Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Значение ультразвуковой допплерография для выбора метода оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при острой задержке мочеиспускания

На правах рукописи

003463450

ШЕЛИПАНОВ ДЕНИС АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ ДЛЯ ВЫБОРА МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

14.00.40- урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сан кт-Петербург 2009

л о : ' ? —

1 и

003463450

Работа выполнена на кафедре урологии и андрологии в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Калинина Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ткачук Владимир Николаевич Панин Александр Григорьевич

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится <<_» _ 2009 г. в _, часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.090.05 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения «Санкт-Петербургский государственный университет им. академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (197022, Санкт- Петербург, ул. Льва Толстого д. 6/8).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент Мясникова Марина Олеговна

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы остается чрезвычайно распространенным и прогрессирующим заболеванием у мужчин среднего, пожилого и старческого возраста, частым и грозным осложнением которого является острая задержка мочеиспускания (Ткачук В.Н.,1992; Петров С.Б., Левковский Н.С.,1998; Лопаткин Н.А.,1999; Лоран О.Б., Сегал

A.С., Аляев Ю.Г. и соавт.,2004; Лопаткин Н.А. и соавт.,2004; Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 2006; КпЬу Е.Л. е1 а!., 1996). Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) занимает третье место среди осложнений при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДП1Ж) и частота ее увеличивается с возрастом, который относится к фактору риска в ее возникновении (Дробнер

B.Л.,1986; Валу М.1., 1997). Острая задержка мочеиспускания, вызванная ДГПЖ, служит поводом для госпитализации в урологические стационары от 40 до 60% больных в год (Комяков Б.К., 1987; Поздняков К.В.,2006). Согласно рекомендациям 3-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме ДГПЖ (1995), абсолютными показаниями к оперативному лечению считают острую задержку мочеиспускания, хотя бы после одной катетеризации.

За последние десятилетия предложено множество медикаментозных и оперативных методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), применение которых не всегда обосновано, что снижает их эффективность, увеличивает количество и тяжесть осложнений, приводит к экономическим затратам (Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В.,1999; Аляев Ю.Г., Локшин К.Л.,2001; Мартов А.Г. и соавт., 2005; Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э., 2006; МаБЫпо Я. е1 а1., 2002).

Индивидуальный подбор лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы становится возможным благодаря появлению и развитию диагностических ультразвуковых допплерографических методик, позволяющих не только диагностировать заболевание, но и оценить нарушение кровотока в предстательной железе, проследить его динамику (ЯоеИтЬот С.О., 1998).

Применение ультразвуковых допплеровских методик позволяет выявить прогностические допплерографические признаки нарушения кровотока в сосудах гиперплазированной предстательной железы у больных с острой задержкой мочеиспускания, выбрать способ радикального оперативного лечения и прогнозировать его исход для уменьшения риска послеоперационных осложнений, включая ранние и поздние кровотечения. В настоящее время отсутствует единый взгляд на показания и противопоказания к радикальному оперативному лечению у больных с острой задержкой мочеиспускания, обусловленной ДГПЖ, с учетом данных трансректальной допплерографии.

Отмеченные в литературе данные о диагностических методах, в том числе ультразвуковых допплерографических, у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной острой задержкой

мочеиспускания, в выборе метода радикального оперативного лечения в настоящее время изучены недостаточно.

Требуется дальнейшее изучение и разработка трансректальных допплерографических признаков для выбора того или иного метода лечения больных ДГПЖ при острой задержке мочеиспускания.

Все это определяет научную и практическую значимость настоящего исследования, так как разработка и внедрение в практику методов диагностики, лечения и профилактики острой задержки мочеиспускания, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы, является одной из актуальных задач урологии.

Цель исследования.

Улучшить результаты диагностики и оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной острой задержкой мочеиспускания

Задачи исследования.

1. Выявить особенности нарушения кровотока в сосудах предстательной железы методом трансректальной ультразвуковой допплерографии у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной острой задержкой мочеиспускания до лечения.

2. Определить показания и противопоказания к выбору метода радикального оперативного лечения (трансуретральная резекция предстательной железы, чреспузырная и позадилонная аденомэктомии) на основании полученных данных для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений.

3. Изучить динамику восстановления кровотока в сосудах предстательной железы и частоту осложнений после радикального оперативного лечения.

4. Оценить морфологические изменения в предстательной железе после радикальных оперативных вмешательств с учетом данных ультразвуковой допплерографии.

5. Разработать алгоритм ультразвуковой допплерографической диагностики в выборе метода радикального оперативного лечения у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной острой задержкой мочеиспускания.

Научная новизна исследования.

Впервые доказана целесообразность применения предоперационной трансректальной ультразвуковой допплерографии перед выбором метода радикального оперативного лечения у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной острой задержкой мочеиспускания. При цветовом допплеровском картировании выявлены увеличение линейных пиковых скоростей кровотока и индексов периферического сопротивления в субкапсулярных, парауретральных артериях предстательной железы, пузырных артериях, артериях шейки мочевого пузыря, узле гиперплазии и расширение вен парапростатической клетчатки, которые можно использовать при выборе способа радикального оперативного лечения и

ения риска послеоперационных осложнений. Определены показания и [вопоказання к радикальным методам аденомэктомни (трансуретральная кция предстательной железы, чреспузырная и позадилонная омэктомии) с учетом данных ультразвуковой допплерографии сосудов стательной железы и в зависимости от времени госпитализации. Доказано, у больных, которым выполняли ультразвуковую допплерографию стательной железы, после всех способов радикальных аденомэктомий, оток в предстательной железе восстанавливался через 1 месяц только в апсулярных артериях, а в парауретральных вообще не определялся, а анавливался спустя 3 месяца или позднее, особенно после суретральной резекции. Доказано, что оптимально выбранный метод кальной аденомэктомни, с учетом данных предоперационной сректальной допплерографии, уменьшал объем кровопотери, частоту еоперационных осложнений, снижал койко-день. Выявлено, что при резко пенном кровотоке в сосудах предстательной железы в гистологических аратах обнаруживали аденоматозную форму доброкачественной рплазии предстательной железы, при умеренно повышенном кровотоке -анную. Определено место ультразвуковой допплерографии в алгоритме едования больных с доброкачественной гиперплазией предстательной езы, осложненной острой задержкой мочеиспускания в выборе метода ального оперативного лечения.

Практическая значимость исследования.

Установленнные трансректальные ультразвуковые

орографические признаки нарушения кровотока в сосудах стательной железы у больных доброкачественной гиперплазией стательной железы, осложненной острой задержкой мочеиспускания, оляют определить способ радикального оперативного лечения, снизить интра- и послеоперационных кровотечений, уменьшить число других еоперационных осложнений и сократить длительность пребывания ных в стационаре. Полученные результаты позволяют рекомендовать к менению этот метод в практическом здравоохранении для лечения больных окачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной острой ржкой мочеиспускания.

Основные положения, выносимые на защиту. . Предоперационная трансректальная ультразвуковая допплерография в триплексном режиме позволяет выявить состояние нарушения кровотока в предстательной железе у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при острой задержке мочеиспускания. .Применение трансректальной ультразвуковой допплерографии позволяет определить показания для выбора способа радикальной аденомэктомни, чтобы предупредить риск интра- и послеоперационных осложнений. . Трансректальная ультразвуковая допплершрафия позволяет оценить динамику восстановления кровотока в предстательной железе в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. Данные предоперационной ультразвуковой допплерографии позволя сравнить изменения кровотока с разными морфологическими формш гиперплазированной предстательной железы после радикально аденомэктомии.

5. Ультразвуковая допплерография сосудов предстательной железы облада высокой информативностью в выборе метода радикального оперативног лечения у больных доброкачественной гиперплазией предстательно железы, осложненной острой задержкой мочеиспускания.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Принимал непосредственное личное участие в обследоваш выполнении трансректальной ультразвуковой допплерографии предстательно железы, оперативном лечении большинства больных доброкачественно гиперплазией предстательной железы, осложненной о'строй задержко мочеиспускания. Самостоятельно выполнял радикальные аденомэктом] включая и позадилонную аденомэктомию, а также осуществлял проведени статистического и математического анализа полученных в ходе работы даннь

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседал кафедры урологии и андрологии и на заседании проблемно комиссии«Хирургия и смежные специальности» Санкт-Петербургско медицинской академии последипломного образования Министерс здравоохранения Российской Федерации (СПб,2006) г. Материалы диссертац были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета СПб МАП (СПб,2006), на Всероссийском Конгрессе по андрологии (Сочи, 2007), Российско-Кубинском гидрологическом Форуме (Куба, 2008), на 1-м съез Белорусской Ассоциации урологов (Минск, 2008), на пленуме Всероссийско общества урологов (СПб, 2008), на 6-й Всероссийской конференции «Мужск здоровье» (Москва,2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 в журнал рекомендованных ВАК РФ. Получена приоритетная справка на изобретение 2008124168 от 11.06.2008 по теме диссертации на способ диагност доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс и лекционнь материал клиники кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургско МАЛО (СПб, ул. Кирочная, д.41), урологического отделения Александровск больницы Санкт-Петербурга (СПб, пр. Солидарности, 4), урологическо отделения Федерального государственного учреждения«Северо-западнь окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию» (СПб, наб. р. Фонтанки,154) и урологическо отделения больницы № 15 (СПб, ул. Авангардная 4).

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена по плану НИР кафедры урологии и андроло Государственного образовательного учреждения дополнительно

рофессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия оследипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и оциальному развитию РФ, номер государственной регистрации а 0120.0603532.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав обственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иблиографического списка. Диссертация изложена на 158 страницах, шострирована 36 рисунками и 25 таблицами. Библиографический список одержит 228 источников, в том числе 114 работ отечественных и 114 ностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Объектом исследования были 178 больных, леченные по поводу оброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), из которых 53 пациента были с острой задержкой мочеиспускания (ОЗМ), а 25 больных с ПЖ без ОЗМ. Их отбор осуществлялся по специально разработанной карте бследования и предложенному нами алгоритму.

Больные были разделены на три группы: в 1 группу вошли 102 (57,3%) ольных с ДГПЖ, осложненной ОЗМ, которым выполняли трансректальную льтразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов предстательной железы, торую группу составил 51(28,6%) больной с ДГПЖ, осложненной ОЗМ, оторым не выполняли УЗДГ предстательной железы (ПЖ), а только обычное . ансабдоминальное и реже трансректальное исследование в режиме серой алы, а в '3 группу вошли 25(14,0%) пациентов с ДГПЖ без ОЗМ, которым ыполняли УЗДГ ПЖ. Контрольную группу составили 20 здоровых пациентов возрасте от 20 до 50 лет без признаков заболеваний предстательной железы, се больные были обследованы в динамике до, в процессе и после лечения и аблюдались нами в период с 2006 по 2009 годы. Обследованные больные были возрасте от 50 до 80 лет, (средний возраст 67,3±13,2 лет). У 92 (51,7%) бследованных больных всех групп преобладал трудоспособный возраст от 60 о 69 лет (рис.1).

В наше исследование не включены больные с восстановленным очеиспусканием, выполненной эпицистостомой, камнями мочевого пузыря, акрогематурией, стриктурой уретры, опухолью мочевого пузыря, раком редстательной железы.

Для выполнения работы проводили: ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов предстательной железы выполняли на аппарате А1ока 8БО-2000 с использованием мультачастотного линейного датчика с частотой 7 МГц в 2 этапа: при трансабдоминальном использовался конвексный датчик с частотой 3,5 МГц в В - режиме серой шкалы. Транснсректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) выполняли в В-режиме серой шкалы с использованием комбинированного дуплексного (линейно-секторного)

40

60

А

'1 группа ДГТ1Ж с ОЗМ и УЗДГ (п»102)

3 группа ДГПЖ без ОЗМ еУЗДГ(п=25)

2 группа ДГПЖ с ОЗМ без УЗДГ (пв51)

20

---Всего

0

до 50 50-59 60-69

лег

70-79 80 пет и старше

Рис. 1. Возраст больных с ДГПЖ 1,2 и 3 групп.

датчика с частотой 7 МГц с одновременным применением М - режима импульсной допплерографии. Объем простаты вычисляли путем произведения трех ее стандартных размеров (толщины, ширины, длины) и умноженного на индекс 0,52.0бъем гиперплазированного узла определяли по формуле: Уу, =УПЖ - 25см3. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) предстательной железы выполняли после трансректального ультразвукового исследования в В-режиме серой шкалы. Для визуализации артерий при ЦДК использовали цветовую чувствительность до 0,05-0,06 м/с, а для визуализации вен - до 0,023 м/с. Скорость кровотока измеряли в субкапсулярных и парауретральных артериях, учитывали диаметр и скорость венозного оттока в венах парапростатической клетчатке. Определяли следующие показатели:УЯП — максимальную систолическую скорость; Ут1п - конечную диастолическую скорость; Ути1 - среднюю скорость; Щ - индекс резистентности вычисляли по формуле: (Ут„ - Ут1п)/ Утах; Р1 - индекс пульсативноста вычисляли по формуле: (Утах - Ут!п)/ УтЫ;

ультразвуковое исследование почек и их допплерографию (для исключения общих сосудистых поражений) выполняли на аппарате А1ока 5БО-2000 с использованием конвексного датчика (3,5-5,0 МГц), линейного (7,5-10,0 МГц), в В-режиме (двухмерный), М- режиме (одномерный) и применение импульсного, непрерывного допплера и цветового допплеровского картирование (ЦДК) для оценки кровотока в сосудах почки. Определяли: максимальную систолическую скорость (Утах) кровотока в основном стволе почечной артерии, диастолическую скорость^/™,), индекс резистентности (Ш), индекс пульсативноста (Р1). Выполняли обзорную и экскреторную урографию;

клинические и биохимические исследования крови: определение клинического анализа крови; уровня мочевины, креатинина, билирубина и

его фракций (АЛТ, ACT), общего белка, сахара, коагулограммы - для характеристики свертывающей и антисвертывающей систем, протромбинового индекса, фибриногена выполняли на автоматическом aHaim3aT0pe«ARHITEST- 8000», фирмы «ABBOTT» (США); объем кровопотери оценивали расчетным способом по формуле

(Брюсов П.Г., 1986): Объем кровопотери(мл) = ОЦК ^Ь1.'НЬ2 ; где: ОЦК - объем

Hhl

циркулирующей крови (Мх65), М - масса тела в кг; 65-расчетный коэффициент для мужчин; НЫ - исходный уровень гемоглобина; НЬ2 -фактический уровень гемоглобина;

бактериологические исследование эвакуированной мочи осуществляли количественным способом с использованием кровяного агара, среды Эндо, сахарного бульона для обогащения, и проводили идентификацию их до вида грамположительных и грамотрицательных бактерий (стафилококки, стрептококки, бактерии кишечной группы и др.). Определение чувствительности к антибиотикам осуществляли дискодиффузным методом на среде Мюллер - Хинтона. Результат оценивали в КОЕ/мл, рост бактерий не превышающий 103 КОЕ/мл считался нормой; простатспецифический антиген (ПСА) определяли методом иммуноферментного анализа с использованием методики и наборов фирмы «ABBOTT» (США). В норме уровень ПСА в сыворотке крови составляет 0-4 нг/мл. У всех обследованных нами больных уровень ПСА был ниже 4 нг/мл;

оперативное лечение ДГПЖ, осложненной ОЗМ, выполняли тремя способами: чреспузырную аденомэктомию производили без ушивания ложа предстательной железы с наложением глухого шва на мочевой пузырь по методике В.Н. Ткачука (1985). Позадилонную аденомэктомию выполняли по методу Лидского. Трансуретральную резекцию ДГПЖ производили на аппарате фирмы «ЭФА»;

урофлоуметрию осуществляли на аппарате UFS-1005 TP «Medical Measurement Systems» (Голландия) у больных в послеоперационный период;

для оценки расстройства акта мочеиспускания в послеоперационный период применяли Международную шкалу суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы I-PSS и качества жизни QOL, рекомендованную ВОЗ;

больным после эвакуации мочи и после интермиттирующей катетеризации до оперативного лечения назначали антибиотики широкого спектра действия: фторхинолоны или цефалоспорины или аминогликозиды, вводимые парентерально. После операции антибактериальное лечение продолжали одновременно с гемостатической терапией. При оперативных вмешательствах тремя способами выполняли орезекцию семявыносящих протоков во избежании возникновения идидимитов в послеоперационном периоде.Гистологические исследования

препаратов гиперплазированной предстательной железы окрашивали гематоксилин и эозином и микроскопировали под разным увеличением.

Для оценки достоверности полученных результатов исследований проведена компьютерная статистическая обработка материала с вычислением Мит, значимости, различий по критерию Стьюдента. Различие различных признаков считали достоверным при 95% уровне значимости (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении в стационар у 153 из 178 пациентов 1 и 2 групп перкуторно и пальпаторно определяли переполненный болезненный мочевой пузырь в виде плотноэластического образования, у отдельных больных верхняя граница его достигала пупка. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы выполняли только после эвакуации мочи из мочевого пузыря. У больных учитывали длительность острой задержки мочеиспускания, длительность течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), первичность или вторичность катетеризации мочевого пузыря, эффективность ранее проводимой консервативной терапии, сопутствующие заболевания.

Из сопутствующих заболеваний у больных 1,2 и 3 групп выявлены: у 17 (9,6%) - ишемнческая болезнь сердца, у 16(9,0) - гипертоническая болезнь, у 14 (7,9%) - хронический простатит, 10(5,6%.) - сахарный диабет, 7 {3,9%) -мочекаменная болезнь, 6 (3,4%) - хронический пиелонефрит и 6 (3,4%) -хронический гастродуоденит, 5 (2,8%) - хронический бронхит. У 95(53,4%) из 178 больных всех групп уже в течение 3 лет имели место симптомы ДГПЖ, а у 81 пациента при острой задержке мочеиспускания (ОЗМ). У 98 (64,1%) больных 1 и 2 групп длительность ОЗМ до госпитализации составляла 12 часов, а у 141 (92,2%) пациентов ОЗМ была впервые.

Установлено, что у 102 (66,7%) из 153 больных 1 и 2 групп объем эвакуированной мочи в среднем составлял 750 мл. У 137 (77,0%) больных всех групп роста патогенной бактериальной флоры не выявляли, в том числе у 115 больных с ОЗМ из эвакуированной мочи.

Установлено, что у 70% больных всех 3 групп при пальцевом ректальном исследовании предстательная железа была в виде полушаровидной, увеличенной в размерах опухолью с гладкой поверхностью, умеренно болезненной, однородной плотновато-эластической консистенцией с четкими контурами и сглаженной бороздой между долями, у остальных 30% больных пальпировали небольших размеров предстательную железу с увеличенной средней долей, особенно у больных с внутрипузырным ростом аденомы.

У 20% больных 1 и 2 групп в анализе мочи выявляли умеренную лейкоцитурию (10-15 лейкоцитов в п.зр.).

При УЗИ почек в B-режиме серой шкалы до лечения у 140 (78,7%) больных всех групп не выявляли расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и контуры почек были ровными, у остальных были признаки хронического пиелонефрита в латентной стадии. У 97 больных 1 группы при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) сосудов почек патологических

изменений не отмечено, что подтверждали данные 20 больных контрольной группы, а у остальных 5 пациентов выявлялось умеренное симметричное увеличение индекса периферического сопротивления (Ш), что могло характеризовать начальную стадию диффузного процесса в почках на уровне внутрипочечных артерий. Это важно при выборе метода оперативного лечения ДГПЖ, вызванной ОЗМ, особенно впервые 3 дня после нее, почки могут испытывать своеобразный стресс-шок с нарушением в них водно-электролитного баланса. У 14 пациентов 1, 2 и 3 групп при обзорной рентгенографии и экскреторной урографии выявляли мелкие конкременты до 0,5 см в полостной системе почек без признаков обструкции мочевыводящих путей, а также признаки хронического пиелонефрита, мелкие кисты.

Ультразвуковыми исследованиями в серой шкале (В-режим) трансабдоминальным и трансректальным датчиками установлено, что у 96 (53,9%) больных 1, 2 и 3 групп объем гиперплазированной предстательной железы в среднем составлял 80,5±6,3 см3, а объем аденоматозного узла-55,5±5Д смЗ. У этих больных чаще выявляли переходную форму ДГПЖ.

У 41 (23,0%) больного объем гиперплазированной простаты в среднем составлял 60,5 смЗ, а объем гиперплазированного узла- 35,5 см3. У 34 (19,1%) больных объем предстательной железы (ПЖ) достигал в среднем 90 см3, а объем гиперплазированного узла - более 65 см3 и у этих больных имело место одновременное увеличение средней доли и переходной зоны. У 32 (18,0%) больных объем ПЖ в среднем был 41Д±5,8 см3, а объем гиперплазии до 25 см3, расположенной внутрипузырно и деформирующий уретру. У 81 (45,5%) больных всех групп определяли фиброкальцинаты в периуретральной области, гиперплазированном узле ПЖ и вокруг хирургической капсулы, что могло свидетельствовать о дегенеративном воспалительном процессе в ПЖ или перенесенном хроническом простатите.

Применение трансректальной допплерографии у больных 1 и 3 групп позволяло лучше визуализировать место прохождение уретры и семявыносящих протоков, что нельзя было определить в обычном В- режиме серой шкалы.

Установлено, что при увеличении длительности ОЗМ до 12 часов и увеличении объема эвакуированной мочи от 501 до 1000 мл у 56,9% и 34,3% больных 1 группы соответственно происходят умеренные нарушения кровотока в сосудах гиперплазированной предстательной железы (рис.2).

При увеличении длительности течения ДГПЖ от 1 года до 5 и более лет возрастает пиковая скорость кровотока в сосудах гиперплазированной предстательной железы в среднем от 7,8±1,1 до 18,2±3,2 см/с, особенно у больных 1 группы с ОЗМ, а без ОЗМ (3 группа) -от 7,1 ±2,0 до 14,5±4,5 см/с, контроле -5,2±2,8см/с (рис.3).

1

1

1&ЧОД-,. В 1.Л.

1 степень 1 степень 3 степень ■ до 12 ч □ 13-24 ч 0>24ч

20

1 степень 2 степень 3 степень ■до 500 МЛ □ 501-1000 мл □> 1000 мл

Рис. 2. Степень нарушения кровотока в сосудах предстательной железы у больных 1 группы в зависимости от длительности ОЗМ (А) и объема эвакуированной мочи (Б)

20

15

10

14,9 16,7, 18,2

/12,8 13,6 14,5

7У/

"7,1

-1 группа -3 группа Всего

до 1 года до 3 пет до 5 лет > 5 лет

Рис. 3. Зависимость пиковой скорости кровотока (Ушах) в предстательной железе от длительности течения ДГПЖ у больных 1 и 3 групп до операции

Трансректальной ультразвуковой допплерографией до лечения достоверно установлено повышение более чем в 3 раза среднего показателя максимальной систолической скорости (Уюах) кровотока в субкапсулярных артериях гиперплазированной ПЖ до 16,2± 8,6 см/с у 53 (52,0%) больных 1 группы и повышение в 2,5 раза Утах до 13,1±6,2 см/с у 20 (80,0%) больных 3 группы, контроле - 5,2±3,0. У отдельных больных 1 группы увеличение

Утак в этих артериях достигала более 30 см/с. У 49 (48%) больных при объемах железы более 90 см3 и при смешанном росте определялось сдавление и отодвигание внутрипростатических артерий к периферии и переход их в субкапсулярные артерии. Установлено повышение в 2,5 раза Утах в парауретральных артериях в среднем до 11,4±5,9 см/с у 65(63,7%) больных 1 группы и увеличение ее в 1,5 раза у 10 (40,0%) больных 3 группы в среднем до

,2±4,6 см/с, контроле - 5,1±3,0. В фокусе гиперплазии Утах у 59 (57,8%) ольных 1 группы и у 5 (20,0%) больных 3 группы вообще не определялась, аще при внутрипузырном росте ДГПЖ. У остальных больных 1 и 3 групп Утах зоне гиперплазии была ниже 10 см/с и в среднем составляла 6,2±5,7 см/с и ,3± 4,1 см/с соответственно. Установлено увеличение в 2,5 раза Утах в узырных артериях (сосудах шейки мочевого пузыря) в среднем до 14,4±7,4 м/с у 59 (57,8%) больных 1 группы и увеличение ее в. 1,5 раза в среднем до ,1±7,5 см/с у всех 25 больных 3 группы, контроле- до 5,1±2,9 см/с.

Достоверно отмечено увеличение более чем в 4 раза диастолической корости кровотока (У^п) в сосудах простаты, особенно в парауретральных ртериях до 13,3±2,2 см/с в 1 группе и в 2 раза в 3 группе в среднем до 7,4±3,8 м/с, контроле - 3,9±2,2 см/с. При больших объемах и смешанном росте ДГПЖ тмечали резкое увеличение У^ в субкапсулярных артериях и снижение ндекса резистентности (Ш).'

Установлено расширение вен парапростатической клетчатки у 61 59,8%) больного 1 группы в среднем до 3,1±0,6 мм и 8 (32,0%) больных 3 , /уппы до 2,7±2,5 мм, контроле - 2,1±1,6 мм со скоростью кровотока в них у 69 (67,6%) больных 1 группы в среднем до 5,3±1,5 см/с и у 10 (40,0%) больных 3 группы более 5 см/с, контроле - 4,1±2,4 (табл.4).

Увеличение кровотока в сосудах гиперплазированной предстательной железы у больных с острой задержкой мочеиспускания связывали с высоким гидростатическим давлением, которое выше коллоидно-осмотического и приводит к патологическому депонированию крови (венозному стазу) и интерстициальному отеку простаты.

Показатели гомеостаза, лейкоцитов до лечения у больных всех групп соответствовали нормальным значениям и у них не наблюдали признаков почечной недостаточности. У 4 больных всех групп определяли расширенные вены нижних конечностей.

Нами разработаны показания и противопоказания к разным способам радикальной аденомэктомии у больных ДГПЖ, осложненной ОЗМ с учетом данных дооперационной трансректальной ультразвуковой допплерографии сосудов предстательной железы и с учетом временных показателей от начала ОЗМ до радикального оперативного вмешательства, которым выполняли экстренную, срочную и относительно срочную аденомэктомию.

При распространенном парапростатическом венозном сплетении, переходящем на латеральные поверхности капсулы предстательной железы с множественными сосудами и анастомозами и с увеличением скорости кровотока в нем более 5 см/с имеется опасность интраоперационного венозного кровотечения, если предполагается выполнение позадилонной аденомэктомии. При отсутствии расширенных вен парапростатической клетчатки показания к позадилонной аденомэктомии могут расширяться.

При повышении Утах в сосудах шейки мочевого пузыря более 15-20 см/с существует опасность интра- и послеоперационного кровотечения, особенно при выполнении чрезпузырной аденомэктомии (ЧПАЭ), в этих случаях лучше

Таблица 4

Детализированные допплерографические показатели кровотока в сосудах предстательной железы у больных 1 и 3 групп _______до лечения__

Показатели кровотока Подгруппы 1 гр. ДГПЖ с ОЗМ с УЗДГ п=102 3 гр. ДГПЖ без ОЗМ с УЗДГ п=25 Контрольная группа п=20

Вены парапростатической клетчатки (сангорпнисвое сплетение) диаметр, мм 3,1±0,6 £ 3 41 (40,2±9,5%) 2,7±2,5 - 17 (68,0118,3%) 2,1±1,6

>3 61 (59,8±9,5%) 8(32,0±18,3%)

'скорость кровотока, см/с 5,3±1,5 й 5 33 (32,4±9,1%) 4,2±2,8 -15 (60,0±19,2%) 4,1x2,4

> 5 69 (67,6±9,1%) 10 (40,0-^19,2%)

артерии У„,„,ем/с субкапсулярные 16,218,6 <10 0 5,2±3,0

10-15 53 (52,0±9,7%) 13,1 ±6,2- 20 (80,0±15.7%)

> 15 49 (48,0±9,7%) 5 (20,0±15,7%)

парауретральные 11,4±5,9 < 10 |9(18,6±7,6%) 15 (60,0±19,2%) 5,1±3,0

10-15 65 (63,7±9,3%) 9,2±4,6 10(40,0±19,2%)

>15 18 (17,6±7,4%)

в фокусе гиперплазии 6,2±5,7 0 59 (57,8±9,6%) 5 (20,0±15,7%)

¿10 38 (37,3±9,4%) 5,3±4,1 - 15 (60,0± 19,2%)

>10 7 (6,9±4,9%) 5 (20,0±15,7%)

пузырные 14,4±7,4 <10 21 (20,6±7,8%) 8,1 ±7,5- 25(100%) 5,1±2,9

10-15 59 (57,8±9,6%)

>15 22 (21,6±8,0%)

У^.см/с субкапсулярные 5,4±1,0 — — 5,1±1,9 2,7±1,9

парауретральные 13,3±2,1 — — 7,4±3,8 3,9*2,2

в фокусе гиперплазии 4,4±0,8 — — 3,1 ±2,0 .

Пузырные 2,5±0,6 — — 2,1±1,8 0

М индекс резистентности субкапсулярные 0,750±0,077 — — 0,720±0,141 0,58±0,07

парауретральные 0,636*0,063 — — 0,540±0,135

в фокусе гиперплазии 0,590±0,067 — — 0,563±0,138 -

Пузырные 0,810±0,091 — — 0,612±0,196

Р1 индекс пульсативности субкапсулярные 1,523±0,123 — — 1,086±0Д52 0,65±0,09

парауретральные 1,315±0,087 — — 0,802±0,184

в фокусе гиперплазии 1,168±0,091 — — 0,769±0,203 -

Пузырные 1,б45±0,197 — — 1,001±0,366

Кровоток Бифазный Монофазный 84 (82,4±7,4%) 18 (17,6±7,4%) 13 (52,0±19,6%) 12 (48,0±19,6%) монофазный

15

ыполнять позадилонную аденомэктомию (ПЛАЭ), при которой шейка очевого пузыря не повреждается.

| Так для ТУР ДГПЖ показан объем простаты в пределах 30-70 см3, увеличенной средней долей, не расширенными венами парапростатической шетчатки, умеренным увеличением Vmax (от 10 до 15 см/с) в субкапсулярных, арауретральных артериях ПЖ, артериях шейки мочевого пузыря, в зоне иперплазии и умеренным повышением индексов периферического ;опротивления. При расширенных венах парапростатической клетчатки и резко величеннои Vmax > 15 см/с и выше показано применение биполярной коагуляции для снижения высокого риска интраоперационного кровотечения.

Для чреспузырной аденомэктомии показан объем простаты более 70 см3, >;езко расширенные вены парапростатической клетчатки, значительное повышение Vmax в субкапсулярных артериях, артериях шейки мочевого пузыря олее 20 см/с.

Для позадилонной аденомэктомии показан объем простаты более 100 м3, резкое увеличение У^ более 20 см/с в субкапсулярных артериях, артериях пейки мочевого пузыря, отсутствие расширенных вен парапростатической клетчатки и скоростью кровотока в них менее 5 см/с.

Установлено, что чаще выполняли относительно срочную радикальную аденомэктомию (до 72 часов от ОЗМ до операции) у 88 (57,5%) из 153 больных 1и 2 групп, срочную (до 48 часов)- у 48 (31,4%) пациентов, а экстренную 'несколько реже (до 24 часов)- у 17(11,1%) пациентов.

Установлено, что у 107 (60,1%) из 178 больных всех групп чаще выполняли радикальную чреспузырную аденомэктомию (ЧПАЭ) без ушивания кожа предстательной железы с глухим швом мочевого пузыря (рис.4). У 46 [25,3%) больных - ТУР ДГПЖ и 26 (14,6%) - позадилонную аденомэктомию ТШАЭ)

25,3

14,6

□ ЧПАЭ НПЛАЭ а ТУР ДГПЖ

Рис. 4. Частота и распределение больных 1, 2 и 3 групп по методу оперативного лечения

Послеоперационные осложнения выявляли у 34 (19,1%) из 178 больных ¡всех групп, которые были в 3 раза меньше у больных 1 и 3 групп (у 13 из 34),

особенно после операций ПЛАЭ и ТУР ДГПЖ, и чаще эти осложнения возникали во 2 группе (у 21 из 34 больных) после всех способов операций.

Установлено, что наименьшие интра - и послеоперационные кровотечения, в 3 раза меньше, возникали в 1 и 3 группах (у 5 из 15), по сравнению со 2 группой (у 10 из 15 больных), где эти осложнения были чаще после всех способов операций, а без выполнения УЗДГ предстательной железы у них нельзя было определить риск кровотечения.

Несмотря на осложнения после различных способов радикальных аденомэктомий ни у одного больного 1, 2 и 3 групп не наблюдали послеоперационной летальности.

Установлено, что восстановление объема предстательной железы до нормальных размеров уже через 1 месяц отмечали у больных всех групп но несколько раньше после позадилонной аденомэктомии (ПЛАЭ), несколько позднее после чрезпузырной (ЧПАЭ) и значительно позднее после ТУР ДГПЖ.

Установлено, что в ближайшем послеоперационном периоде не ранее чем через 1 месяц у больных 1 и 3 групп после всех способов радикальных оперативных вмешательств кровоток начинал восстанавливаться только в субкапсулярных артериях предстательной железы с незначительным увеличением среднего показателя Утах до 13,8±2,3см/с в 1 группе (до лечения -16,2±8,6; контроле - 5,2±1,2), в 3 группе- до 11,6±4,8 см/с и с последующим снижением Утах через 6 месяцев до нормальных значений.

Кровоток в парауретральных артериях ПЖ (У^) через 1 месяц у больных 1 и 3 групп вообще не восстановился после всех способов операций, а через 3 месяца кровоток в этих артериях выявляли раньше после ЧПАЭ и ПЛАЭ, но не выявляли его после ТУР, где была видна бессосудистая зона некроза. Полное восстановление кровотока в этих артериях отмечали через 6 месяцев

Установлено повышение индекса резистентности (Ы) в субкапсулярных артериях на протяжении 3 месяцев после всех методов радикальных операций у больных 1 и 3 групп, а его нормальные показатели отмечали через 6 месяцев, особенно после позадилонной аденомэктомии (ПЛАЭ). У61 (59,8 %) больных 1 группы и 17(68,0 %) больных 3 группы отмечали снижение скорости кровотока в венах парапростатической клетчатки (табл.5).

Установлено, что лучшие показатели объемной скорости мочеиспускания, качества жизни после всех способов операций были у больных 1 и 3 групп и хуже во 2 группе (ОЗМ без УЗДГ).

Ухудшение биохимических показателей периферической крови, нарастание признаков почечной недостаточности не отмечали у пациентов всех групп.

Установлено, что самый низкий койко-день в среднем до 7,5±1,б отмечали в 3 группе, особенно после ТУР ДГПЖ - до 6,9±1,9; несколько выше он был в 1 группе до 8,0±0,8 дня, а во 2 группе на 2 койко-дня еще выше, чем в 3 группе и достигал 9,5±1,2 (табл.6).

Таблица 5

Динамические показатели трансректальной ультразвуковой дохшлерографии предстательной железы у больных 1

и 3 группы после оперативного лечения

Показатель кровотока Подгруппы 1 группа ДГПЖс ОЗМ УЗДГ (п=102) Методы операций 3 группа ДГПЖбсз ОЗМ с УЗДГ (п-25) Методы омеразшй Контр, группа (п-20)

ЧПАЭ (п-65) ПЛАЗ (п-12) ТУР (п-25) ЧПАИ (П"11) ПЛАЭ (п 5) ТУР (п-9)

У I § а £ Диаметр, мм 2,7* 0,9 <3 61 (59,819,5%) 17 (68,0*18,3%) 2,1*1.1

>3 41 (40.2*9,5%) 8 (32,0*18,3%)

Скорость кровотока 4,1* 1.2 69 (67,63=9,1%) 15 (60,0*19,2%) 4,1*1.7

>5 33 (32,419,1%) 10 (40.0*19.2%)

Расширены бнфазный 64 (62,7*9,4%) 13 (52,0*19,6%)

Не расширены монофазный 38 (37,33:9,4%) 12 (48,0*19,6%) не расш.

Аргсрин см/с Субкапсуляр 16,2±8,6 - до лечения 4,1 1 МСС. М±ш 13,83:2,3 14,5*2,4 13,5*2,3 М+т 11,8*4,7 11.634,8 11,4 ¿4,8 5.2*1,2

3 мес. 12,13:2,1 13,1*2,2 11,9*2,1 8,9*6,6 до лсч. 10,8*3,9 11,2*4,0 10,6зЗ,8

6 МСС. 9,2*1,9 8,43:1.8 7,6*1,8 8,2*3,7 8,7*3,8 7.8*3.5

Параурстрал. 11,4*5,9 4,3 1 МСС. кровоток не олрсдслстса кровоток не определяется

3 мес. 9,3*1,8 9,1*1,8 не оар. 9,4*5,9 до леч. 8,0*3,4 8,6*3,6 не оир. 5,1*2,5

6 МСС. 8,9*1,8 9,2*1,8 8.6*1,7 7.8*3,3 8.0*3.5 7.7*3,4

с м/с Субкапсуляр. ч,'з 1 мес. 3,1*0.7 3,4*0,7 1,930,3 2,8*1,0 3.0*1,5 3,2^:1,5 1.8*0.8 2.1*0,8

3 мес. 3.2*0,7 3.7*0,8 2,630.4 3.3*1,6 3,8*1,6 2.730,9

6 мес. 2,83: 2,3* 2,9з0,4 2,6* 2,4* 2,2*

Я1 _ _ ч/з 1 чсс. 0.8243.0,185 0.794*0,171 0,839*0,175 0,67210.224 0,764*0.351 0.712 30.349 0.684*0.324 0,58*0,07

0,750*0,077 3 мсс. 0,756*0,169 0,682*0,162 0,834*0,179 0.642*0,334 0.612*0,331 0.623 30.329

6 мсс. 0,68010,165 0,584*0,160 0,634*0,168 0,576*0.329 0.588*0,325 0.591*0.330

Р1 Чу'з 1 мсс. 2,543*0.619 2,121*0,593 2,544*0,621 0,770*0,203 1 956*1.118 1.856*1,109 1.846*1.101 0,65*0,09

1,523.10.123 3 мес. 1 26110,585 1,452*0,541 2,653*0,632 1,331*1,123 1,389+1.130 1.530*1.139

6 мес. 1.05Л0.374 1.068*0,376 1,262*0,38» 1,209*0,786 1,101*0,781 1,01130,776

Р'0,05

Таблица 6

Результаты эффективности оперативного лечения у больных 1, 2 и 3

групп

Показатели эффективности оперативного лечения 1 группа ДГПЖсОЗМсУЗДГ п=102 2 группа ДГПЖ с ОЗМ без УЗДГп=51 Згруппа ДГПЖ без ОЗМ с УЗДГ п=25

ЧПАЭ п-65 ПЛАЭ п=12 ТУР п=25 ЧПАЭ п=31 ПЛАЭ п=9 ТУР п=11 ЧПАЭ п=11 ПЛАЭ п=5 ТУР п=9

Послеоперационный койко-день, М±ш 8,6± 1,0 7,8± 1,6 7,2± 1,4 9,9± 1,6 9,3± 1,8 9,3± 1,8 8,5± 2Д 7,8± 2,0 6,9± 1,9

Всего 8,0±0,8 9,5±1,2 - -7,5±1,6

р<0,05

Установлено, что при высокой скорости кровотока в сосудах гиперплазированной ПЖ, осложненной ОЗМ, в гистологических препаратах у 54 (42,5%) больных 1 и 3 групп выявляли аденоматозную форму ДГ11Ж, а при умеренно повышенном кровотоке у 73 (57,5%)больных выявляли смешанную форму ДГПЖ. В то же время у 99 (55,6%) больных всех 3 групп после всех способов оперативных вмешательств напротив чаще выявляли аденоматозную форму и реже в 74 (41,6%) случаев смешанную форму гиперплазии (железисто-фиброзно-кистозную или мышечно- фиброзную при сочетании ДГПЖ с хроническим простатитом.

ВЫВОДЫ

1. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при острой задержке мочеиспускания значительно увеличены пиковая систолическая скорость кровотока и индексы периферического сопротивления в субкапсулярных, парауретральных артериях, артериях шейки мочевого пузыря и в узлах гиперплазии предстательной железы, а также в венах парапростатической клетчатки.

2. Показания к различным радикальным методам оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при острой задержке мочеиспускания должны быть определены с учетом показателей трансректальной ультразвуковой допплерографии, что позволит снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.

3. Трансректальная ультразвуковая допплерография позволяет оценить динамику восстановления кровотока в предстательной железе в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Через 1 месяц после выполнения аденомэктомии кровоток восстанавливается только в субкапсулярных артериях предстательной железы, а в парауретральных артериях только через 3 месяца после этого вмешательства. После трансуретральной резекции предстательной железы кровоток в

предстательной железе восстанавливается лишь через 6 месяцев после операции.

4. При железистой форме доброкачественной гиперплазии предстательной железы, осложненной острой задержкой мочеиспускания, имеет место высокая скорость кровотока в сосудах предстательной железы, тогда как при смешанной морфологической форме заболевания отмечен умеренно увеличенный кровоток в сосудах предстательной железы.

5. Разработанный нами диагностический алгоритм у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной острой задержкой мочеиспускания, с применением трансректальной ультразвуковой допплерографии позволяет выбрать метод радикального оперативного лечения и снизить риск послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трансректальную ультразвуковую допплерографию целесообразно применять в предоперационный период для выявления особенностей кровотока в сосудах предстательной железы у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной острой задержкой мочеиспускания.

2. Выполнение трансректальной ультразвуковой допплерографии предстательной железы у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной острой задержкой мочеиспускания, дает возможность выбрать оптимальный метод радикального оперативного лечения (чреспузырная, позадилонная аденомэктомии, трансуретральна резекция предстательной железы), чтобы снизить риск интра - и послеоперационных кровотечений.

3. Тактика лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, осложненной острой задержкой мочеиспускания, должна основываться на результатах комплексного исследования с использованием неинвазивного высокоинформативного метода ультразвуковой допплерографии сосудов предстательной железы.

4. После радикальных оперативных вмешательств через 1 месяц показано проведение допплерографических контрольных исследований для наблюдения за состоянием восстановления кровотока в сосудах предстательной железы, что нельзя оценить при ультразвуковом исследовании в обычном В режиме серой шкалы.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. С.Н. Калинина, Д.А. Шелипанов, В.А. Шанава, O.JI. Тиктинский. Острая задержка мочи. // Скорая медицинская помощь. - СПб. - 2007. - № 4. - С. 67-71.

2. С.Н.Капинина, Д.А. Шелипанов, O.JI. Тиктинский. Диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы у больных с острой задержкой мочеиспускания.// Вестник Санкт-Петербургской Академии им И.И. Мечникова. - 2007.- № 4. с. 126-128

3. С.Н.Калинина, Д.А. Шелипанов, O.JI. Тиктинский. Диагностика и лечение больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Актуальные вопросы урологии: сборник научных работ, посвященный 100-летию со дня основания СПб общества урологов им. С.П.Федорова / под ред. В.Н.Ткачука. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2007. - С. 125-130.

4. С.Н.Калинина, Д.А. Шелипанов, O.JI. Тиктинский. Особенности ультразвуковой допплерографии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.// Актуальные вопросы современной урологии. - Сб. науч.-практ. работ, посвящ. 40-летию Астраханского областного науч.-практ. об-ва урологов / под ред. проф. В.М. Мирошникова. - Астрахань, 2007. - С. 178-180 .

5. С.Н.Калинина, Д.А. Шелипанов. Цветное допплеровское картирование предстательной железы у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) до операции. // Тезисы научи, тр. Всеросс. Конгресса по андрологии. 27-29 апреля 2007, Сочи. - 2007. - С.38-39

6. С.Н. Калинина, Д.А. Шелипанов, O.JI. Тиктинский. Роль ультразвуковой трансректальной допплерографии у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в выборе метода оперативного лечения // Сборник трудов 1-го съезда Белорусской Ассоциации урологов. -Минск, 9-10 октября, 2008г - с. 66-67.

7. С.Н. Калинина, Д.А. Шелипанов, O.JI. Тиктинский. Прогностическая роль трансректальной допплерографии у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в выборе метода оперативного лечения. И Материалы Российско-Кубинского андрологического Форума. -Куба, 1-11 апреля 2008г-с. 108-109.

8. С.Н. Калинина, Д.А. Шелипанов. Значение ультразвуковой трансректальной допплерографии предстательной железы перед ТУР ДГПЖ // 5-я Всеросс. конф. «Мужское здоровье»: Материалы.- М., 2008.- С. 147-148.

9. С.Н. Калинина, Д.А. Шелипанов, O.JI. Тиктинский. Способ выполнения трансректальной ультразвуковой допплерографии у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Приоритет изобретения № 2008124168 от 11.06.2008.

Подписано в печать 16.02.09. Формат 60х841/16. Печать - ризография. Тираж 100 экз. Объем 1,25 п.л. Бумага офсетная. Заказ № 195. Отпечатано в ООО «Политехника-сервис» 191023, Санкт-Петербург, ул. Инженерная, 6