Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение сцинтиграфии миокарда, нагрузочных и фармакологических проб в диагностике ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РШ ^рстрвск!«! „оо зена Дрчи-'бы народов пелииинский институт

?ггскж

На ппавах рукописи

НЕПЕСОЕА Оелак йннаичраловна

значение СЦИНТИПкйО-ии миокарда, НАГРУЗОЧНЫХ и лармаь0аогических ш>об в диагностике ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

сердца у больны;; сахарным диабетом

14-00-06- - Кардиология

. УЛ

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1Э93

у #

Работа BunojiHGiia о 1>остсшо;соп ордзгш Друвбм -породой медицинском инотятуто •

Научный руководитель.: дснстар педицыноккх неук, профессор ПОНОМАРЕВА Л.Г-

Официальные оппонент»:

доктор медицинских наук, профессор БРОВКОВИЧ Э-Д-доктор медицинских наук, профессор НЕДОГОДА В-В-

Ведущая организация: Российский Государствонный поди цинский университет mi- Н-И-Пирогсша-

на заседании специализированного совета К 084-53-03 при Ростовской ордена Дружби народов педицинскои институте /344700, г. Ростов-на-Дону, пер- Нахмчеванскийг 29/.

С диссертацией панно оэнакоииться в библиотеке иедицянс-кага института-

Автореферат разослан "/Ч> "С<■е 1г-Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Защита состоится

П-М-БОРЩЕВ

?ЕЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы- В настояшее время в структуре заболеваемости и смертности важной остается проблема сахарного диабета^ И1 в первую очередь, тяжелые, необратимые последствия осложнений сахарного диабета, связанные с изменениями со стороны сердца и сосудов- Поражение сердечно-сосудистой системы, в том числе ишемическая болезнь сердца, при сахарном диабете встречается чаше, возникает раньше, протекает тяжелее, имеет сложный характер изменений, связанный с нарушением метаболических процессов, микро- л макроангиопатией, вегетативной нейропатией. Это обусловливает высокую частоту скрытой коронарной недостаточности,безболевых и атипичных форм ИБС и дает более высокую, чем в обшей популяции, смертность, которая по данным А.С-.^фимова (1989), М.ии5^рл et а1 - (1985) составляет 75-80 '/,• Не вызывет сомнений необходимость серьезных научных разработок, связанных со своевременной и ранней диагностикой, профилактикой и лечением сосудистых осложнений, в первую очередь ИБС, у больных сахарным диабетом.

В последние годы большое значение в диагностике иыени-ческой болезни сердца придается различным Загрузочным тестам, радионуклидным методам исследования, что показано многими отечественными и зарубежными исследователями (И.Ю-Ашмарин и соавт.,1990, Э-Г-Болкова и соавт-,1990, Е-И-Чазов, 1991, Н.]а1гааг5оп, 198В, Е-Н.Бо^1тс1;, 1983)- Однако, возмоиности этих методов в диагностике безболевой, атипично протекающей ИБС при сахарном диабете изучены пало, невыяснены такие важные стороны проблемы, как информативность нагрузочных проб и ра-

дионуклидных исследований в выявлении "немых",скрытых форм коронарной недостаточности. Поэтому изучение возможностей вела-зргометрической (ВЭМ) и дипиридамоловой (ДП) проб, сцинтигра-<рии миокарда (СЦГ) с целью выявления скрытой коронарной недостаточности, атипичных форм ИБС у больных сахарным диабетом представляется весьма актуальным.

Цели и задачи исследования- Целью настоящей работы явилось изучение диагностической ценности ВЭМ и ДП проб, СЦГ миокарда с 99 ш технецием-пирфотехом, в том числе нагрузочной сцинтиграфии, их сравнительной оценки для выявления ИБС у больных сахарный диабетом 11 типа.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие конкретные задачи :

1• Рассмотреть возможности применения ВЭМ и ДП проб при различных стадиях диабетической ангиопатии (ДА), их диагностическую ценность для выявления ИБС у больных сахарным диабетом.

2- Определить диагностическую значимость СЦГ миокарда, проведенной в состоянии покоя, а такие нагрузочной СЦГ выполненной в условиях БЗМ и ДП проб.

3- Разработать наиболее оптимальные условия применения анализируемых методов диагностики ИБС у больных сахарным диабетом для широкого их использования в практическом здравоохранении -

Основные положения диссертации выносимые на з а ш и т у

1 - При проведении нагрузочных проб, велоэргометрической и дипиридамоловой, с целью диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 11 типа могут отмечаться особенности реагирования сердечно-сосудистой системы на проводимые нагрузочные тесты, что

обчсловлено рвлнгапии диаботичижой пикроангиопатии. полино'фо-патиич кардио^атпи и это счи^стпсняо снижает диагностическую цсштост!. методов 1 особенно при скрытых, атипичных формах ИБС-

2- Сцпнтнграфия миокарда с 9'9п) техиицкря-пирфотсхон проведенная в условиях фарна1{олаги'шскои пробы с дипириданолои лвллртся наиболее чупствительныи методом диагностики ИБС у больикх сахарный диабетом 11 типа, особенно при скрытом, атипично;! характере течения коронарной недостаточности-

Научная нов и з и п. Настоящая работа содержит ряд новых рекеипй актуальной научной задачи- Впервые праведено изучение значимости современных методов исследования для использования их с целью диагностики хронических форм ИБС у больных сахарным диабетом 11 типа при различной степени тяжести заболевания и стадии диабетической ангиопатии- а тзк»е при танин сахарного диабета и ИБС.

Нозизна проведенного исследовании ис;?ет быть с (¡аричлирс -вана в следующих положениях ■

1- Впервые проведен сравнительный анализ инториативностн нагрузочных проб, а такзе СИГ миокарда в диагностике ИБС у больных оахар'шп диабетом 11 типа с учетом стадии ДА •

2- Подробно неучены и сопоставлены значимо'.,»» нагрузочной сцинтигра^ии миокарда в процессе • выполнения ВЗМ и ДП проб с цель» в1г.з/.ншя безболовоп, атипичной ИБС у больных сахар-лип диабетом 11 типа■

Впервые показана высокая диагностическая ценность нагрузочной ецгшткгргкргсгг ииокарда, выполненной в условиях дипи-рпдаг:олопон пробы для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных сахарный дяабетон 11 типа-

Практическая ценность. Практический

аспект диссертационного исследования определяется высокой диагностической значимостью нагрузочнои СЦГ миокарда, с сБелением 99т Те-ПТ на высоте ЛП пробы и регистрацией сцинтиграпм через 20 часов, для диагностики ИБС у больных сахарный диабетов 11 типа. Показано, что около 50 •/, больных сахарный диабетом 11 типа при длительности заболевания более в лет и клиническими признаками ДА ииемт проявления хронической коронарной недостаточности, которая часто имеет атипичный или скрытый характер течения. Установлены особенности реакции сердечно-сосудистой системы больных сахарным диабетом на ВЭМ и ДП пробы, что связано с явлениями диабетической кардизпатии, микроаигио-патии, полинейропатии и это затрудняет их широкое использование в практической здравоохранении с целыо диагностики ИБС-

Реализация результатов работ ы -

Разработанный метод диагностики ИБС у больных сахарный диабетом, с целью' выявления ее атипичных, безболевых форм используется в практике лечебных учреждений города Ростова-на-Дону .

нпробация работы- Основные положения диссертации долоагены на заседании Ростовского областного научного общества эндокринологов (1989, 1991 гг • ) , областной научно-практической конференции терапевтов (1992 г.), а так*е на 44-й (1990) итоговой конференции студентов и молодых ученых Ростовского медицинского института, Всесоюзной конференции "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии" (г-Томск, 1990), Всероссийской конференции хирургов "Сосудистая и обхаая хирургия" (г- Ростов-Дон, 1991), 11 Всесоюзной симпозиуме с международным участием "Медицинские микрокомпьютерные системы" (г- Ростов-ка-Дону, 1991), 11 Всероссийском с-ъез-

= эндокринологов (г-Челябинск, 1991), Всесоюзном симпозиуме ^адионуклидные исследования в кардиологии" (г. Москва, 1991). эждународном конгрессе (Болонья, Италия, 1991), 1 Все--эссийской конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины"

г. Москва, 1991), 1У научной конференции кардиологов Северно-э Кавказа "Актуальные вопросы кардиологии" (г. Ростов-на-До-

д, 1992)-

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, з них 7 в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссер-ация изложена на 146 страницах машинописи и состоит из вве-ения, обзора литературы, четырех глав собственных исследо-аний, заключения, выводов и указателя литературы- Работа ллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками- Указатель лите-атуры содержит-155 источников, в том числе - 93 работы оте-ественных и 62 зарубежных ученых -

Материалы _и методы исследования.

В работе представлены результаты обследования 134 муж-ин больных сахарным диабетом 11 типа, в возрасте от 45 до 65 ёт, которые были разделены на группы в завииссти от длитель-ости заболевания, стадии развития диабетической ангиопатии, арактера болевого синдрома в области сердца, в том числе с четом клинических вариантов ИБС:

группа (СД-1) - включала 28 больных сахарным диабетом 1-11 тепени тяжести с длительностью заболевания до 3 лет, у кото-ых отсутствовали клинические проявления диабетической ангио-атии и не было болей в области сердца-группа (СД-2) - 60 больных с длительностью заболевания от

- в -

"3-х до 6-ти лет, у которых ипслч иисто клинические проявления дпабе тическои аигкппатяи ( ретинопатия 11 ст., aiirnoriaTiiij нижних канеч1шсто1! 11-111 ст., палг.яейропаткп) . Ч dcgx пациентов этой группы отпсчалси болезой с::ндроп и области сердца, который носил но типичный для стенокардии характер, локализации и продолжительность -

"3-я группа (СД-3) - состояла е:з "-16 больных сахарным дпабеток с длительность!) заболевании более 6 лет, явныпп клшшчссккш; проявления:!;: Д.^ • Кроме того, у псех больных этой группы наблюдались типичные проявления хрошгческок ИБС < стенокардия напряжения) ■ Функциональное оостоикиг ёолы:ых со стабильной стенокардией определяли по результатам проб с дозпроианной физической н£»грузкой d соответствии с нетодикой, разработанной в ВКНЦ АМН СССР ( 1982) , а такке vhiituess; классичижацип стенокардии Канадской ассоциации кардиологов (Сапреаи, 1976). Было выделено больных 1-го Функционального класса ( <?К) - 19, 2-го ФК - lij, 7.-го ФК - 12В качестве контрольной выделена группа дни (30 человек) в возрасте от 40 до 50 лет, у которых наблюдался синдром кардиалгии, однако данные объективного к дополнительного (ВЭГ1 и ДП пробы, СЦГ) исследований признаков «оронарНой Ьедостаточ-ности не выявляли.

Для более объективного суждения о информативности анализируемых методов диагностики ИБС у больных сахарным дкаСеток выделена вторая контрольная группа <ИБС), в которую включены 22 больных, имевших типичные клинические проявления стенокардии напряжения 11-111 Cfrl, но они не страдали сахарный диабетон-

С целью реализации поставленных задач , помимо данных об-иеклинического обследования больных, использовались иагрузоч-

пне тосгы < B3S1 'л ЯП) и СЦГ пг7с7сардл, тога числа нагрузочная СЦГ, ггыпол!!е:г::ля в S3!l i: ЛП прсЗ.

В нз6лпдга;!пх .чсодгздог'сзягзсг ияозсарда

выполнялось с псис1-:г.тэ рал",1:о<?гряпреплрата 99-з технгцмЛ- ппр^о-тех пронгзполстза "Ció IntOTnat iotíci! " ( фрпицпя-Италяя) •

Индикатор вводился пз расчета 5 иегабг?:«гпрсыъ (1Шк) на 1 ícr массы тела ( Г. А - Зубсзсх:?:!, 19S3)- Сцяз1тгггро*>:ш пзгогсарда выполнялась на гамна-гсамере подали I5E-9100 прсг ззподстпа зсопбзшата "Гамма" (Венгрия). Регистрации сцммткграсичесхого игЛбраяэпия грудном клетки производил:! через 1 ч 20 чдст после пг;елэнг:я радпофармпрепарата в tpl?x стапдартимх проекциях - пряной (О ) , лево:*! косой (-15 ) и левой Cokcdoíj (90 ). Компьютерная обработка cu:;iiT!:rpaí:i'!ec::cora остаоотвлялгсь по специально разработанной программе* впо.'шню!'! в память конпызтвра ИВ-9101/А "Hiai Segsms". Ии--?ори<щ»1п, запкваяная иа иагяитяих дисках, воспроиззодялась на цзстноп но:::1торз ЭВ?1 п по алгоритму программы производилось отсаченпе Фонозо'"! вкткпноота• В последующем видглллась "coría :;пторгса" над сблссть:э сердца, продставлппиая участки мазеоплашм индикатора D зшозсардо н яро-изпод:1лось построг-чгас? аналогично!! по очартаяляи м плоэдлм зо-нм на сц-г.чтпграплч^окои :incCpaz:e:::;:i грчдззгт млн позвш!оч!!:^:а-Компьютером определялось соотношение e;cTnr;¡iocT:i радпо?арнпро-парата в предола^: " зоны интереса" :i зови, построенном па изо-братзон.чн коеткых-структур■ При отисисгсш рапз:ся 60-70 '/, коио-тат:!ровал1! виявлзпяз ,поло2:!тзльпого тс;ста дяф-ъузкого накопления индикатора тз ишклрдз.

С целью более об-ьет( . -изгзого суждения о наличии трапзя-торной ¡шении мнозсарда через 4-8 дней проводилась повторная сцинтигра<?ип нкокарда и услсшшх нагрупх:! с; дппмрндаиолом или

велоэргометрической пробы.

Проба о дипиридамолом проводили по следующей методике! больному в горизонтальном положении внутривенно струйно в течении 5 минут вводили дипиридамол в дозе 0,75 мг/кг массы телг При этом 1/3 суммарной расчетной дозы (0,25 мг/кг) вводили i течение первых 3 минут, при отсутствии клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда, вводили остальные 2/3 дозы (0,5 мг/кг ). Непосредственно после введения дипири-дамола (внутривенно вводили 99хп технеций-пирфотех -

В случае появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда производили внутривенное введение Ю мл 2,4 V, раствора эуфиллина - физиологического антагониста дипириданола.

ВЭМ проба проводилась по методике, принятой в ВКНЦ AMI СССР (Д.М.Аронов и соавт-, 19Б2) на велоэргометре КЕ-П 7011( фирмы "Medicor". Перед проведением ВЭМ пробы, а также на высоте пороговой Физической нагрузки оценивалось состояние геио-динаики: частота сокращений сердца (ЧСС), артериальное давление, величина "двойного произведения", хронотропный (ХРС) i инотропный (ИРС) резервы сердца.

В целях объективной интерпретации количественных изменений и суждения о наличии или отсутствии связи сопоставляемы: показателей производилась математическая обработка материал; на ЭВМ "БЭСМ-6" с помошью метода Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение.

Нами предпринималась попытка установить возможности использования ВЭМ и ДП проб, СЦГ миокарда в условиях покоя длз диагностики ИБС у больных сахарным диабетом 11 типа- Информа-

тивность чкззэиних четс^ов ксс^е/гайзния еиполнявиых раздельно □казалась крпноокои.

Мак показал« результаты, больные группы иД-1 обладают достаточно высокой толерантностью к Физической нагрузке, максимальная моыность которой в процессе выполнинчя ВЭГ1 пробы состаплчла 145,8 +- 2,2 ВТ, что практически не отличалось от псказателя физической работоспособности лиц контрольной группы <150,0 9,8 ВТ, р > 0,1!- Во всех случаях обсуждаемой группы больных пороговая Тиэическая нагрузка выполнялась на субмаксниалыюн уровне частоты сердечных сокрашений. При эток характер изменений геиолинаиических сдвигов (артериальное давление, хроиотропный и инотропиня резервы сердца) также изменялись соответственно показателям лиц контрольной группы. На высоте выполнения нагрузки клинических и электрокардиографических признаков ИБС не выявлено- Величина двойного произведения составила 248," +- 9,9 что свидетельствовало о сохраненном и высоком коронарном резерве, приближавшемся к показателю лиц контрольной группы (237,6 9,5, р > 0,1).

Проведение пелоэргоретрии в группе больных СД-2 показало, что п 11,6 +-4,1 '/, результаты были положительными ( таблица 1). Каваишзашш иошности выполняемой работы сопровождалось у этих больных появлением патологического снемвиия сегмента ЗТ- В 4 6,6 +- 6,4 '/, случаев проба оказалась отрицательной и не выявляла ни клинических, ни признаков нарушения коронарного кровообрашенния.

Однако, в 41,6 +•- 6,3 случаев этой группы больных ВЭМ пробу приходилось прекращать в связи с развитием уже при небольшой момности выполняемой работы неадекватных реакций, что выражалась появлением выраженной слабости, усталости, одышки,

Таблтша 1 •

Информативность велоэргаиетричоской, дипиридаиалпвой проб, сциитиграфии кискарда з диагностике иивиической болезни сердца у больных сахарник диабетом.

Методы

Результаты

И с с л е д у е и ы е группы

Контрольная I СД-1

СД-2

СД-З

ИБС

I" I

17 I

I I

1*5 !

10

111

вэп

цате-I льные!

Сон- ! ните-| льныеI

Поло-! жите-I льныеI

86,6 + - 6,4 21 751 0 + -8,1 23 46 ,6 + - 6,4 10 21,7 + - 6,0 --> 9,0 + - 6,1

р 0,1 р 0,01 Р 0 ,01 Р < 0,001

Р"2 0 ,02 р---) 0, 1

13,3 + - 6,4 У ПС 0 + - 8,1 'МГ 41 ,6 + - 6,3 24 52, 1 + - 7,3 4 18, 1 + - 8,2

о 0,1 • Р < 0,001 Р < 0 ,001 Р > 0, 1

Р- 1 > 0,1 Р-2 < 0 ,1 . Р-3 0,05

7 11 ,6 + - 4,1 12 26,0 + 6,4 16 72, 7 + - 9,4

- - - Р с 0,001 Р < 0 ,01 Р 0,001

Р- 1 < 0,01 р-2 > 0 ,1 Р-3 / 0,001

| Отри! цате-I льные

ЯП !Сом-Iните-

|льные

сцг

Поло-картельные

Отрицательные

Сомнительные

I Пплп-

24192,3 + -

7,6 + - 5,1

-

96,0 + - 4,0

4,0 + - 4,0

75,0 +- 8,1

Р < 0,1

17,8 +- 7,2

Р ■: 0,1

17

7,1 +- 4,8

91,3 + - 5,8 Р >0,1

8,6 +- 5,8 Р 0,1

10

12

32,6 Р < Р-1 <

+ - 6,5 0,001 0,001

48,0 + - 6,9

Р 0,001

Р-1 < 0,001

19,2 + - 5,4

Р < 0,001

Р-1 < 0,1

60,4 + - 7,0

Р < 0,001

Р-1 < 0,001

25,0 + - л,2

Р < 0,02

Р-1 < 0,1

14

17

13,4 +- 6,2 р < 0,001 р-2 < 0,1

36,8 •+ - 7,8 р < 0,001 р-2 ; о,1

44,7 +- 8,2 р <0,001 Р-2 < 0,02

11,1 +- 6,0 р < 0,001 р-2 < 0,001

13

48,1 + - 9,6 р < О,001 р-2 < 0,05

лп.7

_ л

9,0 Р

р-3

+ - 4,9 < 0,001 С 0,1

13,6 + ' 1 -

Р 0, 1

0, 1

+ - 3,9

Р < 0,001

Р-3 <- 0,01

5,0 + - 4,8

Р < 0,001

р---> > 0,1

30,0 + - 6,1

р 0,001

р-3 0,1

4

1

Продолжение таблицы■

Г? !

ю

11Ц

ецг +

вэм

Отрицательные 21 91,3 +- 5 ,о 22 за р ,0 ч 0 6 , 1 ,4 23 57,5 р < р-1 < 4-- 7,8 0,01 0,01 3 10,3 Р < р-2 < + - 5,4 0,001 0,001

Сом- о 8,6 +- ,8 3 12 ,0 + - 6 ,4 6 15,0 + - 5,2 9 31,0 + - 6,2

ните- р > 0 ,1 р > 0, 1 р < 0,1

льные р-1 ? 0,1 р-2 < 0,02

Поло-зкте-льные 11 27,5 р Р-1 + - 7 , О 0,001 ■' 0,001 17 58 , 5 Р р-2 ' + - 3,6 0,001 0,001

ю,; р

р-з

1-- 6,5 0,1 0,05

8'?, 4'" ' Р

р-3 <

-- 8,4 0,001 0,01

ецг +

дп

Отрицательные 16 88 ,8 7,6 16 76, 1 Р > + - 9,3 0,1 6 17, 1 Р Р-1 < 6,3 0,001 0,001 7,4 Р р-2 ? 5,0 0,001 0,1

Сон- о 11 ,1 7,6 14,2 + - 7,6 11 31 ,4 + - 8,3 4 14,8 + - 5,1

1штн- Р > 0, 1 Р 0,1 Р 0, 1

ль ные Р-1 0,1 р-2 0,1

Положительные - 2 9,5 Р + - 6,3 0,1 18 51 ,4 Р < р-1 3,9 0,001 0,01 1 у 7,7 Р < р-2 < + - 6,7 0,001 0,05

р--'

+ - 5,9

О, 1 •0,1

93,7

Р

р-з <

5,9 0,001 0,05

Достоверность различия величины: р - с контролем, р-1 - с группой СД-1,

р-2 - с группой СД-2, р-3 - с группой СД-А - с саотсетстБуищин показателей ' при оьшолнении ВЭМ пробы ЛЛ - с соответствующим показателей при выполнении ДП пробы л. л л _ с соотБетствчвиии показателен при выполнении СЦГ + ВЭМ

болей в ногах, признаков гипогликемии, а также нетипичных aj стенокардии болевых оитлавний в области сердца при dtcjtctev патологических изменений на ЭКГ- В результате, в обсуждаемо группе больных выявлено достоверное снижение толерантности Физической нагрузке по мощности и объему выполняемой реёс ты (105,0 +- 1,3 Вт, р < 0,01 и 4232,0 +- 151,1 кги, Р < О,ОС соответственно) по сравнению с показателями контрольной групп Одновременно, отмечена неадекватная, по сравнению с контроль ой группой, реакция геиодинаиических показателей. Остановлен достоверное снижение в ответ на Физическую нагрузку ряакци хронотропного <46,5 +- 4,3, контроль - -80,5 +- 3,8, р < 0,001 и инотропного (58,6 +- 4,2, контроль - 38,1 +- 2,1, р < 0,001 резервов сердца- Артериальное давление, напротив, у больны было достоверно выше- В тоже время величина двойного проиове дения оставалась на уровне здоровых.лиц -

Следовательно, реакция на ВЭМ пробу больных группы СД-существенно отличалась от показателей контрольной группы- Од нако, чтри отсутствии клинических или ЭКГ признаков коронарно недостаточности судить о возноянооти наличия у них ИБС не пре ставлялооь возномушн. Указанное было связано непосредственно с осложнениями сахарного диабета (полшхейропатия, ангиопати конечностей, явления гипогликемии), что значительно снижает д агностическую ценность ВЭМ у больных сахарным диабетом -

Подтверждением сказанного являлась реакция геиодинаиичес ких показателей тех больных группы СД-2, у которых в процесс! велоэргометрии выявлялись признаки ИБС. У всех пациентов груп пи СД-2 с признаками ИБС по данным ВЭМ величина "двойного про изведения" не достигала уровня контрольной группы-

Информативность ВЭМ пробы была невысокой даже в грчпш

боль ньгг -лиабетем р с^^этзнии с яеныш1 признаками ИБС

'С"-3). Только V "26,0 6,4 ^ пациентов этой группы в процессе исследования выявлялись достоверные клинические или ЭКГ признаки ИБС. Как и в группе СД-2 у значительной части больных обсуждаемой группы результаты ВЭМ носили сомнительный характер <52,1 7,3 У,) так как в процессе исследования на первый план выступали субъективные проявления <слабость, недомогание, признаки гипогликемии, боли в ногах). Это не давало возможности довести пробу до субмаксимдльной нагрузки и требовало прекращения наращивания мошности нагрузки, при отсутствии клинических и ЭКГ признаков коронарной недостаточности. В результате у больных группы СД-3 были достоверно снижены толерантность к физической нагрузке <64,4 +- 2,9 ВТ, р < 0,001) и объем выполняемой работы <1776,0 +- 89,3 кг/к, р < 0,001), показатели инотропного и хронотропного резервов сердца, величина двойного произведения, однако достоверно судить о наличии ИБС по данным ВЭМ у этой категории больных не представлялось зое-мокным.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что ВЭМ проба с целью диагностики ИБС у больных сахарным диабетом не дает достаточной информативности для объективной оценки состояния коронарного кровотока. Основной причиной этого является наличие специфических осложнений сахарного диабета ' микреангиопатия, полинейропатия, автономная вегетативная нейропатия, гипогликемия), которые существенно снижакт толерантность к физической нагрузке и не позволяют довестг! ВЭМ до появления критериев коронарной недостаточности? то же время большое число сомнительных результатов исследования , частое появление в процессе выполнения 5ЭМ гтрс-

бы болевого синдрома п области сердца не позволяют исключит;, возможную скрытую коронарную недостаточность с атипичным! клиническими проявлениями•

При анализе результатов фармакологической пробы с дипири-даяолан у больных сахарным диабетом с целью диагностики ИБС ч также выла выявлена ее малая информативность• Обращало на себ$ внимание, что тсЗлъко в 19,2 5,4 У, у больных в группе СД-2 1 несколько выие (44,7 8,0 у пациентов с явной клишясш ИБС (СД-3) результаты ДП пробы были положителышии. Это подтверждалось клиническиии (приступ стенокардии) или электрокардиографическими ( патологическое смешение сегмента БТ ) признаками на высоте введения дипиридапола. При сравнении полученных результатов с данными пелозргоиетрической пробы разнице оказалась не существенной (р > 0,1), хотя некоторые авторы отмечают более высокую чувствительность ДП у больных ИБС без сочетания ее с сахарным диабетом (Р-Г1 -Хафизов и соавт-, 1980, Рагз1 et а]-, 1980).

Как и при выполнении ВЭМ, обращало на себя внимание значи тельное число результатов ДП пробы, которые носили сомнительный характер (41,6 +- 6,3 в группе СД-2 и 52,1 +- 7,3 в группе СД-3), так как на высоте введения препарата отмечалось появление нетипичных для стенокардии болевых оидушении в области сердца, но при этом признаки ИБС на ЭКГ не регистрировались - Возможно это связано с особенностями изменений в ныаце серца пикроангиопатического характера, что препятсвосало развитию "синдрома обкрадывания" и явлениями автономной нейропа-тш1, часто наблюдавшейся в обсуждаемых группах больных.

Таким образом, выявляемость ИБС с помошыо велозргометри-ческой и дипириданолоЕой проб в группах больных СД-2 и СД-3

тдоалась относительно невысокой- При это!!-, еолоо чп:: у *"0 вольных результаты исследования носит со:2нптзлы;;>ш .ХЛРС1СТЕ?Р, гак как на высоте проведения проб пог.плп^отоп суй"ье1ст.':3!^.:о про-;вл(?ния| связанные с налпчиеи '.I больных специфических прояплг;-гай сахарного д::<"?ета: диабетичаскап шпсроглнгноиатпп, палпхой-юпаткя, карднопатня. Указанное но поззодпот довести прсЗу до югичзского завершения, развития приступа стенокардии пли патологического смеиенип сегмента ЭТ па зг1г- Зпачятзлыгая число сомнительных роэультатоя исслодаашга, особенно у большие з щипни клкннческпш признаками ИБС, заставляет прг,;яолгга,гъ "«типичный характер реакции больных сахарный диабете:: па нагрузочные пробы, атипичный характер болевого спндрола в области гердца, что, возможно, н обуслагэле.'го особеиноотгги.ч точепкм ИБС 3 больных сахарный диабетом- Только с начальных стадапх коронарной недостаточности (1 <РК) информативность цказангах исто-знк была косколысо выше, а при ДП пробе достигала 63,1 '/,-

С целью поиска более информативных подходов для диагностики ИБС у больных сахарным диабетом, пали изучены зозпо:~ност:1 юпользования СЦГ кискарда, в топ числе нагрузочной сцинтагра-}ии. ,

Результаты исследования показали , что использование ра-зионуклидного исследования изокарда по обычной методике п по-сое дает низкую информативность для выявления ИСС во вс^х "руппах больных сахарный диабетом- При зтои о группе больных с атипичным болевым синдромом <СД-2) положительные резулътатт-з исследования составляли только 14,5 5,0 'X, что сзцестзсшш че отличалось от показателей, полученных при ВЭИ и ДП пробах р > 0,1). Дляе в группе больных с явными клиническими проявлениями ИБС счинтиграФическая картина свидетельствовала о на-

линии ишемии миокарда только в 40,7 +- 9,4 '/, случаев и зависела от степени выраженности коронарной недостаточности- -В частности, у больных со 11 и 111 фК стенокардии количество положительных сцинтиграмм составляло 50,0 +- 14,8 У, и 66,6 +- 11,5 У. соответственно, в то время как при 1 ФК только 23,0 9,6 У,

Р < 0,05)- Характерно, что число положительных сцинтиграмм б группе СД-3 было достоверно ниже, чем в группе больных ИБС- без сочетания ее с сахарный диабетом (65,0 9,9 */, Р < 0,05).

Как и при использовании других методов диагностики, значительное число составляли сомнительные результаты, т-к- индикация радиофармпрепарата регистрировалась только в одной из проекций. Даже в группе больных сахарным диабетом с явными клиническими признаками коронарной недостаточности такие исследования наблюдались почти у 50 У, больных, что было несколько выше, чей в контрольной группе больных с ИБС- Указанное объясняется сложным характером поражения сердца при сахарном диабете (миокардирдистрофия, микроангиопатия, автономная нейропатия)■ Это значительно затрудняет интерпретацию результатов радионуклидного исследования и диктует необходимость поиска более информативных подходов к использованию СНГ с целью диагностики ИБС у больных сахарным диабетом-

В этой связи определенный интерес представляло изучение диагностической значимости нагрузочной СЦГ, выполненной в условиях нагрузочных проб - велоэргометрической и дипиридамоловой-При этом регистрация сцинтиграмм производили через 1 и 20 часов после завершения ВЭМ и ДП проб- что позволяло оценивать динамику и характер накопления индикатора под влиянием нагрузочных тестов и исключить влияние остаточной радиоактивности крови -

Как показали результаты нашего исследования информатив-зсть нагрузочной СЦГ в плане диагностики ИБС у больных сахар-jm диабетам 11 типа оказалась значительно выше, чем при изо-¡роаанноя выполнении анализируемых методов диагностики- При гом выполнение СНГ в сочетании с ДП в группе СД-2 у 50 У. 6о-эных выявляло признаки скрыто протекающей коронарной недоста-зчности или ИБС с атипичным болевым синдромом. Применение на-"J304H0I1 СЦГ в сочетании с ВЭМ давало достоверно меньшее ко-1ЧВСТВО полояитолышх результатов, что в основном зависило от :о5енностн1 реагирования больных ИБС па физическую нагрузку Г/, 5 + - 7,0 •/,, р < 0,05).

Подтверждением большей информативности нагрузочной СЦГдля •.агностгл:: ИБС у больных сахарным диабетом служили результаты ^следования в группе СД-ГЗ- Число положительных сцинтигранм зм сочетании СЦГ и ДП составляло 77,7 +- 6,7 У, - Показатель ¡л шип, чем результаты полученные и контрольной группе боль-jx ИБС без сахарного диабета (93,7 +-5,9 р < 0,05), но

кзе1 чем при сочетании СЦГ и БЗИ.

Лналмзнрня возможные причины различия в результатах СЦГ iDKapja, ot:i>ojnei!!io;i п условиях ВЭП и ДП проб, можно предлагать 1 что болькее препятствие для реализации возможностей (грузочиой СЦГ создает неадекватная реакция больных сахарным [абетем на физическую нагрузку из-за специфических для сахар-то диабета осложнении Г диабетическая вакроангиолатин конеч-(стей, полине.фопатна, явления гипогликемии. Лучшими вознок-icTnrii! а плане диагностики ИБС у больных сахарным диабетом ¡ладает нагрузочная СЦГ в сочетании с ДП, информативность ко-:рон ссстанлпет 77,7 У,-, чувствительность 84 '{-

Отрааениек сказанного служат результаты исследования в

контрольной группе больных ИБС, не страдающих сахарный диабетом. Нагрузочная СЦГ о сочетании с ДП пробой в этой группе больных ИБС выявляла положительные результаты исследования у 93,7 +- 5,9 исследуемых. Характерно, что показатель но отличался от результатов обследования этой категории больных при выполнении СЦГ в условиях ВЭМ пробы (89,4 8,4 р > 0,1 >, но был значительно информативнее, чем при изолированно?! проведении анализируемых методов диагностики-

Таким образсп, проседекное нами изучение диагностических возможностей велозргопетрической н дипиридаполовоп проб, ра-дкопуклидних иетодоа у больных сахарный диабетом 11 типа с цельм диагностики скрытых фор» коронарной недостаточности или ИБС, протекающей с атишчкга болевым синдропоп позволило уста-ноцить ряд закономерностей, которые погут быть сформулированы в следующих выводах:

ВЫВОДЫ

1. Еолыше сахариьш диабетои 11 типа с клиническими про-пздониякя диабетической ангиопатки в 50 '/, случаев имеют скрытую коронарнугэ недостаточность или атипично протекающую ИБС, которая не всегда может быть выявлена с попошыз известных методов диагностики (велоэргонетричоская и диииридаполоваи пробы) -

2- У больных сахарный д;;абетои 11 типа отиечаютсл особеп-костн роагиропани;! па велозргонетрическу;о пробу, что связано со специфической дкаботичоскоГг аиг и о патио к кикних конечностей, пользнейропат^ей, пвленнепш гигюглккении и это значительно снижает диагностическую значимость метода для выявления ИБС-

• Дипиридамолсшая проба у бальных сахарным диабетом с (елью диагностики ИБС обладает недостаточной инфориативнастью, <то обусловлено сложными изменениями микроциркули горного русла -ердца (диабетическая мшсроангиопотип), ниокардиодистрофией, читономной нейропатией-

4- Нагрузочные пробы (велоэргометрическая и дипиридамоло-лая) для диагностики ИБС у больных сахарным диабетом могут ис-юльзоааться только на ранних стади51х коронарной недостаточности- При этом большей информативностью обладает дипиридамо-ювая проба.

3- Наиболее чувствительным методом диагностики скрытых ьорм коронарной недостаточности или атипично протекающей ИБС у вольных сахарным диабетом 11 типа являетс51 нагрчоочная сцин-гиграфия миокарда, выполненная в условиях фармакологической 1робы с дипиридамолом, информативность которой составляет '7,7 '/,-, чувствительность 81 '/, и она нсжпт быть рекомендована к лирокону практическому применению-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИИ}! ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 - Информативность сцинтигр.ирии миокарда в диагностике .крытых Форм ИБС у бальных сахарным диабетом / Пономарева >-Г-, Кудинов В-И-, Соколов 0-К-,Зотова 13-И-/.- // Современные ;пособы лучевой дпагностшсн в кардиологии- Томск,1990- - С-125-

2- Ншемическая болезнь сордца у больных сахарным диабе ■он, возможности диагностики / Кудинов В-И-, Пономарева А-Г-, 'рицаева Г'.В-/-- //Сосудистая и общая хиругия- Ростов - на-До-[у, 1991-- С- 240 241-

Роль компьютерной обработки сциптиграим и результатов

нагрузочных проб для диагностики ИБС у больных сахарным диабетом /Кудинов В.И-,'Пономарева А-Г, Грицаева Г-В., Соколов O.K./.- // Второй Всесоюзный симпозиум с меадународным участием- Медицинские .микрокомпьютерные системы- Ростов-на-Дону, 1991. - С. 19-20.

4. Возможности современных методов диагностики ИБС у больных сахарным диабетом / Пономарева А-Г., Кудинов В.И.,Гри-цаева Г-В./--// 11 Всероссийский съезд эндокринологов• Тезисы докладов. Челябинск, 1991.- С- 147-1485- Информативность сцинтиграфии миокарда в диагностике ИБС у больных сахарным диабетом / Пономарева А-Г., Кудинов В-И-, Грицаева Г-В-, Соколов 0-К-/.- // Радионуклидные исследо вания в кардиологии. Всесоюзный симпозиум. Тезисы докладов■ Москва, 1991-- С. 3-46. Влияние ВЛОК на иммунный статус, содерванме простог-ландина Е-1 и толерантность к Физической нагрузке у больных с диабетической ангиопатией / Пономарева А.Г., Кудинов В-И.,Грицаева Г-В., Петрик Л.Н./.- // Актуальные вопросы лазерной медицины* 1 Всероссийская конференция. Тезисы докладов - Москва, 1991 - - С- 92-93.

7. The Problems of Pathogenesis in treatnent of Diabetic angiopathy (DA> in combination with Angina pectoris in old People / Ponomaryeva A.G-, Kudinov V-I-, Polyak ft.I., Nesteren ko E.N./.- //First international congress on biomarkers of agi ng! Expression and Kegulation. Italy, 1991-- P. 99.

8- Возможности диагностики ИБС у больных сахарным диабетом / Кудинов В.И., Грицаева Г-В-, Соколов O.K./.- // Актуальные вопросы кардиологии- Тезисы докладов 4-ой научной конФерен ции кардиологов Северного Кавказа- Ростов-на-Дону, 1992--

С.46-47.

9- Роль нагрузочной сцинтнграфии пнокарда в диагностике ИБС у больных сахарник диабетон / Кудимов В-И-., Соколов 0-К./.- // Актуальные вопросы внутренней патологии. Сборник научных трудов. Ростов-на-Дону, 1993- - С. 10910- Хроническая ИБС у больных оахарным диабетом, терапевтические подходы / Пономарев «з А-Г•» Кудинов В.И. 1 Грнцясва Г'.В., Козубенко И.А./.-// Актуальные вопросы внутренней патологии. Сборник научных трудов- Ростов-на-Доиу, 1993. - С. 115.