированной части печени, а также побочные эффекты и осложнения процедуры. В динамике внутрипеченочные коллатерали оценивали с помощью контрольной ангиографии, которую выполняли при последующих курсах химиотерапии (каждые 3 нед). Тем пациентам, которым в дальнейшем была установлена система порт-катетер, для оценки адекватности перфузии через 3 нед после имплантации выполняли повторную МСКТ-артериогепатикографию и однократную внутриартериальную сцинтиграфию печени через порт. Последнюю выполняли на однофотонном эмиссионном томографе (ОФЭКТ) Е.САМ (Siemens, Германия). В порт вводили 74 МБк 99тТс-макроагрегированного альбумина (Макротеха), разведенного в 2 мл физиологического раствора со скоростью 1 мл/мин и одновременно производили запись динамического исследования с частотой 1 кадр/с в течение 10 мин. После этого выполняли статическое исследование брюшной полости в стандартных проекциях для исключения очагов внепеченочпой перфузии. Оценку перфузии печени проводили по сегментам на планарных и однофотонно-эмиссионных КТ-сканах, а также путем совмещения мультимодальных изображений ОФЭКТ и томограмм, полученных во время МСКТ-артериографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты изучения частоты встречаемости вариантов артериальной

анатомии

Идентифицированы 9 из 10 типов артериальной анатомии печени по N. Michels, а также варианты, не вошедшие в эту классификацию. Варианты артериальной анатомии по N. Michels:

1 тип. Типичная анатомия: ОПА отходит от ЧС, делится на ГДА и СПА, которая, в свою очередь, делится на ППА и ЛПА. По нашим данным этот вариант составил 56,2%.

2 тип. Замещающая ЛПА отходит от ЛЖА, являющейся ветвью ЧС; ОПА делится на ГДА и ППА = 6,0%.

3 тип. Замещающая ППА от ВБА; ОПА делится на ГДА и ЛПА = 4,2%.

4 тип. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ППА от ВБА; ГДА от ЧС = 1,7%.

5 тип. Добавочная ЛПА от ЛЖА; ЛПА и ППА от СПА = 3,9%.

6 тип. Добавочная ППА от ВБА; ЛПА и ППА от СПА = 5,6%.

7 тип. Добавочная ЛПА от ЛЖА; добавочная ППА от ВБА; ЛПА и ППА от СПА = 1,2%.

8 тип. Вариант 1: замещающая ЛПА от ЛЖА; добавочная ППА от ВБА; ОПА делится на ГДА и ППА = 0,6%;

Вариант 2: добавочная ЛПА от ЛЖА; замещающая ППА от ВБА; ОПА делится на ГДА и ЛПА = 0,3%;

9 тип. ОПА от ВБА; от ЧС отходят ЛЖА и СелА = 1,7%.

10 тип. ОПА от ЛЖА (не наблюдали).

Таким образом, варианты артериальной анатомии печени, входящие в классификацию N. Michels, наблюдались у 81,4% больных. У 208 человек (9,9%) имелась трифуркация ОПА.

Остальные варианты (п=64), которые наблюдались у 184 человек (8,7%), были разделены на 5 групп (* - вариант выявлен впервые):

1 группа. Варианты отхождения ЛПА - 2,6% (п=55):

1. Замещающая ЛПА от ЛЖА которая отходит от аорты (п=3);

2. Замещающая ЛПА от селезеночной артерии (п=1);

3. Замещающая ЛПА от ОПА (п=35);

4. Замещающая ЛПА от ГДА(п=1 )*;

5. Добавочная ЛПА от ЛЖА; трифуркация ОПА (п=6);

6. Добавочная ЛПА от ОПА (п=1)*;

7. Добавочная ЛПА от ГДА (п=1);

8. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ЛПА от ЧС (п=1)*;

9. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ЛПА от ОПА (п=5)*;

10. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ЛПА от ГДА (п=1)*.

2 группа. Варианты отхождения ППА - 3,13% (п=66):

1. Замещающая ППА от ЧС (п=22);

2. Замещающая ППА от ОПА (п=8);

3. Замещающая ППА от ГДА (п=2);

4. Добавочная ППА от аорты (п=1);

5. Добавочная ППА от ЧС (п=14);

6. Добавочная ППА от ОПА (п=3);

7. Добавочная ППА от ГДА (п=7);

8. Добавочная ППА от ЧС; трифуркация ОПА (п=1)*;

9. Добавочная ППА от ВБА; трифуркация ОПА (п=4)*;

10. Замещающая ППА от ВБА; замещающая ППА от ЧС (п=1)*;

11. Добавочная ППА от ВБА; добавочная ППА от ГДА (п=1)*;

12. Добавочная ППА от ВБА; добавочная ППА от ГДА; трифуркация ОПА (п=1)*;

13. Добавочная ППА от ОПА; добавочная ППА от ГДА (п=1)*.

3 группа. Варианты отхождения ЛПА и ППА - 1,37% (п=29):

1. Замещающая ЛПА от ЛЖА отходящей от аорты; замещающая ППА от ВБА (п=1);

2. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ППА от ЧС; ГДА от ЧС (п=5);

3. Замещающая ЛПА с ГДА от ВБА; замещающая ППА от ЧС (п=1)*;

4. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ППА вместе с ГДА от ВБА (п=2)*;

5. Замещающая ЛПА от ЧС; замещающая ППА от ЧС (п=1);

6. Замещающая ЛПА от ВБА; замещающая ППА от ЧС (п=1)*;

7. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ЛПА от ЧС; замещающая ППА от ЧС; ГДАотЧС (п=1)*;

8. Замещающая ЛПА от ГДА; добавочная ППА от ВБА (п=3);

9. Замещающая ЛПА от ЛЖА; замещающая ЛПА от ЧС; две замещающих ППА по отдельности отходят от ВБА; от одной из замещающих ППА отходит ГДА (п=1)*;

10. Замещающая ЛПА от ЛЖА; добавочная ППА от ЧС (п=2)*;

11. Замещающая ЛПА от ЛЖА; добавочная ППА от ГДА (п=3);

12. Замещающая ЛПА от ОПА; добавочная ППА от ВБА (п=3);

13. Добавочная ЛПА от ЛЖА; замещающая ППА от ЧС (п=2)*;

14. Добавочная ЛПА от ЛЖА; добавочная ППА от ЧС (п=2)*;

15. Добавочная ЛПА от ЛЖА; добавочная ППА от ОПА (п=1)*.

4 группа. Варианты отхождения СПА - 0,47% (п=10):

1. СПА от ЧС; ГДА от ЧС (п=1);

2. СПА от ОПА (п=3)*;

3. СПА от ВБА; ГДА от ЧС (п=3);

4. СПА от ЧС; добавочная ППА с ГДА от ВБА (п=1)*;

5. Добавочная СПА от ЧС (п=1)*;

6. Добавочная СПА от ОПА (п=1)*.

5 группа. Варианты отхождения ОПА - 1,13% (п=24):

1. Целиакомезентериальный ствол; трифуркация ОПА (п=1)*;

2. Целиакомезентериальный ствол; добавочная ППА от ГДА (п=1)*;

3. Целиакомезентериальный ствол; добавочная ППА от ВБА (п=1)*;

4. Добавочная ППА отходит от ЧС и анастомозирует с ВБА (п=1)*;

5. ОПА от аорты (п=3);

6. ОПА от аорты; добавочная ЛПА от ЛЖА (п=1)*;

7. ОПА от аорты; добавочная ЛПА от ЛЖА от аорты (п=1)*;

8. ОПА от аорты; добавочная ЛПА от ЛЖА от аорты; замещающая ППА от ОПА (п=1)*;

9. ОПА от аорты; добавочная ЛПА от ЛЖА; трифуркация ОПА (п=1)*;

10. ОПА от аорты; замещающая ППА от ВБА (п=1)*;

11. ОПА от аорты; добавочная ППА от ВБА (п=1)*;

12. ОПА от аорты; лиеномезентериальный ствол (п=1);

13. ОПА от аорты; лиеногастромезентериальный ствол (п=1);

14. ОПА от ВБА; трифуркация ОПА (п=1);

15. ОПА от ВБА; добавочная ЛПА от ЛЖА (п=2);

16. ОПА от ВБА; замещающая ЛПА от ГДА (п=1)*;

17. ОПА от ВБА; добавочная ППА от ОПА (п=2)*;

18. ОПА от ВБА; от ОПА левая ободочная артерия; от ЛПА добавочная ЛЖА(п=1)*;

19. Гепатогастральный ствол; лиеномезентериальный ствол (п=1);

20. Гепатогастральный ствол; лиеномезентериальный ствол; добавочная ППА от ВБА (п=1).

Таким образом, идентифицированы 65 вариантов артериальной анатомии печени, не входящих в классификацию N. Michels. При этом 37 из них не были описаны ранее другими авторами. В нашем исследовании редкими источниками отхождения аберрантной ЛПА были ОПА (п=41), ЛЖА, отходящая от аорты (п=5),

ГДА (п=5), ЧС (п=4), СелА (п=1) и ВБА (п=1), источниками отхождения аберрантной ППА - ЧС (п=52), ОПА (п=14), ГДА (п=14) и аорта (п=1).

Результаты изучения влияния вариантов артериальной анатомии на продолжительность и успешность иодолевой химиоэмболизации нечени

Химиоэмболизация ЛПА и ППА при типичной анатомии были выполнены 115 и 259 раз, соответственно. Химиоэмболизация ЛПА от ЛЖА произведена 42 раза, химиоэмболизация ППА от ВБА - 138 раз. Среднее время рентгеноскопии, продолжительности процедуры и расхода контрастного препарата, потребовавшихся для выполнения ХЭПА при типичной анатомии и при нетипичном отхождении артерий представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Среднее время рентгеноскопии, продолжительности процедуры и расхода контрастного препарата затраченных на ХЭПА долевых артерий при типичной анатомии и нетипичном их отхождении.

Процедура Число Рентгеноскопия, мин (М+б) Контраст, мл (М+б) Продолжительность, мин (М+б)

ХЭПА при типичной анатомии 374 15,4+12,2 154,8+42,2 53,4+25,8

ХЭПА аберрантных артерий 180 23,3+15,4 170,3+47,3 67,1+30,1

1 4,2 2,6 3,5

Р <0,01 <0,01 <0,01

Таким образом, при нетипичном отхождении печеночных артерий длительность подолевой ХЭПА увеличивалась на 25%, время рентгеноскопии на 50%, расход контрастного препарата на 10% по сравнению с ХЭПА при типичной анатомии.

Наиболее сложным для проведения ХЭПА был вариант отхождения ЛПА от ЛЖА. При типичной анатомии осуществить катетеризацию ЛПА не удалось лишь в одном случае (0,87%). Катетеризировать аберрантную ЛПА от ЛЖА не удалось в четырех наблюдениях (9,52%). При катетеризации типичной ЛПА необходимость в применении микрокатетерной техники возникла в 4,3% (п=5), в то время как для катетеризации аберрантной ЛПА микрокатетер и микропроводик был необходим в 33,3% процедур (п=14). Таким образом, для катетеризации аберрантной ЛПА дорогостоящие инструменты были необходимы в восемь раз чаще, чем при типичной анатомии (р<0,01) и в 11 раз чаще катетеризация ее была технически невозможна в сравнении с этой же процедурой при типичной анатомии. Химиоэмболизация ППА от ВБА также оказалась технически более сложной процедурой по сравнению с типичной анатомией: микрокатетерная техника потребовалась в 1,6% (п=16) и 0,7% (п=19) случаев, соответственно (р<0,01).

Результаты изучения факторов, способствующих развитию гемодинамически

значимых стенозов и окклюзии магистральных печеночных артерий, возникающих в процессе регионарной химиотерапии

При исследовании контрольных ангиограмм 358 пациентов, у которых было проведено более двух курсов внутриартериалыюй химиотерапии, у 65 из них (18,2%) были выявлены следующие изменения печеночных артерий:

1. Возникновение стеноза ЧС - 12 человек (3,4%)

2. Окклюзия ЧС - 6 (1,7%)

3. Окклюзия ОПА - 5 (1,4%)

4. Окклюзия СПА- 6 (1,7%)

5. Окклюзия ЛПА - 9 (2,5%)

6. Окклюзия ППА - 27 (7,5%)

Из 358 пациентов у 45 (12,6%) при первичной ангиографии была выявлена предрасположенность артерий печени к спазму. Из них у 37 (82,2%) развилась окклюзия в среднем через три курса регионарной химиотерапии. При этом окклюзия печеночных артерий в группе пациентов без предрасположенности к спазму возникла у 28 пациентов (8,9%) в среднем через 5 курсов лечения (табл.2).

Таблица 2.

Частота окклюзии артерий печени в зависимости от предрасположенности к спазму.

Предрасположенность к спазму Число, п (%) Изменения Р

Абс. %

НЕТ 313 (87%) 28 8,9% <0,01

ЕСТЬ 45 (13%) 37 82,2%

Вид регионарной химиотерапии (ХИПА, масляная химиоэмболизация СПА, подолевая ХЭПА с гемостатической губкой), а также пол и возраст не влияли на вероятность развития гемодинамически значимых повреждений печеночных артерий. Таким образом, единственным фактором, достоверно влияющим на развитие стенозов и окклюзии артерий печени в процессе регионарной химиотерапии, была предрасположенность этих артерий к спазму (р<0,01).

У всех пациентов с развившимся стенозом или окклюзией ЧС (п=18) основным источником коллатерального кровоснабжения печени служили панкреатодуоденальные аркады, ретроградный кровоток по которым осуществлялся из бассейна ВБА к печени (п=10), к печени и селезенке (п=5), к печени, селезенке и желудку (п=3). Дополнительным источником кровоснабжения печени в двух случаях являлась правая нижняя диафрагмальная артерия и в одном ЛЖА.

Во всех пяти случаях окклюзии ОПА основным источником кровоснабжения печени также являлись гипертрофированные панкреатодуоденальные аркады. У одного пациента дополнительным источником кровоснабжения служила правая желудочная артерия (ПЖА), анастомозировавшая с ЛЖА (анастомоз ЛЖА-ПЖА-СПА), еще у одного - ПЖА и правая нижняя диафрагмальная артерии.

При окклюзии СПА (п=6) кровоснабжение печени в одном наблюдении осуществлялось из бассейна ЛЖА через ПЖА к левой и правой долям печени (анастомоз ЛЖА-ПЖА-ЛПА-ППА), при этом дополнительное кровоснабжение

правой доли осуществлялось из бассейна правой нижней диафрагмалыюй артерии. У второго пациента вся печень получала артериальную кровь из бассейна ГДА через множественные гипертрофированные перибилиарные и перипортальные коллатерали. В третьем наблюдении левая доля печени кровоснабжалась через систему ЛЖА-ПЖА-ЛПА, правая через перибилиарные и перипортальные коллатерали из бассейна ГДА. У четвертого пациента левая доля печени кровоснабжалась аберрантной ЛПА от ЛЖА, правая доля из трех источников: анастомоз ЛЖА-ПЖА-ППА, перибилиарные и перипортальные коллатерали от ГДА и междолевые внутрипеченочные коллатерали от ЛПА. В пятом случае вся печень получала кровь из бассейна ЛЖА через раскрывшиеся коллатерали (вновь возникшая аберрантная ЛПА от ЛЖА). В последнем наблюдении источниками кровоснабжения правой и левой долей печени служили ГДА (через перибилиарные и перипортальные коллатерали) и правая нижняя диафрагмальная артерия.

При окклюзии ЛПА (п=9) в шести наблюдениях кровоснабжение левой доли печени осуществлялось через раскрывшиеся междолевые коллатерали из бассейна ППА, в двух от добавочной ЛПА от ЛЖА и в одном - из бассейна правой нижней диафрагмальной артерии.

При окклюзии ППА (п=27) кровоснабжение правой доли печени осуществлялось через междолевые коллатерали из бассейна ЛПА в 11 случаях, через межсегментарные коллатерали из бассейна второй (типичной или аберрантной) ППА — в трех. В 7 наблюдениях вся правая доля получала кровь из правой нижней диафрагмалыюй артерии, в четырех случаях через междолевые коллатерали, а также через перибилиарные и перипортальные коллатерали ворот печени от ГДА. В одном случае все кровоснабжение осуществлялось только через перибилиарные и перипортальные коллатерали от ГДА, в одном — из бассейна правой нижней диафрагмальной и правой почечной артерий.

В 80% возникновения гемодинамически значимых повреждений артерий печени регионарная химиотерапия была продолжена через коллатеральное русло. Артериями, служившими для проведения регионарного лечения, были панкреатодуоденальные аркады и правая нижняя диафрагмальная артерия. Наиболее неблагоприятным повреждением артериального русла была окклюзия СПА с формированием коллатерального кровотока по мелким перибилиарным и перипортальным анастомозам, что, как правило, приводило к отказу от дальнейшего лечения.

Результаты перераспределительной эмболизации аберрантных печеночных

артерий

С целью перераспределения артериального кровотока эмболизацию аберрантных печеночных артерий выполнили у 9 человек. У двух пациентов произвели эмболизацию замещающей ППА, отходящей от ВБА. Перераспределительную эмболизацию замещающей ЛПА от ЛЖА выполнили у четырех, добавочной ЛПА от ЛЖА - у трех пациентов. В трех случаях для эмболизации ЛПА от ЛЖА использовали микрокатетерную технику.

Технический успех составил 100%. Осложнений не отмечено. Моментальное раскрытие междолевых коллатералей после эмболизации аберрантных артерий по данным ангиографии (п=9) и внутриартериалыюй МСКТ (п=6) наблюдалось у всех

пациентов. Адекватная перфузия в ишемизированной части печени сразу после эмболизации отмечена во всех наблюдениях.

После перераспределительной эмболизации у четырех больных была выполнена имплантация системы порт-катетер (у одного с замещающей ППА от ВБА и у трех с замещающей ЛПА от ЛЖА). Во всех наблюдениях при МСКТ и внутриартериалыюй сцинтиграфии печени с 99тТс-макроагрегированным альбумином, выполненных через 3 нед после имплантации, отмечалась адекватная перфузия радиофармпрепарата в обе доли печени.

ОБСУЖДЕНИЕ

В своих работах по изучению артериального кровоснабжения органов брюшной полости N. Michels выделил 10 основных типов строения печеночных артерий, имеющих важное значение при оперативных вмешательствах. Мы наблюдали 9 из них. Типичная анатомия в работе N. Michels имелась в 55,0% исследованных препаратов. В нашей группе она наблюдалась у 56,2% пациентов. Однако если (по N. Michels) не выделять в отдельный тип трифуркацию ОПА, то частота типичной артериальной анатомии составила в данном исследовании 66,1%.

Мы значительно реже наблюдали аберрантную (добавочную или замещающую) ЛПА от ЛЖА (9,9% против 18,0%) и аберрантную ППА от ВБА (9,8% против 18,0%), в то время как сочетание этих вариантов (аберрантная ЛПА от ЛЖА в сочетании с аберрантной ППА от ВБА) было примерно одинаковым и составило 3,8% в нашем исследовании и 4,0% в работе N. Michels. В два с половиной раза реже (1,7% против 4,5%) мы встретили вариант, при котором ОПА отходит от ВБА. Тип, при котором ОПА отходит от ЛЖА, нами не наблюдался, в то время как в исследовании N. Michels он встретился в 0,5% наблюдений. Варианты, не вошедшие в классификацию N. Michels (без учета трифуркации ОПА), имелись у 8,7% пациентов.

Таким образом, обобщая полученные на большой группе пациентов данные, можно говорить о том, что типичное строение печеночных артерий наблюдается примерно у 56% людей. У 10% населения имеется аберрантная ЛПА от ЛЖА, и еще у 10% - аберрантная ППА от ВБА. Сочетание этих вариантов следует ожидать примерно в 4% случаев. У каждого 50-го человека (2%) ОПА отходит от ВБА. Вариант, при котором ОПА отходила от ЛЖА (мы не наблюдали) описан только в одном исследовании в 0,16% случаев из 5002 [Song S.Y. et al., 2010] и может быть отнесен к крайне редким.

В своих работах N. Michels отмечал, что по данным различных авторов существуют и другие варианты отхождения печеночных артерий. В частности, замещающая ППА в 3,0% случаев может отходить от ЧС, а в 2,0% от аорты; в 1,5% наблюдений возможна замещающая ЛПА от аорты. Добавочная ППА может брать начало от ретродуоденальной, дорзалыюй панкреатической, правой желудочной артерии или ЧС в 2,0%, 0,5%, 0,5% и 0,5% случаев соответственно. Кроме того, автор отмечал, что аберрантная ППА может также отходить от ГДА и пузырной артерии, а аберрантная ЛПА от СелА и ВБА [Michels N.A., 1955, 1966]. Однако все эти варианты не вошли в классификацию, и многие годы рассматривались как «малые» и не имеющие практического значения при хирургических вмешательствах.

Нами было идентифицировано 65 вариантов артериальной анатомии печени, не вошедших в классификацию N. Michels, при этом 37 из них не были описаны ранее другими авторами. В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы нашли описание еще 46 вариантов анатомии, которые ранее наблюдали другие авторы, но мы в своем исследовании не встретили. Таким образом, в настоящее время известно 111 вариантов артериального кровоснабжения печени, не входящих в классификацию N. Michels. Несмотря на то, что большинство этих вариантов встречается чрезвычайно редко, все их необходимо учитывать при планировании и осуществлении хирургических, эндоскопических и интервенционно-радиологических вмешательств.

Большое разнообразие вариантов кровоснабжения печени обусловлено особенностями развития артериального кровотока гепатогастропанкреатобилиарной зоны на ранних стадиях эмбриогенеза [Tandler J., 1904]. Несмотря на то, что в своей работе J. Tandler описывает формирование только основных вариантов строения ЧС и ВБА, несомненно, что возникновение более редких вариантов носит аналогичный характер.

По нашему мнению, любая классификация множества редких вариантов артериального кровоснабжения печени будет весьма громоздкой и неудобной для практического применения. Гораздо более важным для практики может быть информация о возможных потенциальных источниках кровоснабжения правой и левой долей печени. На основе данных мировой литературы и результатов нашего исследования можно утверждать, что возможными источниками отхождения одной или нескольких аберрантных левых печеночных артерий могут быть: ЛЖА, отходящая от ЧС; ЛЖА, отходящая от аорты; ЧС; СелА; аорта; ОПА; ГДА; ВБА; пузырная артерия; правая нижняя диафрагмальная артерия, отходящая от ЧС; правая нижняя диафрагмальная артерия, отходящая от аорты; ПЖА; трифуркация ОПА. Возможными источниками отхождения одной или нескольких аберрантных правых печеночных артерий могут быть: ВБА; ЧС; ОПА; ГДА; правая почечная артерия; правая нижняя диафрагмальная артерия, отходящая от ЧС; правая нижняя диафрагмальная артерия, отходящая от аорты; верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия; ПЖА; пузырная артерия; дорзальная панкреатическая артерия; ретродуоденальная артерия; ЛЖА; аорта; трифуркация ОПА.

В своем исследовании мы наблюдали варианты, при которых правая доля печени имела три независимых источника кровоснабжения. Хотя мы не встретили случаев кровоснабжения левой доли печени из трех независимых источников, возможность существования таких вариантов отрицать нельзя. В связи с этим можно предположить, что кровоснабжение печени может осуществляться шестью и более печеночными артериями (три левых и три правых). Исходя из этого, потенциальное число вариантов артериального кровоснабжения печени, при условии, что каждая из долей будет иметь три артерии, превышает 216 ООО.

В рутинной практике хирурги и интервенционные радиологи, выполняющие вмешательства на органах гепатопанкреатобилиарной зоны, должны помнить о том, что примерно в 20% случаев им могут встретиться варианты артериального кровоснабжения, не входящие в классификацию N. Michels и даже не описанные ранее. При этом для практической работы достаточно знать о возможных

источниках отхождения аберрантных артерий печени, которых для ЛПА известно 13, дляППА- 15.

Проведенный нами анализ значения различных вариантов артериальной анатомии для продолжительности и успешности ХЭПА показал, что наличие нетипичных вариантов в значительной степени усложняет проведение процедуры, а в ряде случаев даже приводит к отказу от намеченного плана лечения. Кроме того, нередко для успешного осуществления вмешательства требуется применение микрокатетерной техники, что значительно увеличивает стоимость операции. Полученные нами данные следует учитывать при планировании и выполнении таких дорогостоящих вмешательств, как радиоэмболизация печени. При повторных курсах регионарной химиотерапии в случаях серьезных затруднений, возникающих при катетеризации аберрантных артерий (особенно аберрантной ЛПА от ЛЖА), целесообразно рассматривать варианты их перераспределительной эмболизации, призванной централизовать артериальный кровоток и тем самым облегчить проведение последующих вмешательств.

Общепризнанным является факт, что проведение повторных курсов длительной ХИПА способствует развитию гемодинамически значимых стенотических поражений артерий печени [Charnsangavej С. et al., 1993]. В частности, при хирургической и чрескожной установке систем порт-катетер возникновение стеноза является одной из основных причин отказа от дальнейшего лечения [Charnsangavej С. et al., 1985; Forsberg L. et al., 1978]. Повторная катетеризация артерий печени как для проведения кратковременной химиоинфузии, так и для ХЭПА, также нередко приводит к значительным изменениям печеночных артерий с формированием коллатерального кровотока [Hori S. et al., 1991]. В настоящее время подробно описаны как источники коллатерального кровоснабжения печени, возникающие при повреждении печеночных артерий, так и техника проведения регионарной химиотерапии через коллатерали [Kwon J.W. et al., 2002; Yamagami T. et al., 2004]. Однако такое вмешательство является значительно более трудоемким и дорогостоящим, а в ряде случаев сопровождается своими специфическими осложнениями [Tajima T. et al., 2002]. Кроме того, в ряде случаев от регионарного лечения приходится отказываться, что, несомненно, влияет на общие результаты лечения [Soo С. et al., 1983; Sullivan R.D., 1962]. Тем не менее, в литературе не обсуждался вопрос о причинах развития раннего повреждения артерий печени и факторов, способствующих этому. В нашем исследовании единственным достоверным фактором, способствующим развитию окклюзии артерий печени в процессе регионарной химиотерапии, явилась предрасположенность артерий печени к спазму, которую определяли на этапе диагностической ангиографии. Хотя не выявлено статистически достоверной разницы, необходимо отметить, что более часто предрасположенность к спазму наблюдалась у лиц женского пола и молодого возраста. Мы обнаружили достоверную корреляцию между предрасположенностью артерий к спазму и развитием окклюзии артерий печени в дальнейшем: гемодинамически значимые изменения артерий печени возникли у 82% пациентов, причем уже после третьего эндоваскулярного вмешательства. При этом данные изменения возникали с равной вероятностью у больных, которым проводили ХЭПА и ХИПА. В связи с этим предложенный нами симптом можно считать фактором неблагоприятного прогноза любого вида регионарной терапии. Такие пациенты

должны выделяться в отдельную группу, и для них целесообразно рассматривать альтернативные методы лечения, такие как системная химиотерапия, таргетная терапия, методы локальной деструкции, а также однократно выполняемая радиоэмболизация.

Методика перераспределительной эмболизации аберрантных артерий печени до настоящего времени была изучена недостаточно. В частности, не было проведено исследований оценки адекватности билобарной перфузии с использование внутриартериалыюй сцинтиграфии печени. В литературе нет данных о возможностях применения более простой методики оценки перфузии в виде внутриартериальной МСКТ-ангиографии печени. Не было сведений о частоте реканализации аберрантных артерий печени, подвергнутых эмболизации.

В нашем исследовании после чрескожного перераспределения кровотока мы не наблюдали случаев реканализации окклюзированной артерии. Ангиография, выполненная непосредственно сразу после перераспределения кровотока, во всех случаях подтвердила адекватное раскрытие междолевых и межсегментарных коллатералей. После процедуры мы не наблюдали случаев неадекватной и нецелевой перфузии препарата как по данным сцинтиграфии с 99тТс-макроагрегированным альбумином, так и по данным МСКТ-артериографии. Проведенное исследование показало, что методика перераспределительной эмболизации печеночных артерий является простой и безопасной. По нашему мнению, она может применяться и для решения других задач, таких как подготовка пациента к ХЭПА или радиоэмболизации.

Таким образом, артериальная анатомия печени весьма разнообразна и имеет очень важное значение при различных видах эндоваскулярных вмешательств, таких как диагностическая ангиография, ХИПА, ХЭПА, радиоэмболизация, эмболизация сосудов с целью остановки внутрипеченочных кровотечений, а также при имплантации инфузионных систем. Диагностическая ангиография в настоящее время является единственным адекватным методом прижизненной оценки артериальной анатомии и внутрипеченочной гемодинамики. Знание вариантов артериальной анатомии и путей коллатерального кровообращения печени является необходимым для всех практикующих хирургов и интервенционных радиологов, выполняющих вмешательства на печени и смежных органах.

ВЫВОДЫ

1. При анализе ангиограмм 2111 пациентов варианты артериальной анатомии печени, входящие в классификацию Н^сИеЬ (1955), выявлены в 1719 наблюдениях (81,4%). Типичная анатомия печеночных артерий имела место в 56,2%. Остальные варианты включали наличие аберрантной левой печеночной артерии от левой желудочной артерии (9,9%), аберрантной правой (9,8%) или общей (1,7%) печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии, сочетание аберрантных правой и левой печеночных артерий (3,8%).

2. Другие варианты кровоснабжения печени наблюдали у 392 пациентов (18,6%). Выявлены 65 таких вариантов, причем 37 из них обнаружены впервые. В исследовании не встретили 46 типов артериальной анатомии, описанных ранее другими авторами.

3. Источниками аберрантной левой печеночной артерии (кроме левой желудочной артерии) были общая печеночная, гастродуоденальная, селезеночная, верхняя брыжеечная и чревная артерии. Источниками аберрантной правой печеночной артерии (кроме верхней брыжеечной артерии) были общая печеночная и гастродуоденальная артерии, а также чревный ствол и аорта.

4. При наличии нетипичной артериальной анатомии печени возрастает техническая сложность выполнения рентгеноэндоваскулярного вмешательства: увеличиваются длительность подолевой химиоэмболизации (на 25%), время рентгеноскопии (на 50%), расход контрастного препарата (на 10%) по сравнению с химиоэмболизацией печени при типичной анатомии (р<0,01). Для катетеризации аберрантной левой печеночной артерии применение микрокатетерной техники требуется в восемь раз чаще, чем при типичной анатомии (33% и 4% случаев, соответственно), а еще в 10% эта процедура является технически неосуществимой (р<0,05).

5. При проведении диагностической ангиографии спазм печеночных артерий возникает у 13% пациентов. Через три цикла регионарной химиотерапии у 82% этих больных развиваются гемодинамически значимые стенозы и окклюзии артерий печени, в то время как у пациентов без спазма такие изменения отмечаются лишь в 9% наблюдений (р<0,01), причем после пятого цикла лечения.

6. Перераспределительная эмболизация аберрантных артерий является эффективным и безопасным методом коррекции артериального кровоснабжения печени для централизации кровотока или прекращения кровоснабжение из труднодоступных для многократной катетеризации артерий. После перераспределительной эмболизации происходит моментальное раскрытие предсуществующих внутрипеченочных коллатералей, которые обеспечивают восстановление кровотока во всех сегментах печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту нетипичных вариантов артериального кровоснабжения печени, в арсенале инструментов, помимо традиционно используемых катетеров Cobra и Hook 4-5F, необходимо иметь модификации разных висцеральных катетеров (Rösch, Simmmons, Roberts и др.), а также микрокатетеры и миии-спирали.

2. У пациентов, имеющих предрасположенность к спазму, перед проведением регионарного лечения целесообразно использовать более глубокую премедикацию с включением спазмолитиков и седативных средств, а также локальное внутриартериалыюе введение 1-2 мл разбавленного 1% раствора лидокаина.

3. При развитии стенозов и окклюзий артерий печени следует осуществить поиск коллатеральных путей кровоснабжения, которые можно использовать для продолжения регионарной терапии, в первую очередь нижних диафрагмальных, правой внутренней грудной и правой почечной артерий.

4. Многослойная спиральная компьютерно-томографическая артериогепатикография может использоваться для оценки перфузии паренхимы печени после перераспределения артериального кровотока.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Балахнин П.В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Суворова Ю.В., Козлов А.В. Длительная регионарная химиотерапия при метастазах колоректального рака в печень: Значение артериальной анатомии для хирургической установки имплантируемых инфузионных систем. Вопросы онкологии 2003; 49, 5: 588-594.

2. Балахнин П.В., Таразов П.Г., Суворова Ю.В., Поликарпов А.А., Козлов А.В. Артериальная анатомия печени: частота встречаемости и значение для хирургической установки имплантируемых инфузионных систем. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25-28 мая 2004, Т.2, С.357 (доклад).

3. Tarazov P.G., Balakhnin P.V., Polysalov V.N., Polikarpov A.A., Suvorova J.V., Kozlov A.V. Hepatic arterial infusion chemotherapy in colorectal liver metastases: Effect of arterial anatomy on implantable reservoir placement. Abstracts of 6th World Congress of the IHPBA, Washington, USA, June 2-6, 2004. HPB 2004; Vol.6, Suppl.l, P. 116 (poster 1213).

4. Балахнин П.В., Таразов И.Г., Поликарпов A.A., Суворова Ю.В., Козлов А.В. Варианты артериальной анатомии печени но данным 1511 ангиографии. Анналы хирургической гепатологии 2004; 9, 2: 14-21.

5. Балахнин П.В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Суворова Ю.В., Козлов А.В., Генералов М.И. Подолевая химиоэмболизация печеночных артерий в лечении метастазов колоректального рака в печень: влияние артериальной анатомии и опыта оператора на рентгеноскопическое время процедуры. Материалы IX Российского онкологического конгресса, Москва, 22-24 ноября 2005 г., С. 187.

6. Генералов М.И., Балахнин П.В., Таразов П.Г., Полысалов В.Н., Иванова А.А., Поликарпов А.А., Козлов А.В. Первый опыт применения чрескожных имплантируемых инфузионных систем для регионарной химиотерапии метастазов колоректального рака в печень. Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006», Москва, 25-28 апреля 2006 г., С.59.

7. Балахнин П.В., Таразов П.Г., Генералов М.И., Поликарпов А.А., Козлов А.В., Цуркан В.А. Артериальная анатомия печени: частота вариантов и значение для хирургической установки имплантируемых инфузионных систем. Программа 6-ой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», Владикавказ, 29-30 июня 2006 г. (доклад).

8. Балахнин П.В., Генералов М.И., Полысалов В.Н., Козлов А.В., Поликарпов А.А., Руткин И.О., Таразов П.Г. Применение чрескожных имплантируемых инфузионных систем для регионарной химиотерапии метастазов колоректального рака. Анналы хирургической гепатологии 2006; Т.11, №2, С.41-48.

9. Tarazov P., Balakhnin P., Generalov М., Polikarpov A. Hepatic artery infusion chemotherapy (HAI) using percutaneous implantable catheter-port system for the treatment of colorectal liver metastases (CLM): Preliminary technical results. Abstracts of the 7th World Congress of the IHPBA and the 10,h Annual Meeting of the AUGIS, Edinburgh, Scotland, September 3-7, 2006. HPB 2006; Vol.8, Suppl.2, P.l 18 (poster 22.23).

10. Балахнин П.В., Генералов М.И., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Козлов А.В., Полысалов В.Н. Первый опыт использования чрескожно-имплантируемых систем (ЧИИС) для проведения длительной регионарной химиотерапии у больных с метастазами колоректального рака (КРР) в печень. Сборник тезисов XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ, г.Алматы, Казахстан, 27-29 сентября 2006. Анналы хирургической гепатологии 2006, Т. 11, № 3, С.39.

П.Генералов М.И., Балахнин П.В., Руткин И.О., Полысалов В.Н., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Розеигауз Е.В., Иванова А.А., Калашников П.А., Гранов Д.А. Внутриартериальная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем в лечении пациентов с метастазами колоректального рака в печень. Вопросы онкологии 2007; Т.53, №1, С.72-78.

12. Иванова А.А., Таразов П.Г., Генералов М.И., Балахнин П.В., Цуркан В.А. Использование внутриартериалыюй перфузионной сцинтиграфии для контроля за эффективностью внутриартериалыюй химиотерапии у больных с метастазами колоректального рака в печень. Сборник научных трудов Невского радиологического форума «Новые горизонты», СПб, 7-10 апреля 2007 г., С. 546547.

13. Балахнин П.В., Генералов М.И., Таразов П.Г., Полысалов В.Н., Руткин И.А., Цуркан В.А., Поликарпов А.А., Иванова А.А., Калашников П.А. Применение имплантируемых инфузионных систем для проведения длительной регионарной химиотерапии у больных с метастазами колоректального рака в печень. Календарь работы хирургического общества Пирогова (апрель-июнь 2007 г.), 2300 заседание, 23 мая 2007 г, С. 16-17.

14. Generalov M.I., Balakhnin P.V., Polikarpov А.А., Rutkin I.O., Polysalov V.N., Tarazov P.G. Intraarterial chemotherapy using implantable catheter-port system in the treatment of patients with colorectal liver métastasés: Further experience. Program of the 7th Congress of the European Chapter of the International Hepato-Pancreato-Diliary Association, Verona, Italy, 6-9 June 2007, P.68 (Poster 100).

15. Генералов М.И., Балахнин П.В., Руткин И.О., Майстренко Д.Н., Цуркан

B.А., Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Гранов Д.А., Полысалов В.Н., Кротова О.А., Калашников П.А., Иванова А.А. Методы коррекции артериального кровоснабжения печени для последующей имплантации инфузионной системы «порт-катетер». Ангиология и сосудистая хирургия 2009; Т.15, №2,

C.49-53.

16. Балахнин П.В., Ханевич М.Д., Маиихас Г.М., Куканов М.А., Зорина Е.Ю., Антимоник Н.Ю., Аносов Н.А., Фридман М.Х., Диникин М.С. Частота развития и причины повреждения артерий печени при проведении повторных курсов химиоэмболизации лекарственно-насыщаемыми гепасферами. Материалы 2-й научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии: Профилактика, диагностика и лечение осложнений», Санкт-Петербург, 21-22 октября 2011 г. С.69 (доклад).

Подписано в печать 19.04.2012. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 9126Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.:(812)550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76