Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение свободнорадикального окисления в возникновении обострения или ухудшении течения терапевтических заболеваний и методы его коррекции на стационарном этапе лечения

На правахрукописи

Молчанов Александр Васильевич

ЗНАЧЕНИЕ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯВВОЗНИКНОВЕНИИ ОБОСТРЕНИЯ ИЛИ УХУДШЕНИИ ТЕЧЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И МЕТОДЫ ЕГО КОРРЕКЦИИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университете МЗ РФ»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в

«_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.102.02

при ГОУВПО «Уральская государственная медицинская академия» по адресу: г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Уральская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан «_»_2004 г.

П. А. Сарапульцев

B.В. Тютиков

И.Ф. Гришина И.И. Шапошник

C.А. Шардин

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор мед. наук, профессор

Е.Д. Рождественская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Изучение госпитальной заболеваемости показывает, что больные с поражением бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем составляют основной контингент, лечащихся в терапевтическом стационаре. Заболеваемость этими болезнями остается высокой и не имеет тенденции к снижению (Феннелли К.П., Стулбарг С.С., 1994). В США внебольничными пневмониями ежегодно заболевают 3-4 млн. человек, 30-40% из них нуждаются в госпитализации (Никонова Е.В. и соавт., 1997). Отмечено затяжное течение у каждого 3-4-го больного и тенденция к некоторому увеличению летальности от пневмонии, при тяжелом течении достигающей 27% (Сильвестров В.П., Федотов П.И., 1987). ХОБЛ и пневмония стоят на 3-м месте среди основных причин летальности (Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease., 1995; Клинические рекомендации, 2003). Общая летальность при обострении ХОБЛ около 5% и достигает 29-31% при наличии ОДН (American Thoracic Society., 1995).

Терапия этого контингента больных остается пока недостаточно эффективной. Так, примерно у 28% больных, выписанных из стационара после лечения обострения ХОБЛ, в течение ближайших 14 дней вновь повторяется обострение, а 17% нуждаются в повторной госпитализации в стациопар.

Ишемическая болезнь сердца и АГ занимают второе место среди госпитализируемых больных, а по своей медицинской и социальной значимости первое (Оганов Р.Г., 1999; Абина Е.А. и соавт., 1997; Гафаров В.В., 1992; Жуковский Г. С. и соавт., 1997; Го-гин Е.Е., 1997). Они являются основными заболеваниями, приводящими к развитию ХСН и нарушениям сердечного ритма с существенной тенденцией к росту этих осложнений и летальности от них (Комитет экспертов ВОЗ, 1996; Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999; Sutton, 1990; The epidemiology..., 1993).

Все это подчеркивает актуальность проблемы совершенствования лечения стационарных больных, но ее решение сопряжено с объективными трудностями. Во многом это связано с тем, что остаются не достаточно изученными многообразные механизмы лежащие в основе обострения или ухудшении течения заболеваний, изменение их при осложненном течении патологии, у пациентов,

СОС НАЦИОНАЛЬНА«

библиотека

о» ^H^pJL

находящихся в критическом состоянии, при применении современных методов терапии.

Одним из актуальных направлений в современной медицине является изучение ПОЛ и его роли в патогенезе легочных и сердечно-сосудистых заболеваний (Ланкин В.З. и соавт., 2000). Данные литературы по этому вопросу ограничены и противоречивы (Ново-женов В.Г. и соавт., 1996). Остается практически не исследованным состояние ПОЛ и АОЗ в фагоцитирующих клетках крови больных пневмонией и ХОБЛ. Недостаточно изучены связи между различными патогенетическими механизмами, лежащими в основе обострения или ухудшении течения патологического процесса у стационарных больных (ПОЛ-АОЗ, нарушения микроциркуляции, центральной гемодинамики).

В связи с ростом во всем мире аллергизации населения продуктами бытовой и промышленной химии, увеличением числа случаев медикаментозных осложнений, неэффективности в ряде случаев методов традиционной терапии, актуальным является исследование возможности коррекции патологических процессов немедикаментозными воздействиями и, в частности, методами экстракорпоральной обработки крови. На этом пути уже достигнуты значительные успехи, но все еще вопросы применения перспективных в клиническом аспекте сочетаний различных биотехнологических систем, позволяющих провести детоксикацию, нормализацию кислородного режима организма, замещение некоторых утраченных функций, являются недостаточно изученными и привлекают к себе пристальное внимание многих исследователей (Тютиков В.В., 1989; 1991; Коваль Н. Н. и соавт., 1986).

Еще одним вопросом, нуждающимся в разрешении, является разработка методов физической реабилитации больных, находящихся на стационарном лечении с обострением или ухудшением течения заболевания.

Общие и частные вопросы применения ФН для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в течение многих лет успешно разрабатываются отечественной школой, ученых (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Ефремушкин Г.Г. и соавт., 19911997; Меерсон Ф.З., Пшенникова МП, 1988; Волков B.C., 1989; 1994; Аронов Д.М. и соавт., 1982-1985; Горбаченков А.А., 1989; Дудаев В.А. и соавт., 1988-1989). Основное внимание в этих работах уделено исследованию влияния физических тренировок на больных

инфарктом миокарда и гораздо в меньшем количестве случаев на больных АГ (Волков B.C. и соавт., 1995; Колесников И.В., 1994; Харченко В.И. и соавт., 1988). Главным итогом этих исследований является вывод, сделанный практически всеми авторами, о том, что физические тренировки показаны и могут дать положительный результат при большинстве кардиологических заболеваний, даже таких тяжелых и имеющих неопределенный прогноз, как нестабильная стенокардия (Чумакова ГА, 1995; Карасев А.В. и соавт., 1991; Сумин А.Н. и соавт., 2000), нарушения сердечного ритма (Горбачен-ков А.А., 1989), недостаточность кровообращения (Арутюнов Г.П., 1999; Беленков Ю.Н., 1999; Sallivan и соавт., 1988; Coats и соавт., 1990; Kellerman и соавт., 1990; Hambrecht и соавт., 1995).

Вторым, не менее важным выводом, вытекающим из работ этих авторов, является заключение о том, что регулярные контролируемые физические нагрузки являются безопасной составляющей комплексного лечения больных.

Тем не менее проблема не медикаментозного лечения больных, страдающих выраженной ХСН, высокими классами стенокардии напряжения, нарушениями сердечного ритма, а также больных пожилого и старческого возраста, остается практически не изученной областью (Арутюнов Г.П., 1999). Физические нагрузки активно используются па поликлиническом и санаторном этапах реабилитации и практически не применяются в стационаре.

Результаты исследований последних лет срочной адаптации к произвольной ФН (Куликов В.П., Киселеев В.И., 1998; Ефремуш-кин Г.Г., Белоусова Н.С., 1998; Ефремушкин Г.Г., Куликов В.П. и соавт., 1991; Ефремушкин Г.Г., Бусина Е.И., 1995; Ефремушкин Г.Г., 1999) позволяют предполагать, что ФН в режиме свободного выбора могут быть эффективными для физической реабилитации стационарных больных. Указанные ФН осуществляются в наиболее экономичном режиме, соответствующем выполнению физической работы при минимальном «напряжении» физиологических систем, обеспечивающих работоспособность. Исходя из этого, можно предполагать достаточную безопасность тренировок в режиме свободного выбора, что является одним из основных требований, предъявляемым к оздоровительным нагрузкам.

Дальнейший прогресс в применение ФН, дозируемых в соответствии с индивидуальной выраженностью двигательной мотивации у больных ИБС и АГ, находящихся на стационарном этапе ле-

чения, связан с необходимость исследовать механизмы их влияния на этих пациентов, с учетом появившихся новых данных о роли в развитии этих заболеваний нарушений системы ПОЛ-АОЗ.

Цель исследования

Установить значение оксидативного стресса и антирадикальной защиты в возникновении обострения и ухудшении течения некоторых заболеваний внутренних органов (пневмония, ХОБЛ, ИБС, артериальная гипертония), разработать и апробировать применение методов нормализации системы ПОЛ-АОЗ на стационарном этапе лечения.

Задачи исследования

1. Исследовать характер изменений в системе ПОЛ-АОЗ в плазме, эритроцитах и фагоцитирующих клетках крови (нейтрофи-лах) у больных пневмонией и ХОБЛ. Провести анализ выявленных изменений в зависимости от патологического процесса (острый или хронический), степени дыхательных расстройств, нарушений газового и кислотно-основного состояния крови, а также выраженности синдрома интоксикации.

2. Оценить эффективность подключения метода экстракорпоральной обработки крови к стандартным методикам терапии пневмонии и ХОБЛ на основании изменения системы ПОЛ-АОЗ, степени дыхательных расстройств, газового и кислотно-основного состояния крови, а также выраженности синдрома интоксикации.

3. Изучить состояние ПОЛ и антирадикальной защиты у больных ИБС и артериальной гипертонией. Провести анализ выявленных изменений в зависимости от клинической формы заболевания, осложнений, показателей центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, физической работоспособности.

4. Изучить влияние подключения метода физических нагрузок к стандартным методам терапии больных с различными клиническими формами ИБС на состояние системы ПОЛ-АОЗ, клинику, сократительную способность сердца, микроциркуляцию и физическую работоспособность.

5. Изучить состояние системы ПОЛ-АОЗ у больных артериальной гипертонией с различными типами гемодинамики, микроциркуляции и разным характером повышения АД.

6. Определить влияние подключения метода физических нагрузок к стандартным методам терапии больных артериальной гипертонией на состояние системы ПОЛ-АОЗ, клинику, показатели

центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции и физическую работоспособность.

Научная новизна

Впервые предложен новый метод коррекции изменений го-меостаза больных с первичными и вторичными поражениями легких - плазмаферез с экстракорпоральной оксигенацией эритроцитов (А.с. № 1528503, 1989). Доказана эффективность этого метода в коррекции оксидативного стресса и антирадикальной защиты у больных пневмонией и ХОБЛ.

Разработана новая методика определения прооксидантной активности биологического материала (Патент РФ №97101937, 2000). Получены новые данные о состояние ПОА крови у больных пневмонией, ХОБЛ, ИБС и артериальной гипертонией. На основании этого предложен новый коэффициент АОА/ПОА, позволяющий более точно оценить баланс в системе ПОЛ-АОЗ.

Впервые получены данные о состоянии СРО и антиокислительном потенциале полиморфноядерных лейкоцитов у больных пневмонией и ХОБЛ.

Получены новые данные о влиянии ФН на систему ПОЛ-АОЗ. Впервые установлено влияние ФН на состояние системы ПОЛ-АОЗ у больных ИБС и артериальной гипертонией, заключающееся в улучшении антиокислительного потенциала крови за счет повышения активности антирадикальных ферментов и клини-ко-гемодинамических показатели.

Практическая ценность

Полученные данные убедительно доказывают необходимость исследования в клинической практике системы ПОЛ-АОЗ для контроля эффективности лечения хронических заболеваний внутренних органов и решения вопроса о целесообразности использования антиоксидантной терапии.

Получено клиническое обоснование эффективности подключения к традиционной лекарственной терапии методов экстракорпоральной обработки крови у больных пневмонией и ХОБЛ, а также метода свободного выбора физической нагрузки у больных различными клиническими формами ИБС и артериальной гипертонией на госпитальном этапе лечения.

Предложенный и апробированный в работе метод определения прооксидантной активности крови позволяет удешевить и упростить определения оксидантного статуса стационарных больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных, поступивших на лечение в терапевтический стационар по поводу возникновения обострения или ухудшения течения заболевания, определяется выраженный оксидативный стресс, обусловленный значительным угнетением как общей антирадикальной защиты, так и ее ферментативного звена, оказывающий существенное воздействие на развитие дыхательных, гемоди-намических, микроциркуляторных расстройств.

2. Сдвиги, выявленные в системе ПОЛ-АОЗ в клеточных популяциях крови больных, не нормализуются в процессе традиционной терапии.

3. Применение у больных пневмонией и ХОБЛ плазмафереза с оксигенацией эритроцитов оказывает нормализующее влияние как на показатели системы ПОЛ-АОЗ в плазме и клеточных популяциях крови, так и на клинические проявления заболевания.

4. Физические нагрузки, дозируемые в соответствии с выраженностью двигательной мотивации, включенные в программу стационарного лечения больных различными клиническими формами ИБС и АГ, не только обладают нормализующим влиянием на систему ПОЛ-АОЗ, но и обеспечивают достоверное увеличение физической работоспособности, индивидуальной пороговой мощности, приводят к существенному уменьшению дисфункции левого желудочка и уменьшают выраженность микроциркуляторных расстройств.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности терапевтического отделения и отделения анестезиологии и реанимации МУЗ «Городская больница №3» города Барнаула, Алтайского краевого токсикологического центра.

Методика исследования прооксидантной активности крови используется в лаборатории МУЗ «Городская больница №3» города Барнаула.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации были доложены на Учредительной конференции Всероссийского общества пульмонологов (Рязань, 1986); научно-практической конференции «Плазмаферез в лечении хирургических заболеваний» (Барнаул, 1987); 4-м съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1989); втором международном симпозиуме «Легочные артериальные гипертензии» (Бишкек, 1992); научной сессии общего собрания СО и отдела кли-

нической медицины РАМН, Ассамблее кардиологов СНГ «Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии» (Томск, 1993); Всероссийской научной конференции «Современные аспекты артериальных гипертензий» (С.-Петербург, 1995); Всероссийском симпозиуме и рабочем совещании «Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями в России» (Москва, 1995); V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996); Сибирской кардиологической конференции «Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (Новосибирск, 1996); научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 1996); II Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 1997); Первом конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения ишемиче-ской болезни сердца» (Кемерово, 1998); конференции по проблемам внезапной смерти (С.-Петербург, 1998); Второй ежегодной научной сессии Кемеровского кардиологического Центра СО РАМН «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 1998); II конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 1998); научно-практической конференции «Реабилитация. Новые технологии восстановительной медицины» (Москва, 1998); 1-й Всероссийской национальной ассамблее кардиологов (Саратов, 1998); научной конференции «Атсротромбоз - проблема современности» (Москва, 1999); заседании проблемной комиссии «Эндо- и экзотоксикозы» Алтайский государственный медицинский университет с привлечением кафедр университета (Барнаул, 2003). Публикации

По теме диссертации опубликовано в центральной и местной печати 53 работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками, содержит 98 таблиц. Указатель литературы включает 263 работы отечественных и 197 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 186 больных с бронхолегочной патологией из них: пневмонией 67 больных (43 мужчины и 24 женщины) в возрасте от 21 до 54 лет (средний возраст - 49,2± 1,1) и 119 больных ХОБЛ (95 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст - 52,2±0,9). Пневмония средней степени тяжести диагностирована у 37 человек, тяжелой - у 30; ХОБЛ средней степени тяжести у 71, тяжелой - у 48 больных.

Обследовано 316 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, из них 131 больной АГ (75 женщин и 56 мужчин) в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст - 50,4±0,9) и 185 больных ИБС (99 мужчин и 86 женщин) в возрасте от 46 до 76 лет (средний возраст - 68,4±1,6). Группу больных ИБС составили 50 больных со СН Ш ФК, 5 6-е постоянной формой МА, 34-е пароксизмальной формой МА и 45 — с ХСН Н-Ш степени по классификации МУНЛ. Из больных АГ была выделена группа пациентов (69 человек), поступивших в стационар с клиникой ГК. Для изучения возрастных изменений изучаемых параметров больные АГ были поделены на две группы: первую составили больные в возрасте до 44 лет (средний возраст - 38,5 ±1,3 года) и вторую больные старше 44 лет (средний возраст - 56,4±2,1 года; р<0,001). Больные ИБС также были поделены на две группы: первую составили больные в возрасте до 65 лет (средний возраст - 57,7±1,4 года) и вторую больные старше 65 лет (средний возраст- 68,3± 1,6 года; р<0,001).

В соответствии с классификацией Канадского Общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (Сатреаи, 1976) СН I ФК отмечалась у 3 (4,2%) человек, II ФК - у 18 (25,4%) и Ш ФК - у 50 (70,4%) человек.

Больные ИБС были рандомизированы на две группы, одна из которых получала традиционное медикаментозное лечение, лечение второй дополнялось ФН. Курс ФН получили 71 больной АГ и 90 больных ИБС, из них со СН Ш ФК 24 человека, пароксизмаль-ной формой МА - 20, постоянной формой МА - 25 и ХСН - 21 человек. Обычную медикаментозную терапию получили 60 больных АГ и 95 больных ИБС, из них со СН Ш ФК 26 человек, пароксизмальной МА - 14, постоянной МА - 31 и ХСН - 24 человека.

Группы больных, получавших и не получавших в комплексном лечении ФН, были сопоставимы по медикаментозной терапии.

Наряду с общеклиническим обследованием больных, для изучения МЦ, нарушений центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики, оценки состояния системы ПОЛ-АОЗ применялись специальные методы исследования.

Конъюнктивальная биомикроскопия осуществлялась с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б по общепринятой методике (Kunitomo N., 1974). При этом проводился качественный и количественный анализ сосудистых, внутрисосудистых и внесосудистых изменений в баллах по методике B.C. Волкова и соавт. (1976).

Центральная гемодинамика оценивалась допплерэхокардио-графическим методом с помощью ультразвукового аппарата ACUSON 128X1M. По полученным данным рассчитывались фракция выброса (ФВ), ударный индекс (УН), сердечный индекс (СИ), индекс конечного диастолического (ИКДР ЛЖ) и конечного систолического (ИКСР ЛЖ) размеров левого желудочка, конечное диа-столическое давление в левом желудочке (КДД ЛЖ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

Пробу с дозированной ФН проводили на велоэргометре КЕ-12 «Medicor» (Венгрия) по общепринятой методике (Аронов Д.М., 1979) с регистрацией ЭКГ на полиграфе «Bioset-6000». Использовались общепринятые критерии прекращения пробы (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988).

Функцию внешнего дыхания исследовали на спироанализа-торе СПМ-01 (Р-Д) (Монитор, Россия).

Изучение показателей ПОЛ осуществляли, определяя гидроперекиси липидов (Гаврилов В.Б. и соавт., 1983), малоновый диальдегид (Гаврилов В.Б. и соавт., 1987) в плазме крови. Общая прооксидантная активность плазмы крови и эритроцитов исследовалась по оригинальной методике (Молчанов А.В., Галактноно-ва Л.П., 1993).

Изучение показателей АОЗ проводилось по определению суммарной антиокислительной активности в эритроцитах и плазме (Благородов С.Г. и соавт., 1986), активности супероксиддисмутазы и каталазы в эритроцитах (Чевари С. и соавт., 1991).

Газовый анализ крови проводили на газоанализаторе ABL «Compact-1» (Австрия).

На основании полученных результатов исследования про- и антиокислительной активности в плазме и эритроцитах, рассчитывали коэффициент АОА/ПОА

Методика ФН в режиме СВН, предложенная В.П. Куликовым, Г.Г. Ефремушкиным, С.А. Мельниковым (1993), предусматривает произвольный выбор пациентом субъективно-оптимальных параметров работы на велоэргометре. Курс ФН состоял в среднем из 10—12 занятий на велотренажере КЕ-12 (Венгрия). Все параметры, избираемые больным (мощность нагрузки, время тренировки, скорость педалирования, объем выполненной работы), регистрировались на каждом занятии. Кроме того у больного регистрировали пульс, САД и ДАД, рассчитывали двойное произведение (ДП) (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988), а у больных АГ - сердечный нагрузочный индекс (СНИ = АДП/мощность нагрузки, усл. ед.) (За-мотаев И.П. и соавт., 1981). Занятия проводились 6 раз в неделю до выписки больного из стационара.

В каждом конкретном случае время начала ФН определялось строго индивидуально. К ФН приступали после снижения АД до индивидуально приемлемых цифр и достижении клинического улучшения заключающегося в урежении приступов стенокардии, купировании пароксизма МА или уменьшении числа сокращений при постоянной форме МА, схождении отеков и уменьшении одышки при ХСН, отсутствии отрицательной динамики ЭКГ.

Информированное согласие больного на проведение ФН было обязательным. Контрольные исследования были выполнены у 34 здоровых лиц (22 - мужчины и 12 - женщины) в возрасте от 43 до 60 лет, не предъявлявших жалоб со стороны сердца и не имевших повышения АД и отклонений от нормы на ЭКГ.

Статистическая обработка материала проведена стандартными методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ «Statgraphics», «Statistica U. 4. 02» для IBM PC. Результаты выражали в виде М±т, результаты считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Система ПОЛ-АОЗ у больных пневмонией и ХОБЛ

Уровень содержания продуктов ПОЛ и прооксидантная активность в крови больных пневмонией и ХОБЛ значительно превышает контрольные показатели (табл. 1), что свидетельствует о значительной активации процессов пероксидации. С увеличением

тяжести заболевания как пневмонии, так и ХОБЛ происходит нарастание ПОЛ и содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ (табл. 1). В фагоцитирующих клетках крови - ПМЛ содержание ГПЛ также повышено. С увеличением тяжести течения заболевания возрастает и содержание ГПЛ в ПМЛ.

Таблица 1

Показатели ПОЛ и АОЗ в плазме, эритроцитах и ПМЛ у больных пневмонией и ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания

Показатет Контроль (п=33) Пневмония ХОБЛ

средней ст. тяжести (п=37) тяжелой ст. тяжести (п=30) средней ст. тяжести (п=71) тяжелой ст. тяжести (п=48)

ПОА пл., % 7,4±1,0 21,0±2,6*** 44,3±3,4***,лл 34,2±3,8*** 46,4±3,2***'л

ПОА эр., 22,3±1,0 31,4±3,2** 39,8±4,4*** 49,4±4,1*** 51,3±5,4***

МДАпл., мкМ/л 1,9±0,1 4,6±0,4*** 7,4±0,7***'л 6,2±0,7*** 7,4±0,9***'л

ГПЛ пл., У-ед. 3,4±0,1 5,4±0,3*» 8,1±0,4***,л 6,9±0,5** 6,7±0,4**

ГПЛ пмл, 233/10 кл. 0,32±0,03 0,335±0,04** 0,413±0,06**'л 0,33±0,04 0,397±0,08*

Катал аза, Ед/мгНЬ 703,7±16,8 978,0±18,2*** 469,1±12,5***,лл 507,8±12,8** 372,1±11,5***'л

сод, Ед/мгНЬ 12,5±0,3 11,8±0,7 7,4±0,5***'л 7,0±0,6*** 5,3±0,3***'л

А.ОА пл., »/. 8,8±1,2 36,4±2,2*** 30,3 ±2,1*** 24,7±2,5*** 20,5±2,4***

АОА эр., % 42,2±2,6 49,б±1,8 30,1±1,6** 20,5±1,5***'л

АОА пмл, 27.1±1,9 38,9±1,7*** 28,3±1,5Л 20,3±1,9* 19,4±1,6**

АОА/ПОА, у.ед. 1,72±0,09 1,64±0,08 0,62±0,03*** 0,74±0,08* 0,53 ±0,05**

Примечание. * -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001 - достоверность с контролем;л - р<0,05;м - р<0,01 - достоверность с больными средней степени тяжести.

Выявлена тесная прямая корреляционная зависимость между тяжестью пневмонии и ХОБЛ и уровнем продуктов СРО в плазме и

клеточных популяциях крови, способностью активировать СРО, тяжестью синдрома интоксикации и нарушением газового состава крови.

При средней степени тяжести пневмонии у больных выявлялось нарастание уровня АОА наиболее выраженное в плазме крови и ПМЛ при этом активность СОД не менялась, а активность ката-лазы возрастала в 1,4 раза (р<0,001). При этом коэффициент АОА/ПОА значительно не отличался от такового у здоровых людей, что свидетельствует об адекватном ответе АОЗ. Тяжелое течение пневмонии характеризовалось значительным снижением активности СОД, каталазы и АОА эр. по отношению к больным со средней степенью тяжести заболевания. Отмечается достоверная корреляционная зависимость между активностью каталазы и СОД и степенью тяжести заболевания. При этом коэффициент АОА/ПОА значительно (в 2,65 раза) ниже показателя, чем у больных пневмонией средней степени тяжести, что указывает на выраженную недостаточность АОЗ.

У больных ХОБЛ все параметры АОЗ исходно были снижены как по сравнению с контролем, так и больными пневмонией. Эти изменения усугублялись с увеличением степени тяжести заболевания, причем они касались, в основном, ферментативного звена АОЗ.

Характеристика системы ПОЛ-АОЗ у больных ИБС, взаимосвязь с изменениями центральной и периферической гемодинамики и микроциркуляции

Количество продуктов ПОЛ в плазме крови и способность плазмы и эритроцитов вызывать пероксидацию у больных ИБС были увеличены, а активность основных ферментов антирадикальной защиты клеток - каталазы и СОД снижена по сравнению со здоровыми (табл. 2).

В ответ на рост оксидантной агрессии в плазме крови больных ИБС возрастает показатель АОА при снижении АОА эритроцитов, с соответствующим снижением коэффициента АОА/ПОА, что отражает дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ в сторону усиления процессов пероксидации.

У больных ИБС старше 65 лет (табл. 2) уровень МДА и ГПЛ повышен в 1,2 раза по сравнению с более молодыми пациентами (р<0,05). Как содержание ГПЛ, так и МДА с высокой степенью

достоверности коррелировало с возрастом пациентов (г = 0,66; р<0,05; г = 0,79; р<0,01). В свою очередь, активность параметров АОЗ оказалась сниженной. Имеется четкая связь между степенью снижения СОД и возрастом пациентов, что проявилось в высокой степени обратной корреляционной связи (г = -0,88; р<0,05).

Таблица 2

Показатели системы ПОЛ-АОЗ у здоровых лиц и больных ИБС

Показатель Здоровые (п=34) Больные ИБС (п=185) Возраст больных ИБС

до 65 лет (п=98) старше 65 лет (п=87)

ПОА пл., % 6,7*1,1 38,4*1,4*** 35,3*1,1 40,6±1,4А

ПОА эр., % 21,2*1,2 36,2*2,2*** 34,1*1,2 40,1±2,2Л

ГПЛ, у.ед. 3,7*0,2 5,6*0,2*** 5,0*0,30 5,9±0,20л

МДА, мкМ/л 1,8*0,1 4,9*0,4** 4,7*0,3 5,5*0,7Л

Катал аз а, Ед/мгНЬ 774,7*15,8 542,1*18,1*** 612,7*16,3 540,6*12,4Л

СОД, Ед/ мг НЪ 18,0*0,4 9,7*0,5*** 10,4*0,6 8,1±0,5Л

АОА пл., % 7,4*1,2 27,5*1,9*** 29,9*2,0 23,4±2,2Л

АОА эр., % 41,2*2,8 35,4*1,7* 37,2*2,3 32,1±2,1л

АОА/ПОА, у.ед. 1,73*0,10 0,82*0,10** 0,97*0,09 0,69*0,11

Примечание. * - р<0,05; *** - р<0,001 - достоверность с группой здоровых лиц. л - р<0,05 - достоверность с группой больных до 65 лет.

Наименьший уровень ПОЛ имеют больные, страдающие па-роксизмальной формой МА, в то время как по отношению к ним уровень продуктов ПОЛ (ГПЛ, МДА) нарастает у больных СН в среднем на 22,7 и 41,1%, постоянной формой МА - на 38,6 и 25,6% и ХСН - на 43,2 и 38,5% соответственно (табл. 3). Активности СОД, каталазы и АОА были снижены убывая в ряду: пароксиз-мальная форма МА, СН, постоянная форма МА и ХСН. В последней группе больных был наиболее низкий у них коэффициент АОА/ПОА.

Показатели системы ПОЛ-АОЗ у больных в зависимости от клинической формы ИБС

Показатель Пароксиз-мальная форма МА (п=56) СНШФК (п=50) Постоянная форма МА (п=34) ХСН (п=45)

ПОА пл, % 34,2±1,4 39,3±Р* 39,2±1,5* 40,5±1,8*

ПОЛ эр., % 32,3±1,8 39,1±1,8* 38,8±2,0* 36,4±2,1

ГПЛ, у ед 4,4±0,2 5,4±0,4* 6,1*0,5* 6,3±0,5*

МДА, мкМ/л 3,9±0Д 5,5±0,8* 4,9±0,4* 5,4±0,7*#+

Катал аз а, Ед/мг 1П> 635,5±14,6 574,5±11,4» 460,4±11,5*# 449,0±9,1*#

СОД, Ед/ мг НЪ 13,5±0,8 8,3±0,4* 6,0±0,6*# 6,3±0,6»#

АОА пл, % 32,4±2,1 24,3 ±2,2* 24,9±2,0* 23,0±1,9*

АОА эр, % 39,4±2,1 33,2±2,0* 35,4±2,2 30,2±2,2*

АОА/ПОА, у.ед 1,08±0,10 0,73±0,08 0,77±0,10 0,69±0,09*#

Примечания. * - достоверность с больными пароксизмальной формой МА; # — достоверность с больными СН; + — достоверность с больными постоянной МА.

Физическая работоспособность больных ИБС низкая о чем свидетельствуют средние показатели ОВР и ПМ (табл. 4). С увеличением возраста больных способность выполнять ФН уменьшается.

Кроме возраста пациента, на способность выполнять ФН влияет и клиническая форма заболевания, и свойственные ей те или иные расстройства гемодинамики и МЦ. Лучшие показатели были у больных пароксизмальной формой МА, что вполне объяснимо, так как после восстановления синусового ритма гемодинамические показатели этих пациентов были наилучшими, у них отмечалась минимальная левожелудочковая дисфункция, КДЦ ЛЖ приближалось к нормальному, изменения МЦ были умеренными (табл. 5). Больные с ХСН и постоянной формой МА имели клинически выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ с самыми низкими, по отношению к другим группам, УИ, ФВ, СИ и высокими размерами ЛЖ и КДД ЛЖ и соответственно этому более низкую физическую

работоспособность и наихудшие показатели КИ. У больных СН при лучших, по сравнению с двумя другими клиническими группами больных, гемодинамических показателях и микроциркуля-торных изменений, фактором, лимитирующим выполнение ФН, были ангинозные приступы.

Таблица 4

Показатели ВЭМ-пробы, гемодинамики и МЦ у больных ИБС и здоровых лиц

Показатель Здоровые (п=34) Больные ИБС (п=185) Возраст бальных ИБС

до 65 лет (п=98) старше 65 лет (п=87)

ОВР, Дж 33468±1270 2241Т±920**» 27675*920 16470*885АЛА

ПМ, Вт 109,4±4,0 72,5±2,8**» 89,8±3,0 54,5*2,5ЛЛЛ

ШСДР ЛЖ, см/м2 2,04±0,10 3,40±0,06** 3,25±0,08 3,53*0,07л

ИКСР ЛЖ, см/м2 1,99±0,06 3,07±0,Ю»** 2,87±0,11 3,26*0,12л

УИ.мл/м1 47,2±4,12 24,7±1,60"* 24,5± 1,64 23,7*1,62

ФВ, % 57,1±3,15 27,2±1,02*** 36,7±1,85 17,6±1,00ЛАЛ

СИ, л/мин/м1 3,3 ±0,21 2,3±0,1*** 2,5±0,2 1,9*0,Г

КДДЛЖ.ММ рт.ст. 7,75±0,73 14,5±4,00* 15,3±5,94 21,6±4,10

ОПСС, дин с-см"5 И85±175 2237±145*** 2087*175 2366*185

САД, мм рт.ст. 121,3±4,2 129,0±3,4 123,5*4,8 134,4*5,0

ДАД, мм рт.ст. 70,5±3,3 72,1±1,9 74,0*2,4' 69,5*2,3

КИ, 0,15±0,09 1,0±0,10*'* 0,75*0,15 1,9±0,3ЛАЛ

КИ2 1,9±0,13 7,4±0,3*** 6,6*0,4 8,2*0,56**

КИ3 2,25±0,33 4,3*0,2*** 3,6*0,2 5,1±0,5АЛА

КИс 4,35±0,18 12,8±0,6*** 11,0*0,65 15,2=0,6***

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01; *♦» - р<0,001 - достоверность с группой здоровых лиц.Л - р<0,05;лл - р<0,01; ллл - р <0,001 -достоверность с группой больных до 65 лет.

У больных ИБС выявлена тесная корреляционная зависимость между показателями системы ПОЛ-АОЗ и параметрами ВЭМ, ЭХО-КГ, физической работоспособности, сократимостью миокарда и нарушениями МЦ.

Показатели ВЭМ-пробы, гемодинамики и МЦ у больных различными клиническими формами ИБС

Показатель Клиническая форма ИБС

Пароксиз-мальная МА (п=34) Стенокардия (п=50) Постоянная МА (п=56) хсн (п=45)

ОВР, Дж 25788*1228 15964*920* 11666*829*# 10745*768*#

ПМ, Вт 83,8*3,9 51,5*3,0* 37,5±2,7*# 34,5±2,5*#

ИКДРЛЖ,см/м2 2,87±0,12 3,54*0,10* 3,66*0,12* 3,88*0,11*#

ИКСР ЛЖ, см/м2 2,21 ±0,09 3,05*0,15* 3,50*0,16* 3,59*0,17*#

УИ, мл/м2 32,2*2,62 27,9*1,82 23,4*1,60* 21,9±1,59*#

ФВ, % 40,2± 1,47 21,3*1,02* 18,7*0,94* 15,9±0,83*#+

СИ, л/мин/м2 3,5*0,26 1,9*0,11* 1,7*0,08* 1,5*0,09*

КДЦЛЖ,мм рт.ст. 9,95*0,83 16,3±3,40 21,0*2,78* 25,1*3,21*

ОПСС, дин ссм"5 1978*160 2345*235 2743*255 2555*240

САД, мм рт.ст. 119,6*3,5 120,4*3,9 130,0*3,8 135,5±4,9*#

ДАД, мм рт.ст. 72,5±2,3 76,5*2,6 77,7*2,6 68,5*2,3#+

КИ, 0,5±0,1 0,6±0,1 1,3±0,22*# 1,7±0,24*#

КИ2 5,0*0,35 6,5*0,4* 8,4±0,66*# 9,5*0,65*#

КИ3 3,4*0,4 3,6*0,42 5,6±0,67*# 5,1*0,55*#

КИс 8,9*0,5 10,7*0,6 15,3±0,7*# 16,3±0,8*#

Примечание. * - достоверность с больными пароксизмальной формой МА; # - достоверность с больными стенокардией; + - достоверность с больными постоянной формой МА.

Обнаруженные у больных ИБС изменения МЦ русла тесно коррелируют с показателями гемодинамики и физической работоспособности.

Характеристика системы ПОЛ-АОЗ у больных АГ, взаимосвязь с изменениями центральной и периферической гемодинамики и микроциркуляции

У больных АГ регистрируется выраженный оксидативный стресс, характеризующийся накоплением продуктов ПОЛ и нарастанием склонности тканей организма к переокислению (табл. 6).

Показатели системы ПОЛ-АОЗ у больных АГ и здоровых лиц

Показатель Здоровые (п=34) Больные АГ (п=131) Возраст больных АГ

до 44 лет (п=53) старше 44 лет (п=78)

ПОА пл., % 6,7±1,1 33,6±2,9*** 33,5±1,3 37,9±1,2Л

ПОЛ эр., % 21,2±1,2 38,9±2,4** 36,2±1,1 41,5±2,1

ГПЛ, у.ед. 3,7±0,2 5,3 ±0,4*** 5,1±0,3 6,2±0,2Л

МДА, мкМ/л 1,8±0,1 6,3±0,5** 5,3±0,3 7,2±0,4Л

Катал аз а, Ед/мгНЬ 774,7±15,8 575,0*20,2** 668,1±21,0 482^±!4,5ЛЛ

СОД, Ед/ мг НЬ 18,0±0,4 8,4±0,4*** 9,5±0,4 7,3*0,3^

АОА пл.,'/. 7,4±1,2 34,3±2,0*** 38,9±2,4 33,2±2,5

АОА эр., % 41,2±2,8 32,2±2,1** 34,9±2,6 30,5±2,3

АОА/ПОА, у.ед. 1,73±0,10 0,93 ±0,07*** 1,06*0,10 0,81±0,12л

Примечание. ** - р<0,01; ♦** - р<0,001 - достоверность со здоровыми лицами. Л - р<0,05; 74/4 - р<0,01 - достоверность с группой больных до 44 лет.

Возрастает нагрузка на антиокислительную систему с истощением, прежде всего, ее ферментативного звена. В итоге индекс АОА/ПОА снижается в среднем на 46,2% по сравнению со здоровыми.

У пациентов старше 44 лет, регистрировались более высокие показатели содержания в крови продуктов ПОЛ и способность плазмы крови и эритроцитов к пероксидации, по сравнению с подгруппой больных более молодого возраста.

Общая для всей группы больных АГ тенденция к депрессии АОЗ сохранилась в обеих подгруппах независимо от возраста пациентов, но она была гораздо более явной у лиц старше 44 лет.

Отмечено наличие прямой корреляционной зависимости между уровнем ГПЛ (г = 0,69, р<0,05), МДА (г = 0,88, р<0,01), ПОА плазмы и АО А эритроцитов (г = 0,79, р<0,01; г = 0,56, р<0,05) и возрастом пациентов. Наиболее значимые изменения определялись

у больных с гипоКТГ и гиперКТГ, у которых содержание ГПЛ было выше, чем у больных с эуКТГ.

Способность крови этих пациентов потенцировать перокси-дацию также была достоверно выше, чем при эуКТГ. Относительно меньшие изменения со стороны ПОЛ у больных эуКТГ, по-видимому, могут быть обусловлены относительно высоким уровнем активности внутриклеточных антиоксидантных ферментов СОД и каталазы.

У пациентов, находящихся в состоянии ГК, наблюдается выраженный оксидативный стресс, сопровождающийся значительным накоплением в плазме крови ГПЛ и МДА уровень которых превышал контрольные параметры в 1,9 и 4,2 раза, а показатели больных АГ без криза в 1,3 и 1,2 раза. Также была повышена и проокси-дантная активность плазмы и эритроцитов по сравнению со здоровыми людьми и больными АГ, но без криза.

Активности внутриклеточных антиоксидантных ферментов эритроцитов при ГК СОД снижалась, а каталазы возрастала отношению к больным АГ без ГК.

После купирования ГК произошло достоверное снижение содержания продуктов ПОЛ в плазме. Соответственно эти показатели перестали отличаться от таковых у больных АГ без ГК. Тем не менее, уровень активности СОД после купирования ГК не увеличился и оставался ниже такового у пациентов без ГК. Физическая работоспособность больных АГ низкая и лимитируется неадекватным повышением АД во время выполнения ФН, а также возрастом пациентов, типом гемодинамики и нарушениями МЦ (табл. 7). С увеличением возраста происходит нарастание АД, сопровождающееся ростом ОПСС и развитием систолической дисфункции ЛЖ, о чем свидетельствует падение ФВ и УО и расстройствами МЦ (табл. 7).

Наиболее неблагоприятным, в гемодинамическом плане, представляется гипоКТГ, характеризующийся высоким ОПСС, низким УИ и очень высоким уровнем как САД, так и ДАД (табл. 8). Метаболические нарушение, вызываемые сдвигами в системе ПОЛ-АОЗ, выраженность которых коррелирует с возрастом, гемо-динамическими нарушениями, типом гемодинамики и микроцир-куляторными расстройствами вносят существенный вклад в про-грессирование и изменение течения АГ.

Показатели ВЭМ-пробы, гемодинамики и МЦ у больных АГ и здоровых лиц

Показатель Здоровые ' (п=34) Больные АГ " (п=131) Возраст больных АГ

до 44 лет (п=53) старше 44 лет (п=78)

ОВР, Дж 33468±1270 19955±1043*** 22718±1015 16885±1228ЛАЛ

ПМ, Вт 109,4±4,0 64,5±3,4*** 73,8±2,9 54,5±3,5ЛЛА

СНИ, у.ед. 21,4±2,0 41,3±3,6*** 35,6±3,4 47,9±4,1л

ЧСС в мин 70,9±1,5 71,5±1,6 70,3±1,6 72,5±1,7

ИКДРЛЖ, см/м2 2,О4±0,Ю 3,25±0,09*** 3,10±0,10 3,39±0,12

ИКСРЛЖ, см/м2 1,99±0,0б 2,80±0,12*** 2,57±0,11 3,04±0,14л

УИ, мл/м2 47,2±4,12 40,4±2,36 41,7±2,5 39,4±1,7

ФВ, % 57,1±3,15 59,0±2,20 64,1 ±2,90 54,3±2,00л

СИ, л/мин/м2 3,3±0,21 3,4±0,1 3,8±0,2 2,9±0,1лл

КДЦЛЖ, мм рт.ст. 7,75±0,73 11,3±2,10 9,9±0,94 14,1±1,10л

ОПСС, динссм""5 1185*175 1697±155* 1305±100 2093±155ллл

САД, мм рт.ст. 121,3±4,2 173,0±3,7*** 164,5±2,8 180,4±5,0Л

ДАД, мм рт.ст. 70,5±33 108,1±1,9*** 104,0±1,4 И0,8±2,1л

КИ, 0,15±0,09 1,42±0,1»*» 0,5±0,08 1,48±0,15ллл

КИ2 1,90±0,13 10,1±0,45*** б,9±0,4 10,2±0,5АЛЛ

КИ3 2,3±0,3 б,2±0,4*** 3,9±0,3 6,2±0,45ллл

КИС 4,35±0,18 17,7±0,55*»* 11,3 ±0,5 17,9±0,8ААЛ

Примечание. * - р<0,05; *** - р<0,001 - достоверность с группой здоровых лиц. Л - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001-достоверность с группой пациентов до 44 лет.

Показатели ВЭМ-пробы, гемодинамики и МЦ у больных АГ с различными типами гемодинамики

Гемодинамический тип

Показатель ГиперКТГ ЭуКТГ ГипоКТГ

(п=44) (п=56) (п=31)

ОВР, Дж 24253*1075 230251.11045** 19648±900***###

ПМ, Вт 79,3*3,5 75,4*3,6 64,2±3,0**#

СНИ, у.ед. 41,6*4,3 37,7*4,0 48,9*5,1

ЧСС в мин 73,5*1,7 71,5*1,8 60,5±1,2***,###

ИКДР ЛЖ, см/м2 3,21*0,13 3,06*0,09 3,41±0,15#

ИКСР ЛЖ, см/м2 2,78±0,14 2,46±0,11 3,00*0, Ш

УИ, мл/м2 53,4*2,6 42,4*2,4** 31,9*2,0*»*##

ФВ,% 60,7*2,84 54,2*2,78 55,9*2,83

СИ, л/мип/м2 53*0,26 3,4*0,14*** 2,3±0,09***###

КДЦ ЛЖ, мм рт.ст. 10,1*1,00 11,3*1,07 14,6±1,15**#

ОПСС, динссм"' 1015*97 1548±104** 2535±164***###

САД, мм рт.ст. 153,7±4,8 160,6*4,9 178,8*5,4**#

ДАД, мм рт.ст. 97,7*2,6 106,5*3,5 118,7*4,0**#

КИ, 1,4*0,1 1,2*0,12 2,0*0,16 **т

КИ2 10,4±0,45 7,4±0,4*** 13,1±0,65***###

ки3 6,4*0,43 4,3±0,26*** 8,0±0,55*###

КИС 18,2*0,5 12,9*0,46*** 23,1±0,8***###

Примечание. ♦ - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность с больными, имеющими гиперКТГ; # - р<0,05; ### - р<0,001 -достоверность с больными, имеющими эуКТГ.

Влияние различных методов терапии на состояние системы ПОЛ-АОЗ у больных пневмонией и ХОБЛ

Обследовано 78 больных, состояние которых на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных оценивалось как тяжелое и которые находились на лечении в ОИТ. С целью оценки эффективности ПФОЭ больные были разделены на две

группы: первая получала стандартную терапию (Мапёе11 й а1., 2000; Клинические рекомендации, 2003) (больные пневмонией -17; больные ХОБЛ - 29 человек), во второй стандартная терапия дополнялась ПФОЭ (13 и 19 соответственно).

Показаниями к использованию ПФОЭ у больных пневмонией и ХОБЛ являлись тяжелое течения процесса, наличие выраженной токсемии, тяжелой ДН (с гипоксемией и (или без) гиперкапни-ей, снижением РаО2 менее 60 мм рт. ст. и (или) РаСО2 больше 45 мм рт. ст., без респираторного ацидоза, в сочетании с тахипное (ЧДД более 30 в мин) или брадипное (ЧДД менее 12 в мин), ослабленным дыханием, признаками утомления дыхательных мышц, нарушение сознания), полиорганная недостаточность, отсутствие эффекта лекарственной терапии, а также осложнения, связанные с применением глюкокортикоидов и симпатомиметиков.

Группы были сравнимы между собой по основным показателям и проводимому медикаментозному лечению.

Анализ результатов лечения показал, что у больных пневмонией, получавших стандартную терапию, при обследовании на 1521 день заболевания, сохранялись признаки интоксикации: субфеб-рильная температура у 41,2% больных, средние показатели биохимических маркеров оставались повышенными относительно контроля. Так, содержание фибриногена у больных пневмонией после стандартной терапии составляло 5,1±0,10 г/л против 2,8±0,2 г/л в контроле (р<0,01), средних молекул Е254 и Е280 0,245+0,10 и 0,310+0,04 усл. ед. против 0,178+0,03 и 0,236+0,03 усл. ед. в контроле (р<0,01). Проявления дыхательной недостаточности после традиционной терапии, такие как одышка и цианоз отмечались у 70,4 и 64,7% больных пневмонией соответственно. Имелись признаки не разрешившегося воспалительного процесса (кашель с отделением мокроты, боли в грудной клетке, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры) у 11 (64,7%) больных.

Анализ клинико-лабораторных данных, полученных после проведения ПФОЭ, выявил его значительную клиническую эффективность. Так, субфебрильная температура сохранялась только в 23,1% случаев, концентрация фибриногена, сиаловых кислот, молекул средней массы стала достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими только стандартную терапию, и перестала достоверно отличаться от показателей в контрольной группе. Признаки умеренной дыхательной недостаточности в виде одышки при

физической нагрузке сохранялись у 5 (38,4%) больных, легкий ак-роцианоз - у 3 (23,1%), нарушения сознания были купированы у всех больных. Проявления не полностью разрешившегося патологического процесса в легком, в виде сухих или влажных хрипов сохранялись у 4 (30,8%) и у 1 (7,9%) больного.

После стандартного лечения у больных пневмонией изменился газовый состав крови по сравнению с исходным: повысилось РаО2 на 14,2% (р<0,05), снизилось РаСО2 - на 6,8%, повысилась сатурация кислорода - на 11,2%.

Несмотря на это, парциальное давление кислорода в крови больных оставалось ниже показателя в контрольной группе (90,2±4,3 мм рт. ст., р<0,05).

Показатели, характеризующие ФВД у больных пневмонией после проведения традиционной терапии, отражали уменьшение обструктивного синдрома: снизилось ЧД с 20,6± 1,5 до 19,1±1,6 в мин; достоверно возросли, но продолжали оставаться значительно ниже показателей контрольной группы, ОФВ| с 2,45±0,3 до 3,34±0,3 л/сек (в контроле - 4,35+0,41 л/сек, р<0,05), ЖЕЛ/ДЖЕЛ с 72,5±3,2 до 83,5+2,2% (109,7+6,5%, р<0,05), ОФВ,/ДОФВ, с 54,5+2,6 до 78,8+4,5% (91,4+5,8%, р<0,05).

Применение в комплексной терапии ПФОЭ приводило к достоверно более существенному улучшению показателей ФВД по сравнению с пациентами, получавшими только стандартную терапию. Так, ЧД снизилось на 19,6%, ОФВ1 повысился - на 107,3%, отношение ЖЕЛ/ДЖЕЛ - на 32,5%, ОФВ/ДОФВ; - на 64,8%. Эти параметры перестали практически отличаться от показателей контрольной группы.

Результаты исследования процессов ПОЛ у больных пневмонией, получавших традиционную терапию, представлены в таблице 9. Несмотря на достоверное снижение содержания продуктов ПОЛ (ГПЛ и МДА) в плазме крови больных по сравнению с исходным уровнем, тем не менее у них сохранялось высокое содержание продуктов ПОЛ в плазме, превышающее контрольные показатели по ГПЛ и МДА соответственно в 1,6 и 3,0 раза (р<0,01; р<0,001). Следствием не полностью купированных процессов СРО являлся высокий уровень прооксидантной активности в плазме и эритроцитах.

В отличие от плазмы в ПМЛ уровень ГПЛ после традиционной терапии снизился незначительно и в 1,2 раза (р<0,05) превышал

контрольные показатели. Это может быть связано с сохранением высокой активности этих клеток в результате не полностью купированного воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

Таблица 9

Показатели ПОЛ и АОЗ у больных пневмонией в зависимости от метода лечения

Показатель Стандартная терапия (п=17) Стандартная терапия + ПФОЭ (п=13)

до лечения после лечения ДО лечения после лечения

ПОА пл., % 31,7±3,1 22,3 ±2,0* 32,3 ±2,9 14,1±2,2*л

ПОА эр., % 36,1±3,5 31,2±2,1 35,0±2,5 23,3±2,0*л

МДА пл., мхМ/л 6,4±0,5 5,7±0,4 6Д±0,4 3,5±0,3*л

ГТШ пл., у.ед. 6,8±0,4 5,5±0,5* 6,ЗАО,5 4Д±0,3*Л

ГПЛпмл, д233/Ю кл 0,39±0,05 0,38±0,05 0,375±0,05 0,33±0,05*л

Кагал аз а, Ед/мг НЪ 508,1±14,0 677,0±13,5* 532,0±16,0 93б,5±15,5*л

СОД, Ед/мг НЬ 6,9±0,5 8,5±0,6* 7,2±0,5 11,5±0,5*л

АОА пл.. % 28Д±2,1 24,1 ±2,0 30,3±2,0 17,4±1,8*л

АОА эр., % 29,0±2,0 32,4±1,5 27,4±2,2 44,1±2,5Л

АОА пмл, % 27,7±1,5 31,5±1,4 29,4±1,6 35,5±1,3*

АОА/ПОА, у.е. 0,91 ±0,07 1,26±0,08* 1,07±0,07 1,95±0,09*л

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с группой больных до лечения; л - р<0,05 по сравнению с группой больных, получавших стандартную терапию.

В группе больных пневмонией, получавших в комплексной терапии ПФОЭ, отмечалось более выраженное снижение остроты оксидативного стресса, чем в выше описанной группе больных. Содержание ГТШ и МДА снизилось на 43,5 и 66,7% (р<0,01) соответственно и почти достигло уровня здоровых лиц. Содержание ГТШ существенно уменьшилось и в фагоцитах на 66,7% (р<0,05), что можно, по-видимому, рассматривать, как показатель завершенности воспалительного процесса в ткани легкого. Также отмечена нормализация ПОА эритроцитов и снижение ее в плазме на 44,0% (р<0,01).

Исследование антиоксидантного статуса у больных пневмонией после проведения стандартной терапии (табл. 9) выявило по-

вышение активности атирадикальных ферменгтов: каталазы на 33,3% и СОД - на 23,2% (р<0,05), а также тенденцию к повышению АОА эритроцитов и ПМЛ, все это можно, по-видимому, расценивать как положительную динамику, связанную с уменьшением воспалительного процесса в легких. Этот вывод подтверждает и рост (на 38,4%, р<0,05) коэффициента АОА/ПОА Однако все показатели, за исключением активности каталазы, продолжали существенно отличаться от показателей группы сравнения.

У больных пневмонией после проведения стандартной терапии с включение ПФОЭ (табл. 9), в отличие от пациентов, получавших стандартную терапию, выявлено снижение АОА плазмы на 42,6% (р<0,05), АОА эритроцитов наоборот возросла - на 60,9%, а ПМЛ - на 20,7%, что связано, по-видимому, с купированием воспалительного процесса в легких. Об этом же свидетельствует и значительный рост (на 82,2%, р<0,05) коэффициента АОА/ПОА. Что касается ферментативного звена АОЗ, то активность каталазы и СОД в эритроцитах значительно возросла на 76,0 и 59,7% (р<0,05) соответственно. Все показатели, за исключением активности АОА плазмы и ПМЛ, перестали отличаться от показателей группы сравнения.

При сравнении клинико-лабораторной эффективности примененных методов лечения у больных ХОБЛ наилучший эффект был получен у пациентов получавших в комплексном лечении ПФОЭ. Так, количество больных имевших признаки активного воспаления такие как кашель с мокротой уменьшилось в группе традиционного лечения до 72,9% (в группе получавших ПФОЭ -до 47,4%, р<0,05), субфебрильную лихорадку до 31,0% (10,5%, р<0,05), боли в грудной клетке до 10,3% (5,3%). Клиническим данным соответствовало достоверно более выраженное во второй группе пациентов снижение лабораторных показателей воспаления и интоксикации (содержание фибриногена, сиаловых кислот и молекул средней массы).

Степень тяжести дыхательной недостаточности уменьшилась в обеих группах больных, но у большего числа больных получавших ПФОЭ по сравнению с группой больных получавших традиционную терапию. Так, одышка уменьшилась у 63,2% против 34,2% (р<0,05), выраженность цианоза у 63,2% против 30,1%.

Этим данным соответствуют и более значимые изменения газового состава крови у больных, получавших в лечении ПФОЭ по

сравнению с группой стандартной терапии. Гипоксемия уменьшилась в первой группе в среднем на 38,6% (р<0,05 по сравнению с исходными показателями), во второй - на 27,9%, гиперкапния на 19,8 (р<0,05) и 8,6%, сатурация крови на 11,9 (р<0,01) и 7,5%. В целом газовый и кислотно-основной состав крови больных получавших в комплексном лечении ПФОЭ практически перестал отличаться от такового в контрольной группе, в то время как в группе пациентов получавших стандартную терапию сохранялась достоверная гипоксемия - 70,2+3,2 мм рт. ст. против 91,5+3,2 мм рт. ст. в контроле.

У больных ХОБЛ, получавших стандартную терапию была положительная динамика показателей ФВД: ЧД снизилось на 32,5%, отношение ЖЕЛ/ДЖЕЛ повысилось - на 14,0% (р<0,05), ОФВ,/ДОФВ, - на 27,2% (р<0,05), ОФВ1/ДОФВ, - 14,4%, ОФВ,/ФЖЕЛ - на 4,4%.

По сравнению с больными ХОБЛ, получавших только стандартную терапию, у больных, в терапию которых был включен ПФОЭ, выраженность обструктивного синдрома оказалась значительно меньше: ЧД снизилось на 51,3% (р<0,05), отношение ЖЕЛ/ДЖЕЛ повысилось - на 18,4% (р<0,01), ОФВ, повысился на 41,2% (р<0,01), ОФВ/ДОФВ, - на 25,2% (р<0,01), ОФВ/ФЖЕЛ -на 18,3%(р<0,05).

У больных ХОБЛ после проведенного стандартного лечения существенно снизилась ПОАэр на 22,0% (р<0,05) (табл. 10). Все остальные показатели свидетельствовали о сохраняющемся окси-дативном стрессе и достоверно превышали показатели в контрольной группе. Во всех группах больных оставалось высоким содержание ГПЛ в нейтрофилах крови.

Во всех группах больных ХОБЛ после проведенной стандартной терапии, показатели ПОЛ не достигли уровня контрольной группы.

Применение в комплексной терапии ПФОЭ у больных ХОБЛ позволило добиться существенных результатов (табл. 10). У пациентов этой группы снизился уровень МДА на 32,9% (р<0,05), ГПЛ - на 33,8% (р<0,05), ПОА плазмы и эритроцитов - на 59,8% и 39,4% (р<0,05) соответственно и эти показатели перестали отличаться от уровня контрольной группы. Особо необходимо отметить, что снизилась активность СРО в нейтрофилах, в которых содержание ГПЛ уменьшилось на 8,1% (р<0,05).

Показатели ПОЛ и АОЗ у больных ХОБЛ в зависимости от метода лечения

Показатель Стандартная терапия (п=29) Стандартная терапия + ПФОЭ (п=19)

До лечения после лечения ДО лечения после лечения

ПОА пл., % 40,3±3,4 32,5±3,0 39,4±3,5 27,5±2,5*»

ПОА эр., % 50,5±5Д 37,7±4,2* 48,5±5,4 29,4±4,0*

МДА пл., мкМ/л 6,8±0,6 6,3 ±0,5 7,0±0,5 4,7±0,4**л

ГШ1 пл., у.ед. 6,6±0,4 5,6±0,4 6,8±0,4 4,5±0,4«*л

ГПЛ пмл, у.ед. 0,386±0,03 0,37±0,034 0,37±0,02 0,34±0,03*

Каталаза, Ед/мг НЪ 404,0±12,5 76,5±14,2 439,1±12,8 662,5±15,2»

СОД, Ед/мг НЪ 6,4±0,6 7,9±0,9* 6,0±0,5 8,5±0,7*

АОА пл., % 23,8±2,6 19,3 ±2,5 25,4±2,5 16,0±2,5*

АОА эр., % 25,4±1,7 35,0±2,0* 24,3±1,6 32,4±2,5*

АОА пмл, % 19,9±0,8 20,9±0,8 21,2±1,4- 26,4±0,9*

АОА/ПОА, у.ед. 0,80±0,06 1,02±0,08* 0,52±0,04 1,13±0,09»

Примечание. * — р<0,05; ** - р<0,01 по сравнению с группой больных до лечения.

У больных ХОБЛ проведение стандартной терапии привело к некоторой положительной динамики со стороны всех показателей, характеризующих антиокислительный потенциал крови, но особенно существенно вырос уровень активности СОД на 23,4%, АОАэр. - на 33,9% и коэффициента АОА/ПОА - на 27,5% (р<0,05), однако все параметры продолжали существенно отличаться от показателей контроля (табл. 10).

Присоединение к терапии больных ХОБЛ ПФОЭ привело к положительной динамики со стороны всех показателей: увеличилась активность каталазы на 51,0% (р<0,05), СОД - на 47,7% (р<0,05), возрос уровень АОА эритроцитов на 25,7% (р<0,05) и соответственно коэффициент АОА/ПОА на 117,3% (р<0,001). Особо обращает на себя внимание тот факт, что под влиянием проводимой терапии, существенно увеличился уровень внутриклеточной АОЗ как в эритроцитах, так и ПМЛ, что может иметь большое значение для саногенеза и гарантировать стойкость достигнутого улучшения.

Влияние ФН на клинику, физическую работоспособность и показатели центральной гемодинамики у больных ИБС и АГ

Сравнительный анализ эффективности лечения больных различными клиническими формами ИБС выявил следующие наиболее важные результаты. Эффективность лечения была наиболее высокой по всем показателям у пациентов, получавших в комплексном лечении ФН.

Из всех нарушений ритма в процессе стационарного лечения наиболее лабильной формой оказалась экстрасистолия, частота которой значительно уменьшилась во всех группах больных. Переход тахисистолической формы МА в нормосистолическую наблюдался у тренировавшихся в 100% случаев а нетренировавшихся - в 96,7%.

При анализе динамики критериев прекращения пробы с ФН в группе тренировавшихся больных АГ установлено уменьшение числа лиц, у которых критерием прекращения пробы послужило повышение САД до пороговой величины (с 80,7% больных при первом исследовании до 57,3% при втором; р<0,05). Уменьшилось также число лиц, имевших повышение ДАД до пороговой величины. Меньшее повышение АД в ответ на ту же или возросшую нагрузку свидетельствует о положительном влиянии ФН.

К концу стационарного лечения больных ИБС количество пациентов, достигших при проведении ВЭМ-пробы субмаксимальной ЧСС увеличилось в группе тренировавшихся до 17 (18,9%), в то время как в группе не тренировавшихся только до 9 (9,5%); число больных, имеющих ишемическую депрессию сегмента 8Т как причину прекращения ВЭМ-пробы, сократилось на 19,0 и 2,1% соответственно, частота приступов СН больше всего уменьшилось у тренировавшихся - на 39,1% (р<0,01) по сравнению с не тренировавшимися - на 14,8%. Причинами уменьшения ишемических изменений при ВЭМ у больных ИБС, получавших в комплексном лечении ФН, по-видимому, является менее выраженный прирост ЧСС, АД и более значительное снижение ОПСС.

Одним из основных критериев эффективности тренирующей терапии является изменение физической работоспособности больных. После курса ФН произошло достоверно большее возрастание ОВР во всех исследованных группах больных ИБС, а ПМ у больных СН, постоянной МА и ХСН по сравнению с не тренировавшимися больными (рис. 1). У пациентов получавших одно медикаментозное лечение ПМ возросла только у больных пароксизмальной

МА, СН (р<0,05), то есть у тех контингентов, которые отличались лучшими исходными гемодинамическими показателями. Пациенты, имеющие исходно худшие гемодинамические параметры, не только не повысили свою физическую работоспособность под влиянием одной медикаментозной терапии, но в ряде случаев имели более худшие результаты ВЭМ-пробы, чем до лечения (рис. 1).

Положительный тренирующий эффект был получен как у больных с высокой, так и с низкой физической работоспособностью. Обращает на себя внимание, что больший прирост толерантности к нагрузке зачастую дают тренирующиеся больные с исходно более низкими значениями данного показателя.

Принципиально важным представляется, что описанные феномены, по-видимому, не зависят от нозологической единицы, так

как у больных АГ отмечается такая же закономерность. Более того, эти положения остаются справедливыми и при различных гемоди-намических типах.

У больных АГ, получавших только медикаментозное лечение, отмечался некоторый рост ОВР, ПМ и СНИ, но эти изменения не были статистически значимыми и оставались существенно ниже, чем у тренировавшихся больных.

Физическое состояние больных после курса АГ улучшается вследствие развития тренировочного эффекта: при стандартной субмаксимальной нагрузке в меньшей степени повышается ЧСС, САД, ДП. Особенно показательно снижение «двойного произведения» на ступени нагрузки 25 Вт (ДП25) при проведении ВЭМ-пробы как у больных различных возрастных категорий, так и пациентов с различными клиническими формами ИБС по сравнению с не тренировавшимися больными (рис. 1). Снижение этого показателя означает, что потребность миокарда в кислороде снижается и симптомы, обусловленные его ишемией, появляются только при более высокой нагрузке.

Улучшение кислородного обеспечения после курса ФН взаимосвязано с улучшением функции миокарда и гемодинамики. Физические нагрузки больных ИБС различных возрастных групп привели к значительному увеличению насосной функции сердца: возросли ФВ и СИ во всех исследованных группах больных ИБС по сравнению с не тренировавшимися пациентами (рис. 1), что, учитывая отсутствие существенных изменений КДД ЛЖ, АД, характеризующего посленагрузку, ЧСС, может свидетельствовать о мобилизации резервов контрактильного миокарда.

Главным результатом применения ФН в комплексном лечении больных АГ явилось стойкое снижение АД: САД на 4,4% и ДАД - на 10,8% от исходного уровня. В то же время у не тренировавшихся больных отмечено только снижение САД на 5%. Снижение АД под влиянием ФН, по результатам наших исследований, связано со снижением ОПСС. Оно снизилось в обеих возрастных группах больных АГ примерно на одинаковую величину. Параллельно у тренировавшихся больных отмечено увеличение сократительной способности миокарда с возрастанием УИ на 18,0% (р<0,05) и ФВ на 10,7% (р<0,05), значения которых стали существенно превышать (р<0,05) аналогичный показатель у не тренировавшихся больных. Положительное воздействие ФН у больных АГ

на гемодинамику проявилось прежде всего тем, что в покое у лиц с гипоКТГ наблюдалось повышение СИ на 38,9% (р<0,05), тогда как при гиперКТГ отмечалось его снижение на 16,3% (р<0,05). Таким образом, показатели гемодинамики стремились к эуКТГ, который считается наиболее оптимальным для функционирования кровообращения.

Вследствие этого, к концу тренировочного цикла, тип гемодинамики изменился на эуКТГ у 12 (16,9%) человек: у 7 больных с гиперКТГ и у 5 с гипоКТГ. В группе больных с эуКТГ перехода типа гемодинамики в гипоКТГ не отмечено. В то же время в группе не тренировавшихся пациентов тип гемодинамики сменился у 6 (10,0%) человек: на эуКТГ -у 2, и гиперКТГ - у 4 человек.

У больных с гипо- и гиперКТГ после курса ФН произошло снижение ОПСС с 2410± 169 до 2300+150 дин с см-5 и с 1010+99 до 1338+110 динс-см-5 (р<0,05), причем при первом типе оно стало меньше (р<0,05), чем у больных, получавших только медикаментозное лечение. У больных гипоКТГ также увеличились УИ на 22,1% (р<0,05) и ФВ - на 15,0% (р<0,05) по сравнению с не тренировавшимися больными.

Таким образом, дополнение медикаментозной терапии ФН способствовало, наряду с клиническим улучшением течения заболевания, повышению сократительной способности миокарда, снижению АД и ОПСС, улучшению гемодинамической реакции на ФН. Особенно существенно, что это положительное влияние ФН проявляется у наиболее тяжелых пациентов с наличием ХСН, гипоКТГ.

Влияние ФН на микроциркуляторные нарушения у больных ИБС и АГ

Сравнение эффективности воздействия на МЦ русло буль-барной конъюнктивы у больных ИБС различных методов терапии позволило подтвердить большую эффективность комплексной терапии с включением ФН (табл. 11).

У больных ИБС, получавших ФН, произошло снижение величины всех конъюнктивальных индексов, даже отражающих такие устойчивые к обычной терапии изменения МЦ русла, как вне-сосудистые и сосудистые, в то время как в группе не тренировавшихся пациентов снизился только индекс, характеризующий внут-рисосудистые изменения.

Изменение КИ у больных ИБС и АГ в зависимости от метода лечения

Показатель Группы обследованных больных

Больные ИБС Больные АГ

Традиционная' терапия Традкцнанвм терапия+ФН Традиционная терапия Традиционная терапет+ФН

КИ1 1,1 ±0,10 0,9 ±0,09 1,0+040 0,6±0,06»*» 130 ±0,20 0,97 ±0,18 U3 ±0,24 0,79 ±04 5

КИг 7,5 ±0,25 7,1 ±0,20 74±0¿3 5,7 ±0^0** 9,5 ±0,65 9,7 ±0,69 9,7 ±0,60 ^ 7,2 ± 0,50* •

КИа 4,4 ±0,30 3,4 ±0,25* 4,9 ±0,40 # 23±0,35»«* 6,0±0,55 4,6 ± 0,44 ♦♦ 6,4 ±0,50 43±0,40**

КИс 13,0 ±0,5 11,4 ±0,4* 13,0±0,6 ш 8,6±0,5**» 17,2 ±0,80 15^ ±0,75 17,9 ±0,85 ^ 12Л±0,85***

Примечание. В числителе - показатель до лечения, в знаменателе - после лечения; достоверность различий до и после лечения; # -достоверность различий между группами больных, получавшими традиционную терапию и ФН после лечения; *, # - <0,05; **, ## - <0,01; *♦♦,###-<0,001.

Из изученных клинических форм ИБС наилучший результат в плане коррекции МЦ нарушений при применении ФН удалось достичь у больных пароксизмальной формой МА, у которых КИс уменьшился на 47,9% (р<0,001), у больных СН - на 37,9% (р<0,001), постоянной формой МА - на 19,9% (р<0,01) и ХСН - на 14,1% (р<0,05) по сравнению с исходным. Во всех исследованных группах больных КИс стал достоверно ниже, чем у не тренировавшихся пациентов, у которых произошло снижение только наиболее лабильного внутрисосудистого индекса у больных пароксизмаль-ной формой МА и СН. У больных постоянной формой МА и ХСН, то есть с более выраженными нарушениями гемодинамики и МЦ, конъюнктивальные индексы повысились, что может свидетельствовать о дальнейшем прогрессировании нарушений МЦ и патологического процесса в целом.

Применение одной медикаментозной терапии у больных АГ для коррекции выявленных МЦ изменений оказалось недостаточно

I РОС. НАЦИОЦАЛЬИАЗ | САМОТЕКА

эффективным (табл. 11). Существенным изменениям подверглись только внутрисосудистые изменения (КИЗ повысился на 23,3%; р<0,01).

Физические нагрузки привели к существенным позитивным изменениям МЦ русла бульбарной конъюнктивы у больных АГ. Они сопровождались снижением величины индексов: сосудистого в среднем на 25,8% (р<0,01), внутрисосудистого - на 32,8% (р<0,01) и суммарного - на 31,3% (р<0,001). В результате сосудистый и суммарный конъюнктивальные индексы стали ниже (р<0,05 и р<0,01 соответственно) по сравнению с не тренировавшимися пациентами. Особенно выраженный результат от применения ФН получен у пациентов с эу- и гиперКТГ. У них улучшились все компоненты МЦ русла, включая и такие относительно стабильные, как внесосудистые изменения. У больных с гипоКТГ, несмотря на более выраженные нарушения МЦ, по сравнению с больными, имеющими другие гемодинамические типы, также улучшились, по сравнению с исходными, реологические свойства крови (КИЗ уменьшился с 9,0+0,55 до 7,1+0,44 балла; р<0,05). Обращает на себя внимание, что в этой группе пациентов произошло снижение КИ2, КИЗ и КИс (р<0,05) - по отношению к группе больных, получавших только медикаментозную терапию, в то время как у последних, они практически не изменились, что свидетельствует о недостаточной эффективности такого лечения.

Влияние ФН на систему ПОЛ-АОЗ у больных ИБС и АГ

Оценка воздействия различных методов терапии на систему ПОЛ-АОЗ у больных ИБС и АГ выявила их различия по эффективности и направленности действия (табл. 12).

Проведение ФН способствовало более значительному росту антиоксидантного потенциала у больных, чем одна медикаментозная терапия. Так, после курса ФН у больных ИБС и АГ произошло повышение АОАэр. в среднем на 24,0% (р<0,01) и 49,2% (р<0,001), активности каталазы на 22,6% (р<0,001) и 34,0% (р<0,001), СОД - на 19,0% (р<0,05) и 31,8% (р<0,001) соответственно. В то время как после проведения традиционной терапии АОАэр. увеличилась на 30,0% (р<0,05) и 18,9%, активность каталазы - на 11,1% (р<0,05) и 15,6% (р<0,05), СОД - на 2,7% и 14,6% (р<0,05) соответственно.

Динамика показателей системы ПОЛ-АОЗ у больных ИБС и АГ в зависимости от метода лечения

Показатель Группы обследованных больных

Бодыше ИБС Больные АГ

Традиционная терапия (п-95) Традиционная терапи+ФН (п-90) Традиционная терапия (п-71) Традиционная терагаи*ФН (п=60)

ПОА пл„ % 37,2 ±1,4 32,7±1,6* 393±1,6 30Д±0,9*** 32,4 ±2,4 24Д±г2* 34,8 ±3,1 22Д±23**

ПОА эр., % 37,1±2,4 31,2 ±2,4 353±2^ 2&3±14*# 37,8 ±2,5 36Д±2,4 40,0 ±2,6 283±18**#

ГПЛ,у.ед. 53±0Дб 4,5±03<>* 5.9±0Д0 3,9±030** 53±0,40 4,2 ±0,20* 54 ±036 33±030***#

МДА, мкМ'л 8,4±0,7 6,6 ±0,5* 9,410,8 5,9±0,6** 6,4 ± 0,6 5,8 ±0,4 6Л±0,6 4,6±03*#

Катал аза, Ед/мгНЬ 60,1 ±2,0 66,8 ±2,0* 57,1 ±1,6 70,0±2,0***# 64,2±2,7 74,2 ±3.0* 62^ ±2,6 83,9±3,3***#

СОДЕд/мгНЬ 333 ±1,7 34,2 ±1,1 313±1,6 373±Ц5* 40^ ±1,7 46,2 ±1,8* 37,7 ±1,4 49,7 ± 2,0 ***#

АОА п-г, % 27,3 ±2,0 353 ±2,9* 27,7 ±2,1 39,7±2Д** 333±2,1 39,6 ±23 35Д±2,4 42,9 ±2,7»

АОА эр, % 34,6 ±1,7 37,8 ±2,5 36,2 ± У 44,9±23»*# 34Д±2,7 36,8 ±2,7 303±2,0 45Д±23***#

АОАЛТОА, у.ед. 0,81±0Л1 Ц9±0,20 0,83 ±0,13 1,42±0,15*" 0,90 ± ОД 1 1^7+0,20 0^6±0ДЗ 1,75 ±0,25*

Примечание. В числителе - показатель до лечения, в знаменателе - после лечения; * - достоверность различий между группами получавшими одну медикаментозную терапию и ФН после лечения; *,#-<0,05; -<0,01; -<0,001.

Таким образом, рост антиоксилительного потенциала после ФН был обусловлен не столько повышением неспецифической АОЗ плазмы и эритроцитов, сколько значительным увеличением активности антирадикальных ферментов - СОД и каталазы, играющих ключевую роль в обезвреживании липоперекисей.

Нарастание антиоксилительного потенциала у тренировавшихся пациентов, в отличие от не тренировавшихся, сопровождается более выраженным подавлением липопероксидации (табл. 12).

Так, после проведения ФН концентрация ПТЛ у больных ИБС снизилась в среднем на 33,9% (р<0,01) и МДА - на 37,2% (р<0,01), у больных АГ на 35,3% (р<0,001) и 25,8% (р<0,05) соответственно, в то время как у не тренировавшихся пациентов — только на 15,1% (р<0,05) и 21,4% (р<0,05) у больных ИБС, и на 23,6% (р<0,05) и 9,4% - у больных АГ.

Комплексное лечение, включающее ФН у больных с различными клиническими формами ИБС, способствовало более существенному снижению СРО липидов, чем это имело место у больных,

получавших только медикаментозную терапию (рис. 2). %

□ Пароксиг* VIА (ФН) 0 Пароксизм МА(ГТ) ППС1НФИ)

ВСН (ТТ) О Пост МЛ (ФН) В Пост МА (ТТ) ПХС1ЦФН)

□ ХСН ОТ)

Рис. 2. Показатели системы ПОЛ-АОЗ у больных ИБС после традиционной терапии и ФН

Содержание продуктов ПОЛ достоверно уменьшилось от исходного уровня у больных со всеми клиническими формами заболевания: у больных пароксизмальной формой МА ГПЛ на 39,2% и МДА - на 52,3%, СН - на 36,4% и 32,5%, постоянной формой МА -на 36,8% и 35,9% и ХСН - на 26,2% и 30,3% соответственно. Уровень ПТЛ стал меньше уровня в группе больных, получавших традиционную терапию (р<0,05). Параллельно с уменьшением содержания продуктов ПОЛ произошло статистически значимое снижение склонности плазмы и эритроцитов к пероксидации при всех клинических формах заболевания: у больных пароксизмальной

формой МА ПОАлл. на 26,8% и ПОАэр. - на 27,7%, СН - на 20,0% и 21,0%, постоянной формой МА - на 19,0% и 13,7% и ХСН - на 16,6% и 18,9% соответственно.

У больных с различными клиническими формами ИБС изменения в системе АОЗ имели ту же направленность, что и у больных, получавших только медикаментозную терапию, но степень их выраженности была значительно большей. Особенно наглядно это проявлялось в отношении активности антирадикальных ферментов - каталазы и СОД. Их активность, по сравнению с исходным уровнем, возросла при всех клинических формах заболевания. У больных пароксизмальной формой МА активность СОД увеличилась на 18,3% (р<0,001), каталазы - 22,1% (р<0,001), СН - на 12,7% (р<0,01) и 19,7% (р<0,01), постоянной формой МА - на 10,5% (р<0,01) и 18,8% (р<0,01) и ХСН - на 25,1% (р<0,01) и 27,2% (р<0,01) соответственно, и, таким образом, превысила уровень, который наблюдался у пациентов, получавших только медикаментозную терапию (р<0,05).

Таким образом, ФН способствуют росту антиокислительного потенциала у больных со всеми клиническими формами ИБС. Воздействие ФН отразилось преимущественно на активности ферментативной защиты. Кроме того, как следует из полученных нами данных, ФН оказывают не только более специфическое воздействие на АОЗ, но и более мощное стимулирующее влияние на нее, чем это наблюдается при применении одной медикаментозной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Процессы ПОЛ имеют большое значение в развитии как острых (пневмония), так и хронических заболеваний легких (ХОБЛ), о чем свидетельствует значительное накопление МДА и гидроперекисей липидов в плазме и клеточных популяциях крови (эритроциты и полиморфноядерные лейкоциты), уровень которых нарастает прямо пропорционально степени токсемии и дыхательной недостаточности. В свою очередь активность ферментов антиокислительной защиты и антиоксидантный потенциал сыворотки у этих больных снижается параллельно тяжести процесса. Сохраняющийся после проведения лекарственной терапии в условиях стационара высокий уровень гидроперекисей в полиморфноядер-ных лейкоцитах свидетельствует о не завершившемся воспалительном процессе.

2. У больных пневмонией средней степени тяжести повышение активности ПОЛ носит контролируемый характер, вследствие адекватного повышения уровня ферментативной и не ферментативной защиты, при тяжелом или осложненном течении процесса, напротив, уровень антирадикальной защиты снижается. У больных ХОБЛ уровень антирадикальной защиты, уже исходно, является сниженным, особенно активность внутриклеточных антирадикальных ферментов (каталазы и СОД).

3. Подключение плазмафереза с экстракорпоральной оксиге-нацией крови к стандартному лекарственному лечению в стационаре больных с осложненным течением пневмонии и ХОБЛ позволяет добиться снижения активности процессов ПОЛ в первую очередь за счет значительного повышения активности антирадикальных ферментов в клетках крови, коррелирующего с улучшением клинического эффекта.

4. Нарушение процессов липопероксидации коррелирует с выраженностью циркуляторных нарушений, сократимости миокарда, ухудшением микроциркуляции, снижением физической работоспособности у больных ИБС и АГ. Выраженность сдвигов в системе ПОЛ-АОЗ достоверно зависит от клинической формы заболевания и является наибольшей у больных ИБС с ХСН III ФК, постоянной формой мерцательной аритмии, стенокардией напряжения III ФК, а у больных АГ при пшер- и гипокинетических типах гемодинамики и при гипертонических кризах.

5. Подключение физических нагрузок к стандартной лекарственной терапии больных АГ и ИБС приводят к достоверному росту активности антирадикальных ферментов, снижающему пе-роксидацию.

6. У стационарных больных ИБС улучшение функционирования системы ПОЛ-АОЗ при подключении к стандартной лекарственной терапии физических нагрузок в режиме свободного выбора достоверно коррелирует с повышением сократительной способности миокарда, снижением КДД ЛЖ, улучшением состояния микроциркуляции, сопровождается ростом толерантности к физической нагрузке, уменьшением количества приступов стенокардии и дозы антиангинальных препаратов,

7. У стационарных больных АГ улучшение функционирования системы ПОЛ-АОЗ при подключении к стандартной лекарственной терапии физических нагрузок в режиме свободного выбора

достоверно коррелирует с улучшением состояния микроциркуляции и приводит к изменению гемодинамики с гипер- и гипокинетических типов на эукинетический.

8. Предложенная методика исследования прооксидантной активности плазмы и эритроцитов позволила выявить у стационарных пациентов со всеми изученными заболеваниями повышенную склонность крови к активации свободнорадикального окисления, что может являться одной из причин затяжного течения и обострения заболевания. Рассчитываемый на основе этой методики коэффициент анти- и прооксидантной активности позволяет более точно оценивать динамику патологического процесса и эффективность антиоксидантной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных пневмонией и ХОБЛ необходимо проводить исследование системы ПОЛ-АОЗ, что позволяет адекватно оценивать выраженность бронхолегочного воспаления и эффективность проводимых терапевтических мероприятий. Кроме исследования показателей в плазме крови необходимо определять параметры этой системы в клеточных популяциях крови (эритроциты и поли-морфноядерные лейкоциты). Определение содержания гидроперекисей липидов в полиморфноядерных лейкоцитах может быть использовано для решения вопроса о завершенности воспалительного процесса и необходимости продолжения лечения.

2. У больных бронхолегочными заболеваниями при любом характере воспалительного процесса (острый или хронический) и при наличии осложненного течения заболевания (синдром токсемии и дыхательной недостаточности) необходимо применять метод плазмафереза с экстракорпоральной оксигенацией эритроцитов.

3. Физические нагрузки со свободным выбором режима нагрузки рекомендуется проводить на стационарном этапе лечения больным ИБС различными клиническими формами: стенокардией напряжения не выше III ФК, постоянной и пароксизмальной мерцательной аритмией, ХСН (Н-III по NYHA), а также пациентам с АГ.

4. Определение коэффициента антипрооксидантной активности рекомендуется для оценки динамики патологического процесса и эффективности антиоксидантной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения лечебного плазмафереза с экстракорпоральной оксигенацией крови при неспецифических заболеваниях легких / Н.Н. Коваль, А.В. Молчанов, А.В. Кузнецова и др. // Острые и хронические заболевания органов дыхания: Тез. докл. учредительной конф. Всерос. общества пульмонологов. - Рязань, 1986. - С. 147-148.

2. Повышение эффективности лечебного плазмафереза сочетанием с экстракорпоральной оксигенацией крови / Н.Н. Коваль, А.В. Молчанов, Б.Ф. Валишев и др. // Тез. науч.-практ. конф. - Барнаул, 1987.-С. 20-21.

3. Молчанов, А.В. Реакции перекисного окисления липидов в фагоцитирующих клетках крови больных острой пневмонией / А.В. Молчанов, Н.Н. Коваль, Г.И. Ивахина // Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких. — Саратов, 1988. — С. 136.

4. Комплексная интенсивная терапия критических состояний с использованием способов экстракорпоральной обработки крови / Н.Н. Коваль, А.В. Молчанов, В.В. Тютиков и др. // Тез. докл. 4 Всесо-юзн. съезда анестезиол. и реаниматол. - М., 1989. - С. 392-393.

5. Перекисное окисление липидов и антиокислительная система у больных ХНЗЛ с легочной гипертензией. Пути коррекции / Г.Г. Ефремушкин, А.В. Молчанов, Н.Н. Коваль и др. // Легочные артериальные гипертензии: Материалы Второго международного симпозиума. - Бишкек, 1992. - С. 15.

6. Колесников, И.В. Велотренировки с различной частотой педалирования у больных гипертонической болезнью / И.В. Колесников, Г.Г. Ефремушкин, А.В. Молчанов // Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере: Тез. докл. конф. - Тюмень, 1994. -С. 90.

7. Ефремушкин, Г.Г. Велотренировки с индивидуальной частотой педалирования у больных артериальной гипертонией в санатории / Г.Г. Ефремушкин, И.В. Колесников, А.В. Молчанов // Бюл. Сиб. отделения РАМН. - 1994. - №3. - С. 49-51.

8. Тютиков, В.В. Плазмаферез с экстракорпоральной оксигена-цией эритроцитов в лечении первичных очагов и вторичных поражений легких / В.В. Тютиков, А.В. Молчанов // Эфферентная терапия. — 1995. - № 4 . - С. 38-40.

9. Колесников, И.В. Оптимизация велотренировок больных артериальной гипертонией (АГ) в санатории / И.В. Колесников, А.В. Молчанов, Г.Г. Ефремушкин // Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболева-

ииями в России: Тез. докл. Всерос. симпозиума и рабочего совещания. -М., 1995. -С. 42.

10. Колесников, И.В. Лечение больных гипертонической болезнью велотренировками / И.В. Колесников, Г.Г. Ефремушхин, А.В. Молчанов // Современные аспекты артериальных гипертензий: Тез. докл. Всес. конф. - С.-Пб., 1995. - С. 225-226.

11. Ефремушкин, Г.Г. Параметры свободно избираемой физической нагрузки при велотренировках и психологические характеристики больных гипертонической болезнью / Г.Г. Ефремушкин, Е.И. Бусина, А.В. Молчанов // Тез. докл. Второй Всерос. Нижегородской конф. -М., 1995. - С. 51-52.

12. Колесников, И.В. Велотренировки в санаторном лечении больных гипертонической болезнью / И.В. Колесников, Г.Г. Ефремуш-кин, А.В. Молчанов // Тез. докл. Второй Всерос. Нижегородской конф. -М., 1995.-С. 69-70.

13. Колесников, И.В. Повышение эффективности тренировок у больных артериальной гипертонией при изменении темпа движения педалей / И.В. Колесников, Г.Г. Ефремушкин, А.В. Молчанов // Тез. докл. V Всеросс. съезда кардиологов. — Челябинск, 1996. — С. 89.

14. Ефремушкин, Г.Г. Новые подходы в лечении больных ИБС в условиях терапевтического стационара / Г.Г. Ефремушкин, А.В. Молчанов, К.Н. Сафьянов // Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Тез. докл. Сибирской кардиологической конф. - Новосибирск, 1996. - С. 69.

15. Молчанов, А.В. Велотренировки у больных гипертонической болезнью / А.В. Молчанов, И.В. Колесников, Г.Г. Ефремушкин // Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Тез. докл. Сибирской кардиологической конф. — Новосибирск, 1996.-С. 84.

16. Лечение больных гипертонической болезнью физическими тренировками / А.В. Молчанов, Г.Г. Ефремушкин, Т.В. Чурсина и др. // Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Тез. докл. Сибирской кардиологической конф. - Новосибирск, 1996.-С. 131.

17. Молчанов, А.В. Опыт применения плазмафереза с экстракорпоральной оксигенацией эритроцитов в лечении острых легочных поражений / А.В. Молчанов, В.В. Тютиков // Тез. докл. I краевого съезда анестезиол. и реаниматол. - Бийск, 1996. - С. 50.

18. Молчанов, А.В. Малоинтенсивные физические тренировки в стационарном лечении больных пожилого и старческого возраста / А.В. Молчанов, Г.Г. Ефремушкин, А.П. Нагин // Пожилой больной. Качество жизни: Тез. докл. конф. -М., 1996. - С. 159.

19. Велотренировки в комплексном лечении больных ИБС / А.В. Молчанов, К.Н. Сафьянов, Г.Г. Ефремушкин и др. // Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ (к 30-летию факультета). - Барнаул, 2004. - С. 208-209.

20. Молчанов, А.В. Влияние комплексного лечения, включающего физические тренировки со свободным выбором нагрузок, на показатели гемодинамики у пациентов с некоторыми заболеваниями внутренних органов / А.В. Молчанов, О.Э. Бургсдорф // Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ (к 30-летию факультета). - Барнаул, 2004. - С. 177-179.

21. Ефремушкин, Г.Г. Велотренировки с индивидуальной экономичной частотой педалирования у больных артериальной гипертен-зией / Г.Г. Ефремушкин, И.В. Колесников, А.В. Молчанов // Кардиология.- 1996.-№ И. -С. 70.

22. Молчанов, А.В. Изучение гемодинамики и физической работоспособности у больных артериальной гипертензией пожилого возраста под влиянием велотренировок / А.В. Молчанов, А.П. Нагин, Г.Г. Ефремушкин // Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Тез. докл. II Рос. конф. - М., 1997. - С. 178.

23. Чурсина, Т.В. Велотренировки по методу «свободного выбора» физической нагрузки (СВФН) у больных гипертонической болезнью / Т.В. Чурсина, А.В. Молчанов, Г.Г. Ефремушкин // Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Тез. докл. II Рос. конф.-М., 1997.-С. 184.

24. Молчанов, А.В. Лечение острой дыхательной недостаточности плазмаферезом с экстракорпоральной оксигенацией эритроцитов / А.В. Молчанов, В.В. Тютиков, А.В. Лепилов // Пульмонология:. Сб. резюме. Седьмой национальный конгресс по болезням органов дыхания. - 1997. - С. 427.

25. Влияние велотренировок по методу свободного выбора физических нагрузок (СВФН) на гемодинамику у больных гипертонической болезнью / А.В. Молчанов, Т.В. Чурсина, О.В. Недосеко и др. // Тез. докл. I Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - М., 1997. - С. 177.

26. Молчанов, А.В. Целесообразность применения физических тренировок в стационарном лечении больных ИБС / А.В. Молчанов, Г.Г. Ефремушкин, К.Н. Сафьянов // Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф. посвященной 75-летию Томского НИИ курортологии и физиотерапии. — Томск, 1997.-С. 135.

27. Применение физических тренировок по методу свободного выбора физических нагрузок в лечении больных гипертонической бо-

лезнью / А.В. Молчанов, Т.В. Чурсина, О.В. Недосеко и др. // Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф. посвященной 75-летию Томского НИИ курортологии и физиотерапии. - Томск, 1997. - С. 134.

28. Велотренировки в комплексном лечении больных пожилого возраста / А.В. Молчанов, А.П. Нагин, Е.А. Босова и др. // Сб. ст. Междунар. конф. по вопросам медицинского и социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста, посвященный 20-летию Ульяновской комплексной программы «Забота». - Ульяновск, 1997. -С.207-208.

29. Молчанов, А.В. Физические нагрузки и свободнорадикаль-ное окисление у больных гипертонической болезнью / А.В. Молчанов, Т.В. Чурсина, Л.П. Галактионова // Повреждения и отравления в мирное время: Сб. ст. - Барнаул, 1997. - С. 53-56.

30. Роль велотренировок в лечении больных гипертонической болезнью / Т.В. Чурсина, А.В. Молчанов, О.Э. Бургсдорф и др. // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с помощью физических методов. - Красноярск, 1997. -Вып. 4.-С. 42-43.

31. Изменение параметров центральной и периферической гемодинамики под влиянием велотренировок по методике свободного выбора нагрузки / Т.В. Чурсина, О.В. Недосеко, А.В. Молчанов и др. // Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии: Сб. тез. - Кемерово, 1997. - С. 86-87.

32. Молчанов, А.В. Эффективность велотренировок больных ИБС в стационаре в зависимости от исходной пороговой нагрузки / А.В. Молчанов, Г.Г. Ефремушхин, О.Э. Бургсдорф // Вторичная профилактика ИБС: достижения и перспективы: Материалы науч.-практ. конф. - Тюмень, 1997. - С. 41-42.

33. Недосеко, О.В. Влияние велотренировок по методике свободного выбора физических нагрузок на микроциркуляцию у больных ишемической болезнью сердца / О.В. Недосеко, Г.Г. Ефремушкин, А.В. Молчанов // Актуальные вопросы профилактики и лечения ише-мической болезни сердца: Тез. докл. Всерос. конф. - Кемерово, 1998. -С. 90.

34. Состояние перекисного окисления липидов у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.П. Галак-тионова, А.В. Молчанов, С.А. Ельчанинова и др. // Клиническая лабораторная диагностика. — 1998. - №6. - С. 10-14.

35. Молчанов, А.В. Эффективность велотренировок больных ИБС в зависимости от пороговой мощности нагрузки / А.В. Молчанов,

Г.Г. Ефремушкин // Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии: Тез. докл. Второй ежегодной науч. сессии Кемеровского кардиологического научного центра СО РАМН. — Кемерово, 1998.-С. 65-66.

36. Влияние малоинтенсивных велотренировок на центральную гемодинамику больных ИБС / Г.Г. Ефремушкин, А.В. Молчанов, А.П. Нагин и др. // Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии: Тез. докл. Второй ежегодной науч. сессии Кемеровского кардиологического научного центра СО РАМН. - С. 47-48.

37. Влияние малоинтенсивных тренировок на церебральную гемодинамику больных ИБС / Г.Г. Ефремушкин, А.В. Молчанов, А.П. Нагин и др. // Клиническая геронтология. - 1998. - №3. - С. 11.

38. Молчанов, А.В. Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью при лечении с использованием велотренировок / А.В. Молчанов, Т.В. Чурсина, Г.Г. Ефремушкин // Проблемы оптимизации санаторно-курортной помощи: Материалы науч.-практ. конф. - Томск, 1998. - С. 235-236.

39. Ефремушкин, Г.Г. Малоинтенсивные физические тренировки в лечении больных стенокардией / Г.Г. Ефремушкин, А.В. Молчанов, А.П. Нагин // Проблемы оптимизации санаторно-курортной помощи: Материалы науч.-практ. конф. - С . 236-238.

40. Молчанов, А.В. Роль велотренировок во вторичной профилактике ИБС по оценке свободнорадикального окисления и антиокислительной защиты / А.В. Молчанов, Г.Г. Ефремушкин, Л.П. Галактио-нова // Тез. докл. 1-й Всерос. Национальной ассамблеи кардиологов. — Саратов, 1998.-С. 34.

41. Чурсина, Т.В. Велотренировки по методике свободного выбора нагрузки и гемодинамика у больных гипертонической болезнью в стационаре / Т.В. Чурсина, А.В. Молчанов, Г.Г, Ефремушкин // Тез. докл. 1-й Всерос. Национальной ассамблеи кардиологов. - Саратов, 1998.-С. 105.

42. Молчанов, А.В. Применение велотренировок по методике свободного выбора нагрузки у больных гипертонической болезнью в стационаре / А.В. Молчанов, Т.В. Чурсина, Г.Г. Ефремушкин // Паллиативная медицина и реабилитация: Материалы науч.-практ. конф. «Реабилитация. Новые технологии восстановительной медицины». — 1998.-№4-5.-С. 20.

43. Чурсина, Т.В. Лечение с применением велотренировок больных гипертонической болезнью с недостаточностью кровообращения / Т.В. Чурсина, А.В. Молчанов, Г.Г. Ефремушкин // Артериальная гипертензия. -1998. -№1. - С. 60-61.

44. Недостаточность адаптивных возможностей клеточной ан-тиоксидантной системы у больных хроническим бронхитом / БЛ. Варшавский, А.В. Молчанов, Л.П. Галактионова и др. // Пульмонология: Сб. резюме. -М., 1998. - С. 378.

45. Повышение антиокислительного потенциала у больных гипертонической болезнью с помощью индивидуализированных физических нагрузок / А.В. Молчанов, Т.В. Чурсина, Г.Г. Ефремушкин и др. // Атеротромбоз - проблема современности: Сб. материалов Международной науч. конф. - М., 1999. - С. 86-87.

46. Молчанов, А.В. Велотренировки в реабилитации больных гипертонической болезнью / А.В. Молчанов, Т.В. Чурсина, Г.Г. Ефремушкин // Материалы науч.- практ. конф. «АЛ. Мясников в Сибири». - Новосибирск, 1999. - С. 276-278.

47. Нагин, А.П. Малоинтенсивные тренировки в лечении лиц пожилого и старческого возраста / А.П. Нагин, Г.Г. Ефремушкин, А.В. Молчанов // Материалы науч.- практ. конф. «А.Л. Мясников в Сибири». - Новосибирск, 1999. - С. 278-280.

48. Молчанов, А.В. Перекисное окисление липидов у больных гипертонической болезнью в процессе комплексного лечения с применением велотренировок / А.В. Молчанов, Т.В. Чурсина, Г.Г. Ефремушкин // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Тез. докл. III Российской науч. конф. с международным участием. - М., J999.-C. 157.

49. Молчанов, А.В. Велотренировки повышают активность ан-тиоксидантных ферментов у больных ИБС. / А.В. Молчанов, Г.Г. Еф-ремушкин // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Тез. докл. III Российской науч. конф. с международным участием. -М., 1999.-С. 157-158.

50. Апробация исследования липидограммы крови и феноти-пирования дислипопротеинемий / Е.Н. Воробьева, Н.И. Мордвинова, А.В. Молчанов и др. // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. -№11.-С. 29-30.

51. Чурсина, Т.В. Изменение центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью при лечении с использованием велотренировок / Т.В. Чурсина, Г.Г. Ефремушкин, А.В. Молчанов // Российский кардиологический журнал. Тез. докл. VI Всерос. съезда кардиологов. - 1999. - №4. - С. 174.

52. Лечение полиорганной патологии с применением малоинтенсивных физических нагрузок у лиц пожилого и старческого возраста в гериатрическом стационаре / А.П. Нагин, Г.Г. Ефремушкин,

А.В. Молчанов и др. // Первый съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего востока: Тез. докл. - Новосибирск, 2000. - С. 157-158.

53. Молчанов, А.В. Оценка дисбаланса проантиоксидантной системы у больных пневмонией / А.В. Молчанов // Сб. науч.-практ. работ. - Барнаул, 2003. - С. 35-39.

АВТОРСКОЕСВИДЕТЕЛЬСТВО, ПАТЕНТ

А.с. №1528503, 1989. Россия / Способ лечения дыхательной недостаточности при первичных и вторичных поражениях легких (U.K. Коваль, А.В. Молчанов, В.В. Тютиков, Б.Ф. Валишев).

Патент №97101937, 2000. Россия / Способ определения проок-сидантной активности биологического материала (А.В. Молчанов, Л.П. Галактионова).

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АОА - антиокислительная активность

АОА пл. - антиокислительная активность плазмы

АОА эр. - антиокислительная активность эритроцитов

АОА/ПОА - коэффициент антипрооксидантной активности

АОЗ - антиокислительная защита

Вт-ватты

ВЭМ - велоэргометрия

ГиперКТГ - гиперкинетический тип гемодинамики

ГипоКТГ — гипокинетический тип гемодинамики

ГПЛ - гидроперекиси липидов

ДП -двойное произведение

ДП25 - двойное произведение на нагрузке 25 Вт

ДП п - двойное произведение на пороговой нагрузке

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДН -дыхательная недостаточность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКСР ЛЖ - индекс конечного систолического размера левого желудочка

ИКДР ЛЖ - индекс конечного диастолического размера левого желудочка

КДД ЛЖ - конечное диастолическое давление в левом желудочке

К И - конъюнктивальный индекс

КН1 - индекс внесосудистых изменений

КИ2 - индекс сосудистых изменений

КИ3 - индекс внутрисосудистых изменений

КИс - суммарный конъюнктивальный индекс

МА - мерцательная аритмия

МДА — малоновый диальдегид

МЦ - микроциркуляция

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОВР - объем выполненной работы

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПМ—пороговая мощность

ПМЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты

ПОА - прооксидантная активность

ПОА пл. - прооксидантная активность плазмы

ПОА эр. — прооксидантная активность эритроцитов

ПОЛ - перекисное окисление липидов

САД — систолическое артериальное давление

СРО — свободнорадикальное окисление

СИ - сердечный индекс

СН - стенокардия напряжения

СНИ - сердечный нагрузочный индекс

СОД - супероксиддисмутаза

УИ - ударный индекс

ФВ - фракция выброса

ФВД - функция внешнего дыхания

ФН - физические нагрузки

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - число сердечных сокращений ЭуКТГ - эукинетический тип гемодинамики ЭХО-КГ—эхокардиография

Подписано в печать 10.09.2004. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 300.

Типография Алтайского государственного университета: 656049, Барнаул, Димитрова, 66

117178

Изучение госпитальной заболеваемости показывает, что больные с поражением бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем составляют основной контингент, лечащихся в терапевтическом стационаре. Пневмония и в особенности ХОБЛ одна из важнейших проблем современного здравоохранения в связи с возрастающей распространенностью и летальностью от этих заболеваний [117, 235]. В США внебольничными пневмониями ежегодно заболевают 3-4 млн человек, 30-40 % из них нуждаются в госпитализации [172]. Отмечено затяжное течение у каждого 3-4-го больного и тенденция к увеличению летальности от пневмонии [212]. ХОБЛ занимает 4-м место среди всех причин смертности в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, смертность от которой продолжает увеличиваться [117, 271]. В Европе ХОБЛ, бронхиальная астма и пневмония стоят на 3-м месте среди основных причин летальности [395].

Терапия этого контингента больных остается пока недостаточно эффективной. Так, примерно у 28 % больных, выписанных из стационара после лечения обострения ХОБЛ, в течение ближайших 14 дней вновь повторяется обострение, 17 % нуждаются в повторной госпитализации в стационар, а у больных у которых обострение ХОБЛ приводит к ОДН летальность в течении 1-2 лет достигает 49 % [2].

Ишемическая болезнь сердца и АГ занимают второе место среди госпитализируемых больных, а по своей медицинской и социальной значимости, первое [25, 64, 79, 87, 177, 178]. Они являются основными заболеваниями, приводящими к развитию ХСН и нарушениям сердечного ритма с существенной тенденцией к росту этих осложнений и летальности от них [32, 122,435,443,447].

Все это подчеркивает актуальность проблемы совершенствования лечения стационарных больных, но ее решение сопряжено с объективными трудностями. Во многом это связано с тем, что остаются не достаточно изученными многообразные механизмы лежащие в основе обострения или ухудшении течения заболеваний, изменение их при осложненном течении патологии, состояние их у пациентов, находящихся в критическом состоянии, применении современных методов терапии.

Одним из актуальных направлений в современной медицине является изучение ПОЛ и его роли в патогенезе легочных и сердечно-сосудистых заболеваний [138, 193, 199]. Данные литературы по этому вопросу ограничены и противоречивы [167, 186, 241]. Остается практически не исследованным состояние ПОЛ и АОЗ в фагоцитирующих клетках крови больных пневмонией и ХОБЛ. Недостаточно изучены связи между различными патогенетическими механизмами, лежащими в основе обострения или ухудшении течения патологического процесса у стационарных больных (ПОЛ-АОЗ, нарушения МЦ, центральной гемодинамики).

В связи с ростом во всем мире аллергизации населения продуктами бытовой и промышленной химии, ■ увеличением - числа случаев медикаментозных осложнений, не эффективности в ряде случаев методов традиционной терапии, актуальным является исследование возможности коррекции патологических процессов не медикаментозными воздействиями и, в частности, методами экстракорпоральной обработки крови. На этом пути уже достигнуты значительные успехи, но все еще вопросы применения перспективных в клиническом аспекте сочетаний различных биотехнологических систем, позволяющих одномоментно провести детоксикацию, нормализацию кислородного режима организма, замещение некоторых утраченных функций, являются недостаточно изученными и привлекают к себе пристальное внимание многих исследователей [231, 232, 192].

Еще одним вопросом, нуждающимся в разрешении, является разработка методов физической реабилитации больных, находящихся на стационарном лечении с обострением или ухудшением течения заболевания.

Общие и частные вопросы применения ФН для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в течение многих лет успешно разрабатываются отечественной школой ученых [21, 52, 53, 74, 90, 95-98, 152, 171]. Основное внимание в этих работах уделено исследованию влияния физических тренировок на больных инфарктом миокарда и, гораздо в меньшем количестве случаев, на больных АГ [52, 120, 238]. Главным итогом этих исследований, является вывод, сделанный практически всеми авторами, о том, что физические тренировки показаны и могут дать положительный результат при большинстве кардиологических заболеваний [336, 404], даже таких тяжелых и имеющих неопределенный прогноз, как нестабильная стенокардия [10, 58, 221, 245], нарушения сердечного ритма [74], недостаточность кровообращения [31, 48, 296, 320, 424, 406].

Вторым, не менее важным выводом, вытекающим из работ этих авторов, является заключение о том, что регулярные контролируемые физические нагрузки являются безопасной составляющей комплексного лечения больных.

Тем не менее, проблема не медикаментозного лечения больных, страдающих выраженной ХСН, высокими классами СН, нарушениями сердечного ритма, а также больных пожилого и старческого возраста, остается практически не изученной областью [124, 236]. Физические нагрузки активно используются на поликлиническом и санаторном этапах реабилитации и практически не применяются в стационаре. Это связано, на наш взгляд, с несколькими причинами. Во-первых, в стационаре находятся лица с ухудшением (обострением) течения заболевания и им, причем не всегда обоснованно, а больше по традиции, назначается ограниченный режим, во-вторых, у врачей отсутствуют четко обоснованные рекомендации о физических нагрузках показанных данному контингенту больных; и, наконец, в третьих - до последнего времени отсутствует общепринятая методика физических тренировок, которая была бы патогенетически обоснованной, безопасной и достаточно индивидуализированной [151, 166, 233, 348, 379].

Результаты исследований последних лет срочной адаптации к произвольной ФН [5, 95-97, 130, 295, 345], позволяют предполагать, что ФН в режиме свободного выбора могут быть эффективными для физической-реабилитации стационарных больных. Указанные ФН осуществляются в наиболее экономичном режиме, соответствующем выполнению физической работы при минимальном "напряжении" физиологических систем, обеспечивающих работоспособность [202, 224]. Исходя из этого, можно предполагать достаточную безопасность тренировок в режиме свободного выбора, что является одним из основных требований, предъявляемым к оздоровительным нагрузкам.

Дальнейший прогресс в применении ФН дозируемых в соответствии с индивидуальной выраженностью двигательной мотивации у больных ИБС и АГ, находящихся на стационарном этапе, связан с необходимость исследовать механизмы их влияния на этих пациентов, с учетом появившихся новых данных о роли в развитии этих заболеваний нарушений системы ПОЛ-АОЗ.

Цель исследования:

Установить значение оксидативного стресса и антирадикальной защиты в возникновении обострения и ухудшении течения некоторых заболеваний внутренних органов (пневмония, ХОБЛ, ИБС, артериальная гипертония), разработать и апробировать применение методов нормализации системы ПОЛ-АОЗ на стационарном этапе лечения.

Задачи исследования:

1. Исследовать характер изменений в системе ПОЛ-АОЗ в плазме, эритроцитах и фагоцитирующих клетках крови (нейтрофилах) у больных пневмонией и ХОБЛ. Провести анализ выявленных изменений в зависимости от патологического процесса (острый или хронический), степени дыхательных расстройств, нарушений газового и кислотно-основного состояния крови, а также выраженности синдрома интоксикации.

2. Оценить эффективность подключения метода экстракорпоральной обработки крови к стандартным методикам терапии пневмонии и ХОБЛ на основании изменения системы ПОЛ-АОЗ, степени дыхательных расстройств, газового и кислотно-основного состояния крови, а также выраженности синдрома интоксикации.

3. Изучить состояние ПОЛ и антирадикальной защиты у больных ИБС и артериальной гипертонией. Провести анализ выявленных изменений в зависимости от клинической формы заболевания, осложнений, показателей центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, физической работоспособности.

4. Изучить влияние подключения метода физических нагрузок к стандартным методам терапии больных с различными клиническими формами ИБС на состояние системы ПОЛ-АОЗ, клинику, сократительную способность сердца, микроциркуляцию и физическую работоспособность.

5. Изучить состояние системы ПОЛ-АОЗ у больных артериальной гипертонией с различными типами гемодинамики, микроциркуляции и разным характером повышения АД.

6. Определить влияние подключения метода физических нагрузок к стандартным методам терапии больных артериальной гипертонией на состояние системы ПОЛ-АОЗ, клинику, показатели центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции и физическую работоспособность.

Научная новизна

Впервые предложен новый метод коррекции изменений гомеостаза больных с первичными и вторичными поражениями легких - плазмаферез с экстракорпоральной оксигенацией эритроцитов /A.c. №1528503, 1989/. Доказана эффективность этого метода в коррекции оксидативного стресса и антирадикальной защиты у больных пневмонией и ХОБЛ.

Разработана новая методика определения прооксидантной активности биологического материала (Патент РФ №97101937, 2000). Получены новые данные о состояние прооксидантной активности крови у больных пневмонией, ХОБЛ, ИБС и артериальной гипертонией. На основании этого предложен новый коэффициент АОА/ПОА, позволяющий более точно оценить баланс в системе перекисное окисление липидов — антиокислительная защита.

Впервые получены данные о состоянии СРО и антиокислительном потенциале полиморфноядерных лейкоцитов у больных пневмонией и ХОБЛ.

Получены новые данные о влиянии ФН на систему ПОЛ-АОЗ. Впервые установлено влияние велоэргометрических тренировок на состояние системы ПОЛ-АОЗ у больных ИБС и артериальной гипертонией, заключающееся в улучшении антиокислительного потенциала крови за счет повышения активности антирадикальных ферментов и клинико-гемодинамических показатели.

Практическая ценность Полученные данные убедительно доказывают необходимость исследования в клинической практике системы ПОЛ-АОЗ для контроля эффективности лечения хронических заболеваний внутренних органов и решения вопроса о целесообразности использования антиоксидантной терапии.

Получено клиническое обоснование эффективности подключения к традиционной лекарственной терапии методов экстракорпоральной обработки крови у больных пневмонией и ХОБЛ, а также метода свободного выбора физической нагрузки у больных различными клиническими формами ИБС и артериальной гипертонией на госпитальном этапе лечения.

Предложенный и апробированный в работе метод определения прооксидантной активности крови позволяет удешевить и упростить определения оксидантного статуса стационарных больных.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных, поступивших на лечение в терапевтический стационар по поводу возникновения обострения или ухудшения течения заболевания, определяется выраженный оксидативный стресс, обусловленный значительным угнетением как общей антирадикальной защиты, так и ее ферментативного звена, оказывающий существенное воздействие на развитие дыхательных, гемодинамических, микроциркуляторных расстройств.

2. Сдвиги, выявленные в системе ПОЛ-АОЗ в клеточных популяциях крови больных, не нормализуются в процессе традиционной терапии.

3. Применение у больных пневмонией и ХОБЛ плазмафереза с оксигенацией эритроцитов оказывает нормализующее влияние как на показатели системы ПОЛ-АОЗ в плазме и клеточных популяциях крови, так и на клинические проявления заболевания.

4. Физические нагрузки, дозируемые в соответствии с выраженностью двигательной мотивации, включенные в программу стационарного лечения больных различными клиническими формами ИБС и АГ, не только обладают нормализующим влиянием на систему ПОЛ-АОЗ, но и обеспечивают достоверное увеличение физической работоспособности, индивидуальной пороговой мощности, приводят к существенному уменьшению дисфункции левого желудочка и уменьшают выраженность микроциркуляторных расстройств.

223 ВЫВОДЫ

1. Процессы ПОЛ имеют большое значение в развитии как острых (пневмония), так и хронических заболеваний легких (ХОБЛ), о чем свидетельствует значительное накопление МДА и гидроперекисей липидов в плазме и клеточных популяциях крови (эритроциты и полиморфноядерные лейкоциты), уровень которых нарастает прямо пропорционально степени токсемии и дыхательной недостаточности. В свою очередь активность ферментов антиокислительной защиты и антиоксидантный потенциал сыворотки у этих больных снижается параллельно тяжести процесса. Сохраняющийся после проведения лекарственной терапии в условиях стационара высокий уровень гидроперекисей в полиморфноядерных лейкоцитах свидетельствует о не завершившемся воспалительном процессе.

2. У больных пневмонией средней степени тяжести повышение активности ПОЛ носит контролируемый характер, вследствие адекватного повышения уровня ферментативной и неферментативной защиты, при тяжелом или осложненном течении процесса, напротив, уровень антирадикальной защиты снижается. У больных ХОБЛ уровень антирадикальной защиты, уже исходно, является сниженным, особенно активность внутриклеточных антирадикальных ферментов (каталазы и СОД).

3. Подключение плазмафереза с экстракорпоральной оксигенацией крови к стандартному лекарственному лечению в стационаре больных с осложненным течением пневмонии и ХОБЛ позволяет добиться снижения активности процессов ПОЛ в первую очередь за счет значительного повышения активности антирадикальных ферментов в клетках крови, коррелирующего с улучшением клинического эффекта.

4. Нарушение процессов липопероксидации коррелирует с выраженностью циркуляторных нарушений, сократимости миокарда, ухудшением микроциркуляции, снижением физической работоспособности у больных ИБС и АГ. Выраженность сдвигов в системе ПОЛ-АОЗ достоверно зависит от клинической формы заболевания и является наибольшей у больных

ИБС с ХСН III ФК, постоянной формой мерцательной аритмии, стенокардией напряжения III ФК, а у больных АГ при гипер- и гипокинетических типах гемодинамики и при гипертонических кризах.

5. Подключение физических нагрузок к стандартной лекарственной терапии больных АГ и ИБС приводят к достоверному росту активности антирадикальных ферментов, снижающему пероксидацию.

6. У стационарных больных ИБС улучшение функционирования системы ПОЛ-АОЗ при подключении к стандартной лекарственной терапии физических нагрузок в режиме свободного выбора достоверно коррелирует с повышением сократительной способности миокарда, снижением КДД ЛЖ, улучшением состояния микроциркуляции, сопровождается ростом толерантности к физической нагрузке, уменьшением количества приступов стенокардии и дозы антиангинальных препаратов.

7. У стационарных больных АГ улучшение функционирования системы ПОЛ-АОЗ при подключении к стандартной лекарственной терапии физических нагрузок в режиме свободного выбора достоверно коррелирует с улучшением состояния микроциркуляции и приводит к изменению гемодинамики с гипер- и гипокинетических типов на эукинетический.

8. Предложенная методика исследования прооксидантной активности плазмы и эритроцитов позволила выявить у стационарных пациентов со всеми изученными заболеваниями повышенную склонность крови к активации свободнорадикального окисления, что может являться одной из причин затяжного течения и обострения заболевания. Рассчитываемый на основе этой методики коэффициент анти- и прооксидантной активности позволяет более точно оценивать динамику патологического процесса и эффективность антиоксидантной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных пневмонией и ХОБЛ необходимо проводить исследование системы ПОЛ-АОЗ, что позволяет адекватно оценивать выраженность бронхолегочного воспаления и эффективность проводимых терапевтических мероприятий. Кроме исследования показателей в плазме крови необходимо определять параметры этой системы в клеточных популяциях крови (эритроциты и полиморфноядерные лейкоциты). Определение содержания гидроперекисей липидов в полиморфноядерных лейкоцитах может быть использовано для решения вопроса о завершенности воспалительного процесса и необходимости продолжения лечения.

2. У больных бронхолегочными заболеваниями при любом характере воспалительного процесса (острый или хронический) и при наличии осложненного течения заболевания (синдром токсемии и дыхательной недостаточности) необходимо применять метод плазмафереза с экстракорпоральной оксигенацией эритроцитов.

3. Физические нагрузки со свободным выбором режима нагрузки рекомендуется проводить на стационарном этапе лечения больным ИБС различными клиническими формами: стенокардией напряжения не выше III ФК, постоянной и пароксизмальной мерцательной аритмией, ХСН (II-III по NYHA), а также пациентам с АГ.

4. Определение коэффициента анти- прооксидантной активности рекомендуется для оценки динамики патологического процесса и эффективности антиоксидантной терапии.